Наследственные гемолитические анемии этиология патогенез

Существуют различные по этиологии формы гемолитической анемии, в основе которых лежит повышенное разрушение эритроцитов.

Этиология и патогенез гемолитических анемий

По этиологическим факторам различают

наследственную и
приобретенную гемолитические анемии (Л. И. Идельсон с соавт., 1975).

По патогенезу выделяют две большие группы:

анемию, обусловленную преимущественно внутриклеточным гемолизом, и
анемию, обусловленную преимущественно внутрисосудистым (внеклеточным) разрушением эритроцитов.

К наследственной анемии относятся формы, возникающие вследствие нарушения мембраны эритроцитов (микросфероцитарная анемия — болезнь Минковского—Шоффара, эллиптоцитоз, стоматоцитоз), дефицита в эритроцитах ряда ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пи-руваткиназы, глютатион-редуктазы и др.), нарушения структуры или синтеза гемоглобина — гемоглобинозы (серповидноклеточная анемия, талассемия). Наследственные гемолитические анемии характеризуются преимущественно внутриклеточным гемолизом и хроническим течением.

Приобретенные гемолитические анемии возникают под воздействием антител, химических агентов (свинцовая интоксикация, отравление кислотами, органическими гемолитическими ядами и др.), физических и механических факторов, разрушения эритроцитов малярийным плазмодием. В эту же группу входит болезнь Маркиафавы—Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия), при которой разрушение эритроцитов связано с изменением структуры их мембраны. Приобретенные гемолитические анемии относятся в основном к группе анемий с преимущественно внутрисосудистым гемолизом; течение их обычно острое. В отдельных случаях (при аутоиммунных формах), когда эритроциты разрушаются внутриклеточно, течение заболевания хроническое. К хроническим формам относится и болезнь Маркиафавы Микели. При всех гемолитических анемиях продолжительность жизни эритроцитов уменьшена.

Клиника гемолитических анемий

Гемолитические анемии, независимо от их этиологии и патогенеза, характеризуются симптомами, связанными с интенсивным разрушением эритроцитов. В период гемолитических кризов эти симптомы выражены наиболее ярко. Кризы возникают чаще всего внезапно, под воздействием охлаждения, перегревания, переутомления, травм, инфекционных процессов и других факторов. Больные жалуются на боль в костях, мышцах, животе, повышение температуры, общую слабость, головокружение, одышку, сердцебиение. При массивном разрушении эритроцитов состояние больных может быть очень тяжелым, вплоть до прострации, отмечается гипотония, в тяжелых случаях — шок.

В результате гемолиза эритроцитов в крови больных повышается содержание непрямого билирубина и развивается желтуха. В кишках в избыточном количестве образуются уробилиноген и стеркобилиноген, в связи с чем каловые массы интенсивно окрашиваются, а в результате повышенного всасывания стеркобилиногена возрастает содержание уро-билиногена и уробилина в моче, которая приобретает вид пива или крепкого чая. Реакция на билирубин в моче при этом отрицательная, так как непрямой билирубин, находящийся в крови в избытке, почками не выделяется. В периферической крови значительно снижается количество эритроцитов и гемоглобина, появляются высокий ретикулоцитоз (до 50—100—300 %0 и более), анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, в отдельных случаях — эритро- и нормобласты. Может быть гиперлейкоцитоз со сдвигом до метамиелоцитов и миелоцитов. В костномозговом пунктате при гемолитической анемии определяется гиперплазия эритроидных элементов.

При внутрисосудистом гемолизе наблюдается гемоглобинемия. Образующийся в плазме в большом количестве гемоглобин не может быть полностью захвачен гаптоглобином и, не связанный с последним, поступает в мочу, возникает гемоглобинурия. Моча при этом черного или бурого цвета.

В период гемолитического криза возможна закупорка почечных канальцев пигментом и обломками эритроцитов с развитием тяжелых некротических изменений, что приводит к острой почечной недостаточности, анурии, азотемии.

Кроме общих симптомов острого гемолиза, характерных для всех гемолитических анемий, отдельные формы их имеют свои клинические особенности.

Так, при наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии (болезни Минковского—Шоффара) могут быть аномалии развития (башенный череп, седловидный нос, высокое стояние твердого нёба и др.). трофические язвы голени. Характерны увеличение селезенки и печени, высокий ретикулоцитоз, микросфероцитоз (средний диаметр эритроцитов уменьшен до 5—6 мкм), сдвиг кривой Прайс—Джонса влево, снижение осмотической резистентности эритроцитов (гемолиз начинается уже при концентрации натрия хлорида 0,8—0,6 %, заканчивается при 0,4—0,38%). В связи с резким и длительным (болезнь имеет хроническое течение) повышением количества билирубина в желчи создаются условия для образования билирубиновых камней и возникновения желчнокаменной болезни с приступами печеночной колики и даже механической желтухой.

Для большой талассемии характерны также аномалии развития, увеличение селезенки и печени. Кроме того, у больных наблюдается остеопороз трубчатых костей с истончением кортикального слоя и расширением костномозговой полости, «угольчатый» периостоз костей черепа, который на рентгенограмме приобретает вид «щетки», или «ежика». Анемия носит гипохромный характер, эритроциты имеют своеобразный вид в связи с расположением гемоглобина главным образом в центре (мишеневидные эритроциты). Осмотическая стойкость их высокая.

При серповидноклеточной анемии выражен феномен серповидности (вытянутые в виде серпа бледные эритроциты), особенно четко проявляющийся в условиях гипоксемии, которую можно вызвать, перетянув жгутом палец на 5 мин. К капле крови, взятой из этого пальца, добавляют сильный восстановитель натрия метабисульфит и делают мазок. Осмотическая резистентность эритроцитов при этой форме анемии обычно не изменена. Гемолитические кризы у больных серповид- ноклеточной анемией, так же как и при талассемии, появляются уже в раннем детском возрасте. Точный диагноз формы гемоглобиноза устанавливается на основании данных электрофореза гемоглобина.

