Внутрибрюшная химиотерапия при асците

при Санкт-Петербургском НИИ СП им. И.И. Джанелидзе

8 (812) 384-46-87 круглосуточно

Руководитель отделения — доктор медицинских наук

Суров Дмитрий Александрович

Заведующий отделением — кандидат медицинских наук

прУофилактика рака в ваших руках — его лечение в наших силах

Путем нажатия кнопки «Оправить» Вы даете согласие на обработку своих персональных в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»

Карциноматозный асцит — это патологическое накопление жидкости в брюшной полости, развивающееся вследствие опухолевого поражения брюшины. Асцит вызывает значительный дискомфорт и приводит к различным функциональным нарушениям у пациентов в запущенных стадиях онкологического заболевания и является сложной клинической проблемой. Однако наличие асцита далеко не всегда свидетельствует об онкологическом заболевании.

Так скопление жидкости в полости брюшины может возникать как следствие цирроза печени и сердечной недостаточности. Малигнизированный асцит составляет, примерно, 10% среди всех случаев асцита и наиболее часто развивается при раке молочной железы, яичников, желудка, поджелудочной железы и толстой кишки.

В основе скопления в брюшной полости жидкости при злокачественном асците лежит несколько основных причин. Это закупорка опухолевыми клетками лимфатических сосудов брюшины, что нарушает нормальный отток перитонеальной жидкости, увеличение количества сосудов в стенке брюшины и повышение их проницаемости, связанные с продукцией опухолевыми клетками ряда специфических веществ, нарушение в организме больного белкового обмена вследствие потери белка с асцитической жидкостью и повышенного его распада.

Повышение внутрибрюшного давления при асците, сопровождающееся болями, потерей аппетита, одышкой, снижением физической активности, тошнотой и рвотой, значительно истощает силы больных. Эвакуация асцитической жидкости улучшает качество жизни больных с асцитом и может увеличивать сроки выживаемости.

На сегодняшний день арсенал методов лечения злокачественного асцита достаточно разнообразен. При напряженном асците наиболее часто производят лапароцентез. Процедура заключается в выполнении прокола передней брюшной стенки и введении в брюшную полость дренажа, через который эвакуируется содержащаяся в брюшной полости асцитическая жидкость. Несмотря на широкое распространение метода, его выполнение часто болезненно для пациента, сопряжено с риском повреждения внутренних органов, увеличивающимся с каждой последующей процедурой.

Альтернативой лапароцентезу является установка постоянных катетеров и подкожных портов, позволяющих, с одной стороны, эвакуировать асцитическую жидкость по мере ее накопления, а с другой – предотвратить необходимость повторных проколов.
Однако и эти методы не лишены недостатков, так как являются более дорогостоящими, требуют постоянного ухода за катетером и могут сопровождаться такими соложениями, как воспаление брюшины (перитонит) и закупоркой катетера.

Важное место в терапии злокачественного асцита занимает внутрибрюшинная химиотерапия. Введение противоопухолевых препаратов в брюшную полость подавляет активность злокачественных клеток, что уменьшает скорость накопления асцитической жидкости и, таким образом, увеличивает срок между эвакуациями.
Дополнительное значение при лечении злокачественного асцита имеют диуретики. Данные об их эффективности противоречивы. В целом положительный эффект от назначения мочегонных препаратов наблюдается в 45% случаев. Однако необходимо подчеркнуть, что применение диуретиков имеет второстепенное значение и может проводиться только как дополнение к хирургическим методам и внутрибрюшинной химиотерапии.
Таким образом, несмотря на то, что проблема лечения злокачественного асцита остается не решенной, существующие методы терапии во многом позволяют облегчить страдания больных и существенно повысить их качество жизни.

Эвакуация асцитической жидкости, несомненно, приводит к улучшению самочувствия больных с напряженным асцитом, однако эта процедура представляет собой достаточно большую нагрузку на организм. Снижение давление в брюшной полости приводит к изменению работы сердца, почек, других органов и может сопровождаться в первые двое-трое суток после операции значительными нарушениями функционирования сердечно-сосудистой системы. Кроме того, при эвакуации асцита больной неизбежно теряет до 10, а иногда и более, литров жидкости, богатой белками и электролитами. Поэтому крайне важно своевременно и эффективно предотвратить возникающие расстройства правильно подобранной медикаментозной терапией.

