Лимфаденит абсцесс флегмона у детей

Абсцесс в области лица возникает вследствие повреждения или воспаления кожи лица, слизистой оболочки полости рта, губ, носа, век. Реже абсцессы у детей возникают за счет распространения инфекции из одонтогенного очага. Сформировавшийся абсцесс представляет выбухающий, куполообразный, ярко гиперемированный участок. Кожа над ним истончена.

Пальпация резко болезненна, легко выявляется флюктуация. Общее состояние нарушается незначительно. Более тяжело протекают абсцессы, расположенные в глубине тканей — в подвисочном пространстве, а также окологлоточные, паратонзилярные и т. д. Эти абсцессы протекают с выраженными общими явлениями интоксикации, нарушения функций (глотания, дыхания, открывания полости рта и т.д.). Они представляют значительную угрозу здоровью и даже жизни ребенка. В этих случаях отмечают бледность и сухость кожных покровов, повышение температуры тела до 38 °С и выше. Дети предъявляют жалобы на слабость, недомогание. Первыми симптомами заболевания бывают боли в очаге воспаления, затем появляется отек и повышается температура.

В очаге воспаления формируется инфильтрат, в области которого кожа или слизистая оболочка гиперемированы, напряжены. В центре инфильтрата определяется флюктуация. Границы измененных тканей четко очерчены. Нередко кожа или слизистая оболочка в области абсцесса выбухает над поверхностью.

Для правильного прогноза и своевременной последующей терапии необходимо дифференцировать абсцесс от фурункула, абсцедирующего лимфаденита и нагноившейся атеромы или врожденной кисты.

Лечение больных с абсцессами хирургическое. Поверхностные абсцессы на лице у детей старших возрастных групп могут быть вскрыты под местным обезболиванием. Нужно помнить, что инфильтрация воспаленных тканей анестетиком вызывает резкую болезненность. Абсцессы, расположенные в глубине тканей и абсцессы у детей младших возрастных групп следует вскрывать под общим обезболиванием. Необходимо внимательно оценить топографию абсцесса по отношению к окружающим тканям, так как выраженные реактивные отеки и обилие жировой ткани «маскируют» истинное расположение абсцесса. Для правильного выбора места разреза необходимо учитывать этот фактор. При наличии абсцесса глубина разреза не должна превышать толщину кожи. Последующего вскрытия абсцесса достигают путем продвигания к полости абсцесса сомкнутого зажима типа «Москит». После появления первой порции гноя бранши зажима раздвигают, и полость при этом опорожняется. В последнюю вводят дренаж.

Местное лечение заключается в наложении асептических повязок с растворами или мазями, обладающими осмотическим действием. Назначают физиотерапевтические процедуры. При глубоких абсцессах и тенденции к распространению отека проводят курс общей терапии, интенсивность которого определяется возрастом ребенка и характером процесса.

Флегмона (phlegmona) — это разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Флегмона у детей может развиваться только там, где есть много подкожной жировой клетчатки, или в случаях позднего обращения за помощью и неправильного лечения. Обычно флегмонами считают поверхностные абсцессы, чаще встречающиеся у детей, при которых быстро возникает значительный коллатеральный отек мягких тканей.

Этиология. Возбудителем абсцессов и флегмон является смешанная микрофлора с преобладанием стрептококков и стафилококков в комплексе с кишечной и другими видами палочек. В последние годы доказана значительная роль анаэробов, бактероидов и клостридий в развитии абсцессов и флегмон, а также ассоциации аэробной и анаэробной инфекции. В некоторых случаях гной, полученный при вскрытии абсцессов и флегмон, не дает роста микроорганизмов на обычных питательных средах, что свидетельствует о возбудителях, не характерных для данных заболеваний, которых нельзя обнаружить обычными исследовательскими приемами. Этим в определенной мере можно объяснить значительное количество абсцессов и флегмон с атипичным течением.

У детей в 80-90 % случаев абсцессы и флегмоны имеют одонтогенное происхождение и возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронических периодонтитов временных и постоянных зубов, нагноении радикулярных кист; они сопровождают острый и хронический остеомиелит, развиваются как осложнения острого периостита челюстей.

Закономерности клинического течения абсцессов и флегмон у детей связаны с анатомо-физиологическими особенностями тканей лица:

1) околочелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фасций и апоневрозов, ограничивающих то или иное анатомическое пространство;

2) более рыхлой подкожной жировой и межмышечной клетчаткой;

3) неполноценностью тканевого барьера, способствующей распространению инфекнионно-воспалительного процесса на новые тканевые структуры;

4) функциональной незрелостью лимфатической системы, что приводит к частому поражению лимфатических узлов;

5) кровоснабжение лица по сравнению с другими участками организма лучше, что имеет свои положительные (быстрее выводятся токсины из очага воспаления, поступают гормоны, факторы защиты, кислород, что способствует уменьшению воспаления) и отрицательные (быстрое распространение инфекции) стороны. Сосуды у детей также более проницаемы, чувствительны к инфекции, поэтому такие симптомы воспаления, как отек, инфильтрация тканей, имеют выраженные клинические проявления;

6) значительные болевые реакции;

7) быстрое формирование гнойного очага (на протяжении 2-3 сут);

8) поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны сопровождаются выраженной деформацией лица — инфильтрацией и резким отеком подкожной жировой клетчатки, а глубокие — нарушением функции жевания, глотания и речи.

Одонтогенные процессы чаще развиваются у детей в период сменного прикуса, а неодонтогенные — до 5 лет, с преобладающим поражением лимфатической системы (лимфаденит, периаденит, аденофлегмона). Общие реакции часто опережают развитие признаков местного воспалительного процесса и наблюдаются даже при таких отдельных формах одонтогенной инфекции, как острый или хронический обострившийся периодонтит, что иногда является причиной диагностических ошибок.

При неодонтогенном процессе зубы интактные, при стоматогенном наблюдаются изменения на слизистой оболочке: гиперемия отдельных участков, афты, эрозии и т.п. Если же причиной воспалительного процесса является зуб (то есть процесс одонтогенный), можно наблюдать частично или полностью разрушенную и измененную в цвете его коронковую часть; перкуссия зуба болезненна, он может быть подвижным, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована и отечна; возможно одно- или двустороннее утолщение альвеолярного отростка.

При характеристике общего состояния ребенка возникает потребность в опреде лении его тяжести. Клинические термины «удовлетворительное», «средней тяжести» и «тяжелое» не совсем определенные и рассматривать их следует в сравнении, так как тяжесть общего состояния ребенка определяется признаками интоксикации.

У детей раннего возраста уровень иммунологической реактивности организма низкий, что связано с функциональной незрелостью пулов иммунокомпетентных клеток всех уровней, неполноценностью местных и центральных механизмов регуляции их функций. В связи с этим иммунологическая защита при воспалении v детей до 3-7 лет выражена слабее, чем у взрослых. По мере созревания иммунной системы все ярче проявляется способность ребенка к гиперергическим реакциям. Для ЦНС детей характерно несоответствие между интенсивностью процессов возбуждения и торможения. Обмен вообще и деятельность отдельных органов и систем у детей происходят на высшем энергетическом уровне при сниженных резервных возможностях. У них выражены изменения в крови (сдвиг формулы белой крови в сторону юных форм лейкоцитов, общее увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ, уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина) и чаще наблюдаются патологические изменения в моче (протеинурия и гематурия).

