Анемия при дефиците витамин е

• Анемия характеризуется снижением цветового показателя, по­казателей MCV , МСНС, анизо-и пойкилоцитозом. Анемичес­кий синдром по клинике сходен с проявлениями анемии при хро­нических заболеваниях. Наблюдаются:

• Снижение концентрации сывороточного железа.

• Нормальный или сниженный уровень общей железосвязы­вающей способности сыворотки крови.

• Повышение запасов железа в печени и КМ.

• Нарушение ответа на лечение препаратами железа.

• Лечение: адекватные дозы витамина А.

• Чаще всего дефицит витамина В6 развивается у лиц, получаю­щих противотуберкулезные препараты (изониазид, пиразинамид, циклосерин), которые нарушают метаболизм витамина В6.

• Анемия является гипохромной и нормоцитарной с резким раздра­жением красного ростка КМ без признаков повышенного гемо­лиза периферических эритроцитов.

• Количество ретикулоцитов обычно снижено.

• Тяжесть анемии зависит от дозы и длительности применения ле­карств.

• Лечение: большие дозы пиридоксина.

• При дефиците рибофлавина наблюдается снижение активности эритроцитарной глютатион редуктазы, однако у этих больных не наблюдается гемолиза или повреждения эритроцитов, инду­цированных оксидантами.

• Анемия является нормоцитарной, нормохромной с вакуолизаци­ей эритроидных предшественников в КМ, которая появляется после красноклеточной аплазии.

• При цинге может наблюдаться макроцитарная, нормоцитарная либо микроцитарная анемия.

• Микроцитарная анемия развивается вследствие того, что недо­статок витамина С приводит к нарушению метаболизма желе­за, уменьшению его всасывания и транспорта.

• Дефицит железа у детей часто сочетается с дефицитом пищево­го витамина С.

• Нормоцитарная анемия также развивается при недостатке вита­мина С, возможно, вследствие нарушения механизма клеточной антиоксидантной защиты и гемолиза эритроцитов. Количество ретикулоцитов при данной форме колеблется от 5% до 10%.

• Макроцитарная анемия при дефиците витамина С развивается (у 10% больных )вследствие того, что аскорбиновая кислота вза­имодействует с фолиевой кислотой, которая необходима для об­разовании тетрагидрофилиевой кислоты. Вследствие связыва­ния фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК, и развивается мегалобластная анемия.

• Анемия при дефиците витамина С быстро купируется при при­еме адекватных доз аскорбиновой кислоты. В процессе терапии необходимо также назначение фолиевой кислоты.

• Витамин Е выполняет в организме человека роль антиоксиданта.

• Снижение уровня витамина Е приводит к повышенному обра­зованию перекисей липидов в клеточной мембране и укороче­нию продолжительности жизни эритроцитов.

• Патогенез: дефицит витамина Е у взрослых возможен при нару­шении кишечного всасывания (энтерит), нарушении всасывания жира при панкреатите, а также при наследственной стеаторее.

• Неонатальный период: у недоношенных детей обеспеченность витамином Е зависит от степени недоношенности.

• Если новорожденные получают диету, богатую линоленовой кислотой, то ее содержание увеличивается и в мембра­не эритроцитов, поэтому такие эритроциты легче разру­шаются.

• Женское молоко содержит значительно меньшее количе­ство линоленовой кислоты, чем коровье.

• При дефиците витамина Е гемолиз эритроцитов может наблю­даться под воздействием больших доз железа, которые часто необоснованно назначают новорожденным.

• Гемолитическая анемия обычно развивается в 4-6 недельном возрасте.

• Анемия является умеренной (Нв 90-100 г/л), часто сочета­ется с ретикулоцитозом (2,5-3,5 %), измененной морфо­логией эритроцитов, тромбоцитозом, билирубинемией (до 30 мкмоль/л), отеком голеней.

• Эти изменения быстро исчезают при лечении витамином Е.

• Медь необходима для всасывания и утилизации железа, и под­держивает необходимый его уровень для транспорта трансфер­рином.

• Дефицит меди у взрослых лиц не развивается так как ежеднев­ная потребность в меди очень низкая, а медь широко присут­ствует в пищевых продуктах.

• Дефицит меди чаще всего развивается у детей и новорожден­ных. У взрослых дефицит меди обычно возникает при проведе­нии парентерального питания. Кроме того недостаток меди может быть вызван поступлением в организм большого коли­чества цинка, которое нарушает всасывание меди.

• Низкий уровень меди в сыворотке крови может также наблю­даться при гипопротеинемическом статусе (экссудативная энте­ропатия, нефроз, болезнь Вильсона).

• Дефицит меди вызывает развитие микроцитарной анемии, соче­тающейся с тяжелым дефектом в метаболизме железа, гипоферримией, нейтропенией, вакуолизацией эритроидных предше­ственников в КМ.

• У детей с дефицитом меди развивается остеопороз и переломы ребер.

• Диагноз основан на обнаружении низкого уровня церулоплаз­мина или концентрации меди. Положительный лечебный эффект оказывают препараты меди в дозе 0,2 мг/кг/день, (10 % раствор сульфата меди содержит 5 мг меди в мл).

• Может сопровождать талассемию или серповидноклеточную анемию, либо может быть вызван интенсивной десфераловой терапией.

• Изолированный дефицит цинка не вызывает развития анемии.

• Анемия может быть вызвана угнетением метаболизма с соот­ветствующим снижением потребности в кислороде.

• Частичное голодание вызывает умеренную или выраженную нормоцитарную, нормохромную анемию со снижением количе­ства эритроидных предшественников в КМ.

• Анемия носит дилюционный характер.

• Полное голодание в течение 9-12 недель способствует разви­тию анемии и гипоклеточности КМ. Эти явления исчезают при переходе на нормальную диету.

АНЕМИЯ ПРИ ДЕФИЦИТЕ БЕЛКОВ

• При употреблении пищи, бедной белками, уровень Hb может падать до 80 г/л, но у некоторых лиц анемический синдром не развивается вследствие одновременного с эритроцитами умень­шения объема плазмы.

• Анемия является нормоцитарной, нормохромной с выраженным анизо-и пойкилоцитозом эритроцитов.

• Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное.

• Костный мозг обычно нормальной клеточности или иногда гипоклеточный со снижением количества эритроидных предше­ственников.

• При назначении диеты, богатой белками, анемия исчезает очень медленно.

• Через 3-4 недели после начала терапии могут развиться эпизо­ды эритроидной гипоплазии, которые обычно исчезают после назначения рибофлавина или преднизолона.

• Оккультные дефициты (железа, фолиевой кислоты, витамина Е, витамина b 12) могут проявляться в течение периода насыщения организма белками.

• Хроническое употребление алкоголя часто сочетается с анеми­ей, которая развивается вследствие многих причин:

• хронических желудочно-кишечных кровотечений,

• гиперспленизма вследствие портальной гипертензии,

• прямого токсического эффекта этанола на эритропоэз и метаболизм фолатов,

• Мегалобластная анемия при алкоголизме наиболее часто раз­вивается вследствие дефицита фолиевой кислоты.

• Анемия чаще всего макроцитарная, часто сочетается с мегало­бластическими изменениями КМ, может наблюдаться увеличе­ние содержания кольцевых сидеробластов.

• Алкоголизм может сочетаться с дефицитом железа. Вследствие этого в крови выявляют морфологические признаки и В12-дефицитной анемии и ЖДА: макроцитоз, гиперсегментация нейтро­филов и одновременное присутствие гипохромных эритроцитов.

• Макроцитоз легкой степени ( MCV 100-110 фл) обнаруживается у 80-100 % алкоголиков.