При наследственной гемолитической анемии, обусловленной дефицитом активности фермента — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), симптомы гемолиза (гемолитические кризы) развиваются чаще всего после приема различных лекарств, далее в обычных терапевтических дозах (хинина, акрихина, амидопирина, ацетилсалициловой кислоты, противотуберкулезных средств, сульфаниламидов и др.). При специальном лабораторном исследовании в эритроцитах выявляется снижение активности Г-6-ФДГ. В связи с дефицитом этого фермента в эритроцитах нарушается пентозофосфатный цикл (аэробный путь окисления глюкозы), не образуется активный водород, необходимый для восстановления глутатиона, защищающего гемоглобин и мембрану эритроцитов от окислителей (которыми могут быть и лекарственные средства). В результате этих нарушений метаболизма эритроциты, не защищенные глутатионом, гемолизируются. Осмотическая резистентность эритроцитов понижена, но может быть и нормальной.

При аутоиммунной гемолитической анемии в крови обнаруживаются антиэритроцитарные антитела, прямая и непрямая пробы Кумбса бывают положительными. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная.

Особенностью хронической гемолитической анемии с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы—Микели) является гемолиз эритроцитов преимущественно в сосудах почек, сопровождающийся выделением с мочой гемоглобина и гемосидерина. Разрушение эритроцитов происходит в результате их неполноценности, дефекта в строении оболочки, обусловленного дефицитом фермента — ацетилхолинэстеразы. Гемолиз может быть вызван нормальными компонентами плазмы — пропердином, комплементом, тромбином и др. Эритроциты при этом заболевании чувствительны к снижению рН крови (ниже 7,2), что наблюдается обычно во время сна. Поэтому гемолитические кризы возникают преимущественно ночью, и утренняя моча имеет темный цвет за счет наличия в ней гемоглобина и гемосидерина. Во ‘время криза повышается температура, в связи с массивным распадом эритроцитов в сосудах почек появляется боль в пояснице. Нередко наблюдается боль в животе различной локализации, симулирующая аппендицит, желчнокаменную болезнь, язву желудка, связанная с тромбозами мезентериальных сосудов. Возможны тромбозы сосудов и других областей, в том числе периферических. Тромбообразование обусловлено появлением при гемолизе крупных гемоглобино-гаптоглобиновых молекул, в которых задерживаются форменные элементы крови. В периферической крови, наряду с анемией и ретикулоцитозом, определяются тромбоцитопения, лейко- и гранулоцитопения с относительным лимфоцитозом. Диагноз подтверждается специальными гемолитическими теста» ми — положительной пробой Хема и сахарозной пробой.

Диагностика гемолитического криза основана на выявлении следующих признаков: симптомов гипоксии, желтухи, повышенного уровня непрямого билирубина в крови, анемии, ретикулоцитоза, анизопойкилоцитоза, мочи темного цвета, повышенного содержания в ней уробилина при отрицательной реакции на билирубин. Необходимо уточнить форму гемолитической анемии.

Дифференциальная диагностика гемолитических анемий

Гемолитическую анемию следует отличать от паренхиматозной и механической желтухи. Наблюдаемая у больных болезнью Маркиафавы—Микели панцитопе-ния дает основание дифференцировать ее и гипопластическую анемию, протекающую с синдромом пароксизм,альной ночной гемоглобинурии. Решающее значение при этом имеет исследование костномозгового пунк-тата. При гипопластической анемии наблюдается угнетение всех ростков костного мозга, при болезни Маркиафавы—Микели — гиперплазия эрит-роидного ростка.

Лечение гемолитических анемий

При описанных формах гемолитической анемии в период выраженных гемолитических кризов необходимы экстренные мероприятия, направленные на нейтрализацию и выведение токсических продуктов из организма, предупреждение почечного блока, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, нарушенной в результате спазма периферических сосудов, закупорки их стромальными элементами и мик-роэмболами. С этой целью при массивном гемолизе назначают внутривенно капельно 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера или изотонический раствор натрия хлорида по 500 мл, гемодез, полиглюкин или рео-полиглюкин по 400 мл в сутки, 10 % раствор альбумина по 100 мл. Для предупреждения образования в почечных канальцах солянокислого гематина внутривенно вводят щелочные растворы (по 90 мл 8,4 % раствора натрия бикарбоната, по 50—100 мл 2—4 % раствора натрия гидрокарбоната повторно до появления щелочной реакции мочи — рН 7,5—8).

Назначают сердечно-сосудистые средства по показаниям (кофеин, коразод и др.), а также препараты, стимулирующие диурез (внутривенно по 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по 2—4 мл 2 °/о раствора лазикса, по 1—1,5 г/кг маннитола в 10—20 % растворе). Последний не следует применять при анурии во избежание гиперволемии и тканевой дегидратации.

В случае отсутствия эффекта и нарастания почечной недостаточности показан гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка».

При выраженной анемии производят переливания эритроцитарной массы, отмытых и размороженных эритроцитов по 150—300 мл, подобранных индивидуально по непрямой пробе Кумбса.

В процессе гемолиза может развиться симптом гиперкоагуляции с тромбообразованием. В этих случаях показано применение гепарина по схеме.

Больным приобретенной гемолитической анемией (особенно иммунного генеза) назначают кортикостероиды (преднизолон из расчета 1—1,5 мг на 1 кг массы тела внутрь или парентерально с последующим постепенным снижением дозы или гидрокортизон по 150—200 мг внутримышечно). Помимо глюкокортикоидов с целью купирования иммунологического конфликта можно применять меркаптопурин, азатиоприн (имуран) по 50—150 мг (1—3 таблетки) в день на протяжении 2—3 нед под контролем показателей крови.

При болезни Маркиафавы—Микели в период выраженного гемолитического криза показаны анаболические гормоны (метандростенолон или неробол) по 20—40 мг в сутки, ретаболил по 1 мл (0,05 г) внутримышечно, антиоксиданты (токоферола ацетат по 1 мл 10-30 % раствора, аевит по 2 мл 2 раза в день внутримышечно). В качестве гемотрансфузионных средств рекомендуются эритроцитарная масса 7— 9-дневного срока хранения (во время которого инактивируется пропердин и уменьшается опасность усиления гемолиза) или эритроциты, трижды отмытые изотоническим раствором натрия хлорида. Отмывание способствует удалению пропердина и тромбина, а также лейкоцитов и тромбоцитов, обладающих антигенными свойствами. При тромботических осложнениях назначают антикоагулянты. Кортикостероиды не показаны.