Для поверхностно расположенных абсцессов и флегмон характерными являются такие местные клинические признаки: деформация мягких тканей, обусловленная отеком и инфильтрацией их, гиперемия кожи над очагом воспаления, плотный, болезненный при пальпации инфильтрат. Так, флегмона подчелюстной области поверхностная и для нее характерна выраженная деформация тканей, измененная в цвете (гиперемирован-ная) кожа, пальпация участка болезненная. При глубокой локализации процесса, например, в крылочелюстном пространстве, определяется резкое нарушение функции (тризм П-Ш ст., болезненность и невозможность открывания рта), деформация тканей незначительна, кожа не гиперемирована.

Очень важна дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон, разных по происхождению. Для клинициста необходимо выяснить характер его:

а) неодонтогенный — возникает обычно вследствие воспалительного процесса в лимфатических узлах, нагноения посттравматической гематомы или распространения воспалительного процесса из других участков;

б) одонтогенный — связанный с заболеванием зубов.

Также важно различать абсцессы и флегмоны, которые возникли под действием неспецифической (банальной) микрофлоры, и те, которые образовались вследствие специфических процессов (так называемые холодные абсцессы). Нередко врачу приходится проводить дифференциальную диагностику поверхностных флегмон с рожистым воспалением.

Дифференцируют флегмоны с опухолевыми процессами и заболеваниями крови у детей, клиника которых напоминает острые и хронические воспалительные процессы челюстно-лицевой области. Часто болезни крови — лейкоз, неходжкинская лимфома — имеют выраженные признаки интоксикации и местного воспаления. В связи с этим при атипичных клинических проявлениях, а также подозрении на опухоль следует провести дополнительные исследования, а именно:

1) развернутый анализ крови с информацией о юных и молодых формах лейкоцитов;

2) КТ(компьютерная томография);

3) МРТ (магнитно-ядерный резонанс);

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 638 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

«Стоматология детского возраста»

«Гнойные воспалительные процессы мягких тканей у детей: лимфадениты, абсцессы, флегмоны.»

1.1.Острый лимфаденит у детей…………………………………………….…. 4

1.2.Хронический лимфаденит у детей…………………………………….…….5

2.2.Особенности клинического течения…………………………………..…….7

2.2.1. Абсцессы и флегмоны поднижнечелюстной области…………………..12

2.2.2.Фбсцессы и флегмоны подбородочной области……………………. 14

2.3.3.Абсцессы и флегмоны подъязычной области………………………. . 16

2.2.4Абсцессы подъязычного валика и челюстно-язычного желобка…. ….16

2.2.5.Абсцессы подглазничной области и клыковой ямки………………..….18

2.2.6.Абсцессы и флегмоны щёчной области………………………………. 19

2.3.Лечение абсцессов и флегмон……………………………………………. 23

Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области занимают ведущие позиции в структуре стоматологической патологии детского возраста. В последние годы отмечается не только увеличение частоты этих заболеваний, но и недостаточная эффективность их лечения Необходимо учитывать, что рациональная диагностика одонтогенной гнойно-воспалительной патологии у амбулаторных пациентов детского возраста является ключевым фактором реализации эффективного лечебного процесса. Общеизвестно, что наличие клинических проявлений воспалительного заболевания конкретной локализации позволяет идентифицировать нозологическую форму Однако, при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области у детей кроме местных клинических проявлений часто имеет место выраженная общая реакция организма. Главным патогенетическим компонентом общей реакции организма на воспаление является синдром эндогенной интоксикации, обусловленный резорбцией токсинов и бактерий из локального воспалительного очага. В настоящее время синдром эндогенной интоксикации остается одной из наиболее актуальных проблем в структуре современной соматической и, в особенности, гнойно-воспалительной патологии. В ряде клинических ситуаций эндотоксикоз выполняет собственную, зачастую ведущую, роль в патогенезе и, таким образом, значительно отягощает прогноз и течение заболевания.[10]

Особенно актуальна проблема эндотоксикоза у стоматологических пациентов детского возраста Установлено, что особенности общей реакции детского организма на воспаление в челюстно-лицевой сфере характеризуются быстрым нарастанием интоксикации. Это обусловлено возрастным несовершенством анатомо-физиологического состояния органов и систем. Чем меньше возраст ребенка, тем более выражена общая интоксикация организма.[14]

1.1.Острый лимфаденит у детей

Острый лимфаденит у детей протекает бурно, с ярко выраженной общей реакцией и местными симптомами. Нарушения общего характера, являющиеся симптомами интоксикации, часто выступают на первый план. Это озноб, повышение температуры тела, недомогание, снижение аппетита, головная боль. Чем младше ребенок, тем более выражены клинические симптомы, в связи с чем родители чаще всего обращаются к педиатру. В начальной стадии местная симптоматика характеризуется незначительным увеличением лимфатических узлов, болезненностью при пальпации, сохраняется подвижность лимфатического узла, он плотный, цвет кожи над ним не изменен. На 2—3ии сутки от начала
заболевания в процесс вовлекаются окружающие мягкие ткани воспаление распространяется за пределы капсулы лимфатического узла, что трактуется как периаденит (табл. 6.2). На месте лимфатического узла пальпируется плотный, резко болезненный инфильтрат. При своевременном и рациональном лечении острого серозного лимфаденита и периаденита процесс подвергается обратному развитию, в противном случае переходит в гнойную стадию. Клинически это проявляется гиперемией кожи в области патологического очага, резкой болезненностью при пальпации. Пальпаторно определяется очаг флюктуации, что свидетельствует о гнойном расплавлении лимфатического узла. Воспалительный процесс распространяется на окружающую клетчатку соседних анатомических областей, развивается аденофлегмона. Общее состояние ребенка значительно ухудшается за счет выраженной интоксикации, температура тела может достигать 39—40 °С; клинический анализ крови свидетельствует об остром воспалении.[8]

Клинический диагноз острого серозного, острого гнойного лимфаденита, периаденита, аденофлегмоны устанавливают главным образом на основании местных и общих симптомов. При локализации лимфаденита в околоушной области необходимо дифференцировать его от новообразований околоушной слюнной железы, поднижнечелюстной лимфаденит дифференцируют от сиаладенита, при локализации патологического процесса в подподбородочной области, передневерхних отделах шеи — от срединных кист шеи.

Определенные трудности часто встречаются при выявлении причины заболевания, особенно при неодонтогенном лимфадените. Большое внимание необходимо уделить сбору анамнеза с учетом 2—3-недельного периода, предшествующего первым симптомам заболевания, осмотру кожных покровов (обнаружение царапин, укусов насекомых и т.д.) и состоянию полости рта. Для уточнения диагноза проводят ультразвуковую диагностику патологического очага и цитологическое исследование взятого из него пунктата.[15]

Лечение заключается в ликвидации причины заболевания. При одонтогенных лимфаденитах — лечение и удаление «причинного» зуба, при неодонтогенных — лечение основного заболевания — стоматита, конъюнктивита и др. Наряду с этим в серозной стадии лимфаденита ребенку назначают физиотерапию, согревающие мазевые повязки с левомеколем, мазью Вишневского, гипосенсибилизирующую терапию, глюконат кальция, аскорутин, общеукрепляющие средства. Лечение детей до 7 лет с острым гнойным лимфаденитом (при определенных условиях и в более старшем возрасте) и детей любого возраста с аденофлегмоной осуществляют только в условиях стационара. Здесь под общим обезболиванием безотлагательно проводят оперативное вмешательство в полном объеме — вскрытие гнойного очага с последующим дренированием раны, удалением «причинного» зуба. Одновременно ведут борьбу с интоксикацией — при остром гнойном лимфадените достаточно назначить обильное питье, при аденофлегмоне — внутривенное введение жидкостей в зависимости от степени интоксикации. [4]

Антибактериальная терапия при аденофлегмоне включает сочетание сульфаниламидных препаратов с антибиотиками широкого спектра действия, при остром гнойном лимфадените, как правило, достаточно назначения сульфаниламидных препаратов. Назначают гипосенсибилизирующую терапию, глюконат кальция, витамины внутримышечно, протеолитические ферменты, физиотерапию.[17]

Читайте также: Абсцесс у кота под лапой

1.2. Хронический лимфаденит у детей

Хронический лимфаденит у детей является спутником длительно существующей хронической инфекции — одонтогенной (хронический периодонтит) или неодонтогенной (хронический тонзиллит, ринит, гайморит, отит и др.). По клиническому течению различают хронический гиперпластический лимфаденит и хронический в стадии обострения (абсцедирующий). Гиперпластический лимфаденит характеризуется увеличением лимфатического узла — он плотный, подвижный, не спаян с окружающими тканями, безболезненный или слабоболезненный при пальпации. [18]

Чаще этиология этой формы лимфаденита неодонтогенная. В этих случаях пальпируются несколько регионарных лимфатических узлов. Хронический абсцедирующий лимфаденит характеризуется появлением очага гиперемии и истончением кожи над увеличенным лимфатическим узлом, пальпаторно определяется флюктуация, свидетельствующая о гнойном расплавлении узла. Наблюдается и самопроизвольное вскрытие абсцесса с последующим его опорожнением и образованием свища. Общее состояние детей при хронических формах лимфаденита не изменяется. Хронический гиперпластический лимфаденит нескольких групп узлов (шейных, поднижнечелюстных, затылочных) необходимо дифференцировать от туберкулезной интоксикации, лимфогранулематоза, инфекционного мононуклеоза, хронического лейкоза, метастазов злокачественных новообразований.

В этих случаях рекомендуется обследование ребенка фтизиатром и при установлении туберкулеза проведение соответствующей терапии у специалиста. Одновременно проводят обследование на актиномикоз. При установлении диагноза актиномикоза свищ вместе с пораженным лимфатическим узлом иссекают, рану ушивают. Ведут комплексную терапию актиномикоза по специальной схеме. Положительный результат лечения подтверждает диагноз актиномикоза.[16]

Абсцесс (abscessum) — это ограниченное гнойное расплавление мягких тканей. В челюстно-лицевой области в детском возрасте очень хорошо выражена подкожная жировая клетчатка, выполняющая защитную, аммортизационную функции, формирующая округлые контуры лица. Однако из-за недостаточности кровоснабжения очень часто эта клетчатка вовлекается в воспалительный процесс, в результате которого обычно возникает полость, наполненная гноем.

Флегмона (phlegmona) — это разлитое гнойное воспаление мягких тканей.
Практика свидетельствует, что врачи часто злоупотребляют диагнозом «флегмона» у детей, то есть он не отвечает истинному диагнозу. Флегмона у детей может развиваться только там, где есть много подкожной жировой клетчатки, или в случаях позднего обращения за помощью и неправильного лечения. Обычно флегмонами считают поверхностные абсцессы, чаще встречающиеся у детей, при которых быстро возникает значительный коллатеральный отек мягких тканей.[12]

Возбудителем абсцессов и флегмон является смешанная микрофлора с преобладанием стрептококков и стафилококков в комплексе с кишечной и другими видами палочек. В последние годы доказана значительная роль анаэробов, бактероидов и клостридий в развитии абсцессов и флегмон, а также ассоциации аэробной и анаэробной инфекции. В некоторых случаях гной, полученный при вскрытии абсцессов и флегмон, не дает роста микроорганизмов на обычных питательных средах, что свидетельствует о возбудителях, не характерных для данных заболеваний, которых нельзя обнаружить обычными исследовательскими приемами. Этим в определенной мере можно объяснить значительное количество абсцессов и флегмон с атипичным течением.У детей в 80-90 % случаев абсцессы и флегмоны имеют одонтогенное происхождение и возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронических периодонтитов временных и постоянных зубов, нагноении радикулярных кист; они сопровождают острый и хронический остеомиелит, развиваются как осложнения острого периостита челюстей.[11]

2.2.Особенности клинического течения

Клиническое течение абсцессов и флегмон у детей связаны с анатомо-физиологическими особенностями тканей лица:

околочелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фасций и апоневрозов, ограничивающих то или иное анатомическое пространство;
более рыхлой подкожной жировой и межмышечной клетчаткой;
неполноценностью тканевого барьера, способствующей распространению инфекнионно-воспалительного процесса на новые тканевые структуры;
функциональной незрелостью лимфатической системы, что приводит к частому поражению лимфатических узлов;
кровоснабжение лица по сравнению с другими участками организма лучше, что имеет свои положительные (быстрее выводятся токсины из очага воспаления, поступают гормоны, факторы защиты, кислород, что способствует уменьшению воспаления) и отрицательные (быстрое распространение инфекции) стороны. Сосуды у детей также более проницаемы, чувствительны к инфекции, поэтому такие симптомы воспаления, как отек, инфильтрация тканей, имеют выраженные клинические проявления;
значительные болевые реакции;
быстрое формирование гнойного очага (на протяжении 2-3 сут);
поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны сопровождаются выраженной деформацией лица — инфильтрацией и резким отеком подкожной жировой клетчатки, а глубокие — нарушением функции жевания, глотания и речи.

источник

Лимфаденит – воспаление лимфатического узла вследствие его инфицирования. Как известно, лимфатические узлы фильтруют лимфу, оттекающую от тканей. Челюстно-лицевая область характеризуется хорошо развитой лимфатической системой. В ходе развития лимфоузлы проходят разные стадии. Эмбриональная стадия характеризуется накоплением клеточных элементов (эндотелиальных, ретикулярных и лимфоцитарных). Лимфоидная стадия – от рождения ребенка до 4 лет, происходит основное скопление элементов лимфоцитарного ряда. Стадия формирования – в период от 4 до 12 лет — формирование капсул и трабекул лимфатических узлов.

Лимфатическая система у детей до 3-6 лет развита значительно лучше, чем у взрослых. У детей 3-5 лет лимфоузлы развиты как самостоятельные анатомические образования, но не способные к завершенному фагоцитозу. Поэтому компенсаторно увеличивается число лимфаузлов у детей (в 3 раза больше, чем у взрослых). С возрастом часть лимфоузлов атрофируется и замещается жировой или фибринозной тканью.

От каждого участка челюстно-лицевой области отходят отводящие лимфатические сосуды, которые направляются к различным лимфатическим узлам. Направление крупных лимфатических сосудов соответствует ходу кровеносных сосудов.

Околоушные лимфоузлы развиты хорошо и представлены поверхностной и глубокой группами. Околоушные узлы собирают лимфу от волосистой части головы, глазницы, наружного слухового прохода, ушной раковины, кожи лица, щеки, височной области, верхней губы. Лимфатические сосуды теменной и височной областей направляются к позадиушным лимфатическим узлам.

Носогубные лимфатические узлы находятся на уровне носовых отверстий в области носогубной борозды. По ним движется лимфа из поверхностных частей лица подглазничной области. Щечные лимфатичекие узлы непостоянные, имеются у детей. Расположены в мягких тканях на наружной поверхности щечной мышцы.

Лимфатические сосуды внутренних половин век, носа, щеки, зубов, десны дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти направляются в щечные лимфоузлы. Нижнеглазничные лимфоузлы, залегающие в глубине клыковой ямки, тоже непостоянные. Надчелюстные лимфоузлы расположены на наружной поверхности нижней челюсти, впереди переднего края жевательной мышцы. Они непостоянны и собирают лимфу от моляров обеих челюстей, носа, верхней и нижней губы.

Лимфатическими узлами второго порядка для щечных и нижнечелюстных узлов считаются поднижечелюстные. Локализуются они впереди поднижечелюстной слюнной железы. Они делятся на передние, средние и задние. Лимфатические сосуды, идущие от передних отделов нижней челюсти, кончика языка, подъязычной области, нижней губы и подбородка, направляются к подбородочным лимфоузлам, расположенным между передними брюшками двубрюшной мышцы.

Глубокие лимфатические сосуды от твердого и мягкого неба, носоглотки, верхнечелюстных пазух, миндалин, среднего уха идут к окологлоточным лимфатическим узлам, которые находятся сзади и сбоку глотки. Отводящие лимфатические сосуды, идущие от узлов челюстно-лицевой области, поступают в лимфатические узлы шеи, которые подразделяются на поверхностные и глубокие. Передние шейные узлы делятся на передние и боковые. Эти лимфатические пути соединяются друг с другом и с лимфатическими сосудами противоположной стороны. Глубокими лимфоузлами считают яремно-двубрюшные, яремно-подъязычные и язычные узлы. Язычный лимфатический узел получает лимфу от задней трети языка, находится на середине подбородочно-язычной мышцы. Основное формирование лимфатических узлов происходит в первые годы жизни, а заканчивается к 8-12 годам.

Лимфаденит у детей сопровождает все формы одонтогенного воспаления (пульпит, периодонтит, остеомиелит). Кроме того, лимфадениты сопровождают любые детские инфекции (скарлатина, корь). Возбудителем лимфаденита у детей чаще бывает неспецифическая инфекция (стрептококк, стафилококк, диплококк). В ряде случаев процесс может быть вызван вирусом (инфекционный мононуклеоз) или специфической инфекцией – актиномикотической, туберкулезной.

Наибольшая заболеваемость лимфаденитом среди детей до 7 лет. Это связано с перечисленными выше особенностями, а также с высоким травматизмом кожных покровов головы и слизистой оболочки полости рта у детей младшего возраста. Зубной зачаток окружен кольцом лимфатических сосудов, которые широко анастомозируют с лимфатическими сосудами кости и надкостницы. Эта особенность строения лимфатического аппарата челюстно-лицевой области у детей обуславливает большую частоту возникновения воспаления лимфатических узлов.

Классификация лимфаденитов

1. По локализации входных ворот инфекции:

— одонтогенные, — стоматогенные, — риногенные,

2. По характеру течения лимфадениты:

— острые — серозный и гнойный,

— хронические — гнойный, протекающий с обострениями, и продуктивный (гиперпластический)

3. По морфологии различают:

У детей до 5 лет лимфадениты чаще носят неодонтогенный характер, а с 6-14 лет, в период смешанного прикуса, одонтогенный.

Этиология. Острые заболевания лимфатических узлов лица и шеи могут быть вызваны различными этиологическими факторами: бактериями, вирусами, паразитами протозоального характера или эктопаразитами. Воспалительные заболевания лимфатической системы лица и шеи вызываются смешанной микрофлорой с превалированием анаэробрых бактерий. Из них одну треть представляют факультативные анаэробы: стафилококки, стрептококки, бациллы, а две третьих – неспорообразующие анаэробы: бактероиды, фузобактерии, пентострептококки и др.

Патогенез. Лимфатические узлы являются своеобразными биологическими фильтрами, являясь частью иммунных органов. При постоянном оседании в них микробов лимфоузлы утрачивают способность их нейтрализовать. Из полезного фильтра они превращаются в резервуар для размножения микроорганизмов и продуктов их распада. При воспалении в лимфатическом узле развиваются сложные процессы. Под влиянием антигенного раздражения происходит пролиферация плазматических клеток. Они участвуют в синтезе антител, из них образуются сенсибилизированные лимфоциты — больше Т -– клетки, регулирующие реакции клеточного иммунитета. Также в лимфатическом узле вырабатываются сывороточные белки.

В начальной стадии острого лимфаденита отмечается расширение сосудов, отек и мелкоочаговая клеточная инфильтрация тканей лимфатического узла. Расширены синусы, главным образом промежуточные. В них обнаруживаются сегментоядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, серозный экссудат, детритные массы. Лимфатические фолликулы увеличены за счет отека и гиперплазии. Отмечается обилие макрофагов, лимфобластов и ретикулярных клеток. Кровеносные сосуды расширены и переполнены кровью.

При усилении лейкоцитарной инфильтрации, развитии участков некроза в лимфоидно-ретикулярной ткани образуется гнойник в виде полости (острый гнойный лимфаденит)

При хроническом лимфадените выявляются гиперпластические, десквамативные и продуктивные поражения лимфатических узлов. Происходит гиперплазия лимфоидных элементов, вследствие чего узел увеличивается. Постепенно происходит замещение лимфоидной ткани соединительной. Между ее участками могут формироваться мелкие абцессы. Увеличение гнойников ведет к обострению хронического лимфаденита, который может протекать как абсцедирующий лимфаденит или аденофлегмона.

Клиника. Начало развития острого серозного лимфаденита характеризуется увеличением и болезненностью отдельных лимфатических узлов. Это сопровождается повышением температуры тела до 38 О С, с беспокойством ребенка, потерей аппетита, нарушением сна. Пальпаторно определяется припухлость пораженной области. Кожа собирается в складку, цвет может не изменяться, или появляется легкая гиперемия. Лимфатический узел увеличен, плотно-эластической консистенции, малоболезненный, подвижный, с гладкой поверхностью. Выявляется одонтогенные или неодонтогенные очаги инфекции. Если серозное воспаление не переходит в гнойное, то узлы уменьшаются в размерах, исчезает болезненность в течение 2 недель. При прогрессировании процесса развивается гнойное воспаление узла, повышается температура до 39 О С. Появляется озноб, потливость, увеличивается припухлость в области лимфатического узла. Кожа над припухлостью гиперемирована, напряжена, увеличивается болезненность. Узел становится малоподвижный, плотно-эластической консистенции, может определяться флюктуация. Если происходит расплавление капсулы лимфоузла, развивается аденофлегмона.

Острый серозный лимфаденит чаще локализируется в такой последовательности: поднижнечелюстной, околоушной, боковой поверхности шеи, подподбородочной, щечной, позадичелюстной. Большинство больных обращаются за помощью спустя 3-4 дня после развития заболевания. Чаще болеют дети младшего школьного и дошкольного возраста. Начало заболевания характеризуется появлением припухлости и болезненности мягких тканей определенной области, нарушением аппетита, сна, повышением температуры. Однако, у некоторых детей температурной реакции может не быть.

При осмотре определяется припухлость и распространение отека на близлежащие ткани при неизмененном цвете кожи, которая легко собирается в складку Пальпаторно узел увеличен, слегка болезненный, плотно эластической консистенции, не ограниченный сильно в подвижности.

В крови у детей с острым серозным лимфаденитом отмечается незначительное снижение общего количества Т-лимфоцитов, Ig A, уровень лизоцима в ротовой полости, что говорит о снижении иммунного общего и местного ответа.

Большая часть детей с серозными лимфаденитами лечатся амбулаторно, что не всегда оправдано, так как отодвигаются сроки квалифицированного лечения.

Острый гнойный лимфаденит чаще локализуется в поднижнечелюстных, подподбородрчной, околоушных областях. Страдают в основном дети ясельного и дошкольного возраста. Заболеванию дети подвержены больше в осенне-весенний периоды. В клинику дети поступают через пять, семь дней от начала заболевания. Как правило, гнойное расплавление в лимфатическом узле возникает на фоне ОРВИ, острого воспаления ЛОР — органов, бронхо — легочной системы.

Начало заболевания сопровождается интоксикацией, повышением температуры тела до 37-39С. Иногда общее состояние удовлетворительное и температурная реакция не изменяется. Местно определяется припухлость мягких тканей, кожа над лимфатическим узлом напряжена и гиперимирована. При локализации процесса в околоушной области кожа в цвете может не изменяться. Из протока слюнной железы при легком массаже выделяется прозрачный секрет в небольшом количестве. В крови детей отмечается незначительное снижение общего количества Т-лимфоцитов, особенно хелперов и повышение супресоров. Увеличивается уровень иммунноглобулина. А при неизмененных уровнях иммунноглобулинов М и G. В ротовой полости отмечается снижение факторов гуморального иммунетета. Как в крови так и в ротовой полости активизируются процессы свободнорадикального окисления липидов и снижения их антиоксидантного потенциала.

Диагностика лимфаденита у детей не вызывает трудностей. Распознаванию процесса помогает знание анатомии лимфатической системы. Дифференцировать лимфадениты необходимо между собой, а также с лимфогранулематозом, хроническим лейкозом, инфекционным мононуклеозом.

Лечение острых лимфаденитов. Учитывая, что большинство лимфаденитов являются вторичными заболеваниями, прежде всего надо

-выявить и установить первичный очаг инфекции,

-воздействовать на пораженный лимфоузел,

-согревающие повязки с вазелиновым или камфорным маслом, димексидом 1:4-5, -УВЧ-терапия,

-противовоспалительное и общеукрепляющее лечение.

Лечение гнойных лимфаденитов комплексное и состоит из

— физиотерапевтического. При вскрытии абсцесса лимфоузла следует беречь его капсулу как естественный демаркационный барьер. Кроме этого рекомендуется проводить санацию раневого хода и полости гнойника 1% раствором лизоцима и 5% раствором унитиола. Местно проводят лазеротерапию по акупунктурной методике, наложение на рану сорбента АУТ-М.

Лечение серозных лимфаденитов:

— новокаиновые блокады шейных симпатических ганглиев на стороне поражения. с раствором пенициллина по А. А. Тимофееву В начальной стадии заболевания назначают

— электрофорез с ферментами,

— местная гипотермия в атермической дозе,

Хорошие результаты дают повязки по Дубровину: кожа покрывается 4% желто-ртутной мазью, накрывается салфеткой, смоченной в насыщенном растворе перманганата калия, калькой, ватой и фиксируется бинтом. Возможны блокады по Вишневскому с добавлением антибиотиков и препаратов нитрофуранового ряда.

В реабилитационном периоде назначают электрофорез с 5% иодидом калия и лидазы, апликации озокерита, массаж лица для усиления лимфотока. Витаминотерапию продолжают до 21-30 дней, УФО, лечебная физкультура. Если консервативная терапия не дает результатов, проводят экстирпацию лимфатического узла.

Хронический лимфаденит возникает после стихания острого воспаления при инфицировании слабовирулентными микроорганизмами, при наличии хронических очагов инфекции на фоне снижения реактивности организма ребенка, что не позволяет остановить и локализовать воспалительный процесс.

Клинически хронический лимфаденит характеризуется увеличением лимфатических узлов и изменением их подвижности. Цвет кожи при этом не меняется. Пальпация безболезненна или незначительно болезненна.

Хронический гиперпластический лимфаденит характеризуется невыраженной острой стадией, волнообразным течением, чередованием периодов обострения и ремиссии. В хронической стадии общее состояние страдает мало, может подниматься температура до субфебрильных цифр. Лимфатические узлы увеличиваются в размере, безболезненны при пальпации, имеют округлую или овальную форму, плотно-элластической консистенции, кожа над ними подвижна, в цвете не изменена. При обострении процесса клиника не отличается от таковой при остром лимфадените. Несовершенство тканевого барьера у детей способствует быстрому переходу одной нозологической формы заболевания в другую: серозный лимфаденит – гнойный лимфаденит – периаденит – аденофлегмона. Общие реакции часто опережают местные проявления, что является причиной диагностических ошибок. Это заболевание протекает без общих воспалительных реакций организма. Тем не менее, некоторые дети отмечают общую утомляемость, головную боль, повышение температуры тела до 37-37,3С. Местно наблюдается увеличение лимфатического узла с четкими контурами, округлой формы, плотно — эластической консистенции. По мере стихани я процесса в узле он уменьшается в диаметре, но не достигает прежних размеров (результат хронической интоксикации). Заболевание носит волнообразный характер

В последнее время клиническое течение лимфаденитов изменилось, встречаются случаи атипичного течения. Поэтому неспецифические лимфадениты надо дифференцировать с одонтогенными абсцессами и флегмонами, сиалоаденитом, дермоидными и эпидермондными кистами, специфическими лимфаденитами, опухолями.

Сиалоаденит отличается от острого лимфаденита наличием гнойного отделяемого из выводного протока. При слюнно-каменной болезни наличие слюнного камня в протоке или железе можно определить пальпаторно или с помощью рентгенологического исследования.

От смешанной опухоли хронический лимфаденит поможет отличить сиалографический метод исследования.

Дермондные и эпидермондные кисты поможет отличить от хронического лимфаденита пункция кисты и характерный пунктат.

При туберкулезном лимфадените чаще поражаются шейные лимфоузлы, как правило, несколько, они медленно увеличиваются, сливаются между собой, образуя плотные конгломераты, так называемые пакеты с бугристой поверхностью. Все узлы находятся на разных стадиях (творожистый некроз, гнойное расплавление). Реакция Манту положительная, рентгенологические изменения в легких, в пунктате — гигантские клетки Пирогова-Лангханса.

Актиномикоз лимфатических узлов характеризуется вялым течением, периоды ремиссии сменяются обострениями. Лимфатический узел сначала увеличивается, затем размягчается в центре, кожа истончается, становится сине-багрового цвета. Образуется свищ из лимфатического узла, со склерозированной тканью вокруг. Внутрикожная проба с актинолизатом положительная. В отделяемом – друзы актиномицетов.

С хроническим лимфаденитом похож доброкачественный лимфоретикулез (фелиноз), или болезнь кошачьих царапин. Характеризуется образованием первичного аффекта в виде нагнаивающейся папулы с развитием регионарного лимфаденита.

Лимфогрануломатоз сопровождается увеличением шейных лимфатических узлов неравномерной плотности, зудом, потливостью, волнообразной температурной реакцией, в пунктуате – клетки Березовского — Штернберга.

При лимфолейкозе (чаще встречается у детей) увеличиваются шейные лимфоузлы, в крови лимфоцитоз, появление пролимфацитов и лимфобластов. Характерным является тени Боткина — Гумпрехта (разрушение ядра лимфацитов).

В последнее время в диагностике лимфаденитов помогают методы прямой и непрямой лимфографии, дистанционной инфракрасной термографии, сканирования.

Хронический гнойный лимфаденит является продолжением гиперпластического. Под действием эндогенных и экзогенных факторов активизируется воспалительный процесс и в паренхиме лимфоузла формируется микроабцсесс. Степень воспалительных явлений может быть различной. Увеличенным может быть один узел или несколько. В зависимости от этого размер припухлости мягких тканей варьирует от 3 до 6-7 см в диаметре. При пальпации определяется один или группа увеличенных лимфоузлов. Они могут быть подпаяны к окружающим тканям и иметь ограниченную подвижность. Когда узел утрачивает подвижность, четкость контуров, то усиливается припухлость, боль, кожа краснеет, появляется флюктуация, ухудшается общее состояние, т.е. процесс разрешается в гнойный хронический лимфаденит.

Лечение хронического лимфаденита у детей должно быть направлено на выявление и ликвидацию первичного фактора. Особое внимание уделяют сопотствующей патологии:анемия, гипотрофия, хронические заболевания. После санации первичного очага и комплексного лечения соматической потологии воспалительный процесс в лимфатическом узле быстрее ликвидируется. При хроническом лимфадените проводятся мероприятия, повышающие иммунологическую реактивность организма, физиотерапевтическое лечение: электрофорез йодита калия, фонофорез, УВЧ, парафинотерапию, инфракрасное облучение в сочетании с лидазой. Хирургическое лечение показано при развитии абсцесса или аденофлегмоны. Выбор оперативного доступа и методика оперативного лечения зависят от локализации воспалительного процесса. В послеоперационном периоде назначают общеукрепляющее лечение, ФТЛ, молочно растительную диету, иммунизацию стафилококковым анатоксином

При хроническом гнойном лимфадените показано вскрытие абсцесса с последующим лечением как острого гнойного лимфаденита

При гиперпластическом лимфадените проводятся иммунокоррегирующая, гипосенсибилизирующая терапия, витаминотерапия Назначают электрофорез с 5%.раствором йодида калия и лидазы, фонофорез, озокерит, УФО, лечебная физкультура. Если консервативная терапия не дает результатов, проводят экстирпацию лимфатического узла.

Своевременная диагностика и рациональное лечение лимфаденитов ЧЛО и шеи у детей очень важна, т.к. это наиболее распространенное заболевание и составляет 33,7% от всех воспалительных процессов. У детей до 6 лет 88% — это лимфадениты неодонтогенного происхождения. После 6 лет растет количество одонтогенных лимфаденитов.

Профилактика лимфаденитов состоит из мероприятий, направленных на повышение иммунологической реактивности организма пациента путем закаливания, лечения хронических очагов инфекции, рационального, богатого витаминами питания.

Среди инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации большую часть составляют гнойные воспалительные процессы мягких тканей. Частота их возникновения, своеобразие клинического течения и тяжесть во многом зависит от топографо-анатомической и иммунологической особенностей челюстно-лицевой области: разветвленного лимфоидного аппарата, наличием зубов, близостью головного мозга, зрительного анализатора, начального отдела пищеварительного тракта и дыхательных путей, возможностью распространения процесса вдоль сосудисто-нервных пучков шеи, глотки.

Абсцесс– это полость, заполненная гнойным содержимым и ограниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной

Флегмона– острое гнойное воспаление клетчатки без определенных границ.

Предложено много классификаций гнойно-воспалительных процессов (А. И. Евдокимов, Н. А. Груздев, Ю. И. Бернадский). Более практичной считается схема А. И. Евдокимова, согласно которой абсцессы и флегмоны делятся:

1) расположены около верхней челюсти (подглазничная, скуловая, орбитальная области, подвисочная и крылонебная ямка);

2) расположены около нижней челюсти (подбородочная, щечная, поднижнечелюстная области, крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное, околоушно-жевательное пространства, подзаднечелюстная ямка);

источник

Лимфатическая система (лимфатические сосуды, лимфатические узлы, лимфа, скопления лимфоидных клеток в органах и тканях организма) является частью иммунного комплекса организма и выполняет защитно-барьерную функцию. В лимфоидной ткани вырабатываются иммуннокомпетентные клетки, ответственные за специфические защитные реакции. Лимфатические узлы выполняют многоцелевую функцию: фильтрационную (являются биофильтрами), распознают и уничтожают все чужеродное, резервуарную (хранят и перераспределяют лимфу), барьерную.

При рождении лимфатическая система несовершенна, и поэтому в раннем детском возрасте лимфатические узлы не могут в полном объеме выполнять барьерную функцию, реагируют на повышение уровня патогенной микрофлоры увеличением размеров, легко инфицируются с развитием лимфаденитов, периаденитов, аденофлегмон. К 12 годам лимфатические узлы начинают полноценно выполнять свои функции и защитно-барьерная роль лимфатической системы значительно усиливается.

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов (наиболее распространенное воспалительное заболевание мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи у детей раннего возраста). Различают одонтогенный и неодонтогенный, специфический и неспецифический лимфаденит. По характеру течения выделяют подострую, острую серозную, острую гнойную фазу, периаденит, хронический лимфаденит. При генерализации процесса развивается аденофлегмона.

После установления диагноза необходимо выяснить причину развития лимфаденита. Лимфаденит – вторичный воспалительный процесс (его развитие определяет защитно-барьерная функция лимфатических узлов) и инфекционный очаг не всегда удается выявить. К моменту развития лимфаденита симптоматика первичного патологического процесса может отсутствовать (или выражена незначительно). Тем не менее, лечение лимфаденита необходимо начинать с устранения первопричины.

Одонтогенный лимфаденит чаще возникает при периодонтите, периостите, остеомиелите, неодонтогенный – при травме, заболеваниях слизистой оболочки полости рта, острых инфекционных заболеваниях.

При остром гнойном лимфадените проводят срочное оперативное вмешательство (вскрытие очага). Хронический лимфаденит возникает как первично хроническое заболевание или вследствие неадекватного лечения острого лимфаденита. Лечение хронического лимфаденита в основном медикаментозное (общеукрепляющая и иммуностимулирующая терапия, физиолечение и т.д.).

Аденофлегмона – острое гнойное разлитое воспаление жировой клетчатки (источником инфекционного процесса является острый гнойный лимфаденит). Лечение комплексное – хирургическое и медикаментозное.

Абсцесс – ограниченное гнойное расплавление мягких тканей. У детей в челюстно-лицевой области хорошо выражена подкожная жировая клетчатка, однако вследствие недостаточного кровоснабжения при вовлечении ее в воспалительный процесс образуется полость, заполненная гноем. Лечение – комбинированное – хирургическое (вскрытие воспалительного очага) и консервативное. Абсцессы могут осложняться развитем флегмон.

Флегмона – острое гнойное разлитое воспаление жировой клетчатки. Флегмона челюстно-лицевой области является опасным заболеванием ввиду быстроты развития тяжелых осложнений. Нередко флегмона возникает при неадекватной длительной консервативной терапии одонтогенного очага инфекции. Флегмонам могут предшествовать периодонтит, периостит, остеомиелит, перикоронарит и др. Среди возбудителей флегмоны преобладают стафилококк, синегнойная палочка, бактероиды. Ввиду быстроты развития флегмон помощь таким больным (хирургическая с последующим консервативным лечением) должна быть экстренной и безотлагательной. При флегмоне отсрочка операции даже на некоторое время или неадекватная терапия после оперативного вмешательства могут повлечь за собой развитие тяжелых осложнений.

источник

Стоматология детского возраста — Персин9 / Раздел 06. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области / 6.07. Воспалительные заболевания мягких тканей челюстно-лицевой области

6.7. Воспалительные заболевания мягких тканей челюстно-лицевой области

Острый лимфаденит у детей протекает бурно, с ярко выраженной общей реакцией и местными симптомами. Нарушения общего характера, являющиеся симптомами интоксикации, часто выступают на первый план. Это озноб, повышение температуры тела, недомогание, снижение аппетита, головная боль. Чем младше ребенок, тем более выражены клинические симптомы, в связи с чем родители чаще всего обращаются к педиатру (рис. 6.24). В начальной стадии местная симптоматика характеризуется незначительным увеличением лимфатических узлов, болезненностью при пальпации, сохраняется подвижность лимфатического узла, он плотный, цвет кожи над ним не изменен. На 2—3-й сутки от начала заболевания в процесс вовлекаются окружающие мягкие ткани (рис. 6.25), воспаление распространяется за пределы капсулы лимфатического узла, что трактуется как периаденит (табл. 6.2). На месте лимфатического узла пальпируется плотный, резко болезненный инфильтрат. При своевременном и рациональном лечении острого серозного лимфаденита и периаденита процесс подвергается обратному развитию, в противном случае переходит в гнойную стадию. Клинически это проявляется гиперемией кожи в области патологического очага, резкой болезненностью при пальпации. Пальпаторно определяется очаг флюктуации, что свидетельствует о гнойном расплавлении лимфатического узла. Воспалительный процесс распространяется на окружающую клетчатку соседних анатомических областей, развивается аденофлегмона. Общее состояние ребенка значительно ухудшается за счет выраженной интоксикации, температура тела может достигать 39—40 °С; клинический анализ крови свидетельствует об остром воспалении.

Развитие лимфаденита можно представить в виде следующей схемы.

Схема 6.1. Лимфатическая система ЧЛО.

Клинический диагноз острого серозного, острого гнойного лимфаденита, периаденита, аденофлегмоны устанавливают главным образом на основании местных и общих симптомов (схема 6.1). При локализации лимфаденита в околоушной области необходимо дифференцировать его от новообразований околоушной слюнной железы, поднижнечелюстной лимфаденит дифференцируют от сиаладенита, при локализации патологического процесса в подподбородочной области, передневерхних отделах шеи — от срединных кист шеи.

Рис. 6.24. Частота острого лимфаденита в Рис. 6.25. Одонтогенный лимфаденит

зависимости от возраста ребенка (схема). в стадии периаденита щечных

Хронический лимфадениту детей является спутником длительно существующей хронической инфекции — одонтогенной (хронический периодонтит) или неодонтогенной (хронический тонзиллит, ринит, гайморит, отит и др.). По клиническому течению различают хронический гиперпластический лимфаденит и хронический в стадии обострения (абсцедирующий) (рис. 6.26). Гиперпластический лимфаденит характеризуется увеличением лимфатического узла — он плотный, подвижный, не спаян с окружающими тканями, безболезненный или слабоболезненный при пальпации.

Рис. 6.26. Абсцесс поднижнечелюстного лимфатического узла (неодонтогенный).

Таблица 6.2. Механизм развития и проявления лимфаденита в ЧЛО у детей

Патологоанатомические изменения в очаге воспаления

Гиперемия, пропитывание па-ренхимы лимфатического узла серозным экссудатом

Одиночный узел сохраняет подвижность, но становится плотным, болез-ненным. Температура тела нормаль-ная. Общее состояние удовлетвори-тельное

Пролиферация элементов рети-кулярной ткани: лейкоцитарная инфильтрация полинуклеарами лимфатического узла. Образо-вание гнойного экссудата

Лимфатический узел увеличивается, отчетливо контурируется, подвижен, болевой симптом усиливается. Темпе-ратура тела субфебрильная. Общее состояние ухудшается

Лизис тканей лимфатического узла, ведущий к образованию полости, заполненной гнойным экссудатом. Лейкоцитарная инфильтрация капсулы лимфатического узла

Увеличение лимфатического узла про-грессирует, исчезает подвижность уз-ла, образуется ограниченный плот-ный, болезненный инфильтрат, маски-рующий контуры узла. Температура тела повышается до 38 °С. Общее сос-тояние неудовлетворительное

Разлитое гнойное расплавление подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки в окружности лимфатического узла

Разлитой инфильтрат без резких гра-ниц переходит в окружающие ткани, плотноэластической консистенции, болезненный, определяется глубокая флюктуация. Температура тела 39—40 °С. Общее состояние средней тяжести

Лечение должно быть направлено на устранение причины, его вызвавшей, или основного заболевания. При длительно существующих гиперплазированных одиночных лимфатических узлах, не уменьшающихся при устранении причины, рекомендуется их иссечение с последующим патоморфологическим исследованием. При упорном формировании свищей после хирургического или самопроизвольного вскрытия абсцесса следует заподозрить специфическую инфекцию — туберкулез или актиномикоз. В этих случаях рекомендуется обследование ребенка фтизиатром и при установлении туберкулеза проведение соответствующей терапии у специалиста. Одновременно проводят обследование на актиномикоз. При установлении диагноза актиномикоза свищ вместе с пораженным лимфатическим узлом иссекают, рану ушивают. Ведут комплексную терапию актиномикоза по специальной схеме. Положительный результат лечения подтверждает диагноз актиномикоза.

Абсцесс — очаг скопления гноя, возникший в результате расплавления тканей с образованием полости в мягких тканях ЧЛО. Абсцессы различают по их расположению в анатомо-топографических областях (абсцессы височной области, щечной, губы, языка и др.) (рис. 6.27). Абсцедированию подвергаются и лимфатические узлы.

Сформировавшийся в поверхностных слоях мягких тканей абсцесс лица проявляется куполообразным выбуханием на ограниченном участке, покрытом истонченной, ярко гиперемированной кожей. Зыбление жидкости (гноя) устанавливается пальпаторно, но пальпация абсцесса болезненна, что требует особой осторожности манипуляции у детей.

Этиология. Воспаление развивается в результате инфицирования поврежденной кожи лица, слизистой оболочки губ, языка, носа флорой неспецифического характера либо при заболеваниях зубов и распространении инфекции лимфогенным и гематогенным путями.

Наиболее часто у детей абсцедированию подвергаются щечные и наднижнечелюстные лимфатические узлы при хроническом периодонтите первых моляров нижней и верхней челюсти. Реже наблюдается гнойное поражение околоушных и подподбородочных лимфатических узлов. В области, анатомически соответствующей расположению перечисленных лимфатических узлов, развивается типичная картина абсцесса.

Рис. 6.27. Абсцесс подглазничной области (постинфекционный).

Клиническая картина. При абсцессе общее состояние изменяется незначительно, но в зависимости от анатомо-топографического расположения абсцесса тяжесть общего состояния может нарастать. Наиболее тяжело протекают абсцессы, локализующиеся в окологлоточном пространстве, подвисочной области, языке, области миндалин. Абсцессы такой локализации сопровождаются выраженной интоксикацией, нарушением функции жевания, опускания нижней челюсти (тризм), глотания, дыхания. Эти признаки представляют реальную угрозу жизни ребенка и требуют интенсивного лечения. Своеобразной клинической картиной характеризуется абсцесс твердого неба.

Диагноз. Обычно постановка диагноза трудностей не представляет, но требуется дифференциальная диагностика с фурункулами, нагноившимися врожденными кистами, атеромами, абсцедирующими лимфаденитами. Это относится к абсцессам, расположенным поверхностно. При абсцессе межфасциальных и межмышечных пространств диагностика представляет значительные сложности.

При остеомиелите челюстей абсцессы могут формироваться в различных анатомически обособленных областях, прилегающих к челюстным костям: при остеомиелите верхней челюсти — в области глазницы, на боковой поверхности носа, в клыковой ямке, подкожной жировой клетчатке щеки; при остеомиелите нижней челюсти — в челюстно-язычном желобке подъязычного пространства. Инфицирование этих областей происходит лимфогенным, гематогенным путем или контактно. Абсцесс крыловидно-челюстного пространства может развиться при нарушении асептики в момент проведения мандибулярной анестезии. При абсцессе языка входными воротами инфекции являются язычная миндалина или поврежденные при травме ткани языка. Топография перечисленных областей и клиническая картина абсцесса подробно изложены в учебнике «Хирургическая стоматология» под редакцией Т. Г. Робустовой (2000).

Лечение. Общие принципы хирургического лечения заключаются во вскрытии очага скопления гноя, дренировании раны, местной терапии с пофазовым применением препаратов, обеспечивающих очищение раны от гноя и продуктов распада тканей, снижение обсеменения раны, усиление активности репарации в ней.

Лечение детей с абсцессами ЧЛО следует проводить только в стационаре, объем оперативного вмешательства и место разреза диктуются анатомо-топографическими особенностями расположения абсцесса. Операцию проводят под наркозом. Интенсивность курса общего лечения определяется возрастом ребенка, локализацией абсцесса и объемом оперативного вмешательства.

Флегмона — острое гнойное разлитое воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной рыхлой жировой клетчатки.

В детском возрасте флегмона часто развивается как осложнение острого гнойного лимфаденита (аденофлегмона) или сопутствует одонтогенному остеомиелиту. При флегмоне в очаге воспаления чаще всего обнаруживают облигатно-анаэробную флору. Аденофлегмона может проявляться у детей с самого раннего возраста (с периода но-ворожденности, первых месяцев жизни и часто в 3—7 лет). При аденофлегмоне происходит гнойное расплавление лимфатического узла с распространением гнойного экссудата в жировую клетчатку. Это наступает обычно на 2—4-й день от начала развития острого лимфаденита. Первыми признаками развития флегмоны на фоне острого лимфаденита являются нарастание болей, из-за которых ребенок не спит, плохо ест, подъема температуры тела до 39—40 °С, ухудшения общего состояния. Однако при аденофлегмоне состояние ребенка редко бывает тяжелым. Кожа пораженной области становится плотной, напряженной, гиперемированной. В центре воспалительного инфильтрата определяются очаги размягчения с флюктуацией. Число лейкоцитов увеличивается до 9,0—12,0*10 9 /л, повышается СОЭ (10—15 мм/ч). У большинства детей, поступающих на стационарное лечение с аденофлегмоной, процесс локализуется в поднижнечелюстной, реже в подподбородочной, еще реже в околоушной области. Более тяжело протекает флегмона, исходящая из глубоких лимфатических узлов околоушной области.

Этиология. Источниками инфекции являются зубы, леченные по поводу осложненного кариеса, заболевания ЛОР-органов, травмы и др. У детей с флегмоной лица часто выявляются на фоне сопутствующих заболеваний (ОРВИ, пневмония, бронхит, трахеит). Быстроте развития флегмоны у детей способствуют ранимость эпителия, слабая связь дермы с базальной мембраной и подкожным жировым слоем, хорошее кровоснабжение. Это основные причины развития гнойно-некротических процессов разлитого характера у детей. Незрелость иммунитета также способствует развитию воспаления и препятствует ограничению очага.

Клиническая картина. При флегмоне отмечается нарастание уровня интоксикации организма в сочетании с разлитым инфильтративно распространяющимся на несколько анатомических областей воспалением. Резко болезненная припухлость и наличие инфильтрата часто препятствуют определению места наибольшего скопления гноя. Нарушения функций при флегмоне зависят от локализации основного очага воспаления.

Сложна дифференциальная диагностика флегмон, сопровождающих проявления острого одонто-генного остеомиелита, но она очень важна и должна проводиться быстро, ибо объем хирургического лечения и его тактика при флегмонах неодонтогенного происхождения и околочелюстных одонтогенного происхождения различна.

Флегмоны, развившиеся на фоне острого одонтогенного остеомиелита, считаются тяжелым проявлением костного процесса. Флегмона усугубляет течение острого одонтогенного остеомиелита и резко усиливает общую интоксикацию организма. Распространение гнойного воспалительного процесса по рыхлой клетчатке межмышечных и межфасциальных пространств при остром одонтогенном остеомиелите у детей происходит в результате расплавления надкостницы и прорыва гнойного экссудата в мягкие ткани.

У новорожденных и детей грудного возраста грозным осложнением гематогенного остеомиелита верхней челюсти является образование флегмоны в полости глазницы или ретробульбарном пространстве. При остром одонтогенном остеомиелите развиваются чаще поверхностные флегмоны. Флегмоны глубоких межмышечных пространств в детском возрасте встречаются редко (при длительно нелеченных костных процессах).

Диагностика флегмон ЧЛО у детей требует хорошего знания топографии отдельных анатомических областей, что обеспечивает рациональный хирургический подход к воспалительному очагу (в зависимости от локализации процесса).

Лечение флегмоны комплексное: неотложное оперативное вмешательство (если процесс одонтогенный, «причинный» зуб подлежит удалению). Особенностью операции при флегмоне одонтогенного происхождения являются рассечение надкостницы челюсти и эффективное дренирование с последующим пофазовым введением препаратов в рану, антибактериальная и противовоспалительная терапия и борьба с общей интоксикацией организма по схеме лечения острого одонтогенного остеомиелита. Лечение детей проводится только в условиях стационара. Местное антибактериальное и противовоспалительное лечение заключается в послеоперационном дренировании раны, наложении асептических мазевых повязок, применением физических методов терапии.

Прогноз течения воспалительных процессов мягких тканей зависит от формы острого и хронического воспаления мягких тканей. Все начинается со стадии воспалительной клеточной инфильтрации. Морфологически эта стадия является признаком типового воспалительного процесса, поэтому термин «воспалительный инфильтрат» отнесен нами к стандартным этапам течения воспаления.

Воспалительный инфильтрат и гиперемия кожи лица у детей часто сопутствуют острому гнойному периоститу и являются признаками перифокального воспаления. По степени выраженности инфильтрата и его локализации можно прогнозировать тяжесть клинического течения периостита или остеомиелита челюстей. Воспалительный инфильтрат в подглазничной области и области носа является сопутствующим симптомом тяжелого течения остеомиелита верхней челюсти и может завершиться флебитом лицевых вен. Воспалительный инфильтрат в мягких тканях лица, прилегающих к челюстям, длительное время (3—5 дней) может сохраняться после хирургического лечения острого гнойного периостита. Это, как правило, свидетельствует о тяжелом клиническом течении процесса или недиагностированном остеомиелите.

Воспалительный инфильтрат мягких тканей появляется на одной из ранних стадий острого гнойного лимфаденита, когда наступили значительные гемодинамические сдвиги в микроциркуляторном русле, которые сопровождаются парезом капилляров, гипоксией, ацидозом и предшествуют фазе экссудации. Основная нозологическая форма заболевания в данном случае — лимфаденит или периаденит. Задача врача в данной ситуации — предупреждение развития аденофлегмоны.

Воспалительная клеточная инфильтрация губ, щек у детей часто наблюдается после ушиба мягких тканей (нозологическая форма повреждения — ушиб мягких тканей), укуса насекомых. Следовательно, клеточная инфильтрация мягких тканей может сопутствовать различным по этиологии и патогенезу заболеваниям и требует строго дифференцированного подхода при диагностике и планировании лечения.

Некоторые авторы выделяют воспалительный инфильтрат как самостоятельную нозологическую форму, но он не может быть расценен в качестве самостоятельной нозологической единицы, так как не имеет четко выраженных критериев клинического проявления и изменчив в начальных стадиях лечения (особенно у ребенка). Более правильно рассматривать его как признак ранних стадий воспалительного процесса со своими специфическими и постоянно присутствующими морфологическими признаками.

источник