Меню Рубрики

Анемия при хронических инфекционных воспалительных заболеваниях

Анемия при острых инфекциях и хронических воспалительных заболеваниях — это результат действия провоспалительных цитокинов : ФНО , ИЛ-1 , интерферона бета и интерферона гамма , неоптерина . Все они угнетают эритропоэз. ФНО и интерферон бета появляются при опухолях и бактериальных инфекциях , а ИЛ-1 и интерферон гамма — при хронических воспалительных заболеваниях . В обоих случаях эти цитокины способны подавить пролиферацию клеток эритроидного ростка, выработку эритропоэтина почками и высвобождение железа из макрофагов ( рис. 106.4 ).

Цитокины действуют быстро и очень эффективно.

При острой бактериальной инфекции легкая анемия (концентрация гемоглобина 100-120 г/л) может развиться уже в первые 24-48 ч. Сначала концентрация гемоглобина падает вследствие кратковременного, самостоятельно прекращающегося гемолиза, когда макрофаги быстро удаляют из крови отжившие эритроциты. Сохранение анемии в последующие несколько дней или недель отражает угнетение эритропоэза цитокинами.

При хроническом воспалении тяжесть и характер анемии зависят от природы основного заболевания. Обычно развивается нормоцитарная нормохромная анемия , но в ряде случаев наблюдаются легкая гипохромия и микроцитоз , по-видимому, из-за сравнительно выраженных нарушений обмена железа.

СКВ и ревматоидный артрит могут сопровождаться более тяжелым, аутоиммунным гемолизом и угнетением гранулоцитопоэза Т-лимфоцитами ( синдром Фелти ).

Клиническая картина и диагностика.

Анемия при острой инфекции обычно легкая или умеренная, поэтому она, как правило, не вызывает жалоб. Исключение составляют пожилые : у них умеренная анемия может привести к сердечно-сосудистым нарушениям. Анемию обычно обнаруживают при общем анализе крови, она нормоцитарная нормохромная (концентрация гемоглобина 100-120 г/л) с ретикулоцитарным индексом менее 2. Показатели, позволяющие отличить эту анемию от железодефицитной , обусловленной заболеванием почек и пониженным метаболизмом, приведены в табл. 106.5 . Главные из них — показатели обмена железа: сывороточная концентрация железа ниже 9 мкмоль/л (50 мкг%), общая железосвязывающая способность сыворотки ниже 54 мкмоль/л (300 мкг%), насыщение трансферрина от 10 до 20% и на этом фоне — повышенный уровень ферритина (у мужчин — 150-350 мкг/л, у женщин несколько ниже).

При других гипорегенераторных анемиях эти показатели изменяются совершенно иначе.

Если нет возможности определить сывороточную концентрацию ферритина или показатели обмена железа сомнительны, можно прибегнуть к окраске костного мозга на железо, чтобы оценить запасы железа в макрофагах. Если запасы железа отсутствуют — это железодефицитная анемия , а если они в норме или увеличены — анемия вызвана воспалением.

При хроническом воспалении макрофаги костного мозга содержат гигантские гранулы гемосидерина .

Определение сывороточных концентраций провоспалительных цитокинов, эритропоэтина и рецепторов трансферрина не имеет ни диагностического, ни дифференциально-диагностического значения. Единственное исключение составляют больные СПИДом . Со временем у них развивается умеренная или тяжелая гипорегенераторная анемия, причиной которой могут быть как инфекционные осложнения, так и поражение костного мозга (самим ВИЧ или лекарственными средствами). Заподозрить поражение костного мозга можно по появлению выраженной панцитопении .

Измерение концентрации эритропоэтина позволяет определить, чему принадлежит основная роль в возникновении анемии — поражению костного мозга или воспалению. Низкая концентрация эритропоэтина указывает на преимущественно воспалительную этиологию анемии. Таким больным показаны препараты эритропоэтина .

источник

Клинические проявления. Легко или умеренно выраженная анемия развивается обычно у больных с длительно текущими (более 1 мес) хроническими системными воспалительными болезнями. Тяжесть анемии, как правило, пропорциональна продолжительности и тяжести воспалительного процесса.

Анемия, как правило, развивается и при злокачественных процессах, в том числе при болезни Ходжкина и различных солидных опухолях, например раке легкого или молочной железы. На развитие анемии при раке могут оказывать влия­ние и другие факторы. При раке желудка и кишечника среди этих факторов доми­нирует кровотечение. Хроническое желудочно-кишечное кровотечение может при­вести к развитию железодефицитной анемии. Анемия у раковых больных прогрес­сирует, если опухолевые клетки инвазируют костный мозг (миелофтиз). Проблемы анемий при миелофтизе обсуждаются в гл. 290. Раковые больные часто бывают истощены, поэтому у них может присоединиться дефицит фолатов. Иногда при диссеминированном опухолевом процессе развивается тяжелая форма гемолити­ческой анемии (см. гл. 287). Наконец, подавление гематопоэза химиопрепаратами и лучевой терапией сопровождается утяжелением анемии.

Изменения крови. Уровень гемоглобина в норме составляет 90—НО г/л. Уровень же до 80 г/л свидетельствует об одном из упомянутых факторов или более. Несмотря на то что эти анемии, как правило, бывают нормохромно-нор- моцитарными, нередко при них определяется некоторый микроцитоз. Количество гемоглобина в среднем в пересчете на эритроциты составляет примерно 320 г/л (в норме примерно 340 г/л). При исследовании костного мозга отмечают нор­мальное созревание в нем эритроидных клеток, однако клетки-предшественники эритроцитов содержат несколько меньшее, чем в норме, количество железа (т. е. в костном мозге содержится меньшее количество сидеробластов), тогда как макро­фаги перегружены им. Миелоидная гиперплазия и увеличение числа плазматиче­ских клеток сопровождают хронические инфекции.

Число ретикулоцитов обычно соответствует норме (менее 3 %). При тщатель­ном исследовании выявляют укорочение жизни эритроцитов. Это указывает на внекорпускулярные механизмы, в основе которых, вероятно, лежит гиперплазия мононуклеарно-фагоцитарной системы. Довольно редко обнаруживают другие при­знаки выраженного гемолиза. Однако при некоторых хронических инфекциях, например при подостром бактериальном эндокардите и милиарном туберкулезе, спленомегалия может способствовать существенному укорочению жизни эритроци­тов, тем самым усугубляя анемию. В этих случаях в мазке крови нередко можно обнаружить сфероциты.

При анемиях этой группы количество железа в сыворотке находится на суб­нормальном уровне, но в отличие от железодефицитной анемии общее количество в ней трансферрина также уменьшено (см. рис. 284-2). Фракционное насыщение трансферрина также ниже нормы. Уровень сывороточного железа снижается уже через несколько часов или дней после начала воспалительного процесса, в то время как для снижения уровня трансферрина может потребоваться несколько недель. Уровень сывороточного ферритина повышается. Обычно повышается и уровень других плазменных протеинов, вероятно, под влиянием интерлейкина-1 — белко­вого гормона, высвобождаемого активированными макрофагами.

У больных с хроническими воспалительными болезнями довольно трудно диагностировать недостаточность железа, поскольку при том и другом состоянии уровень железа в сыворотке снижен, а эритроцитарного протопорфирина повышен. Если к хроническому воспалению присоединяется дефицит железа, уровень сыво­роточного ферритина снижается, а трансферрина повышается, но, как правило, в пределах нормы. В этих условиях невозможно прогнозировать запасы железа в костном мозге. Эти проблемы типичны для больных с ревматоидным артритом, у которых дефицит железа может быть обусловлен желудочно-кишечным крово­течением. В связи с этим бывает разумно провести пробное лечение больного пре­паратами железа, контролируя уровень гемоглобина. Однако это лечение не следует проводить в течение продолжительного времени, за исключением больных с истин­ным дефицитом железа.

Патогенез. Анемия при хронических воспалениях обусловлена преимущест­венно нарушениями продукции костно-мозговых эритроцитов и невозможностью компенсировать некоторое укорочение продолжительности жизни эритроцитов в крови. Субнормальное количество железа в эритробластах, несмотря на избыток железа в депо, отражает нарушение процессов его транспорта к развивающимся эритроидным клеткам. Формирующиеся клетки несколько «железодефицитны» и поэтому склонны к уменьшению в размерах и недостаточному насыщению гемогло­бином. Как и при истинном дефиците железа, увеличение количества в эритроцитах протопорфирина отражает недостаток железа для синтеза гема. Этот дефект можно количественно охарактеризовать при изучении кинетики железа. Введенный радио­активный изотоп железа, связанный с трансферрином, нормально захватывается эритробластами и включается в эритроциты крови, и, напротив, при введении меченого гемоглобина метка в циркулирующие эритроциты инкорпорируется лишь наполовину от нормы. Гиперплазированная система мононуклеарных фагоцитов, ответственная за укорочение продолжительности жизни циркулирующих эритроци­тов, захватывает железо гемоглобина и препятствует его поступлению в костный мозг. Повышенная авидность макрофагов к железу обусловлена, вероятно, актив­ностью интерлейкина-1, под действием которого нейтрофилы высвобождают лакто- феррин. Железосвязывающий белок лактоферрин захватывает свободное железо и быстро доставляет его к макрофагам.

Таким образом, умеренное угнетение процесса эритропоэза обусловлено сни­жением доступности железа. Более того, уровень эритропоэтина становится ниже того, который можно было бы ожидать, исходя из тяжести анемии. Однако он не достигает столь низких значений, которые определяют при почечной недоста­точности (см. далее), и, вероятно, не играет существенной роли в патогенезе этой формы анемии.

Лечение. Анемия при хронических воспалительных болезнях не корригируется при лечении препаратами железа, фолиевой кислотой или витамином В|;. Поскольку она редко бывает тяжелой, потребности в гемотрансфузиях обычно не возникает. Усилия при лечении должны быть направлены на основное заболевание. Если же анемия более выражена, чем это можно было бы ожидать, то необходимо помнить и о других факторах ее развития, а именно о кровотечениях или применении миелотоксичных препаратов.

источник

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) – не нозологическая форма, не синдром, а собирательное понятие, характеризующееся общностью патогенеза этого осложнения различных заболеваний. К данным анемиям относят:

анемии при злокачественных опухолях, как с поражением костного мозга (гемобластозы, метастазы в костный мозг), так и без него;

анемии воспаления, в том числе: — при острых инфекциях (сепсис, пневмония, инфекционный эндокардит, перитонит); — при хронических инфекциях (остеомиелит, хр. пиелонефрит, туберкулез); — хр. воспалительных заболеваниях с преобладанием иммунокомплексного механизма (ревматоидный артрит, гепатит, СКВ, болезнь Крона);

анемия при острой и хронической почечной недостаточности, в том числе и у больных, находящихся на гемодиализе;

анемия при хронической сердечной недостаточности;

анемии при эндокринопатиях (гипофункция щитовидной железы, сахарный диабет).

Характерной особенностью АХЗ является многофакторность патогенеза. Выделяют следующие механизмы:

Угнетение эритропоэза: — активация ингибиторов эритропоэза, — ингибиция эритропоэза цитостатиками, — конкурентное вытеснение эритрона из костного мозга опухолевыми клетками.

Сокращение продолжительности жизни эритроцитов: — внутрисосудистый механический гемолиз при ДВС-синдроме, — аутоиммунный гемолиз. — кровопотери

Нарушение обмена железа: — повышенное потребление железа неэритроидными клетками, в том числе бактериями, — нарушение высвобождение железа запасов макрофагами, — дефицит железа при хронических кровопотерях.

Клиническая картина. Специфической клинической картины при данной анемии нет. Анемия легкая или умеренная, чаще всего больные адаптированы к анемии, поэтому не вызывает жалоб, но у пожилых людей может приводить к сердечно-сосудистым нарушениям, не выражена желтушность, не увеличена селезенка. Важной особенностью служит независимость анемии от основных симптомов заболевания, являющегося причиной анемии: нет корреляции между уровнем гемоглобина и азотистых шлаков при уремии, активности СКВ и ревматоидного артрита, тяжестью инфекционного процесса.

нормохромные эритроциты обычных размеров и форм;

уровень гемоглобина не опускается ниже 100г/л (исключая больных тяжелой почечной недостаточности).

отсутствие лейкоцитопении и тромбоцитопении или разнонаправленные изменения их концентрации, не коррелирующие с анемией;

нормальный или несколько повышенный уровень ретикулоцитов;

нормальный или слегка повышенный уровень эритропоэтина в крови;

наличие в сыворотке крови ингибиторов эритропоэза ( ТNFa,IL-1 и др)

нормальный уровень в крови витамина В12 и фолиевой кислоты;

нормальный уровень запасов железа, нормальные показатели ОЖСС, ферритина и растворимых рецепторов к трансферрину (если нет выраженного железодефицитного компонента).

Коррекция анемии при АХЗ нужна не всем пациентам. Необходимо оценить переносимость пациентом анемии. Часто анемия компенсируется при лечении основного заболевания.

Нет оснований рекомендовать назначение витамина В12 или фолиевую кислоту, без прямого определения недостаточности уровня этих витаминов в крови.

Терапия эритропоэтином проводится больным с хронической почечной недостаточностью, ВИЧ- инфицированным больным, у больных с онкологической патологией. Оценивая антианемический эффект эритропоэтина при опухолях, отмечено не столько прирост гемоглобина, сколько улучшение качества жизни больных.

Анемия при злокачественных опухолях. Распространенность данного вида анемии колеблется от 30 до 90%. У 40% больных лимфомами анемия выявлена к моменту постановки диагноза. У пациентов, госпитализированных по поводу анемии, частота злокачественных новообразований с локализацией в ЖКТ составляет от 5до 15%. Активация воспалительных и опухолевых цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкины, интерферон) приводит к подавлению выработки эритропоэтина, нарушению высвобождения железа из макрофагов и подавлению пролиферацию клеток предшественников эритропоэза.

Анемии воспаления. Воспалительные цитокины действуют быстро и эффективно, при острой бактериальной инфекции легкая анемия может развиться уже через 24-48 часов. Сначала концентрация Нb падает из-за кратковременного гемолиза, макрофаги удаляют из крови отжившие эритроциты (перераспределение железа в организме – увеличенное потребление макрофагами), в последующем угнетение эритропоэза идет воспалительными цитокинами. При хроническом воспалении тяжесть и характер анемии зависит от природы основного заболевания.

Анемия при воспалительных заболеваниях характеризуется снижением, как сывороточной концентрации железа, так и ОЖСС. Насышение трансфферина уменьшается до 10-20% и на этом фоне повышенный уровень ферритина, а при исследовании костного мозга нормальные или увеличенные запасы железа в сочетании с гипоплазией эритроидного ростка.

Определение сывороточных концентраций провоспалительных цитокинов, эритропоэтина, рецептора трасферрина не имеет дифференциально-диагностического значения. При выраженной гипорегенераторной анемии, с поражением костного мозга отмечается панцитопения. В этой ситуации измерение концентрации эритропоэтина позволит определить, чему принадлежит основная роль в возникновении анемии — поражению костного мозга или воспалению. Низкая концентрация эритропоэтина указывает на преимущественную воспалительную этиологию анемии, таким больным показаны препараты эритропоэтина.

Читайте также:  Анемия при инвазии широким лентецом

Анемия при хронической сердечной недостаточности (ХСН) варьирует от 14,4 до 55%. Считается, что анемия является независимым показателем выживания больных с ХСН. Важным фактором развития данной анемии является почечная дисфункция, воспаление, резистентность к эритропоэтину, кишечная мальабсорбция, постоянное использование аспирина и протеинурия. Значение почечной дисфункции подтверждалось в исследованиях К.К. Witte et al., установивших, что снижение уровня гемоглобина ниже 125г/л сопровождалось повышением уровня креатенина, отсутствует корреляция между уровнем гемоглобина и уровнем эритропоэтина. Отмечается значительное повышение сывороточного натрий уретического пептида В. Не изучалась влияние гидремии на снижение концентрации гемоглобина. Является ли анемия следствием развития сердечной дисфункции и роль анемии в развитии сердечной недостаточности – вопросы остаются открытыми.

Анемия при хронических болезнях почек (ХБП) — нормоцитарная нормохромная, при развитии недостаточности железа – гипохромная, является одним из осложнений ХБП, влияющих на качество жизни и общую выживаемость больных, появляется у больных с заболеваниями почек при уменьшении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 50 мл/мин/1,73 м 2 . Анемия усиливается при прогрессировании ХБП, так как сморщивание почек приводит к падению синтеза гормона эритропоэтина. До назначения средств, стимулирующих эритропоэз, необходимо провести первичное клинико-лабораторное исследование для выявления иных возможных причин анемии, усугубляющих относительный дефицит эритропоэтина.

снижение продукции эритропоэтина

укорочение жизни эритроцитов,

тромбоцитарная дисфункция, ДВС — синдром с присущей ему кровоточивостью и внутрисосудистым гемолизом

действие уремических токсинов на эритроциты

снижение уровня железа из-за неадекватного всасывания в кишечнике и гемодиализных кровопотерь

Выраженность и длительность почечной анемии при ХБП во многом определяют тяжесть астенического синдрома, степень переносимости ими физической нагрузки, чувствительность к инфекции. В консервативной стадии ХБП лишь 25% больных получают антианемическую терапию. В настоящее время установлено, что частота обнаружения эксцентрической формы гипертрофии левого желудочка прямо пропорционально тяжести эритропоэтиндефицитной анемии. При значительной ГЛЖ смертность больных с ХБП увеличивается в 4 раза, риск развития инфаркта миокарда в 3-6 раз. Уменьшение уровня гемоглобина на 1 г/дл повышает летальность от сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений ХБП почти на 20%.

Лабораторное обследование включает следующие показатели:

Нb, эритроцитарные индексы, концентрацию ферритина, определение С- реактивного белка для выявления воспалительной реакции.

В случае недостаточной информативности данных, полученных на начальном этапе, проводят развернутое клиническое обследовании, которое включает: выявление кровопотерь через ЖКТ (тест на скрытую кровь), исследование витамина В12 и фолата, концентрацию интактного паратиреоидного гормона, гемолитические тесты (гаптоглобин, билирубин, тест Кумбса), электрофорез белков крови или мочи, концентрацию алюминия в плазме.

для диагностики почечной анемии редко требуется измерение уровня эритропоэтина в сыворотке крови, поскольку имеется прямая корреляция между выраженностью анемии и степенью снижения почечной функции.

Принципы лечения анемии при ХБП (EBPG II):

Лечение анемии с использованием средств, стимулирующих эритропоэз (ССЭ) должно назначаться всем пациентам с ХБП, имеющим уровень Нb ниже 110г/л, данный уровень следует достигнуть в течении 4 месяцев от начала противоанемического лечения;

всем больным, получающим ССЭ дополнительно назначают препараты железа, с регулярной оценкой концентрации сывороточного ферритина целевые значения 200-500мкг/л

способ введения ССЭ определяется категорией пациентов, а так же зависит от типа используемого препарата. Доза ССЭ титруется в соответствии с уровнем Нb. У больных ХБП 1-V стадии без диализа эпоэтин бета вводится п/к 1-3 раза в неделю, поддерживающие дозы 1-3 раза в недель, дарбепоэтин альфа: 1 раз в неделю, поддерживающая доза 1 раз в 1 или 2 недели

Эпоэтин альфа не разрешен для п/к применения в большинстве стран Европы из- за риска развития красноклеточной аплазии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИКРОЦИТАРНЫХ АНЕМИЙ

Число заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз ЖДА, невелико – это талассемия, анемии связанные с нарушением синтеза порфиринов и гемма, анемия вследствие хронических заболеваний. При гипохромных анемиях с высоким содержанием железа не наблюдается трофические расстройства, свойственные ЖДА – выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса, дисфагия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПОРЕГЕНЕРАТОРНЫХ АНЕМИЙТаблица № 4

источник

В клинической практике встречаются случаи, когда выявленную анемию трудно отнести к одному из вариантов анемий. В подобных ситуациях лабораторные признаки могут иметь наряду с чертами железодефицитных анемий признаки других анемий: мегалобластной, гемолитической и др. Диагностический поиск не выявляет у них клинических или инструментально-лабораторных симптомов, которые могли бы характеризовать эту анемию как самостоятельный ее вид. Подобные анемии возможны при различных заболеваниях, в связи с чем их называют вторичными, симптоматическими , подчеркивая роль основного заболевания в их патогенезе. В последнее время обычно употребляют термин «анемии хронических заболеваний».

Анемия хронических заболеваний встречается при хронических воспалительных процессах различных органов (легких, почек, печени), в т.ч. вызванных инфекционными агентами, при системных заболеваниях соединительной ткани, при эндокринной патологии и новообразованиях разных локализаций и т.п.

Патогенез вторичных анемий сложен; чаще всего имеет место сочетание нескольких факторов, ведущих к анемии. Нередко при анемии хронических заболеваний нарушаются процессы усвоения железа; так, например, всасывание железа снижается при лихорадке; может быть заблокирован переход железа из ретикулоэндотелиальных клеток в эритробласты костного мозга или повышено потребление железа при активации ПОЛ неэритроидными клетками и бактериями.

В патогенезе анемии хронических заболеваний определенная роль принадлежит активации ингибиторов эритропоэтина: фактора некроза опухолей, среднемолекулярных токсинов, что ведет к угнетению эритропоэза. В ряде случаев при наличии тех или иных заболеваний наблюдаются микрокровопотери; лечение цитостатиками и радиоактивными методами также нередко сопровождается анемией, имеющей характер панцитопении. Активация клеток ретикулогистиоцитарной системы ведет к укорочению продолжительности жизни эритроцитов и развитию анемии гемолитического характера.

