Абсцесс подъязычной области клиника диагностика лечение

Границamp;ми подъязычной области являются:

• верхняя — слизистая оболочка дна полости рта;
• нижняя — челюстно-подъязычная мышца или диафрагма полости рта;
• наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти;
• внутренняя подбородочно-подъязычная мышца и подбородочно-язычная мышца.

Источником инфекции подъязычной области являются одонтогенные воспаления нижней челюсти (17, 16, 15, 14 | 2\, 25, 26, 27), инфицированные раны слизистой оболочки рта, а также вторичное иифи-

цирование из прилегающих окологлоточного, иоднижнечелюстного и крыловидно-нижнечелюстного пространств.
Подъязычное пространство содержит язычные вены, артерию и нерв, подъязычный нерв, подъязычную слюнную железу, проток поднижнечелюстной слюнной железы, которые заключены в клетчатку этой области. Отдел подъязычной области, находящийся между телом нижней челюсти на уровне больших коренных зубов и боковой поверхностью языка, выделяют как челюстно-язычный желобок.
Нагноитсльные процессы подъязычной области подразделяют на абсцессы, которые локализуются в ее переднем и заднем отделах (челюстно-язычный желобок), и флегмоны подъязычной области.
Клиника. При абсцессе переднего отдела подъязычной области больные отмечают умеренные локальные боли, усиливающиеся при движении языка, глотании. Отмечается отечность в иодннжнечелюстной и подподбородочной областях. Открывание рта не затруднено. Слизистая оболочка подъязычного валика гиперемирована, отечна, а сам валик уплотнен и болезненный при прикосновении. Отек распространяется на слизистую нижней поверхности языка, подъязычной складки и альвеолярного отростка.
Абсцесс челюстно-лицевого желобка характеризуется жалобами на сильные боли при движении языка и глотании, на резкое ограничение открывания рта в связи с воспалительной контрактурой мышц этой области. Кожа поднижнечелюстного треугольника обычного цвета. Здесь имеется выраженная припухлость, пальпируются увеличенные, болезненные лимфатические узлы.
Используя металлический шпатель, отодвигая язык в противоположную сторону, осматривают пораженную подъязычную область. Ее слизистая гиперемирована, сглажена, отечна. Пальпаторно определяют инфильтрацию и болезненность тканей, на 3-4-й день заболевания обнаруживают флюктуацию.
Флегмона подъязычной области чаще бывает односторонней и значительно реже — двусторонней. Клиника односторонней флегмоны проявляется локальными умеренными постоянными болями, усиливающимися при глотании, резким ограничением открывания рта и движения языком. За счет коллатерального отека наблюдается умеренная припухлость в передних отделах ноднижнечелюстных треугольников и в подподбородочной области. Цвет кожных покровов здесь изменен. Региональные лимфоузлы увеличены, болезненные при пальпации.

При осмотре полости рта определяются приподнятая за счет отека подъязычная складка, припухлость тканей латеральнее языка со стороны флегмоны, а язык смещен в здоровую сторону.
При двусторонней флегмоне появляются выраженная припухлость тканей подчелюстной области, локальная постоянная умеренная боль. Внутрнротовые изменения более выражены: гиперемия слизистой, подъязычные складки покрыты фабрнном, сглажены, инфильтрированы, достигают уровня проксимальных отделов передних зубов; язык значительно увеличен в размерах, иногда не помещается в полости рта и пациент держит рот полуоткрытым; движение языком, глотание и речь резко болезненные, у некоторых пациентов невозможны.
Оперативное лечение. При абсцессе переднего отдела подъязычной области выполняют разрез слизистой оболочки дна полости рта длиной до 2 см параллельно внутренней поверхности нижней челюсти. Затем ткани разделяют тупо инструментом по направлению к выбухающему месту подъязычной складки, опорожняя и дренируя гнойник. Операцию проводят с учетом нахождения в этой области протока и его выводного отверстия поднижнечелюстной слюнной железы, стараясь их нс повредить.
Абсцесс челюст по -лицевого желобка вскрывают в области наибольшего выбухания тканей. При этом брюшко или острие скальпеля направляют к альвеолярному отростку, чтобы не повредить находящиеся в этой зоне язычный нерв, артерию и вены. Далее тупо раздвигают ткани, достигают полости абсцесса.
Одностороннюю флегмону вскрывают внутриротовым доступом, рассекая слизистую оболочку альвеолярного отростка разрезом длиной до 5 см, а затем тупым путем доходят до гнойного очага. При локализации флегмоны ближе к кожным покровам используют кожный разрез в подчелюстной области с пересечением части волокон челюст-
но-подъязычпой мышцы. При двусторонней флегмоне используют как внутриротовые разрезы, гак и чрескожные, иногда прибегая к их сочетанию (рис. 6).

источник

Абсцесс и флегмона подъязычной области, флегмона дна полости рта

Определенным своеобразием клинических проявлений и течения отличаются нередкие в практике хирурга-стоматолога гнойно-воспалительные заболевания подъязычной области.

Одонтогенные гнойные процессы в подъязычной области развиваются в результате распространения инфекции из тканей в окружности любого зуба нижней челюсти. В ряде случаев воспалительные процессы этой области развиваются при прорыве гноя из поднадкостничного гнойника. Воспалительные заболевания подъязычной области сопутствует острому остеомиелиту альвеолярного отростка или тела нижней челюсти, иногда развиваются в случае обострения воспалительных явлений при пародонтозе. Нередко в подъязычную область распространяется гнойный процесс из межмышечных промежутков основания языка, а также из подчелюстного треугольника.

Подъязычную область образуют мягкие ткани, ограниченные снизу челюстно-подъязычной мышцей или диафрагмой рта, сверху — слизистой оболочкой рта, снаружи — внутренней поверхностью тела нижней челюсти, а изнутри — подбородочно-язычной (m. genioglosus) и подбородочно-подъязычной (т. geniohyoideus) мышцами.

Позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы, в окружности участка поднижнечелюстной слюнной железы и ее протока, подъязычное клетчаточное пространство широко сообщается с клетчаткой подчелюстного треугольника, а также окологлоточного и крыловидно-челюстного пространств.

Участок подъязычной области, расположенный между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти в пределах больших коренных зубов, носит название челюстно-язычного желобка. Воспалительный процесс в области челюстно-язычного желобка (абсцесс) возникает при обострении хронического периодонтита, реже — при остром гнойном периодонтите нижних моляров, а также при перикороните.

Как правило, заболевание развивается остро: обычно больные обращаются за помощью на 2—3-й день от начала воспалительных явлений с жалобами на резкие боли при глотании и при движении языка, значительное ограничение открывания рта. Температура тела повышена, иногда значительно.

При внешнем осмотре лишь у некоторых больных удается заметить припухлость у внутренней поверхности угла нижней челюсти или в заднем отделе подчелюстного треугольника. Кожа в этом участке не изменена. При ощупывании тканей в этой области обнаруживаются болезненность и увеличение группы поднижнечелюстных лимфатических узлов.

При распространении воспалительного процесса к нижнему отделу медиальной крыловидной мышцы, как правило, наблюдается значительно выраженная воспалительная контрактура нижней челюсти.

В преддверии рта изменений не обнаруживается. После медленного и осторожного отведения нижней челюсти, что удобно делать небольшими поворотами металлического шпателя, удается осмотреть подъязычную область, а при отодвигании языка с помощью шпателя или стоматологического зеркала в противоположную сторону — также челюстно-язычный желобок.

Слизистая оболочка в области желобка и на соответствующем участке внутренней стороны альвеолярного отростка оказывается резко гиперемированной. Челюстно-язычный желобок сглажен, ткани на этом участке инфильтрированы; часто здесь обнаруживается флюктуирующее выбухание. Самопроизвольное вскрытие гнойника в результате прорыва покрывающей его слизистой оболочки или опорожнение его после разреза обычно приводит к быстрому стиханию всех болезненных явлений. При прогрессировании воспалительных явлений гной из челюстно-язычного желобка распространяется по подъязычной области, проникает в подчелюстной треугольник, нередко переходит в окологлоточное или крыловидно-челюстное пространство.

Лечение абсцесса челюстно-язычного желобка хирургическое. На участке наибольшего набухания тканей производят разрез длиной около 1,5—2 см, при этом острие скальпеля во избежание ранения нерва, а также расположенной около него язычной вены и артерии направляют в сторону альвеолярного отростка. Операцию ввиду значительного ограничения открывания рта удобнее производить небольшим скальпелем на узкой ручке. Если после рассечения слизистой оболочки гной не выделяется, то в разрез вводят несколько согнутый желобоватый зонд, раздвигают им более глубокие ткани и таким образом вскрывают гнойник. Это оперативное вмешательство производят после проводникового обезболивания язычного нерва. В некоторых случаях ввиду трудности манипулирования со шприцем для уменьшения болезненности при рассечении слизистой оболочки накладывают на область намечаемого разреза за несколько минут небольшой тампон, смоченный 3—5% раствором дикаина.

При односторонней флегмоне подъязычной области наружное исследование иногда позволяет обнаружить незначительную разлитую припухлость, расположенную в подподбородочном и переднем отделе подчелюстной области. Эта припухлость связана как с развитием здесь коллатерального отека, так и со смещением книзу (под давлением воспалительного экссудата) диафрагмы рта. При двустороннем флегмонозном процессе в подъязычной области, когда вовлекается и клетчатка между мышцами основания языка, припухлость в подподбородочной и подчелюстной областях может быть выражена отчетливо. Кожа над припухлостью имеет обычную окраску, собирается в складку. Лимфатические узлы, находящиеся в подчелюстных и подподбородочной областях, увеличены, болезненны. Вследствие глубокого расположения гнойного очага при ощупывании подчелюстной и подподбородочной областей флюктуация, как правило, не определяется.

При флегмоне одной из подъязычных областей в результате отека тканей приподнимается подъязычная складка, язык отодвигается в здоровую сторону. Появляется постепенно увеличивающаяся припухлость в области одной стороны языка.

При поражении обеих подъязычных областей подъязычные складки иногда настолько припухают, что достигают уровня режущих поверхностей передних зубов. Сглаживается альвеолярно-язычная переходная складка, чаще ткани здесь выбухают; слизистая оболочка на поверхности подъязычных складок покрыта фибринозным налетом. Весь язык увеличен, отдавлен припухлостью к небу, не помещается в полости рта. В связи с этим больной держит рот полуоткрытым. Глотание, разговор, движения языком резко болезненны, а иногда и невозможны.

Заболевание обычно сопровождается значительной интоксикацией, вследствие чего общее состояние больных тяжелое. Вынужденное положение, вызванное затруднением дыхания, резкие боли и бессонница, обезвоживание организма из-за болезненного глотания или невозможности проглатывать даже жидкость — все это ухудшает состояние больных.

Флегмона дна полости рта. Переход гнойного процесса из подъязычной области одной стороны на другую и в клетчатку между мышцами основания языка, а также на подподбородочную и подчелюстные области называют флегмоной дна полости рта.

Флегмона дна полости рта может также развиваться при распространении гнойного процесса из подчелюстной области. При этом наблюдается также распространение гнойного процесса на смежные клетчаточные пространства: крыловидно-челюстное, окологлоточное, клетчатку по ходу крупных сосудов боковых отделов шеи.

При внешнем осмотре обращает на себя внимание одутловатость всего лица, на фоне которого определяется плотный, разлитой инфильтрат в обеих подчелюстных и подподбородочной областях. В зависимости от вовлечения в процесс крыловидно-челюстных пространств ограничивается открывание рта, вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен за счет инфильтрации, приподнят к небу, часто сух и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно; больные не могут проглотить слюну и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкую боль.

Подъязычные валики инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов. Бахромчатые складки отечны и часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки коронок зубов.

Заболевание характеризуется ухудшением общего состояния и нарастающей интоксикацией.

Целью хирургического вмешательства при воспалительных заболеваниях подъязычной области, так же как и при гнойных процессах другой локализации, является вскрытие гнойного очага и обеспечение хорошего оттока воспалительного экссудата. Разрез со стороны полости рта через слизистую оболочку, кнутри от альвеолярного отростка дает достаточный эффект обычно лишь при ограниченных гнойных очагах, т. е. абсцессах подъязычной области. При обширном гнойном процессе — флегмоне, особенно прогрессирующей, показан оперативный доступ из подподбородочной области.

При рассечении тканей в подподбородочной области в сагиттальном направлении, как это рекомендуют ряд авторов, не повреждаются крупные сосуды и нервные стволы. После рассечения по шву челюстно-подьязычной мышцы проникают вверх между подбородочно-подъязычными мышцами и, отклоняясь в сторону, вскрывают тупым путем подъязычную область с одной или обеих сторон, а при показаниях — также гнойный очаг между мышцами основания языка. Операционные раны необходимо хорошо дренировать.

Мы предпочитаем при хирургическом вмешательстве по поводу флегмоны подъязычной области производить разрез параллельно краю нижней челюсти. В одних случаях, в зависимости от особенностей гнойного процесса, мы проводим разрез в подподбородочной и переднем отделах подчелюстной области. Проникнув в подчелюстную область и отодвинув (сместив) несколько кзади поднижнечелюстную слюнную железу, мы достаточно широко рассекаем в боковом отделе челюстно-подъязычную мышцу, а если необходимо, то пересекаем и переднее брюшко двубрюшной мышцы, создавая доступ к переднему и боковому отделам подъязычной области. Из переднего отдела этого же разреза можно проникнуть и в клетчаточное пространство основания языка. В других случаях мы производим разрез кнутри от угла нижней челюсти. Вскрываем задний отдел подчелюстного треугольника, отодвигаем кпереди поднижнечелюстную слюнную железу и тупым путем позади края челюстно-подъязычной мышцы проникаем в задние отделы подъязычной области.

Такой методикой вскрытия можно пользоваться и при флегмоне дна полости рта в зависимости от вовлечения в процесс областей над и под челюстно-подьязычной мышцей.

При одновременном вовлечении в гнойный процесс подчелюстной области одной или обеих сторон, а также при распространении флегмоны в окологлоточное и другие пространства показано широкое вскрытие всех этих клетчаточных пространств с последующим дренированием.

Можно пользоваться рядом отдельных разрезов или производить большой дугообразный разрез ниже основания нижней челюсти и, рассекая челюстно-подъязычную мышцу, раскрывать все пораженные ткани.

источник

Подъязычное пространство расположено под слизистой оболочкой полости рта, снизу ограничено челюстно-подъязычной мышцей (т. mylohyoideus), сбоку и спереди — нижней челюстью и по средней линии — подбородочно-язычной мышцей

т.>

Источником инфицирования подъязычного клетчаточного пространства служат воспалительные заболевания премоляров и моляров, инфицированные раны слизистой оболочки рта, абсцессы, флегмоны языка и поднижнечелюстные флегмоны. Гнойный процесс может распространяться к корню языка, в подъязычное пространство противоположной стороны.

Боль ощущается под языком, усиливается при жевании, глотании; отмечается слюнотечение. Слизистая оболочка под языком выбухает, гиперемирована, подъязычная складка резко увеличена. При пальпации определяют болезненное уплотнение, занимающее пространство между языком и внутренней поверхностью нижней челюсти с одной стороны.

При распространении воспаления на противоположное подъязычное пространство инфильтрат занимает оба подъязычных пространства. Слизистая оболочка дна полости рта отечна и гипере-мирована.

При вскрытии абсцесса через рот слизистую оболочку рассекают над инфильтратом параллельно и ближе к альвеолярному краю нижней челюсти, начиная разрез от подъязычной складки. Расслаивая челюстно-подъязычную мышцу кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойник. Гной удаляют, полость дренируют выпускником из перчаточной резины.

Широкое вскрытие и адекватное дренирование при подъязычном абсцессе обеспечивают наружные доступы. Разрез кожи длиной 3-4 см производят между нижним краем челюсти и подъязычной костью. Зажимом проникают через т. mylohyoideus в сублингваль-ное пространство и вскрывают абсцесс.

Если воспалительный процесс распространяется на поднижнечелюстную область, производят разрез в типичном месте под горизонтальной ветвью нижней челюсти, контрапертуру накладывают в центре субментального пространства. Полость раны осушают, санируют раствором антисептика и проводят сквозное дренирование через основной разрез и контрапертуру.

Вскрытие флегмон подъязычного клетчаточного пространства по Войно-Ясенецкому производится при флегмонах, абсцессах латеральной клетчаточной щели. При этом появляется возможность вскрыть гнойники других клетчаточных пространств подъязычной области. Операцию производят в положении больного на спине с валиком под лопатками и головой, запрокинутой и повернутой в противоположную сторону, под внутривенным общим обезболиванием.

Разрез кожи в поднижнечелюстной ямке длиной 5-6 см проводят по нижнему краю челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, т. platisma, удаляют лимфатические узлы, вскрывают ложе поднижнечелюстной железы. Обнажают и выделяют лицевую артерию и кпереди от нее, удалив лимфатические узлы и отодвинув от края челюсти железу, обнажают щель шириной около 1 см, на дне которой расположена челюстно-подъязычная мышца.

Тупым инструментом (зажимом Бильрота) расслаивают ближе к челюсти т. mylohyoideus и проникают в латеральную клетчаточную щель подъязычного пространства, вскрывают подъязычную флегмону. Если возникает необходимость вскрыть медиальную клетчаточную щель, то тупым инструментом расслаивают т. genioglossus по направлению к средней линии. Удаляют гной, операцию заканчивают дренированием подъязычного пространства трубкой.

источник

В языке принято различать тело (corpus linguae) и корень (radix linguae). Тело языка, представленное мышечным массивом, разделено по средней линии фиброзной перегородкой (septum linguae). Кровоснабжение осуществляется из язычной артерии (a. lingualis), которая располагается продольно на нижней поверхности языка. Отходящие от нее ветви входят в толщу языка, образуя сеть с петлями, вытянутыми соответственно ходу мышечных пучков. В продольном направлении располагается одноименная вена, язычный (n. lingualis) и подъязычный нервы (n. hypoglossus). Корень языка обеспечивает его фиксацию к нижней челюсти и подъязычной кости (os hyoideum) за счет следующих мышц: подбородочно-язычной (m. genioglossus), подъязычной (m. hyoglossus).

Границы клетчаточного пространства корня языка: верхняя — слизистая оболочка так называемого челюстно-язычного желобка (на уровне больших коренных зубов); нижняя — подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus); наружная — подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus); задняя — сообщается с подъязычным пространством. Учитывая топографо-анатомические особенности языка, принято различать абсцессы, флегмоны тела и корня языка.

Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis).

В области тела языка чаще встречаются отграниченные гнойно-воспалительные процессы-абсцессы (рис. 37, А).

Жалобы. Боль в области языка, усиливающаяся при разговоре, попытке приема пищи, глотании.

Объективно. При абсцессе наблюдается неравномерное (колбовидное) увеличение объема одной из половин языка, смещение его в «здоровую» сторону. Слизистая оболочка языка в области нижнебоковой поверхности отечна, синюшна; в области спинки языка — покрыта грязно-серым налетом. Изо рта — гнилостный запах. В толще тела языка пальпируется плотный инфильтрат с достаточно четкими контурами. Давление на него вызывает боль. При флегмоне тела языка отмечается равномерное увеличение в объеме одной или обеих половин языка. Язык может не помещаться в полости рта, из-за чего рот полуоткрыт, наблюдается слюнотечение. Пальпаторно определяется инфильтрация тканей языка без четких границ.

Клетчаточное пространство корня языка, подъязычной области.

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по М.М. Вайсбрему) анестезией на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки языка в продольном направлении (параллельно ходу основных сосудов и нервов) через вершину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 37,Б).

3. Вскрытие гнойного очага расслоением тканей языка вдоль хода основных сосудов и нервов с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого по направлению к центру воспалительного инфильтрата (рис. 37, В).

4. Введение в область гнойно-воспалительного очага ленточного дренажа из перча-точной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 37, Г).

Инфицированные раны корня языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis).

Жалобы на боль в «горле», усиливающуюся при попытке говорить, глотать; на затруднение дыхания.

Объективно. Положение больного вынужденное — сидячее. Изо рта вытекает слюна, речь невнятная. Язык увеличен в размере, приподнят, почти неподвижен, не помещается в полости рта, из-за чего рот приоткрыт. Слизистая оболочка языка и дна полости рта отечна, синюшна, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. Гнилостный запах изо рта. Давление на язык вызывает боль в «горле». При обследовании снаружи — припухлость тканей надподъязычной области. Кожа нормальной окраски. В глубине пальпируется инфильтрат, давление на который вызывает боль.

Подъязычная, подподбородочная, поднижнечелюстная области.

При локализации воспалительного очага в области корня языка (рис. 38, А, Б):

1. Обезболивание — наркоз (при наличии выраженной дыхательной недостаточности накладывается трахеостома, которая может быть использована для проведения эндотрахеального наркоза), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки в подподбородочной области по средней линии между челюстью и подъязычной костью длиной 4-5 см (рис. 38, В, Г).

3. Отслойка краев раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи.

4. Крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи с целью создания условий для лучшего зияния краев операционной раны (рис. 38, Д, Е). Гемостаз.

5. Рассечение собственной фасции шеи (fascia colli propria) и челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по средней линии (рис. 38, Ж). Гемостаз.

6. Вскрытие гнойного очага в области корня языка путем разведения в стороны от средней линии подъязычно-язычных (mm. hyoglossus), подбородочно-язычных мышц (mm. genioglossus) и расслойки клетчатки по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. 38, З, И).

8. Введение через операционную рану в клетчаточное пространство корня языка ленточного или трубчатого дренажа (рис. 38, К). 9. Наложение асептической ватно-марлевой повязки. При использовании трубчатого дренажа — подключение его к вакуумной системе.

Границы подъязычной области. Верхняя — слизистая оболочка полости рта, нижняя — верхняя поверхность челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), боковая и передняя — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus). По направлению кзади клетчатка подъязычного пространства непосредственно продолжается в клетчатку так называемого челюстно-язычного желобка и корня языка. В подъязычном пространстве располагается подъязычная слюнная железа (glandula sublingualis), язычный нерв (n. lingualis), 1-2 лимфатических узла, ветви язычной артерии, одноименной вены и вартонов проток (ductus submandibularls), в месте прохождения которого через челюстно-подъязычную мышцу подъязычное клетчаточное пространство сообщается с поднижнечелюстным клетчаточным пространством.

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (чаще в области премоляров и моляров), инфекционно-воспалительные процессы и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из челюстно-язычного желобка, языка, поднижнечелюстной области.

Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании; повышенное слюноотделение.

Объективно. Подъязычная складка (plica sublingualis) резко увеличена в объеме, приподнята; слизистая оболочка над ней гиперемирована, может быть покрыта фибринозным налетом. При пальпации со стороны полости рта определяется инфильтрат, занимающий пространство между языком и нижней челюстью. Давление на инфильтрат вызывает боль.

Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, клетчаточные пространства челюстно-язычного желобка, корня языка, подъязычное пространство противоположной стороны.

При локализации воспалительного очага в подъязычной области (рис, 39, А, Б):

• обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по М.М.Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации.
• разрез слизистой оболочки дна полости рта в пределах воспалительного инфильтрата в промежутке между подъязычной складкой (plica submandibularis) и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему (рис. 39, В, Г).
• вскрытие гнойно-воспалительного очага расслоением клетчатки вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyo >

источник

Границы подъязычной области. Верхняя — слизистая оболочка полости рта, нижняя — верхняя поверхность челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), боковая и передняя — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus).

По направлению кзади клетчатка подъязычного пространства непосредственно продолжается в клетчатку так называемого челюстно-язычного желобка и корня языка. В подъязычном пространстве располагается подъязычная слюнная железа (glandula sublingualis), язычный нерв (n. lingualis), 1-2 лимфатических узла, ветви язычной артерии, одноименной вены и вартонов проток (ductus submandibularls), в месте прохождения которого через челюстно-подъязычную мышцу подъязычное клетчаточное пространство сообщается с поднижнечелюстным клетчаточным пространством.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (чаще в области премоляров и моляров), инфекционно-воспалительные процессы и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из челюстно-язычного желобка, языка, поднижнечелюстной области.

Характерные местные признаки абсцесса подъязычной области

Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании; повышенное слюноотделение. Объективно. Подъязычная складка (plica sublingualis) резко увеличена в объеме, приподнята; слизистая оболочка над ней гиперемирована, может быть покрыта фибринозным налетом. При пальпации со стороны полости рта определяется инфильтрат, занимающий пространство между языком и нижней челюстью. Давление на инфильтрат вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, клетчаточные пространства челюстно-язычного желобка, корня языка, подъязычное пространство противоположной стороны.

Методика операции вскрытия абсцесса подъязычной области

При локализации воспалительного очага в подъязычной области (рис, 39, А, Б):

— обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по М.М.Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации.

Рис. 39. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подъязычной области

— разрез слизистой оболочки дна полости рта в пределах воспалительного инфильтрата в промежутке между подъязычной складкой (plica submandibularis) и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему (рис. 39, В, Г).

— вскрытие гнойно-воспалительного очага расслоением клетчатки вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. 39, Д).

— введение в подъязычное клетчаточное пространство через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 39, Е).

Границы челюстно-язычного желобка: верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — задний отдел челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне моляров, внутренняя — боковая поверхность корня языка, задняя — основание передней небной дужки (arcus palatoglossus), передняя граница практически отсутствует, так как клетчатка челюстно-язычного желобка непосредственно связана с, клетчаткой подъязычного пространства. В пределах этого анатомического образования располагается язычный нерв (n. lingualis) и одноименные артерия и вена.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронарит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области.

Характерные местные признаки абсцесса челюстно-язычного желобка

Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта. Объективно. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки, может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка дна полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной области, крыловидно-челюстное клетчаточное пространство.

Методика операции вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка

При локализации воспалительного очага в области челюстно-язычного желобка (рис. 40, А):

— обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по М.М. Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации.

Рис. 40. Основные этапы вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка

— разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров соответственно протяженности воспалительного инфильтрата в промежутке между языком и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему (рис. 40, Б, В).

— вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки вдоль внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти, а затем — вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. 40, Г, Д).

— введение в клетчаточное пространство челюстно-язычного желобка через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 40, Е).

источник

Границами подъязычной области являются: сверху — слизистая оболочка дна полости рта; снизу — челюстно-подъязычная мышца; снаружи — внутренняя поверхность тела нижней че- люсти; внутри — подъязычно-язычная и подбородочно-язычная мышцы; сзади — мышцы, отходя- щие от шиловидного отростка височной кости, заднее брюшко двубрюшной мышцы и подъя- зычно-язычная мышца. Клетчаточное пространство подъязычной области сообщается с челю- стно-язычным желобком, поднижнечелюстным треугольником, корнем языка, крыловидно- ниж- нечелюстным и окологлоточным пространствами и клетчаткой подъязычной области. В данной области находятся язычные лимфатические узлы, которые принимают лимфу от языка. Они расположены по ходу язычной артерии и вены на уровне подбородочно-язычной мышцы.

Основными источниками инфицирования считают пораженные патологическим процессом ма- лые и большие коренные зубы нижней челюсти, инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезные и некалькулезные сиалодохиты.

Клиника . Заболевание развивается остро и характеризуется тяжелым состоянием боль- ных, выраженной интоксикацией организма. Больного беспокоит резкая боль при глотании, раз- говоре, усиливающаяся при движении языком. Для абсцессов и флегмон подъязычной области характерен внешний вид больного: рот полуоткрыт, нередко наблюдается слюнотечение. От- крывание рта ограничено из-за боли, а при распространении воспалительного процесса в зад- ние отделы подъязычной области наблюдается воспалительная контрактура нижней челюсти. Язык приподнят за счет отека мягких тканей этой области, сухой и покрыт налетом, не увели- чен. Слизистая оболочка подъязычной области гиперемирована, отечная, ткани инфильтриро- ваны. Речь больного невнятная, голос хриплый. Может наблюдаться затрудненное дыхание из- за отека надгортанника. При распространении гнойно-воспалительного процесса на другие клетчаточные пространства клиническая симптоматика заболевания усугубляется (Рис.10.4.8).

Рис.10.4.8 . Внешний ви д больно й с флегмоной левой подъязычной области. Отёк мягких тканей распространяется на поднижнечелюстную

И подбородочную области.

Лечение . Оперативный доступ к гнойному очагу может быть как внутриротовым, так и внеротовым. Разрез проводят со стороны полости рта, параллельно внутренней поверхности нижней челюсти. Длина его должна равняться 3 см. Скальпелем рассекают только слизистую оболочку дна полости рта, а глубже проникают тупым путем во избежание повреждения языч-

10. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ной артерии. К гнойному очагу проникают тупо расслаивая подлежащие мягкие ткани. При раз- литом гнойно-воспалительном процессе разрез проводят в поднижнечелюстной области, с рас- сечением части волокон челюстно-подъязычной мышцы, а дренирование гнойной раны осуще- ствляют активным сдвоенным трубчатым дренажем.

Абсцесс и флегмона челюстно-язычного желобка

Границами челюстно-язычного желобка являются: сверху — слизистая оболочка дна по- лости рта; снизу — задний отдел челюстно-подъязычной мышцы; снаружи — внутренняя поверх- ность тела нижней челюсти на уровне больших коренных зубов; внутри — мышцы корня языка; сзади — мышцы шиловидной группы; спереди челюстно-язычный желобок свободно открывается в подъязычную область. Челюстно-язычный желобок является частью подъязычной области.

Источником инфицировани я могут быть кариозные малые и большие коренные зубы нижней челюсти, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезные и некалькулезные сиалодохиты.

Клиника. Воспалительный процесс развивается быстро и характеризуется состоянием средней тяжести. Больного беспокоит боль при глотании, которая усиливается при движении языком. Открывание рта ограничено. Во время осмотра можно выявить припухлость заднебо- кового отдела дна полости рта, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Челюстно- язычный желобок сглажен, определяется флюктуация. Дальнейшее распространение гнойного процесса на крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства значительно усугубляет клиническое течение заболевания.

Лечение. Оперативный доступ при абсцессах челюстно-язычного желобка внутрирото- вой. Разрез слизистой оболочки производят со стороны полости рта по дну ротовой полости параллельно внутренней поверхности тела нижней челюсти (по месту наибольшего выбухания слизистой оболочки). Длина разреза не должна быть меньше 3 см. После рассечения слизистой оболочки гнойный очаг вскрывается. Если этого не произошло, то к гнойнику проникают, тупо расслаивая подлежащие мягкие ткани, дренируют рану. Следует ежедневно промывать обра- зовавшуюся полость с помощью шприца ступой иглой теплым раствором антисептика.

Абсцесс ы и флегмоны языка

Гнойные процессы языка могут возникать как в собственных мышцах подвижной части языка, так и в клетчаточных пространствах его корня. Абсцессы подвижной части языка ча- ще возникают в результате инфицирования ран, а также при внедрении в язык инородных тел пищевого характера, чаще всего рыбных косточек. Больной жалуется на резкую боль при гло- тании и движении языком. При пальпации языка имеется болезненный инфильтрат, который располагается чаще на боковой, реже на тыльной поверхности. Флюктуация обычно не опреде- ляется из-за локализации гнойного очага в мышечных слоях. Вскрытие абсцессов подвижной части языка проводится продольными разрезами по месту наибольшего выпячивания.

Границами корн я языка являются: сверху — собственные мышцы языка; снизу — челюст- но-подъязычная мышца; снаружи — подбородочно- язычная и подъязычно-язычная мышцы пра- вой и левой стороны. На глоточной поверхности корня языка располагается язычная миндали- на, которая входит в состав лимфоидного кольца глотки Пирогова-Вальдейера (нёбные, трубные, глоточная и язычная миндалины).

Основны м источником инфицировани я могут быть инфицированные раны языка. Гнойно-воспалительный процесс, развивающийся в области корня языка, может распростра- няться с язычной миндалины, из подъязычного, подподбородочного и поднижнечелюстного клетчаточного пространств. Реже источником инфицирования являются очаги одонтогенной инфекции, находящиеся в области больших коренных зубов нижней челюсти. Не следует забы- вать о нагноении врожденных кист языка.

Клиника. При абсцессах и флегмонах корня языка больные жалуются на сильную боль в области его корня, которая иррадиирует в ухо. Глотание слюны и жидкости резко болезненно, а иногда даже невозможно. При попытке сделать глоток, жидкость попадает в дыхательные пути и вызывает мучительный кашель. Как правило, из-за отека надгортанника появляется наруше- ние дыхания, иногда в результате евстахиита понижается слух.

Клиническое течение флегмон корня языка тяжелое. Язык резко увеличен в размерах, не умещается в полости рта, подвижность его резко ограничена. Рот приоткрыт, изо рта выделяет- ся густая слюна, нередко с неприятным запахом. При пальпации выявляется равномерная отеч- ность и плотность языка, надавливание на спинку его (по средней линии) вызывает резкую боль.

А.А. Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» боль. Слизистая оболочка языка гиперемирована, синюшная. Флюктуация обычно не определяет- ся, так как гнойный очаг расположен между мышцами. Спинка языка покрыта сухим гнойным на- летом. Инфильтрат можно прощупать в глубине подподбородочной области над подъязычной ко- стью.

Лечение . Оперативный доступ при гнойно-воспалительных процессах корня языка внеро- товой. Разрез длиной 4 см производят со стороны кожных покровов по средней линии или в подподбородочной области. Раздвинув крючками края раны, рассекают по шву челюстно- подъязычные мышцы. Тупо раздвигают мягкие ткани, проникают к гнойному очагу. Дренирова- ние последнего проводят активным сдвоенным трубчатым дренажем. Иногда при нарастающих явлениях гипоксии возникает необходимость в образовании трахеостомы.

Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 85 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Абсцесс подъязычного валика и челюстно-языкового желобка: особенности клинического течения, диагностика, лечение. Флегмоны п о дп о дбориднои, подчелюстной области: особенности клинического течения, диагностика, лечение. Флегмоны языка, дна полости рта и шеи, гнилистно-некротическая ангина Жансуля — Людвига: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, осложнения, профилактика.

Флегмона дна полости рта — Распространен гнойно-воспалительный процесс, захватывающий два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже диафрагмы дна полости рта (т. mylohyoicieus). Наличие в области дна полости ротачисленних межмышечной и межфасциальних щелей, отверстий, через которые проходят протоки слюнных желез, сосуды и нервы, обусловливает сообщения друг с другом всех клеточных пространств этой области.

Наиболее часто встречаются флегмоны дна полости рта с последующей локализацией инфекционно-воспалительного процесса:

— Подъязычно клетчаточное пространство с обеих сторон (часто при этой флегмоне наблюдается распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчаточное пространство коренямовы)

— Поднижнечелюстной и подъязычной клетчаточные пространства одноименной стороны.

— Поднижнечелюстной пространство с обеих сторон (обычно сопровождается распространением инфекционно-воспалительного процесса на подподбородочные клетчаточноепростир)

— Подъязычно и поднижнечелюстной клетчаточные пространства с обеих сторон,

Поражение всех клеточных пространств дна полости рта.

Что провоцирует Флегмона дна полости рта:

Флегмона дна полости рта развивается вследствие распространения инфекции от зубов нижней челюсти при периодонтите, пародонтозе, остеомиелита нижней челюсти.

Симптомы Флегмоны дна полости рта:

Больные жалуются на боль при глотании, разговоре, общее недомогание. Дыхание частоутруднено. Больные при этом принимают характерную вынужденную позу: сидят, наклонив голову вперед, руками опираясь о край кровати или стула и полуоткрытым ртом. езко выраженные симптомы интоксикации; Температура тела может повышаться до 40 ° С, число лейкоцитов — до 12-15 10/9 / л и более, СОЭ резко возрастает. Отмечается выраженный сдвиг биохимических и иммунологических показателей, что свидетельствует о снижении неспецифической резистентности организма к инфекции и тяжелых метаболических расстройствах, в частности о развитии метаболического дыхательной ацидоза.

Местные проявления воспалительного процесса зависят от того, какие отделы дна полости рта вовлечены в патологический процесс.

При поражении нижних отделов дна полости рта (ниже челюстно-подъязычной мышцы) резко выраженная розлитаприпухлисть тканей подбородка и поднижнечелюстных областей с двух сторон. Кожа над ней напряженная, гиперемирована. Пальпация вызывает боль.

При поражении верхнего отдела дна полости рта в связи с резким отеком тканей подъязычной области и языка больной тримаерот полуоткрытым. Увеличенный подъязычный валик выступает над нижним зубным рядом. Покрывает его слизистая гиперемирована. Изо рта исходит гнилостный запах, вытекает слюна, которую больной не может проглотить. ечь невнятная. Часто наблюдается порушеннязовнишнього дыхания по смешанному стенотические-дислокационной типа. При выраженном нарушении дыхания приходится срочно накладывать трахеостому, после чего приступают к вскрытию флегмоны.

Дальнейшее распространение инфекционно-воспалительного процесса прифлегмони дна полости рта возможно в следующих направлениях:

1) окологлоточное пространство-> средостения;

2) позадичелюстиое пространство;

3) влагалище сосудисто-нервного пучка шеи-> cредостение.

Лечение Флегмоны дна полости рта:

Ранней стадии заболевания помогает курс антибиотикотерапии (внутривенно). Однако немедленное хирургическое вмешательство может оказаться решающим из-за опасности поражения дыхательных путей. Цель хирургического вмешательства — сделать дренаж и зменшитинабряклисть.

Выбор оперативного доступа при флегмоне дна полости рта зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При одностороннем поражении клетчатки поднижнечелюстной и подъязычной областей производят разрез кожи длиной 6- 7 см впиднижньощелепнои области и раскрывают клетчаточное пространство поднижнечелюстной треугольника. Для обеспечения дренирования подъязычного клетчаточного пространства волокна челюстно-подъязычной мышцы пересекают течение 15- 2 см . Операцию закинчуютьвведенням в это пространство трубчатого дренажа.

При двустороннем поражении верхнего отдела дна полости рта предпочтение следует отдать доступа со стороны кожных покровов, так как он обеспечивает наилучшие условия для дренирования инфекционного очага и предупреждает дальнейшее распространение инфекционно-воспалительного процесса в клетчатке нижнего отдела дна полости рта. Для этого поднижнечелюстных доступом с пересечением части челюстно-подъязычной мышцы раскрывают клетчаточное пространство поднижнечелюстной и подъязычной области с одной, а затем с другой стороны.

При двустороннем поражении нижнего отдела дна полости рта с привлечением клетчатки подподбородочные области применяют один из вариантов так называемого воротникообразного разреза. При этом раскрывают клетчаточные пространства поднижнечелюстной и подподбородочные областей. Операцию заканчивают введением дренажей. При применении воротникообразних разрезов может наблюдаться подворачивание краев раны с формированием грубого рубца. Для предупреждения этого после очищения раны от некротизированной ткани и появления в ней грануляций целесообразно наложить вторичные швы.

При разлитом поражении тканей дна полости рта применяют те же воротникообразние разрезы, из которых осуществляется ревизия подподбородочные, поднижнечелюстной и подъязычной областей (с пересечением части челюстно-подъязычной мышцы), а также ревизия смежных пространств и областей — окологлоточного, позадичелюстного , корня языка.

Клиническая диагностика распространения инфекционного процесса со дна полости рта на окологлоточное пространство очень тяжелая, потому что все проявления флегмоны окологлоточного пространства (боль при глотании, затрудненное дыхание, сведение челюстей) наблюдаются и при флегмоне дна полости рта.

Чтобы избежать диагностических ошибок при вскрытии разлитой флегмоны дна полости рта необходимо осуществлять ревизию окологлоточного пространства. Это мероприятие следует рассматривать не только как лечебно-диагностическое, но и как профилактическое.

аспространение инфекционного процесса в позадичелюстную область и вдоль сосудисто-нервного пучка шеи сопровождается появлением болезненного инфильтрата в позадичелюстной области и на шее, или просто болезненностью при пальпации сосудисто-нервного пучка шеи. При появлении этих признаков необходимо широко раскрыть влагалище сосудисто-нервного пучка из разреза по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

ПРОСТРАНСТВО ДНА ПОЛОСТИ РТА ограничено сверху слизистой дна полости рта, снизу — челюстно-подъязычной мышцы (диафрагмой рта), по бокам — внутренней поверхностью нижней челюсти. В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-языковыми мышцами, две медиальных, расположенных между подбородочно-языковыми и подъязычная-языческими мышцами, и две латеральные щели, расположенные между подъязычной-языческими м ‘ мышцами и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. В латеральной клетковинний щели расположены подъязычная слюнная железа, передний отросток подчелюстной слюнной железы и ее протоков, подъязычный и язычный нервы, язычные артерии и вены. В медиальных клетковинних щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной — клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с навкологлотковим клетковинним пространством, а внизу — по ходу протока подчелюстной железы соединяется с подчелюстной клетковинним пространством шел, расположенным ниже диафрагму рта в пиднижньщелепному треугольнике; где расположены подчелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена.

Переход гнойного процесса с подъязычной участки одной стороны на другую и в клетчатку между мышцами основы языка, а также на пиднидборидкову и подчелюстной участки называют флегмоной дна полости рта.

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДПОДБОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТИ

Границами Подподбородочной области являются (рис. 7):

— передневерхняя — нижний край подбородочного отдела нижней челюсти, челюстно-подъязычная мышца;

— нижняя — подъязычная кость, поверхностная фасция шеи;

— боковые — переднее брюшко правой и левой двубрюшных мышц;

— задняя — челюстно-язычная мышца.

Одонтогенными источниками инфекции этой области являются клык и нижние резцы. Вторичное поражение происходит в результате распространения инфекции из подъязычной и подчелюстной облас­тей и из регионарных лимфатических узлов.

В клетчатке подподбородочной области находятся передние ярем­ные вены и два блока лимфатических узлов: два узла у подъязычной кости и два — три узла позади нижнего края нижней челюсти. Клет­чатка этой области переходит в клетчатку правого и левого поднижне-челюстного треугольника. Это при неадекватном лечении создает ус­ловия для перехода инфекции на передние области шеи.

Клиника. При абсцессе подбородочной области Больные предъяв­ляют жалобы на локальные умеренные, постоянные боли. При осмот­ре в этой области определяют припухлость и гиперемию кожи, при пальпации — малоболезненный инфильтрат, кожа над ним спаяна с нижележащими тканями. Через несколько дней в центре инфильтра­та возникает флюктуация.

Флегмона подбородочной области Характеризуется гиперемией кожи и выраженной припухлостью тканей этой области. Отмечаются затруднение жевания и глотания из-за болей. При пальпации здесь находят малоболезненный, плотный инфильтрат.

Оперативное лечение. В зависимости от локализации гнойного очага разрез кожи и подкожной клетчатки выполняют в подбородоч­ной области вдоль края нижней челюсти или по средней линии (рис. 8). Первый вариант разреза целесообразен из косметических сообра­жений. В последующем, тупо расслаивая ткани, доходят до челюстно-подъязычной мышцы и раскрывают гнойный очаг.

Рис. 7. Топография подбородочной и поднижнечелюстной областей (Островер­хое Г. Е. и соавт., 1963): 1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — об­щая сонная артерия; 3 — верхняя щитовидная артерия; 4 — внутренняя ярем­ная вена; 5 — наружная сонная артерия и задняя лицевая вена; 6 — околоушная железа; 7 — околоушная фасция; 8 — передняя лицевая вена; 9 — наружная лицевая артерия; 10 — нижний край нижней челюсти; 11 — под­кожная мышца; 12 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 13 — поднижне-челюстная железа; 14 — подъязычная кость; 15 — заднее брюшко двубрюш­ной мышцы

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области

Границами Поднижнечелюстной области являются (см. рис. 7):

— верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца, листок соб­ственной фасции шеи;

— наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти;

— передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы;

— задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы. Источниками инфекции этой области наиболее часто служат одон —

Тогенные очаги воспаления нижних малых и больших коренных зу­бов. Вторичное поражение происходит в результате распространения инфекции из подбородочной и подъязычной областей, крыловидно-подчелюстного пространства, а также лимфогенным путем из воспа­ленных лимфатических узлов поднижнечелюстного треугольника.

С другой стороны, осложненное течение воспалительного процес­са поднижнечелюстной области сопровождается переходом инфекции на вышеуказанные области шеи. Когда вовлекаются в этот процесс и глубокие отделы шеи, возникает наиболее грозное осложнение — пе­редний гнойный медиастинит.

В поднижнечелюстной области имеется три клеточных простран­ства: поверхностное — располагается между кожей и подкожной мыш­цей шеи, среднее — между этой мышцей и поверхностным листком соб­ственной фасции шеи; глубокое — выше поверхностного листка соб­ственной фасции шеи — собственно поднижнечелюстное клеточное пространство. В нем находится поднижпечелюстная слюнная железа. В этой области проходят язычные артерия, вена и нерв, лицевая арте­рия и вена, подъязычный нерв, шейная и краевая ветви лицевого нер­ва, локализуются лимфатические узлы.

Клиника. Гнойные заболевания поднижнечелюстной области под­разделяют на абсцессы переднего и заднего отделов этой области, ко­торые отграничены слюнной железой, и тотальную флегмону.

При Абсцессе Находят отечность, инфильтрат переднего или задне­го отделов поднижнечелюстного треугольника. Наличие гиперемии кожи уже в первые дни заболевания свидетельствует о поверхностно расположенном гнойно-воспалительном очаге. В последующем кожа над инфильтратом уплотняется, спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красную окраску. В центре инфильтрата появляет­ся флюктуация. Рот открывается свободно, в его полости патологи­ческих изменений нет.

Клиника Флегмоны Сопровождается более выраженной симптома­тикой: локальными, интенсивными болями, значительной припухло­стью тканей подъязычной области, при поверхностной локализации -выраженной гиперемией кожи, которая инфильтрирована, не собира­ется в складку. В центре формируется болезненный, плотный инфиль­трат. При поражении среднего и глубокого клетчаточного простран­ства появляется затруднение глотания и речи из-за боли, вызванной воспалительной контрактурой I степени внутренней крыловидной мышцы. При осмотре полости рта отмечают гиперемию и отечность слизистой оболочки подъязычной складки.

Оперативное лечение. Оперативный доступ выполняют со сторо­ны кожных покровов, производя разрез вдоль края нижней челюсти, отступив от него на 1,5- 2 см (см. рис. 8). Разрез при абсцессе выполня­ют над зоной наибольшей флюктуации длиной не менее 2 см . При флег­моне разрезом длиной 6- 7 см рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу шеи, поверхностную и собственную фасции шеи. Глублежащие ткани ревизуют тупо, проникая между ними пальцем, обходя им верхние и задние отделы поднижнечелюстной слюнной железы. В ходе операции находят, рассекают и перевязывают лицевые артерию и вену. В последующем тщательно выполняют все приемы хирургической обработки гнойной раны: некрэктомию, санацию и дре­нирование.

Границы подподбородочной области. Перед-неверхняя — нижний край подбородочного отдела нижней челюсти, задняя — челюстно-язычная мышца (ш. geniohyoideus) наружные — передние брюшки правой и левой двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastricus), нижняя — подъязычная кость.

Основные источники и пути инфицирования. Очаги инфекции в пародонте 321 | 123 зубов, раны, инфекцион-но-воспалительные поражения кожи подподбородочной области, распространение инфекции по протяжению из подчелюстной и подъязычной областей. Инфекция в эту область часто проникает по лимфатическим путям, вызывая развитие лимфаденитов и аденофлегмон.

Клиническая картина. Боли в покое умеренные, усиливаются при движении нижней челюсти. Имеется инфильтрация тканей подподбородочной области. Кожа в этом месте напряжена, гиперемирована. Пальпация инфильтрата вызывает боль. В центре его нередко удается определить флюктуацию.. Общее состояние больных при изолированном поражении подподбородочной области обычно остается удовлетворительным. Лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и другие реакции организма выражены умеренно.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — область подчелюстного треугольника, подъязычная область, основание языка.

Оперативный доступ. Проводят вертикальный или горизонтальный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и подкожной мышцы (m. platysma) в подподбородочной области соответственно протяженности воспалительного инфильтрата. Затем, расслаивая ткани с помощью кровоостанавливающего зажима, проникают к центру инфекционно-воспалительного очага.

Прогноз при своевременном и рациональном лечении благоприятный.

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ

Границы подчелюстной области. Верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца (ш. mylohyoideus), наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передне-нижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastricus), задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior ш. digastricus).

ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти, или реже инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта.

При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна рта. Наиболее частой причиной этих флегмон являются заболевания коренных зубов, при этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточных пространств дна полости рта, соответствующем челюстно-языковой желобке.

Флегмона дна полости рта может также развиваться при распространении гнойного процесса с подчелюстной области. При этом наблюдается также распространение гнойного процесса на смежные клетчаточные пространства: крыловидные-челюстную, окологлоточном, клетчатку по ходу крупных сосудов боковых отделов шеи.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ флегмона клетчатки дна полости рта.

При первичной локализации абсцесса в одной из щелей клетчаточных пространств дна полости рта воспалительный процесс может перейти в разлитую флегмону, захватывающую всю клетчатку этой области. С латеральной щели гной свободно может распространиться вниз в поднижнечелюстной клетчатом пространство шеи по отрога и проливе подчелюстной слюнной железы, между задним краем челюстно-подъязычного и подъязычная-языкового мышцы).

По этой же щели гной может свободно распространиться также назад и вверх, в окологлоточном клетчатом пространство.

При внешнем осмотре обращает на себя внимание одутлуватисть всего лица, на фоне которого определяется плотный, разлитый инфильтрат в обоих подчелюстных и пидпиодборидочний участках. В зависимости от вовлечения в процесс крыловидных-челюстных пространств ограничивается открывание рта, вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен за счет инфильтрации, поднят к небу, часто сухой и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно, больные не могут проглотить слюну и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкую боль.

Подъязычные валики инфильтрированы, взрываются, иногда выше коронок зубов. Подъязычные складки отечны и часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки коронок зубов.

Заболевание характеризуется ухудшением общего состояния и нарастающей интоксикацией.

Целью хирургического вмешательства при воспалительных заболеваниях подъязычной области, так же как и при гнойных процессах другой локализации, является раскрытие гнойного очага и обеспечение хорошего оттока воспалительного экссудата. Разрез со стороны полости рта через слизистую оболочку, кнутри от альвеолярного отростка дает достаточный эффект обычно лишь при ограниченных гнойных очагах, т.е. абсцессах подъязычной области. При большом гнойном процессе — флегмоне, особенно прогрессирует, показан оперативный доступ с пидпидборидочнои участка.

При рассечении тканей в пидпидборидочний участке в сагиттальном направлении, как это рекомендуют ряд авторов, не повреждаются крупные сосуды и нервные стволы. После рассечения по шву челюстно-подъязычного мышцы проникают вверх между пидборидочно-подъязычной мышцами и, отклоняя сторону, раскрывают тупым путем подъязычную участок с одной или обеих сторон, а при показаниях — также гнойный очаг между м «мышцами основы языка. Операционные раны необходимо хорошо дренировать.

В одних случаях, в зависимости от особенностей гнойного процесса, мы проводим разрез в пидпидборидочному и переднем отделах подчелюстной области. Проникнув в подчелюстной участок и отодвинув (сместив) немного назад поднижнечелюстной слюнной железы, мы достаточно широко рассекают в боковом отделе челюстно-подъязычный мышца, а если необходимо, то пересекаем и переднее брюшко двочеревцевого мышцы, создавая доступ к переднему и бокового отделов подъязычной области. С переднего отдела этого же разреза можно проникнуть и в клетчатом пространство основы языка. В других случаях мы делаем разрез кнутри от угла нижней челюсти. Раскрываем задний отдел подчелюстной треугольника, отодвигаем вперед поднижнечелюстной слюнных желез и тупым путем за краем челюстно-подъязычного мышцы проникаем в задние отделы подъязычной области.

Такой методикой раскрытия можно воспользоваться и при флегмоне дна полости рта в зависимости от вовлечения в процесс участков над и под челюстно-подъязычной мышцей.

При одновременном вовлечении в гнойный процесс подчелюстной области одной или обеих сторон, а также при распространении флегмоны в окологлоточном и другие пространства показано широкое раскрытие всех этих клетчаточных пространств с последующим дренированием.

Можно воспользоваться рядом отдельных разрезов или делать большой дугообразный разрез ниже основания нижней челюсти и, рассекая челюстно-подъязычный мышца, раскрывать все пораженные ткани.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При раскрытии рта определяют участок зыбление над ним рассекают продольно слизистую протяжении 1,5- 2 см и опорожняют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При локализации процесса в челюстно-язычном желобке разрез проводят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпеля к кости, чтобы избежать повреждения язычного нерва и вены (артерия расположена более медиальный). После вскрытия слизистой в глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом.

При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточных пространств дна полости рта сагиттальный разрез слиовои дна рта может быть недостаточным. В этом случае разрез проводят снизу, со стороны кожи. Откинув голову больного назад, определяющих внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии но напрямую к подъязычной кости. Челюстно-подъязычный мышцу рассекают по средней линии и между пидборидочно-подъязычной мышцы проникают в клетчатку дна полости рта.

Схема развития, клиника и методика оперативного вмешательства при одонтогенных флегмон дна полости рта.

Ангину Жансуля-Людвига, или гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта, впервые описал в 1830 г . Gensoule, а в 1836 г . Ludwig / Поэтому справедливо ее называть или ангиной Жансуля, или ангиной Жансуля-Людвига.

Возбудители: анаэробные микробы, гемолитический стрептококк, фузоспиральний симбиоз, кишечная палочка. По данным Ю. И. Махмудова (1987), основным возбудителем клостридиальной ана ¬ еробних флегмон челюстно-лицевой области является клостридиум перфрингенс, обнаружен в 86,9% больных классическую ангину Людвига, в 74,2%-на анаэробно-гнилостный-некротическую форму, в 67,04% — гнойно-анаэробную форму ФЛЕГ ¬ ны. В 98,4% случаев клостридиальной инфекция проявляется в ассоциации с аэробной флорой.

Ангина Людвига (angina Ludwigi) — гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта Это заболевание представляет собой прогрессирующий гнилостный воспалительный процесс, который сопровождается омертвением тканей без образования гноя; поражаются ткани дна полости рта (подъязычные, подчелюстные, п-одподбородочная область), флегмона распространяется нередко на соседние области (окологлоточную и др.).

Эта флегмона вызывается распространением воспалительного процесса из околозубных тканей, иногда же возникает после ангины. Изредка она бывает связана с предшествующим поранением языка или слизистой оболочки подъязычной области.

Особенности развития и течения заболевания объясняются как снижением реактивности организма больного, так и характером микрофлоры. Полагают, что значительную роль здесь играют анаэробные стрептококки в симбиозе с кишечной палочкой и стафилококками. Часто обнаруживаются и анаэробные возбудители гангрены.

При ангине Людвига припухлость, появляющаяся в подчелюстной или подъязычной области, быстро распространяется на соседние участки. Развитие воспалительного процесса сопровождается лихорадочным состоянием, бессонницей, возбуждением, бредом. Однако эти явления могут отсутствовать и тогда вначале заболевание протекает довольно благоприятно.

Нарастающий инфильтрат в области дна полости рта оттесняет кверху и назад язык, который отекает и увеличивается. Движения языка затруднены, глотание почти невозможно, дыхание стеснено. Рот больного полуоткрыт, из него вытекает слюна. В то же время открывание рта ограничено. Слизистая оболочка подъязычной области резко приподнята и выбухает выше уровня коронок зубов в виде валика, покрыта фибринозным налетом. Голова слегка наклонена, больной избегает движений ею. Лицо больного бледное, иногда землистого оттенка. Нередко кожа принимает желтушную окраску.

Гнилистно-некротическая флегмона дна полости рта, ИЛИ ангина Людвига является особой разновидностью разлитой флегмоны дна полости рта, поднижнечелюстной и пидпидборидковои участков, при которой наблюдается резкий отек и некроз тканей без гнойного их расплавления. Вместо навоза отмечается небольшое количество ихорозным вонючей жидкости цвета мясных помоев. Чаще всего процесс начинается с очагового поражения челюстно-подъязычного мышцы. Лимфатические узлы и слюнные железы в первые дни набухшие, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, местами содержат очаги с пузырьками газа с резким ихорозным запахом. Лечение заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения.

Мышцы дна ротовой полости значительно уплот ¬ ются, некротизируются на всей протяженности или ок ¬ ремих участках; никакого гноеутворення нет, об-рюються лишь небольшие очаги размягчения и расплавления мышц. Из этих очагов при вскрытии выделяется ¬ ется незначительное количество ихорозным жидкости грязно-ко ¬ ричневого цвета с неприятным запахом и пузырьками газа. В остальных участках мышцы выглядят сухими, мало кровоточащим, будто сварными. Никаких признаков экссудации или пролиферации нет.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ гнилостных-некротическая флегмона дна полости рта не прослеживаются, поскольку без операции быстро наступает смерть при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятельности.

Эта флегмона характеризуется особенно тяж ¬ кой интоксикацией больных и значительным проявлением местных симптомов: дыхание резко ускоренное, прерывистое, затрудненное, зрачки расширены, больные принимают вынужденное положение сидя. Возбуждение быстро сменяется апатией, при ¬ гниченням деятельности сердца. Несмотря на значительное распространение отека и инфильтрата под языком, кожа над местом поражения в первые дни (3-5) не изменена, собирается в складку, а впоследствии — покрывается характерными отдельными пятнами бронзового цвета. Это пояснюетьсж тем, что основной процесс локализуется в мышцах дна рта, что же касается расположенных ниже диафрагмы ротовой полости лимфо ¬ узлов, подкожной жировой клетчатки и Муслим ¬ ных желез, то они долго существенно не инфильтр \-ются и не отекают; вследствие Нарастающие ¬ го отека гортани развивается асфиксия.

Р. С. Вгиgs (1979) описал стеноз выводного про ¬ тока поднижнечелюстной слюнной железы при ангине Жансуля-Людвига.

Клиника флегмон Жансуля-Людвига харак ¬ ризуеться значительной интоксикацией: рвота, бред, сильная головная боль, грубые изменения крови — лейкопения, лимфопения, резких отклонений ¬ ния лейкоцитарной формулы влево, падение содержания гемоглобина и увеличение СОЭ до 60- 70 мм за 1 час.

Особенно тяжелое течение болезни на фоне сахарного диабета (О. П. Чудаков, 1977; Г. П. Рузин и соавт., 1991).

Смерть наступает от интоксикации, сепсиса и ги ¬ поксии, которые приводят к падению сердечной ди ¬ тельности. До применения переливания крови и антибиотиков смертность достигала 40-60%.

Для выявления и оценки тяжести одонтогенного анаэробного сепсиса перспективным является определение присутствия летучих жирных кис ¬ лот раневой выделениях и крови больного (с помощью парафазного варианта газохрома-тографичного анализа). Содержание их в концентрации 0,0004% и выше является достоверным признаком участия анаэробов при флегмонах челюстно-лицевой области (М. А. Губин и соавт., 1998).

Лечение ангины Жансуля-Людвига должно включать широкое раскрытие очагов инфекции и интенсивную медикаментозную терапию.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного несколько откинута назад. Прощупывают углы и край нижней челюсти, отступая от которых на 1- 1,5 см , проводят так называемый «амбарный» разрез от одного до другого угла нижней челюсти. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышечной шеи. Потом тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения. Омертвевшие ткани, и небольшое количество ихорозным жидкости эвакуировали. Рану дренируют.

Схема развития, клиника и методика оперативного вмешательства при ангине Жансуля-Людвига.

Одонтогенные медиастинит развиваются в результате распространения гнойного экссудата по протяжении при флегмоне биляглоткового пространства и дна полости рта, по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по навколостравохидний и претрахеальний клетчатке (которые через превисцеральний отверстие и сосудистую щель зв «связаны с переднего средостения, а через ретровисцеральний отверстие с заднего средостения).

Одонтогенные медистиниты могут возникать молниеносно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи, поэтому диагностика их не всегда проста.

Подозрение на медиастинит должна возникнуть тогда, когда, несмотря на вскрытие и хорошо дренирование первичного гнойного очага, адекватную в том числе противовоспалительное, антибактериальное и дезинтоксикационную терапию общее состояние больного резко нарушается. Повышается температура тела до 39-400С, наблюдается озноб. Пульс достигает 110-140 в минуту, становится аритмичный, слабого напряжения и наполнения. С «является одышка, поверхностное дыхание, число дыхательных движений 45-50 в минуту. Одним из основных симптомов является появление боли за грудиной или в глубине грудной клетки. При запрокидуванни председателя боль усиливается (симптом Герке). Боли усиливаются при глубоком вдохе, попытке проглотить пищу. Характерно постоянное покашливание. Во время вдоха наблюдается втягивание тканей в области яремной впадины (синдром Равич-Шербо). Положение больного — вынужденное (сидит с опущенной головой или лежит на боку с приведенными к животу ногами пидборидок прижаты к груди). В крови лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение ШОЕ.

Одним из методов диагностики является рентгенография в трех проекциях (переднезадней, боковой и косой). Отмечается расширение тени средостения, выпот в плевральной полости. Для выявления диагностики через 2-3 суток проводят повторное обследование.

У больных с медиастинитом возникают нарушения гомеостаза (изменение кислотно-щелочного равновесия, содержание щелочной и пировиноградной кислот, электролитного баланса). Вследствие этого возникает декомпенсированный ацидоз с дыхательным компонентом. Также отмечено нарушение показателей коагулограммы (в разгар заболевания возникает гиперкоагуляция, в процессе комплексного лечения показатели снижались и до 30-40 дня приходили в норму.

Хирургическая анатомия средостения.

Средостения принято называть пространство в грудной полости, расположен центрально по отношению к легким.

По бокам средостения ограничено медиастинальных листками плевры, спереди — позадугрудинною фасцией и грудиной, сзади — передхребтовою фасцией и грудным отделом позвоночника, снизу — сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена ​​ условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.

На фронтальном распиле средостение напоминает по форме песочные часы.

В передневерхнего средостении располагаются вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижние отделы — сердце и перикард. В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.

Все промежутки, соединительнотканные образования средостения является единым пространством. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут, распространяться, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения — сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле и др.. Но в это же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием.

Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще повторно, являясь осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме — это или непосредственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из установленных или неустановленных очагов. Одонтогенные медиастинит развиваються в результате распространения гнойного экссудата per continuitatem при флегмоне приглоткового пространства и дна полости рта по ходу суднно-нервного пучка шеи, а также по пристравохидний и притрахеальний клетчатке.

Одонтогенные медиастинит могут возникать молниеносно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи, поэтому диагностика их непростая.

При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинит могут стать приглоткови абсцессы, ангина Жансуля-Людвига, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.

Первичные, а по патогенезу — травматические, медиастинит возникают при экзогенном инфицировании. Это, прежде всего, открытые, в частности огнестрельные, травмы средостения и его органов. Следующей причиной развития первичного медиастинита являются повреждения пищевода и особенно его огнестрельные ранения. Полное прекращение приема пищи через рот не останавливает инфицирования средостения, поскольку и при пустых глотательных движениях в медиастинальную клетчатку нагнетается кровь, слизь, воздух, а вместе с ними и возбудители инфекции из пищевода. При огнестрельных ранениях пищевода развития медиастинита способствует травматизация, некроз параезофагиальнои клетчатки, нарушение питания, вследствие повреждения сосудов и нервов.

В механизме возникновения абсцессов и флегмон средостения при инородных телах пищевода лежит развитие пролежней, язв и флегмон стенок пищевода или перфорация с непосредственным переходом инфекции на клетчатку средостения.

Причинами повреждения пищевода могут также стать инструментальные манипуляции, такие как эзофагоскопия, бужирование пищевода, кардиодилятация, интубация трахеи, введение в пищевод толстого желудочного зонда.

В патогенезе острого медиастинита по мере развития хирургии пищевода появилась группа так называемых послеоперационных медиастинит, вследствие нарушения герметичности пищеводно-желудочного анастомоза и даже при безупречном анастомозе.

При исследовании флоры первое место по частоте бактериологических находок занимает стрептококк, реже встречается стафилококк, пневмококк и др..

Классификация медиастинит. По А.Я. Ивановым (1959).

А) По этиологии и патогенеза:

I. Первичные или травматические:

1. При ранениях средостения без повреждения его органов;

2. При ранениях средостения с повреждением его органов;

3. При ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

5. При повреждениях пищевода инструментально или инородными телами.

2. Метастатические с выясненным источником инфекции;

3. Метастатические с невыясненным источником инфекции.

1. Острый гнойный и негнойный лимфаденит средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;

2. Множественные и единичные абсцессы средостения;

В) По характеру экссудата и виду возбудителя:

1) верхние, с расположением выше III межреберья;

2) нижние, книзу от III межреберья;

3) всего переднего отдела средостения.

1) верхние, с расположением выше V грудного позвонка;

2) нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;

3) всего заднего отдела средостения.

Д) По клиническому течению:

II. Хронические медиастинит

Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

Подозрение на наличие у больного медиастинит должна появиться в тех случаях, когда несмотря на раскрытие, хорошее дренирование первичного гнойного очага, адекватную, в том числе противовоспалительное, антибактериальное, дезинтоксикационную терапию, общее состояние больного резко ухудшается.

Сравнительная характеристика переднего и заднего медиастинита за А.Я. Ивановым (1959).

Признаки острых воспалений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы в следующие группы:

2. симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;

3. симптомы, проявляющиеся при физикальном исследовании;

4. рентгенологические признаки заболевания;

5. симптомы, проявляющиеся при инструментальных и лабораторных методах исследования.

1. Характерной и неизменной особенностью для флегмоны и абсцесса средостения является острое начало заболевания, лихорадка, сопровождающаяся, профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинной боли. Уже в начале заболевания значительные нарушения со стороны нервно-психической сферы больных: чаще — общее угнетение с апатией, иногда и спутанностью сознания, реже возбуждение, преимущественно двигательное.

Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в конце третьей, начале четвертых суток, т.е. в срок, который отвечает характерному для гнойной инфекции инкубационный период.

Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди, локализация которых имеет значение для дифференциальной диагностики между передними и задними медиастинит.

Локализацию боли за грудиной, усиление ее при постукивании по грудине, при откидывании головы назад (А.А. Герке), при натяжении сосудисто-нервного пучка на шее (скользящий движение пальцами правой руки вверх вдоль сосудисто-нервного пучка), при пассивных смещениях трахеи (Д. Рутенбург, Л.Е. Ревунський) следует считать патогномоничным для передних медиастинит.

Иррадиация боли болей в межлопаточную, а также эпигастральную области, усиление боли при надавливании на остистые отростки, самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвонка, появление боли при глотании — все это характерно для локализации гнойных процессов в задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего средостения развиваются боли, свойственные как передним, так и задним медиастинит.

Характерным для больных является вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной вниз к грудине, поскольку тяжелые расстройства кровообращения, которые возникают при острых медиастинит, и одышка усиливаются в горизонтальном положении.

К общим симптомам также относится эмфизема средостения и шеи.

Определяется в начале заболевания только рентгенологически, распространяясь в подкожную клетчатку шеи и пальпаторно оказывается, эмфизема становится грозным признаком острого медиастинита, что свидетельствует о развитии в средостении гнилостной или анаэробной инфекции. Так при передних медиастинит крепитуруюча припухлость появляется на шее в области яремной вырезки, при задних — над ключицей и лишь впоследствии распространяется по клетчатке шеи.

В поздние сроки течения острых медиастинит может возникать еще один симптом — появление пастозности на шее или в области грудной клетки.

Заканчивая описание общих симптомов, следует упомянуть еще об югулярний (появление глубокого втягивания в области яремной вырезки при глубоком вдохе) и паравертебрально (появление ригидности длинных мышц спины) симптомы В.А. Равич-Щербо.

2. Расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы всегда значительные. Возникновения воспаления в средостении сопровождается резким учащением пульса до 100-110 ударов в минуту. Пульс становится мягким, вскоре появляется аритмия. При молниеносных формах — пульс падает и, наоборот, при благоприятном течении улучшается характер пульса.

Артериальное давление, как правило, падает. Особенно низких цифр достигает падение артериального давления при развитии дегенеративных изменений в сердечной мышце и при ослаблении его функции. Одновременно отмечается ослабление первого тона на верхушке сердца в сочетании с ослаблением второго тона над аортой.

Венозное давление, как правило, у таких больных повышается. Это объясняется механическим воздействием воспалительных инфильтратов или эмфиземы на вены.

На первый план выступают симптомы сдавления верхней полой вены, что проявляется венозным стазом в области головы, шеи, верхних конечностей. Развивается цианоз кожи и слизистых, напрягаются яремные вены, на груди появляется подкожная венозная сеть. Больные жалуются на резкую одышку, головную боль, звон в ушах. При сдавливании нечетной и пивнепарнои вен возникает расширение межреберных вен, появляются выпоты в полость плевры и перикарда.

При раздражении стволов блуждающего нерва, кроме изменений характера, ритма и частоты сердечных сокращений, может возникать спазматический, звонкий, лающий кашель, чаще приступообразный, как при коклюше, осиплость голоса, а иногда афония.

Другой группой проявлений проводимости вагуса, что изменилась, является дисфагия, рвота, нарушения секреторной функции желудка.

При сдавлениях пограничного симпатического ствола инфильтратом можно наблюдать симптом Горнера, анизокарии и др..

Раздражение диафрагмальных нервов проявляется неукротимой икотой, при значительном сдавлении — появление паралича диафрагмы на соответствующей стороне.

При сдавлении пищевода возникают дисфагии. Оползни и сдавление трахеи и главных бронхов оказываются картиной трахеобронхиального непроходимости.

3. Физикальное исследование больных для распознавания острого медиастинита дает чрезвычайно мало. Перкуссией иногда можно обнаружить расширение границ тупости в области грудины или паравертебрально. Аускультативно прослушиваются только изменения со стороны сердечной деятельности.

4. Рентгенологическое исследование довольно легко решает все диагностические сомнения, касающиеся сдавления и смещения органов средостения, способствуя диагностике острых медиастинит.

При остром гнойном лимфадените рентгенологически определяются только увеличенные до больших размеров лимфатические узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).

При возникновении абсцессов в верхних или нижних отделах средостения появляются выпуклые тени, округлой формы.

При прорыве в полости, содержащие воздух, появляется горизонтальный уровень жидкости.

При огнестрельных ранениях, особенно слепых, ориентируясь на локализацию инородного тела, удается точно установить расположение гнойника.

При развитии флегмон средостения рентгенологическое исследование наименее эффективно, поскольку обычно отсутствует скопление гнойного экссудата и медиастинальная клетчатка сравнительно равномерно инфильтрируется навозом. В этих случаях тень средостения несколько расширена.

При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгенограмме определяются пузырьки воздуха. При предоставлении бариевой взвеси в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание бария в средостение.

5. При наличии патологических изменений в стенках пищевода или трахеобронхиального дерева или при прорыве гнойников средостения в их просвет, ценными диагностическими методами являются эзофагоскопия и бронхоскопия.

В последние годы, как для диагностики острых медиастинит, так и для дифференциальной диагностики применяется компьютерная томография, а с помощью УЗИ можно диагностировать наличие жидкости в полости перикарда и плевры.

Из лабораторных исследований имеют значение изменения в крови. Характерны высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.

При дифференциальной диагностике следует исключить ряд заболеваний. Среди них пневмонию, острый плеврит, экссудативный перикардит, нагноившиеся тератому или кисту средостения. Из других заболеваний — туберкулез грудных позвонков с натечными абсцессами в средостении, рак пищевода и корня легкого с распадом. Дифференциальный диагноз между медиастинита и воспалением легких проводится сравнительно легко. Острая пневмония может быть исключена на основании данных физикального обследования больного, наличия влажных хрипов, бронхиального дыхания, притупления в области пневмонического очага. Значительную пользу для распознавания пневмонии даст и рентгенологическое исследование легких.

Труднее дифференцируются медиастинит и острый плеврит. Пограничная с средостения локализация выпота дает при перкуссии парастернальной или паравертебральной притупление, характерное и для медиастинита. Правда, в отличие от абсцесса средостения, где участок притупления имеет овальную форму, при медиастинальной плеврите притупление имеет удлиненную, продолговатую форму. Кроме того, при плеврите в области притупления определяется ослабление дыхательного шума, чего нет обычно при медиастинит. Диагноз значительно облегчает рентгенологическое обследование.

В клинической картине экссудативного гнойного перикардита, с которым нужно дифференцировать острый медиастинит, внимание врача должны привлечь симптомы, не свойственные картине медиастинита. Среди них явления тампонады сердца, отсутствие сердечного толчка, шум трения перикарда, увеличение границ сердечной тупости и ее необычная конфигурация, а также изменения электрокардиограммы.

С новообразований средостения, с которыми приходится дифференцировать, следует упомянуть тератомы и дермоидные кисты, особенно при их нагноении. Медленный рост последних, цикличность в проявлении субъективных ощущений больных, данные рентгенологического исследования обычно приводят к правильному диагнозу. И, наконец, совершенно нетяжелый дифференциальный диагноз между острым медиастинит и натечным абсцессом при туберкулезе грудных позвонков, между острым медиастинит и раком корня легкого или пищевода, где главную роль в диагнозе играют рентгенологические признаки названных заболеваний.

В настоящее время большинство авторов придерживаются активной хирургической тактики при гнойном очаге средостения у всех больных, независимо от формы клинического протекания, поскольку известно, что смертность среди не оперированных составляет от 70 до 100% всех больных.

Оперативных доступов к средостения предложено много. Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса:

Кожные разрезы, применяемые при медиастинит.

а) доступы при передних медиастинита: 1) шейная медиастинотомия,

2) надгрудинний разрез по Разумовским, 3) разрез по Маделунга,

4) черездиафрагмальна медиастинотомия.

б) хирургические доступы за насиловать при задних медиастинит.

Надгрудинна шейная медиастинотомия за Разумовским при верхньопередних медиастинит.

а) Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Проводят поперечный разрез длиной не менее 10- 12 см чуть выше рукоять грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинний эффективное тотальное удаление абсцесса вместе с капсулой. При пункционной методе лечения проводят повторное отсасыванием гноя из полости абсцесса с последующим промыванием ее антисептическими растворами и введением антибиотиков. слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъединяют третий фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют.

б) Шейная боковая медиастинотомия при локализации гнойника в верхних верхньобокових отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении вниз Заглоточный абсцесс). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валом, голова повернута вправо. Производят разрез длиной 10- 12 см по переднему краю левого грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукояти грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей наружу отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и вниз позади пищевода, по направлению к заднего средостения. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

Зовнишньоплевральна задняя медиастинотомия за насиловать при некоторых ограниченных задних медиастинит, сохранила актуальность, хотя сам по себе доступ довольно травматический, а оперативная рана очень глубокая и не всегда обеспечивает достаточное дренирование обычными способами. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основой обращен латерально. Отвергают его наружу и расслаивают длинные мышцы спины. Пидокисно резекують 2-4 ребра на протяжении 5- 7 см . Пересекают межреберные мягкие ткани, оставшиеся тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают наружу париетальных плевру. Следуя по параплевральний клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором.

Нижняя трансабдоминального медиастинотомия за Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинит.

Нижняя трансабдоминального медиастинотомия за Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинит. Брюшную полость раскрывают верхньосерединним разрезом. Режут треугольную связи печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Проводят сагиттальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведение дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма и условий для последующего удаления патологического экссудата из средостения. Поддиафрагмальный пространство также дренируется.

Любую операцию заканчивают дренированием средостения. Основным методом на протяжении многих лет, является метод дренирования с помощью марлевых тампонов, силиконовых трубок и резины с перчатки. В первые сутки послеоперационного периода марлевые салфетки формируют канал для дальнейшего полноценного оттока гнойного содержимого. Удаление марлевых дренажей проводят на 5-7 сутки послеоперационного периода, поскольку к этому времени они теряют дренажную функцию и способствуют задержке гнойного экссудата. После их удаления дренирование осуществляется путем введения резины с перчатки.

В послеоперационном периоде наиболее благоприятные условия для дренирования средостения создает постоянная аспирация гнойного содержимого. Метод был предложен P. Lilienthal (1923), но не получил широкого распространения из-за технического несовершенства и недостаточной эвакуации гноя из клетчатки средостения.

Н.Н. Каншин и Н.Н. Абакумов разработали метод дренирования и проточного промывания с длительной аспирацией двохпросвитнимы дренажами. Дренажные трубки выводятся вне хирургической раной, сама рана ушивается для создания герметичности полости дренирования.

Благоприятные условия для промывания полости получены при фракционной аспирации. Гнойную полость заполняют раствором антисептика, а при наличии густого гноя — растворами протеолитических ферментов. Дренажную трубку перекрывают. После экспозиции аспирацией удаляют содержимое из полости гнойника. Такую процедуру повторяют несколько раз в сутки, тратя до 2- 3 литров антисептика.

Медиастинит протекает очень тяжело. В течение 3-5 суток после операции большое значение придают достаточном обезболиванию, с этой целью назначают наркотические и ненаркотические анальгетики до 4-6 раз в сутки.

Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикациии возмещение потери жидкости, белков, электролитов.

Весьма важную роль играет не только парентеральное и энтеральное питание, которое осуществляют через зонд, гастростому или еюностому. Проведение такого энтерального питания показано при медиастинит, причиной которых послужили повреждения пищевода.

Каждому больному в послеоперационном периоде обязательно назначается антибактериальная терапия с подключением не менее 3 антибактериальных препаратов, воздействующих на анаэробную и аэробную флору: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, препараты метронидозолового ряда и др.. При установлении вида и чувствительности возбудителя проводят коррекцию терапии.

Большое внимание уделяется мероприятиям повышения общей неспецифической реактивности организма. В первые сутки послеоперационного периода проводят имунозаминну терапию, включающую нативную плазму, лейкоцитарную массу, поливалентный иммуноглобулин, перфузат ксеноселезинкы. Кроме того, с целью «протезирования» функции иммунокомпетентных органов применяются методы екстрокорпоральнои детоксикации, такие как: плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбция и др.. При улучшении состояния пациента назначается иммуностимулирующее терапия согласно данным иммунограммы.

И, наконец, важное значение уделяется проведению симптоматической терапии.

Но до настоящего времени летальность больных острым гнойный медиастинит остается достаточно высокой. Пути ее снижения — своевременное хирургическое вмешательство и проведение комплексного лечения в послеоперационном периоде.

Сепсис (греч. sеpsis гниения) общее инфекционное заболевание нециклического типа, вызываемое постоянным или периодическим проникновением в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов в условиях неадекватной резистентности организма. Различают первичный и вторичный сепсис. Первичным (или криптогенным) считают сепсис, при котором не обнаруживаются входные ворота возбудителей инфекции и первичное гнойное (септическое) очаг. Предполагается, что развитие первичного сепсиса связан с дремлющей, что дремлет. Вторичный сепсис (хирургический, отогенный, урологический, гинекологический и др.). Возникает на фоне выявленного первичного гнойного очага.

Осложнения воспалительных процессов

Одонтогенные медиастинит развиваются в результате распространения гнойного экссудата по протяжении при флегмоне биляглоткового пространства и дна полости рта, по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по навколостравохидний и претрахеальний клетчатке (которые через превисцеральний отверстие и сосудистую щель зв «связаны с переднего средостения, а через ретровисцеральний отверстие с заднего средостения).

Одонтогенные медистиниты могут возникать молниеносно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи, поэтому диагностика их не всегда проста.

Подозрение на медиастинит должна возникнуть тогда, когда, несмотря на вскрытие и хорошо дренирование первичного гнойного очага, адекватную в том числе противовоспалительное, антибактериальное и дезинтоксикационную терапию общее состояние больного резко нарушается. Повышается температура тела до 39-400С, наблюдается озноб. Пульс достигает 110-140 в минуту, становится аритмичный, слабого напряжения и наполнения. С «является одышка, поверхностное дыхание, число дыхательных движений 45-50 в минуту. Одним из основных симптомов является появление боли за грудиной или в глубине грудной клетки. При запрокидуванни председателя боль усиливается (симптом Герке). Боли усиливаются при глубоком вдохе, попытке проглотить пищу. Характерно постоянное покашливание. Во время вдоха наблюдается втягивание тканей в области яремной впадины (синдром Равич-Шербо). Положение больного — вынужденное (сидит с опущенной головой или лежит на боку с приведенными к животу ногами пидборидок прижаты к груди). В крови лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение ШОЕ.

Одним из методов диагностики является рентгенография в трех проекциях (переднезадней, боковой и косой). Отмечается расширение тени средостения, выпот в плевральной полости. Для выявления диагностики через 2-3 суток проводят повторное обследование.

У больных с медиастинитом возникают нарушения гомеостаза (изменение кислотно-щелочного равновесия, содержание щелочной и пировиноградной кислот, электролитного баланса). Вследствие этого возникает декомпенсированный ацидоз с дыхательным компонентом. Также отмечено нарушение показателей коагулограммы (в разгар заболевания возникает гиперкоагуляция, в процессе комплексного лечения показатели снижались и до 30-40 дня приходили в норму.

Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще повторно, являясь осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме — это или непосредственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из установленных или неустановленных очагов. Одонтогенные медиастинит развиваються в результате распространения гнойного экссудата per continuitatem при флегмоне приглоткового пространства и дна полости рта по ходу суднно-нервного пучка шеи, а также по пристравохидний и притрахеальний клетчатке.

Одонтогенные медиастинит могут возникать молниеносно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи, поэтому диагностика их непростая.

При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинит могут стать приглоткови абсцессы, ангина Жансуля-Людвига, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.

Первичные, а по патогенезу — травматические, медиастинит возникают при экзогенном инфицировании. Это, прежде всего, открытые, в частности огнестрельные, травмы средостения и его органов. Следующей причиной развития первичного медиастинита являются повреждения пищевода и особенно его огнестрельные ранения. Полное прекращение приема пищи через рот не останавливает инфицирования средостения, поскольку и при пустых глотательных движениях в медиастинальную клетчатку нагнетается кровь, слизь, воздух, а вместе с ними и возбудители инфекции из пищевода. При огнестрельных ранениях пищевода развития медиастинита способствует травматизация, некроз параезофагиальнои клетчатки, нарушение питания, вследствие повреждения сосудов и нервов.

В механизме возникновения абсцессов и флегмон средостения при инородных телах пищевода лежит развитие пролежней, язв и флегмон стенок пищевода или перфорация с непосредственным переходом инфекции на клетчатку средостения.

Причинами повреждения пищевода могут также стать инструментальные манипуляции, такие как эзофагоскопия, бужирование пищевода, кардиодилятация, интубация трахеи, введение в пищевод толстого желудочного зонда.

В патогенезе острого медиастинита по мере развития хирургии пищевода появилась группа так называемых послеоперационных медиастинит, вследствие нарушения герметичности пищеводно-желудочного анастомоза и даже при безупречном анастомозе.

При исследовании флоры первое место по частоте бактериологических находок занимает стрептококк, реже встречается стафилококк, пневмококк и др..

Классификация медиастинит. По А.Я. Ивановым (1959).

А)По этиологии и патогенеза:

I.Первичные или травматические:

1.При ранениях средостения без повреждения его органов;

2.При ранениях средостения с повреждением его органов;

3.При ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

5.При повреждениях пищевода инструментально или инородными телами.

2.Метастатические с выясненным источником инфекции;

3.Метастатические с невыясненным источником инфекции.

1. Острый гнойный и негнойный лимфаденит средостения с вовлечением в оспалительный процесс окружающей клетчатки;

2.Множественные и единичные абсцессы средостения;

В) По характеру экссудата и виду возбудителя:

Сепсис (греч. sеpsis гниения) общее инфекционное заболевание нециклического типа, вызываемое постоянным или периодическим проникновением в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов в условиях неадекватной резистентности организма. Различают первичный и вторичный сепсис. Первичным (или криптогенным) считают сепсис, при котором не обнаруживаются входные ворота возбудителей инфекции и первичное гнойное (септическое) очаг. Предполагается, что развитие первичного сепсиса связан с дремлющей, что дремлет. Вторичный сепсис (хирургический, отогенный, урологический, гинекологический и др.). Возникает на фоне выявленного первичного гнойного очага.

1. Гнойно-резорбтивное лихорадка;

При острых одонтогенных воспалительных процессах челюстей и мягких тканей нередко встречаются такие осложнения, как тромбофлебит в системе лицевых вен или тромбоз пещеристого синуса.

Тромбофлебит лицевых вен — это острое воспаление вены, которое развивается при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Поражение сосудистой стенки может происходить двумя путями: при снижении реактивности организма, замедление кровотока, повреждении венозной стенки, изменении состава крови и повышении ее свертывания (эндофлебит) или при переходе воспалительного процесса из окружающих тканей на внешнюю стенку вены (перифлебит). В обоих луча в воспалительный процесс вовлекается вся венозная стенка и в вене происходит образование тромба

Тромбофлебиты лицевых вен чаще образуются при переходе воспалительного процесса с окружающих мягких тканей на внешнюю стенку вены с последующим образованием тромба.

В развитии тромбофлебита вен лица и синусов головного мозга имеет значение наличие обильной сети лимфатических и венозных сосудов челюстно-лицевой области, их связь с венами твердой мозговой оболочки. Исследованиями А.С. Сресели (1945) доказано, что при нагноении в области лица воспалительный процесс переходит на синусы не только по угловой вене, но также, и притом чаще, по анастомозах. В анастомозах лицевых вен с синусами твердой мозговой оболочки клапаны почти отсутствуют и направление тока крови в них при воспалительных процессах может изменяться, что способствует распространению инфекции на вены твердой мозговой оболочки.

В патогенезе тромбофлебита важно микробная сенсибилизация, аутоаллергия, возникающее в результате распада тканей при инфекции челюстно-лицевой области, а также зажигательное и травматическое повреждение эндотелия вен, особенно в сенсибилизированных организме, приводящие к внутрисосудистого свертывания и образования тромба на участке повреждения вены ( В.П. Балуда, 1975). Сначала тромб может быть асептическим, и в этих случаях отсутствует характерная клиническая картина заболевания, но в дальнейшем он подвергается протеолизу, и распались его части, а также продукты метаболизма микроорганизмов всасываются в кровь.

Внешний вид больного с тромбофлебитом угловой вены лица справа.

Клиника. Тромбофлебита лицевых вен предшествуют острые гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области. У больного отмечается выраженная интоксикация, недомогание, озноб, температура тела повышается до 39-40 ° С. Нарастает отек лица. По ходу угловой или лицевой вены появляются болезненные инфильтраты в виде тяжей. Кожные покровы над ними гипермийовани, имеют синюшный оттенок, напряжены (рис. 13.1.1 и 2.8.6). Отек распространяется за пределы инфильтрата и вызывает отек конъюнктивы век, ее гиперемию. Движения глазных яблок сохранены. При изучении лабораторных анализов крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. СОЭ достигает 60 мм в час. Со стороны моче могут наблюдаться изменения, которые свойственны токсического нефрита.

Клиническая симптоматика у больных с тромбофлебитом вен лица напоминает течение рожи. Кожные покровы имеют лиловый оттенок, который обусловлен просвечиванием через кожу тромбированных вен. Пальпаторно удается определить уплотнение которое тянеться по ходу вен в виде шнуров (тяжей). Припухлость и покраснение не имеют резких границ, как при рожистом воспалении, а плотный инфильтрат постепенно переходит в нормальные ткани. При тромбофлебите лицевых вен веки могут быть плотно инфильтрированы, а при пальпации наблюдается только отек вен без инфильтрации.

В отличие от лиц с фурункулами или карбункулами челюстно-лицевой области у больных тромбофлебитом будут более выражены головная боль, озноб, резкая болезненность при пальпации лицевых вен, наличие плотного тяжа. При фурункулах и карбункулах определяется плотный болезненный инфильтрат, в центре которого имеется один или несколько очагов некроза.

При тромбофлебитах отмечаются повышение местной температуры над очагом воспаления. Данный факт имеет большое значение, так как является показателем различных периферических сосудистых сдвигов, возникающих под влиянием интероцептивных раздражений.

У больных с тромбофлебитом угловых или лицевых вен наблюдается участок патологической гипертермии, распространяющаяся по ходу соответствующей вены и переходит на окружающие ткани. Термоасимметрия лица составляет от 1,5 до 2,5 ° С. У больных с фурункулами и особенно карбункулами лица в зоне повышенного инфракрасного излучения можно обнаружить участок с пониженной температурой, соответствующей некротического очага Изменения местной температуры можно определять с помощью дистанционного инфракрасной и контактной термографии, а также термометрии электрическим медицинским термометром (ТПЕМ-1).

Симптомокомплекс при этом заболевании далеко не однозначен, поскольку могут возникать различной степени поражения (от явлений флебита к тромбозу с гнойным расплавлением стенок синуса). Больные жалуются на сильную головную боль, слабость, недомогание, озноб. Температура тела повышается до 39-40 ° С. Отмечается резкая боль в области глаз. Наблюдается гиперемия кожи, выраженный и плотный отек век, при котором часто не удается раскрыть глазную щель. Это обусловлено инфильтрацией мягких тканей, орбиты. Появляются расширение зрачка и вен глазного дна, хемоз, выпячивание глазного яблока (экзофтальм), ограничение движений глаза или даже его недвижимость, которая возникает из-за пареза глазодвигательных нервов (эти нервы проходят через пещеристых пазуху).

В ранней стадии развития заболевания выявляется значительный цианоз слизистой оболочки губ, кожи лба, носа, ушей, что свидетельствует о нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы. У некоторых больных возникают необратимые изменения черепномозговых нервов глазодвигательные нарушения и атрофия зрительного нерва, что обуславливает слепоту. При гнойном расплавлении тромбов это заболевание осложняется развитием гнойного менингита и возникает менингиальные синдром: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, ригидность мышц затылка, симптом Брудзинского, Синьорелли, Кеннеди (анизокарии).

Схема патогенетического лечения тромбофлебитов челюстно-лицевой области состоит из следующих этапов:

1. При появлении первых признаков этого заболевания необходима обязательная госпитализация больных и помещение их в палату интенсивной терапии. С очага воспаления принимают экссудат (для выявления чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам) и кровь из вены (для определения показателей коагулограммы и наличия бактериемии).

2. По наличию тягостного воспалительный процесс фона, определяют степень вероятности развития осложнения, изучают функциональную активность нейтрофилов периферической крови (фагоцитарную активность, НСТ-тест, активность ЩФ и КФ,

гликогена, пероксидазы) и проявляют характер и степень микробной сенсибилизации организма (кожные пробы с аллергенами, показатель повреждения нейтрофильных лейкоцитов, реакция бластной трансформации лимфоцитов и торможения миграции макрофагоцитов, а также другие тесты).

ОСЛОЖНЕНИЯ воспалительных заболеваний

а) когда в воспалительный процесс одновременно привлечено более двух глубоких анатомических областей или являются тромбозы вен лица, катетер обязательно должен быть установлен в наружной сонной артерии на уровне позвонков С2-С3;

б) при распространении инфекционного процесса на вещество и оболочки головного мозга катетер устанавливают в общей сонной артерии есть на уровне позвонков С4-С6;

в) катетер должен проходить без лишних усилий;

г) введение инфузата необходимо проводить с постоянной скоростью, которая не должна превышать 16-22 капель в 1 мин;

д) инфузата должен состоять из изотонического раствора натрия хлорида, новокаина, антикоагулянтов (гепарина, Фибринолизин), реополиглюкина и антибиотика, допустимого для внутриартериального введения.

4. Выполняют раннее рассечение гнойно-воспалительного инфильтрата, которое создает декомпрессию мягких тканей и предупреждает генерализацию инфекции. Так как навоз-

ный очаг расположен поверхностно, провести активную промывания раны невозможно.

5. Для снижения интоксикации организма больному внутривенно (капельно) вводят 200-400 мл Неогемодез, 500 мл 5% раствора глюкозы, антибиотики широкого спектра действия, диоксидин по 5,0 мл, контрикал по 10000 — 20000 ЕД, 1-4% раствор амидопирина, пипольфен или димедрол, витамины (аскорбиновая кислота и витамины группы В). По свидетельствам нужно назначать сердечно-сосудистые препараты. Для предотвращения перегрузки сердца необходимо осуществлять контроль за количеством вводимой жидкости и суточным диурезом (эти показатели должны соответствовать между собой). Суточная доза вводимых жидкостей определяется из расчета 50-70 мл на 1 кг массы тела больного и не должна превышать 3- 4 л .

6. Тромбофлебит приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия в организме в сторону ацидоза, возникает дефицит натрия. Поэтому больным назначают изотонический раствор натрия хлорида или 4% раствор бикарбоната натрия по 200-400 мл.

7. Для борьбы с инфекцией вводят сначала антибиотики широкого спектра действия, а после идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности назначают соответствующий противовоспалительный препарат.

8. Для предотвращения внутрисосудистого свертывания крови вводят гепарин (под контролем свертываемости крови) в дозе 2500-5000 ЕД через каждые 4-6 ч, а по достижении легкой гипокоагулемии переходят на внутримышечное введение препарата в тех же дозах и интервалах.

9. С целью стимуляции факторов иммунитета больному назначают введение гипериммунной антистафилококковой плазмы (4-6 мл на 1 кг массы тела через 1-2 дня в течение 8-10 дней), альбумина, плазмы с повышенным содержанием антител и др.

10. При выраженной сенсибилизации организма к микробных аллергенов назначают неспецифическую гипосенсибилизирующие терапию. Применяют димедрол, пипольфен, супрастин, перновин, тавегил, лоратадин, кетотифен и др. Контролем эффективности проведенного лечения является как клинические, так и лабораторные методы обследования больных.

При несвоевременной и неадекватной помощи больным с тромбофлебитом вен челюстно-лицевой области воспалительный процесс очень быстро распространяется на внутричерепные венозные синусы. Это заболевание является тяжелым осложнением острых одонтогенных воспалительных процессов. Прогноз при тромбофлебитах пещеристого синуса является неблагоприятным, а летальность при этом заболевании высока. Высокая частота смертных случаев объясняется возникновением при тромбофлебитах таких грозных осложнений, как сепсис, гнойный менингит, менингоэнцефалит. В последние годы появились сведения о снижении летальности при тромбофлебитах пещеристого синуса. Учитывая тот факт, что летальность при тромбофлебитах синусов головного мозга все же остается на достаточно высоком уровне, необходимо большее внимание уделять профилактике, а также раннего выявлению и адекватному лечению гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

источник