— применение полностью имплантируемых порт-систем и постоянных катетеров.

Перитонеальный порт представляет собой титановую камеру с силиконовой мембраной, к которой присоединяется катетер. Установка порта представляет собой хирургическую операцию, в ходе которой свободный конец катетера вводится в брюшную полость, а титановый порт, устанавливается подкожно в области реберной дуги. При необходимости эвакуировать скопившуюся в брюшной полости жидкость врач специальной иглой прокалывает кожу и силиконовую мембрану камеры, попадая, таким образом, иглой в полость камеры. Через иглу откачивается асцитическая жидкость и при необходимости вводятся противоопухолевые препараты. Таким образом, установка подкожного порта позволяет, с одной стороны, предотвратить необходимость повторных проколов брюшной стенки (всегда опасных с точки зрения возможного повреждения внутренних органов), а с другой стороны, уменьшить число инфекционных осложнений, так как сама камера не контактирует с внешней средой.

— экстракорпоральная ультрафильтрация и реинфузия асцитической жидкости у онкологических больных.

Асцитическая жидкость при карциноматозном асците представляет собой биологическую жидкость по своему составу близкую к плазме крови.
При эвакуации асцита больной неизбежно теряет до 10, а иногда и более, литров жидкости, богатой белками и электролитами, что в последующем часто требует введения больших доз белковых и других плазмозамещающих растворов. Метод реинфузии асцитической жидкости заключается в фильтрации и концентрации асцитической жидкости больного, что позволяет очистить асцитическую жидкость и обогатить ее белком, и дальнейшем ее внутривенном введении. Таким образом, с одной стороны, отпадает необходимость в приобретении дорогостоящих препаратов, а с другой –больному возвращаются его собственные белки, необходимые организму.

-в нутрибрюшинная и внутриплевральная химиотерапия.

источник

Асцит брюшной полости не выделяют в отдельное самостоятельное заболевание, он выступает симптомом протекающей в организме патологии. Характеризуется асцит скоплением жидкости в брюшной полости. Как правило, такое явление наблюдается при заболеваниях печени или кишечника. Довольно часто развивается асцит (водянка брюшной полости) при онкологии (в 10% случаев).

Только опытный врач может предпринять меры для снижения риска развития асцита у пациента к минимуму. Врачи Юсуповской больницы – профессионалы с многолетним опытом работы. У нас принимают на лечение даже тех пациентов, от которых другие медицинские учреждения отказались. Обратившись в клинику, каждый клиент получит медицинскую помощь на высшем европейском уровне. Применение современных методик лечения позволяет спасти жизни тысячам людей.

Асцит чаще всего наблюдается при следующих видах раковых заболеваний:

раке желудка и толстой кишки;
колоректальном раке;
поражениях раковыми клетками поджелудочной железы;
раке яичников и молочных желез.

По статистике, при раке яичников наиболее высокая вероятность развития асцита. Показатели достигают 40% всех случаев. При этом летальный исход у пациенток наблюдается именно от асцита в половине случаев.

Накопление в брюшной полости большого объема жидкости приводит ко многим патологическим состояниям. Прежде всего, повышается внутрибрюшное давление, и диафрагма смещается в грудную полость. При этом происходят нарушения нормальной работы сердца, почек и легких. Нарушается общий процесс кровообращения. Длительный асцит влечет за собой потерю организмом большого количества белка.

Таким образом, водянка брюшной полости служит причиной многих осложнений в виде нарушения обмена веществ, сердечной недостаточности и других, в значительной степени ухудшающих течение основного заболевания.

В организме здорового человека в брюшной полости постоянно присутствует небольшое количество жидкости. Она предотвращает склеивание между собой внутренних органов, а также дает возможность петлям кишечника свободно, без трения двигаться. Вырабатываемая в брюшине жидкость здесь же и впитывается, то есть организм сам регулирует процессы ее образования и количество.

