Анемия показания для гемотрансфузии при хронических анемиях

(лекция для врачей и студентов)

(журнальный вариант опубликован «Гематология и трансфузиолоия» — 2004. — Т.49.- № 6. — с. 38-42)

Для коррекции анемического синдрома клиницисты достаточно часто вынуждены применять трансфузии эритроцитарных компонентов донорской крови. Однако, по данным литературы, единый подход к определению показаний для назначения эритроцитарных компонентов крови зачастую отсутствует.

Хотя значительное количество трансфузий выполняется по показаниям, существуют исследования, документирующие выполнения трансфузий без необходимости. Количество необоснованных трансфузий варьирует по данным разных авторов от 18 до 57 %. Stehling с соавторами (1987) обнаружили, что использование компонентов донорской крови анестезиологами основывается больше на привычках, чем на конкретных данных. В исследовании Salem – Schatz с соавторами (1990) сделан вывод о широко распространенном у врачей, особенно у терапевтов, дефиците в представлениях о риске, связанном с трансфузиями и в определении показаний к гемотрансфузиям. В то же время Mozes c соавторами (1989) отметили тенденцию в переоценке риска при отказе от трансфузий.

Первоначально показания к использованию цельной крови и эритроцитарной массы были достаточно широки: помимо восполнения кровопотери, трансфузии эритроцитов рекомендовались для лечения практически всех анемических состояний, сепсиса, инфекционных заболеваний, алиментарной дистрофии, с целью улучшения трофики и заживления ран. У хирургических больных в определении показаний к гемотрансфузии главным критерием считалось наличие операционной кровопотери. Объем переливаемой крови и эритроцитарных компонентов определялся формулой «капля за каплю».

В конце 70-х и в 80-е годы прошлого столетия решение о трансфузии эритроцитов в основном базировалось на правиле «100/30», что определяло необходимость трансфузии, если концентрация гемоглобина у больного снижается менее 100 г/л и величина гематокрита составляет менее 30% .

В начале 90-х годов сформировалось представление о том, что один критерий не может являться индикатором для использования эритроцитов и необходимо учитывать несколько параметров клинического состояния больного. Важным фактором при определении показаний к трансфузии эритроцитов является состояние доставки кислорода к тканям. Снижение оксигенации вследствие неадекватного транспорта кислорода может иметь серьезные клинические последствия, особенно из-за ишемического влияния на миокард и головной мозг.

Доставка кислорода определяется как производное сердечного выброса и содержания кислорода в артериальной крови. Последние является функцией насыщения гемоглобина (сатурации), концентрации гемоглобина и кислорода, физически растворенного в артериальной крови. Хотя возрастание сердечного выброса является первичной компенсаторной реакцией при уменьшении кислородо — транспортной способности, изменение микроциркуляции может значительно влиять на транспорт кислорода на уровне тканей. Так во время кровотечения для сохранения доставки кислорода в центральную нервную систему и к миокарду запускается перераспределительный механизм, уменьшающий поток крови и доставку кислорода к коже, мышцам и органам брюшной полости.

Кроме того, в ответ на анемию (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), доставка кислорода к тканям облегчается вследствие увеличения в эритроцитах концентрации 2,3 – дифосфоглицерата, что способствует большему высвобождению к клеткам и обеспечивает капиллярное давление кислорода от 25 до 40 мм. ртутного столба. Несмотря на улучшение высвобождения кислорода, включение кислорода в молекулу гемоглобина обычно затрудняется, поскольку сатурация кислородом остается выше, чем 90% и давление кислорода менее 60 мм. ртутного столба.

Влияние анемии следует отличать от гиповолемии, хотя оба этих эффекта могут влиять на транспорт кислорода. Клиническая манифестация гиповолемии хорошо известна. Потеря до 15% ОЦК (кровопотеря 1 степени) обычно сопровождается минимальными эффектами вазоконстрикции и умеренной тахикардией. Потеря 15 – 30% ОЦК (кровопотеря 2 степени) приводит к тахикардии и уменьшению пульсового давления; больные без наркоза могут проявлять беспокойство и тревожность. Потеря 30 – 40 % ОЦК (кровопотеря 3 степени) сопровождается нарастанием симптомров гиповолемии – тахикардия, одышка, систолическая гипотензия, могут быть нарушения сознания. Кровопотеря более 40 % (кровопотеря 4 степени) представляет угрозу для жизни и сопровождается тахикардией и гипотензией, значительным уменьшением пульсового давления; сознание угнетено.

Нижний предел толерантности к острой нормоволемической анемии неопределен. В ответ на анемию, здоровый, нормоволемичный взрослый человек может увеличивать сердечный выброс пятикратно. Предполагают, что доставка кислорода является адекватной у большинства здоровых, нормоволемичных индивидуумов если концентрация гемоглобина составляет 70 г/л и при уровне гематокрита 18 – 25 %. Показано, что при данном уровне гематокрита и до снижения уровня гемоглобина ниже 60 г/л в сердечной мышце не накапливается молочная кислота. Сердечная недостаточность не развивается обычно до уровня гематокрита ниже 10%. Статистический анализ случаев лечения больных, отказавшихся от гемотрансфузий, указывает на то, что гемоглобин не является самостоятельным маркером осложнений до уровня 30 г/л.

С другой стороны, выявлена зависимость между предоперационным уровнем гемоглобина, выраженностью кровопотери и летальностью. У больных, с предоперационным уровнем гемоглобина 60 – 80 г/л при кровопотере менее 500 мл летальность отсутствует. При кровопотере более 500 мл и уровне гемоглобина ниже 60 г/л летальность составила 61,5%, при его уровне от 61 до 80 г/л – 33%, от 81 до 100 г/л – летальность отсутствовал. При уровне гемоглобина более 100 г/л летальность составляла 7,1%. Последний показатель объясняется ухудшением реологических свойств крови и кардиоваскулярной дисфункцией.

Механизмы компенсации острого дефицита эритроцитов могут быть нарушены из-за исходных поражений миокарда. Пациенты с кардиоваскулярными заболеваниями имеют повышенный риск смерти, если они подвергаются хирургическому стрессу при гемоглобине менее 100 г/л. Даже при отсутствии анемии, как минимум у четверти пациентов с известной кардиальной патологией или кардиальными факторами риска, получающих некардиологические операции, регистрируются во время операции электрокардиографические признаки ишемии. В процессе принятия решения о гемотрансфузии у хирургических больных следует учитывать возможность ишемии миокарда не проявлявшей себя, но часто манифестирующей в послеоперационном периоде, когда мониторинг становится менее интенсивным. Изменения витальных функций часто маскируется анестетиками и другими лекарственными препаратами и нередко поздно сигнализируют о кардиоваскулярной декомпенсации. Более того, скрытая ишемия миокарда, мозга, печени и почек может присутствовать при стабильных жизненных функциях. Интраоперационная миокардиальная ишемия, предшествующая кардиальной смертности, ассоциируется с тахикардией только у 26 % больных и с изменением артериального давления менее чем у 10 % больных. У больных с анамнезом инфаркта миокарда отмечается от 3 до 7 % случаев повторных послеоперационных инфарктов миокарда и этот риск возрастает для тех, кто перенес инфаркт за 6 месяцев до операции. Таким образом, у больных с известной или предполагаемой кардиальной патологией концентрацию гемоглобина предлагается поддерживать на уровне 100 г/л.

Снижение толерантности к острой анемии у человека может также быть обусловлено анестетиками, гипнотиками и миорелаксантами. Анестетики оказывают важное кардиоваскулярное и эндокринное действие, влияющее на транспорт кислорода и его потребление и, следовательно, на физиологический ответ на анемию. Большинство анестетиков вызывают угнетение функции миокарда, снижение артериального давления, уменьшают сердечный выброс, ударный объем, периферическое сосудистое сопротивление. С другой стороны, эти препараты уменьшают кислородное голодание ЦНС и миокарда и повышают толерантность клеток к гипоксии. Значимость этих эффектов варьирует среди анестетиков и зависит также от глубины анестезии. Кроме того, анестетики отличаются по их влиянию на печеночный кровоток, что может иметь значение для развития системного лактатного ацидоза у больных с анемией или нарушенным транспортом кислорода.

В настоящее время получила широкое развитие концепция индивидуального подхода к определению показаний для трансфузии эритроцитарных сред, учитывающая комплекс клинических данных. Практически все исследователи единодушны во мнении, что главным при назначении трансфузий является общее состояние больного и клиническая симптоматика.

Американское общество анестезиологов сформулировало следующие подходы к определению показаний для трансфузии эритроцитарных компонентов крови: 1) трансфузии редко показаны при уровне гемоглобина свыше 100 г/л и практически всегда показаны при концентрации гемоглобина менее 60 г/л, особенно если анемия является острой; 2) при концентрации гемоглобина в диапазоне от 60 до 100 г/л необходимость трансфузии эритроцитов должна основываться на риске развития осложнений вследствие неадекватной оксигенации; 3) использование единственного «тригера» по уровню гемоглобина для всех пациентов и других подходов, не учитывающих все важные физиологические и хирургические факторы, связанные с оксигенацией, не рекомендуется.

