5.1. Выбор лечебной тактики: лечение больных с острыми абсцессами легких следует проводить только в стационаре.
Тактика лечения больных с острыми абсцессами легких зависит от стадии гнойно-деструктивного процесса.
В стадий острой инфильтрации — консервативная терапия в комбинации с бронхологическими методами.
В стадии дренирования абсцесса через бронх — активное применение бронхологических методов санации (в том числе наиболее эффективного — микротрахеостомии) на фоне консервативной терапии. В случае недостаточного дренирования абсцесса через бронх или его полное отсутствие (блокированный абсцесс) применяются пункционные и дренирующие хирургические методы.
5.2. Патогенетически обоснованная консервативная терапия направлена на борьбу с возбудителем, который вызвал гнойно-деструктивный процесс в легком.
2. Диета — с высокой энергетической ценностью и повышенным содержанием белков в пищевом: рационе. Пища должна содержать повышенное количество витаминов.
3. Медикаментозная терапия:
— антибиотики для эмпирической терапии (до получения результатов бакпосева и определения антибиотикочувствительности) чаще всего используются синтетические пенициллины, макролиды (сумамед), фторхинолоны III-IVпоколения, цефалоспорины III-IV поколения;
— неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) — мовалис, кетопрофен и его производные (орувель, кетонал), которые применяются в виде инъекционных и таблетированных форм;
— иммунокоррегирующая терапия (левамизол/декарис по 0,15 в сутки 3 дня с перерывами по 14 дней, в течение 4-6 месяцев);
— прямые антикоагулянты — гепарин, фрагмин, фраксипарин;
— препараты, улучшающие эскалаторную функцию легких — лазолван, флуимуцил, АЦЦ и др.;
— дезинтоксикационная терапия — сорбилакт, реосорбилакт, реомбирин;
— инфузионная терапия — растворы Рингера, 5% глюкозы, физиологический раствор.
Необходимо знать, что в зависимости от фазы развития острых абсцессов их лечение может быть консервативным и хирургическим. При использовании антибиотиков широкого спектра действия и при начале лечения в ранней фазе (до 6-8 недель с момента образования абсцесса) удается достичь успеха консервативными методами у 65-70 % больных с острым абсцессом. Это позволяет рекомендовать консервативное лечение больных с острым абсцессом легких в течение 6-8 недель с момента его образования, если нет особых показаний коперации. Это лечение включает введение антибиотиков широкого спектра действия согласно данным антибиотикограммы, которые применяются отдельно и в сочетании и обычно вводятся внутримышечно или внутривенно.
При сообщении абсцесса с бронхом необходимо обеспечить регулярное удаление гноя из полости абсцесса через бронхоскоп или при помощи «постурального дренажа», который выполняется следующим образом. Учитывая расположение гнойника в легком и место отхождения дренирующего бронха, кладут больного в такое положение, чтобы дренирующий бронх был самой низкой точкой абсцесса, и заставляют больного откашливать мокроту. После такого опорожнения абсцесса от гноя интратрахеально вводят антибиотики, плазму повторно переливают для поднятия защитных сил организма, коррекции белкового, электролитного баланса; для повышения эффективности санации бронхиального дерева применяют протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин, рибонуклеазу), которые вводят методом ингаляции через микротрахеостому или при бронхоскопии (лечебная бронхоскопия).
В последнее время в связи с устойчивостью микрофлоры к антибиотикам и развитием дисбактериозов, а также аллергических реакций некоторые авторы рекомендуют проводить лечение антибиотиками совместно с димексидом. Смесь 15-20 мл димексида 20 %и 200000-300000 ЕД антибиотиков вводят в бронхи с интервалами 4-5 дней. У 50 % больных после двух-пяти процедур микрофлора исчезает, особенно пневмококки и гемолитические стрептококки. При остром абсцессе легкого после пункционной аспирации гноя полость промывают 50 %-м раствором димексида до получения прозрачного содержимого. В последующем в полость абсцесса вводят 20-30 мл 70-90 %-го раствора препарата совместно с антибиотиками.
Если консервативное лечение не дало результата, то показано оперативное лечение.
Показания к оперативному вмешательству:
1. Недостаточное дренирование ОАЛ через бронхиальное дерево.
2. Периферический недренируемый абсцесс легкого.
3. Периферический абсцесс легкого, диаметр полости которого превышает 5 см.
4. Возникновение осложнений (пиопневмоторакс).
5. Распространение гнойно-деструктивного процесса (гангрена легкого).
Возможные послеоперационные осложнения:
— послеоперационное кровохарканье и легочные кровотечения;
— несостоятельность культи бронхов после резекционных методов и
развитие бронхиальных свищей.
Гангрена легкого
Гангреной легкого называется некроз легочной ткани под воздействием токсинов и нарушения питания, который не имеет четких границ. Между острым абсцессом легкого и гангреной легкого много общего, но, тем не менее, большинство авторов считают эти заболевания самостоятельными. При ОАЛ воспалительная реакция и гнойный очаг носят ограниченный характер, а при гангрене легкого — это некроз легочной ткани, не имеющий четких границ. При гангрене легкого некротический процесс распространяется в легочную ткань диффузно. Участки нормальной ткани без заметных границ переходят в измененную, темную, потерявшую четкую структуру легочную ткань, которая также без четких границ переходит в темную мажущуюся массу. При этом легочная ткань имеет вид серо-зеленой грязной массы, издающей зловоние. Обычно поражается доля, две доли легкого или все легкое. Вызывает гангрену легкого полимикробная флора: стафилококки, граммотрицательные бактерии, неспорообразующие анаэробы. Способствуют развитию гангрены нарушение проходимости бронха с развитием ателектаза, нарушением кровообращения; создание замкнутого пространства в зоне ателектаза и прекращение очищения бронхов от инфекции путем откашливания; а, особенно, воздействие большого количества токсинов развивающихся микроорганизмов на ткани легкого
Все, что относится к острому абсцессу легкого, в полной мере относится и к гангрене легкого с той лишь разницей, что на первое место выступает резкая интоксикация организма больного. Заболевание сопровождается постоянно высокой температурой, которая долго не снижается, или резкими колебаниями утром и вечером. Характерен мучительный кашель с особо зловонной мокротой. Зловонный характер можно отметить еще до появления мокроты.
Мокрота имеет вид пенистой жидкости, грязно-сероватого цвета, иногда с малиновой или шоколадной окраской, которая объясняется паренхиматозным кровотечением из распадающейся ткани. При отстаивании мокрота делится на 3 слоя: верхний — жидкий, средний — серозный, нижний — густой, состоящий из крошковидной массы и обрывков легочной ткани. Большое количество мокроты обычно выделяется по утрам и сопровождается мучительным кашлем
Больные жалуются на сильные боли в пораженной половине грудной клетки. Это связано с поражение плевры, богатой нервными окончаниями.
