Удаление селезенки при апластической анемии

Операция по удалению селезенки называется спленэктомия. Прежде чем назначить этот радикальный способ лечения, врачи собирают консилиум. Собрание специалистов выносит вердикт о том, что орган утратил свои функции, и дальнейшее его существование нанесет гораздо больший вред, чем оперативное вмешательство.

Здоровая селезенка выполняет в организме человека ряд важных функций:

Защитная: в селезенке в ответ на проникновение в кровь болезнетворных составляющих очень быстро формируется адекватная иммунная реакция – образуются антитела к данному виду инфекции. При прохождении через селезенку кровь получает эти антитела и переносит их к очагу воспаления;
Фильтрующая: строение плоти органа таково, что возможна дифференциация клеток крови, – при попадании в селезенку отсеиваются, например, поврежденные эритроциты. Они неспособны к деформации, в отличии от здоровых, и не могут преодолеть барьеры, поэтому остаются в селезеночных депо, а впоследствии утилизируются. Кровь в селезенке очищается и от отслуживших свое лимфоцитов – белых кровяных телец, выработанных для борьбы с инфекцией;
Кроветворная: в селезенке находится значительный запас тромбоцитов, который удерживается здесь на случай кровопотери при травме. При необходимости они вбрасываются в кровь и обеспечивают прекращение кровотечения;
Метаболическая: орган принимает активное участие в обмене веществ, в частности белков (синтез альбумина и глобина – белкового ингредиента гемоглобина) и железа – при фильтрации отсортировываются железистые компоненты из отмерших эритроцитов (трансферрин).

Эти функции являются важными процессами, способствующими полноценной жизнедеятельности всего организма.

Однако при некоторых патологиях селезенки ее участие в поддержании существования становится проблематичным, наносящим вред всем органам и тканям или создающим угрозу здоровью и даже жизни человека. В этом случае селезенку удаляют, т.е. проводят спленэктомию.

Причины удаления органа:

Травма селезенки: при травме происходит повреждение чувствительной внутренней ткани, часто имеет место кровотечение, опасное даже при неповрежденной капсуле – вскрытие ее вызовет проникновение крови в область таза и легких. Неудаленные гематомы затвердевают, могут инфицироваться и проводить в абсцессу;
Абсцесс – результат воспаления на ограниченной площади, по причине травмы или перерождения гематомы, а также занесения болезнетворных составляющих при туберкулезе, сифилисе и др. хронических заболеваниях;
Спленомегалия: патологическое увеличение селезенки, грозящее разрывом органа и смертельным кровотечением. Причины возникновения различны, но результат один – возможность катастрофы в любой момент;
Патологическая тромбоцитопения: при некоторых заболеваниях в селезенке депонируется не 30% тромбоцитов, а гораздо больше. В результате снижается свертываемость крови, что также грозит кровопотерей;
Неправильные аутоиммунные реакции: иногда лейкоциты образуются не на чужеродные, поступившие извне, факторы крови, а на собственные компоненты;
Доброкачественные и злокачественные опухоли: увеличивают орган и угнетают его функции;
Киста селезенки: бывает врожденной, ли приобретенной в результате травмы – внутри оболочки происходит распад тканей и образуется жидкость, а также паразитарной, чаще всего эхинококковой природы. При повреждении неизбежно заражение окружающих тканей. Если невозможно изолированное извлечение кисты, удаляют весь орган;
Инфаркт органа: закупорка входящей артерии тромбом (сгустком крови), оторвавшейся холестериновой бляшкой или жировым компонентом приводит к нарушению кровоснабжения и отмиранию части органа. При своевременном применении антикоагулянтов возможно терапевтическое излечение. Если результата нет, проводят спленэктомию;
Болезни крови: гемолитическая анемия, гипо- и гиперпластическое малокровие. Болезни со злокачественным течением, при удалении селезенки прогноз улучшается.

В некоторых случаях операция не проводится, даже при наличии явных показаний к спленэктомии. Это связано с предсказуемыми осложнениями, которые нанесут больше вреда, чем само хирургическое вмешательство. Ниже приведены некоторые причины невозможности удаления селезенки.

Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания: операция проводится под общим наркозом, предполагается способность организма вынести эту нагрузку;
Серьезные легочные заболевания, препятствующие применению общей анестезии;
Неконтролируемая коагулопатия – невозможность повысить перед операцией свертываемость крови до уровня допустимых показателей;
Высокая склонность в образованию спаек: возможны патологическое сдавление органов брюшной полости и легких спаечными новообразованиями с последующим ограничением их функций;
Терминальная стадия злокачественной опухоли;
Отсутствие согласия больного.

При отсутствии противопоказаний пациента начинают готовить к операции. Если процедура плановая, то все манипуляции проводятся в соответствии с режимом лечебного учреждения. При срочной операции подготовка минимальна.

Анализы мочи и крови с учетом действия используемых лекарств, в том числе и на свертываемость крови;
Рентген брюшной полости, ультразвуковая диагностики сопутствующих заболеваний соседних органов, по показаниям – компьютерная томография;
Электрокардиограмма;
Предварительная вакцинация (за 2 недели до предполагаемого срока эктомии) – после операции пациент будет очень уязвим первое время;
Отмена некоторых препаратов, способствующих разжижению крови, – примерно за неделю до вмешательства;
Выяснение наличия аллергии и принятие мер для исключения приступа вовремя операции.

При апластической анемии спленэктомии предшествует пересадка костного мозга и сопутствующая этому терапия.

Операция осуществляется под общей анестезией, на фоне введения антибиотиков. Существует несколько способов проведения хирургического вмешательства, но все делят на 2 категории по технике исполнения:

Открытая операция. В левом подреберье делают разрез брюшной стенки и мышц. Раздвигают края ранорасширителями. Отсекают связки, поддерживающие ложе селезенки. Прижигают или скобируют сосуды. Извлекают удаленный орган, операционное поле ревизируют – осушают поверхности, проверяют удаление впитывающего материала, инструмента, убеждаются в отсутствии кровотечения, при необходимости устанавливают дренажную трубку, соединяют мышцы и кожу скобами и швом. На рану накладывают/наклеивают послеоперационную повязку.
Лапароскопия. Через маленькое отверстие в стенке живота в брюшную полость закачивают газ, чаще всего углекислый. Это делается для поднятия кожи и мышц с целью увеличить пространство для маневров инструментом. Производят небольшой разрез (1 – 2см) и вводят лапароскоп – трубку с камерой на конце, которая передает изображение на экран в операционной. Еще 2 – 4 таких же разреза делают для инструментов-манпуляторов, при помощи которых и проводится удаление.

Преимущества лапароскопического метода проведения спленэктомии очевидны: небольшая травматичность уменьшает вероятность послеоперационных осложнений. Более раннее вставание и двигательная активность способствуют скорейшему «включению» органов и налаживанию обмена веществ в новых условиях.

Однако, при этом способе очень важна соответствующая квалификация хирурга – частота осложнений в виде возвращения к традиционному способу проведения операции уже во время вмешательства уменьшается по мере накопления опыта доктором.

Побочные эффекты возможны после любого хирургического вмешательства. Предоперационная подготовка и правильное ведение операции сводит риск осложнений к минимуму, но реакции организма не всегда предсказуемы. Поэтому в реанимационном периоде после удаления селезенки могут обнаружиться:

Кровотечения;
Воспаление шва и грыжа в его области в более поздний период;
Заболевания соседних органов в результате травмы во время операции;
Суперинфекция – грозное осложнение, очень характерное для спленэктомии в связи с отсутствием иммунопротекции.

По медицинским наблюдениям положительный эффект от операции бывает в 84% случаев спленэктомии.

источник

Апластическая анемия – патология крови, при которой угнетается кроветворная функция костного мозга. Эта редкая болезнь, однако, она имеет тяжелое течение, поскольку при отсутствии лечения высока вероятность летального исхода. Состояние отмечается коварностью, поскольку оно никоим образом себя не проявляет длительный промежуток времени. У апластической анемии много причин, при этом заболевание развивается в любом возрасте. Чтобы своевременно его обнаружить следует регулярно проходить обследование.

Подобные нарушение кроветворения костного мозга имеют два варианта происхождения – врожденные и приобретенные. Важно учитывать, что зачастую страдают все типы клеток крови, и этот вариант встречается наиболее часто. При исследовании заболевания было обнаружено, что на разных этапах развития апластических анемий ростки костного мозга угнетаются по-разному, поэтому на некоторых из них отмечается нормальное количество тех или иных элементов.

Выделяют такие поражения костномозговых ростков:

одного (отмечается дефицит одного форменного элемента крови);
двух (дефицит двух из трех элементов);
трех (всех стволовых клеток производится недостаточно).

Развитие апластических анемий зачастую протекает типично, поэтому грамотному врачу установить диагноз не составит особых проблем.

Причины заболевания более чем в половине случаев установить невозможно. Лучше всего врачи выяснили, почему возникают врожденные анемии, поскольку они имеют связь с генными мутациями. Существуют экзогенные и эндогенные факторы. К экзогенным относят:

радиация;
взаимодействие с химическими соединениями;
медикаментозные средства – антибиотики, цитостатики, противотуберкулезные препараты;
инфекционные агенты.

гормональная дисфункция;
нарушения работы иммунной системы.

Также, помимо вышеперечисленных триггеров, имеет место сбой работы системы антиген-антитело.

Методы диагностики включают определенные процедуры. Пациенты должны сдать клинический (его еще называют общим) анализ крови, который позволит заподозрить угнетение всех ростков кроветворения. Необходимо выполнить биопсию костного мозга с целью уточнения тяжести процесса. Обычно при апластической анемии костный мозг заменяется жировой тканью, что провоцирует нарушение его основной функции. Важно понимать, что это неприятное и болезненное обследование. Диагностика включает в себя и другие методики, такие как цитогенетические, но они по большей мере применяются для обнаружения определенных форм заболевания – анемии Фанкони.

Выполненный при апластической анемии анализ крови показывает панцитопению, то есть снижение количества всех кровяных клеток. Больше всего страдают нейтрофилы. Иногда отмечаются признаки воспалительного процесса, это зависит от этапа заболевания. Критерии установки диагноза представлены ниже.

Снижение гемоглобина в периферической крови.
Эритроциты, лейкоциты и тромбоциты также падают за счет низкого количества зрелых клеток, при этом эритроциты имеют различную форму и размеры.
Цветной показатель остается нормальным.
Гематокрит снижается.
Тромбоциты – менее 20 при минимальном значении 180.
Выраженная лейкопения за счет снижения продукции молодых форм и зрелых клеток.
Появляются миелоциты.
Увеличивается процентное соотношение лимфоцитов и моноцитов лейкоцитарной формулы.
Растет скорость оседания эритроцитов.

Начальные стадии патологии никак не проявляют себя, возможны лишь некоторые общие симптомы – слабость, бледность, одышка. Иногда встречаются головокружения, пониженное внимание. Люди редко обращают на это внимание, списывая все на усталость. Но апластическая анемия имеет свои типичные симптомы, которые встречаются на поздних стадиях. К ним относят:

гипертермию;
склонность к инфекционным процессам;
кровоточивость десен;
носовые кровотечения.

Эти проявления указывают не только на нарушение эритропоэза, но и на снижение производства других форменных элементов. Другие изменения функции кроветворения можно определить после прохождения обследования.

Определить у ребенка малокровие можно по разным симптомам. Важно понимать, что эта патология не развивается сама по себе, поэтому зачастую она имеет некоторые предвестники, сказывающиеся на состоянии здоровья беременной женщины. Клинические проявления анемии у новорожденных детей:

сухая, бледная кожа;
язвочки в углах рта;
трещины на ладонях или ступнях;
наличие выраженной диспепсии;
общие признаки – вялость, раздражительность, плаксивость;
снижение цифр артериального давления, развитие тахикардии.

Апластическая анемия у детей устанавливается исключительно на основании пункционного исследования костного мозга, показанием к проведению которого служит панцитопения в результате обычного клинического анализа крови. Эта диагностическая манипуляция позволяет исключить другие виды малокровия.

Отмечаются и другие признаки, которые не характерны для данного заболевания при глубоком обследовании – спленомегалия (увеличение селезенки, может встречаться при апластической анемии), наличие антител, положительный тест Кумбса.

Типичными симптомами являются:

бледность и сухость кожи;
повышенная кровоточивость из носа, десен;
вялость, сонливость;
снижение аппетита, диспепсические явления;
заеды;
изменение показателей гемодинамики – гипотония, тахикардия, тахипноэ.

Угнетение кроветворения в костном мозге возможно не только при апластической анемии. Поэтому ее необходимо дифференцировать от других заболеваний.

Онкологические процессы. Здесь важно обращать внимание на возраст больного и результаты стернальной пункции, при которой костный мозг не замещается жировой тканью.
При агранулоцитозах не возникает анемии.
Гепатоспленомегалия в течение 6 месяцев или больше может встречаться при заболеваниях печени, тромбофлебите. Они протекают с изменением окраски кожных покровов.
Большинство случаев апластической анемии в возрасте 30-35 лет следует дифференцировать от пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Является очень редкой патологией.
Необходимо проводить диагностику с любой другой формой анемии.

Апластическая анемия характеризуется длительным лечением. Это тяжелый процесс, требующий комплексного подхода. На первых этапах применяются гормональные средства, цитостатики, которые позволяют подавить реактивность иммунной системы. Зачастую такой подход показывает положительный результат по причине связи с аутоиммунными реакциями самого заболевания.

Терапия апластической анемии включает три основные группы лекарственных средств:

иммунодепрессанты гормонального происхождения;
цитостатики;
антибиотики.

Лечить заболевание монотерапией также возможно, особенно на ранних стадиях процесса. Для этого используются иммуносупрессоры. Но наибольший эффект достигается при их комбинации с цитостатиками и антибактериальными средствами, которые показаны по причине выраженного и стойкого снижения защитных свойств организма.

Для проведения гемотрансфузии используется цельная кровь, содержащая все ее компоненты – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, а также эритроцитарная или тромбоцитарная массы. Они заготавливаются на станциях переливания крови. Это временная мера, поскольку клетки имеют свой срок жизни, а воздействия на причину заболевания не происходит. Частые гемотрансфузии способствуют накоплению железа внутренними органами, что способствует нарушению их нормальной работоспособности.

Такой шаг включает пересадку костного мозга донора реципиенту. Важно понимать, что это очень сложная процедура, которая требует соблюдения определенных условий и правил. Организм реципиента должен быть совместим с донорским как минимум по двум комплексам HLA и трем антигенам. Если это условие не соблюдается, то риск осложнения трансплантации костного мозга значительно увеличивается.

Согласно статистике, около 70% занимает гетерогенная трансплантация костного мозга, аллогенная же происходит в 30% случаев. При этом, если была обнаружена совместимость по всем антигенам и HLA комплексам, то пол или возраст донора не имеют решающего значения.

Важно отметить, что аллогенная трансплантация бывает трех видов – сингенная, от родственников или от совместимого донора.

Операция по забору клеток костного мозга донора является очень болезненной, поэтому выполняется под анестезией. Для получения необходимого количество клеток необходимо получить 10-15 миллилитров на килограмм массы тела. В среднем количество костного мозга, взятого у донора, составляет 700-1500 миллилитров. Осложнений от такой манипуляции практически не бывает. Следующим этапом трансплантации является внутривенное вливание полученного костного мозга реципиенту.

Важно отметить, что прямая пересадка – явление редкое, поэтому костный мозг после взятия у донора помещается в специальное хранилище. Там он хранится в замороженном виде в специальном растворе, а температура хранения достигает -200 градусов. Размораживание происходит при 45 градусах.

Перед введением стволовых клеток реципиенту клетки костного мозга обрабатывают цитостатиками для борьбы с атипичными или злокачественными клетками. После проведения процедуры пересадки пациентам назначается курс иммуносупрессивной терапии для предупреждения отторжения трансплантанта.

Удаление селезенки широко используется при лечении апластической анемии. Это связано с тем, что орган продуцирует лимфоциты, которые принимают участие в реакциях цитотоксичности, что проявляется снижением клеточности крови.

Эффект от такой операции наступает менее, чем у половины пациентов, при этом он виден не сразу. Проведение спленэктомии включает увеличение вдвое дозировок гормональных средств, а с целью профилактики кровотечений в день операции больному назначается введение больших доз тромбоцитарной массы.

При обнаружении вышеописанных симптомов следует обратиться за консультацией к терапевту, а также сдать общий анализ крови. При обнаружении отклонений пациенты направляются к смежным специалистам – гематологу, инфекционисту (по причине возможных инфекционных осложнений), ЛОР, стоматолог, хирург, гинеколог (для остановки или предупреждения кровотечений различной локализации).

Важно понимать, насколько тяжелым заболеванием являются апластические анемии, так же как и гипопластические, прогноз жизни при которых зависит от различных факторов:

степень тяжести процесса;
ответ на проводимую терапию;
возраст и состояние здоровья пациента.

У молодых лиц прогноз считается более благоприятным при легкой и средней тяжести заболевания, при тяжелых формах – наоборот. При получении только симптоматического лечения вероятность однолетнего выживания не превышает 10%. При проведении патогенетической коррекции, а также трансплантации костного мозга возможно полное излечение от болезни.

источник

Спленэктомия – это хирургическая операция по удалению селезенки. Рассмотрим основные показания, методику проведения, возможные осложнения и процесс восстановления.

Селезенка является непарным органом, который находится за желудком в левой верхней части брюшины. Она выполняет несколько функций одновременно:

Иммунологическую
Кроветворную
Фильтрационную

Кроме того, орган участвует в обмене веществ (железо, белки). Хирургическое вмешательство показано при неэффективной консервативной терапии определенных аутоиммунных поражений системы крови, а также при травмах, инфарктах, опухолях, разрывах и абсцессах.

Доступ к повреждению осуществляется из верхней срединной лапаротомии, косого разреза, который идет параллельно реберной дуге с левой стороны или торако-абдоминальным методом в восьмом межреберье с левой стороны с переходом на переднюю стенку брюшины. Функционирование удаленного органа компенсируется за счет работы лимфатических узлов. Но в некоторых случаях наблюдается увеличение уровня лейкоцитов и эритроцитов в крови, набухание лимфатических узлов в подмышечных и паховых областях, на шее.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Хирургическая операция проводится при различных заболеваниях и травмах органа. Рассмотрим детальнее показания к ее проведению:

Травмы.
Разрывы из-за опухоли, инфекции, воспаления, применения медикаментов.
Спленомегалия (увеличение органа).
Заболевания крови.
Абсцесс или опухоль.
Поражения печени.
Аномальное образование фиброзной ткани в костном мозге.
Лейкемия.
Лимфома.
Повреждение кровеносных сосудов селезенки.
Заболевания, связанные с иммунными нарушениями (ВИЧ-инфекция).
Синдроме Фелти.
Болезнь Гоше

Травмы, полученные в результате повреждения при хирургическом вмешательстве или из-за несчастного случая, являются показанием к операции. Поэтапно выполненная процедура это основной диагностическим методом при подозрениях на лимфогранулематоз, то есть болезнь Ходжкина. Подобный метод диагностики эффективен и при волосато-клеточном лейкозе типа В.

Патологическое уменьшение количества эритроцитов в крови – это заболевание, требующее медицинской помощи. Тромбоциты участвуют в процессе свертывания крови, что очень важно при инфекционных поражениях или ранениях. Если тромбоцитопения имеет незначительный характер, то она не вызывает серьезных проблем, но глубокая форме может стать причиной серьезных осложнений.

Спленэктомия при тромбоцитопении используется в таких случаях, как:.

Отсутствие положительного эффекта от лекарственной терапии и при уровне тромбоцитов от 10 х 109/л. При этом длительность недуга должна быть не менее двух месяцев, но геморрагические симптомы могут отсутствовать.
При уровне тромбоцитов менее 30 х 109/л, который сохраняется в течение трех месяцев и не нормализуется. Активная терапия в виде внутривенного введения иммуноглобулина, глюкокортикостероидов и антител к резус-D-фактору не эффективна. Операция проводится как при наличии кровоточивости, так и при ее отсутствии.
Отсутствие терапевтического эффекта о любых лечебных методов у пациентов с затяжной геморрагией, которую удается остановить только с помощью регулярной трансфузии тромбоцитной массы. При этом удаление селезенки считается радикальным и последним методом для восстановления организма.

Спленэктомию не используют как метод первого лечения. Хирургическое вмешательство объясняется тем, что селезенка уничтожает тромбоциты, когда они подвергаются атаке аутоантител. То есть, теоретически, это должно привести к устранению иммунной тромбоцитопенической пурпуры. Но используется методика редко, и назначается только в том случае, когда все другие способы оказались неэффективными.

Любое хирургическое вмешательство – это алгоритм определенных действий, от точности выполнения которых зависит исход процедуры. Техника операции спленэктомии основа на факторах вызвавших поражение. Так как при разных заболеваниях, операция проводится различными методами.

Перед процедурой врач проводит медицинский осмотр, берет анализы крови и мочи, проводит обзор используемых лекарственных средств.
В обязательном порядке проводится рентген брюшной полости, КТ, УЗИ, электрокардиограмма и другие тесты, позволяющие оценить функции селезенки.
При тромбоцитопении необходимо исследование определяющее скорость разрушения красных кровяных клеток и тромбоцитов.
Больной проходит вакцинацию против некоторых инфекций, так как без селезенки организм более чувствителен к вредоносным микроорганизмам.
За неделю до процедуры нужно прекратить принимать некоторые лекарственные средства. Прежде всего, препараты, разжижающие кровь (Варфарин, Плавикс, Клопидогрель) и противовоспалительные (Аспирин и другие).

Хирургическое вмешательство проводится под общей анестезией, которая поддерживается пациента в состоянии сна. Существует несколько методов удаления органа, рассмотрим их подробнее:

Над селезенкой в животе делают разрез. Мышцы и кожу разводят в стороны, отсекают кровеносные сосуды для освобождения органа. В брюшную полость могут быть помещены специальные губки, которые впитывают жидкость и кровь. Если после удаления органа дополнительные хирургические манипуляции не проводятся, то губки удаляют, рану очищают. Мышцы и кожу закрывают скобками и швами. На рану накладывают операционную повязку.

В животе делают небольшой разрез, через который в брюшную полость вставляют лапароскоп. Аппарат представляет собой тонкую трубку с небольшой камерой на конце, которая позволяет врачу рассмотреть внутренние органы. В брюшину закачивается углекислый газ, что увеличивает объем живота и делает проведение операции более удобным. После этого на животе делается 2-3 маленьких разреза, в которые вставляют специальные инструменты. Все кровеносные сосуды, идущие от органа, связывают и отрезают. Удаление происходит через один из разрезов. Если орган разорван, то брюшную полость проверяют на повреждение кровеносных сосудов и других органов. Разрезы зашивают.

Сразу после операции селезенку отправляют на тестирование в лабораторию, а больного в послеоперационную палату. Если во время процедуры возникала большая потеря крови, то требуется переливание. Сама операция занимает от 45-60 минут. Около 2-4 дней пациенту придется побыть в стационаре, если есть осложнения, то срок пребывания в больнице увеличивается.

В некоторых случаях одной медикаментозной терапии для лечения внутренних органов недостаточно. Так, при поражениях поджелудочной железы может проводиться дистальная гемипанкреатэктомия со спленэктомией.

Органическое поражение паренхимы (при деструктивном панкреатите).
Травматические повреждения железы.
Хронический панкреатит с локальными осложнениями (регионарная портальная гипертензия, кисты, свищи).
Опухоли.
Истинные кисты поджелудочной железы.
Поражения смежных органов.
Рак

Операция представляет собой удаление части поджелудочной железы с полным удалением селезенки. Дистальность операции объясняется анатомическим расположением органов. Проводится при неэффективности других видов терапии.

[8], [9]

Все чаще и чаще при диагностических хирургических вмешательствах используется лапароскопия. Данный медом применяется и в ходе полноценных операций, так как позволят минимизировать раневой участок, имеет минимум осложнений и ускоряет процесс восстановления. Лапароскопическая спленэктомия отличается от открытой полостной операции ограниченной травматичностью.

С помощью специальных инструментов и лапароскопической техники операцию выполняют через небольшие разрезы. Процедура проводится поэтапно, все этапы контролируются через камеру на конце аппарата. Это защищает от повреждения смежных органов. Одновременно со спленэктомией можно провести биопсию печени, лимфатических узлов другой локализации и ряд других процедур.

Если лапароскопия проводится при доброкачественных новообразованиях (лимфангиомы, гемангиомы, эндотелиомы) и кистозных заболеваниях, то показана органосохраняющая операция, то есть резекция. Для этого используют аппараты позволяющие проводить ее бескровно (элекротермическое легирование тканей, аргоноплазменная коагуляция).
Проводится при таких заболеваниях крови, как: апластическая анемия, неходжкинская лимфома, иммунотромбоцитопеническая пурпура, лейкоз (хронический), эритремии, аутоиммунные гемолитические и микросфероцитарные анемии. Благодаря специальной аппаратуре операция проходит без использования хирургических клипс и нитей. С помощью визуального контроля удается выявить и удалить добавочные селезенки, которые могут стать причиной рецидивов.

После лапароскопии со спленэктомией на животе остается 3 небольших рубца по 5-10 мм и один в 3-5 см. Начиная с первого послеоперационного дня, пациенты могут вставать с постели и употреблять жидкую пищу. Выписка из больницы показана на 5-7 день с дальнейшим наблюдением у гематолога. Полное восстановление наступает через 2-3 недели.

После хирургического вмешательства, независимо от его сложности может возникать ряд негативных симптомов, требующих срочного медицинского вмешательства. Последствия спленэктомии могут проявиться как изменения в составе крови, которые сохраняются в течение всей жизни. Чаще всего в крови обнаруживают ядерные формы эритроцитов, тельца Гейнца, Говела-Жолли и изменения формы кровяных клеток. Из-за гиперкоагуляции и повышенного содержания тромбоцитов возникает тромбоэмболия мозговых сосудов и легочной артерии.

Самыми сложными считаются нарушения со стороны иммунной системы. У больных появляется склонность к гнойно-инфекционным заболеваниям, что объясняется ослаблением иммунитета. Инфекция может стать причиной сепсиса и летального исхода. Иммунологическое нарушения проявляется как снижение количества защитных белков в плазме и расстройство фагоцитарной функции. Особо опасными считаются данные симптомы в том случае, если они появляются в течение двух лет после операции.

Снижение защитных свойств организма увеличивает риск заболеваний, возникающих при переохлаждении. Пациенты входят в группу риска по развитию пневмонии, гепатита, малярии, менингита, кроме этого возможно образование грыжи на месте операционных разрезов и воспаление швов. В обязательном порядке нужно следить за здоровьем печени, так как после хирургического вмешательства могут возникнуть нарушения в ее работе и функционировании ЖКТ, воспаление желчного пузыря и панкреатит.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Многие операции влекут за собой ряд последствий, которые негативно сказываются на функционировании всего организма. Лейкоцитоз после спленэктомии встречается довольно часто. Он возникает из-за выключения некоторых функций селезенки после ее удаления (фильтрация, функция разрушения, регуляция). Данные функции не воздействуют на клеточный состав крови, провоцируя ряд осложнений.

Лейкоцитоз – это повышенное содержание лейкоцитов, то есть белых кровяных телец в крови. Они формируются в костном мозге, тормозят выработку некоторых клеток и являются важной частью иммунной системы организма. Лейкоцитоз может держаться как в течение первых месяцев после операции, так и на протяжении нескольких лет. Нарушение возникает при аплазии селезенки, а при перевязке селезеночных вен может развиваться лейкопения. Лечение представляет собой медикаментозную терапию и соблюдение специальной диеты.

Селезенка – это орган, регулирующий кроветворение. Тромбоцитоз после спленэктомии представляет собой состояние, при котором наблюдается повышенный уровень тромбоцитов в крови. Это связано с усилением продукции форменных элементов крови и замедленным их уничтожением. Увеличение кровяных пластин (осколки мегакариоцитов) происходит постепенно, при этом максимальные показатели могут достигать значений 400-б00х109/л на 7-10-е сутки.

Постепенно все показатели возвращаются в норму. Но на фоне нарушений часто наблюдается увеличение форменных элементов крови, что повышает ее вязкость. Тромбоцитоз может стать причиной микротромбов и тромбоза сердца. Лечение осуществляется цитостатическими лекарственными средствами, которые необходимо принимать в течение нескольких недели. Если имеется нарушение микроциркуляции, то больным назначают антиагреганты. Патология имеет благоприятный прогноз.

Любая операция это риск возможных осложнений и рецидивов. Перед хирургическим вмешательством врач предупреждает пациента о рисках и требует подписать документы, подтверждающие его согласие на процедуру. Рассмотрим частые осложнения после спленэктомии:

Кровотечения.
Инфекции.
Сгустки крови.
Повреждение смежных органов.
На месте разреза может образоваться грыжа

Осложнения усугубляются при наличии таких факторов, как: ожирение, плохое питание, диабет, заболевания легких и сердечно-сосудистой системы, старость, различные хронические заболевания, курение, нарушение свертываемости крови и кровотечения.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

После любого хирургического вмешательства, пациента ждет послеоперационный период. Реабилитация после спленэктомии состоит из нескольких этапов, продолжительность которых зависит от типа операции, возможных осложнений и индивидуальных особенностей организма. Сразу после процедуры, необходимо уточнить у врача, когда можно принимать душ, то есть подвергать место поражения воздействию воды. Если есть незначительные боли, то врач прописывает обезболивающие, которые не содержат аспирин. В среднем, период восстановления занимает от 1-2 месяцев.

Если после выписки из больницы появились следующие симптомы, то стоит обратиться за медицинской помощью:

Признаки инфекции (озноб, лихорадка, резкое повышение температуры).
Отек.
Сильные боли.
Кровотечение или выделения из операционного шва.
Кашель.
Боль в груди.
Рвота и тошнота.
Отдышка

Подобные симптомы появляются у многих пациентов. И это не удивительно, так как удаление органа – это колоссальный стресс для организма. Существует еще ряд рекомендаций, придерживаясь которых можно свести к минимуму возможные осложнения и обеспечить себе полноценную жизнь:

Избегайте мест, где можно заразиться инфекционными заболеваниями.
Регулярно проходите вакцинацию от сезонных заболеваний.
Принимайте антибиотики в качестве профилактики вирусных недугов.
Откажитесь от поездок в страны, в которых можно заразиться малярией или гепатитом.
Регулярно проходите профилактические осмотры.
Придерживайтесь диетического питания.
Занимайтесь физкультурой, больше времени проводите на свежем воздухе.
Принимайте медикаменты, повышающие защитные функции организма, в том числе и средства народной медицины.

Селезенка не является жизненно важным органом, но выполняет такие важные функции, как: иммунная, фильтрационная и кроветворная (участвует в обмене веществ). Она создает запас крови, утилизирует ее поврежденные и старые элементы, контролирует качество. Диета после спленэктомии состоит в том, чтобы в организм попадало нормальное количество полезных микроорганизмов. Но при этом необходимо ограничить употребление холестерина, экстрактивных веществ и тугоплавких жиров. Еду рекомендуется готовить на пару, варить или запекать, от жареного лучше отказаться.

Дневная энергетическая ценность рациона должна быть в пределах 3000 кКал. Очень часто поражения селезенки сопровождаются болезнями печени, поэтому пациентам прописывают диету №1 по Певзнеру или расширенный диетический стол №5.

Запрещенные к употреблению продукты:

Жирное мясо (телятина, оленина) и птица.
Сало и тугоплавкие животные жиры.
Куриные яйца (жареные, отварные).
Субпродукты (почки, мозги).
Консервы.
Кислое.
Копченое.
Маринованное.
Соленое.
Жирные наваристые супы и бульоны.
Кислые фрукты и ягоды.
Мучные и хлебобулочные изделия.
Сладости.
Кофе, какао, газированные напитки.
Алкоголь.
Экстрактивные вещества (острые приправы, уксус, специи, горчица, перец).
Соль (до 10 г в сутки).
Сливочное масло (до 60 г в сутки).
Овощи (грибы, шпинат, щавель, редиска, редька, репа, хрен)

Пища богатая белком (нежирная рыба, свинина, говядина, печень, птица).
Крупы, отваренные на воде (гречка, пшенная каша).
Овощные супы и бульоны.
Кисломолочные продукты, творог.
Овощи (капуста, свекла, морковь, петрушка, томаты, чеснок, фасоль, зеленый горошек).
Ягоды (арбуз, земляника, черника, смородина).
Фрукты и орехи.
Мед.
Фруктовые и овощные соки домашнего приготовления.
Вчерашний хлеб.
Молоко, растительные отвары, некрепкий чай

Кроме соблюдения диетических рекомендаций, выделяют еще ряд предписаний, которые помогут организму избежать осложнений и быстрее восстановиться:

Избегайте стрессов.
Придерживайтесь дробного режима питания.
Употребляйте богатые железом продукты.
Не носите слишком тугую одежду, так как она мешает нормальному кровотоку.
Ведите активный образ жизни, так как отсутствие подвижности может привести к застойным явлениям.
Делайте легкий массаж левой части брюшины, это улучшит кровообращение.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Селезенка принимает активное участие в процессе кроветворения, поэтому ее удаление негативно сказывается на функционировании всего организма. Восстановление после спленэктомии длительный процесс, так как организму необходимо время для того чтобы перестроиться и компенсировать работу утраченного органа. Как правило, в этот период сильное снижается иммунитет, а значит и устойчивость к инфекциям и вирусам. Многие функции селезенки забирают лимфатические узлы и печень.

Спленэктомия предполагает восстановительный период от 2-3 месяцев, в течение которых организм укрепляется и компенсирует недостающий орган. После выписки из стационара больному необходимо придерживаться диетического питания и соблюдать врачебные предписания. Физические нагрузки разрешены через месяц после операции, то есть несложная гимнастика, пешие прогулки и занятия на воде. Через полгода пациента ждет контрольное обследование, после которого врач может дать разрешение на полноценное возвращение к прежней активности.

источник

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СПЛЕНЭКТОМИЯ КАК МЕТОД ВЫБОРА

В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Е.Д. Хворостов, И.А. Семененко

Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

Показания к спленэктомии можно разделить на 4 группы [1]:

I − устранение влияния селезёнки на клетки циркулирующей крови (функциональный гиперспленизм) при гемолитической анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, гемоглобино- и эритроцитопатиях;

II − устранение большой массы патологического клеточного пула и абдоминального дискомфорта при спленомегалии (анатомический гиперспленизм), сюда входят злокачественные неходжкинские лимфомы, хронический лимфо- и миелолейкоз, миелофиброз;

III − улучшение гемопоэза ввиду удаления тормозящего влияния селезёнки на кроветворение − при апластической (гипопластической) анемии;

У гематологических больных нередко само оперативное вмешательство представляет повышенный риск, так как применение кортикостероидов и цитостатических препаратов в

процессе лечения приводит к нарушению гомеостаза, а наличие анемии, тромбоцитопении ставят исключительные требования к анестезиологическому и реанимационному пособию, диктуют необходимость проведения дифференцированной трансфузионной тактики, которая должна быть основана на данных исследования объёма циркулирующей крови (ОЦК), её компонентов и измерения кровопотери.

Лапароскопическая спленэктомия в общехирургическом стационаре

М. В. Тимербулатов Е. И. Сендерович Ю. Н. Гололобов Основными показаниями к операции являлись заболевания, не поддающиеся консервативному лечению, с частыми или постоянными обострениями: тромбоцитопеническая пурпура (15 больных), апластическая анемия (8), гемолитическая анемия (4), спленомегалия (3), доброкачественные новообразования (2). Преимущественно ЛСЭ выполняли по поводу идиопатической тромбоцитарной пурпуры (болезнь Верльгофа), при которой такая операция расценивается некоторыми авторами как “золотой стандарт” [12].

ПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ

В настоящее время показания к лапароскопической спленэктомии не отличаются от показаний к открытой спленэктомии. Спленэктомия показана при ряде доброкачественных гематологических заболеваний, злокачественных заболеваниях системы кроветворения, вторичном гиперспленизме и других патологиях селезенки ( доброкачественные гематологические заболевания, наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз, серповидно-клеточная анемия, талассемия, синдром Эвана, Синдром Фелти, Ходжкинская лимфома, неходжкинская лимфома, волосатоклеточная анемия, вторичный гиперспленизм, цирроз, кистозный фиброз, саркоидоз, болезнь Гоше, киста селезенки, гамартома, травма селезенки, аневризма селезеночной артерии, кавернозная гемангиома), при нормальной или умеренно увеличенной селезенке (длиной до 20 см). Спленэктомия преследует одну из трех терапевтических целей:

профилактику анемии в результате селезеночной изоляции деформированных эритроцитов при гемоглобинопатиях, дефектах мембраны эритроцитов и нарушениях работы ферментных систем эритроцитов;

лечение селезеночной изоляции при первичном или вторичном гиперспленизме;

стадирование при злокачественных заболеваниях, например при болезни Ходжкина.

При первичной доброкачественной патологии селезенки (кистах и гамартомах) показана лапароскопическая частичная спленэктомия. Лапароскопическая спленэктомия стала «золотым стандартом» хирургического лечения доброкачественной патологии системы кроветворения. Чаще всего спленэктомию применяют при иммунной тром- боцитопенической пурпуре, при которой происходит аутоиммунное разрушение тромбоцитов. Спленэктомия показана в случаях, когда лечение глюкокортикоидами и внутривенными у-глобулинами оказалось безуспешным или если для профилактики рецидива требуется длительная терапия глюкокортикоидами. Необходимость в лапароскопической спленэктомии еще возникает при анемиях, вызванных ферментными расстройствами эритроцитов, дефектами мембран эритроцитов и гемоглобинопатиями, при которых разрушение эритроцитов в селезенке ведет к хронической анемии. К другим заболеваниям, при которых показана лапароскопическая спленэктомия, относится иммунная тромбоцитопеническая пурпура, устойчивая к консервативной терапии.

При злокачественной патологии спленэктомию наиболее часто применяют для стадирования. Стадирование заключается в тщательной ревизии брюшной полости, спленэктомии, биопсии печени, лимфатических узлов и костного мозга из подвздошного гребня. В связи с тем что предельно точное стадирование с помощью минимально инвазивных методов большинству пациентов больше не нужно, его обычно проводят, чтобы установить присутствие или инфрадиафрагмальное распространение заболевания у бессимптомных пациентов в клинических стадиях I и II болезни Ходжкина. Спленэктомия при злокачественной патологии показана также при гиперспленизме, цитопении и для тканевой диагностики. Хотя лапароскопический доступ при злокачественной патологии часто осложняют крупные размеры селезенки, увеличение кровопотери и увеличение продолжительности операции, тем не менее последние исследования показали, что частота послеоперационных осложнений и длительность госпитализации в таком случае соответствуют показателям для спленэктомии при доброкачественной патологии. Сокращение сроков госпитализации и снижение времени выздоровления способствуют более раннему началу антинеопластической терапии при этих заболеваниях.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ

Основные противопоказания к лапароскопической спленэктомии соответствуют общим противопоказаниям к лапароскопической хирургии: невозможность общей анестезии (при тяжелой сердечно- легочной патологии), неконтролируемая коагулопатия, выраженный спаечный процесс или вздутие кишечника, препятствующие доступу в брюшную полость, и необходимость в лапаротомии (включая большинство травм селезенки). Противопоказанием остается и портальная гипертензия.

Как было указано выше, размер селезенки — весьма важный показатель. Размер селезенки более 20-25 см традиционно считался относительным противопоказанием к лапароскопической спленэктомии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ

К осложнениям лапароскопической спленэктомии относят конверсию в открытую операцию, обычные послеоперационные осложнения, длительный курс обучения, персистирование добавочных селезенок и тяжелый постспленэктомический сепсис.

БОЛЕЗНИ КРОВИ И СПЛЕНЭКТОМИЯ

Наиболее обширную группу больных, нуждающихся в хирургическом удалении селезенки — спленэктомии, в плановой хирургии составляют пациенты с заболеваниями крови.

Гематологические показания к данному вмешательству включают в себя группы заболеваний, основа клинической картины и ведущий патогенетический механизм которых выражается в выполнении селезенкой своих физиологических функций, приобретающих в условиях того или иного нозологического состояния патологический характер (микросфероцитоз, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, целый ряд аутоиммунных анемий, миелолейкоз, «волосатоклеточный» лейкоз).

Показаниями к спленэктомии при гематологических заболеваниях служат также абдоминальный болевой синдром, вызванный периспленитом, спленомегалией, компрессией и дисфункцией органов брюшной полости, частые инфаркты селезенки, блуждающая селезенка. Рассматриваемое вмешательство в сочетании с биопсией лимфатических узлов брюшной полости, печени выполняется с целью определения типа и распространенности лимфопролиферативных заболеваний, выбора оп-тимальной лечебной программы. В случае неэффективности консервативных мероприятий при апластических анемиях, спленэктомия может применяться, как операция отчаяния перед трансплантацией костного мозга.

В гематологии показания к спленэктомии могут быть как экстренными, так и плановыми. Экстренную операцию производят у больных с тромбоцитопенической пурпурой при угрозе кровоизлияния и кровотечения, гемобластозах в случае угроза разрыва селезенки; плановую – при аутоиммунной гемолитической анемии, микросфероцитозе, талласэмии, протекающей со спленомегалией и явлениями гиперспленизма, а также при неэффективности гемотрансфузионной терапии.

Как один из методов лечения спленэктомия используется для коррекции хронического миелолейкоза. При ее выполнении удаляется очаг наиболее интенсивного патологического кроветворения и уменьшается масса опухолевых клеток. Удаление селезенки позволяет замедлить развитие терминальной стадии миелолейкоза, повышает чувствительность к цитостатической терапии (М.А. Волкова, 1979).

Однако спленэктомия не является обязательным методом лечения хронического миелолейкоза и производится по определенным показаниям, сформулированным Ф.Д. Файнштейном (1992) и представленным ниже.

Срочные – разрыв и угрожающий разрыв селезенки.

Относительные – тяжелый абдоминальный дискомфорт, связанный с большим размером селезенки, повторные перисплениты с резко выраженным болевым синдромом, блуждающая селезенка с опасностью перекрута ножки, глубокая тромбоцитопения, обусловленная гиперспленизмом, значительно выраженные гемолитические кризы.

Существуют также определенные показания к спленэктомии при сублейкемическом миелозе:

выраженная гемолитическая анемия, как аутоиммунная, так и гиперспленическая, не поддающаяся консервативной терапии и требующая частых гемотрансфузий;

большая величина селезенки, рецидивирующие инфаркты селезенки, механические компрессионные явления;

наличие внепеченочного портального блока.

Противопоказаниями для спленэктомии при сублейкемическом миелозе являются:

одновременное значительное увеличение печени;

терминальная стадия заболевания, характеризующаяся быстрым ростом селезенки, внезапным развитием цитопении, лихорадкой, оссалгией;

формы заболевания с лейкоцитозом;

Правильный отбор больных для спленэктомии при этой форме лейкоза позволяет получить значительный терапевтический эффект сроком более 5 лет.

При хроническом лимфолейкозе показаниями к спленэктомии являются:

спленомегалия, не поддающаяся влиянию лучевой и цитостатической терапии и создающая выраженный абдоминальный дискомфорт, вызывающая явления компрессии органов брюшной полости;

частые инфаркты селезенки;

варианты заболевания, протекающие с преимущественной спленомегалией и сублейкемическим лейкоцитозом.

«Волосатоклеточный» лейкоз представляет собой особую форму хронического лимфолейкоза, при котором лимфоциты имеют ряд морфологических признаков: выросты цитоплазмы в виде ворсинок и ядро, напоминающее ядро бластных клеток. Заболевание характеризуется увеличением селезенки, нормальными размерами периферических лимфатических узлов, а также выраженной цитопенией. Приоритетным методом лечения «волосатоклеточного» лейкоза является спленэктомия, приводящая к уменьшению интоксикации и улучшению показателей пе-риферической крови.

Удаление селезенки в последнее время рассматривается как способ лечения анемии при полицитемии (эритремии) в 3 стадии. Показанием к спленэктомии при этом заболевании являются:

гемолитическая анемия и тромбоцитопения, обусловленные как гиперспленизмом, так и аутоиммунным механизмом; о гемолитическом характере анемии свидетельствует ретикулоцитоз и уменьшение продолжительности жизни эритроцитов;

значительная величина селезенки, обуславливающая компрессионные осложнения, повторные инфаркты селезенки;

осложнения внутри- и внепеченочной гипертензии с клиническими проявлениями.

Противопоказаниями к спленэктомии могут быть:

Предоперационная подготовка у гематологических больных имеет ряд специфических особенностей в связи с частым развитием геморрагического диатеза. Перед вмешательством необходимо добиться максимального уменьшения кровоточивости с помощью гемостатических растворов, переливания крови и кровезаменителей, сосудоукрепляющих средств.

Как метод лечения спленэктомия используется не только при онкологических, но и при других заболеваниях крови.

Гемолитические анемии – группа наследственных и приобретенных заболеваний, характеризующихся повывшенным внутритканевым и внутри сосудистым разрушением эритроцитов.

Спленэктомия как метод лечения применяется при каждой из перчисленных форм гемолитических анемий.

Микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара) – наследственное заболевания, обусловленное дефектом белков мембраны эритроцитов, приобретающих сферическую форму с последующим их раз-рушением макрофагами селезенки. Наиболее эффективным методом лечения данного заболевания является спленэктомия, приводящая к клиническому выздоровлению.

Ниже приведены показания к оперативному вмешательству, определенные как абсолютные и относительные.

выраженная анемия с клиническими проявлениями, гемолитическими кризами;

осложнения заболевания желчной коликой и камнем в желчном пузыре;

осложнения трофическими язвами голени;

кризовое течение заболевания (гемолитические кризы сменяются периодами анемии);

большая величина селезенки и появление признаков гиперспленизма;

абсолютные показания, но при меньшей степени их выраженности.

Наличие камней в желчном пузыре требует одновременного удаления и желчного пузыря, и селезенки. При других наследственных гемолитических анемиях (серповидноклеточная анемия, талассемия) спленэктомия производится в случае значительного увеличения селезенки и развития лейкопении и тромбоцитопении.

Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии – это заболевания, обусловленные образованием антител к собственным антигенам эритроцитов, что ведет к их разрушению. Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть идиопатическими (возникающие без известной причины) и симптоматическими (развивающиеся на фоне других известных заболеваний, чаще всего аутоиммуных – СКВ, гепатит, тиреоидит, хронический лимфолейкоз, СПИД). Препаратами выбора при лечении данного заболевания являются глюкокортикостероиды. Больным, у которых применение глюкокортикостероидов не дает ожидаемого эффекта или возникает необходимость в постоянном приеме препарата, а также в случае рецидива гемолиза после отмены преднизолона или развития осложнений в результате проводимой глюкокортикостероидной терапии, рекомендуется спленэктомия. Согласно Л.И. Идельсону (1985 г.), оперативное вмешательство можно рекомендовать при аутоиммунной гемолитической анемии пациентам, вынужденным более 4-5 месяцев постоянно принимать преднизолон или имевшим частые рецидивы в течение года, когда перерывы в лечении преднизолоном не превышают 2 месяца. Спленэктомия дает положительный эффект в 60% случаев. У больных гемолитической анемией, обусловленной гемолизом, операция не предотвращает гемолитические кризы, но они наблюдаются реже, чем до спленэктомии, и легче купируются глюкокортикостероидами; таким образом, и в данном случае положительный эффект от спленэктомии очевиден.

Апластическая анемия – заболевание кроветворной системы, характеризующееся депрессией кроветворения, развитием панцитопении и жировым перерождением костного мозга. Существует несколько этиологических форм апластической анемии – идиопатическая, конституциональная форма (анемия Фанкони), наследуемая по аутосомно-рециссивному типу; приобретенная, вызываемая физическими и химическими агентами; приобретенная, развивающаяся по механизму идиосинкразии после приема некоторых лекарственных препаратов (левомицетин, бутадион, препараты золота); приобретенная, вызываемая хроническим активным гепатитом; апластическая анемия при беременности; анемия, развивающаяся при других заболеваниях: цито-мегаловирусная инфекция, зоб Хашимото, туберкулез легких.

Лечебная программа при апластической анемии состоит из нескольких этапов.

1-й этап: лечение антилимфоцитарными глобулинами, циклоспорином.

2-й этап: пересадка костного мозга и лечение колониестимулирующими факторами.

3-й этап: выполнение спленэктомии.

4-й этап: трансфузия эритроцитов, десферанотерапия, трансфузии тромбоцитов, лечение иммуноглобулинами.

Как видно из вышеприведенной схемы, спленэктомия является одним из основных методов лечения. Л.И. Дворецкий и П.А. Воробьев (1994) считают, что данное вмешательство показано при отсутствии эффекта от глюкокорикоидов всем больным, если они не имеют септических осложнений, а также при подростковой форме парциальной клеточной аплазии. В день операции необходимо увеличить дозу преднизолона в 2-3 раза по сравнению с исходной. Для профилактики кровотечения вводится концентрат тромбоцитов (3-4 дозы от одного донора).

Положительный эффект спленэктомии наблюдается у 84% больных, он обусловлен уменьшением продукции антител против кроветворных клеток, а также снижением секвестрации крови. Но могут быть и противопоказания к спленэктомии (О.К. Гаврилов, 1987 г.), приводимые ниже.

Быстрый и стойкий положительный эффект, достигаемый другими методами лечения.

Выраженный геморрагический синдром.

Гипокоагуляция не обусловленная тромбоцитопенией (фибриногенопения, высокая активность фибринолиза и др.).

Высокий относительный лейкоцитоз (в периферической крови — 80% и более, в костном мозге — 50% и более), стойко удерживающийся несколько месяцев.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – форма геморрагического диатеза, обусловленного ускорением разрушения тромбоцитов под влиянием антитромбоцитарных антител, причина которых неизвестна. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура является аутоиммунным заболеванием, развивающимся в результате воздействия антитромбоцитарных антител класса Ig J. Срок жизни тромбоцитов при этом заболевании резко укорочен (от нескольких часов до 1-2 дней вместо 8-10 дней у здоровых людей). Секвестрация тормбоцитов происходит в системе фагоцитирующих мононуклеаров, в основном в селезенке, поэтому вторым эта-пом лечебной программы при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре является спленэктомия,проводимая после терапии глюкокорикоидами.

Показания к спленэктомии при ИТП приведены ниже.

Отсутствие эффекта после глюкокортикоидной терапии. По дан-ным Ф.И. Гошарова и И.Н. Бокарева (1992), спленэктомия реко-мендуется больным с длительностью заболевания более 1 года при наличии 2-3 обострений после глюкокортикоидной терапии.

Наличие серьезных осложнений глюкокортикоидной терапии, что делает невозможным лечение этими препаратами.

Рецидивы тромбоцитопении после отмены глюкокорикоидов.

Абсолютные показания к спленэктомии – тяжелый геморрагический и тромбоцитопенический синдромы с множественными или значительными геморрагиями в области лица, на языке и склерах, головная боль с менингеальными знаками (кровоизлияниями в мозг и его оболочки), геморрагии в сетчатку глаза, очень низкое содержание тромбоцитов в крови.

Цигельник Алексей Маркович

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СПЛЕНЭКТОМИЯ: КОНЦЕПЦИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ПЛАНИРОВАНИЯ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Разработанная концепция индивидуального предоперационного планирования внедрена в практику хирургического отделения №1 ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», хирургического отделения МУЗ ГКБ №29 (г Новокузнецк)

КОНЦЕПЦИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ПЛАНИРОВАНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ

На основании анализа совокупности данных можно сформулировать концепцию индивидуального предоперационного планирования лапароскопической спленэктомии, которая включает:

1. Планирование предоперационной терапии, направленное на оптимизацию состояния системы гемостаза на момент операции и рациональное транс-фузионное обеспечение.

Длительность гормонотерапии является достоверным предиктором технических трудностей Л С. Напротив, дооперационный уровень тромбоцитов (при условии заместительной терапии тромбоцитарной массой) не оказывает существенного влияния на ЛС и развитие осложнений.

Таким образом, целесообразно изменить предоперационную подготовку у пациентов с глубокой тромбоцитопенией для скорейшего достижения безопасного для ЛС количества тромбоцитов (более 20х103/мл), чтобы избежать переливания донорских тромбоцитов и максимально сократить дооперационную терапию ГКС Пульс-терапия ГКС (метилпреднизолон 1000 мг в сутки в течение 3-х дней или дексаметазон 40 мг в сутки в течение 4-х дней) позволяет добиться поставленной цели

Планирование трансфузионной терапии Специально резервировать кровь для ЛС не требуется Изучение объема интраоперационной кровопотери при ЛС показало, что она, как правило, не превышает физиологически допустимых величин При отсутствии спленомегалии кровопотеря при ЛС не превышала 10 — 15% объема циркулирующей крови (ОЦК) При таком объеме кровопотери достаточно восполнения кристаллоидными растворами

При массивной спленомегалии гемотрансфузии вероятны, так как у 28,6% пациентов с массивной спленомегалией при ЛС имела место кровопотеря, достигающая 20% ОЦК и более (Класс И) Пациентам с массивной спленомегалией показано резервирование аутокрови или индивидуально подобранных, отмытых донорских эритроцитов

Таблица 19- Интраоперационная кровопотеря при ЛС

Кровопотеря Минимальная Класс I Класс II Показания к переливанию

Спленомегалия (п=22) 16(72,8%) 4(18,1%) 2(9,1%) есть

Без спленомегалии (п=41) 37 (90,3%) 4 (9,7%) — нет

2 Отбор пациентов со спленомегалией на основе достоверного определе-

ния массы селезенки Предоперационное определение массы селезенки у больных со спленомегалией позволяет уточнить показания к ЛС и принять решение

о выборе лапароскопического варианта операции либо открытой спленэктомии путем виртуального определения массы селезенки на дооперационном этапе

3 Выбор адекватного лапароскопического доступа — условие успешного выполнения ЛС В группе больных с массивной спленомегалией стандартный лапароскопический доступ не отвечает параметрам безопасного оперирования Для избежания технических ошибок в ходе операции у больных с массивной спленомегалией целесообразно индивидуальное компьютерное дооперацион-ное моделирование лапароскопического доступа, соответствующего принципам безопасного оперирования, на трехмерной модели тела пациента по результатам МРТ

4 Определение оптимальной последовательности мобилизации селезенки осуществляется на основании результатов предоперационного обследования и моделирования При выявлении магистрального типа кровоснабжения, нормальных размерах селезенки или умеренной спленомегалии, количестве тромбоцитов выше критического планируют клипирование селезеночной артерии в последнюю очередь, после разделения всех связок селезенки Данная последовательность мобилизации позволяет вывести магистральные сосуды в воротах селезенки в наиболее удобное для всестороннего выделения и клипирова-ния положение

Обратную последовательность обработки (предварительное клипирование селезеночной артерии) необходимо планировать у пациентов с критически низким уровнем тромбоцитов, при выявлении дистрибутивного типа деления селезеночной артерии и в условиях спленомегалии

5 Планирование способа извлечения препарата Выбор способа извлечения препарата основан на предоперационной модельной оценке массы селезенки При массе селезенки менее 1000 г планируется ее извлечение в пластиковом контейнере, а при массе более 1 ООО г через дополнительный разрез

6 Планирование способа дренирования осуществляют на основании учета задач дренирования и возможностей дренажей Диагностика послеоперационного кровотечения — наиболее актуальная задача дренирования при ЛС

Трубчатый и фашинный дренажи наиболее ей соответствуют Законы гидродинамики и литературные данные показывают на большую эффективность фашинного дренажа Однако его использование сопряжено с негативными побочными эффектами Риск развития кровотечения в «стандартных» условиях минимален, а трубчатый дренаж является дренажем выбора

При спленомегалии, абсцессах селезенки риск послеоперационных осложнений увеличивается, а, следовательно, показан значительно более надежный дренаж – фашинный.

1 У пациентов с нормальными размерами селезенки и уровнем тромбоцитов выше критического следует применять стандартный латеральный вариант лапароскопической спленэктомии

2 При умеренной и массивной спленомегалии целесообразно предварительное проведение магнитно-резонансной томографии с трехмерной реконструкцией брюшной полости и последующим моделированием и уточнением лапароскопического доступа, плана и технологии мобилизации селезенки, способа извлечения препарата, способа дренирования

3 Невозможность моделирования лапароскопического доступа на трехмерной модели должна рассматриваться в качестве абсолютного противопоказания к лапароскопической спленэктомии В этом случае необходим отказ от лапароскопического вмешательства и планирование иного варианта спленэктомии

Вестник Российского университета дружбы народов

Серия «Медицина», 2000, № 1, С. 100-101

ОСОБЕННОСТИ СПЛЕНЭКТОМИИ У ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Кафедра госпитальной хирургии РУДН, ЦКБ МПС им. Семашко, 107150 г. Москва,

ул. Лосиноостровская влад.43.

Правильно выбранный доступ и тщательное выполнение всех этапов спленэктомии уменьшает риск осложнений у больных с заболеваниями системы крови.

Основным методом в лечении целого ряда больных с заболеваниями системы крови, а именно с наследственной гемолитической анемией (НГА), аутоиммунной гемолитческой анемией (АИГА), гипопластической анемией (ГА), парциально-красноклеточной аплазией (ПККА), хроническими миелопролиферативными заболеваниями (ХМЛ), хроническими лимфопролиферативными заболеваниями (ХЛЛ), лимфогранулематозом (ЛГМ), идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП) является спленэктомия. В основу работы положен анализ результатов, полученных при проведении 840 операций у

источник