Принимать решение о назначении гемотрансфузионной терапии больным с хронической анемией следует с учетом причины ее вызывавшей (основного заболевания). Больные, которым не применялось специфическое лечение, не должны получать гемотрансфузии. Они могут быть назначены при наличии прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности или при предстоящей больному хирургической операции с возможной кровопотерей. У каждого больного с выявленной анемией необходимо проводить диференциально – диагностический поиск до верификации окончательного диагноза. Проведение лечения анемии при неверном диагнозе может настолько изменить картину крови и костного мозга, что правильный диагноз станет невозможным.

May и Kauder (2001) предлагают определять показания для трансфузий эритроцитарных компонентов крови исходя из трех клинических ситуаций (клинические группы больных). Первую клиническую группу составляют больные, не нуждающиеся в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии, без риска потенциального кровотечения или острого хирургического стресса. У больных данной клинической группы возникают показания для трансфузии при снижении гемоглобина до уровня 70-80 г/л при наличии симптомов напряжения компенсаторных механизмов (тахикардия, одышка, подвижность крыльев носа, бледность кожных покровов, цианоз видимых слизистых, губ, адинамия, гипотония). Кроме того, трансфузия показана при снижении гемоглобина менее 100 г/л у следующих категорий больных данной группы:

• больные старше 65 лет;
• больные с отягощенным кардиологическим или пульмонологическим анамнезом;
• больные с симптомами, предполагающими наличие сердечной или легочной патологии;
• больные с заболеваниями, увеличивающими риск коронарной патологии (диабет, цереброваскулярные заболевания, заболевания периферических сосудов).

Вторую клиническую группу составляют больные, не нуждающиеся в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии, но с высоким риском кровотечения или риском острого хирургического стресса. Трансфузия эритроцитов показана при гемоглобине менее 100 –130 г/л у больных с известным заболеванием сердца или легких и ожидаемой кровопотерей более 1000 мл или со скоростью кровопотери более 250 мл/час. Кроме того, при указанном уровне гемоглобина трансфузия показана хирургическим больным с нарушением гемостаза, а также хирургическим больным с эритроцитарной дискразией (например: с серповидно-клеточной анемией).

Трансфузия эритроцитов показана всем больным этой группы с гемоглобином менее 80 – 90 г/л если объем ожидаемой кровопотери может составить более 1000 мл или происходить со скоростью более 250 мл/час.

Всем остальным больным данной клинической группы трансфузия показана только при уровне гемоглобина менее 70 г/л.

Третью группу составляют нестабильные больные с острой кровопотерей. В рамках этой группы рассматриваются следующие клинические ситуации:

1. Очевидная быстрая неконтролируемая, острая кровопотеря – требуется экстренный контроль за кровотечением и показана трансфузия эритромассы.
2. Очевидная кровопотеря более 30 – 40 % ОЦК — контроль гемостаза, показана трансфузия эритромассы.
3. Очевидная кровопотеря менее 25 – 30 % ОЦК без продолжающейся геморрагии – трансфузия кристаллоидных и коллоидных растворов, трансфузия компонентов крови если рецидивируют признаки гиповолемии.

При острой кровопотере (особенно массивной) непосредственную угрозу жизни больного представляет потеря объема жидкости в циркуляции, гипотония и развитие ДВС — синдрома. Поэтому важно, прежде всего, установить источник кровотечения и добиться гемостаза. Низкое АД (среднее – 60 мм. рт. ст., систолическое – 80 мм. рт. ст.) является защитой от продолжающегося кровотечения, сохраняет централизованный кровоток, обеспечивающий кровоснабжение сердца, легких, головного мозга, печени на уровне минимально достаточном для предупреждения развития глубокой гипоксии. При неостановленном кровотечении трансфузиологу необходимо поддерживать объем циркулирующей жидкости на уровне, достаточном для стабилизации АД на указанных цифрах.

После остановки кровотечения следует продолжать восполнение объема потерянной крови. При этом если больной полностью обездвижен и обеспечивается кислородом с помощью аппарата искусственной вентиляции легких или неинвазивно, ему нужно существенно меньше эритроцитов в циркуляции, чем до кровопотери (в расчете на активную работу и физические нагрузки). Поэтому нет ничего страшного в анемическом синдроме, развившемся у больного вследствие перенесенной острой массивной кровопотери.

Многие авторы считают, что в неотложной хирургии установить истинные размеры кровопотери трудно. Сам термин «массивная кровопотеря» до настоящего времени не нашел в литературе точного определения. У молодого и здорового субъекта потеря более 1 литра крови может не привести к серьезным осложнениям даже без лечения, а у лиц старшего возраста с сопутствующей патологией потеря небольшого количества крови способна вызвать катастрофические последствия. Воробьев А.И и соавторы (2001) отмечают, что общего понятия массивной кровопотери не существует, есть всегда трудная клиническая задача диагностики и интенсивной терапии синдрома острой массивной кровопотери у определенного больного в определенных обстоятельствах.

Поэтому лечение следует проводить ориентируясь на параметры гемодинамики, восстановление которых до нормальных цифр является главной задачей лечения. Фактически острой массивной кровопотерей, требующей трансфузионной терапии, следует считать кровотечение, сопровождающееся падением систолического АД, появлением резкой слабости, развитием обморока, коллапса или шока, спадением периферических вен (симптом «пустых сосудов»), одышки, выраженной бледности кожных покровов и коньюнктив, уменьшение почасового диуреза. Появление такого состояния означает, что человек потерял много крови, и при этом не столь уж важно, сколько именно – 1, 2 или 3 литра.

Решая вопрос о необходимости компенсации потери носителя кислорода переливанием донорских эритроцитов, трансфузиологу следует ориентироваться на совокупность клинических показателей (одышка, ЧСС, показатель насыщения гемоглобина кислородом). Если сатурация при спонтанном дыхании воздухом и отсутствии выраженной одышки достигает 90 % при стабильном АД и умеренной тахикардии, значит, показаний для переливания эритроцитов нет. Через 1 — 2 суток после остановки кровотечения уровень гемоглобина у больного будет оставаться невысоким из-за большого поступления плазмы в кровоток (олигоцитемическая гиперволемия), если при этом отсутствуют признаки нарастающей кислородной недостаточности, то показаний к трансфузии эритроцитов нет.

Таким образом, по современным представлениям о показаниях к использованию эрироцитарных компонентов крови главным является общее состояние больного и клиническая симптоматика, трансфузия должна выполняться квалифицированным специалистом как часть общего процесса лечения больного. Также должна учитываться адекватность компенсаторных и регуляторных механизмов (реакция сердечно-сосудистой и легочных систем, снижение сродства гемоглобина к кислороду, снижение объема циркулирующей крови, увеличение сердечного выброса). Помимо этого, для определения показаний к трансфузии имеют значение и такие факторы, как этиология, патогенез и скорость прогрессирования анемии, наличие или отсутствие альтернативной терапии и осложняющих факторов. Учет всех этих аспектов дает врачу возможность не только правильно установить показания и противопоказания, но и определить дозу и кратность трансфузии, а также превалировать лечебную эффективность предстоящей гемотрансфузии над степенью ее риска.

источник

Проф.Круглов С.В. и Крючкова О.А.

Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

ДМН, Зав. кафедрой гематологии РостГМУ.

Профессор Лысенко Ирина Борисовна

ДМН, Зав. отд. гематологии Ростовского Онкологического Института.

Кандидат медицинских наук Ассистент кафедры гематологии РостГМУ Врач высшей квалификационной категории.

Врач высшей квалификационной категории, заведующий гематологическим отделом.

Государственная организация донорского дела, усовершенствование методики консервации крови и упрощение аппаратуры, проведенные в СССР, позволили лечебным учреждениям иметь достаточное количество крови, а разработка показаний и противопоказаний обеспечили безопасность и эффективность трансфузий при многих заболеваниях.

Вместе е тем необходимо подчеркнуть, что правильная организация дела переливания крови должна предусматривать установление строгих показаний к каждой трансфузии.

В экстренных случаях ясность показаний обусловливается симптомами кровопотери, шока, плазмопотери и т. п.; противопоказания при этом часто отходят на второй план. При хронических заболеваниях, для того чтобы назначить переливание крови, следует провести обследование больного и установить отсутствие противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, почек и других паренхиматозных органов.

Переливание крови в клинической обстановке производится с целью укрепления общего состояния организма и лечения при ряде заболеваний. Среди многих других средств общего воздействия на организм больного этот способ является одним из наиболее эффективных, так как механизм его состоит из сложного комплекса, о котором уже было сказано в специальной главе. В настоящее время переливание крови с лечебной целью применяется во всех отраслях медицины. При этом следует подчеркнуть, что оно действует лучше всего в сочетании с другими способами общего и местного лечения и всегда при учете и строгом взвешивании показаний и противопоказаний.

не только в своей узкой специальности, но и в других отраслях клинической медицины. Поэтому в настоящей главе они описываются кратко в виде схематических положений.

Переливание крови при отравлениях имеет своей целью общее воздействие на обмен веществ, -разбавление циркулирующей крови и уменьшение- концентрации яда, а в связи с этим —- дезинтоксикацию организма больного, и прежде всего устранение вредного влияния яда на центральную нервную систему.

Вполне понятно, что сроки переливания крови играют в этих случаях решающее значение, так как эффект лечения возможен только в тех случаях, когда не произошло фиксации яда в центральной нервной системе, сердце и других органах.

Большая роль должна быть отведена также методике трансфузии и дозировке крови (необходимы массивные повторные переливания не меньше 1 л крови с предварительными кровопусканиями).

