Миелограмма при b12 дефицитной анемии

При дефиците витамина В-12 нарушается синтез ДНК, а, соответственно, и воспроизводство кроветворных клеток и клеток эпителия слизистых оболочек ЖКТ, а также накапливается метилмалоновая кислота, токсичность которой вызывает поражение нервной системы – демиелинизацию нервных волокон.

В результате указанных изменений возникает мегалобластный тип кроветворения, депрессия красного, гранулоцитарного, и тромбоцитарного ростков кроветворения. Развивается атрофия слизистых оболочек желудка и кишечника, а также поражение нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

Клиника витамин-В-12 дефицитной анемии.

Складывается из анемического синдрома и симптомов поражения пищеварительной и нервной систем.

Анемический синдром – см. выше.

Особенностью анемического синдрома при витамин-В12-дефицитной анемии является:

— легкий лимонно-желтый оттенок кожи, обусловленный гипербилирубинемией вследствие распада мегалобластов;

— незначительное увеличение печени и селезенки вследствие усиленного гемолиза;

— оссалгии (боль при поколачивании по костям или при их пальпации).

Поражение органов пищеварения проявляется:

— глосситом; развивается так называемый хантеровский глоссит, проявляющийся болями и чувством жжения в языке; при осмотре язык ярко-красный, блестящий, гладкий, “полированный”, “географический”;

— атрофией слизистой оболочки рта, глотки;

— клиникой гастрита со сниженной секреторной функцией.

Поражение нервной системы (фуникулярный миелоз) обусловлено дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга. Фуникулярный миелоз проявляется кожными парестезиями, атрофией мышц конечностей, полиневритом, расстройством походки, арефлексией, нарушением функции мочевого пузыря и прямой кишки, расстройством сна, эмоциональной лабильностью, нарушением зрения.

Особенностью клинической картины фолиеводефицитной анемии является отсутствиеневрологического синдрома

Гемограмма при витамин-В-12 фолиеводефицитной анемии.

Снижено количество эритроцитов и концентрация гемоглобина, гиперхромия, макроцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов. В эритроцитах базофильная пунктация, тельца Жолли, тельца Кебота (Кабо) – остатки ядерной субстанции. Лейкопения с гранулоцитопенией и относительным лимфоцитозом, нейтрофилы большие, старые, с полисегментацией ядер. Тромбоцитопения. Ускорена СОЭ. Повышен уровень свободного билирубина.

12. Миелограмма. Миелограмма при витамин-В-12 фолиево-дефицитной анемии.

С целью прижизненного изучения морфологии костного мозга проводят стернальную пункцию. Из пунктата костного мозга готовят мазки-отпечатки. После окраски и фиксации по Романовскому-Гимзе в них подсчитывают не менее 500 ядросодержащих элементов и выводят миелограмму, отражающую морфологическую картину стернального пунктата.

Количество миелокариоцитов определяют в счетной камере Горяева. В норме в костном мозге 46.2 – 196,2 х 10 9 /л ядросодержащих клеток (40-200х 10 9 /л).

Далее производят микроскопию костного мозга и определяют процентное содержание клеточных элементов, содержащих ядра.

Клетки белых ростков крови (лимфоидного, миелоидного, моноцитарного) составляет 70-85%.

Клетки красного ростка составляют 15-30%.

Мегакариоциты определяются в очень небольшом количестве – 0,3-0,5%, но их не считают. Важно, чтобы они были и функционировали (имели отшнуровку тромбоцитов хотя бы в 50% случаев).

Далее определяют соотношение клеточных элементов белых и красного ростков (коэффициент лейко/эритро, который в норме составляет 4:1 – 3:1.

Белые ростки кровуетворения.

Бластные клетки в норме составляют 1-3%. Увеличение их числа до 5% называется бластной реакцией костного мозга (тяжелые инфекции и интоксикации), а увеличение их числа более 5% называется бластной гиперплазией и встречается при острых лейкозах или бластном кризе при хроническом миелолейкозе.

Зрелые клетки гранулоцитарных ростков: палочкоядерные — до14%, сегментоядерные – до 25%. Остальное – переходные формы. Определяют

Индекс созревания = ______________________________________ = 0,6-0,7

Индекс созревания увеличивается при хроническом миелолейкозе, уменьшается при витамин — В-12 и фолиеводефицитных анемиях, при острой лучевой болезни.

Лимфоидные клетки (зрелые и переходные) составляют до 20% клеток костного мозга. Увеличение количества лимфоидных элементов до 20% и более при нормальном или увеличенном числе миелокариоцитов является признаком хронического лимфолейкоза или лейкемизации лимфосаркомы. Увеличение числа лимфоидных элементов на фоне сниженного числа миелокариоцитов является признаком апластической анемии или агранулоцитоза.

Нормальное количество плазмоцитов –1-2%. Увеличение их числа до 15% при условии, что все они зрелые, является признаком активации иммунной системы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, аллергия, гепатиты). Увеличение количества плазматических клеток выше 15% и появление клеток разной степени зрелости, многоядерных, с атипичной цитоплазмой является признаком миеломной болезни.

Характерен нормобластический тип кроветворения.

Нормобластов (базафильных, полихроматофильных и оксифильных) –10-25% (суммарное количество).

Всего клеток красного ростка – 15-30%.

Миелограмма при витамин-В-12 и фолиеводефицитной анемиях.

Костный мозг богат миелокариоцитами, красный росток расширен, тип кроветворения мегалобластический.

13. Что такое гемобластоз, лейкоз, гематосаркома? Этиологические факторы гемобластозов.

Гемобластозы – это группа опухолей, возникающих из кроветворных клеток.

Лейкозы – это гемобластозы, при которых имеет место первичное опухолевое поражение костного мозга с повсеместным заселением его опухолевыми клетками.

АлтГТУ 419
АлтГУ 113
АмПГУ 296
АГТУ 266
БИТТУ 794
БГТУ «Военмех» 1191
БГМУ 172
БГТУ 602
БГУ 153
БГУИР 391
БелГУТ 4908
БГЭУ 962
БНТУ 1070
БТЭУ ПК 689
БрГУ 179
ВНТУ 119
ВГУЭС 426
ВлГУ 645
ВМедА 611
ВолгГТУ 235
ВНУ им. Даля 166
ВЗФЭИ 245
ВятГСХА 101
ВятГГУ 139
ВятГУ 559
ГГДСК 171
ГомГМК 501
ГГМУ 1967
ГГТУ им. Сухого 4467
ГГУ им. Скорины 1590
ГМА им. Макарова 300
ДГПУ 159
ДальГАУ 279
ДВГГУ 134
ДВГМУ 409
ДВГТУ 936
ДВГУПС 305
ДВФУ 949
ДонГТУ 497
ДИТМ МНТУ 109
ИвГМА 488
ИГХТУ 130
ИжГТУ 143
КемГППК 171
КемГУ 507
КГМТУ 269
КировАТ 147
КГКСЭП 407
КГТА им. Дегтярева 174
КнАГТУ 2909
КрасГАУ 370
КрасГМУ 630
КГПУ им. Астафьева 133
КГТУ (СФУ) 567
КГТЭИ (СФУ) 112
КПК №2 177
КубГТУ 139
КубГУ 107
КузГПА 182
КузГТУ 789
МГТУ им. Носова 367
МГЭУ им. Сахарова 232
МГЭК 249
МГПУ 165
МАИ 144
МАДИ 151
МГИУ 1179
МГОУ 121
МГСУ 330
МГУ 273
МГУКИ 101
МГУПИ 225
МГУПС (МИИТ) 636
МГУТУ 122
МТУСИ 179
ХАИ 656
ТПУ 454
НИУ МЭИ 641
НМСУ «Горный» 1701
ХПИ 1534
НТУУ «КПИ» 212
НУК им. Макарова 542
НВ 777
НГАВТ 362
НГАУ 411
НГАСУ 817
НГМУ 665
НГПУ 214
НГТУ 4610
НГУ 1992
НГУЭУ 499
НИИ 201
ОмГТУ 301
ОмГУПС 230
СПбПК №4 115
ПГУПС 2489
ПГПУ им. Короленко 296
ПНТУ им. Кондратюка 119
РАНХиГС 186
РОАТ МИИТ 608
РТА 243
РГГМУ 118
РГПУ им. Герцена 124
РГППУ 142
РГСУ 162
«МАТИ» — РГТУ 121
РГУНиГ 260
РЭУ им. Плеханова 122
РГАТУ им. Соловьёва 219
РязГМУ 125
РГРТУ 666
СамГТУ 130
СПбГАСУ 318
ИНЖЭКОН 328
СПбГИПСР 136
СПбГЛТУ им. Кирова 227
СПбГМТУ 143
СПбГПМУ 147
СПбГПУ 1598
СПбГТИ (ТУ) 292
СПбГТУРП 235
СПбГУ 582
ГУАП 524
СПбГУНиПТ 291
СПбГУПТД 438
СПбГУСЭ 226
СПбГУТ 193
СПГУТД 151
СПбГУЭФ 145
СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
ПИМаш 247
НИУ ИТМО 531
СГТУ им. Гагарина 114
СахГУ 278
СЗТУ 484
СибАГС 249
СибГАУ 462
СибГИУ 1655
СибГТУ 946
СГУПС 1513
СибГУТИ 2083
СибУПК 377
СФУ 2423
СНАУ 567
СумГУ 768
ТРТУ 149
ТОГУ 551
ТГЭУ 325
ТГУ (Томск) 276
ТГПУ 181
ТулГУ 553
УкрГАЖТ 234
УлГТУ 536
УИПКПРО 123
УрГПУ 195
УГТУ-УПИ 758
УГНТУ 570
УГТУ 134
ХГАЭП 138
ХГАФК 110
ХНАГХ 407
ХНУВД 512
ХНУ им. Каразина 305
ХНУРЭ 324
ХНЭУ 495
ЦПУ 157
ЧитГУ 220
ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

источник

— для образования тетрагидрофолиевой кислоты, участвующей в синтезе тимидинмонофосфата, а, следовательно, и ДНК;

— для обезвреживания метилмалоновой кислоты.

При дефиците витамина В-₁₂ нарушается синтез ДНК, а, соответственно, и воспроизводство кроветворных клеток и клеток эпителия слизистых оболочек ЖКТ, а также накапливается метилмалоновая кислота, токсичность которой вызывает поражение нервной системы – демиелинизацию нервных волокон.

В результате указанных изменений возникает мегалобластный тип кроветворения, депрессия красного, гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков кроветворения. Развивается атрофия слизистых оболочек желудка и кишечника, а также поражение нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

Складывается из анемического синдрома и симптомов поражения пищеварительной и нервной систем.

Анемический синдром – см. выше.

Особенностью анемического синдрома при витамин-В12-дефицитной анемии является:

— легкий лимонно-желтый оттенок кожи, обусловленный гипербилирубинемией вследствие распада мегалобластов;

— незначительное увеличение печени и селезенки вследствие усиленного гемолиза;

— оссалгии (боль при поколачивании по костям или при их пальпации).

Поражение органов пищеварения проявляется:

— развивается так называемый хантеровский глоссит, проявляющийся болями и чувством жжения в языке; при осмотре в начале – «географический» язык, потом — ярко-красный, блестящий, гладкий, «полированный»;

— атрофией слизистых оболочек рта, глотки;

— клиникой гастрита со сниженной секреторной функцией;

— атрофической энтеропатии с диареей.

Особенностью клинической картины фолиеводефицитной анемии является отсутствие неврологического синдрома.

Гемограмма при витамин-В-₁₂фолиеводефицитной анемии.

Снижено количество эритроцитов и концентрация гемоглобина, гиперхромия, макроцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов. В эритроцитах базофильная пунктация, тельца Жолли, тельца Кебота (Кабо) – остатки ядерной субстанции. Лейкопения с гранулоцитопенией и относительным лимфоцитозом. Нейтрофилы большие, «старые», с полисегментацией ядер. Тромбоцитопения. Ускорена СОЭ. Повышен уровень свободного билирубина.

Миелограмма. Миелограмма при витамин-В-12 фолиево-дефицитной анемии.

С целью изучения морфологии костного мозга проводят стернальную пункцию. Из пунктата костного мозга готовят мазки. После фиксации и окраски мазков по Романовскому-Гимзе в них подсчитывают и дифференцируют не менее 500 ядросодержащих клеток и определяют их процентное отношение, отражающее морфологическую картину стернального пунктата.

Количество миелокариоцитов определяют в счетной камере Горяева. В норме в костном мозге 46,2 – 196,2 х 10 9 /л ядросодержащих клеток (40-200х 10 9 /л).

Клетки белых ростков крови (лимфоидного, миелоидного, моноцитарного) составляет 70-85%.

Клетки красного ростка составляют 15-30%.

Мегакариоциты определяются в очень небольшом количестве – 0,3-0,5%. Далее определяют соотношение клеточных элементов белых и красного ростков (коэффициент лейко/эритро), который в норме составляет 4:1 – 3:1.

источник

В₁₂-дефицитная анемия обусловлена дефицитом витамина В₁₂.

Причины развития В₁₂-дефицитных анемий различны.

Наиболее часто встречающаяся форма (болезнь Аддисона-Бирмера) связана с атрофией слизистой оболочки желудка и нарушением всасывания витамина В₁₂.

В₁₂-дефицитная анемия относится к мегалобластным анемиям.

Мегалобластные анемии — группа заболеваний, характеризующихся мегалобластным типом кроветворения. Кроме дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, мегалобластная анемия может быть обусловлена дефицитом витамина С, наследственным дефицитом некоторых ферментов, гельминтозом, спру и другими причинами.

Заподозрить наличие В12 дефицитной анемии может врач и без проведения общего анализа крови. Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, характерный внешний вид, жжение языка и нервные расстройства — наводят на мысль о наличии именно В 12 дефицитной анемии. Но, для окончательного подтверждения дагноза необходим общий анализ крови. Стоит отметить, что пункция костного мозга — не нужна при наличии В12 дефицитной анемии.

В общем анализе крови снижение количества эритроцитов, средний объем (MCV) их увеличивается до 110 — 160 мкм 3 , диаметр эритроцитов больше 10-12 мкм (макроцитоз, мегалоцитоз), отмечается пойкилоцитоз и анизоцитоз. В мегалоцитах — тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная зернистость. Отмечается ретикулопения, снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов. Относительный лимфоцитоз в анализе крови — особенность этой анемии (в отличие от раковой анемии). Цветной показатель выше 1,1. СОЭ увеличена при выраженной анемии.

В мазках крови выявляется гиперсегментация ядер гранулоцитов (число сегментов достигает 6 — 8, в норме же менее 5). В начале заболевания или в период ремиссии содержание эритроцитов и гемоглобина может быть близким к норме. Появление большого числа ретикулоцитов в крови — признак приближающейся ремиссии.

Анализ мочи при В₁₂-дефицитной анемии без изменений, при развитии гемолиза появляется уробилин.

В биохимическом анализе крови повышается уровень билирубина за счет неконъюгированной фракции, ферритина, активность ЛДГ₁, и ЛДГ₂, существенно снижается содержание витамина В₁₂ (норма 200 — 800 пг/мл) и умеренно — гаптоглобина.

Причина гипербилирубинемии — гемолитический синдром. Отмечается умеренное повышение уровня сывороточного железа.

Большое значение для диагностики В₁₂-дефицитной анемии имеет миелограмма – анализ красного костного мозга. В анализа находят увеличение числа клеток эритроцитарного ряда, мегалобластный тип кроветворения, гиперсегментацию нейтрофилов и т.д.

Иммунологические анализы — рекомендуется определение антител к париетальным клеткам желудка.

Анализ желудочного сока — ахлоргидрия (при наследственном дефиците гастромукопротеина секреция пепсина и соляной кислоты в норме, антитела к париетальным клеткам не выявляются), при стимуляции пентагастрином рН желудочного сока больше 6.

В анализе кала при гемолитическом синдроме — определяется повышенное содержание стеркобилина.

Для определения всасывания витамина В₁₂ используются тесты Шеллинга.

источник

Анемия Мегалобластная анемия – одна из форм анемии, представляющая большую группу заболеваний, которые возникают в результате нарушения синтеза ДНК в эритроидных клетках; характеризуется мегалобластным типом кроветворения. Нарушение синтеза ДНК происходит при дефиците витаминов B₉ (фолиевая кислота) и B₁₂ (цианокобаламин), некоторых генетических нарушениях (наследственных патологиях, сопровождающихся нарушением активности ферментов, принимающих участи в синтезе коферментов фолиевой кислоты или утилизации оротовой кислоты (оротовая ацидурия)).

При мегалобластной анемии в костном мозге определяются клетки с характерными морфологическими признаками: крупные, незрелые по внешнему виду ядра, окруженные относительно более зрелой цитоплазмой. С точки зрения биохимии основной причиной этого состояния является нарушение синтеза ДНК: в S-фазе клеточного цикла клетки прекращают развиваться (при частичной репликации ДНК клетка не может завершить процесс деления). При этом синтез РНК не нарушен. Происходит нарушение дифференцировки ядра. Учитывая, что синтез цитоплазматических компонентов очень интенсивный (особенно гемоглобина), площадь клеток-эритроидных предшественников очень расширена – это способствует образованию макроцитов (гиперхромных эритроцитов крупных размеров) или мегалоцитов. Такие изменения также характерны для гранулоцитарных предшественников и мегакароцитов.

Впервые мегалобласная анемия была описана английским ученым Аддисоном (Addison) в 1849 году. Аддисон обозначил ее как злокачественную (пернициозную). Врач Фенвик (Fenwick) из Лондона в 1870 году при вскрытии больного с пернициозной анемией обнаружил атрофию слизистой оболочки желудка. Немецкий врач Биермер (Biermer, Цюрих) в 1872 году в отношении этой патологии применил термин «прогрессирующая пернициозная анемия». А в 1880 ученый Эрлих (Ehrich) в костном мозге больных пернициозной анемией обнаружил крупные клетки со специфической структурой – мегалобласты. В начале XX века пернициозная анемия была одной из самых распространенных патологий крови и считалась неизлечимой.

Специалистам, которые изучали эту патологию и методы ее лечения, было присвоено пять Нобелевских премий. В 1930 году Касл (Castle) предполагал, что в мясе животных содержится «внешний фактор», который связывается с «внутренним фактором», в результате чего образуется так называемое гемопоэтическое вещество, способное усваиваться и депонироваться в печени. Ученые Минот (Minot), Марфи (Murphy) и Випл (Whipple) получили Нобелевскую премию в области медицины и физиологии за новый метод лечения пернициозной анемии сырой печенью. В 1948 году сразу две группы ученых (в США под руководством Фолкерса (Folkers) и в Великобритании под руководством Лестера-Смита (Lester-Smith)) выделили внешний фактор, витамин B₁₂. Также Нобелевскую премию получила Дороти Кроуфут-Хоткин (Dorothy Crowfoot-Hodgkin) за изучение структуры пенициллина и витамина B₁₂.

Витамин B₁₂ (цианокобаламин) обладает структурой корриноида, в основе которой находится углеродная структура коррина, схожего по строению с порфирином. Цианокобаламин – сложная по структуре молекула с центральным атомом кобальта, который связан с четырьмя пиррольными кольцами и нуклеотидом. Витамин B₁₂ имеет две коферментные формы – аденозилкобаламин и метилкобаламин. В крови человека основная форма витамина B₁₂ – метилкобаламин.

Витамин B₁₂ содержится только в продуктах животного происхождения (печень, почки, мясо, молоке и молочных продуктах). Небольшое количество этого витамина синтезируется в кишечнике человека. Цианокобаламин практически не содержится в продуктах растительного происхождения. У травоядных животных синтез витамина B₁₂ происходит в желудке благодаря микроорганизмам, обитателям бобовых и корнеплодов, затем витамин попадает в паренхиматозные ткани и мышцы этих животных. Максимальная концентрация цианокобаламина в печени и почках животных (примерно 100 мкг/100 г продукта). В мясе содержание цианокобаламина гораздо ниже (примерно 0,5-2,0 мкг/100 г). Содержание витамина B₁₂ в молоке и яйцах еще ниже, кроме этого, из-за прочной связи с протеином кобалафилином, содержащийся в этих продуктах витамин плохо усваивается. Цианокобаламин под действием протеолитических ферментов высвобождается в желудке и при кулинарной обработке продуктов.

Через стенки кишечника цианокобаламин попадает в кровь, где вступает в связь с транскобаламином II (транспортным протеином) и через воротную вену распределяется по кровеносной системе, откуда попадает в ткани-мишени.

Содержание цианокобаламина в организме взрослого человека составляет от 2 до 5 мг. Основной запас витамина B₁₂, которого хватает на несколько лет (3-6), находится в печени. Экскреция (выведение из организма) цианокобаламина осуществляется через кишечник (с калом) и почки (с мочой), и составляет примерно 2-5 мкг в сутки. Суточная потребность организма взрослого человека в витамине B₁₂ составляет 3-7 мкг.

Коферменты витамина B₁₂ принимают участие в процессе синтеза ДНК, а также в регуляции функции системы гемопоэза и нервной системы. В крови содержится в большей степени активная форма витамина – метилкобаламин, который участвует в синтезе тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для образования тимидина.

Дефицит витамина B₁₂ приводит к нарушению метаболизма фолатов и синтеза ДНК, в результате чего пролиферирующие кроветворные клетки не способны полностью созревать и нормально делиться. При этом в костном мозге развивается мегалобластический тип кроветворения, что приводит к появлению гигантских клеток миелопоэза и мегакариоцитопоэза. Из-за дефицита витамина B₁₂ или B₉ образуется недостаточное количество тетрагидрофолата, что вызывает развитие мегалобластной анемии по причине снижения синтеза нуклеиновых кислот.

Классическая картина B₁₂-дефицитной анемии состоит из трех основных синдромов:

B₁₂-дефицитная анемия, как правило, манифестирует в возрасте 50-60 лет (при этом такие пациенты часто выглядят старше своего возраста). Этот вид анемии наиболее широко распространен в Скандинавских странах, что обусловлено предрасположенностью к этой патологии голубоглазых блондинов.

B₁₂-дефицитная анемия имеет три степени тяжести:

I степень: Легкая – концентрация гемоглобина в крови > 90 г/л
II степень: Средняя – концентрация гемоглобина в крови 70-90 г/л
III степень: Тяжелая – концентрация гемоглобина в крови 35 пг или цветового показателя > 1,1. Также увеличивается средний объем эритроцитов (> 100 фл и даже > 120 фл). В случаях, когда B₁₂-дефицитная анемия сочетается с железодефицитной анемией или анемией хронического воспаления, средний объем эритроцитов может оставаться в пределах нормы. Выраженное повышение уровня ретикулоцитов (200-300% и выше) развивается на 5-8 день лечение витамином B₁₂ – это повышение является подтверждением диагноза. Кроме этого, у многих пациентов наблюдается лейкопения (выраженность лейкопении часто коррелирует со степенью тяжести анемии). В некоторых случаях может наблюдаться снижение уровня тромбоцитов.

Большое диагностическое значение среди биохимических анализов крови имеет исследование уровня цианокобаламина. В миелограмме при нормальном или повышенном уровне миелокариоцитов обнаруживается выраженная гиперплазия эритроидного ростка и мегалобластический тип кроветворения (см рис. 1-7).

Рисунок 1. B₁₂-дефицитная анемия. Костный мозг. Мегалобласты (окр. по Романовскому-Гимзе; ув. ×100)

Рисунок 2. B₁₂-дефицитная анемия. Костный мозг. Мегалобласты. Гигантские палочкоядерные нейтрофилы (окр. по Романовскому-Гимзе; ув. ×100)

Рисунок 3. B₁₂-дефицитная анемия. Костный мозг. Множественные базофильные мегалобласты – «синий костный мозг» (окр. по Романовскому-Гимзе; ув. ×100)

Рисунок 4. B₁₂-дефицитная анемия. Препарат костного мозга. Мегалобластный тип кроветворения (окр. по Романовскому-Гимзе; ув. ×100)

Рисунок 5. B₁₂-дефицитная анемия. Препарат костного мозга. Множественные базофильные мегалобласты – «синий костный мозг» (окр. по Романовскому-Гимзе; ув. ×100)

Рисунок 6. B₁₂-дефицитная анемия. Препарат костного мозга. Мегалобласты, гигантские палочкоядерные нейтрофилы (окр. по Романовскому-Гимзе; ув. ×100)

Такие изменения миелограммы можно наблюдать только до начала терапии витамином B₁₂. В аспирате костного мозга, полученного даже после однократной инъекции препарата, мегалобласты исчезают, а мегалобластический тип кроветворения сменяется нормобластическим. Отметим, что очень важным диагностическим критерием является высокий уровень лактатдегидрогеназы в крови.

Основа диагностики B₁₂-дефицитной анемии в гематологии – анализ костного мозга на предмет наличия мегалобластов и миелоцитов с метамиелоцитами (гигантских клеток-предшественников гранулоцитопоэза). Но на практике эти клетки обнаруживаются не во всех случаях (даже если у больного явная форма анемии). Предположительно это происходит из-за того, что какое-то количество цианокобаламина больной все-таки как-то получил, что послужило причиной временного изменения гемопоэза, но не позволило полностью улучшить состояние. Но точные причины такого парадокса неизвестны. Поэтому с целью диагностики типичного случая B₁₂-дефицитной анемии достаточно провести анализ периферической крови, с помощью которого можно определить гиперхромную макроцитарную анемию (при дифференциальной диагностике только патологий из группы миелодиспластических синдромов!). При этом могут обнаруживаться гиперсегментированные нейтрофилы (см рис. 7, 8), иногда метамиелоциты.

Рисунок 7. B₁₂-дефицитная анемия. Препарат костного мозга. Множественные мегалобласты (окр. по Романовскому-Гимзе; ув. ×100) (а, б)

Рисунок 8. B₁₂-дефицитная анемия. Костный мозг. (окр. по Романовскому-Гимзе; ув. ×100)

Если лабораторные исследования демонстрируют умеренную тромбоцитопению, незначительное повышение уровня непрямого билирубина и значительное повышение концентрации лактатдегидрогеназы, диагноз можно считать подтвержденным (в этом случае проведение дополнительных пункций – лишняя процедура).

При диагностике B₁₂-дефицитной анемии важное значение играет фиброгастроскопия, с помощью которой можно подтвердить диагноз «атрофический гастрит» — главная причина дефицита цианокобаламина. Кроме этого, гастроскопия позволяет исключить злокачественную патологию желудка.

После назначения лечения витаминами B₉ и B₁₂ наблюдается следующая динамика изменения показателей лабораторных исследований:

— значительное повышение уровня эритроцитов и гемоглобина в течение 14 дней, показатель которых, в зависимости от выраженности дефицита, нормализуется через 8-12 недель с момента начала лечения; отметим, что уровень гемоглобина повышается медленнее, поэтому его показатель в периферической крови возвращается в норму через 1-2 месяца лечения;

— на 2-4-й день терапии начинает увеличиваться уровень ретикулоцитов, достигает максимума на 8-9-й день, и нормализуется к 14-му дню лечения; при этом повышается уровень тромбоцитов и лейкоцитов;

— на 10-14-й день терапии гиперсегментация ядер нейтрофилов сохраняется;

— в течение 24-48 часов после первого введения препарата в костном мозге исчезают мегалобласты; изменения морфологии ядер гранулоцитов сохраняется еще несколько суток;

— биохимический анализ крови показывает повышение уровня мочевой кислоты и холестерина (максимум достигается на пике ретикулоцитоза); концентрация лактатдегидрогеназы, щелочной фосфотазы и билирубина возвращаются в норму; может наблюдаться незначительное снижение концентрации калия в крови.

Пока врачи не могли использовать в терапии препараты цианокобаламина, B₁₂-дефицитная анемия считалось фатальным заболеванием. В те времена ремиссию можно было получить с помощью эмпирического подбора рациона питания, трансфузионной терапии или спленэктомии, но после этого следовал очередные рецидивы, которые приводили к смерти пациента (как правило это происходило через 1-3 года с момента диагностирования патологии).

С целью профилактики развития B₁₂-дефицитной анемии рацион питания должен содержать животный белок (печень, сердце, мясо, рыба, молочные продукты и др). Во время манифестации патологии нужно назначать цианокобаламин. Если у больного диагностированы глистные инвазии, дополнительно назначается противогельминтная терапия.

Сегодня для лечения B₁₂-дефицитной анемии широко применяются два препарата: Цианокобаламин и Оксикобаламин. В нашей стране принято назначать Цианокобаламин: подкожно или внутримышечно 200-400 мкг 1 раз в день на протяжении 4-5 недель. В тяжелых случаях и при развитии фуникулярного миелоза суточная дозировка цианокобаламина повышают до 1000 мкг.

При условии назначения адекватного лечения явное улучшение состояния пациента и нормализацию картины костного мозга можно наблюдать уже на 3-4-е сутки лечения. Повышение уровня ретикулоцитов в периферической крови в среднем на 20-30% (ретикулоцитарный криз) развивается через 1-2 недели. Концентрация билирубина в крови возвращается в норму на протяжении 3-4 недель, лактатдегидрогеназы – через 7-14 дней.

При назначении цианокобаламина ремиссия наступает у всех больных B₁₂-дефицитной анемией.

При отсутствии эффекта от терапии на протяжении нескольких недель, следует предполагать неверную трактовку генеза анемии. В этом случае пациенту необходимо провести дополнительную диагностику, чтобы уточнить причину анемического синдрома.

Эта патология относится к группе мегалобластных анемий. Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению влияния цианокобаламина на процесс синтеза ДНК, что приводит к развитию мегалобластного типа кроветворения.

Дефицит витамина B₉ может возникать из-за недостаточного поступления в организм фолиевой кислоты с пищей, патологий желудочно-кишечного тракта (нарушений усвоения фолиевой кислоты), а также при повышенной потребности организма в этом витамине.

Характерные жалобы пациентов с фолиево-дефицитной анемией – общая слабость и головокружения. Глоссит у таких больных, в отличие от больных B₁₂-дефицитной анемией, развивается очень редко. Также при B₉-дефицитной анемии не обнаруживаются признаки фуникулярного миелоза.

Как и при дефиците цианокобалавина, при дефиците фолиевой кислоты в периферической крови обнаруживается макроцитоз, повышается среднее содержание гемоглобина в эритроците и средний объем эритроцитов. В костном мозге появляются мегалобласты. Повышается уровень непрямого билирубина в крови, увеличивается активность лактатдегидрогеназы.

Дефицит фолиевой кислоты в организме приводит к повышению уровня гомоцистеина, что является фактором риска для образования венозных тромбов (из-за чрезмерного влияния гомоцистеина на эндотелий кровеносных сосудов). Гетерозиготное носительство мутации метилтетрагидрофолатредуктазы также является причиной высокого уровня гомоцистеина, однако риск образования тромбов при этом ниже.

Лечение фолиево-дефицитной анемии подразумевает применение препаратов фолиевой кислоты.

источник

В12-дефицитная анемия – весьма коварное заболевание, симптомы которого могут появиться спустя несколько месяцев или даже лет после возникновения болезни. Давайте разберемся, какие симптомы должны вас потревожить и как проводится диагностика анемии.

Симптомы дефицита витамина В12 разделены на три вида: анемическая группа симптомов, гастроэнтерологическая и неврологическая. К анемической группе относятся слабость, быстрая утомляемость, обмороки, головокружение, боль в груди, повышенное давление.

Гастроэнтерологическая группа включает резкую потеря веса, рвоту, диарею, отсутствие аппетита, запор. На запущенной стадии болезни проявляется неврологический синдром. Он сопровождается такими симптомами, как онемение конечностей, нарушение крупной и мелкой моторики, скованность в движениях, судороги, повышенная раздражительность.

В зависимости от количества гемоглобина, который содержится в крови, различают такие формы заболевания:

лёгкая форма (от 90 до 110 г гемоглобина на литр крови);
средняя тяжесть заболевания (от 70 до 90 г на литр крови);
тяжёлая степень заболевания (менее 70 г на литр).

Нормальное количество гемоглобина в крови человека составляет 120-160 г/л.

Диагностика заболевания начинается с описания симптомов больного и выяснения предположений, с чем он их связывает. Далее доктор проводит анализ анамнеза жизни, то есть определяет, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, были ли случаи заболевания глинистыми инвазиями, сталкивался ли человек с опухолями, есть ли заболевания желудочно-кишечного тракта. Важной частью диагностики анемии является физикальный осмотр. Специалист обязательно осматривает язык, так как при дефиците витамина В12 его поверхность будет гладкой, а сам орган приобретет яркий малиновый цвет. Пульс у больного будет учащенным, а давление – сниженным.

После осмотра необходимо сделать забор крови. При анемии анализы покажут сниженное количество эритроцитов и гемоглобина, увеличение тромбоцитов в размере.

Для выявления сопутствующих заболеваний больной сдает анализ мочи.

Другие методы диагностики анемии:

Биохимический анализ крови. Необходимая процедура для определения уровня жироподобного вещества – холестерина, креатинина и мочевой кислоты. В12-дефицитная анемия характеризуется повышенной концентрацией билирубина, лактатдегидрогеназы и железа.
Миелограмма (пункция кости грудины). Процедура используется для исследования костного мозга. При дефиците витамина В12 будет обнаружено усиленное образование эритроцитов. Также дефицит В12 характеризуется мегалобластическим типом кроветворения.
Электрокардиография. Благодаря ЭКГ можно определить нарушения в работе сердечной мышцы, то есть изменение частоты сердечных сокращений и ритма сердца.
Консультация терапевта.
Анализ желудочного сока.
Иммунологические анализы. Позволяют определить наличие антител к париетальным клеткам, находящимся в желудке.
Анализ кала.
Тест Шеллинга. Определяет уровень всасывания витамина В12.

При подозрении на дефицит кобаламина специалисту достаточно физикального осмотра, так как внешний вид человека может указывать на болезнь. Все вышеперечисленные анализы используют достаточно редко. Обычно хватает забора крови для определения точного диагноза.

На ранних стадиях болезни для лечения достаточно медикаментов с высоким содержанием витамина В12. Иногда для ослабления симптомов больному предписывают витамин внутримышечно несколько раз в день. Если болезнь находится в запущенной стадии с яркими проявлениями неврологических симптомов, то специалист может назначить переливание крови, которое назначается в самых крайних случаях. Процедура переливания достаточно опасная и используется только тогда, когда есть угроза жизни больного.

источник

Дефициту витамина В12 свойственны макроцитоз и анизоцитоз эритроцитов, высокий уровень MCV, гиперхромия эритроцитов с резким повышением MCH, овоидность клеток, наличие в эритроцитах телец Жолли, тельца Кебота, низкий уровень ретикулоцитов, полисегментированность нейтрофилов.

Для подтверждения диагноза необходимо исследовать содержание витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови. При дефиците витамина В12, его содержание в сыворотке оказывается ниже 100 пгмл, если больной не получил хотя бы одну инъекцию В12. В случае недостаточной ясности ситуации необходимо исследование костного мозга. В миелограмме выявляются признаки мегалобластной анемии. Помогает уточнить диагноз исследование содержания метилмалоновой кислоты в моче и сыворотке крови.

После того, как установлено, что речь идет о дефиците витамина В12, необходимо выяснить причины этого дефицита. Следует узнать, не перенес ли больной в прошлом операции — гастрэктомию, резекцию тонкой кишки, не замечал ли больной в кале члеников гельминта. Проводят исследование желудка, прежде всего гастроскопию, которая выявляет атрофию слизистой желудка в случае наиболее частой формы В12ДА.

В неясных случаях можно провести исследование всасывания витамина В12: радиоактивность кала после приема внутрь витамина В12. Но более широко используется метод Шиллинга — исследование радиоактивности суточной мочи после приема внутрь В12. В норме с мочой должно выделиться более 10% радиоактивности. При выраженном тканевом дефиците В12, витамин может устремляться в ткани.

Дифференциальную диагностику проводят с другими анемиями, при которых кроме снижения содержания эритроцитов, снижается и уровень лейкоцитов, тромбоцитов, и есть признаки повышенного гемолиза (повышение уровня билирубина, увеличение размеров селезенки).

Повышенный гемолиз сочетается с тромбоцитопенией и лейкопенией при аутоиммунной панцитопении и при ПНГ (пароксизмальная ночная гемоглобинурия). При аутоиммунной панцитопении чаще всего бывает положительным тест Кумбса, тромбоцитопения чаще дает геморрагический синдром, чем при дефиците витамина В12, чаще повышено содержание ретикулоцитов , а при нелеченом дефицитом витамина В12 выявляются мегалобласты, тогда как при аутоиммунной панцитопении чаще всего наблюдаются нормальные эритроциты, но могут встречаться единичные мегалобласты, что зависит от относительного дефицита фолиевой кислоты, связанного с резким увеличением плацдарма эритропоэза.

При ПНГ обнаруживается внутрисосудистый гемолиз (появление черной мочи, гемосидерина в моче, повышение свободного гемоглобина в плазме, снижение содержания гаптоглобина). Внутрисосудистый гемолиз не характерен для В12ДА. В связи с постоянным выделением с мочой гемосидерина при ПНГ часто снижается содержание железа, и анемия бывает микроцитарной и гипохромной, а не макроцитарной и гиперхромной, как при дефиците витамина В12. Главным в дифференциальной диагностике являются обнаружение при ПНГ комплементчувствительного клона эритроцитов при помощи теста Хема и сахарозной пробы, отсутствие на части эритроцитовантигенов белков, разрушающих комплемент CD55 и CD59, а при дефиците витамина В12 — низкий уровень сывороточного В12 и высокий уровень метилмалоновой кислоты в сыворотке крови и моче, выявление нарушения всасывания меченого витамина В12 при помощи теста Шиллинга.

Дефицит витамина В12 приходится дифференцировать с дефицитом фолиевой кислоты. Недостаток фолиевой кислоты чаще всего наблюдается у беременных женщин, если они не употребляют в пищу достаточное количество овощей и фруктов, не подвергшихся кулинарной обработке, особенно у женщин, страдающих гетерозиготной талассимией или гемолитическими анемиями. Дефицит фолиевой кислоты бывает при голодании у детей, у лиц, постоянно употребляющих противосудорожные препараты, злоупотребляющих алкогольными напитками. При дефиците фолиевой кислоты не бывает фуникулярного миелоза, желудочная секреция может быть снижена, однако гистаминоупорная ахилия с атрофией слизистой оболочки желудка не характерна. Диагностике помогает исследование содержания фолиевой кислоты и В12 в сыворотке крови, фолиевой кислоты в эритроцитах, метилмалоной кислоты в моче и сыворотке крови, изучение всасывания витамина В12.

Наличие макроцитоза в периферической крови заставляет проводить дифференциальный диагноз с некоторыми формами гемолитической анемии с большим количеством ретикулоцитов, так как они по своей величине, как правило, больше зрелых эритроцитов.

Иногда макроцитоз эритроцитов наблюдается при гепатитах, при механической желтухе, у больных, перенесших спленэктомию. Характерно увеличение размеров эритроцитов для больных апластической анемией как в период обострения, так и не редко в случае ремиссии, особенно, если речь идет о неполной ремиссии.

Увеличение размеров эритроцитов наблюдается при так называемом миелодисластическом синдроме, сопровождающимся делецией длинного плеча 5-й хромосомы — 5q-синдром. Этот синдром чаще встречается у женщин старше 50 лет, хотя описаны случаи синдрома и у молодых. Нередко обнаруживаются гипертромбоцитоз и своеобразная форма мегакариоцитов с одним малым по размеру и эксцентрично расположенным ядром. Гемоглобин снижается до 70-80 гл, отмечается повышение MCVи MCH. Эти больные нуждаются в постоянных трансфузиях эритроцитов. Диагноз подтверждается цитогенетическим исследованием. Больные нередко живут до 15 и более лет после установления диагноза, хотя у 10% в первые 3 года развивается острый миелобластный лейкоз.

При появлении в костном мозге мегалобластов необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым лейкозом, эритромиелозом.

Мегалобласты в костном мозге обнаруживаются при лечении цитостатическими препаратами — метотресатом, цитозаром. Это связано с механизмом действия двух лекарств, под их воздействием нарушается образование ДНК. Часто при этом выявляются разрушенные клетки, голые ядра.

Кроме описанных причин мегалобластных анемий, у детей бывают наследственные заболевания, связанные с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых или пиримидиновых оснований. К ним относятся наследственные формы нарушения активности ферментов, участвующих в образовании коферментных форм фолиевой кислоты, оротовая ацидурия, синдромы Леш-Найана и Роджерса. Все эти формы встречаются редко, они выявляются в раннем детстве, иногда сопровождаются нарушением роста, иногда подагрой, глухотой и сахарным диабетом. Они не поддаются лечению ни витамином В12, ни фолиевой кислотой. При оротовой ацидурии в моче выявляются своеобразные кристаллы оротовой кислоты, что подтверждается качественной пробой.

Обнаружение мегалобластной анемии у маленьких детей требует разграничения наследственных форм, связанных с нарушением образования коферментных форм витамина В12 или фолиевой кислоты, связанных с нарушением всасывания витамина В12 и приобретенных, связанных с недостаточным поступлением в организм фолиевой кислоты.

источник

При подтверждении диагноза не менее важным моментом является выявление его причины, так как ее устранение (если оно возможно) может привести к излечению пациента.

Для выявления причины В12 дефицитной анемии используется:

· Оценка рациона пациента. Уточняется, как питается пациент, потребляет ли достаточное количество животных продуктов, как часто употребляет алкогольные напитки.

· Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).Метод исследования внутренней поверхности желудка и начального отдела кишечника посредством введения специальной трубки с видеокамерой на конце. Позволяет выявить атрофию слизистой, наличие рака или язвы.

· Биопсия слизистой оболочки желудка и/или кишечника. Подразумевает прижизненное взятие кусочка ткани слизистой оболочки и исследование его клеточного строения. Позволяет выявить атрофические процессы, а также различить доброкачественные и злокачественные опухоли.

· Анализ кала на яйца гельминтов (глистов).С помощью данного метода можно установить само наличие паразитов, а также определить их чувствительность к различным противопаразитарным препаратам, что позволит назначить максимально эффективное лечение.

· Определение специфических антител.В крови могут определяться антитела к внутреннему фактору Касла либо к париетальным клеткам слизистой оболочки, которые его продуцируют.

