Абсцесс нижней доли правого легкого история болезни

ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Диагноз: абсцесс области грудной клетки справа

Е) Температура при поступлении: 36,7є С

Ж) Диагноз, указанный при поступлении: абсцесс области грудной клетки справа

З) Диагноз, указанный при первичном осмотре врача: абсцесс области грудной клетки справа

И) Диагноз клинический: абсцесс области грудной клетки справа

Л) Дата производства операции и назначение операции: 31.08.05 г.11 40

Н) Количество проведённых дней в клинике: 5 дней.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы; кроме того отмечались жалобы на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.

По словам больного, около 7 дней назад впервые на передней поверхности грудной клетки справа появился участок ограниченной припухлости, округлой формы, до 1 см в диаметре, болезненный на ощупь. Каких-либо изменений со стороны других органов и систем не отмечалось.

Впоследствии данное образование увеличивалось в размерах, присоединилась гиперемия кожных покровов в данной области и местное повышение температуры.

В связи с этим больной обратился за медицинской помощью в 3 ДГБ, где был осмотрен хирургом. С диагнозом абсцесс области грудной клетки справа направлен в отделение гнойно-септической хирургии ЛОДКБ для проведения дальнейшего лечения.

Сам больной возникновение данной патологии связывает с предшествующим термическим ожогом (около 1 месяца назад) на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди.

Родился от первой беременности, роды первые, срочные, без особенностей. Масса при рождении 4300 г. На грудном вскармливании не находился. Прививался по возрасту согласно календарю прививок. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Материально-бытовые условия в детском возрасте удовлетворительные.

Операции отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ (1 раз в два года).

Болезнь Боткина, детские инфекции, туберкулёз, вирусный гепатит, малярию, брюшной тиф, кожные и венерические заболевания — отрицает.

Материально-бытовые условия в семье — удовлетворительные.

Семейный анамнез: отец — слесарь; мать — экономист. По словам больного, хронических заболеваний не имеют.

Наследственный анамнез: не отягощён.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Объективное обследование больного

Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели — активное. Сознание полное. Вид больного соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица нормальное, спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост — 173 см., вес — 55,5 кг.

Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, эластичность и тургор сохранены, рубцовых изменений, пятен и опрелостей нет. На коже грудной клетки в области правой груди отмечается след от ожога белесовато-красного цвета.

Видимые слизистые оболочки розового цвета, патологических изменений не обнаружено.

Подкожно — жировая клетчатка развита умеренно и распределена равномерно. Толщина складки в области пупка — 2 см., углов лопатки — 1 см.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-8 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена. Также пальпируются подмышечные лимфатические узлы: слева — единичные, третьей степени (5-6 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена; справа — множественные (5 лимфатических узлов), третьей (7-8 мм в диаметре) и четвертой (10-12 мм в диаметре) степени, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Кроме того, пальпируются паховые лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-7 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита нормально, сила и тонус мышц сохранены, при пальпации безболезненны.

Костно-суставной аппарат без изменений. Болезненности нет. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён. Кожа над суставами не изменена, местной гипертермии не отмечается.

Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст.

Нервная система: в контакт вступает хорошо, спокоен. Внимание и память не нарушены. Сон сохранён. Сухожильные рефлексы в норме. Реакция зрачков на свет содружественная. Дрожания рук нет. Патологических рефлексов, парезов, параличей, обмороков не выявлено.

Органы шеи: состояние надключичных областей не изменено.

Дыхательная система: носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций, асимметрий не выявлено. Над — и подключичные ямки выражены умеренно, симметричные. Межрёберные промежутки не изменены. Лопатки прилежат к грудной клетке и находятся на одном уровне. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный. Дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Частота дыхательных движений составляет 18/мин.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук.

При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации крупных сосудов нет.

При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью около 2 см 2 , средней высоты и силы, умеренной резистентности.

Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧП = 70/мин., умеренного напряжения, среднего наполнения, обычной формы. Дефицита пульса нет. Сосуды нижних конечностей не расширены. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. При перкуссии сердца определено следующее:

источник

Абсцесс легкого — это воспалительный очаг легочной ткани, которая распадается на полости, что имеет свои границы, заполненные гноем.

Воспалительный процесс становится следствием попадания вредных микроорганизмов в легкие.

Из-за того, что защитные силы организма существенно снижаются (к примеру, человек переохладился, принял чрезмерное количество алкоголя, у него снизился иммунитет), нарушается кровоток в воспалительных участках, и помимо этого, происходит закупорка (к примеру, пробка слизистой мокроты) при этом задерживается отток гнойной мокроты, происходит гибель тканей легких, и их распад.

Ткань легких, что распалась, становится гнойной массой, которая ограничена от других участков специальной капсулой. Таким образом, происходит формирование абсцесса органа, что отвечает за газообмен. Через несколько дней или недель у капсулы стираются границы, гной вытекает и откашливается. (Код по МКБ 10 — J85.2)

Процесс развития абсцессов характеризуется локализацией скоплений гнойного экссудата. К основным симптомам такого недуга относятся:

• лихорадка;
• повышенная потливость;
• кашель;
• снижение массы тела.

Диагностировать заболевание можно путем физикального обследования и проведения рентгенографии грудной клетки. В каждом десятом случае болезнь переходит в хроническую форму (обычно это случается не ранее чем через два месяца после постановки диагноза).

Абсцесс проходит в несколько этапов: развитие абсцесса как такового и вскрытие участка с гноем.