• Дефицит железа проявляется после завершения терапии дефи­цита фолиевой кислоты: в мазках крови у больных отмечается появление популяции гипохромных эритроцитов. Лечение толь­ко препаратами железа может демаскировать дефицит фолие­вой кислоты появлением популяции макроцитов.

источник

Как правило, дефицит витамина Е у взрослых людей развивается при расстройстве кишечного всасывания в связи с воспалением тонкого кишечника, нарушением всасывания жира при воспалении поджелудочной железы.

Витамин Е является одним из важнейших средств, защищающих клетку от воздействия окислителей. Снижение уровня витамина Е ведет к повышенному образованию перекисей липидов в клеточной мембране и укорочению продолжительности жизни эритроцитов. У недоношенных детей обеспеченность витамином Е зависит от степени недоношенности. Нормальные запасы витамина Е у новорожденного составляют 20 мг, а недоношенный, родившийся с массой тела 1000 г, имеет в запасах всего 3 мг витамина Е.

Мембрана эритроцитов у такого ребенка легко нарушается при воздействии окислителей. Состав жирных кислот, входящих в фосфолипиды мембраны, во многом зависит от состава жирных кислот в пище ребенка. Если в питании много линолевой кислоты, то ее содержание увеличивается и в мембране эритроцитов, и они легче разрушаются. Женское молоко содержит значительно меньше линолевой кислоты, чем коровье.

При дефиците витамина Е в организме эритроциты могут разрушаться под воздействием больших доз железа, которое иногда назначают недоношенным, так как железо катализирует перекисное окисление.

При дефиците витамина Е наблюдаются легкая гемолитическая анемия с внутриклеточным разрушением эритроцитов, небольшим снижением уровня гемоглобина

(до 90-100 г/л) и повышение уровня ретикулоцитов (до 2,5-3,5%) и билирубина (до 30 мкмоль/л).

Анемию, связанную с дефицитом витамина Е, лечат витамином Е, назначенным внутрь новорожденным и внутримышечно — при стеаторее (повышенное содержание в кале жира) и нарушении всасывания витамина Е у взрослых.

Под апластической анемией понимают группу патологических состояний, при которых наряду с панцитопенией обнаруживается снижение кроветворения в костном мозге и отсутствуют признаки гемобластоза. Апластическая анемия является скорее самостоятельной формой, а не синдромом. Из группы апластических анемий четко выделяется конституциональная анемия Фанкони. Среди большинства приобретенных апластических анемий выделяют формы с достаточно хорошо выученной этиологией. К таким относят апластические анемии, спровоцированные воздействием ионизирующей радиации либо вызванные приемом чрезмерно больших доз цитостатиков.

Особая группа апластических анемий возникает после острого вирусного гепатита. Описываются апластические анемии после приема лекарств, которые у большинства людей никаких изменений крови не вызывают. К таким препаратам относятся хлорамфеникол (левомицетин), фенилбутазон (бутадион), соединения золота, толбутамид (бутамид), сульфаметоксипиридазин (сульфапиридазин, кинекс), мепробамат (мепротан, андаксин), триметадион (триметин), карбутамид (букарбан), хлорпромазин (аминазин).

Смертельная апластическая анемия бывает в 10 раз чаще у лиц, которые принимали левомицетин. Наиболее часто встречаются идиопатические формы апластических анемий, где при самом тщательном обследовании больного не удается выяснить причину болезни.

Принципиально возможны следующие механизмы развития апластической анемии: уменьшение количества стволовых клеток; нарушение микроокружения, приводящее к изменению функции стволовых клеток; внешние гуморальные или клеточные воздействия, в основном иммунные, нарушающие нормальную функцию стволовой клетки.

Ионизирующая радиация может вызвать апластическую анемию; она четко зависит от дозы радиации. При этом наблюдается гибель стволовых клеток.

Механизм развития аплазии после вирусной инфекции также недостаточно ясен.

Аплазия развивается чаще после гепатита А или гепатита, не относящегося ни к группе А, ни к группе В. Описаны случаи аплазии после инфекционного мононуклеоза и 2 случая трансплантации костного мозга однояйцевым близнецам с постгепатитной аплазией. В одном случае отмечен эффект от трансплантации, в другом костный мозг не прижился; потребовалась подготовка циклофосфаном, а после нее трансплантация была удачной. Это не отвечает на вопрос, поражает вирус непосредственно стволовую клетку или существует гетероиммунный механизм развития аплазии (антитела против вируса, фиксированного на стволовой клетке, вызывают гибель этой стволовой клетки).

В пользу поражения стволовой клетки при апластических анемиях говорит эффективность трансплантации костного мозга от однояйцевых близнецов и братьев или сестер, совместимых по системе НЪА.

Об иммунной природе апластической анемии у ряда больных свидетельствует отсутствие приживления трансплантированного костного мозга от однояйцевого близнеца без предварительной иммунодепрессии.

Клиническая картина идиопатической апластической анемии может быть разной.

Иногда болезнь начинается остро и очень быстро прогрессирует, почти не поддается никакой терапии. Но чаще она начинается исподволь, больной адаптируется к анемии и обращается к врачу уже тогда, когда выраженность панцитопении значительная. Клиническая картина депрессии кроветворения складывается из анемии различной глубины, тромбоцитопении со всеми клиническими проявлениями

тромбоцитопенического синдрома (такими как кровоподтеки, петехиальные высыпания на коже, носовые, десневые кровотечения, маточные кровотечения). Нередко следствием тяжелой нейтропении становятся пневмония, воспаление уха и другие воспалительные процессы. Иногда нагнаиваются ушибы, кровоизлияния, возможно инфицирование организма.

Анемия у больных связана как с нарушением образования эритроцитов, так и с кровотечениями.

Для таких больных характерна бледность, кожные кровоизлияния, достаточно специфичны воспалительные изменения на слизистой оболочке рта, прямой кишки.

Врач при выслушивании сердца выявляет систолический шум. При идиопатической форме болезни селезенка не прощупывается. Ее увеличение отмечается уже при гемосидерозе в результате массивных переливаний эритроцитов. Увеличение печени может быть связано с недостаточностью кровообращения при анемии.

В одних случаях болезнь прогрессирует быстро и за несколько недель или месяцев приводит к смерти, в других — протекает хронически, с периодическими обострениями и улучшениями. Иногда наступает полное выздоровление.

Анемия выражена очень сильно, иногда гемоглобин снижается до 20-30 г/л. Анемия чаще нормохромная, макроцитарная. Содержание ретикулоцитов колеблется от 0 до 4­5%. Тяжелые формы сопровождаются большим снижением уровня ретикулоцитов. Эритрокариоциты в периферической крови появляются редко. Отмечается выраженная гранулоцитопения. Иногда количество гранулоцитов снижается до 0,2 х 109/л, при этом развиваются инфекционные осложнения. Иногда снижается абсолютное количество моноцитов. Абсолютный уровень лимфоцитов в большинстве случаев остается нормальным. Снижается количество тромбоцитов, при этом значительно удлиняется время кровотечения и, как следствие, развивается геморрагический синдром, СОЭ ускоряется до 30-50 мм/ч.

Количество миелокариоцитов костного мозга заметно снижается. Иногда отмечается раздражение красного ростка. Увеличено количество лимфоцитов, плазматических, тучных клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать. В костном мозге резко увеличивается количество железа, расположенного как в эритрокариоцитах, так и внеклеточно.

Содержание железа сыворотки у большинства больных увеличено, насыщение трансферрина приближается к 100%. При исследовании феррокинетики при помощи радиоактивного железа выявляются удлинение времени выведения железа из плазмы и снижение количества железа, включенного в эритроциты. Продолжительность жизни эритроцитов, измеренная при помощи радиоактивного хрома, чаще всего укорочена, реже

— нормальная. Иногда повышается уровень фетального гемоглобина. Агрегатгемагглютинационная проба часто оказывается положительной. На поверхности эритроцитов выявляют !§0. Необходимо исключить присутствие аллоантител на поверхности недавно перелитых эритроцитов.