Больным гемолитической анемией в связи с возможностью развития на почве гемолиза и частых гемотрансфузий гемосидероза рекомендуется внутримышечное введение дефероксамина (десферола) — препарата, фиксирующего на себе излишние запасы железа и выводящего их, но 500—1500 мг 1—2 раза в день.

При болезни Минковского—Шоффара и аутоиммунной гемолитической анемии хороший эффект дает спленэктомия.

Прогноз при гемолитическом кризе в основном благоприятный: обычно удается полностью купировать или значительно уменьшить гемолиз. Отдаленные результаты зависят от особенностей течения патологического процесса, проведения патогенетической терапии и активной профилактики. При некоторых формах приобретенной гемолитической анемии, вызванных воздействием химических, физических и иммунологических факторов, при устранении последних и проведении соответствующего лечения возможно выздоровление. При врожденных гемолитических анемиях полного излечения не наступает, но в ряде случаев удается добиться длительной ремиссии.

Профилактика гемолитических кризов сводится к предупреждению переохлаждения, перегревания, физических и химических перегрузок, выявлению носителей дефицита Г-6-ФДГ в тех районах, где эта патология имеется (в СССР — в Азербайджане, Молдавии, республиках Средней Азии). Необходимо помнить с возможности гемолитического действия ряда широко применяемых лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, сульфаниламидов, фенацетина, амидопирина, хинина, противотуберкулезных средств, некоторых антибиотиков и др.).

При назначении этих препаратов следует тщательно собрать анамнез с целью выяснения переносимости их больными, проводить широкую пропаганду среди населения о вреде самолечения.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.

источник

Гемолитические анемии: виды, этиология, патогенез, проявления, особенности картины периферической крови, принципы терапии.

Главным патогенетическим фактором являются укорочение срока жизни эритроцитов и преобладаний процесса разрушения эритроцитов над их продукцией. Гемолитические анемии сопровождаются желтухой вследствие избытка в крови и отложения в тканях пигмента билирубина.

Источником его служит гемоглобин разрушенных эритроцитов.

По цветовому показателю гемолитиеские анемии являются гипо— или нормохромными, реже — гиперхромными.

Они относятся к регенераторным анемиям с нормобластическим типом эритропоэза. По причине возникновения различают приобретенные и наследственные гемолитические анемии, по характеру заболевания—острые и хронические.

обусловлены преимущественно внутрисосудистым гемолизом эритроцитов вследствие повреждения их мембраны разными агентами. Для остроразвивающегося гемолиза характерно появление гемоглобина в.моче(гемоглобинурия).

Причиной являются:

1) отравление гемолитическими ядами (фенилгидразин, анилиновые красители);2) некоторые инфекционные и паразитарные заболевания (анаэробный сепсис, малярия); 3) переливание несовместимой крови или резус-несовместимость плода и матери; 4) образование в организме аутоантител против собственных эритроцитов.

Резус-несовместимость может возникнуть, если плод наследует от отца эритроциты с резус-фактором, а мать является резус-отрицательной; в организме матери против резус-антигена начинают вырабатываться АТ , которые вызывают гемолиз эритроцитов плода (гемолитическая болезнь новорожденных).Анемии, возникающие в результате разрушения эритроцитов антиэритроцитарными аутоантителами, называются аутоиммунными гемолитическими анемиями. Антиэритроцитарные аутоантитела могут образоваться: 1) в случае изменения антигенной структуры эритроцитов под влиянием различных повреждающих факторов и 2) в случае дефектов самой иммунологической системы, в результате чего ненормальные мутантные клоны лимфоидных клеток синтезируют антитела против эритроцитов собственного организма.

возникают в результате наследования патологических типов гемоглобинов (гемоглобинопатии), патологических форм эритроцитов (эритроцитопатии) и эритроцитов с дефицитом ферментов (энзимопатии).

— это генетически обусловленные нарушения строения гемоглобина, отличаются от нормальных тем, что имеют измененный аминокислотный состав полипептидных цепей глобина. (серповидноклеточная анемия и талассемия).

возникает от наследования патологического HbS. Он отличается от нормального ньа тем, что в р-цепи глютаминовая кислота заменена валином. Эритроциты приобретают вид серпа при снижении парциального давления кислорода в крови (гемоглобин при этом осаждается и стягивает мембрану эритроцитов). Этот вид анемии встречается у населения тропической Африки и некоторых областей Индии и наследуется по рецессивному типу. Тяжелая анемия проявляется лишь у гомозиготных по HbS субъектов. Талассемия (средиземноморская анемия) обусловлена нарушением синтеза а- или р-цепи нормального HbAi и соответственно называется талассемия или р-талассемия. При р-талассемии тормозится образование HbAi (а2р2) и идет избыточный синтез HbAz и HbF — гемоглобина плода. Для этого заболевания типичны эритроциты в виде «мишени», сильно прокрашенные по периферии и в центре.

К эритроцитопатиям относят гемолитические анемии, обусловленные генетическим дефектом белковой или липидной структуры мембраны эритроцитов. В этих случаях изменяется форма эритроцитов (шаровидная, овальная) и сокращается продолжительность их жизни. Например, при наследственной сфероцитарной анемии повышена проницаемость мембраны эритроцитов к натрию. Вместе с натрием в клетку проникает вода, объем эритроцитов увеличивается, они приобретают форму шара, их механическая и осмотическая устойчивость резко снижается. Шаровидные эритроциты (сфероциты) циркулируют в кровеносном русле не более 12—14 дней. При гемоглобинопатиях и эритроцитопатиях преобладает внесосудистый, внутриклеточный гемолиз. Деформированные эритроциты становятся ригидными, мало эластичными. Поэтому, проходя с трудом через мельчайшие сосуды, они повреждаются, захватываются макрофагами селезенки и печени и там подвергаются преждевременному гемолизу. Печень и селезенка у больных увеличены.

обусловлены дефектом ряда ферментных систем в эритроцитах. Например, при недостатке в эритроцитах фермента дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата происходит блокирование первого этапа обмена глюкозо-6-фосфата в пентозном цикле. В результате этого уменьшается образование восстановленной формы глютатиона (восстановленный глютатион предохраняет SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от окисления).Эритроциты с пониженным содержанием глютатиона легко подвергаются действию различных окисляющих веществ и гемолизируются. С дефицитом гликолитических ферментов (пируваткиназа, гексокиназа) нарушаетя гликолиз и энергетический обмен в эритроцитах, что способствует их преждевременному гемолизу.

источник

Гемолитическая анемия — анемия, возникающая в результате повышенного эритродиереза, когда разрушение эритроцитов преобладает над их образованием.

Классификация. По этиологии гемолитические анемии подразделяются на приобретенные и наследственные. В свою очередь в зависимости от этиологических факторов, вызвавших гемолиз эритроцитов, приобретенные гемолитические анемии делятся на токсические, обусловленные действием экзогенных и эндогенных гемолитических ядов; иммунные (гетеро-, изо-, аутоиммунные), когда гемолиз происходит под влиянием комплекса антиген — антиэритроцитарное антитело; механические — при механическом повреждении эритроцитов; мембранопатии, связанные с соматической мутацией пролиферирующих клеток эритроцитарного ряда и образованием популяции эритроцитов с дефектом структуры мембраны.

На основании того, какие генетические нарушения привели к усилению гемолиза эритроцитов, наследственные гемолитические анемии подразделяют на наследственные мембранопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии, вызванные генетическими дефектами структуры мембраны, активности ферментов эритроцитов и синтеза гемоглобина. Имеется две разновидности наследственных гемоглобинопатии: анемии, связанные с нарушением синтеза цепей глобина, и анемии, обусловленные наследственным дефектом первичной структуры цепей глобина.

Этиология приобретенных гемолитических анемий. Токсическая гемолитическая анемияможет развиться под влиянием гемолитических ядов (соединения мышьяка, свинца, нитробензол, фенилгидразин; алкоголь, желчные кислоты, токсические продукты азотистого обмена; змеиный, грибной, пчелиный яды и др.), а также при действии возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний (гемолитический стрептококк, анаэробная инфекция, малярийный плазмодий, лейшмания).

Иммунная (гетеро-, изо-, аутоиммунная) гемолитическая анемияразвивается при переливании видо-, группо- и резус-несовместимой крови; резус-несовместимости матери и плода; образовании аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, микроорганизмов или в результате соматической мутации иммуноцитов, когда возникает «запретный» клон лимфоцитов, продуцирующих антитела к нормальным антигенам эритроцитов (при лейкозе, системной красной волчанке и др.).

Механическое повреждение эритроцитовможет возникнуть при протезировании кровеносных сосудов и клапанов сердца, длительном марше или беге по твердому грунту (маршевая гемоглобинурия), спленомегалии.

Причиной приобретенной мембранопатииможет стать соматическая мутация эритробластов под действием вирусов, микроорганизмов, лекарственных препаратов с образованием патологической популяции эритроцитов, у которых нарушается структура мембраны и повышается чувствительность к комплементу (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

Патогенез.Механизм гемолиза при приобретенной гемолитической анемиизаключается в повреждении структуры мембран эритроцитов. Одни гемолитические факторы (например, механические) оказывают прямое повреждающее действие, другие (мышьяковистый водород, нитриты), являясь сильными окислителями, вызывают сначала метаболические, а затем функциональные и структурные изменения в мембране и строме эритроцитов, приводящие к их гемолизу. Многие гемолитические яды биологического происхождения обладают ферментной активностью (лецитиназная активность стрепто-, стафилолизинов, яда насекомых и змей), разрушая лецитин мембран. При иммунных гемолитических анемиях IgG и IgM присоединяют к эритроцитарной мембране комплемент, который при этом активируется и вызывает ее ферментативный лизис.

Под влиянием гемолитических агентов в мембранах эритроцитов образуются поры, через которые из клетки выходят ионы калия, фосфаты, а ионы натрия поступают в клетку. Вследствие сдвигов ионного баланса вода проникает в эритроцит, который при этом набухает, приобретает сферическую форму, его клеточная поверхность уменьшается, снижается способность к деформации. Такие сфероциты не могут пройти через межэндотелиальные поры синусов селезенки и фагоцитируются селезеночными макрофагоцитами. Когда объем эритроцита достигает критического (146 % первоначального), а размер пор мембраны превышает 6 нм, наступает гемолиз с выходом гемоглобина в плазму.

Гемолиз эритроцитов при приобретенных гемолитических анемиях происходит преимущественно в кровеносном русле. Однако при резус-конфликте (гемолитическая болезнь новорожденных) антирезусные агглютинины, образовавшиеся в организме резус-отрицательной матери, вызывают гемолиз резус-положительных эритроцитов плода или новорожденного не только внутри сосудов, но и в печени и селезенке (внутриклеточный гемолиз).

При наследственной гемолитической анемиигемолиз обусловлен снижением осмотической и механической резистентности эритроцитов с генетически детерминированными нарушениями структуры мембраны, метаболизма, синтеза гемоглобина.

Так, при наследственной мембранопатии(микросфероцитарная гемолитическая анемия или болезнь Минковского—Шоффара с аутосомно-доминантным наследованием) генетический дефицит в мембране — эритроцитов Са 2+ -зависимой АТФазы и фосфолипидов приводит к повышению проницаемости мембраны. В клетки поступают ионы натрия и вода, эритроциты превращаются в сфероциты с резко пониженной способностью деформироваться при прохождении через синусы селезенки. Отрыв части оболочки у таких эритроцитов ведет к образованию микросфероцитов с укороченной продолжительностью жизни (8—14 дней вместо 120 дней в норме) в связи с захватом их макрофагоцитами селезенки и печени (внутриклеточный гемолиз).

При наследственной ферментопатии, например глюкозо-6-фосфатдегидрогеназодефицитной анемии (доминантное, сцепленное с X-хромосомой наследование), острый внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, возникающий при приеме лекарств с высокой окислительной способностью (противомалярийные препараты, фтивазиди др.), обусловлен повреждением клеточных мембран перекисями, так как в эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ понижено содержание восстановленного глутатиона (антиоксиданта).

Внутриклеточный гемолиз эритроцитов при наследственной гемоглобинопатии связан с синтезом аномального или не свойственного данному возрасту гемоглобина 1 . Так, при серповидноклеточной анемии 2 образуется HbS (в β-цепи глобина глутаминовая кислота заменена валином), который в восстановленном состоянии выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов (серповидная форма); гипоксия способствует усилению гемолиза таких эритроцитов. При α-талассемии (генетический дефект синтеза α-цепей) происходит гемолиз эритроцитов с аномальным гемоглобином — Bart—НЬ(γ₄) у новорожденных и НЬН(β₄) у взрослых людей; при β-талассемии, когда нарушен синтез β-цепей и не образуется НЬА,(α₂β₂), гемолизируются эритроциты, содержащие фетальный гемоглобин (α₂γ₂) или же НbА₂(α₂δ₂).

Следствием массивного гемолиза эритроцитов является анемия с нарушением дыхательной функции крови и развитием гипоксии. Образовавшийся при распаде эритроцитов гемоглобин циркулирует в крови (гемоглобинемия) и соединяется с гаптоглобином в крупномолекулярный комплекс, не проходящий через почечный фильтр. Если же содержание свободного гемоглобина в плазме превышает 20,9 ммоль/л (337 г/л) или исходный уровень гаптоглобина низкий, тогда не связанный с последним гемоглобин начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия). Частично гемоглобин поглощается клетками макрофагоцитарной системы и расщепляется в них до гемосидерина. Гемосидероз селезенки, почек, печени, костного мозга сопровождается реактивным разрастанием соединительной ткани и нарушением функций этих органов. Повышенное образование из гемоглобина желчных пигментов обусловливает развитие гемолитической желтухи (см. раздел XXII — «Патологическая физиология печени»). Кроме того, внутрисосудистый распад эритроцитов может привести к появлению тромбов и нарушению кровоснабжения тканей, отсюда — трофические язвы конечностей, дистрофические изменения в селезенке, печени, почках. В результате поступления в сосудистое русло большого количества эритроцитарного тромбопластина возможно развитие ДВС-синдрома.

Картина крови. Приобретенная гемолитическая анемия по типу кроветворения является эритробластической, по степени регенерации костного мозга — регенераторной, по цветовому показателю — нормо-или гипохромной, реже — ложногиперхромной (вследствие абсорбции гемоглобина на эритроцитах). Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз; разорванные, фрагментированные эритроциты, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.

При наследственной гемолитической анемии отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка часто с неэффективным эритропоэзом, когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов. В мазке крови наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов) находятся дегенеративно измененные клетки (микросфероциты при болезни Минковского — Шоффара, серповидные при S-гемоглобинопатии, мишеневидные, базофильно пунктированные — при талассемии). При частых гемолитических кризах может возникнуть гипорегенераторная анемия.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Гемолитическая анемия совмещает в себе группу болезней, которые имеют наследственный или приобретенный характер. Данные заболевания характеризуются ускоренным разрушением красных телец, в результате чего происходит высвобождение значительного количества непрямого билирубина. Больше десяти процентов всех анемий относится именно к гемолитической форме. Этому нарушению подвержены абсолютно все люди, а потому необходимо знать основные симптомы, причины и методы лечения этого расстройства.

Этиология гемолитической анемии может заключаться в наследственных и в приобретенных заболеваниях. А потому причину развития заболевания стоит искать не только в кровеносной системе, но и в других системах организма. Гемолитическая анемия развивается вследствие следующих причин:

Проникновение в кровь разных токсических веществ и ядовитых химикатов, к ним относятся также укусы ядовитых животных.
При механическом разрушении эритроцитов.
Генетический фактор, который оказал влияние на аномалию в строении эритроцитов.
Вследствие заражения инфекционным заболеванием.
Авитаминоз.
Обширные травмы, сильные ожоги или оперативное вмешательство.

К сожалению, но даже после определения причины гемолитической анемии не всегда удается предотвратить прогрессирование заболевания у пациентов. Некоторые провоцирующие явления не всегда удается устранить, что и становится усугубляющим фактором симптоматики.

Признаки гемолитической анемии совмещают в себе два основных синдрома – анемический и гемолитический. Клиническая картина анемического синдрома заключается в проявлении следующих признаков: бледный оттенок кожи и слизистых оболочек, повышенная утомляемость, частые головокружения, появление одышки даже при незначительных нагрузках, учащенное сердцебиение. Картина симптоматики при гемолитическом факторе имеет следующих проявления: желтовато-бледный оттенок кожных покровов, темно-коричневая урина, увеличенные размеры селезенки, болезненный дискомфорт в левом подреберье.

Все последующие периоды прогрессирования заболевания проявляются следующими признаками: отмечается нарастание слабости во всем теле и головной боли, болевые ощущения могут появляться и в других частях тела, появляется лихорадка и рвотные позывы. Также фиксируется темно-красный оттенок урины. Выраженная гемолитическая анемия проявляется повышением температуры тела.

Механизм развития заболевания напрямую связан с ускоренным разрушением эритроцитов, которое происходит по причине нарушения целостности их оболочки. Гемолитический эффект обусловлен влиянием токсического вещества и непосредственным влиянием на все основные составляющие мембраны. Гемолитический эффект осуществляется способностью оказывать патологическое окисление, которое способствует накоплению перекисного соединения в большом количестве.

Этот патологический механизм и приводит к тому, что происходит функциональное и структурное изменение в составе гемоглобина, различным сдвигам в мембранном составе эритроцитов. Иногда можно наблюдать вторичный гемолитический эффект, который вызывается некоторыми химическими веществами. Продолжительное негативное воздействие этих веществ вполне способно вызывать хроническое течение гемолитической анемии. Патогенез этого заболевания представляется смешанным и сложным, что требует детального и глубокого исследования.

Точно можно отметить, что нарушение в структурной мембране эритроцитов, а также функциональные нарушения приводят к тому, что изменяются процессы жизнедеятельности эритроцитов, что также сказывается на продолжительности их существования. В основном гемолитическая анемия возникает по причине непрофессионального фактора, в частности у женщин.

Патологическое заболевание крови у детей от взрослых отличается характерным течением анемии и циклическими особенностями – у детей происходит смена периода обострения и ремиссии. У детей большую опасность гемолитическая анемия представляет для нервной системы, а точнее для головного мозга. У маленьких детей зачастую отмечается желтушный окрас кожных покровов.

Новорожденные и дети дошкольного возраста страдают этой разновидностью анемии вследствие некоторых причин. Наиболее распространенной и частой причиной выступает наследственный фактор, который проявляется в особенности у новорождённый. Второй частой проблемой становится переливание крови, когда она является несовместимой. У детей анемия возникает даже по той причине, если мать принимала определенные лекарственные препараты во время беременности.

К другим провокаторам относят токсическое отравление свинцом, ядовитый укус насекомого или змеи, аутоиммунные нарушения, которые приводят к разрушению мембраны эритроцита, различные заболевания инфекционного характера, сильнейшие ожоги, травматические ситуации, длительное переохлаждение. По мере того, как развивается заболевание, проявляются новые признаки патологии и другие серьезные симптомы. Код мкб 10 гемолитической анемии имеет два обозначения: D58 – других наследственных гемолитических анемия, а также код D59 – это приобретенные гемолитические анемии.

Врожденные гемолитические анемии делятся на следующие формы: эритроцитопатии и гемоглобинопатии. Первая форма совмещает в себе врожденную сфероцитарную и несфероцитарную анемию, а также острую форму, которая вызвана медикаментозными факторами или вирусами. Сюда же относится хроническая гемолитическая анемия. Вторая форма включает талассемию и серповидноклеточную анемию.

Приобретенная разновидность анемии фиксируется следующими формами: острая и хроническая. Острая форма появляется вследствие болезни новорожденного, инфекционной болезни, по причине переливания крови. Хроническая форма наблюдается по причине аутоиммунных заболеваний или других хронических болезнях.

В зависимости от провокатора заболевания различаются две группы гемолиза: врожденная анемия или приобретенная. Чтобы лучше понимать механизмы образования и развития приобретенной формы гемолитической анемии, необходимо глубже разобраться в причинах, основной симптоматике и лечебных тактиках лечения этой разновидности. Данная форма анемии в детском возрасте сопровождается более выраженным течением заболевания.

Для этой формы анемии характерно развитие под влиянием внешних или внутренних провокаторов, которые совершенно несвязаны со строением эритроцита. В раннем возрасте у ребенка достаточно проблематично установить точный диагноз. Это обусловлено тем, что кровь новорожденного не имеет еще стабильные свойства и некоторые физиологические особенности. Также стоит отметить, что некоторые специалисты не признают, что существует приобретенная форма анемии.

Лекарственная гемолитическая анемия составляет практически двадцать процентов от всех случаев гемолитических анемий. В случае с этим заболеванием отмечается проявление гемолиза только во время определенного лекарственного препарата, который прекращается зачастую после отмены этого препарата. Клиническими признаками служат такие проявления: бледный окрас, желтушность, увеличение размеров внутренних органов, болезненные ощущения, одышка.

Определением формы гемолитической анемии на основе анализов крови, причин, изучением симптоматики занимается гематолог. При первичном осмотре и беседе определяется анамнез. Затем проводится оценка окраса кожных покровов, видимых слизистых оболочек. Процесс диагностики заключается в исследовании уровня билирубина.

Проба Кумбса осуществляется для определения клинико-гематологических признаков гемолиза, а также для выявления на поверхности эритроцитов аутоантител. В некоторых случаях анализ крови гемолитической анемии показывает наличие микросфероцитов, иногда требуется лабораторная диагностика гемолитической анемии. Также значительно повышается уровень СОЭ, тромбоциты, зачастую, находятся в пределах нормы. Анализы при гемолитической анемии показывают повышение билирубина в крови.

Симптомы, лечение гемолитической анемии определяются степенью тяжести течения болезни. Все формы различны по тактике лечения, поскольку имеют свои особенности. Однако одно остается неизменным при любой форме этого заболевания – первое, что необходимо сделать, это заняться устранением негативного влияния гемолизирующих факторов. Всем пациентам назначаются плазмы крови, необходимых витаминов, в отдельных случаях – гормональная терапия, прием антибиотиков. Спленэктомию считают единственно эффективным способом устранения гемолиза при микросфероцитозе.

Аутоиммунная форма этого заболевания лечится приемом глюкокортикоидными гормональными препаратами, которые приводят к сокращению или полному прекращению гемолиза. В отдельных случаях обязательной частью лекарственной терапии является назначение иммунодепрессантов и противомалярийных средств. Токсическая гемолитическая анемия предполагает лечение интенсивной терапией: проводится дезинтоксикация, диурез, антидоты. В случае с почечной недостаточностью фиксируется неблагоприятный прогноз для жизни.

источник

Наследственные гемолитические анемии — результат врожденного дефекта гемоглобина, ферментов или мембран эритроцитов. Соответственно выделяют три группы наследственных гемолитических анемий:

Гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия, гемоглобинопатия HbSC).
Ферментопатии (анемии при недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы).
Мембранопатии (наследственный микросфероцитоз, овалоцитоз и пойкилоцитоз).

Серповидноклеточная анемия — наследственное заболевание системы крови, характеризующееся генетическим дефектом, в результате которого происходит нарушение строения белка гемоглобина (гемоглобинопатия). Образующийся при этом аномальный гемоглобин S (HbS) отличается по своим электрофизиологическим свойствам от нормального гемоглобина (HbA) здорового человека, в результате чего изменяются и сами эритроциты, приобретая характерную удлиненную форму, под микроскопом напоминающую серп (отсюда и название заболевания).

