Клетки фагоцитарной системы
Эритрорексис и эритролиз в макрофагах селезёнки
Эритрорексис и эритролиз внутри сосудов
Селезенка значительно увеличена
Морфологические изменения эритроцитов в периферической крови
Микросфероциты, овалоциты, акантоциты, мишеневидные, шизоциты
Уровень свободного (неконъюгированного) гемоглобина в крови
Критерии гемолиза (принято считать достаточным наличие 4 признаков из нижеперечисленных):
1. Высокий ретикулоцитоз в периферической крови (более 5 %).
2. Выраженный нормобластоз в миелограмме.
3. Увеличение свободного (неконъюгированного) билирубина в крови.
4. Увеличение железа в сыворотке крови (кроме болезни Маркиафавы-Микели).
5. Увеличение активности ЛДГ (лактатдегидрогеназы).
6. Сокращение продолжительности жизни эритроцитов — с помощью радиоактивного хрома, технеция, индия (наиболее информативный метод, в отличие от вышеперечисленных косвенных, но не распространен широко).
Существуют отличия в лабораторных данных при ситуациях с преимущественным внутриклеточным или внутрисосудистым гемолизом. При внутриклеточном гемолизе обязательна сидеремия, желтуха с уробилинурией и вовлечение в процесс гепатобилиарного комплекса. При внутрисосудистом — уровень регенерации может быть не очень высоким, уровень железа — нормальным, а в моче появляется гемосидерин и свободный билирубин.
Наследственные гемолитические анемии — обусловлены генетическими дефектами эритроцитов, которые становятся функционально неполноценными и легко разрушаются.
1) связанные с нарушением мембраны эритроцитов (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз);
2) связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФД), пируваткиназа, глутатион-редуктаза);
3) связанные с нарушением структуры или синтеза цепей глобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия).
Приобретенные гемолитические анемии — следствие воздействия на нормальные эритроциты различных факторов, приводящих их к разрушению (образование антител, гемолитических ядов, механические воздействия).
1) связанные с воздействием антител (изоиммунные — изоантитела или изоантигены попадают в организм больного извне (гемолитическая болезнь новорожденных, трансфузии несовместимой крови по системе АВ0, Rh; гетероиммунные — обусловленные появлением антител против гаптена, сорбировавшегося на эритроцитах. Гаптеном может быть лекарство (пенициллин, цепорин, сульфаниламиды) или вирус; трансиммунные — наблюдаются у новорожденных, матери которых страдают аутоиммунной гемолитической анемией; аутоиммунные — обусловлены образованием антител к собственным антигенам эритроцитов);
2) связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации (болезнь Маркиафавы-Микели – пароксизмальная ночная гемоглобинурия);
3) связанные с механическим повреждением мембраны эритроцита (протезы клапанов сердца, маршевая гемоглобинурия, внутрисосудистый гемолиз при ДВС-синдромах);
4) обусловленные химическими повреждениями эритроцитов (гемолитические яды, свинец, тяжелые металлы, органические кислоты, укусы змей);
5) обусловленные недостатком витамина Е; гипофосфатемия;
6) связанные с воздействием паразитов (малярия).
Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) — анемии, обусловленные образованием аутоантител, направленных против поверхностных антигенов аутологичных эритроцитов. Распространенность аутоиммунных гемолитических анемий 1:500 000 населения.
— идиопатические: аутоиммунные гемолитические анемии, возникающие без известной причины;
— симптоматические: аутоиммунные гемолитические анемии развиваются на фоне других заболеваний, чаще всего аутоиммунных — СКВ, аутоиммунного гепатита, аутоиммунного тиреоидита, хронического лимфолейкоза, СПИДа и др.
В зависимости от вида антител к эритроцитам аутоиммунные гемолитические анемии делятся на:
1) АИГА с неполными тепловыми агглютининами;
2) АИГА с тепловыми гемолизинами;
3) АИГА с полными холодовыми агглютининами;
4) АИГА с двухфазными холодовыми гемолизинами.
Тепловые антитела активно связываются при 37 °С, а холодовые — при понижении температуры.
Клиника АИГА складывается из общих симптомов анемии (бледность, слабость, одышка, признаки дистрофии миокарда), синдрома гемолитической желтухи (желтушность, увеличение печени, темный цвет мочи и кала) и признаков внутрисосудистого гемолиза (черная моча, гемоглобинурия, тромботические осложнения). Зачастую больные предъявляют много астеновегетативных жалоб при маловыраженных объективных изменениях.
В некоторых случаях заболевание развивается остро с клиники гемолитического криза (резкая слабость, боли в пояснице и в области сердца, одышка, лихорадка, быстро развивается желтуха), в других случаях течение хроническое с периодами обострений и ремиссий.
Различия в клинической картине между формами АИГА обусловлены тем, что механизм гибели эритроцитов зависит прежде всего от характера антител. Полные холодовые агглютинины вызывают агглютинацию эритроцитов при понижении температуры в сосудах, наиболее отдаленных от сердца (характерен синдром Рейно, непереносимость холода). Неполные антитела нарушают функцию ферментов эритроцитов, изменяют проницаемость мембраны для ионов натрия — возможен микросфероцитоз. При гемолизиновых формах уничтожение эритроцитов осуществляется комплементом непосредственно в сосудах (признаки внутрисосудистого гемолиза — черная моча, гемоглобинурия, тромботические осложнения).
Лечение. 1. Глюкокортикоиды при гемолитическом кризе — преднизолон 1-2 мг/кг/сут, средняя доза 60 мг/сут. По мере улучшения состояния дозу постепенно снижают и препарат отменяют.
2. Спленэктомия (показания к операции см. ниже) при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов. Положительный эффект в 66 % случаев.
3. Иммунодепрессанты (при неэффективности глюкокортикоидов и спленэктомии, системном заболевании): азатиоприн 100—150 мг в сутки, циклофосфан 400 мг через день, винкристин 2 мг 1 раз в неделю, циклоспорин А 5 мг/кг/сут. или другие цитостатики.
4. Переливание эритроцитарной массы — при быстром падении гемоглобина до 30—40 г/л с признаками гипоксии мозга и миокарда. Переливаются отмытые эритроциты, подобранные с помощью непрямой пробы Кумбса.
Дифференциально-диагностические различия между аутоиммунной гемолитической анемией и наследственной (врожденной) микросфероцитарной анемией
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Наследственная микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара)
источник
При выявлении синдрома анемии проводят дифференциальную диагностику между основными вариантами анемии . Были предложены алгоритмы диагностики анемий , основанные на морфологических изменениях эритроцитов (макро-, микро-, нормоцитоз; гипер-, гипо-, нормохромия; сфероцитоз, серповидноклеточность, овалоцитоз, мишеневидность и т.д.); на наличии в эритроцитах телец Жолли, колец Кебота, базофильной зернистости, телец Гейнца и др.; на характере нарушений эритропоэза (нормобластный, мегалобластный типы; клеточный, малоклеточный, «пустой» костный мозг); на характеристике регенераторных процессов (гипер-, гипо-, норморегенераторный); на наличии патологического гемоглобина (F, Н и др.), на особенностях иммунологических сдвигов (наличие антител к эритроцитам в сыворотке крови больного). Предложенные алгоритмы включают и некоторые клинические особенности: извращение вкуса, характерное для железодефицитной анемии; неврологические симптомы, характерные для В 12 -дефицитной, «свинцовой» анемии; кровоточивость (при апластической анемии); желтушность кожи и увеличение селезенки (характерно для гемолитической анемии); отечный синдром (при сопутствующей патологии почек, микседеме и т.д.).
Железодефицитные анемии отличаются от мегалобластых анемий рядом лабораторных и физикальных симптомов. Так, при мегалобластной анемии увеличен цветовой показатель, эритроциты отличаются большими размерами, наличием в них телец Жолли, колец Кебота (остатки ядерного вещества и ядерной оболочки); анемия сочетается с лейкопенией и тромбоцитопенией (при дефиците витамина В 12 или фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК во всех клетках крови); повышен уровень свободного билирубина (большие размеры эритроцитов снижают их способность к деформируемости и приводят к более быстрой гибели при прохождении через синусоиды селезенки, чем эритроцитов нормальных размеров). Костномозговое кроветворение совершается по мегалобластному типу; при дефиците витамина В 12 или фолиевой кислоты темп пролиферации клеток резко замедляется, созревание ядра затормаживается, а гемоглобинизация происходит рано, так как нет дефицита железа и порфиринов. В связи с этим при незрелом ядре цитоплазма эритрокариоцита уже гемоглобинизирована.
При расспросе больных выявляются жалобы на чувство жжения в языке, нарушение координации движений (при фуникулярном миелозе). Объективно отмечаются легкая желтушность кожи с лимонным оттенком, небольшое увеличение селезенки (в которой происходит разрушение мегалоцитов).
В биохимическом анализе крови содержание сывороточного железа и другие показатели обмена железа остаются в норме. При исследовании желудочной секреции обычно определяется ахилия. Обследование больного с мегалобластной анемии должно быть направлено на выявление патологии ЖКТ; при этом, как правило, обнаруживают атрофический гастрит типа А, резкое снижение секреторной функции желудка, изредка — рак желудка (чаще фундального отдела, где локализуются добавочные железы, продуцирующие внутренний фактор Касла), болезни тонкой кишки с синдромом мальабсорбции (прежде всего, при нарушении всасывания витаминов группы В), болезни толстой кишки с дисбиозом (микрофлора толстой кишки вырабатывает дневной запас витамина В 12 ); дифиллоботриоз.
Дефицит железа при мегалобластной анемии развивается редко — только при наличии причин, ведущих к сочетанному дефициту, например при резекции тонкой кишки, синдроме мальабсорбции, а также при повышенной регенерации эритроцитов у больных в процессе лечения витамином В 12 .
Необходимость дифференцировать железодефицитные анемии с гемолитическими анемиями возникает в тех случаях, когда гемолитический криз сопровождается резким усилением эритропоэза, расходуется много железа, развивается гипохромия эритроцитов и снижается уровень сывороточного железа. Если при этом не нарушена функция печени и свободный билирубин в гепатоцитах трансформируется в связанный, то нет характерного признака гемолиза — увеличения свободного билирубина в сыворотке крови. В этих случаях железодефицитные анемии дифференцируют с врожденной или приобретенной гемолитической анемией (прежде всего, с наиболее часто встречающейся — аутоиммунной гемолитической анемией), с талассемией и болезнью Маркиафавы-Микели. От врожденной гемолитической анемии железодефицитные анемии отличается анамнезом: как правило, врожденную гемолитическую анемию диагностируют с детства, когда обращают внимание на частую желтушность склер и кожи, деформацию скелета (башенный череп, высокое нёбо, укорочение мизинца). При объективном исследовании обычно обнаруживают спленомегалию, что не характерно для железодефицитной анемии.
При талассемии анемия гипохромная, цветовой показатель ниже 0,8, что дает основание дифференцировать ее с железодефицитной анемией. Отличительными признаками талассемии являются: повышенное содержание сывороточного железа и свободного билирубина; своеобразное изменение осмотической резистентности эритроцитов: раннее начало гемолиза и позднее окончание, поскольку при талассемии имеются популяции эритроцитов как с пониженной, так и с повышенной стойкостью. Своеобразна и форма эритроцитов: гемоглобин расположен в них в виде колец (мишеневидные эритроциты), увеличено содержание ретикулоцитов и сидероцитов. Патогенез заболевания связан с нарушением синтеза глобина: одни цепи глобина синтезируютея быстрее, другие — медленнее, в результате накапливаются те из них, которые синтезируются быстрее. Соответственно накоплению тех или других цепей различают а-, ß-, у-талассемию. Накапливающиеся цепи глобина повреждают мембрану эритроцитов, которая разрушается быстрее обычного.
При микросфероцитарной гемолитической анемии в основе патогенеза лежит нарушение скелета мембраны эритроцита вследствие дефицита белков актина и спектрина. Неполноценная мембрана эритроцитов способствует пассивному проникновению внутрь эритроцита натрия и воды. Эритроцит разбухает, приобретает шаровидную форму, а при прохождении через межсинусовые пространства селезенки из-за неспособности деформироваться с него постепенно «стесывается» часть массы, он становится маленьким, шаровидным и через несколько оборотов крови разрушается в межсинусовых пространствах. Этому способствует наличие в межсинусовых пространствах гипотонического раствора за счет пониженного содержания глюкозы и холестерина.
Аутоиммунная гемолитическая анемия патогенетически характеризуется наличием в организме антител против неизмененных антигенов эритроцитов или эритрокариоцитов. В основе снижения аутотолерантности эритроцитов лежит угнетение функции или количества Т-супрессоров. Различают аутоиммунную идиопатическую гемолитическую анемию (без видимой причины) и симптоматическую гемолитическую анемию (например, при системной красной волчанке (СКВ) или лейкозах). По серологическим признакам разграничивают аутоиммунную гемолитическую анемию с неполными тепловыми антителами, с тепловыми гемолизинами, с полными холодовыми агглютининами и парциальную красноклеточную анемию. В типичных случаях аутоиммунная гемолитическая анемия характеризуется желтухой, спленомегалией, увеличением свободной фракции билирубина в крови, повышенной регенерацией, повышенным содержанием сывороточного железа. Только в случаях гемолитического криза при повышенном расходовании железа его концентрация в крови снижается и анемия приобретает железодефицитный характер. В подобных случаях признаками аутоиммунной гемолитической анемии, отличающими ее от железодефицитной анемии, являются увеличение селезенки и серологические исследования.
При аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами прямая проба Кумбса положительная (эритроциты больного в присутствии антиглобулиновой сыворотки дают агглютинацию). Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами протекает с отрицательной пробой Кумбса, но нередка положительная перекрестная сахарозная проба: происходит аггрегация эритроцитов донора в присутствии сыворотки больного, содержащей гемолизины и глюкозу; кроме того, у больных иногда наблюдается тромбоз периферических и мезентериальных сосудов. Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми агглютининами отличается характерными клиническими проявлениями: посинение пальцев рук, ног, ушей, кончика носа на холоде, обострение болезни в зимние месяцы; в мазке крови, в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов, которая исчезает, если пробирку или стекло подогреть. При холодовой аутоиммунной гемолитической анемии отмечается гемолиз эритроцитов донора в присутствии сыворотки больного, разведенной в тысячи и миллионы раз при температуре +4 °С.
Парциальная красноклеточная анемия описана у взрослых и у детей. В патогенезе заболевания лежит образование антител к эритрокариоцитам. Для нее характерно снижение количества эритрокариоцитов в пунктате костного мозга до 5-20%, значительное снижение количества ретикулоцитов, гемоглобина, повышение содержания железа в сыворотке крови и отложение его во внутренних органах, за счет чего увеличиваются селезенка и печень и может развиться сахарный диабет. Таким образом, парциальная красноклеточная анемия отличается от железодефицитной анемии гиперсидеремией, уменьшением количества клеток красного ростка в пунктате костного мозга.
Гипохромная анемия наблюдается у больных с болезнью Маркиафавы-Микели . Патогенез этого заболевания связан с дефектом мембраны всех клеток миелоидного ростка, что обусловлено мутацией на уровне клетки — предшественницы миелопоэза. Вследствие этого дефекта эритроциты, нейтрофилы и тромбоциты легко разрушаются в присутствии комплемента или в сахарозной среде с низкой ионной силой; они обладают повышенной чувствительностью к действию антител агглютининов. Характерно одновременное наличие двух клонов эритроцитов: нормального и мутировавшего. Патологически измененные клетки отличаются малой продолжительностью жизни. При их гибели выделяется множество факторов, способствующих свертыванию крови, поэтому у больных с болезнью Маркиафавы-Микели часто наблюдается тромбоз.
Клиника. На фоне жалоб гипоксического характера отмечается склонность к тромбозу периферических вен, а также боль в животе, обусловленная тромбозом мезентериальных сосудов. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Через 2-3 года от начала болезни появляется гемоглобинурия — выделение мочи черного цвета, обычно после ночного сна, вследствие гемолиза эритроцитов в сосудах почек.
источник
Гемолитические анемии — большая гетерогенная группа анемий, возникающая в результате патологического преждевременного разрушения эритроцитов в кровеносных сосудах или в клетках ретикулогистиоцитарной системы, причем разрушение эритроцитов преобладает над их образованием. Появление патологического гемолиза связано с наследственным или приобретенными изменениями строения и функции самих эритроцитов или с воздействием на нормальные эритроциты каких-то внешних факторов, которые вызывают их разрушение.
Современная классификация гемолитических анемий
Гемолитические анемии делятся на две основные группы:
К первой группе относятся анемии, вызванные наследуемыми нарушениями структуры мембраны эритроцитов (мембранопатии), активности ферментов, обеспечивающих жизнеспособность эритроцитов (ферментопатии), или структуры гемоглобина (гемоглобинопатии). Среди приобретенных гемолитических анемий выделяют формы малокровия, связанные с воздействием изо- и аутоиммунных антиэритроцитарных антител, с механическими или химическими повреждениями эритроцитов, с разрушением эритроцитов паразитами.
Кроме того, различают первичные гемолитические анемии и вторичные. Первичные гемолитические анемии — это самостоятельные заболевания. К ним относятся наследственные гемолитические анемии. Вторичные гемолитические анемии — это синдромы, которые развиваются при каком-то основном заболевании. Чаще всего это лейкозы, инфекции, аутоиммунные болезни.
Все формы гемолитической анемии можно классифицировать следующим образом:
1). наследственные анемии;
а). Белковозавиеимые мембранопатии:
- а) микросфероцитоз (болезнь Минковского — Шоффара);
- б) эллиптоцитоз;
- в) стоматоцитоз.
б) Липидозависимые мембранопатии
а) Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ).
- а) Качественные, характеризующиеся нарушением первичной структуры цепей глобина
2) Приобретенные анемии
а) Иммунные гемолитические анемии
- а) Аутоиммунные гемолитические анемии.
- б) Изоиммунные гемолитические анемии.
б)Гемолитические анемии, связанные с воздействием гемолитических ядов
в)Механическая (микроангиопатическая) гемолитическая анемия
г)Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафава — Микели)
Наследственные формы гемолитической анемии, их клиника, дифференциальная диагностика, лечение
К мембранопатиям относят гемолитические анемии, обусловленные генетическим дефектом белковой (белковозависимые мембранопатии) или липидной (липидозависимые мембранопатии) компоненты цитоплазм этической мембраны эритроцитов.
К белковозависимой мембранопатии отмоется наследственная микросфероцитарная анемия Минковского — Шоффара. В основе заболевания лежит дефект генов, кодирующих мембранные белки цитоскелета эритроцитов.
Эритроциты при болезни Минковского — Шоффара содержат аномальные формы спектрина и анкирина, белков, принимающих участие в поддержании нормальной двуяковогнутой формы эритроцитов. В результате эритроциты лишаются возможности удерживать свою обычную форму, приобретают сферическую форму, теряют пластичность, способность к деформации, что нарушает их прохождение через узкие капилляры и особенно через синусы селезенки. Эритроциты в них задерживаются, что способствует их частичному разрушению макрофагами. Они теряют часть своей поверхности, уменьшаются в размере и превращаются в микросфероциты. Кроме того, дефектная мембрана эритроцитов становится высокопроницаемой для ионов натрия и воды, удаление избытка которых требует больших энергетических затрат, что приводит к сокращению срока их жизни до 12-14 дней вместо 120.
Дефекты белков мембраны эритроцитов могут приводить и к другим формам гемолитической анемии — 1 — наследственному эллиптоцитозу, стоматоцитозу, пиропойкилоцитозу. Это редко встречающиеся варианты гемолитической анемии.
Другой вид мембранопатии обусловлен появлением аномальных липидов в составе мембраны эритроцитов. Это приводит к своеобразным морфологическим изменениям в эритроцитах. В таких эритроцитах появляются выпячивания мембраны различного размера, расположенные на разных расстояниях друг от друга по поверхности клетки, и они становятся похожими на листья травянистого растения аканта, поэтому их называют акантоцитами. Они имеют и другое название — шпоровидные клетки. Низкая деформируемость, пониженная резистентность таких эритроцитов к различным воздействиям (изменению осмотического давления, температурным колебаниям, механическим факторам) являются причиной их повышенного распада и развития анемии.
Подобные изменения эритроцитов встречаются, в частности, у пациентов с наследственной абеталипопротеинемией.
Необходимо заметить, что эритроциты такой формы не являются строго специфичными для наследственного акантоцитоза, Они могут встречаться также при циррозе печени, в связи с нарушением липопротеинового обмена, при авитаминозе Е, у лиц с удаленной селезенкой.
Клиника наследственных гемолитических анемий.
Ведущими симптомами являются желтуха, увеличение селезенки, сфероцитоз и уменьшение диаметра эритроцитов, а также высокий ретикулоцитоз. Клиническая картина зависит от выраженности гемолиза. Как правило, заболевание обнаруживается в детском или юношеском возрасте. Дети растут слабыми, кожные покровы у них лимонно-желтого цвета.
Чаще желтуха является наиболее ранним симптомом без каких-либо субъективных жалоб больных. «Они более желтушны, чем больны» (Шоффар). Уровень непрямого билирубина в плазме достигает высоких цифр (до 34-100 мкмоль/л — по Ван де Бергу). Моча темного цвета за счет повышения уробилина. Пальпируется селезенка — плотная, безболезненная. Спленомегалия возникает в результате «рабочей» гипертрофии, по мере развития которой увеличивается ее гемолитическая способность, ее называют «могилой эритроцитов». Печень нередко тоже увеличена, болезненна при пальпации зона желчного пузыря, желчь плейохромная, густая.
Для микросфероцитарной анемии характерны следующие изменения в периферической крови. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов снижены, цветовой показатель в пределах нормы. В мазке отмечается микросфероцитоз — большое количество (до 40 % всех эритроцитов) мелких круглых эритроцитов без центрального просветления, свойственного нормальным эритроцитам. В ответ на разрушение эритроцитов в костном мозге стимулируется эритропоэз с выходом в кровь большого количества ретикулоцитов. Содержание ретикулоцитов зависит от выраженности и периода заболевания и колеблется ог 8-10 % до 50-60 % при гемолитическом кризе. Количество лейкоцитов и тромбоцитов, как правило, нормальное. В период кризов может наблюдаться лейкоцитоз.
Дифференциальная диагностика наследственных гемолитических анемий.
Диагноз наследственного микросфероцитоза в неосложненных случаях не представляет затруднений. И тем не менее, наибольшее число диагностических ошибок из всех гемолитических анемий приходится, пожалуй, именно на него. Причина ошибок в значительной степени обусловлена разнообразием осложнений болезни, которые в ряде случаев доминируют в симптоматике, затрудняя тем самым диагностику основного процесса. Опираясь на такие общие признаки данного заболевания, как ретикулоцитоз, непрямая гипербилирубинемия и преобладание среди эритроцитов микросфероцитов, можно исключить острый и хронический гепатит, пернициозную анемию и т. д.
Дифференциация наследственного микросфероцитоза и приобретенных, в частности аутоиммунных, гемолитических анемий также может представиться затруднительной. Последние иногда сопровождаются сфероцитозом эритроцитов и соответственно снижением их осмотической резистентности. Использование в таких случаях прямой реакции Кумбса (положительной в 96-100 % при иммунной природе гемолиза и выявляющей фиксированные на эритроцитах антитела) позволяет обнаружить различие в этих состояниях. Положительный лечебный эффект от применения кортикостероидных гормонов с резким ослаблением иммунного гемолиза также может оказаться важным подспорьем для исключения наследственного микросфероцитоза, на который эти гормоны не оказывают влияния.
Наследственная семейная гипербилирубинемия Жильбера, в основе которой лежит генетически обусловленный дефицит в печеночных клетках глюкуроновой трансферазы — фермента, способствующего переходу «непрямого» билирубина в «прямой», также может явиться источником затруднений в дифференциальном диагнозе наследственного микросфероцитоза.
Следует лишь помнить, что при функциональных гипербилирубинемиях не наблюдается ни сфероцитоза эритроцитов, ни высокого ретикулоцитоэа, ни увеличения содержания стеркобилина, ни других симптомов гемолиза. В настоящее время для идентификации наследственного микросфероцитоза используют метод кислотных эритрограмм, которые отличаются резким удлинением времени гемолиза и смещением максимума распада эритроцитов влево. Значительную помощь в диагностике болезни может оказать генетический анализ, способствующий выявлению родственников больного гемолитической анемией.
Течение заболевания обычно длительное, носит волнообразный характер, периоды ухудшения — гемолитические кризы сменяются периодами относительных ремиссий, когда распад эритроцитов не очень интенсивен. Полных ремиссий никогда не бывает. Одним из наиболее частых осложнений является возникновение билирубиновых камней в желчных протоках и желчном пузыре вследствие гипербилирубинемии и повышенного содержания пигментов в желчи. Иногда у этих больных развиваются трофические язвы голени. Довольно редким, но тяжелым осложнением врожденного микросфероцитоза являются арегенераторные кризы. При них не отмечается усиления гемолиза, а происходит внезапная остановка миелопоээа: ретикулоциты не определяются, отмечается лейко- и тромбоцитопения, нарастает анемия, уровень гемоглобина резко падает. В отличие от гемолитического криза содержание билирубина в сыворотке уменьшается.
При отсутствии выраженной анемии больные сохраняют трудоспособность в течение многих лет. Иногда приступы почечной колики и незаживающие язвы голени осложняют течение заболевания.
При медико-генетической консультации семьи, в которой один из супругов страдает этим недугом, необходима осторожность в прогнозе по отношению к потомству. Следует иметь в виду, что вероятность возникновения болезни у детей несколько ниже 50 % и что данное заболевание излечивается спленэктомией. В подобных случаях неуместны ни чрезмерный оптимизм, ни излишнее сгущение красок, ибо судьба будущего ребенка и вопросы целостности семьи — моменты, требующие деловитого и вместе с тем деликатного подхода.
Дифференциально-диагностические критерии различных форм гемолитических анемий (см.таблицу в конце текста)
Наиболее эффективный метод лечения наследственного микросфероцитоза — спленэктомия, так как основным местом разрушения эритроцитов при этом заболевании является селезенка. После спленэктомии наступает полное и стойкое клиническое выздоровление — прекращается малокровие, исчезают или значительно снижаются билирубинемия, желтуха и другие внешние проявления болезней. Снижается степень сфероцитоза, исчезают наиболее мелкие сфероциты. Продолжительность жизни эритроцитов становится больше.
Показанием к спленэктомии являются при микросфероцитозе частые гемолитические кризы, постоянная или возникающая кризами анемия, высокая гипербилирубинемия (даже при отсутствии анемии), развитие желчно-каменной болезни с явлениями печеночной колики, задержка умственного и физического развития детей. Физиологически наиболее целесообразно производить спленэктомию в возрасте после 10-11 лет. При наличии камней в желчном пузыре вопрос может быть решен в пользу сочетанного оперативного лечения — холецистэктомии и спленэктомии. Проведение же одной холецистэктомии у подобных больных микросфероцитозом без спленэктомии лишено всякого смысла и тактически неоправданно. У многих же больных даже при сильных болях в правом подреберье камней в желчном пузыре не обнаруживают, у них после спленэктомии холецистэктомия оказывает ненужной.
В случаях беременности у женщин, страдающих наследственным микросфероцитозом, при компенсированном гемолизе и отсутствии выраженной анемии можно сохранить беременность, не прибегая при этом к кесареву сечению.
Переливание эритроцитной массы должно проводиться строго по жизненным показаниям — лишь во время тяжелых гемолитических и апластических кризов, а также при резкой степени анемии. Консервативная терапия наследственного сфероцитоза неэффективна. Лишь при иммунном компоненте гемолиза полезно применение небольших доз кортикостероидных гормонов. Прогноз относительно благоприятен. Многие больные доживают до старости.
Приобретенные формы, клиника, лечение
В настоящее время известно более 20 наследственных энзимопатий эритроцитов, которые приводят к снижению продолжительности их жизни и повышенному гемолизу. К ним относится нарушение активности ферментов гликолиза, пентозофосфатного цикла, системы глютатиона, метаболизма адениннуклеотидов и др. Из всех ферментопатий наиболее часто встречаются гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов пируваткиназы и особенно — Г-6-ФДГ. Считается, что приблизительно 1/20 человечества имеет дефект фермента Г-6-ФДГ. Дефицит Г-6-ФДГ отмечается в районах распространения малярии.
Гемолитическая анемия, обусловленная недостаточностью Г-б-ФДГ
Известно большое количество мутантных форм Г-6-ФДГ (от 90 до 250 по данным разных авторов), из которых две являются основными: более легкая африканская форма дефицита Г-6-ФДГ — тип А и более тяжелая средиземноморская — тип В. Последняя характеризуется не только снижением активности Г-6-ФДГ, как это имеет место при африканской форме, но и уменьшением количества ее в эритроцитах.
Наследование дефицита Г-6-ФДГ сцеплено с X-хромосомой, поэтому среди заболевших лиц преобладают мужчины.
При недостаточной активности Г-6-ФДГ нарушается пентозофосфатный цикл в эритроцитах, в связи с чем мало синтезируется никотинамиддинукпеотида фосфата и не происходит образования восстановленного глютатиона. Восстановленный гдютатион — необходимый компонент антиоксидантной системы эритроцитов. Он осуществляет защиту тиоловых гемоглобина и мембрану эритроцитов, прежде всего их липидов, от различного рода окислителей, образующихся при инфекциях, приеме определенных лекарственных препаратов (антималярийных, противотуберкулезных, сульфаниламидов, нитрофуранов, анальгетиков и пр.), при употреблении в пищу бобов vicia vafa. Такие эритроциты с пониженным содержанием глютатиона легко подвергаются действию окисляющих веществ. В результате действия перекисных окислителей в них происходят преципитация гемоглобина и отложение его в эритроцитах в виде телец Гейнца (округлых преципитатов числом более 4). При этом также повышается проницаемость мембраны эритроцитов для натрия и воды, что способствует повреждению эритроцитов.
Клиника приобретенных анемий.
При хронической форме Г-6-ФД-дефицитный гемолисфероцитозом больные жалуются на постоянную иктеричность склер, периодическое усиление желтушности кожных покровов при переутомлении, инфекционных заболеваниях. Селезенка увеличена, выявляется анемия. Острая форма этой гемолитической анемии возникает на фоне приема различных лекарств: хинина, аспирина, сальварсана, сульфаниламидов, фурадонина и противотуберкулезных препаратов. Нередко гемолитические кризы от лекарств развиваются у нескольких членов одной семьи. При инфекционных заболеваниях кризы могут наступить и без приема лекарств.
Срок жизни беззащитных Г-6-ФД-дефицитных эритроцитов не превышает 30 дней, они очень быстро разрушаются, особенно при поступлении в организм определенных лекарственных препаратов. Без соприкосновения с подобными медикаментами эти эритроциты живут, при контакте — гибнут. Следовательно, дело не в препарате, а в энзимопатии макроорганизма. Гемолиз наступает не сразу после приема медикамента, а спустя 2-3 дня. Отмечается потемнение мочи. В ряде случаев возникают резкая слабость, боли в животе, иктеричность склер, моча приобретает черную окраску. Это сопровождается резким падением числа эритроцитов и содержания гемоглобина, ретикулоцитозом, эритронормобластической реакцией костного мозга. Через неделю гемолиз прекращается независимо от прекращения или продолжения приема лекарств с полной постепенной нормализацией показателей крови.
В легких случаях после кратковременного умеренного потемнения мочи, легкой иктеричности и незначительного ретикулоцитоза процесс заканчивается. Любопытен факт «самоограничения» гемолиза, т. е. прекращения его через определенное время, несмотря на продолжающийся прием лекарства. Это объясняется тем, что содержание глюкозо-6-фос-фат-дегидрогеназы значительно выше в молодых эритроцитах, чем в старых. После воздействия медикамента клон старых эритроцитов, дефицитных по данному ферменту, разрушается. Вырабатываемые молодые эритроциты содержат значительно больше фермента и могут противостоять лекарственному воздействию, поскольку дефект в метаболизме глютатиона проявляется лишь в более старых клетках. Поэтому прием медикаментов в этот период не дает гемолиза. Это может послужить причиной ошибочных заключений о непричастности вообще лекарственного фактора к гемолизу. В этом случае через месяц лекарственный препарат даст такой же гемолиз, как и при первом контакте, что сопряжено с истощением клона молодых эритроцитов. В связи с этим прием того или иного медикамента, «скомпрометировавшего» себя гемолитической реакцией при первом его применении, должен быть запрещен категорически и навсегда.
Диагностика приобретенных анемий.
Основой для диагностики Г-6-ФД-недостаточности является определение активности фермента у пробандов и их родственников. Обычно применяют 2 наиболее простых качественных метода: Бернштейна и Бойтлера. Количественный метод позволяет установить снижение активности фермента Г-6-ФД не только у гомозигот, но и у женщин гетерозигот.
Дифференциальная диагностика недостаточности Г-6-ФД зависит от клинических проявлений болезни. При остром гемолитическом кризе дифференциальный диагноз проводится с иммунными гемолитическими анемиями; при хронических формах болезни — с гемоглобинопатиями, мембранными дефектами эритроцитов и другими эритроцитарными ферментопатиями.
Лица с ферментом Г-б-ФД практически здоровы и при соблюдении профилактических мер могут быть здоровыми в течение всей жизни. Хронические формы болезни обычно нетяжелые, и работоспособность больных, как правило, не страдает. Прогноз при острых гемолитических кризах зависит от быстроты отмены лекарственного препарата, вызвавшего криз, возраста больного и состояния его сердечно-сосудистой системы.
Лечение больных с гемолитическим кризом следует начинать с отмены препаратов, вызывающих гемолиз, и назначения антиоксидантной терапии (аевита, эревита внутримышечно) для нейтрализации их окисляющего влияния. При разной степени анемии производят гемотрансфузии.
При развитии острой почечной недостаточности в связи с выпадением детрита в почечных канальцах рекомендуются бикарбонат натрия, инсулин с глюкозой, гемодиализ.
Профилактика сводится к тщательному собиранию семейного анамнеза в регионах, неблагополучных по носительству дефицита Г-б-ФД и других ферментных систем. Каждый носитель патологического гена должен быть предупрежден о вероятности развития у него гемолитических кризов при приеме определенных лекарств. В тех же случаях, где у лиц с дефицитом Г-б-ФД создается обстановка, диктующая необходимость применения лекарств, потенциально способных спровоцировать гемолиз, используют ксилит-ионы водорода и витамин В2, повышающие активность глутатион-редуктазы.
источник
Гемолитические анемии (ГА) — гетерогенная группа заболеваний, которая характеризуется укорочением жизни эритроцитов (их преждевременным разрушением — гемолизом) с компенсаторным усилением эритропоэтической функции костного мозга. При этом процессы кроворазрушения преобладают над процессами кроветворения.
Гемолиз может происходить внутриклеточно (в селезенке, как обычный физиологический процесс — «селезеночный» гемолиз) и непосредственно в сосудах (внутрисосудистый или внеклеточный) — «почечный» гемолиз Их дифференциальная диагностика представлена в табл. 3.
Из наследственных ГА в Республике Беларусь наиболее часто встречается микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара), а из приобретенных — аутоиммунная ГА, при которой гемолиз обусловлен появлением антител к собственным антигенам эритроцитов или к клеткам эритропоэза (табл 4,5).
Известны следующие виды антител к эритроцитам при аутоиммунной ГА: неполные тепловые агглютинины, тепловые гемолизины, холодовые агглютинины. двухфазные холодовые гемолизины и эритроопсонины. Тепловые антитела активно связываются с эритроцитами при 37° С, а холодовые — при понижении температуры.
Таблица 3
Дифференциально-диагностические признаки внутрисосудистого
и внутриклеточного типов гемолиза эритроцитов
Охлаждение, ацидоз, мышечное напряжение, прием медикаментов, переливание крови
Вторичный (функциональный) гиперспленизм или реактивная гиперплазия селезенки как следствие инфекции
Хроническое с обострениями в виде гемолитических кризов
Желтуха (гемолитическая, «надпеченочная»)
Выраженная в период обострения
Увеличение селезенки и печени
Острое, незначительное увеличение
Хроническое, постоянное значительное увеличение
Морфологические изменения эритроцитов
Как правило
(микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоци-
тоз и др.)
Осмотическая резистентность эритроцитов
При микросфероцитозе снижена
Гемосидероз почек (гемосидеринурия)
Гемосидероз селезенки. печени, костного мозга
Неэффективна и не показана
В раннем детском возрасте
2. Семейно-наследственный характер заболевания
Охлаждение, ацидоз (во время сна), некоторые медикаменты, переливание крови.
4. Длительность заболевания
От нескольких недель до нескольких лет
Хроническое с длительными ремиссиями, и периодическими обострениями
Чаще острое, возможно хроническое с обострениями
7. Аномалии развития скелета (монголоиидное лицо, «башенный» череп, череп в виде «щетки», или «ежика», высокое стояние неба, микрофтальмия
8. Трофические язвы голеней
Хроническое значительное увеличение, пальпация безболезненная
Острое, нерезкое увеличение, болезненность при пальпации
И. Морфологические изменения эритроцитов (микросфероцитоз, эллипсоцитоз, стоматоцитоз и др.)
12. Осмотическая резистентность эритроцитов
При мембранопатиях понижена, в других случаях повышена
Болезнь
Минковского-
Шоффара
Серповидно-
клеточная
анемия
Морфологические изменения эритроцитов
мишене-
видные
эритроци
ты
Осмотическая
резистентность
эритроцитов
максималь-ная резистент-ность повышена
Патологический тип гемоглобина при электрофорезе
Более 90 % всех аутоиммунных ГА составляют анемии с неполными тепловыми агглютининами, в большинстве случаев они относятся к классу G, реже А фиксируются на поверхности эритроцитов. Разрушение таких эритроцитов осуществляется макрофагами селезенки, реже в фагоцитозе эритроцитов могут принимать участие макрофаги печени, костного мозга.
Аутоиммунные ГА могут быть идиопатическими (неизвестной этиологии) и симптоматическими, развивающимися на фоне других заболеваний, чаще всего аутоиммунных — системной красной волчанки, заболеваний крови, аутоиммунного гепатита, аутоиммунного тиреоидита. СПИДа и др. Диагноз идиопатической аутоиммунной ГА правомочен лишь после исключения всех возможных причин симптоматических аутоиммунных ГА.
В периферической крови наблюдается нормохромная, нормоцитарная анемия. Гемоглобин в период гемолитического криза может снижаться до 40-30 г л. Отмечается ретикулоцитоз — в начале незначительный (3-4 %), позже, при выходе из гемолитического криза, до 20-30 % и более. Признак усиленного эритропоэза — появление нормобластов от 2-3 : 100 до 8-10 100. Имеются резкий анизо- , пойкилоцитоз, единичные микросфероциты, макроциты, полихроматофилы, умеренный лейкоцитоз (до 20Т09/л) со сдвигом нейтрофилов до юных и единичных миелоцитов, что отражает лейкемоидную реакцию на гемолиз. Уровень тромбоцитов нормальный, иногда умеренно снижен, что является свидетельством сочетания аутоиммунной ГА с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой. Такое сочетание принято называть синдромом Фишера-Эванса. СОЭ умеренно ускорена. Решающим в диагностике является положительная прямая проба Кумбса, увеличение гамма-глобулинов в крови, положительный эффект терапии глюкокортикостероидами, спленэктомия и др.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «07» декабря 2017 года
Протокол № 34
Гемолитические анемии – большая гетерогенная по патогенезу группа заболеваний, имеющая общие клинические симптомы в виде желтушности кожи и слизистых оболочек, спленомегалии, реже гепатомегалии, темного цвета мочи (при внутрисосудистом гемолизе) и лабораторные признаки.
NB! К лабораторным критериям гемолитических анемий относятся ретикулоцитоз, гипербилирубинемия преимущественно за счёт непрямого билирубина, повышение 1-й и 2-й фракции ЛДГ, уробилиногена мочи, снижение гемоглобина.
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| D55-59 | Гемолитическая анемия |
Дата разработки протокола: 2017 год.
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, гематологи, педиатры, онкологи.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
| I. Наследственненные гемолитические анемии: | |
| Дефект мембраны: | · наследственный сфероцитоз; · наследственный эллиптоцитоз. |
| НГА, обусловленные изыманиями активности ферментов эритроцитов: | · дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы |
| Гемоглобинопатии: | · серповидно-клеточная анемия · талассемия · талассемия; · гемоглобиноз С; · гемоглобиноз Е. |
| · Приобретенная гемолитическая анемия: | |
| Аутоиммунные гемолитические анемии: | · гемолитическая анемия, связанная с трансфузиями; · гемолитическая анемия новорожденных; · гемолитическая анемия с холодовыми и тепловыми агглютининами. |
| Механические (травматические) гемолитические анемии: | · ПГА, индуцированная химическими агентами; · ПГА, индуцированная инфекцией. |
· Бессимптомная форма обнаруживается случайно при лабораторном обследовании здоровых родителей больных детей или у взрослых пациентов с желчекаменной болезни.
· Лёгкая форма – гемолиз может проявляться во время инфекционного заболевания, а также при повышенной физической нагрузке.
· Средне-тяжёлая форма имеет хроническое, рецидивирующее течение. Обострение или гемолитический криз, возникающий спонтанно, либо на фоне инфекции, сопровождается усилением гемолиза с нарастанием анемии, желтухи, спленомегалии, интоксикации. Вне криза сохраняются умеренно-выраженные симптомы желтухи и спленомегалия.
· Тяжелая форма — дети отстают в развитии, имеют костные деформации черепа, в виде выраженных лобных и теменных бугров, за счёт расширения плацдарма кроветворения. Спленоэктомия у таких больных лишь частично компенсируют гемолиз. Эритроциты больного ребенка при тяжелой форме заболевания эритроциты живут 3-4 дня, это требует постоянных гемотрансфузий.
Таблица 1. По степени тяжести (Perrotta S., Gallagher P.G., Mohandas N. Hereditary spherocytosis) [3]:
| Показатель | Минимальная (бессимптомная) | Легкая | Среднетяжелая | Тяжелая |
| Гемоглобин, г/л | >120 | 100 – 120 | 80 – 120 | 60 – 80 |
| Ретикулоциты, % | 3 – 6 | >6 | >10 | |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 17 — 34 | >34 | >51 |
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии постановки диагноза:
| Параметр | Характеристика |
| Клинические данные | Анемия, желтуха и спленомегалия |
| Признаки гемолиза | Повышение билирубина, ЛДГ и Ретикулоцитоз, моча тёмного цвета. |
| Общий анализ крови, выполненный на автоматическом гематологическом анализаторе | Снижение гемоглобина, уменьшение MCV, повышение MCHC, MSCV (средний объем сферичной клетки), увеличение % гиперхромных клеток, повышение RDW, увеличение количества ретикулоцитов |
| Мазок периферической крови | Аномальная морфология эритроцитов, наличие сфероцитов |
| Основными синдромами при гемолитических анемиях являются: · анемия носит нормохромный, нормоцитарный, гиперрегенираторный характер с быстро нарастающей слабостью и плохой адаптацией даже к умеренному снижению гемоглобина; · желтуха, характеризующаяся желтым окрашиванием склер, слизистой оболочки полости рта, кожи; · спленомегалия различной степени выраженности. При гемолитическом кризе признаки тяжелой анемии являются выраженными на фоне острого начала: · лихорадки; · боли в животе; · головной боли; · рвоты; · олигурии и анурии с последующим развитием шока. Синдром гемолиза, который может проявляться жалобами на: · иктеричность кожи и видимых слизистых оболочек (желтуха); · потемнение мочи. · при внутрисосудистом гемолизе цвет мочи может быть от розового до почти черного. Цвет зависит от концентрации гемоглобина, степени диссоциации гема. Цвет мочи при гемоглобинурии необходимо отличать от гематурии, когда при микроскопическом исследовании видны целые эритроциты. · появление чувствительности при давлении, чувства тяжести или боли в левом подреберье, связанные с увеличением селезенки. Чаще степень увеличения селезенки имеет незначительный или умеренный характер. Анамнез: · клинические проявления ГА на момент осмотра – какие и в какой степени тяжести эпизоды (болевые кризы, недомогания и т.п.), были за прошедшие с момента последнего времени осмотра; · предшествующие заболевания, прививки, прием медикаментов и др. · наличие/отсутствие головных болей, приапизма, болей в животе, ночного энуреза, каких-либо неврологических проявлений, которые могли бы свидетельствовать о возможном инсульте; · семейный анамнез при наследственных формах: отягощенная наследственность по наличию гемолитической анемии, ЖКБ. |
| Результаты физикального обследования определяется степенью тяжести заболевания, частотой проявлений гемолитических кризов, наличием осложнений. В стадии компенсации состояние удовлетворительное, может отмечаться легкая субиктеричность кожных покровов, видимых слизистых, небольшая спленомегалия. При гемолитическом кризе: · состояние средней тяжести или тяжелое; · бледность кожи и слизистых; · расширение границ сердца, глухость тонов, тахикардия, систолический шум на верхушке; · одышка; · слабость; · головокружение; · билирубиновая интоксикация: иктеричность кожи и слизистых, тошнота, рвота, боли в животе, головокружение, головные боли, лихорадка, в некоторых случаях расстройства сознания, судороги; · при внутриклеточном гемолизе: гепатоспленомегалия; · при смешанном и внутрисосудистом гемолизе: изменение мочи за счет гемоглобинурии. |
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – с подсчетом ретикулоцитов и морфологической оценкой эритроцитов (средний диаметр эритроцитов, индекс сферичности (норма >3,5),
индекс овалоцитоза (норма >0,85), % содержание морфологических форм
эритроцитов);
· биохимический анализ крови – общий билирубин и его фракции, ЛДГ, АСТ,
АЛТ, ЩФ, холестерин. Концентрация билирубина в сыворотке крови повышена за счет непрямой фракции различной степени выраженности;
· осмотическая резистентность эритроцитов до и после инкубации — эритроциты быстро гемолизируются в гипотоническом растворе натрия хлорида (гемолиз начинается в 0,6–0,7% растворе);
· общий анализ мочи – определение гемосидерина;
· анализ кала – обнаруживается стеркобилиноген;
· иммуноферментный анализ – стандартом диагностики ПНГ считается иммунофенотипирование клеток периферической крови на наличие ПНГ–клона. В заключении по исследованию указывается размер ПНГ-клона в эритроцитах (CD 59 -), гранулоцитах (CD16 -, CD24 -) и моноцитах (CD14 -).
| Лабораторное исследование при анемии Минковского-Шоффара: · наблюдается анемия различной степени тяжести. У 25 % больных анемия может не отмечаться вследствие компенсации. Средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, цветной показатель могут быть нормальными, повышенными, сниженными; · выраженный ретикулоцитоз; · количество лейкоцитов, тромбоцитов нормальное, повышается после спленэктомии. В мазках крови единичные микросфероциты (эритроциты меньших размеров, гиперхромные, без центрального просветления, пойкилоцитоз); · уменьшение среднего объема эритроцитов при эритроцитометрии и смещение эритроцитометрической кривой влево. |
| Лабораторное исследование при анемии Г-6-ФД: · во время криза: анемия тяжелой степени, лейкоцитоз со сдвигом влево. Морфология эритроцитов при кризе: наличие телец Гейнца, фрагментированных клеток. Через 4–5 дней появляется ретикулоцитоз с пиком через 10–20 дней; · анемия макро- или микроцитарная, в мазках периферической крови отмечается аномалия окраски, формы, наличие телец Гейнца; · при массивном внутрисосудистом гемолизе — гемоглобинурия; · диагноз недостаточности Г-6-ФДГ должен основываться на прямом определении активности фермента. Показано определение активности Г-6-ФДГ у родственников больного. |
| Лабораторное исследование при Талассемии: · основным диагностическим критерием является выявление HbF, А2, Н при исследовании типов гемоглобина; · в анализе периферической крови при большой талассемии тяжелая гипохромная микроцитарная анемия, эритробластоз, нормобластоз, ретикулоцитоз. В мазке выявляются мишеневидные эритроциты; · осмотическая резистентность эритроцитов высокая (гемолиз может на- ступать даже в 0,1–0,2% р-ре натрия хлорида); · на фоне частых гемотрансфузий повышается уровень сывороточного железа, ферритина; · на рентгенограмме: остеопороз, симптом «щетки», «рыбьи» позвонки. |
| Лабораторное исследование при Серповидноклеточной болезни: · основным методом постановки диагноза является электрофорез гемоглобинов, который выявляет повышение содержания HbS; · при сочетании серповидноклеточной анемии и -талассемии повышены концентрации HbF и HbА2. · в анализе крови: нормохромная нормоцитарная анемия различной степени тяжести, анизоцитоз, пойкилоцитоз, при кризе можно обнаружить серповидно-клеточные эритроциты, мишеневидные эритроциты, умеренный ретикулоцитоз; · Часто наблюдается лейкоцитоз, тромбоцитоз вследствие демаркации периферического пула лейкоцитов на фоне микроциркуляторных нарушений, повышенной костномозговой функции, функциональной асплении. · определенные βS-гаплотипы и отсутствие делеции α-глобиновых генов (УД С). Выделяют несколько видов кризов при серповидноклеточной болезни. · Вазоокклюзионный криз: может возникать на фоне провоцирующих факторов как ежедневно, так и несколько раз в году. Характерны тканевая гипоксия и инфаркты органов вследствие нарушения микроциркуляции серповидно измененными эритроцитами. Сопровождается развитием параличей (стаз в мозговых сосудах), гематурией (стаз в почечных капиллярах), асептическим некрозом костей, кожными язвами, кардиомегалией, миалгией, инфарктом легкого, печени, селезенки. Частые кризы могут привести к фиброзу селезенки, функциональной асплении, циррозу печени. Во всех случаях характерен выраженный болевой синдром. Криз обычно разрешается в течение от нескольких часов до нескольких дней. · Секвестрационный криз: появляется у детей и очень редко — у взрослых. Вследствие неустановленных причин у больных со значительной спленомегалией наблюдается внезапная пассивная секвестрация эритроцитов в селезенке, что может вызвать артериальную гипотензию и привести к внезапной смерти. · Гемолитический криз: постоянный умеренный гемолиз эритроцитов отмечается всегда, но иногда может произойти внезапный массивный гемолиз с резким снижением Hb (наблюдается редко). · Апластический криз: чаще вызывают парвовирус человека В19 и состояния, сопровождающиеся дефицитом фолатов. |
| Лабораторное исследование при Иммунной гемолитической анемии: · определение антиэритроцитарного антитела методом прямой и непрямой пробы Кумбса; · в клиническом анализе крови: анемия среднетяжелой/тяжелой степени, нормохромная, нормоцитарная, ретикулоцитоз. В случае острейшего и острого начала — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево; · нарушение билирубинового обмена за счет непрямой фракции. |
| · миелограмма – характеризуется гиперплазией всех ростков с преобладанием эритроидного; · ЭМА-тест – тест с флюоресцентным красителем эозин-5-малеимид, этот тест наиболее часто используется для оценки НС. ЭМА-тест методом проточной цитометрии может помочь дифференцировать наследственный пиропойкилоцитоз (HPP, MCV |
| · консультация гепатолога – для диагностики и лечения вирусного гепатита; · консультация инфекциониста – при подозрении на вирусные инфекции; · консультация кардиолога – при неконтролируемом АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости; · консультация других узких специалистов – по показаниям. |
Диагностический алгоритм
Гемолитическая анемия 
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследование | Критерии исключения диагноза |
| Постгеморрагическая анемия | Значительное снижение уровня гемоглобина при высоком уровне ретикулоцитов. | Нормальный гаптоглобин, билирубин и ЛДГ. Микроцитарная анемия. Дефицит железа. Кал на скрытую кровь может быть положительным. | История и физическое обследование часто идентифицируют источник кровопотери. |
| Анемия, вследствие нарушения продукции эритроцитов, обусловленные различными факторами. | Низкий уровень гемоглобина | Снижения выработки эритроцитов, обусловленные различными причинами нарушением функции костного мозга (миелофиброз, миелодиспластический синдром, миелосуппрессия, апластическая анемия), а также анемии при хронических заболеваниях и в следствии дефицита (железа, цианокобаламин, фолиевая кислота (УДС). Клиническая оценка зависит от основной причины. | Низкий уровень ретикулоцитов, признаки гемолиза отсутствуют. |
| Трансфузионная гемолитическая реакция. | Реакция возникает вовремя или сразу после переливания крови. Симптомы острых реакций могут включать: · озноб; · лихорадка; · головная боль; · бледность; · боль в месте инфузии; · боли в животе, спине или груди. |
Признаки острых реакций включают:
· зуд;
· диспноэ;
· крапивница;
· гипотония;
· гемоглобинурия;
· хрипы;
· стридор.
Сбор анамнеза о предшествующих трансфузиях и реакциях при них; Симптомы и признаки ТГР могут возникать от нескольких дней до нескольких недель после переливания и включают:
· бледность;
· желтуха;
· гемоглобинурия;
· пурпура;
· ДВС-синдром.
Может присутствовать несовместимость по ABO-системе между реципиентом и донором.
В случаях анафилактической реакции уровни IgA в сыворотке низкие, а антитела против IgA положительные.
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
Режим: общий.
Диета: стол №5.
Медикаментозное лечение: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
· своевременная диагностика;
· отсутствие гемолитических, болевых кризов;
· снижение степени осложнений;
· улучшение качества жизни.
| Вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная инактивированная, жидкая, 13 валентная |
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Алгелдрат (Algeldrate) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Бензатин бензилпенициллин (Benzathine benzylpenicillin) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Вакцина дифтерийно-столбнячная (Diphtheria-tetanus vaccine) |
| Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша, полиомиелита, столбняка и инфекций, вызываемых гемофильной инфекцией типа b (Diphtheria, tetanus, pertussis, polio and Haemophilus influenzae type b) |
| Вакцина против гепатита В (Hepatitis B vaccine) |
| Вакцина против гриппа (Influenza vaccine) |
| Вакцина против кори, краснухи и эпидемического паротита (The vaccine against measles, mumps and rubella) |
| Вакцина против полиомиелита (The polio vaccine) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гидроксикарбамид (Hydroxycarbamide) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Диклофенак натрия (Diclofenac sodium) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Иммуноглобулин G человеческий нормальный (Immunoglobulin G human normal) |
| Каптоприл (Captopril) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Магния гидроксид (Magnesium hydroxide) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Нимодипин (Nimodipine) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Панкреатин (Pancreatin) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Пиперациллин (Piperacillin) |
| Пневмококковая вакцина (Pneumococcal vaccine) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Ритуксимаб (Rituximab) |
| Симетикон (Simethicone) |
| Тазобактам (Tazobactam) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фолиевая кислота (Folic acid) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цианокобаламин (Cyanocobalamin) |
| Циклоспорин (Cyclosporine) |
| Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
| Эритроцитарная масса |
| Этамзилат (Etamsylate) |
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: 
Немедикаментозное лечение:
Режим: II, III;
Диета: стол №5.
Медикаментозное лечение:
Подходы к лечению гемолитических анемий определяются формой заболевания, первостепенной задачей является устранение гемолизирующего фактора.
План мероприятий:
1) гемотрансфузия отмытых эритроцитов (при случае снижения концентрации красных кровяных телец до критических показателей);
2) для устранения симптомов (иктеричность кожи и видимых слизистых оболочек, анемия, острый болевой криз);
3) и нормализации размеров печени и селезёнки показано применять глюкокортикоидные гормоны.
4) при аутоиммунной гемолитической анемии план лечения дополняется цитостатиками, также возможно оперативный метод лечения спленэктомия.
5) При дефиците фолатов (в гемограмме нарастает показатель MCV) назначение препаратов, содержащих цианокобаламин и фолиевую кислоту [4] (фолиевая кислота при длительной гормональной терапии).
Медикаментозное лечение в зависимости от формы:
| Группа пациентов | Линия лечения | Лечение | УД, ссылка |
| Наследственные: Дефект мембраны эритроцитов. | Первая линия терапии | Спленоэктомия+сопроводительная терапия: 1) Спленэктомия не показана больным с асимтоматическим течением заболевания. 2) С целью профилактики тяжелых инфекционных осложнений перед или после спленэктомии рекомендуется профилактическая вакцинация антипневмококковой вакциной. 3) При гемолитическом кризе заместительная гемотрансфузия по жизненным показаниям в дозе 8–10 мг/кг, дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса, сердечно-сосудистые препараты по показаниям. Глюкокортикоиды и препараты железа нецелесообразны. При арегенераторном кризе показаны кортикостероиды коротким курсом в дозе 1–1,5 мг/кг. |
Grade A
Серповидно-клеточная болезнь, талассемии.
линия
терапии
1) Основная терапия направлена на лечение осложнений.
2) Для повышения эритропоэза длительно назначаются препараты фолиевой кислоты. Трансфузии эритроцитов обычно не проводят, однако профилактические заменные трансфузии крови могут снизить количество кризов.
3) Сопроводительная терапия: во время криза больного следует назначать адекватную гидратацию и обезболивающие средства, эффективно назначение кислорода.
4) Осторожно проводится общее обезболивание (смотреть Приложение 1, 2, 3, 4], из-за высокого риска гемолитического криза.
5) Детям раннего и младшего возраста рекомендуется профилактическая вакцинация пневмококковой вакциной.
При инфекционных осложнениях показано назначение антибиотиков широкого спектра.
1) Исключение препаратов, вызвавшие кризис;
2) Лечение инфекции, декомпенсации сахарного диабета, на фоне которых возник криз.
3) У новорожденных при выраженной гипербилирубинемии проводят заменное переливание крови.
4) Дезинтоксикационная терапия, коррекция объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного равновесия.
5) Заместительная гемотрансфузия при тяжелой анемии на фоне антикоагулянтов (массивный гемолиз эритроцитов ведет к высвобождению тромбопластических субстанций и провоцирует ДВС-синдром).
6) При массивном внутрисосудистом гемолизе показан плазмаферез, при острой почечной недостаточности — гемодиализ.
Профилактические прививки проводятся только по эпидемиологическим показаниям.
Реакция Кумбса положительная.
Аутоиммунная гемолитическая анемия.
2) Основным методом лечения является монотерапия стероидами — преднизолон в суточной дозе 2 мг/кг, разделенной на 2–3 приема. Курс должен составлять не менее 4 недель с постепенной отменой под контролем ретикулоцитоза и при отрицательной пробе Кумбса. Внутривенное введение иммуноглобулинов по 0.5-1г/кг в сутки в течение 5 дней.
2) Гемотрансфузии производят только по жизненным показаниям: отмытые эритроциты по индивидуальному подбору.
1) Ритуксимаб** по 375 мг/м 2 , препарат вводят внутривенно, 1 раз в неделю, до 4х инъекций на курс;
2) Иммунодепрессанты: азатиоприн* (УДС) 1,5–2 мг/кг в сутки в 3–4 приема. В случае необходимости суточная доза может быть увеличена до 200–250 мг в 2–4 приема ; циклофосфамид 2–3 мг/кг с индивидуальным подбором режима и дозы, циклоспорин А– 100-250 мг/кг/сут, не менее 6 месяцев.
При отсутствии эффекта от гормональной терапии, если доказана секвестрация эритроцитов в селезенке, решается вопрос о проведении спленоэктомии.
Терапия второй линии
1) Отмена провоцирующего лекарственного препарата, посиндромная терапия: борьба с анафилактическим шоком, ДВС-синдромом, ОПН, интоксикацией, гемотрансфузионная коррекция.
2) При отсутствие эффекта от отмены лекарственного препарата в течении 3х недель, проводится монотерапия стероидами в дозе 1мг/кг/день, с постепенной отменой в течении 2 месяцев.
Перечень основных лекарственных средств:
| МНН препарата | Доза, кратность, длительность применения | УД, ссылка | |
| Иммуносупрессивные препараты | |||
| преднизолон | для детей: начальная доза — 1-2 мг на кг массы тела в сутки в три или четыре приема, поддерживающая — 0.3-0.6 мг/кг/сут. | УД С [1,2,5,9] | |
| дексаметазон | Дозирование у детей старше 6 лет Рекомендуемая доза составляет от 0.08 мг до 0,3 мг/кг массы тела или от 2.5 мг до 10 мг/м2 площади поверхности тела, разделённая на 3 или 4 приёма. Детям – в/м в дозе 0,02776-0,16665 мг/кг каждые 12-24 ч. | УД В [1,2,5,9] | |
| иммуноглобулин человеческий Ig G | для в/в введения 10%, 2 гр/20 мл 1 мл на кг массы: рассчитанную дозу можно ввести в 2-3 приема с интервалом 24 ч. | УД D [1,2,5,9] | |
| иммуноглобулин человеческий Ig G | для в/в введения 10%, 5 гр/50 мл 1 мл на кг массы: рассчитанную дозу можно ввести в 2-3 приема с интервалом 24 ч. | УД D [1,2,5,9] | |
| циклофосфамид | перорально циклофосфамид назначается в дозе 2-6 мг/кг/день, что эквивалентно 120-240 | УД С [1,2,5,9] | |
| циклоспорин А | 2 –7 мг/кг/сут (в 2 приема) | УД В [1,2,5,9] | |
| ритуксимаб | концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл – 10 мл, 50 мл | УД С [1,2,5,9] | |
| Антиметаболиты | |||
| гидроксикарбомид | УД [1,2,5,9] | ||
| Противогрибковые препараты | |||
| флуконазол | 3–12 мг/кг/сут. Не следует превышать максимальную суточную дозу 400 мг у детей. 1 раз в сутки | УД В [1,2,5,7] | |
| Антимикробные препараты | |||
| азитромицин или | внутрь, 500 мг в сутки | УД В [1,2,5,8] | |
| пиперациллин/ тазобактам или | детей старше 12 лет с нормальной функцией почек составляет 4 г пиперациллина/0.5 г тазобактама каждые 8 часов. Общая суточная доза зависит от степени тяжести и локализации инфекции и может варьироваться от 2 г пиперациллина/0.25 г тазобактама до 4 г пиперациллина/0,5 г тазобактама, вводимых каждые 6, 8 и 12 часов. Пациенты детского возраста (от 2 до 12 лет): рекомендуемая доза составляет 100 мг пиперациллина/12,5 мг тазобактама на кг массы тела каждые 8 ч. Общая суточная доза зависит от степени тяжести и локализации инфекции и может варьироваться от 80 мг пиперациллина/10 мг тазобактама до 100 мг пиперациллина/12,5 мг тазобактама на кг массы тела, вводимых каждые 6 или 8 часов. Максимальная суточная доза не должна превышать 4 г пиперациллина/ 0.5 г тазобактама. Детям младше 2 лет препарат назначать по показаниям. | УД В [1,2,5,8] | |
| цефтазидим или | Дети с массой тела менее 40 кг и дети старше 2 месяцев – в виде инъекций: – от 100 мг до 150 мг/кг/сут-ки в три введения, максимальная суточная доза 6 г. и дети с массой тела более 40 кг максимальная суточная доза – 9 г/сутки | УД В [1,2,5,8] | |
| эритромицин | Дети старше 6 лет Обычно применяют от 30 мг/кг до 50 мг/кг массы тела в сутки, разделенных на 3-4 приема, или каждые 6-8 ч. При тяжелых инфекциях дозу можно увеличить в два раза и применять каждые 6 ч. Применяется только для детей, у которых однократная доза составляет не менее одной таблетки (NB!таблетки нельзя делить). Если имеются проблемы с глотанием, следует использовать другие формы (например, сироп). Максимальная суточная доза − 4 г. | УД С [1,2,5,8] | |
| амоксоциллин + клавулановая кислота | новорожденные по 30 мг/кг каждые 12 часов; дети от 1 до 3 месяцев по 30 мг/кг каждые 12 часов; дети от 3 месяцев до 18 лет по 30 мг/кг (максимально 1,2 г) каждые 8 часов | УД В [1,2,5,8] | |
| меропенем | Дети в возрасте от 3 месяцев до 11 лет с массой тела менее 50 кг — 10-40 мг/кг У детей массой тела более 50 кг следует использовать дозы, рекомендованные для взрослых до 2 г три раза в день | УД В [1,2,5,8] | |
| гентамицин | Суточные дозы составляют: новорожденным и детям грудного возраста – 2 – 5 мг/кг, детям в возрасте от 1 года до 5 лет – 1,5 – 3 мг/кг, 6 – 14 лет – 3 мг/кг. Максимальная суточная доза для детей всех возрастных групп составляет 5 мг/кг. Препарат вводят 2 – 3 раза в сутки | УД В [1,2,5,8] | |
| бензатин бензилпенициллин | 600 000 – 1 200 000 МЕ для детей, в зависимости от возраста. Детям до 12 лет или с массой тела до 30 кг – 600 000 МЕ, детям старше 12 лет или с массой тела более 30 кг – 1 200 000 МЕ. | УД С [1,2,5,8] | |
| Противовирусные препараты | |||
| ацикловир | крем для наружного применения 5%-5,0 Дети в возрасте 6 лет и старше:800 мг четыре раза в сутки; дети в возрасте от 2 до 5 лет: 400 мг*4 раза в сутки. Дети в возрасте до 2 лет: 200 мг *4 раза в сут. | УД С | |
| МНН препарата | Доза, кратность, длительность применения | УД, ссылка |
| Антацидные препараты: | ||
| алгелдрат+магния гидроксид+симетикон | Для приема внутрь, детям (старше 14 лет) рекомендуется принимать по 10 мл 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мл в сутки. | УД В [1,7] |
| Ингибиторы протонной помпы: | ||
| омепразол | Дозировка для детей старше 12 лет 1 мг/кг/сут | УД В [1,7] |
| Ферментный препарат: | ||
| панкреатин | капсула для приёма внутрь 10000 МЕ. 1000 липазных ЕД/кг на каждый прием пищи для детей младше четырех лет и 500 липазных ЕД/кг во время приема пищи для детей старше 4 лет и взрослых. | УД С [1,7] |
| Ингибиторы АПФ (NB! ** применять с информированного согласия родителей): | ||
| каптоприл** | таблетка для приёма внутрь 12,5 мг | УД D [1,7] |
| Гемостатический препарат: | ||
| этамзилат натрия | Суточная доза для детей составляет половину дозы для взрослых. 2-4 мл (250 — 500 мг) каждые 4-6 часов до исчезновения риска развития кровотечения. В неонатологии: препарат должен вводиться внутримышечно 10 мг/кг массы тела (0,1 мл = 12,5 мг), в течение 2 часов после рождения, и затем каждые 6 часов в течение 4 дней | УД D [1,7] |
| Блокаторы кальциевых каналов: | ||
| нимодипин | по 0,03 г (30 мг), 0,02% раствор по 50 мл (всего 10 мг) | УД В [1,7] |
| Витамины (NB! **применять с информированного согласия родителей): | ||
| Фолиевая кислота** [10] | по 1 мг. | УД С [1,7] |
| Цианокобаламин | При анемиях, связанных с дефицитом цианокобаламина, вводят по 0,1 – 0,2 мг 1 раз в 2 дня, при анемии Аддисона-Бирмера с явлениями фуникулярного миелоза и при макроцитарных анемиях с поражениями нервной системы – по 0,5 мг и более на инъекцию в первую неделю ежедневно, а затем с интервалами до 5 – 7 дней. При постгеморрагических и железодефицитных анемиях назначают по 0,03-0,1мг 2 – 3 раза в неделю, при апластических анемиях в детском возрасте и у недоношенных – по 0,03 мг в день в течение 15 дней. | УД С [1,7] |
| Дозовый режим неопиоидных аналгетиков | ||
| Препарат | Доза для взрослых и детей с массой тела >50 кг | Доза для детей с массой тела | Примечание |
| парацетамол | 650-1000 мг каждые 4 часа | 10-15 мг/кг/каждые 4 часа, внутрь 15-20 мг/кг каждые 4 часа – ректально | Достаточное питье, с осторожностью при заболеваниях печени |
| НПВП С осторожностью при почечной и сердечной недостаточности | |||
| Ибупрофен | 400-600 мг каждые 6-8 часов | 10 мг/кг каждые 6-8 часов. 4 до 12 лет с весом тела от 16 до 39 кг. Максимальная суточная доза для детей составляет 20-30 мг/кг массы тела, в 3-4 приема. дети старше 12 лет: Рекомендуемая доза составляет 600-1800 мг ежедневно, разделенная на несколько приемов | С осторожностью при нарушении функции печени, почек, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, с указаниями в анамнезе на язвенную болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, кровотечения из ЖКТ. |
| Диклофенак натрия | 50 мг каждые 8 часов | детям старше 6 лет (2 мг/кг в 2 или 3 приема). Детям старше 14 лет и подросткам назначают препарат в дозе из расчета 0,5-2 мг/кг массы тела/сут (в 2-3 приема, в зависимости от тяжести заболевания). Максимальная суточная доза не должна превышать 150 мг. | С осторожностью применять вместе с антикоагулянтами и противодиабетическими средствами, а также пациентам с заболеваниями печени и почек, больным артериальной гипертензией, с сердечной недостаточностью. В процессе терапии препаратом необходимо осуществлять контроль за функциями печени и почек, за составом периферической крови. При внутримышечном введении курс лечения — не более 5 суток. |
Применение трансфузий эритроцитарной массы:
Показания:
Трансфузии эритроцитной массы при наследственном сфероцитозе – эффективный метод лечения тяжелых, потенциально летальных случаев анемии и показан при снижении Hb менее 60 г/л. При тяжелой форме НС у детей раннего возраста (до 3-х лет) по показаниям ежемесячные заместительные трансфузии эритроцитной массы.
Трансфузионная терапия (УДС).
Незначительное количество пациентов с СКБ имеют частые и крайне тяжелые болевые кризы. Данные пациенты имеют очень низкое качество жизни. Есть эмпирическое доказательство, что регулярные трансфузии эритроцитной массы могут прекратить изнуряющую боль.
Трансфузионная терапия (УДС).
В случае глубокой анемии требуются трансфузии эритроцитарной массы. Наиболее часто трансфузии требуются у больных HbSS, наименее часто – HbSC. Описан случай комбинированного лечения без использования эритроцитной массы у ребенка с HbSD: однократное введение ВВИГ в дозе 1 г/кг в сочетании с ежедневными инъекциями рекомбинантного эритропоэтина в дозе 100 Ед/кг. На 4-й день терапии был отмечен существенный прирост числа ретикулоцитов. В настоящее время ВВИГ рассматривается как терапия выбора при ТКА.
Хирургическое вмешательство:
· Спленэктомия (УДB)
Показания для проведения вмешательства:
· тяжелая форма гемолитической анемии Минковского-Шоффара;
· развитие гиперспленизма, проявляющегося тромбоцитопенией, лейкопенией;
· формирование желчекаменной болезни;
· течение болезни с частыми кризами, сопровождающимися задержкой развития, склонностью к инфекционным заболеваниям, костными деформациями, нарушающими качество жизни пациентов;
· перед проведением спленоэктомии детям показано введение вакцин Haemophilus influenzae типа b + S.pneumoniae + N.Meningitidis.
Возраст:
· тяжелая форма в возрасте не ранее 3 лет;
· средне-тяжелая форма в возрасте 6-12 лет;
· легкая форма – при наличии камней в желчном пузыре при одномоментном выполнении спленэктомии и холецистэктомии в любом возрасте старше 6 лет;
· при высокой билирубинемии и ретикулоцитозе, при нормальном Hb в возрасте старше 6 лет (для предотвращения развития желчнокаменной болезни).
Противопоказания для проведения вмешательства:
· дети младше 5 лет.
Дальнейшее ведение:
· регулярное наблюдение гематолога: легкая и среднее и тяжелая формы 1 раз в год, тяжелая форма ежемесячно;
· при каждом посещении необходимо оценивать общее состояние здоровья, физическое развитие ребенка, размер селезенки и толерантность к физической нагрузке;
· саплементация фолатами проводится при тяжелом и среднетяжелом течении НС, и не обязательна при легкой форме (УД C). Ежедневная доза должна быть 2,52 мг/сут в возрасте до 5 лет, и 5мг/сут старше 5 лет;
· проведение лабораторного и инструментального обследования – общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов (при легкой форме 1раз в год; при средн-тяжелой форме 1 раз в год при интеркуррентных заболеваниях; при тяжелой форме – ежемесячно);
· биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции; АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ) – при легкой и средне-тяжелой форме – 1 раз в год; при тяжелой форме – 1 раз в 1-3 мес.;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости – при легкой форме каждые 3-5 лет; при средне тяжелой форме ежегодно; при тяжелой форме ежегодно до спленэктомии, далее каждые 3-5 лет;
· определение содержания фолатов в сыворотке крови – только тем, кто не получает саплементации фолатами;
· ферритин сыворотки – ежеквартально пациентам, получающим, заместительные трансфузии эритроцитарной массой;
· пациенты, после спленэктомии, должны получать профилактические антибиотики. Никаких предосторожностей не требуется для тех, кто лечится кортикостероидами или ритуксимабом**, хотя пациенты с диабетом требуют более тщательного контроля уровня глюкозы в крови (NB! **препарат назначать после информированного согласия родителей);
· пациенты с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы должны избегать препараты, которые могут вызвать гемолиз: нафталин, сульфонамиды, нитрофурантоин, салицилаты, нитриты, дапсон, рибавирин, феназопиридин или паракват.
· биохимический анализ крови в динамике проводится при наличии показаний;
· серологическое исследование маркеров ВИЧ, гепатитов В и С, проводятся через 3 месяца после выписки из стационара и через 3 месяца от каждой трансфузии препаратов крови.
· Пенициллинопрофилактика (пациенты с СКБ) – проводится у детей раннего возраста, начиная с 2 месячного возраста, должны получать бензилпенициллин (дозовый режим: 5 лет — 250 мг два раза в сутки (УДА); бензатинбензилпенициллин (дозовый режим: 1,2 млн. МЕ внутримышечно каждые 3 недели) или эритромицин (дозовый режим: 20 мг/кг/сут в два приема) (УДС);
· Вакцинопрофилактика (Приложение 6). Вакцинация против пневмококковой инфекции – на первом году жизни – коньюгированная пневмококковая вакцина, начиная с 2 лет (24-27 мес.) и далее каждые 5 лет введение полисахаридной пневмококковой вакцины (УДВ). Вакцинация против гепатита в соответствии с национальным календарем прививок (УДС). Ежегодная вакцинация против гриппа (УДС).
· Санация очагов инфекции (зубная полость, миндалины, аденоиды, придаточные пазухи носа, мочевыводящая система).
Условие передачи пациента по месту жительства:
· педиатр (детский гематолог) по месту жительства руководствуется рекомендациями, данными специалистами стационара;
· частота осмотра пациента с ГА составляет 1 раз в 2-4 недели в первые 3 месяца лечения, далее в зависимости от клинического состояния и гематологической динамики, но не реже 1 раза в 2 месяца.
Инструментальные исследования проводятся при наличии клинических показаний.
Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение качества жизни;
· купирование гемолитических кризов;
· отсутствие осложнений;
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· верификация диагноза;
· спленоэктомия.
Показания для экстренной госпитализации:
· Гемолитический криз.
NB! (тяжелое патологическое состояние, характеризующееся массивным разрушением эритроцитов, быстрым возникновением нормохромной гиперрегенераторной анемии, синдромов желтухи, гиперкоагуляции, следствием чего являются выраженные гипоксический, интоксикационный синдромы, тромбозы, острая почечная недостаточность, представляющие угрозу жизни больного).
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Клинические рекомендации «Детская гематология» под редакцией А.Г Румянцева, А.А. Масчана, Е.В Жуковского 2015. – стр.148-149, таблица №18. 2) Клиническая гематология детского возраста/под ред. Б.И. Кузник, О.Г. Максимова 2015.-89-127 с. 3) UpToDate:«Overview of hemolytic anemias in children» Author Jenny M Despotovic, DO, MS Section Editor: Donald H Mahoney, Jr, MD Deputy Editor: Carrie Armsby, MD, MPH; 4) UpToDate:«Hereditary spherocytosis: Mechanism of hemolysis and pathogenesis» Author: William C Mentzer, MDSection, Editor:Stanley L Schrier, MD Deputy Editor: Jennifer S Tirnauer, MD 5) UpToDate: «Hereditary spherocytosis: Clinical features, diagnosis, and treatment» 6) Author: William C Mentzer, MD; Section Editor: Stanley L Schrier, MD, Deputy Editor: Jennifer S Tirnauer, MD; 7) UpToDate: Overview of the clinical manifestations of sickle cell diseaseAuthor:Elliott P Vichinsky, MD Section Editor: Stanley L Schrier, MD Deputy Editor: Jennifer S Tirnauer, MD; 8) Клинические рекомендации «Детская гематология» под редакцией А.Г Румянцева, А.А. Масчана, Е.В Жуковского 2015. — 82-145 9) ROBERT S. HILLMAN, M.D. Chairman Emeritus, Department of Medicine Hematology in Clinical Practice (fifth edition) 10) Oxford handbook of Clinical Haematology. Drew Provan/Charles R.J.Singer/Trevor Baglin/Inderjeet Dokal.-56-97 11) Harrison’s Principles of Internal Medicine (Section of Hematopoiesis and Hemostasis) 12) BMJ Best Practice: Haemolytic anemia. John Densmore, MD, PhD Associate Professor of Clinical Medicine Department of Medicine. University of Virginia Charlottesville. 13) British journal of Hematology. The diagnosis and management of primary autoimmune haemolytic anaemia Quentin A. Hill, Robert Stamps,Edwin Massey, John D. Grainger, Drew Provan, Anita Hill. 14) 13. Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Incidence and risk factors of relapses in idiopathic autoimmune hemolytic anemia. J Med Assoc Thai. 2010;93(Suppl 1):S165–S170;. 15) 14. Lechner K, Jager U. How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults. Blood. 2010;16:1831–8; 16) 15. Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A, et al. Rituximab in autoimmune haemolytic anaemia and immune thrombocytopenic purpura: a Belgian retrospective multicentric study. J Intern Med. 2009; 266:484–91. 17) 16. Maung SW, Leahy M, O’Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O, et al. A multi-center retrospective study of rituximab use in the treatment of relapsed or resistant warm hemolytic anemia; 18) 17. Am J Hematol. 2015 Mar; 90(3):187-92. doi: 10.1002/ajh.23888. Epub 2014 Nov 24.- Clinical outcomes of splenectomy in children: report of the splenectomy in congenital hemolytic anemia registry. 19) Red blood cell transfusion in newborn infants https://www.cps.ca/en/documents/position/red-blood-cell-transfusion-newborn-infants 20) ICSH guidelines for the laboratory diagnosis of nonimmune hereditary red cell membrane disorders Authors M.-J. King, L. Garçon,J. D. Hoyer,A. Iolascon,V. Picard,G. Stewart,P. Bianchi,S.-H. Lee,A. Zanella, and for the International Council for Standardization in Haematology http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ijlh.12335/full
| АГ | артериальная гипертензия; |
| АД | артериальное давление; |
| АЛТ | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | аспартатаминотрансфераза |
| ВВИГ | внутривенная высокодозная иммуноглобулинтерапия |
| ГА | гемолитическая анемия |
| ГГТП | гаммаглютамилтранспептидаза |
| ГУС | гемолитико-уремический синдром |
| Г-6-ФД | глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа |
| ДВС-синдром | диссеминированное внутрисосудистое свёртывание |
| ЖКБ | желчекаменная болезнь |
| ИВБДВ | интегрированное ведение болезней детского возраста |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
| ИТП | иммунная тромбоцитопения |
| КТ | компьютерная томография |
| КЩС | кислотно-щелочное состояние |
| ЛДГ | лактатдегидрогеназа |
| МАГА | микроангиопатическая гемолитическая анемия |
| МНН | международное непатентованное название |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| НПВП | нестероидные противовоспалительные препараты |
| НС | наследственный сфероцитоз |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОРЭ | осмотическая резистентность эритроцитов |
| ОНМК | острое нарушение мозгового кровообращения |
| ОРЭ | осмотическая резистентность эритроцитов |
| ПАТ | прямой антиглобулиновый тест (реакция Кумбса) |
| ПНГ/ПГА | пароксизмальная ночная гемоглобинурия |
| ПВ/ТВ | протромбиновое время/тромбиновое время |
| СКБ | серповидно-клеточная болезнь |
| ТГР | трансфузионная гемолитическая реакция |
| ТКА | трансзиторная клеточная аплазия |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| УД | уровень доказательности |
| ХЗ | хроническое заболевание |
| ЛДГ | лактатдегидрогеназа |
| ЧД | частота дыхания; |
| ЧСС | частота сердечных сокращений; |
| ЩФ | щелочная фосфатаза |
| ЭКГ | электрокардиография; |
| ЭМА-тест | тест с флюоресцентным красителем эозин-5-малеимид |
| ЭхоКГ | эхокардиография; |
| ЭЭГ | электроэнцефалография |
| Ig | иммуноглобулин |
| G6PD | глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа |
| Hb | гемоглобин |
| HbА2 | взрослый тип гемоглобина |
| HbF | фетальный гемоглобин |
| HbSS | аномальный вид гемоглобина при серповидно-клеточной анемии |
| HbSC | аномальный вид гемоглобина при серповидно-клеточной анемии |
| HbSD | аномальный вид гемоглобина |
| HPP | аномальный вид гемоглобина |
| MSCV | средний объем сферического эритроцита |
| MCHC | средняя концентрация гемоглобина в эритроците |
| MCV | средний объём эритроцитов |
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
1) Кыздарбекова Забира Нурахметовна – заведующая отделением онкологии №2, первая категория, Корпоративного фонда «UMC» ННЦМД, г. Астана;
2) Тастанбекова Венера Булатовна – детский врач гематолог/онколог, Корпоративного фонда «UMC» ННЦМД, г. Астана;
3) Нургалиев Даир Жванышевич – д.м.н., заведующая отделением онкологии №1, высшая категория, Корпоративного фонда «UMC» ННЦМД, г. Астана;
4) Манжуова Ляззат Нурпапаевна – кандидат медицинских наук, медицинский директор РГКП «Национальный центр педиатрии и детской хиургии», г.Алматы;
4) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
Указание на отсутствие конфликтов: нет.
Список рецензентов:
1) Кемайкин Вадим Матвеевич – кандидат медицинских наук, врач гематолог высшей квалификационной категории, онкогематолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, г. Астана, «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», руководитель департамента онкогематологии и трансплантации костного мозга.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение №1
Приложение №2
Приложение №3 
Приложение №4 
Приложение 5
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: 
Приложение 6
Рекомендуемый график вакцинопрофилактики детей с СКБ (уровень убедительности доказательства В, С)
| Вакцина | Возраст введения |
| Вакцина против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, гемофильной тип В инфекции + коньюгированная вакцина против 13 серотипов пневмококка | 3 мес. |
| Вакцина против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, гемофильной тип В инфекции + вакцина против менингококковой инфекции тип С | 4 мес. |
| Вакцина против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, гемофильной тип В инфекции + коньюгированная вакцина против 13 серотипов пневмококка + вакцина против менингококковой инфекции тип С | 5 мес. |
| Вакцина против гепатита В* + вакцина против гемофильной тип В инфекции + вакцина против менингококковой инфекции тип С | 12 мес. |
| Вакцина против кори, краснухи и паротита + вакцина против гепатита В* + коньюгированная вакцина против 13 серотипов пневмококка | 13 мес. |
| Вакцина против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, гемофильной тип В инфекции + Вакцина против гепатита В* | 18 мес. |
| Вакцина против полиомиелита + 23 валентная полисахаридная пневмококковая вакцина | 2 года |
| Вакцина против полиомиелита, дифтерии, столбняка | 6 лет |
| 23 валентная полисахаридная пневмококковая вакцина | 7 лет |
| Вакцина против дифтерии, столбняка | 11 лет |
| 23 валентная полисахаридная пневмококковая вакцина | 12 лет |
| Вакцина против дифтерии, столбняка** + 23 валентная полисахаридная пневмококковая вакцина*** | 17 лет |
| Вакцина против гриппа | Ежегодно, начиная с 6 мес. |
* если вакцинация не проведена на первом году жизни;
** далее каждые 10 лет жизни;
*** далее каждые 5 лет жизни.
источник