Диагностика апластической анемии возможна только после гистологического исследования костного мозга. Выявление панцитопении в периферической крови служит показанием к стернальной пункции (костномозговая пункция, производимая через переднюю стенку грудины) для исключения гемобластоза и витамин-В 12-дефицитной анемии. После этого производится исследование взятого материала. При выявлении большого количества жира в костном мозге диагностируют апластическую анемию. Если при исследовании обнаруживается нормальное соотношение между кроветворной тканью и жиром или имеется структурное увеличение клеток, то диагноз апластической анемии отпадает. При этом нередко увеличивается селезенка, иногда бывает положительная проба Кумбса, но чаще антитела обнаруживаются при помощи агрегатгемагглютинационной пробы. В костном мозге — нормальное количество мегакариоцитов, тогда как при апластической анемии мегакариоциты почти полностью отсутствуют. При периферической панцитопении у пожилых людей, у лиц с удалением части желудка следует в первую очередь исключить витамин-В 12-дефицитную анемию, у детей — фолиеводефицитную анемию.

источник

Витамин Е-дефицитная анемия чаще всего встречается у глубоких недоношенных, у старших детей ее развитие возможно при нарушении кишечного всасывания в связи с энтеритом, при нарушении всасывания жира при панкреатите или наследственной стеаторее.

Витамин Е (токоферола ацетат) содержится в основном в растительных маслах (подсолнечное, кукурузное, соевое, облепиховое, хлопковое), а также в мясе, яйцах, молоке. Суточная потребность витамина Е для детей 0-6 месяцев составляет 5 мг, 7-12 месяцев 6 мг, 1-3 лет 7 мг, 4-10 лет 10 мг, 11-13 лет 12 мг (мальчики) и 10 мг (девочки), 14-17 лет 15 мг (юноши) и 12 мг (девушки), для беременных и кормящих матерей 15 мг.

В молозиве содержится больше витамина Е, чем в переходном и зрелом женском молоке; в коровьем молоке его концентрация в 10 раз меньше, чем в женском (в то же время в коровьем молоке больше полиненасыщенных жирных кислот, для усвоения которых требуется и большее количество витамина Е).

При кормлении грудью концентрация витамина Е в крови новорожденного с первых дней быстро нарастает, при искусственном вскармливании содержание витамина Е даже к 3-месячному возрасту еще не достигает нормы.

Причины витамин Е–дефицитной анемии. У детей раннего возраста, особенно первых недель жизни, витамин Е всасывается хуже, чем у взрослых.

Особенно плохо токоферол всасывается у недоношенных, которые сами по себе рождаются с уменьшенным запасом витамина Е по сравнению с доношенными.

Усвоение витамина Е нарушается у детей, родившихся в асфиксии, с травмой ЦНС, при инфекционных заболеваниях.

Хронический дефицит витамина Е встречается у больных с a- и b-липопротеинемией, спру, гипотрофией, обширной резекцией тонкого кишечника, муковисцидозом, воспалительными заболеваниями кишечника, при сердечной недостаточности (характерна потеря токоферола), при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (при малом количестве желчи в кишечнике снижается всасывание жира и жирорастворимого витамина Е).

У больных с синдромом мальабсорбции концентрация токоферола в крови падает иногда до 20% от нормы, эритроциты становятся чрезвычайно чувствительными к гемолизу от перекиси водорода и продолжительность их жизни укорачивается.

Патогенез витамин Е–дефицитной анемии. Витамин Е является антиоксидантом. Он стабилизирует клеточные и субклеточные мембраны лизосом, эритроцитов и различных тканевых клеток, защищает их от окисления и превращения в перекиси.

Кроме того, токоферол стимулирует синтез гема и гемоглобинсодержащих ферментов – Нв, миоглобина, каталазы, пероксидазы, цитохрома с улучшением окислительных и синтетических процессов в тканях.

Снижение уровня витамина Е в организме ведет к повышенному образованию перекисей липидов в клеточных мембранах и укорочению жизни эритроцитов.

Мембраны эритроцитов у детей с дефицитом токоферола легко разрушаются в клетках РЭС и под воздействием окислителей, что приводит к развитию гемолитической анемии с признаками внутриклеточного гемолиза.

Клиническая картина. При дефиците витамина Е определяется легкой гемолитической анемией с внутриклеточным гемолизом (иктеричность кожи и склер, тенденция к гепатоспленомегалии), с небольшим снижением уровня Нв (90-100 г/л), ретикулоцитозом (2,5-3,5%) и непрямой билирубинемией (до 30 мкмоль/л).

Гемолитические кризы, особенно у недоношенных детей, могут провоцировать некоторые лекарства-окислители:

Диагноз анемии, связанной с дефицитом витамина Е, подтверждается сниженной концентрацией a-токоферола в плазме крови и повышенным гемолитическим эритроцитов с перекисью водорода.

Лечение витамин Е-дефицитной анемии. Токоферола ацетат выпускается во флаконах по 10, 20, 25 и 30 мл, содержащих масляный раствор 5% (в 1 капле 1 мг витамина), 10% (в 1 капле 2 мг), 30% (в 1 капле 6 мг), а также в ампулах по 1 мл 5%, 10% и 30% масляного раствора (с содержанием 50, 100 и 300 мг витамина соответственно).

Детям первых месяцев жизни (в том числе – недоношенным) витамин Е назначается в виде 5% масляного раствора токоферола ацетата внутрь или внутримышечно по 5-10 мг в сутки в течение 10-14 дней. Гематологическое улучшение наблюдается через 5-7 дней от начала лечения и сопровождается увеличением числа лейкоцитов и показателя гематокрита.

Течение и прогноз при витамин Е–дефицитной анемии благоприятные.

Профилактика дефицита витамина Е в организме заключается в лечении основного заболевания, вызвавшего нарушение его всасывания в кишечнике или избыточные потери. При искусственном вскармливании необходима коррекция питания витамином Е. С целью профилактики гиповитаминоза Е всем недоношенным с массой тела при рождении менее 2000 г рекомендуется назначать витамин Е в суточной дозе 5-10 мг.

Диспансерное наблюдение проводится в поликлинике семейным врачом либо в специализированном центре детским гематологом с ежемесячным двукратным повторением анализов крови на Нв и эритроциты.

В качестве лечебных мероприятий назначается рациональное питание, проводится поддерживающая терапия дефицитным фактором.

Спустя 6 месяцев после нормализации анализов крови и доказанном внешнем белковом или витаминном дефиците ребенок снимается с учета. При наследственных причинах того или иного дефицита и необходимости пожизненной терапии дефицитным фактором диспансерное наблюдение проводится постоянно.

Профилактические прививки следует проводит не ранее, чем через 6 месяцев после стойкой нормализации показателей красной крови.

Тема 7. Гемолитические анемии у детей (наследственные и приобретенные, мембранопатии, энзимопатии, гемоглобинопатии)

Программные вопросы: 1. Понятие о гемолизе (внутриклеточном и внутрисосудистом). 2. Определение гемолитических анемий. 3. Классификация гемолитических анемий. 4. Наследственный сфероцитоз: этиопатогенез, клиника, картина крови, диагностика, дифференциальная диагностика, течение и исходы, лечение, диспансерное наблюдение. 5. Ферментопатии эритроцитов: этиопатогенез, клиника, картина крови, диагностика, дифференциальная диагностика, течение и исходы, лечение, диспансерное наблюдение. 6. Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемии): этиопатогенез, клиника, картина крови, диагностика, дифференциальная диагностика, течение и исходы, лечение, диспансерное наблюдение. 7. Приобретенные гемолитические иммунные анемии: этиопатогенез, клиника, картина крови, диагностика, дифференциальная диагностика, течение и исходы, лечение, диспансерное наблюдение.