Состояние больных при гангрене легкого всегда тяжелое. Они быстро слабеют, истощаются, отмечается потливость, отсутствие аппетита, прогрессирующая анемия.
При осмотре больного отмечается отставание больной половины грудной клетки.
При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука с нечеткими разлитыми границами.
При аскультации выслушивается большое количество разнокалиберных хрипов. Отмечается частый и малый пульс, глухие тоны сердца, понижение АД. В начале заболевания в крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. По мере прогрессирования гангрены возможно снижение лейкоцитоза.
При рентгенологическом исследовании отмечается сплошное затемнение части легкого с постепенным переходом к нормальному легочному рисунку по периферии.
Если гангрена прогрессирует, то идет поражение и периферических отделов легкого и при этом паренхима легкого распадается в виде секвестров и попадает в плевральную полость. Это приводит к развитию гнилостного пиопневмоторакса и болезнь приобретает септическое течение.
Лечение больных с гангреной легких
Лечение при гангрене легких точно такое же, как и при остром абсцессе легкого с той лишь разницей, что оно должно быть более интенсивным.
Консервативное лечение при ГЛ проводится:
1) при запущенных формах гангрены легких, выраженной легочно-сердечной недостаточности и двусторонним поражением:
2) если имеет место трансформация гангренозного абсцесса в обычный адекватно дренируемый острый абсцесс;
3) неосложненная гангрена легких с отчетливой благоприятной клинико-рентгенологической динамикой на фоне производимого лечения.
Во всех других случаях консервативное лечение при острой гангрене легких должно рассматриваться как предоперационный период.
Интенсивная терапия при ГЛ включает в себя инфузионную терапию с целью парентерального питания, коррекции волемических нарушений, улучшения реологических свойств крови, поддержания энергетического баланса и дезинтоксикации. Поддержание энергетического баланса при этом обеспечивается введением концентрированных растворов глюкозы 25-40% до 1л.
Восполнение белковых потерь чаще всего осуществляется введением растворов аминокислот, свежезамороженной плазмы, растворов альбумина и др.
Для дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови, улучшения капиллярного кровообращения пр именяют инфузии гемодеза, реополюгликина, реамберина.
Для коррекции анемии используют переливание эритромассы, лучше всего отмытых эритроцитов.
Крайне тяжелым больным с гангреной легких с клиникой септического шока с проявлениями полиорганной недостаточности показана комбинированная терапия с применением препаратов, влияющих на клеточную регуляцию антиоксидантного иммунного ответа: цитофлавин по 10 мг 2 раза в сутки на 200 или 900 мл 5% или 10% раствора глюкозы с последующим присоединением циклоферона по 4 мл 2 раза в сутки после стабилизации состояния больного. В тяжелых случаях показано введение пентаглобина (США) в/в по 10 или 20 мл на растворителе 50 мл или 100 мл (содержит полноценные и биологически интактные иммуноглобулины в стабильной форме.
В случае безуспешности консервативной терапии больные с гангреной легких подлежат оперативному лечению.
Методы хирургического лечения делятся на резекционные и дренирование. Дренирующие операции менее травматичны. Они переносимы даже тяжелобольными, но положительный эффект их менее выражен. Дренирование можно выполнять с помощью торакоцентеза и дренажной трубки. В настоящее время дренирование выполняется с помощью торакоскопии. Можно дренировать при гангрене только полости с жидким гноем и мелкими секвестрами. Во время торакоскопии удаляется гной, все секвестры, проводится полная санация. Тем не менее, если позволяет общее состояние больного, то радикальным является резекция доли легкого, двух долей или удаление легкого — пульмонэктомия.
Дата добавления: 2015-12-08 ; просмотров: 847 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
Абсцесс лёгкого – ограниченный процесс, сопровождающийся гибелью лёгочной ткани и образованием в лёгком одной или нескольких полостей, заполненных гноем. Абсцессы чаще располагаются в верхней доле правого лёгкого или нижней доле левого лёгкого.
- гематогенно-эмболические;
- аспирационные;
- септические;
- травматические.
- центральные;
- периферические (одиночные или множественные).
- осложнения отсутствуют;
- осложненные эмпиемой плевры или кровотечением.
Абсцесс лёгкого вызывают бактерии: грамположительные кокки – стафилококки и стрептококки, грамотрицательные палочки – синегнойная палочка. Инфекция попадает в лёгкие через бронхи, с током крови при сепсисе или тромбоэмболии лёгочной артерии, при травмах лёгких.
Предрасполагают к гнойному процессу ослабленный иммунитет, алкоголизм, состояние после наркоза.
Основной симптом абсцесса – кашель. Он всегда появляется по утрам, а в течение дня — по мере накопления мокроты. Цвет мокроты – от светлого, зеленоватого до грязно-серого, запах – резкий, неприятный, гнилостный.
Боль в груди со стороны абсцесса появляется при глубоком дыхании или кашле.
Повышение температуры тела сопровождается ознобом, головной болью и нарушением аппетита.
Классическое клиническое течение абсцесса складывается из двух этапов. В начале болезни, когда происходит формирование абсцесса, повышается температура тела, появляется сухой кашель и сильная боль в груди на стороне поражения.
На втором этапе, когда происходит прорыв абсцесса в бронх, температура тела снижается, появляется кашель с большим количеством мокроты, возможно кровохарканье при повреждении стенки лёгочного сосуда.
Абсцесс лёгкого может не вскрыться в бронх, а долго существовать в лёгком, провоцируя развитие осложнений – эмпиемы плевры, образование наружных свищей (сообщений между лёгким и грудной клеткой). На фоне снижения защитных сил организма и несвоевременного лечения происходит распространение гнойных очагов в другие органы.
Консультация терапевта или пульмонолога.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
Абсцесс лёгкого лечат в стационаре. Проводят медикаментозное или хирургическое лечение. Хирургическое вскрытие полости абсцесса и промывание его полости показано в нескольких случаях:
- наличие множественных абсцессов в лёгком,
- абсцесс, расположенный в нижней доле лёгкого,
- абсцесс с диаметром его полости более пяти сантиметров,
- опасность удушья при большом количестве мокроты.
Медикаментозное лечение абсцесса лёгкого начинают с антибактериальной терапии. Антибиотик назначают сразу при поступлении пациента в стационар. При получении результатов исследования мокроты возможна коррекция схемы лечения. Вводят антибактериальные средства внутривенно, а также в полость абсцесса или внутрибронхиально.
Для улучшения отхождения гнойной мокроты из полости абсцесса и продвижения её по бронхам назначают отхаркивающие средства, протеолитические ферменты, упражнения дыхательной гимнастики и специальную лечебную физкультуру. К лечебным мероприятиям относят пункцию (прокол) абсцесса с аспирацией гноя из его полости, наружное дренирование полости абсцесса тонким дренажом, бронхоскопию.
Стимуляцию защитных сил организма (иммуностимуляцию) выполняют стафилококковым анатоксином или антистафилококковой плазмой, либо другими иммуностимуляторами.
Перед использованием информации, предоставляемой сайтом medportal.org, пожалуйста, ознакомьтесь с условиями пользовательского соглашения.
Сайт medportal.org предоставляет услуги на условиях, описанных в настоящем документе. Начиная пользоваться веб-сайтом Вы подтверждаете, что ознакомились с условиями настоящего Пользовательского соглашения до начала пользования сайтом, и принимаете все условия данного Соглашения в полном объеме. Пожалуйста, не пользуйтесь веб-сайтом, если Вы не согласны с данными условиями.
Описание услуги
Вся информация, размещённая на сайте, носит справочный характер, информация взята из открытых источников является справочной и не является рекламой. Сайт medportal.org предоставляет услуги, позволяющие Пользователю производить поиск лекарственных средств в данных, полученных от аптек в рамках соглашения между аптеками и сайтом medportal.org. Для удобства пользования сайтом данные по лекарственным средствам, БАД систематизируются и приводятся к единому написанию.
Сайт medportal.org предоставляет услуги, позволяющие Пользователю производить поиск клиник и другой информации медицинского характера.
Ограничение ответственности
Размещенная в результатах поиска информация не является публичной офертой. Администрация сайта medportal.org не гарантирует точность, полноту и (или) актуальность отображаемых данных. Администрация сайта medportal.org не несет ответственности за вред или ущерб, который Вы могли понести от доступа или невозможности доступа к сайту или от использования или невозможности использования данного сайта.
Принимая условия настоящего соглашения, Вы полностью понимаете и соглашаетесь с тем, что:
Информация на сайте носит справочный характер.
Администрация сайта medportal.org не гарантирует отсутствия ошибок и расхождений относительно заявленного на сайте и фактического наличия товара и цен на товар в аптеке.
Пользователь обязуется уточнить интересующую его информацию телефонным звонком в аптеку или использовать предоставленную информацию по своему усмотрению.
Администрация сайта medportal.org не гарантирует отсутствия ошибок и расхождений относительно графика работы клиник, их контактных данных – номеров телефонов и адресов.
Ни Администрация сайта medportal.org, ни какая-либо другая сторона, вовлеченная в процесс предоставления информации, не несет ответственности за вред или ущерб, который Вы могли понести от того, что полностью положились на информацию, изложенную на этом веб-сайте.
Администрация сайта medportal.org предпринимает и обязуется предпринимать в дальнейшем все усилия для минимизации расхождений и ошибок в предоставленной информации.
Администрация сайта medportal.org не гарантирует отсутствия технических сбоев, в том числе в отношении работы программного обеспечения. Администрация сайта medportal.org обязуется в максимально короткие сроки предпринять все усилия для устранения каких-либо сбоев и ошибок в случае их возникновения.
Пользователь предупрежден о том, что Администрация сайта medportal.org не несет ответственности за посещение и использование им внешних ресурсов, ссылки на которые могут содержаться на сайте, не предоставляет одобрения их содержимого и не несет ответственности за их доступность.
Администрация сайта medportal.org оставляет за собой право приостановить действие сайта, частично или полностью изменить его содержание, внести изменения в Пользовательское соглашение. Подобные изменения осуществляются только на усмотрение Администрации без предварительного уведомления Пользователя.
Вы подтверждаете, что ознакомились с условиями настоящего Пользовательского соглашения , и принимаете все условия данного Соглашения в полном объеме.
Рекламная информация, на размещение которой на сайте имеется соответствующее соглашение с рекламодателем, имеет пометку «на правах рекламы».
источник
До вскрытия в дренирующий бронх абсцесслёгких проявляется лихорадкой спотом,ознобом, недомоганием, сухимкашлем, иногда болями в груди неопределённого характера. После прорыва полости в бронх появляется кашель, сопровождающийся выделением гнойноймокротыс неприятным запахом, иногда с примесьюкрови. До опорожнения абсцесса может определяться притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в зоне поражения. После образования полости над ней выслушиваются звонкие крупнопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. При перкуссии можно обнаружить звук с тимпаническим оттенком. До образования полости диагностика абсцесса лёгкого трудна. Лёгочное нагноение следует подозревать при затянувшейсяпневмониис длительным повышением температуры тела и стойкимлейкоцитозом. При прорыве абсцесса в бронхрентгенологическив бывшем участке затемнения обнаруживается полость.
Внимание! Википедия не даёт медицинских советов.
Пенициллиндо 1 500 000 ЕД/сут в/м, желательно в комбинации сострептомицином-500 000-1 000 000 ЕД. Если эффект в течение нескольких дней отсутствует, применняют антибиотики широкого спекра действия: сигмамицин, цепорин и др. Показано назначение отхаркивающих средств. При расположении абсцесса в нижних долях лёгких целесообразно проводить дренаж пoложением, приподнимая ножной конец кровати. Своевременно начатое лечение обычно приводит к выздоровлению. При неэффективности лечения в течение 6-8 нед больного необходимо госпитализировать в хирургический стационар для проведения бронхоскопического дренажа или операции. Гангрена легких встречается редко, отличается тяжёлым течением, выраженной интоксикацией, откашливанием шоколадного цветамокротысо зловонным запахом. Назначаютантибиотикиширокого спектра действия парантерально; при их неэффективности показано оперативное лечение.
Возникает как исход неблагоприятного течения острого абсцесса или бронхоэктазов. Он имеет более плотную капсулу с развитием фиброзалёгочной ткани вокруг него. У больного наряду с рентгенологическими признаками полости в лёгких обнаруживают повышение температуры, кашель с гнойной мокротой, пальцы в виде барабанных палочек,ногтив виде часовых стёкол. Болезнь течёт волнообразно, с периодическими обострениями острой лихорадкой, увеличением количества типичной трёхслойной мокроты. При длительном течении возможны осложнения:амилоидоз,кахексия, септикомипиемия с абсцессоммозгаи др.
При обострении хронического абсцесса лечебные мероприятия анологичны приминеямым при остром абсцессе. Лучшие результаты отмечаются при введении антибиотиков непосредственно в очаг поражения через катетерили в видеаэрозолей. Для лучшего отхождения мокроты показаны ферментные препараты, бронхорасширяюшие средства. Назначают высококалорийную диету с добавлениемвитаминов.
Своевременное энергичное лечение инфекции дыхательных путей, особенно пневмонии, предупреждение аспираций, особенно послетравм, операции и т. д.
Абсцесс лёгкого — абсцесс, локализованный внутри лёгочной паренхимы. Делят на острый и хронический (продолжительность более 2 мес). Локализация:чаще — задний сегмент верхней доли (S2), верхний сегмент нижней доли (S6).
Контактное распространение инфекции при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе
Гнойные пневмонии с деструкцией лёгкого, вызванные Staphylococcus сигам или Streptococcus pyogenes
Септические эмболы, попадающие гематогенным путём из очагов остеомиелита, отита, простатита
Лимфогенное инфицирование при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта
источник
Абсцесс легкого (абсцедирующая пневмония) – это неспецифическое воспаление легочной ткани, в результате которого происходит расплавление с образованием гнойно-некротических полостей. Возбудители проникают в полость легкого бронхогенным путем. Золотистый стафилококк, грамотрицательные аэробные бактерии и неспорообразующие анаэробные являются наиболее распространенной причиной абсцесса легких. При наличии воспалительных процессов в полости рта и носоглотке (пародонтоз, тонзиллит, гингивит и др.) вероятность инфицирования легочной ткани возрастает.
Абсцесс легкого разделяют на первичные, развивающиеся в здоровой ткани, и вторичные, являющиеся осложнением других легочных заболеваний. При первичных абсцессах инфекция проникает в легочную ткань бронхогенным, лимфогенным и гематогенным путем. Причиной возникновения вторичных абсцессов нередко являются бронхоэктазы (необратимое расширение участка бронха вследствие повреждения бронхиальной стенки), бронхогенный рак, туберкулез, кисты, актиномикоз, силикоз.
Различают острый и хронический абсцессы.
Болезнь протекает в два периода: период формирования абсцесса и период вскрытия гнойной полости. При остром абсцессе отмечаются лихорадка (с повторяющимся понижением температуры), озноб, обильный пот, боль в груди, кашель (чаще сухой), иногда с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты. Пораженная сторона отстает в акте дыхания. При периферическом расположении абсцесса на соответствующем участке грудной клетки при простукивании определяется притупление перкуторного звука. Дыхание жесткое, обычно выслушиваются разнокалиберные хрипы.
При прорыве абсцесса в бронх выделяется обильная гнойная мокрота. При стоянии мокрота образует три слоя: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне – гной. Запах сладковато-затхлый, не зловонный.
При хорошем дренировании полости абсцесс может полностью опорожниться в течение 3-4 недель, а спустя еще 2-3 недели наступает выздоровление. Целью дренирования является удаление нежелательных или патологических жидкостей (раневая жидкость, кровь, гной и др.) через дренажный катетер, который вводят в рану, полость абсцесса, сустава, плевры или брюшную полость, под контролем компьютерной томографии (КТ), ультразвука (УЗ) или рентгенологическим контролем.
У некоторых больных полость абсцесса не спадает, стенки ее утолщаются и процесс приобретает хроническое течение. Больного беспокоит кашель с выделением гнойной мокроты, имеющий неприятный запах. За сутки отходит до 1 литра и более гнойной мокроты, количество которой зависит от объема полости. Когда полость с гноем опорожнится, образовывается рубец. Температура тела субфебрильная, при задержке мокроты может сильно повыситься.
Субфебрильная температура (субфебрильная лихорадка) — повышение температуры тела на протяжении длительного времени в пределах 37,5–38°C. Наблюдается при многих заболеваниях, в частности, может свидетельствовать о вялотекущем воспалительном процессе.
Лицо постепенно становится одутловатым, видимые слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок, концевые фаланги пальцев утолщаются («барабанные палочки»). В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена. Рентгенологически выявляется одна или несколько полостей, содержащих воздух.
Частыми осложнениями абсцесса являются бронхоэктазы, пневмосклероз, эмфизема легких, легочные кровотечения, сепсис, дыхательная недостаточность, амилоидоз внутренних органов.
Диагноз «абсцесс легкого» ставится на основании рентгенологического исследования, томографии, многократных бактериологических и цитологических исследований мокроты, бронхоскопии и бронхографии. Дифференциальный диагноз проводят с раком легкого, туберкулезным инфильтратом, пневмониями, бронхоэктазами.
Лечение абсцесса легкого зависит от его причины, характера течения (острый, хронический), микроорганизма-возбудителя и чувствительности последнего к антибиотикам, наличия сопутствующих легочных заболеваний.
Проводят лечение только в стационаре!
Применяют бронхоскопии, назначают антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры, отхаркивающие средства, ингаляции. При неэффективности консервативной терапии проводят хирургическое лечение (операция удаления сегмента или доли легкого с абсцессом).
При правильном и своевременном лечении прогноз благоприятный.
Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом. Так как аспирация рвотными массами, например, в бессознательном состоянии или в состоянии алкогольного опьянения, аспирация инородными телами тоже может стать причиной абсцесса легких.
Уход за больным:
Ухаживая за больным с абсцессом легкого, следует помнить о возможном выделении им большого количества мокроты. Как и при бронхоэктатической болезни, больному нередко показано положение Квинке (положение больного лежа в кровати, у которой приподнят ножной конец), способствующее лучшему отделению мокроты. Нужно внимательно следить, особенно ночью, чтобы в положении Квинке мокрота не вызывала нарушений дыхания. Для этого голова больного должна быть повернута набок.
Если абсцесс не излечивается в терапевтическом стационаре в течение 1 /2—2 месяцев, ставят вопрос о хирургическом лечении. Оно состоит во вскрытии абсцесса или удалении части легкого.
источник
Абсцесс лёгкого – ограниченная от незаражённой ткани полость деструкции в легком. Проще говоря, абсцесс представляет собой полость, заполненную гноем, полость окружена капсулой (пиогенная капсула), которая не даёт гноеродным микроорганизмам воздействовать на другие незаражённые участки лёгкого. Более тяжёлый воспалительный процесс – гангрена лёгкого. Гангрена не имеет капсулы и поэтому склонна к дальнейшему распространению и расплавлению лёгочной ткани.
Несмотря на относительно небольшие размеры абсцессов, они наносят значительный урон организму. Самостоятельно в домашних условиях это заболевание не лечится!
Возникновение абсцессов связано с нарушением различных механизмов в лёгких. Одним из главных составляющих для начала этого процесса является наличие микроорганизмов в самом органе. Конечно, не всегда и не у каждого человека будет развиваться абсцесс лёгкого, даже при наличии микробов. Для этого нужны определённые условия.
Выделим самые частые причины и механизмы, которые с большей вероятностью приведут к абсцессу лёгкого.
В этом случае появление абсцессов связано со снижением иммунитета после болезни, наличием микроорганизмов в лёгком, снижением вентиляции лёгочной ткани, ухудшением микроциркуляции крови в органе. На первое место можно поставить абсцессы после пневмоний, вызванных стафилококком.
Обусловлена различными иммунодефицитными состояниями, хроническими заболеваниями, затяжным течением бактериальных и вирусных болезней.
Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани.
Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробными ассоциациями микроорганизмов. Среди них преобладают пневмококк, неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептококк и др.), золотистый стафилококк, грамотрицательная аэробная палочковая микрофлора (протей, реже кишечная палочка и др.).
Стафилококк, пневмококк встречаются в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами. При абсцессах легкого отмечается высокая бактериальная обсемененность (1,0 х 10 4 — 1,0 х 10 6 микробных тел в 1 мл).
К развитию острых абсцессов или гангрены легкого приводят заболевания следующих групп:
• крупозная или вирусная пневмония. Это наиболее частая, если не основная причина образования абсцессов легкого;
• аспирация инородных тел, опухоли или рубцы, суживающие просвет бронха и нарушающие тем самым его дренажную функцию с условиями для развития микрофлоры, проникающей из бронхов;
• септикопиемии, тромбофлебит, другие гнойные заболевания, которые могут привести к поражению легких гематогенным или лимфогенным путем с развитием пневмонического очага;
• травматические повреждения (открытые и закрытые) легочной ткани с первичным или вторичным инфицированием.
Эмболические абсцессы легкого чаще бывают множественными и локализуются в периферических отделах обоих легких. Асептические инфаркты легких абсцедируют крайне редко.
При острых гнойных поражениях легких инфицирование происходит наиболее часто аэрогенным путем. Это трансбронхиальное попадание микроорганизмов с развитием пневмонии, когда инфекционный агент перемешается в направлении респираторных отделов с потоком воздуха. Редко встречается аспирационный путь инфицирования, а гематогенно-эмболическое инфицирование наблюдается крайне редко.
Процесс абсцедирования в легком может протекать по-разному. И.С. Колесников, М.И. Лыткин (1988) выделяют три возможных варианта (типа) развития деструктивного процесса в легком.
Абсцедирование 1-го типа развивается на фоне обычной благоприятной динамики воспалительного процесса в легком через 1,5-3 нед от начала пневмонии. После улучшения состояния больного вновь повышается температура тела, увеличиваются боли в груди, ухудшается общее состояние с проявлениями нарастающей интоксикации. Это все заканчивается выделением гнойной мокроты.
Абсцедирование 2-го типа обычно происходит в течение 3-4 нед от начала пневмонии и клинически проявляется как затянувшаяся пневмония при безуспешности лечения. Сохраняются постоянно высокая температура тела на протяжении всего периода болезни, выраженная интоксикация, потом появляется гнойная мокрота, количество которой увеличивается.
Абсцедирование этих типов приводит к постпневмоническим абсцессам.
Абсцедирование 3-го типа приводит к аспирационным абсцессам. В этих случаях деструкция в легком начинается с первых дней, а абсцесс формируется через 5-10 дней от начала болезни.
Деструктивные заболевания легких часто поражают социально неустроенных людей, многие из которых страдают алкоголизмом. В последние годы обращает на себя внимание увеличение числа больных молодого возраста, употребляющих наркотики. Больные поступают в больницу, как правило, поздно, до госпитализации лечение либо не проводится, либо проводится неадекватно.
Заболевание возникает преимущественно у мужчин (80-85 %), наиболее часто в возрасте 20-50 лет (80-90 %). Чаще поражается правое легкое. Абсцесс может локализоваться в различных отделах легких, но наиболее часто встречается в верхней доле правого легкого. Клинические проявления абсцесса развиваются на фоне предшествующего патологического процесса в легком. Чаще всего это крупозная, гриппозная пневмония или ателектаз легочной ткани. Семиотика острого абсцесса определяется многими факторами, но в первую очередь фазой развития процесса, общим состоянием организма, вирулентностью флоры.
Формирование абсцесса сопровождается гнойной инфильтрацией и расплавлением легочной ткани, когда сообщения полости гнойника с просветом бронхов еще нет. В этой фазе клиническая картина абсцесса легкого весьма сходна с клинической картиной тяжелой пневмонии. Абсцесс легкого сопровождается общим тяжелым состоянием, болями при дыхании на пораженной стороне грудной клетки, высокой температурой тела, кашлем, притуплением перкуторного звука и бронхиальным, а иногда ослабленным дыханием над абсцессом; лейкоцитоз нарастает до 16-30 х 109/л, отмечается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При рентгенологическом исследовании видна ограниченная тень различной интенсивности и величины.
Описанные явления нарастают в течение 4-10 дней, затем обычно гнойник прорывается в бронх и начинается вторая фаза острого абсцесса с кашлем и выделением обильной (до 200—800 мл/сут) зловонной гнойной мокроты, содержащей множество лейкоцитов, эритроцитов, бактерий и эластических волокон, а также тканевой детрит. При преобладании некроза в полости абсцесса мокрота бывает особенно зловонной, нередко с примесью крови. При отстаивании мокрота делится на три слоя: нижний из гноя и распавшихся тканей, средний из желтоватой прозрачной жидкости и верхний из пенистой жидкости.
Количество отделяемой мокроты при абсцессе легкого не соответствует размеру полости гнойника. При малых абсцессах мокроты может быть много и, наоборот, при большой полости гнойника количество мокроты может быть незначительным. Количество отделяемой мокроты зависит от сопутствующего бронхита, от распространенности пневмонических изменений, проходимости дренирующих бронхов.
Диагностика абсцесса легкого представляет трудности в ранней фазе развития до прорыва в бронх. Нередко абсцесс смешивают с очаговой пневмонией и другими заболеваниями. Наиболее постоянные симптомы: кашель с мокротой, боли в груди, усиливающиеся по мере вовлечения плевры в воспалительный процесс, высокая температура, постоянная или с большими колебаниями и проливными потами. В крови высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышенная СОЭ.
Данные перкуссии, аускультации и рентгенологического исследования хотя и не патогномоничны для острого абсцесса легкого, в ряде случаев позволяют предположить диагноз до вскрытия абсцесса в бронх или плевральную полость. КГ, выполненная в эту фазу развития абсцесса, часто разрешает диагностические сомнения, так как выявленная неоднородная структура воспалительного инфильтрата с участками разной плотности указывает на начинающийся процесс деструкции в легком.
После вскрытия абсцесса в бронх его диагностика значительно облегчается: диагноз устанавливают на основании отхождения обильной мокроты, чему предшествовал тяжелый воспалительный процесс в легком. Физикальные методы обследования обычно подтверждают диагноз абсцесса легкого. Большую роль в уточнении характера и локализации процесса играют рентгенологическое исследование, КТ, позволяющие точно определить полость в легком с газом и жидкостью.
Основной метод диагностики гнойных заболеваний легких — рентгенологический, установление очага деструкции в легком при этом играет основную, но не исчерпывающую роль. Важное значение имеют топическая диагностика — определение локализации патологического процесса в легком, состояние легочной ткани.
Рентгенологические изменения при абсцессе легкого бывают различными. Наиболее частый вариант (до 70 % наблюдений) — это одиночная полость в легком с жидкостью и воспалительной инфильтрацией легочной ткани вокруг. Полость чаще округлой формы с четкими контурами внутренних стенок, но возможны и неправильная форма и неровные контуры стенок.
В 10—14 % случаев острого абсцесса определяется массивное затемнение легочной ткани, обусловленное воспалительным процессом без признаков распада инфильтрата. Также изменения бывают при затянувшейся пневмонии с выраженным гнойным пневмонитом, поражением интерстициальной ткани и нарушением дренажной функции бронхов, выраженным региональным лимфаденитом в корне легкого.
В подобных случаях КТ позволяет выявить полости деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации. В клиническом плане такие изменения соответствуют длительному, хроническому воспалительному процессу в легком. В сомнительных случаях КТ увеличивает диагностические возможности рентгенологического исследования.
Все эти методы не дают четкой информации о состоянии бронхиального дерева исследуемого легкого. Отсутствие каких-либо изменений легочного рисунка при рентгенологическом исследовании и КТ служит основанием для отказа от бронхографии. При «закрытых» (не сообщающихся с бронхом) абсцессах разрешить сомнения в отношении наличия деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации помогает КТ.
Контрастирование бронхов (бронхография) позволяет определить состояние бронхов, но метод малоэффективен для выявления гнойников в легком, так как полости абсцессов не заполняются контрастным веществом из-за отечности слизистой оболочки дренирующих бронхов, а также из-за заполнения гнойника гноем, тканевым детритом.
Переход острого абсцесса легкого в хронический характеризуется не только временным фактором, но и определенными морфологическими изменениями в самом абсцессе, окружающей легочной ткани и прилежащих бронхах, сосудах.
Рентгенологическая семиотика длительных как одиночных, так и множественных абсцессов включает в себя тени неравномерной интенсивности и различной распространенности. Окружающая полость абсцесса легочная ткань имеет среднее уплотнение с резко деформированным легочным рисунком и соединительнотканными тяжами.
Состояние лимфатических узлов при неспецифическом лимфадените выявляют при рентгенологическом исследовании. Определяют расширение тени корня легкого, смазанность его структуры. Томография, КТ позволяют дифференцировать такие изменения и определить увеличение лимфатических бронхопульмональных узлов. Подобные изменения регионарных лимфатических узлов являются постоянным признаком абсцесса легкого.
Подобная картина не играет существенной диагностической роли, но изменения в узлах в процессе лечения оценивают как показатель эффективности проводимой терапии. Уменьшение размера, исчезновение узлов — благоприятный прогностический критерий. Лимфатические узлы остаются увеличенными еще в течение 1—2 мес после рубцевания абсцесса.
Бронхоскопия позволяет оценить состояние бронхов, определить дренирующий бронх, взять материал для бактериологического исследования, провести санацию абсцесса или катетеризировать дренирующий бронх.
Современные методы исследования (КТ, бронхоскопия) практически исключают необходимость диагностической пункции, так как риск развития осложнений, в частности, гнойного плеврита, значительно превышает диагностическую ценность метода.
Абсцесс легкого в 30 % случаев осложняется эмпиемой плевры или пиопневмотораксом. В этих случаях выполняют торакоскопию, которая часто выявляет бронхоплевральные свищи и позволяет определить их локализацию и размеры, сделать биопсию плевры или легкого для уточнения этиологии заболевания. Плевроабсцессография отражает состояние полости эмпиемы.
Для верификации возбудителя, установления бактериологического диагноза используют посевы бронхиальных смывов и пунктата из зоны деструкции легкого. Среди выделенной флоры преобладают пневмококк, стафилококк, протей (1 х 10 4 — 1 х 10 6 микробных тел в 1 мл) в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами, в ряде случаев выявляют кишечную палочку. К результатам микробиологического исследования откашливаемой мокроты необходимо относиться критически ввиду ее смешивания с содержимым ротовой полости.
Острые абсцессы легкого необходимо дифференцировать с кавернозным туберкулезом, актиномикозом, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, междолевым осумкованным плевритом, очаговой пневмонией, а также вторичными абсцессами при опухолях легкого. Кавернозный туберкулез обычно исключают при выяснении анамнеза заболевания, отсутствии туберкулезных микобактерий и характерных рентгенологических и КТ изменений в легких за пределами полости, содержащей жидкость.
При актиномикозе в мокроте находят возбудителя друз. Однако обнаружить их нелегко, в связи с чем требуются повторные тщательные исследования. При актиномикозе в процесс вовлекаются соседние органы, стенка трудной клетки.
При нагноившихся паразитарных (эхинококк) и врожденных кистах легких состояние больного не бывает таким тяжелым, как при остром абсцессе, не отмечается предшествующего воспаления легкого; при рентгенологическом исследовании определяются ровные, круглые, четкие контуры тени без перифокального воспаления. Обнаружение в мокроте хитиновой оболочки, дочерних пузырей и крючьев делает диагноз бесспорным.
Особенно трудна дифференциальная диагностика абсцесса при междолевых плевритах, вскрывшихся в бронх, и при других осумкованных плевритах. В таких случаях большую пользу оказывает КТ, позволяющая уточнить истинную природу заболевания.
Дифференцировать абсцесс легкого приходится с распадающимся периферическим раком легкого. Следует отметить, что по виду полости распада при рентгенологическом исследовании дифференцировать абсцесс и рак легкого не всегда представляется возможным. Стенка полости при раке толще, гнойной мокроты нет, но есть кровохарканье. В дифференциальной диагностике распадающегося периферического рака и абсцесса легкого важнее не вид полости и состояние ее внутренних стенок, а наружные очертания затемнения в легких и клинические проявления болезни.
Полость при распаде опухоли, по данным рентгенографии, КТ содержит мало жидкости, но это учитывают лишь при бугристости окружающих полость ткани и толстой стенке полости распада. Играют роль выявляемые при раке отводящие «дорожки», связывающие опухоль с корнем легкого, как раковую имплантацию по пути лимфооттока.
В дифференциальной диагностике абсцесса легкого и туберкулеза с каверной играет роль микробиологическое исследование.
Абсцесс легкого приходится дифференцировать также с аспергиллезом. Распад аспергиломы приводит к образованию полости. Мицелий гриба в мокроте, промывных водах при бронхоскопии, содержимом полости распада позволяет уточнить диагноз аспергиллеза легких.
В дифференциальной диагностике абсцесса легкого учитывают данные комплексного обследования больных: анамнез, клинические проявления, течение болезни, данные инструментальны и лабораторных исследований. Определенную роль играют результаты бактериологического исследования. Исследуют также биоптаты, полученные при бронхоскопии, торакоскопии, транспариетальной пункции. Цитологическому исследованию подвергают промывные воды и мазки-отпечатки, полученные при бронхоскопии.
При острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких показана активная комплексная консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению возникают при безуспешности консервативной терапии, переходе заболевания в хроническую форму, развитие осложнений (прорыв абсцесса в плевральную полость, средостение с развитием эмпиемы плевры или пиопневмоторакса, гнойного медиастинита, образование бронхиальных свищей, легочное кровотечение).
Комплексная интенсивная терапия включает:
• оптимальное дренирование и санацию полости распада в легком;
• антибактериальную терапию, подбор антибиотиков с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры;
• коррекцию волемических, электролитных нарушений, устранение гипо- и диспротеинемии;
• дезинтоксикационную терапию: форсированный диурез, плазмаферез, непрямое электрохимическое;
• окисление крови с помощью гипохлорита натрия, УФО крови, гемофильтрацию;
• иммунотерапию;
• калорийное сбалансированное питание, по показаниям — парентеральное питание и инфузию компонентов крови;
• симптоматическое лечение.
Рациональная антибиотикотерапия наряду с активным местным лечением (бронхоскопическая аспирация, санация и т.п.) — основа эффективной консервативной терапии и предоперационной подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Применение протеолитических ферментов, обладающих некролитическими и противовоспалительными свойствами, улучшило результаты консервативного лечения и предоперационной подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Растворение густого содержимого бронхов и полостей и противоотечное действие энзимотерапии способствуют восстановлению дренажной функции бронхов, нарушение которой играет ведущую роль в патогенезе легочных нагноений.
Таким образом, сочетание антиибиотико- и энзимотерапии представляет собой удачное объединение этиотропного и патогенетического лечения.
Для восстановления проходимости дренирующих абсцесс бронхов осуществляется комплексная бронхологическая санация, ведущая роль в которой принадлежит бронхоскопии. С учетом данных предварительного рентгенологического исследования бронхоскопия позволяет выполнить катетеризацию дренирующего гнойный очаг бронха, промыть его и ввести антисептики, протеолитические ферменты, антибиотики.
При необходимости лечебные бронхоскопии повторяют, что позволяет в большинстве случаев добиться положительного эффекта Для улучшения отхождения мокроты используют протеолитические ферменты, отхаркивающие средства, муколитики. Протеиназы дают протеолитический эффект — разжижают мокроту и лизируют некротические ткани. Протеиназы оказывают противовоспалительное действие и влияют на дренажную функцию бронхов.
При остром абсцессе легкого эндобронхиальное применение ферментов и антисептиков (наряду с общей антибиотикотерапией) быстро устраняет гнойную интоксикацию. Курс комплексных бронхологических санаций, как правило, приводит к полному клиническому выздоровлению с рубцеванием абсцесса. Энзимотерапия дает выраженный эффект и при гигантских гнойниках легкого, когда мало надежды на излечение без хирургического вмешательства.
Одним из компонентов комплексной бронхологической санации является ингаляционное введение лекарственных препаратов. В ингаляциях вводят муколитики, антисептические препараты, протеолитические ферменты и др. Ингаляционная терапия обладает рядом ценных свойств, но играет только вспомогательную роль при консервативном лечении и подготовке к операции больных гнойными заболеваниями легких.
Основными преимуществами эндотрахеальных вливаний лекарственных препаратов являются простота и отсутствие необходимости рентгенологического контроля. Для правильного введения препарата нужно точно знать локализацию гнойного процесса и тщательно соблюдать соответствующие положения грудной клетки. При эндотрахеальном введении лекарственных препаратов, к сожалению, не удается точно доставлять препараты в дренирующий бронх, но при этом препараты распределяются по всей слизистой оболочке бронхов, что важно при диффузном бронхите.
Ингаляции, эндобронхиальные вливания протеолитических ферментов, муколитиков, антисептиков — простые методы санации, но по своей эффективности, скорости достижения результата они уступает лечебной бронхоскопии. Бронхоскопия — основной метод бронхологической санации.
Санационные бронхоскопии выполняют под местной анестезией. Лечебная бронхоскопия с аспирацией содержимого бронхиального дерева, его промыванием и введением лекарственных веществ широко применяется в хирургической клинике и входит в состав комплексной бронхологической санации.
Современные бронхоскопии позволяют выполнять трансназальное введение фиброскопа и производить непрерывное промывание бронхов с инстилляцией лекарственного вещества через один канал и аспирацией через другой. Анестезию производят аэрозольным препаратом 10 % лидокаина.
У больных, выделяющих гнойную мокроту, аспирацию содержимого бронхов производят уже в ходе диагностической эндоскопии, чтобы обеспечить условия для осмотра. Следующим этапом санации является удаление фибринозных наложений и гнойных пробок из устьев бронхов.
Следующий этап бронхоскопической санации — промывание бронхов раствором ферментов. Положение стола изменяют на противоположное дренажному. В бронх, дренирующий гнойные полости, вводят специальную трубку и вливают 25—30 мг химопсина или трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы или 1 дозу террилитина на 4—10 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия.
Число промываний зависит от распространенности гнойного процесса и общего состояния больного. Лечебная бронхоскопия должна быть максимально эффективной, а риск, связанный с гипоксемией и гиперкапнией во время повторных эндобронхиальных манипуляций, — минимальным. У тяжело больных лечебную бронхоскопию следует проводить под контролем оксигемографии или оксигемометрии.
Санационные бронхоскопии с катетеризацией абсцесса через сегментарный бронх показаны при неэффективности обычных санационных бронхоскопий. Их проводят под рентгеновским, компьютерно-томографическим контролем.
Дренирование абсцесса при бронхоскопии в определенной мере заменяет обычные бронхоскопические санации.
В ряде случаев выполнить бронхоскопическую санацию не удается (отсутствие бронхоскопа, технические трудности, категорический отказ больного). Это служит показанием к санации бронхиального дерева через микротрахеостому.
Особую тактику применяют у наиболее тяжело больных с декомпенсацией внешнего дыхания, выраженной легочно-сердечной недостаточностью, когда тяжелая одышка и гипоксемия в состоянии покоя являются препятствием для эндотрахеального введения лекарственных веществ. Этим больным противопоказана бронхоскопия, у некоторых из них одна только ингаляция аэрозоля вызывает усиление одышки и цианоз.
В подобной ситуации наряду с парентеральным введением антибиотиков, дезинтоксикационной терапией и т.д. местную ферментную и антибактериальную терапию осуществляют путем транспариетальной пункции абсцесса с аспирацией гноя, промыванием полости раствором антисептика и последующим введением протеолитических ферментов. Благодаря этому обычно уменьшается гнойная интоксикация, улучшается общее состояние больного, частично компенсируются внешнее дыхание и гемодинамические нарушения, что позволяет постепенно перейти к комплексной бронхологической санации.
Пункции острых абсцессов производят при полной непроходимости дренирующего бронха («блокированный абсцесс») или недостаточной эвакуации гноя по нему в случае неэффективной бронхоскопической санации. Точку для пункции намечают под рентгеновским контролем или во время УЗИ, которое визуализирует положение иглы непосредственно во время пункции.
Путем транспариетальной пункции в полость гнойника можно вводить ферментные препараты: химопсин, трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу, террилитин. В качестве антисептиков используют растворы гипохлорита натрия, диоксидина, фурагина калия, хлоргексидина.
Транспариетальные пункции, аспирация гноя и введение лекарственных препаратов повторяют ежедневно в течение 3-4 дней. Если улучшается состояние больного, переходят к бронхологической санации. Неэффективность пункционного метода при комплексном лечении служит показанием к наружному дренированию абсцесса. Противопоказанием к введению протеолитических ферментов пункционным методом служит обильное кровохарканье или легочное кровотечение.
Транспариетальное дренирование абсцесса или полости распада при гангрене легкого проводят при недостаточном или полностью нарушенном бронхиальном дренаже, когда бронхоскопическая санация не дает должного эффекта.
Дренирование производят под местной инфильтрационной анестезией под многоосевым рентгенологическим контролем. В связи с инвазивностью дренирование выполняют в рентген-операционной. Возможно попадание гноя или крови (при повреждении легочного сосуда) в бронхиальное дерево, поэтому необходимо предусмотреть оборудование для экстренной бронхоскопии или интубации трахеи.
Микродренирование применяется при абсцессах легких диаметром до 5—8 см с недостаточным или полностью нарушенным бронхиальным дренажем. Дренаж вводят по леске, проведенной через просвет пункционной иглы, и фиксируют его швом к коже. Дренирование при абсцессах легких диаметром более 8 см и гангрене легкого с полостью распада осуществляют с использованием троакара или специальной иглы.
Дренирование с помощью троакара применяют при крупных поверхностно расположенных внутрилегочных гнойных полостях. Дренажную трубку проводят через гильзу троакара.
Дренирование длинной пункционной иглой диаметром 2 мм, на которую надета дренажная трубка, применяют при глубоко расположенных внутрилегочных гнойниках.
После дренирования гнойной полости ее содержимое полностью эвакуируют. Полость промывают раствором антисептика и протеолитических ферментов. Свободный конец дренажа можно оставить открытым под толстой ватно-марлевой повязкой или соединить с трубкой, опушенной под раствор асептической жидкости по Бюлау— Петрову. Применение постоянной вакуум-аспирации зависит от размера гнойной полости. Разрежение при вакуум-аспирации не должно превышать 50 мм вод. ст., чтобы не спровоцировать аррозивное кровотечение.
Гнойную полость промывают через дренаж 3-4 раза в сутки. Количество одномоментно вводимого через дренаж раствора зависит от размеров полости, но при первых промываниях не более 20—30 мл.
Дренаж можно удалить после нормализации температуры тела, прекращения отделения гнойной мокроты и гноя через дренаж. При рентгенологическом исследовании следует убедиться в исчезновении воспалительной инфильтрации вокруг полости, в уменьшении ее размеров и в отсутствии в полости горизонтального уровня жидкости.
Осложнениями пункции и дренирования абсцессов легких являются кровохарканье, пневмоторакс и флегмона стенки грудной клетки, но они наблюдаются редко.
Сочетание лечебной фибробронхоскопии с пункциями или дренированием абсцесса легких создает оптимальные условия для удаления гнойного содержимого и купирования воспаления, а в результате для рубцевания абсцесса. Двойной вариант санации эффективен при секвестре в полости деструкции в легком: санацию выполняют через дренажную трубку при транспариетальном дренировании полости абсцесса и через дренирующий бронх.
Для больных с острыми деструкциями легких, поступивших в торакальное хирургическое отделение, трудно подобрать антибиотики, так как большинство из них получали массивную антибактериальную терапию в терапевтических отделениях или амбулаторно. До выделения верификации и возбудителя проводят эмпирическую антимикробную терапию препаратами широкого спектра действия.
В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от чувствительности возбудителей. При тяжелом течении заболевания рекомендуют внутривенное введение антибиотиков, а для создания максимальной концентрации в очаге воспаления возможна катетеризация бронхиальных артерий с последующей региональной антибиотикотерапией.
Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная терапия, которую проводят по общим правилам для больных с тяжелыми гнойными заболеваниями. Эффективность терапии значительно выше, если сеансу плазмафереза, гемофильтрации, непрямого электрохимического окисления крови предшествуют дренирование гнойного очага, удаление гноя, некрэктомия. Плазмаферез имеет явные преимущества перед другими методами, но его применение не всегда возможно по экономическим соображениям.
Иммунотерапию проводят с учетом иммунокорригирующего действия препаратов — гипериммунная специфическая плазма, гамма-глобулины, пентаглобин, габриглобин.
Вариант комплексной консервативной терапии, санации острого абсцесса легкого зависит от дренажной функции бронхов. Можно выделить больных с хорошим, недостаточным бронхиальным дренажем и с полностью нарушенным бронхиальным дренажем.
Показаниями для операции служат неэффективность консервативной терапии и малоинвазивных хирургических манипуляций и развитие осложнений. Комплексная терапия до и после операции позволяет выполнять как резекционные операции, так и разработанный в нашей клинике оригинальный вариант торакоабсцессостомии с последующими некрсеквестрэктомиями и санациями полости распада с применением различных методов химической и физической некрэктомии и использованием видеоскопических технологий. Торакоабсцессостома является основной операцией при гангренозных абсцессах.
При успешном лечении острых абсцессов легкого с применением комплексной терапии гнойник замещается рубцом, полностью исчезают клинические симптомы, а при рентгенологическом исследовании на месте полости абсцесса определяют фиброзные ткани. Если удалось полностью ликвидировать клинические проявления, но при рентгенологическом исследовании определяют небольшие тонкостенные полости в легком, результат лечения считают удовлетворительным (клиническое выздоровление).
Этих больных выписывают из стационара под амбулаторное наблюдение. Оставшиеся полости закрываются самостоятльно через 1—3 мес. Хорошие и удовлетворительные результаты мы наблюдали у 86 % больных, процесс перешел в хроническую форму в 7,8 % случаев.
В хирургическом лечении нуждаются 13,3 % больных.
Показания к оперативному лечению острых абсцессов легких: неэффективность комплекса консервативных и малоинвазивных хирургических методов лечения в течение 6—8 нед, развитие осложнений (легочное кровотечение, рецидивирующее кровохарканье, стойкие бронхоплевральные свищи), переход в хронический абсцесс.
Прогноз при острых абсцессах легких, если своевременно начато комплексное консервативное лечение, для большинства больных (до 90 %) благоприятен. У остальных больных успешное лечение возможно с использованием хирургических методов.
Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с предупреждением пневмонии (крупозной, гриппозной), а также со своевременным и адекватным лечением пневмонии.
источник