По данным И. С. Линденбаума и К. В. Стройковой, при отравлениях следует рекомендовать оксигенизирова- ние крови, которое легче всего достигается прибавлением к ней перекиси водорода (0,5 мл 3% перекиси водорода на 100 мл крови),

Опыт хирургических клиник и больниц показывает также, что гемотрансфузия, наряду с другими неотложными мероприятиями, оказывает полезное действие при отравлениях препаратами барбитуровой кислоты при передозировке во время внутривенного наркоза.

В основном механизм действия трансфузии при описанных выше показаниях заключается в разведении крови больного, дезинтоксикации, а также в пополнении кровяного русла свежими эритроцитами, резко улучшающими нарушенный вследствие отравления газообмен и повышающими окислительные процессы в организме.

При отравлениях гемолитическими ядами — препаратами мышьяка, грибным и змеиным ядом — переливание крови применялось, но в меньшем числе случаев, так же как и при отравлениях протоплазматическими (свинец, ртуть) и другими ядами. Однако и в этих случаях трансфузии в ранних фазах отравления, несомненно, показаны, о чем следует помнить при организации неотложной терапевтической помощи в городских и сельских районах.

В терапевтической практике встречается много заболеваний, при которых переливание крови, наряду с другими средствами, является прекрасным лечебным методом. Среди них следует выделить: хронические анемии различного происхождения, болезни крови и геморрагические диатезы, расстройства эндокринной функции и обмена, авитаминозы, инфекционные болезни, туберкулез, некоторые заболевания пищеварительных оптанов, легких и др.

Часто после острой и хронической кровопотери у больных развивается гипохромная анемия, причем в клиническом течении между этими видами анемий иногда четкие границы отсутствуют.

Переливание крови при хронической анемии в целях подготовки к операции применяется часто, о нем было сказано в разделе о показаниях к трансфузии в. хирургии. Больные с хронической постгеморрагической и -гипохромной анемией обычно находятся, в терапевтическом отделении и в процессе лечения нуждаются в переливании крови.

По С. М. Рыссу, для установления показаний к переливанию крови имеет значение характер анемии.

При регенераторных, обычно постгеморрагических, анемиях быстро восстанавливаются показатели крови, что особенно заметно после заместительного переливания 500—600 мл крови или эритроцитарной массы (300— 400 мл).

Гипорегенераторные анемии с явно выраженной слабой реакцией костного мозга поддаются лечению труднее в связи с временной недостаточностью функции костного мозга. Стимулирующие повторные переливания свеже цитратной или свеже консервированной крови (150—250 мл повторна) или эритроцитарной массы (125—250 мл с промежутками в 4—5 дней) в сочетании с приемами препаратов железа оказывают хорошее действие на функцию костного мозга и в сравнительно короткие -сроки улучшают показатели крови.

При значительной степени анемии показаны более массивные гемотрансфузии в дозах -500—1 000 мл. При этом необходимо переливать кровь капельным способом.

Переливание крови при гиперхромной анемии (аддисон-бирмеровская болезнь) испытывалось во многих клиниках с неодинаковым эффектом. Некоторые авторы считают показанным переливание крови только в фазе ремиссии, когда перелитая кровь в сочетании с печеночной терапией хорошо используется, в результате чего происходит накопление белка с положительным азотистым балансом. В фазе обострения особенно при гемолизе переливание крови не дает эффекта, а 3 отдельных случаях вследствие усиления распада эритроцитов может вызвать ухудшение состояния больного (С. М. Рыос). При возникновении пернициозной комы переливание крови резко улучшает состояние больного и поэтому его необходимо использовать в дозах 125—250 мл повторно. Переливание крови в клинике геморрагических диатезов применяется давно.

При болезни Верльгофа переливание вызывает повышение процессов свертываемости крови, улучшает показатели красной крови, обмен веществ.

Увеличивается число тромбоцитов. Однако улучшения после трансфузии у этих больных кратковременны, и поэтому переливание крови у них является паллиативным, симптоматическим средством, необходимым при кровотечении, перед операцией и т. д. Эти больные лучше переносят переливание эритроцитарной массы в дозах 150—250 мл повторно.

Гемофилия является показанием к трансфузии часто в экстренных случаях — при кровотечении. Повторные переливания (500—700 мл капельным путем) у больных гемофилией повышают свертываемость крови и могут привести к остановке кровотечения.

Мы наблюдали мальчика, больного гемофилией, с огромным внутритканевым кровотечением после ушиба поясничной области. Массивная капельная трансфузия 2 л свежеконсервированной крови привела к полной остановке кровотечения. Содержание гемоглобина при этом увеличилось с 20 до 60%. Больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. Необходимо систематически производить гемотрансфузии при гемофилии в качестве профилактики рецидивов кровотечения.

При лейкемии переливание крови имеет относительные показания. В острой форме оно показано в виде гемотрансфузий эритроцитарной массы (125—250 мл) в сочетании е антибиотиками. При хронических лейкозах переливание эритроцитарной массы является подготовительным или сопутствующим мероприятием в сочетании с рентгенотерапией, лечением эмбихином.

Опыт переливания крови в эндокринопатологии невелик. Показания к трансфузии при данных нарушениях могут быть обоснованы, учитывая стимулирующее действие трансфузии, а также возможность пополнения организма больного недостающими гормонами.

При тиреотоксикозах некоторые авторы с успехом применяли кровопускание и переливание 500 мл крови. А. А. Полянцев использовал трансфузию при тетании. Описаны отдельные наблюдения трансфузий при половых расстройствах, гипофизарной кахексии, диабете.

При авитаминозах и алиментарной дистрофии переливание крови (75—100 мл повторно) оказывает несомненную пользу. Вполне понятно, что этот метод должен применяться как дополнение к основному лечению витаминами.

При тяжелых и средней тяжести формах алиментарной дистрофии более показано переливание плазмы или сыворотки (200—500 мл повторно через 2—3 дня), а также сухой сыворотки, особенно концентрированных ее растворов (А. А. Багдасаров, М. С. Дульцин и др.).

При кахектических формах дистрофии, помимо таких переливаний, полезно- вводить капельным способом крово- замещающие растворы.

При легких формах дистрофии хорошо действуют повторные введения небольших доз крови (75—100 мл через 4—5 дней) в комбинации с витаминотерапией, диэтой, вливанием сыворотки.

В большинстве случаев дистрофии переливание крови хорошо действует на больных, которые после каждой трансфузии чувствуют прилив бодрости, отмечают хороший аппетит, сон, уменьшение частоты мочеотделения (Н. И. Блинов).

Иммунобиологические свойства крови, ее стимулирующее дезинтоксицирующее и заместительное действие весьма полезны при лечении многих инфекций, а также при их осложнениях.

Трансфузии крови при кори применяются редко, хотя в литературе и описаны хорошие результаты переливаний крови реконвалесцентов. Также редко производят переливание при краснухе и ветряной оспе, что объясняется, повидимому, сравнительно легким клиническим течением этих инфекций.

Несколько чаще (до открытия пенициллина) использовали трансфузию крови при скарлатине и дифтерии (А. М. Зюков, В. Н. Промптова, Н. А. Никитина и др.). В настоящее время переливание крови применяется обычно при тяжелых и осложненных, затяжных формах дифтерии или скарлатины (малые дозы 100—150 мл повторно).

Приносит пользу переливание крови при брюшном тифе и паратифе. У таких больных применяли переливание крови реконвалесцентов, иммунотрансфузию и простую трансфузию.

В. А. Баташов описывает 63 истории болезни, где при брюшном тифе он использовал переливание вакцинированной крови с хорошим результатом в большинстве случаев (повторные трансфузии 200 мл крови через каждые 4 дня). Аналогичные наблюдения имел Тцанк.

И. А. Маянц опубликовал наблюдения Ленинградского института переливания крови по вопросу о трансфузии крови при брюшнотифозных кишечных кровотечениях. Из 26 больных с кровотечениями переливание крови привело к надежному гемостазу у 16, уменьшение кровотечения отмечено у 2 больных и у 8 эффекта не наблюдалось (из них у 4 имели место пневмония и перитонит). В. А. Петров получил хороший результат при переливании крови в случаях кровотечений при брюшном тифе в 63%.

Упомянутые авторы пользовались при подобных кровотечениях обычными однократными трансфузиями 200—250 мл крови, повышая эту дозировку до 500—700 мл. С введением капельных трансфузий результаты лечения при этих осложнениях, несомненно, должны улучшиться.

При сыпном тифе переливание крови менее эффективно и может быть использовано с успехом лишь при сопутствующих осложнениях (гнойная инфекция, анемия в периоде выздоровления). Опыт показал безрезультатность переливаний крови реконвалесцентов при сыпном тифе.

У этих больных трансфузии могут оказать положительное влияние при тяжелой интоксикации и кровотечении. Они рассматриваются как дополнительное мероприятие к лечению сульфаниламидами, антибиотиками, бактериофагом.

К- В. Стройкова и В. И. Введенский опубликовали наблюдения над 29 больными дизентерией, которым переливалась кровь. Введение 350—500 мл крови, по их данным, уменьшает явления интоксикации и улучшает течение заболевания. Согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР, в начале заболевания следует пользоваться малыми дозами крови (75—100 мл), а в дальнейшем при анемии—доводить дозу перелитой крови до 250 мл.

Переливание крови при малярии показано только после проведения курса антималярийной терапии (хинин, акрихин и т. д.).

