Меню Рубрики

Лабораторные исследования для диагностики железодефицитной анемии

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, стандартизованы следующие критерии диагностики железодефицитных анемий у детей:

  • снижение уровня СЖ менее 12 мкмоль/л;
  • повышение ОЖСС более 69 мкмоль/л;
  • насыщение трансферрина железом менее 17%;
  • содержание гемоглобина ниже 110 г/л в возрасте до 6 лет и ниже 120 г/л — в возрасте старше 6 лет.

Таким образом, ВОЗ рекомендует достаточно точные критерии для диагностики железодефицитной анемии, однако методы диагностики требуют забора крови из вены и проведения достаточно дорогих биохимических исследований, что не всегда возможно в украинских лечебных учреждениях. Имеются попытки минимизации критериев диагностики железо-дефицитной анемии.

Федеральная служба по заболеваемости, эпидемиологии и образованию (United States Federal Government Centers for Disease Control — CDC) со штаб-квартирой в Атланте (Джорджия, США) рекомендует использовать для диагностики железо-дефицитной анемии 2 доступных критерия: снижение концентрации гемоглобина и гематокрита (Ht) при отсутствии у больного других заболеваний. Устанавливают предположительный диагноз железодефицитной анемии и назначают лечение препаратами железа на 4 нед из расчёта 3 мг элементарного железа на 1 кг массы тела больного в сутки. Достоинство данных рекомендаций — регистрация ответа на терапию препаратами железа по строго фиксированным критериям. К концу 4-й нед лечения концентрация гемоглобина должна повыситься на 10 г/л по отношению к исходной, a Ht — на 3%. Такой ответ подтверждает диагноз «железодефицитная анемия», и лечение продолжают в течение нескольких месяцев. Если ответ не получен, рекомендуют остановить лечение препаратами железа и пересмотреть данный случай с точки зрения диагностики процесса. Перегрузка железом организма за 4 нед при приёме препаратов железа внутрь маловероятна.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Лабораторную диагностику железодефицитной анемии осуществляют с помощью:

  • общего анализа крови, выполненного «ручным» методом;
  • анализа крови, выполненного на автоматическом анализаторе крови;
  • биохимических исследований.

При диагностике любой анемии обязательно выполнение общего анализа крови с определением количества ретикулоцитов. Врач ориентируется на гипохромный и микроцитарный характер анемии. В общем анализе крови, выполненном «ручным» методом, выявляют:

  • снижение концентрации гемоглобина ( 12 /л) количество эритроцитов;
  • снижение цветового показателя ( 12-16 мм/ч);
  • анизоцитоз (характерны микроциты) и пойкилоцитоз эритроцитов.

Ошибка определения параметров может достигать 5% и более. Стоимость одного общего анализа крови составляет около 5 долларов США.

Точным и удобным методом диагностики и дифференциальной диагностики служит метод определения эритроцитарных показателей на автоматических анализаторах крови. Исследование проводят как в венозной, так и в капиллярной крови. Ошибка в определении параметров значительно ниже, чем при «ручном» методе, и составляет менее 1%. При развитии дефицита железараньше всего повышается показатель выраженности анизоцитоза эритроцитов — RDW (норма

Портал iLive не предоставляет медицинские консультации, диагностику или лечение.
Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления и не должна использоваться без консультации со специалистом.
Внимательно ознакомьтесь с правилами и политикой сайта. Вы также можете связаться с нами!

Copyright © 2011 — 2019 iLive. Все права защищены.

источник

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

По данным ВОЗ железодефицитная анемия (ЖДА) встречается у 10 — 17% взрослого населения планеты. При этом у беременных женщин эта цифра может достигать 50%. Даже в такой индустриально развитой стране как США 6% населения имеет ЖДА.

Критерии анемии (по данным ВОЗ)

Половозрастные группы Гемоглобин, (г/л),
значения гемоглобина для принятия решения
Мужчины 135
Женщины 115
Беременные 110
Дети (от 6 мес. до 6 лет) 110
Дети (от 6 до 18 лет) 120


Суточные потребности железа

Половозрастные группы Железо: мг в день
Новорождённые 0,5 1,5
Дети
(до пубертатного периода)
0,4 1,0
Дети (пубертатный период) 1,0 2,0
Взрослые 0,5 1,0
Женщины
(во время менструации)
0,7 2,0
Беременные женщины 2,0 5,0


Факторы, влияющие на всасывание железа в кишечнике

Снижают всасывание Повышают всасывание
Употребление продуктов питания
с низким содержанием железа
Диета богатая мясом в сочетании
с овощами и фруктами
Сниженная кислотность желудка Употребление веществ, восстанавливающих
ионы железа или формирующих
с ними комплексы
(например, аскорбиновая кислота,
лимонная кислота, аминокислоты)
Чрезмерное употребление кофе и чая
Применение некоторых лекарств
(например, Cholesyramine)


Симптомы ЖДА (железодефицитной анемии)

a) снижение физической и умственной активности, слабость, трудность концентрации внимания;
b) бледность кожи и слизистых;
c) головная боль;
d) потеря аппетита;
e) диарея или запор; Признаки недостаточной функции клеток:

a) сухая и трескающаяся кожа;
b) ломкость волос и ногтей;
c) заеды в углах рта;
d) атрофический глоссит и папиллярная атрофия, повышение чувствительности языка на горячее;
e) затруднение глотания (синдром Plummer-Vinson);
f) расстройство функций пищевода;
g) атрофический гастрит.

Нормальный обмен железа Прелатентный дефицит железа
Ферритин:
ж. 10-120 мкг/л
м. 20-250 мкг/л
у трети пациентов снижен, у остальных — тенденция к снижению
Трансферин: 2,0-4,0 г/л в пределах нормы
% насыщения трансферрина:
ж. 15-50%
м. 20-55%
в пределах нормы
Железо:
ж. 8,9 30,4 мкмоль/л
м. 11,6 30,4 мкмоль/л
в пределах нормы
Латентная ЖСС: 20-62 ммоль/л в пределах нормы
Гемоглобин:
ж. 117-155 г/л
м. 132-173 г/л
в пределах нормы
MCH: 28-33 пкг/эритроцит в пределах нормы
MCV: 80-96 fL в пределах нормы
Латентный дефицит железа Железодефицитная анемия
Ферритин:
ж. 4 г/л > 4 г/л
% насыщения трансферрина:

ж. 62 ммоль/л > 62 ммоль/л
Гемоглобин: в пределах нормы 100-120 г/л и меньше
MCH: в пределах нормы № 1515 Клинический анализ крови

Кровь — это жидкая ткань, выполняющая различные функции, в том числе, транспорта кислорода и питательных веществ к органам и тканям и выведения из них шлаковых продуктов. Состоит из плазмы и форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Общий анализ крови в лаборатории ИНВИТ.

источник

Выдыборец С.В., д.м.н., профессор кафедры гематологии и трансфузиологии

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины

Показатели метаболизма железа при ЖДА характеризуются уменьшением содержания железа в сыворотке (в норме у мужчин и женщин соответственно 13-30 и 12-25 мкмоль/л), увеличением общей железосвязывающей способности сыворотки крови (в норме 30-85 мкмоль/л). Разница между показателями общей железосвязывающей способности сыворотки крови и сывороточного железа отражает латентную железосвязывающую способность сыворотки (в норме менее 47 мкмоль/л). При ЖДА этот показатель повышен. Соотношение показателя железа сыворотки и общей железосвязывающей способности выражает насыщение трансферрина железом (норма 16-50%). При ЖДА этот показатель снижается. ЖДА характеризуется уменьшением содержания ферритина в сыворотке крови (норма 15-150 мкг/л). Оценка запасов железа в организме, кроме определения показателя ферритина, может быть осуществлена по десфераловому тесту. Суть последнего состоит в том, что после внутривенного введения 500 мг десферала у здорового человека с мочой выделяется от 0,8 до 1,2 мг железа, в то время, как у больных ЖДА этот показатель снижен. Следует помнить, что показанием для назначения данного теста может быть только невозможность доказать другими методами предполагаемый дефицит железа в организме больного [5, 6]. Определение протопорфиринов в эритроцитах больных ЖДА показывает их увеличение (норма 18-89 мкмоль) [15, 18]. По данным радиологических исследований выявляют увеличение клиренса железа плазмы [19, 20]. На сегодняшний день наиболее точными методами количественного определения железа в биологических жидкостях и тканях являются методы: спектрального анализа, нейтронно-активационный, атомно-абсорбционный, рентген-флюоресцентный [4, 15, 18]. Таким образом, ЖДА характеризуется нарушениями метаболизма железа в сыворотке, изменениями транспортного и депонированного фондов железа в организме.

Считают, что для диагностики ЖДА морфологическое исследование костного мозга малоинформативно [1, 9, 16, 20]. Однако, значимость его существенно возрастет, если применить цитохимическое исследование с окрашиванием мазков на железо. Существуют три классические метода выявления неорганического железа: 1) метод Perisс берлинской лазурью; 2) с турбуленовым синим; 3) реакции с образованием сульфидов железа. В гематологии, чаще всего, используют метод окраски с берлинской лазурью, что базируется на образовании ферриферрицианида при взаимодействии ионов трехвалентного железа с ферроцианидом в кислой среде [10]. Реакция проявляется в виде образования синего или сине-зеленого осадка ферриферрицианида.

Определение содержания железа в костном мозге при помощи реакции с берлинской лазурью дает ценную информацию для оценки адекватности накопления железа в организме. Большие зерна или конгломераты окрашенного в синий цвет железа в норме наблюдают в макрофагальных клетках костного мозга или свободно лежащими между клеток. Более мелкие гранулы могут наблюдаться в молодых красных клетках мазков костного мозга после соответствующей обработки, а также в клетках системы фагоцитирующих макрофагов. В макрофагальных элементах железо просматривается в виде неплотных агрегатов и предполагают, что оно не идентично гранулам, которые наблюдаются в созревающих красных клетках. Такое железо рассматривают как форму накопления, которая используется на синтез гемоглобина. Истощение отложений железа наблюдают при ЖДА, а избыточное накопление при гемохроматозе, хронических гемолитических анемиях, талассемии, рефрактерных анемиях [10, 18].

Критерии лабораторной диагностики ЖДА приведены в табл. 3.

Таким образом, лабораторными критериями ЖДА является гипохромная анемия, которая сопровождается морфологическими изменениями эритроцитов, уменьшением содержания сывороточного железа, увеличением общей железосвязывающей способности сыворотки крови, уменьшением насыщения трансферрина железом и снижением концентрации ферритина в сыворотке крови.

Во избежание ошибок при интерпретации результатов исследований, необходимо помнить следующее. Полученные результаты исследований могут не отражать истинное содержание железа в сыворотке, если больной перед исследованием, даже кратеовременно принимал препараты железа. Для определения железа следует использовать пластиковые или стеклянные пробирки, промытые перед исследованием соляной кислотой и дважды – дистиллированной водой, поскольку обычное промывание не гарантирует защиту от внесения незначительных количеств железа. При центрифугировании пробирки следует закрывать пробками из пластмассы, поскольку в них может попасть железная пыль из центрифуги. Кровь для исследований следует брать натощак утром, поскольку существуют суточные биоритмы колебания концентрации железа в сыворотке. Показатели сывороточного железа могут изменяться в зависимости от фаз менструального цикла.

Учет вышеизложенных фактов позволит избежать неточностей в исследованиях и ошибок в диагностике ЖДА.

Критерии лабораторной диагностики ЖДА

Лабораторный показатель

Изменения при ЖДА

источник

Причины анемических состояний

Анемией называется клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в крови. Самые разнообразные патологические процессы могут служить основой развития анемических состояний, в связи с чем анемии следует рассматривать как один из симптомов основного заболевания. Распространенность анемий значительно варьирует в диапазоне от 0,7 до 6,9%.

Причиной анемии может быть один из трех факторов или их сочетание: кровопотеря, недостаточное образование эритроцитов или усиленное их разрушение (гемолиз).

Среди различных анемических состояний железодефицитные анемии являются самыми распространенными и составляют около 80% всех анемий.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждая 3-я женщина и каждый 6-й мужчина в мире (200 миллионов человек) страдают железодефицитной анемией.

Этиология и патогенез железодефицитной анемии

Основной этиопатогенетический фактор развития ЖДА — дефицит железа.

Наиболее частыми причинами возникновения железодефицитных состояний являются:

  • потери железа при хронических кровотечениях (наиболее частая причина, достигающая 80%):

кровотечения из желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, эрозивный гастрит, варикозное расширение эзофагеальных вен, дивертикулы толстой кишки, инвазии анкилостомы, опухоли, НЯК, геморрой);

длительные и обильные менструации, эндометриоз, фибромиома;

макро- и микрогематурия (хронический гломеруло- и пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз почек, опухоли почек и мочевого пузыря);

носовые, легочные кровотечения;

потери крови при гемодиализе;

  • недостаточное усваивание железа( резекция тонкого кишечника, хронический энтерит, синдром мальабсорбции, амилоидоз кишечника);
  • повышенная потребность в железе( интенсивный рост, беременность, период кормления грудью, занятия спортом);
  • недостаточное поступление железа с пищей (новорожденные, маленькие дети, вегетарианство).

Рекомендуемая ежедневная норма поступления железа с пищей :

для мужчин — 12 мг, для женщин — 15 мг, для беременных — 30 мг.

Патогенетически развитие железодефицитного состояния можно условно разделить на несколько стадий

  1. Прелатентный дефицит железа (недостаточность накопления) — отмечается снижение уровня ферритина и снижение содержания железа в костном мозге, повышена абсорбция железа;
  2. Латентный дефицит железа (железодефицитный эритропоэз) — дополнительно снижается сывороточное железо, повышается концентрация трансферрина, снижается содержание сидеробластов в костном мозге;
  3. Выраженный дефицит железа (железодефицитная анемия) — дополнительно снижается концентрация гемоглобина, эритроцитов и гематокрит.

Диагностика железодефицитной анемии основана на характерной клинической картине и изменении лабораторных показателей.

Лабораторный

Норма Изменения при ЖДА
1. Гемоглобин Мужчины — не менее 130 г/л Женщины — не менее120 г/л Снижение
Нормоциты — 68%
Микроциты — 15,2%
Макроциты — 16,8%
Микроцитоз в сочетании с анизоцитозом и пойкилоцитозом
3. Цветной показатель 0,86-1,05 Снижение
4. MCH 27-31 пг Снижение
5. MCV 80-100 фл Снижение
6. RDV 11,5-14,5% Отклонение
7. Ретикулоциты 2-10‰ Не изменен
8. Сывороточное железо Мужчины — 13-30 мкмоль/л
Женщины — 12-25 мкмоль/л
Снижение
9. Общая железосвязывающая способность сыворотки 30-85 мкмоль/л Повышение
10. Латентная железосвязывающая способность сыворотки Менее 47 мкмоль/л Повышение
11. Ферритин 15-150 мкг/л Снижение
12. Окрашивание пунктата костного мозга на железо Наличие сидеробластов Исчезновение сидеробластов

Основные ориентиры в лабораторной диа­гностике железодефицитной анемии следующие:

  1. Среднее содержание гемоглобина в эритроците в пикограммах снижено (в норме оно составляет 27-35 пг). Для его вычисления цветовой показатель умножают на 33,3. На­пример, при цветовом показателе 0,7 х 33,3 содержание гемоглобина равно 23,3 пг.
  2. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците снижена (в норме она составляет 31-36 г/дл).
  3. Гипохромия эритроцитов определяется при микроскопии мазка пери­ферической крови и характеризуется увеличением зоны центрального просветления в эритроците (в норме соотношение центрального просвет­ления к периферическому затемнению равно 1:1; при железодефицитной анемии – 2:1,3:1).
  4. Микроцитоз эритроцитов (уменьшение их размеров).
  5. Разная по ин­тенсивности окраска эритроцитов (анизохромия), наличие как гипо-, так и нормохромиых эритроцитов.
  6. Разная форма эритроцитов (пойкилоцитоз).
  7. Количество ретикулоцитов при отсутствии кровопотери и периода ферротерапии при железодефицитной анемии остается в норме.
  8. Содержание лейкоцитов также в пределах нормы (за исключением слу­чаев кровопотери или онкопатологии).
  9. Содержание тромбоцитов чаще остается в пределах нормы. Умеренный тромбоцитоз возможен при кровопотере в момент обследования, а содер­жание тромбоцитов уменьшается, когда в основе железодефицитной анемии лежит кровопотеря вследствие тромбоцитопении (например, при ДВС-синдроме, болезни Верльгофа).
  10. Уменьшение количества сидероцитов вплоть до их исчезновения (сидероцит — это эритроцит, содержащий гранулы железа). С целью стандартизации изготовления мазков периферической крови реко­мендуется использовать специальные автоматические устройства. Образующий­ся при этом монослой клеток повышает качество их идентификации.

Биохимический анализ крови

  1. Снижение содержания железа в сыворотке крови. В норме у мужчин 13-30 мкмоль/л, у женщин 12-25 мкмоль/л.
  2. ОЖСС повышена (отражает количество железа, которое может быть связа­но за счет свободного трансферрина) В норме — 30-86 мкмоль/л.
  3. Исследование трансферриновых рецепторов иммуноферментным мето­дом. Их уровень повышен у больных железодефицитной анемией. У больных анемией хрони­ческих заболеваний — в норме или снижен, несмотря на аналогичные показатели обмена железа.
  4. Латентная железосвязывающая способность сыворотки крови повышена (определяется путем вычитания из показателей ОЖСС показателя содер­жания сывороточного железа).
  5. Процент насыщения трансферрина железом снижен (отношение показателя же­леза сыворотки крови к ОЖСС). В норме 16-50%.
  6. Уровень сывороточного ферритина тоже снижен. В норме 15-150 мкг/л.

Вместе с тем у больных железодефицитной анемией увеличено количество трансферриновых рецеп­торов и повышен уровень эритропоэтина в сыворотке крови (компенсаторные реакции кроветворения).

Объем секреции эритропоэтина обратно пропорцио­нален величине кислородтранспортной емкости крови и прямо пропорционален кислородному запросу крови.

Следует учитывать, что уровень сывороточ­ного железа выше в утренние часы. Перед началом и во время менструации он выше, чем после менструации. Содержание железа в сыворотке крови в первые недели беременности выше, чем в последнем ее триместре. Уровень сыворо­точного железа повышается на 2-4-й день после лечения железосодержащими препаратами, а затем снижается. Значительное потребление мясных продуктов накануне исследования сопровождается гиперсидеремией. Эти данные необхо­димо учитывать при оценке результатов исследования сывороточного железа.

Не менее важно соблюдать технику лабораторного исследования, правила за­бора крови. Так, пробирки, в которые собирают кровь, предварительно должны быть промыты соляной кислотой и бидистиллированной водой.

Исследование миелограммы выявляет умеренную нормобластическую ре­акцию и резкое снижение содержания сидеробластов (эритрокариоцитов, со­держащих гранулы железа).

О запасах железа в организме судят по результатам десфералевой пробы. У здо­рового человека после внутривенного введения 500 мг десферала с мочой выводится от 0,8 до 1,2 мг железа, в то время как у больного с железодефицитной анемией выведение железа снижается до 0,2 мг.

Препарат дефериколиксам идентичен десфералу, но дольше циркулирует в крови и поэтому точнее отражает уровень запасов железа в организме.

Врач лабораторной диагностики ЦДЛ

Новополоцкой городской больницы

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)

источник

Цель занятия: Изучить патогенез, клинику и лабораторную диагностику анемий.

Патогенез железодефицитной анамии

Патогенез мегалобластной анамии

Патогенез анамии при хронических заболеваниях

Принципы лабораторной диагностики анемий.

Изменение гематологических показателей при различных анемиях

Правильно назначить лабораторные исследования необходимые для подтверждения диагноза анемия.

Определить характер анемии по изменениям в гематологическом исследовании.

Ане­мия мо­жет быть про­яв­ле­ни­ем ши­ро­чай­ше­го спек­тра раз­лич­ных за­боле­ва­ний и, со­от­вет­ствен­но, яв­ля­ет­ся од­ним из са­мых рас­про­стра­нен­ных ви­дов па­то­ло­гии.

Рас­про­стра­нен­ность и раз­но­об­ра­зие ане­мий яв­ля­ют­ся пред­по­сыл­ка­ми к воз­ник­нове­нию дос­та­точ­но час­то встре­чаю­щих­ся ди­аг­но­сти­че­ских и так­ти­че­ских оши­бок. Кро­ме то­го, до сих пор дис­ку­ти­ру­ют­ся не­ко­то­рые во­про­сы клас­си­фи­ка­ции, этио­ло­гии, па­то­ге­не­за, ди­аг­но­сти­ки и ле­че­ния ане­мий. Ане­мия ха­рак­те­ри­зу­ет­ся умень­ше­ни­ем ко­ли­че­ст­ва ге­мо­гло­би­на, ко­то­рое про­яв­ля­ется сни­же­ни­ем его кон­цен­тра­ции в еди­ни­це объ­е­ма кро­ви. По­это­му при оп­ре­де­ле­нии вы­ра­жен­но­сти ане­мии луч­ше ори­ен­ти­ро­вать­ся на по­ка­за­те­ли ге­мо­гло­би­на.

Та­ким об­ра­зом, для взрос­лых муж­чин ане­мия — это сни­же­ние кон­цен­тра­ции ге­мо­гло­би­на в пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви ме­нее 135 г/л, для взрос­лых жен­щин — ме­нее 115 г/л. У но­во­ро­ж­ден­ных ниж­ней гра­ни­цей нор­маль­ной кон­цен­тра­ции ге­мо­гло­би­на счи­та­ет­ся 150 г/л. У де­тей стар­ше 3 ме­ся­цев при­зна­ком ане­мии бу­дет со­дер­жа­ние ге­мо­гло­би­на 110 г/л. При про­ве­де­нии се­рии ис­сле­до­ва­ний кро­ви у од­но­го боль­но­го сни­же­ние кон­цен­тра­ции ге­мо­гло­би­на на 10 г/л долж­но рас­це­ни­вать­ся как ане­мия.

Кон­цен­тра­ция ге­мо­гло­би­на оп­ре­де­ля­ет­ся об­щим его со­дер­жа­ни­ем в пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви и объ­е­мом плаз­мы. При де­гид­ра­та­ции (ожо­ги, обиль­ный диу­рез, и пр.) кон­цен­тра­ция ге­мо­гло­би­на мо­жет быть нор­маль­ной да­же при зна­чи­тель­ном умень­ше­нии об­ще­го его ко­ли­че­ст­ва. И на­обо­рот, кон­цен­тра­ция ге­мо­гло­би­на мо­жет быть сни­же­на при нор­маль­ном об­щем его ко­ли­че­ст­ве у боль­ных с уве­ли­чен­ным объ­е­мом плаз­мы (не­дос­та­точ­ность кро­во­об­ра­ще­ния, бе­ре­мен­ность).

Как пра­ви­ло, ане­мия яв­ля­ет­ся про­яв­ле­нием ­ка­ко­го-ли­бо за­бо­ле­ва­ния, а не са­мо­стоя­тель­ным ви­дом па­то­ло­гии. Кро­ме то­го, сле­ду­ет под­черк­нуть, что ане­мия обыч­но не яв­ля­ет­ся един­ст­вен­ным син­дро­мом дан­но­го ви­да па­то­ло­гии и важ­но пом­нить о не­ге­ма­то­ло­ги­че­ских его про­яв­ле­ни­ях.

Рас­про­сра­нен­ность ане­мий ши­ро­ко варь­и­ру­ет в за­ви­си­мо­сти от по­ла, воз­рас­та на­се­ле­ния, а так­же со­ци­аль­но-бы­то­вых и эт­но­гра­фи­че­ских ус­ло­вий. Со­от­но­ше­ние раз­лич­ных ви­дов ане­мий так­же зна­чи­тель­но раз­ли­ча­ет­ся в раз­ных ре­гио­нах. В сред­нем ане­мия вы­яв­ля­ет­ся бо­лее чем у 10% на­се­ле­ния.

КЛИ­НИ­ЧЕ­СКИЕ ПРИ­ЗНА­КИ АНЕ­МИЙ

Кли­ни­че­ские при­зна­ки ане­мий за­ви­сят от фор­мы па­то­ло­гии, вы­ра­жен­но­сти и про­дол­жи­тель­но­сти су­ще­ст­во­ва­ния ане­мии. Ане­мия при­во­дит к сни­же­нию ок­си­ге­на­ции ор­га­нов и тка­ней, ко­то­рая мо­жет быть ком­пен­си­ро­ва­на улуч­ше­ни­ем кро­во­снаб­же­ния (по­вы­ше­ни­ем час­то­ты сер­деч­ных со­кращ­ений и удар­но­го объ­е­ма ) и умень­ше­ни­ем срод­ст­ва ге­мо­гло­би­на к ки­сло­ро­ду с по­мо­щью 2,3-ДФГ. Вы­ра­жен­ность ане­ми­че­ско­го син­дро­ма мо­жет ши­ро­ко варь­и­ро­вать и оп­ре­де­ля­ет­ся че­тырь­мя ос­нов­ны­ми фак­то­ра­ми:

1. Ско­рость раз­ви­тия ане­мии. Бы­ст­ро раз­вив­шая­ся ане­мия со­про­во­ж­да­ет­ся зна­чи­тель­но бо­лее вы­ра­жен­ной сим­пто­ма­ти­кой, чем мед­лен­но раз­вив­шая­ся, при ко­то­рой есть вре­мя для адап­та­ции сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы и вы­ра­бот­ки нуж­но­го ко­ли­че­ст­ва 2,3-ДФГ в эрит­ро­ци­тах.

2. Вы­ра­жен­ность ане­мии. Уме­рен­но вы­ра­жен­ная ане­мия (со­дер­жа­ние ге­мо­гло­би­на бо­лее 90 г/л) мо­жет не со­про­во­ж­дать­ся спе­ци­фи­че­ски­ми жа­ло­ба­ми и сим­пто­ма­ми, в то вре­мя как даль­ней­шее сни­же­ние ге­мо­гло­би­на обыч­но со­про­во­ж­да­ет­ся кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ния­ми ане­ми­че­ско­го син­дро­ма.

3. Воз­раст боль­но­го. По­жи­лые па­ци­ен­ты пе­ре­но­сят ане­мию ху­же, чем мо­ло­дые, по­сколь­ку ком­пен­са­тор­ные воз­мож­но­сти сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы у них, как пра­ви­ло, сни­же­ны.

4. Срод­ст­во ге­мо­гло­би­на к ки­сло­ро­ду. Ане­мия, в об­щем, со­про­во­ж­да­ет­ся по­вы­ше­ни­ем со­дер­жа­ния 2,3-ДФГ в эрит­ро­ци­та­хи “сдви­гом впра­во” кри­вой дис­со­циа­ции ки­сло­ро­да в кро­ви, в свя­зи счем ки­сло­род лег­че от­да­ет­ся тка­ням.

При сбо­ре жа­лоб и анам­не­за осо­бое вни­ма­ние сле­ду­ет об­ра­тить на сле­дую­щие при­зна­ки:

при­зна­ки кро­во­по­те­ри (ме­ле­на, ге­ма­ту­рия, ме­нор­ра­гия, мет­рор­ра­гия);

при­зна­ки па­то­ло­гии ге­мо­ста­за (по­сле­опе­ра­ци­он­ные кро­во­те­че­ния, спон­тан­ные кро­во­во­из­лия­ния, кро­во­те­че­ния при ро­дах и т.п.);

при­ме­не­ние ме­ди­ка­мен­тов, ко­то­рые мо­гут вы­звать де­прес­сии кро­ве­тво­ре­ния, ге­мо­лиз и т.д.;

при­зна­ки по­ра­же­ния нерв­ной сис­те­мы и же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та, ха­рак­тер­ные для де­фи­ци­та ви­та­ми­на В 12 (па­ре­сте­зии, на­ру­ше­ние по­ход­ки. бо­ли в язы­ке, зло­вон­ный стул);

при­зна­ки но­во­об­ра­зо­ва­ния (сни­же­ние мас­сы те­ла. не­мо­ти­ви­ро­ван­ная ли­хо­рад­ка, ос­сал­гии и пр.);

про­фес­сио­наль­ные вред­но­сти (ио­ни­зи­рую­щие из­лу­че­ния, тя­же­лые ме­тал­лы, аро­ма­ти­че­ские уг­ле­во­до­ро­ды и т. д.);

пе­ре­не­сен­ные ин­фек­ции (ге­па­тит при апла­сти­че­ской ане­мии, ин­ду­ци­ро­ван­ные ин­фек­ци­ей ге­мо­лиз, крас­но­кле­точ­ная апла­зия);

ха­рак­тер пи­та­ния (де­фи­цит про­дук­тов, со­дер­жа­щих же­ле­зо, ви­та­ми­ны В 12 , Е, фо­лие­вую ки­сло­ту, на­ли­чие из­вра­ще­ний вкук­са при­де­фи­ци­те же­ле­за);

Кро­ме то­го, име­ет зна­че­ние пол боль­ног (на­сле­дуе­мые с Х хро­мо­со­мой де­фи­ци­ты глю­ко­зо-6-фос­фат­де­гид­ро­ге­на­зы и фос­фог­ли­це­рат­ки­на­зы у муж­чин), его воз­раст (ане­мии у но­во­ро­ж­ден­ных как пра­ви­ло свя­за­ны с вро­ж­ден­ной па­то­ло­ги­ей син­те­за ге­мо­гло­би­на, де­фи­цит ви­та­ми­на В 12 ча­ще встре­ча­ет­ся у по­жи­лых и т.п.) и эт­ни­че­ская ха­рак­те­ри­сти­ка, на­при­мер, та­лас­се­мии ча­ще встре­ча­ют­ся у жи­те­лей За­кав­ка­зья и Сред­ней Азии. Сле­ду­ет вы­яс­нить, не бы­ло ли у род­ст­вен­ни­ков боль­но­го ане­мии, жел­ту­хи, желч­но­ка­мен­ной бо­лез­ни, т.е. при­зна­ков на­след­ст­вен­ной ане­мии.

Объ­ек­тив­ные при­зна­ки ане­мий мож­но раз­де­лить на об­щие и спе­ци­фи­че­ские для от­дель­ных ви­дов ане­мий. К наи­бо­лее час­то встре­чаю­щим­ся об­щим при­зна­кам ане­мии мож­но от­не­сти блед­ность ко­жи, сли­зи­стой по­лос­ти рта, конъ­юнк­ти­вы, ног­те­во­го ло­жа, кож­ных скла­док на ла­до­нях и т.д. По­яв­ле­ние блед­но­сти свя­за­но с дву­мя ос­нов­ны­ми при­чи­на­ми: сни­же­нием кон­цен­тра­ции ге­мо­гло­би­на и пе­ре­рас­пре­де­ле­ни­ем кро­во­то­ка для улуч­ше­ния ок­си­ге­на­ции жиз­нен­но­важ­ных ор­га­нов. По­это­му точ­но оп­ре­де­лить сте­пень ане­мии с по­мо­щью этих при­зна­ков труд­но. Счи­та­ет­ся, что блед­ность конъ­юнк­ти­вы по­яв­ля­ет­ся при кон­цен­тра­ции ге­мо­гло­би­на 100 г/л.

Спе­ци­фич­ные для от­дель­ных ви­дов ане­мий объ­ек­тив­ные при­зна­ки вклю­ча­ют кой­ло­ни­хии при­ де­фици­те же­ле­за, жел­ту­ху при ге­мо­ли­ти­че­ской или ме­га­лоб­ла­ст­ной ане­мии, яз­вы го­ле­ней при сер­по­вид­нок­ле­точ­ной ане­мии, де­фор­ма­ции кос­тей та­лас­се­мии и т.д.

При объ­ек­тив­ном ис­сле­до­ва­нии боль­но­го с ане­ми­ей осо­бое вни­ма­ние сле­ду­ет об­ра­тить на сле­дую­щие при­зна­ки:

ко­жа: ги­пер­пиг­мен­та­ция ( ане­мия Фан­ко­ни ), жел­ту­ха (ге­мо­ли­ти­че­ские ане­мии, ме­га­лоб­ла­ст­ные ане­мии, апла­сти­че­ская ане­мия), под­кож­ные кро­во­из­лия­ния (апла­сти­че­ская ане­мия, ин­фильт­ра­ция ко­ст­но­го моз­га зло­ка­чес­вен­ны­ми клет­ка­ми, им­мун­ная ане­мия и тром­бо­ци­то­пе­ния), ин­фек­ци­он­ные эк­зан­те­мы( ане­мия при хро­ни­че­ских ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ни­ях);

лим­фа­де­но­па­тия ( ин­фильт­ра­ция ко­ст­но­го моз­га зло­ка­чес­вен­ны­ми клет­ка­ми, ане­мия при хро­ни­че­ских вос­па­ли­тель­ных и зло­ка­че­ст­вен­ных за­бо­ле­ва­ни­ях);

бо­лез­нен­ность кос­тей (лей­коз, зло­ка­че­ст­вен­ная лим­фо­ма, со­лид­ные опу­хо­ли);

ро­то­вая по­лость: глос­сит. (де­фи­цит ви­та­ми­на В 12 , же­ле­за), ан­гу­ляр­ный сто­ма­тит(де­фи­цит же­ле­за), кро­во­из­лия­ния(апла­сти­че­ская ане­мия, лей­коз), уре­ми­че­ский за­пах ( ане­мия при уре­мии);

брюш­ная по­лость: ге­па­то­ме­га­лия спле­но­ме­га­лия(лей­коз, лим­фо­ма, со­лид­ные опу­хо­ли, вро­ж­ден­ная ге­мо­ли­ти­че­ская ане­мия, по­то­ло­гия пе­че­ни), ас­цит(со­лид­ные опу­хо­ли, лим­фо­ма) и дру­гие при­зна­ки но­во­об­ра­зо­ва­ния;

ор­га­ны та­за. пря­мая киш­ка: при­зна­ки кро­во­те­че­ния, но­во­об­ра­зо­ва­ния;

нерв­ная сис­те­ма: на­ру­ше­ние чув­ст­ви­тель­но­сти. на­ру­ше­ние виб­ра­ци­он­ной чув­ст­ви­тель­но­сти, не­ус­той­чи­вость в по­зе Ром­бер­га(де­фи­цит ви­та­ми­на В 12 ), ме­нин­ге­аль­ные зна­ки (ней­ро­лей­коз);

эн­док­рин­ная сис­те­ма: при­зна­ки ги­по­ти­ре­о­за.

ЛА­БО­РА­ТОР­НЫЕ ПРИ­ЗНА­КИ АНЕ­МИЙ

Ла­бо­ра­тор­ные при­зна­ки ане­мий яв­ля­ют­ся ос­но­вой ди­аг­но­сти­ки ане­мий. Осо­бое зна­че­ние име­ют раз­ме­ры эрит­ро­ци­та и его объ­ем, со­дер­жа­ние ге­мо­гло­би­на в эрит­ро­ци­те, фор­ма эрит­ро­ци­та, па­то­ло­ги­че­ские вклю­че­ния в эрит­ро­ци­тах. в по­след­ние го­ды все ши­ре в вне­дря­ет­ся в прак­ти­ку при­ме­не­ние со­вре­мен­ных ав­то­ма­ти­че­ских ана­ли­за­то­ров пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви, с по­мо­щью ко­то­рых мож­но бы­ст­ро и вы­со­кой точ­но­стью оп­ре­де­лить, по­ми­мо обыч­ны[ па­ра­мет­ров (кон­цен­тра­ция ге­мо­гло­би­на, со­дер­жа­ние эрит­ро­ци­тов, ге­ма­ток­рит), сред­ний объ­ем эрит­ро­ци­та, сред­нее со­дер­жа­ние ге­мо­гло­би­на в эрит­ро­ци­те, сред­нюю кон­цен­тра­цию ге­мо­гло­би­на в эрит­ро­ци­те и ин­декс ани­зо­ци­то­за.

1. Раз­мер эрит­ро­ци­та. При ане­ми­ях эрит­ро­ци­ты мо­гут быть нор­маль­но­го раз­ме­ра (нор­мо­ци­тар­ные), а так­же боль­ше (мак­ро­ци­тар­ные) и мень­ше нор­мы (мик­ро­ци­тар­ные).

Ано­маль­ные раз­ме­ры эрит­ро­ци­тов мо­гут встре­чать­ся и при не­ко­то­рых фи­зио­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях . У но­во­ро­ж­ден­ных в те­че­ние пер­вых не­сколь­ких не­дель раз­ме­ры эрит­ро­ци­тов зна­чи­тель­но пре­вы­ша­ют нор­му, за­тем они ста­но­вят­ся мень­ше нор­мы и по­сте­пен­но в те­че­ние не­сколь­ких лет дос­ти­га­ют нор­маль­ных раз­ме­ров. При нор­маль­ной бе­ре­мен­но­сти от­ме­че­но уме­рен­ное уве­ли­че­ние раз­ме­ров эрит­ро­ци­тов да­же при от­сут­ст­вии дру­гих при­чин мак­ро­ци­то­за на­при­мер, де­фи­ци­те фо­лие­вой ки­сло­ты. В не­ко­то­рых слу­ча­ях мож­но вы­явить со­че­та­ние мик­ро­ци­то­за и мак­ро­ци­то­за (на­при­мер, од­но­вре­мен­ный де­фи­цит же­ле­за и ви­та­ми­на В 12 ), при этом сред­ний объ­ем эрит­ро­ци­тов мо­жет быть нор­маль­ным.

Оп­ре­де­ле­ние раз­ме­ров эрит­ро­ци­тов с по­мо­щью све­то­во­го мик­ро­ско­па про­из­во­дит­ся при под­сче­те кри­вой Прайс-Джон­са ( диа­метр эрит­ро­ци­тов) или с помощью автоматического анализатора крови (объем эритроцитов, гистограмма, индекс анизоцитоза).

Наличие эритроцитов разных размеров называется анизоцитозом.

2. Определение цветового показателя и содержания гемоглобина в эритроците (MCH) позволяет разделить анемии на гипохромные , нормохромные и гиперхромные.

Поскольку гемоглобин составляет основную часть эритроцита , существует отчетливая зависимость между размерами эритроцита и содержанием в нем гемоглобина, т. е. микроцитарные анемии как правило гипохромные, макроцитарные — гиперхромные, а нормоцитарные — нормохромные.

Определение размеров эритроцитов и содержания в них гемоглобина позволило создать полезную для клинической работы морфологическую классификацию анемий. Эта классификация позволяет с помощью минимального количества признаков с достаточной точночтью определить патогенез анемии и выработать тактику диагностического поиска. Кроме того, аномальные показатели эритроцитов могут выявляться и при номальном или субнормальном содержании гемоглобина, например, макроцитоз на ранней стадии дефицита витаминВ 12 или фолиевой килоты. В этих случаях возможно раннее выявление и лечение патологии.

3. Форма эритроцитов имеет важное значение для диагностики анемий, особенно гемолитических.

4. Аномальные включения в эритроцитах, выявляемые при микроскопическом исследовании, также могут помочь в диагностике анемий .

5. Содержание ретикулоцитов в норме составляет 0,5-2,0% или 25-75 х 10*12/л. При сохраненном эритропоэзе снижение количества эритроцитов сорповождается выработкой эритропоэтина, ускоренным выходом ретикулоцитов в периферическую кровь и ретикулоцитозом. Эта рекция особенно выражена при гемолитических анемиях, когда развивается эритроидная гиперплазия. Другими причинами ретикулоцитоза могуть быть:

2.Восстановление ранее поврежденного эритропоэза, например, ретикулоцитарный криз после начала лечения витамином В 12 ;

3. Метастазы опухолей в костный мозг.

Отсутствие ретикулоцитоза у больного с анемией свидетельствует о нарушении эритропоэза или дефекте выраборотки эритропоэтина. У больных с выраженной анемией необходимо производить коррекцию количества ретикулоцитов в зависимовти от количества эритроцитов, иначе возможна диагностическая ошибка.

Применение автоматических анализаторов крови может сопровождаться диагностическими ошибками. Можно выделить два источника этих ошибок: технические нарушения и особенности крови больного ( при лейкоцитозе > 25 x 10*9/л искусственно повышается гемоглобин из-за снижения прозрачности; при очень высоком лейкоцитозе лейкоциты могут считаться вместе с эритроцитами; при наличии холодовых антител в высоком титре и образовании агрегатов эритроцитов искусственно снижается гемоглобин и повышается МСНС — кровь надо подогреть).

7. Исследование костного мозга обязательно при обследовании больного с любой неясной анемией. Особенно диагностическая ценность исследования костного мозга при анемии вследствие нарушения продукции эритроцитов. При этом, чем тяжелее анемия, тем выше информативность показателей морфологии костного мозга.

Показанием к проведению трепанобиопсии является диагностика апластической анемии, милопролиферативных заболеваний, остеомиелофиброза, метастазов опухолей и пр.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ

Начальную дифферинциальную диагностику анемий можно провести на основании результатов клинического обследования больного и общеклинического анализа крови. Диагностический поиск начинается с выяснения патофизиологических причин развития анемии. Прежде всего необходимо выяснить: связана ли анемия с кровопотерей, с нарушеним продукции эритроцитов или с их повышенным разрушением. Источником ошибки прииспользовании этого алгоритма может быть применение количества ретикулоцитов без коррекции.

Для более подробной диагностики анемий на основе показателей общеклинического анализа крови можно использовать предлагаемый алгоритм. В данном случае возможна ошибка в случае комбинированных дефицитов (Fe+B 12 , Fe+фолиевая кислота), когда эритроцитарные индексы могут быть нормальными.

Железодефицитная анемия, т.е. анемия, развивающаяся, когда количество железа, поступающего в костный мозг, недостаточно для нормальной продукции эритроцитов. ЖДА — наиболее распространенная причина анемии во всем мире. В европейских странах дефицит железа выявляется примерно у 20% женщин и 2% мужчин.

Железо является одним из самых распространенных элементов земной коры, и при этом его дефицит — основная причина анемий. Это кажущееся противоречие объясняется высокой частотой кровопотерь и ограниченной способностью желудочно-кишечного тракта к всасыванию железа.

Средняя суточная диета содержит 10-15 мг железа, из которого абсорбируется только 5-10%. Обычно в сутки всасывается не более 3,5 мг железа. При некоторых состояниях, например, дефиците железа или беременности,доля абсорбируемого железа может увеличиться до 20-30%, но все равно основная часть диетического железа не утилизируется.

Ежедневная потребность в железе зависит в основном от пола и возраста (таб.16), особенно она велика при беременности, у подростков и менструирующих женщин. Именно у этой категории людей наиболее высока вероятность развития дефицита железа, если возникает дополнительная его потеря или недостаточное поступление.

Главной причиной возникновения дефицита железа является хроническая кровопотеря в результате маточных и желудочно-кишечных кровотечений. Один мл цельной крови содержит примерно 0,5 мг железа, так что, несмотря на усиление всасывания железа у таких лиц, хроническая потеря даже небольших объемов крови приводит к дефициту железа. У женщин дефицит железа чаще возникает вследствие меноррагий (потеря более 80 мл крови в течение менструального цикла) или других вариантов гинекологической патологии. Тем не менее всем больным с железодефицитной анемии показано тщательное обследование желудочно-кишечного тракта для выявления возможного источника кровопотери.

Повышение потребности в железе у младенцев, подростков, беременных и кормящих грудью женщин способствует развитию дефицита железа. У новорожденных имеется запас железа из разрушающегося избыточного количества эритроцитов, однако к 3-6 месяцам эти запасы истощаются в связи с быстрым ростом, и возникает вероятность развития дефицита железа. Увеличение потребности в железе у беременных складывается из увеличения на 35% общего количества эритроцитов, передачи 300 мг железа плоду и кровопотери при родах. В общем, в ходе беременности и рождения ребенка женщина теряет примерно 500 мг железа.

Нарушение всасывания железа редко является единственной причиной железодефицитной анемии. Тем не менее, гастрэктомия (ускоренное прохождение пищи), хронический дуоденит, хронический атрофический гастрит, энтерит могут способствовать возникновению дефицита железа. Следует помнить, что сам дефицит железа способствует развитию хронического атрофического гастрита и дуоденита.

Подсчитано, что у взрослого мужчины, совсем не получающего железа из-за неадекватного поступления его с пищей или нарушения всасывания, железодефицитная анемия возникнет примерно через 8 лет. Поэтому всегда следует предусмотреть возможность одновременного существования нескольких причин дефицита железа.

Редко железодефицитная анемия может быть обусловлена нарушением инкорпорации связанного с трансферрином железа эритроидными клетками вследствие дефекта или отсутствия рецепторов к трансферрину. Эта патология может быть как врожденной, так и приобретенной вследствие появления антител к этим рецепторам.

По мере развития дефицита запасы железа в организме (ферритин, гемосидерин макрофагов ретикулоэндотелиальной системы) полностью истощаются до того как развивается анемия и возникает так называемый латентный дефицит железа. При прогрессировании дефицита возникает железодефицитный эритропоэз, а затем — анемия.

Дефицит железа приводит к развитию не только анемии, но и к негематологическим его последствиям. Они включают в себя замедление развития плода при тяжелом дефиците железа у матерей, изменения кожи, ногтей и слизистых оболочек, нарушение функции мышц, снижение толерантности при отравлениях тяжелыми металлами. Изменение поведения, снижение мотивации, интеллектуальных способностей также отмечены при дефиците железа. Известно, что негематологические проявления дефицита более выражены у детей, чем у взрослых. Восстановление запасов железа обычно приводит к исчезновению указанных изменений.

Поскольку дефицит железа обычно развивается постепенно, симптоматика его, особенно в начальном периоде, может быть скудной. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки так называемого сидеропенического синдрома: мышечная слабость, снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке, извращения вкуса и обоняния (pica chlorotica — больным нравится вкус мела, извести, запах краски, бензина и пр.), своеобразные изменения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек (глоссит, ангулярный стоматит, легко ломающиеся ногти и пр.). Эти симптомы могут появляться при нормальном содержании гемоглобина, т.е. при латентном дефиците железа.

Снижение концентрации гемоглобина сопровождается появлением признаков анемического синдрома: общей слабости, головокружения, сердцебиения одышки при физической нагрузке и т.п.

У многих больных железодефицитной анемией часто появляются жалобы, связанные с патологией желудочно-кишечного тракта (как правило, атрофического гастрита с ахлоргидрией): боли, чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, снижение аппетита и т.д.

Лабораторные исследования позволяют выявить все этапы развития дефицита железа. Латентный дефицит железа будет характеризоваться резким уменьшением или отсутствием депозитов железа в макрофагах костного мозга, которые выявляются с помощью специальной окраски. Второй признак истощения запасов железа в организме — снижение ферритина в сыворотке крови ( N: м -30-300 нг/мл, ж — 20-120нг/мл, дети — 7-140нг/мл).

Железодефицитный эритропоэз сопровождается появлением умеренного гипохромного микроцитоза при нормальной концентрации гемоглобина. Повышается уровень ненасыщенных трансферринов ( больше 2/3 от общего N=23-45 мкмоль/л), снижается содержание насыщенных трансферринов ( 12 могут определяться одновременно гипохромные микроциты и гиперхромные макроциты.

На­вер­ное од­ни­ми из са­мых рас­про­стра­нен­ных оши­бок в ди­аг­но­сти­ке ане­мий яв­ля­ют­ся ошиб­ки в диф­фе­рин­ци­аль­ном ди­аг­но­зе ги­по­хром­ных мик­ро­ци­тар­ных ане­мий.

Диф­фе­рин­ци­аль­ный ди­аг­ноз про­во­дит­ся с та­лас­се­ми­ей, си­де­роб­ла­ст­ной ане­ми­ей и ане­ми­ей при хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ни­ях.

При сбо­ре анам­не­за сле­ду­ет об­ра­тить вни­ма­ние на на­ли­чие при­зна­ков кро­во­те­че­ния, хро­ни­че­ских вос­па­ли­тель­ных за­бо­ле­ва­ний. Све­де­ния о на­след­ст­вен­но­сти или про­ис­хо­ж­де­нии боль­но­го мо­гут вы­звать пред­по­ло­же­ние о та­лас­се­мии.

Кли­ни­че­ским от­ли­чи­ем же­ле­зо­де­фи­цит­ных ане­мий от ука­зан­ных яв­ля­ет­ся на­ли­чие си­де­ро­пе­ни­чеч­ко­го­ син­дро­ма. Тща­тель­ное кли­ни­че­ское об­сле­до­ва­ние по­зво­ля­ет вы­явить при­зна­ки хро­ни­че­ско­го вос­па­ли­тель­но­го или злокачественного заболеваия, увеличение сезенки при талассемии.

При дефиците железа микроцитоз и гипохромия выражены пропорциональны степени анемии. Для анемии при хронических заболеваниях характерны небольшие гипохромия и микроцитоз. Врожденные варианты сидеробластной анемии характеризуются выраженной гипохромией и микроцитозом, а для приобретенных выраженный микроцитоз нехарактерен.

При гетерозиготной бета-талассемии или вариантах альфа-талассемии микроцитоз более выражен, чем гипохромия эритроцитов. анизоцитоз меньше, чем при железодефицитной анеми6 а мишеневидность и базофильная пунктация эритроцитов больше. Содержание гемоглобина А2 повышено при бета-талассемии и снижено прижелезодефицитной анемии и альфа-талассемии. Диагноз альфа-талассемии вероятен при исключении других причин гипохромной микроцитарной анемии с нормальным количеством эритроцитов (выраженный микроцитоз).

При талассемии содержание сывороточного железа повышено или нормальное, а у больных анемиями, обусловленными хроническими заболеваниями и дефицитом железа, снижено. Определение концентрации ферритина в периферической крови и содержащих железо макрофагов в костном мозге позволяет отличить железодефицитную анемию от анемии при хронических заболеваниях. Диагноз сидеробластной анемии устанавливается на основании определениисидеробластов в костном мозге.

Если диагностика железодефицитной анемии при выполнении соответствующих исследованиях обычно не представляет существенных проблем, то определение причины ее не всегда бывает простым, а нередко требует настойчивости врача и комплексного обследования больного. Одной из наиболее часто встречающихся ошибок при обследовании и лечении больных ЖДА является невыявление источника кровотечения. Особое внимание следует обратить на больных пожилого возраста, у которых дефицит железа может быть первым признаком злокачественного новообразования.

У девочек-подростков и женщин детородного возраста основной причиной дефицита железа обычно является меноррагия и повторные беременности, хотя следует исключить и другие возможные причины. У мужчин и женщин постменопаузного возраста основной причиной дефицита железа является кровотечение из желудочно-кишечного тракта и диагностический поиск должен быть направлен на выявление его источника. Всем больным с железодефицитной анемией показано тщательное обследование желудочно-кишечного тракта с исследованием кала на скрытую кровь, проведением фиброгастродуоденоскопии, ректороманоскопии. При необходимости показано проведение рентгеноскопии пищевода и желудка, ирригоскопии, фиброколоноскопии, УЗИ и компъютерной томографии органов брюшной полости. Если анализ на скрытую кровь свидетельствует о кровотечении из желудочно-кишечного тракта, а указанные методы не привели к идентификации источника, может быть проведена ангиография сосудов брюшной полости для исключения гемангиомы. точным методом идентификации кровотечения из желудочно-кишечног тракта является прба с радиоактивным хромом, при которой эритроциты больного после инкубации с хромом реинфузируются больному, а затем в течении 5 дней производится радиоактивная оценка кала больного. Обследование желудочно-кишечного тракта позволяет одновременно выявить причины возможного нарушения всасывания железа.

Если маточная и желудочно-кишечная кровопотери не подтверждаются, следует исключить более редкие ее источники (изолированный гемосидероз легких, макрогематурию, а также гемосидеринурию вследствие хронического внутрисосудистого гемолиза),

Следует еще раз подчеркнуть,что недостаток железа в пище и нарушение его всасывания реко бывают единственной причиной дефицита железа.

АНЕМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Анемия, обусловленная хроническими воспалительными и злокачественными заболеваниями — это вариант анемии, о котором относительномало сведений в нашей литературе, хотя это один из наиболее расространенных видов анемии. Анемия, обусловленная хроническими заболеваниями — это умеренно выраженная (концентрация гемоглобина обычно не менее 90 г/л) непрогрессирующая нормохромная или умеренно гипохромная анемия, которая, как правило, сочетается с гемосидерозом макрофагов ретикулоэндотелиальной системы (РЭС).

Среди заболеваний способствующих развитию таких анемий, можно выделить несколько групп.

В патогенезе анемий, обусловленными хроническими воспалительными и злокачественными заболеваниями, принимают участие по крайней мере три механизма: укорочение продолжительности жизни эритроцитов, нарушение реакции эритропоэза на анемию и нарушение способности макрофагов РЭС отдавать железо эритроидным клеткам.

Абсорбция железа в желудочно-кишечном тракте при таких анемиях нормальная или сниженная, но в любом случае достаточная для поддержания нормальных запасов железа.

Скорость снижения концентрации гемоглобина зависит от вида патологии и от выраженности воспалительного процесса. при инфекционных заболеваниях эта скорость составляет примерно 18 г/л за 1 неделю активного воспалительного периода. Достигнув определенного уровня (обычно 90 г/л), снижение концентрации гемоглобина прекращается.

Клинические признаки анемии, обусловленной хроническими воспалительными или злокачественными заболеваниями, определяются, прежде всего, проявлениями основной патологии. Поскольку снижение гемоглобина обычно небольшое, определяются признаки умеренно выраженного анемического синдрома. Клинически значимого сидеропенического синдрома у таких больных не бывает.

1. Умеренно выраженная нормоцитарная нормохромная или умеренная гипохромная анемия;

2. Непрогрессирующая анемия, выраженность которой зависит от активности основного заболевания;

3. Содержание сывороточного железа — снижено, ненасыщенных трансферринов — повышено;

4. Содержание ферритина в сыворотке нормальное или повышенное;

5. Содержание железосодержащих макрофагов в костном мозге нормальное или повышенное, количество сидеробластов снижено или они не определяются.

Дифферинциальный диагноз. Анемию, обусловленную хроническими воспалительными или злокачественными заболеваниями, следует отличать от других гипохромных анемий.

Необходимо подчеркнуть, что у таких больных патогенез анемии может быть комплексным. Например, у больных злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта хроническая кровопотеря может привести к дефициту железа, а метастазы в костный мозг — к миелофтизной анемии. Анемия хронических заболеваний при ревматоидном артрите часто сочетается с железодефицитной, вследствие хронических желудочных кровотечений на фоне применения противовоспалительных препаратов. Поэтому у каждого больного необходимо исключить все возможные причины анемии. Если содержание гемоглобина менее 90 г/л, то маловероятно, что единственной причиной его снижения является анемии, обусловленная хроническим заболеванием.

АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ДНК МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ

Эта группа анемий характеризуется наличием в костном мозге мегалобластов — клеток эритроидного ряда, в которых вследствие нарушения синтеза ДНК развитие ядра отстает отразвития цитоплазмы. Отставание ядра приводит к образованию необычно крупных клеток с характерной “нежной” структурой ядерного хроматина и хорошо гемоглобинизированной цитоплазмой. Наиболее часто мегалобластные анемии возникают вследствие дефицита витамина В 12 или фолиевой кислоты, другие причины встречаются значительно реже.

Мегалоблатные изменения свойсвенны не только эритроидным клеткам, при соответствующих условиях они могут возникать и в других клетках костного мозга, а также в клетках эпителия желудочно-кишечного тракта и пр.

Витамин В 12 синтезируется микроорганизмами, человек получает его с пищей. Основными источниками витаминаВ 12 являются продукты животного происхождения (печень, мясо, рыба) в растительных прдуктах витамина В 12 нет.

Обычная диета содержит витамин В 12 в количестве, значительно превосходящем дневную потребность.

Витамин В 12 является коэнзимом для двух биохимических реакций: превращения гомоцистеина в метионин с помощью метилтетрагилрофолата и конверсии метилмалонил коэнзима А в сукцинил коэнзим А.

Фолиевая кислота является предшественником большой группы соединений — фолатов, играющих важную роль в метаболических реакциях организма (синтез пуринов и пиримидинов, а также превращение гомоцистеина в метионин и серина в глицин). Нарушение синтеза пиримидина, возникающее при дефиците фолиевой кислоты, приводит к нарушению синтеза ДНК и является биохимической основой мегалобластных анемий.

Вклетки организма из плазмы поступает метилтетрагидрофолат, но для дальнейших биохимических реакций необходимо его превращение в тетрагидрофолат. для этого превращения и нужен витамин В 12 .

Мегалобластные анемии, не связанные с дефицитом витамина в 12 или фолиевой кислоты, также возникают вследствие нарушения синтеза пуринов или пиримидинов.

Удвоение хромосомной ДНК при наличии дефицита пуринов или пиримидинов может нарушаться, что приводит к хромосомным поломкам, гибели клеток в “S” фазе клеточного цикла и неэффективному эритропоэзу.

Основной причиной дефицита витамина В 12 является пернициозная анемия. Значительно реже он возникает в результате недостатка его в пище, гастрэктомии или патологии кишечника. Дефицит витамина В 12 не возникает вследствие повышения потребности в нем или потери витамина из организма, поскольку запасы в организме истощаются только через 2-4 года после прекращения поступления. Кратковременную инактивацию витамина В 12 в организме может вызвать применение закиси азота при анестезии.

Причиной пернициозной анемии(ПА) является аутоиммунное поражени слизистой желудка, с развитием атрофического гастрита и наушением продукции соляной кислоты и внутреннего фактора.

ПА возникает у женщин чаще, чем (1,6:1), обычно в возрасте старше 60 лет. Нередко встречается сочетание ПА с такими заболеваниями, как аутоиммунный тиреодит, витилиго, недостаточность коры надпочечников, гипогаммаглобулинемия. ПА чаще встечается у людей с 2-ой (А) группой крови, голубыми глазами и ранней сединой. Наконец, у 2-3% больных ПА развивается рак желудка.

Наиболе частой причиной дефицита фолиевой килоты является неадекватное поступление ее с пищей, особенно в сочетании повышенной потребностью в этом витамине ( таб.25). К повышению пторебности в фолиевой кислоте приводит повышеный рост любых клеток организма, включая беременность. В связи с относительно небольшими запасами в организме дефицит фолиевой кислоты может развиться быстро.

Нередко развивается сочетанный дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты. Так, выраженный дефицит одного витамина может привести к поражению слизистой желудочно-кишечного тракта и, тем самым, к дефициту второго. Кроме того, дефицит витамина В 12 может быть причиной дефицита фолатов в клетках.

Поскольку фолиевая кислота и витамин В 12 принимают участие в различных биохимических процессах, их дефицит или нарушение метаболизма приводят к поражению многих органов и систем (таб.26).

Одной из причин неврологических осложнений при дефиците витамина В 12 считают дефицит метионина, что приводит к нарушению образования миелина нервных волокон. Кроме того, нарушение синтеза сукцинил-коэнзима А способствует образованию большого количества нефизиологических жирных кислот, встраивающихся в липиды нейронов, что тоже может привести к поражению нервной системы. Врезультате развивается прогрессирующая нейопатия с поражением периферических чувсвительных нервов, а также задних и боковых стволов спинного мозга (фуникулярный миелоз).

Клинические признаки дефицита витамина В 12 развиваются медленно, постепенно. Клиническая картина состоит из анемического синдрома, симптомов поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Иногда клиническая симптоматика может быть сглаженной и анемия выявляется случайно. Нередко такие больные попадают к гематологу после длительного обследования и неэффективного лечения у других специалистов.

При осмотре часто выявляется не только бледность: но и умеренно выраженная желтушность кожи и склер: связанная с с внурикостномозговым гемолизом вследствие неэффективного гемопоэза.

Поражение желудочно-кишечного тракта характеризуется неприятными ощущениями и болями в языке, появлением болезненных трещин в углу рта, снижением аппетита, ахиллическими поносами, снижением массы тела. При осмотре у таких больных выявляется ангулярный стоматит, ярко красный болезненный язык с атрофированными сосочками — “ лакированный язык“. Иногда определяется умеренно выраженные гепато- и спленомегалия.

Первыми признаками поражения нервной системы при дефиците витамина В 12 являются онемение, парестезии конечностей, затем появляются слабость, нарушение походки и координации, атаксия. Нередко больные падают в темноте. Нейропатия чаще развивается у мужчин. Выраженность рефлексов может быть повышена или снижена, выявляется положительная проба Ромберга, симптом Бабинского.

Психические нарушения варьируют от легкой раздражительности до тяжелой деменции и выраженного психоза. Редко встечается атрофия зрительного нерва.

Дефицит фолиевой кислоты проявляется анемическим синдромом и поражением желудочно-кишечного тракта, которое может быть более выражено, чем при дефиците витамина В 12 . Неврологических расстройств придефиците фолиевой кислоты не бывает.

Лабораторные признаки мегалобластных анемий:

1. Макроцитарная гиперхромная анемия (при сочетании с дефицитом железа может быть менее выраженной).

2. Пойкилоцитоз (овалоциты, дегенеративные формы эритроцитов), тельца Жоли, кольца Кебота. В тяжелых случаях определяются мегалоциты и мегалобласты.

3. Количество ретикулоцитов снижено, отсутствует ритикулоцитарная реакция на анемию.

4. Лейкопения, тромбоцитопения. Характерна гиперпигментация (6 и более сегментов) ядра нейтрофилов, иногда встречаются гигантские палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты.

5. Костный мозг: выраженная гиперплазия эритроидного ростка, мегалобластный тип кроветворения — увеличение размеров эритротидных клеток, “нежная “ структура ядра отхорошо гемоглобинизированной цитоплазмы. Встечаются гигантские клетки нейтрофильного ряда аномальной формы.

6. Повышение содержания в сыворотке несвязанного билирубина, лактатдегидрогеназы; содержание сывороточного железа и ферритина нормальное.