Когда образовывается полость с гноем, пациент испытывает болезненные ощущения в районе части туловища, что ограничена рёбрами.

Боль становится сильнее во время вдоха или кашля (сухом или мокром), при лихорадке, иногда гектического вида, одышке, когда резко поднимается температура.

Но в исключительных случаях клинические симптомы абсцесса могут слабо выражаться, к примеру, при принятии алкоголя пациент не ощущает боли, а температура у них редко поднимается до критического уровня.

Как только абсцесс начинает развиваться, симптомы интоксикации приумножаются. У больного сильно болит голова, резко пропадает аппетит, появляется тошнота и общая усталость.

Когда доктор проводит медицинский осмотр, часть туловища, ограниченная рёбрами с зараженным легким начинает отставать во время выдоха.

Если же у больного наблюдается двусторонняя форма абсцесса, движения будут асимметричными.

Продолжительность первого и второго этапа развития болезни длится в среднем от недели до двух, но крайне редко наблюдается затягивание протекания до месяца или полость с гноем наоборот расширяется максимально быстро и тогда, спустя пару дней, развивается последующий этап развития недуга, под час которого вскрывается очаг и гной начинает поступать в бронхи. Резко на фоне патологических процессов, кашель переходит в стадию влажного, и при откашливании обильно выделяется слизь. За 24 часа может отойти нескольких литров гнойных выделений, их количество напрямую зависит от объема полости.

Симптомы патологических процессов и отравления организма после отхождения слизистых выделений существенно уменьшаются, больной начинает лучше себя чувствовать, при сдаче анализов крови так же наблюдается спад развития инфекции.

Но не всегда можно наблюдать ограничение между этапами, если поврежденные ветви дыхательного горла незначительного размера, то отхождение слизистых выделений из дыхательных путей должны стать умеренным. Если болезнь возникла из-за легких гнилостных микроорганизмов, обитающих в естественной среде, то из-за их резкого запаха, больного часто переводят в отдельную палату.

Если в работу вовлеклось щелевидное пространство между париетальным и висцеральным листками плевры, и оболочка, что покрывает лёгкие и стенки грудной полости, то заболевание осложняется эмпиемой плевры и инфекционной деструкцией легких.

При гнойном разрушении сосудистых стенок кровь начинает истекать из сосудистых стенок. Так же патогенные микроорганизмы могут стремительно распространяться, при этом здоровый орган быстрее подвергнется образованию множественных гнойных ран. Летальный исход при этом недуге достаточно высок и сегодня показатель равен 10 процентам.

Кровь, кал и мочь сдается для общего анализа. В крови должны быть выражены:

• Белые кровяные тельца;
• Уменьшение нормального количества палочкоядерных нейтрофилов и увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами;
• Токсические изменения нейтрофилов, которые не обязательно связаны с «токсикозом»;
• Повышенный процент СОЭ.

На втором этапе развития абсцесса анализ крови становится лучше и это несмотря на то, что присутствуют явные симптомы анемии. Биохимические показатели начинают меняться – существенно приумножается процент производных нейраминовой кислоты, волокон, фракций белков плазмы крови, гаптоглобинов; о наличии инфекции говорит спад белковых фракций в крови.

• В общем анализе мочи прослеживается экскреция цилиндров, представляющих собой слепки из белка или клеточных элементов; кровь и повышенное содержание белка. Изменения и их степень напрямую зависит от этапа течения недуга;
• Проводится лабораторное исследование слизистых выделений. В них не должны присутствовать волокна; патогенные микроорганизмы; элементы пневмонии, железа и жирных кислот;
• Бактериоскопия слизистых выделений с последующим бактериальным посевом проводится с целью обнаружения инфекции, что стала причиной недуга. Потом обязательно нужно определить его стойкость к антибиотикам.

Фотографирование органа осуществляющего газообмен при помощи рентгеновых лучей является самым правильным исследованием, чтобы поставить верный диагноз, а так же чтобы дифференцировать недуг от других похожих.

В сложных клинических случаях проводится компьютерная томография или магнитно-резонансная томография легких.

Электрокардиограмма, измерение объема и скорости выдыхаемого воздуха, пикфлоуметрия и исследование бронх эндоскопом назначаются, чтобы подтвердить или исключить возможные осложнения.

Факт! Если доктор подозревает, что у пациента может развиться плеврит, он назначает ему плевральную пункцию.

Степень развития недуга способно определить ход протекания будущего лечения. Допустимы элементы хирургического, а также консервативного лечения.

Его стоит проводить в стационарном учреждении, в оборудованном пульмонологическом отделении. Проводя консервативную терапию, больному назначается постельный режим, его придают дренирующему положению.

Все для того, чтобы ускорился отток слизистых выделений.

На первом этапе лечения назначается терапия для уничтожения бактерий, после того, как будет определена стойкость микробов. Дальше доктор обязательно назначит курс антибиотиков. Чтобы активировать резервные функции организма назначается аутогемотрансфузия и переливание крови. Иммуноглобулин антистафилококковый и гамма-глобулин назначается по показанию.

Путь вторжения инфекционного возбудителя абсцесса:

1. Гипергенный (вредоносные микроорганизмы проникают извне – во время травмирования, при ссадинах).
2. Гипогенный (вредоносные микроорганизмы быстро распространяются из других зон в организме – к примеру, во время гнойного артрита).

Чаще всего возбудителем инфекции при заболевании является Streptococcus, Staphylococcus, Escherichia coli, proteus и другие. Может наблюдаться смешанная микрофлора. Из атипичных микроорганизмов выявляют организмы, способные жить и развиваться при отсутствии атмосферного кислорода, Clostridium, Bacteroides.

