Количество ретикулоцитов при гемолитической анемии

… определение числа ретикулоцитов является важным показателем функции костного мозга.

Ретикулоциты — это молодые формы эритроцитов, образовавшиеся из нормобластов после потери ими ядра (безъядерные, незрелые эритроциты), созревание которых происходит в течение 24-48 ч после выхода в периферическую кровь из костного мозга, и отражающие регенеративную способность костного мозга (т.е. эритропоэтическую активность костного мозга).

МОРФОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕТИКУЛОЦИТОВ

Ретикулоциты обычно крупнее, чем зрелые эритроциты. Цитоплазма ретикулоцитов содержит базофильную сеточку (ретикулум) в виде мелких зерен, отдельных нитей, клубочков и т.п., которая представляет собой агрегированные рибосомы и митохондрии.

По степени зрелости различают 5 видов ретикулоцитов:
(1) ретикулоциты, имеющие ядро (эритронормобласты), причем зернистость у них располагается в виде плотного венчика вокруг ядра;
(2) ретикулоциты, имеющие зернисто-сетчатую субстанцию в виде клубка или глыбки;
(3) ретикулоциты, имеющие зернистость в виде густой сети;
(4) ретикулоцитов, имеющие зернисто-сетчатую субстанцию в виде отдельных нитей;
(5) ретикулоциты, содержащие отдельные зернышки.

Запомните : в норме, по Г. А. Алексееву, почти 80% ретикулоцитов относится к IV – V группам.

В норме в периферической крови содержится 0,2 – 1% ретикулоцитов («%» — содержание ретикулоцитов от общего числа эритроцитов). Данный показатель отражает возможность выхода ретикулоцитов в периферическую кровь и их дальнейшее превращение в зрелые эритроциты (созревание), как вариант нормы, уже в периферической крови (в течение нескольких часов). ( ! ) При нормальном эритропоэзе большинство эритроцитов проходит стадию ретикулоцитов в костном мозге.

Некоторые авторы отмечают, что у женщин количество ретикулоцитов несколько большее, чем у мужчин. У детей в первые дни жизни количество ретикулоцитов по разным данным может достигать 5 — 10%, а затем уменьшается.

Увеличение ретикулоцитов их в периферической крови (ретикулоцитоз) отмечается:
• при гемолитических анемиях (число ретикулоцитов может доходить до 60% и более (особенно сильно увеличиваясь при гемолитических кризах);
• при острых кровопотерях (на 3 – 5 сутки после кровопотери возникает ретикулоцитарный криз), в том числе, увеличение ретикулоцитов позволяет заподозрить скрытое кровотечение (например, у больных язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта, брюшным тифом);
• при малярии;
• при полицитемии;
• при лечении железом железодефицитных анемий (через несколько дней (3 — 10) после начала антианемического лечения пернициозной анемии);
• при остром недостатке кислорода;
• при метастазах опухолей в костный мозг.

Следует помнить , что в случае усиленного разрушения эритроцитов доля ретикулоцитов может превышать 50% вследствие искусственного завышения числа ретикулоцитов (как уже было отмечено ранее, доля ретикулоцитов рассчитывается в % от всех эритроцитов). В таких случаях ля оценки тяжести анемий используют «ретикулярный индекс», который рассчитывают по формуле: (% ретикулоцитов х гематокрит) / 45 х 1,85, где 45 – нормальный гематокрит, 1,85- количество суток, необходимых для поступления новых ретикулоцитов в кровь. Если индекс 2-3, то происходит увеличение образования эритроцитов.

Истинный ретикулоцитоз: увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови с одновременным увеличением количества ретикулоцитов в костном мозге.

Ложный ретикулоцитоз: отсутствие повышенного количества ретикулоцитов в костном мозге при повышении их количества в периферической крови (что говорит об усилении вымывания ретикулоцитов из костного мозга в периферическую кровь).

Фактором, приводящим к увеличению значения %-ого содержания ретикулоцитов могут быть прием следующих препаратов: кортикотропин, противомалярийные лекарственные средства, жаропонижающие препараты, фуразолидона (у маленьких детей), леводопы.

Запомните : ретикулоцитоз, без соответствующей эритронормобластической реакции костного мозга, наблюдается при раздражении отдельных участков его раковыми метастазами или воспалительными очагами.

Возможной ошибкой при подсчете ретикулоцитов может быть их ложное завышение из-за наличия:
• включений в эритроцитах (тельца Жолли, малярийные паразиты);
• высокого лейкоцитоза;
• аномальной формы гемоглобина;
• гипертромбоцитоза;
• гигантских тромбоцитов.

Снижение количества или отсутствие ретикулоцитов (ретикулоцитопения) наблюдается:
• при арегенераторных апластических и гипопластических анемиях;
• при анемиях, вызванных недостаточностью содержания железа, витамина B12, фолиевой кислоты (микроцитарно-гипохромные и мегалобластные анемии);
• при талассемии;
• при сидеробластной анемии;
• при метастазах рака в кость;
• при лучевой болезни и лучевой терапии;
• при лечении цитостатиками;
• при аутоиммунных заболеваниях системы кроветворения;
• при заболеваниях почек;
• при алкоголизме;
• при рецидиве анемии Аддисона-Бирмера;
• при микседеме.

Факторы, искажающие результат лабораторного исследования %-ого содержания ретикулоцитов:
• неправильный выбор антикоагулянта или недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом;
• длительное сдавливание руки жгутом;
• прием сульфаниламидов (возможны как заниженные, так и завышенные результаты);
• переливание крови незадолго до исследования;
• гемолиз пробы крови.

Показания к назначению анализа на ретикулоциты:
• оценка активности эритропоэза при состояниях, сопровождающихся гемолизом или кровопотерей;
• ценка способности костного мозга к регенерации после цитотоксической терапии и трансплантации костного мозга;
• ценка восстановления синтеза эритропоэтина после трансплантации почки;
• допинговый контроль у спортсменов (прием эритропоэтина);
• диагностика неэффективного гемопоэза или снижения продукции эритроцитов;
• дифференциальная диагностика анемий;
• детекция нарушения регенераторной способности костного мозга при дефиците железа, витаминов B12, B6, фолатов, меди и мониторинга соответствующей терапии;
• оценка реакции на терапию эритропоэтином, эритросупрессорами.

МЕТОДЫ ПОДСЧЕТА КОЛИЧЕСТВА РЕТИКУЛОЦИТОВ

(1) Подсчет количества ретикулоцитов в мазке после окраски их специальными красителями.

Данный метод является на практике наиболее используемым методом в связи с тем, что он простой, достаточно дешевый и не требует специального дорогостоящего оборудования, соответственно может применяться в любой клинико-диагностической лаборатории.

Принцип метода основан на выявлении зернисто-сетчатой субстанции ретикулоцитов при суправитальной окраске щелочными красками (насыщенный раствор бриллиантового крезилового синего в абсолютном спирте / раствор азура I /раствор азура II) с дальнейшим подсчетом их в мазке крови. Окраску ретикулоцитов проводят либо на стекле, либо в пробирке.

Подсчет осуществляют с помощью микроскопа: приготовленные одним из указанных выше способов мазки микроскопируют с иммерсионным объективом; в мазке ретикулоциты и эритроциты окрашены в желтовато-зеленоватый цвет, зернисто-нитчатая субстанция в ретикулоцитах – в синий (при окраске азуром II и бриллиантовым крезиловым синим) или синевато-фиолетовый цвет (при окраске азуром I).

(2) Подсчет количества ретикулоцитов при помощи люминесцентной микроскопии.

Данный метод отличается простотой и требует немного времени, более точен по сравнению с обычным методом, так как при люминесцентной микроскопии обнаруживаются мельчайшие зерна сетчато-нитчатого вещества, однако он возможен только при наличии люминесцентного микроскопа и специальных красителей, в связи с чем доступен лишь немногим лабораториям.

Принцип подсчета количества ретикулоцитов при помощи люминесцентной микроскопии основан на использовании способности субстанции ретикулоцитов флюоресцировать после обработки крови акридиновым оранжевым. Кровь смешивают с акридиновым оранжевым в пробирке или смесителе в соотношении 1 часть крови и 10 частей краски (смесь можно хранить не более 5 часов). Смесь перемешивают в течение 2 минут, каплю смеси наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом. При этом жидкость не должна выходить за пределы покровного стекла.

Микроскопируют с помощью светофильтра ЖС-17. В препарате эритроциты имеют темно-зеленые очертания и не флюоресцируют, а в ретикулоцитах зернисто-сетчатая субстанция светится ярко-красным цветом, благодаря чему ретикулоциты легко подсчитать. В крови, стабилизированной гепарином или цитратом натрия, флюоресценции ретикулоцитов не наблюдается.

(3) Автоматический подсчет количества ретикулоцитов с помощью гематологического анализатора.

В современных гематологических анализаторах технология подсчета форменных элементов крови основана на кондуктометрическом методе, предложенном H. Wallace и Joseph R. Culter в 1947 г. Принцип метода заключается в подсчете числа и определении характера импульсов, возникающих при прохождении клетки через отверстие малого диаметра (апертуру), по обе стороны которого расположены два изолированных друг от друга электрода. Каждое прохождение клетки через апертуру сопровождается появлением электрического импульса, который регистрируется электронным датчиком. Разделение клеток по категориям (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, осадок) осуществляется прибором на основании анализа амплитуды полученных импульсов.Чтобы определить концентрацию клеток, достаточно пропустить определенный объем пробы через канал и подсчитать количество импульсов, которые при этом генерируются.

Следует обратить внимание на то, что помимо классического параметра ретикулоцитов — относительное (%) содержание ретикулоцитов (RET%, percent of reticulocytes), определяемого с помощью 1 и 2 методов лабораторной диагностики, в связи с появлением высокотехнологичных гематологических анализаторов (3 метод) стало возможным получать (например, с помощью запатентованного флюоресцентного красителя для анализатора Sysmex -XT- 2000i) дополнительные информативные ретикулоцитарные параметры:
• ретикулоциты с низким содержанием РНК , наиболее зрелые (LFR%, low fluorescence reticulocyte fractions, фракция ретикулоцитов с низкой флуоресценцией);
• ретикулоциты со средним содержанием РНК (MFR%, medium fluorescence reticulocyte fractions) — фракция ретикулоцитов со средней флуоресценцией);
• ретикулоциты с высоким содержанием РНК (HFR%, high fluorescence reticulocyte fractions) — фракция ретикулоцитов с высокой флуоресценцией);
• незрелая фракция ретикулоцитов (IRF%, Immature Reticulocyte Fraction).

Дифференцировка ретикулоцитов, основанная на степени зрелости и, соответственно, содержании нуклеиновых кислот, является отражением гемопоэтической активности костного мозга.

Методика (анализатор Sysmex -XT- 2000i). В проточной кювете клетки пересекают луч полупроводникового лазера, при этом происходит рассеивание луча под большим и малым углами и возбуждение флюоресцентного красителя. Это позволяет определять различные стадии зрелости ретикулоцитов по содержанию РНК в клетках и интенсивности их свечения. Автоматизированный подсчет ретикулоцитов отличается высокой точностью (подсчитывается более 30 000 эритроцитов) и воспроизводимостью (коэффициент вариации составляет около 6%). Данная технология обеспечивает точный подсчет ретикулоцитов даже при их предельно низких концентрациях.

источник

Ретикулоцит — это молодая форма эритроцитов, их предшественник. У здорового человека в крови содержится от 0,2 до 1,2 % этих клеток. Это содержание ретикулоцитов относительно эритроцитов. Время созревания их составляет от 4 до 5 дней.

Характерной особенностью молодых форм эритроцитов является присутствие в цитоплазме зернисто-нитчатой субстанции, которая представляет собой агрегированные митохондрии и рибосомы. Эта субстанция выявляется с помощью особого метода окраски мазков крови. Такая окраска ретикулоцитов называется суправитальной, т.е. производится минуя предварительную фиксацию клеток.

Существует пять групп ретикулоцитов. Они отличаются по ретикулярной сеточке. Чем сеточка гуще, тем ретикулоцит моложе.

Самый молодой ретикулоцит — это клетка, имеющая сеточку в форме густого клубка. Такие клетки относятся к ретикулоцитам 1-й группы. Более зрелые ретикулоциты проявляются как субстанция в виде четко различимой сеточки. А у 4-5 групп она выглядит в виде отдельных нитей и зерен. Обычно у людей здоровых в крови преобладают 4 и 5 группа ретикулоцитов, т.е. более зрелые. Они составляют до 80 % всех ретикулоцитов. Но при отдельных патологиях, когда регенерация усилена, происходит увеличение 1-3 групп ретикулоцитов, т.е. молодых форм. Это наблюдается при следующих патологиях:

• В случае ретикулоцитарного криза при В12-дефицитных анемиях.
• Гемолитической анемии и др.
• Эритролейкозах.

Ретикулоциты выполняют функцию аналогичную эритроцитам, т.к. переносят кислород к различным тканям и органам, но эффективность этого процесса у них несколько ниже, чем у зрелых эритроцитов. Ретикулоциты способны адсорбировать молекулы железа, содержащегося в гемоглобине за счет рецепторов к трансферрину.

Допустим, вы сдали анализ крови. Ретикулоциты — что это? При любом ли анализе они выявляются? Забор крови на этот показатель производится во время общего анализа. Если это необходимо, врач, назначивший анализ, укажет в направлении, что нужно дополнительно сделать подсчет ретикулоцитов.

Особой подготовки этот анализ не требует, но все же принято сдавать его утром натощак. Этот анализ можно сделать в любое время суток, если это необходимо. Кровь берется из пальца, ее исследование проводят в гематологическом отделе лаборатории.

Подсчет ретикулоцитов производят в суправитально окрашенном мазке микроскопическим методом, т.е. путем подсчета их количества под микроскопом. В современных лабораториях на сегодняшний день существуют аппаратные методы подсчета ретикулоцитов.

Как сдать кровь на ретикулоциты? Что это такое и где такой анализ выполнить? На эти вопросы ответы получены. Теперь поговорим о нормальных значениях этого показателя.

Какова же норма эритроцитов в периферической крови? Половые различия нормы имеют значение только после 11-12 лет при подсчете такого показателя, как ретикулоциты в крови. Норма у детей до этого возраста одинакова. После того как у девочек начинаются регулярные менструации, ежемесячная потеря крови приводит к расширению диапазона колебаний клеток эритроидного ряда.

Ознакомится с нормой ретикулоцитов в периферической крови можно в таблице, приведенной ниже.

Особенно важное значение имеет определение количества ретикулоцитов при анемиях. Состояние, при котором ретикулоциты повышены, называется ретикулоцитозом. Увеличение этих клеток, сопровождающееся нарастанием уровня гемоглобина, свидетельствует о хорошей регенераторной способности костного мозга. В частности, ретикулоциты повышены бывают при следующих патологиях:

• Гемолитические анемии (заболевания, при которых происходит разрушение эритроцитов — гемолиз) — ретикулоциты могут быть выше 60 %. Особенно данный показатель возрастает при гемолитических кризах.
• Воздействие на организм гемотоксинов, при которых происходит гемолиз. Это может быть яд гадюки или лекарственные препараты, применяемые для лечения эритремии. Токсины при малярии также вызывают гемолиз.

Различают ретикулоцитоз истинный и ложный.

При истинном ретикулоцитозе повышение молодых эритроцитов в крови сопровождается повышенным их количеством в костном мозге. Это свидетельствует о процессе эритропоэза, т.е. об истинном образовании эритроцитов.

При ложном ретикулоцитозе ретикулоциты повышаются только в периферической крови, а в костном мозге их количество снижено или остается в норме. Это может свидетельствовать о вымывании их в кровоток из костного мозга. Подобный процесс наблюдается при воспалительных или опухолевых процессах в костном мозге, например, при метастазах.

Количество ретикулоцитов снижается при угнетении эритропоэза. Это может происходить при таких патологиях, как:

• Апластические анемии (угрожающие жизни больного состояния).
• В12-дефицитная анемия.
• Железодефицитные анемии.
• Фолиеводефицитные анемии.
• Седиробластная анемия.
• Талассемия.
• Опухолевые процессыв костном мозге.
• Нарушения работы щитовидной железы (снижении функции), например, при микседеме.
• Тяжелые болезни почек, последствием которых может быть снижение эритропоэза.
• Тяжелый алкоголизм, который приводит к серьезным нарушениям работы печени и почек.
• Хронические инфекции.
• При уремии — состоянии при почечной недостаточности, которое становится причиной повышенного содержания в крови азотистых веществ.
• После приема некоторых лекарственных средств, таких как «Карбамазепин» или «Хлорамфеникол», а также при длительном приеме сульфаниламидов.

Мы выяснили что собой представляет такая клетка крови, как ретикулоцит. Это молодые эритроциты, из которых в дальнейшем развивается полноценная красная кровяная клетка, снабжающая все ткани и органы нашего организма кислородом.

источник

Повышение числа ретикулоцитов (более 3%)

Снижение числа ретикулоцитов (менее 0,5%)

• дефицит энзимов эритроцитов

• промежуточная форма талассемии

• врожденная дизэритропоэтическая анемия*

• микроангиопатические гемолитические анемии

* количество ретикулоцитов может быть выше нормы, но не соответствовать степени гемолиза.

Изменения в эритроцитах при анемиях касаются величины, формы, окраски, различных включений в них.

Морфологическое описание эритроцитовдает следующую информацию:

— появление сфероцитов — характерно для наследственного сфероцитоза, АИГА, момента криза при дефиците Г-6-ФД, анемии при нестабильном гемоглобине (в зависимости от анамнеза и биохимических исследований делают пробу Кумбса, тест ОРЭ, определяют тельца Гейнца, активность Г-6-ФД, проводят тесты на стабильность гемоглобина);

— эллиптоциты —наследственный эллиптоцитоз, намного реже — ЖДА, талассемия, мегалобластная анемия, миелофиброз, миелофтиз, МДС, дефицитом пируваткиназы;

— серповидные клетки —серповидноклеточная болезнь;

— мишеневидные —талассемия, гемоглобин С, заболевания печени (предполагает проведение электрофореза гемоглобинов, исследование функции печени);

— шизоциты(фрагментация эритроцитов) — тромботические микроангиопатические гемолитические анемии, иммунные васкулиты, поврежденные сердечные клапаны, эклампсия, маршевая гемоглобинурия, тяжелые травмы, тяжелые гемолитические кризы;

— акантоциты —заболевания печени, абета-липопротеинемия;

— стоматоциты —врожденный и приобретенный стоматоцитоз;

Если признаков гемолиза нет, производятся:

— исследование обмена железа (ЖДА, АХБ, СБА, талассемия);

— определение содержания фолиевой кислоты и витамина В 12.

Среди всех гемолитических анемийнаиболее распространена болезнь Минковского-Шоффара или наследственный микросфероцитоз. Частота встречаемости 2,2:10 000 населения (Мосягина Е.Н., 1960; Калиничева В.И., 1983). Чаще болеют мальчики 1,4:1,0. Наследуется по аутосомно — доминантному типу в 73% наблюдений (Мак Кьюсик В., 1976), остальные 27% — это результат аутосомно-рецессивного типа наследования или спонтанных мутаций.

В основе заболевания лежит генетически детерминированный дефект белков мембраны эритроцита, дефицит или нарушение функциональных свойств белков — спектрина, анкирина. Наиболее часто (70-95%) встречается дефицит спектрина. Тяжесть заболевания, а также степень сфероцитоза коррелирует со степенью дефицита спектрина. Это нарушение ведет к повышенной проницаемости мембраны Er для ионов Na. Компенсация избыточного притока ионов Na может быть достигнута только путем ускоренного гликолиза и синтеза АТФ для катионного насоса. Эта метаболическая компенсация возможна в общей циркуляции крови, но она несостоятельна в синусах селезенки (рис. 3).

Увеличенная мембранная проницаемость натрия

Осмотическое набухание Er

Увеличенная активность натриевого насоса

Увеличение мембранного фосфолипидного метаболизма

Усиленное образование и экскреция желчных пигментов

Рис. 3. Схема патогенеза наследственного сфероцитоза

Эритроциты при движении на уровне селезенки начинают испытывать механическое затруднение, в связи с чем они длительно задерживаются в красной пульпе, подвергаясь всем видам неблагоприятных воздействий (гемоконцентрация, изменение рН, активная фагоцитарная система). Неблагоприятные условия обмена в селезенке способствуют повреждению мембраны и выходу цитоплазмы, что еще более увеличивает сферичность клетки и содействует формированию стадии микроцитов. Повышенная концентрация Нв и вязкость цитоплазмы, изменение электролитного обмена, уменьшенный внутриклеточный рН микросфероцитов приводят к ригидности эритроцитов, которые теряют способность изменять форму в межсинусных пространствах селезенки и секвестируются в ней.

Клиническая картиначрезвычайно вариабельна, от бессимптомных форм до тяжелой, угрожающей жизни гемолитической анемии. Чаще диагносцируется средне-тяжелая форма анемии.

Клиника заболевания может проявиться в любом возрасте. Установлено, что раннее появление симптомов заболевания предопределяет более тяжелое его течение. Основными клиническими симптомами болезни являются: бледность кожи и слизистых, желтуха, спленомегалия. Интенсивность желтухи различна и определяется уровнем непрямого билирубина в крови. У ряда больных иктеричность кожи и склер может быть единственным симптомом, по поводу которого они обращаются к врачу. Именно к этим пациентам относится известное выражение Шоффара «… они более желтушны, чем больны.» Отличительной чертой желтухи является отсутствие желчных пигментов в моче (ахолуричность), но отмечается уробилинурия. При длительном течении возможно образование желчных камней и увеличение печени, особенно у детей раннего возраста. У старших детей могут быть печеночные колики, обусловленные камнями в желчных протоках; редко трофические изменения на голенях.

При раннем начале заболевания и тяжелых частых кризах появляются изменения скелета, особенно со стороны черепа, что обусловлено эритроидной костно-мозговой гиперплазией; наблюдается отставание в физическом развитии. Обращает на себя внимание высокий уровень различных стигм дизэмбриогенеза: аномалии зубов, готическое небо, синдактилия, аномалии ушных раковин и т.д.

В зависимости от тяжести выделяют три формы заболевания. При легкой форме общее состояние удовлетворительное, спленомегалия выражена незначительно. При среднетяжелой отмечается умеренная анемия с некомпенсируемым гемолизом и эпизодами желтухи, спленомегалия. При тяжелой форме — выраженная анемия, при которой могут быть необходимы гемотрансфузии, желтуха, спленомегалия.

I. Гемолитический кризвозникает спонтанно или провоцируется инфекционными заболеваниями, вакцинацией, приемом лекарств, при воздействии химическими веществами, стрессовой ситуации. Симптоматика криза определяется анемией, гипоксией и усиленной экскрецией желчных пигментов. В период криза резко усиливается гемолиз, и организм не в состоянии быстро восполнить необходимое количество эритроцитов и перевести образующийся в избытке непрямой билирубин в прямой. Клинический синдром билирубиновой интоксикации характеризуется: иктеричностью кожи и слизистых, повышением температуры до 38-40С за счет распада клеток. В момент криза могут быть боли в животе, тошнота, рвота, расстройства стула; головная боль, головокружение. В некоторых случаях — появление судорог у детей раннего возраста. Анемический синдром проявляется резкой бледностью кожи и слизистых оболочек. Нередко кожа принимает восковидный оттенок, затем появляется желтушность. Нарастает слабость, адинамия, появляется одышка. Возможны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке. Во время криза увеличивается размер селезенки. Селезенка плотная, гладкая, болезненная. Могут быть инфаркты селезенки, периспленит. Окраска кала в момент криза интенсивная из-за резкого увеличения стеркобилина.

II. Наряду с наиболее типичными гемолитическими кризами у больных с компенсаторной гиперплазией эритроидного ростка обострение болезни может протекать в виде так называемого арегенераторного кризас симптомами гипоплазии красного ростка костного мозга.

Дифференциально-диагностические критерии арегенераторного криза следующие (Калиничева В.И., 1983):

1. Возникают у больных с длительным и тяжелым течением процесса в возрасте от 3-х до 11 лет, длительность криза от 4-5 дней до 2 недель;

2. Начало более острое, чем при гемолитических кризах. Провоцируется, как правило, парвовирусной инфекцией. Повышение температуры, резкая адинамия, могут быть обмороки, нарастающая бледность кожи.

3. Обнаруживается выраженная бледность кожи и слизистых оболочек при полном отсутствии иктеричности кожи и склер.

4. Увеличение селезенки незначительно, и ее увеличение не соответствует тяжести анемического криза.

5. Анемия гипохромная, цветовой показатель 0,76, среднее содержание Нв в эритроцитах снижено. Анемия может быстро перейти в тяжелую, угрожающую жизни форму.

6. В начальной фазе и на высоте криза отмечается отсутствие ретикулоцитарной реакции вплоть до полного исчезновения ретикулоцитов из периферической крови. У ряда детей обнаруживается тромбоцитопения, уменьшается количество лейкоцитов, отсутствует билирубинемия.

7. При арегенераторных кризах угнетается функция костного мозга с преимущественным поражением эритроидного ростка.

Обратимый характер арегенераторного криза в отличие от истинной аплазии, объясняет декомпенсацию эритропоэза как результат усиленного распада Er и тормозящего влияние селезенки на костный мозг (вторичный гиперспленизм). Подтверждением этому является развитие не только анемии, но и лейкопении и тромбоцитопении (Алексеев Г.А., 1970).

III. Желчнокаменная болезнь. У детей до 10 лет камни в желчном пузыре встречаются примерно в 5% случаев, у взрослых процент возрастает до 40-50%, в более старшей возрастной группе до 55-75%. Примерно 50% камней — рентгенонегативны, поэтому для диагностики рекомендовано ежегодное ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

IV. Костные нарушения, в основном костей черепа, наблюдаются у детей с тяжелой формой наследственного сфероцитоза вследствие возникновения новых очагов кроветворения.

V. У отдельных больных могут возникнуть язвы на голенях, хронический эритематозный дерматит.

VI. У длительно трансфузируемых больных может развиться вторичный гемосидероз.

1. Периферическая кровь. При морфологичеком исследовании эритроцитов выявляются микросфероциты, являющиеся основным маркером заболевания. Количество микросфероцитов может колебаться в пределах 5-10% до абсолютного большинства. Установлено, что чем больше количество сфероцитов, тем интенсивнее гемолиз. Выраженность сфероцитоза уменьшается при железодефиците, при сочетании с таласемией.

2. Средний диаметр эритроцитов снижен. Эритроцитометрическая или кривая Прайса-Джонса смещена влево, растянута.

3. Анемия нормохромная, микроцитарная. Перед кризами преобладают сфероциты, после криза ретикулоциты. Эритроциты — полихроматофильные. Если гемолиз компенсирован, анемии может не быть, но ретикулоциты определяются всегда.