Под гемолизом понимается диффузия Нв из эритроцитов при их разрушении. В норме 90% стареющих эритроцитов захватывается фагоцитирующими макрофагами селезенки и печени и подвергаются в них распаду (внутриклеточный гемолиз), а 10% разрушается непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз).

Внутриклеточный гемолиз. Стареющие эритроциты разрушаются непосредственно на месте захвата, с катаболизмом Нв и образованием свободного (непрямого) билирубина, поступающего в плазму и циркулирующего в ней в непрочной связи с альбумином (в норме в крови определяется только свободный билирубин в количестве 8,54-17,1 мкмоль/л).

Основная масса свободного билирубина поступает в печень, где освобождается от связи с альбумином и при участии ферментов печени соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя связанный (прямой) билирубин, способный экскретироваться печенью (большая часть восстанавливается в кишечнике до стеркобилиногена и придает калу нормальную окраску) и почками (меньшая часть восстанавливается в кишечнике до уробилиногена, всасывается и выводится с мочой в виде уробилина).

Усиление внутриклеточного гемолиза может происходить при двух условиях: изменении поверхностных свойств эритроцитов (например, при фиксации иммуноглобулинов, улавливаемых специфическими рецепторами макрофагов) или ограничении возможности деформирования эритроцитов, что затрудняет их прохождение по сосудам селезенки. Клиническими признаками усиленного внутриклеточного гемолиза являются:

Внутрисосудистый гемолиз. Стареющие эритроциты разрушаются непосредственно в сосудистом русле с выходом в плазму Нв. Меньшая часть внутрисосудистого Нв фильтруется клубочками почек, реабсорбируется канальцами в кровь, откуда поступает в печень и катаболизируется там до билирубина.

Большая часть внутрисосудистого Нв соединяется с плазменным гликопротеином – гаптоглобином, образуя крупнодисперсное соединения, не проникающее через мембраны почек, а распадающееся преимущественно в печени. Содержание гаптоглобина в сыворотке здоровых детей 9-14 мкмоль/л.

Усиление внутрисосудистого гемолиза из-за механической травмы эритроцитов, фиксации на их поверхности комплемента или воздействия экзогенных токсинов приводит к избытку свободного Нв (больше, чем может связаться с гаптоглобином) и происходит выделение Нв через почки.

Часть Нв при этом экскретируется с мочой (гемоглобинурия), часть захватывается канальцами, где железо Нв превращается в ферритин и гемосидерин, постепенно выделяемые из эпителия канальцев с мочой.

Клиническими признаками усиленного внутрисосудистого гемолиза являются:

Гемолитические анемии – группа заболеваний, объединенных единым синдромом – патологически повышенным разрушением эритроцитов с укорочением продолжительности их жизни и развитием нормохромной анемии.

Классификация гемолитических анемий . По мнению современных гематологов, гетерогенная группа гемолитических анемий четко разделяется на 2 подгруппы – наследственные и приобретенные.

I. ^ Наследственные гемолитические анемии (НГА):

1. НГА, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (эритроцитопатии) – наследственные микросфероцитоз, овалоцитоз, стомацитоз, пикноцитоз новорожденных.

2. НГА, связанные с дефицитом активности ферментов эритроцитов (ферментопатии) – недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы.

3. НГА, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии) – серповидно-клеточная анемия, талассемии.

II. Приобретенные гемолитические анемии (ПГА):

1. Иммунные ПГА с определением антител против поверхностных антигенов эритроцитов – аутоиммунные, изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные.

2. Неиммунные ПГА вследствие механического разрушения эритроцитов при микротромбозе (гемолитико-уремический синдром) и протезировании клапанов сердца, изменения структуры эритроцитарной мембраны при соматической мутации (болезнь Маркиафавы-Микели), химического повреждения мембран (отравление свинцом, гемолитическими ядами).

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) – аутосомно-доминантно наследуемое заболевание, наследственная гемолитическая анемия, развитие которой связано с дефектом мембраны эритроцитов. Наряду с наследственной формой микросфероцитоза встречаются и спорадические случаи (мутации). Распространенность 1:5000, в основном в странах Европы.

Патогенез. Наследственный дефект мембраны эритроцитов приводит к повышенной проницаемости ее для ионов натрия – при этом компенсаторно повышается работа активного натриевого насоса, однако относительный избыток ионов натрия внутри клетки все же остается, а вместе с натрием накапливается и вода, что ведет к набуханию эритроцита (стадия макросфероцита). При движении по капиллярам селезенки макросфероциты начинают испытывать механическое затруднение, они длительно задерживаются в красной пульпе и подвергаются неблагоприятным воздействиям (гемоконцентрации, измененному рН, активному влиянию макрофагов), что ведет к потере части поверхности эритроцитов.

При потере части оболочки эритроциты поначалу не гемолизируются – края разорванной оболочки соединяются, но величина эритроцита уменьшается (стадия микросфероцита). 2-3 таких пассажа через селезенку, в конце концов, приводит эритроцит к преждевременной гибели (продолжительность жизни уменьшается со 120 дней до 8-10).

Усиленный внутриклеточный гемолиз приводит к анемии и гипоксии, гиперцеллюлярной реакции костного мозга с выбросом в кровь эритроидных клеток, усиленному образованию и экскреции желчных пигментов.

Фагоцитарная активность селезенки вызывает прогрессирующую гиперплазию органа с дальнейшим повышением фагоцитарной активности (печень остается интактной).

Клиническая картина. Основными признаками наследственного сфероцитоза являются желтуха и анемия, выявляемые в раннем детском. Классическая триада заболевания – бедность, желтуха и спленомегалия.

Жалобы определяются периодом заболевания – отсутствуют при ремиссии, в периоде криза отмечаются повышенная утомляемость, головокружение, головные боли, анорексия, боли в животе, выраженная бледность, желтуха.

Объективно определяются внешние стигмы дизэмбриогенеза – башенный череп, готическое небо, западение переносицы, аномалии зубов, синдактилия, полидактилия, микрофтальмия, гетерохромия радужной оболочки, аномальные ушные раковины, аномалии пигментации.

Провокаторами гемолитического криза могут быть вирусно-бактериальные инфекции, химические вещества, психические стрессы.

Клинические признаки гемолитического криза: гипертермия 38-40°, адинамия, вялость, одышка (следствие билирубиновой интоксикации и анемической гипоксии); резкая бледность кожи и слизистых с лимонно-желтым окрашиванием; диспепсические расстройства – тошнота, рвота, анорексия, частый стул (следствие усиленной экскреции желчных пигментов); изменения сердечно-сосудистой системы – расширение границ относительной тупости сердца, тахикардия, систолический шум (следствие анемии); гепатолиенальный синдром с преимущественным увеличением селезенки – последняя плотная, гладкая, болезненная (из-за напряжения капсулы вследствие кровенаполнения или периспленита); интенсивная окраска кала из-за увеличенного содержания стеркобилина.

В неонатальном и грудном периоде диагноз представляет наибольшие трудности в связи с множественными причинами желтухи в этом возрасте. У детей раннего возраста клинические проявления чаще развиваются постепенно, с медленным прогрессированием анемии. Желтушность кожи и слизистых регистрируется в периоде новорожденности, в развитии кризов более отчетливо проявляется роль вирусной инфекции. Спленомегалия выражено нерезко (чаще увеличена печень). В первом полугодии жизни микросфероцитоз и ретикулоцитоз выражены незначительно, в период криза чаще выявляется нормобластоз. Выход из гематологического криза медленный.