Важно! Часто гнойный экссудат, который освобождается при вскрытии воспалительного очага, не выявляет наличие микроорганизмов. Это свидетельствует об атипичном микроорганизме, которого невозможно отыскать в обычной питательной среде.

1. Возбудитель проникает в паренхиму легких через полые органы, обеспечивающие проход воздуха к легочным альвеолам и выход их наружу. Носовая полость, а также носоглотка выступает в роли источника микрофлоры.

Немаловажную роль играет аспирация слизи, а также слюны, что уже инфицированы. Возможно выделение инородного тела.

Могут располагаться центрально и периферийно, кроме этого того они могут быть единичными и множественными, поразить одно легкое или быть двусторонним.

Такой процесс наблюдается в результате перенесенных заболеваний и поражений легких, среди которых:

• травмы различного происхождения;
• крупозная пневмония;
• вирусная пневмония;
• возникновение опухолей;
• образование рубцовых тканей.

Болезнь, протекающая в острой форме, характеризуется локализацией гноя в периферических отделах легких. В зависимости от стадии развития острого абсцесса может применяться как консервативное лечение, так и хирургическое вмешательство.

В первом случае в основе курсе лечения лежит применение антибиотиков широкого спектра действия, но метод эффективен только в течение первого месяца развития болезни, а успех лечения достигается в 7 случаях из 10. Дополнительно могут назначаться введение иммунных препаратов, белковых средств и пиримидиновых производных.

Хирургические вмешательства в таких случаях требуются при обширных поражениях и обильных кровотечений в органе.

Длительное протекание острого абсцесса при отсутствии адекватного лечения может приводить к переходу заболевания в хроническую форму. Для заболевания характерно образование нагноений, заключенных в фиброзную капсулу. Обычно переход в такую форму диагностируется спустя два-три месяца после постановки диагноза «острый абсцесс».

Консервативные методы лечения не уместны – требуется хирургическое вмешательство, но в ходе подготовки к операции пациенту необходимо придерживаться витаминизированной диеты. Также для подавления инфекции в легких может назначаться курс лечения антибиотиками, и спустя короткое время (не более месяца) производится операция по резекции пораженного легкого.

1. Воспаление слизистой оболочки бронхов на фоне абсцесса.
2. Воспаление плевры, двухслойной оболочки, выстилающей грудную полость.
3. Эмфизема легких.
4. Амфорическое дыхание.
5. Болезненное новообразование в легких.

При гангренозной форме наблюдается гнойная интоксикация организма продуктами распада тканей. Помимо основных симптомов характерны следующие признаки:

1. Выделение из легких сероватой мокроты.
2. Тахикардия.
3. Гипотония.
4. Появление резкого неприятного запаха изо рта.
5. В мокроте возможно появление примеси крови.

Гангренозный абсцесс легкого лечится только стационарно путем хирургического вмешательства, которому предшествует антибактериальная терапия (назначается внутривенное введение пенициллина для нейтрализации анаэробных инфекций).

При абсцессе легкого возможно развитие гангрены, которая представляет собой некротический процесс. Обычно поражается от одной доли до всего органа.

При гангрене, развившейся на почве абсцесса, в полости абсцесса можно обнаружить секвестры легочной ткани (отторгнутые мертвые клетки).

Это одно из самых тяжелых поражений легких, при которой главная опасность заключается в интоксикации за счет всасывания в кровь продуктов распада мертвых клеток.

При развитии абсцессов с пневмонией применяется термин «гнойная пневмония».

Такие случаи возникают при неправильном лечении или при его полном отсутствии, в результате чего начинается отмирание тканей пораженного органа.

Абсцесс с пневмонией – это осложнение, которое начинает развиваться на фоне активного размножения бактерий в ротовой полости. В результате пневмония всего за одну-две недели переходит в такую сложную форму.

До изобретения антибиотиков каждый третий пациент с таким заболеванием погибал, но в настоящее время смертность в таких случаях практически исключена. Главное – своевременно начать лечение, чтобы не допустить необратимых процессов, ведущих к летальному исходу.

Диагноз одинаково часто встречается у детей и у взрослых, но если у ребенка болезнь может развиться на фоне недоношенности и родовых травм, то применительно ко взрослым можно перечислить гораздо больше факторов, характерных для причисления человека к группе риска:

• неправильное лечение антибиотиками;
• осложнение развития пневмонии при отсутствии лечения;
• злоупотребление алкоголем и наркотиками;
• эпилепсия;
• инсульты;
• курение табака.

Современная медицина в большинстве случаев может справиться с абсцессами при условии, что заболевание своевременно и правильно диагностируется. В противном случае максимум, что могут сделать врачи – облегчить страдания больного, купировав болевой синдром.

Заболевание требует тщательной диагностики

Одним из распространенных осложнений инфекционных процессов в органах дыхания является абсцесс легкого. Эта патология представляет собой неспецифическое воспаление легочной ткани, характеризующееся ее расплавлением и образованием отграниченной гнойно-некротической полости.

Легочный абсцесс – неспецифическое полиэтиологическое заболевание.

• бронхогенная инфекция (чаще пневмония), вызванная золотистым стафилококком, пневмококком, стрептококком, неспорообразующими анаэробами и другими микроорганизмами;
• аспирация рвотными массами, которая может произойти при потере сознания или алкогольном опьянении;
• инфаркт легкого, возникающий вследствие эмболии одной из ветвей легочного ствола;
• прямое повреждение или проникающее ранение грудной клетки.

