Обязательный лабораторный признак мегалобластной анемии

Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК, пред­ставляют большую группу как наследственных, так и приоб­ретенных заболеваний.

• Синтез ДНК нарушается при дефиците витамина В12, фолие­вой кислоты, при некоторых наследственных заболеваниях, возникающих при нарушении активности ферментов, участву­ющих в образовании коферментов фолиевой кислоты или ути­лизации оротовой кислоты (оротовая ацидурия).

• Эти анемии объединяет наличие в КМ мегалобластов, харак­теризующихся асинхронной дифференцировкой ядра и цито­плазмы и своеобразием их морфологии.

• Задержка синтеза ДНК приводит к дисбалансу клеточного ро­ста. Синтез РНК остается неповрежденным. В результате этого происходит нарушение дифференцировки ядра, а цитоплазма­тические компоненты, особенно Hb, синтезируются в повы­шенном количестве, что способствует расширению площади эритроидных предшественников и появлению гиперхромных эритроцитов крупных размеров (макроцитов).

• Мегалобластические изменения характерны также для грану­лоцитарных предшественников и мегакариоцитов.

• Основной причиной развития дефицита витамина В12 являют­ся тяжелые атрофические гастриты, приводящие к нарушению его всасывания.

• Различают три гистологических стадии гастрита:

• атрофия слизистой желудка.

• Последние две стадии характеризуются прогрессивным умень­шением секреции, среди факторов которой происходит потеря соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора (ВФ), который является гастрогликопротеидом и секретируется па­риетальными клетками фундальной части желудка.

• В норме ВФ образует комплекс с витамином В12 и в таком виде всасывается в тонком кишечнике.

• Причины развития гастритов многочисленны и до настоящего времени не совсем понятны. Они могут являться следствием:

• химического, термического и механического поврежде­ния слизистой желудка;

• пищевого дефицита железа, фолатов, аскорбиновой кис­лоты;

• эндокринной патологии — заболеваний щитовидной желе­зы, надпочечников и поджелудочной железы;

• Существуют наследственные формы мегалобластных анемий, которые наследуются, вероятно, по аутосомно-рецессивному типу.

• Природа генетических повреждений до конца не выяснена, но предполагается существование двух главных факторов воз­никновения анемии:

• дефект иммунологической толерантности к группе ан­тигенов, обнаруженных в желудке, щитовидной железе, поджелудочной железе и коже.

• дефект метаболических или ферментных систем этих ор­ганов и тканей.

• В сыворотке крови больных В12-дефицитной анемией обнару­жено несколько типов ауто-АТ, AT к париетальным клеткам и клеткам щитовидной железы.

• Наиболее значимыми в этиологии анемии являются AT к ВФ. Различают три типа ауто-АТ (рис. 10.1):

• Наиболее распространенными являются так называемые блокирующие AT , которые предотвращают соединение витамина В12 и ВФ.

• Другой тип получил название присоединяющих AT . При­соединяющие AT состоят из 2-х вариантов: (рис. 10.1).

• Причины возникновения мегалобластных анемий представле­ны в таблице 10.1.

• Заболевание встречается у лиц старше 40 лет, обычно вслед­ствие нарушения секреции ВФ клетками слизистой желудка.

• У некоторых больных наблюдается наследственная предрас­положенность.

• Патогенез: наличие аутоиммунных заболеваний, при которых наблюдается иммунная деструкция клеток желудка, секрети­рующих соляную кислоту и пепсин. У всех больных наблюдается атрофия слизистой желудка и ахлоргидрия.

• Отмечена повышенная частота возникновения рака желудка.

АНЕМИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

• Дефицит витамина В12 обычно развивается через 5-6 лет пос­ле тотальной гастрэктомии, вследствие уменьшения секреции ВФ и связанного с этим нарушения всасывания кобаламина.

• Задержка появления симптомов анемии отражает время, не­обходимое для истощения запасов кобаламина после прекра­щения его всасывания.

• Всасывание кобаламина может быть также нарушенным вследствие субтотальной гастрэктомии.

• Сочетание гиперпаратиреоза, множественных язв в желуд­ке и двенадцатиперстной кишке, диареи, множественных аденом островков поджелудочной железы, вследствие чего происходит инактивация панкреатических протеаз, необхо­димых для всасывания кобаламина.

Рис. 10.1 СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВНУТРЕННЕГО ФАКТОРА (ВФ), ВИТАМИНА В12 (В12) И АНТИТЕЛ К ВФ ( AT ) (по G . R . Lee , 1993)

А: взаимодействие ВФ и В12;

Б: блокирующие AT (Б- AT ) предотвращают соединение ВФ и В12;

В: два типа соединяющих антител:

БАТ 1 имеют одинаковую аффинность для ВФ и ВФ-В12 и присоединяют­ся на расстоянии от места присоединения В12 ВФ. БАТ 2 имеют большую аффинность для комплекса ВФ-В12 и, возможно, присоединяются как к ВФ, так и к В12.

• Причины дефицита витамина В12 указаны в таблице 10.1.

• Наиболее часто дефицит витамина В12 возникает вследствие нарушения всасывания.

Таблица 10.1 Причины возникновения мегалобластных анемий

А. Дефицит витамина в пище (редко)

б) субтотальная резекция желудка

3. Ожог слизистой желудка каустическими веществами

В. Функциональная патология ВФ

Г. Биологическая конкуренция

1. Развитие обильной бактериальной флоры в кишечнике при:

г) соустьях с выключением петель тонкой кишки

2. Инвазия широким лентецом

Д. Семейное селективное нарушение всасывания витамина B12 (синдром Иммерслунда)

Е. Лекарственно-индуцированное нарушение всасывания витамина B12

Ж. Хронические заболевания поджелудочной железы

3. Синдром Золлингера-Эллисона

К. Заболевания или резекция кишечника

1. Алкоголизм и цирроз печени

4. Заболевания, протекающие с быстрой клеточной пролиферацией

В. Врожденное нарушение всасывания

Г. Лекарственно-индуцированный дефицит

Д. Значительная резекция тонкого кишечника

III . Комбинированный дефицит фолатов и B 12

Б. Энтеропатия,чувствительная к глютену

IV. Врожденные расстройства с интеза ДНК

В. Тиамин-зависимая мегалобластная анемия

Г. Дефицит ферментов, необходимых для метаболизма фолатов

Д. Дефицит транскобаламина II

Е. Патология транскобаламина

Ж. Гомоцистинурия и метилмалоновая ацидурия

V. Лекарственно-и токсин-индуцированные расстройства синтеза ДНК

• Кишечный стаз из-за анатомических повреждений или на­рушения подвижности приводит к колонизации кишечных бактерий, которые связывают кобаламин еще до его вса­сывания.

• Эти паразиты связывают кобаламин, однако только у 3 % лиц, зараженных паразитами, развивается анемия.

БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

• Поражение поджелудочной железы приводит к возникновению дефицита панкреатических протеаз, необходимых для всасы­вания кобаламина. Тесты Шиллинга часто положительны у больных с поражением поджелудочной железы, но клинически значимый дефицит кобаламина развивается редко.

ДЕФИЦИТ КОБАЛАМИНА ПРИ НАРУШЕНИИ ДИЕТЫ

• Появляется редко, обычно у вегетарианцев, которые полнос­тью избегают употребления продуктов животного происхож­дения (даже яиц и творога).

• Начало В12-дефицитной анемии постепенное. Обычно степень анемии не соответствует тяжести симптомов.

• Анемия чаще развивается у светловолосых и голубоглазых людей с гиперстеническим типом телосложения.

• Классическим комплексом симптомов анемии являются пора­жение пищеварительной системы и неврологические нарушения, которые обычно появляются раньше и быстро прогрессиру­ют, маскируя симптомы анемии.

• Кожные покровы обычно лимонно-желтого цвета, что обуслов­лено комбинацией бледности и желтухи. Может наблюдаться диффузная или ограниченная гиперпигментация кожи. Кожа чаще бархатистая и гладкая на ощупь, но может быть сухой. У больных В12-дефицитной анемией наблюдается иктеричность склер.

• При тяжелой анемии наблюдается повышение температуры тела даже при отсутствии инфекции.

• У 50 % больных мегалобластной анемией наблюдаются пато­логические изменения со стороны пищеварительной системы.

• Характерна потеря вкусовых ощущений, снижение аппетита; у 7-50 % больных появляется отвращение к пище, особенно мясной, чувство жжения языка, слизистой оболочки рта и пря­мой кишки.