Клинико-лабораторная диагностика. В периферической крови определяется анемия различной степени выраженности, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ в период криза, изменений тромбоцитов нет. Морфологически поверхность эритроцитов и диаметр уменьшены (средний диаметр 5-6 мкм при норме 7,2-7,5, средняя толщина 2,5-3 мкм при норме 1,9-2,1), они склонны к шарообразной форме.

Ретикулоцитоз достигает 100%о и выше (после криза число ретикулоцитов может достигать 500-600%о), возможно обнаружение нормобластов.

Нв может снижаться в период криза до 40-50 г/л, вне криза обычно 90-100 г/л. Цветовой показатель близок к единице.

Кривая Прайс-Джонса, отражающая количественное соотношение эритроцитов различного диаметра, сдвинута влево (в сторону микроцитоза).

Осмотическая стойкость эритроцитов, отражающая способность эритроцитов к гемолизу, понижена: начало гемолиза (разрушение единичных эритроцитов) регистрируется при концентрации 0,8-0,75% NaCl (норма 0,4-0,44%), полный гемолиз при концентрации 0,4% NaCl (норма 0,28-0,32%).

Аутогемолиз повышен – при инкубации в течение 48 часов гемолизируется не менее 30% всех эритроцитов (в норме 3-4%).

В миелограмме отмечается преобладание элементов эритроидного ряда. Соотношение лейкоцитарного и эритроцитарного ростков 1:2 (норма 4:1). Усилено образование (пролиферация) и замедлено созревание полихроматофильных эритронормобластов.

Билирубин сыворотки колеблется до субнормальных цифр, достигая высоких степеней в период криза за счет свободного (непрямого) билирубина. Возможно определение уробилинурии.

Проба Кумбса на фиксированные мембранами эритроцитов антитела отрицательна.

В анализе мочи выявляется уробилинурия, в кале – плейохромия (повышено содержание стеркобилина).

При рентгенографии черепа определяется значительное расширение диплоического пространства с рисунком типа «щетки».

Дифференциальная диагностика. В периоде новорожденности проводится с гемолитической болезнью новорожденных (несовместимость по Rh-фактору, АВО), фетальным гепатитом (анемии нет, преобладает прямой билирубин, нет снижения осмотической стойкости эритроцитов и микросфероцитоза), атрезией желчевыводящих протоков (прогрессирующая желтуха шафранового цвета с зеленоватым оттенком, обесцвеченный с рождения кал, интенсивное окрашивание мочи, значительная гепатомегалия, билиарный цирроз с портальной гипертензией, повышение прямого билирубина, анемия незначительна).

В грудном возрасте исключаются вирусный гепатит, талассемия, серповидно-клеточная анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, хронический миелолейкоз (резко выраженная полиадения, гепатомегалия, гиперлейкоцитоз со сдвигом влево до миелобластов при непрерывном гемолитическом кризе).

В старшем возрасте проводится дифференциация с наследственными пигментными гепатозами (синдром Жильбера, связанный с дефектом мембраны гепатоцита), хроническим гепатитом, билиарным циррозом печени.

Течение и исходы. Прогноз при наследственном сфероцитозе относительно благоприятный (практическое выздоровление после спленэктомии). Ухудшается прогноз у новорожденных при развитии ядерной желтухи с последующим отставанием в психофизическом развитии. При раннем начале и тяжелом течении возможны осложнения в виде желчнокаменной болезни, гемосидероза паренхиматозных органов, хронического гепатита с исходом в цирроз.

На высоте гемолитического криза возможен отек-набухание головного мозга (следствие анемической гипоксии) с летальным исходом (к тому же может привести арегенераторный криз).

Величина риска для будущего при браке больного родителя составляет 50%, независимо от пола и наличия предыдущих детей (независимо от того здоровы они или нет).

Лечение. В пищевой рацион вводится повышенное количество фолиевой кислоты (более 200 мкг в сутки). Рекомендуются хлебобулочные изделия из муки грубого помола, гречневая и овсяная крупы, пшено, соя, фасоль, неизмельченные сырые овощи (цветная капуста, зеленый лук, морковь), грибы, говяжья печень, творог, сыр.

При гематологическом кризе проводится срочная госпитализация, назначается строгий постельный режим, стол по типу печеночного (5А), потребление жидкости не ограничивают. При выраженной диспепсии (тошнота, рвота) показано парентеральное питание. При тяжелой анемии (Нв ниже 70 г/л) переливается эритроцитарная масса младшим детям в дозе 8-10 мл/кг, старшим – 100-250 мл.

При развитии отека-набухания головного мозга, который сопровождается глубокой среднемозговой комой, назначается 20% раствор глюкозы с эуфиллином, при отсутствии гиперкалиемии – панагин (ликвидация энергодефицита), гипотермия 29-30° (обкладывание головы пузырями со льдом), проводится дегидратация (концентрированная глюкоза, диуретики). Для усиления эритропоэза назначается фолиевая кислота по 1-5 мг 3 раза в день.

При арегенераторном гематологическом кризе (с признаками гипоплазии красного ростка костного мозга) ежедневно переливается эритроцитарная масса по 7 мл/кг, назначается преднизолон 1-1,5 мг/кг в сутки, витамины Е и В12 (последний – до появления ретикулоцитоза), внутривенно вводится 5-10% глюкоза 10 мл/кг с витамином С и ККБ.

При выходе из криза двигательный режим и диета постепенно расширяются, назначаются желчегонные из группы холекинетиков (сорбит, ксилит), проводится санация очагов хронической инфекции (антибиотикотерапия).

В период ремиссии специального медикаментозного лечения не требуется.

Кардинальным методом лечения при наследственном сфероцитозе является спленэктомия, практически способствующая полному выздоровлению, несмотря на сохранение сфероцитоза (устраняется место разрушения эритроцитов с дефектными мембранами, устраняется место скопления эритроцитов как причина гемодилюции, уменьшается протяженность кровеносного русла). Показаниями для оперативного лечения являются постоянная или возникающая в ходе кризов анемия, значительная гипербилирубинемия даже без анемии, появление болей справа в подреберье (опасность холестатического гепатита), отставание в развитии. Спленэктомию рекомендуется проводить после полного формирования иммунной системы (возраст 6 лет), но тяжелые гемолитические кризы, арегенераторные кризы являются показаниями для операции и в более раннем возрасте.

Положительный эффект выявляется в первые же дни после операции: уменьшается желтушность и бледность кожи (к концу 1 недели цвет кожи нормализуется), быстро улучшается общее самочувствие, число эритроцитов восстанавливается к концу 1 месяца, ретикулоцитов – на 7-10 день после операции, общий и свободный билирубин нормализуются к 5-7 дню. С 7 по 16 день возникает постоперационный тромбоцитоз (700-800 тыс. в 1 мкл), что требует назначения курантила и гепарина. Микросфероцитоз остается, но степень сфероцитоза уменьшается, исчезают наиболее мелкие сфероциты; уменьшается степень снижения осмотической стойкости эритроцитов. Причиной рецидива может быть наличие добавочных селезенок, в связи с чем возможна повторная операция.

Диспансерное наблюдение. После установления диагноза наследственного сфероцитоза дети наблюдаются в гематологическом центре. Вне криза осмотр проводится ежемесячно с определением развернутого анализа крови и билирубина (оценивается самочувствие, цвет кожи и слизистых, размеры печени и селезенки). Ребенку обеспечивается полноценное питание, обогащенное белками и витаминами, ограничиваются физические нагрузки, своевременно проводится санация очагов хронической инфекции. Ежеквартально назначается курс желчегонных препаратов.

После спленэктомии при отсутствии рецидивов в течение 2 лет ребенок снимается с учета.

Ферментопатии эритроцитов – наследственные гемолитические анемии несфероцитарного характера, связанные с нарушением активности ферментов и нарушением стабильности эритроцитарных мембран. Наиболее известными ферментопатиями являются дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) и пируваткиназы.

Дефицит Г-6-ФД – наиболее распространенная аномалия эритроцитов, приводящая к гемолитическим кризам вследствие приема лекарств-окислителей, самая распространенная фармакогенетическая энзимопатия: этот дефект имеют 200 млн. человек (1/20 часть человечества). Наиболее часто эта ферментопатия встречается на Средиземном море (греки, итальянцы), в Африке, Латинской Америке, Азии, Азербайджане (до 38%), Молдавии.

Миграция населения приводит к широкому распространению патологии (случаи заболевания регистрируются на севере России, в Ленинградской области, в Латвии). Наследуется по рецессивному типу, структурный ген Г-6-ФД и ген-редуктор синтеза фермента находятся в 23-й паре хромосом (на Х-хромосоме), болеют в основном мужчины (женщины – при гомозиготном наследовании). Неактивная Г-6-ФД возникает при замене в структуре фермента одной аминокислоты на другую.

Этиопатогенез. При недостаточной активности Г-6-ФД нарушается I звено пептозофосфатного цикла (аэробный окислительный путь превращения глюкозы) – окисление глюкозо-6-фосфата, катализируемое Г-6-ФД, когда происходит восстановление кофермента НАДФ и образуется активный водород, идущий на восстановление глутатиона. Глутатион постоянно теряет водород при взаимодействии с окислителями, именно при помощи глутатиона осуществляется защита Нв и мембран эритроцитов от окислителей («глутатионовый щит»). Незащищенные глутатионом эритроциты быстро гемолизируются.

Впервые лекарственная гемолитическая анемия на фоне снижения активности Г-6-ФД в среднем до 15% от нормы была выявлена у американских негров после приема примахина – противомалярийного препарата (вариант А). К настоящему времени выявлен целый ряд лекарств-окислителей, способных вызвать гемолиз эритроцитов в условиях недостаточной активности Г-6-ФД:

При средиземноморском варианте заболевания (у греков, итальянцев) снижена и активность (до 4% от нормальной), и количество фермента. Гемолиз эритроцитов происходит в этом случае не только от лекарств-окислителей, но и от приема в пищу конских бобов (Vicia fava), отчего эту форму анемии назвали «фавизмом», красной смородины, крыжовника, от попадания в организм нафталина.

Инфекционные болезни, гипогликемия и ацидоз усиливают вероятность возникновения гемолиза эритроцитов после приема лекарств-окислителей.

Клиническая картина. Больные жалуются на постоянную иктеричность склер, периодическое усиление желтушности кожи при переутомлении, инфекционных заболеваниях с ранних лет жизни. Обычна спленомегалия. В периферической крови выявляется несфероцитарная нормоцитарная анемия.

На фоне приема лекарств-окислителей или бобовых на 4-5 день развивается гемолитический криз: желтушность склер и слизистых, бурая или черная моча (следствие массивного внутрисосудистого гемолиза с гемоглобинурией), увеличение печени и селезенки. Вследствие сочетанного внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза диагностируется тяжелая анемия с высоким ретикулоцитозом и появлением в эритроцитах телец Гейнца (округлые эозинофильные или темнофиолетовые включения вследствие осаждения дефектных гемоглобинов при гемолитической анемии). Массивный гемолиз приводит к острой почечной недостаточности.

При варианте А происходит гемолиз предшествующей эритроцитарной популяции, а криз разрешается при образовании в костном мозге новых популяций эритроцитов с высокой активностью Г-6-ФД. При средиземноморском варианте гемолиз приводит к разрушению почти всех эритроцитов (показаны трансфузии вплоть до полного выведения лекарственных средств из организма).

Диагностика заключается в выявлении внешних проявлений гемолиза с приемом лекарств-окислителей или бобовых и определении активности Г-6-ФД в эритроцитах.

Дифференциальная диагностика ведется с иммунными гемолитическими анемиями (по пробе Кумбса), гемоглобинопатиями (по выявлению аномальных Нв), мембранными дефектами эритроцитами (выявления микросфероцитоза).

Прогноз при дефиците Г-6-ФД благоприятный, работоспособность сохранена.

Лечение. При гемолитическом кризе отменяется лекарство, вызвавшее гемолиз, и проводится заместительная терапия (гемотрансфузии). Показаны витамин В2 (рибофлавин), повышающий активность редуктаз глутатиона и способствующий его восстановлению (10-20 мг в сутки внутримышечно в виде 1% раствора рибофлавина мононуклеотида), ксилит как донатор водорода (по 5-10 г 3 раза в день), витамин Е как антиоксидант (15-25 мг в сутки, до 50-100 мг при тяжелом состоянии).

В качестве профилактики ОПН вводятся 4-5% раствор гидрокарбоната натрия 200-400 мл (предупреждает метаболический ацидоз и является слабым диуретиком), 2,4% раствор эуфиллина до10 мл внутривенно (для улучшения почечного кровотока), 10% маннитол 1 г/кг (для поддержания форсированного диуреза, при анурии противопоказан), 10% раствор глюкозы с инсулином (профилактика гиперкалиемии), лазикс до 40 мг каждые 1,5-2,5 часа (для форсированного натрийуреза). Для профилактики ДВС-синдрома вводят малые дозы гепарина подкожно.

Спленэктомия при дефиците Г-6-ФД эффекта не оказывает.

Диспансерное наблюдение после установления ферментопатии заключается в снабжении больного списком нежелательных лекарств и пищевых продуктов. При назначении лекарств-провокаторов по жизненным показаниям одновременно даются рибофлавин и ксилит.

Дефицит пируваткиназы эритроцитов

Дефицит пируваткиназы – вторая по частоте (после недостаточности Г-6-ФД) наследуемая энзимопатия эритроцитов. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, дает клинические проявления у гомозиготных носителей в виде признаков внутриклеточного гемолиза, макроцитоза эритроцитов, пониженного содержания в них калия. Известно более 200 случаев гомозиготного носительства дефицита пируваткиназы, большинство пораженных – лица североевропейского происхождения, единичные случаи описаны у итальянцев, японцев, мексиканцев, негров, сирийских арабов.

Этиопатогенез. Пируваткиназа (ПК) – фермент заключительного этапа гликолиза, в котором образуется аденозинтрифосфат (АТФ). При дефиците ПК АТФ образуется недостаточно, что приводит к нарушению функции АТФ-азного насоса эритроцитов и к потере ими ионов калия и непоступлению ионов натрия, в результате чего происходит дегидратация и сморщивание эритроцитов (дессикатоз) с последующим гемолизом. Особенно интенсивному разрушению подвергаются ретикулоциты (преимущественно в селезенке), т.е. имеет место внутриклеточный гемолиз.

Клиническая картина. В случае проявления дефицита ПК с рождения развиваются частые и тяжелые гемолитические кризы, требующие гемотрансфузии для поддержания Нв на субнормальном уровне, с желтухой и спленомегалией. В других случаях течение почти бессимптомное, первые признаки повышенного гемолиза (субиктеричность склер и кожных покровов) появляются уже в возрасте 17-33 лет.

Анемия (макроцитарная, нормохромная) у большинства больных умеренная (70-100 г/л), но в период спровоцированных инфекцией кризов уровень Нв может падать до 50-60 г/л, эритроцитов – до 2,5-3,0 млн. в 1 мкл. Содержание ретикулоцитов высокое, в период криза нарастает до 60-70%. СОЭ, лейкоциты и тромбоциты в пределах нормы.

В миелограмме выявляется резкое раздражение красного кровяного ростка.

Содержание билирубина повышено за счет свободного (непрямого). Осмотическая стойкость эритроцитов не изменена. Гемосидерина в моче не бывает.

Прогноз при дефиците ПК благоприятный, хотя излечение невозможно.

Диагностика. Дефицит ПК можно заподозрить при нерезкой гемолитической анемии, многие годы сопровождаемой спленомегалией, но без признаков микросфероцитоза, эллиптоцитоза, стоматоцитоза. Диагноз подтверждается определением уровня активности пируваткиназы эритроцитов (норма 4-7,7 ед., у большинства больных – менее 1 ед.)

Лечение. Специфической терапии не разработано. Спленэктомия дает определенный положительный эффект: повышается уровень Нв, нормализуется содержание билирубина, иногда увеличивается количество эритроцитов (ретикулоцитоз и раздражение красного ростка костного мозга остаются).

Под гемоглобинопатиями понимаются врожденные гемолитические анемии, связанные с дефектом синтеза глобиновых цепей (талассемии) и аномальными формами Нв (серповидно-клеточная анемия).

Талассемии – гипохромные микроцитарные гемолитические анемии с наследуемыми аномалиями генов глобинов. Талассемии связаны с дефектом в темпах синтеза глобиновых цепей, вследствие чего образование a-цепей ( a-талассемия) или b-цепей (b-талассемия) не сбалансировано. Аномальных форм Нв здесь нет.

Впервые талассемия описана Кули и Ли («болезнь Кули») в 1925 г. у 5 детей из семей итальянцев-эмигрантов (США). В 1936 г. предложен термин «талассемия», от греческих «таласса» (море) и «хема» (кровь). Больные обычно выходцы из стран средиземноморского бассейна (отсюда и название), Среднего Востока и Южной Азии.

Структура глобиновых фракций. Взрослые и дети старшего возраста из 100% всех Нв имеют 95% Нв А, 3,5% — Нв А2 и 1-1,5% — Нв F.

источник

Редко встречающийся сегодня румянец во всю щеку — безмолвное свидетельство высокой распространенности скрытой или явной анемии, вызванной потреблением рафинированных продуктов.

Слово анемия буквально означает «без крови». Хотя анемия случается от кровотечения, более частой ее причиной оказывается недостаток в клетках красного вещества, гемоглобина, переносящего кислород. Красных кровяных клеток может производиться недостаточно, они могут рано гибнуть или оставаться живыми, но не вызревать, становиться бесформенными или слишком большими, разрушаться в потоке крови. Здоровые клетки крови производятся в костном мозге при условии обильного его снабжения необходимым «сырьем».

Красные кровяные клетки обычно живут около 120 суток, они постоянно разрушаются и заменяются. В 100 мл крови здорового человека должно находиться около 15 г ярко-красного гемоглобина и 5 млн. красных кровяных клеток в 1 мм3. Анемия возникает, когда гемоглобина меньше 80% (меньше 13 г) и/или красных кровяных клеток меньше 4 млн. При анемии так мало кислорода достигает тканей, что энергия не может нормально вырабатываться, и в результате, наблюдаются постоянная усталость, бледность, одышка, а также головокружение, головные боли и душевная депрессия.

Анемия из-за дефицита железа настолько хорошо известна, что, не зная о других причинах развития этого недуга, больные начинают сразу принимать железо, подчас нанося себе вред.

Анемия, при которой понижено и количество гемоглобина, и число красных кровяных клеток, вызывается у младенцев и взрослых при использовании диеты с недостатком витамина В6. Эта форма анемии, не излечивающаяся железом, как оказалось, весьма распространена среди детей, мужчин, женщин, особенно беременных. Поскольку причины такой анемии обычно остаются нераспознанными, болезнь иногда длится 10 лет и более. Такие пациенты, неизбежно «накачанные» железом, часто становятся настолько плохи, что им требуется переливание крови. Когда таким больным давали по 100 мг витамина В6 в день, число красных кровяных клеток заметно возрастало, а уровень гемоглобина быстро поднимался (с 8,5 до 13 г), но анемия возвращалась, как только прием витамина прекращали.

Трагедия в том, что при недостаточном снабжении витамином В6 усвоение железа становится настолько избыточным, что могут повреждаться ткани, быстро формироваться и известковаться рубцы. Это состояние идентично смертельному заболеванию сидерозу или гемосидерозу, до сих пор считавшемуся редким, но сейчас быстро распространяющемуся. При искусственно вызванном сидерозе железа в организме накапливалось в 18 раз больше нормы. Запасы железа уменьшались при приеме витамина В6, но при прекращении приема наступала смерть. При нормальных обстоятельствах усваивается лишь необходимое количество железа.

Поскольку витамин В6 и магний нужны вместе, то анемия возникает также и у людей, недополучавших магний. Такая анемия быстро излечивалась, как только больному начинали давать недостающее питательное вещество.

При недостаточном снабжении организма витамином Е не только ухудшается усвоение железа и образование гемоглобина, но и так сильно окисляются незаменимые жирные кислоты в клеточной стенке, что клетки разрушаются. Подобное разрушение происходит во всем организме. Иными словами, скорость разрушения красных кровяных клеток под действием кислорода может служить тестом на гиповитаминоз Е. Если снабжение витамином Е недостаточно, множество клеток разрушается, и возникает настолько тяжелая анемия, словно эти красные кровяные клетки и не производились. Более того, продолжительность жизни остальных клеток крови заметно снижается.

Поскольку преждевременные роды нередко бывают результатом недостатка витамина Е во время беременности, у новорожденных дефицит этого витамина особенно велик, и поэтому они склонны к анемии. При воздействии кислорода воздуха их клетки крови разрушаются так быстро, что пигмент не успевает удаляться и развивается желтуха. Подобное течение событий весьма нередко и является причиной сотен случаев слепоты и одним из основных факторов детской смертности. Тем не менее ни беременным женщинам, ни недоношенным младенцам обычно не дают витамин Е. Такие дети редко получают также грудное молоко, которое у здоровой матери витамина Е содержит в 20 раз больше, чем коровье молоко.

Поскольку витамин Е обладает замечательной способностью снижать потребность организма в кислороде, такие симптомы анемии, как утомление и одышка, вызванные кислородным голоданием, часто проходят при приеме этого витамина. Поскольку растительное масло, для усвоения организмом, требует очень большого количества витамина Е, а потребление растительных масел во всем мире неуклонно растет, в скором времени можно ожидать распространения анемии, вызванной дефицитом витамина Е.

Недостаточное снабжение организма фолиевой кислотой вызывает анемию «больших клеток», распространенную среди беременных женщин, людей с пониженной кислотностью желудка, детей и младенцев после инфекции, а также среди людей с высоким потреблением рафинированных продуктов и особенно алкоголя. Эта форма анемии сопровождается воспалительными процессами на губах и языке и, возможно, серовато-бурой пигментацией кожи. Она не лечится препаратами железа, но через несколько часов после приема 1—5 мг фолиевой кислоты с пищей костный мозг начинает производить новые клетки крови, и анемия быстро проходит.

Такая анемия, хотя и вылечивается фолиевой кислотой, обильно присутствующей в печени, куриных потрохах и вареных листовых овощах, быстро возвращается при недостаточном снабжении организма витамином С. Витамин С не только улучшает усвоение железа и ускоряет образование гемоглобина, он необходим для преобразования фолиевой кислоты в усваиваемую форму.