причина абсцедирования – воспаление легких

Обратите внимание! Риск развития абсцесса легкого возрастает при наличии очагов хронической инфекции – пародонтозе, тонзиллите, отите и др., а также у больных с бронхоэктатической болезнью и сахарным диабетом.

В патогенезе заболевания выделяют ряд последовательных стадий:

1. Ограничение участка воспалительной инфильтрации соединительной тканью.
2. Гнойное расплавление инфильтрата (в направлении от центра к периферии), формирование полости расплавления;
3. При благоприятном исходе – облитерация полости, пневмосклероз.
4. При неблагоприятном исходе – хронизация воспалительного процесса.

Образование полости, заполненной гноем, сопровождается расплавлением легочной ткани

Еще больше информации о механизме формирования абсцесса, его симптомах, методах диагностики и лечения вы узнаете из видео в этой статье.

Общепринятая классификация заболевания в настоящее время не разработана. Основные способы его деления по различным признакам представлены в таблице ниже.

Таблица 1: Классификация легочных абсцессов:

На фото – макропрепарат со свежей полостью распада

Клиника абсцесса легкого неодинакова на всем протяжении болезни. В ее течении выделяют две стадии: первая характеризуется непосредственным формированием полости, заполненной гнойными массами, а вторая – ее вскрытием и отходом экссудата.

Во время формирования полости расплавления больной может жаловаться на:

• повышение температуры тела, часто – гектическая лихорадка;
• озноб;
• одышку;
• нарушения дыхания;
• боль в грудной клетке;
• кашель: сначала сухой и непродуктивный, а затем сопровождающийся выделением гнойной мокроты.

При вскрытии полости легочного абсцесса наблюдается усиление описанных выше симптомов, а также выделение обильной гнойной мокроты.

Обратите внимание! Отграничение области гнойного воспаления серозной оболочкой говорит об активной работе иммунной системы.

Хроническая форма заболевания развивается у пациентов со сниженным иммунитетом, сопутствующими соматическими патологиями, а также при неправильном лечении острой формы болезни. Она характеризуется длительным волнообразным течением, при котором выраженные симптомы абсцесса легких сменяются периодами относительного благополучия.

При этом больной может предъявлять жалобы на:

• повышенную утомляемость;
• потерю веса, истощение;
• приступообразный лающий кашель;
• выделение большого количества мокроты с неприятным запахом;
• одышку;
• повышенную потливость.

При хронической интоксикации на первый план выступают признаки астении

Обратите внимание! О хронизации процесса говорят в случае, если он не завершается в течение 2 месяцев и более.

Помимо хронизации легочный абсцесс может осложняться:

• гнойным плевритом;
• пиопневмотораксом;
• легочным кровотечением;
• гематогенным распространением инфекции с формированием множественных гнойников по всему организму;
• сепсисом и бактериемическим шоком.

При бактериемии возникает множество гнойных очагов по всему организму

При несвоевременной диагностике и лечении сохраняется достаточно высокий риск летального исхода. В настоящее время абсцесс и гангрена легкого приводят к гибели 5-10% больных.

Появление жалоб, указанных выше требует обращения за медицинской помощью: больного должен осмотреть врач. При обследовании пациента с подозрением на абсцедирование легочной ткани важен комплексный подход.

Стандартная медицинская инструкция предполагает проведение:

• беседы, сбора жалоб и анамнеза;
• клинического осмотра;
• пальпации и перкуссии грудной клетки;
• аускультации легких;
• лабораторных тестов:
  1. ОАК;
  2. ОАМ;
  3. биохимия крови;
  4. общее исследование и бактериоскопия мокроты;
• инструментальных тестов:
  1. R-графия;
  2. по показаниям – КТ, МРТ;
  3. спирография;
  4. пикфлуометрия;
  5. бронхоскопия.

Обратите внимание! При подозрении на развитие гнойного плеврита может быть назначена диагностическая плевральная пункция.

Цена комплексного обследования в частной клинике может составить 5-6 тысяч рублей.

Диагностика абсцесса легкого начинается с беседы врача и пациента. В ходе нее важно выяснить, что именно беспокоит больного, как долго, получал ли он какое-либо лечение по этому поводу.

Между врачом и пациентом должны быть доверительные отношения

Во время клинического обследования специалист может заметить:

• отставание одной половины грудной клетки во время дыхания;
• приглушение перкуторного звука в зоне воспалительного очага;
• при аускультации – ослабление дыхания, тахипноэ, разнокалиберные влажные хрипы.

Аускультация имеет важное диагностическое значение

Лабораторная диагностика острого абсцесса легкого позволяет выявить признаки активного воспаления. По результатам ОАК наблюдается выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Изменяются и биохимические показатели – увеличивается количество фибрина, сиаловых кислот, гаптоглобинов и серомукоидов.

В анализах крови выявляются признаки воспаления

При хроническом процессе наблюдается стихание воспаления, однако нарастают признаки астенизации, диспротеинемии и анемии. В ОАМ может определяться цилиндрурия, альбуминурия и микрогематурия.

Общий анализ мокроты проводится с целью выявления в ней:

• волокон эластина;
• атипичных клеток;
• микобактерий туберкулеза;
• жирных кислот;
• гематоидина.

Бактериоскопия выделяемого гноя позволяет выявить возбудителя инфекции и определить его чувствительность к антибиотикам, что значительно облегчит дальнейшее лечение заболевания.

Исследование мокроты позволяет выявить возбудителя инфекции

Наиболее достоверным методом исследования при этой патологии считается R-графия. Рентгенограмма легких при абсцессе позволяет оценить количество, размеры и расположение полостных образований.

Таблица 2: Данные рентгенографии при легочном абсцедировании:

Обратите внимание! В сложных диагностических случаях проводят более современные исследования – МРТ, КТ и др.

Дифференциальный диагноз абсцесса легкого проводится с заболеваниями, которые могут привести к формированию полостей в тканях дыхательной системы:

• туберкулезом;
• онкопатологией;
• кистозными образованиями;
• бронхоэктазией;
• аспергиллезом;
• острой деструктивной пневмонией;
• инфарктом легкого.

В отличие от абсцесса, туберкулезные инфильтраты сопровождаются менее выраженной клинической картиной, отсутствием гнилостного запаха у мокроты. Важные рентгенологические признаки, указывающие на инфицирование МБТ – отсутствие горизонтального уровня жидкости и свежие очаги отсева неподалеку от инфильтрата.

Кроме того, возможно обнаружение в анализе мокроты палочки Коха – возбудителя специфической инфекции.

Очаговый туберкулез на рентгенограмме имеет очаги отсева и дорожку к корням легкого

А как определить, что именно у пациента, рак легкого или абсцесс? Во время дифференциальной диагностики этих заболеваний обращают внимание на то, что первый чаще встречается у пожилых пациентов (старше 50-60 лет), характеризуется бессимптомным течением и практически полным отсутствием мокроты.

Рентгенологически раковая опухоль определяется как бесформенное бугристое затемнение с просветлением в центре. Микроскопия мокроты или бронхиальных смывов позволяет обнаружить в биоматериале атипичные клетки.

Раковая опухоль на рентгене имеет нечеткие края

Тактику терапии заболевания определяют особенности его течения. Она сможет осуществляться как консервативным, так и хирургическим методом. Однако в любом случае лечение абсцесса легкого проводится в стационаре (обычно в пульмонологическом отделении).

Консервативная терапия заключается в:

• соблюдении постельного режима;
• регулярном придании телу одного из дренирующих положений (см. фото);
• приеме противомикробных средств;
• иммунотерапии;
• по показаниям назначают антистафилококковый гамма-глобулин.

Дренирующие положения тела

Обратите внимание! Прием антибиотиков при легочном абсцедировании должен быть начат незамедлительно. Как правило, сначала назначают один из препаратов широкого спектра действия. После получения результатов чувствительности возбудителя к АБ план лечения может быть скорректирован.

В случае, если естественное дренирование осуществляется с трудом, больному показано проведение бронхоальвеолярного лаважа – лечебной бронхоскопии с аспирацией полостей распада и промыванием их растворами антисептиков. Также возможно введение непосредственно в гнойную полость противомикробных препаратов.

Методика бронхоальвеолярного лаважа

При неэффективности консервативного лечения, а также при развитии осложнений проводится операция – резекция легкого, то есть иссечение абсцесса вместе с расположенной рядом тканью.

Благоприятное течение заболевания сопровождается полным очищением полости от гнойного экссудата и рассасыванием инфильтрата. Со временем серозная оболочка теряет свои округлые очертания, а затем и вовсе перестает определяться на рентгене. В среднем полное выздоровление наступает через 2,5-3 месяца.

При своевременно начатом лечении прогноз заболевания благоприятный

К сожалению, методов специфической профилактики патологии не существует.

Снизить вероятность ее развития можно, если своевременно лечить бронхиты и пневмонии, бороться с очагами хронической инфекции, избегать попадания в дыхательные пути инородных тел и жидкостей.

Также важным аспектом в уменьшении уровня заболеваемости можно считать борьбу с алкоголизмом.

3 месяца назад заболел: повысилась температура, начался кашель. Думал, простая простуда, лечился как обычно – Парацетамолом, пил таблетки от кашля. Потом стало хуже, температура держалась на уровне 40-41 градусов, плохо сбивалась, началась одышка. Положили меня в больницу, сделали рентген, оказалось – в правом легком абсцесс.

Сейчас колют антибиотики, чувствую себя намного лучше. Но у меня есть пару вопросов. Это же инфекционное заболевание, так? Значит, я заразился им от кого-то? Могу ли я заболеть им повторно?

Здравствуйте! Острый абсцесс скорее является осложнением инфекционного заболевания – бронхита, бронхиолита или пневмонии.

Действительно, в ваш организм попал какой-то возбудитель (вероятно, воздушно-капельным путем) и вызвал воспаление нижних дыхательных путей, которое вы приняли за простуду.

Без должного лечения иммунитет не смог самостоятельно справиться с инфекцией и «отреагировал» на нее подобным образом – формированием полости, заполненной гноем.

Повторное абсцедирование легочной ткани возможно. Чтобы избежать этого, старайтесь следовать принципам ЗОЖ и своевременно лечите инфекции легких.

Мой сынок тяжело заболел, нас положили в больницу. У врача есть подозрение на пневмонию и абсцесс в легком. Настаивает на рентгеновском снимке. Можно ли делать рентген грудничкам, ведь ему всего 5 месяцев?

Здравствуйте! Рентген нужно сделать обязательно. Так врач сможет поставить точный диагноз и назначить верное лечение. За сына не переживайте: современные рентген-установки предусматривают минимальную дозу облучения.

Абсцесс легкого – это неспецифическое воспаление легочной ткани, в результате которого происходит расплавление с образованием гнойно-некротических полостей. Возбудители проникают в полость легкого бронхогенным путем.

Золотистый стафилококк, грамотрицательные аэробные бактерии и неспорообразующие анаэробные микроорганизмы являются наиболее распространенной причиной абсцесса легких. При наличии воспалительных процессов в полости рта и носоглотке (пародонтоз, тонзиллит, гингивит и др.

) вероятность инфицирования легочной ткани возрастает.

В редких случаях проникновение возбудителя в легочную ткань происходит гематогенным путем.

В группу «инфекционных деструкций легких» или «деструктивных пневмонитов» входят гангрена и абсцесс легкого.

Абсцесс легкого – это неспецифическое воспаление легочной ткани, в результате которого происходит расплавление с образованием гнойно-некротических полостей. Возбудители проникают в полость легкого бронхогенным путем.

Золотистый стафилококк, грамотрицательные аэробные бактерии и неспорообразующие анаэробные микроорганизмы являются наиболее распространенной причиной абсцесса легких. При наличии воспалительных процессов в полости рта и носоглотке (пародонтоз, тонзиллит, гингивит и др.

) вероятность инфицирования легочной ткани возрастает.

Аспирация рвотными массами, например, в бессознательном состоянии или в состоянии алкогольного опьянения, аспирация инородными телами тоже может стать причиной абсцесса легких.

Варианты заражения гематогенным путем, когда инфекция попадает в легочные капилляры при бактериемии (сепсисе) встречаются редко.

Вторичное бронхогенное инфицирование возможно при инфаркте легкого, который происходит из-за эмболии одной из ветвей легочной артерии.

Во время военных действий и террористических актов абсцесс легкого может наступить вследствие прямого повреждения или ранения грудной клетки.

Начальная стадия характеризуется ограниченной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Затем происходит гнойное расплавление инфильтрата от центра к периферии, в результате чего и возникает полость.

Постепенно инфильтрация вокруг полости исчезает, а сама полость выстилается грануляционной тканью, в случае благоприятного течения абсцесса легкого происходит облитерация полости с образованием участка пневмосклероза.

Если же в результате инфекционного процесса формируется полость с фиброзными стенками, то в ней гнойный процесс может самоподдерживаться неопределенно длительный период времени (хронический абсцесс легкого).

По этиологии абсцессы легких классифицируют в зависимости от возбудителя, патогенетическая классификация основана на том, каким образом произошло заражение (бронхогенный, гематогенный, травматический и другие пути), по расположению в легочной ткани абсцессы бывают центральными и периферическими, кроме того они могут быть единичными и множественными, располагаться в одном легком или быть двусторонним.

В группу риска входят люди с заболеваниями, при которых возрастает вероятность гнойного воспаления, например больные сахарным диабетом. При бронхоэктатической болезни появляется вероятность аспирации зараженной мокротой. При хроническом алкоголизме возможна аспирация рвотными массами, химически-агрессивная среда которых так же может спровоцировать абсцесс легкого.

Болезнь протекает в два периода: период формирования абсцесса и период вскрытия гнойной полости.

В период образования гнойной полости отмечаются боли в области грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле, лихорадка, порой гектического типа, сухой кашель, одышка, подъем температуры.

Но в некоторых случаях клинические проявления могут быть слабо выраженными, например, при алкоголизме болей практически не наблюдается, а температура редко поднимается до субфебрильной. С развитием болезни нарастают симптомы интоксикации: головная боль, потеря аппетита, тошнота, общая слабость.

При визуальном осмотре, часть грудной клетки с пораженным легким отстает во время дыхания, или же, если абсцесс легких носит двусторонний характер, движение грудной клетки асимметрично.

Первый период абсцесса легкого в среднем продолжается 7-10 дней, но возможно затяжное течение до 2-3 недель или же наоборот, развитие гнойной полости носит стремительный характер и тогда через 2-3 дня начинается второй период болезни.

Во время второго периода абсцесса легкого происходит вскрытие полости и отток гнойного содержимого через бронх. Внезапно, на фоне лихорадки, кашель становится влажным, и откашливание мокроты происходит «полным ртом». За сутки отходит до 1 литра и более гнойной мокроты, количество которой зависит от объема полости.

Симптомы лихорадки и интоксикации после отхождения мокроты начинают снижаться, самочувствие пациента улучшается, анализы крови так же подтверждают угасание инфекционного процесса.

Но четкое разделение между периодами наблюдается не всегда, если дренирующий бронх небольшого диаметра, то отхождение мокроты может быть умеренным.

Если причиной абсцесса легкого является гнилостная микрофлора, то из-за зловонного запаха мокроты, пребывание пациента в общей палате невозможно.

После длительного стояния в емкости происходит расслоение мокроты: нижний густой и плотный слой сероватого цвета с крошковидным тканевым детритом, средний слой состоит из жидкой гнойной мокроты и содержит большое количество слюны, а в верхних слоях находится пенистая серозная жидкость.

Если в процесс вовлекается плевральная полость и плевра, то абсцесс осложняется гнойным плевритом и пиопневмотораксом, при гнойном расплавлении стенок сосудов возникает легочное кровотечение.

Так же возможно распространение инфекции, с поражением здорового легкого и с образованием множественных абсцессов. А при распространении инфекции гематогенным путем – образование абсцессов в других органах и тканях, то есть генерализация инфекции и бактериемический шок.

Летальность при абсцессе легкого достаточно высока и на сегодняшний день составляет 5-10%.

Общий анализ крови, кала, мочи. В крови ярко выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, токсичная зернистость нейтрофилов, повышенный уровень СОЭ. Во второй фазе абсцесса легкого анализы крови постепенно улучшаются.

Если процесс хронизируется, то в уровень СОЭ увеличивается, но остается относительно стабильным, так же присутствуют признаки анемии. Биохимические показатели крови изменяются – увеличивается количество сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобинов и α2- и у-глобулинов; о хронизации процесса говорит снижение альбуминов в крови.

В общем анализе мочи – цилиндрурия, микрогематурия и альбуминурия, степень выраженности изменений зависит от тяжести течения абсцесса легкого.

Проводят общий анализ мокроты на присутствие эластических волокон, атипичных клеток, на присутствие микобактерий туберкулеза, гематоидина и жирных кислот. Бактериоскопию мокроты с последующим бакпосевом проводят для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Рентгенография легких является наиболее достоверным исследованием для постановки диагноза «Абсцесс легкого», а так же для дифференциации абсцесса от других бронхолегочных заболеваний.

В сложных диагностических случаях проводят КТ или МРТ легких. ЭКГ, спирография, пикфлоуметрия и бронхоскопия назначаются для подтверждения или исключения осложнений абсцесса легкого.

При подозрении на развитие плеврита проводится плевральная пункция.

Тяжесть течения заболевания определяет тактику его терапии. Возможно как хирургическое, так и консервативное лечение.

В любом случае оно проводится в стационаре, в условиях специализированного отделения пульмонологии.

Консервативная терапия включает в себя соблюдение постельного режима, придание пациенту дренирующего положения несколько раз в день на 10-30 минут для улучшения оттока мокроты.

Антибактериальная терапия назначается незамедлительно, после определения чувствительности микроорганизмов возможна коррекция антибиотикотерапии. Для реактивации иммунной системы назначают аутогемотрансфузию и переливание компонентов крови. Антистафилакокковый и гамма-глобулин назначается по показаниям.

Если естественного дренирования не достаточно, то проводят бронхоскопию с активной аспирацией полостей и с промыванием их растворами антисептиков (бронхоальвеолярный лаваж).

Возможно так же введение антибиотиков непосредственно в полость абсцесса легкого. Если абсцесс расположен периферически и имеет большой размер, то прибегают к трансторакальной пункции.

Когда же консервативное лечение абсцесса легкого малоэффективно и в случаях осложнений показана резекция легкого, то есть удаление его части.

Благоприятное течение абсцесса легкого идет с постепенным рассасыванием инфильтрации вокруг гнойной полости; полость теряет свои правильные округлые очертания и перестает определяться. Если процесс не принимает затяжной или осложненный характер, то выздоровление наступает через 6-8 недель. Примерно в 20% случаев абсцесс хронизируется.

Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом.

– патологический процесс, характеризующийся формированием более или менее ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и последующего гнойного расплавления.

КЛАССИФИКАЦИЯ и ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Основываясь на продолжительности симптомов, начиная с догоспитального этапа и вплоть до момента оказания специализированной медицинской помощи выделяют:

– патологическая ситуация длительностью до одного месяца
•

хронические абсцессы легкого

– патологическая ситуация длительностью более одного месяца

Исходя из наличия или отсутствия взаимосвязанных патологических процессов абсцессы легких подразделяются на:

– абсцессы у пациентов, склонных к аспирации содержимого ротоглотки, а также у ранее здоровых пациентов
•

– связаны с предшествующим возникновением бронхогенной карциномы легкого или развитием системного заболевания с выраженной дисфункцией иммунной системы, либо c ВИЧ-инфицированием, а также они возможны у пациентов, перенесших операцию по пересадке или трансплантации органов

Механизмы, приводящие к легочному абсцедированию:

аспирация из верхних отделов дыхательных путей

(чаще всего лежит в основе абсцесса легкого), на долю которой приходится до 70% и более всех случаев заболевания, а среди выявляемых патогенов преобладают разновидности анаэробов, которые колонизируют в десневых карманах ротовой полости
•

распространение инфекции из поддиафрагмального пространства

(является менее частой причиной, обусловливающей развитие абсцесса легкого)
•

гематогенное распространение инфекционного процесса

кроме всего прочего, существует еще ряд механизмов развития легочного абсцедирования инфекционного генеза

:
– во-первых, необходимо помнить об эндокардите трикуспидального клапана, основным этиологическим агентом которого является Staphylococcus aureus (заболевание чаще всего наблюдается у молодых пациентов, страдающих внутривенной формой наркомании; развитие патологического процесса в сердце манифестирует с развитием септической эмболии в легочной ткани)
– во-вторых, необходимо помнить о так называемом синдроме Лемиера – гнойном тромбофлебите шейных вен (в начале наблюдается тонзиллит с развитием паратонзиллярного абсцесса с последующим распространением инфекционного процесса на нижележащие отделы шеи, когда затрагивается шейное сосудистое сплетение; эволюцией процесса является бактериемия, вызываемая Fusobacterium necrophorum, которая приводит к образованию септических эмболов в легких)
•

Этапы формирования абсцесса легкого при аспирации из верхних отделов легочных путей:

первым шагом в развитии абсцесса легкого является

поступление инфицированного содержимого ротоглотки в нижние отделы дыхательных путей, что обычно происходит при нахождении пациента в лежачем положении (аспирация содержимого ротоглотки чаще всего наблюдается у пациентов с нарушением сознания, страдающих алкоголизмом и наркоманией, а также в случае развития дисфагии)
•возникает

•в последующем (обычно 7–14 дней) поступивший инфицированный материал приводит к развитию

•некроз в дальнейшем эволюционирует

в абсцесс легкого и/или эмпиему

•на более позднем этапе возможно открытие

, а также прорыв абсцесса в плевральную полость

Этиология абсцесса легкого:

выявляются анаэробы: Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides sp. и Fusobacterium sp.
•

абсцесс легкого вызывают ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов – в первую очередь представители семейства Enterobacteriaceae и, прежде всего, Klebsiella pneumoniae и K.oxytoca, реже Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.

и Haemophilus influenzae Аэробы сравнительно редко способны вызывать мономикробный абсцесс легкого, однако стоит отметить, что K.рneumoniae и S.aureus обладают наиболее высокой гистолитической активностью.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Общие признаки острого и хронического абсцессов:

•тахипноэ•тахикардия•асимметричные дыхательные движения грудной клетки •притупление перкуторного звука над областью абсцесса•ослабление дыхательных шумов •разнокалиберные влажные хрипы •амфорическое дыхание при хорошем дренировании полости абсцесса •трёхслойная мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, гной (на дне)

Клиническая картина острого абсцесса лёгкого: боль в грудной клетке, одышка, диспноэ, ашель с гнойной (зловонной) мокротой, нередко кровохарканье, гектическая температурная кривая. Внезапное выделение большого количества (полным ртом) зловонной мокроты является признаком прорыва полости абсцесса в бронх после чего характерно временное улучшение состояния больного.

Клиническая картина хронического абсцесса лёгкого: периодическое обострение гнойного процесса, в период ремиссии: пароксизмы лающего кашля, увеличение количества гнойной мокроты при перемене положения тела. Возможно кровохарканье, утомляемость, похудание, ночные поты. Признаки правожелудочковой недостаточности: пальцы в виде «барабанных палочек» и др.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования:

: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, гипоальбуминемия
•

: нейтрофилы, различные виды бактерий
•

Специальные исследования:

органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
– при остром абсцессе: в периоде формирования абсцесса – затенение лёгочной ткани без уменьшения объёма, после прорыва через бронх – полость с чёткими внутренними стенками и уровнем жидкости
– при хроническом абсцессе – полость с плотными стенками, окружённая зоной инфильтрации
•

бронхоскопия с аспирацией гноя

для определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам К сожалению, в практической деятельности микробиологическая диагностика редко приводит к положительному результату вследствие объективных трудностей в выделении культуры анаэробов.

Стандартом получения образцов для последующего микробиологического исследования является проведение трансторакальной тонкоигольной биопсии абсцесса, выполнение которой большинству пациентов не представляется возможным. Кроме того, российские лаборатории обладают невысоким опытом работы с анаэробными возбудителями.

Дифференциальная диагностика.

Ее проведение у пациентов с выявленным абсцессом легкого необходимо с единственной целью – определить инфекционный и неинфекционный характер поражения. В обязательном порядке собирается анамнез с настороженностью в вопросах туберкулеза и, как минимум, трехкратно проводится посев мокроты либо образцов бронхиолоальвеолярного лаважа на Mycobacterium tuberculosis.

Желательным является проведение бронхоскопии, так как в ряде случаев удается установить причины абсцедирования (инородные тела, опухолевое поражение и пр.).

В большинстве клинических ситуаций антимикробные препараты при абсцессе легкого назначаются эмпирически.

Общепринятым стандартом в лечении абсцесса легкого до настоящего времени остается применение бензилпенициллина по 2 млн ЕД внутривенно с интервалом 4 часа в комбинации с метронидазолом (0,5–1,0 г в/в с интервалом 8–12 ч); в последующем, при достижении отчетливого клинико-рентгенологического улучшения, осуществляется переход на пероральную терапию амоксициллином по 0,5–1,0 г с интервалом 8 часов и метронидазолом (0,5 г с интервалом 8–12 ч) внутрь.

Однако слабой стороной такой терапии является то, что 15–20% штаммов потенциальных возбудителей абсцесса легкого оказываются резистентными к бензилпенициллину (прежде всего, это фузобактерии и бактероиды).

Кроме того, на сегодняшний день доказанным является преимущество линкосамидов (клиндамицин по 600 мг в/в с интервалом 6–8 ч с последующим переходом на прием антибиотика внутрь по 300 мг с интервалом 6 ч) по сравнению с традиционной терапией бензилпенициллином.

Возможна также терапия ингибиторозащищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат по 2,4 г в/в с интервалом 6 часов с последующим переходом на прием антибиотика внутрь по 625 мг с интервалом 6–8 ч), предпочтительно в режиме ступенчатого лечения.

Показания для хирургического лечения:

•неэффективность антибиотикотерапии•лёгочное кровотечение•невозможность исключить рак лёгкого•размер абсцесса более 6 см •прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы•хронический абсцесс

Виды операций:

– при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры над полостью абсцесса
•

после пункции через грудную стенку или введение дренажа с помощью троакара
•

удаление доли или всего лёгкого

– при хронических абсцессах

Осложнения: диссеминация процесса, абсцесс головного мозга, менингит, перфорация в плевральную полость с возникновением эмпиемы плевры, пневмоторакс, лёгочное кровотечение.

Течение и прогноз. Переход в хроническую форму при неадекватном лечении острого абсцесса; необходим рентгенологический контроль через 3 месяца после выздоровления. Прогноз благоприятный: в большинстве случаев отмечают облитерацию полости абсцесса и выздоровление.

источник