Серповидноклеточная анемия — заболевание, развивающееся у гомозигот по аллелю, кодирующему гемоглобин S, имеющий структурные аномалии молекулы гемоглобина и способный к полимеризации при отдаче кислорода или снижении его парциального давления. В эритроцитах образуются волокна (тактоиды), формирующие студенистую сеть, изменяющие форму эритроцитов на серповидную и повышающие их жесткость, что затрудняет прохождение эритроцитов по мелким сосудам. Как следствие возникает закупорка этих сосудов, и развиваются многочисленные инфаркты в селезенке, легких, почках и головном мозге.

Заболевание проявляется обычно в детском возрасте. Характерны бледность, утомляемость, задержка роста, повышенная чувствительность к инфекциям. В результате хронического гемолиза развиваются желтуха и желчнокаменная болезнь.

Характерными симптомами анемии являются трофические язвы голеней, приапизм, повторные инфаркты легких, хроническое легочное сердце, некроз почечных сосочков, обусловленные ухудшением реологических свойств крови. Возможно развитие кровоизлияний в сетчатку с последующими рубцеванием и отслойкой сетчатки.

Заболевание является хроническим. Течение заболевания нередко осложняется инфекцией, в частности сальмонеллезом, приводящим к остеомиелиту. Иногда возникает асептический некроз головки бедренной кости. Тяжелым осложнением и у детей, и у взрослых является инсульт.

Нередко развиваются угрожающие жизни больных острые кризы. Самый частый из них — болевой криз. Боль локализуется в спине, конечностях и ребрах, длится несколько дней или недель, сопровождается лихорадкой, но концентрация гемоглобина в крови нормальная. Возможно развитие острого синдрома грудной клетки, проявляющегося болью в грудной клетке, легочными инфильтратами и гипоксией.

У детей, а иногда и у взрослых, со спленомегалией развиваются секвестрационные кризы, характеризующиеся депонированием крови в селезенке и сопровождающиеся артериальной гипотонией и шоком, падением концентрации гемоглобина в крови.

Редко развиваются гемолитические кризы, характеризующиеся вторичной желтухой и снижением концентрации гемоглобина в крови.

При вирусной инфекции (обычно парвавирусе В19) развиваются апластические кризы, сопровождающиеся резким снижением гемоглобина и уменьшением количества ретикулоцитов в периферической крови.

Сходные клинические проявления имеет гемоглобинопатия HbSC. Она протекает менее тяжело, но с выраженной спленомегалией.

Гемоглобин S при серповидноклеточной анемии выявляют после обработки эритроцитов метабисульфатом натрия, что приводит к отдаче кислорода. С помощью электрофореза (более точный метод) можно количественно определить гемоглобин S и отличить гомозиготную от гетерозиготной анемии или от других аномалий строения гемоглобина.

Гемоглобин при серповидноклеточной анемии снижен до 50–100 г/л, при гетерозиготности по HbS его уровень нормальный. Средний эритроцитарный объем может быть увеличенным, наблюдается непрямая гипербилирубинемия и нейтрофильный лейкоцитоз, количество тромбоцитов повышено.

В мазках периферической крови выявляют серповидные эритроциты, иногда тельца Говела–Жолли и мишеневидные эритроциты.

Специфическим методом лечения является лечение гидроксимочевиной, повышающей уровень фетального гемоглобина и снижающей уровень гемолиза. Эффективность препарата усиливается назначением эритропоэтина. Этот метод лечения применяют только больным с тяжелой анемией.

Основное лечение направлено на предупреждение острых и хронических осложнений. Не следует допускать обезвоживания, длительного пребывания на большой высоте.

Детям от 3-х месяцев до 5 лет показано введение менингококковой вакцины и вакцины против Haemophilus influenza типа В. Детям старше 5 лет назначают профилактическую терапию пенициллином по 125–250 мг внутрь ежедневно. В случае лихорадки срочно проводят интенсивную противомикробную терапию.

Всем больным с хронической гемолитической анемией назначают фолиевую кислоту 1 мг внутрь 1 раз в сутки.

При болевом кризе в/в вводят жидкость и проводят обезболивающую терапию анальгетиками. Наиболее эффективны длительные инфузии морфина. Но следует помнить о склонности больных с рецидивирующим болевым синдромом к наркотической зависимости. Переливание крови не устраняет боль, повторные же переливания могут привести к гемосидерозу.

При остром синдроме грудной клетки проводят ингаляции кислорода и инфузионную терапию и назначают антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон и эритромицин). При снижении РаО₂ в крови ниже 60 мм рт. ст. проводят обменное переливание крови.

Лечение секвестрационного криза направлено на восстановление гемодинамики. Основным лечением апластического криза является трансфузионная терапия.

Лечение остеомиелита проводят с учетом результата бактериологического исследования биопсийного материала. Трофические язвы голени лечат возвышенным положением нижних конечностей, интенсивными местными воздействиями и при отсутствии эффекта проводят трансфузионную терапию и пересадки полнослойных лоскутов кожи. Приапизм устраняется регидратационной терапией или хирургической декомпрессией.

Излечение от серповидноклеточной анемии у некоторых больных возможно с помощью аллотрансплантации костного мозга. Но отбор для этого лечения сложен и широко не применяется. В настоящее время интенсивно развиваются методы генотерапии.

Ферментопатические гемолитические анемии — группа заболеваний, обусловленных дефицитом активности эритроцитарных ферментов. Врожденный дефицит ферментов (пируваткиназы, глюкозо-6-фосфатизомеразы, гексокиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) приводит к развитию анемии. Чаще всего встречается дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Нормальные эритроциты защищены от действия окислителей за счет метаболизма глюкозы по пентозофосфатному пути, являющемуся источником восстановленного глутатиона, препятствующего окислению сульфгидрильных групп гемоглобина и мембраны эритроцитов. Образующиеся свободные радикалы кислорода при контакте с токсинами или лекарствами в эритроцитах резко увеличивают метаболизм глюкозы по этому пути.

При недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах не образуется необходимое количество восстановленного глутатиона, что приводит к окислению сульфгидрильнх групп гемоглобина с образованием телец Гейнца и мембран эритроцитов и развитию хронического или эпизодического гемолиза.

Гем глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы расположен на Х-хромосоме. Поэтому недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы наследуется сцеплено с Х-хромосомой главным образом у мужчин — выходцев из Африки, Средиземноморья и Китая. У женщин заболевание наблюдается редко.

