Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru
На данный момент в библиотеке MyWord.ru опубликовано более 2000 книг по психологии. Библиотека постоянно пополняется. Учитесь учиться.
Удачи! Да и пребудет с Вами. 🙂
Сайт www.MyWord.ru является помещением библиотеки и, на основании Федерального закона Российской федерации «Об авторском и смежных правах» (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ), копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений размещенных в данной библиотеке, в архивированном виде, категорически запрещен.
Данный файл взят из открытых источников. Вы обязаны были получить разрешение на скачивание данного файла у правообладателей данного файла или их представителей. И, если вы не сделали этого, Вы несете всю ответственность, согласно действующему законодательству РФ. Администрация сайта не несет никакой ответственности за Ваши действия./
Доктор медицинских наук профессор Г. М.
Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом
Тособие для врачей наркологов и психотерапевтов
Энтин Геннадий Михайлович
Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом. Пособие для врачей наркологов и психотерапевтов. — Москва, 1997 — 100 с.
В брошюре приводятся определение и основные методики опосредованной психотерапии, как широко распространённых в настоящее время способов лечения больных алкоголизмом. Подробно излагается модификация автором методики стресспсихотерапии («кодирования»), предложенной А. Р. Довженко. Существенным является включение в эту методику сеанса гипнотического транса по системе М. Эриксона, повышающего эффективность лечения. Брошюра предназначена для наркологов и психотерапевтов, работающих в амбулаторных и стационарных наркологических учреждениях и занимающихся частной наркологической практикой
Опосредованная психотерапия в системе лечения больных алкоголизмом
Резкое изменение экономических и общественно-социальных отношений в стране, связанных с рыночными реформами, начавшимися в 1992 г., привело к практически совершенно иной ситуации в сфере потребления алкоголя и других одурманивающих веществ, и, как следствие этого, алкоголизма и наркотизма.
Распространённость хронического алкоголизма и алкогольных психозов, а также тяжесть течения этих заболеваний находится в прямой зависимости от уровня потребления алкоголя, крепости и качества потребляемых спиртных напитков.
В послевоенный период (1946-1984 гг.) потребление алкоголя несмотря на принимаемые меры по государственной линии (повышение цен, административная ответственность за появление в состоянии опьянения на работе и в общественных местах, принудительное лечение и пр.) постоянно росло. Так, по расчётным данным (А. В. Немцов, 1995) в 1950 г. в Российской Федерации потреблялось лишь 1,9 л безводного (100%-го) алкоголя в год на душу населения (против 2,3 л в предвоенном 1940 году). К 1956 г. потребление алкоголя на душу населения удвоилось, достигнув 4,0 л, к 1962 г. утроилось (более 6,0 л), а в 1972 г. составляло уже 10,6 л безводного алкоголя на душу населения в год.
Далее рост потребления алкоголя замедлился, однако к 1984 г. достиг 14,5 л, причём на крепкие напитки (водка, самогон, суррогаты алкоголя) приходилось около 60 /о потребляемого спирта. После известных мероприятий 1985 г., направленных па значительное сокращение производства и ограничение продажи алкогольных изделий, потребление алкоголя сократилось до 10,0 -11,0 л, т. е. уровня 1972 г., а с 1989 г. вновь начало расти, и достигло к 1993 г. 14,5 л, как в 1984 г. В 1993 — 96 гг., в связи с отменой государственной монополии на производство и продажу алкогольных изделий, Россия оказалась буквально наводнённой дешёвой низкокачественной водкой и суррогатными винами, производимыми на основе технических спиртов с ядовитыми примесями, при абсолютной доступности приобретения спиртных напитков в любое время суток. Реальная цена низкокачественной водки упала в 2 раза. Потребление алкоголя населением при этом достигло «физиологического уровня», т. е. 100 /о удовлетворения потребностей населения и остановилось в 1994 — 1996 гг. на 14,0 — 15,0 л безводного алкоголя на душу населения в год, причём 80% потребляемого алкоголя в крепких напитках (преимущественно в дешёвой 40% водке).
Следует полагать, что на данном этапе возможна не только стабилизация, но и некоторое снижение потребления алкоголя. Это связано в первую очередь с высокой смертностью потребителей алкоголя от прямых и косвенных последствий его потребления. По данным А. В. Немцова (1995 г.) эти потери составляют в России около 400 000 человек в год и средняя продолжительность жизни мужчин ежегодно сокращается, составляя в последние годы 58 лет, т. е. контингенты потребителей алкоголя убывают быстрее, чем подрастают новые.
Однако, это не значит, что уменьшилось число больных алкоголизмом в населении, напротив, число их в населении значительно возросло. Это подтверждает и прогрессивно увеличивающееся число алкогольных психозов.
Проведённая нами (Г. М. Энтин, Н. Р. Динеева, 1996) формализованная оценка распространённости алкоголизма по социальным критериям за 1980 — 1991 годы, основанная на динамике ряда социальных факторов, показала следующее соотношение отчётных и расчётных данных по формуле на 10 000 человек дли всего населения России:
Расчётные данные по формуле
Отношение расчётных данных к отчётным
Абсолютное число больных алкоголизмом в России по расчётным данным
После 1991 года расчёты по формуле не могли производиться из-за отсутствия соответствующих статистических данных. Однако, и так очевидно, что до 1985 года число больных алкоголизмом в населении было в среднем в 3 раза больше зарегистрированных, что соответствует данным многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов. В 1991 году это отношение увеличилось до 4-х и абсолютное число больных алкоголизмом в
России составляло 7 /о от 148 миллионов человек всего населения или более 10 миллионов человек, из которых 12% или 1,2 млн. — женщины.
Для сравнения — в США ежегодно по поводу алкоголизма обращается к врачам около 10 млн. человек (на 250 млн. населения), а всего лечилось по поводу алкоголизма около 22 млн. живущих в настоящее время американцев или 8,9%.
Понятно, что несмотря на достаточно разветвлённую в России сеть амбулаторных и стационарных наркологических учреждений, они не удовлетворяют потребностям наркологической помощи. Об этом свидетельствует распространение в последние годы негосударственных наркологических учреждений, как амбулаторных, так и стационарных, и частнопрактикующих врачей, занимающихся купированием запойных и абстенентных состояний, симптоматическим и активным лечением больных алкоголизмом.
Вполне понятно, что для конфиденциальной, анонимной наркологической помощи в негосударственных лечебных учреждениях предпочтительны кратковременные курсы или даже одноразовые сеансы при достаточно высокой их эффективности.
Спрос, как известно, рождает предложения. Вот такими краткосрочными и в то же время эффективными методами являются приёмы так называемой опосредованной стрессовой психотерапии. Эти методы занимают сейчас доминирующее положение в системе лечения, больных алкоголизмом. По нашим данным (Г. М. Энтин, Ф. Г. Мухарлямова, В. А. Галкин, 1994, 1995) в течение 1991-93 гг. число больных, лечившихся опосредованными методами в амбулаторных и стационарных наркологических учреждениях 11 регионов России, возросло в 2-3 раза и вытеснило
другие методы активной терапии. В то же время, эти методы требуют достаточно высокой квалификации проводящих их специалистов, чтобы достигнуть желаемых результатов и не дискредитировать эти методы среди пациентов, их родственников и населения в целом. Поэтому, прежде чем применять эти методы на практике, необходимо их хорошо освоить.
Каждый курс лечения больного хроническим алкоголизмом включает три обязательных этапа, независимо от того, первый, второй или десятый раз в жизни лечится этот пациент от алкоголизма.
Первый этап составляют дезинтоксикация, ликвидация последствий алкогольных эксцессов, абстенентных явлений, выраженных соматических расстройств и психоневрологических нарушений, непосредственно связанных с предшествующей алкогольной интоксикацией, и, что самое существенное, создание психологической установки у пациента на противоалкогольное лечение и дальнейшее воздержание от алкоголя.
Второй этап — активное противоалкогольное лечение, заключающееся в подавлении первичного патологического влечения к алкоголю, созданию отвращения (аверсии) к запаху и вкусу спиртных напитков и так называемой сенсибилизации к алкоголю с полной его непереносимостью.
Третий этап — реабилитационный или вторичной профилактики алкоголизма, направлен на адаптацию пациента к новым условиям жизни — без привычного употребления спиртных напитков и, главное, на предупреждение возможных срывов и рецидивов алкоголизма.
В зарубежной наркологической практике (Западной Европе, Америке и др.), как правило, не выделяется этап активной терапии: первым этапом является дезинтоксикация, вторым -различные психотерапевтические программы длительностью от 3 до 6 месяцев и более, которые непосредственно переходят в этап реабилитации. Применяющиеся методы активной терапии (гипносуггестивной, аверсионной, сенсибилизирующей) включаются во второй и частично в третий этапы и не рассматриваются как обязательные.
Отечественная наркологическая практика всегда отдавала приоритет именно активным методам терапии алкоголизма. Активные методы гипносуггестивной терапии применяются уже более столетия, начиная с В. М. Бехтерева и его современников. Условно-рефлекторные методики, основанные на концепциях И. П. Павлова, используются в нашей стране с 30-х годов. Разработаны комплексы применения различных сенсибилизирующих к алкоголю средств. В то же время, рекомендуемые за рубежом многообразные психотерапевтические программы не прививаются в наших условиях и не достигают достаточного распространения. Это объясняется как особым менталитетом нашего населения, — у пациентов не хватает терпения для посещения длительных курсов лечения, так и самой структурой медицинской помощи, в том числе наркологической, при которой врач и в диспансере, и в стационаре должен обслужить достаточно большое число больных, а при проведении длительных психотерапевтических программ охват больных одним врачом невелик.
Достаточно эффективные методы активной противоалкогольной терапии, такие как эмоционально-стрессовая гипносуггестивная терапия, различные варианты условнорефлекторных методик и сенсибилизирующих к алкоголю средств с алкогольными пробами, успешно применявшиеся последние десятилетия, в настоящее время как бы вышли из моды. Всё большее распространение получают так называемые методы «опосредованной» суггестивной психотерапии.
Опосредованные психотерапевтические методики при лечении больных алкоголизмом заключаются в ведении в сознание (вернее в подсознание) пациента строго запретительных словесных формулировок, вызывающих у него стойкое опасение расстройств здоровья, вплоть до смертельного исхода, в случае употребления алкоголя в период заранее обусловленного срока действия этого запрета. Такая формулировка и сам термин «опосредованная психотерапия» были впервые предложены А. Г. Гофманом и А. Ю. Магалифом в 1991 году и в дальнейшем вошли в наркологический лексикон (Г. М. Энтин и Е. Н. Крылов, 1994).
Само название этого вида психотерапии предопределяет наличие «посредника». В качестве такого посредника при введении запрета могут использоваться либо нейтральные, либо вызывающие кратковременный ощутимый пациентом эффект лекарственные средства, либо воздействие импульсным током, лазерным лучом, имплантация под кожу нейтрального средства, внутривенного введения препаратов, вызывающих резкие вегетативно-сосудистые реакции и пр.
При использовании опосредованных методов суггестивной терапии необходима предварительная психотерапевтическая подготовка больных. Каждый пациент должен быть уверен, что употребление алкоголя после сеанса или курса лечения будет для него
действительно опасно. Таким образом он сознательно ищет опору, не надеясь на собственные возможности противодействия внешним обстоятельствам и внутренним побуждениям (А. Г. Гофман и А. Ю. Магалиф, 1991).
Существует мнение, что негуманно применение устрашающих приёмов, тем более, что вполне реальны опасные для жизни расстройства здоровья в случаях нарушений режима трезвости при использовании опосредованной стресспсихотерапии. Во избежание этих опасных последствий, во-первых, должен осуществляться тщательный отбор пациентов на эти методы, во-вторых, необходима предшествующая активная психотерапевтическая подготовка с убеждением пациентов в реальности и даже неизбежности опасных последствий нарушения режима трезвости на время действия лечебного метода и, в-третьих, должна оставаться «лазейка» для пациента, т. е. возможность нейтрализации или «снятия» действующего запрета по его желанию, после чего употребление спиртных напитков уже не вызовет опасных для жизни последствий.
Давно применяемым способом опосредованной психотерапии является использование плацебо-эффекта (от placebo — безвредное лекарственное средство, применяемое для успокоения больного).
Пациенту назначается практически нейтральное лекарство (витамины, ферменты и пр.), но при этом врач убеждает его, что это новое активное противоалкогольное средство, создающее полную непереносимость алкоголя. Естественно, чго больные должны верить в авторитет врача, не сомневаться в его словах и, не дай Бог, заподозрить обман. В этом случае врач превращается в
«обманутого обманщика», а больные охотно принимают этот препарат с целью избежать других методов активной терапии, а потом доказать родственникам, что «лечение на них не действует», и они могут безнаказанно употреблять спиртные напитки.
В ряде случаев возможно и прямое использование плацебо. Например, пациенту необходимо пройти длительный курс лечения сенсибилизирующими к алкоголю препаратами. Длительное применение их, особенно тетурама, имеет ряд побочных эффектов, у пациента могут быть противопоказания к данному препарату. В этих случаях под видом тетурама можно длительно давать препарат, лекарственная форма которого неотличима от тетурама . (например, таблетки фитина, кальция глицерофосфата и пр.).
Несомненно более эффективным методом опосредованной психотерапии является использование отдельных препаратов или их комплексов, вызывающий кратковременный, но достаточно выраженный эффект, ощутимый пациентом. Ещё в 1956 году И. Г. Равкин предложил проводить соответствующее внушение, сочетая его с вдыханием пациентом амилнитрита (5-6 капель на кусочек ваты или марли), вызывающего вазодиляторную реакцию (чувство жара и покраснение лица, ощущение распирания в голове и пр.).
В настоящее время под условным названием «Торпедо» используется внутривенное введение различных лекарственных смесей, вызывающих кратковременные, но достаточно бурные вегетативно-сосудистые реакции. Во время этих реакций, сопровождающихся гиперемией и ощущением жара в лице, сердцебиением, тошнотой, повышением температуры тела и пр., осуществляются суггестивные формулы, направленные на запрет употребления алкоголя, снятие влечения к нему, отвращение к запаху и вкусу спиртных напитков.
С этой целью используются различные смеси, предложенные рядом авторов: 10 мл 25%-го раствора сульфата магния с добавлением 1 мл 1 /о-го раствора никотиновой кислоты и 1 мл 1%-го раствора метиленового синего, делающего раствор устрашающе синего цвета (А. Л. Гамбург с соавт., 1980); 10 мл 10%-го хлорида кальция с добавлением 1 мл 1%-го раствора никотиновой кислоты или 2 мл 15%-го раствора ксантинола никотината (компламина), одновременно подкожно субрвотную дозу апоморфина — 0,1-0,2 мл 1%-го раствора (С. В. Сорока, 1985) и др.
Использование этого метода ввиду его простоты широко распространено в настоящее время и достаточно популярно среди больных и их родственников. По нашим данным (Г. М. Энтин, К. Н. Беляева, Н. Р. Динеева, 1994) ремиссии свыше одного года у лечившихся этим методом больных составляют 44,8% (при только симптоматическом лечении — лишь 8,5%). Вполне понятно, что эффективность повышается при целенаправленной психотерапевтической подготовке больных. Срок действия «Торпедо», устанавливаемого для пациента, не рекомендуется назначать свыше одного года, лучше на полгода с обязательным продлением уже на год.
К опосредованным способам лечения алкоголизма относится и пока ещё популярный, выдержавший испытание временем метод имплантации препарата эспераль. Препарат дисульфирама (тетурама) пролонгированного действия для подкожной имплантации был разработан в 1955 году французским автором Клодом Мари. Подробно техника имплантации препарата эспераль приво-
дится в наших руководствах 1990 и 1994 гг.: 10 стерильных таблеток эспераля по 0,1 г с неотторгаемым при имплантации наполнителем имплантируются под кожу закрытых одеждой частей тела. Механизм действия имплантированного дисульфарама окончательно не изучен. В обзорах работ зарубежных авторов (И. Н. Пятницкая, 1979) указывается, что у 35% пациентов после имплантации в крови вообще не обнаруживаются дисульфи-рам и его метаболиты, а у остальных концентрация их не выше 0,15 мг%, т. е. ниже минимальной, вызывающей алкогольно-тетурамовую реакцию. И тем не менее описаны случаи тяжёлой ацетальдегидной интоксикации при употреблении пациентом алкоголя через недели и даже месяцы после имплантации эспераля. В нашей практике наблюдался случай тяжёлой вегетатиино-сосудистой реакции с падением сердечной деятельности у пожилого больного, нарушившего режим трезвости через 7 лет после имплантации эспераля, хотя срок действия препарата был определён ему в пять лет. Это подтверждает мнение зарубежных и отечественных авторов, связывающих эффект эспераля с чисто психологическим компонентом, а не истинной «химической изоляцией» от алкоголя.
Несомненным подтверждением превалирования психотерапевтического компонента при имплантации препарата эспераль являются данные А. Г. Гофмана и А. Ю. Магалифа (1991) о возникновении выраженных вегетативно-сосудистых реакций, напоминающих алкогольно-тетурамовые, у больных, употреблявших спиртные напитки после имплантации им колечек кетгута под видом эспераля (в качестве плацебо). Как свидетельствуют сравнительные данные катамнеза больных после имплантации эснераля и кетгута в качестве плацебо (О. II. Куяпспоп, Г. М. Энтин,1979) длительности терапевтических ремиссий практически одинаковые.
Следует отметить, что эффективность имплантации препарата эспераль в последние годы снижается. Во Франции выпуск эспераля для имплантации практически прекращён в связи с падением спроса на него и выпускается он в настоящее время по лицензиям в других странах (Индии). В России с одинаковым успехом применяется как настоящий эспераль, так и плацебо. Причём приоритет в ряде случаев отдаётся плацебо (колечки кетгута), гак как при этом практически исключены осложнения (нагноение или асептическое отторжение имплантата). По нашим данным (1994) ремиссии свыше года после имплантации эспераля (и плацебо) 31,2 /о, ниже чем при методе «Торпедо» и кодировании по методу А. Р. Довженко.
Своеобразной формой опосредованной психотерапии, строящейся по аналогии с имплантацией препарата эспераль, является методика, предложенная В. П. Гиндиным и С. В. Шпетом (1989). Заключается она в введении через специальный троакар под кожу головы сферулы (металлического шарика из стойкого неразрушающегося сплава) диаметром 2 мм. Сферула вводится в биологически активную зону, расположенную в теменной части головы на середине расстояния между точками 200 XIII бай хуей и 22 XIII синь хуей, являющихся представителями некоторых отделов вегетативной нервной системы. Авторы утверждают, что после прессорного воздействия на эту зону (массирования пальцем, прощупываемой сферулы, что может делать пациент самостоятельно) при запахе алкоголя возникают неприятные ощущения — тошнота, головокружение, удушье. Понятно, что процедура сопровождается внушением полной ликвидации первичного влечения к алкоголю, а употребление спиртных напитков при наличии сферулы вызовет тяжелые расстройства здоровья. При этом пациенты могут не только прощупывать у себя наличие сферулы, как имплантата после имплантации эспераля, но и массируя сферулу, укреплять её действие. ‘
В качестве «посредников» при опосредованной стресспси-хотерапии могут использоваться и препараты и приёмы со значительно более эффективным воздействием на пациента.
В частности, в зарубежной литературе предлагалось использовать мощный мышечный релаксант из группы курареподобных препаратов — диплацин. С этой целью внутривенно, медленно вводится небольшая доза 2%-го раствора диплацина — до 2-3 мл, вызывающая кратковременную — на 1-2 мин. остановку произвольного дыхания. При этом губы и кожа лица пациента синеют, он испытывает страх смерти, т. к. не может вдохнуть. В это время врач произносит формулу внушения запрета алкоголя. После этого производится искусственная респирация с помощью ручного аппарата искусственного дыхания до полного восстановления самостоятельного дыхания.
Данная методика используется и в отечественной наркологической практике, однако осуществлять её допустимо только врачу, имеющему опыт работы анестезиолога или реаниматолога или наркологу в присутствии специалиста указанных профилей при наличии соответствующей аппаратуры и необходимых медикаментов.
Своеобразной формой эмоционально-стрессовой опосредованной психотерапии алкоголизма является методика, разработанная А. Я. Гриненко, Е. М. Крупицким и др. (1988). В качестве «посредника» используется кетамин — препарат для наркоза, вводимый внутривенно или внутримышечно. При введении небольших, не вызывающих наркоза доз препарата, вводимого внутримышечно, наступает так называемый психоделический эффект, т. е. неполное затемнение сознания, сопровождающееся иллюзорным восприятием окружающего, легко индуцируемыми галлюцинациями мистического характера. Воспоминания об этом состоянии полностью сохраняются, что даёт возможность врачу проводить в это время соответствующее внушение, направленное на запрет употребления спиртных напитков. Авторы назвали эту методику «аффективной контратрибуцией». Преимущество данной методики в том, что пациент может находиться в состоянии неполного кетаминового наркоза сравнительно длительное время, в течение которого поддерживается раппорт с врачом, можно проводить и мотивированное, и императивное внушение, сопровождающееся ощущением реального запаха и вкуса спиртных напитков. В подготовке и проведении сеанса должен участвовать анестезиолог, который проводит премедикацию (этимизол, бемегрид), подбирает индивидуальную дозу кетамина и предупреждает возможные осложнения. Вполне понятно, что такая методика показана ограниченному числу больных и требует специальной подготовки персонала.
Метод стресспсихотерапии («кодирование»)
Наиболее распространённым в последнее время методом опосредованной психотерапии является стресспсихотерапия или «кодирование».
Данная методика была разработана врачом-практиком из Феодосии Александром Романовичем Довженко (1918 — 1995). В 70-е годы метод был уже достаточно популярен среди больных алкоголизмом и их родственников и пациенты стремились попасть на лечение к А. Р. Довженко со всего Советского Союза. Однако официально метод длительное время не рассматривался, а в научных кругах психиатров и наркологов встретил отрицательное отношение, основной позицией которого был тезис: «За один сеанс излечить алкоголика невозможно». То есть по А. П. Чсхону: «этого не может быть, потому что этого не может быть никогда». Такая позиция в значительной степени объяснялась тем, что специалисты, критиковавшие метод А. Р. Довженко, не присутствовали на его сеансах и не представляли себе, что это такое.
Наше посещение сеанса, проводившегося А. Р. Довженко, позволило определить его «рациональное зерно».
Сущность метода заключается в том, что путём эмоционально-стрессового воздействия на пациентов «вводится программа» возникновения тяжёлых, опасных для жизни расстройств здоровья при действии «кода», т. е. при попадания алкоголя в «гипнотический очаг возбуждения» сформированный в мозгу врачом-психотерапевтом на строго определённый срок, устанавливаемый самим пациентом. В этом заключается важнейший элемент метода — запрет врачом устанавливается именно на определённый срок (день в день, час в час), который определяет для себя сам пациент, т. е. пациент заранее «программирует» себя на этот срок полного воздержания от алкоголя под страхом опасных расстройств здоровья при нарушении этого воздержания. Как уже упоминалось выше, для пациента остаётся и «лазейка» — по его желанию «код» в любое время может быть снят и он освобождается от запрета. При этом возможность «снятия кода» преследует две цели: Во-первых, пациент охотнее пойдёт на «кодирование», зная, что он не будет «закован в неразрывные цепи трезвости» на установленный им срок. В любое время цепи эти можно разорвать. Во-вторых, у него не возникает необходимости попробовать нарушить режим трезвости и выпить в период действия кода — проще снять код, а уже после этого попробовать выпить. Благодаря приёму «снятия кода» случаи реального нарушения режима трезвости в период его действия практически сведены к минимуму.
источник
Качество: Отсканированные страницы
Описание: Важной задачей в системе мероприятий по борьбе с алкоголизмом является лечение больных алкогольными заболеваниями.
За последние годы создана сеть наркологических кабинетов при психоневрологических диспансерах, а также поликлиниках и медико-санитарных частях промышленных предприятий. В психоневрологических диспансерах большинства республик, краев и областей ведутся специализированные наркологические приемы. В психиатрических больницах открыты специальные наркологические отделения, предназначенные для стационарного лечения больных хроническим алкоголизмом. Предусматривается дальнейшее расширение сети наркологических учреждений.
Наркологическая служба представляет самостоятельное звено в системе психиатрической помощи. В каждом психоневрологическом диспансере и в ряде стационаров введены должности врачей-наркологов. К лечению больных алкоголизмом привлекается все большее число врачей, однако многие из них не имеют еще достаточного опыта этой работы и нуждаются в методической помощи.
Предлагаемая вниманию читателей книга имеет целью ознакомить врачей, занимающихся лечением алкоголизма, с основными клиническими проявлениями его и с применяемыми в настоящее время методами лечения больных алкоголизмом и алкогольными заболеваниями.
В книге обобщен опыт работы отдела клинической и социальной наркологии Московского научно-исследовательского института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР, а также ряда других наркологических учреждений, использованы последние данные отечественной и зарубежной литературы, касающиеся лечения больных алкоголизмом и алкогольными заболеваниями. Подробно описаны различные методы антиалкогольной терапии, изложены показания и противопоказания к проведению того или иного метода, а также возможные осложнения и меры борьбы с ними.
В книге подробно излагаются особенности лечения алкогольных заболеваний внутренних органов и нервной системы, сочетаний алкоголизма с различными соматическими и психическими заболеваниями.
Специальные разделы посвящены профилактике рецидивов алкоголизма, трудовой экспертизе алкогольных заболеваний и организации наркологической помощи. Подробно освещены такие новые для наркологической практики вопросы, как организация принудительного лечения лиц, страдающих алкоголизмом, в специальных лечебно-трудовых профилакториях, ограничение дееспособности лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, установление над ними попечительства и другие меры общественно-социального воздействия.
Особое внимание уделено активным методам лечения больных алкоголизмом, широкое внедрение которых в практику стационарных и амбулаторных наркологических учреждений несомненно повысит эффективность антиалкогольной терапии.
«Практическое руководство по лечению алкоголизма»
Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru
На данный момент в библиотеке MyWord.ru опубликовано более 2000 книг по психологии. Библиотека постоянно пополняется. Учитесь учиться.
Удачи! Да и пребудет с Вами. ?
Сайт www.MyWord.ru является помещением библиотеки и, на основании Федерального закона Российской федерации «Об авторском и смежных правах» (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ), копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений размещенных в данной библиотеке, в архивированном виде, категорически запрещен.
Данный файл взят из открытых источников. Вы обязаны были получить разрешение на скачивание данного файла у правообладателей данного файла или их представителей. И, если вы не сделали этого, Вы несете всю ответственность, согласно действующему законодательству РФ. Администрация сайта не несет никакой ответственности за Ваши действия./
Доктор медицинских наук профессор Г. М.
Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом
Тособие для врачей наркологов и психотерапевтов
Энтин Геннадий Михайлович
Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом. Пособие для врачей наркологов и психотерапевтов. — Москва, 1997 — 100 с.
В брошюре приводятся определение и основные методики опосредованной психотерапии, как широко распространённых в настоящее время способов лечения больных алкоголизмом. Подробно излагается модификация автором методики стресспсихотерапии («кодирования»), предложенной А. Р. Довженко. Существенным является включение в эту методику сеанса гипнотического транса по системе М. Эриксона, повышающего эффективность лечения. Брошюра предназначена для наркологов и психотерапевтов, работающих в амбулаторных и стационарных наркологических учреждениях и занимающихся частной наркологической практикой
Опосредованная психотерапия в системе лечения больных алкоголизмом
Резкое изменение экономических и общественно-социальных отношений в стране, связанных с рыночными реформами, начавшимися в 1992 г., привело к практически совершенно иной ситуации в сфере потребления алкоголя и других одурманивающих веществ, и, как следствие этого, алкоголизма и наркотизма.
Распространённость хронического алкоголизма и алкогольных психозов, а также тяжесть течения этих заболеваний находится в прямой зависимости от уровня потребления алкоголя, крепости и качества потребляемых спиртных напитков.
В послевоенный период (1946-1984 гг.) потребление алкоголя несмотря на принимаемые меры по государственной линии (повышение цен, административная ответственность за появление в состоянии опьянения на работе и в общественных местах, принудительное лечение и пр.) постоянно росло. Так, по расчётным данным (А. В. Немцов, 1995) в 1950 г. в Российской Федерации потреблялось лишь 1,9 л безводного (100%-го) алкоголя в год на душу населения (против 2,3 л в предвоенном 1940 году). К 1956 г. потребление алкоголя на душу населения удвоилось, достигнув 4,0 л, к 1962 г. утроилось (более 6,0 л), а в 1972 г. составляло уже 10,6 л безводного алкоголя на душу населения в год.
Далее рост потребления алкоголя замедлился, однако к 1984 г. достиг 14,5 л, причём на крепкие напитки (водка, самогон, суррогаты алкоголя) приходилось около 60 /о потребляемого спирта. После известных мероприятий 1985 г., направленных па значительное сокращение производства и ограничение продажи алкогольных изделий, потребление алкоголя сократилось до 10,0 -11,0 л, т. е. уровня 1972 г., а с 1989 г. вновь начало расти, и достигло к 1993 г. 14,5 л, как в 1984 г. В 1993 — 96 гг., в связи с отменой государственной монополии на производство и продажу алкогольных изделий, Россия оказалась буквально наводнённой дешёвой низкокачественной водкой и суррогатными винами, производимыми на основе технических спиртов с ядовитыми примесями, при абсолютной доступности приобретения спиртных напитков в любое время суток. Реальная цена низкокачественной водки упала в 2 раза. Потребление алкоголя населением при этом достигло «физиологического уровня», т. е. 100 /о удовлетворения потребностей населения и остановилось в 1994 — 1996 гг. на 14,0 — 15,0 л безводного алкоголя на душу населения в год, причём 80% потребляемого алкоголя в крепких напитках (преимущественно в дешёвой 40% водке).
Следует полагать, что на данном этапе возможна не только стабилизация, но и некоторое снижение потребления алкоголя. Это связано в первую очередь с высокой смертностью потребителей алкоголя от прямых и косвенных последствий его потребления. По данным А. В. Немцова (1995 г.) эти потери составляют в России около 400 000 человек в год и средняя продолжительность жизни мужчин ежегодно сокращается, составляя в последние годы 58 лет, т. е. контингенты потребителей алкоголя убывают быстрее, чем подрастают новые.
Однако, это не значит, что уменьшилось число больных алкоголизмом в населении, напротив, число их в населении значительно возросло. Это подтверждает и прогрессивно увеличивающееся число алкогольных психозов.
Проведённая нами (Г. М. Энтин, Н. Р. Динеева, 1996) формализованная оценка распространённости алкоголизма по социальным критериям за 1980 — 1991 годы, основанная на динамике ряда социальных факторов, показала следующее соотношение отчётных и расчётных данных по формуле на 10 000 человек дли всего населения России:
Расчётные данные по формуле
Отношение расчётных данных к отчётным
Абсолютное число больных алкоголизмом в России по расчётным данным
После 1991 года расчёты по формуле не могли производиться из-за отсутствия соответствующих статистических данных. Однако, и так очевидно, что до 1985 года число больных алкоголизмом в населении было в среднем в 3 раза больше зарегистрированных, что соответствует данным многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов. В 1991 году это отношение увеличилось до 4-х и абсолютное число больных алкоголизмом в
России составляло 7 /о от 148 миллионов человек всего населения или более 10 миллионов человек, из которых 12% или 1,2 млн. — женщины.
Для сравнения — в США ежегодно по поводу алкоголизма обращается к врачам около 10 млн. человек (на 250 млн. населения), а всего лечилось по поводу алкоголизма около 22 млн. живущих в настоящее время американцев или 8,9%.
Понятно, что несмотря на достаточно разветвлённую в России сеть амбулаторных и стационарных наркологических учреждений, они не удовлетворяют потребностям наркологической помощи. Об этом свидетельствует распространение в последние годы негосударственных наркологических учреждений, как амбулаторных, так и стационарных, и частнопрактикующих врачей, занимающихся купированием запойных и абстенентных состояний, симптоматическим и активным лечением больных алкоголизмом.
Вполне понятно, что для конфиденциальной, анонимной наркологической помощи в негосударственных лечебных учреждениях предпочтительны кратковременные курсы или даже одноразовые сеансы при достаточно высокой их эффективности.
Спрос, как известно, рождает предложения. Вот такими краткосрочными и в то же время эффективными методами являются приёмы так называемой опосредованной стрессовой психотерапии. Эти методы занимают сейчас доминирующее положение в системе лечения, больных алкоголизмом. По нашим данным (Г. М. Энтин, Ф. Г. Мухарлямова, В. А. Галкин, 1994, 1995) в течение 1991-93 гг. число больных, лечившихся опосредованными методами в амбулаторных и стационарных наркологических учреждениях 11 регионов России, возросло в 2-3 раза и вытеснило
другие методы активной терапии. В то же время, эти методы требуют достаточно высокой квалификации проводящих их специалистов, чтобы достигнуть желаемых результатов и не дискредитировать эти методы среди пациентов, их родственников и населения в целом. Поэтому, прежде чем применять эти методы на практике, необходимо их хорошо освоить.
Каждый курс лечения больного хроническим алкоголизмом включает три обязательных этапа, независимо от того, первый, второй или десятый раз в жизни лечится этот пациент от алкоголизма.
Первый этап составляют дезинтоксикация, ликвидация последствий алкогольных эксцессов, абстенентных явлений, выраженных соматических расстройств и психоневрологических нарушений, непосредственно связанных с предшествующей алкогольной интоксикацией, и, что самое существенное, создание психологической установки у пациента на противоалкогольное лечение и дальнейшее воздержание от алкоголя.
Второй этап — активное противоалкогольное лечение, заключающееся в подавлении первичного патологического влечения к алкоголю, созданию отвращения (аверсии) к запаху и вкусу спиртных напитков и так называемой сенсибилизации к алкоголю с полной его непереносимостью.
Третий этап — реабилитационный или вторичной профилактики алкоголизма, направлен на адаптацию пациента к новым условиям жизни — без привычного употребления спиртных напитков и, главное, на предупреждение возможных срывов и рецидивов алкоголизма.
В зарубежной наркологической практике (Западной Европе, Америке и др.), как правило, не выделяется этап активной терапии: первым этапом является дезинтоксикация, вторым -различные психотерапевтические программы длительностью от 3 до 6 месяцев и более, которые непосредственно переходят в этап реабилитации. Применяющиеся методы активной терапии (гипносуггестивной, аверсионной, сенсибилизирующей) включаются во второй и частично в третий этапы и не рассматриваются как обязательные.
Отечественная наркологическая практика всегда отдавала приоритет именно активным методам терапии алкоголизма. Активные методы гипносуггестивной терапии применяются уже более столетия, начиная с В. М. Бехтерева и его современников. Условно-рефлекторные методики, основанные на концепциях И. П. Павлова, используются в нашей стране с 30-х годов. Разработаны комплексы применения различных сенсибилизирующих к алкоголю средств. В то же время, рекомендуемые за рубежом многообразные психотерапевтические программы не прививаются в наших условиях и не достигают достаточного распространения. Это объясняется как особым менталитетом нашего населения, — у пациентов не хватает терпения для посещения длительных курсов лечения, так и самой структурой медицинской помощи, в том числе наркологической, при которой врач и в диспансере, и в стационаре должен обслужить достаточно большое число больных, а при проведении длительных психотерапевтических программ охват больных одним врачом невелик.
Достаточно эффективные методы активной противоалкогольной терапии, такие как эмоционально-стрессовая гипносуггестивная терапия, различные варианты условнорефлекторных методик и сенсибилизирующих к алкоголю средств с алкогольными пробами, успешно применявшиеся последние десятилетия, в настоящее время как бы вышли из моды. Всё большее распространение получают так называемые методы «опосредованной» суггестивной психотерапии.
Опосредованные психотерапевтические методики при лечении больных алкоголизмом заключаются в ведении в сознание (вернее в подсознание) пациента строго запретительных словесных формулировок, вызывающих у него стойкое опасение расстройств здоровья, вплоть до смертельного исхода, в случае употребления алкоголя в период заранее обусловленного срока действия этого запрета. Такая формулировка и сам термин «опосредованная психотерапия» были впервые предложены А. Г. Гофманом и А. Ю. Магалифом в 1991 году и в дальнейшем вошли в наркологический лексикон (Г. М. Энтин и Е. Н. Крылов, 1994).
Само название этого вида психотерапии предопределяет наличие «посредника». В качестве такого посредника при введении запрета могут использоваться либо нейтральные, либо вызывающие кратковременный ощутимый пациентом эффект лекарственные средства, либо воздействие импульсным током, лазерным лучом, имплантация под кожу нейтрального средства, внутривенного введения препаратов, вызывающих резкие вегетативно-сосудистые реакции и пр.
При использовании опосредованных методов суггестивной терапии необходима предварительная психотерапевтическая подготовка больных. Каждый пациент должен быть уверен, что употребление алкоголя после сеанса или курса лечения будет для него
действительно опасно. Таким образом он сознательно ищет опору, не надеясь на собственные возможности противодействия внешним обстоятельствам и внутренним побуждениям (А. Г. Гофман и А. Ю. Магалиф, 1991).
Существует мнение, что негуманно применение устрашающих приёмов, тем более, что вполне реальны опасные для жизни расстройства здоровья в случаях нарушений режима трезвости при использовании опосредованной стресспсихотерапии. Во избежание этих опасных последствий, во-первых, должен осуществляться тщательный отбор пациентов на эти методы, во-вторых, необходима предшествующая активная психотерапевтическая подготовка с убеждением пациентов в реальности и даже неизбежности опасных последствий нарушения режима трезвости на время действия лечебного метода и, в-третьих, должна оставаться «лазейка» для пациента, т. е. возможность нейтрализации или «снятия» действующего запрета по его желанию, после чего употребление спиртных напитков уже не вызовет опасных для жизни последствий.
Давно применяемым способом опосредованной психотерапии является использование плацебо-эффекта (от placebo — безвредное лекарственное средство, применяемое для успокоения больного).
Пациенту назначается практически нейтральное лекарство (витамины, ферменты и пр.), но при этом врач убеждает его, что это новое активное противоалкогольное средство, создающее полную непереносимость алкоголя. Естественно, чго больные должны верить в авторитет врача, не сомневаться в его словах и, не дай Бог, заподозрить обман. В этом случае врач превращается в
«обманутого обманщика», а больные охотно принимают этот препарат с целью избежать других методов активной терапии, а потом доказать родственникам, что «лечение на них не действует», и они могут безнаказанно употреблять спиртные напитки.
В ряде случаев возможно и прямое использование плацебо. Например, пациенту необходимо пройти длительный курс лечения сенсибилизирующими к алкоголю препаратами. Длительное применение их, особенно тетурама, имеет ряд побочных эффектов, у пациента могут быть противопоказания к данному препарату. В этих случаях под видом тетурама можно длительно давать препарат, лекарственная форма которого неотличима от тетурама . (например, таблетки фитина, кальция глицерофосфата и пр.).
Несомненно более эффективным методом опосредованной психотерапии является использование отдельных препаратов или их комплексов, вызывающий кратковременный, но достаточно выраженный эффект, ощутимый пациентом. Ещё в 1956 году И. Г. Равкин предложил проводить соответствующее внушение, сочетая его с вдыханием пациентом амилнитрита (5-6 капель на кусочек ваты или марли), вызывающего вазодиляторную реакцию (чувство жара и покраснение лица, ощущение распирания в голове и пр.).
В настоящее время под условным названием «Торпедо» используется внутривенное введение различных лекарственных смесей, вызывающих кратковременные, но достаточно бурные вегетативно-сосудистые реакции. Во время этих реакций, сопровождающихся гиперемией и ощущением жара в лице, сердцебиением, тошнотой, повышением температуры тела и пр., осуществляются суггестивные формулы, направленные на запрет употребления алкоголя, снятие влечения к нему, отвращение к запаху и вкусу спиртных напитков.
С этой целью используются различные смеси, предложенные рядом авторов: 10 мл 25%-го раствора сульфата магния с добавлением 1 мл 1 /о-го раствора никотиновой кислоты и 1 мл 1%-го раствора метиленового синего, делающего раствор устрашающе синего цвета (А. Л. Гамбург с соавт., 1980); 10 мл 10%-го хлорида кальция с добавлением 1 мл 1%-го раствора никотиновой кислоты или 2 мл 15%-го раствора ксантинола никотината (компламина), одновременно подкожно субрвотную дозу апоморфина — 0,1-0,2 мл 1%-го раствора (С. В. Сорока, 1985) и др.
Использование этого метода ввиду его простоты широко распространено в настоящее время и достаточно популярно среди больных и их родственников. По нашим данным (Г. М. Энтин, К. Н. Беляева, Н. Р. Динеева, 1994) ремиссии свыше одного года у лечившихся этим методом больных составляют 44,8% (при только симптоматическом лечении — лишь 8,5%). Вполне понятно, что эффективность повышается при целенаправленной психотерапевтической подготовке больных. Срок действия «Торпедо», устанавливаемого для пациента, не рекомендуется назначать свыше одного года, лучше на полгода с обязательным продлением уже на год.
К опосредованным способам лечения алкоголизма относится и пока ещё популярный, выдержавший испытание временем метод имплантации препарата эспераль. Препарат дисульфирама (тетурама) пролонгированного действия для подкожной имплантации был разработан в 1955 году французским автором Клодом Мари. Подробно техника имплантации препарата эспераль приво-
дится в наших руководствах 1990 и 1994 гг.: 10 стерильных таблеток эспераля по 0,1 г с неотторгаемым при имплантации наполнителем имплантируются под кожу закрытых одеждой частей тела. Механизм действия имплантированного дисульфарама окончательно не изучен. В обзорах работ зарубежных авторов (И. Н. Пятницкая, 1979) указывается, что у 35% пациентов после имплантации в крови вообще не обнаруживаются дисульфи-рам и его метаболиты, а у остальных концентрация их не выше 0,15 мг%, т. е. ниже минимальной, вызывающей алкогольно-тетурамовую реакцию. И тем не менее описаны случаи тяжёлой ацетальдегидной интоксикации при употреблении пациентом алкоголя через недели и даже месяцы после имплантации эспераля. В нашей практике наблюдался случай тяжёлой вегетатиино-сосудистой реакции с падением сердечной деятельности у пожилого больного, нарушившего режим трезвости через 7 лет после имплантации эспераля, хотя срок действия препарата был определён ему в пять лет. Это подтверждает мнение зарубежных и отечественных авторов, связывающих эффект эспераля с чисто психологическим компонентом, а не истинной «химической изоляцией» от алкоголя.
Несомненным подтверждением превалирования психотерапевтического компонента при имплантации препарата эспераль являются данные А. Г. Гофмана и А. Ю. Магалифа (1991) о возникновении выраженных вегетативно-сосудистых реакций, напоминающих алкогольно-тетурамовые, у больных, употреблявших спиртные напитки после имплантации им колечек кетгута под видом эспераля (в качестве плацебо). Как свидетельствуют сравнительные данные катамнеза больных после имплантации эснераля и кетгута в качестве плацебо (О. II. Куяпспоп, Г. М. Энтин,1979) длительности терапевтических ремиссий практически одинаковые.
Следует отметить, что эффективность имплантации препарата эспераль в последние годы снижается. Во Франции выпуск эспераля для имплантации практически прекращён в связи с падением спроса на него и выпускается он в настоящее время по лицензиям в других странах (Индии). В России с одинаковым успехом применяется как настоящий эспераль, так и плацебо. Причём приоритет в ряде случаев отдаётся плацебо (колечки кетгута), гак как при этом практически исключены осложнения (нагноение или асептическое отторжение имплантата). По нашим данным (1994) ремиссии свыше года после имплантации эспераля (и плацебо) 31,2 /о, ниже чем при методе «Торпедо» и кодировании по методу А. Р. Довженко.
Своеобразной формой опосредованной психотерапии, строящейся по аналогии с имплантацией препарата эспераль, является методика, предложенная В. П. Гиндиным и С. В. Шпетом (1989). Заключается она в введении через специальный троакар под кожу головы сферулы (металлического шарика из стойкого неразрушающегося сплава) диаметром 2 мм. Сферула вводится в биологически активную зону, расположенную в теменной части головы на середине расстояния между точками 200 XIII бай хуей и 22 XIII синь хуей, являющихся представителями некоторых отделов вегетативной нервной системы. Авторы утверждают, что после прессорного воздействия на эту зону (массирования пальцем, прощупываемой сферулы, что может делать пациент самостоятельно) при запахе алкоголя возникают неприятные ощущения — тошнота, головокружение, удушье. Понятно, что процедура сопровождается внушением полной ликвидации первичного влечения к алкоголю, а употребление спиртных напитков при наличии сферулы вызовет тяжелые расстройства здоровья. При этом пациенты могут не только прощупывать у себя наличие сферулы, как имплантата после имплантации эспераля, но и массируя сферулу, укреплять её действие. ‘
В качестве «посредников» при опосредованной стресспси-хотерапии могут использоваться и препараты и приёмы со значительно более эффективным воздействием на пациента.
В частности, в зарубежной литературе предлагалось использовать мощный мышечный релаксант из группы курареподобных препаратов — диплацин. С этой целью внутривенно, медленно вводится небольшая доза 2%-го раствора диплацина — до 2-3 мл, вызывающая кратковременную — на 1-2 мин. остановку произвольного дыхания. При этом губы и кожа лица пациента синеют, он испытывает страх смерти, т. к. не может вдохнуть. В это время врач произносит формулу внушения запрета алкоголя. После этого производится искусственная респирация с помощью ручного аппарата искусственного дыхания до полного восстановления самостоятельного дыхания.
Данная методика используется и в отечественной наркологической практике, однако осуществлять её допустимо только врачу, имеющему опыт работы анестезиолога или реаниматолога или наркологу в присутствии специалиста указанных профилей при наличии соответствующей аппаратуры и необходимых медикаментов.
Своеобразной формой эмоционально-стрессовой опосредованной психотерапии алкоголизма является методика, разработанная А. Я. Гриненко, Е. М. Крупицким и др. (1988). В качестве «посредника» используется кетамин — препарат для наркоза, вводимый внутривенно или внутримышечно. При введении небольших, не вызывающих наркоза доз препарата, вводимого внутримышечно, наступает так называемый психоделический эффект, т. е. неполное затемнение сознания, сопровождающееся иллюзорным восприятием окружающего, легко индуцируемыми галлюцинациями мистического характера. Воспоминания об этом состоянии полностью сохраняются, что даёт возможность врачу проводить в это время соответствующее внушение, направленное на запрет употребления спиртных напитков. Авторы назвали эту методику «аффективной контратрибуцией». Преимущество данной методики в том, что пациент может находиться в состоянии неполного кетаминового наркоза сравнительно длительное время, в течение которого поддерживается раппорт с врачом, можно проводить и мотивированное, и императивное внушение, сопровождающееся ощущением реального запаха и вкуса спиртных напитков. В подготовке и проведении сеанса должен участвовать анестезиолог, который проводит премедикацию (этимизол, бемегрид), подбирает индивидуальную дозу кетамина и предупреждает возможные осложнения. Вполне понятно, что такая методика показана ограниченному числу больных и требует специальной подготовки персонала.
Метод стресспсихотерапии («кодирование»)
Наиболее распространённым в последнее время методом опосредованной психотерапии является стресспсихотерапия или «кодирование».
Данная методика была разработана врачом-практиком из Феодосии Александром Романовичем Довженко (1918 — 1995). В 70-е годы метод был уже достаточно популярен среди больных алкоголизмом и их родственников и пациенты стремились попасть на лечение к А. Р. Довженко со всего Советского Союза. Однако официально метод длительное время не рассматривался, а в научных кругах психиатров и наркологов встретил отрицательное отношение, основной позицией которого был тезис: «За один сеанс излечить алкоголика невозможно». То есть по А. П. Чсхону: «этого не может быть, потому что этого не может быть никогда». Такая позиция в значительной степени объяснялась тем, что специалисты, критиковавшие метод А. Р. Довженко, не присутствовали на его сеансах и не представляли себе, что это такое.
Наше посещение сеанса, проводившегося А. Р. Довженко, позволило определить его «рациональное зерно».
Сущность метода заключается в том, что путём эмоционально-стрессового воздействия на пациентов «вводится программа» возникновения тяжёлых, опасных для жизни расстройств здоровья при действии «кода», т. е. при попадания алкоголя в «гипнотический очаг возбуждения» сформированный в мозгу врачом-психотерапевтом на строго определённый срок, устанавливаемый самим пациентом. В этом заключается важнейший элемент метода — запрет врачом устанавливается именно на определённый срок (день в день, час в час), который определяет для себя сам пациент, т. е. пациент заранее «программирует» себя на этот срок полного воздержания от алкоголя под страхом опасных расстройств здоровья при нарушении этого воздержания. Как уже упоминалось выше, для пациента остаётся и «лазейка» — по его желанию «код» в любое время может быть снят и он освобождается от запрета. При этом возможность «снятия кода» преследует две цели: Во-первых, пациент охотнее пойдёт на «кодирование», зная, что он не будет «закован в неразрывные цепи трезвости» на установленный им срок. В любое время цепи эти можно разорвать. Во-вторых, у него не возникает необходимости попробовать нарушить режим трезвости и выпить в период действия кода — проще снять код, а уже после этого попробовать выпить. Благодаря приёму «снятия кода» случаи реального нарушения режима трезвости в период его действия практически сведены к минимуму.
источник
«КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ АЛКОГОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Том I Г. М. Энтин, Е. Н. Крылов КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ АЛКОГОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Под . »
Под редакцией профессора А. Г. Гофмана
доктор медицинских наук, профессор
Александр Генрихович Гофман
Энтин Геннадий Михайлович, Крылов Евгений Николаевич
В монографии приводятся современные данные о клини ческих проявлениях алкоголизма, диагностике, классификации хронического алкоголизма и алкогольных заболеваний. П о дробно изложены методы психотерапевтического воздействия на больных, создания устойчивой установки на лечение, ис пользование различных методов индивидуальной, групповой, коллективной психотерапии, современные приемы опосредо ванной психотерапии. Подробно излагается применение раз личных групп лекарственных препаратов, используемых при лечении алкоголизма, немедикаментозные методы лечения, современные методы активной лекарственной терапии. При водятся данные о клинике и терапии алкогольных психозов, сочетаний алкоголизма с психическими заболеваниями, нарко маниями и токсикоманиями, заболеваниями нервной системы, внутренних органов, лечении женщин, подростков, оценке эффективности противоалкогольной терапии, реабилитацион ных мероприятиях. Монография предназначена для нарколо гов, психиатров, врачей других специальностей, организато ров здравоохранения.
(6) Энтин Г. М., Крылов Е. Н., М., 1994 Профессор
к 70-летию со дня рождения и 45-летию врачебной, науч ной, педагогической и общественной деятельности доктора медицинских наук, профессора Геннадия Михайловича Энтина.
9 февраля 1994 г. исполнилось 70 лет со дня рождения извест ного отечественного психиатра-нарколога доктора медицинских наук, профессора Геннадия Михайловича Энтина. После оконча ния в 1948 г. Ленинградской Военно-медицинской академии Г. М. Энтин в течение 10 лет служил в армии в качестве врачапсихоневролога в парашютно-десантных войсках и в военной авиа ции. В 1949— 50 гг. он прошел специализацию по психиатрии на военном факультете Центрального института усовершенствования врачей на кафедрах, руководимых проф. М. Я. Серейским и проф.
Т. А. Гейером. Непосредственным руководителем Г. М. Энтина был доцент Юрий Константинович Тарасов, который помог ему освоить методики лечебного гипноза и совершенствоваться в своей дальнейшей врачебной деятельности в качестве врача психотерапевта-гипнолога.
После увольнения из армии в 1958 г. в звании подполковника медицинской службы Г. М. Энтин поступил в клиническую орди натуру Московского Н И И психиатрии МинздраваР Ф и за 35 лет работы в этом институте прошел путь от клинического ординато ра до ведущего научного сотрудника. Занимаясь в клинической ординатуре, Г. М. Энтин присутствовал на лекциях, семинарах и клинических разб орах крупных отечественных психиатров профес соров И. Г. Равкина, С. Г. Жислина, Л. Л. Рохлина, Д. Е. Меле хова и др. Под руководством директора института профессора Василия Михайловича Банщикова Г. М. Энтин, будучи еще кли ническим ординатором, подготовил и защитил в 1962 г. кандидат скую диссертацию о клинике, терапии и профилактике сочетаний алкоголизма с сосудистыми заболеваниями головного мозга.
В дальнейшем Г. М. Энтин работал в качесве научного сотруд ника в «линике наркологии, организованной и руководимой про фессором Иосифом Ильичем Лукомский. Г. М. Энтин активно разрабатывал вопросы клинической наркологии и организации наркологической помощи. Его докторская диссертация, защищен ная в 1972 г., была посвящена дифференцированному применению различных методов активной противоалкогольной терапии, содер жала ряд усовершенствований этих методов, способствующих з повышению эффективности лечения больных алкоголизмом.
Основные положения диссертации были опубликованы в моно графиях Г. М. Энтина «Лечение алкоголизма в условиях учреж дений общемедицинской сети». — М.: «Медицина», 1967 и «П р ак тическое руководство по лечению алкоголизма». — М.: «Медици на», 1972.
Несомненный интерес представляли исследования Г. М. Энти на, посвященные вопросам активного противоалкогольного лечения больных алкоголизмом пожилого возраста, клинических особен ностей и терапии алкоголизма в подростковом возрасте, лечения сочетаний алкоголизма с психическими заболеваниями, туберку лезом легких. Под руководством и с участием Г. М. Энтина апро бированы и внедрены в лечебную пратику различные противо алкогольные препараты (абрифид, фурадонин и др.), разработаны модификации групповой и коллективной психотерапии больных алкоголизмом в стационарных и амбулаторных условиях.
Значительное место в научной деятельности Г. М. Энтина з а нимали вопросы организации наркологической помощи и профи лактики алкоголизма. Им разрабатывались новые формы профи лактики пьянства и алкоголизма на промышленных предприя тиях, в сельской местности, в школах и профтехучилищах. По этим вопросам издавались подготовленные Г. М. Энтиным мето дические рекомендации Минздрава Р Ф, которые внедрялись в лрактику работы наркологических учреждений. Н а протяжении многих лет Г. М. Энтиным разрабатывались предложения и нор мативные документы по принудительному лечению больных алко голизмом, по организации, структуре и деятельности наркологи ческих учреждений. Эти работы отражены в его монография* «Вопросы организации борьбы с алкоголизмом». — М.: «Медици на», 1973 (совместно с И. И. Лукомским), а также «Лечение алко голизма и организация наркологической помощи». — М.: «Меди цина», 1979; «Лечение алкоголизма». — М.: «Медицина», 1990 Указанные монографии являются настольными книгами врачей наркологов.
Всего за 35 лет работы в Московском Н И И психиатрии Мин здрава Р Ф Г. М. Энтиным опубликовано более 160 научных работ по проблемам наркологии.
Г. М. Энтин проводил и проводит большую работу по профп лактике пьянства и алкоголизма. Им опубликован ряд научно популярных изданий, осуществлены многочисленные выступления в журналах, по радио и телевидению, пропагандирующие здоро* вый образ жизни.
Г. М. Энтин постоянно оказывает помощь практическим нар’ кологическим учрежденяих России, организует и участвует в дг* кадниках, семинарах но повышению квалификации врачей нарко логов, он в течение ряда лет является членом президиума П рав ления и председателем секции наркологии Российского общества психиатров. Не только его труды, но и он сам хорошо известен широкой наркологической общественности.
Г. М. Энтин активно занимается подготовкой специалистов по проблеме наркологии. Под его руководством защищено 6 канди датских диссертаций, двое егб диссертантов — А. С. Овчинская и В. М. Н овак являются главными врачами Московских наркологи ческих диспансеров. Г. М. Энтин регулярно выступает в качестве рецензента и оппонента при защите кандидатских и докторских диссертаций по проблемам наркологии.
Он совмещает активную научную и общественную деятель ность с лечебной работой — психотерапией (опосредованными ме тодами лечения больных алкоголизмом). Многие сотни его паци ентов и их родственников благодарны Геннадию Михайловичу за избавление от тяжкого недуга.
И з личных качеств Геннадия Михайловича, можно отметить его принципиальность, бескомпромиссное отстаивание на всех уровнях своих позиций, связанных с организацией наркологиче ской службы, даже тогда, когда вопреки личным интересам при ходится идти «против течения».
Предлагаемая вниманию читателей монография «Клиника и терапия алкогольных заболеваний», написанная совместно с веду щим научным сотрудником кандидатом мед. наук Е. Н. Крыловым, отражает 35-летний опыт научной и практической работы Г. М. Энтина в отделе наркологии Московского Н И И психиатрии, обобщает современные достижения отечественной и зарубежной наркологии, несомненно явится ценным пособием для наркологов, психиатров и врачей других специальностей, интересующихся этой проблемой.
Пожелаем Геннадию Михайловичу здоровья и продолжения активной деятельности в наше нелегкое время.
Необходимость совершенствования наркологической помощи, повышения эффективности профилактики и лечения алкоголизма не сходит с повестки дня, несмотря ни на какие социальные и о б щественно-политические преобразования. Острота проблем алко голизма, наркоманий и токсикоманий после распада Советского Сою за на самостоятельные государства не только не уменьшилась в каждом из них, но, напротив, обострилась и решение ее осл ож нилось из-за затруднения согласованных межгосударственных действий. Административные и общественно-социальные меры, свойственные административно-командной системе, уступают место воспитательным и лечебным мероприятиям. Это требует решитель ной перестройки практической деятельности не только наркологи ческих учреждений, но и каждого врача-нарколога.
Предпринятые в 80-х годах законодательные и администра тивные противоалкогольные мероприятия, главным из которых было сокращение производства спиртных напитков более чем в два раза, принесли лишь кратковременный эффект. Несомненно положительным результатом этих мероприятий было достаточно энергичное и повсеместное создание сети амбулаторных и стацио нарных наркологических учреждений, значительное увеличение должностей врачей-наркологов, но и эти мероприятия имели свою отрицательную сторону. В наркологические учреждения на вновь созданные должности было принято большое количество врачей, не имеющих должной подготовки ни по наркологии, ни по психи атрии. И хуже того, к преподаванию во вновь созданных кафед рах наркологии институтов и факультетов усовершенствования врачей нередко привлекались преподаватели, не имеющие доста точной теоретической подготовки и практического опыта в вопро сах наркологии. Все это привело к значительному снижению каче ства амбулаторной и стационарной наркологической помощи.
Сам а концепция наркологической помощи, создававшаяся в условиях административно-командной системы, требует пересмот ра. Ранее всего это касается добровольности и анонимности н ар кологической помощи. Система строгого диспансерного учета больных алкоголизмом, ведущая к ряду серьезных ограничений в профессиональном и общественном положении человека, несо мненно препятствовала обращению за наркологической помощью, особенно на ранних этапах заболевания. Так, в России за послед ние годы на наркологическом учете состояло около 3 млн. человек или 2% всего населения. Однако, проводившиеся в различных регионах исследования показали, что первично на учет берутся больные со средней давностью алкоголизма 7,5 лет; многие лица, страдающие алкоголизмом, не обращаются за наркологической помощью в течение всей жизни и на учете состоит не более 30— 35% больных алкоголизмом, находящихся в населении. Истинное число больных алкоголизмом в стапятидесятимиллионном населе нии России — 8— 10 млн. человек или 5— 7% населения. Для сравнения, в С Ш А с 250 млн. населения ежегодно обращается к наркологам по поводу алкоголизма около 10 млн. человек, а в населении находится около 22 млн. или 8,8 % ранее лечившихся от алкоголизма.
Вполне понятно, что больные алкоголизмом представляют с о бой резко отличающиеся друг от друга группы, требующие р а з личных лечебных и профилактических мероприятий.
Для большой группы социально сохранных больных, при уме ренной прогредиентности заболевания, начальных стадиях алко голизма необходима организация сугубо добровольного и по воз можности анонимного лечения, преимущественно в амбулаторных, а при необходимости (купирование запойных и острых абстинент ных состояний) и в стационарных условиях.
Не меньшую группу составляют больные с прогрессирующим течением заболевания. В отношении этой группы больных в связи с их антиобщественным поведением, ущемлением прав других лиц, прежде всего членов их семей необходимо, наряду с противоалко гольным лечением, осуществлять активное диспансерное наблю дение и соответствующий учет в наркологических учреждениях.
Наконец, наиболее социально опасную группу составляют боль ные алкоголизмом со злокачественным прогредиентным течением заболевания, сопровождающимся антисоциальными и криминаль ными формами поведения, систематическим нарушением обще ственного порядка и ущемлением прав других лиц. П о нашим данным, они составляют 10% от имеющихся в населении больных алкоголизмом, а в абсолютных числах для России — 800 тыс.— 1 млн. человек. Значительная часть из них отбывала ранее нака зание в местах лишения свободы за различные преступления, свя занные с пьянством. Эти лица нуждаются не столько в лечении, сколько в принудлительной изоляции, сочетающейся с социальной и медицинской реабилитацией.
В отношении принудительного лечения больных алкоголизмом наступило время принципиально изменить позицию. Принудитель ное лечение оправдано в отношении психически больных, когда их психическое состояние определяется бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением, витальной депрессией и пр., то есть представляет непосредственную угрозу самому больному и/или окружающим. В отношении больных алкоголизмом прину дительные лечебные мероприятия оправданы лишь при наличии несомненных психопатологических симптомов, при которых имеет ся опасность для больного или окружающих. Принудительное ле чение алкоголизма, не только при отсутствии у больного установ ки на это лечение, но также и при явном сопротивлении ему — бесполезно. Д аж е более того, такое лечение создает у больного негативное отношение к врачам, осуществляющим терапию И здесь нелишне вспомнить слова средневекового врача-гумани ста Парацельса о том, что врач не должен быть ни палачом свое го пациента, ни слугой палача. А именно в такое положение по падали врачи лечебно-трудовых профилакториев, да и нарколо гических учреждений органов здравоохранения.
Поэтому, с одной стороны, нельзя полностью исключить при нудительные меры в отношении сотен тысяч социально опасных алкоголиков, находящихся в населении, с другой — решительно отказаться от принудительного, насильственного противоалкоголь ного лечения.
Целесообразно давать в этих случаях больным алкоголизмом право выбора: по их просьбе народным судам, рассматривающим эти дела, заменять направление в учреждения социальной и мс дицинской реабилитации обязательным диспансерным наблюдс нием и добровольным лечением в учреждениях органов здраво охранения.
В учреждениях социальной и медицинской реабилитации про тивоалкогольное лечение должно осуществляться исключительно с согласия пациента, а отказ от такого лечения не должен счи таться нарушением режима содержания в этом учреждении.
Исходя из наличия в населении трех групп больных алкого лизмом, нуждающихся в различных формах лечебно-профилакти ческих и реабилитационных мероприятий, наркологическая службл должна развиваться по трем направлениям.
Во-первых, значительно должно быть расширено анонимно.добровольное лечение, преимущественно в форме платных услуг Ранее всего это создание малых предприятий, товариществ с огра ниченной ответственностью, частных наркологических кабинетов.•как при наркологических учреждениях, так и самостоятельных Эти учреждения могут оказывать наркологическую помощь на дому, осуществлять амбулаторное и стационарное лечение нарко логических больных. Необходимо, чтобы работали в этих учреж дения опытные врачи-наркологи, обязательно имеющие лицензии на занятие такой деятельностью от местных органов зд равоохра нения и находящиеся под контролем местных наркологических учреждений.
Во-вторых, необходимо сохранить и продолжать совершенство вать наркологические структуры органов здравоохранения. Н аи более существенным является модернизация стационарной нарко логической помощи. Число наркологических коек в ряде регионов можно сокращать за счет вывода наркологических стационаров с промышленных предприятий. Трудовые процессы больных, нахо дящихся на стационарном лечении, недопустимо превращать в самоцель, их следует использовать как реабилитационные, а пре бывание больных в стационаре сократить до разумных пределов (4— 6 недель), что значительно увеличит оборот наркологической койки.
Диспансерный учет и наблюдение сохранить для больных ал коголизмом, направленных правоохранительными и администра тивными органами, а самостоятельно обратившиеся больные должны находиться на профилактическом наблюдении.
Необходимо создавать различные лечебно-реабилитационные подразделения в структуре наркологических диспансеров и боль ниц— дневные стационары, реабилитационные отделения, стацио нары «на полпути» и т. п. Для организации социальной помощи наркологическим больным следует использовать не медицинский персонал, а социальных работников. Это касается ранее всего промышленных предприятий, на которых следует создавать служ бу социальной помощи рабочим и служащим, страдающим алко голизмом и наркоманиями, вместо существующих фельдшерских наркологических пунктов. Социальные работники должны заме нить фельдшеров социальной помощи и в наркологических учреж дениях.
В-третьих, в решительной реорганизации нуждаются учрежде ния для социальной и медицинской реабилитации алкоголиков, наркоманов и токсикоманов, которые заменят изжившие себя лечебно-трудовые профилактории системы Министерства внутренних дел. Н аряду с полной добровольностью противоалкогольного ле чения в этих учреждениях, необходимо строго дифференцировать их по направляемым туда контингентам больных. П о нашему мнению, целесообразно создать пять типов этих учреждений.
1. Учреждения для социальной и медицинской реабилитации боль ных алкоголизмом общего режима. Эти учреждения строятся по типу общежитий, без «зоны» и специальной охраны. Трудовые процессы осуществляются на предприятиях, предусмотрен свобод ный выход, отпуск домой. Противоалкогольное лечение — по ж е ланию направленных в эти учреждения лиц. 2. Учреждения для социальной и медицинской реабилитации больных алкоголизмом усиленного режима. В этих учреждениях — зона, охрана, работа на предприятиях внутри зоны, закрытый режим содержания. П р о тивоалкогольное лечение также исключительно добровольное. З а нарушения лица, содержащиеся в учреждении общего режима могут переводиться в учреждения усиленного режима и, наоборот, при успешной социальной и медицинской реабилитации — из учре ждений усиленного режима в учреждения общего режима. 3. Уч реждения социальной и медицинской реабилитации для лиц пожи лого возраста, инвалидов, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В этих учреждениях режим соответствует общему или усиленному, но трудовые процессы осуществляются по жела ниям и возможностям находящихся в них больных. 4. Учреждения для социальной и медицинской реабилитации наркоманов и токси команов. Режим в них соответствует учреждениям усиленного режима для алкоголиков. 5. Больницы для лечения алкоголиков и наркоманов, страдающих туберкулезом легких. Режим в них наиболее строгий, закрытый. Основная задача — лечение тубер кулеза до полного дебациллирования. Противоалкогольное лече ние проводится только с согласия больного. После стабилизации туберкулезного процесса — выписка или перевод в учреждение для социальной и медицинской реабилитации. Создание такой системы обеспечит изоляцию наиболее социально опасной группы алкого ликов, наркоманов и токсикоманов. В то же время, сама изоля ция этих лиц, лишение возможности употребления ими алкоголя или наркотических веществ на срок пребывания в учреждениях социальной и медицинской реабилитации, и без специального лечения благоприятно сказывается на их здоровье. К тому же не исключена возможность, что определенная часть больных, направ ленных в эти учреждения, изъявит желание получить те или иные виды специального лечения при условии, что в них будет хорош о организован лечебный процесс и неукоснительно будут соблю даться права человека и обеспечено гуманное отношение к па циентам.
Представленная вниманию читателей монография имеет целью повысить клинический уровень психиатров и наркологов, работа ющих в различных наркологических учреждениях и врачей дру гих специальностей, имеющих отношение к проблеме наркологии.
По сравнению с предыдущими изданиями авторы посчитали не обходимым дать современные представления о патогенезе алко голизма, расширить разделы, посвященные вопросам психотераю пий, особенно групповых и коллективных методов, ее, в то же время, сократить изложение известных методов условнорефлек торной и сенсибилизирующей терапии. В монографию включены данные отечественных и зарубежных авторов последних лет, от ражающ ие современные взгляды на патогенез и клинику алко гольных заболеваний, использование новых средств и методов лечения алкогольных заболеваний.
В ряду веществ, вызывающих привыкание и болезненное при страстие, этиловый, или винный спирт (этанол), называемый обыч но алкоголем, является наиболее распространенным. Этому спо собствуют укоренившиеся на протяжении столетий традиции и обычаи.
Фармакологи и клиницисты относят алкоголь к наркотическим веществам, вызывающим привыкание и болезненное пристрастие.
Это подтверждает высказывание В. М. Бехтерева: «Бесспорно, что алкоголь является наркотическим веществом, каковому свой ству алкоголь главным образом и обязан своим распространени е м » 1 Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения.
по лекарственной зависимости включил этиловый спирт в число веществ алкогольно-барбитурового ряда, вызывающих зависи мость (болезненное пристрастие)2.
К свойствам этилового спирта, ставящим его в один ряд с нар котическими веществами, относятся: 1) способность при длитель ном употреблении вызывать болезненное влечение, т. е. потреб ность в приеме опьяняющих доз алкоголя с целью достижения эйфории с последующей аналгезней, что создает чувство удоволь ствия или уменьшает психическое напряжение; 2 ) при длитель ном употреблении нарастание толерантности (устойчивости) к алкоголю, как следствие адаптации, с потребностью его приема во все возрастающих дозах, вызывающих тот же эффект опьяне ния; 3) возникновение и становление алкогольного абстинентного 1 В. М. Бехтерев. Вопросы алкоголизма и меры борьбы с его развитием // Вопросы алкоголизма. — СПб., 1913. — Вып. 1. — С. 20.
2 Серия технических докладов В О З № 551: Комитет экспертов по лекар ственной зависимости: Двенадцатый доклад. — Женева, 1975. — С. 16.
/похмельного) синдрома, проявляющегося 6 соматоневрологиче-‘ ских и психических нарушениях при выходе алкоголя из ор г а низма и снимаемых или облегчаемых опохмелением, т. е. приемом определенной дозы спиртных напитков. Абстинентный синдром обуславливает возникновение вторичного патологического влече ния к алкоголю (физической зависимости); 4) способность вызы вать острые, подострые, затяжные и хронические алкогольные пси хозы, а также нарушение поведения и специфические изменения личности; 5 ) выраженное общетоксическое действие, проявляю щееся сначала в функциональных, а в дальнейшем в органических поражениях внутренних органов и нервной системы.
Таким образом, алкоголь обладает практически всеми свой ствами наркотических веществ, в достаточной степени выражен ными и опасными. Алкогольсодержащие напитки с позиции ф а р макологии, токсикологии и наркологии — наркотические вещества.
Другое дело, что поскольку алкоголь не внесен в список веществ, взятых под контроль, как наркотики, юридически алкоголизм не считается наркоманией. В системе организации наркологической помощи населению алкоголизм занимает ведущее место и представлеят основную форму заболеваний в этой группе.
Патогенез алкоголизма, как и других психических и наркологи ческих заболеваний, недостаточно изучен. Результаты генетических исследований остаются до настоящего времени противоречивыми.
В созданном в С Ш А в 1989 г. центре исследований по идентифика ции гена алкоголизма выдвинуты две гипотезы о работе этого гена [Goodwin D. W., 1989]. Одна гипотеза предполагает, что ген мо жет контролировать окисление альдегидов и люди с медленным их окислением продуцируют морфиноподобные вещества (тетраизохинодины). Эти вещества появляются при конденсации ацетальдегида и биогенных аминов. Суперальдегиды могут сп особ ствовать развитию привыкания к алкоголю. Согласно второй гипо тезе, ген триптофана может оказаться сверхактивным, что приво дит к снижению уровня серотонина, а последний обуславливает зависимость от алкоголя. Вместе с тем, автор подчеркивает, что доказательность гипотез пока недостаточна.
С. R. Cloninger [1988] выделил два типа алкоголизма, насле дующихся независимо. Алкоголизм первого типа характеризуется поздним началом, быстрым развитием толерантности, психической зависимостью от анксиолитического действия алкоголя и быстрой потерей контроля, невозможностью самостоятельно прервать зло употребление алкоголем, чувством вины. При втором типе алко голизма начало заболевания более раннее (до 25 лет), выражен ное влечение к алкоголю, психическая зависимость от эйфоризирующего действия алкоголя, отсутствие чувства вины, делинквентМое поведение, умеренная толерантность, низкое содержание се ро тонина в спинно-мозговой жидкости. Лица с признаками первого типа алкоголизма отличаются тревожностью, застенчивостью, низким уровнем поиска новизны, среди особенностей характера лиц со вторым типом алкоголизма отмечена склонность к асоциальности, высокий уровень поиска новизны, возбудимость, импуль сивность, самоуверенность, склонность к риску. Вместе с тем не все исследователи согласны с таким делением. В. Bower [1990] отмечает, что при данной точке зрения не учитываются лица с отсутствием перечисленных особенностей личности.
Е. J. M arshall [1990] в обзоре, посвященном генетике алкого лизма, отмечает «накопление» алкоголизма в одних и тех же семьях. Автор выделяет высоконаследуемый тип алкоголизма у мужчин и другой тип заболевания (у мужчин и женщин), более связанный со средовыми факторами. При этом подчеркивается, что эпидемиологические данные не подтверждают возможности менделевского расщепления при алкоголизме, отвергается и на следование, сцепление с половой хромосомой. Вместе с тем ука зывается, что без серьезных клинических исследований успеха лишь в лаборатории достигнуто быть не может. Из обзора В. Д. Москаленко [1988] следует, что у 70% больных алкоголиз мом наследственность отягощена этим заболеванием у ближайших родственников. Таким образом, доказательство существенной роли генетических факторов в развитии алкоголизма отчетливо указы вает на то, что речь идет скорее о биологической проблеме, чем о моральном дефекте. Н аряду с определенными достижениями в этой области отечественных исследователей [Пронько П. С. и др., 1986; Сорокина Т. Т., 1987; Лисковский О. В., 1988; Х од ор И.А., Лапин В. А., 1990], можно отметить и малодоказательные работы, где внимание акцентируется на второстепенных и спорных генети ческих коррелятах. Явно неинформативным и сомнительным пред ставляется влияние наследственной отягощенности на средний возраст первой алкоголизации и начала эпизодического употреб ления алкоголя, продолжительность ремиссии [Лильин Е. Т., Островская А. А., 1988]. М ож но в этой связи согласиться с мне нием В. Bower [1988], что хотя наследственность и вносит боль шой вклад в этиологию алкоголизма, но сами генетики придают большее значение средовым факторам, чем другие специалисты, интерпретирующие генетические данные.
Роль воспитания, семейных отношений, микросоциальные и микросредовые влияния в течение всей жизни бесспорно суще ственны в генезе алкоголизма [Соцевич Г. Н. и др., 1987; Иванец Н. Н., Нойман И., 1988]. Таким образом, в развитии заболе вания значительное место занимают наследственность, социальные, психологические и индйвйдуально-биологические факторЫ;
Вместе с тем, ни одна из гипотез о поражающем организм чело века действии алкоголя, приводящего к развитию алкоголизма, в настоящее время не может быть признана доказанной. Это отно сится и к гипотезе о ключевой роли норадренергической и дофаминергической систем мозга в формировании зависимости от эта нола [Анохина И. П., 1988; Коган Б. М., Анохина И. П., 1990], к концепциям эндогенного ацетальдегида [Eriksson С. J. Р., 1987;
Скугаревская Е. Н., 1988] и эндогенного этанола [Комиссаро ва И. А. и др., 1981] как основе формирования алкоголизма; роли опиоидов в патогенезе алкоголизма [Панченко Л. Ф., Беляев Н. А., 1988; Булаев В. М., 1990]. Определенные надежды в разрешении этой проблемы связывают с изучением устойчивости мембран эритроцитов, отражающей индивидуальную толерантность к алко голю [Miller N. S., 1990] с изучением роли как традиционных факторов патогенеза алкоголизма — макроцитоза, изменения ак тивности ферментов гамма-глутаминтрансферазы, аспартат-аминотрансферазы, аланин-аминотрансферазы [Пятницкая И. Н. и др., 1984], креатинфосфокиназы [Чернобровкина Т. В., Авилова О. А., 1990] так и более современных данных об активности в сыворотке крови глутамат-дегидрогеназы, митохондриальной аспартат-аминотрансферазы (A C T ), эритроцитарной алкоголь-дегидрогеназы (А Л Д Г ) [Ргё J., 1988].