· Оценка функции печени.Определяется уровень печеночных ферментов в крови, проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) органа.

· Определение уровня гормонов щитовидной железы в крови.При их увеличении потребление кобаламина организмом возрастает, что со временем может привести к развитию В12 дефицитной анемии.

Опишите типичную картину миелограммы и биохимического анализа крови при данном заболевании.

Больная 46 лет, поступила с жалобами на слабость, головокружение, одышку при незначительной нагрузке, повышение температуры тела до 38 С. Считает себя больной в течение 2-х недель, когда стала отмечать повышение температуры тела до 37,8-38ºС, сердцебиение, одышку при ходьбе. По поводу предполагаемой пневмонии получала антибактериальные препараты без эффекта. Однократно отмечала выделение темной мочи. Госпитализирована в связи с нарастающей слабостью и одышкой.

Объективно состояние тяжелое, кожа бледная с желтушным оттенком. ЧСС 110 /мин, ЧД 24/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Периферические лимфоузлы не увеличены. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Со стороны других органов и систем без особенностей.

Общий анализ крови: Нb 80 г/ л, Эр 2 *10 6 /л, Лейк 11,8*10 9 /л, пя 12, ся 67, л 15, м 5, э 1, ретукоциты 70%_0, Тр 150*10 9 /л.

Б/Х анализ крови: общий белок 78 г/л, альбумины 36 г/л, альфа-1-глобулины 0,4 г/л, альфа-2-глобулины 8 г/л, бета-глобулины 12 г/л, гамма-глобулины 28 г/л, АлАТ 35 ЕД/л, АсАТ 30 ЕД/л, ЛДГ 320 ЕД/л, сывороточное железо 39 мкмоль/л, ОЖСС 53 мкмоль/ л, билирубин общий 46,1 мкмоль/л, непрямой 15 мкмоль/л, натрий140 ммоль/л, калий 5,5 ммоль/л.

Коагулограмма: фибриноген 2,5 г/л, протромбиновое время 13 с, продукты деградации фибрина (ПДФ) 0,15 г/л, гаптоглобин 0,12 г/л.

Иммунограмма: IgA 1,4 г/л, IgM 1,2 г/л, IgG 28 г/л. Прямая проба Кумбса +.

Общий анализ мочи: Удельный вес 1015, белок 0,99 г/л, реакция на гемосидерин +.

Цитологическое исследование костного мозга: соотношение лейко/эритро 1:2, процентное содержание базофильных и полихроматофильных эритронормобластов 28 %.

1. Проанализируйте результаты лабораторных исследований, дайте по ним клиническое заключение и сформулируйте диагноз. Гемолитическая анемия

В достаточном ли объеме обследован пациент?

Диагностика гемолитической анемии

Диагностика гемолитической анемии проводится в два этапа. На первом этапе диагностируется непосредственно гемолиз, происходящий в сосудистом русле или в селезенке. На втором этапе проводятся многочисленные дополнительные исследования для определения причины разрушения эритроцитов.

Первый этап диагностики

Гемолиз эритроцитов бывает двух видов. Первый вид гемолиза называется внутриклеточным, то есть разрушение эритроцитов происходит в селезенке посредством поглощения дефектных эритроцитов лимфоцитами и фагоцитами. Второй вид гемолиза называется внутрисосудистым, то есть разрушение эритроцитов имеет место в кровеносном русле под действием циркулирующих в крови лимфоцитов, антител и комплемента. Определение вида гемолиза крайне важно, поскольку дает исследователю подсказку, в каком направлении далее продолжать поиски причины разрушения красных кровяных телец.

Подтверждение внутриклеточного гемолиза осуществляется при помощи следующих лабораторных показателей:

· гемоглобинемия – наличие свободного гемоглобина в крови вследствие активного разрушения эритроцитов;

· гемосидеринурия – наличие в моче гемосидерина – продукта окисления в почках избыточного гемоглобина;

· гемоглобинурия – наличие в моче неизмененного гемоглобина, признака крайне высокой скорости разрушения эритроцитов.

Подтверждение внутрисосудистого гемолиза осуществляется при помощи следующих лабораторных анализов:

· общий анализ крови – снижение количества эритроцитов и\или гемоглобина, увеличение количества ретикулоцитов;

· биохимический анализ крови – увеличение общего билирубина за счет непрямой фракции.

· мазок периферической крови – при различных способах окраски и фиксации мазка определяется большинство аномалии строения эритроцита.

При исключении гемолиза исследователь переключается на поиск иной причины анемии.

Второй этап диагностики

Причин развития гемолиза огромное множество, соответственно их поиск может занять непозволительно много времени. В таком случае необходимо максимально детально выяснить анамнез заболевания. Иными словами, требуется выяснить места, которые посещал пациент в последние полгода, где работал, в каких условиях жил, очередность появления симптомов заболевания, интенсивность их развития и многое другое. Такая информация может оказаться полезной для сужения круга поиска причин гемолиза. При отсутствии таковой информации осуществляется ряд анализов на определение субстрата наиболее частых заболеваний, приводящих к разрушению эритроцитов.

Анализами второго этапа диагностики являются:

· прямой и непрямой тест Кумбса;

· циркулирующие иммунные комплексы;

· осмотическая резистентность эритроцитов;

· исследование активности ферментов эритроцита (глюкоза-6-фосфатдегидрогназа (Г-6-ФДГ), пируваткиназа и др.);

· проба на серповидность эритроцитов;

· бактериологический посев крови;

· исследование «толстой капли» крови;

· проба Хема, проба Хартмана (сахарозная проба).

Осмотическая резистентность эритроцитов
Снижение осмотической резистентности эритроцитов чаще развивается при врожденных формах гемолитических анемий, таких как сфероцитоз, овалоцитоз и акантоцитоз. При талассемии, напротив, наблюдается увеличение осмотической резистентности эритроцитов.

Исследование активности ферментов эритроцитов
С данной целью сначала осуществляют качественные анализы на наличие или отсутствие искомых ферментов, а затем прибегают к количественным анализам, осуществляемым при помощи ПЦР (полимеразной цепной реакции). Количественное определение ферментов эритроцитов позволяет выявить их снижение по отношению к нормальным значениям и диагностировать скрытые формы эритроцитарных ферментопатий.

Электрофорез гемоглобина
Исследование осуществляется с целью исключения как качественных, так и количественных гемоглобинопатий (талассемий и серповидноклеточной анемии).

Проба на серповидность эритроцитов
Сутью данного исследования является определение изменения формы эритроцитов по мере снижения парциального давления кислорода в крови. В случае если эритроциты принимают серповидную форму, то диагноз серповидноклеточной анемии считается подтвержденным.

Проба на тельца Гейнца
Целью данной пробы является обнаружение в мазке крови специальных включений, являющихся нерастворимым гемоглобином. Данная проба осуществляется для подтверждения такой ферментопатии как дефицит Г-6-ФДГ. Однако нужно помнить, что тельца Гейнца могут появиться в мазке крови при передозировке сульфаниламидов или анилиновых красителей. Определение данных образований осуществляется в темнопольном микроскопе или в обычном световом микроскопе при специальном окрашивании.

Бактериологический посев крови
Бак-посев проводится с целью определения видов циркулирующих в крови инфекционных агентов, которые могут взаимодействовать с эритроцитами и вызывать их разрушение прямым путем или посредством иммунных механизмов.

Исследование «толстой капли» крови
Данное исследование проводится с целью выявления возбудителей малярии, жизненный цикл которых тесно сопряжен с разрушением эритроцитов.

Миелограмма
Миелограмма является результатом пункции костного мозга. Данный параклинический метод позволяет выявить такие патологии как злокачественные заболевания крови, которые посредством перекрестной иммунной атаки при паранеопластическом синдроме разрушают и эритроциты. Помимо этого в пунктате костного мозга определяется разрастание эритроидного ростка, что свидетельствует о высоких темпах компенсаторной продукции эритроцитов в ответ на гемолиз.

Проба Хема. Проба Хартмана (сахарозная проба)
Обе пробы проводятся с целью определения длительности существования эритроцитов того или иного пациента. Для того чтобы ускорить процесс их разрушения, тестируемый образец крови помещают в слабый раствор кислоты или сахарозы, а затем оценивают процент разрушенных эритроцитов. Проба Хема считается положительной при разрушении более 5% эритроцитов. Проба Хартмана считается положительной, когда разрушается более 4% эритроцитов. Положительная проба свидетельствует о пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Помимо представленных лабораторных тестов для установления причины гемолитической анемии могут быть проведены другие дополнительные тесты и инструментальные исследования, назначаемые специалистом в области того заболевания, которое предположительно является причиной гемолиза.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

источник

Свободный эритроцитарный протопорфирин

Сывороточный ферритин

Общая железосвязывающая способность

Концентрация железа сыворотки

Профилактика.

Периодическое наблюдение за картиной крови;

— употребление пищи с высоким содержанием железа (мясо, печень и др.);

— профилактический прием препаратов железа в группах риска.

— оперативная ликвидация источников кровопотерь.

73.Картина периферической крови при железодефицитной анемии. Железодефицитная анемия — это анемия, обусловленная дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо.

Диагностика основана на клинических (наличие анемического и сидеропенического синдромов) и лабораторных методах исследования:

• Количество эритроцитов, уровень Hb и величина Ht пропорционально снижены., анизоцитоз эритроцитов.

• Умеренный гипохромный овалоцитоз, наличие в мазках крови мишеневидных клеток.

• Прогрессирующая гипохромия (низкий ц. п., МСН) и микроцитоз (низкий MCV), показатель МСНС изменяется вариабельно.

• Количество ретикулоцитов в норме или слегка снижено.

• Количество лейкоцитов обычно в норме, но у небольшого количества больных наблюдается лейкопения (3,0-4,0•10 9 /л) за счет снижения уровня гранулоцитов.

• Тромбоцитопения развивается у 30 % детей, но может появляться и у взрослых.

• Тромбоцитоз находят у 35 % детей, у 50-75 % взрослых вследствие хронической потери крови и усиления кроветворенияКМ.

• Обычно низкая, но может быть и нормальной (12,5-30,4 мкмоль/л). Необходимо помнить, что концентрация железа может быть сниженной при наличии сопутствующего хронического или острого воспаления, малигнизации, острого инфаркта миокарда, даже при отсутствии дефицита железа.

• При дефиците железа обычно повышена.

• При уровне от 10 до 20 нг/л можно предполагать наличие ЖДА.

• Для ЖДА характерен уровень менее 10 нг/л.

• Концентрация обычно повышена при дефиците железа.

• Очень специфичен для диагностики дефицита железа и пригоден для широкого скрининга у детей при установлении дефицита железа и отравлении свинцом.

B12-дефицитная анемия или мегалобластная анемияили болезнь Аддисона-Бирмера ( малокро́вие) — заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы

Эпидемиология: развитие заболевания характерно преимущественно для возраста 60-70 лет. По данным Herbert (1985), в возрасте 30-40 лет заболевание встречается с частотой 1 случай на 5000 человек, в возрасте 60-70 лет — 1 на 200 человек. По данным Carmell (1996), среди населения стран Северной Европы частота В12-дефицитной анемии составляет 0.1 %, а среди лиц пожилого возраста — 1 %.

Основные причины развития Вп-дефицитной анемии:

I. Нарушение секреции желудком «внутреннего фактора» — гастромукопротеина.

1. Атрофический аутоиммунный гастрит с продукцией антител к париетальным клеткам и гастромукопротеину.

2. Тотальная гастрэктомия (реже — субтотальная резекция желудка).

3. Врожденное нарушение секреции гастромукопротеина.

6. Токсическое действие высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка.

II. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике:

1. Резекция участка подвздошной кишки (более 60 см).

2. Синдром мальабсорбции различного генеза (ферментные энтеропатии, целиакия, тропическое спру, энтериты, болезнь Крона, амиоидоз кишечника).

3. Рак тонкого кишечника, лимфома тонкой кишки.

4. Хронический панкреатит с нарушением секреции трипсина.

5. Врожденное отсутствие рецепторов к комплексу «витамин В12+гастромукопротеин» в подвздошной кишке (болезнь Иммерслунд-Грзсбека).

6. Нарушение всасывания витамина В12, вызванное лекарственными средствами (колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин, ПАСК и др.).

III.Конкурентное расходование витамина В12:

1. Инвазия широким лентецом.

2. Инвазия власоглавом, паразитирующим в нижних отделах подвздошной кишки и в слепой кишке.

3. Множественные дивертикулы тонкого кишечника с дивертикулитом.

4. Операции на тонкой кишке с образованием «слепых петель».

IV. Повышенный расход витамина В12:

1. Многоплодная беременность.

2. Хроническая гемолитическая анемия.

3. Множественная миелома и другие новообразования.

4. Миелопролиферативные заболевания.

V. Нарушение поступления витамина В12 с пищей. Строгое вегетарианство.

VI. Снижение запасов витамина В12. Выраженный цирроз печени.

VII. Нарушение транспорта витамина В12. Отсутствие транскобаламина II или появление антител к нему.

Патогенез B12-дефицитной анемии:

Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии мегалобластной анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и обменных реакций в организме. Фолиевая кислота в форме 5,10 — метилентетрагидрофолата участвует в метилировании дезоксиуридина, необходимого для синтеза тимидина, при этом образуется 5-метилтетрагидрофолат.
Цианокобаламинявляется кофактором метилтрасферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат.
При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается процесс включения уридина в ДНК развивающихся гемопоэтичеких клеток и образования тимидина, что обуславливает фрагментацию ДНК (блокирование ее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникает мегалобластоз, происходит накопление больших форм лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией.
Кроме того, цианкобаламин является коферментом в реакции превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы, в то время как при недостаточности фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии.
Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения — печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в организме взрослого человека (главным образом в печени) велики — около 5 мг, и если учесть, что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истощение запасов при отсутствии поступления (нарушение всасывания, при вегетарианской диете) наступает только через 1000 дней. Цианкобаламин в желудке связывается (на фоне кислой реакции среды) с внутренним фактором — гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками желудка, или другими связывающими белками — R-факторами, присуствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при щелочном значении рН под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется от R-протеинов и соединяется с внутренним фактором. В пдовздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям происходит с помощью особых белков плазмы крови — транскобаламинов 1,2,3, причем транспорт цианкобаламина к гемопоэтическим клеткам осуществляется преимущественно транскобаламином 2.
Фолиевая кислотасодержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность — 50 мкг в день. Мегалобластная анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей.

Клиническая картина В12-дефицитной анемии характеризуется поражением трех систем: пищеварительной, кроветворной и нервной.

Поражение пищеварительной системы .У подавляющего большинства больных симптомы поражения системы органов пищеварения (прежде всего субъективные) могут быть наиболее ранними признаками заболевания. Больные жалуются на снижение, иногда даже отсутствие аппетита, ощущение тяжести и полноты в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пищей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иногда в области прямой кишки. Указанные жалобы больных обусловлены развитием глоссита, атрофического гастрита и атрофическими изменениями слизистой оболочки кишечника. Отсутствие аппетита некоторые гематологи объясняют гипоксией мозга и угнетением центра аппетита в гипоталамической зоне.

При осмотре полости рта обращают на себя внимание воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки полости рта и языка. Для В12-дефицитной анемии характерен гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета (воспаленным и красным может оказаться весь язык), иногда с изъязвлениями (глоссит Hunter). Следует подчеркнуть, что глоссит наблюдается только при значительном и длительном дефиците витамина В12, приблизительно у 25% больных (А. В. Демидова, 1993). Глоссит характерен не только для В12-дефицитной анемии, он может наблюдаться и при железодефицитной анемии. Слизистая оболочка полости рта бледна, могут отмечаться

явления афтозного стоматита.

При пальпации живота определяется неинтенсивная боль в эпигастральной области (непостоянный признак), нередко наблюдается увеличение печени и селезенки. Если развитие В12-дефицитной анемии обусловлено нарушением всасывания витамина В12 в тонком кишечнике, то в клинической картине наряду с синдромом анемии обычно имеется четко выраженная симптоматика синдрома мальабсорбции.

Поражение кроветворной системы Нарушение системы кроветворения является ведущим в клинической картине заболевания и характеризуется анемией различной степени выраженности. Больные жалуются на значительную общую слабость; одышку и сердцебиения (при нетяжелой анемиипреимущественно при физической нагрузке, при выраженной анемии — даже в покое); головокружение; иногда обморочные состояния; шум в ушах, потемнение в глазах и мелькание мушек пред глазами. Эти субъективные проявления неспецифичны, они наблюдаютсятакже и при других видах анемий. При осмотре обращают на себя внимание цвет кожи и внешний вид больных. Кожа обычно бледная, очень часто с лимонно-желтым оттенком (в связи с гипербилирубинемией, обусловленной гемолизом). Легкую желтушность склер можно заметить даже тогда, когда степень анемии невелика. Характерно несколько одутловатое лицо, часто наблюдается пастозность в областиголеней и стоп. Как правило, больные не худеют, за исключением,

Диагностика болезней системы кровиразумеется, тех ситуаций, когда В12-дефицитная анемия обусловлена

раком желудка или резко выраженным синдромом мальабсорбции. Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, которая проявляется тахикардией, иногда экстрасистолической аритмией, небольшим расширением границы относительной тупости сердца влево, приглушенностью тонов сердца, негромким систолическим шумом в области верхушки, изменениями ЭКГ. Вследствие анемии, особенно если она значительно выражена, снижается память, умственная работоспособность. Иногда при В12-дефицитной анемии повышается температура тела (не выше 38°С).

Поражение нервной системы Изменения нервной системы при В12-деф;:цитной анемии яляются характерным признаком этого заболевания и, как правило, наблюдаются при тяжелом и длительном течении. Поражение нервной системы при В12-дефицитной анемии называет- % фуникулярным миелозом и характеризуется вовлечением вАроцесс задних и боковых столбов спинного мозга. Наступает демиелинизация, а затем дегенерация нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах Больные жалуютс : на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при быстрой ходьбе, ощущение ползания мурашек^по ногам, онемение ног. Больным кажется, что они не чувствуют! при ходьбе опоры под ногами («не чувствуют земли под ногами»). |Создается впечатление, что нога наступает не на твердую землю,а на что-то рыхлое, мягкое, как вата. Это заставляет больных неоднократно как бы «пробовать землю ногой». Указанные жалобыобусловлены нарушением проприоцептивной чувствительности. Неврологическая симптоматика во многом определяется преимущественным поражением задних или боковых столбов спинногомозга. При преобладании поражения задних столбов нарушаетсяглубокая, пространственная, вибрационная чувствительность; появляются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе; снижаютсясухожильные рефлексы; наблюдается атрофия мышц нижних конечностей. При выраженном поражении задних столбов спинногомозга может наступить нарушение функции тазовых органов (недержание мочи, недержание кала).

При преобладании поражения боковых столбов спинного мозга неврологическая симптоматика иная: развивается нижний спастический парапарез с резким повышением сухожильных рефлексов и тонуса мышц нижних конечностей; нарушение функции тазовых органов характеризуется задержкой мочеиспускания и дефекации. Очень редко при В12-дефицитной анемии наблюдаются нарушения обоняния, слуха, функции верхних конечностей, а также психические расстройства (бред, галлюцинации, психозы, депрессия).

Диагностика В12-дефицитной анемии:
1. Клинический анализ крови
— снижение количества эритроцитов
— снижение гемоглобина
— повышение цветного показателя (выше 1.05)
— макроцитоз (относится к группе макроцитарных анемий)
— базофильная пунктация эритроцитов, наличие в них телец Жолл и колец Кебота
— появление ортохромных мегалобластов
— снижение ретикулоцитов
— лейкопения
— тромбоцитопения
— снижение моноцитов
— анэозинфилия
2. В окрашенных мазках — типичная картина: наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера, микроциты и шизоциты — пойкило- и анизоцитоз.
3. Уровень билирубина в сыворотке повышен за счет непрямой фракции
4. Обязательна пункция костного мозга так как такая картина на периферии может быть при лейкозе, гемолитической анемии, апластических и гипопластических состояниях (однако, необходимо отметить, что гиперхромия характерна именно для В12-дефицитной анемии). Костный мозг клеточный, число ядросодержащих эритроидных элементов увеличено в 2-3 раза противо нормы, однако эритропоэз неэффективный, о чем свидетельствует снижение числа ретикулоцитов и эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни (в норме эритроцит живет 120-140 дней). Находят типичные мегалобласты — главный критерий постановки диагноза В12-дефицитная анемия. Это клетки с «ядерно-цитоплазматической диссоциацией» (при зрелой гемоглобинизированной цитоплазме нежное, сетчатого строения ядро с нуклеолами); также обнаруживаются клетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские мегакариоциты.

Анализ мочи и кала — при развитии гемолиза в моче выявляется уробилин, в кале — увеличено количество стеркобилина. Тест Шеллинга — позволяет оценить всасывание витамина В12 в кишечнике в присутствии гастромукопротеина или без него и сделать заключение о патогенетическом варианте В12-дефицитной анемии (обусловлена она дефицитом гастромукопротеина или нарушением всасывания витамина В12). Различают два вида теста — «Шеллинг-1» и «Шеллинг-П». «Шеллинг-1» — больному дают принять внутрь витамин В 1 2 , меченный «‘Со, и спустя 1-6 часов внутримышечно вводят «ударную дозу» немеченого витамина В12 для насыщения печеночного депо. Затем измеряют содержание радиоактивного витамина В12 в суточной моче. Снижение его экскреции указывает на нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике.

«Шеллинг-П» — проводится повторение теста «Шеллинг-1» с использованием гастромукопротеина, меченого радиоактивным кобальтом. Повышение экскреции радиоактивного витамина В12 будет указывать на дефицит гастромукопротеина в качестве основного механизма развития В12-дефицитной анемии. Если экскреция радиоактивного витамина В12 в тесте «Шеллинг-П» не увеличилась, можно считать, что причиной развития В12-дефицитной анемии является не дефицит гастромукопротеина, а нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике.

Эзофагогастродуоденоскопия — наблюдаются атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Наиболее характерно развитие диффузного атрофического гастрита, дуоденита, может обнаруживаться атрофический эзофагит (значительно реже). Биопсия слизистой оболочки подтверждает наличие атрофического гастрита.

Исследование желудочной секреции — выявляется резкое уменьшение количества желудочного сока, отсутствие соляной кислоты (ахилия) и пепсина, иногда соляная кислота обнаруживается, но уровень ее очень низкий. При В 12 -дефицитной анемии, обусловленной нарушением всасывания витамина В 1 2 в тонком кишечнике или инвазией широкого лентеца, секреция соляной кислоты значительно снижена, однако стимуляторы желудочной секреции (гистамин, пентагастрин) повышают уровень соляной кислоты в желудочном соке.

УЗИ печени и селезенки — выявляется незначительное увеличение размеров селезенки, иногда печени. Указанные изменения наблюдаются не всегда.

Рентгеноскопия желудка — обнаруживаются нарушения эвакуаторной функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки.

Лечение B12-дефицитной анемии:

Комплекс лечебных мероприятии при В12 — дефицитной анемииследует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии и наличия неврологических нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие положения:
— непременным условием лечения В12 — дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника).
— при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом).
— нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.
— сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, безусловным запрещением алкоголя — непременное условие лечения В12 и фолиеводефицитной анемии.
— патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина В12 (цианкобаламин), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину («внутреннему фактору») или комплексу гастромукопротеин + витамин В12 (кортикостероидная терапия).
Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и проявлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуется вводить эритроцитную массу по 250 — 300 мл (5 — 6 трансфузий).
Преднизолон (20 — 30 мг/сут) рекомендуется при аутоиммунной природе заболевания.

Принципы терапии:

— насытить организм витамином
— поддерживающая терапия
— предупреждение возможного развития анемии

Чаще пользуются цианкобаламином в дозах 200-300 микрограмм (гамм). Данная доза применяется если нет осложнений (фуникулярный миелоз, кома). Сейчас применяют 500 микрограмм ежедневно. Вводят 1-2 раза в день. При наличии осложнений 1000 микрограмм. Через 10 дней доза уменьшается. Инъекции продолжаются 10 дней. Затем, в течение 3 месяцев еженедельно вводят 300 микрограмм. После этого, в течение 6 месяцев делается 1 инъекция в 2 недели.

Критерии оценки эффективности терапии:
— резкий ретикулоцитоз через 5-6 инъекций, если его нет, то имеется ошибка диагностики;
— полное восстановление показателей крови происходит через 1.5 — 2 месяца, а ликвидация неврологических нарушений в течение полугода.

Профилактика B12-дефицитной анемии:

Профилактика у практически здоровых людей обеспечивается рациональным питанием, включающим мясные и рыбные продукты. Вегетарианцам полезно регулярное включение в рацион молока и сои. После лабораторных исследований (см. выше) можно рекомендовать парентеральное введение 50—100 мкг препарата витамина В12 1—2 раза в месяц или ежедневный прием таблеток, содержащих цианокобаламин.

С целью профилактики важно также своевременно выявлять больных дифиллоботриозом (носителей широкого лентеца); производить дегельминтизацию. При заболеваниях (и после операций), сопровождающихся нарушением всасывания цианокобаламина, следует под контролем лабораторных исследований (содержание витамина В12 в моче и крови) назначать лечебные или профилактические курсы витаминотерапии.

Дата добавления: 2015-04-23 ; Просмотров: 9013 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник