Под «мотивом» мы понимаем мотив как предмет удовлетворения потребности (Леонтьев А.Н., 1992). Мотив дан человеку изначально готовым, его невозможно сформировать, но он может актуализироваться и запускать процесс «мотивации» в результате внешних (психогенных) и внутренних (психическая болезнь) процессов.
Под мотивацией мы понимаем средство или механизм реализации имеющихся мотивов. Иначе можно сказать, что «мотивация» — это динамический процесс развития и формирования мотива (Ильин Е.П., 2000). Первичная мотивация проявляется в форме потребности, влечения (Леонтьев А.Н., 1992). Применительно к алкогольной зависимости этот термин («первичная патологическая мотивация употребления алкоголя») является частью понятия «первичное патологическое влечение к алкоголю».
Следует уточнить такие понятия как мотивация употребления алкоголя и мотивация отказа от алкоголя. Мотивация употребления алкоголя может быть психологической (психологически выводимой из ситуации и понятной по Jaspers K.) и патологической (Ильин И.П., 2000). В нашем исследовании изучалась именно патологическая мотивация употребления алкоголя, которая, по нашему предположению, является частью синдрома патологического влечения к алкоголю, особенно частью его идеаторного и поведенческого компонентов.
Мотивация отказа от алкоголя не связана с синдромом патологического влечения к алкоголю, а отражает, скорее всего, отношение личности к своей болезни (в нашем случае к алкоголизму).
Есть психологические и психопатологические факторы (аффективные расстройства, расстройства личности), которые участвуют в конкретном мотивационном процессе и обуславливают принятие человеком решения. Эти факторы называются «мотиваторами» и являются аргументами принятого решения. При действии подобных «мотиваторов» (плохое настроение, ссора с близким родственником) врождённый мотив изменения сознания с помощью алкоголя актуализируется, развивается поисковая деятельность, этот мотив опредмечивается в «алкогольном напитке» и сама мотивация становится вторичной, то есть определяется конкретным мотивом — алкоголем (Леонтьев А.Н., 1992). В клинико-психопатологическом аспекте здесь можно говорить о развитии вторичного патологического влечения к алкоголю.
Психологические мотиваторы («мотивировки» по Личко А.Е., 1991) выделяются в следующие группы (Ильин Е.П., 2000): нравственный контроль (наличие нравственных принципов), предпочтения (интересы, склонности), внешняя ситуация, собственные возможности (знания, умения, качества), собственное состояние в данный момент, условия достижения цели (затраты усилий и времени), последствия своего действия, поступка.
Задачей мотивационной психотерапии при лечении больных с зависимостью от алкоголя является поэтапный перевод мотивировки (мотиватора) отказа от алкоголя (словесная установка на трезвость, высказываемая больным под внешним давлением семьи, работы и т. д.) в истинный мотив отказа от алкоголя как полноценную потребность в трезвой жизни (Бокий И.В., Цыцарев С.В., 1982; Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., 1986; Валентик Ю.В., Курышев В.Н., 1992). Уточним сразу, что речь идет об усилении уже имеющегося мотива отказа от алкоголя. Тогда средством мотивационной психотерапии будет воздействие на мотиваторы. В отдельные моменты сама психотерапия будет исполнять роль мотиватора.
Уровень эффективности мотивационной психотерапии можно оценить по наличию резистентного поведения со стороны пациента. Керими Н. Б. и др. (1996) различают четыре категории резистентного поведения пациента:
— Спор (вызов, недоверие, враждебность).
— Прерывание (переговаривание, обрывание разговора).
— Отрицание (обвинение, несогласие, оправдание, декларация отсутствия опасности, преуменьшение, пессимизм, нежелание меняться).
— Игнорирование (невнимание, неправильные ответы, отсутствие ответа, переход на другие темы).
Основой современной мотивационной терапии служит модель «поэтапных изменений», которая была разработана как общая теория поведенческих изменений в психотерапии пациентов с зависимостью от психоактивных веществ в начале 80-х годов DiClemente C.C., Prochaska J.O. Ключевой концепцией является «готовность к изменениям», которая рассматривается как внутреннее состояние, чувствительное к воздействию внешних факторов. Эта модель согласуется с теорией Ильина И. П. (2001), что психотерапевт не может создавать мотив, но имеет все возможности для влияния на процесс формирования мотива извне.
Основой мотивационной терапии является мотивационная беседа, структура которой разработана Miller W.R., Gribskov C.J., Mortell R.L. (1992). Авторами указывается, что эта беседа может использоваться в сочетании с любым терапевтическим подходом. Проведение мотивирующих бесед в узком смысле не является лечением, но повышает готовность к медикаментозной терапии и психотерапии. Мотивирующие беседы разработаны специально для того, чтобы помочь пациентам, принять положительное решение об участии в терапии (Бринк Ван ден В., 1999). Мотивирующие беседы (Miller W.R., Taylor C.A., West J.C., 1980) базируются на безоговорочном принятии и конструктивной самоконфронтации. Безоговорочное принятие — это позитивное отношение к пациенту, предоставление вселяющей надежду поддержки, признание и уважение его выбора.
Конструктивная самоконфронтация, базируется на директивности в начальных фазах беседы. Директивность здесь заключается в том, что терапевт сам выборочно задает вопросы, делает обзор и резюмирует, направляя пациента или предоставляя ему информацию, выделяет в первую очередь те моменты из беседы, которые являются самомотивирующими для изменения установок в отношении потребления алкоголя. Главные требования к конструктивной самоконфронтации — задавать открытые вопросы, слушать, размышлять и систематизировать, давая краткую характеристику (Miller W.R., Rollnick S., 1991).
Аусти Л. (2002) различает в мотивационной работе с зависимыми пациентами четыре варианта взаимодействия между пациентом и врачом: конфронтационный, директивный, недирективный и истинно мотивационный. Проводя различия между этими техниками, исследовательница считает, что эффективнее работает истинно мотивационное взаимодействие и описывает его следующими характеристиками: понимание через рефлексивное слушание, выражение принятия и утвердительных высказываний, выяснение и избирательное подкрепление самостоятельных мотивационных утверждений пациента, подтверждение свободы выбора и самостоятельности пациента. Анализируя мотивационный потенциал конфронтационного, директивного и недирективного подходов, она находит в каждом из них демотивирующие характеристики. Эти характеристики приведены автором в следующем списке:
— Терапевт вступает в спор с пациентом о наличии проблемы.
— Предлагается директивный совет или решение без согласия пациента.
— Отсутствие попытки со стороны терапевта стимулировать пациента, чтобы он сделал свой выбор самостоятельно.
— Терапевт выступает с позиции авторитета, оставляя пациента в пассивной роли.
— Врач говорит большую часть времени.
— Используется диагностический ярлык.
— Используется принудительный или карательный стиль поведения.
По мнению Miller W.R., Sovereign R.G. (1989) изменения мотивации не линейны, а цикличны. Они выделяют шесть стадий изменений: стадия предварительных размышлений, стадия размышления, стадия принятия решений, стадия действий, стадия поддержки и стадия рецидива. Стадия предварительных размышлений характеризуется злоупотреблением алкоголя без осознавания, возникающих в связи с этим злоупотреблением проблем. Во время стадии размышлений принимается твердое решение об изменении алкогольного поведения и происходит оценка всевозможных планов таких изменений. Когда человек вовлекается в определенные формы активности (лечение, психотерапия, отказ от употребления алкоголя, уменьшение потребления алкоголя и т. д.), то речь идет о стадии действий. Стадия поддержки считается наиболее важной, так как здесь пациент нуждается не только в поддержке со стороны обслуживающего персонала, но и со стороны значимых лиц (Miller W.R., Taylor C.A., West J.C., 1980; Prochaska J.O., DiClemente C.C., 1982). Исследователи считают, что обычно пациент совершает несколько циклов, прежде чем утвердится на стадии поддержки.
Этот вывод, тем не менее, не согласуется с исследованиями Юрченко Л.Н. (1999), в которых было обнаружено, при наличии опыта предшествующего лечения пациенты достоверно чаще обнаруживались в группе неудачного лечения. При этом был определен фактор зависимости эффективности предшествующего лечения, который проявился в том, что «при неудачном опыте предшествующего лечения (ремиссия менее 1 года)» пациенты достоверно чаще попадали в группу неудачного лечения. С другой стороны фактор «удачный опыт лечения не показал никакой достоверной корреляции. Такие противоречивые сведения и мнения подчеркивают важность дальнейшего изучения взаимосвязи предшествующего лечения с частотой срывов.
DiClemente C.C., Prochaska J.O. (1982) разработали FRAMES-модель, структурирующую любое взаимодействие с зависимым пациентом. Её основные принципы следующие:
— Обратная связь. Полное и объективное информирование о всех последствиях употребления алкоголя.
— Акцент на личной ответственности. Разрушение игры в «Алкоголика». Алкоголизм у пациента, а не у терапевта.
— Предложение советов. Выполняется обязательно с предоставлением выбора.
— Предложение свободы выбора возможностей в организации целей и методов осуществления изменений.
— Эмпатия, то есть принятие пациента со всеми достоинствами и недостатками.
— Способствование эффективной самореализации.
Miller W.R., Rollnick S. (1996) разработали одиночную консультацию для находящихся в стационаре пациентов с алкогольной зависимостью, которые были выявлены специалистами общего профиля, где было показано, что краткое мотивационное собеседование более эффективно, чем тренинг навыков. «Короткий совет» (пять минут) как техника мотивационного консультирования у больных алкоголизмом была изучена Лукомской М.И. (1997). Оказалось, что более адекватным этот метод был у лиц с невысоким интеллектуальным уровнем и у пациентов с выраженными чертами стеничности. У лиц с чертами сенситивности, мнительности, ипохондричности, которые не раз пытались сократить употребление спиртного и для предотвращения тяги к выпивке ищут врачебного совета, более целесообразным было применения метода «Консультации», которая отличалась от «Короткого совета» лишь тем, что длилась дольше по времени (20 минут).
Юрченко Л. Н. (1999) обнаружила, что пациенты, поступившие из стационара, статистически достоверно чаще обнаруживаются в группе, давших рецидив в течение первого года. Эти результаты исследователь объясняет вынужденным характером мотивации пациентов, проходивших лечение в стационаре.
Валентиком Ю.В., Курнышевом В.Н., Осиповой Н.Р. (1993) было показано, что у пациентов с внешними терапевтическими установками на трезвость и достижение позитивных социально-значимых целей преобладали непродолжительные ремиссии (до шести мес.). В то же время у половины больных с промежуточными и у основной части больных с внутренними терапевтическими установками на трезвость и достижение позитивных социально-значимых целей терапевтическая ремиссия длилась год и более.
Юрченко Л. Ю. (1999), анализируя зависимость эффективности терапии от мотивации к лечению, обнаружила статистически достоверное различие только при одном типе мотивации: «желание изменить образ жизни». Остальные типы мотивации лечения -семейные проблемы, здоровье, работа, административное воздействие -не оказали влияние на эффективность терапии. Эти данные подчеркивают важность мотивационной составляющей в психотерапии пациентов алкогольного профиля.
Под мотивационной психотерапией при алкоголизме мы понимаем любое как по качеству психотерапевтических техник, так и по длительности взаимодействие между врачом и пациентом, в результате которого происходит уменьшение мотивации потребления алкоголя.
Как вариант мотивационной терапии многие исследователи рассматривают противорецидивную подготовку (Wanigrate S., Wallace W., Pullin J., Keaney F., Farmer R., 1990; Dimeff M.A., Marlatt, 1995; Casselman J., 1996).
Marlatt G.A., Gordon J.R. (1995) предложили противорецидивный тренинг для пациентов с алкогольной зависимостью, который состоит из трех стадий. Противорецидивный тренинг включает в себя оценку, анализ и позитивную переработку ситуаций, пребывание в которых усиливает ПВА, с целью нейтрализации ситуации.
Важными противорецидивными факторами в мотивационной терапии пациентов с алкогольной зависимостью считаются ежедневный самоотчет; участие в консультации с наркологом в плановом порядке и по необходимости; продолжение выполнения домашних заданий после выписки из стационара (Wikler A., 1973).
Azrin N.H., Sisson R.W., Meyers R.W., Godley M. (1982) разработали мотивационную психотерапию с акцентом на предотвращении рецидива заболевания после выписки из стационара.
Она базируется на «функциональном анализе», главная цель которого повышение уровня знаний о негативных последствиях употребления алкоголя (Hunt G.M., Azrin N.H., 1973). Повышение пациентом осведомленности о своей болезни достигается за счет структурированных и подробных вопросов о ситуациях, проблемах, при которых усиливается патологическое влечение к алкоголю (Smith J.E., Meyers R.J., 1995).
В принципе при любом психотерапевтическом воздействии врач, так или иначе, работает с мотивационной системой личности пациента. Специфичность собственно мотивационной психотерапии определяется феноменом анозогнозии, которая является обязательным проявлением зависимости от психоактивных веществ. В клинико-психопатологическом смысле объектом мотивационной психотерапии пациентов с зависимостью от алкоголя является именно анозогнозия как компонент патологического влечения к алкоголю (Вассерман Л.И. и др., 1993).
Мотивационное взаимодействие не ограничено во времени и соответственно может условно подразделяться на следующие этапы: этап формирования мотивации к первой встрече с терапевтом, этап поддержания мотивации к участию в следующих психотерапевтических встречах и, наконец, формирование мотивации к освобождению от зависимости от терапевта (Marlatt G.A., 1985). В этом длиннике опосредованно формируется мотивация на различный по времени отказ от алкоголя, на поддержание трезвеннического образа жизни, то есть мотивация к стремлению получения новых навыков социального функционирования и навыков длительного приема поддерживающей медикаментозной терапии, и, наконец, мотивация к своевременному обращению к терапевту в случае срыва (предрецидивная и пострецидивная подготовка) (Miller W.R., Taylor C.A., West J.C., 1980).
Индивидуальность мотивационной психотерапии пациентов с алкогольной зависимостью определяется также вариантами динамики мотивации потребления алкоголя. Можно выделить приступообразный тип мотивации, когда пациент будет нуждаться в постоянном или периодическом участии внешней среды в виде индивидуальной терапии, групповой терапии, участию в реабилитационных программах.
Внезапное беспричинное исчезновение мотивации употребления алкоголя описано как самовыздоровление (Forschungsprojekt Selbstheiler, 1989, 1990), спонтанная ремиссия («Spontanremission», Stall R., Biernacki R., 1996), самовзросление через болезнь («Herauswachsen aus der Sucht», Weber G., Schneider W., 1992),»auto remission» (Klingemann H., 1990), «natural recovery» (Biernacki R., 1986). При такой динамике мотивации больной не нуждается в постоянном наблюдении, возможны лишь эпизодические встречи с врачом для индивидуальной работы или с группой других пациентов (Weber G., Schneider Wolfg., 1992).
Возможна стабилизация мотивации употребления алкоголя на постоянном уровне (стационарное течение болезни по Чирко В.В., 2002). Такая мотивация, по мнению исследователей, является самой резистентной к большинству видов мотивационной терапии (Schloemer H., 1986). Отдельные исследователи призывают ограничиться информационной беседой о вреде употребления алкоголя (Biernacki R., 1986).
Согласно данным литературы, чаще всего становятся зависимыми от алкоголя личности с измененной мотивационной системой. Эти изменения характеризуются особым личностным изменением. Здесь речь идет об особом неспецифическом поражении глубинных структур мотивационной системы, а именно о нарушении функционирования глубинных, личностных мотивов. Это расстройство можно условно обозначить «исходным недостатком мотивационной системы в преморбиде больного алкоголизмом». В дальнейшем в процессе развития зависимости от алкоголя происходит структурная и содержательная перестройка мотивационной системы. Мотив изменения сознания с помощью алкоголя становится потребностью и встраивается в глубинный уровень мотивационной системы. Можно говорить о своеобразном процессуальном развитии исходного личностного изменения. Особенностью влияния алкоголя на мотивационную систему является то, что, постепенно поглощая все предшествующие глубинно -личностные мотивы, он разрастается и становится главным, доминирующим мотивом. Поэтому увеличивается и опустошение личности. Мотив изменения сознания с помощью алкоголя меняет и конкретно — ситуативные мотивы, так что все их содержание становится связанным с алкогольной тематикой. Мотив употребления алкоголя становится патологическим.
В литературе мало информации об особенностях мотивации к отказу от алкоголя у пациентов с различными особенностями личности. Учитывая тот факт, что мотивационная система является одной из характеристик личности (Леонтьев А.Н., 1982, 1983; Братусь Б.С., 1984; Завьялов В.Ю., 1993; Ильин Е.П., 1995, 1998, 2000), то можно предположить, что личности с различными особенностями характера будут отличаться друг от друга по таким факторам как мотивация к отказу от алкоголя и её динамика в процессе комплексной терапии, чувствительность пациентов к разным типам психотерапии и эффективность комплексной терапии. Для проведения адекватной и эффективной мотивационной психотерапии важно изучить эти факторы и применить их на практике в каждом конкретном клиническом случае.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему: Применение мотивационной психотерапии при лечении больных с алкогольной зависимостью
Автореферат диссертации по медицине на тему Применение мотивационной психотерапии при лечении больных с алкогольной зависимостью
ПРИМЕНЕНИЕ МОТИВАЦИОННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в отделении клинической психофармакологии Национального научного центра наркологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор — член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ИВАНЕЦ Николай Николаевич).
Кандидат медицинских наук АГИБАЛОВА Татьяна Васильевна ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, НОВИКОВ Евгений Михайлович
Доктор медицинских наук РАЙЗМАН Евгений Маркович
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ — Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. СЕРБСКОГО
Защита диссертации состоится «_» сентября 2004 года
в 10:30 на заседании диссертационного совета Д 208.051.01
Национального научного центра наркологии.
Адрес: 119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального научного центра наркологии (Москва, Малый Могильцевский переулок, д. 3). Реферат разослан 20 мая 2004 года.
Учёный секретарь диссертационного совета,
кандидат биологических наук ЛЬВОВА Ольга Фёдоровна
Одним из важнейших принципов терапии алкогольной зависимости является комплексность. Она включает в себя психофармакологический, психотерапевтический и социальный компоненты (Иванец Н. Н., Игонин АЛ., 1976, 1979, 1983; Валентик Ю. В., 1983, 1984, 1985; Анохина И. П., 1995; Иванец Н. Н. 1995; Иванец Н. Н., Савченко Л.М., 1996; Иванец Н.Н. и др., 1998; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2002).
На практике специализированная помощь больному алкогольной зависимостью в стационаре часто ограничивается психофармакотера-певтическим вмешательством (Анохина И. П., 1976, 1988; Иванец Н. Н., 2001; Валентик Ю. В., 1988, 1998, 2001). В настоящее время разработаны и совершенствуются терапевтические программы с использованием новых средств психофармакотерапии (Альтшулер В.Б., 1980, 1984, 1989). В тоже время эффективность изолированной психофармакотерапии достоверно ниже, чем терапевтического воздействия, использующего медикаментозный и психотерапевтический подходы одновременно (Братусь Б. С, Сурнов К. Г., 1983; Валентик Ю. В., 1993, 1994, 1995). Психотерапевтическое воздействие, так же как использование психофармакотерапии, является патогенетической терапией, влияющей на стержневое звено зависимости — патологическое влечение к алкоголю (ПВА) (Валентик Ю.В., 1984; Анохина И. П., 1995).
Психотерапия в наркологическом стационаре как компонент комплексного подхода чаще всего представлена рациональной беседой и лекциями, тогда как мотивационная терапия используется редко (Вален-тик Ю.В., 1996). Целью мотивационной психотерапии при лечении пациентов с зависимостью от алкоголя являются, формирование, поддержание и усиление мотивации на полный отказ от приема алкоголя. Отдельные исследователи считают, что мотивационная работа является основой лечения и реабилитации людей употребляющих психоактивные вещества (Austi L., Trautman F., 2002).
Tausch R. (1970) предложил принципы мотивационной терапии больных с зависимостью от алкоголя, основанной на недирективных методиках, разработанных Rogers С. (1956).
Prochaska J.O. (1967), Ellis E. (1984), Miller W. R., Rollnick S. (1991), DiClemente С. С (1992), напротив, в мотивационной работе с пациентами с зависимостью от алкоголя используют преимущественно поведенческие техники.
По данным литературы, применение психотерапии у пациентов с алкогольной зависимостью становится все более дифференцированным и прицельным. Следует отметить, что информации о зависимости структуры, динамики и эффективности определенного типа психотерапии от особенностей личности больного недостаточно. Это видно из особенностей исследований: либо изучается эффективность какого-либо одного типа психотерапии с учетом особенностей характера пациента, либо сравниваются два типа психотерапии без учета личностной структуры
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИСЛИрТЕКА СЛПтсрбург
исследуемой выборки. Если первая особенность исследований эффективности психотерапии у больных с алкогольной зависимостью характерна для отечественных работ, то вторая для зарубежных (Casriel D., 1964; Sands P.M., Hanson P.G., Sheldon R.B., 1967; Ermann M., 1974; Miller W.R., 1999; Аусти Л., 2002).
Мотивационная система является одной из характеристик личности (Леонтьев А.Н., 1982, 1983; Братусь Б.С., 1984; Завьялов В.Ю., 1993; Ильин Е.П., 1995, 1998, 2000). Это позволяет предполагать, что у личностей с различными особенностями характера мотивация к отказу от алкоголя и её динамика в процессе комплексной терапии будет отличаться. Для проведения адекватной и эффективной мотивационной психотерапии важно изучить реагирование пациентов с различными особенностями характера на мотивационную психотерапию.
Изучить структуру и динамику мотивации у пациентов с алкогольной зависимостью с различными характерологическими особенностями для создания эффективных дифференцированных программ мотивационной психотерапии.
1. Разработать диагностический инструмент оценки уровня мотивации у больных алкогольной зависимостью.
2. Определить особенности структуры и динамики мотивации в процессе мотивационной психотерапии в зависимости от характерологических особенностей больных алкоголизмом.
3. Разработать дифференцированные программы мотива-ционной психотерапии для пациентов с алкогольной зависимостью с различными характерологическими особенностями в условиях стационара.
4. Оценить эффективность разработанных мотивационных психотерапевтических подходов.
Впервые проведен анализ структуры и динамики мотиваций в ходе дифференцированной мотивационной психотерапии у пациентов с алкогольной зависимостью с различными характерологическими особенностями.
Создан оригинальный мотивационный вопросник на базе модели «Колеса мотивационных изменений» (Prochaska J.O., DiClemente С.С., 1992) для оценки уровня мотивации у больных алкогольной зависимостью.
Разработаны основные принципы и этапы краткосрочной стационарной мотивационной психотерапии на основе поведенческой и кли-ент-центрированной психотерапии.
В сравнительном катамнестическом аспекте изучен краткосрочный и долгосрочный эффекты различных моделей мотивационной психотерапии у пациентов с различными характерологическими особенностями.
Практическая значимость результатов исследования.
Практическое применение в наркологическом стационаре разработанной краткосрочной стационарной мотивационной психотерапии пациентов с алкогольной зависимостью с различными характерологическими особенностями будет способствовать повышению эффективности их лечения.
Использование мотивационного вопросника поможет оценить уровень мотивации у больных алкогольной зависимостью и эффективность проводимой мотивационной психотерапии.
Использование в клинической практике дифференцированных программ психотерапии дает возможность более целенаправленно создавать группы-мишени больных с алкогольной зависимостью (в зависимости от их чувствительности к поведенческой или клиентцентрировап-ной терапии) с целью более эффективного повышения мотивации к лечению. Это структурирует комплексную терапию больных с алкогольной зависимостью, дает широкие возможности в создании и поддержании терапевтической среды. Психотерапевтический процесс становиться более последовательным, прозрачным и измеряемым объективными методами.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 165 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Диссертация включает в себя 11 таблиц, 9 рисунков и содержит клинические примеры. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана его научная новизна и практическая значимость.
Глава 1 посвящена анализу научной литературы по проблеме. Глава 2 содержит общую характеристику наблюдавшихся пациентов и методов исследования. В главе 3 обсуждаются полученные результаты. Материалы диссертации доложены на клинических конференциях Национального научного Центра наркологии Министерства здравоохранения и социального развития. По материалам диссертации опубликовано 4 работы.
Общая характеристика клинического материала и методов исследования.
В сравнительное исследование было включено 90 человек с алкогольной зависимостью, проходивших стационарное лечение в отделении клинической психофармакологии ННЦ наркологии МЗ РФ.
Возраст больных составлял от 23 до 59 лет, средний возраст исследованных пациентов составлял 29, 6±3,4 лет. У 43% больных выявлена
наследственная отягощенность. Отягощенность по зависимости от алкоголя по линии отца наблюдалась в 43% случаев. Алкогольная зависимость по материнской линии была обнаружена у 4,4%. Расстройства личности у отцов пациентов отмечались в 5,5%, против 1,1% у матерей пациентов. Зависимость от алкоголя во второй линии родства встречался в 7,7% случаев.45,5% пациентов воспитывались в неполных семьях, в основном матерями. В 16,7% случаев воспитание проходило в условиях гипоопеки, 3,3% пациентов в условиях доминирующей гиперпротекции («ежовые рукавицы»), 52,2% больных воспитывались потворствующей гиперопеки (по типу «кумир семьи»). По характеру трудовой деятельности распределение было следующим: работали — 74,4%; учились и совмещали работу с учебой — 7,8%; временно не работали — 17,8%.
Возраст начала систематического употребления алкоголя составлял 17,4±2,5 лет. Формирование зависимости от алкоголя происходило в возрасте 22,4±2,8 лет. Длительность настоящего заболевания варьировала от 5-ти до 25 лет. 74,0% пациентов (67 человек) до настоящего лечения за наркологической помощью не обращались, 25,6% больных (23 человека) госпитализировались повторно. Количество пациентов (данные по всей выборке) с длительностью алкогольной зависимостью от 5 до 10 лет составило 28,9%, от 10 до 20 лет — 30% и от 20 до 30 лет -26,7%. Из всей выборки у 4,4% пациентов наблюдался высокий темп прогредиентности заболевания, у 82,2% — средний и у 13,3% — низкий. Псевдозапои на момент исследования были диагностированы у 90% пациентов, перемежающаяся форма употребления алкоголем — у 4,4%, постоянная форма употребления алкоголя — у 5,6%(данные по всей выборке).
Из исследования исключались больные с сопутствующими психическими заболеваниями; с выраженным органическим поражением центральной нервной системы, так как илтеллектуально-мнестическое снижение вследствие органического поражения центральной нервной системы делает невозможным анализ внутренних переживаний и представлений пациента с привлечением его интеллектуальных усилий, а также включение больного для этих же целей в психотерапевтическую группу; с острыми психотическими расстройствами, а также больные с хроническими соматическими и неврологическими заболеваниями в стадии обострения.
На основании данных объективного и субъективного анамнеза, психического состояния, а также дополнительных данных психологического обследования с помощью теста СМИЛ, по характерологическим особенностям пациенты распределились следующим образом: с преобладанием астенических и тревожно-мнительных черт характера- 21,1% (19 пациентов), неустойчивых — 25,6% (23), синтонных — 12,2% (11), истерических — 4,4% (4), возбудимых — 10,0% (9), шизоидных — 8,9% (8), эпилептоидных — 17,8% (16).
Степень выраженности личностных особенностей в преморбиде -норма или акцентуация характера. Типологическая группировка пре-морбидных личностных особенностей была проведена в соответствии с установившимися принципами клинического подхода — на основе учета доминирующей симптоматики. В тех случаях, когда по различным причинам не удавалось четко определить основные черты характера, присущие пациенту до начала заболевания, больные в исследование не включались.
В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический и статистический методы исследования.
В соответствии с задачами исследования для регистрации полученных данных использовалась карта обследования на основе карты эпидемиологического исследования больных алкоголизмом, разработанная и использовавшаяся в наркологических отделениях ВНИИОСП им. Сербского, а в последующем в НИИ (с 2003 — в ННЦ) наркологии (Ка-чаев A.C., Иванец Н.Н., Игонин А.Л.,1985). Изучение патологического влечения к алкоголю проводилось с помощью шкалы, отражающей психопатологическую структуру данного синдрома (Чередниченко Н.В., Альтшулер В.Б., 1992).
Принцип индивидуальности (Иванец Н.Н, 1995) при проведении медикаментозной терапии реализовывался в том, что медикамент и его дозировки подбирались строго индивидуально и по показаниям на всем протяжении пребывания пациента в клинике и при амбулаторном наблюдении. Терапия ААС включала в себя детоксикацию, общеукрепляющую терапию, применение антиконвульсантов по показаниям (кар-бамазепин — 400-600 мг в сутки, вальпроат натрия — 600-1200 мг в сутки), транквилизаторов по показаниям (диазепам — до 30 мг в сутки, фе-назепам — до 4-8 мг в сутки). В постабстинентном состоянии пациенты получали антиконвульсанты строго по индивидуальным показаниям. При наличии выраженной аффективной симптоматики, нарушений сна в постабстинентном периоде больные получали антидепрессанты (цита-лопрам — 20-60 мг в сутки, миансерин — 30-90 мг в сутки, тианептин -37,5 мг в сутки, амитриптилин — 75-125 мг в сутки).
В зависимости от стадий мотивации у конкретного пациента определялись цели и задачи мотивационной терапии, методики и техники достижения намеченных целей и задач.
Мотивационные техники, методики и тренинги поведепческой психотерапии.
«Заполнение пустоты» — восстановление событий, мыслей, чувств, происшедших между неприятным событием (ссора с женой) и следствием (употребление алкоголя). Выявленную последовательность мыслей, чувств и событий анализируют, чтобы затем изменить. Э. Эллис (1975) считает, что при изменении внутренней последовательности мыс-
лей и аффективной сферы изменяется следствие — поведение (употребление алкоголя). Подобное изменение осуществляется с помощью следующих поведенческих техник. «Декатастрофизация» — обучение способности видеть реальные последствия проблемы. «Реатрибуция» — поиск альтернативных причин проблемы. «Позитивное переформулирование» — перевод общих фраз типа «я одинок» в конкретные и реальные мысли — «я должен общаться, тогда со мной кто-то рядом будет». «Децентрализация» — освобождение пациента от его стремления связывать себя с событиями, не имеющими к нему никакого отношения.
В ходе «тренинга умений» пациент отрабатывает полезные навыки (напр, навык отказа от употребления алкоголя в приятельской компании). Тренинг «поведенческая репетиция» позволяет отработать комплексные навыки (напр. познакомиться с девушкой в трезвом состоянии). Тренинг «ролевые игры» позволяет моделировать различные ситуации, провоцирующие обострение патологического влечения к алкоголю. После моделирования подобной ситуации пациенты ищут новые способы поведения, которые позволяют снизить патогенность провоцирующей ситуации.
Мотивациопные техники и методики клиент-центрированной психотерапии.
«Открытые вопросы», в противоположность наводящим вопросам, лишены какой-либо специфичности, эмоционального отношения психотерапевта и не содержат в себе варианты ответов.
Техника «эмпатическое выслушивание» представляет собой вариант активного слушания, при котором психотерапевт дает возможность максимально выговориться пациенту. При эмпатическом выслушивании нельзя оценивать суждения пациента, критиковать его, давать советы, высказывать свое мнение.
Чтобы структурировать беседу и направить ее в определенное русло, использовалась техника «избирательное отражение». При избирательном отражении психотерапевт сознательно фиксирует свое внимание на определенных темах разговора, задавая уточняющие вопросы.
Техникой «отражающее слушание» пользуются для большего понимания и ясности психотерапевтом того, о чем говорит больной. Примером использования такой техники может быть фраза: «. я расскажу, что я понял из сказанного Вами, и Вы меня поправите, если я ошибся».
При «подведении итогов» психотерапевт в сжатой форме проговаривает все сказанное пациентом, чтобы сделать проблему более ясной и понятной.
На основе описанной модели «Изменений мотивации» (Prochaska J.O., DiQemente СС, 1992) был разработан и применялся оригинальный мотивационный опросник.
Психологическое обследование больных осуществлялось на 10 день от поступления и на 30 день лечения.
Все обследуемые были разделены случайным образом на три группы: 1-ю основную (30 пациентов), 2-ю основную (30 человек) и контрольную (30 пациентов), которые по основным клинико-динамическим и характерологическим показателям значимо не отличались.
Пациенты всех групп участвовали в рациональной психотерапии и посещали образовательные лекции. Рациональная терапия проводилась лечащим врачом каждый день (за исключением выходных дней) по 3050 минут во время беседы с пациентом. Образовательные, или информационные лекции читались ежедневно (за исключением выходных дней) по 1-2 часа.
Пациенты 1-ой основной группы участвовали в поведенческой мотивационной психотерапии. Пациенты 2-ой основной группы участвовали в клиентцентрированной мотивационной психотерапии. Пациенты контрольной группы участвовали в неспецифической психотерапии (рациопальная психотерапия и информационные лекции), но не принимали участие в специализированной моти-вационной психотерапии.
Мотивационная психотерапия проводилась поэтапно. Первый этап — инициальный — необходим для формирования у пациента мотивации к общению с психотерапевтом. Второй этап — ориентировочный — расширяет положительную мотивацию от мотивации поддержания отношений с психотерапевтом до мотивации приема медикаментов, мотивации отказа от алкоголя, мотивации обучению предотвращения перехода срыва в рецидив. Третий этап — структурирования мотивации — предусматривает выработку и фиксацию трезвого поведения через развитие таких мотивов как семья, работа, здоровье, увлечения и т. д. На каждом из этих этапов психотерапевтом использовались соответствующие техники и методики, при этом степень участия пациента и принятия им ответственности на каждом этапе была разной.
Все пациенты основных групп участвовали как в групповой, так и в индивидуальной мотивационной психотерапии. В процессе мотиваци-онной психотерапии врач отслеживал изменения уровня мотивации к отказу от алкоголя и уровня патологического влечения к алкоголю. В случае отрицательной динамики врач менял модальность психотерапии (напр, с клиентцентрированной на поведенческую психотерапию, или наоборот). В статистической обработке этот пациент учитывался в той основной группе, где он начинал участвовать в психотерапии, но как пациент с отрицательным результатом. Если по клинико-динамическим и объективным данным пациенту предпочтительнее было участвовать в индивидуальной психотерапии, то он выводился из групповой психотерапии в индивидуальную, и наоборот
Специальная психотерапия в исследуемой группе проводилась с частотой 5 раз в неделю, с длительностью психотерапевтического сеанса 50 минут.
Краткосрочная эффективность мотивационной психотерапии оценивалась по динамике уровня мотивации отказа от алкоголя и динамике уровня патологического влечения к алкоголю в течение всего срока стационарного лечения. Для облегчения оценки психотерапевтической динамики в зависимости от характерологических особенностей пациенты основных и контрольной группы были разделены на четыре подгруппы. Основанием для объединения пациентов в эти подгруппы было отсутствие различий внутри подгруппы в динамике уровня мотивации и патологического влечения к алкоголю в процессе мотивационной психотерапии.
В первую подгруппу включались пациенты с шизоидными и эпи-лептоидными чертами характера. Во вторую подгруппу были объединены пациенты с истерическими и возбудимыми чертами характера. В третью подгруппу были включены пациенты с астеническими и психастеническими чертами характера. В четвертую подгруппу были объединены пациенты с неустойчивыми и синтонными чертами характера.
После выписки из стационара пациенты всех групп подробно и обстоятельно информировались как в индивидуальном порядке, так и в виде групповой лекции о сути, структуре и значении амбулаторного лечения. Пациенту выдавался план амбулаторных консультаций с фиксированием частоты и времени встреч врача и пациента. Кроме этого, с пациентами всех групп обсуждались наиболее частые признаки обострения патологического влечения к алкоголю, чтобы пациент мог своевременно обращаться к врачу в неплановом порядке за медикаментозной и психотерапевтической поддержкой. При амбулаторном лечении продолжалась поддерживающая терапия, которая была строго индивидуальной и комплексной (неспецифическая психотерапия и антикрейвин-говая психофармакотерапия).
В течение первых 12 месяцев после выписки пациента из стационара изучалась продолжительность амбулаторной психофармакотерапии, длительность полного воздержания от приема алкоголя, частота срывов и рецидивов.
Под срывом понималось усиление ПВА, завершившееся употреблением алкоголя не более 1 дня в течение 1 месяца. Под рецидивом понималось обострение ПВА, завершившееся развитием либо запоя, либо постоянным употреблением алкоголя.
Статистическая обработка результатов производилась при помощи компьютерной программы 81а11811еа (версия 5.1).
Изучение применения краткосрочной мотивационной психотерапии в составе комплексной терапии пациентов с алкогольной зависимо-
стью в стационаре показало, что эффективность комплексной терапии выше, чем эффективность изолированной медикаментозной терапии. Кроме того, были выявлены определенные клинико-динамические различия при применении мотивационной психотерапии внутри основных исследуемых групп. Под клинико-динамическими различиями понимались динамика патологического влечения к алкоголю, различия в частоте срывов и рецидивов и в частоте прекращения участия в лечебной программе со стороны пациента.
Патологическое влечение к алкоголю в постабстинентном периоде достоверно быстрее редуцировалась в основных группах, по сравнению с контрольной группой. В первой основной группе уровень патологического влечения к алкоголю достовернее был меньше по сравнению с контрольной группой на 14(р 0,05) и 21(р 0,01) день. Во второй основной группе редукция патологического влечения к алкоголю достоверно была больше в сравнении с контрольной группой на 7 (р 0,005), 14 (р 0,05) и 21(р 0,01) день.
Долгосрочный эффект мотивационной психотерапии у исследованных пациентов оказался следующим.
В течение 12 месяцев после выписки частота срывов в первой группе составила 3,3% пациентов, во второй группе — 10% больных, в контрольной группе — 3,3% пациентов. В течение 12 месяцев после выписки частота рецидивов в первой группе составила 23,3% больных (р 0,05), во второй группе — 6,6% пациентов (р 0,01), в контрольной группе — 50% больных. Через 12 месяцев после выписки самостоятельно прекратили участие в лечебной программе в первой группе 92% пациентов (р 0,1), во второй — 44% больных (р 0,01), в контрольной группе -100% пациентов.
У пациентов с различными характерологическими особенностями на каждом этапе мотивационной терапии были обнаружены различия в чувствительности к определенному типу мотивационно-го воздействия, в динамике патологического влечения к алкоголю и в уровне мотивации к отказу от алкоголя.
Особенности мотивационной психотерапии у пациентов с преобладанием неустойчивых и сннтонных черт характера (34 пациента, или 37,8%).
Алкоголь начали употреблять в период от 17 до 20 лет. Длительность этапа систематического злоупотребления спиртными напитками составляла от 3 до 5 лет. В первой стадии алкоголизма преобладала утрата контроля над количеством употребляемого алкоголя. В состоянии алкогольного опьянения настроение у больных повышалось, они легко устанавливали контакт с окружающими. Длительность первой стадии заболевания была в большинстве случаев от 5 до 9 лет. Вторая стадия
заболевания характеризовалось нарастанием интенсивности первичного патологического влечения к алкоголю, которое не осознавалось больными и не сопровождалось «борьбой мотивов». Злоупотребление алкоголем по типу псевдозапоев преобладало над постоянной формой. Длительность псевдозапоев была от 3-х до 12-ти дней. Отмечались амнезии периодов алкогольного опьянения. В структуре алкогольного абстинентного синдрома были как сомато-вегетативные, неврологические так и психопатологические проявления. Ситуационный контроль не нарушался. Толерантность к алкоголю сохранялась на максимальном уровне. Настроение по сравнению с преморбидным периодом становилось менее устойчивым, обнаруживались непродолжительные вспышки раздражения.
Таким образом, клинические проявления хронического алкоголизма у пациентов с синтонными и неустойчивыми характерологическими особенностями соответствуют закономерностям, типичным для популяции больных алкоголизмом.
Пациенты с синтонными и неустойчивыми чертами характера оказались одинаково резистентными к обоим видам мотивационной психотерапии, и динамика мотиваций не обнаружила никаких отличий при проведении мотивационной психотерапии поведенческого и клиент-центрированного типа.
У этих больных преобладали мотивировки отказа от алкоголя над истинной мотивацией. Такие пациенты поступали всегда под давлением внешних обстоятельств (семья, работа).
Пациенты с синтонными чертами характера во время первого контакта с психотерапевтом часто воспроизводили «аутопластический» паттерн поведения, то есть стремились вести себя так, как требовала, по их мнению, окружающая обстановка.
Пациенты с неустойчивыми чертами характера декларировали, что они лечатся не по своей воле, а идут на уступки родственникам ради получения какого-либо поощрения или чтобы избежать неприятностей (увольнение с работы, развод).
Первый этап мотивационной психотерапии (7-8 дней) строился на полном принятии таких пациентов и эмоциональной поддержке со стороны врача. Такое поведение врача способствовало своеобразному эмоциональному «отреагированию» пациентом своей агрессии как реакции на контролирующее поведение родственников. Использовались техники «сократический диалог», «адвокат дьявола», «проверка гипотезы» — при поведенческой психотерапии, эмпатическое выслушивание, избирательное отражение — при клиентцентрированной мотивационной психотерапии.
На втором этапе мотивационной психотерапии пациент с помощью врача (в индивидуальной психотерапии) или/и других пациентов (в группе) анализировал свои чувства, мысли и поведение и учился брать
на себя ответственность за собственные мысли и поступки. Такое обучение происходило с использованием когнитивного анализа — при поведенческой психотерапии или техник «открытые вопросы», «обобщение суждений» и «подведение итогов» — при клиентцентрированной мотива-ционной психотерапии.
Основной целью третьего этапа (10-12 дней) было изменение отношений больных с родственниками, работодателем, коллегами по работе. Пациент обучался активному ограничению контроля с их стороны и расширению личной ответственности за свое поведение. При проведении поведенческой терапии это осуществлялось с помощью тренинга умений, поведенческой репетиции, ролевых игр. При клиентцентриро-ванной мотивационной психотерапии основным способом достижения поставленных целей был проблемно-ориентированный анализ.
Особенностью мотивации на отказ от алкоголя у этой группы пациентов был изначально низкий ее уровень (3-4 баллов). Повышение уровня мотивации на отказ от приёма алкоголя при проведении как кли-ентцентрировашюй, так и поведенческой мотивационной психотерапии был незначительным и практически не отличался от такового в контрольной группе.
При поведенческой мотивационной психотерапии (групповой) уровень мотивации увеличивался в первые 4-6 дней терапии быстрее, чем при проведении клиентцентрированной мотивационной терапии (67 баллов против 4-5 баллов соответственно). С другой стороны, положительные изменения мотивации, достигнутые при проведении поведенческой мотивационной психотерапии отличались выраженной лабильностью с явной тенденцией к обратному развитию (от 6-8 до 4-5, у некоторых пациентов до 3-4 баллов на 8-14 дни комплексной терапии). При прекращении проведения поведенческой терапии отмечалась медленная устойчивая регрессия показателей мотивации отказа от алкоголя до исходного уровня, что сопровождалось параллельным усилением ПВЛ и заканчивалось рецидивом.
При клиентцентрированной мотивационной психотерапии уровень мотивации отказа от алкоголя повышался с гораздо меньшей скоростью (1-2 балла каждые 7-8 дней) и не достигал тех максимальных значений, которые фиксировались при проведении поведенческой психотерапии (до 5-6 против 7-8 баллов). С другой стороны, при клиентцен-трированной психотерапии уровень достигнутой мотивации был более стабильным и сравнительно редко подвергался обратному развитию, даже после ее прекращения. Удержание достигнутого уровня мотивации без поддерживающей психотерапии длилось 2-3 недели, тогда как в поведенческой группе его практически не наблюдалось. После 1 месяца после прекращения психотерапии различия в уровнях мотивации сглаживались.
Уровень ПВА отличался сравнительно медленной положительной динамикой (с 3,0-2,5 баллов в начале комплексной терапии, до 2,4-2,1 баллов к седьмому дню, до 1,3-1,2 баллов к 14 дню и к 0,6-0,7 баллам к 21 дню), явной нестабильностью, склонностью к периодическим подъёмам. Различия в динамике уровня ПВА в основных и контрольных группах было незначительным в первые три недели комплексной терапии. Различия в первые 2 недели после прекращения мотивационной психотерапии сгладились в первой основной и контрольной группе, а в последующем не выявлялись во всех трёх группах.
Особенности мотивационной психотерапии у пациентов с преобладанием астенических и психастенических черт характера (19 больных, или 21,1%).
Алкоголь начали употреблять в период от 18 до 20 лет. Алкоголизм формировался у них под влиянием неблагоприятного микросоциального окружения. Вначале спиртные напитки часто служили, как бы средством снять тревожность, неуверенность в себе, обеспечить возможность непринужденного поведения в психологически трудной ситуации. Длительность этапа систематического злоупотребления алкоголем составляла от 3 до 8 лет.
Признаки первой стадии алкоголизма в большинстве случаев формировались в возрасте 19-25 лет. Влечение к алкоголю появлялось не только в субъективно значимых, психотравмирующих ситуациях, но и спонтанно, сопровождалось «борьбой мотивов». Часто состояние больных в опьянении менялось, появлялась раздражительность, беспокойство. Длительность первой стадии заболевания составляла в большинстве наблюдений от 3 до 10 лет.
Во второй стадии алкоголизма первичное патологическое влечение к алкоголю превалировало над вторичным. При этом чаще обострение первичного патологического влечения к алкоголю сопровождалось изменением настроения с появлением депрессивно-дисфорического оттенка. Употребление алкоголя носило характер постоянного пьянства на фоне высокой толерантности. Реже наблюдались продолжительные псевдозапои. На этом этапе заболевания утяжелялись и вторичные формы патологического влечения к алкоголю. Амнестические расстройства проявлялись в виде алкогольных палимпсестов.
В структуре абстинентного синдрома у больных этой группы психопатологические расстройства явно преобладали над соматовегетатив-ными. Характерным для этих состояний было угнетенно-тревожное настроение, которое сопровождалось сверхценными идеями самообвинениями.
Таким образом, у больных данной группы симптомы алкоголизма формировались заметно медленнее, чем обычно это наблюдается в общей популяции больных алкоголизмом. Социальное сни-
жение было слабо выражено и по глубине отставало от тяжести клинических проявлений заболевания.
Пациенты с психастеническими и астеническими чертами характера оказались наиболее чувствительными к поведенческой мо-тивационной психотерапии.
Эти пациенты поступали чаще всего в состоянии так называемого мотивационного когнитивного диссонанса. Они, с одной стороны, были достаточно внешне и внутренне замотивированы на отказ от алкоголя, а с другой, имели большой опыт лечения собственной тревоги и различных проблем с помощью алкоголя. Поэтому на первом этапе (2-3 дня) психотерапии достаточно было в директивном стиле способствовать выбору в пользу мотива отказа от алкоголя. Эта цель достигалась с использованием методик «сократический диалог» и «адвокат дьявола». Именно эти техники у данной подгруппы пациентов в большей степени способствовали разрушению анозогнозии. Кроме этого, пациенты вели дневник наблюдений за своими чувствами, мыслями и поведением, которые были связанны с патологическим влечением к алкоголю. Когда мотивация отказа от алкоголя начинала преобладать, переходили в следующий этап мотивационной терапии.
На втором этапе (4-5 дней) врач начинал работать над снижением высокого уровня тревоги и чувства неполноценности больного, которые раньше пациент стремился уменьшить приемом алкоголя. Прежде всего, использовался когнитивный анализ, цель которого найти, проанализировать и изменить патологические мысли, которые входят в идеаторный компонент ПВА. Поиск патологических мыслей происходил в процессе собственных наблюдений, изучения записей в дневнике и использования техники «мозговая атака». Анализ найденных мыслей осуществлялся с помощью методик «сократический диалог» и «проверка гипотезы». Изменение найденных патологических мыслей происходило с помощью техник «декатастрофизация», «переформулирование» и «децентрализация». При когнитивном анализе уровень ПВА у данной подгруппы пациентов снижался в основном за счет идеаторного и аффективного компонента.
На третьем этапе (16-18 дней) пациенты обучались новым и конструктивным способам поведения в ситуациях, в которых желание употребить алкоголь усиливается (повышается ПВА). Участвуя в тренингах умений, пациенты приобретали навыки отказа от предложенного алкоголя в компании, избегания рисковых ситуаций. В ходе поведенческих репетиций и ролевых игр подобные навыки закреплялись и усиливались.
Особенности применения клиентцентрированноймотиваци-онной психотерапииу пациентов с астеническими и психастеническими чертамихарактера.
При применении клиентцентрированноймотивационной психотерапии у пациентов с астеническими чертами характера, в первые 3-5 дней (когда применялась изолированная психофармакотерапия) ПВА медленно уменьшалось, а после начала мотивационной психотерапии повышалось практически до исходного уровня. Клинически повышение уровня ПВА проявлялось в том, что пациенты жаловались на появление трудностей засыпания, частые пробуждения, на навязчивые и мучительные мысли об алкоголе, на усиление внутренней тревоги к вечеру, снижение аппетита. Упациентов изменялось поведение — они высказывали мысли о досрочной выписке, выражали сомнение в необходимости долгосрочного лечения. Психотерапия менялась на поведенческую, корригировалась фармакотерапия. После этих изменений на 3-4 день динамика мотивации и ПВА соответствовала таковой у тех пациентов с астеническими и психастеническими чертами характера, которые участвовали в поведенческой мотивационной терапии.
На всех трех стадиях терапии пациентов этой подгруппы использовались элементы клиентцентрированной мотивационной психотерапии (эмпатия, конгруэнтность), но им отводилась второстепенная роль.
Особенности мотивационной психотерапии у пациентов с преобладанием истерических и возбудимых черт характера (13 человек, или 14,4%).
У первых уже с детского возраста в поведении и суждениях выявлялись выраженный эгоцентризм, стремление любыми способами привлечь к себе внимание окружающих, демонстративность, переоценка своих возможностей. С достаточным постоянством проявлялись эмоциональная неустойчивость, капризность, склонность к псевдологии и фантазиям. Речь живая, образная.
Вспышки раздражения у них часто сопровождались демонстрацией обиды, ссылками на попранную справедливость. Пациенты этой подгруппы проявляли чрезвычайную зависимость от внимания окружающих. Стремление быть на глазах, среди людей, занимать центральное положение в социуме проецировалось и на мотивы самоутверждения в семье, профессии, межличностных отношениях. На врача старались произвести выгодное впечатление.
Изменения личности у больных данной подгруппы имели весьма выраженный характер. Они выделялись карикатурным эгоцентризмом, черствостью, пренебрежением семейными и служебными обязанностями, снижением критики к своему поведению, но отсутствовали такие признаки алкогольной деградации, как упадок инициативы, утрата семейных привязанностей, ухудшение памяти и интеллекта. Были выражены нарушения социально-трудовой адаптации.
Госпитализация больного, как правило, была связана с выраженными социальными последствиями пьянства, заставлявшими окружающих искать пути воздействия на его поведение.
Больным с возбудимыми чертами характера с детских лет были свойственны нарушения поведения, выражающиеся в повышенной возбудимости, агрессивности, несдержанности.
В пубертатном возрасте к повышенной аффективной возбудимости присоединялись и другие патохарактерологические нарушения: своеобразная демонстративность, склонность к возникновению «дисфо-рических вспышек» под влиянием различных ситуационных моментов, асоциальное поведение. Аффективные разряды, как правило, отличались кратковременностью.
В целом ведущими в структуре личности этих больных были сниженный контроль над эмоциональными реакциями с повышенной возбудимостью. Изменения личности у больных данной подгруппы имели весьма выраженный характер. Они выделялись особенно заметной возбудимостью, снижением критики к своему поведению. Отмечались выраженные нарушения социально-трудовой адаптации — больных увольняли за прогулы, они часто меняли места работы, жили на иждивении близких. Часто отмечалось расторжение брака, привлечение к ответственности за мелкие правонарушения в состоянии опьянения.
Алкоголь начали употреблять систематически в период от 17 до 20 лет. Длительность начальной стадии заболевания была в большинстве случаев от 2 до 3 лет. В структуре алкогольного абстинентного синдрома были как сомато-вегетативные, так и психопатологические проявления.
Эти пациенты поступали всегда под давлением внешних обстоятельств, а уровень истинной мотивации был минимален.
Мотивационная психотерапия на основе клиентцентрирован-ной психотерапии оказалась психотерапией выбора на первом этапе у больных с истерическими и возбудимыми характерологическими особенностями.
Задачей врача на первом этапе клиентцентрированной мотиваци-онной психотерапии у этой подгруппы пациентов было создание и поддержание доверия к врачу. Использовались такие техники как эмпати-ческое выслушивание, открытые вопросы, обобщение суждений и подведение итогов, избирательное отражение. При использовании техники избирательное отражение врач способствовал свободному выражению негативных чувств, провоцирующих употребление алкоголя. Таким образом, врач поддерживал больного в поиске, выражении и анализе аффективного компонента патологического влечения к алкоголю. Этот путь разрушения апозогнозии оказался наиболее эффективным у пациентов данной группы. Как правило, первый этап у таких больных затягивался (10-12 дней), так как они пытались проверить сформировавшие-
ся отношения на прочность. Складывалось впечатление, что пациенты старательно делают все, чтобы быть отвергнутыми врачом. Любая ди-рективность и конфронтационное поведение со стороны терапевта разрушали, уже сложившиеся отношения с пациентом. Поэтому, психотерапией первого выбора на этом этапе мотивации была клиент-центрированная психотерапия.
Когда полное недоверие к врачу сменялось абсолютным доверием и сверхидеализацией врача со стремлением пациента к подчинению, можно была говорить о переходе пациента во второй этап мотивацион-ной психотерапии и начинать проводить поведенческую психотерапию. Использовались методики и техники как «сократический диалог», «адвокат дьявола», «проверка гипотезы», «переформулирование». Введение поведенческой мотивационной психотерапии со второго этапа позволяло структурировать психотерапевтический сеанс и блокировать стремление больного к «оккупации врача» (просьбы и требования об учащении встреч и увеличению их продолжительности). Главным правилом в таких случаях было четкое структурирование бесед по времени и количеству встреч.
На третьем этапе (6-8 дней) пациент участвовал в групповой психотерапии, где применялись такие поведенческие техники как тренинг умений, поведенческая репетиция, ролевые игры, представление ситуации in vitro. На этом этапе психотерапии происходила дезидеализация психотерапевта. Пациент брал на себя ответственность за формирование целей дальнейшей психотерапии. По окончанию психотерапии у пациентов была высокая готовность к проведению предметно-опосредованной психотерапии (запретительных процедур — «Торпедо», «эспераль», кодирование).
Особенностью развития мотивации на отказ от алкоголя был изначально низкий ее уровень (4 балла). В дальнейшем фиксировался медленный подъём уровня мотивации (до 6 баллов на 5 день, до 7 баллов на 12 день) и до максимального до 9 баллов на 16 день лечения. После достижения определешюго уровня мотивация продолжала оставаться нестабильной (8-9-10 баллов с 17 дня терапии).
Изменения уровня мотивации в ходе комплексной терапии у данной группы пациентов соответствовали медленной и неустойчивой обратной динамике уровня ПВА — уровень ПВА медленно снижался с начала лечения с 2,9-2,8 баллов, к десятому дню до 2,6-2,3 баллов, к 14 дню до 1,9-1,7 баллов, к 21 дню — 0,9-0,8 баллов.
Особенности мотивационной психотерапии у пациентов с преобладанием шизоидных и эпилептоидных черт характера (26,7%, или 24 больных).
Употреблять алкоголь они начинали довольно рано в 15 -16 лет. Быстрота развития алкоголизма от начала систематического пьянства в этой группе была различной — от 3 до 10 лет.
Форма злоупотребления алкоголем в первой стадии заболевания носила характер однократных алкогольных эксцессов. Изначально отмечалась высокая толерантность к спиртным напиткам. У больных с шизоидными характерологическими особенностями отмечалось выраженное первичное патологическое влечение к алкоголю. Период эйфории в состоянии опьянения был длительным.
При переходе от первой ко второй стадии в данной группе больных отмечалось изменение формы употребления спиртных напитков -имело место постоянное, многодневное злоупотребление алкоголем. У части больных однократные алкогольные эксцессы чередовались с короткими псевдозапоями (по 2-3 дня). Появлялись также нерезко выраженные явления похмельного синдрома с отставленным эпизодическим опохмелением. Длительность первой стадии составляла 6-12 лет.
Вторая стадия заболевания характеризовалась утяжелением первичного патологического влечения к алкоголю. У большинства больных оно носило постоянный характер, что в значительной степени обуславливало ежедневное употребление спиртных напитков. Количественный контроль обычно сохранялся длительное время, еще позже развивалась утрата ситуационного контроля.
Во второй стадии наблюдалось нарастание толерантности к алкоголю, которая оставалась весьма высокой в течение многих лет. Алкогольные амнезии возникали в отдаленные сроки.
Значительное своеобразие абстинентных расстройств в данной группе составляли их незначительная выраженность и сравнительно позднее появление (на 12-15 году злоупотребления алкоголем). Структура похмельного синдрома определялась в основном вегетативно-соматическими расстройствами: общей слабостью, потливостью, головными болями, тахикардией, реже — диспепсическими нарушениями. Психопатологические расстройства возникали значительно реже и исчерпывались психопатоподобными проявлениями с дисфорическим фоном настроения, раздражительностью, конфликтностью.
Часто у таких больных при поступлении в стационар истинная мотивация была уже сформирована, но отличалась диффузностью, неопределенностью, отсутствием ясно очерченных мотивов, конкретных планов и способов реализации. Основной задачей психотерапевта на первом этапе (1-2 дня) клиентцентрированной мотивационной психотерапии была эмоциональная поддержка для скорейшего перехода во второй этап (4-5 дней).
Пациенты этой подгруппы в отношениях с психотерапевтом демонстрировали высокую готовность взятия на себя ответственности за свое поведение. Они редко пользовались помощью психотерапевта в
решении межличностных проблем и стремились самостоятельно структурировать психотерапевтические беседы, сами усложняли и расширяли домашние задания. Эту особенность поведения пациентов с шизоидными и эпилептоидными чертами характера при проведении клиент-центрированной мотивационной психотерапии можно обозначить как «феномен эффективной самомотивации». Этот феномен не наблюдался нами у пациентов с шизоидными и эпилептоидными чертами характера 1-ой основной и контрольной группы.
На третьем этапе (12-14 дней) мотивационной психотерапии происходила некоторая задержка во времени в решении домашних заданий. Они очень внимательно и скрупулезно относились к их выполнению и старались структурировать долгосрочный план безалкогольной жизни.
При проведении поведенческой психотерапии у пациентов этой подгруппы отмечались те же изменения уровня мотивации отказа от алкоголя и уровня ПВА, что и у пациентов, участвовавших в клиентцентрированной мотивационной психотерапии. Основное отличие было в меньшем темпе этих изменений и отсутствием феномена «эффективной самомотивации».
Особенностью развития мотивации на отказ от алкоголя был изначально высокий ее уровень (8-9 баллов). При проведении клиентцентри-рованной мотивационной психотерапии отмечался быстрый подъём уровня мотивации (до 10-11 баллов на 3 день и до 12 баллов на 6 день терапии) до максимального и стабильность высокого уровня в дальнейшем ходе терапии (12 баллов с 6 дня терапии). Подход к участию в психотерапии у таких пациентов можно охарактеризовать высоким уровнем интенциопальности и целостности.
Изменения уровня мотивации в ходе комплексной терапии (с мо-тивационной психотерапией клиент-центрированного типа) у данной группы пациентов соответствовали обратной динамике уровня ПВА -уровень ПВА сравнительно быстро снижался с начала лечения с 2,6-2.5 баллов, к десятому дню до 1,2-0,9 баллов, к 14 дню до 0,3-0,2 балла, к 21 дню-0,1 балла.
Подобные изменения ПВА со своей стороны подтверждают положительную динамику как в психическом статусе (редукция психопатологических проявлений), так и в психотерапевтическом (улучшение межличностных и внутриличностных отношений пациентов).
При проведении поведенческой психотерапии отмечались те же изменения уровня мотивации отказа от алкоголя и уровня ПВА, что и в группе пациентов, участвовавших в клиентцентрированной мотиваци-онной психотерапии. Основное отличие было в меньшем темпе этих изменений и отсутствием феномена «эффективной самомотивации».
1) Использование стационарной дифференцированной мо-тивационной психотерапии в составе комплексного лечения больных алкогольной зависимостью повышает длительность и качество ремиссии.
2) Эффективность клиент-центрированной психотерапии по таким показателям как «частота рецидивов», «продолжительность поддерживающей терапии после выписки из стационара» выше эффективности поведенческой психотерапии.
3) С помощью разработанного мотивационного опросника обнаружено, что структура и динамика мотивации у пациентов с алкогольной зависимостью зависит от характерологических черт больных и претерпевает изменения в ходе мотнвационной психотерапии.
4) Впервые разработанные дифференцированные программы поведенческой и клиентцентрированной мотивационной психотерапии пациентов с алкогольной зависимостью в условиях стационара позволяют применять методики и техники на каждом этапе мотивационной психотерапии наиболее целенаправленно в зависимости от особенностей характера больного.
5) Эффективность клиент-центрированной и поведенческой мотивационной психотерапии у пациентов с неустойчивыми и синтонными чертами характера оказалась ниже, чем у пациентов других подгрупп.
6) Клиент-центрированная мотивационная психотерапия является психотерапией первого выбора у пациентов с шизоидными и эпилептоидными характерологическими особенностями на всех этапах, а у пациентов с возбудимыми и истерическими чертами характера только на начальном этапе мотивации — инициальном. Эффективность клиент-центрированной мотивационной психотерапии у пациентов с астеническими и психастеническими чертами характера ниже, чем у пациентов других подгрупп.
7) Поведенческая мотивационная психотерапия является наиболее эффективной у пациентов с астеническими и психастеническими чертами характера на всех этапах, а у пациентов с истерическими и возбудимыми характерологическими особенностями только на втором и третьем этапе мотивации.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Эпов Л.Ю. Дифференцированная оценка эффективности психотерапии у пациентов с алкогольной зависимостью // Медицинские и социально-психологические аспекты формирования психического здоровья: материалы межрегиональной научно-практической конференции (Рязань, 2002) / Под ред. С.С. Петрова, С.В. Игнатьева. — Рязань, 2002. -С. 190-192.
2. Эпов Л.Ю. Применение мотивационной психотерапии при лечении больных алкоголизмом // Современные проблемы наркологии:’ Материалы международной научно-практической конференции (Москва, 18-20 ноября, 2002) / Под ред. Е.В. Борисовой, С.П. Ельшанского, М.Г. Цетлина. — Москва, 2002. — С 55 — 56.
3. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Винникова М.А., Агибалова Т.В., Эпов Л.Ю.: Использование налтрексона ФВ при лечении больных с алкогольной зависимостью // Вопросы наркологии. — 2003. — № 4. — С. 6-17.
4. Агибалова Т.В., Эпов Л.Ю. Применение мотивационной психотерапии при лечении больных алкогольной зависимостью // Кли-нико-экспериментальные аспекты общей патологии: Сб. научных трудов межрегиональной научно-практической конференции (Рязань, 2004) / Под ред. Ю.Ю. Бяловского. — Рязань, 2004. — С. 93-96.
Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 18.05.04 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,38 Печать авторефератов (095) 730-47-74, 778-45-60 (сотовый)
источник