Причиной анемии могут быть разнообразные лекарства, разрушающие витамин Е, а также деактивирующие питательные вещества, нужные для построения клеток крови. Когда необходимо применять медикаменты, следует временно увеличить потребление питательных веществ, предотвращающих анемию. Повреждая костный мозг, некоторые инсектициды вызывают анемию, иногда фатальную. Поскольку все чужеродные вещества разрушают витамин С, они, несомненно, вносят свой вклад в развитие анемии, особенно если в пище недостает питательных веществ. В какой мере анемия вызывается пищевыми добавками или, скажем, искусственными подсластителями, пока еще неизвестно.

Железодефицитная анемия часто возникает, когда в пище много железа, но недостает витаминов В1, В2, ниацина, пантотеновой кислоты или холина. Если снабжение организма любым из этих веществ недостаточно, желудок не может выделять необходимое количество соляной кислоты, то есть железо остается нерастворенным и не усваивается. Поскольку сам по себе дефицит железа не уменьшает производство кислоты, анемия, вызванная пониженной кислотностью желудка, излечивается только достаточным количеством витаминов группы В и временным приемом соляной кислоты.

У детей анемия, связанная с недостатком соляной кислоты и низкой устойчивостью к инфекциям, часто возникает из-за того, что белки крови альбумин и глобулины (антитела) попадают в кишечник и теряются с калом. Потеря антител, естественно, снижает сопротивляемость организма. В этом случае железо тоже не помогает. Облегчение наступает после приема значительных количеств витаминов группы В, стимулирующих нормальное производство кислоты.

Железо в продуктах питания настолько широко распространено, что заполучить анемию можно, только питаясь рафинированной пищей. Гемоглобин, миоглобин и многие ферменты, переносящие кислород к мышечным клеткам, не могут синтезироваться без железа. Даже небольшой его дефицит настолько ограничивает производство ферментов и миоглобина, что задолго до анемии появляются хроническая усталость, головные боли и одышка. Когда люди с железодефицитной анемией едят свеклу, их моча окрашивается в красный цвет; таким образом, при помощи свеклы можно определить, вызвана ли анемия дефицитом железа или другими причинами.

Железодефицитная анемия наиболее часто встречается у женщин репродуктивного возраста, имеющих обильные менструации, у людей всех возрастов, питающихся рафинированной пищей, у девочек-подростков с неправильным режимом питания, чья потребность в железе высока из-за развития мышц, увеличения объема крови и ее потерь с менструациями, а также из-за низкого содержания железа в коровьем молоке у детей, находящихся на искусственном вскармливании, и у людей, питающихся в основном молоком. Дрожжи — настолько хороший источник железа, что анемию можно легко предотвратить, съедая несколько чайных ложек дрожжей в день или добавляя их в молочную смесь.

Почти каждое питательное вещество необходимо для построения красных кровяных клеток, гемоглобина или ферментов для его синтеза. Анемия обычно возникает из-за одновременно существующих небольших недостаточностей. В дополнение к уже перечисленным питательным веществам необходимы медь для усвоения и использования железа, кобальт для синтеза витамина В12, пантотеновая кислота и 19 различных аминокислот, поступающих лишь с полноценным белком.

Когда у подопытных животных «отбирали» кровь, лучшей пищей для исправления возникшей анемии оказалась печень во всех видах. Немного по эффективности ей уступали почки, куриные потроха и яичный желток, мясо и мозги слегка опережали зеленые листовые овощи. Персики, абрикосы и чернослив оказались вдвое слабее печени.

Исследования показали, что если есть много печени, то выздоровление от анемии происходит намного быстрее, чем если получать все питательные вещества по отдельности. Пернициозная анемия Нарушения состава крови, характерные для пернициозной анемии, можно исправить фолиевой кислотой, но дефицит витамина В12, неизбежный при этой болезни, приводит к необратимой дегенерации спинного мозга. У людей с невыпеченной пернициозной анемией или недополучающих витамин В12 появляются шаркающая походка, отсутствие ощущения ног и в особенно тяжелых случаях паралич. Если утомляемость, вызванная этой формой анемии, предотвращается фолиевой кислотой, пациент может принимать ее, к примеру, по совету друзей, и не обращаться к врачу на ранней стадии заболевания. По этой причине фолиевая кислота сейчас продается по рецепту, хотя в таблетках должны одновременно присутствовать и фолиевая кислота, и витамин В12.

Витамин В12 может усвоиться только с помощью фермента, называемого внутренним фактором Кастла, который производится железами желудка. Но при пернициозной анемии желудок настолько нездоров, что не может выделять ни этот фермент, ни соляную кислоту. Ежемесячные инъекции витамина В (0,1 мг) могут предотвратить дегенеративные изменения спинного мозга, но такое же количество при ежедневном приеме в виде таблеток неэффективно. Некоторое количество витамина В12 может усвоиться при массивном пероральном приеме, но стоимость таких доз непомерно велика.

Когда желудок удален из-за рака или язвы, и, следовательно, внутренний фактор Кастла не может выделяться, для развития пернициозной анемии требуется четыре-пять лет. Таким образом, человек, еще сохранивший желудок, имеет в запасе годы, чтобы улучшить здоровье и предотвратить пернициозную анемию. Те же витамины группы В, которые стимулируют производство соляной кислоты, оказываются необходимы и для выработки внутреннего фактора Кастла. Следовательно, лучший способ предотвратить пернициозную анемию — полноценная диета.

Витамины В6 и С улучшают усваиваемость витамина В12, а полноценный белок не дает ему выводиться из организма с мочой, тогда как пища с малым содержанием белка усиливает потерю. При приеме железа, витамина С и соляной кислоты производство внутреннего фактора Кастла существенно стимулируется, и больные с легкой формой пернициозной анемии могут принимать меньшие дозы витамина В12. Хотя многие люди умерли от этой болезни, наукой не доказано, что она неизлечима. Если бы больные, которые во время каждой еды принимают соляную кислоту для улучшения усвоения питательных веществ, придерживались полноценной диеты с обильным содержанием антистрессорных веществ, пантотеновой кислоты и всех натуральных источников витаминов группы В, было бы, возможно, доказано обратное. Пернициозная анемия у вегетарианцев Витамин В12 связан почти исключительно с животным белком, содержащимся в почках, мясе, молоке, яйцах, сыре и рыбе. Вегетарианцы особенно подвержены пернициозной анемии, если не употребляют в изобилии молоко и яйца. Однако, поскольку вегетарианская пища богата фолиевой кислотой, кровь остается в норме, и непоправимое повреждение нервов может начаться прежде, чем будет обнаружен гиповитаминоз В12.

Из всех вегетарианских продуктов лишь дрожжи, пшеничные отруби и соевые бобы содержат следы витамина В12. У людей, соблюдающих вегетарианскую диету без молока и яиц в течение 5 лет и больше, часто развиваются воспалительные процессы на губах и языке, менструальные расстройства и различные нервные симптомы, в том числе покалывания в руках и ногах, неврит, боль и онемение в позвоночнике, затруднения при ходьбе. Все эти симптомы проходят при приеме витамина В12. Людям, соблюдающим строгую вегетарианскую диету, следует, вероятно, еженедельно принимать по 50 мг (одну таблетку) витамина В12, пока секреция их желудка в норме. Хотя витамин В12 синтезируется кишечными бактериями, возможность его усвоения человеком весьма сомнительна. Внутренний фактор Кастла производится только в желудке, тогда как витамины группы В выделяются в основном в толстой кишке.

За исключением пернициозной анемии вегетарианцев, все остальные случаи — часть платы за пристрастие к рафинированным продуктам. Если бы каждый из нас ел натуральные продукты, выращенные на богатых почвах, анемия, скорее всего, перешла бы в разряд экзотических болезней.

источник