Обследование пациента может быть проведено амбулаторно, если тяжесть анемии и поражения нервной системы не требует госпитализации. При пернициозной анемииобязательно проведение фиброгастроскопии для выявления хроническогоатрофическогогастрита и исключения рака желудка. Диагноз основывается на специфических изменениях крови и костного мозга. Выраженность лаборатоных признаков обычно пропорционально дефициту витамина В 12 или фолиевой кислоты, поэтому на ранних стадиях заболевания могут быть затруднения в диагностике. Важно помнить, что характерные изменения костного мозга исчезают через 1-2 суток после начала специфической терапии, поэтому стернальная пункция должна быть сделана до применения витамина В 12 или фолиевой кислоты.

Дифференциальный диагноз мегалобластных анемий проводится путем исключения причин дефицита витамина В 12 и фолиевой кислоты. Важно установить, с дефицитом какого именно витамина связана анемия, поскольку назначение больших доз фолиевой кислоты больным пернициозной анемией может привести не только к улучшению гематологических показателей, но и к прогрессированию неврологической симптоматики. Кроме того, больные с дефицитом фолиевой кислоты как правило не нуждаются в многолетней терапии.

При выяснении анамнеза важно оценить характер питания больных (дефицит витамина В 12 чаще бывает у вегетариацев, фолиевой кислоты — плохо питающихся людей), их социальный статус (дефицит фолиевой кислоты — признак бедности), сопутствующие заболевания (дефицит фолиевой кислоты часто возникает у алкоголиков) и ранее проведенное лечение ( препараты, влияющие на метаболизм витамина В 12 и фолиевой кислоты).

Наличие характерной неврологической симптоматики свидетествует о дефиците витамина В 12 . Обязательное инструментальное обследование желудочно-кишечного тракта помогает определить причину анемии. Для дефицита витамина В 12 характерен атрофический гастрит с ахлоргидрией. При проведении пробы сгистамином pH желудочного сока у таких больных остается более 5,0.

В сложных случаях возможно определение содержания витамина В 12 и фолиевой кислоты в плазме крови.

Апластическая анемия характеризуется панцитопенией (анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией) и аплазией костного мозга.

Распространенность идиопатической апластической анемии широко варьирует в различных регионах и составляет 10-35 случаев на миллион населения в год. Распределение по возрасту достаточно равномерное до 60 лет, после чего частота возникновения апластической анемии возрастает. Идиопатическая апластическая анемия несколько чаще возникает у мужчин.

Классификация. Этиопатогенетически апластические анемии делят на первичные, среди которых выделяют врожденные и приобретенные, и вторичные, возникшие вследствие различных внешних воздействий (таб.11).

Кроме того, апластические анемии делят по степени тяжести. Тяжелой называют апластическую анемию при наличии по крайней мере двух из следующих критериев:

— количество гранулоцитов менее 0,5х10*9/л;

— количество тромбоцитов менее 20х10*9/л;

— количество гранулоцитов после коррекции менее 1%.

Коррекция содержания ретикулоцитов производится по формуле:

где А — количество ретикулоцитов после коррекции;

рет. — содержание ретикулоцитов в %;

эр. — содержание эриторцитов в 10*12/л.

Кроме этих критериев для тяжелой апластической анемии характерна клеточность костного мозга менее 30%. Точная диагностика тяжести апластической анемии принципиально важна для прогноза и правильного лечения заболевания.

Этиология апластической анемии определяется видом заболевания, указанным в. Более чем в 50% случаев апластической анемии этиологической фактор выявить не удается и анемия называется идиопатической. Общим для всех апластических анемий является резкое снижение количества плюрипотентных кроветворных клеток и их неспособность обеспечить полноценный гемопоэз.

Клиника апластической анемии может быть различной. Иногда заболевание возникает остро и стремительно прогрессирует. Чаще оно развиается постепенно и проявляется нарастающим анемическим синдромом. Такие больные жалуются на общую слабость, сердцебиение, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку и т.д. Тромбоцитопения может привести к развитию геморрагического синдрома: Подкожным кровоизлияниям, кровоточивости десен, меноррагиям, повторным кровотеченям. Нейтропения может манифестировать повторными атипично протекающими инфекциями. В начале заболевания часто возникают ангина, стоматит, пневмония, парапроктит. Угрожающие жизни генерализованные инфекции в начале заболевания возникают относительно редко.

1.Нормоцитарная нормохромная или макроцитарная анемия различно степени в зависимости от тяжести болезни. Значительное снижение количества ретикулоцитов, отсутствие ритикулоцитарной реакции на анемию.

2. Лейкопения с селективным снижением количества нейтрофилов. Нередко развивается агранулоцитоз. Морфологически нейтрофилы выглядят нормально, хотя нередко определяется токсическая зернистость; содержание щелочной фосфатазы высокое. В тяжелых случаях развиваются абсолютная моноцитопения, лимфопения.

3. Тромбоцитопения очень характерна для апластической анемии, в тяжелых случаях количество тромбоцитов менее 20х10*9/л. В отличие от иммунной тромбоцитопении размеры тромбоцитов не увеличены.

4. Костный мозг малоклеточный. В миелограмме обычно резко снижено количество мегакариоцитов и миелоидных клеток, в меньшей степени выражено уменьшение количества эритроидных клеток. Характерно увеличение относительного количества клеток лимфоидного ряда и плазматических клеток. Увеличение количества бластов и клетки негематологических опухолей не определяются.

5. Трепанобиопсия является обязательным исследованием при подозрении на апластическую анемию. Характерно почти полное (более 75%) замещение жировой тканью миелоидной. В миелоидной ткани определяются небольшие группы эритроидных клеток, малочисленные гранулоциты и единичные мегакариоциты. В тяжелых случаях в костном мозге встречаются только плазматические клетки.

6. При идиопатической апластической анемии цитогенетическое исследование не выявляет характерных хромосомных аномалий, в отличие от анемии Фанкони, некоторых вариатов миелопоэтического синдрома и острого лейкоза.

Выявление у больного двух- или трехростковой цитопении является показанием для консультации гематолога. Начальное обследование может быть проведено амбулаторно при отсутствии глубокой цитопении, Клинических признаков инфекционных и геморрагических осложнений. В последних случаях необходима срочная госпитализация в специализированный стационар.

Прогноз, исходы заболевания.

Прогноз течения идиопатической апластической анемии определяются, прежде всего, тяжестью заболевания, возрастом больного и вариантом проводимого лечения. Принципиально важно определить тяжесть заболевания, поскольку 50% больных с тяжелой апластической анемией умирают в первые 6 месяцев и вероятность 3-летнего выживания для них не превышает 30%. Примерно такие же перспективы у болных апластической анемией вследствие вирусного гепатита и применения левомицетина. Основной причиной летальных исходов у этих больных являются инфекционные и геморрагические осложнения. У больных моложе 20 лет и пожилых прогноз, как правило, хуже, чем у людей среднего возраста. Применениесовременных методов лечения позволяет резко увеличить продолжительность жизни больных тяжелой апластической анемией.

Идиопатическая апластическая анемия средней степени тяжести характеризуется значительно более благоприятным течением. Возможно острое непродолжительное течение со спонтанной ремиссией. Более часто Залевание протекает хронически, и при адекватном лечении возможна полная длительная ремиссия и выздоровление, хотя нередко в течение длительного времени сохраняется тромбцитопения. При этом сохраняется вероятность рецидивов, которые могут быть тяелыми. Менее вероятна трансформация заболевания в острый лейкоз, миелодисплазию или пароксизмальную ночную гемоглобинурию.

Дифферинциальная диагностика апластической анеми проводится путем исключения других причин панцитопении. Тщательный сбор анамнеза необходим для выявления врожденных видов патологии, исключения токсического или радиационного поражения кроветворения, парксизмальной ночной гемоглобинурии, а также инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Наличие спленомегалии и/или лимфаденопатии ставит под сомнение возможность апластической анеми. Дефицит витамина В 12 и фолиевой килоты можно исключить с учетом характерных осбенностей клеток крови и костного мозга. Исследование аспирата и трепанобиоптата костного мозга позволяет исключить миелодиспластический синдром, гемобластозы, метастазы опухолей в костный мозг, милофиброз и т. д.

Анемия может быть проявлением широчайшего спектра различных заболеваний и, соответственно, является одним из самых распространенных видов патологии. Распространенность и разнообразие анемий являются предпосылками к возникновению достаточно часто встречающихся диагностических и лечебных ошибок. Знание этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения анемий необходимо для успешной работы врача.

Справочник по гематологии: Ростов н/Д.: Феникс, 2000.

Руководство по гематологии: / Под ред. А.И.Воробьёва. – М.:Медицина, 1985.

Руководство по гематологии: в 3т. Т.1. Под ред. А.И.Воробьёва. М.: Ньюдиамед: 2002.

Окороков А.Н. – «Диагностика болезней внутренних органов». Руководство, т. 4. М., 2001 г.

Методики клинических лабораторных исследований. Справочное пособие. Т1./ Под. ред. В.В.Меньшикова — М.,Лабора.2008.-448с.

К.А.Лебедев, И.Д.Понякина. «Иммунограмма в клинической практике. – М.,Наукв.1990. – 224с.

источник

Читайте также:  Анемия с нормальным содержанием ретикулоцитов