При развитии определенных заболеваний, в частности онкологических, нормальная работа нарушается, секреторная, резорбтивная и барьерная функции листков брюшины дают сбой. При этом наблюдается избыточная выработка жидкости, либо нарушаются процессы ее всасывания. Такие патологические явления приводят к накоплению большого объема экссудата. В некоторых случаях его объем достигает 25-ти литров.

Основной причиной поражения брюшины злокачественными клетками является ее тесное соприкосновение с органами, пораженными раковой опухолью. Кроме того, причиной развития асцита при раковых заболеваниях могут выступать следующие факторы:

большое скопление в брюшине лимфатических и кровеносных сосудов, ускоряющих процесс распространения раковых клеток;
плотное прилегание складок брюшины друг к другу, способствующее крайне быстрому распространению злокачественных клеток на прилегающие ткани;
прорастание злокачественного новообразования сквозь ткани брюшины;
перенос злокачественных клеток опухоли на ткани брюшины в ходе проведения хирургической операции.

Может вызвать выраженный асцит и химиотерапия. Скопление жидкости в брюшине происходит вследствие раковой интоксикации. При первичном раке печени или в силу поражения органа метастазами опухолей иной локализации, венозная система органа сжимается, нарушается естественный отток от кишечника. По этим причинам развивается тяжело протекающий асцит.

У больных с диагнозом рак асцит в подавляющем большинстве случаев развивается медленно, в течение нескольких месяцев. Поэтому на ранних стадиях водянка брюшной полости симптоматики не имеет.

Первые симптомы патологии начинают проявляться только после достаточно большого скопления жидкости в брюшине. Выражаются они в виде:

абдоминальных болей, различных по длительности и характеру;
чувства распирания в области живота;
приступов тошноты и рвоты.

Визуально у больного увеличивается живот, в горизонтальном положении он свисает и начинает «расплываться» по бокам. Пупок постепенно все более выпячивается, а на растянутых кожных покровах просматриваются кровеносные сосуды. По мере развития асцита пациенту становится тяжело наклоняться, появляется одышка.

Любой пациент с диагнозом рак должен постоянно находиться под наблюдением врача. В зависимости от характера ракового заболевания и стадии его развития, доктор может заранее предположить развитие возможных осложнений.

Асцит можно заподозрить, основываясь на жалобах пациента, а также по внешним признакам, методом перкуссии и пальпации живота.

Для диагностики патологии пациенту назначают:

ультразвуковое исследование. При помощи данного метода выявляют не только избыток жидкости в брюшной полости, но также выявляют опухоли и патологические изменения внутренних органов;
томографию. Методика дает возможность определить количество скопившейся жидкости и ее локализацию;
лапароцентез: является лечебно-диагностической процедурой. С использованием анестезии пациенту проводят прокол стенок брюшной полости чуть ниже пупка и откачивают жидкость. Часть экссудата отправляют на анализ, в ходе которого определяют концентрацию глюкозы, альбуминов, а также наличие патогенных микроорганизмов и видов клеточных элементов.

В Юсуповской больнице все диагностические процедуры проводят на новейшем медицинском оборудовании Италии, Германии и других.

На практике выделяют три стадии водянки брюшной полости в зависимости от количества скопившейся жидкости:

транзиторный асцит: на данном этапе симптоматика практически не наблюдается, может возникать лишь вздутие живота. Объем жидкости в полости не превышает 400 мл;
умеренный асцит: объем жидкости увеличивается до 5-ти литров. При этом у больного появляется одышка и возникают проблемы с пищеварением. При отсутствии лечения умеренный асцит может перерастать в перитонит, дыхательную и сердечную недостаточность;
резистентный асцит: тяжелая форма патологии, характеризуется скоплением жидкости до 20-ти литров. Работа жизненно важных органов в значительной степени нарушается.

В первую очередь, следует отметить, что лечение асцита при онкологии следует проводить вместе с терапией основного заболевания. В данном случае крайне важно начать устранение избыточной жидкости в первые две недели с момента ее скопления. В противном случае могут развиваться многочисленные и тяжелые осложнения. Врач подбирает для пациента особую диету с целью минимизации выработки избыточной жидкости, а также снижения внутрибрюшного давления. Специалисты клиники Юсупова подходят к проблеме каждого в индивидуальном порядке. Все этапы предстоящей терапии оговариваются с пациентом. Онкологи применяют лечебные стандарты ведущих мировых стран.