• Для В12-дефицитной анемии характерен «лакированный» с уча­стками воспаления язык, с изъязвлениями ярко-розового цве­та (глоссит Хантера). Изменения со стороны слизистой языка могут появляться и в отсутствии анемии, что свидетельству­ет об обострении заболевания у лечившихся больных.

• Интенсивность глоссита обычно убывает после начала тера­пии, но чувство жжения языка может возобновляется через раз­личные промежутки времени.

• Неврологическая симптоматика может появляться и в отсут­ствии анемии, и в этом случае является обратимой.

• Клинические проявления поражения нервной системы включа­ют: парестезии, слабость, шаткую походку, нарушение так­тильной и температурной чувствительности.

• При тяжелой анемии могут наблюдаться нарушения психики: появляются галлюцинации, развивается маниакально-депрес­сивный синдром, параноидный и шизофренический статус («ме­галобластное слабоумие»).

• Если лечение не проводится, то заболевание прогрессирует, развивается спастическая атаксия и клиническая картина псевдотабеса вследствие демиелинизации волокон задних и ла­теральных столбов спинного мозга.

• Анемия является макроцитарной с MCV от 100 до 150 фл, но сопутствующий дефицит железа, талассемия или воспаление могут маскировать макроцитоз. Цветовой показатель выше нормы.

• Эритроциты: выраженный анизо- и пойкилоцитоз с большим количеством овальных гиперхромных макроцитов; в тяжелых случаях наблюдается базофильная пунктация эритроцитов, на­личие в них телец Жолли и колец Кебота.

• Количество ретикулоцитов обычно низкое.

• Часто наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения.

• Гиперсегментация нейтрофилов является первой гематологи­ческой патологией при мегалобластном статусе. Обычно в нор­ме нейтрофилы имеют от 3-х до 5-ти долей; у здорового чело­века в периферической крови может циркулировать до 2 % ги­персегментированных нейтрофилов (имеющих более 5-ти ядер­ных долей). У больных мегалобластной анемией количество гиперсегментированных нейтрофилов превышает 5 %.

• Тромбоциты обычно небольших размеров.

• Костный мозг: эритроидная гиперплазия с характерными ме­галобластическими изменениями. Наличие промегалобластов с митотической картиной характерно для тяжелой анемии. Ко­личество сидеробластов и содержание железа в макрофагах повышено.

• Одновременное наличие дефицита железа может уменьшать мегалобластный эритроидный ответ, но присутствие в КМ ги­гантских метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, а в периферической крови — гиперсегментированных нейтро­филов, свидетельствует в пользу мегалобластной анемии.

• Сыворотка крови: повышение концентрации билирубина, же­леза, ферритина.

• Активность сывороточной ЛДГ значительно повышена и уве­личивается по мере прогрессирования заболевания.

• Уровень сывороточного кобаламина обычно низкий у боль­шинства больных, но может быть нормальным в случаях врож­денной патологии метаболизма кобаламина.

• Уровень сывороточного кобаламина может быть низким с нор­мальным тканевым уровнем витамина В12:

• у лиц, получающих большие дозы витамина С;

• при дефиците транскобаламина 1;

• Уровень сывороточных фолатов обычно высокий при дефи­ците кобаламина, но может быть и нормальным при комбини­рованном дефиците витамина В12 и фолатов.

• Метилмалоновая ацидурия и повышенный уровень метилмалоновой кислоты являются надежными индикаторами дефи­цита кобаламина.

• Нарушение всасывания кобаламина может быть установлено путем исследования радиоактивности выделенной мочи после приема внутрь радиоактивного кобаламина (тест Шиллинга). Если радиоактивность выделяемой мочи низкая, тест повто­ряется с добавлением внутрь ВФ. Нормальная экскреция ра­диоактивности указывает на дефицит ВФ.

• У некоторых лиц сохранена способность всасывать свобод­ный кобаламин, но нарушен процесс выделения его из пищи, поэтому у них развивается дефицит витамина В^. У таких больных наблюдается положительный тест Шиллинга, а па­тология может быть установлена модификацией теста при использовании радиоактивного кобаламина в пище.

• Наибольшим источником ошибок при использовании теста Шиллинга является неполный сбор мочи. Почечная патология также приводит к задержке экскреции радиоактивного коба­ламина.

• Деструкция эритроидных предшественников в КМ (неэффек­тивный эритропоэз) является характерной чертой мегалобласт­ной анемии. Кроме того, наблюдается неэффективный грану­лоцито-и тромбоцитопоэз.

• Продолжительность жизни эритроцитов значительно укороче­на; это является причиной гемолиза эритроцитов.

• При тяжелой анемии наблюдается нарушение функции сегмен­тоядерных нейтрофилов и тромбоцитов.

• При обнаружении макроцитарной анемии врачу необходимо разграничить мегалобластную и немегалобластную анемии (рис. 10.2).

• Решающее значение в диагностике мегалобластной анемии име­ет морфологическое исследование КМ и крови.

• Дифференциальная диагностика В12-дефицитной анемии прово­дится с:

• дефицитом фолиевой кислоты, который наблюдается обычно в более молодом возрасте, не сопровождается ат­рофическими изменениями слизистой оболочки желудка и неврологической симптоматикой;

• аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА), проте­кающей с панцитопенией; при АИГА отсутствует мега­лобластный тип кроветворения, характерны ретикуло­цитоз и позитивный ПАТ;

• болезнью Маркиафавы-Миккели, для которой характе­рен внутрисосудистый гемолиз, гемосидеринурия, поло­жительные сахарозный и кислотный тесты. Кроме того, при данной патологии анемия носит характер нормо­хромной или гипохромной.

• При проведении дифференциальной диагностики В12-дефицитной анемии необходимо установление ее причины.

• Лечение заключается в парентеральном введении витамина В12 или гидрооксикобаламина в дозах, обеспечивающих удвоение запасов депо и удовлетворение дневной потребности.

Рис. 10.2 АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С МАКРОЦИТАРНОЙ АНЕМИЕЙ

• Токсическое действие витамина В12 не наблюдается, но высо­кие дозы (более 1000 мкг) подавляют транспорт белков и спо­собствуют потере их с мочой.

Схемы введения витамина В12

• 1000 мкг витамина В12 внутримышечно ежедневно в те­чение 2-х недель, затем 1 раз в неделю до нормализации Hb , после чего переходят на введение 1 раз в месяц в те­чение всей жизни.

• Оксикобаламин (в дозе 500-1000 мкг через день или ежедневно) более активно усваивается организмом.

• При наличии неврологической симптоматики необходи­мо введение препарата в дозе 1000 мкг каждые 2 недели в течение 6 месяцев.

• При дефиците витамина В12 часто наблюдаются инфекцион­ные осложнения, которые исчезают при хорошем ответе боль­ных на терапию.

• Трансфузии эритроцитарной массы показаны для срочной лик­видации симптомов гипоксии.

• Начало терапии кобаламином быстро улучшает самочувствие больных. Костномозговой эритропоэз превращается из мега­лобластного в нормобластный через 12 часов после введения витамина В12.

• Ретикулоцитоз появляется на 3-5 день, пик появления рети­кулоцитов наиболее выражен на 4-10 дни. Концентрация Hb нормализуется через 1-2 месяца.

• Количество тромбоцитов и лейкоцитов нормализуется быст­ро, хотя гиперсегментация нейтрофилов сохраняется до 10-14 дня.

• Повышенные концентрации сывороточного железа и ЛДГ бы­стро снижаются после начала специфического лечения.

• После терапии кобаламином может развиваться тяжелая ги­покалиемия (описаны летальные исходы), поэтому во время введения витамина В12, уровень калия должен тщательно кон­тролироваться; при необходимости показана заместительная терапия.

• Терапию кобаламином следует назначать всем больным после тотальной гастрэктомии. После частичной гастрэктомии необ­ходимо тщательное наблюдение за больными для ранней диагно­стики анемии.

• Анемия при синдроме «слепой кишки» уменьшается после тера­пии кобаламином, но применение антибиотиков или коррекция анатомической патологии способствует нормализации содержа­ния Hb без назначения витамина В12.

• Около 1 % дозы витамина В12, принятой внутрь, всасывается даже при отсутствии ВФ. Поэтому больные с пернициозной анемией могут успешно лечиться приемом витамина В12 в дозе 1000 мкг/день.