Изменения общих лабораторно-гематологических показателей:

Частные формы анемии хронических заболеваний

Анемии при хронических воспалительных (в т.ч. инфекционных) заболеваниях. Чаще всего анемия развивается при гнойных заболеваниях легких, почек и других органов спустя месяц после начала болезни. Гемоглобин снижается до 110-90 г/л; анемия нормохромная, нормоцитарная, реже гипохромная. Уровень ферритина в пределах нормы, а содержание сывороточного железа снижено; количество сидероцитов в костном мозге в норме в отличие от железодефицитных анемий, при которой уровень ферритина в сыворотке крови понижен, а содержание сидероцитов в костном мозге уменьшено. Важным отличием анемии при хронических воспалительных заболеваниях от истинной железодефицитной анемии является также нормальный уровень трансферриновых сывороточных рецепторов у больных анемией хронических заболеваний.

В некоторых случаях анемия становится ведущим симптомом скрыто протекающего заболевания, например латентно текущих болезней мочевыводящей системы (особенно часто у стариков), инфекционного эндокардита, нагноительных процессов в брюшной полости.

У больных с хроническими обструктивными болезнями легких — ХОБЛ (бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом) установлена роль различных микроэлементов в патогенезе анемии, чаще всего — меди и цинка. В то же время содержание марганца и железа у них остается в норме, уровень трансферрина повышен при нормальном содержании сывороточного железа и ферритина. Эти данные обосновывают использование в терапии этих больных медь- и цинксодержащих препаратов.

Острые заболевания бактериальной, протозойной и вирусной природы также могут сопровождаться анемией, в развитии которой принимают участие те же механизмы. Наряду с этим в патогенезе анемии при лептоспирозе (природно-очаговом зоонозе) имеет значение повышение активности Г-6-ФДГ в плазме крови и снижение активности этого фермента в эритроцитах, что сопровождается гемолитической анемией с повышенныем содержанием свободного билирубина и свободного гемоглобина в сыворотке крови, нарастанием количества ретикулоцитов.

Хотя вопрос о приобретенном или наследственном характере этих анемий пока не решен, определение дефицита Г-6-ФДГ имеет прогностическое значение в их развитии и обосновании патогенетической терапии а-токоферола ацетатом.

Анемия, развившаяся на фоне заболевания, которое признано основным, чаще всего не требует специальной корригирующей терапии, лечение должно быть направлено на основное заболевание. В каждом конкретном случае необходимы уточнение патогенеза анемии и дифференциальная диагностика с истинной анемией.

Анемия в терминальной стадии хронической почечной недостаточности наблюдается у каждого больного. Патогенез ее связан с несколькими механизмами: прежде всего, с токсическим влиянием на эритропоэз так называемых средних молекул, ингибирующих эффект эритропоэтина; потерей железа с эритроцитами при эритроцитурии и при программном гемодиализе, ДВС-синдроме, при котором наблюдаются и кровоточивость, и гемолиз.

Гематологические признаки почечной анемии: нормоцитарная анемия; эритроциты нередко фрагментированы, количество ретикулоцитов варьирует; эритропоэз неэффективный. При наличии ДВС-синдрома определяется тромбоцитопения; возможны как лейкопения, так и лейкоцитоз.

Лечебные мероприятия при почечной анемии должно быть направлены прежде всего на лечение основного заболевания и ДВС-синдрома: используют плазмаферез, при котором удаляются средние молекулы — ингибиторы эритропоэтина. Признаком эффективности плазмафереза является ретикулоцитарный криз; прирост гемоглобина наблюдается через 2-3 нед. от начала лечения.

В последнее время при анемии на фоне хронической почечной недостаточности стали применять рекомбинантный эритропоэтин в дозе от 300 до 10800 ME внутривенно или по 1200-2500 ME подкожно 3 раза в неделю на фоне приема препаратов железа, поскольку потребность в железе при терапии эритропоэтином возрастает. Лечение эритропоэтином вызывает и другие благоприятные эффекты: повышение жизненного тонуса, работоспособности, мыслительных процессов. Переливание эритроцитной массы проводят больным только в случаях острой кровопотери.

Анемия при системных заболеваниях соединительной ткани обусловлена нарушением синтеза эритропоэтина, дефицитом железа вследствие кровопотери из язв и эрозий ЖКТ, развивающихся при длительном приеме противовоспалительных средств, дефицитом витамина В 12 за счет снижения кислото- и ферментообразующей функции желудка в результате атрофического гастрита. Вместе с тем установлено, что уровень эритропоэтина при ревматоидном артрите даже повышен, но, как полагают, неадекватно степени анемии. Наиболее частое заболевание этой группы — ревматоидный артрит — сопровождается анемией в 16-65 % случаев, в т.ч. железодефицитная анемия наблюдается у 22-34 % больных. Развитию анемии при ревматоидном артрите способствует повышенный уровень воспалительных цитокинов: фактора некроза опухолей, интерлейкин-1 и интерлейкин-6; при этом наблюдается обратная корреляция между уровнем цитокинов и содержанием сывороточного железа.

Для выяснения патогенеза анемии при заболеваниях соединительной ткани проводят исследования сывороточного железа, ОЖСС, ферритина, антител к эритроцитам по реакции Кумбса. При отсутствии данных, свидетельствующих о железодефицитной анемии, а также об аутоиммунной анемии, возникает необходимость исследования содержания эритропоэтина и цитокинов и проведения (в случае повышенного уровня цитокинов) лечения преднизолоном. При железодефицитной анемии проводят лечение препаратами железа. Во всех случаях анемии на фоне болезней соединительной ткани необходимо лечение основного заболевания. Установление аутоиммунного или мегалобластного характера анемии требует назначения в первом случае глюкокортикоидных гормонов либо (соответственно) витамина В 12 или фолиевой кислоты. При аутоиммунной гемолитической анемии могут быть использованы также цитостатики (циклофосфан, азатиоприн), циклоспорин А; проведена спленэктомия.

В патогенезе анемии при хроническом гепатите и циррозе печени участвуют различные факторы: кровопотеря из варикозно расширенных вен пищевода и желудка — развивается железодефицитная анемия; у части больных возможен дефицит фолиевой кислоты, в то время как уровень витамина В 12 , напротив, повышен за счет его выхода из гепатоцитов, в этих случаях наблюдается мегалобластная анемия; при аутоиммунных гепатитах, явлениях гиперспленизма анемия имеет аутоиммунный характер. Медикаментозная коррекция анемии зависит от ее патогенеза.

источник

Анемия при хроническом заболевании (анемия вследствие нарушения реутилизации железа) является мультифакториальной и часто сопровождается дефицитом железа. Для постановки диагноза обычно требуется наличие хронической инфекции, воспаления, рака, микроцитарной или погранично-нормоцитарной анемии, показателей сывороточного трансферрина и ферритина, которые определяются в значениях между типичными для железодефицитной анемии и сидеробластной анемии. Терапия направлена на лечение основного заболевания, а если оно носит необратимый характер, сводится к применению эритропоэтина.

Во всем мире анемия при хроническом заболевании является второй по распространенности. На ранних этапах эритроциты нормохромные, но с течением времени они становятся микроцитарными. Основной проблемой является неспособность эритроидного ряда костного мозга к пролиферации в ответ на анемию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Этот тип анемии следует заподозрить при наличии хронического заболевания чаще инфекционного, воспалительного процесса (особенно ревматоидного артрита) или злокачественного новообразования, однако аналогичный процесс имеет место при любой инфекции или воспалении.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Выделяют три патофизиологических механизма:

  • умеренное укорочение времени жизни эритроцитов по пока неясным причинам у больных раком или с хроническими гранулематозными инфекциями;
  • нарушение эритропоэза вследствие снижения продукции ЭПО и ответа костного мозга на него;
  • нарушение внутриклеточного метаболизма железа.
Читайте также:  Что полезно пить при анемии

Ретикулярные клетки удерживают железо, полученное из старых эритроцитов, делая недоступным для синтеза гемоглобина; таким образом, невозможна компенсация анемии путем повышения продукции эритроцитов. Макрофагальные цитокины (например, IL-1, фактор некроза опухоли а, интерферон ) у больных с инфекцией, воспалительным процессом и раком вызывают или способствуют уменьшению продукции ЭПО и нарушают метаболизм железа.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Клинические проявления, как правило, те, которые определяют основное заболевание (инфекция, воспаление или злокачественное новообразование).

[23], [24], [25], [26], [27]

Анемия на фоне хронического заболевания предполагается у больных с микроцитарной или погранично-нормоцитарной анемией с хронической инфекцией, воспалением или раком. Если есть подозрение на хроническую анемию, необходимо исследовать сывороточное железо, трансферрин, рецептор трансферрина и сывороточный ферритин. Уровень гемоглобина обычно превышает 80 г/л, пока дополнительные процессы не приведут к прогрессированию анемии. Если в дополнение к хроническому заболеванию имеется железодефицитное состояние, уровень сывороточного ферритина обычно составляет менее 100 нг/мл, и, если при наличии инфекции, воспаления или злокачественного новообразования уровень ферритина несколько меньше 100 нг/мл, предполагается, что параллельно с вызванной хроническим заболеванием анемией имеется и железодефицит. Вместе с тем, учитывая возможность ложного повышения уровня сывороточного ферритина в качестве маркера острой фазы, в случаях высокого уровня сывороточного ферритина (> 100 нг/мл) в дифференциальной диагностике железодефицита и анемии на фоне хронического заболевания помогает определение рецептора сывороточного трансферрина.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

источник

Анемия Анемия хронических заболеваний занимает второе место среди всех видов анемий, после железодефицитной анемии. Эта патология распространена среди пациентов с острой или хронической активацией иммунитета вследствие разных инфекционных, аутоиммунных и злокачественных патологий.

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) была выделена в отдельную нозологическую единицу в 1952 году после публикации Кертврайта (G.E. Cartwright) и Винтроба (M.M. Wintrobe). Некоторые специалисты считают не совсем корректным термин «анемия хронических заболеваний» и предлагают использовать термин «анемия воспаления». Такие разногласия вызваны тем, что этот вид анемии может развиваться не только при хронических, но и при острых воспалительных патологиях (снижение уровня гемоглобина в крови обнаруживается менее чем через 14 дней – это умеренная анемия с уровнем гемоглобина 90-130 г/л, гематокрита – 30-40%). Тем не менее, чтобы диагностировать анемию хронических заболеваний, необходимо наличие длительно текущего заболевания (инфекционного, аутоиммунного или онкологического).

Анемия хронических заболеваний – иммунорегулируемое состояние. Важными аспектами патогенеза является изменения в гомеостазе железа, нарушение продукции эритропоэтина, угнетение пролиферации эритроидных клеток-предшественников и продолжительность жизни эритроцитов. Ранее ученые предполагали наличие гормонов, участвующих в регуляции гомеостаза железа и обеспечивающих связь между процессами усвоения, рециклирования и депонирования этого микроэлемента. Но открытие гепцидина позволило специалистам значительно расширить понимание патогенеза анемии хронических заболеваний (см статью «Эритропоэз: Гемоглобин и Эритроциты» ).

Так, в случае дефицита гепцидина в организме, может возникать серьезная перегрузка железом, что рассматривается рядом специалистов как один из основных патогенетических механизмов гемохроматоза. Продукция гепцидина печенью стимулируется воспалением и инфекционным процессом. Ученые выяснили, что ряд цитокинов (например, интерлейкин-6) при хронических заболеваниях, индуцирует синтез гепцидина в клетках печени, и повышение уровня гепцидина ингибирует процесс усвоения железа в желудочно-кишечном тракте и реутилизацию железа из макрофагов ретикулоэндотелиальной системы (см рисунок 1)

Рисунок 1. Роль гепцидина в регуляции гомеостаза при воспалительном процессе

Анемия и гипоксия ингибируют процесс образования гепцидина в печени, в результате чего снижается угнетающее влияние гепцидина на процесс усвоения железа в кишечнике и реутилизацию железа из макрофагов ретикулоэндотелиальной системы.

Сегодня специалисты отдают гепцидину главную роль в центральном механизме развития анемии хронических заболеваний. Принципиальным отличием анемии хронических заболеваний от железодефицитной анемии (ЖДА) считается то, что анемия хронических заболеваний является мультифакторной патологией, тогда как железодефицитная анемия вызвана абсолютным дефицитом железа в организме (см статью «Железодефицитная анемия» ).

Именно комплекс факторов занимает ведущую роль в развитии анемии хронических заболеваний. К основным факторам относят:

  • Нарушения гомеостаза железа
  • Угнетение эритропоэза
  • Ингибирование синтеза эритропоэтина

Благодаря современным технологиям, используемых в изучении патофизиологии анемии хронических заболеваний, специалисты разрабатывают новые средства и методы лечения. Большой интерес в терапии анемии хронических заболеваний представляют препараты антагонисты гепцидина, применение которых дает возможность восстановить угнетение процесса реутилизации железа из клеток ретикулоэндотелиальной системы, а также гормоны (препараты рекомбинантного эритропоэтина человека; ЭСА – эритропоэтин-стимулирующих агентов) и цитокины, которые стимулируют эритропоэз.

При постановке диагноза важно дифференцировать железодефицитную анемию и анемию хронических заболеваний, диагностика которой довольно сложная. На практике часто встречаются случаи сочетания анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии. Как и при железодефицитной анемии, анемия хронических заболеваний характеризуется снижением уровня железа в крови, что отражает абсолютный дефицит железа при железодефицитной анемии и гипоферремию на воне воспалительного процесса при анемии хронических заболеваний, вызванную нарушением реутилизации железа из клеток ретикулоэндотелиальной системы. Поэтому в основу дифференциальной диагностики этих состояний не может быть положено только анализ уровня железа в крови.

Уровень ферритина является основным маркером запасов железа в организме. Поэтому анализ на содержание ферритина – самый надежный критерий дефицита железа в организме. Но ферритин также является одним из острофазовых белков, поэтому при воспалительном процессе его уровень повышается, что затрудняет диагностику дефицита железа у больных с разными воспалениями или онкологическими патологиями (например, у пациентов с раком толстой кишки на фоне кровотечений или язвенным колитом). В этом случае рекомендуется проводить анализ на уровень сывороточного трансферринового рецептора.

Концентрация трансферринового рецептора в крови при дефиците железа в организме повышается и остается в пределах нормы при анемии хронических заболеваний или в случаях анемии смешанного генеза (ЖДА + АХЗ). Концентрация провоспалительных цитокинов в крови при анемии хронических заболеваний значительно повышается и не изменяется при железодефицитной анемии.

В отличие от анемии хронических заболеваний, анемия смешанного генеза (АХЗ + ЖДА) характеризуется повышением уровня микроцитов и значительно низким уровнем гемоглобина. Поэтому анализ концентрации гипохромных эритроцитов и уровня гемоглобина в эритроцитах, проводимый в современных лабораториях, считается надежным методом определения железодефицитного эритропоэза у больных АХБ.

В теории на дифференциальную диагностику анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии может влиять адекватность продукции эритропоэтина в зависимости от степени тяжести анемии. Так, при анемии хронических заболеваний характерно недостаточное образование эритропоэтина, которое не соответствует степени тяжести анемии. Оценка адекватности продукции эритропоэтина проводится на основании определения отношения логарифма, определяемого (О) уровня эритропоэтина к предполагаемому (П) уровню эритропоэтина, который определяется в группе пациентов с железодефицитной анемией – О / П log ЭПО. Продукция эритропоэтина считают неадекватно низкой в отношении степени анемии при О/П log ЭПО

источник

Анемия хронического воспаления

Анемия хронического воспаления (АХВ) —анемия легкой или средней степени тяжести у пациентов с хроническими инфекционными, воспалительными или онкологическими заболеваниями, также наблюдается при ревматоидном артрите, различных тяжелых травмах, заболеваниях сердца и сахарном диабете.

Эта анемия занимает второе место по распространенности после железодефицитной анемии (ЖДА), с которой и проводят дифференциальный диагноз. Известно, что заболеваемость АХВ растет с возрастом, затрагивая более 3/4 пожилых людей, у которых не было выявлено явной причины анемии, что свидетельствует о многофакторной этиологии данного состояния. АХВ обнаруживается у пациентов, у которых болезнь вызывает активный иммунный и воспалительный ответ (см. рис 1).

Однако нельзя ставить диагноз АХВ при анемии, наблюдаемой у пациентов с хроническими заболеваниями, поскольку так можно пропустить истинную причину при ее наличии. Необходимо искать основную причину анемии у всех пациентов, в особенности нужно подтвердить или опровергнуть железодефицитную анемию.

Инфекционные и воспалительные заболевания. При инфекционных и воспалительных заболеваниях клетки иммунной системы выделяют цитокины, которые являются медиаторами воспаления, запускают каскады реакций, которые по своей сути являются защитой. Однако цитокины также могут влиять на нормальные функции организма, и при АХВ они препятствуют поглощению и использованию организмом железа, необходимого для построения гемоглобина, а также снижают продукцию и активность эритропоэтина. Несмотря на название “хронического воспаления”, иногда острые инфекционные заболевания могут вызывать анемию. Инфекционные заболевания, вызывающие АХВ, включают в себя: туберкулез, ВИЧ, СПИД, эндокардит, остеомиелит. К воспалительным заболеваниям, вызывающим АХВ, относят: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, диабет, сердечная недостаточность. Воспалительные болезни кишечника вызывают анемию, которая, однако, связана с недостатком всасывания железа и кровотечениями в просвет пищеварительного тракта.

Болезни почек. У пациентов с заболеваниями почек может развиваться анемия по нескольким причинам. В патологическом состоянии почки не синтезируют достаточного количества эритропоэтина. Кроме того, заболевание почек приводит к аномальным абсорбции и использованию железа, что характерно для АХВ. Тяжесть анемии прямо пропорциональна тяжести заболевания, поэтому большинство пациентов с почечной недостаточностью имеют анемию.

Онкология. АХВ может возникать при различных злокачественных новообразованиях, например, болезни Ходжкина, неходжкинской лимфоме, раке молочной железы. Подобно инфекционным и воспалительным заболеваниям при этих онкологических заболеваниях вырабатываются воспалительные цитокины. Анемия также может быть усугублена химиотерапией и лучевой терапией, которая повреждает костный мозг, а также из-за инвазии опухоли в костный мозг.

В патогенезе АХВ можно выделить несколько путей:

Нарушение регуляции железа и ретикуло-эндотелиальный железный блок

Это важный патогенетический путь при АХВ, поскольку появляется гипохромная микроцитарная анемия, аналогичная таковой при дефиците железа. Микробная инвазия, злокачественные новообразования и аутоиммунные расстройства вызывают активацию CD3 T-лимфоцитов и макрофагов, которые выделяют цитокины — гамма-интерферон
(IFN-γ) (из Т-клеток), фактор некроза опухоли (TNF-α), интерлейкины (IL-1, IL-6) (из моноцитов). TNF-α секретируется также нейтрофилами, макрофагами, Т-клетками и естественными киллерами в ответ на стимуляцию IL-2, гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором, фактором активации тромбоцитов. Ингибируется секреция TNF-α трансформирующим ростовым фактором (TGF-β), IL-6 и простагландином E2.

Бактериальные липополисахариды и IL-6 индуцируют высвобождение гепсидина из гепатоцитов, вызывая снижение активности белка ферропортина 1, что приводит к блокаде переноса железа из энтероцитов двенадцатиперстной кишки в кровь. Липополисахариды и IL-6 также регулируют экспрессию переносчика двухвалентного металла (DMT-1), который представляет собой трансмембранный белок, участвующий в поглощении железа макрофагами. На мембране макрофагов также ингибируется экспрессия ферропортина 1, что угнетает экспорт железа из макрофагов в растущие предшественники эритроцитов.

Гепсидин, продуцируемый гепатоцитами, представляет собой похожую на шпильку молекулу и ингибирует абсорбцию железа из двенадцатиперстной кишки, а также высвобождение железа макрофагами костного мозга. Регуляция абсорбции железа в кишечники и концентрации железа в плазме и тканях опосредована снижением активности ферропортина 1, который, как уже говорилось, имеется в мембране макрофагов, а также гепатоцитов и энтероцитов. Гепсидин также снижает трансэпителиальный перенос железа в кишечнике, вызывая убиквитин-зависимый протеолиз DMT-1. Однако на самом деле выделение гепсидина — это защитный механизм, который приводит к снижению содержания железа в плазме крови, тем самым не давая бактериальным или раковым клеткам так необходимое им железо.

Эритропоэз ингибируется несколькими цитокинами, включая IFN-γ, трансформирующий ростовой фактор бета (TGF-β) и TNF-α. Действие последних двух цитокинов опосредуется через сигнальный путь митоген-активируемых протеинкиназ семейства p38, тогда как IFN-γ действует через путь, связанный с янускиназами (JAK/STAT). Активация этого пути приводит к увеличению количества внутриклеточных факторов, которые усиливают апоптоз, регулируя транскрипцию, и, в конце концов, вызывают миелосупрессию. IFN-γ стимулирует транскрипцию ферритина с одной стороны и ингибирует экспрессию мРНК рецептора трансферрина (TfR) через регуляторно-белковый процесс, контролируемый железом. IFN-γ также увеличивает экспрессию DMT-1, который участвует в активном переносе молекул железа из просвета двенадцатиперстной кишки в цитоплазму энтероцитов, что в общем-то бессмысленно, поскольку DMT-1 разрушаются из-за влияния гепсидина. Следовательно, поглощенное железо сохраняется в просвете кишечника и теряется (а если часть железа и всасывается энтероцитами, то оно там остается и по сути пропадает из-за сниженной активности ферропортина 1), тогда как уровень ферритина в сыворотке остается повышенным несмотря на явный дефицит железа. Макрофаги костного мозга хоть и поглощают повышенное количество железа, не отдают его предшественникам эритроцитов опять же из-за сниженной активности ферропортина 1.

IFN-γ индуцирует апоптоз в предшественниках эритроцитов путем увеличения синтеза оксида азота и мРНК синтазы оксида азота. Оксид азота снижает активность эритропоэтина in vitro. Сам IFN-γ снижает количество и активность эритропоэтина (это даже снижает эффективность введения экзогенного эритропоэтина), а также снижает экспрессию других факторов роста, таких как фактор стволовых клеток (SCF). IL-6 подавляет экспрессию гена SLC4a1 в поздних предшественниках эритроцитов и тем самым снижает синтез гемоглобина. Он также уменьшает массу и функцию митохондрий у ранних предшественников эритроцитов. Все это закономерно ведет к сокращению срока жизни эритроцитов, их неэффективности, и, в дальнейшем, гипоксии, которая усиливает синтез гепсидина. Железо из эритроцитов поглощается макрофагами, что ведет к дальнейшему снижению сывороточного железа.

Читайте также:  Постгеморрагическая анемия тяжелой степени историй болезни

Инфильтрация костного мозга

Вторичная по отношению к опухолевым заболеваниям анемия возникает по 3 основным механизмам: снижение количества эритроцитов из-за инвазий опухолей, влияния цитотоксических препаратов, неоптимального питания; увеличение потери красных клеток (гемолиз или кровоизлияние); дисплазии и аплазии. В большинстве случаев эти механизмы могут происходить вместе, однако, основным механизмом является воспалительный процесс, вызванный опухолью. Похоже, что поражение костей злокачественными клетками, приводящее к физической обструкции и разрушению костного мозга, с течением заболевания встречается у многих видов злокачественных опухолей. Однако в некоторых случаях при злокачественных новообразованиях наблюдается значительная анемия при отсутствии инвазии костного мозга или нехватки жизненно важных питательных веществ. Это означает, что анемию вызывают другие патофизиологические пути. Опухоли вызывают секрецию циклооксигеназы-2, фактора роста эндотелия сосудов, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, IL-6 и TNF-α, которые приводят к раковой кахексии и анемии. Было также отмечено, что целекоксиб, ингибитор циклооксигеназы-2, противодействует анемии и кахексии. Эффекты нескольких цитокинов, участвующих в развитии АХВ, показаны в таблице ниже (см. рис. 2).

Сами по себе заболевания, вызывающие АХВ, имеют свои симптомы, но помимо них сама анемия вызывает изменения, причем довольно неспецифические. Клиницисты должны с осторожностью относиться к нижеперечисленным симптомам, не считать их незначительными или списывать на пожилой возраст. У пациентов с анемией хронического воспаления могут выявляться следующие симптомы:

• Общая слабость или недомогание, утомляемость;
• Боли в теле без четкой локализации или миалгии;
• Головокружение;
• Синкопе или пресинкопе;
• Снижение толерантности к физической нагрузке;
• Дискомфорт в груди;
• Ощущение сердцебиения;
• Сниженная толерантность к низким температурам;
• Нарушения сна;
• Потеря концентрации, внимания;
• Потеря аппетита.

При физикальном обследовании выявляются:

• Бледность кожных покровов;
• Снижение когнитивных способностей
• Бледная конъюнктива глаз;
• Ортостатическая гипотензия, тахиаритмии;
• Тахипноэ;
• Асцит;
• Гепатоспленомегалия.

В общем анализе крови в начале заболевания наблюдается нормохромная и нормоцитарная анемия, которая с дальнейшим прогрессированием заболевания становится гипохромной и микроцитарной. Концентрация гемоглобина обычно составляет 80-95 г/л (анемия легкой и средней степени тяжести) и крайне редко снижается до 60 г/л и ниже. В случае тяжелой степени анемии нужно тщательно искать другие причины. Количество ретикулоцитов обычно снижается, так же как и при ЖДА. ОАК может дать информацию об основной причине анемии: тромбоцитоз в случаях хронического кровоизлияния, токсическая зернистость нейтрофилов и нейтрофилез при тяжелом сепсисе, гиперсегментированные нейтрофилы при дефиците питательных веществ, дефицитах фолата или витамина B12, онкологических заболеваниях.

Основное различие между АХВ и ЖДА заключается в том, что при ЖДА существует абсолютный недостаток железа (ферритин в сыворотке ниже 30 нг/мл), тогда как причины у АХВ другие и их множество, железа в организме достаточно, однако оно недоступно предшественникам эритроцитов.

При АХВ содержание трансферрина в норме или незначительно снижено, количество сывороточного железа и насыщение трансферрина снижаются, уровни свободного протопорфирина и ферритина сыворотки увеличены. Окрашивание костного мозга берлинской лазурью выявляет увеличенное содержание железа в макрофагах. При АХВ насыщения трансферрина не происходит из-за снижения содержания железа в сыворотке, которое обусловлено “отложением” железа в тканевых макрофагах.

В настоящее время содержание в сыворотке гепсидина считается наиболее точным маркером дифференцировки АХВ от ЖДА. Лабораторные различия между АХВ и ЖДА, а также результаты при ситуациях, когда сосуществуют оба состояния, перечислены в таблице ниже (3).

Цели лечения АХВ включают: увеличение кислородной емкости крови, выявление и лечение основной причины анемии. При этом анемия осложняет течение ХБП, ХСН и онкологических заболеваний, поэтому в таких ситуациях важно оптимизировать концентрацию гемоглобина, поскольку это улучшает прогноз и выживаемость таких пациентов.

Эритропоэтин противодействует антипролиферативным эффектам провоспалительных цитокинов, а также стимулирует поглощение железа и биосинтез гема в предшественниках эритроцитов. Эритропоэтин и эритропоэтин-стимулирующие агенты (ЭСА) следует использовать в сочетании с железом, целевое количество гемоглобина должно составлять 110-120 г/л. Однако вероятность общих побочных эффектов эритропоэтина и их тяжести следует оценивать у каждого пациента в отдельности. Побочные эффекты включают в себя: повышенное кровяное давление, лихорадку, гипертоническую энцефалопатию, тромбоэмболические осложнения.

Железотерапия может быть не очень эффективной при АХВ, поскольку железа в организме достаточно, а вот его доступность для предшественников красных клеток снижена. Кроме того, некоторым микроорганизмам и опухолевым клеткам железо необходимо для существования. Также оно оказывает ингибирующее действие на иммунную систему, подавляя IFN-γ-опосредованные пути. Железо усиливает образование гидроксильных радикалов, которые вызывают повреждение тканей.

Однако в ситуациях недостаточного потребления или абсорбции, т.е. при абсолютном дефиците железа, можно вводить препараты железа парентерально. Также у пациентов с воспалительными болезнями кишечника и ХБП эффективно введение препаратов железа парентерально вместе с эритропоэтин-стимулирующими агентами. Помимо этого, препараты железа показывают свою эффективность при применении у пациентов, у которых эритропоэтин не эффективен.

Переливание эритроцитарной массы является важным и быстрым вариантом лечения, особенно у лиц с тяжелой анемией (гемоглобин менее 65 г/л), связанной с сердечной недостаточностью. Однако долгосрочное переливание эритроцитов связано с повышенной смертностью, главным образом из-за перегрузки железом и иммунной активации HLA-системы.

ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты в нескольких клинических исследованиях снижали синтез TNF-α и IL-6. ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты также могут использовать в лечении АХВ при ревматоидном артрите и сахарном диабете, что в значительной степени опосредовано действием на транскрипционный фактор NF-κB. Полиненасыщенные жирные кислоты имеют преимущество в том, что они безопасны и практически не имеют побочных эффектов.

Гепсидин является интересной целью лечения АХВ из-за его центральной патогенетической роли. Было обнаружено, что высокий уровень гепсидина коррелирует с неэффективностью эритропоэтина и эритропоэтин-стимулирующих агентов (ЭСА). Из этого следует, что ингибирование гепсидина может улучшить ответ на эритропоэтин. Был создан новый антигепсидиновый агент (NOX-H94), который приводит к разрешению анемии в исследованиях на животных. Было обнаружено, что комбинированное лечение ингибиторами гепсидина и ЭСА превосходит лечение только ЭСА на животных моделях. GDF-15 также был предложен в качестве основной цели таргетной терапии из-за его центральной роли в мутагенезе, ангиогенезе и метастазировании, а также АХВ при различных злокачественных новообразованиях. Идея комбинированной терапии стала более привлекательной с момента выявления независимого от гепсидина патогенетического пути развития АХВ.

Другие терапевтические цели в будущем будут включать в себя ингибирование экспрессии генов, кодирующих провоспалительный гормон гепсидин. Однако для выяснения его защитных ролей потребуются дополнительные исследования, поскольку нужно учитывать последствия торможения этих генов. Гены, кодирующие десатуразы жирных кислот, ферменты, ограничивающие скорость синтеза ω-3 полиненасыщенных жирных кислот, представляют собой еще одну интересную мишень. Воздействие на эти гены будет иметь более специфическое влияние, особенно у пациентов, страдающих от терминальных хронических заболеваний.

Источники:
1) https://goo.gl/2D7Vbh
2) https://goo.gl/T4L6h9
3) https://goo.gl/mwujKT

Эта статья была автоматически добавлена из сообщества Медач | Medical Channel

источник

Хронические воспалительные заболевания часто вызывают развитие анемии, характеризующейся снижением уровня гемоглобина в плазме крови. Патология приводит к кислородному голоданию клеток, пациент жалуется на общее недомогание, быструю утомляемость, учащенное сердцебиение. Кожные покровы бледнеют, появляется одышка. Воспаление и анемия взаимосвязаны, на фоне хронических заболеваний ухудшается усвояемость железа, возникает дефицит гемоглобина и эритроцитов.

Анемия хронических заболеваний развивается в результате действия противовоспалительных цитокинов, это пептиды, участвующие в иммунологических процессах. Вещества подавляют выработку эритропоэтина почками, высвобождение молекул железа из клеток-макрофагов, блокируют разрастание эритроидного ростка.

Клетки гемоглобина содержатся в эритроцитах и выполняют функцию транспортировки кислорода из легких ко всем тканям организма. При снижении концентрации эритроцитов происходит ухудшение дыхательной функции, голодают клетки организма. Это негативно сказывается на работе кровеносной системы, возникает бледность слизистых оболочек и кожи.

Степень тяжести анемии зависит от прогрессирования хронического воспаления. Чаще всего развивается нормохромная и нормоцитарная форма патологии.

Нормохромная анемия развивается на фоне хронического заболевания легких, почек, печени, суставов. Чаще всего вторичная патология диагностируется в следующих случаях:

  • злокачественные опухоли;
  • аутоиммунные заболевания;
  • сердечная недостаточность;
  • инфекционный эндокардит;
  • остеомиелит;
  • ревматоидный артрит;
  • язвенная болезнь желудка;
  • пневмония, бронхиальная астма;
  • почечная недостаточность, пиелонефрит;
  • гепатит, цирроз печени;
  • СПИД;
  • туберкулез.

Анемия в большинстве случаев развивается в результате аутоиммунной реакции организма на собственные здоровые клетки. Происходит нарушение обменных процессов и эритропоэз. Патология имеет длительное течение, может более 1–2 месяцев не проявляться четкими симптомами.

Основные признаки нормохромной анемии – это снижение уровня гемоглобина (70–110 г/л), ретикулоцитов, повышение концентрации лейкоцитов, ферритина в составе крови, ускорение скорости оседания эритроцитов (10–15 мм/ч), дефицит меди и цинка.

У пациентов продолжительное время наблюдается повышение температуры тела до 37,5°, происходит это ближе к вечеру, а утром состояние нормализуется. Общий анализ крови указывает на развитие нормохромной анемии на фоне хронического воспаления. Иногда такие признаки свидетельствуют о латентном течении хронических недугов мочеполовой системы.

Чтобы вылечить анемию, необходимо устранить основное заболевание. Дополнительно назначают препараты железа, эритропоэтина, гормональные средства. В тяжелых случаях требуется переливание эритроцитной массы.

Такая анемия чаще всего встречается у пациентов зрелого возраста, механизм ее развития до конца не выяснен. Нормоцитарная форма патологии сопровождает хронические воспаления, злокачественные опухоли, механические травмы, ревматоидные артриты.

Анемия не появляется сразу с основным заболеванием, а развивается постепенно в течение 2–3 недель. Общий анализ крови показывает незначительное снижение уровня гемоглобина, остальные показатели находятся в пределах нормы. При воспалении печени или желчного пузыря в крови появляются плазматические клетки. Чем дольше присутствует заболевание и не проводится лечение, тем сильнее проявляются признаки нормоцитарной анемии. Клинические симптомы патологии:

  • головокружение;
  • шум в ушах;
  • бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
  • головные боли;
  • слабость, быстрая утомляемость;
  • одышка;
  • учащенное сердцебиение;
  • потеря аппетита;
  • расстройства менструального цикла у женщин;
  • половое бессилие у мужчин.

Симптоматика выражена слабо, дополнительно присутствуют признаки основного заболевания. При латентном течении хронического недуга анемия может никак себя не проявлять длительный период, нарушения показывает только лабораторный анализ крови. Существует прямо пропорциональная связь между выраженностью клинической картины анемии и текущего воспаления. Без проведения лечения патологии у пожилых людей могут произойти серьезные нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

Анемия хронических заболеваний может появляться на фоне злокачественных новообразований крови, лимфатической системы, легкого и молочных желез. В таких случаях причиной анемии может быть кровотечение, инфильтрация костного мозга раковыми клетками, лечение противоопухолевыми препаратами и лучевая, химиотерапия. Метастатические клетки могут нарушать процесс костномозгового кроветворения, подобный эффект дает и длительный прием цитостатических средств.

Клинический анализ при такой форме анемии указывает на значительное снижение уровня гемоглобина до 10 г/дл. Лечение больных проводят путем введения эритропоэтина, железа и эритроцитной массы.

Для выявления патологии пациентам назначают общий и биохимический анализ крови, пункцию костного мозга. В результатах понижен уровень гемоглобина, но показатели редко падают ниже 90 г/л, объем эритроцитов в норме или немного понижен 80–90 мкм³. Ферритин сыворотки крови может быть незначительно повышен > 150–350 мкг/л, сидеробласты в костном мозге в допустимых пределах или повышены.

Анализ показывает сниженную концентрацию железа Лечение анемии при хронических заболеваниях

Терапия, прежде всего, должна быть направлена на устранение основного недуга. Лечить отдельно анемию обычно не нужно. Во время реабилитации показатели гемоглобина нормализуются. В некоторых случаях развивается тяжелая форма патологии, при этом требуется внутривенное введение железосодержащих препаратов и эритропоэтина.

Хронические очаги воспаления в организме вызывают нарушение метаболизма, что приводит к дефициту гемоглобина и эритроцитов. Клетки крови не выполняют функцию транспортировки кислорода в нужном объеме, происходит гипоксия тканей. Во время проведения диагностики важно правильно определить форму анемии для назначения целенаправленной терапии.

источник