Химиотерапия при асците, спровоцированном онкологией, назначается только при раке кишечника. В случае рака матки, яичников, желудка прием химиотерапевтических препаратов не оказывает должного лечебного эффекта.

Лапароцентез назначают в случаях, когда прием диуретиков не приводит к положительному результату. Также процедура показана при резистентном асците.

Лапароцентез проводится в несколько этапов с применением местной анестезии:

пациент находится в положении сидя, доктор обрабатывает место последующего прокола антисептиком и вводит обезболивающие препараты;
по белой линии живота выполняют разрез брюшной стенки на расстоянии 2-3 сантиметра ниже пупка;
сам прокол производят при помощи троакара вращательными движениями. К троакару присоединяют специальную гибкую трубку, по которой избыточная жидкость выводится из организма. Откачивание жидкости проводится достаточно медленно, врач постоянно наблюдает за состоянием пациента. По мере выведения экссудата медсестра стягивает живот больного при помощи простыни с целью медленного снижения давления в брюшной полости;
после завершения откачивания жидкости на рану накладывают стерильную повязку.

Методом лапароцентеза можно вывести из организма больного до 10-ти литров жидкости. При этом может потребоваться введение альбуминов и других препаратов чтобы предотвратить развитие почечной недостаточности.

При необходимости в брюшной полости могут быть установлены временные катетеры, по которым постепенно будет выводиться избыточная жидкость. Следует учесть, что применение катетеров может привести к снижению артериального давления и образованию спаек.

Выделяют также противопоказания к проведению лапароцентеза. Среди них:

выраженный метеоризм;
спаечная болезнь органов брюшной полости;
этап восстановления после проведения операции на вентральной грыже.

Мочегонные средства назначают пациентам с развивающимся асцитом при раковых заболеваниях длительным курсом. Эффективность оказывают такие препараты, как «Фуросемид», «Диакарб» и «Верошпирон».

При приеме мочегонных средств в обязательном порядке назначают также препараты, содержащие калий. В противном случае высока вероятность развития нарушений водно-электролитного обмена.

Диетическое питание, прежде всего, подразумевает уменьшение количества потребляемой соли, задерживающей жидкость в организме. Также важно ограничить количество употребляемой жидкости. Рекомендуется включать в рацион больше продуктов, содержащих калия.

Лучевая терапия при раке с асцитом проводится при наличии метастазов в печень.

Диагностику и лечение в клинике Юсупова проводят с использованием современных медицинских технологий, что позволяет в несколько раз повысить выживаемость пациентов. При желании, в нашей клинике можно пройти курс реабилитации под строгим наблюдением врачей.

Асцит при онкологическом заболевании в разы ухудшает общее самочувствие больного. Как правило, такое осложнение возникает на поздних стадиях онкологии, при которых прогноз выживаемости зависит от характера самой опухоли и ее распространенности по организму.

Развитие асцита может предотвратить опытный врач, наблюдающий пациента. Врачи Юсуповской больницы имеют огромный опыт борьбы с различного рода онкологическими заболеваниями. Квалификация медицинского персонала и новейшее оборудование позволяют провести точную диагностику и качественное, эффективное лечение согласно европейским стандартам.

Записаться на прием можно, позвонив по телефону.

Относитесь внимательно к своему здоровью и в случае подозрения на асцит обращайтесь за консультацией в Юсуповскую больницу.

источник

Асцит представляет собой тяжелое осложнение разных заболеваний, при котором в полости живота накапливается большой объем жидкости. Обнаруженный асцит при онкологии серьезно осложняет течение и лечение основного заболевания, ухудшает прогноз. У пациентов с онкологическими заболеваниями органов, имеющих контакт с листками брюшины, средняя вероятность выпота жидкости в брюшную полость составляет 10%.

Процесс скопления лишней жидкости в полости живота сопровождает около половины всех случаев рака яичников у женщин. