б) из большого круга кровообращения при гнойно-воспалительных заболеваниях отдаленных органов
в) из желчного пузыря при деструктивных формах острого холецистита
г) из желчевыводящих путей при гнойном холангите
д) из левых отделов сердца при септическом эндокардите
150. Множество мелких абсцессов в печени, как правило, развиваются
а) при остром деструктивном холецистите
б) при заползании аскарид во внутрипеченочные желчные ходы
в) при нагноении вокруг инородного тела печени
г) при нагноении паразитарной киста печени
Д) при тяжелом гнойном холангите
151. Антибактериальная терапия абсцессов печени должна основываться на следующих принципах
а) применения антибиотиков широкого спектра действия
б) применения комбинации антибиотиков
в) применения антибиотиков только после определения характера микрофлоры и ее чувствительности
г) учета степени выделения антибиотиков желчью
Д) на всех перечисленных
152. Основным видом оперативного вмешательства при солитарных абсцессах печени является
а) резекция доли или сегмента печени
б) наложение билиодигестивного соустья
В) вскрытие и дренирование абсцесса
153. Заболевание амебным абсцессом печени, как правило, совпадает
А) с учащением случаев амебной дизентерии
б) с учащением случаев инфекционного гепатита
в) с учащением случаев описторхоза
г) с эпидемией острых респираторных вирусных заболеваний
д) с сезонными обострениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
154. Абсцессы амебного происхождения отличаются от абсцессов другой этиологии всем перечисленным, кроме
А) множественных подкапсульных расположений
в) отсутствия истинной пиогенной оболочки
г) содержимого коричневатого цвета
д) выпавшего из гноя осадка, напоминающего «кофейную гущу»
155. Специфическим антиамебным средством являются
а) антибиотики аминогликозидового ряда
В) эметин, хлорохин, дифосфат
д) антибиотики цефалоспоринового ряда
156. При наличие крупных амебных абсцессов печени
комплексная консервативная терапия должна сочетаться
а) с пункционной аспирацией содержимого полости гнойника и введением в нее антиамебных препаратов
б) с лапаротомией, вскрытием и дренированием полости гнойника
в) с резекцией пораженной доли печени
д) ничего из вышеперечисленного
157. К портальным анастомозам относятся все указанные, кроме
а) порто-гастро-эзофагокавального анастомоза
б) портокавального анастомоза через умбиликальные вены
в) портокавального анастомоза через геморроидальные вены
г) портокавального анастомоза через вены забрюшинного пространства
Д) портокавального анастомоза через париетальную плевру
158. Наличие внутрипеченочной портальной гипертензии можно заподозрить при наличии в анамнезе указаний на все перечисленные заболевания, кроме
б) хронического алкоголизма
г) перенесенных малярии, бруцеллеза и сифилиса
Д) травмы позвоночника
159. Диагноз смешанной формы портальной гипертензии ставится
на основании всего перечисленного, кроме
б) клинико-лабораторных данных
г) ангиографического исследования портальной системы
Д) изменения артериального давления
160. Для синдрома Бадда — Хиари не являются характерными
г) отеки нижних конечностей
Д) отеки лица
161. Для поздней стадии цирроза печени характерно все перечисленное, кроме
б) варикозного расширения вен пищевода
в) варикозного расширения вен передней брюшной стенки
Дата добавления: 2016-11-22 ; просмотров: 341 | Нарушение авторских прав
источник
1. Истинный постхолецистэктомический синдром не может быть обусловлен только: а) рубцовым стенозом холедоха б) не найденным во время операции камнем холедоха в) стенозом большого соска 12-перстной кишки г) эрозивным гастритом д) снижением тонуса сфинктера Одди и расширением холедоха после холецистэктомии ^ 2. У больной ПХЭС, холедохолитиаз, механическая желтуха средней степени тяжести. Консервативное лечение, ЭПСТ — не эффективны. Желтуха нарастает. Лечебная тактика: а) форсированный диурез б) срочная операция на 5-7-е сутки лечения в) операция на 10-12-е сутки интенсивной терапии г) операция на 2-3-и сутки консервативной терапии д) назобилиарный зонд 3. У больной ПХЭС, поступила с жалобами на боли в эпигастрии. 3 года назад оперирована по поводу ЖКБ, холедохолитиаза, на операции выявлен хронический панкреатит. Поступила для дообследования в связи с рецидивом болей. Какая патология у больной с ПХЭС может быть противопоказанием для проведения ЭРХПГ: а) холедохолитиаз б) острый панкреатит в) кисты поджелудочной железы г) недостаточность БСДК д) рак фатерова соска 4. У больной ПХЭС, поступила с механической желтухой тяжелой степени, явлениями интоксикации. Произведена чрескожная чреспеченочная холангиография. Через 3 часа у больной появились боли в правой половине живота, тахикардия усилилась, АД 100/60 мм рт.ст. Диагноз осложнения после ЧЧХГ: а) острый панкреатит б) острый холангит в) гепатаргия г) желчеистечение в брюшную полость д) болевой шок 5. Больной 40 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах живота. Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В 20-летнем возрасте больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупотребление алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спленомегалии. О чем можно думать? а) о надпеченочном блоке б) о внутрипеченочном блоке в) о подпеченочном блоке г) о смешанном блоке д) о гиперспленизме 6. Мужчина 33 лет, астеник. Холецистэктомия 2 года назад. После операции через 6 месяцев появились изжога, боли в эпигастрии через 1.5 часа после еды с иррадиацией в спину, принимает соду. Наиболее вероятная причина ПХЭС: а) гастрит б) хроническая дуоденальная непроходимость в) язвенная болезнь 12-перстной кишки г) стеноз БСДК д) хронический панкреатит ^ 7. Наиболее оптимальный вид лечения холедохолитиаза у больных с ПХЭС: а) эндоскопическая папиллосфинктеротомия б) холедохотомия в) холедоходуоденоанастомоз г) камнедробление д) холедохоэнтеростомия 8. При ультразвуковом исследовании выявлены абсцессы печени. Имеются признаки выраженной интоксикации. Определите наиболее рациональный путь введения антибиотиков из представленных на фоне комплексного лечения: а) в нижнюю полую вену б) интрадуктально в) внутричревная перфузия г) в подключичную вену д) интраабдоминально 9. Больному 45 лет, длительное время лечился по поводу пневмонии. Течение заболевания осложнилось септикопиемией с формированием мелких гнойников в 6-м и 7-м сегментах печени объемом до 10 мл. Определите наиболее рациональный путь ведения больного и место лечения: а) продолжение интенсивного лечения (инфузионного, антибактериального, витаминотерапии и т.д.) в условиях терапевтического отделения с использованием максимальных дозировок антибиотиков широкого спектра действия б) перевод больного в реанимационное отделение и внутричревное введение антибиотиков, пункционное лечение абсцессов печени под контролем ультразвука или компьютерной томографии на фоне интенсивного общего лечения в) срочная операция с последующим лечением в хирургическом стационаре г) госпитализация в хирургическое отделение, ЭПСТ, назобилиарное дренирование д) перевод в реанимационное отделение, проведение лечебных бронхоскопий на фоне дезинтоксикации ^ 10. Выберите не часто встречающийся симптом портальной гипертензии из перечисленных: а) возникновение коллатерального кровообращения б) спленомегалия в) геморрагические проявления г) асцит д) желтуха 11. Больной 42 лет поступил в хирургическое отделение стационара с жалобами на рвоту кровью, слабость, потерю сознания. Из анамнеза известно, что он 5 лет назад находился на стационарном лечении в инфекционной больнице по поводу вирусного гепатита, отмечает злоупотребление алкоголем. При физикальном обследовании состояние больного средней тяжести, пульс 105 ударов в минуту, ритмичный, АД — 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации определяется болезненная увеличенная печень, увеличение селезенки. При ректальном исследовании — мелена. Заподозрив желудочно-кишечное кровотечение, определите Ваши действия как дежурного хирурга: а) гемостатическая консервативная терапия, динамическое наблюдение б) промывание желудка ледяной водой через толстый желудочный зонд для подготовки к экстренной ЭГДС в) экстренная операция г) УЗИ органов брюшной полости д) экстренная ЭГДС ^ 12. Выберите исследование, обладающее наибольшей информативностью в определении уровня блока портального кровообращения: а) ЭГДС б) лапароскопия в) УЗИ печени г) целиакография д) эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография ^ 13. Множество мелких абсцессов в печени, как правило, развиваются: а) при остром деструктивном холецистите б) при заползании аскарид во внутрипеченочные желчные протоки в) при нагноении вокруг инородного тела печени г) при нагноении паразитарной киста печени д) при тяжелом гнойном холангите ^ 14. Основным видом оперативного вмешательства при солитарных абсцессах печени является: а) резекция доли или сегмента печени б) наложение билиодигестивного соустья в) вскрытие и дренирование абсцесса г) трансплантация печени д) гемигепатэктомия ^ 15. Основным показанием для наложения портокавального анастомоза является: а) цирроз печени б) асцит в) кровотечение из вен пищевода г) портальная энцефалопатия д) рецидивирующая желтуха
Тема № 11. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
1. Наиболее часто встречающейся формой острого панкреатита, является:
в) геморрагический панкреонекроз
г) смешанный панкреонекроз
^ 2. Для купирования болевого приступа при остром панкреатите не применяется:
а) вагосимпатическая блокада
б) перидуральная анестезия
г) блокада круглой связки печени
^ 3. Характер болей при деструктивном панкреатите:
б) неопределенного характера
в) вызывающие беспокойство
^ 4. В развитии острого панкреатита главенствующая роль принадлежит:
б) плазмоцитарной инфильтрации
в) микроциркуляторным нарушениям
г) аутоферментной агрессии
^ 5. Невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты в эпигастральной области при остром панкреатите носит название симптома:
^ 6. Что такое симптом Мейо-Pобсона:
а) отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии
б) болезненность в эпигастрии
в) пальпация болезненного увеличенного желчного пузыря
г) болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу
д) усиление болезненности на вдохе при пальпации в левом подреберье
^ 7. Какие изменения в крови свидетельствуют об остром панкреатите:
^ 8. Hаиболее характерный симптом острого панкреатита:
в) боли в эпигастрии, опоясывающего характера
^ 9. Пятна цианоза на боковых стенках живота при остром панкреатите характерны для симптома:
^ 10. Наиболее информативным методом исследования при остром панкреатите является:
а) диагностический пневмоперитонеум
б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости
д) определение амилазы крови и мочи, УЗИ
^ 11. В лечении острого панкреатита не применяют:
^ 12. Выявление при лапароскопии серозного выпота и бляшек стеатонекроза соответствует:
б) жировому панкреонекрозу
в) геморрагическому панкреонекрозу
д) такие изменения не характерны для острого панкреатита
^ 13. Эзофагогастродуоденоскопия у больных острым панкреатитом позволяет произвести:
а) оценку состояния большого дуоденального сосочка
б) подтверждение факта наличия острого панкреатита
в) уточнение локализации процесса в поджелудочной железе
г) определение распространенности поражения железы
д) установление формы острого панкреатита
^ 14. При выявлении отечного панкреатита во время операции показано:
а) ушивание раны без какого-либо хирургического пособия
б) наложение холецистостомы
в) дренирование брюшной полости
г) холецистэктомия и резекция поджелудочной железы
д) резекция поджелудочной железы
^ 15. Развитие метеоризма у больных острым панкреатитом обусловлено:
а) сдавлением 12-перстной кишки отечной головкой поджелудочной железы
б) частой неукротимой рвотой
г) дефицитом панкреатических гормонов
д) ферментативной недостаточностью поджелудочной железы
^ 16. К острому панкреатиту относятся все формы, кроме:
б) псевдотуморозного панкреатита
в) жирового панкреонекроза
г) геморрагического панкреонекроза
д) смешанного панкреонекроза
^ 17. Наиболее характерными для острого панкреатита являются боли:
^ 18. Выявление геморрагического выпота в брюшной полости и очагов жирового некроза на брюшине позволяет думать:
а) о повреждении полого органа
г) о перфоративной язве желудка
д) о мезентериальном тромбозе
^ 19. Наиболее частым симптомом острого панкреатита является:
д) боли в верхней половине живота
^ 20. Шок и коллапс при остром деструктивном панкреатите обусловлены:
а) отеком поджелудочной железы
б) сдавлением дистального отдела холедоха
д) динамической непроходимостью кишечника
^ 21. В первые трое суток заболевания острым панкреатитом противопоказано применение:
г) рентгеноскопии органов брюшной полости
^ 22. Панкреатическая токсемия обусловлена всем, кроме:
^ 23. Поперечная болевая резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы при остром панкреатите носит название симптома:
^ 24. Характерным для острого панкреатита осложнением является:
б) камни поджелудочной железы
в) псевдокисты поджелудочной железы
г) склероз поджелудочной железы
д) кальцификация поджелудочной железы
^ 25. Клиническая картина панкреонекроза не характеризуется:
а) опоясывающими болями в животе
Тема № 12. НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА. ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИАФРАГМЫ
1. Наличие яичка в грыжевом мешке характерно для грыжи:
^ 2. Прямую паховую грыжу характеризует слабость стенки:
3. Нижней стенкой пахового канала является:
б) нижний край наружной косой мышцы живота
^ 4. Рихтеровским называется ущемление:
б) сигмовидной кишки в скользящей грыже
в) желудка в диафрагмальной грыже
д) червеобразного отростка
^ 5. Грыжевой мешок врожденной грыжи образован:
в) влагалищным отростком брюшины
^ 6. Основным признаком скользящей грыжи является:
в) одной из стенок грыжевого мешка является орган брюшной полости, частично покрытый брюшиной
г) проникновение между мышцами и апоневрозом
д) все перечисленное верно
^ 7. Невправляемость грыжи является следствием:
а) спаек между вышедшими в грыжевой мешок органами и стенкой мешка
б) спаек между вышедшими в грыжевой мешок петлями кишечника
в) рубцового процесса между грыжевым мешком и окружающими его тканями
г) несоответствия вышедших в грыжевой мешок органов размеру грыжевых ворот
^ 8. Показанием к экстренной операции при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи является:
а) наличие грыжевого выпячивания
б) появление перитонеальных признаков
д) сам факт самопроизвольного вправления
^ 9. Чаще всего в образовании скользящей грыжи участвуют:
а) тощая и подвздошная кишка
б) сигмовидная и нисходящая кишка
в) слепая кишка и мочевой пузырь
д) жировые подвески ободочной кишки
^ 10. Что проходит в паховом канале у мужчин:
^ 11. Участвует ли поперечная фасция в создании стенки пахового канала и какой:
^ 12. Какой признак отличает наружную грыжу живота от эвентрации:
а) грыжевое содержимое покрыто париетальной брюшиной
б) грыжевое содержимое покрыто большим сальником и разволокненным апоневрозом
в) грыжевое содержимое свободно вправляется в брюшную полость
г) положительный симптом «кашлевого толчка»
д) содержимое брюшной полости покрыто кожей
^ 13. Что проходит в паховом канале у женщин:
а) нижние надчревные сосуды
д) ничего, он в норме не существует
^ 14. Первоочередным мероприятием при ущемленной паховой грыже является:
г) спазмолитики для облегчения вправления грыжи
д) анальгетики перед вправлением грыжи
^ 15. О жизнеспособности ущемленной петли кишки говорит:
а) наличие или отсутствие в кишке жидкости или газа
б) кровоизлияния под серозную оболочку
в) состояние отводящей петли кишки
г) размеры приводящей петли кишки
д) наличие перистальтики кишки и пульсации сосудов брыжейки
^ 16. При ущемлении грыжи у больного с острым инфарктом миокарда показано:
а) наблюдение, холод на живот
г) положение Тренделенбурга
^ 17. Для ущемления грыжи не характерно наличие:
а) резких болей в области грыжи
б) внезапного развития заболевания
в) положительного кашлевого толчка
г) быстрого развития распространенного перитонита
^ 18. Для послеоперационной вентральной грыжи характерно:
б) широкие грыжевые ворота
в) плотные края грыжевых ворот
д) отсутствие тенденции к увеличению
^ 19. При лечении пупочных грыж у детей используется пластика:
^ 20. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего проявляются:
21. Какие из перечисленных факторов являются показаниями для хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы: 1) неэффективность консервативного лечения; 2) развитие воспалительных стриктур пищевода; 3) частые кровотечения пищевода; 4) скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы без осложнений; 5) врожденный короткий пищевод
^ 22. При каких условиях выявляются R-логически скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
б) в полусидячем положении
в) в положении Тренделенбурга
г) при искусственной гипотонии 12-перстной кишки
23. Какие рекомендации Вы дадите больному с рефлюкс-эзофагитом на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: 1) дробный прием пищи небольшими порциями; 2) высокое положение головного конца тела в постели во время сна; 3) прием антацидов; 4) прием церукала; 5) не ложиться после еды
^ 24. Проявлением скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является:
^ 25. Параэзофагеальная грыжа опасна:
Тема № 13. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1. Для болезни Гревса-Базедова не характерно наличие:
г) диастолического шума на верхушке сердца
д) все перечисленное характерно для данного заболевания
^ 2. Лечебное мероприятие, не применяемое для лечения больных
^ 3. Для тиреотоксического криза характерно все, кроме:
д) нервно-психических расстройств
^ 4. При тиреотоксикозе наблюдается:
а) уменьшение пульсового давления
б) патологическая мышечная слабость
д) несахарное мочеизнурение
^ 5. Зоб у лиц одной биогеохимической области определяется как:
^ 6. Судороги, симптомы Хвостека и Труссо после струмэктомии обусловлены:
б) тиреотоксическим кризом
в) травмой гортанных нервов
д) остаточными явлениями тиреотоксикоза
^ 7. Осложнением не характерным для операций на щитовидной железе является:
д) поражение возвратного нерва
^ 8. Какой из перечисленных симптомов не является проявлением тиреотоксикоза:
д) симптомы Грефе, Мебиуса и Штельвага
^ 9. Гипокортицизму, сопутствующему тиреотоксическому зобу, не соответствует:
в) гиперплазия лимфоидного аппарата
г) увеличение пульсового давления
д) все перечисленное соответствует данному заболеванию
^ 10. Наиболее частым осложнением струмэктомии является:
а) повреждение возвратного нерва
д) прогрессирующий экзофтальм
^ 11. Hазовите наиболее частую причину возникновения эндемического зоба:
а) недостаточное поступление йода в организм
б) болезни желудка и кишечника
в) наличие струмогенных веществ
г) нарушение утилизации йода организмом
д) заболевания печени и почек
^ 12. Какой ведущий гистологический признак аутоиммунного тиреоидита:
б) неравномерное увеличение фолликулов
в) инфильтрация лимфоцитами
г) наличие атипичных клеток
д) инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами
^ 13.Укажите оптимальный объем операции при узловом эутиреоидном зобе:
в) субтотальная резекция железы
^ 14. Проявлением тиреотоксикоза не является:
а) симптом Греффе и Мебиуса
г) тремор нижних конечностей
д) увеличение щитовидной железы
^ 15. Сходство тиреотоксической аденомы и диффузного токсического зоба в том, что они:
а) вызывают декомпенсацию сердечной деятельности
б) поражают лиц одного возраста
г) имеют одинаковую симптоматику тиреотоксикоза
^ 16. Не является признаком тиреотоксического сердца:
в) систолический шум на верхушке
г) высокое систолическое давление
д) низкое систолическое давление
^ 17. Заболевание щитовидной железы, всегда протекающее с повышением функции, т.е. с гипертиреозом:
^ 18. Укажите наиболее информативное исследование для установления диагноза аутоиммунного тиреоидита:
а) биопсия щитовидной железы
г) исследование основного обмена
д) радионуклидное исследование
^ 19. Какой наиболее частый признак невротической стадии тиреотоксикоза по Милку:
а) увеличение щитовидной железы
б) общая слабость, похудение
д) тиреотоксическое сердце
^ 20. Появление у больного после тиреоидэктомии осиплости голоса, поперхивания позволяет заподозрить:
б) повреждение n. laringeus reccurens
г) развитие гематомы послеоперационной раны
^ 21. При развитии паратиреоидной тетании после струмэктомии показано:
д) все перечисленное неверно
^ 22. «Ранним» симптомом рака щитовидной железы является:
а) уплотнение и увеличение железы
^ 23. Основным методом диагностики рака щитовидной железы является:
^ 24. Основным методом лечения рака щитовидной железы считается:
^ 25. Для выявления злокачественных опухолей щитовидной железы не применяется:
б) пункционная биопсия толстой иглой
г) определение титра антител к щитовидной железе
д) пункционная биопсия тонкой иглой
Тема № 14. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1. При фиброаденоме молочной железы показана:
б) ампутация молочной железы
г) радикальная мастэктомия
^ 2. Определите оптимальный вариант лечения острого гнойного интрамаммарного мастита:
а) широкое вскрытие гнойника радиарным разрезом
б) вскрытие гнойника разрезом по переходной складке
в) повторные пункции гнойника с введением антибиотиков
г) иссечение по типу секторальной резекции с ушиванием раны на дренаже
^ 3. Основным путем оттока лимфы от молочной железы является:
^ 4. При диффузной мастопатии не применяется:
в) длительный прием иодида калия
г) секторальная резекция молочной железы
^ 5. Для молочной железы не являются регионарными лимфоузлы:
г) лимфоузлы противоположной стороны
д) все перечисленные лимфоузлы являются регионарными
^ 6. Секторальная резекция молочной железы показана при:
^ 7. Выберите метод, применяющийся для дифференциальной диагностики опухолей молочной железы:
в) рентгеноскопия грудной клетки
^ 8. При маммографии признаком мастопатии является:
б) усиление рисунка и удвоение контуров протоков
г) микро- и макрокальцинаты
^ 9. Выберите симптом, характерный для фиброаденомы молочной железы:
а) четкость границ при пальпации
в) связь опухоли с окружающими тканями
г) симптом «лимонной корочки»
д) втянутость соска и выделения из него
^ 10. Выделение крови из соска характерно для:
а) внутрипротоковой папилломы
^ 11. При фиброаденоме молочной железы характерен следующий симптом:
а) положительный симптом «умбиликации»
в) положительный симптом Кенига
^ 12. Укажите наиболее редкую причину развития мастопатий:
^ 13. При выявлении микрокальцинатов при маммографии рекомендуется:
а) динамическое наблюдение
б) секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием
г) ультразвуковая диагностика
д) в наблюдении пациентка не нуждается
^ 14. Наиболее эффективными методом исследования при опухоли молочной железы менее 0,5 см являются:
д) радиоизотопная диагностика
^ 15. Назовите самую частую врожденную аномалию молочной железы:
16. В верхне-наружном квадранте молочной железы одиночный безболезненный узел диаметром 5 см, плотной консистенции, хорошо отграниченный от окружающих тканей. Сосок не изменен, выделений нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Ваш предварительный диагноз:
а) фиброаденома молочной железы
г) узловая форма мастопатии
д) фиброзно-кистозная форма мастопатии
^ 17. Выберите оптимальный вариант лечения острого гнойного ретромаммарного мастита:
а) вскрытие гнойника разрезом по переходной складке
б) пункция гнойника с введением антисептиков
в) иссечение по типу секторальной резекции с ушиванием раны на дренаже
д) широкое вскрытие гнойника радиарным разрезом
18. У больной 50 лет молочная железа инфильтрирована, отечна, резко уплотнена и увеличена в объеме, кожа железы покрыта красными пятнами с неровными «языкообразными» краями, сосок втянут и деформирован. Ваш диагноз:
^ 19. Рак молочной железы чаще всего метастазирует в:
20. При лактостазе показано все, кроме:
б) тщательного сцеживания молока
г) возвышенного положения молочных желез
д) продолжения кормления грудью
^ 21. В положении лежа опухоль молочной железы может исчезать при симптоме:
^ 22. Радикальная мастэктомия по Холстеду включает:
а) удаление молочной железы с большой и малой грудными мышцами, клетчаткой подключичной, подмышечной и подлопаточной области
б) то же + удаление парастернальной и медиастенальной клетчатки и лимфатических лимфоузлов
в) удаление молочной железы с малой грудной мышцей и клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей
г) удаление сектора молочной железы с подмышечной клетчаткой и лимфатическими узлами
д) удаление молочной железы
^ 23. При 1-й стадии рака молочной железы проводится лечение:
^ 24. К диффузным формам рака молочной железы относятся все, кроме:
источник
Абсцессы печени — солитарные либо множественные гнойные полости, ограниченные фиброзной тканью. Чаще всего встречаются бактериальные абсцессы печени, а среди паразитарных — амёбные, реже наблюдаются описторхозные, туберкулёзные и актиномикотические.
КОДЫ ПО МКБ-10
К75.0. Абсцесс печени.
А06.4. Амёбный абсцесс печени.
По морфологическим характеристикам выделяют солитарные, множественные и милиарные абсцессы печени.
По отношению к билиарному тракту различают абсцессы, связанные с жёлчными протоками и изолированные от них. Абсцессы (одиночные или множественные) могут располагаться либо в одной доле печени, либо в обеих.
Правая доля поражается значительно чаще в связи с тем, что элементы правой сосудисто-секреторной ножки глиссоновых ворот обычно имеют несколько больший диаметр, короткий ход и отходят от основного ствола печёночной артерии или воротной вены (впадают — в случае жёлчного протока) более пологим образом, нежели элементы левой доли.
Инфекционный агент может проникнуть в печень следующими путями:
- портальным — при пилефлебите, осложняющем острые воспалительные заболевания органов брюшной полости;
- билиарным — при обструкции желчевыводящих путей и холангите;
- артериальным — при сепсисе;
- контактным — при прорыве эмпиемы жёлчного пузыря в печень.
Абсцесс печени может возникнуть вследствие инфицирования посттравматической гематомы или кисты печени, а также после ятрогенных воздействий, таких, как биопсия печени, наружное или внутреннее дренирование жёлчных путей, повреждение собственной печёночной артерии или её ветвей.
Важную роль в образовании абсцесса печени играет наличие у больного первичного или вторичного иммунодефицита, злокачественного новообразования. Необходимо учитывать возможность развития абсцесса на фоне сахарного диабета, часто при участии газообразующих бактерий, либо на фоне гнойных заболеваний полости рта. Нередкой причиной служат воспалительные заболевания ободочной кишки — дивертикулит и болезнь Крона. Несмотря на совершенствование диагностических приёмов, у 30-40% больных (особенно у лиц пожилого возраста) явную причину абсцесса печени выявить не удаётся.
В настоящее время наиболее часто встречаются абсцессы печени билиарного происхождения (холангиогенные), развивающиеся обычно на фоне частичной обструкции жёлчных путей. К распространённым причинам билиарного абсцесса относят холедохолитиаз и рубцовый стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухоли панкреатодуоденальной зоны, рак жёлчного пузыря, первичный склерозирующий холангит, врождённые аномалии жёлчных путей, в первую очередь — болезнь Кароли, послеоперационные стриктуры жёлчных протоков. Абсцессы могут также возникнуть после открытых или малоинвазивных операций на жёлчных путях — наложения билиодигестивных анастомозов, эндоскопического ретроградного или чрескожного чреспечёночного антеградного стентирования протоков.
Среди возбудителей непаразитарных абсцессов печени преобладают грамотрицательные бактерии: у 2/3 больных обнаруживается Escherichia coli. Частыми находками бывают Streptococcus faecalis, Klebsiella spp. и Proteus vulgaris, причиной около 13% абсцессов служит анаэробная флора. Гнойный холангит может быть вызван Salmonella typhi. У части больных из содержимого абсцесса высеваются ассоциации.
Амёбный абсцесс печени вызывается инвазией паразита Entamoeba histolytica. Амёба может существовать в вегетативной форме и в виде цист, которые обеспечивают выживание микроорганизма во внешней среде. Попав в организм через рот, циста проходит неповреждённой через желудок и тонкую кишку, превращаясь в толстой кишке в трофозоит — вегетативную форму амёбы. Трофозоиты внедряются в слизистую оболочку ободочной кишки, вызывая образование характерных колбовидных язв. Затем амёбы проникают в сосуды подслизистого слоя и далее по системе воротной вены попадают в мельчайшие капилляры печени. Иногда паразиты попадают через печёночные синусоиды в системный кровоток, что может приводить к образованию амёбных абсцессов в лёгких и головном мозге.
В печени амёбы делятся и обтурируют мелкие ветви воротной вены, в результате чего развиваются очаговые инфаркты печени. Протеолитические ферменты амёб разрушают некротизированную печёночную паренхиму и в результате формируются единичные или множественные абсцессы различных размеров (чаще крупные). Морфологическая структура амёбных абсцессов отличается от строения непаразитарных гнойников. Так, центральная часть амёбного абсцесса представляет собой обширную зону некроза с жидким густым красно-коричневым гноем, напоминающим анчоусный или шоколадный соус, в котором можно обнаружить фрагменты печёночной ткани. Полость не имеет выраженной пиогенной капсулы, а отграничена бахромчатой некротизированной печёночной тканью.
Заболеваемость непаразитарными абсцессами печени невысока и составляет в странах с европеоидным населением 20 на 100 тыс. госпитализированных в стационары, увеличиваясь в регионах с большим распространением желчнокаменной болезни. Печёночный амёбиаз — болезнь тропических и субтропических регионов. К эндемичным регионам относят страны Африки, Юго-Восточной Азии, Мексику, Венесуэлу и Колумбию, где амёбные абсцессы составляют 80-90% гнойных заболеваний печени. В странах Европы и Северной Америки частота амёбных абсцессов не превышает 20%.
Типичная клиническая картина непаразитарного абсцесса печени характеризуется гектической лихорадкой, болезненностью в правом подреберье, увеличением печени, что нередко выявляется при физикальном обследовании. В тяжёлых случаях, при больших и длительно существующих абсцессах, появляется желтуха и развивается септический шок. Механическая желтуха чаще всего предваряет развитие холангиогенного абсцесса печени. При подкапсульном субдиафрагмальном расположении абсцесса больной может жаловаться на боль в правом плече и кашель. Прорыв абсцесса в брюшную полость проявляется симптомами перитонита, в плевральную полость (чаще справа) — острой дыхательной недостаточностью. В очень редких случаях, при прорыве абсцесса левой доли печени в полость перикарда, может наступить остановка сердца вследствие тампонады. У некоторой части пациентов, обычно пожилого и старческого возраста, можно наблюдать практически полное отсутствие жалоб.
Клиническая картина амёбного абсцесса мало отличается от описанной выше. Особенностью течения могут быть стёртые клинические проявления в течение первых 6 мес болезни. Лихорадка может отсутствовать до тех пор, пока не произойдёт вторичное бактериальное инфицирование абсцесса. Реже начало заболевания может быть острым, с лихорадкой до 40 °С, ознобом и потливостью. Наиболее часто заболевание наблюдается у мужчин в возрасте от 28 до 50 лет. Для постановки правильного диагноза важен эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичных районах) и наличие клинической картины амёбной дизентерии, хотя последнюю можно выявить лишь у 10% пациентов с печёночным амёбиазом. Отмечены случаи возникновения амёбного абсцесса печени через 30 лет после перенесённой кишечной инфекции.
Для своевременной диагностики и уточнения причины непаразитарных абсцессов печени крайне важен подробно собранный анамнез. Недавно перенесённые (сопровождавшиеся оперативными вмешательствами или без них) заболевания органов брюшной полости: дивертикулит, болезнь Крона, ишемический колит, острый аппендицит, в особенности аппендикулярный абсцесс, рак желудочно-кишечного тракта — могут свидетельствовать о портальной природе абсцесса печени. Длительное течение желчнокаменной болезни с холедохолитиазом и рецидивирующей желтухой, перенесённые операции на жёлчных путях и печени (в том числе её трансплантация), сопровождавшиеся формированием билиодигестивного анастомоза, проведением наружного или внутреннего стентирования жёлчных протоков, повышают вероятность холангиогенного происхождения абсцесса печени. Наконец, длительное существование кист печени, перенесённая травма живота, диагностические пособия (пункционная биопсия печени) или оперативные вмешательства, сопровождающиеся манипуляциями в зоне гепатодуоденальной связки (холецистэктомия, резекция желудка и др.), важны для понимания других причин возникновения непаразитарного абсцесса печени.
Изменения лабораторных показателей при непаразитарных абсцессах печени отражают тяжесть течения заболевания, но не являются специфичными. В гемограмме можно обнаружить лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до значительного, повышение СОЭ; при длительном течении заболевания может появиться анемия, при сепсисе — лейко- и тромбоцитопения. При биохимическом исследовании крови обычно отмечается увеличение уровня щелочной фосфатазы, при холангиогенном абсцессе обнаруживают повышение таких показателей, как билирубин (общий и прямой), АЛТ и ACT. В 50% случаев посев крови выявляет возбудителей заболевания.
Для хронического течения амёбных абсцессов печени обычным является повышение активности щелочной фосфатазы, но не характерно повышение уровней билирубина и трансаминаз, за исключением случаев острого начала заболевания или наличия тяжёлых осложнений в виде суперинфекции и прорыва абсцесса в брюшную полость. При исследовании кала цисты и вегетативные формы амёб можно обнаружить лишь у 15% пациентов. Прямым подтверждением диагноза амёбной инвазии служит положительная серологическая реакция с амёбным антигеном, которую можно проводить и как скрининговый метод у групп населения повышенного риска.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Абсцесс печени – это солитарные, либо множественные гнойные полости, ограниченные фиброзной тканью [1].
NB! Абсцессы печени развиваются либо как осложнения гнойных заболеваний органов брюшной полости, либо вследствие нагноения внутрипеченочных гематом после травм, либо как осложнения паразитарных поражений органа (амебиаз, аскаридоз, описторхоз и др.). Гнойно-деструктивное образование печени, то есть возникающее в результате гнойного воспаления тканей, их гибели и образования гнойной полости. В основном, абсцесс печени бывает вторичным (то есть развивается в результате другого заболевания).
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| K75.0 | Абсцесс печени | 50.00 | Гепатотомия |
| 50.22 | Частичная резекция печени | ||
| 50.291 | Дренирование абсцесса печени | ||
| 50.30 | Лобэктомия печени | ||
| 51.39 | Другой вид анастомоза желчного протока | ||
| 51.43 | Введение холедогепатической трубки в целях декомпрессии | ||
| 51.87 | Эндоскопическое введение стента (трубки) в желчный проток | ||
| 50.91 | *Дренирование абсцесса печени и/или Чрезкожная аспирация печени | ||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, гастроэнтерологи, инфекционисты, хирурги, анестезиологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины [1].
Уровни доказательности
| Уровень | Исследования методов диагностики | Исследования методов лечения |
| 1а | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня | Систематический обзор гомогенных РКИ |
| 1b | Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом | Отдельное РКИ (с узким ДИ) |
| 1c | Специфичность или чувствительность толь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз | Исследовании «Все или ничего» |
| 2a | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований > 2 уровня | Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований |
| 2b | Разведочное когортное исследование с качественны «золотым» стандартом | Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с |
| 2c | нет | Исследование «исходов»; экологическое исследование |
| 3a | Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше | Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» |
| 3b | Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых | Отдельное исследование «случай-контроль» |
| 4 | Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или независимым «золотым» стандартом | Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) |
| 5 | Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторных исследованиях на животных или разработка «первых принципов» | Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» |
Классификация по этиологическому фактору
| По этиологическому фактору | По локализация | По морфологической характеристике | Отношение к билиарному тракту | Осложнения |
| Бактериальные (пиогенные) | ||||
| · билиарные (холангиогенные); · посттравматические; · послеоперационные; · абдоминальные (болезнь Крона, дивертикулёз, абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства). | Левая доля печени | Солитарные | Связанные с жёлчными протоками. | Септический шок. |
| Паразитарные | ||||
| · амёбные; · описторхозные. | Правая доля печени | Множественные | Изолирован-ные от жёлчных протоков. | Полиорган-ная недостаточ-ность |
| Специфические | ||||
| · туберкулёзные; · актиномикотические. | Обе доли печени | Милиарные | — | — |
Классификация О.Б. Милонов и О.Г. Бабаев (1972).
| Первичные абсцессы печени | Вторичные нагноения печени |
| Бактериальные: · кокковые; · бациллярные; · смешанные | Нагноения патологических новообразований печени: · нагноение непаразитарной кисты печени; · нагноение распадающегося рака, сифилитической или туберкулезной гранулемы. |
| Паразитарные: · амебные; · аскаридные; · эхинококковые; · редкие формы (при описторхозе, лямблиозе и др.). | Посттравматические нагноения печени: · нагноения раны или гематомы печени; · нагноение вокруг инородного тела печени. |
| Эта классификация наиболее приемлема, хотя в ней не отражено число и локализация печеночных гнойников, часто определяющие тактику врача | |
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии.
Жалобы:
· повышение температуры тела выше 38˚С;
· боли в правом подреберье (длительные, тупые, ноющие, иррадиирующие (отдающие) в правое надплечье, сопровождаются чувством тяжести и распирания в правом подреберье);
· чувство тяжести в правом боку, озноб, снижение аппетита;
· снижение массы тела (в некоторых случаях является единственной жалобой).
Анамнез жизни:
· наличие хронических очагов инфекции, тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм.
NB! Следует выяснить, с чем сам пациент связывает возникновение жалоб, когда они появились и как изменился их характер с момента возникновения.
Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· иктеричность склер;
· желтушность кожных покровов;
· кожный зуд (при сдавлении или прорыве абсцесса в желчные протоки).
· асцит и спленомегалия (возникают в редких случаях вследствие портальной гипертензии на фоне ее острого тромбофлебита).
При пальпации:
· болезненность в области печени, иногда пальпируется опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости;
· раздражения брюшины на фоне выраженного болевого синдрома, (симптомы раздражения брюшины);
· При перкуссии:
· обнаруживается увеличение границы печени — гепатомегалия и зона максимальной болезненности, соответствующая расположению абсцесса;
Лабораторные исследования:
· ОАК — анемия, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ;
· БАК — умеренное увеличение билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, умеренное увеличение сывороточных трансаминаз, гипоальбуминемии;
· коагулограмма — увеличение протромбинового времени.
Инструментальные исследования:
· рентгенологическое исследование брюшной полости: выявляет приподнятость и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможен выпот в правой плевральной полости, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектаз легкого.
NB! Иногда обнаруживается прямой признак абсцесса печени – полость в печени с уровнем жидкости и газом над ним;
· УЗИ органов брюшной полости (печени): визуализация расположение очага (округлой, овальной/эллипсовидной формы) с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см., выявляются одиночные или множественные эхогенные кситозно-узловые образования неоднородным содержимым.
Диагностический алгоритм:
Алгоритм диагностики абсцесса печени 
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы:
· озноб, лихорадка (до 40ºС), ночной потливость;
· боли в животе тупого характера;
· тошнота и рвота;
· боли в правом плече колющего характера;
· диспноэ/одышка, кашель;
· общая слабость и недомогание;
· жидкий стул;
· потеря массы тела (1-3 кг).
Анамнез:
· наличие хронических очагов инфекции, тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм.
Физикальное обследование
Общий осмотр:
· иктеричность склер, при сдавлении/прорыве абсцесса в желчные протоки и желтушность кожных покровов;
· кожный зуд;
· боль в правом верхнем углу живота, усиливающаяся при дыхании и движениях;
· повышение температуры тела, озноб и симптомы интоксикации;
При пальпации:
· опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости;
· поднятие купола диафрагмы справа;
· болезненность в области печени (края печени);
· увеличение печени (гепатомегалия);
· раздражения брюшины на фоне выраженного болевого синдрома, (симптомы раздражения брюшины).
Аускультация:
· хрипы в нижних отделах легких.
Лабораторные исследования
ОАК — снижения концентрации гемоглобина, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови:
· умеренное увеличение билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы (более чем в половине случаев), умеренное увеличение сывороточных трансаминаз (встречается менее чем в половине случаев, значительное длительное повышение встречается только в крайне тяжелых случаях);
· увеличение протромбинового времени;
· снижение концентрации уровня альбумина в крови (гипоальбуминемии);
Микробиологическое исследование
Посевы крови нужно брать до начала антибиотикотерапии (положительные результаты посева крови получают в 50-100% случаев). При наличии множества этиологических факторов не все возбудители могут быть высеяны из крови. Высокой информативностью обладает бактериологическое исследование содержимого абсцесса.
Инструментальные исследования:
· рентгенография органов брюшной полости – выявляет приподнятость правого купола диафрагмы, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектаз легкого. Ниже диафрагмы могут выявляться уровни жидкости и газа, когда возбудителями абсцесса выступают газообразующие микроорганизмы, деформация верхнего купола диафрагмы;
· УЗИ органов брюшной полости (печени) – выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см.; · компьютерная томография и МРТ органов брюшной полости (печени) позволяет обнаружить гомогенный участок низкой плотности с четко очерченными краями;
· МРХПГ визуализации очагов абсцесса с желчными протоками, меньших по размеру очагов;
· диагностическая лапароскопия — обнаруживаются очаговые и кистозные образования с перивезикулярным воспалением в печени, а также брюшной полости могут отмечаться наличие жидкости и картина перитонита;
· пункционная аспирация содержимого абсцесса — содержимое абсцесса печени берется на бактериологический посев на чувствительность к антибактериальной терапии.
Диагностический алгоритм: 
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· БАК;
· Коагулограмма;
· УЗИ органов брюшной полости (печени).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием (ангиография) — для оценки взаиморасположения очагов абсцесса в долях и сегментах печени;
· МРХПГ — для оценки взаиморасположения структур абсцесса с билиарной системой;
· диагностическая лапароскопия с посевом и гистологическим исследованием биологического материала;
· интраоперационное УЗИ – для определения проекции внутрипаренхиматозных мелких очагов;
· интраоперационная холангиография — для определения уровня сдавления и прорыва в желчные протоки.
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Абсцесс печени | Жалобы, эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Наличие кистозного образования с тонкой капсулой, а также васкуляризация образования при УЗ-доплерографии и КТА. Обычно имеют неровные границы, отсутствуют стенки. Края неровные, часто нечеткие. Могут содержать эхо-сигналы низкой интенсивности. Часто содержат неровные газовые пузырьки, дающие неполную акустическую тень или реверберации. Часто имеется эхогенная пиогенная мембрана. |
| Амёбный абсцесс печени | Жалобы, эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Увеличение размеров печени. Обычно одиночные, но могут быть множественными и иметь различные размеры. Округлое гипо-, изо-, эхогенное объёмное образование в печени неоднородной структуры (определяется осадки), обычно имеют нечеткие контуры, усиление задней стенки и внутреннюю эхоструктуру. |
| Холангит | Жалобы (характерная триада симптомов в виде лихорадки, болезненности в правом подреберье и желтухи), эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Увеличение размеров печени, расширение желчных протоков и признаков закупорки желчевыводящих путей, билиарной гипертензии, признаки поражения поджелудочной железы, ставшего причиной развития холангита. Эхографически при холангитах протоки неравномерно линейно расширены, стенки гомогенно утолщены, слабоэхогенны (отечны). |
| Альвеококкоз печени | Диагноз основывается на анализе эпидемиологического анамнеза, данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований. образований. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Наличие кистозного образования с тонкой капсулой, а также васкуляризация образования при УЗ-доплерографии и КТА. Цирроз печени в виде «булыжной мостовой». Очаги имеют вид плотных, инфильтрируюших опухолевидных |
| Гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы в печень | Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Гипо-, изо-, гипер- или неоднородное округлое образование, обычно на фоне цирроза печени. Дольчатые контуры печени, не имеет периферического ореола, часто выявляется дегенеративные изменения (кровоизлияние внутрь опухоли, отложение солей кальция). Выраженная васкуляризация артериальными сосудами при отсутствии типичного хаотического сосудистого рисунка. |
| Эхинококкоз печени | Жалобы, эпидемиологический анамнез, профессия. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Солитарное или множественные анеэхогенное округлое образования с эхогенными стенками (хитиновой оболочкой) и кальцинатами. |
| Непаразитарные кисты | Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Округлые слабоэхогенные образования овальной формы с ровными границами, иногда обнаруживаются перегородки. |
| Геморрагическая киста, гематома | Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Гладкие края, округлая форма, мелкие плавающие эхо-сигналы, вихрящиеся при постукивании, эхогенные сгустки. Островки с неровными границами. Обычно сочетается с другими кистами. |
| Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы брюшной полости. | Жалобы, эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Полностью анэхогенное, четко очерченное, треугольной формы образование между печенью и правым куполом диафрагмы. Могут иметь разные размеры и часто бывают двусторонними. Контуры абсцесса становятся нечеткими: могут визуализироваться перегородки и внутренний осадок. |
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амброксол (Ambroxol) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Атропин (Atropine) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин) (Hydroxymethylquinoxalindioxide) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Дорипенем (Doripenem) |
| Дротаверин (Drotaverinum) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate) |
| Каспофунгин (Caspofungin) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Микафунгин (Micafungin) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Повидон — йод (Povidone — iodine) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Циластатин (Cilastatin) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
| Этанол (Ethanol) |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
При неосложненном течении лечение консервативное, цель лечения заключается в подборе эффективных лекарственных препаратов или иных терапевтических методов, позволяющих добиться исчезновения симптомов. При динамическом наблюдение и контрольном обследовании если отсутствует положительная динамика и эффект лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.
Немедикаментозное лечение: Диета №5:
Медикаментозное лечение:
Консервативное лечение больных с абсцессом печени и брюшной полости (размером менее 3,0 см) в зависимости от вида возбудителя должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозного лечения.
При бактериальных абсцессах применяется назначение антибиотиков, а при амебных абсцессах назначаются противоамебные препараты в зависимости от вида возбудителя.
Перечень основных лекарственных средств:
| название МНН | доза | кратность (амп, фл и т.д.) | способ введения | продолжительность лечения | примечание | УД | ||
| Опиоидный анальгетик | ||||||||
| трамадол | 100 мг — 2 мл | 10 | в/м | в течение 2-3 дней | Анальгетик смешанного типа действия — в послеоперационном периоде | А | ||
| Ненаркотические анальгетики | ||||||||
| кетопрофен | 200мг | 10 | в/м, в/в, | в/м или в/в в течение не более 5 дней. | Дозу подбирают индивидуально | А | ||
| Антибактериальная терапия по показаниям | ||||||||
| амикацин таб или | 250мг-500мг | 2 раза в день | внутрь | от 5–7 дней | аминогликозиды | А | ||
| ципрофлоксацин таб | 250мг-500мг | 2 раза в день | per os, в/в | от 5-7 дней | Фторхинолоны | |||
| цефазолин натриевая соль или | 1-2 мг каждые 8 часов | 15 | в/м | 7 дней | цефалоспориновый антибиотик II поколения | В | ||
| цефтазидим или | 1-2 мг каждые 8 часов | 15 | в/м, в/в | 7 дней и более | цефалоспориновый антибиотик III поколения | А | ||
| цефтриаксон или | средняя суточная доза составляет 1-2 г. 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. | 15 | в/м, в/в | 7 дней и более | цефалоспориновый антибиотик III поколения | А | ||
| метронидазол | разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин. | 15 | в/в | 5 дней | В | |||
| Альтернативный режим по показаниям | ||||||||
| цефепим или | 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 гр | 7 | в/м, в/в | 7 дней и более | цефалоспоринов IV поколения | А | ||
| ципрофлоксацин или | 250мг-500мг | 15 | в/в, в/м | 7 дней и более | фторхинолон II поколения | А | ||
| левофлоксацин или | в/в: капельно медленно 250 мг каждые 24 ч | 7 | в/в | 7 дней и более | фторхинолон | А | ||
| меропенем или | 1-2 г каждые 8 часов | 7 | в/в | 7 дней и более | из группы карбапенемов | А | ||
| имипенем (не зарегистрирован) или | 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч (но не более 4,0 г/сут) | 7 | в/в | 7 дней и более | из группы карбапенемов | А | ||
| Противогрибковые препараты по показаниям | ||||||||
| флуконазол | 150 мг | 3 | однократно | противогрибковые средства | А | |||
| Спазмолитик миотропного действия | ||||||||
| дротаверин | 0,04-0,08 внутрь п/к 2-4 мл | 15 | по показаниям | спазмолитик | С | |||
| Растворы для инфузий | ||||||||
| натрия хлорид или | 0,9% — 400мл | 10 | в/в капельно | в зависимости от показания | А | |||
| глюкоза или | 5%, — 400 мл, | 10 | в/в капельно | В | ||||
| аланин, аргинин, глицин, аспарагиновая кислота или | 500 мл | 7 | в/в капельно | при гипопротеинемия | С | |||
| Антисептики | ||||||||
| хлоргексидин или | 0,0005 | для обработки операционного поля, рук хирурга | наружно | по показаниям | для обработки кожных покровов и дренажных систем | В | ||
| повидон – йод | ||||||||
или
или
местно
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· ванкомицин 5-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/сут. в/в с корректировкой дозы в зависимости от показателей функции почек + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
· ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
· ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
· ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
· каспофунгин 70 мг в/в один раз в сутки первый день, затем по 50 мг один раз в день;
· микафунгин 100 мг в/в один раз в день;
· флуконазол 800 мг в/в / перорально один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование;
· термометрия;
· анальгетическая терапия;
· борьба и профилактика анафилактического шока;
· транспортировка в стационар.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – при подозрении на онкологический процесс органов брюшной полости (печени);
· консультация кардиолога, гастроэнтеролога, невропатолога и других узких специалистов – по показаниям
Профилактические мероприятия
Первичная профилактика
Профилактика амебиаза:
· соблюдение принципов личной гигиены (обязательное мытье рук перед едой, употребление в пищу только вымытых овощей и фруктов);
· выявление и лечение носителей амеб (людей, в организме которых находятся амебы, но заболевание не развивается);
· ранее выявление и лечение больных амебиазом (заболеванием, вызываемым амебами – одноклеточными организмами).
Вторичная профилактика:
· своевременное лечение заболеваний, способных привести к появлению абсцессов печени (желчнокаменной болезни, аппендицита и др).
Мониторинг состояния пациента: по месту жительства, согласно медицинской документации форма 067\у МЗ РК;
Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения печени (абсцесса);
· нормализация лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
· нормализация данных инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия: см. амбулаторный уровень, с последующей транспортировкой в профильный стационар.
Медикаментозное лечение:
Жаропонижающие препараты, обезболивающие препараты – см. амбулаторный уровень.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Пациенты госпитализируются в стационар на оперативное лечение. При неэффективности консервативного лечения проводится минимальная предоперационная подготовка и выполняется чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ или УЗИ с аспирацией гнойного содержимого.
Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
· на 2-3-е сутки после операции – режим II;
· при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
· в первые сутки после операции – голод;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
Антибиотикотерапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры;
• до получения результатов исследования – цефокситин (2 г в/в каждые 4-6 ч); или цефотетан, можно всочетании с клиндамицином (600 мг в/в каждые 6 ч) и тобрамицином или гентамицина сульфатом (2-5 мг/кг/сут. в 2-3 приёма);
• для создания большей концентрации антибиотика в печени в некоторых случаях показана катетеризация печёночной артерии (по Сельдингеру) или пупочной вены;
• чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ или УЗИ с аспирацией гнойного содержимого;
| №п/п | название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | УД | |
| Антибактериальные препараты по показаниям | |||||||
| 2 | имипенем/циластатин | 500 мг | каждые 6 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 3 | меропенем | 1-2 г | каждые 8 часов | в/в; | от 7-10 суток | А | |
| 5 | цефепим | 2 г | каждые 8-12 часов | в/в, | от 7-10 суток | А | |
| 6 | левофлоксацин | 500-750 мг | каждые 24 часа | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 7 | ципрофлоксацин | 400 мг | каждые 12 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 8 | моксифлоксацин | 400 мг | каждые 12 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 9 | ванкомицин + 500 мг в/в каждые 8 часов; | 15-20 мг/кг | каждые 8-12 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 10 | ципрофлоксацин | 400 мг | каждые 12 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 11 | моксифлоксацин + | 400 мг | каждые 12 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 12 | цефотаксим | 1-2 г | каждые 6-8 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 13 | цефтриаксон | 1-2 г | каждые 12-24 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| Противогрибковые препараты по показаниям | |||||||
| 2 | микафунгин | 100 мг | один раз в день | в/в | один раз в день | А | |
| 3 | флуконазол | 800 мг | перорально один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день. | в/в | один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день. | А | |
| №п/п | Название МНН | Доза | Кратность | Способ введения | Продолжительность лечения | УД |
| 1. | метамизол натрия | 1-2 ml – 25-50% | 2-3 раза в день | внутрь, в/в, в/м | по мере купирования боли | С |
| 2. | кетопрофен | 300 мг; 50-100 мг; 100 мг; | 2-3 раза | внутрь, в/в, в/м | в течение 2-3 дней | А |
| 3. | цефазолин | 4-5 мл | 2-3 раза в сутки | в/в, в/м | от | В |
| 4. | цефтазидим | 0,5-2,0 мл | 2-3 раза в день | в/в, в/м | от 7-14 дней | А |
| 5. | цефепим | 0,5–1 г | 2-3 раза | в/м, в/в | от 7-10 дней | А |
| 6. | азитромицин | 500 мл | 1 раз в день | в/в | 3 дня | А |
| 7. | имипенем | 0,5-1,0 г | 2-3 раза в сутки | в/в, в/м | от 7-10 дней | А |
| 8. | цефтриаксон | 1–2 г | 1-2 раза | в/в, в/м | от 7-14 дней | А |
| 9. | пантопрозол | 40-80 мг | 1-2 раза | внутрь | 2-4 недели | А |
| 10. | калия хлорид | 40-50 мл | 1 раз | в/в, для капельного введения | в зависимости от показателей электролитов крови | В |
| 11. | метоклопрамид | 5–10 мг, 10-20 мг | 3 раза в сутки | внутрь, в/м, в/в | по показаниям | В |
| 12. | тримеперидин | 0,01 -0,04 г | через каждые 4-6 часов | в/в, в/м | от 1-2 дней | В |
| 13. | урсодеоксихолевая кислота | 250-500 мг | 1 раз | внутрь | длительно | С |
| 14. | калия и магния аспарагинат | 500 мл | 1-2 раза в сутки | в/в | длительность зависит от уровня электролитов в крови | С иск из ЛФ |
| 15. | атропина сульфат | 0,00025-0,001 мг | перед операцией | п/к, в/в, в/м | для премедикации | В |
| 16. | дексаметазон | 4-20 мг | 1-4 раза в сутки | в/м | при аллергических реакциях | В |
| 17. | дротаверин | 20-40мг | 1-3 раза в день | в/м, п/к | По мере купирования спазма | С |
| 18. | амброксол | 30 мг | 2-3 раза в день | внутрь | от 7-10 дней | В |
| 19. | этамзилат | 4,0 мл -12,5% | 2 раза в день | в/в, в/м | до операции и в послеоперационном периоде | В |
| 20. | альбумин | 100-200 мл – 5-10% | ежедневно или через день | в/в капельно или струйно | в зависимости от состояния больного | А |
| 21. | эритроцитная взвесь лейкофильтрованная | 350 мл | 1-2 раза | в/в капельно | по показаниям | А |
| 22. | концентрат тромбоцитов аферезный лейкофильтрованный вирусинакти-вированный | 360 мл | 1-2 раза | в/в капельно | по показаниям | А |
| 23. | свежезамороженная плазма | 220 мл | 1-2 раза | в/в капельно | по показаниям | А |
Перечень основных лекарственных средств:
Антибактериальные препараты
· имипенем;
· циластатин;
· меропенем;
· дорипенем;
· цефепим;
· левофлоксацин;
· метронидазол;
· ципрофлоксацин;
· моксифлоксацин;
· ванкомицин;
· цефотаксим;
· цефтриаксон.
Противогрибковые препараты:
· каспофунгин;
· микафунгин;
· флуконазол.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· кетопрофен;
· цефазолин;
· цефтазидим;
· цефепим;
· азитромицин;
· цефтриаксон;
· калия хлорид;
· метоклопрамид;
· калия и магния аспарагинат;
· атропина сульфат;
· дексаметазон;
· дротаверин;
· амброксол;
· этамзилат;
· альбумин;
· эритроцитная взвесь лейкофильтрованная;
· концентрат тромбоцитов аферезный лейкофильтрованный вирусинакти-вированный;
· свежезамороженная плазма.
Хирургическое вмешательство:
· чрезкожное дренирование абсцесса печени;
· лапароскопическое вскрытие и дренирование абсцесса печени;
· лапаротомия со вскрытием и дренированием абсцесса печени.
Показаниями к хирургическому лечению:
· наличие других внутрибрюшных процессов, включая признаки перитонита;
· наличие осложненного, многополостного, толстостенного абсцесса с вязким гноем.
Противопоказаниям к хирургическому вмешательству:
· шок и полиорганная недостаточность.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – при подозрении на онкологический процесс органов брюшной полости (печени);
· консультация анестезиолога – для определения вида анестезии и планирования анестезиологического обеспечения во время операции, при необходимости катетеризации центральной вены, проведения предоперационной подготовки и согласование тактики ведения предоперационного периода;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
• тяжелое общее состояние пациента, интоксикация, нарушение электролитного состояния и баланса требующее постоянного мониторинга и ухода;
• в послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.
Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения печени (абсцесса) и/или органов брюшной полости с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).
Дальнейшее ведение:
· ограничение физических нагрузок в течении 3 месяцев;
· контроль ОАК, БАК (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ), С-реактивный белок — по показаниям;
· флюорография через 6-9 месяца после операции;
· контроль УЗИ в динамике, через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции;
· КТ органов брюшной полости через 6-12 месяцев;
· диспансерное наблюдение в течении 2-х лет.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· прорыв абсцесса печени в свободную брюшную полость/в желчевыводящие пути, с развитием механической желтухи и/или холангита, признаки интоксикации.
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Guyatt G, Gutermen D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task Force. Chest. – 2006. –129. –P.174–181. 2) Osler W. On the Amoeba coli in dysentry and in dysenteric liver abscess // Johns Hopkins Hosp Bull. 1890. V. 1. P. 53. 3) Dieulafoy: Le foie appendiculaire: Abces du foie conscutifs a l’appendicite // Semin Med (Paris). 1898. V. 18. P. 449. 4) Fitz H.R. Perforating inflammation of the vermiform appendix // Am. J. Med. Sci. 1886. V. 92. P. 321. 5) Kramer S.E., Robinson W. Acquired suppurative diverticulitis with pylephlebitis and metastatic suppuration in the liver // Surg. Gynecol. Obstet. 1926. V. 42. P. 540–542. 6) Ochsner A., DeBakey M., Murray S. Pyogenic abscess of the liver. An analysis of 47 cases with review of the literature // Am. J. Surg. 1938. V. 40. P. 292–319. 7) Ochsner A., DeBakey M. Diagnosis and treatment of amoebic abscess of the liver: A study based on 4,484 collected and per¬ sonal cases // Am. J. Dig. Dis. 1935. V. 2. P. 47. 8) Pitt H.A. Surgical Management of Piogenic Liver Abscesses // World J. Surg. 1990. V. 14. P. 498–504. 9) Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевы¬ водящих путей. С-Петербург: Скифия, 2003. Т. 1. С. 293, Т. 2. С. 524–529. 10) Alvarez Pérez J.A., González J.J., Baldonedo R.F. et al. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess // Am. J. of Surg. 2001. V. 181. N 2. P. 177–186. 11) Bowers D.E., Robinson D.J., Doberneck R.C. Pyogenic liver abscess // World J. Surg. 1990. V. 14. P. 128–132. 12) Branum G.D., Tyson G.S., Branum M.A. et al. Hepatic abscess: Changes in etiology, diagnosis, and management // Ann. Surg. 1990. V. 212. P. 655–662. 13) Ch/Yu S., HG/LO R., Kan P.S., Metreveli C. Pyogenic liver abscess: Treatment with needle aspiration // Clinical Radiology. 1997. V. 52. P. 912–916. 14) Huang C./J., Pitt H.A., Lipsett P.A. et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years // Ann. Surg. 1996. V. 223. P. 600–609. 15) Johannsen E.C., Sifri C.S., Lawrence C.M. Pyogenic liver abscesses // Infect. Disease Clinics of North America. 2000. V. 14. P. 47–56. 16) Meyers W.C., Kim R.D. Pyogenic and amebic liver abscess ¬ Sabiston Textbook of Surgery, 16th ed. 2001. P. 1043–1055. 17) Ogawa T., Shimizu Sh., Morisaki T., Sugitani A. The role of per¬ cutaneous transhepatic abscess dranage for liver abscess // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 1999. V. 6. P. 263–266. 18) Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсипс: некото¬ рые особенности патогенеза // Хирургия. 1999. № 10. С. 24–28. 19) Nordbach I.H., Pitt H.A., Coleman J. et al. Unresectable hilar cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliation // Surgery. 1994. V. 115. P. 597– 603. 20) Kubo S. Risk factors for and clinical findings of liver abscess after biliary¬intestinal anastomosis // Hepatogastroenterology. 1999. V. 46. N 25. P. 116–120. 21) Lee K.T., Sheen P.C., Chen J.S., Ker C.G. Pyogenic liver abscess: Multivariate analysis of risk factors // World J. Surg. 1991. V. 15. P. 372–377. 22) McDonald M.I., Corey R.G., Gallis H.A. Single and multiple pyo¬ genic liver abscesses: Natural history, diagnosis and treatment with emphasis on percutaneous drainage // Medicine. 1984. V. 63. P. 291–302. 23) Seeto R.K., Rockey D.C. Pyogenic liver abscess changes in etiol¬ ogy, management, and outcome // Medicine. 1996. V. 75. P. 99–113. 24) Caroli/Bosc Fr./X., Demarquay J./F., Peten E.P. et al. Endoscopic management of sump syndrome after choledo¬ choduodenostomy: retrospective analysis of 30 cases // Gastrointestinal Endoscopy. 2000. V. 51. P. 152–156. 25) Pennington L., Kaufman S., Cameron J.L. Intrahepatic abscess as a complication of long¬term percutaneous internal biliary drainage // Surgery. 1982. V. 91. P. 642–648. 26) Pitt H.A., Nakeeb A., Abrams R.A. et al. Perihilar cholangiocarci¬ noma: postoperative radiotherapy does not improve survival // Ann. Surg. 1995. V. 221. P. 788–798. 27) Liebert C.W. Jr. Hepatic abscess resulting from asymptomatic diverticulitis of the sigmoid colon // South Med. J. 1981. V. 74. P. 71–73. 28) Miedema B.W., Dinnen P. The diagnosis and treatment of pyo¬ genic liver abscesses // Ann. Surg. 1984. V. 200. N 3. P. 28–35. 29) Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доман/ ский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киiв: Здоровiе, 1993. С. 512–513. 30) Annunziata G.M., Blackstone M., Hart J. et al. Candida (Torulopsis glabrata) liver abscesses eight years after orthotopic liver trans¬ plantation // J. Clin. Gastroenterology. 1997. V. 24. P. 176. 30. MacDonald G.A., Greenspan J.K., DelBuono E.A. et al. Mini¬ microabscess syndrome in liver transplant recipients // Hepatology. 1997. V. 26. P. 192. 31) Chou F.F., Shenn/Chen S.M., Chen Y.S., Chen M.C. Single and multiple pyogenic liver abscesses clinical course, etiology, and results of treatment // World J. Surg. 1997. V. 21. P. 384–389. 32) Гальперин Э.И., Бурлаченко В.П. Особенности хирургичес¬ кой тактики при остром гнойном холангите // Сов. меди¬ цина. 1977. N 2. С. 74–78. 33) Buchman T.G., Zuidema G.D. The role of computerised tomo¬ graphic scanning in the surgical management of pyogenic hepat¬ ic abscess // Surg. Gynecol. Obstet. 1981. V. 153. P. 1–9. 34) Cohen J.L., Martin M.F., Rossi R.L., Schoetz D.J. Liver Abscess: The need for complete gastrointestinal evaluation // Arch. Surg. 1989. V. 124. P. 561–564. 35) Davidson J.S. Solitary pyogenic liver abscess // Br. Med. J. 1964. V. 2. P. 613–615. 36) Saxena R., Adolph M., Ziegler J. R. et al. Pylephlebitis: A case report and review of outcome in the antibiotic era // Am. J. Gastroenterology. 1996. V. 96. N 6. P. 1251–1253. 37) Ralls P.W. Focal inflammatory disease of the liver // Radiologic Clinics of North America. 1998. V. 36. P. 377–389. 38) Dull J.S., Topa L., Balga V., Pap A. Non¬surgical treatment of biliary liver abscesses: efficacy of endoscopic drainage and local antibiotic lavage with nasobiliary catheter // Gastrointestinal Endoscopy. 2000. V. 51. P. 126–132. 39) Wallack M.K., Brown A.S., Austrian R., Fitts W.T. Jr. Pyogenic liver abscess secondary to asymptomatic sigmoid diverticulitis // Ann. Surg. 1976. V. 184. P. 241–243. 40) Pitt H.A., Zuidema G.D. Factors influencing mortality in the treatment of pyogenic hepatic abscess // Surg. Gynecol. Obstet. 1975. V. 140. P. 228–234. 41) Киркин Б.В., Икрамов Р.З., Гаврилин А.В., Вишнев/ ский В.А., Стрекаловский В.П. Абсцесс печени манифести¬ рующий болезнь Крона // Клинич. медицина. 1999. № 10. С. 55–56. 42) Haight D.O., Toney J.F., Greene J.N. et al. Liver abscess following blunt trauma: A case report and review of the literature // South. Med. J. 1994. V. 7. P. 811. 43) Halvorsen R.A., Korobkin M., Foster W.L. Jr. et al. The variable CT appearance of hepatic abscesses // Am. J. Roentgenology. 1984. V. 42. P. 941–946. 44) Berger D.H., Carrasco C.H., Hohn D.C., Curley S.A. Hepatic artery chemoembolization or embolization for primary and metastatic liver tumors: Post¬treatment management and com¬ plications // J. Surg. Oncol. 1995. V. 60. P. 116. 45) Chen C., Chen P.J., Yang P.M. et al. Clinical and microbiological features of liver abscess after transarterial embolization for hepa¬ tocellular carcinoma // Am. J. Gastroenterology. 1997. V. 92. P. 2257. 46) De Baere T., Roche A., Amenabar J.M. et al. Liver abscess forma¬ tion after local treatment of liver tumors // Hepatology. 1996. V. 23. P. 1436. 47) Song S.Y. Liver abscess after transcatheter oily chemoemboliza¬ tion for hepatic tumors: incidence, predisposing factors, and clinical outcome // J. Vasc. Interv. Radiol. 2001. V. 12. N 3. P. 313–320. 48) Wong E., Khardori N., Carrasco C.H. et al. Infectious complica¬ tions of hepatic artery catheterization procedures in patients with cancer // Rev. Infect. Dis. 1991. V. 13. P. 583. 49) Brown R.K., Memsic L.D., Pusey E.J. et al. Hepatic abscess in liver transplantation. Accurate diagnosis and treatment // Clin. Nucl. Med. 1986. V. 11. P. 233. 50) Imigawa D.K., Busuttil R.W. Technical problems: Vascular. In Busuttil R.W., Klintmalm G.B.: Transplantation of the Liver. Philadelphia, WB Saunders. 1999. Р. 626 51) Rabkin J.M., Orloff S.L., Corless C.L. et al. Hepatic allograft abscess with hepatic arterial thrombosis // Am. J. Surg. 1998. V. 175. P. 354. 52) Greenstein A.J., Lowental D., Hammer G.S. et al. Continuing changing patterns of disease in pyogenic liver abscess: A study of 38 patients // Am. J. Gastroenterology. 1984. V. 79. P. 217. 53. Adams E.B., MacLeod I.N. Invasive amebiasis: II. Amebic liver abscess and its complications // Medicine. 1977. V. 56. P. 325. 53) Cheng D.L., Liu Y.C., Yen M.Y. et al. Causal bacteria of pyogenic liver abscess // Taiwan I Hsueh Hui Tsa Chih. 1989. V. 88. P. 1008. 54) Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Ком¬ пьютерная томография печени и желчных путей. М.: Пага¬ нель¬Бук, 1997. С. 129–140. 55) Subramanyam B.R., Balthazar E.J., Raghavendra B.N. et al. Ultrasound analysis of solid appearing abscesses // Radiology. 1983. V. 146. P. 487–491. 56) Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот: Визуализацион¬ ные методы диагностики: Пер. с англ. / Под общ. ред. И.Н. Денисова. Москва: ГЭОТАР-Медицина, 2000. С. 36–37. 58. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. Москва: Медицина, 1988. C. 244–261. 57) Sugiama M., Atomi Y. Pyogenic hepatic abscess with biliary com¬ munication // Am. J. Surg. 2002. V. 183. P. 2. 58) McFadzean A./J.S., Chang K./P.S., Wong C.C. Solitary pyogenic abscess of the liver treated by close aspiration and antibiotics // Br. J. Surg. 1953. V. 41. P. 141. 59) Bergamini T.M., Larson G.M., Malangoni M.A. et al. Liver abscess: Review of a 12-year experience // Am. Surg. 1987. V. 53. P. 596–599. 60) Herman A.D. Clinical aspects of grave pyogenic abscesses of liver. // Surg. Gynecol. Obstet. 1986. V. 149. P. 209–213. 61) Гринев М.В., Громов М.И., Кормакова В.Е. Хирургический сепсис // Санкт-Петербург – Москва. 2001. С. 199–209. 62) Reed R.A., Teitelbaum G.P., Daniels J.R., et al. Prevalence of infection following hepatic chemoembolization with cross¬ linked collagen with administration of prophylactic antibiotics // J. Vasc. Interv. Radiol. 1994. V. 5. P. 367. 63) Tazawa J., Sakai Y., Maekawa Sh. et al. Solitary and multiple pyogenic liver abscesses: Characteristics of the patients and effi¬ cacy of percutaneous drainage // Am. J. Gastroenterology. 1997. V. 92. P. 271–274. 64) Кузин Н.М., Лотов А.Н., Авакян В.Н. и др. Чрескожные вме¬ шательства под контролем УЗИ при кистах и абсцессах пе¬ чени. Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов¬гепатологов, 1996. С. 232–233. 65) Пархисенко Ю.А., Глухов А.А., Новомлинский В.В., Мошу/ ров И.П. Диагностика и лечение абсцессов печени // Хи¬ рургия. 2000. № 8. С. 35–37. 66) Чикин А.Н., Федоров И.В. Лечение абсцессов печени с по¬ мощью чрескожных чреспеченочных манипуляции под ультразвуковым контролем // Вестн. Иван. мед. акад. 1997. № 3. С. 116. 67) Giorgio A., Tarantino L., Mariniello N. et al. Pyogenic liver abscesses: 13 years of experience in percutaneous needle aspira¬ tion with US guidance // Radiology. 1995. V. 195. P. 122–124. 68) Reynolds T.B. Medical treatment of pyogenic liver abscess // Ann. Intern. Med. 1982. V. 96. P. 373. 69) Herbert D.A., Rothman J., Simmons F. Pyogenic liver abscesses: Successful non-surgical therapy // Lancet. 1982. V. 1. P. 134. 70) Гельфанд В.Р. Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Антибак¬ териальная терапия абдоминальной хирургической инфек¬ ции. М.: Зеркало М, 2000. С. 15–20.
| АЛТ | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
| БАК | биохимический анализ крови в/в – внутривенно в/м – внутримышечно |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КТ | компьютерная томография |
| КТА | компьютерная томография с ангиографией |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| МРХПГ | магнитно-резонансная холангиопанкреатография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ПВ | протромбиновое время п/к – подкожно |
| ПТИ | протромбиновый индекс |
| РНГА | реакция непрямой гемагглютинации |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| УД | Уровень доказательности |
| ФЭГДС | фиброэзофагогастродуоденоскопия |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| ЭхоКГ | эхокардиография |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Баймаханов Болатбек Бимендеевич – доктор медицинских наук, профессор, Председателя правления АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» МЗСР РК.
2) Сейсембаев Манас Ахметжарович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель учебно-методического совета, АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» МЗСР РК.
3) Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 Карагандинского государственного медицинского университета.
4) Токсанбаев Данияр Сапарович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий отделением гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» МЗСР РК.
5) Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, зам. директора НЦХ им. Сызганова по научно-клинической работе.
6) Калиева Мира Маратовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Бигалиев Мади Ходжаев – доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГККП «Шымкентская городская больница скорой помощи».
Пересмотр протокола: через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Метод оперативного и диагностического вмешательства
Хирургическое лечение абсцесса печени
(чрескожно-чреспеченочная пункция и дренирование под УЗ-контролем, лапароскопическое вскрытие и дренирование, лапаротомия со вскрытием и дренированием абсцесса печени)
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
· устранение абсцесса (гнойного очага) печени;
· достижение удовлетворительного состояния самочувствия и характеристик по данным инструментальных методов исследования.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показаниями к хирургическому лечению абсцесса печени являются:
· наличие других внутрибрюшных процессов, включая признаки перитонита;
· наличие осложненного, многополостного, толстостенного абсцесса с вязким гноем.
Противопоказаниями к хирургическому вмешательству служат шок и полиорганная недостаточность.
«Выжидательная тактика«: при решении вопроса о проведении хирургического вмешательства необходим гибкий подход. Хирургическое лечение показано больным, недостаточно быстро отвечающим на консервативное лечение.
«Немедленное вмешательство«: тактика требует немедленного дренирования абсцесса сразу после его обнаружения. Проведение обязательного дренирования не следует откладывать, поскольку только внутривенное введение антибиотиков редко оказывается эффективным.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний): см. амбулаторный уровень.
Методика проведения процедуры/вмешательства
Хирургическое лечение проводится в случае неэффективности медикаментозного лечения или при наличии осложнений по показаниям.
При абсцессах печени выполняются как, малоинвазивные (чрескожно-чреспеченочные, лапароскопические), так и традиционные (лапаротомии) вмешательства в зависимости от локализации и размеров абсцесса печени.
При отсутствии экстренных показаний к лапаротомии применяли малоинвазивные методы. При мелких и средних размерах абсцессов печени использовали пункционное лечение (однократное или серию пункций), при крупных и гигантских гнойниках выполняли дренирование под контролем ультразвука. При эвакуации содержимого абсцессов — материал отправляли на цитологическое и бактериологическое исследование, после чего осуществляли чрез игольную или чрез дренажную санацию полости гнойника.
Чрезкожное дренирование абсцесса печени – в полость абсцесса вводится две резиновые трубки, в одну подается жидкость, содержащая антибиотики, из другой выходи содержимое. Процедура длительная и занимает 3 – 4 дня.
В некоторых случаях широко используется и лапароскопический подход. Этот минимально инвазивный подход позволяет обследовать всю брюшную полость.
Для проведения лапароскопического вскрытия или удаления абсцесса из печени являются солитарные, поверхностно расположенные абсцессы, диаметром не более 5,0-7,0см. Операция должна обязательно заканчиваться дренированием остаточной полости.
Традиционные операции (лапаротомия) выполняется под эндотрахеальным наркозом и при наличии множественных абсцессов печени или при развитии осложнений. При абсцессах печени (особенно многократных, множественном поражении) для определения плана операций и ее проведения необходимо участие опытного хирурга.
Выбор адекватного хирургического доступа:
· при локализациях абсцесса в печени – правоподрёберный и/или верхнесрединная лапаротомия.
· при диссеминированном абсцессе печени правой или левой доли наиболее приемлем (широкий) разрез Федорова или Рио-Бранко.
Операция по поводу органов брюшной полости (печени) состоит из нескольких этапов:
· адекватный доступ (лапаротомии, лапароскопия);
· осмотр и ревизия органов брюшной полости;
· обнаружение абсцессов, определение ее размеров, локализации, количества поражения;
· вскрытие абсцесса;
· строгое соблюдение известных принципов антисептики и антисептических средств для обработки полости;
· ревизия остаточной полости, устранение желчных свищей;
· дренирование полости абсцесса и брюшной полости.
Способы:
· закрытая – без вскрытия кисты (резекция органа с абсцессом);
· открытая – с пункцией или вскрытием абсцесса и удалением ее содержимого;
· сочетанная – при множественном абсцессе печени — сочетание закрытого удаления одних и открытого удаления других абсцессов.
Методы ликвидации остаточной полости
Атипичные резекции должны выполняться при небольших краевых или поверхностно расположенных абсцессах печени, вне их связи с портальными или кавальными воротами печени.
Во время операции по поводу абсцесса печени в случаях множественного поражения органов брюшной полости (печени) целесообразно проведение интраоперационного УЗИ для уточнения объема хирургического вмешательства и выявления дополнительных абсцессов.
Индикаторы эффективности:
· устранение очага поражения печени (абсцесса);
· нормализация самочувствия;
· нормализация лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма.
· нормализация данных инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).
источник