Топографическая анатомия. Границы области определяются расположением височной мышцы. Основная масса мышцы находится как бы в футляре: снаружи ее покрывает фасция, а снизу расположена надкостница костного дна височной ямы. Височная мышца вместе с находящимися здесь сосудами и нервами не полностью заполняет височную яму; оставшиеся свободные пространства выполнены рыхлой жировой клетчаткой, в которой и сосредоточивается процесс в случаях флегмонозного воспаления. Клетчатка эта находится в непосредственной связи с жировой клетчаткой подвисочной и щечной областей.
Различают поверхностный и глубокий слой содержимого височной области. Первый (поверхностный) слой расположен между кожей и височным апоневрозом, а второй (глубокий слой вместе с мышцей) — между апоневрозом и дном височной ямы.
Заслуживает внимания то обстоятельство, что височный апоневроз, достигнув скуловой дуги, расщепляется на две пластинки, из которых одна прикрепляется к наружной, а другая — к внутренней поверхности дуги. Образовавшееся пространство между пластинками апоневроза выполнено клетчаткой, которая при флегмоне также может нагнаиваться. Важной аватомо-топографической особенностью является то, что височная мышца в нижней своей трети наружной поверхностью примыкает к внутренней поверхности верхней части жевательной мышцы, а внутренней — граничит с наружной поверхностью внутренней крыловидной мышцы; здесь же вблизи начинается щечная мышца. Промежутки между мышцами заполнены клетчаткой.
Указанные анатомические особенности способствуют распространению гноя под жевательную мышцу и в сторону окологлоточного пространства и, наоборот, из этих участков гной может прорываться в височную область.
Клиника. Развитие флегмонозного процесса в одних случаях протекает бурно и характеризуется тяжелым состоянием больного при температуре 38,5—39,5°, в других — может протекать при явлениях средней тяжести.
Пораженная сторона вместо слегка запавшей или ровной, как это бывает в норме, становится подушкообразной. Резко бросается в глаза асимметрия лица и головы в целом. Припухлость, кроме виска, может захватывать теменную, глазничную, скуловую области и верхний отдел «околоушно-жевательной области.
Веки больной стороны отечны, глазная щель полузакрыта. Кожа височной области напряжена, отечна, область расположения височной мышцы инфильтрирована (рис. 120).
Открывание рта затруднено (тризм I—II степени). Жалобы на головную боль.
Определение флюктуации при скоплении гноя в височной яме под слоем мышцы не всегда удается, что заставляет прибегать к пробной пункции шприцем.
Первичные флегмоны височной области возникают при непосредственном внедрении инфекции в эту область (фурункул, ранение и вообще травма, ссадины кожи, актиномикоз). Большинство флегмон височной области бывает вторичного происхождения в результате распространения инфекции из соседних пораженных участков щечной, подвисочной, крылонебной, крыловидно-челюстной, околоушной областей.
На основании клинических особенностей течения флегмон и приведенных анатомических данных следует различать:
- 1) поверхностную флегмону — при развитии процесса в клетчатке между кожей и апоневрозом;
- 2) срединную флегмону — при наличии процесса в рыхлой жировой клетчатке между апоневрозом и мышцей и отдельно в замкнутом фасциальном пространстве над скуловой дугой;
- 3) глубокую флегмону, располагающуюся между вис-очной костью (дном височной ямы) и самой височной мышцей;
- 4) разлитую флегмону, охватывающую все участки височной области с вовлечением смежных областей.
При запущенной глубокой флегмоне наблюдается вторичный остеомиелит с частичным некрозом височной кости и угрозой воспаления мозговых оболочек.
Лечение. При вскрытии флегмоны височной области не всегда можно ограничиться только одним разрезом, что объясняется приведенными выше анатомо-топографическими особенностями. Весьма эффективен разрез в границах переднего края m. temporalis и заднего края скуловой кости (рис. 121).
После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза височной мышцы проходят Тупым путем к переднему краю мышцы и расположенному здесь ответвлению жирового комка щеки.
При разлитой флегмоне уместен разрез по linea temporalis, по границе прикрепления височной мышцы и ее апоневроза. При этом делают один разрез в виде полуокружности или же 2—3 отдельных разреза, щадя ветви височной артерии. Последние легко определяются по их пульсации (рис. 121а).
Срединные и глубокие гнойники височной области вскрывают вертикальным или радиальным разрезом по длине мышц, проникая до чешуи височной кости тупым путем.
В целях создания контрапертур делают добавочные разрезы по верхнему краю передней части скуловой дуги, а при глубоких затеках — ив области прикрепления жевательной мышцы у угла нижней челюсти, соединяя их с основным очагом тупым путем. Разрезы необходимо хорошо дренировать.
источник
Верх и зад- височн линия, низ-подвисочн гребень основ кости, перед-скуловая и лобная кости, внутр- височн площадка образованная височной теменной и осн костями, наруж-скуловая дуга.
Основные источники и пути проникновения инфекции
Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной.
Жалобы на боль пульсирующего характера в височной области. Интенсивность боли зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса- чем глубже располагается гнойно-воспалительный очаг, тем интенсивнее боль.
Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области. Чем ближе к поверхности кожи располагается гнойно-воспалительный очаг, тем больше припухлость тканей и ярче гиперемия кожи над воспалительным инфильтратом. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При локализации процесса в подкожной клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и распространяется на соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, на веки). При глубокой локализации инфекционного процесса воспалительный
инфильтрат ограничен пределами височной области— линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области, имеет четко очерченную границу по скуловой дуге.
Ограничение открывания рта возникает при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и, особенно ярко, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, область глазницы, височная кость, твердая оболочка головного мозга и ее синусы.
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подкожной клетчатки височной области
1. Обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анестезия.
2. Производят радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.
3. При обнаружении в ране поверхностной височной артерии или вены (а. et v. temporalis superficialis) или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде.
4. Расслаивая подкожную клетчатку кровоостанавливающим замом, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
5. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.
Методика вскрытия абсцесса межапоневротического пространства височной области
1. Обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анестезия.
2. Производят разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги.
3. Кровоостанавливающим зажимом отслаивают подкожную клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5—1 см
вверх от края скуловой дуги.
4. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5—2 см.
5. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку межапоневротического пространства, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной.
6. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подапоневротического клетчаточного пространства височной области
Первые три этапа операции выполняют так же, как при вскрытии флегмоны подкожной клетчатки.
4. Приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на протяжении 0,5-0,7 см.
5. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство и над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении кожной раны, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
6. Рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага.
7. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.
Методика вскрытия флегмоны, расположенной в клетчаточном пространстве под височной мышцей
1. Обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анестезия.
2. Проводят дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления височной мышцы к височной кости.
3. Крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви поверхностных височных артерии и вен (a. et vv. temporales superficiaks).
4. Пересекают височный апоневроз и сухожилие височной мышцы вдоль верхней височной линии (linea temporalis superior).
5. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, проникают в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительньный очаг, эвакуируют гной.
6. Осуществляют гемостаз, в рану вводят трубчатый дренаж, позволяющий промывать, орошать рану антисептиками, фермента ми, осуществлять вакуумное дренирование; накладывают асептическую повязку.
27.Абсцесс, флегмона подвисочной области (regio infratemporalis) верх-подвисочн гребень осн кости. Перед-бугор вч и скулов кость, зад-шиловидн отр с мышцами, внутр-нар пластинка крыл отрост осн кости, наруж- внутр пов-ть ветви вч.
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги инфекции в области 8 7│7 8 зубов, инфицирование во время проведения проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти. Распространение инфекции— per continuitatem из крыловидно-челюстного пространства, височной, щечной, околоушно-жевательной областей.
Жалобы на боль в глубине бокового отдела головы (за верхней челюстью) с широкой зоной иррадиации- височная область, глаз, зубы верхней челюсти, ухо.
Объективное обследование. Сглаженность заднего отдела свода преддверия рта, гиперемия слизистой оболочки. При пальпации можно определить инфильтрат за бугром верхней челюсти, давление на него вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено.
Пути дальнейшего распространения инфекции
височная околоушно-жевательная области, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, глазница, кости основания
черепа. Возможно распространение инфекционно-воспалительного процесса на оболочки головного мозга, головной мозг.
Методика вскрытия абсцесса подвисочной области
1 Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия (может быть дополнена проводниковой анестезией по А.В. Вишневскому).
2 Производят разрез слизистой оболочки (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти на 2-3 мм ниже переходной складки и параллельно ей над молярами, длиной 1,5-2 см.
3. Отслаивают распатором верхний край раны от бугра верхней челюсти на 1-1,5 см.
4. Проводят ревизию подвисочного пространства путем расслоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима, вскрывают абсцесс, эвакуируют гной.
5. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.
Методика вскрытия флегмоны подвисочной ямки
Флегмона подвисочной ямки обычно сочетается с поражением клетчаточных пространств смежных анатомических областей: височной, околоушно-жевательной областей, крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств. В таких случаях с целью дренирования подвисочного пространства осуществляют оперативный доступ, применяемый для вскрытия флегмоны этих областей и пространств.
23.Абсцесс, флегмона околоушно-жевательной области (regio parotideomasseterica)верх-нижн край скулов кости и скулов дуги, низ-нижн край тела нч, перед- передн край жеват мышцы, зад- задн край ветви нч.
В околоушно-жевательной области существуют следующие клет-чаточные пространства, в которых может локализоваться гнойно-воспалительный процесс:
• подкожная клетчатка околоушно-жевательной области (reg. parotideomasseterica);
• подапоневротическое клетчаточное пространство околоушной области (reg. parotidis);
• подмышечное (субмассетериальное) клетчаточное пространство жевательной области (reg. masseterica);
• клетчаточное пространство позадичелюстной ямки (fossa retromandibularis).
Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки околоушно-жевательной области
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные заболевания, инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции per continuitatem из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем.
Жалобы на боль в околоушно-жевательной области умеренной интенсивности.
Объективное обследование. Выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, можно определить флюктуацию.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство.
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны в подкожной клетчатке околоушно-жевательной области
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, нар-коз (внутривенный, ингаляционный).
2. При абсцессе в верхнем отделе околоушно-жевательной облати разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва. При абсцессе в нижнем отделе — в поднижнечелюстной области, параллельно и ниже края челюсти на 1,5-2 см.
3 Расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клетчатку над околоушно-жевательной фасцией (fascia parotideomasseterica) по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.
Абсцесс, флегмона околоушной области (regio parotidis)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги инфекции в области моляров, инфицированные раны околоушной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции per continuitatem из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, под височной ямки, а также лимфогенным путем.
Жалобы на сильную боль в околоушной области, усиливающуюся при попытке открывания рта, жевания.
Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушной области. Кожные покровы обычной окраски. Глубокая пальпация вызывает боль. Открывание рта ограничено. При возникновении флегмоны околоушной области вследствие паренхиматозного паротита из протока околоушной слюнной железы выделяется в небольшом количестве мутная слюна или гной. При первичном развитии гнойно-воспалительного процесса в клетчатке околоушной области или лимфадените этой области из выводного протока выделяется прозрачная слюна, скорость слюноотделения снижена.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная области, окологлоточное, крыловидно-челюстное пространства, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подфасциалъного пространства околоушной области
1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия.
2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 2 см книзу и кзади от
края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви нижней челюсти (r. marginalis mandibulae), отходящей от лицевого нерва.
3. Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи(fascia colli superficialis).
4. Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и тампона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью нижней челюсти) до появления в ране угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter).
5. Рассекают скальпелем фасцию околоушной железы (fascia parotidea) на протяжении 0,5-0,6 см, отслаивают ее от подлежащих
тканей с помощью кровоостанавливающего зажима, а затем рассе-кают над разведенными браншами зажима.
6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом мягкие ткани под фасцией околоушной железы, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
7. Осуществляют гемостаз, вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.
Дата добавления: 2015-09-20 ; просмотров: 800 | Нарушение авторских прав
источник
Одонтогенные абсцессы и флегмоны ЧЛО встречаются часто, так как они могут возникнуть при любом заболевании из группы одонтогенной инфекции — периодонтитах, периоститах, остеомиелитах, при ретенции и дистопии зубов, нагноившихся кистах, альвеолитах и др.
Абсцесс — это ограниченное гнойное воспаление мягких тканей.
Флегмона — разлитое гнойно-некротическое воспаление клетчаточных пространств, подкожножировой клетчатки, межфасциальных пространств и других мягких тканей. Различают гнойную, анаэробную или гнилостную флегмоны.
Возбудителем абсцессов и флегмон являются стафилококки, стрептококки, реже синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы.
Распространение инфекции чаще происходит контактным путем, по протяжению либо с током лимфы.
Началу заболевания часто предшествует острая респираторная инфекция, грипп, ангина, переохлаждение, перегревание, стресс, анемия, удаление зуба, травма и др.
В клинике абсцессов и флегмон различают острую и подострую стадии. Острая стадия характеризуется нарастанием местных признаков воспаления (отек, гиперемия, боль, образование инфильтратов, нарушение функции), выраженными общими реакциями организма в виде лихорадки, повышения температуры, недомогания, головной боли, лейкоцитоза в крови. Если своевременного вскрытия гнойника не происходит (через свищ или хирургическим путем), инфекционно-воспалительный процесс может распространится на соседние анатомические области, в полость черепа, на глубокие клетчаточные пространства шеи, средостение. В связи с этим могут развиться такие осложнения, как тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, менингоэнцефалит, медиастинит, вторичный деструктивный остеомиелит челюстей, сепсис.
Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойного очага, иногда приходится делать несколько разрезов в ЧЛО, ежедневное промывание гнойной раны растворами антисептиков, пассивную и активную иммунизацию, введение десенсибилизирующей терапии и гормонотерапии, проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии. Производится нормализация водно-солевого обмена.
Ежедневно необходимо следить за состоянием раны и общим самочувствием, артериальным давлением, температурой, диурезом, соблюдением личной гигиены. При стихании острых воспалительных проявлений назначают физиотерапевтическое лечение (электрофорез, УВЧ, СВЧ и др.).
Питание таких пациентов должно быть калорийным, щадящим, богатым витаминами.
В настоящее время известно несколько схем классификации флегмон ЧЛО. С точки зрения практической стоматологии целесообразно применять схему Евдокимова, построенную на топографо-анатомических принципах:
- Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области верхней челюсти:
- подглазничной области;
- скуловой области;
- орбитальной области;
- височной ямки;
- подвисочной и крылонёбной ямок.
- Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области нижней челюсти:
- подбородочной области;
- щечной области;
- подчелюстной области;
- окологлоточного пространства;
- крыловидно-челюстного пространства;
- области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки.
- Абсцессы и флегмоны дна полости рта.
- Абсцессы и флегмоны шеи (поверхностные и глубокие).
Абсцессы и флегмоны подглазничной области
Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти; внутренняя — край грушевидного отверстия; наружная — скулочелюстной шов.
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи подглазничной области, занесение инфекции при инфицированной анестезии.
Симптомы: сильная пульсирующая боль, отек тканей подглазничной области, век, инфильтрат, определяющийся в области свода преддверия рта, болезненность при пальпации, флюктуация при созревании гнойника.
Абсцессы и флегмоны скуловой области
Границы скуловой области: верхняя — передненижний отдел височной области и нижний край глазницы; нижняя — передне-верхний отдел щечной области; передняя — скулочелюстной шов; задняя — скуловисочный шов.
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 654 | 456 зубов, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи скуловой области, инфицирование при проведении инфильтрационной анестезии, распространение инфекции из щечной и подглазничной области.
Симптомы: инфильтрация тканей скуловой области, отек век, гиперемия кожи, флюктуация при нагноении, умеренная боль, ограниченное открывание рта, умеренная интоксикация.
Абсцессы и флегмоны глазницы
Границы области: стенки глазницы.
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи и век, распространение инфекции по протяжению из гайморовой пазухи, подглазничной области, скуловой области, подвисочной и крыло-нёбной ямок.
Симптомы: выраженный отек век и коньюктивы; экзофтальм, ограниченное движение глазного яблока, диплопия, частичная или полная слепота, общая реакция в виде лейкоцитоза, повышения температуры, симптомов интоксикации.
Абсцессы и флегмоны щечной области
Границы области: верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта, задняя — передний край жевательной мышцы.
В этой области различают поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы (по отношению к щечной мышце).
Основные источники инфицирования: очаги инфекции в периодонте моляров и премоляров обеих челюстей, раны, инфекционно-воспалительные процессы по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей.
Симптомы: инфильтрация тканей щечной области и век; гиперемия и напряжение кожи над инфильтратом; боль, усиливающаяся при пальпации инфильтрата и открывании рта; флюктуация в центре инфильтрата, общее состояние удовлетворительное, при глубоких флегмонах и абсцессах появляются местные признаки воспаления со стороны полости рта.
Абсцессы и флегмоны подвисочной области
Границы подвисочной ямки: верхняя — подвисочный гребень основной кости, нижняя — щечно-глоточная фасция, передняя — бугор верхней челюсти и скуловой кости, задняя — шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами, наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти.
 |
| Рис. Схема локализации флегмон. а — крылонёбной и подвисочной ямок: 1 — головка нижней челюсти; 2 — воспалительный инфильтрат; 3 — медиальная крыловидная мышца; б — височная область: 1 — жевательная мышца; 2 — нижняя челюсть; 3 — скуловая кость; 4 — височная кость; 5 — воспалительный инфильтрат |
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 87 | 78 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти, распространение инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, щечной области.
Симптомы: сильная боль в области инфильтрата, даже в покое, иррадиирующая в соответствующую половину головы, усиливающаяся при открывании рта; местные признаки воспаления выражены неярко из-за глубоко расположенного инфильтрата; отек мягких тканей выше и ниже скуловой дуги; в полости рта инфильтрат расположен в задних отделах свода преддверия рта, болезненный при пальпации; слизистая над ним гиперемирована; выражены симптомы интоксикации.
Абсцессы и флегмоны височной области
Границы височной области: верхняя и задняя — височная линия лобной и теменной кости, нижняя — подвисочный гребень основной кости, внутренняя — височная площадка, образованная лобной, височной, теменной и основной костями, наружная — скуловая дуга.
Различают поверхностные абсцессы и флегмоны, расположенные между кожей и височным апоневрозом, между височным апоневрозом и височной мышцей, и глубокие, находящиеся между височной мышцей и дном височной кости.
Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи височной области, распространение инфекции из подвисочной ямки, щечной области, околоушно-жевательной области.
Симптомы: при поверхностной локализации гнойного очага появляется выраженный отек мягких тканей височной области, гиперемия кожи, боль, усиливающаяся при пальпации, флюктуация.
При глубоких флегмонах и абсцессах на первый план выходит сильная самопроизвольная боль, воспалительная контрактура челюсти, умеренный отек и гиперемия кожи, выражены симптомы интоксикации.
Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области
Границы: верхняя — нижний край скуловой кости скуловой дуги, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жевательной области, задняя — задний край ветки нижней челюсти.
Поверхностные флегмоны и абсцессы расположены между кожей и околоушно-жевательной фасцией и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.
Глубокие абсцессы и флегмоны располагаются между жевательной мышцей и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.
Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции в области третьих моляров, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи околоушно-жевательной области, распространение инфекции из щечной области, позадичелюстной, подчелюстной, околоушной слюнной железы.
Симптомы: при поверхностных абсцессах и флегмонах резкий отек мягких тканей околоушно-жевательной области, гиперемия кожи над инфильтратом, боль, усиливающаяся при пальпации и открывании рта, флюктуация, умеренная контрактура челюсти. При глубоких флегмонах и абсцессах — интенсивная боль при открывании рта и в покое, выраженная контрактура челюсти, отек мягких тканей умеренный, более выражены общие симптомы воспаления.
Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области
Границы области: верхняя — наружный слуховой проход, нижняя — нижний полюс околоушной железы, передняя — задний край ветви нижней челюсти, задняя — сосцевидный отросток височной кости и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, внутренняя — шиловидный отросток височной кости с прикрепленными к нему мышцами; наружная — околоушно-жевательная фасция.
Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи позадичелюстной области, распространение инфекции из околоушно-жевательной области, подчелюстной, крыловидно-челюстного пространства, околоушной слюнной железы.
Симптомы: боль в позадичелюстной области, усиливающаяся при открывании рта, отек мягких тканей, напряжение и гиперемия кожи над инфильтратом, флюктуация, умеренная контрактура челюстей, общие признаки воспаления.
Абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного пространства
Границы: наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижняя — отдел височной мышцы, внутренняя, задняя и нижняя — наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя — наружная крыловидная мышца, передняя — щечно-глоточный шов.
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта третьих моляров нижней челюсти, инфицирование во время проводниковой анестезии нижнелуночкового нерва, распространение инфекции с нёбных миндалин.
Симптомы: ограниченное открывание рта, боль в горле, усиливающаяся при глотании, при глубокой пальпации надчелюстной области можно выявить инфильтрат, гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта в области крылочелюстной складки, тяжелое асептическое состояние, интоксикация.
Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства
Границы: наружная — медиальная крыловидная мышца, внутренняя — боковая стенка глотки и мышца, поднимающая и натягивающая мягкое нёбо, передняя — межкрыловидная фасция, задняя — боковые фациальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки, нижняя — подчелюстная слюнная железа.
 |
| Рис. Схема локализации окологлоточного пространства: а — фронтальная плоскость: 1 — жевательная мышца; 2— медиальная крыловидная мышца; 3 — латеральная крыловидная мышца; 4 — височная мышца; 5 — воспалительный инфильтрат; 6 — нижняя челюсть; 7 — боковая стенка глотки; б — горизонтальная плоскость: 1 — жевательная мышца; 2 — медиальная крыловидная мышца; 3 — околоушная железа; 4 — глоточно-предпозвоночная фасция; 5 — воспалительный инфильтрат; 6 — нижняя челюсть; 7 — шилодиафрагма; 8 — нёбная миндалина; 9 — внутренняя сонная артерия; 10 — внутренняя яремная вена; 11 — задний отдел окологлоточного пространства |
Основные источники и пути инфицирования: раны, инфекционно-воспалительные процессы слизистой оболочки глотки, распространение инфекции из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной области, подъязычной, околоушно-жевательной и позадичелюстной областей, со стороны нёбных миндалин.
Симптомы: боль в горле при глотании и в покое, затрудненное дыхание, выражен отек мягких тканей подчелюстной области, инфильтрат расположен глубоко, может пальпироваться в области угла нижней челюсти, болезненный, отек боковой стенки ротоглотки, зев асимметричен, общее состояние тяжелое, выражена контрактура нижней челюсти.
Абсцессы и флегмоны подъязычной области
Границы: верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — челюстно-подъязычная мышца, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышца.
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, чаще в области премоляров и моляров, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой подъязычной области, выводного протока подчелюстной слюнной железы.
Симптомы: боль в подъязычной области, усиливающаяся при глотании, разговоре, движении языка, пальпации. Характерен внешний вид пациента: рот полуоткрыт, вытекает слюна, изо рта исходит гнилостный запах. Открывание рта ограничено. Язык покрыт грязно-серым налетом, приподнят. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна. Общее состояние средней тяжести.
Абсцессы и флегмоны подъязычной области
Флегмона дна полости рта. Флегмона дна полости рта — это разлитое гнойное воспаление тканей, расположенных выше и ниже мышечной диафрагмы дна полости рта (подъязычной и подчелюстной областей).
 |  |
| Рис. Схема локализации флегмон подчелюстного пространства: 1 — челюстно-подъязычная мышца; 2 — двубрюшная мышца; 3 — воспалительный инфильтрат | Рис. Схема локализации флегмон дна полости рта и подбородочного пространства |
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, раны, инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки дна полости, кожи подбородочной области и подчелюстной области, позадичелюстного и окологлоточного пространства.
Симптомы: боль, усиливающаяся при глотании, разговоре, пальпации инфильтрата, затрудненное дыхание, вплоть до асфиксии, вынужденное положение пациента (он сидит, наклонив голову вперед, страдальческий вид, рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, речь невнятная, изо рта исходит неприятный запах); инфильтрат разлитой, кожа над ним гиперемирована, напряжена, определяется флюктуация; ткани подчелюстной области отечны, зык приподнят, отечен, с серым налетом; слизистая дна полости рта гиперемирована. Общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.
Абсцессы и флегмоны основания языка
Границы основания языка: верхняя — собственные мышцы языка, нижняя—челюстно-подъязычная мышца, наружная — подбородочно-подъязычная мышца, наружная — подбородочно-подъязычная мышцы правой и левой стороны.
Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции и в пародонте зубов нижней челюсти, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки языка и дна полости рта, распространение инфекции из смежных областей.
Симптомы: боль сильная в области основания языка, усиливающаяся при глотании, разговоре, при пальпации; рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, изо рта исходит зловонный запах; язык приподнят, отечен, с трудом перемещается в полости рта; речь и дыхание затруднены, инфильтрат располагается ближе к подъязычной кости, кожа над ним не изменена; общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.
Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Женсуля—Людвига)
Заболевание встречается редко. Возбудителем является анаэробная инфекция в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др.
Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией пациента, сопровождающееся быстро нарастающим отеком мягких тканей, который распространяется на верхние дыхательные пути и приводит к асфиксии. Температура тела повышена до 40-41°С, пульс 130-140 ударов в минуту, может развиться шок. В течение первых трех дней кожные покровы лица и шеи бледные, с землянистым оттенком, затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат болезненный и не имеет четких границ. В тканях развивается некроз, гноя нет. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. Смерть пациента может наступить в результате интоксикации и гипоксии на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Лечение комплексное — в условиях стационара.
Зубной врач должен уметь диагностировать абсцесс или флегмону, определить топографию локализации воспалительного процесса, оценить состояние пациента, выявить сопутствующие заболевания, своевременно направить пациента в гнойно-септическое отделение стационара. Предварительно зубной врач может провести общее лечение — назначить сердечные, десенсибилизирующие препараты, противовоспалительные препараты, анальгетики. При обтурации верхних дыхательных путей и нарастающем удушье зубной врач должен помочь стоматологу в проведении трахеотомии.
Зубной врач может принимать участие в лечении пациента в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: орошение раны антисептиками, наложение лечебных повязок, проведение гигиенических мероприятий, проведение санации полости рта, профилактических мероприятий, санитарно-просветительской работы.
«Практическое руководство по хирургической стоматологии»
А.В. Вязьмитина
источник
верхняя и задняя — височная линия. нижняя — скуловая дуга, впереди — скуловой отросток лобной кости
Границы височной области.
1 — височная линия; 2 — скуловой отросток лобной кости: 3 — скуловая дуга. (Из: Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. — 1996. — М.. Т. 1 с изменениями).
В височной области имеется поверхностная и собственная височная фасция. Собственная височная фасция начинается от височной линии на покровных костях черепа и покрывает височную мышцу. Книзу она раздваивается: поверхностный листок прикрепляется к наружной, а внутренний — к внутренней поверхности скуловой дуги. Между листками над скуловой дугой образуется межапоневротическое пространство, заполненное жировой клетчаткой. Несмотря на значительную плотность височной фасции, сокращение височной мышцы хорошо заметно при жевании.
Абсцесс и флегмона височной области возникают вторично при распространении одонтогенной инфекции из щечной и околоушно-жевательной областей, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространства, а также из подвисочной ямки. Абсцесс височной области встречается редко, флегмоны чаще. Клинически в височной области выделяют следующие формы флегмоны:
1. Поверхностная.
2. Межапоневротическая.
3. Подапoнeвротическая.
4. Глубокая.
5. Разлитая.
Флегмона подкожно-жировой клетчатки височной области расположена между кожей и поверхностной височной фасцией.
Схема локализации поверхностного абсцесса, флегмоны височной области.
1 — височная кость; 2 — костно-мышечиая клетчатка; 3 — височная мышца; 4 надкостница; 5 — венечный отросток нижней челюсти; 6 — жевательная мышца; 7 — скуловая дуги; 8 — поверхностная фасции; 9 — межапоневротическая клетчатка; 10 — собственная фасция; 11 — подапоневротическая клетчатка; 12 — подкожная флегмона; 13 кожа.
Основные источники и пути проникновения инфекции: гнойные заболевания кожи височной области (фурункулы, карбункулы), инфицированные раны, флегмоны смежных областей — подвисочной, лобной, скуловой и околоушной-жевательной области.
Объективно: имеется асимметрия лица за счет резко выраженной припухлости височной области, гиперемия кожи, воспалительный инфильтрат не имеет четких границ.
Пути распространения инфекции: подвисочная, лобная, скуловая, околоушной -жевательная области.
Техника: вскрытие поверхностной флегмоны височной области проводят радиальным разрезом кожи через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.
Схема вскрытия поверхностного абсцесса, флегмоны височной области
Расслаивая подкожно-жировую клетчатку зажимом, раскрывают полость гнойника и эвакуируют гной. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников.
Межапоневротический абсцесс височной области расположен между поверхностным и глубоким листками височной фасции.
Основные источники и пути проникновения инфекции: остеомиелит скуловой кости.
Объективно: имеется асимметрия лица за счет припухлости височной области, умеренная гиперемия кожи, воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и имеет четко очерченную границу по верхнему краю скуловой дуги.
Схема локализации межапоневротического абсцесса, флегмоны височной области.
1 — височная кость; 2 — клетчатка позади и впереди височной мышцы; 3 — височная мышца; 4 — надкостница; 5 — венечный отросток нижней челюсти; 6 — жевательная мышца; 7 — скуловая дуга; 8 — межапоневротическая клетчатка; 9 — собственная фасция; 10 — подкожная флегмона; 11- поверхностная фасция; 12 — кожа.
Пути распространения инфекции: особенностью межапоневротического пространства височной области является его относительная замкнутость за счет того, что поверхностный и глубокий листки височной фасции прикрепляются к наружной и внутренней поверхности скуловой дуги. Поэтому при абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и имеет четко очерченную границу по скуловой дуге.
Техника: вскрытие межапоневротического абсцесса височной области проводят разрезом вдоль верхнего края скуловой дуги.
Вскрытие межапоневротического абсцесса, флегмоны височной области
С помощью кровоостанавливающего зажима отслаивают подкожно-жировую клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5-1 см вверх от края скуловой дуги. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 2 см. Вводят зажим в межапоневротическое пространство и расслаивая клетчатку, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников.
Подапоневротическая форма абсцесса, флегмоны височной области расположена между глубоким листком височной фасции и височной мышцей.
Объективно: имеется умеренная асимметрия лица за счет припухлости височной области, коллатеральный отек, распространяющийся на верхнее и нижнее веко, умеренная гиперемия кожи, воспалительный инфильтрат вверху ограничен пределами височной области — линией прикрепления височного апоневроза, пальпация инфильтрата вызывает боль, ограничения открывания рга из-за воспалительной контрактуры височной мышцы.
Схема локализации подапоневротичсекого абсцесса, флегмоны височной области.
1 — височная кость; 2 — клетчатка позади и впереди височной мышцы; 3 — височная мышца; 4 — надкостница; 5 — венечный отросток нижней челюсти; 6 — жевательная мышца; 7 — скуловая дуга; 8 — межапоневротическая клетчатка; 9 — собственная фасция; 10 — подкожная флегмона; 11 — поверхностная фасция; 12 — кожа.
Пути распространения инфекции: в поджевательное клетчаточное пространство, а оттуда на жировой комок щеки через височный отросток щечного комка Биша.
Техника: вскрытие подапоневротического абсцесса, флегмоны височной области проводят радиальным разрезом через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.
Захватив и приподняв височный апоневроз, надсекают его. Через разрез вводят зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении кожной раны. Тупо вскрывают гнойник и эвакуируют гной. С целью предупреждения склеивания краев раны и создания благоприятных условий для полноценного дренирования гнойника проводят дополнительное рассечение височного апоневроза в поперечном направлении. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников.
Схема вскрытия подапоневротического абсцесса, флегмоны височной области.
Глубокая форма абсцесса, флегмоны височной области расположена между височной мышцей и надкостницей височной кости.
Объективно: имеется умеренная асимметрия лица за счет припухлости височной области, слабая гиперемия кожных покровов, воспалительный инфильтрат вверху строго ограничен пределами височной области — линией прикрепления височного апоневроза, пальпация инфильтрата вызывает боль, открывание рта резко ограничено.
Пути распространения инфекции: воспалительный процесс распространяется в подвисочную и крылонебную ямки, по протяжению в височно-крыловидное пространство. Наиболее опасно распространение флегмоны в область основания черепа, а отсюда в полость черепа.
Техника: вскрытие глубокого абсцесса, флегмоны височной области проводят радиальным разрезом кожи через середину места наибольшей флюктуации инфильтрата на всем его протяжении.
Схема локализации глубокого абсцесса, флегмоны височной области.
1 — височная кость; 2 — клетчатка позади и впереди височной мышцы; 3 — височная мышца. 4 — надкостница; 5 — венечный отросток нижней челюсти; 6 — жевательная мышца; 7 — скуловая дуга; 8 — межапоневротическая клетчатка; 9 — собственная фасция; 10 — подкожная флегмона; 11 — поверхностная фасция; 12 — кожа
Вскрытие глубокого абсцесса, флегмоны височной области
Захватив и приподняв височный апоневроз, надсекают его. Через разрез вводят зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны. С целью предупреждения склеивания краев раны и создания благоприятных условий для полноценного дренирования гнойника проводят дополнительное рассечение височного апоневроза в поперечном направлении. С помощью зажима раздвигают волокна височной мышцы над воспалительным инфильтратом, тупо расслаивая ткани зажимом, проникают в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойник и эвакуируют гном. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников.
Разлитая флегмона височной области представляет собой тотальный воспалительный процесс, в который вовлечены все перечисленные выше клетчаточные пространства.
Техника: вскрытие флегмоны проводят дугообразным разрезом над линией прикрепления височной мышцы к височной кости и горизонтальным разрезом по верхнему краю скуловой дуги.
Схема вскрытия разлитой флегмоны височной области.
Крючком оттягивают нижний край раны вниз, пересекают височный апоневроз и височную мышцу вдоль верхней височной линии. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, входят в подмышечное пространство, тупо вскрывают гнойный очаг и эвакуируют гной. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану трубчатых дренажей.
Использованы материалы из книги: Сергиенко В.И. и др. «Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи», 2005г.
источник
Границы области. Скуловая область соответствует расположению скуловой кости (os zygomaticum), края которой являются границами области (рис. 43): верхняя — нижне-наружный край глазницы (выше и кзади располагается передненижний отдел височной области, выше и кпереди — глазница), нижняя — нижний край скуловой кости и ее височного отростка (ниже располагается щечная область), передняя — скулочелюстной шов (кпереди располагается подглазничная область), задняя граница соответствует височно-скуловому шву (кзади располагается околоушно-жевательная область).
В подкожной клетчатке скуловой области прослеживаются начальные волокна скуловой мышцы (m. zygomaticus). Чувствительная иннервация обеспечивается ветвями n. zygomaticus (от второй ветви тройничного нерва), двигательная — одноименными ветвями лицевого нерва. Кровоснабжение осуществляется скулоглазничной артерией (a. zygomatocoorbitalis), отходящей от поперечной артерии лица.
Очаги одонтогенной инфекции в области 16 15 14 24 25 26 зубов, инфекционно-воспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушно-жевательной, височной областей.
Жалобы на боль в скуловой области.
Объективно. Асимметрия лица за счет инфильтрации тканей. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на m. masseter в месте прикрепления ее к скуловой кости — ограничение открывания рта.
Подглазничная, щечная, околоушно-жевательная, височная области, глазница.
Выбор оперативного доступа определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса, при поднадкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют внугриротовым доступом, при флегмоне подкожно-жировой клетчатки используют оперативный доступ со стороны кожных покровов.
Методика операции вскрытия поднадкостничного абсцесса скуловой области внугриротовым доступом
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки и подлежащей надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта над 4, 5, 6 зубами (рис. 44, А, Б).
3. Отслойка надкостницы распатором в области скулоальвеолярного гребня (crista zygomatico-alveolaris) и кпереди от него.
4. Расслойка мягких тканей с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого вдоль пере дне наружно и поверхности скуловой кости к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя (рис. 44, В).
5. Введение через рану в зону гнойно-воспалительного очага ленточного дренажа из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 44, Г) или так называемого полутрубчатого дренажа, изготавливаемого путем продольного рассечения на две половины резиновой (силиконовой) дренажной трубки.
Методика операции вскрытия флегмоны подкожной клетчатки скуловой области наружным доступом
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации; наркоз (внутривенный, ингаляционный).
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края скуловой кости и ее височного отростка (рис. 45, А, Б). Гемостаз. Обнажение нижнего края скуловой кости (рис. 45, В).
3. Вскрытие гнойного очага расслоением мягких тканей над скуловой костью кровоостанавливающим зажимом, эвакуация гноя (рис. 45, Г).
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 45, Д).
5. Наложение ватно-марлевой асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
источник
Для более полного и лучшего усвоения изучаемых гнойных процессов мягких тканей целесообразно еще раз вернуться к их классификации, которая базируется, как уже указывалось на принципах анатомо-топографической локализации, что в определенной степени является условным, так как между областями лица и шеи существуют сообщения. С другой стороны, конкретизация локализации определяет клинические и диагностические особенности флегмоны (абсцесса), выбор хирургического доступа и возможные пути распространения процесса.
По локализации:
1.Околоверхнечелюстные поверхностные и глубкие флегмоны и абсцессы.
2.Околонижнечелюстные поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы.
3.Флегмоны и абсцессы дна полости рта, языка и корня языка.
4.Распространенные флегмоны лица и шеи.
Локализация каждой из флегмон, которая может быть первичной или вторичной, обусловлена анатомо-топографическими границами клетчаточных пространств, которые определяются мышцами, межмышечными фасциями, костными структурами, сосудисто-нервными влагалищами.
К околоверхнечелюстным флегмонам (абсцессам) относятся, кроме рассмотренных, флегмона (абсцесс) щечной области, флегмона (абсцесс) под височной области, крылонёбной ямки, височной области, абсцесс твердого нёба.
Особенностью щечной области является наличие в ней заключенного в тонкий фасциальный футляр жирового комка Биша, который своими отростками проникает в соседние пространства и обусловливает распространение в них инфекционного процесса. Кроме того, наличие в этой области лицевых вен угрожает их флебитом и возможным распростра-нением инфекции в синусы мозга. Причинами развития гнойных процессов в этой области являются пораженные периодонтитом зубы верхней челюсти, реже нижний третий моляр, периостит и остеомиелит верхней челюсти. К неодонтогенным причинам возникновения процесса относятся наличие острого гнойного гайморита, инъекционное инфицирование.
Щечная область не имеет в себе мощных и значительных мышечных массивов, клетчатка рыхлая, без выраженных междольковых фасциальных пластинок. Мимические и щечная мышцы не представляют серьезных препятствий для распространения воспалительного процесса. Поэтому клинические признаки флегмоны (абсцесса) щечной области достаточно характерны и проявляются выраженной гиперемией, наряженной блестящей кожей, инфильтрация которой приводит к отеку и смыканию век, деформации губы и крыла носа. Флюктуация может определяться уже в ранние сроки заболевания. При локализации гнойника ближе к слизистой оболочке щеки гиперемия кожи, менее выражена, но отмечается выбухание слизистой оболочки и ее интенсивная гиперемия по верхнему, а иногда и по нижнем сводам преддверия рта с ранними признаками флюктуации.
Хирургический доступ определяется преимущественной локализацией очага, но предпочтение, учитывая косметические требования и опасность повреждения ветвей лицевого нерва, отдается внутриротовому. Разрез проводят по верхнему преддверию полости рта или по слизистой оболочке щеки в месте наибольшего выбухания с учетом направления протока околоушной железы, затем тупо вскрывают, опорожняют и дренируют гнойный очаг. При недостаточном дренировании используют разрез по нижнеорбитальному краю, носогубной складке. В редких случаях распространенного процесса прибегают к сочетанию внутриротового и наружного доступов.
Прогноз при лечении флегмон (абсцессов) щечной области, как правило, благоприятен. Более опасны по течению и трудны для диагностики флегмоны (абсцесс) подвисочного пространства и крылонёбной ямки, чаще вторичные по своему происхождению, но они могут быть вызваны процессом, развивающимся от верхних моляров, или нарушением техники туберальной анестезии. Их опасность состоит в том, что пространства имеют непосредственное сообщение с глазницей (нижнеглазничная щель) и полостью черепа (круглое отверстие). Затруднения в диагностике обусловлены скудностью клинических проявлении из-за глубокой локализации гнойника и мощной группы жевательных мышц (височная, крыловидные). Преобладающими симптомами являются значительные боли в глубине лица и выраженная воспалительная контрактура жевательных мышц. Гиперемия, напряже- ние кожи почти не наблюдается. При отведении щеки кнаружи по верхнему своду преддверия можно увидеть гиперемию и выбухание слизистой оболочки за бугром верхней челюсти, между ним и краем ветви нижней челюсти, где выявляется при пальпации резкая болезненность. При более выраженных воспалительных изменениях появляется припухлость в форме «песочных часов» в височной и подвисочной областях, отек подвисочной области. Боли усиливаются, иррадиируют в глаз, ухо. Отмечается некоторое несоответствие между выраженными нарушениями общего состояния и незначительными местными симптомами.
Вскрытие флегмон этих локализаций возможно несколькими доступами:
1. разрезом по верхнему своду преддверия полости рта за бугром верхней челюсти с тупым проникновением за него кзади, кнутри и вверх;
2. наружным доступом с резекцией участка скуловой дуги и венечного отростка из разреза параллельно скуловой дуге;
3. разрезом из поднижнечелюстного доступа с отсечением крыловидной мышцы.
Прогноз при запоздалой диагностике и недостаточном дренировании серьезен, вплоть до развития опасных для жизни состояний из-за возможного распространения процесса в клетчатку глазницы, полость и синусы мозга.
Вторичная флегмона может также развиться в височной области, где клетчаточные пространства расположены в несколько слоев: между мышцей и кожей, между фасциальными влагалищами отдельных групп мышц, между апоневрозом мышцы и чешуей височной кости. Наконец, процесс может захватывать все слои клетчатки. Степень клинических проявлений определяется зоной поражения. Чем поверхностней процесс, тем более выражены его проявления: гиперемия, инфильтрация кожи, распространение отека, менее выражены контрактура и боли. При глубоком и тотальном вовлечении в процесс клетчатки гиперемия не выражена, но боли усиливаются, нарастает контрактура мышц до полной невозможности движений челюсти, могут наблюдаться симптом «песочных часов», гиперемия, выбухание слизистой оболочки верхнего преддверия за бугром верхней челюсти. Для обеспечения достаточных условий для оттока используют разрезы параллельно скуловой дуге над ней, веерообразные разрезы в височной области с рассечением апоневроза мышцы и разведением ее пучков, дугообразный разрез по верхней границе прикрепления мышцыквисочной кости с рассечением апоневроза до кости. Этот разрез необходимо сочетать с контраппертурой — разрезом над скуловой дугой. Прогноз по указанным выше причинам также серьезен.
Менее опасен и легче диагностируется абсцесс (флегмона) скуловой области. Поверхностное расположение процесса обуславливает достаточно характерные проявления. Дренирование проводится из разрезов в месте наибольшего выбухания тканей с учетом расположения ветвей лицевого нерва. Возможно дренирование из разреза по носогубной складке, что косметически более оправдано, или по переходной складке верхнего свода преддверия. Прогноз, как правило, благоприятный. Таким образом, флегмоны (абсцессы) околоверхне-челюстной локализации разнообразны по течению и возможным осложнениям. Диагностика их порой затруднительна. Поэтому обследование больного должно быть проведено тщательно и всесторонне, что позволит избежать ошибок в лечении.
Абсцесс твердого нёба чаще развивается от нёбных корней моляров или инфицировании при нёбной анестезии. Его легко диагностировать, так как он формируется между костной основой нёба и неподвижной слизистой оболочкой. Вскрытие абсцесса для обеспечения оттока необходимо проводить не линейным разрезом, а с иссечением серповидного треугольного лоскута слизистой оболочки в месте наибольшего выбухания. В противном случае края раны слипаются, и отток становится невозможным.
Местная симптоматика флегмон крыловидной – небной и подвисочной ямок, по существу, едина, ведь эти 2 анатомо-топографических пространства широко сообщаются между собой.
Схема локализации флегмоны крыловидно – небной и подвисочной ямок:
2. воспалительный инфильтрат
3. медиальная крыловидная мышца
Образующиеся в подвисочной и крыловидно- небной ямках воспалительные инфильтраты располагаются между задней стенкой кости верхней челюсти и латеральной крыловидной мышцей, латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, распространяясь затем по ветви нижней челюсти по ходу крыловидной мышцы. Распространения воспалительного инфильтрата в глоточную ямку, окологлоточное пространство и в подвисочную ямку отсюда обычно не происходит, так, как проходящие здесь мощные апоневротические и фасциальные образования исключают такую возможность.
Флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут явиться результатом инфицирования клетчатки из периапикальных тканей чаще 8I8, реже— 7 6I6 7 зубов. Воспалительный процесс может распространиться из других прилежащих анатомо-топографических пространств, в частности из крыловидно-челюстного, где наиболее частой причиной развития флегмон подвисочной и крыловидно-небной ямок является инфицирование образующихся здесь гематом при порочном осуществлении обезболивания тканей верхней челюсти. Глубоко проникая инъекционной иглой в подвисочную ямку, врач легко ранит венозное сплетение, а развивающаяся гематома инфицируется. Образуется флегмона «инъекционного» происхождения. Поэтому признак «причинного» зуба в этиологии флегмоны этой локализаций относителен. Признак воспалительного инфильтрата при осмотре лица больного выражен слабо или не определяется. Однако пальпация тканей по переходной складке преддверия рта в области боковых зубов верхней челюсти всегда обнаруживает инфильтрацию и боль. Инфильтрат может распространиться, спускаясь по переднему краю ветви нижней челюсти. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс прежде всего латеральной крыловидной мышцы; попытка боковых движений в «здоровую сторону» оказывается безуспешной. В какой-то мере может быть ограничено и открывание рта.
Таким образом, при флегмонах крыловидно-небной и подвисочной ямок признак «причинного» зуба относителен; признак воспалительной контрактуры нижней челюсти положительный за счет вовлечения в воспалительный процесс латеральной крыловидной мышцы, но открывание рта может сохраняться в полном объеме; признак воспалительного инфильтрата отрицателен. Признак затрудненного глотания отсутствует.
Оперативный доступ – внутриротовой. Производят разрез слизистой оболочки длиной 2-3 см по переходной складке в заднем отделе свода преддверия рта. Затем, продвигая распатор до кости, углубляются в бугор верхней челюсти проникая, таким образом, в подвисочную и крыловидно- небную ямки. После эвакуации гноя рану дренируют. Прогноз обычно благоприятный, но надо иметь в виду возможность быстрого распростра-нения гнойного экссудата в височную область, глазницу и в крыловидно – челюстное пространство.
На боковой поверхности черепа расположена височная ямка. Находясь выше и кнаружи от подвисочной, она медиально ограничена наружной поверхностью большого крыла основной кости, чешуей височной кости и нижним отделом теменной кости; латерально – скуловой дугой; сверху и сзади — височной линией; спереди — скуловой и частично лобной костями. Нижняя граница височной ямки соответствует подвисочному гребню. Височная ямка сообщается с крыловидно-челюстным и окологлоточным пространствами; позадичелюстной, подвисочной и крыловидно-небной ямками, а также со щечной областью.
Височная ямка выполнена височной мышцей, рыхлой клетчаткой, лимфатическими узлами; здесь проходит поверхностная передняя и задняя глубокие височные артерии; поверхностная, средняя и глубокая височные вены; ушно-височный и скуловой нервы. Височная область послойно разделена на поверхностный, средний и глубокий отделы поверхностной и глубокой височными фасциями. Поверхностная фасция является продолжением galeae aponeuroticae, а глубокая состоит из 2 листов апоневротического характера: поверхностный прикрепляется по наружному краю скуловой дуги, а глубокий — по внутреннему. Между этими листами, образующими межапоневротическое височное пространств, выполненное клетчаткой, проходит средняя височная артерия.
Схема локализации флегмоны височной области:
5. воспалительный инфильтрат
Флегмона височной области может явиться результатом распространения воспалительных инфильтратов из крыловидно челюстного или окологлоточного пространств, из подвисочной, позадичелюстной и крыловидно- небной ямок и из щечной области. В этом смысле флегмона височной области – всегда вторичная. Поэтому признак «причинного» зуба будет относиться к харак-теристике первично образовавшегося воспалительного инфильтрата. Определение первичной локализации инфильтрата, а следовательно, и «причинного» зуба необходимо для успешного лечения больного, так как только при таком условии обеспечивается оптимальный объем оперативного вмешательства: удаление «причинного» зуба, раскрытие первичного очага воспалительной инфильтрации и флегмоны височной области.
Признак воспалительного инфильтрата при поверхностной его локализации выражен четко, при глубокой — слабо. Однако в любом случае при осмотре больного можно обнаружить асимметрию. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс височной мышцы. Признак затрудненного глотания отсутствует.
Оперативный доступ — наружный. После тщательной подготовки кожных покровов в области волосистой части головы производят дугообразный разрез по границе прикрепление височной мышцы и кости. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, отсекают сухожилие височной мышцы и отслаивают ее, проникая в височную ямку. Иногда это оказывается недостаточным и с целью достижения более эффективного оттока гнойного экссудата приводят дополнительный разрез по латеральной границе височной области по ходу скуловой дуги, создавая контраппертуру. После эвакуации гноя и антисептической обработки раскрытого пространства рану дренируют. Хороший лечебный результат при образовании контраппертуры достигается диализ раны. Прогноз при флегмоне височной области всегда серьезен.
Границами щечной области являются:
сверху – нижняя граница скуловой кости;
снизу – нижний край нижней челюсти;
спереди – подглазничная, губная и подбородочные области;
сзади – передний край жевательной мышцы.
Источником инфицирования клетчатки щечной области являются моляры, а иногда и премоляры верхней и нижней челюстей. Кроме того, возможно распространение гнойного экссудата из прилежащих областей.
Флегмона щечной области – поверхностная с преимущественной локализацией инфильтрата со стороны слизистой оболочки или со стороны кожных покровов щеки. Реже наблюдаются поражения клетчатки обоих слоев с одновременным нагнаиванием комка Биша. Конфигурация лица резко изменена за счет инфильтрации, отека щеки и прилежащих тканей: наблюдается отек век, губ, а иногда и в поднижнечелюстой области. Кожа щеки лоснится, не собирается в складку; слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфильтрата. Разрез производят или со стороны полости рта, проводят его по линии смыкания зубов с учетом хода протока околоушной железы, или со стороны кожных покровов с учетом хода лицевого нерва. После эвакуации гнойного экссудата в рану вводят дренаж. Прогноз обычно благоприятный.
Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости. Флегмона этой локализации обычно бывает вторичной и является результатом распространения гнойного экссудата из щечной, подглазничной и других соседних областей.
Флегмона скуловой области относится к числу поверхностных и всегда сопровождается резко выраженной отечностью тканей прилежащих областей; отек распространяется на подглазничную, височную, щечную, а иногда и на околоушно-жевательную области, что резко нарушает симметрию лица. Больной свободно открывает рот, но по мере распространения гнойного экссудата в область жевательной мышцы развивается контрактура нижней челюсти. Оперативный доступ — со стороны кожных покровов. Разрез производят с учетом хода лицевого нерва. Прогноз обычно благоприятный и зависит также от локализации первичной флегмоны. Вместе с тем надо иметь о виду вероятность распространения гнойного экссудата в височную область.
Границы области:
сверху – нижний край глазницы;
снизу – альвеолярный отросток верхней челюсти;
внутренняя – боковая граница носа;
наружная – скулочелюстной шов.
Источниками инфицирования прослоек межмы-шечной клетчатки, заполняющие эту область мимические мышц, являются обычно воспалительные процессы, происходящие в периапекальных тканях клыков, боковых резцов и премоляров. По мере развития флегмоны появляется разлитая инфильтрация передней поверхности верхней челюсти. Отек распространяется на верхнюю губу, на нижнее веко и ткани прилежащих областей, что приводит к асимметрии лица. Кожа в зоне инфильтрации напряжена, лоснится, гиперемирована. Больные отмечают сильную боль. Сравнительно часто течение заболевания осложняется тромбофлебитом угловой вены.
Оперативный доступ – со стороны полости рта по верхней переходной складке при преиму-щественной локализации гнойного очага в области клыковой ямки; при поверхностной локализации инфильтрата – со стороны кожных покровов по носогубной складке или по нижнему краю глазницы. Прогноз при своевременном лечении больного обычно благоприятный, но при развитии тромбофлебита оценивается, как серьезный.
Границы пространства соответствуют стенкам глазницы. Развитие разлитого гнойного воспалительного процесса в области глазницы может быть результатом распространения гнойного экссудата из подглазничной области, при эмпиеме верхнечелюстной пазухи, из подвисочной и крылонебной ямок, из крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, флегмона глазницы может явиться следствием гнойного тромбофлебита вены или вен глазницы, впадающих в крыловидное венозное сплетение. Первичных флегмон глазничной области одонтогенной этиологии не бывает.
Появляется выраженная отечность век, которая сменяется их инфильтрацией, что приводит к полному закрытию глазной щели. Развиваются хемоз, экзофтальм, кровоизлияния в слизистую оболочку конъюнктивы, диплопия, что сопровождается нарастающими местными и головными болями и ограничением подвижности глазного яблока. Часто отмечается снижение остроты зрения за счет поражения зрительного нерва. При осмотре глазного дна выявляют застойные явления. Может возникнуть временная слепота в результате сдавления зрительного нерва. На этапе образования флегмоны орбиты напряжение век столь выражено, что осмотреть глазное яблоко является часто неразрешимой задачей. Возможно развитие панофтальмита.
Оперативный доступ – со стороны кожных покровов по нижнему краям глазницы, а иногда, при показаниях, по обоим краям орбиты. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку по естественной кожной складке в 2-3 мм от края века во избежание последующего лимфостаза. Длина разреза – 3-4 см. Далее, продвигая тупым путем по границе костной стенки, проникая в глазницу и вскрывают гнойник. В рану вводят дренаж. При эмпиеме верхнечелюстной пазухи показаны синусотомия и удаление костных структур заднего отдела дна глазницы. Прогноз всегда серьезен. При развитии панофтальмита показана консультация хирурга – офтальмолога на предмет экзентерации глазницы.
Степень тяжести течения воспаления определяется многими обстоятельствами, из которых определяющими являются характер микрофлоры и уровень иммунологической защиты, возраст больного, распространенность процесса с учетом особенностей анатомических областей головы и шеи, близость и сообщение пространств с мозговым черепом, клетчаточными пространствами шеи, вплоть до средостения.
Планирование, объем и проведение лечения при флегмонах (абсцессах) челюстно -лицевой области базируются на законах гнойной хирургии и включают в себя реализацию 2 главных задач:
1. Местное лечение предусматривает рациональное хирургическое вмешательство для обеспечения оттока гноя и ограничения очага поражения, ускорения некротических процессов. В послеоперационном периоде усилия направлены на создание условий скорейшего очищения раны, формирование полноценных грануляций, восстановление и нормализацию метаболических процессов и микроциркуляции в тканях, стимуляцию регенеративных процессов.
2. Общее лечение направлено, в первую очередь, на снижение и устранение интоксикации за счет подавления микрофлоры и выведения токсических продуктов ее деятельности, стимуляцию защитных сил организма, восстановление и нормализацию основных метаболических процессов. Параллельно проводятся лечебные мероприятия по поддержке и нормализации функций жизнеобеспечивающих систем: сердечно-сосудистой, ЦНС, дыхательной, выделительной. Это положительно сказывается на местном состоянии раны и окружающих тканях. В зависимости от тяжести течения флегмоны, комплекс хирургических, медикаментозных, физиотерапевтических средств будет разным, но принцип лечения остается один.
источник