В последние годы не ослабевает внимание к изучению влия ния алкоголя на центральные нейромедиаторные системы [O lla tH.
et al., 1988; Tipton К. F., 1988; Lewis М. J., 1990]. Изучаются ами нокислоты, являющиеся нейротрансмиттерами (ГАМК, глицин, глутамат), а также нейрогормоны (вазопрессин), играющие роль в поддержании толерантности к алкоголю. Получены данные об эффективном использовании этанол-нейтрализующей сыворотки для предотвращения развития экспериментального алкоголизма [Попова Н. Н., Глебов В. С., 1986; 1988]. Вместе с тем, возм ож ность полноценной экстраполяции при моделировании алкоголиз ма в эксперименте подвергается сомнению [Успенский А. Е. и др., 1990]. Как отмечает P. Dole [1986] относительная допустимость экспериментальных моделей для изучения алкоголизма у чело века возможна лишь при глубоком анализе характера потребле ния алкоголя (наличие фармакологической мотивации потребле ния алкоголя животным можно предположить, если алкоголь упо требляется в отличные от обычно постоянных сроки кормления;
алкоголь потребляется в значительном количестве, несмотря на одновременное наличие вкусной пищи; для осуществления под крепляющего эффекта алкоголя, его концентрация должна под держиваться на определенном уровне).
Таким образом, пока еще изучены лишь некоторые звенья Патогенеза алкоголизма.
Распространенность злоупотребления алкоголем и хронического алкоголизма среди населения В период после окончания Второй мировой войны (1950— 1975 гг.) в большинстве развитых стран отмечалось увеличение потребления алкоголя на душу населения, что R. G. Smart [1989] назвал «послевоенной пирушкой». П о его данным в Канаде, Вен грии, Швейцарии, Новой Зеландии, С Ш А потребление алкоголя в этот период возросло на 50%. В Нидерландах, Югославии, Фин ляндии, Г Д Р потребление алкоголя удвоилось. Исключение соста вили лишь Франция и Куба, где не было отмечено роста, а к 1975 г. наметилось его снижение также и в Австрии, Канаде, Финляндии и Норвегии. Среднее значение показателя потребле ния абсолютного алкоголя на душу населения по перечисленным странам в 1950— 1952 гг. составило 4,7 л, в 1965— 1970 гг. — 6,9 л, в 1974— 1976 гг. — 8,4 л, а в 1983— 1985 гг. оно снизилось до 8,1 л.
Однако это снижение составило лишь 3,6%, тогда как его при рост к 1975 г. достиг 27% от уровня 1950 г. В странах Европы потребление алкоголя в период с 1970 по 1987 гг. снизилось на 23% [Baumgarth М., 1991].
П о данным J. М. Moskowitz [1989] потребление абсолютного алкоголя на душу населения в С Ш А с 1950 по 1983 г. возросло на 34%. Пик потребления отмечался в 1980— 81 гг., после чего в 43 штатах и округе Колумбия наметилась тенденция к сниже нию показателя потребления с 10,5 до 10,1 л [Godard J., 1988].
Одновременно снизилась смертность от циррозов печени и от автокатастроф. В настоящее время в С Ш А треть взрослого насе ления— полные абстиненты, еще треть — умеренные (автор счи тает умеренным потребление 3 доз алкоголя в неделю — 1 доза соответствует 8 г 100% алкоголя) потребители алкоголя [Mosko witz J. М., 1989]. Национальный институт по изучению злоупо требления алкоголем преследует цель добиться снижения потреб ления алкоголя на 0,38 л на душу населения в год, чтобы к 2000 г.
достичь предвоенных показателей (5,3 л).
В о Франции потребление алкоголя неуклонно снижалось с 1965 по 1989 гг., а в 1990 г. достигло 12 л абсолютного алкоголя на душу населения. Причем 18% французов выпивает умеренно, 3 5 % — злоупотребляет алкоголем [Charpak Y., 1988].
В Италии динамика потребления алкоголя характеризовалась его повышением в период с 1950 по 1975 г. с 10 до 12,8 л в год.
В следующее десятилетие (1984 г.) оно снизилось до 12,1 л в год [Naccarato R., et al., 1990]. Н о и с учетом сдвигов Италия про должает занимать пятое место (после Франции) по потреблению алкоголя.
Уровень потребления алкоголя определяется его доступностью для какой-либо группы населения и социальными взаимоотноше ниями внутри группы [Skog О.-J., 1990]. Вместе с тем, меры, на правленные на изменение доступности алкоголя, оказывают лишь слабое влияние на его потребление [Moskowitz J. М., 1989], а по мнению R. Т. D ull и D. J. Giacopassi [1988] доступность алкоголя лишь слабо коррелирует с неприемлемыми типами поведения и не имеет связи с частотой смертей в результате автокатастроф, заболеваний печени, суицидов, связанных с употреблением алко голя. Отмечена некоторая эффективность повышения цен на алко голь— для снижения его потребления [Johnson J. A. te al., 1990;
Janes К., Gruenewald P. J., 1991], менее значимо повышение ми нимального возраста, с которого разрешается приобретать алко голь [Grossman М., 1988]. Отмена государственной монополии на розничную продажу спиртных напитков (приватизация) увеличи вает потребление алкоголя [‘Holder Н. D., W agenaar A. S., 1990].
2— 530 17 При сравнении распространенности алкоголизма в разных стра нах необходимо учитывать влияние на эти показатели различий диагностических критериев заболевания. Более информативно сравнение показателей в динамике. П о данным В О З алкоголиз мом поражено от 1 до 10% взрослого населения [Иванец Н. Н., Neumann J., 1988]. В Великобритании (население 56 млн. чело век) 1 млн. — «проблемные» пьяницы, 250 тыс. страдают алкого лизмом [Paton А., 1988]. В Ф Р Г в период с 1983 по 1988 гг. отме чен рост алкоголизма на 30% [Schleusing М., 1990]. В Австралии 4% мужчин и 1% женщин в популяции страдают алкоголизмом [Saunders J. В., 1986]. П о данным L. Straussner [1985] в С Ш А соотношение мужчин и женщин, страдающих алкоголизмом с о ставляет 5 :1, а в Великобритании [Paton А., 1988] за 25 лет отношение числа мужчин к числу женщин, страдающих алкого лизмом, изменилось с 5 : 1 до 3 :2.
Эпидемиологические данные по проблемам употребления алко голя и алкоголизму в бывшем С С С Р отличаются достаточным своеобразием, что связано с организационно-социальными изме нениями в подходах к этим проблемам, происшедшими за послед ние 15 лет. В 1976 г. наркологическая служба была выделена в самостоятельную отрасль здравоохранения, что, естественно, по влияло на основные эпидемиологические показатели. Быстрое развитие наркологической службы привело к значительному повы шению выявляемое™ больных алкоголизмом. Анализ эпидемиоло гических показателей стал более полноценным и объективным.
П о данным И. Г. Уракова и Л. Д. Мирошниченко [1989] в 1980 г.
был достигнут определенный «потолок» в масштабах пьянства и заболеваемости алкоголизмом. Этот предел отражал естественный суммарный результат всех взаимодействующих в то время соци ально-экономических и психологических факторов. В Российской Федерации количество потребляемого алкоголя на душу населения в 1980 г. достигло пика за всю историю России. Регистрируемое потребление (истинное потребление больше в 2— 2,5 раза) соста вило 10,14 л абсолютного алкоголя [Галкин В. А., 1990]. В после дующие годы несмотря на продолжающееся беспрецедентное развитие наркологической службы, огромные государственные зат ра ты, алкогольная ситуация не улучшалась [Соцевич Г. Н. и др., 1985; Авербах Я. К., Ш амота А. 3., 1989; 1990; Елисеев О. Н..
1990; Мирошниченко Л. Д., Пелипас В. Е., 1991]. В 1984 г. была развернута широкая антиалкогольная кампания, завершившаяся выходом в 1985 г. партийно-правительственных постановлений и указов о «борьбе с алкоголизмом». Безграмотность выражения «борьба с алкоголизмом» отметили Д. М. и В. Д. Менделевичи (1988): можно «бороться» лишь с отдельными предвестниками алкоголизма. Ближайшие результаты трезвеннической кампании оказались неоднозначными и даже негативными [Галкин В. А., 1990; Миневич В. Б., 1990]. К 1987 г. по сравнению с 1984 г. более чем в 2,5 р аза сократилась продаж а спиртных напитков. П рояви лись медико-социальные осложнения, которые уже невозможно было скоррегировать расширением продажи алкоголя. Изменились социальные формы алкоголизации с перенесением их в семью, часть населения приобщилась к употреблению суррогатов и психо активных средств [Семке В. Я. и др., 1991]. Среди недостатков антиалкогольной кампании отмечены и изначальные ее внутрен ние противоречия. П о существу, политика умеренного употребле ния алкоголя проводилась под лозунгом борьбы за абсолютную трезвость. Командно-административный стиль кампании проти воречил общей политике перестройки и гласности, имелась тенден ция считать каждого употребляющего алкоголь порочным челове ком, а самым слабым местом было требование всем членам общ е ства стать абсолютными трезвенниками [Levin В. М., Levin М. В., 1990]. Установка на потребление алкоголя у большинства населе ния осталась положительной, уровень потребления алкоголя остал ся достаточно высоким, а структура потребления — неблагоприят ной. Дестабилизирующими факторами стали рост самогоноваре ния, низкая эффективность лечения алкоголизма, а административ ные’ меры и профилактические мероприятия по преодолению пьян ства не дали результатов [Ураков И. Г. и др., 1989]. Отсутствие трезвеннических установок было отмечено у подавляющего боль шинства подростков различных социальных групп [Магалиф А. Ю.
и др., 1987; 1988; М акаров В. В., 1990; Сочнева 3. Г. и др., 1990], хотя в этот период и обозначилась тенденция к снижению потреб ления спиртных напитков подростками и незначительному росту потребления токсикоманических и наркотических средств [Гоф ман А. Г., Авербах Я. К., 1987].
Однако, справедливости ради, следует отметить и некоторые очевидные позитивные сдвиги. Снизились показатели производ ственного и транспортного травматизма, преступности, а также на время прекратилось распитие спиртных напитков на рабочих ме стах, на улице, заметно снизился уровень алкоголизации среди интеллигенции, военнослужащих, работников аппарата [Галкин В. А., 1990]. Проявилась выраженная тенденция к снижению по казателей общей смертности [Григорьев Ю. А., Москвитин П. Н., 1990; М арков К. В. и др., 1990; Айрапетов Р. Г. и др., 1991]. Н а метились патоморфоз алкогольной болезни и изменение типов течения алкоголизма [Энтин Г. М. и др., 1989], значимо снизилось число алкогольных психозов [Гофман А. Г., 1986; Мирошничен ко Л. Д., Ураков И. Г., 1988; Авербах Я. К., Ш ам ота А. 3., 1990].
2* 19 Таким образом, в период, прошедший с 1985 г., реальная з а б о леваемость алкоголизмом стабилизировалась на высоком уровне при неизменном соотношении показателя заболеваемости алкого лизмом и алкогольными психозами на селе и в городе при явной тенденции к увеличению числа выявленных больных [Авербах Я. К., Ш амота А. 3., 1989; Пелипас В. Е., Мирошниченко Л. Д., 1991]. Отмечен более высокий темп прироста числа женщин, с о стоящих на учете по поводу алкоголизма, чем мужчин [Шамота А. 3., Авербах Я. К., 1989]. Соотношение мужчин и женщин, боль ных алкоголизмом, во второй половине 70-х годов составило 12,6 : 1 [Гофман А. К., Куприянов А. Т., 1977], а в 1990 г. снизи лось до 8,16:1 [Галкин В. А., Авербах Я. К., Шамота А. 3., 1992].
Проведенный в нашей стране опыт резкого ограничения прода жи алкоголя в 1985 г. и массированный пропагандистский натиск административных мер по внедрению трезвости, а затем отмена всех этих мер и ограничений, позволяет использовать этот опыт в качестве «модели контроля», а возвращение к политике о б р а з о вания населения по отношению к употреблению алкоголя может быть более обещающим путем для решения наркологических про блем [Heath D. В., 1989]. Стратегия по преодолению пьянства останется неизменной. Желаемая «трезвость — норма жизни» и будет целью такой стратегии. Однако, тактика не может быть жесткой и репрессивной. Необходимо ее соответствие правам че ловека в демократическом государстве.
Формы употребления алкоголя, предшествующие хроническому алкоголизму Вопросам «донозологического» злоупотребления алкоголем в последние годы уделялось пристальное внимание. Этому были по священы монографии [Бехтель Э. Е., 1986; Пятницкая И. Н., 1988;
Бугаенко В. П., Филатов А. Т., 1989], ряд обзоров и статей [Веresford Th. P. et al., 1989; Hillem and B., Joly J. P., 1991; Иванеи H. H. и др., 1990; Тимофеева А. С., Перекрестова Л. Ф., 1990].
На основании приведенных литературных данных, представляется целесообразным разделить людей, не страдающих алкого лизмом, по отношению к употреблению спиртных напитков на сле дующие четыре группы.
Первую группу составляют люди, совершенно не употребляю щие спиртные напитки или практически не употребляющие их.
тпр^°СЛеДНИМ Бехтель [1986] относит людей, которые уполяют спиртные напитки крайне редко (2— 3 раза в год), в дозах, не превышающих 100 мл вина, пьют без желания (чтобы «отдать дань традициям»).
Причинами воздержання от алкоголя в большинстве случаев являются различные заболевания, реже — биологическая непере носимость спиртных напитков.
Вторую группу составляют лица, эпизодически употребляющие спиртные напитки. Э. Е. Бехтель [1986] относит этих лиц к «слу чайно пьющим». Эти люди употребляют спиртные напитки редко — от 1 р аза в 2— 3 месяца до 1— 2 раз в месяц, нерегулярно и лишь в ситуациях, вынуждающих их выпить. Они активно стремятся ограничить дозу алкоголя 50— 150 мл в пересчете на крепкие на питки, предпочитают слабые виноградные вина. Толерантность к алкоголю не нарастает. Опьянение бывает легким, ск ор оп р ох о дящим.
Однако, в ряде случаев эпизодическое употребление спиртных напитков может быть лишь этапом в динамике злоупотребления, особенно у лиц молодого возраста, и в дальнейшем такое употреб ление переходит в несистематическое, а далее в систематическое пьянство и хронический алкоголизм.
Третья группа — лица, ситуационно злоупотребляющие алкого лем (ситуационное пьянство). Эти лица употребляют в среднем 1— 4 р аза в месяц дозы спиртных напитков, эквивалентные 100— 150 мл водки и до 300 мл. Опьянение достигает средних степеней.
Количественный контроль соответствует нарастающей толерантно сти к алкоголю, т. е. в процессе злоупотребления дозы спиртных напитков для получения эйфоризирующего эффекта возрастают, но пьющий контролирует дозу, останавливаясь на той, которая еще не вызывает глубокого опьянения.
Н а этой стадии злоупотребления алкоголем уже может начать ся формирование первичного патологического влечения к спирт ным папиткам. О но проявляется в том, что пьющие активно ищут повода для выпивки, берут на себя инициативу в этом вопросе, находят различные оправдания очередной выпивки.
Опасность ситуационного пьянства состоит в том, что употреб ление алкоголя в большинстве случаев осуществляется в своей референтной группе, в которой пьющему навязывается частота и Дозы потребляемых спиртных напитков. Этим создаются предпо сылки для перехода к более тяжелым форм ам злоупотребления алкоголем, являющимся продромальной стадией хронического алкоголизма.
Четвертую группу составляют лица с систематическим или при* вычным пьянством, в процессе которого формируются основные клинические симптомы начальной стадии хронического алкоголиз ма. Э. Е. Бехтель [1986] делит эту группу на две — систематичеркое пьянство (алкогольная акцентуация) и привычное пьянство.
Однако, четких различий частотно-количественных критериев ме жду ними не прослеживалось. То есть, систематическое пьянство сливается с привычным и, что самое существенное, для практиче ского врача нет принципиальной разницы в лечебно-профилакти ческих мероприятиях в отношении этих групп больных.
Кроме частотно-количественных критериев привычного пьян ства, которые также поддерживают Ю. П. Лисицын и П. И. Сидо ров [1990], — употребление спиртных напитков 1— 3 раза в неде лю, в количествах, вызывающих выраженное состояние опьянения (не менее 200 мл крепких, 40% спиртных напитков или 0,5 л 16— 18% вина), отмечается употребление спиртных напитков без повода, преимущественно в случайных местах, асоциальное пове дение в опьянении. Следствием этого являются нарушения общ е ственного порядка, трудовой дисциплины, семейные конфликты, сопровождающие привычное пьянство, также как и хронический алкоголизм.
Основным клиническим признаком привычного пьянства являет ся возникновение и формирование патологического влечения к ал коголю.
Одним из очень существенных и ранних проявлений ф орм и ро вания влечения к алкоголю является усиление влечения в периоды вынужденного воздержания от спиртных напитков. При этом мо жет ухудшаться настроение, появляется чувство дискомфорта, «чего-то не хватает», «не по себе». Прием алкоголя снимает эти ощущения. Возникновение таких состояний делает пьянство систе матическим.
Вторым существенным признаком является нарастание толе рантности, в ряде случаев до 0,75 л 40% водки и более. При этом имеет место подавление защитного рвотного рефлекса у 68% при вычных пьяниц, изменение характера опьянения. Привычные пья ницы стремятся обязательно достигнуть эйфоризирующего эффек та. Ф аза возбуждения в опьянении удлиняется, сопровождается повторным употреблением алкоголя, лишь после этого наступает расслабление. Длительность периода опьянения затягивается до 6— 8 часов и более.
Периоды эпизодического злоупротребления алкоголем, ситуа ционного и привычного пьянства у разных людей различны и з а висят от сочетания как личностных, так и социально-семейных факторов. Э. Е. Бехтель [1986] выделяет медленный (слабо прогредиентный), умеренный (прогредиентный), выраженный (быстро прогредиентный) и галопирующий типы течения. Медленный и уме ренно прогредиентные типы течения пьянства, по-видимому, могут не переходить в хронический алкоголизм, а с течением времени приобретать стационарный характер и регредиентное течение, с возрастом, присоединением различных заболеваний. Толерантность в этих случаях снижается и злоупотребление алкоголем прекра щается. При быстро прогредиентном и галопирующем типах тече ния за короткий период отмечается переход ситуационного пьян ства в привычное, а последнего — в хронический алкоголизм.
«Размещен на сайте ДГМА в сети Интернет 27.08.2015г. ОТЗЫВ официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Аристархова Владимира Георгиевича на диссертацию Абдулхаликова Абдулхалика Салимхановича на тему «Современные возможности лечения токсического зоба в регионе зобной эндемии», представленную к защите на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.17хирургия Актуальность проблемы Проблема токсического зоба в России очень актуальна. Во-первых, это не. »
«Г осударственное бюджетное учреждение города Москвы «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» Департамента здравоохранения города Москвы КОЛЛЕКТИВНЫЙ ДОГОВОР на период с 01 января 2013 г. по 31 декабря 2015 г. (зарегистрировано Комитетом общественных связей города Москвы за № ) г. Москва–2012 год СОДЕРЖАНИЕ коллективного договора ССиНМП им. А.С. Пучкова Наименование Стр. Коллективный договор Преамбула 4 1 Общие положения 5-8 2 Трудовой договор 8–10 3 Рабочее время 10-13. »
«29 ноября 2010 года N 326-ФЗ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года (в ред. Федеральных законов от 14.06.2011 N 136-ФЗ, от 30.11.2011 N 369-ФЗ, от 03.12.2011 N 379-ФЗ, от 28.07.2012 N 133-ФЗ, от 01.12.2012 N 213-ФЗ, от 11.02.2013 N 5-ФЗ, от 02.07.2013 N 185-ФЗ, от 23.07.2013 N 251-ФЗ, от 27.09.2013 N 253-ФЗ) Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Статья. »
«ЗАКЛЮЧЕНИЕ на проект закона Санкт-Петербурга «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»1. Общая часть Заключение Контрольно-счетной палаты Санкт-Петербурга подготовлено по результатам рассмотрения проекта закона Санкт-Петербурга «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» в соответствии с Бюджетным. »
«А.П. Ардашкин НАУЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ КАФЕДРЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ САМАРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Кафедра судебной медицины Самарского государственного медицинского университета; ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» В России становление научной судебно-медицинской деятельности происходило в столичных городах – в Санкт-Петербурге и в Москве, где с созданием кафедр судебной медицины (в 1798 и в 1804 г.г. соответственно) началось преподавание предмета, и. »
«ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ № 149 31.07.2015 О совершенствовании организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на территории Ивановской области В целях совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях (далее – ДТП), реализации мероприятий по снижению смертности населения Ивановской области от транспортных несчастных случаев, упорядочения мониторинга основных целевых показателей. »
«ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Г.СЕМЕЙ ОФИС РЕГИСТРАТОР КАТАЛОГ ЭЛЕКТИВНЫХ ДИСЦИПЛИН ДЛЯ РЕЗИДЕНТОВ СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ПСИХИАТРИЯ» 2015г. Название электива: АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И СУИЦИДОЛОГИЯ Количество часов:108 часов Кафедра: неврологии, психиатрии и инфекционных болезней 1. Клиническая база: городской центр психического здоровья 2. Преподаватель дисциплины: Сарсембина Жаннат Джумажановна 3. Сотовый телефон 8 7056517455 Электронный адрес: zhannat_74@mail.ru Достижения: канд. »
«Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» научные школы ГРоДненСкоГо ГоСуДаРСТВенноГо МеДИЦИнСкоГо унИВеРСИТеТа Монография Под редакцией доктора медицинских наук, профессора В.А. Снежицкого, доктора медицинских наук, профессора В.В. Зинчука Гродно ГрГМУ УДК 001.89:378.4:61(476.6) ББК 72.4+74.58 Н34 Рекомендовано Редакционно-издательским советом УО «ГрГМУ» (протокол № 8 от 18.06.2013). Авторы: Батвинков Н.И. »
«ПРОТОКОЛ ВСТРЕЧИ Консультативного совета сообщества пациентов Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА КАБ) с компанией ViiV Healthcare 07 февраля 2013 года, Киев, Украина Участники: От компании ViiV: Евгений Букин, медицинский директор российского представительства ViiV Healthcare Маргарита Исляева, менеджер по развитию бизнеса в странах СНГ Борис Чарчян, генеральный директор ViiV Healthcare в России Scott Purdon, Director of Government Affairs Марина Бучма, менеджер по внешним связям. »
«Министерство здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет ПСИХОЛОГИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КУЛЬТУРЫ Екатеринбург УДК 159.9(08) ББК 88.8 Психология профессиональной культуры: коллективная монография / Под науч. ред. Е. В. Дьяченко / Екатеринбург: УГМУ, 2014. – 221 с. ISBN 978-5-89895-689-9 В монографии представлены результаты теоретических, эмпирических и прикладных исследований психологических оснований профессиональной культуры в. »
«ПРОВЕДЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА В МЕДИЦИНСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ Архипкин Александр Алексеевич Председатель комитета по охране труда Ассоциации специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины» Москва 2015 Специальная оценка условий труда 426-ФЗ от 28.12.13 «О специальной оценке условий труда» 421-ФЗ от 28.12.13 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О специальной оценке условий. »
«УДК 613.6.01 ДОНОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ЗДОРОВЬЯ СТУДЕНТОВСПОРТСМЕНОВ ПРИ СДАЧЕ КОМПЛЕКСА «ГОТОВ К ТРУДУ И ОБОРОНЕ» Ивченкова Е. А.1, Семенова Н. В.1, Денисов А. П.1, Блинова Е. Г.1, Денисова О. А.1, Готвальд А. Р.2, Куцевал Е. В.3 Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия (644050 Россия, Омск, проспект Мира, 9), e-mail: natali1980-07-21@mail.ru; БУЗОО Врачебно-физкультурный диспансер (644010, г. Омск, ул. Масленникова, 9А), e-mail: natali1980-07mail.ru; ФКУ ГБ МСЭ. »
«Баскин А. С.ЛОВУШКА НЕОБРАЗОВАННОСТИ Адрес статьи: www.gramota.net/materials/1/2008/3/5.html Статья опубликована в авторской редакции и отражает точку зрения автора(ов) по рассматриваемому вопросу. Источник Альманах современной науки и образования Тамбов: Грамота, 2008. № 3 (10). C. 14-18. ISSN 1993-5552. Адрес журнала: www.gramota.net/editions/1.html Содержание данного номера журнала: www.gramota.net/materials/1/2008/3/ © Издательство Грамота Информация о возможности публикации статей в. »
«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗ У ВЗРОСЛЫХ Предисловие Разработан: ФГБУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России Внесен: ФГБУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ Принят и введен в действие: Введен впервые: 2015 г. Отредактирован: Код протокола А02 91500 11 01 2014 Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям. »
«\ Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2015) Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) Об обязательном медицинском страховании в Российской Феде. 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации. »
2016 www.os.x-pdf.ru — «Бесплатная электронная библиотека — Научные публикации»
Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.
источник