4. Ретикулоцитоз от 6-8% до 50-60% после кризов, возможна полихромазия ретикулоцитов.

5. Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормально, но после криза возможен лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ.

6. Тест осмотической резистентности эритроцитов практически всегда снижен. Для подтверждения диагноза особенно важно обнаружить значительное понижение минимальной стойкости красных клеток крови. Может быть нормализация осмотической резистентности, так как выбрасываются молодые эритроциты. Необходимо учитывать, что осмотическая резистентность может быть снижена и при иммунных гемолитических анемиях:

7. Костный мозг. Изменение миелограммы типично для гемолитических анемий: гиперплазия эритроидного ростка, соотношение лейко-эритробластическое изменено за счет увеличения эритроцитов. Могут преобладать полихроматофильные и базофильные нормоциты.

8. Тесты, подтверждающие гемолиз: увеличение уровня билирубина, особенно непрямой фракции, уровня ЛДГ, щелочной фосфатазы. Содержание гаптоглобина снижено.

9. Электрофорез белков мембраны эритроцитов в сочетании с их количественным определением позволяют окончательно и достоверно поставить диагноз наследственного сфероцитоза.

Дифференциальная диагностика проводится при отсутствии данных на наследственный характер анемии, а также в атипичных случаях. У новорожденных исключаются гемолитическая болезнь, фетальный гепатит, атрезия желчевыводящих путей, симптоматические желтухи. В раннем и старшем возрасте необходимо исключить вирусный гепатит, аутоиммуную гемолитическую анемию, несфероцитарные гемолитические анемии, а также наследственные коньюгационные желтухи.

В первую очередь необходимо установить или отвергнуть факт гемолиза.

Клинические проявления гемолизазаключаются в желтушности склер, слизистых и кожных покровов, увеличении селезенки и, реже, печени, темном цвете кала. Повышение числа ретикулоцитов, уровня непрямого билирубина, 1 и 2 фракции ЛДГ, уробилиногена мочи, снижение гаптоглобина более характерны длявнутриклеточногогемолиза.Внутрисосудистыйгемолиз также имеет перечисленные признаки, но доминирующими факторами являются повышение свободного гемоглобина плазмы и гемоглобинурия, которые регистрируются в течение первых 8-20 часов гемолиза. Следует помнить, что уровень билирубина может быть нормальным при компенсированном гемолизе, интенсивном диурезе.

Для гемолитической анемии, кроме анемического синдрома и высокого ретикулоцитоза, присущи гипербилирубинемия с преобладанием билирубина неконъюгированного и, в большинстве случаев, повышенный уровень сывороточного железа. При этом, как правило, бывает резко увеличенная плотная селезенка. В миелограмме — гиперплазия красного ростка. Имея эти признаки в случае анемии, можно считать, что речь идет об анемии гемолитической, ибо такого сочетания не бывает при других видах анемий (железодефицитной, витамин — B₁₂,фолиево-дефицитной, апластических) и желтухах. Более сложным, а нередко невозможным, является различие отдельных гемолитических анемий.

Легче диагностируются мембранопатии. Они связаны с нарушением формы эритроцита, которое просматривается в обычных мазках периферической крови больных, и без труда можно сориентироваться в сторону микросфероцитоза, овалоцитоза, акантоцитоза. После дополнительных исследований осмотической резистентности эритроцитов по Dacie,эритрометрической кривой Прайс-Джонса, периферической крови (ретикулоцитоз), биохимических данных (гипербилирубинемия с преобладанием неконъюгированного билирубина) диагноз вырисовывается полностью. Большое значение в диагностике имеет анамнез: дети с мембранопатиями эритроцитов являются гетерозиготами, наследуя болезнь от матери или отца по доминантному типу аутосомно.

Постоянный внутрисосудистый гемолиз, характерен для пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркиафавы -Микели), сопровождается выведением железа с мочой, что приводит к сидеропении и гипохромии эритроцитов. Таким образом, при обнаружении гипохромной анемии, сочетающейся с сидеропенией при наличии гемолиза, необходимо подумать о болезни Марки афавы -Микели и исключить (или подтвердить) ее. Болезнь Маркиафавы -Микели -это приобретенная гемолитическая анемия, связанная с дефектом мембраны эритроцита, пока неустановленного генеза. Мембрана такого эритроцита весьма чувствительна к воздействию комплемента и антител, кислой среды и тромбина. Больные жалуются на желтушность склер и кожных покро вов, мочу темного цвета. Болезнь протекает кризами, возникающими чаще после перенесенных ОРЗ, инфекций и интоксикаций. В связи с внутрисосудистым гемолизом, кроме гипербилирубинемии, у больных повышается свободный гемоглобин плазмы. Гемоглобин может проходить через почечный фильтр -возникает гемоглобинурия, а кроме того и гемосидеринурия, влекущая за собой дефицит железа в сыворотке крови и гипохромию эритроцитов. Для ПНГ характерны положительные специфичные кислотная (проба Хема) и сахарозная пробы.

Энзимодефицитные гемолитические анемии тоже семейные, однако распознать их гораздо труднее, чем другие гемолитические анемии. В эритроците ферментов гораздо больше, чем мы можем определить. Если распознана гемолитическая анемия, не сфероцитарная и не гемоглобинопатия, но она явно семейная, — можно подозревать энзимопатию. Недоказанные энзимопатии остаются пока “гемолитическими” или “несфероцитарными” анемиями. Аутоиммунные гемолитические анемии доказываются с помощью положительной пробы Кумбса.

Энзимодефицитные гемолитические анемии провоцируются лекарственными препаратами, обладающими окисляющими свойствами, замедляющими восстановление и так сниженного в своей концентрации глютатиона, что резко обостряет гемолиз эритроцитов. При диагностике анемии с дефицитом Г-6-ФД в эритроцитах в них обнаруживают тельца Гейнца. В периферической крови определяют также осколки эритроцитов (шизоциты), полихромазию и анизопойкилоцитоз с высоким ретикулоцитозом. Характерна анемия с лейкоцитозом со сдвигом до миелоцитов на фоне желтушности, увеличения печени, реже селезенки. Выражен признак явного внутрисосудистого гемолиза -гипергемоглобинемия. Сыворотка крови при стоянии приобретает коричневый цвет за счет образующегося метгемоглобина.

Гемоглобинопатии —анемии с наследственным нарушением синтеза гемоглобина (талассемия или мишеневидноклеточная анемия, серповидноклеточная анемия). Чтобы отличить талассемию от других гемолитических анемий, нужно прежде всего иметь хорошо собранный анамнез, который свидетельствует о заболевании одного или обоих родителей-талассемией. При исследовании анализа периферической крови в мазке просматриваются мишеневидные эритроциты, являющиеся основой диагноза.

Точно так же при серповидноклеточной анемии оба родителя, как правило, имеют серповидные эритроциты, что свидетельствует о наследственной природе болезни. У больного ребенка постоянно присутствуют серповидные эритроциты в периферической крови. Кроме того, исследование гемостаза показывает наличие хронического ДВС-синдрома.

В случаях, когда проведенные тесты не помогают установить диагноз, необходимы дополнительные исследования: электрофорез белков мембраны, определение активности редких ферментов, специфические иммунологические пробы, высокоэффективная жидкостная хроматография, молекулярная диагностика методом полимеразной цепной реакции и др.

Знание типичных особенностей различных вариантов анемий должно способствовать более ранней диагностике и, соответственно, оптимальной терапии.

Лечение. Ребенок в период гемолитического криза госпитализируется.

Режим — строгий постельный на весь острый период.

Диета — стол № 5 по Певзнеру. Обязательно включают в питание продукты, обладающие липотропным (творог, рыба, отварное мясо) и холекинетическим действием (растительноое масло, яйца, мед). Назначают обильное питье (5% глюкоза, минеральная вода).

1. Бессимптомные и легкие формы. Лечения не требуется если нет угрозы желчнокаменной болезни. Рекомендован УЗИ-контроль желчных путей 1 раз в год.

2. Типичная форма (среднетяжелая).

Как правило, лечения не требует. Необходимо проводить ежегодный УЗИ-контроль желчного пузыря. При необходимости назначить желчегонную терапию. При развитии желчнокаменной болезни (обнаружение конкрементов, обструкционная желтуха) рекомендована спленэктомия и холеци-стэктомия в возрасте после 5 лет. При нарастании MCVназначают фолиевую кислоту 1 мг/сутки на 1 месяц.

Гемолитический криз. Лечение направлено прежде всего на купирование анемического синдрома, билирубиновой интоксикации и профилактику осложнений:

— заместительная терапия проводится у больных с тяжелой гемолитической анемией при появлении гемодинамических нарушений. Для гемотрансфузии используется эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ) в дозе 5-10 мл/кг веса больного. При улучшении состояния больного, повышения уровня гемоглобина до 80 г/л дальнейшая гемотрансфузионная терапия не проводится. После гемотрансфузиии больному проводят термометрию, делают анализ мочи. Обязательный контроль за обменом железа; при перегрузке железом (СФ более 1500 нг/мл) — проведение хелаторной терапии (десферал в дозе 25-50 мг/кг/сутки подкожно капельно за 6-8 часов);

— инфузионная терапия. Назначается внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы 10 мл/кг веса с инсулином, кокарбоксилазой, витаминами С, В₁, В₆. Кратность инфузии зависит от степени тяжести больного, уровня непрямого билирубина в крови;

— желчегонные средства (холосас, аллохол, фламин) и спазмолитики (но-шпа, папаверин) — 7-10 дней, тюбажи с минеральной водой;

— для улучшения коньюгационной функции печени используются фенобарбитал из расчета 10-15 мг/кг 3 раза в день, курс лечения 7-10 дней;

— мембраностабилизаторы (димефосфон, витамин Е) — 7-10 дней.

— типичные формы, сопровождающиеся задержкой физического развития, склонностью к инфекционным заболеваниям, костными деформациями.

Перенесенный апластический криз в настоящее время не считается показанием к спленэктомии, так как в подавляющем большинстве у больного встречается однократно (Румянцев Г.А., 2000). Операцию лучше проводить не ранее 6 лет; при тяжелых формах, по возможности, не ранее 3 лет.

Поскольку больные с удаленной селезенкой больше подвергаются риску инфицирования и тяжелому течению вирусных инфекций, перед операцией всем больным показано введение поливалентной пневмококковой вакцины, детям дополнительно рекомендованы менингококковая вакцина и вакцина H.influenza. Если вакцинация не была проведена, после операции всем больным назначают амоксициллин 20 мг/кг/сутки за 3 приема и бисептол 8 мг/кг 3 раза в неделю на 1 месяц, далее назначают бициллин-5 в/м 1 раз в месяц в течение 5 лет и больше по показаниям.

По данным ряда авторов, как альтернатива спленэктомии, особенно детям до 6 лет, может быть рекомендована рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов селезенки, которая значительно устраняет гемолиз и одновременно сохраняет функцию селезенки.

Положительный эффект спленэктомии отмечается в первые дни после операции — улучшается самочувствие детей, исчезает бледность кожных покровов и желтушность. У большинства больных после спленэктомии гемолитические кризы прекращаются. Содержание гемоглобина и уровень эритроцитов повышаются в первые часы после операции. Число ретикулоцитов нормализуется на 7-10 день после операции. Возможно развитие тромбоцитоза (число тромбоцитов увеличивается до 1000000 /мкл), что требует назначения дезагрегантов.

1. Проводится постоянно при наследственном сфероцитозе и 2-3 года после спленэктомии.

2. Диета — стол № 5 по Певзнеру.

3. Курсы желчегонной терапии по 7-10 дней каждые 3 месяца.

4. Профилактические прививки в период компенсации гемолиза (не ранее, чем через 3 месяца после гемолитического криза), прививки не совмещают, перед проведением прививки и через 3 дня после прививки обязателен контроль клинического анализа крови с определением числа ретикулоцитов.

5. Занятия физкультурой в группе ЛФК или по облегченной программе.

6. Не рекомендуются резкие перемены климата, инсоляции, физиопроцедуры.

7. Контроль клинического анализа крови с определением количества ретикулоцитов — 1 раз в 3 месяца и при любом интеркуррентном заболевании.

8. Посещение ЛОР-врача и стоматолога 1 раз в 6 месяцев. Санация всех очагов хронической инфекции. Оперативная санация проводится не ранее, чем через 1,5-2 месяца после гемолитического криза.

9. УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год.

10. Курсы фолиевой кислоты, витаминов (группы В, С, А, Е) по 2 недели каждые 6 месяцев.

11. После проведенной спленэктомии больной наблюдается участковым педиатром, показана антибактериальная терапия при интеркуррентном заболевании.

Приобретенные гемолитические анемиимогут быть иммунного и неиммунного генеза. Неиммунный гемолиз в результате механического повреждения эритроцитов при соприкосновении с протезом клапанов сердца или перегородки, при микроангиопатических гемолитических анемиях, химическое повреждение эритроцитов, разрушение эритроцитов, обусловленное паразитами (например, малярийные).

Иммунные гемолитические анемии — это группа заболеваний, при которых обнаруживаются антитела, направленные против антигенов, находящихся на поверхности собственных Еr. В зависимости от природы антител выделяют 4 варианта иммунных гемолитических анемий.

Изоиммунныегемолитические анемии развиваются в случаях, когда перелиты несовместимые эритроцитов, и клетки донора разрушаются антителами, имеющимися у реципиента и направленными против антигенов донора, а также в случаях антигенной несовместимости между клетками матери и плода (ГБН по АВО и Rh).

В группу трансиммунныхгемолитических анемий относятся такие, при которых в кровь плода через плаценту проникают антитела, вырабатываемые в организме матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, направленные против собственного антигена матери общего с антигеном ребенка.

Под гетероиммуными(гаптеновыми) гемолитическими анемиями понимают такие, при которых антитела направлены против чужого антигена, фиксированного на клетках. Так антитела могут быть направлены против лекарства, фиксированного на поверхности эритроцитов, вируса, бактерии. О гетероиммунных гемолитических анемиях следует говорить также в тех случаях, когда под влиянием вируса или какого-то другого фактора происходили изменения структуры антигена и иммунная система вырабатывает антитела на фактически чужой антиген.

И только в случаях, когда антитела или сенсибилизированные лимфоциты направлены против собственного неизмененного антигена мембраны эритроцита следует диагностировать аутоиммунную гемолитическую анемию(АИГА). АИГА классифицируются в зависимости от характеристик опосредующих их аутоантител — температуры, при которой они реагируют с эритроцитами и способности вызывать их агглютинацию и гемолиз. Тепловыми называются антитела, связывающие эритроциты при температуре 36С, холодовыми — реагирующие с эритроцитами при температуре ниже 26С. Антитела, которые связываются с эритроцитами на холоде, а вызывают гемолиз в тепле, называются двухфазными. Если антитела способны только агглютинировать эритроциты, то они называются агглютининами (полными или неполными); если они активируют комплемент и вызывают внутрисосудистый гемолиз, то речь идет о гемолизинах. Согласно данным признакам выделяют следующие виды АИГА:

— АИГА с неполными тепловыми агглютининами;

— АИГА с полными холодовыми агглютининами;

— АИГА с холодовыми двухфазными гемолизинами (Доната-Ландштейнера, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия).

В структуре АИГА ведущее место занимает анемия с неполными тепловыми агглютининами.

У большинства больных с АИГА на эритроцитах фиксируется Ig класса G, у 10% — IgA и редко IgM. Гемолизины — это IgM, комплемент-зависимые поликлональные и иммуноцитохимически гетерогенные антитела. Эффект IgG не зависит от комплемента. Соединяясь через Fc-рецепторы с макрофагами, эритроциты разрушаются последними преимущественно в селезенке и печени. АИГА могут быть, в зависимости от причины идиопатические и симптоматические (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, иммунодефицитных состояниях и т.д.).

Частота АИГА — 1:75 000 — 1:80 000 населения.

Патогенез.Аутоиммунная гемолитическая анемия рассматривается как своеобразное состояние “дизиммунитета”, связанное с:

— дефицитом тимуспроизводящей популяции клеток супрессоров;

— нарушением кооперации клеток в процессе иммунного ответа;

— появлением клона аутоагрессивных иммуноцитов (Сарницкий И.П. и др., 1981).

Резкое уменьшение содержания Т-лимфоцитов в крови сопровождается повышением количества В- и нулевых лимфоцитов в периферической крови. Выпадение регулирующего влияния Т-клеток обуславливает повышенный и бесконтрольный В-клеточный иммунный ответ, с чем связано увеличение уровня иммуноглобулинов в крови. Обнаружение на поверхности клеток мишеней иммуноглобулинов пролиферирующего класса свидетельствует об аутоагрессивном характере заболевания. Так же повышается лимфоцитотоксическая и снижается комплементарная активность сыворотки.

При аутоиммунной гемолитической анемии выделяют 3 механизма иммунного гемолиза:

— фагоцитирование моноцитами макрофагами эритроцитов, покрытых антителами и (или) комплементом;

— лизис Er, покрытых Ig G моноцитами — макрофагами;

в меньшей степени — комплементопосредованный лизис.

У 80% больных любого возраста, включая детей первого года жизни, наблюдается АИГА с неполными тепловыми агглютининами (последние относятся к классу IgJ, они активны при температуре 37С).

АИГА с неполными тепловыми агглютининами часто начинается с острого гемолитического криза смешанного типа в виде сочетания внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза. Причем, чем тяжелее криз, тем более ярко выражен внутрисосудистый компонент гемолиза. У больного внезапно появляются слабость, вялость, учащенное сердцебиение, одышка, повышается температура тела, кожа и слизистые приобретают желтушное окрашивание, моча — коричневый или бурый цвет. При осмотре врач часто обнаруживает увеличение печени и селезенки.

В других случаях заболевание начинается постепенно: больных беспокоят артралгии, боли в животе, желтуха нерезко выражена, размеры печени и селезенки варьируют. Значительных размеров эти органы достигают при хроническом течении заболевания — более 6 месяцев.

Диагностикааутоиммунной гемолитической анемии обычно строится преимущественно на лабораторных данных.

— нормоцитарная нормохромная анемия, но иногда может быть макроцитарной в зависимости от степени ретикулоцитоза;

— нерезкий ретикулоцитоз и иногда нормоциты. Ряд авторов указывает, что у 15% больных может быть ретикулопения, что связано с выработкой антител;

— пойкилоцитоз, анизоцитоз, полихроматофилия. Часто встречаются ядросодержащие эритроциты;

— чаще лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов до миелоцитов при остром кризе (реже лейкопения);

— число тромбоцитов нормальное или незначительно повышено;

2. Биохимический анализ крови:

— увеличение непрямого билирубина в сыворотке;

— увеличение свободного гемоглобина при внутрисосудистом гемолизе;

— может быть незначительное увеличение трансаминаз;

— уровень гаптоглобина снижается.

3. Осмотическая и механическая резистентность эритроцитов варьирует.

— прямая проба Кумбса положительна у 70-80% больных;

— гемагглютационная проба — прямая положительная.

5. Миелограмма делается только в диагностически сложных случаях, характерна гиперплазия эритроидного ростка.

АИГА с полными холодовыми агглютининамивозникает у пожилых и детей раннего возраста после вирусной инфекции (гепатита, инфекционного мононуклеоза). Основной признак- непереносимость холода. У больных белеют кончики пальцев, может возникать дистальный цианоз, холодовая крапивница, боли в конечностях, синдром Рейно, увеличиваются размеры печени и селезенки. Характерна аутогемагглюцинация эритроцитов при комнатной температуре, что затрудняет подсчет эритроцитов и СОЭ. Гемагглютинация исчезает при нагревании. Число тромбоцитов и лейкоцитов в пределах нормы. Непрямой билирубин повышен незначительно или нормальный. При исследовании белковых фракций крови обнаруживают отдельную фракцию, соответствующую холодовым антителам. В моче — свободный гемоглобин. Проба Кумбса — положительная. Течение затяжное или хроническое. Выздоровление самопроизвольное не раньше, чем через 1-3 недели, но в тяжелых случаях может быть летальный исход.

АИГА с двуфазными холодовыми гемолизинами— редкая форма заболевания, наблюдается чаще у детей. Проявляется в виде пароксизмальной холодовой гемоглобинурии с поражением почек вплоть до ОПН. Типичны озноб, лихорадка, рвота, боли в животе, спине, ногах и головные. Выражен синдром Рейно. Иногда возникает желтуха, увеличивается селезенка. Через несколько часов после переохлаждения появляется черная моча, в которой на воздухе образуются черные хлопья. Гемоглобинурия сохраняется 1-3 дня. В гемограмме: анемия, ретикулоцитоз, уменьшено число лейкоцитов и тромбоцитов. В костном мозге — гиперплазия эритроидного ростка.

Дифференциальная диагностикапроводится с вирусными гепатитами и другими формами анемий, в первую очередь, с наследственным сфероцитозом и гемолитической анемией, вызванной дефицитом Г-6-ФД, эритромиелозом.

Основные направления в лечении АИГА (Румянцев А.Г., 2000):

1. Блокирование синтеза аутоантител. (преднизолон — средняя доза 2-5 мг/кг/сутки, циклоспорин А или сандиммун — неорал; цитостатики: азатиоприн, циклофосфамид, тиагуанин, 6-меркаптопурин, винкристин).

2. Ограничение доступности аутоантител к клеткам-мишеням (очищенные высокодозные иммуноглобулины G, возможно сочетание с преднизолоном);

3. Воздействие на механизмы, участвующие в разрушении клеток-мишеней антителами, а также использование дополнительных средств (спленэктомия, лечение препаратами интерферона альфа, переливание отмытых эритроцитов, использование фолиевой кислоты, дезагрегантов, профилактика тромбозов). Выбор метода лечения АИГА зависит от типа аутоантител (Румянцев А.Г., 2000).

Лечение АИГА с тепловыми агглютининами.

1. Преднизолон или метилпреднизолон 2-10мг/кг в сутки до улучшения, затем быстрое снижение до 1-2 мг/кг/сут до минимальной поддерживающей дозы.

2. Циклоспорин А 3-5 мг/кг/сут под контролем его концентрации в крови (мониторинг) длительно.

3. В очень тяжелых случаях — пульс-терапия метилпреднизолоном в/в до 1000 мг в сутки.

4. При отсутствии эффекта иммуноглобулин, циклофосфамид, плазмоферез, иногда спленэктомия.

5. Переливание отмытых, индивидуально подобранных эритроцитов только по жизненным показаниям (возможно усиление гемолиза).

Для лечения АИГА с холодовыми антителами используют:

1. Цитостатические иммунодепресанты (циклофосфамид, тиагуанин, 6-меркаптопурин).

3. Дезагрегантные и средства, улучшающие микроциркуляцию.

Заместительная терапия при АИГА рекомендуется только в тяжелых случаях, по жизненным показаниях переливаются отмытые эритроциты или пропущенные через лейкоцитарный фильтр. Противопоказано введение других белковых препаратов, в первую очередь, плазмы. Во время острого гемолитического криза проводится посиндромная и инфузионная терапия, при ее выполнении необходимо избегать гемодилюции.

Диспансерное наблюдение гематологане менее 5-ти лет.

1. Диета, направленная на профилактику дискинезии желчевыводящих путей — стол № 5.

2. Курсы желчегонной терапии (по индивидуальному плану).

3. Медотвод от профилактических прививок и введения -глобулина постоянно.

4. Занятия физкультурой в группе ЛФК или по облегченной программе.

5. Не рекомендуются резкие перемены климата, инсоляции, физиопроцедуры.

6. Контроль клинического анализа крови с определением количества ретикулоцитов — 1 раз в 3 месяца и при любом интеркуррентном заболевании.

7. Посещение ЛОР-врача и стоматолога 1 раз в 6 месяцев. Санация всех очагов хронической инфекцции. Оперативная санация проводится не ранее, чем через 1,5-2 месяца после гемолитического криза.

8. УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год.

9. Курсы фолиевой кислоты, витаминов (группы В, С, А, Е) по 2-4 недели каждые 6 месяцев.

10. После проведенной спленэктомии больной наблюдается участковым педиатром, показана антибактериальная терапия при интеркуррентном заболевании.

источник

Анемия – состояние, характеризующееся снижением гемоглобина и почти всегда эритроцитов в крови. У мужчин анемия возникает при уровне гемоглобина менее 130 г/л, эритроцитов – 4 *1012/л. У женщин аналогичные показатели составляют – 120 г/л и 3,8 * 1012/л соответственно.

В основу клинических проявлений положен дефицит эритроцитов и гемоглобина. Нехватка этого белка приводит к неспособности поддерживать газообмен крови на необходимом уровне.

Анемия может быть относительной и абсолютной. Абсолютная вызвана снижением уровня красных кровяных клеток. Относительная – является результатом процесса, происходящего в организме. Одним из таких может быть:

• увеличение объёма плазмы;
• беременность;
• недостаточность сердца;
• острая потеря крови;
• переливание кровезаменителей.

Для того чтобы немножко разбираться в анемии, разберём её основную классификацию.

• гипохромные – цветовой показатель ниже нормы (менее 0,85). Характерно для железодефицитной анемии и талассемии;
• нормохромные – цветовой показатель в пределах нормы;
• гиперхромные – повышен цветовой показатель (более 1,1). Характерно для мегалобластных анемий.

Цветовой показатель показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме составляет 0,85 – 1,05. Высчитывается он следующим образом:

Цветовой показатель = (гемоглобин * 3)/ первые три цифры показателя уровня эритроцитов.

Например, гемоглобин составляет 140 г/л, а число эритроцитов – 4,5*1012/л. Тогда цветовой показатель будет равен 140 * 3/450 = 0,93. Это соответствует нормальному значению.

• лёгкая степень – уровень гемоглобина не опускается ниже 90 г/л;
• средняя степень – концентрация гемоглобина составляет 70 – 90 г/л;
• тяжёлая степень – содержание гемоглобина в крови менее 70 г/л.

• арегенераторная – характерно отсутствие ретикулоцитов в крови, такое может быть, например, при апластической анемии;
• гипорегенераторная – низкое содержание ретикулоцитов в крови. Наблюдается при железодефицитной анемии;
• норморегенераторная – уровень ретикулоцитов в пределах нормы;
• гиперрегенераторная – количество ретикулоцитов выше нормы, характерно для гемолитической анемии.

Регенераторная способность костного мозга оценивается по уровню ретикулоцитов крови. В норме их содержание в крови составляет 2 – 12‰ или 0,2 – 1,2%.

• в результате потери эритроцитов. Анемия возникает при кровопотере (острой или хронической);
• в результате повышенного разрушения красных кровяных клеток. Это приводит к развитию гемолитической анемии;
• вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина. Примером такого механизма развития является мегалобластная анемия.