Повторные трансфузии 150—200 мл крови хорошо действуют при устойчивых к хинину и акрихину формах малярии, при малярийных колитах, гемоглобинурии и хронической анемии, а также при коматозных состояниях (Д. Н. Беленький и др.). Ф- М. Топорков считает показанным переливание крови при рецидивирующих формах малярии. Трансфузии крови используются, кроме того, при малярийной слленомегалии — в целях подготовки больных к операции (Д. Н. Беленький, С. М. Рысе). При коматозных состояниях у больных малярией показаны трансфузии с парентеральным введением хинина.

Описано применение переливания крови при б р у- целлезе (А. А. Гарпи), остром ревматизме (М. С. Дульцин, И. И. Глезер), остром полиомиелите, септическом эндокардите, агранулоцитозе, эпидемическом менингите, гриппе и других инфекциях. Однако больших наблюдений по этому вопросу при данных заболеваниях не имеется и рекомендовать обязательные трансфузии крови в этих случаях нельзя.

Существовавшее раньше мнение о вреде переливаний при туберкулезе (обострение процесса) оказалось гари проверке преувеличенным и теперь это заболевание и особенно его осложнения часто служат показанием к однократным, тювторным и капельным переливаниям крови. Главным показанием к трансфузии при туберкулезе является кровотечение и вторичная анемия. Обычно переливают 150—200 мл крови однократно или повторно.

А. Д. Тохияном и И. Я. Клейнером, Я. О. Крижавским и другими авторами приведено значительное количество наблюдений о действии трансфузий при туберкулезе. Они считают, что переливания крови показаны при туберкулезе легких с поражением лимфатических узлов и серозных оболочек, при очаговых кавернозных легочных процессах с преобладанием экссудативных явлений. Особенно хорошо действуют гемостатические дозы крови (100—150 мл) при легочных кровотечениях.

При обширных формах легочного туберкулеза и милиарном туберкулезе трансфузии крови не показаны.

Переливания крови при заболеваниях пищеварительных органов используются как метод борьбы с истощением, анемией и другими осложнениями.

О переливании крови при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки было сказано в разделе о лечении больных с острыми желудочными кровотечениями. В процессе лечения больных с некровоточащими язвами желудка переливание стимулирующих доз крови (150—200 мл) показано в случаях рецидивирующих истощающих язв, при которых операция не производится по тем или другим причинам. Повторные трансфузии при этих заболеваниях укрепляют организм больного и создают благоприятный терапевтический фон. Анемия, возникшая в связи с язвой желудка, хорошо поддается лечению трансфузией в тех же дозах.

Трансфузии крови хорошо действуют при тяжелых энтероколитах и особенно при язвенных, кровоточащих колитах

В этих случаях рекомендуется переливание 100—150 мл крови повторно через 4—5 дней. При анемии доза крови увеличивается до 250 мл. В случаях, когда колит вызывает значительное истощение, необходимы повторные трансфузии 200—500 мл сыворотки и гипертонических растворов глюкозы.

Переливание крови применяется с осторожностью при устойчивых к сульфаниламидам и пенициллину формах пневмоний (В. В. Аккерман, Н. Е. Сурин и др.). Оптимальной дозой считают 200—250 мл крови. В связи с нежелательностью перегрузки малого круга кровообращения рекомендуется использовать в данных случаях капельный метод.

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ

В акушерской практике трансфузии крови нередко спасают жизнь роженицы. Показаниями для трансфузии в акушерстве обычно являются: 1) острая анемия беременных, 2) хроническая анемия, 3) пернициозная анемия беременных, 4) местная и общая послеродовая инфекция, 5) токсикозы и неукротимая рвота и 6) эклампсия.

Острая анемия в связи с массивным кровотечением развивается как следствие послеродовой атонии матки, предлежания детского места, разрыва матки, внематочной беременности, а также в результате кесарева сечения.

Во всех случаях массивных кровопотерь абсолютно показаны заместительные трансфузии 400’—500 мл крови и больше. Переливание вначале осуществляется обычным быстрым способом, а затем — капельным, что особенно целесообразно при продолжающемся кровотечении. При небольшом кровотечении из атонической матки можно использовать гемостатические повторные переливания 150—200 мл крови, останавливающие кровотечения вследствие повышения свертываемости крови, а также усиления тонуса маточной мускулатуры (Д. А. Гудим-Левко- вич и др.).

Такие переливания крови могут быть произведены не только после родов, но и во время беременности, так как они не оказывают вредного влияния на исход беременности.

При необходимости кесарева сечения, ввиду большой потери крови во время операции, целесообразно производить капельное переливание 500—750 мл крови в течение всей операции; такое же переливание целесообразно производить при внематочной беременности. Трансфузия крови начинается на операционном столе до операции, продолжается во время и после нее. За это время больная получает в среднем около 750 мл крови, что полностью предупреждает опасные последствия кровопотери. При отсутствии больших запасов крови можно воспользоваться комбинированным переливанием консервированной крови и крови, удаленной из брюшной полости. Опасности этого последнего способа заставляют относиться к нему с осторожностью и пользоваться им; соблюдая сроки и правила обратного переливания (см. главу V).

В случаях хронической анемии беременных, развивающейся при токсикозах или вследствие небольших кровотечений, показаны дробные трансфузии малых доз крови (200—300 мл) или, что еще лучше, концентрированной взвеси эритроцитов (А. Н. Филатов, А. Л. Слободской и др.) в дозе 125—250 мл через каждые 2—3 дня, в зависимости от состояния больной.

Аналогичная методика должна применяться при пернициозной анемии беременных, которая требует кесарева сечения.

В предоперационном периоде у этих больных рекомендуются повторные трансфузии 200—250 мл крови (И. А. Кассирский), а также органотерапия (препараты печени, камполон, гастрокрии).

При местной и общей пуэрперальной инфекции переливание крови в целях стимуляции (малые дозы 150—200 мл каждые 4—5 дней) производится совместно с лечением антибиотиками. Эти переливания, согласно наблюдениям М. В. Дунье и В. С. Магаршак, О. А. Левина и Н. Г. Карташевского и других авторов, действуют весьма благоприятно. Некоторые авторы предпочитают в данных случаях плацентарную кровь в тех же дозах (Г. М. Шполянский, Р. С. Фарберова и др.).

При токсикозах беременных, а также неукротимой рвоте, трансфузии крови используются редко. По данным А. Н. Филатова и др., после переливания 200—300 мл крови симптомы этого осложнения исчезают.

При эклампсии некоторыми авторами рекомендуется трансфузия 200—250 мл крови после кровопускания. Показания к этому способу лечения разработаны недостаточно.

Переливания крови в гинекологии, так же как и в хирургии, применяются часто и с большим успехом. Основные цели трансфузий при гинекологических заболеваниях—замещение потерянной крови При острой геморрагии, профилактика операционного шока, гемостаз, стимуляция.

Переливания крови требуются при следующих гинекологических заболеваниях: метропатиях, фибромиомах, раке матки, воспалительных заболеваниях, гормональных расстройствах. Во всех случаях немассивных кровотечений переливание крови в количестве 200—250 мл, а еще лучше такого же количества взвеси эритроцитов (125—250 мл повторно через 2—3 дня) хорошо действует в смысле улучшения показателей крови, обмена веществ и гемостаза. При продолжающихся массивных кровотечениях показано капельное переливание 500—700 мл крови или эритроцитарной массы.

При вторичной анемии, развившейся в результате небольших кровотечений, рекомендуются стимулирующие повторные переливания 200—250 мл .крови. Эти же дозы крови вводятся ослабленным больным в качестве подготовки к операции. У сильно анемизированных больных, которые нуждаются в экстренной операции, капельную трансфузию начинают за несколько часов до операции и продолжают во время и после операции. ‘Всего больная получает 750—1 000 мл крови. Такие защитные капельные переливания необходимо рекомендовать в целях профилактики шока при всех крупных вмешательствах, особенно* при раке (операция удаления матки, удаления наружных половых органов и др.).

В послеоперационном периоде трансфузию крови применяют в дозах 200—250 мл крови при анемии, истощении, интоксикации в связи с различными послеоперационными осложнениями.

С целью гемостаза переливания крови, сыворотки или плазмы (в дозах 75—100 мл повторно) рекомендуются при длительных маточных кровотечениях функционального характера (геморрагическая метропатия, климактерий, ювенильные кровотечения).

Хорошее действие оказывают повторные трансфузии небольших доз крови (200—250 мл) при рентгено-терапии и радийтерапии больных раком женских половых органов. Эти трансфузии рекомендуются в качестве подготовки к лучевой терапии (при истощении и анемии), а также в процессе самого курса лечения и после него — в целях предупреждения нежелательной реакции угнетения, главным образом со стороны функции костного мозга. Переливания крови показаны и при возникновении осложнений лучевой терапии (рентгено- реакция, радийколит и д-р.).

источник

7.1. Показания к переливанию переносчиков газов крови

7.2. Характеристика переносчиков газов крови и особенности их

7.3. Критерии эффективности переливания переносчиков газов крови

7.4. Особенности переливания переносчиков газов крови в педиатрии

7.5. Аутодонорство компонентов крови и аутогемотрансфузии

7.1. Показания к переливанию переносчиков газов крови

Введение донорских переносчиков газов крови направлено на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови при анемии. Эффективность переливания переносчиков газов крови, о которой можно судить по уменьшению одышки, тахикардии, повышению уровня гемоглобина, зависит от исходного состояния пациента, уровня гемоглобина, а также от уровня гематокрита трансфузионной среды и сроков ее хранения. Переливание одной единицы эритроцитной массы (т.е. количества эритроцитов из одной кроводачи объемом 450+-45 мл) повышает, как правило, уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гематокрита на 3% (при отсутствии продолжающегося активного кровотечения).

Пациенты с кровопотерей в пределах 1000 — 1200 мл (до 20% объема циркулирующей крови) очень редко нуждаются в трансфузиях перенсочиков газов крови. Переливание солевых растворов и коллоидов вполне обеспечивает им восполнение и поддержание нормоволемии, тем более, что неизбежное снижение мышечной активности сопровождается уменьшением потребности организма в кислороде. Чрезмерное стремление к «нормальному» уровню гемоглобина может привести, с одной стороны, к развитию сердечной недостаточности вследствие гиперволемии, с другой — может способствовать повышению тромбогенности. Особенно опасно стремление к полному замещению объема потерянных эритроцитов, если кровотечение сопровождалось развитием геморрагического шока, который всегда сопровождается развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), усиливающегося при переливании эритроцитной массы или цельной крови.

Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 — 30% объема циркулирующей крови, сопровождающуюся снижением уровня гемоглобина ниже 70 — 80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. В первые часы острая кровопотеря обычно не сопровождается падением концентрации гемоглобина, снижение объема циркулирующей крови проявляется бледностью кожи, слизистых, особенно конъюнктив, запустением вен, появление одышки и тахикардии. Об одышке можно судить по участию мышц шеи, крыльев носа в акте вдоха.

В этих случаях целью трансфузионной терапии является быстрое восстановление внутрисосудистого объема для обеспечения нормальной перфузии органов, что в данный момент более важно, чем увеличение числа циркулирующих эритроцитов. Необходимо немедленное введение солевых растворов, коллоидных плазмозаменителей или альбумина, плазмы свежезамороженной с последующим подключением переливания переносчиков газов крови.

Еще более строгими являются показания к назначению переливания переносчиков газов крови при хронической анемии. Для подобных пациентов со сниженным количеством циркулирующего гемоглобина важнейшим является ликвидация причины, вызвавшей анемию, а не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузий эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред. У этих больных наблюдается развитие компенсаторных механизмов: увеличение сердечного выброса, сдвиг впрАВ0 кривой диссоциации оксигемоглобина, вследствие чего увеличивается отдача кислорода в тканях, уменьшение физической активности, увеличение частоты дыхания.

В результате до некоторой степени нивелируются клинические проявления уменьшенного количества эритроцитов и гемоглобина в циркуляции. Трансфузии переносчиков газов крови назначаются только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией, и не поддающихся основной патогенетической терапии. Кроме того, поскольку доказано, что введение донорских эритроцитов может подавлять собственный эритропоэз реципиента, переливание переносчиков газов крови при хронической анемии должно расцениваться как «последний рубеж» терапии.

В целом, при назначении переливания переносчиков газов крови больным с хронической анемией необходимо принимать во внимание следующие положения:

— установить клинические симптомы, обусловленные анемией, могущие быть критерием эффективности трансфузии;

— не назначать переливание переносчиков газов крови, ориентируясь только на уровень гемоглобина; т.к. он колеблется в зависимости от объема переливаемых солевых растворов, диуреза, степени сердечной компенсации;

— при сочетании сердечной недостаточности и анемии трансфузии должны быть осторожными (скорость переливания 1 — 2 мл эритроцитной массы или взвеси/ кг массы тела в час) с возможным назначением диуретиков перед трансфузией (опасность гиперволемии из-за увеличенного объема циркулирующей плазмы).

7.2. Характеристика переносчиков газов крови и особенности их применения

Эритроцитная масса — основная гемотрансфузионная среда, гематокрит которой не выше 80%. Получают эритроцитную массу из консервированной крови путем отделения плазмы. Переливание эритроцитной массы является методом выбора для восстановления кислородтранспортной функции крови. По сравнению с цельной кровью эритроцитная масса в меньшем объеме содержит то же количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител. Пациенты с хронической анемией, сердечной недостаточностью, пожилые лица плохо переносят резкое увеличение объема крови, поэтому переливание эритроцитной массы при сниженной кислородной емкости крови им наиболее целесообразно, т.к. при минимальном увеличении объема крови вследствие увеличения количества циркулирующих эритроцитов существенно улучшается доставка кислорода к тканям. Кроме того, негемолитические трансфузионные реакции при переливании эритроцитной массы наблюдаются значительно реже, чем при переливании цельной крови. Одновременно снижается риск передачи вирусных инфекций.

В лечебной практике может применяться эритроцитная масса нескольких видов в зависимости от метода заготовки и показаний к назначению. Кроме эритроцитной массы стандартной с гематокритом не выше 80%, используемой наиболее часто, назначается эритроцитная масса фенотипированная — трансфузионная среда, в которой определены не менее 5 антигенов помимо антигенов А, В и D системы резус. Назначается с целью предупреждения аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. Переливание фенотипированной эритроцитной массы показано при многократных трансфузиях у больных с апластическим синдромом, талассемией. В подобных случаях необходимо фенотипирование реципиента перед первой трансфузией.

Наряду с эритроцитной массой используется эритроцитная взвесь в ресуспендирующем, консервирующем растворе (соотношение эритроцитов и раствора определяют ее гематокрит, а состав раствора — длительность хранения), а также эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами и эритроцитная масса размороженная и отмытая. Эти трансфузионные среды необходимы при проведении заместительной терапии у много рожавших женщин, у лиц с отягощенным трансфузионным анамнезом, у которых могут быть выявлены антитела к лейкоцитам и/или тромбоцитам. Такие реципиенты могут давать фебрильные негемолитические реакции после переливания трансфузионной среды, содержащей несовместимые лейкоциты. Частота и тяжесть температурных реакций пропорциональна количеству лейкоцитов, переливаемых с эритроцитной массой. Переливание эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами показано с целью профилактики аллоиммунизации гистолейкоцитарными антигенами, рефрактерности к повторным переливаниям тромбоцитов. Использование эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами снижает риск передачи вирусных инфекций (вируса иммунодефицита человека, цитомегаловируса). Существующие в настоящее время специальные лейкоцитарные фильтры позволяют эффективно удалять из эритроцитной массы белки плазмы, микроагрегаты, тромбоциты и лейкоциты (эритроцитная масса фильтрованная).

Эритроцитная взвесь практически представляет собой деплазмированный концентрат эритроцитов, уровень белка в котором не превышает 1,5 г/л. Переливание эритроцитной взвеси показано лицам с тяжелой аллергией в анамнезе с целью предупреждения анафилактических реакций, а также больным с дефицитом IgA или при обнаружении у реципиента антител к IgA. Можно рекомендовать использовать эритроцитную взвесь у больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией, так как эритроциты этих больных высоко сенсибилизированы к лизису комплементом, активация которого происходит при переливании стандартной эритроцитной массы.

Эритроцитная масса размороженная и отмытая содержит меньшее количество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы по сравнению с другими эритроцитсодержащими трансфузионными средами. Она представляет собой идеальную форму для хранения редких групп крови, для длительного (годами) хранения компонентов крови с целью аутотрансфузии. Эритроцитарная масса размороженная и отмытая должны быть использованы в течение 24 часов после размораживания. Переливание размороженных отмытых эритроцитов особенно показано больным с отягощенным трансфузионным анамнезом при обнаружении у них антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.

Эритроцитную взвесь с физиологическим раствором получают из цельной крови после удаления плазмы или из эритроцитной массы путем трехкратного отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты клеток и стромы разрушенных при хранении клеточных компонентов. Эритроцитная взвесь с физиологическим раствором представляет собой ареактогенную трансфузионную среду, переливание которой показано больным, имеющим в анамнезе посттрансфузионные реакции негемолитического типа, а также лицам, сенсибилизированным к антигенам лейкоцитов и тромбоцитов, белкам плазмы. Срок хранения эритроцитной взвеси с физиологическим раствором при температуре +4 градуса С — 24 часа с момента их заготовки.

Стандартная эритроцитная масса хранится при температуре +4 + 2°С. Сроки хранения определяются состАВ0м консервирующего раствора для крови или ресуспендирующего раствора. Эритроцитную массу, полученную из крови, заготовленной на растворе Глюгицир или Цитроглюкофосфат, хранят в течение 21 дня, из крови, заготовленной на растворе Циглюфад, CPDI, — до 35 дней. Эритроцитную массу, ресуспендированную в растворе Эритронаф, можно хранить до 35 дней, Адсол и SIGM, до 41 дня.

7.3. Критерии эффективности переливания переносчиков газов крови

Эффективность трансфузионной терапии переносчиками газов крови может и должна быть оценена практически при каждом переливании. В качестве критериев могут быть использованы клинические данные, показатели транспорта кислорода, количественное увеличение уровня гемоглобина и объема циркулирующей крови.

При отсутствии продолжающегося активного кровотечения эффективное переливание 250 мл эритроцитной массы спустя час после его окончания приводит к увеличению объема циркулирующей крови на эту же величину. Однако уже через 24 часа объем циркулирующей крови возвращается к первоначальному уровню. Более медленное возвращение к предтрансфузионному объему крови наблюдается у больных хронической почечной недостаточностью, гепатомегалией различного генеза, хронической анемией и застойной сердечной недостаточностью.

Прирост гемоглобина ниже ожидаемого после трансфузии может наблюдаться при выраженной спленомегалии, продолжающемся кровотечении, иммунологической несовместимости и длительной гипертермии.

При проведении трансфузионной заместительной терапии эритроцитами причины эффективности или неэффективности должны быть проанализированы. Известно, что у здоровых лиц нормальная ежедневная продукция эритроцитов составляет примерно 0,25 мл/кг массы тела. Следовательно, у лиц с миелодепрессией достаточно переливать 200 — 250 мл эритроцитной массы один — два раза в неделю для поддержания адекватного уровня гемоглобина. Необходимость в более частых трансфузиях нередко обусловлена их неэффективностью, причина которой должна быть выяснена и, по возможности, устранена.

В целом при назначении эритроцитсодержащей трансфузионной среды врач должен принимать во внимание следующие обстоятельства:

— при единичных трансфузиях — возможность передачи инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатит, цитомегаловирусная инфекция) и развития аллоиммунизации у женщин детородного возраста;

— при многократных трансфузиях, кроме названных обстоятельств, — возможность перегрузки железом, обострения хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания, особенно при онкологических заболеваниях и хронической почечной недостаточности, развития аллосенсибилизации.

7.4. Особенности переливания переносчиков газов крови в педиатрии

Стратегия и тактика переливаний переносчиков газов крови в педиатрии принципиально не отличается от таковой у взрослых пациентов, кроме периода новорожденности. Новорожденные отличаются не только от взрослых, но и от детей раннего возраста следующими особенностями:

— высокой чувствительностью к гиповолемии, повышенным риском развития тканевой аноксии и гипотермии;

— особыми физиологическими параметрами формулы крови: ОЦК = 85 мл/кг; гематокрит — 45 — 60%; количество эритроцитов — 4,0 — 5,6 х 10(12)/л;

— наличием фетального гемоглобина (60 — 80%), что обуславливает высокое сродство к кислороду и уменьшение его отдачи в тканях.

Некоторые плазменные факторы свертывания в силу физиологических причин при рождении находятся на низком уровне (II, VII, X), тогда как другие факторы (I, V, VIII, XIII), как и уровень тромбоцитов, определяются на том же уровне, что и у взрослых.

Следует также отметить, что для детей раннего возраста характерная иммуносупрессия.

Критериями для назначения переливания переносчиков газов крови в период новорожденности (т.е. детям в возрасте до четырех месяцев) являются: необходимость поддержания гематокрита выше 40% при оперативном лечении детей с тяжелой сердечно-легочной патологией; при умеренно выраженной сердечно-легочной патологии уровень гематокрита должен быть выше 30%, при проведении небольших плановых операций у стабильных новорожденных уровень гематокрита должен поддерживаться не менее 25%.

Для детей старше четырех месяцев трансфузии переносчиков газов крови показаны при наличии предоперационной анемии (уровень гемоглобина менее 130 г/л) и интраоперационной кровопотере более 15% ОЦК, при послеоперационном уровне гемоглобина ниже 80 г/л и клинически выраженных признаках анемического синдрома. Кроме того, переливание переносчиков газов крови показано при острой кровопотере, не корригируемой переливаниями солевых растворов или коллоидов, т.е. при продолжающихся проявлениях гиповолемического синдрома. Возможно переливание переносчиков газов крови у больных с уровнем гемоглобина менее 130 г/л при наличии сопутствующих тяжелых заболеваний легких, требующих искусственной вентиляции. При хронической анемии, обусловленной каким-либо основным заболеванием, переливание переносчиков газов крови показано при уровне гемоглобина менее 80 г/л, не корригируемом патогенетической медикаментозной терапией или при уровне гемоглобина менее 100 г/л и клинических проявлениях анемии.

Отличительные особенности физиологии новорожденных диктуют особые правила проведения им трансфузий:

— Все трансфузии новорожденным рассматриваются как массивные, учитывая высокую их чувствительность к гипотермии, резким колебаниям кислотно-щелочного равновесия и ионного состава крови. Поэтому трансфузии новорожденным должны проводиться под строжайшим контролем, как объема перелитых эритроцитсодержащих трансфузионных сред, так и объема взятой на анализы крови.

— Наименее реактогенным и предпочтительным содержащим эритроциты компонентом крови для переливания новорожденным следует считать эритроцитную взвесь размороженную и отмытую.

— Скорость переливания эритроцитной массы составляет 2 — 5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания.

— Предварительное согревание эритроцитсодержащих сред необходимо при быстрых трансфузиях (0,5 мл/кг массы тела в мин). Однако их перегревание чревато осложнениями, также как и гипотермия из-за переливания холодной эритроцитной массы или взвеси.

— При наличии острого кровотечения с дефицитом ОЦК более 15% трансфузии переносчиков газов крови предшествует коррекция гиповолемии переливанием 5% раствора альбумина в дозе 20 мл/кг массы тела.

— Необходимо учитывать тип антикоагулянта, использованный для консервации переливаемых донорских эритроцитов. Незрелая печень новорожденного имеет низкую способность метаболизации цитрата. Цитратная интоксикация, которая проявляется алкалозом с повышением концентрации карбонатов в плазме, — нередкое посттрансфузионное осложнение у новорожденных, особенно недоношенных детей. Наилучшим консервантом крови для недоношенных и новорожденных является гепарин.

— При подборе донора компонентов крови следует помнить, что мать является нежелательным донором плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитов, против антигенов которых в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту.

— Недоношенным новорожденным или плоду при внутриутробной трансфузии желательно переливать только цитомегаловирус-отрицательную, освобожденную от лейкоцитов радиационно облученную эритроцитную массу или взвесь.

Перед переливанием переносчиков газов крови, также как и тромбоцитного концентрата, новорожденным необходимо:

— Определить группу крови по системе АВ0. АВ0 тестирование проводится только с эритроцитами реципиента, используя анти-А и анти-В реагенты, поскольку природные агглютинины в раннем возрасте обычно не выявляются. Ниже приводится таблица 2 подбора крови или эритроцитов для переливания детям до четырех месяцев жизни по системе АВ0. Если имеются трудности в определении группы крови в системе АВ0 у реципиента, то следует переливать эритроциты 0(I), совместимые с сывороткой новорожденного и матери. При отсутствии матери переливают эритроциты 0(I), совместимые с сывороткой ребенка.

— Определить резус-принадлежность крови новорожденного. При гемолитической болезни, вызванной анти-D антителами, переливают только резус-отрицательную кровь. Если же патогенные антитела не являются анти-D антителами, новорожденному можно переливать резус-положительную кровь.

Поиск иммунных антител и проба на индивидуальную совместимость проводится как с сывороткой новорожденного, так и его матери. Если невозможно получить кровь новорожденного для проведения анализа (особенно у недоношенных детей, поскольку проба, необходимая для анализа, составляет 1 — 2% ОЦК), тестирование проводят с сывороткой матери. Для внутриутробного переливания используют только эритроцитную массу и взвесь или цельную консервированную донорскую кровь 0(I), совместимую с сывороткой матери.

Подбор компонентов крови по системе АВ0 для переливания детям до 4 месяцев жизни

| Мать | Ребенок | Переливаемая среда |

| | | Цельная | Эритроцитная | Плазма |

| | |консервирован- |масса или взвесь|свежезаморожен-|

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
D 50 Железодефицитная анемия
D 50.0 Постгеморрагическая (хроническая) анемия
D 50.8 Другие железодефицитные анемии
D 50.9 Железодефицитная анемия неуточненная

Дата разработки протокола: 2013г.

Сокращения, используемые в протоколе:
ДЖ – дефицит железа
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖДА – железодефицитная анемия
ЖДС – железодефицитное состояние
ЦП – цветовой показатель

Категория пациентов*: взрослые

Пользователи протокола: врач-гематолог, терапевт, гастроэнтеролог, хирург, гинеколог

Общепринятой классификации железодефицитной анемии на данный момент не существует.

Клиническая классификация железодефицитной анемии (для Казахстана).
В диагнозе железодефицитной анемии необходимо выделить 3 момента:

Этиологическую форму (будет уточнена после дообследования)
— Вследствие хронических кровопотери (хроническая постгеморрагическая анемия)
— Вследствие повышенного расхода железа (повышенной потребности в железе)
— Вследствие недостаточного исходного уровня железа (у новорожденных и детей младшего возраста)
— Алиментарная (нутритивная)
— Вследствие недостаточного всасывания в кишечнике
— Вследствие нарушения транспорта железа

Стадии
А. Латентная: снижено Fe в сыворотке крови, дефицит железа без клиники анемии (латентная анемия)
Б. Клинически развернутая картина гипохромной анемии.

Степень тяжести
Легкая (содержание Hb 90-120 г/л)
Средняя (содержание Hb 70-89 г/л)
Тяжелая (содержание Hb ниже 70 г/л)

Пример: Железодефицитная анемия, постгастрорезекционная, стадия Б, тяжелой степени тяжести.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (12 параметров)
2. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин и фракции)
3. Сывороточное железо, ферритин, ОЖСС, ретикулоциты крови
4. Общий анализ мочи

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Флюорография
2. Эзофагогастродуоденоскопия,
3. УЗИ брюшной полости, почек,
4. Рентгенологическое исследование органов ЖКТ по показаниям,
5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки по показаниям,
6. Фиброколоноскопия,
7. Ректороманоскопия,
8. УЗИ щитовидной железы.
9. Стернальная пункция для дифференциальной диагностики, после консультации гематолога, по показаниям

Диагностические критерии*** (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса).

1) Жалобы и анамнез:

Сведения из анамнеза:
Хронические постгеморрагические ЖДА

1. Маточные кровотечения. Меноррагии различного генеза, гиперполименорея (menses более 5 дней, особенно при появлении первых менструаций до 15 лет, при цикле менее 26 дней, наличие сгустков крови более суток), нарушение гемостаза, аборты, роды, миома матки, аденомиоз, внутриматочные контрацептивы, злокачественные опухоли.

2. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта. При выявлении хронической кровопотери проводится тщательное обследование пищеварительного тракта «сверху донизу» с исключением заболеваний ротовой полости, пищевода, желудка, кишечника, глистная инвазия анкилостомой. У взрослых мужчин, женщин после менопаузы основной причиной железодефицита являются кровотечения из ЖКТ, которые могут спровоцировать: язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа, опухоли, гастриты (алкогольные или вследствие лечения салицилатами, стероидами, индометацином). Нарушения в системе гемостаза могут привести к кровотечениям из ЖКТ.

3. Донорство (у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа, а иногда, главным образом, у женщин-доноров с многолетним стажем (более 10 лет) — провоцирует развитие ЖДА.

4. Другие кровопотери: носовые, почечные, ятро-генные, искусственно вызванные при психических заболеваниях.

5. Кровоизлияния в замкнутые пространства: легочный гемосидероз, гломические опухоли, особенно при изъязвлении, эндометриоз.

ЖДА, связанные с повышенной потребностью в железе:
Беременность, лактация, период полового созревания и интенсивного роста, воспалительные заболевания, интенсивные занятия спортом, лечение витамином В₁₂ у больных с В₁₂ дефицитной анемией.
Одним из наиболее важных патогенетических механизмов развития анемии беременных является неадекватно низкая продукция эритропоэтина. Помимо состояний гиперпродукции провоспалительных цитокинов, вызванных собственно беременностью, возможна их гиперпродукция при сопутствующих хронических заболеваниях (хронические инфекции, ревматоидный артрит и др.).

ЖДА, связанные с нарушением поступления железа
Неполноценное питание с преобладанием мучных и молочных продуктов. При сборе анамнеза необходимо учитывать особенности питания (вегетарианство, соблюдение постов, диеты). У некоторых больных, нарушенная абсорбция железа в кишечнике может маскироваться общими синдромами, такими как стеаторрея, спру, целиакия или диффузный энтерит. Недостаточность железа часто возникает после резекции кишечника, желудка, гастроэнтеростомии. Атрофический гастрит и сопутствующая ахлоргидрия также могут уменьшать всасывание железа. Плохой абсорбции железа могут способствовать снижение продукции соляной кислоты, уменьшение времени, необходимого для всасывания железа. В последние годы изучается роль хеликобактерной инфекции в развитии ЖДА. Отмечено, что в некоторых случаях обмен железа в организме при эрадикации хеликобактера может нормализоваться и без дополнительных мер.

ЖДА, связанные с нарушением транспорта железа
Эти ЖДА связаны с врожденной антрансферринемией, наличием антител к трансферрину, снижением трансферрина за счет общего дефицита белка.

a. Общеанемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне артериального давления, Часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервность, конфликтность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита. Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации.

b. Сидеропенический синдром:

— изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают, изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихии).
— Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит).
— Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Затруднение глотания сухой и твердой пищи.
— Мышечная система. Миастения (вследствие ослабления сфинктеров появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек). Следствием миастении могут быть и невынашивание беременности, осложнения в процессе беременности и родов (снижение сократительной способности миометрия
Пристрастие к необычным запахам.
Извращение вкуса. Выражается в стремлении есть что-либо малосъедобное.
— Сидеропеническая миокардиодистрофия — склонность к тахикардии, гипотонии.
— Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижение уровня Т- и В-лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА и появлению вторичного иммунодефицита комбинированного характера).

2) физикальное обследование:
• бледность кожных покровов и слизистых;
• «синева» склер вследствие их дистрофических изменений, лёгкая желтизна области носогубного треугольника, ладоней как результат нарушения обмена каротина;
• койлонихии;
• хейлит (заеды);
• неотчётливая симптоматика гастрита;
• непроизвольное мочеиспускание (следствие слабости сфинктеров);
• симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отёки на ногах.

3) лабораторные исследования

Лабораторные показатели при ЖДА

4) инструментальные исследования (рентгенологические признаки, ЭГДС — картина).
С целью выявления источников кровопотери, патологии других органов и систем:
— рентгенологическое исследование органов ЖКТ по показаниям,
— рентгенологическое исследование органов грудной клетки по показаниям,
— фиброколоноскопия,
— ректороманоскопия,
— УЗИ щитовидной железы.
— Стернальная пункция для дифференциальной диагностики

5) показания для консультации специалистов:
гастроэнтеролога – кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта;
стоматолога – кровотечение из десен,
лор – носовые кровотечения,
онколога – злокачественное поражение, которое является причиной кровотечения,
нефролога – исключение заболеваний почек,
фтизиатра – кровотечение на фоне туберкулеза,
пульмонолога – кровопотери на фоне заболеваний бронхолегочной системы, гинеколога- кровотечение из половых путей,
эндокринолога – снижение функции щитовидной железы, наличие диабетической нефропатии,
гематолога – для исключения заболеваний системы крови, неэффективности проводимой ферротерапии
проктолога – ректальные кровотечения,
инфекциониста – при наличии признаков гельминтоза.

Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии проводится с другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также талассемии. Гипохромные анемии в отличие от железодефицитных анемий протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки тканевого дефицита железа.
Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
— Коррекция дефицита железа.
— Комплексное лечение анемии и осложнений, связанных с ней.
— Ликвидация гипоксических состояний.
— Нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений.

Тактика лечения***:

немедикаментозное лечение
При железодефицитной анемии больному показана диета, богатая железом. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи в желудочно-кишечном тракте, — 2 г в сутки. Железо из продуктов животного происхождения всасывается в кишечнике в значительно больших количествах, чем из растительных продуктов. Лучше всего всасывается двухвалентное железо, входящее в состав гема. Железо мяса всасывается лучше, а железо печени — хуже, поскольку железо в печени содержится преимущественно в виде ферритина, гемосидерина, а также в виде гема. В малом количестве железо всасывается из яиц, фруктов. Больному рекомендуются следующие продукты, содержащие железо: говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупа овсяная, гречневая, бобы, белые грибы, какао, шоколад, зелень, овощи, горох, фасоль, яблоки, пшеница, персики, изюм, чернослив, сельдь, гематоген. Целесообразен прием кумыса в суточной дозе 0.75-1 л, при хорошей переносимости — до 1.5 л. В первые два дня больному на каждый прием дают не более 100 мл кумыса, с 3-го дня больной принимает по 250 мл 3-4 раза в день. Лучше принимать кумыс за 1 ч до и через 1 ч после завтрака, за 2 ч до и через 1 ч после обеда и ужина.
При отсутствии противопоказаний (сахарный диабет, ожирение, аллергия, диарея) больному следует рекомендовать мед. В меде имеется до 40% фруктозы, которая способствует повышению всасывания железа в кишечнике. Лучше всего всасывается железо из телятины (22%), из рыбы (11%); из яиц, фасоли, фруктов всасывается 3% железа, из риса, шпината, кукурузы — 1%.

медикаментозное лечение
Отдельно перечислить
— перечень основных лекарственных средств
— перечень дополнительных лекарственных средств
***в данных разделах необходимо приведение ссылки на источник, имеющий хорошую доказательную базу, с указанием уровня достоверности. Ссылки указывать в виде квадратных скобок с нумерацией по мере встречаемости. Данный источник должен быть указан в списке литературы под соответствующим номером.

Лечение ЖДА должно включать следующие этапы:

1. Купирование анемии.
   Б. Терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме).
   B. Поддерживающая терапия.

Суточная доза для профилактики анемии и лечения лёгкой формы заболевания составляет 60–100 мг железа, а для лечения выраженной анемии — 100–120 мг железа (для железа сульфата).
Включение аскорбиновой кислоты в солевые препараты железа улучшает его всасывание. Для железа (III) гидроксид полимальтозата дозы могут быть выше, примерно в 1,5 раза по отношению к последним, т.к. препарат неионный, переносится существенно лучше солей железа, при этом всасывается только-то количество железа, которое необходимо организму и только активным путем.
Необходимо отметить, что железо лучше всасывается при «пустом» желудке, поэтому рекомендовано принимать препарат за 30-60 мин до приема пищи. При адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе подъём ретикулоцитов отмечают на 8–12 день, содержание Hb увеличивается к концу 3-й недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5–8 нед лечения.