ОСТРАЯ МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ

• Острая мегалобластная анемия отражает синдром быстрого раз­вития тромбоцитопении и (или) лейкопении с очень небольшими изменениями уровня Hb. Костный мозг при этом редко является мегалобластным.

• В большинстве случаев развивается при вдыхании паров закиси азота. Закись азота разрушает метилкобаламин, индуцируя де­фицит кобаламина. Костный мозг переключается на мегало­бластическое кроветворение через 12-24 часа. Гиперсегменти­рованные нейтрофилы появляются в крови через 5 дней.

• Эффект воздействия закиси азота исчезает через несколько дней. Назначение фолиевой кислоты или витамина В12 значительно ус­коряет выздоровление.

• Жизнеугрожающая мегалобластная анемия развивается у боль­ных со столбняком, которые для снятия судорожного синдрома получают закись азота.

• Острая мегалобластная анемия может развиться у тяжелых боль­ных при проведении интенсивной терапии, а также у лиц, полу­чающих интенсивные трансфузии, диализ, полное парентераль­ное питание, антагонисты фолиевой кислоты в течение недели. Диагностика основана на обнаружении мегалобластического кроветворения.

Лечение: парентеральное введение кобаламина (1 мг) и прием фолиевой кислоты (5 мг).

МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ ЛЕКАРСТВАМИ

Частичный список лекарственных препаратов, которые вы­зывают мегалобластную анемию, представлен в таблице 10.2. Метотрексат ингибирует дигидрофолатредуктазу — энзим, который превращает фолиевую кислоту в активную тетрагидроформу. Токсичность метотрексата устраняется назначе­нием фолиевой кислоты.

Таблица 10.2 Медикаменты, вызывающие развитие мегалобластной анемии

Потенцируют влияние ингибитора дигидрофолатредуктазы.

Лечение: высокие дозы фолиевой кислоты

Воздействие слабее, чем у метотрексата и аминоптерина.

Могут вызывать острую мегалобластную анемию у больных с повышенной чувствительностью, особенно с низкими запасами фолиевой кислоты

Мегалобластоз при использовании больших доз препаратов

Блокирует продукцию уридин-монофосфата путем ингибирования оротидил декарбоксилазы

Главным побочным эффектом является тяжелая мегалобластная анемия

Выраженный мегалобластоз через 1-2 дня от начала терапии. Быстрое выздоровление при отмене препарата

Характерен ранний мегалобластоз

Редкий мегалобластоз, сочетающийся с низким уровнем фолатов. Купируется высокими дозами фолиевой кислоты (1-5 мг/день)

МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ У ДЕТЕЙ

• Нарушение всасывания кобаламина развивается при нормаль­ном содержании ВФ при ряде наследственных заболеваний у детей.

Селективное нарушение всасывания кобаламина или синдром Иммерслунда-Гресбека

• Этиология: системный дефект эпителия наследственного ха­рактера.

• Патогенез: нарушение всасывания кобаламина вследствие по­ражения эпителия кишечника и отсутствия специфического белка — акцептора кобаламина.

• Клиника: обычно заболевание проявляется на 1-2 году жизни. Характерны жалобы на отсутствие аппетита, рвоту. При объективном исследовании обнаруживают сухость и шелуше­ние кожи, атрофический глоссит. Наблюдаются частые пнев­монии с десквамацией эпителия бронхов и альвеол.

• Диагностика основана на оценке характера анемии, морфоло­гического исследования пунктата КМ, обнаружения постоян­ной протеинурии.

• Лечение: симптоматическое и парентеральное введение вита­мина В12.

• Наследственный дефицит ВФ наследуется аутосомно-рецессивно и характеризуется дефицитом или резким сниже­нием секреции ВФ клетками желудка.

• Заболевание возникает в возрасте 6-24 месяцев. Лечение — парентеральное введение кобаламина.

• Дефицит транскобаламина II — заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, характеризующееся возникно­вением мегалобластной анемии в раннем детстве. Уровень сы­вороточного кобаламина нормальный, но наблюдается тяже­лый дефицит кобаламина в тканях, так как отсутствует транс­кобаламин II (форма для обеспечения транспорта витамина В^ в ткани). Диагностика основана на исследовании уровня транс­кобаламина II в сыворотке. Лечение — высокие дозы кобала­мина.

• Ювенильная пернициозная анемия — очень редкое расстрой­ство, обычно возникающее у подростков. Диагностика и ле­чение проводится аналогично терапии В12-дефицитной анемии у взрослых.

• Причины возникновения дефицита фолиевой кислоты пред­ставлены в таблице 10.1.

• Запасы фолиевой кислоты в организме ограничены, поэтому ее дефицит развивается очень быстро. Если полностью огра­ничить содержание фолатов в пище, фолиево-дефицитная ане­мия развивается через 2-4 месяца.

• Неадекватная диета является главной этиологической причи­ной дефицита фолиевой кислоты.

• Нарушение всасывания фолиевой кислоты наблюдается при поносах, энтеритах, после резекции тонкого кишечника, при синдроме «слепой кишки».

• Применение лекарственных препаратов, являющихся анало­гами или антагонистами фолиевой кислоты (табл. 10.2), мо­жет вызвать развитие фолат-дефицитной анемии.

• Алкоголь угнетает метаболизм фолатов в организме. Разви­тие фолиево-дефицитной анемии наблюдается у 20-40 % лиц, злоупотребляющих алкоголем.

• Дефицит фолатов очень быстро развивается у беременных жен­щин.

• Фолиевая кислота совместно с витамином В12 участвует в син­тезе уридина, глютаминовой кислоты, пуриновых и пиримидиновых оснований, необходимых для образования ДНК.

• Чаще всего болеют лица молодого возраста.

• Проявления заболевания связаны с анемическим синдромом.

• Изменения функции желудочно-кишечного тракта выражены меньше, чем при анемии вследствие дефицита витамина В12

• Могут наблюдаться атрофические изменения слизистой обо­лочки языка и полости рта, но атрофический гастрит и ахилия при сниженной желудочной секреции не развиваются.

• Неврологическая симптоматика отсутствует.

• Изменения крови и КМ соответствуют морфологической кар­тине В12-дефицитной анемии.

• Диагностическое значение имеет определение концентрации фолиевой кислоты в эритроцитах крови.

• Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями по тем же признакам, что и при В12-дефицитной анемии.

• Фолиевая кислота назначается внутрь в дозе 1-5 мг/день. При назначении этих доз больным с нарушенным кишечным вса­сыванием происходит регрессия анемии.

• Беременным женщинам следует назначать фолиевую кислоту в дозе 1 мг/день. У женщин с повышенным риском развития де­фицита кобаламина (вегетарианцы) необходимо назначать па­рентерально витамин В12 в дозе 1мг каждые три месяца в тече­ние беременности.

ВРОЖДЕННОЕ НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ДНК

• Оротовая ацидурия — врожденное расстройство метаболиз­ма пиримидинов, характеризуется мегалобластной анемией и высокой экскрецией с мочой оротовой кислоты.

• Клиника: повышенная чувствительность к инфекциям, вслед­ствие повреждения клеточного иммунного ответа.

• Лечение: витамин В12 и фолиевая кислота неэффективны. По­ложительный эффект оказывает уридин по 1-1,5 г/день.

• Расстройство (наследуется сцеплено с Х-хромосомой) пури­нового метаболизма, характеризующееся гиперурикемией, уродствами, умственными и неврологическими дефектами, ме­галобластной анемией.

ТИАМИН-ЗАВИСИМАЯ МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ

• Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, природа ме­таболической патологии неизвестна.

• Характеризуется тяжелой мегалобластной анемией, диабетом, глухотой.

• Лечение: высокие дозы (20-25 мг/день) тиамина.

ДЕФИЦИТ МЕТИЛТЕТРАФОЛАТ ТРАНСФЕРАЗЫ

• Врожденная мегалобластическая анемия в сочетании с ум­ственной отсталостью и высоким уровнем фолатов в сыво­ротке крови.

• Характеризуется функциональным дефицитом фолатов, ме­галобластной анемией, гиперсегментацией нейтрофилов. Иног­да наблюдается задержка умственного и физического разви­тия.

• Врожденная мегалобластная анемия, характеризующаяся сни­жением активности печеночной дегидрофолатредуктазы.

• Макроцитарные анемии развиваются не только вследствие де­фицита ДНК и фолиевой кислоты, но и при многих других забо­леваниях (немегалобластные макроцитарные анемии (табл. 10.4)).

Таблица 10.4 Немегалобластные макроцитарные анемии

Расстройства, связанные с усиленным эритропоэзом

Расстройства, связанные с увеличением поверхности мембраны эритроцитов

Синдром В12-рефрактерной анемии

Приобретенная пиридоксиндефицитная анемия

Наследственная дизэритропоэтическая анемия, тип

Хронические обструктивные заболевания легких

СИНДРОМ 5q-РЕФРАКТЕРНОЙ АНЕМИИ

• Синдром 5 q -отражает сочетание рефрактерной макроцитарной анемии с морфологической патологией мегакариоцитов в КМ и изолированной делецией длинного плеча ( q ) 5 хромосомы.

• Появление клиники синдрома характерно для лиц пожилого возраста (60 лет и старше), хотя описаны случаи манифеста­ции патологического процесса у больных моложе 50 лет.

• Женщины болеют чаще мужчин (2:1-5:1).

• Характерной гематологической особенностью являются выра­женный анизо-, пойкилоцитоз, анемия средней и тяжелой сте­пени, со снижением уровня Hb до 80 г/л и ниже; наличие гигант­ских тромбоцитов, тромбоцитоз (700-1000•10 9 /л). Коли­чество лейкоцитов обычно нормальное.

• Костный мозг: клеточность вариабельна, но всегда наблюда­ется эритроидная гиперплазия. Количество мегакариоцитов повышено, ядра мегакариоцитов обычно небольшого разме­ра, часто наблюдается одноядерность мегакариоцитов, актив­ность клеток повышена.

МАКРОЦИТОЗ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ

• Умеренный макроцитоз наблюдается у 40-90 % лиц, злоупот­ребляющих алкоголем.

• Причиной развития макроцитоза у больных алкоголизмом может быть дефицит фолатов, однако наиболее часто алко­гольный макроцитоз развивается в результате прямого ток­сического действия на КМ.

• Диагноз алкогольного макроцитоза основан на отсутствии морфологической картины мегалобластной анемии, наличии макроцитоза в периферической крови, нормальном содержа­нии фолатов в сыворотке крови и в эритроцитах. Алкоголь­ный макроцитоз не исчезает при назначении фолиевой кисло­ты.

• При прекращении приёма алкоголя размеры эритроцитов (исходя из пара­метров MCV ) возвращаются к нормальным только через 2-4 месяца.

источник

Мегалобластная анемия — достаточно редкая форма патологии, при которой происходит отклонение от нормальной абсорбции системы пищеварения фолиевой кислоты, витамина В12 и вещества цианокобаламина. Вследствие этого происходит недостаток в организме витаминов группы В: Б12 и Б9.

Это видоизмененные эритроциты, которые синтезируются в клетках ДНК и в РНК. Мегалобласты появляются в клетках костного мозга, как последствие отклонения в процедуре синтеза. Это происходит в морфологических видоизменениях состава клеток.

Мегалобластная анемия, является одной из модификаций анемии фолиево дефицитным малокровием. Данную патологию необходимо лечить.

Анемия, которая вызвана недостатком фолиевой кислоты, составляет 10 часть от всех случаев патологий анемии.

Болеют этим заболеванием люди разного возраста, но в пожилом возрасте процент заболеваний выше, чем в юном возрасте и у детей.

Причины возникновения мегалобласных анемий, зависят от разных факторов:

• От большого объема потерянной крови,
• От отклонений в эритроцитах,
• От разрушения клеток эритроцитов.

Данный вид анемии находится на одной позиции в группе патологий малокровия, вместе с немегалобласными анемиями: анемия, которая вызвана дефицитом железа в организме, с апластической формой болезни, сидеробластной формой анемии.

Эта группа заболевания вызвана болезнями, которые находятся в хронической стадии. 10% форм малокровия относятся к данной группе.

Диагностировать анемию этой категории сложно, так как большинство пациентов принимают витамины группы В при различных заболеваниях организма.

Мегалобластная анемия делится по критериям отклонения в формировании эритроцитов.

Существует два вида заболевания:

Малокровие, связанное с дефицитом витамина В12, фолиевой кислоты:

• Отсутствие витаминов в рационе питания у больного,
• В кишечнике происходят отклонения по усвоению веществ,
• Нарушена транспортная система при метаболизме,
• Повышенная потребность в витаминах организма.

Второй вид малокровия, который не связан с уровнем В12 в организме, мало изучен специалистами, поэтому факторы ее образования и развития не установлены.

Дефицит витаминов в организме может быть врожденным или приобретённым. Приобретённый дефицит происходит вследствие употребления медикаментов при длительном лечении инфекции или вирусов.

• Небольшое количество витамина в продуктах,
• Нарушен процесс усвоения витамина в кишечнике,
• Отклонение в метаболизме,
• Усиленный процесс потребления кислоты организмом.

Дефицит фолиевой кислоты может являться врожденной патологией, а также вследствие приема большого количества лекарственных средств при медикаментозной терапии туберкулеза, вирусных заболеваний. Разрушает витамин В12 прием алкогольных напитков и наркотических средств.

• Употребление в пищу только продукты растительного происхождения вегетаприанство,
• Болезнь полипоз,
• Онкологическое новообразование в желудке,
• Гастрит типа а в хронической стадии развития болезни,
• Оперативное вмешательство по удалению части желудка,
• Болезнь золлингера-эллисона,
• Время беременности,
• Грудное вскармливание,
• Инвазия, вызванная глистами,
• Аутоиммунное врожденное заболевание целиакия,
• Оперативное вмешательство в тонком отделе кишечника,
• Гранулематозный энтерит (болезнь крона) ,
• Хроническая стадия гепатита,
• Циррозные изменения в печени,
• Отсутствие транспортируемого белка (транскобаламина ii).

При малом объеме в организме Б12 и Б9 происходят отклонения от нормативных показателей в синтезировании клеток костного мозга. В клетках молекулы ДНК и молекулы РНК не происходит дифференцировка эритроцитов, но цитоплазма формируется нормально. Результатом данного отклонения, являются мегалобласты.

Витамины группы В попадают в человеческий организм с продуктами имеющими животное происхождение. В желудке они связываются с гастромукопротеином и всасываются в отделе тонкого кишечника. Для нормального функционирования организма суточная дозировка витамина В12 должна равняться 7мкг.

Запас этого витамина находится в печени не более 5мг. Потребность организма в фолиевой кислоте около 100 мкг в сутки. Запас витамина В9 до 10 мг.

Витамин В12 имеет две части коферменты. Если есть недостаточное количество мегалоцитов первой части витамина, тогда происходит процесс не созревания клеток эритроцитов и возникает мегалобластный тип кроветворения.

Помимо разрушительного действия мегалобласт на эритроциты, также идет разрушение в синтезе лейкоцитов и при макроцитозе разрушение тромбоцитов.

Это влияние мегалобластов не ярко выражены, что не вызывает патологии.

Дефицит первой части кофермента (метилкобаламина), характеризуется фактором нарушения в синтезировании метионина (аминокислота). Метионин способствует нормальной функциональности нервной системы. Недостаточное количество этой части мегалоцит, вызывает отклонения в центральной нервной системе.

Дефицит второй части кофермента (дезоксиаденозилкобаламина), провоцирует нарушения в обменном процессе жирных кислот, вследствие этого нарушения в организме накапливаются в большом количестве токсины, которые парализуют работу спинного мозга и развивается заболевание миелоз (фуникулерный).

Симптоматика мегалобластной анемии изучена на основании заболевания Аддисона-Бирмера.

Она классифицируется на две стадии развития патологии:

• Доклиническая начальный этап течения заболевания, симптомы не выражены. Выявление этого типа анемии может быть случайным, по результатам клинических исследований,
• Клиническая стадия мегалобластической анемии с типичными признаками дефицита в крови витаминов группы в.

Основными симптомами этого вида малокровия являются:

• Сильное кружение головы,
• Слабость всего тела,
• Беспричинное отсутствие в потребности приема пищи,
• Тошнота,
• Процесс воспаления ротовой полости,
• Ощущение жжения на языке,
• Стоматит,
• Желтый оттенок кожных покровов (оттенок дает высокий уровень в крови билирубина).

Но еще можно разделить на 4 вида признаков мегалобластной анемии: заболевания в неврологическом отделе, гипоксические (кислородное голодание организма) нарушения, патологии в головном мозге, нарушение желудочно-кишечного тракта.

При заболевания в неврологическом отделе, будут присущи характерные особенности:

• Бирмеровская анемия болезнь Аддисона-Бирмера,
• Легкое покалывание в пальцах рук и ног,
• Постоянное ощущение озноба,
• Шаткость в движении,
• Онемение в нижних конечностях,
• Вялость ног,
• Пропадает чувствительность кожных покровов,
• Трудности в движении.

Если патология в головном мозге, возможны:

• Отсутствие памяти,
• Галлюцинации,
• Состояние потерянности,
• Перевозбуждение,
• Чувство постоянного раздражения,
• Состояние комы,

Недостаток витамина вызывает разрушение защитного покрытия спинного мозга.

При гипоксическом (кислородное голодание организма) нарушении:

• Бледный оттенок кожи,
• Эритропоэз (процесс создания эритроцитов в косном мозге) ,
• Шелушение на кожных покровах,
• Одышка при небольших физических нагрузках,
• Ускоренное сокращение сердечной мышцы,
• Аритмия,
• Стенокардия,
• Отечность,
• Боль в грудной клетке.

При нарушение желудочно-кишечного тракта наблюдаются такие симптомы:

• Отвращение от мясной пищи,
• Рвота,
• Тошнота,
• Диарея,
• Снижение аппетита,
• Атрофический глоссит хюнтера – ощущение подщипывания и боли на кончике языка, потеря вкусовых рецепторов.

Особое внимание стоит уделить на людей пожилого возраста. Мало кто из них, даже при значительно низких показаниях гемоглобина, не обращаются за помощью.

По результатам общего анализа крови, можно определить мегалобласттическую анемию в доклинической стадии, когда больной не ощущает признаков недомогания.

В анализе отмечается такой состав в крови:

• Количественный индекс эритроцитов понижен,
• Эритроциты больших размеров,
• Уровень цветности не менее 1,1,
• Индекс гемоглобина низкий,
• Плохое качество эритроцитов в молекулах находятся остатки ядра,
• Низкий показатель ретикулоцитов (клетки – предшественники эретроцитов в процессе кроветворения),
• Заниженный коэффициент нейтрофилов,
• Пониженное содержание тромбоцитов,
• Отклонение от нормы в сторону сильного увеличения всех клеток.

После проверки состава крови при помощи общего анализа, доктор может назначить более полное обследование.

При обследовании необходимо акцентировать особое внимание на следующие видимые признаки заболевания:

• Цвет кожи стал пергаментным,
• Язык стал лакированным, и произошло увеличение его в размере,
• Тахикардия,
• Шумы в миокарде,
• Спленомегалия селезенка большего размера,
• Признаки миелоза согласно неврологической диагностике.

Биохимическая проверка обнаруживает в составе крови: билирубин, с завышенным индексом и высокое наличие в исследуемой жидкости лактатдегидрогеназа.

Необходим анализ на фолиевую кислоту.

Изучение методом пункции из костного мозга. В веществе, которое изучается данным методом, найдены мегалобласты. При помощи пункции, можно достаточно точно определить недостаток витаминов типа Б12 и Б9.

Также проводятся анализы: на наличие и объем фолиевой кислоты в биологической жидкости, проверка кала на глисты, рентген ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), а также УЗИ (ультра-звуковое исследование) внутренних жизненно важных органов.

По результатам УЗИ ЖКТ, при данном типе анемии обнаруживается атрофия стенок слизистой желудка или отдельной его части, пониженный коэффициент в желудке концентрации соляной кислоты.

Поставить диагноз мегалобластная анемия в детском организме, можно только при помощи комплексного обследования ребенка и консультации узко профильных специалистов: врача ревматолога, гастроэнтеролога, а также нефролога.

Для установки диагноза проводят:

• Биохимический анализ состава крови,
• Ультразвуковая проверка почек,
• Узи внутренних жизненно важных органов всего жкт.

При постановке точного диагноза, необходимо начать срочное медикаментозное лечение. В случае этиологической причины анемии, нужно заняться ее устранением.

Причина гельминты (паразитические черви, которые находятся в организме человека) устранение методом дегельментации.

Фактор заболевания, полипы удаление хирургическим методом.

Причина онкология желудка оперативное вмешательство.

Терапия патологий кишечника, отказаться от приема алкогольных напитков и курения, а также категорически запрещается прием наркотических веществ.

Кроме устранения факторов этиологического нарушения, пациенту одновременно нужно уделить особое внимание культуре питания. Необходима при лечении мегалобластной анемией диета.

Таблица продуктов питания, которые содержат наибольшее количество в своем составе фолиевой кислоты:

Реестр пищевые продукты в состав которых входит наибольшее количество витамина В6

Лечение мегалобластной анемии при дефиците витамина В12, предполагает использование монопрепаратов.

Патогенетическое лечение мегалобластоза заключается в том, что цианокобаламин вводится в кровь парентеральным методом. Необходимая дозировка зависит от состава биологической жидкости и находится в рамках от 200 мкг до 1000 мкг.

Курс такой терапии предполагает применение цианокобаламина до наступления гематологической ремиссии. При положительной динамике терапевтического лечения, дозировку препарата необходимо уменьшить.

Принимать цианокобаламин нужно до установления нормального показателя гемоглобина в составе крови.

Ремиссия может наступить после недельной терапии. На начальном этапе терапии индекс ретикулоцитов увеличивается на 3%. Постепенно приходят к норме: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и гемоглобин. Цветность понижается.

Если после анализа крови (проверочного) все показатели без отклонения от норматива, тогда применяется поддерживающая терапия цианокобаламином.

Дозировка не более 200 кг на 7 календарных дней.

При заболевании Аддисона-Бирмера, прием витамина В12 принимается постоянно на протяжении всей жизни.

В случае, когда на основании анемии произошло развитие миелоза фуникулярного дозировка препарата В12 увеличивается. Понижают объема вводимого препарата, когда окончательно прошла симптоматика неврологических отклонений.

Когда мегалобластная анемия перешла в тяжелое течение заболевание и больной находится в состоянии комы тогда эффективно применение метода гемотрансфузии. Этот метод введения в организм очищенных эритроцитов.

При аутоиммунном нарушении, вводят препараты глюкокортикоидной группы.

При легкой форме дефицита в крови фолиевой кислоты препараты вводятся перорально. Суточная дозировка медикамента не более 1-5 мг.

Дозировка витаминов в период профилактики не более 30% от дозировки при лечении.

Профилактическая методика производится с витамином В12 и В9.

Профилактические терапевтические курсы должны проходить до того периода, когда не наступит стабильность в показателях крови без отклонений.

Своевременное диагностическое обследование и правильная постановка диагноза, дают достаточно благоприятные и оптимистичные прогнозы на излечение мегалобластной анемии.

При соблюдении предписаний доктора, можно добиться полного восстановления состава костного мозга и восстановить его нормальное функционирование.

источник

Мегалобластные анемии характеризуются нарушением деления всех быстроделящихся клеток (эпителиоцитов, клеток желудочно-кишечного тракта, кожи, гемопоэтиче-ских клеток), обусловленным нарушением синтеза ДНК.

В группе мегалобластных анемий наиболее часто встречается В анемия.

В 1849 г. она впервые была описана Аддисоном, а в 1872 г. — Бирмером, который отметил ее злокачественный (перници-озный) характер.

Цианокобаламин содержится в продуктах животного происхождения в связанном с белком состоянии.

Витамин В₁₂ отделяется от белка при кулинарной обработке (под действием высоких температур) и при попадании в желудок (под действием протеолитических ферментов).

Свободный цианокобаламин в желудке соединяется с гликопротеином или другими связывающими белками (), находящимися в слюне и желудочном соке и вместе с ним всасывается в кровь в области средней и нижней трети подвздошной кишки. Эти комплексы защищают цианокобаламин от разрушения при продвижении по желудочно-кишечному траку. В тонкой кишке в условиях щелочной среды под влиянием протеолитических ферментов поджелудочной железы цианокобаламин отщепляется от и соединяется с гликопротеином

В подвздошной кишке комплекс «цианокобаламин + гликопротеин» связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток. Высвобождение цианокобаламина и доставка к тканям осуществляются при участии особых белков плазмы крови — транскобаламинов 1,2, 3, причем доставка цианокобаламина к гемопоэтическим клеткам осуществляется преимущественно транскобаламином 2.

Голодание, недостаток цианокобаламина в продуктах или отказ от употребления животной пищи (вегетарианство) могут привести к развитию В анемии.

Кастл в 1930 г. предложил называть экзогенный цианокобаламин внешним фактором развития В анемии.

Гликопротеин, обусловливающий всасывание цианокобаламина в кровь, называют внутренним фактором Кастла. Он Является щелочеустойчивым термолабильным белком с молекулярной массой 50 000. Около 1 % цианокобаламина всасывается в кровь без посредства гликопротеина.

Витамин В₁₂ может запасаться в организме в довольно большом количестве ( мг) в основном в печени. Выводится цианокобаламин ежедневно с калом в объеме мкг. Поэтому дефицит витамина В₁₂ при ограничении поступления и (или) усвоения развивается длительно (в течение лет).

Дефицит витамина В₁₂ в результате патологии всасывания может развиться вследствие прекращения или уменьшения внутреннего фактора Кастла, нарушения всасывания комплекса «гликопротеин цианокобаламин», повышенной потребности в витамине, при «конкурентном» потреблении цианокобаламина микроорганизмами или паразитами кишечника.

Причины В анемии можно разделить на две группы:

1) недостаточное поступление в организм витамина В₁₂ с продуктами питания;

2) нарушение усвоения витамина В₁₂ в организме.

Дефицит витамина В₁₂ может быть обусловлен нарушением всасывания, обусловленным применением , колхицина; злоупотреблением закисью азота (инактиви-рует витамин В₁₂, окисляя кобальт), врожденным отсутствием транскобаламина 2; регионарным энтеритом; болезнью Крона; спру; лимфомой тонкой кишки; туберкулезом подвздошной кишки; патологией абсорбирующего участка; глистной инвазией; широким лентецом; кишечным стазом или обструкцией, обусловленной стриктурами; дивертикулами тощей кишки; состоянием после наложения желудочно-кишечного анастомоза; повышенной утилизацией витамина В₁₂ бактериями при их избыточном росте/атрофическими процессами в желудке и кишке; резекцией подвздошной кишки; целиакией; инфильтративными изменениями желудка (лимфомой или карциномой), химическим ожогом желудка; гастрэктомией; пернициозной анемией; дефицитом внутреннего фактора; вегетарианством.

Недостаточное количество в организме приводит к нарушению синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах.

Цианокобаламин имеет две коферментные формы: -зоксиаденозилкобаламин и метилкобаламин.

Дефицит (который регулирует синтез жирных кислот, стимулируя образование метилмалоновой и янтарной кислот) приводит к нарушению обмена высших жирных кислот и напрямую повреждает нейроны спинного и головного мозга.

Кроме того, является коферментом в реакции превращения в , которая необходима для метаболизма миелина в нервной системе. Поэтому при его дефиците наряду с мегалобластной анемией наблюдается поражение нервной системы, в то время как при дефиците фолиевой кислоты отмечается только развитие мегалобластной анемии.

При участии метилкобаламина образуется тетрагидрофо-лиевая кислота, необходимая для синтеза коферментной формы фолиевой кислоты (5, кислоты), которая участвует в образовании тимидинфосфата.

Недостаток тимидинфосфата (который включается в ДНК эритрокариоцитов) в сочетании с нарушением включения в ДНК уридина и оротовой кислоты ведет к нарушению процессов деления и созревания эритроцитов. В результате их размеры увеличиваются вплоть до мегало-бластов и мегалоцитов, напоминая мегалоциты и эоитрока-риоциты у эмбриона Внешнее сходство на этом заканчивается, так как в отличие от эритроцитов эмбриона эритроциты, образовавшиеся в условиях дефицита циано-кобаламина, являются следствием патологического мега-лобластического эритропоэза. Такие дефектные эритроциты обладают малой митотической активностью, низкой устойчивостью и короткой продолжительностью жизни. Около половины их разрушается в костном мозге (при норме 20 %), в результате значительно снижается количество эритроцитов и в периферической крови.

Болеют преимущественно лица старше лет.

Дефицит цианокобаламина приводит к воспалению и атрофии сосочков языка (возникает так называемый полированный язык), развиваются глоссит, стоматит, энтероколит. В сочетании с общими признаками анемии (такими как слабость, утомляемость, головокружение, одышка, сердцебиение, бледность и субиктеричность кожного покрова) эти симптомы ухудшают течение заболевания. Может развиться гепатоспленомегалия.

В результате нарушения обмена высших жирных кислот происходят изменения в нейронах, обусловливающие развитие неврологического синдрома.

Дефицит приводит к нарушению синтеза миелина, повреждению нейронов центральной нервной системы, что проявляется психическими расстройствами (галлюцинациями, бредом), симптомами фуникулярного миелоза (расстройствами чувствительности, онемением конечностей, болью, дистальными , периферическими полинейропатиями, повышением сухожильных рефлексов, шаткостью походки и т. д.), которые не всегда соответствуют выраженности анемии.

Гематологическая картина: в костном мозге выявляются в основном мегалобласты (диметром больше 15 мкм) и .

Кроме увеличения размеров, в мегалобластах происходит десинхронизация созревания цитоплазмы и ядра (замедленная дифференциация ядра сочетается с быстрым образованием гемоглобина).

Указанные изменения (увеличение размера, нарушение дифференцировки, изменение структуры хроматина в ядрах) наблюдаются и в других клетках миелоидного ряда: , миелоцитах, метамиелоцитах, палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитах.

В периферической крови количество эритроцитов значительно уменьшено ( х 10 12 ), а размеры увеличены (до мкм), форма изменена (овалоциты), часто в плазме обнарркиваются тельца Жоли и кольца Кебота.

Характерен пойкилоцитоз, анизоцитоз (макро- и мегалоциты), полихроматофилия. Эритроциты перенасыщены гемоглобином, с базофильной пунктацией цитоплазмы. Цветовой показатель повышен (до ). Однако общее содержание гемоглобина в крови значительно снижено.

Количество ретикулоцитов обычно не изменено или умеренно понижено. Лейкопения возникает главным образом за счет гигантских нейтрофилов. Наблюдается тромбо-цитопения. Билирубинемия развивается в результате повышенного гемолиза в костном мозге.

При фиброгастроскопии выявляются признаки атрофического гастрита, который подтверждается и гистологически.

Таким образом, для В анемии характерна триада: поражение крови, поражение нервной системы и поражение желудочно-кишечного тракта.

Лечебные мероприятия проводят с учетом этиологии, тяжести анемии и наличия неврологических симптомов.

В диете нужно исключить алкоголь, ограничить жиры, так как они тормозят кроветворение в костном мозге, повысить содержание белков, минеральных веществ и витаминов. Рекомендуется применять препараты витамина В₁₂ (цианокобаламин и оксикобаламин).

Основными задачами терапии являются насыщение организма витамином В₁₂ и предупреждение возможного развития анемии.

Цианокобаламин применяют в дозе мкг раза в сутки, если нет осложнений (комы, фуникулярного миелоза). При наличии осложнений дозу увеличивают до 1000 мкг.

Через 10 дней дозу уменьшают и инъекции продолжают еще 10 дней. Далее в течение 3 месяцев вводят по 300 мкг 1 раз в неделю. Затем в течение полугода делается 1 инъекция в 2 недели.

Если причиной анемии явилось нарушение выработки внутреннего фактора, то назначают глюкокортикоиды (преднизолон мг в сутки).

При наличии глистной инвазии обязательно проводится дегельминтизация (применяют фенасал, экстракт мужского папоротника).

Органические заболевания кишечника нуждаются в применении ферментных препаратов (фестала, , панкреатина).

Гемотрансфузии показаны только при существенном снижении гемоглобина, при начальных симптомах комы. Эритроцитную массу вводят по мл ( сеансов).

Витамин В₁₂ нельзя вводить до верификации диагноза, так как реакция периферической крови и костного мозга может значительно затруднить диагностику.

Эффективность терапии оценивают на основании резкого повышения количества ретикулоцитов после -ой инъекции. Полная нормализация показателей крови происходит через месяца, а неврологические нарушения купируются в течение 6 месяцев.

фолиевая кислота состоит из парааминобензойной кислоты, глутаминовой кислоты и птеридинового кольца.

Фолиевая кислота в виде соединений (фолатов) в большом количестве находится в зеленых листьях растений, шпинате, дрожжах, мясе, печени.

Резервы фолатов составляют мг, а потребность организма в фолиевой кислоте составляет минимум 50 мкг в день.

Анемия развивается при полном прекращении поступления фолиевой кислоты в течение месяцев.

Всасывание фолиевой кислоты происходит в верхних отделах тонкой кишки. В организме она находится в виде активного метаболита (коферментной формы) — тетрагидро-фолиевой кислоты, которая участвует в образовании тимидинмонофосфата, входящего в структуру ДНК, синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, глутаминовой кислоты.

Основными причинами развития фолиеводефицитных анемий (так же, как и В анемии) являются:

1) недостаточное поступление экзогенной фолиевой кислоты;

2) нарушение усвоения в организме и доставки фолиевой кислоты клеткам гемопоэтической ткани. Причинами дефицита фолиевой кислоты могут быть:

1) недостаточное поступление, вызванное несбалансированным питанием у пожилых, парентеральным питанием, нервной анорексией, алкоголизмом, скудным рационом;

2) нарушение всасывания, обусловленное приемом анти-конвульсантов, лимфомой кишечника; регионарным илеитом, болезнью Крона; целиакией, спру; изменениями слизистой оболочки кишечника, мальабсорбцией;

3) увеличение потребности при эксфолиативном дерматите, псориазе; гемолитической анемии, беременности;

4) нарушение утилизации, вызванное врожденными нарушениями метаболизма фолатов, антагонистами фолатов (триметопримом и метотрексатом), алкоголизмом.

Тетрагидрофолиевая кислота (активный метаболит фолиевой кислоты) нужна для синтеза тимидинмонофосфата, а также для включения оротовой кислоты и уридина в молекулу ДНК. При этом развивается мегалобластоз, происходит накопление больших форм тромбоцитов и лейкоцитов, их преждевременное разрушение в костном мозге и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, нормобластический тип кроветворения сменяется на мегалобластический, развивается анемия, сочетающаяся с лейкопенией и тромбоцитопенией.

Клинические проявления фолиеводефицитной анемии не отличаются от проявлений В анемии. Тем не менее отсутствуют обусловленные дефицитом (активным метаболитом цианокобаламина) неврологический и гастроэнтероколитический синдромы.

Диагноз ставят на основании определения содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах с использованием микробиологических методов.

Лечение проводится препаратами фолиевой кислоты ( мг в сутки).

Фолиеводефицитные анемии и В анемии развиваются преимущественно изолированно, очень редко сочетаясь.

В их патогенезе много сходства, но вместе с тем существует множество отличий.

Поэтому ошибочно объединять эти две разновидности мегалобластических анемий в одну, так как в практической медицине разночтения в классификации и названии приводят к тому, что больным с мегалобластической анемией часто одновременно назначают препараты фолиевой кислоты и витамина В₁₂, хотя в этом нет необходимости.

Мегалобластические анемии могут развиться не только в результате дефицита фолиевой кислоты и (или) цианоко-баламина, но также вследствие нарушения синтеза пири-мидиновых и пуриновых оснований, участвующих в синтезе нуклеиновых кислот.

Нарушение ферментативной активности в процессе синтеза гуаниловой, адениловой, оротовой, фолиевой и других кислот, как правило, наследуется по аутосомно-рецес-сивному типу и приводит к развитию мегалобластических анемий.

Патогенез этой разновидности мегалобластических анемий включает нарушения синтеза соединений, участвующих в образовании ДНК (оротовой кислоты, , тимидинфосфата).

Вследствие нарушения структуры ДНК изменяется и заключенная в ней программа синтеза полипептидов, что ведет к переходу нормобластического эритроаоэза в мегалобластический.

Клиническая картина и лечение такого вида анемий аналогичны картине В анемии.

источник

Мегалобластная анемия – это одна из разновидностей анемий, характеризующаяся нарушениями в системе кроветворения при которых в костном мозге начинают формироваться эритроциты, имеющие низменную структуру. Также мегалобластную анемию называют В12-дефицитной анемией.

В общей структуре анемий, мегалобластная анемия встречается в 9-12% случаев. Она с одинаковой частотой развивается как у мужчин, так и у женщин, но люди пожилого возраста страдают от патологии чаще.

Без лечения мегалобластная анемия будет прогрессировать и приведет к серьезным последствиям для здоровья человека.

Развивается мегалобластная анемия по причине нехватке в организме фолиевой кислоты (витамин В9) и витамина В12 (цианокобаламин).

Привести к снижению уровня витамина В9 способны следующие факторы:

Погрешности в питании, когда человек резко ограничивает себя в пище.

Нарушение всасывания витамина В9 в кишечнике. Это происходит при различных патологиях органов пищеварительного тракта, например, энтерит, колит, целиакия.

Перенесенная резекция желудка или кишечника.

Определенные периоды в жизни человека, когда потребность в фолиевой кислоте резко возрастает, например, период вынашивания плода и период грудного вскармливания.

Некоторые разновидности гемолитических анемий.

Паразитарные инвазии, в частности, дифиллоботриоз.

Проведение внепочечного очищения крови.

Воспаление поджелудочной железы хронического течения.

Прием некоторых лекарственных препаратов: оральных гормональных контрацептивов, противосудорожных средств и пр.

Дефицит витамина В12 в организме может развиваться по следующим причинам:

Отказ от пищи животного происхождения и приверженность вегетарианству.

Онкологическое поражение желудочной стенки или наличие в желудке полипов.

Перенесенная резекция желудка и тонкого кишечника.

Аденома поджелудочной железы ульцерогенная.

Вынашивание ребенка и кормление его грудью.

Патологии печени: гепатиты и цирроз.

Дефицит транскобаламина II.

Витамин В12 и витамин В9 принимают непосредственное участие в процессе формирования ДНК и РНК человека, причем в первую очередь будут страдать клетки красного костного мозга и слизистых оболочек органов пищеварительной системы. Именно они в организме делятся быстрее остальных. Клетки-предшественники эритроцитов при такой патологии не в состоянии совершить полноценный переход к более зрелой форме. При этом они не погибают, их цитоплазма продолжает расти и развиваться. Как итог, в крови начинают циркулировать крупные неполноценные эритроциты, которые специалисты называют мегалобластами.

Витамин В12 в организм попадает вместе с пищей. Его основным источником являются продукты животного происхождения. В желудке он вступает во взаимодействие с особым веществом, которое называется гастромукопротеин. С ним витамин В12 образует комплексное соединение и в такой связке проникает в тонкую кишку, где всасывается в кровь. Каждый день здоровый человек должен получать от 3 до 7 мкг витамина В12. В печени, в норме, его содержится от 3 до 5 мг – это депо цианокобаламина. Фолиевой кислоты в сутки организм должен получать больше – около 100 мкг. Каждый день (при стандартном рационе) человек употребляет от 300 до 750 мкг фолиевой кислоты. В депо организма содержится около 5-10 мг этого вещества.

Витамин В12 в своем составе содержит 2 кофермента. Если наблюдается дефицит первого кофермента, то ДНК не в состоянии нормально формироваться, что приводит к сбою в выработке эритроидных клеток и появлению в крови мегалобластов. Также страдает процесс синтеза лейкоцитов и тромбоцитов, но не в такой мере, как эритроцитов.

Кроме того, нехватка первого кофермента не дает организму продуцировать аминокислоту (метионин), которая входит в состав миелиновых оболочек, покрывающих нервные стволы и клети. Поэтому нарушается работа нервной системы в целом.

Дефицит второго кофермента, входящего в состав витамина В12, приводит к тому, что в организме нарушается метаболизм жирных кислот. В нем начинают скапливаться токсины, которые поражают клетки спинного мозга. Эта патология носит название фуникулярный миелоз.

Чаще всего мегалобластная анемия развивается по причине нехватки в организме именно витамина В12. Все симптомы этого нарушения объединены в четыре больших группы:

Симптомы, связанные с нарушениями в работе органов пищеварительной системы. При мегалобластной анемии происходят атрофические изменения в слизистых оболочках желудка и кишечника, а также наблюдается недостаточность выработки необходимых для нормального переваривания пищи ферментов.
Это приводит к тому, что пациенты предъявляют следующие жалобы:

Отсутствие желания принимать пищу.

Отвращение к мясным блюдам.

Болезненные ощущения в области языка, искажение вкуса. Язык может стать яркого цвета, покрыться блестящей пленкой (атрофический глоссит Гюнтера).

Жалобы на тошноту, которая периодически может заканчиваться рвотой.

Симптомы фуникулярного миелоза.

Расстройства чувствительности в виде «ползания мурашек по коже», покалывания кожи и пр.

Ощущение холода в конечностях, ухудшение их чувствительности.

Изменения в походке человека.

Снижение мышечной силы, а при тяжелом течении анемии у пациента развивается паралич.

Циркулярно-гипоксический синдром. Его проявления:

Ощущение постоянной слабости.

Появление одышки. Сперва она возникает на фоне физической активности, а затем начинает беспокоить, даже когда человек отдыхает.

Болезненные ощущения в груди (болит сердце).

Кожные покровы становятся неестественно бледными, либо даже желтушными.

Симптомы, обусловленные нарушения в работе нервной системы:

У человека усиливается раздражительность, он становится очень нервным.

Возможно возникновение галлюцинаций.

Периодически возникают судороги.

Умственные способности ухудшаются.

В начале развития анемии человек может не предъявлять каких-либо жалоб, так как патологические симптомы в этот период будут отсутствовать. Возможно незначительное ухудшение самочувствия, усталость и слабая диспепсия. Как правило, в этот период к врачам пациенты не обращаются. Хотя уже в это время достаточно сделать анализ крови, чтобы выявить развивающуюся анемию.

По мере прогрессирования заболевания симптомы начинают набирать силу. Если у человека уже имеются какие-либо патологии хронического течения, то их клиника будет усугубляться. Например, это справедливо в отношении стенокардии и аритмии. Также на ногах и руках, а еще на лице появляются отеки.

В пожилом возрасте анемия чаще всего имеет скрытое течение. Пациенты не указывают врачу на свое плохое самочувствие, что затрудняет диагностику.

Поиск верного диагноза начинается со сбора анамнеза и выслушивания жалоб пациента. Заподозрить анемию опытный врач может уже на этом этапе.

Осмотр пациента включает в себя следующие шаги:

Осмотр кожных покровов: они бледные, иногда с желтоватым оттенком («пергаментная кожа»).

Язык красный и блестящий, болезненный и слегка припухший.

При выслушивании сердцебиения диагностируются систолические шумы и тахикардия.

Во время прощупывания брюшины пальпируется увеличенная в размерах селезенка.

Также имеются признаки фуникулярного миелоза.

Следующим этапом диагностики является сдача крови на клинический анализ. В результатах исследования будет обнаружено уменьшение численности эритроцитов и гемоглобина, цветовой показатель крови превышает отметку 1,1. Иногда анемия сопровождается тромбопенией и лейкопенией. Также в крови визуализируются макроциты и мегалобласты. Клетки крови изменяют свою нормальную форму и размер. Еще один признак мегалобластной анемии – это наличие в крови колец Кеббота и телец Жолли. Уровень ретикулоцитов понижен.

Также наблюдается дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 в сывороточной части крови. Показатели сывороточного железа остаются в пределах нормы, либо повышаются, что обуславливается ускоренным разрушением эритроцитов. Это факт также провоцирует скачок билирубина в крови.

Изучение костного мозга, который добывают путем выполнения стернальной пункции, позволяет уточнить диагноз. Исследование необходимо проводить заранее, то есть перед началом лечения. Дело в том, что прием витамина В12 уже через 1-2 суток вернет состав костного мозга в норму, а признаки мегалобластной анемии будут купированы.

У подавляющей части пациентов диагностируется поражение слизистых оболочек органов пищеварительной системы с их атрофическими изменениями. В желудке снижается выработка соляной кислоты.

Таким образом, диагностика мегалобластной анемии состоит из 3 основных этапов:

Забор крови на общий анализ.

Выполнение пункции костного мозга.

Сбор анамнеза и изучение состояния органов пищеварительной системы, в том числе, печени, селезенки и пр.

Обязательно нужно исключить факт наличия у пациента паразитарной инвазии.

Лечение должно базироваться на причинах, приведших к развитию анемии. Возможно потребуется прием противопаразитарных препаратов, устранение полипов или иных новообразований органов пищеварительной системы, лечение болезней кишечника, помещение пациента в наркологическую клинику, если он страдает от алкогольной зависимости и пр.

Обязательно нужно откорректировать рацион больного. В его меню необходимо ввести мясо, печень, кисломолочные продукты, свежие овощи и фрукты.

Для ликвидации дефицита витамина В12 возможно внутримышечное или внутривенное введение цианокобаламина. В сутки может быть назначено от 200 до 1000 мкг препарата, что зависит от степени тяжести анемии.

После того как показатели крови придут в норму, дозировка лекарственного средства может быть уменьшена, либо сокращается кратность постанови инъекций. То есть вводят препарат 1 раз в 2 суток, а затем 2 раза в 7 дней.

Улучшение наступает уже спустя неделю от начала лечения, что характеризуется развитием ретикулоцитарного криза. В крови на 2-3% повышается уровень молодых эритроцитов. На эффективность проводимой терапии указывает нормализация показателей крови.

Иногда прием витамина В12 назначают на всю оставшуюся жизнь, например, при анемии Аддисона-Бирмера. При фуникулярном миелозе требуется ежедневно вводить пациенту от 800 до 100 мг цианокобаламина. Уменьшить дозировку препарата можно будет лишь после того, как удастся полностью избавить пациента от неврологической симптоматики.

Иногда мегалобластная анемия протекает очень тяжело, а сам больной может впасть в кому. В этом случае ему требуется переливание эритроцитарной массы.

Когда основной для развития анемии являются аутоиммунные заболевания, пациенту требуется введение глюкокортикостероидов. Дозировка лекарственного средства должна быть минимальной, а курс лечения непродолжительным.

При фолиеводефицитной анемии назначают прием Фолиевой кислоты. Суточная доза составляет от 1 до 5 мг лекарственного средства, в зависимости от тяжести течения болезни. После того, как все симптомы анемии будут купированы, потребуется курсовой прием фолиевой кислоты, чтобы не допустить повторного возникновения болезни. Но дозу препарата следует уменьшить.

Чтобы не допустить развития анемии, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

Правильно питаться, употребляя в пищу продукты, богатые витамином В9 и В12.

Вести здоровый образ жизни, отказаться от алкоголизма.

Не допускать ситуаций, которые могли бы привести к заражению паразитами.

Вовремя лечить все заболевания органов пищеварительной системы.

Что касается прогноза, то при своевременной терапии он благоприятный и от анемии удается полностью избавиться.

При появлении первых признаков анемии следует обратиться к участковому терапевту. Если врач выявит подобное нарушение, то он перенаправит пациента к гематологу, который назначит лечение. Возможна консультация у узких специалистов, среди которых: невролог, инфекционист, гепатолог, гастроэнтеролог. Для подбора адекватной диеты следует посетить диетолога.

Автор статьи: Шутов Максим Евгеньевич | Врач-гематолог

Образование: В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.

10 доказанных причин есть семена чиа каждый день!

9 лучших продуктов перед сном

Анемия – это низкое содержание в крови функционально полноценных красных клеток (эритроцитов), такое состояние ещё называют низким гемоглобином (читайте подробнее в статье: причины и симптомы низкого гемоглобина). Анемия может развиться у человека, который страдает множеством других болезней.

Чтобы установить диагноз анемия, необходимо сдать кровь на анализ. Это исследование позволит не только определить, что у человека развивается анемия, но и уточнить тип нарушения, а также степень его тяжести. Благодаря лабораторным исследованиям можно установить даже незначительные отклонения от нормы.

При анемии назначают препараты железа, которые позволяют перекрыть нехватку этого микроэлемента в организме. В результате, гемоглобин повышается до нормальных значений. Препараты для лечения железодефицитной анемии может назначить только доктор.

Анемия является распространенным нарушением, которое обнаруживают у каждого 7 жителя России. При этом многие люди даже не подозревают о том, что в их крови снижен уровень гемоглобина и эритроцитов. Анемия, зачастую, дает о себе знать такими симптомами, как повышенная утомляемость и усталость.

Анемия, или как ее называют в народе, «малокровие» — это состояние, характеризующееся снижением уровня гемоглобина и/или эритроцитов в крови. Большинство пациентов, узнав о своем диагнозе, задаются вопросом о том, как лечить анемию в домашних условиях. Именно об этом пойдет речь в статье.

источник