Гемолитические кризы — основное клиническое проявление этой ферментопатической анемии — развиваются обычно быстро, в течение нескольких часов и только под действием провоцирующих факторов. К ним относятся лекарственные средства (сульфаниламиды, хинин, нитрофурантоин, аспирин, феназопиридин), инфекции и бобы, принимаемые с пищей.

Содержание глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы снижено главным образом в стареющих эритроцитах, и они более подвержены гемолизу. В момент криза в мазках периферической крови выявляются тельца Гейнца. Характерно быстрое снижение гематокрита, повышение в плазме концентрации свободного гемоглобина и непрямого билирубина и снижение уровня гаптоглобина. Гемолитический криз проходит быстро, обычно самостоятельно после разрушения старых эритроцитов.

К концу первых суток тельца Гейнца удаляются селезенкой. После их удаления в крови появляются эритроциты с полукруглыми краевыми дефектами («укусы» эритроцитов), фрагменты эритроцитов и небольшое количество микросфероцитов. После криза уровень глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может нормализоваться за счет преобладания в крови популяции молодых эритроцитов. Активность фермента следует определить через 1,5–2 мес после криза.

Основное внимание следует уделить профилактике гемолитических кризов: лечению инфекции, исключению приема некоторых лекарственных средств и употребления в пищу бобов. Гемотрансфузии проводят по строгим показателям. Во время кризов с гемоглобинурией проводят адекватную гидратацию для поддержания нормальной функции почек.

Мембранопатии — наследственные заболевания, характеризующиеся структурными аномалиями белков эритроцитов, приводящими к нарушениям структуры их мембран и внесосудистому гемолизу. Различают три формы наследственных мембранопатий: микросфероцитоз, овалоцитоз и стоматоцитоз.

Заболевание наследуется в большинстве случаев по аутосомно-доминантному типу и характеризуется дефектом одного из белков цитоскелета эритроцитов, приводящим к потере части их мембраны с уменьшением отношения площади к объему. Эритроциты превращаются в микросфероциты, имеющие средний диаметр меньше 6,3 мкм и среднюю толщину больше 2,1 мкм.

Наследственный микросфероцитоз может выявиться как у детей, так и у взрослых. У больных находят синдром анемии, желтуху и спленомегалию. Желтуха сопровождается образованием пигментных камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях даже у детей. В костном мозге развивается гиперплазия эритроидного ростка.

Анемия нормохромная, умеренная (гемоглобин 90–100 г/л). В мазке крови выявляют микросфероциты — мелкие клетки без центрального просветления. Характерна способность микросфероцитов к гемолизу в гипотонических растворах меньшей концентрации в отличие от нормальных эритроцитов. Секвестрация микросфероцитов происходит в селезенке.

Диагностическое значение имеет спонтанный гемолиз — число эритроцитов, разрушившихся после инкубации крови в течение 48 ч. У здоровых людей он не превышает 4%, у больных с наследственным микросфероцитозом достигает 15–50%. Спонтанный гемолиз при добавлении в кровь глюкозы резко снижается. Прямая проба Кумбса отрицательная в отличие от аутоиммунной гемолитической анемии, при которой она положительна.

Клиническое выздоровление наступает после спленэктомии, хотя микроцитоз остается, но гемолиз значительно уменьшается. С профилактической целью назначают длительно фолиевую кислоту (1 мг/сут внутрь). При наличии желчнокаменной болезни после спленэктомии решается вопрос о холецистэктомии.

Наследственный овалоцитоз — заболевание, сопровождающееся появлением в крови большого количества овалоцитов. В периферической крови здоровых лиц количество их составляет 5–10%, а у больных колеблется от 25 до 90%. Овалоцитоз наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Ведущее значение в патогенезе заболевания имеет структурная аномалия спектрина, приводящая к образованию измененного цитоскелета эритроцитов. Возможна недостаточность белка 4,1 цитоскелета, связывающего спектрин и актин. В результате имеющие двояковогнутую форму диски эритроцитов после прохождения микроциркуляторного русла становятся овальными и не восстанавливают свою прежнюю форму. Овалоциты разрушаются главным образом в селезенке.

У большинства больных овалоцитоз обнаруживается случайно при исследовании периферической крови или проявляется легким гемолизом с нормальной концентрацией гемоглобина (больше 120 г/л). Концентрация гемоглобина может быть сниженной. У 10–15% больных выявляется тяжелое течение заболевания, характеризующееся интенсивным гемолизом. Концентрация гемоглобина снижается до 90–100 г/л и ниже, продолжительность жизни половины эритроцитов составляет 5 сут. В периферической крови обнаруживают микроовалоциты, пойкилоциты и шизоциты.

Лечение наследственного овалоцитоза аналогично лечению наследственного микросфероцитоза. Основное значение имеет спленэктомия, устраняющая гемолиз.

Наследственный стомацитоз — заболевание, при котором эритроциты имеют специфическую форму — выпуклые с одной стороны и вогнутые с другой и имеют щелевидное пространство в окрашенном мазке крови.

Существует две формы эритроцитов:

гипергидратированные стоматоциты (гидроциты) с высоким содержанием ионов натрия и воды и низкой средней концентрацией гемоглобина;
дегидратированные стоматоциты (ксероциты) с низким содержанием ионов натрия и воды, и высокой средней концентрацией гемоглобина.

Гидроциты выглядят в окрашенных мазках крови как типичные стоматоциты, а ксероциты сморщенные и имеют вид мишеней. Стоматоциты имеют укороченную продолжительность жизни.

Клиника наследственного стоматоцитоза проявляется спленомегалией и легким гемолизом. Спленэктомия полностью гемолиз не устраняет.

источник

Проникновение в кровь разных токсических веществ и ядовитых химикатов, к ним относятся также укусы ядовитых животных.
При механическом разрушении эритроцитов.
Генетический фактор, который оказал влияние на аномалию в строении эритроцитов.
Вследствие заражения инфекционным заболеванием.
Авитаминоз.
Обширные травмы, сильные ожоги или оперативное вмешательство.

источник