Все препараты железа разделяют на две группы:
1. Ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа – Сорбифер, Ферретаб, Тардиферон, Максифер, Ранферон-12, Актиферин и т.д.).
2. Неионные соединения, к которым относятся препараты трехвалентного железа, представленные железо-протеиновым комплексом и гидроксид-полимальтозным комплексом (Мальтофер). Железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс (Венофер, Космофер, Феркайл)

Таблица. Основные лекарственные препараты железа для приёма внутрь

Для купирования легкой степени ЖДА:
Сорбифер по 1 таб. х 2 р. в д. 2-3 недели, Максифер по 1 таб. х 2 раза в день, 2–3 недели, Мальтофер 1 таблетка 2 раза в день – 2-3 недели, Феррум-лек по 1 таб х 3 р. в д. 2-3 недели;
Средняя степень тяжести: Сорбифер по 1 таб. х 2 р. в д. 1-2 месяца, Максифер по 1 таб. х 2 раза в день, 1-2 месяца, Мальтофер 1 таблетка 2 раза в день – 1-2 месяца, Феррум-лек по 1 таб х 3 р. в д. 1-2 месяца;
Тяжелая степень тяжести: Сорбифер по 1 таб. х 2 р. в д. 2-3 месяца, Максифер по 1 таб. х 2 раза в день, 2-3 месяца, Мальтофер 1 таблетка 2 раза в день – 2-3 месяца, Феррум-лек по 1 таб х 3 р. в д. 2-3 месяца.
Конечно же, на продолжительность терапии оказывает влияние уровень гемоглобина на фоне ферротерапии, а также положительная клиническая картина!

Таблица. Препараты железа для парентерального введения.

Показания к парентеральному введению препаратов железа:
• Непереносимость препаратов железа для приёма внутрь;
• Нарушение всасывания железа;
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения;
• Тяжелая анемия и жизненная необходимость быстрого восполнения дефицита железа, например подготовка к оперативному вмешательству (отказ от гемокомпонентной терапии)
Для парентерального введения используют препараты трёхвалентного железа.
Курсовую дозу препаратов железа для парентерального введения рассчитывают по формуле:
А = 0,066 М (100 — 6 Нb),
где А — курсовая доза, мг;
М— масса тела больного, кг;
Нb — содержание Нb в крови, г/л.

Схема лечения ЖДА:
1. При уровне гемоглобина 109-90 г/л, гематокрита 27-32% назначить комбинацию препаратов:

— Диета, включающую богатые железом продукты – говяжий язык, мясо кролика, курицы, белые грибы, гречневую или овсяную крупы, бобовые, какао, шоколад, чернослив, яблоки;

— Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс в суммарной суточной дозе 100 мг (пероральный прием) в течение 1,5 месяцев с контролем общего анализа крови 1 раз в месяц, при необходимости продление курса лечения до 3 месяцев;

— аскорбиновая кислота по 2 др. х 3 р. в д. 2 недели

2. При уровне гемоглобина ниже 90 г/л, гематокрита ниже 27% провести консультацию гематолога.
Солевые или полисахаридные соединения двухвалентного железа или железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекса в стандартной дозировке. Дополнительно к проводимой ранее терапии назначить железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс (200 мг/10 мл) внутривенно через день количество вводимого железа должна рассчитываться по формуле, приводимой в инструкциях производителя или декстран железа III (100 мг/2 мл) один раз в сутки, внутримышечно (расчет по формуле), с индивидуальным подбором курса в зависимости от гематологических показателей, в этот момент прием пероральных препаратов железа временно прекращают;

3. При нормализации уровня гемоглобина более 110 г/л и гематокрита более 33% назначить комбинацию препаратов солевых или полисахаридных соединений двухвалентного железа или железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекса 100 мг 1 раз в неделю в течение 1 месяца, под контролем уровня гемоглобина, аскорбиновая кислота по 2 др. х 3 р. в д. 2 недели (неприменимо при патологии со стороны ЖКТ – эрозии и язвы пищевода, желудка), фолиевая кислота по 1 таб. х 2 р. в д. 2 недели.

4. При уровне гемоглобина менее 70 г/л стационарное лечение в гематологическом отделении, в случае исключения острой гинекологической или хирургической патологии. Обязательный предварительный осмотр гинеколога и хирурга.

— При выраженном анемическом и циркуляторно-гипоксическом синдромах лейкофильтрованная эритроцитарная взвесь, дальнейшие трансфузии строго по абсолютным показаниям, согласно Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501. О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»

— В предоперационном периоде в целях скорейшей нормализации гематологических показателей трансфузия лейкофильтрованной эритроцитарной взвеси, согласно приказа № 501;

— Солевые или полисахаридные соединения двухвалентного железа или железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс (200 мг/10 мл) внутривенно через день согласно расчетов по инструкции и под контролем гематологических показателей.

Например, схема расчета количества вводимого препарата относительно Космофера:
Общая доза (Fe мг) = масса тела (кг) х (необходимый Нb — действительный Нb) (г/л) х 0.24 + 1000 мг (запас Fe). Фактор 0.24 = 0.0034 (содержание железа в Hb составляет 0.34%) х 0.07 (объем крови 7% массы тела) х 1000 (переход от г к мг). Курсовая доза в мл (при железодефицитной анемии) в пересчете на массу тела (кг) и в зависимости от показателей Hb (г/л), который соответствует:
60, 75, 90, 105 г/л:
60 кг — 36, 32, 27, 23 мл соответственно;
65 кг — 38, 33, 29, 24 мл соответственно;
70 кг — 40, 35, 30, 25 мл соответственно;
75 кг — 42, 37, 32, 26 мл соответственно;
80 кг — 45, 39, 33, 27 мл соответственно;
85 кг — 47, 41, 34, 28 мл соответственно;
90 кг — 49, 42, 36, 29 мл соответственно.

При необходимости лечение расписывается по этапам: неотложная помощь, амбулаторный, стационарный.

Другие виды лечения — нет

Хирургическое вмешательство

Показаниями к хирургическому лечению является продолжающееся кровотечение, нарастание анемии, вследствие причин, которые не могут быть устранены путем медикаментозной терапии.

Первичная профилактика проводится в группах лиц, у которых нет в данный момент анемии, но имеются предрасполагающие к развитию анемии обстоятельства:
• беременные и кормящие грудью;
• девочки-подростки, особенно с обильными менструациями;
• доноры;
• женщины с обильными и длительными менструациями.

Профилактика железодефицитной анемии у женщин с обильными и длительными менструациями.
Назначаются 2 курса профилактической терапии длительностью б недель (ежедневная доза железа составляет 30-40 мг) или после менструации в течение 7-10 дней ежемесячно в течение года.
Профилактика железодефицитной анемии у доноров, детей спортивных школ.
Назначаются 1-2 курса профилактического лечения в течение 6 недель в сочетании с антиоксидантным комплексом.
В период интенсивного роста мальчиков может развиться железодефицитная анемия. В это время также следует проводить профилактическое лечение препаратами железа.

Вторичная профилактика проводится лицам с ранее излеченной железодефицитной анемией при наличии условий, угрожающих развитием рецидива железодефицитной анемии (обильные менструации, фибромиома матки и др.).

Этим группам больных после проведенного лечения железодефицитной анемии рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа – 40 мг), затем проводятся два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в течение 7-10 дней после менструации. Кроме того, необходимо ежедневно употреблять не менее 100 г мяса.

Все больные железодефицитной анемией, а также лица, имеющие факторы риска этой патологии, должны находиться на диспансерном учете у терапевта в поликлинике по месту жительства с обязательным проведением не менее 2 раз в год общего анализа крови и исследованием содержания сывороточного железа. Одновременно осуществляется также диспансерное наблюдение с учетом этиологии железодефицитной анемии, т.е. больной находится на диспансерном учете по поводу заболевания, вызвавшего железодефицитную анемию.

Дальнейшее ведение
Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно. При анемии тяжёлой степени проводят лабораторный контроль каждую неделю, при отсутствии положительной динамики гематологических показателей показано углубленное гематологическое и общеклиническое обследование.

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. Список использованной литературы: 1. ВОЗ. Официальный ежегодный отчет. Женева, 2002. 2. Iron deficiency anemia assessment, prevention and control. A guid for programme managers — Geneva: World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3). 3. Дворецкий Л.И. ЖДА. Ньюдиамид-АО. М.: 1998. 4. Ковалева Л. Железодефицитная анемия. М.: Врач. 2002; 12:4-9. 5. G. Perewusnyk, R. Huch, A. Huch, C. Breymann. British Jornal of Nutrition. 2002; 88: 3-10. 6. Strai S.K.S., Bomford A., McArdle H.I. Iron transport across cell membranes:molecular uderstanding of duodenal and placental iron uptake. Best Practise & Research Clin Haem. 2002; 5: 2: 243-259. 7. Шеффер Р.М., Гаше К., Хух Р., Краффт А. Железное письмо: рекомендации по лечению железодефицитной анемии. Гематология и трансфузиологияю 2004; 49 (4): 40-48. 8. Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемий. М.: 2001; 84. 9. Новик А.А., Богданов А.Н. Анемии (от А до Я). Руководство для врачей/под ред. Акад. Ю.Л. Шевченко. – СПб.: «Нева», 2004. – 62-74 с. 10. Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемии у детей: рук. Для врачей. – СПб.: Питер, 2001. – 89-127 с. 11. Алексеев Н.А. Анемии. – СПб.: Гиппократ. – 2004. – 512 с. 12. Льюис С.М., Бэйн Б., Бэйтс И. Практическая и лабораторная гематология / пер. с англ. под ред. А.Г. Румянцева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 672 с.

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных

А.М. Раисова — зав. отд. терапии, к.м.н.
О.Р. Хан — ассистент кафедры терапии постдипломного образования, врач-гематолог

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Указание условий пересмотра протокола: каждые 2 года.

источник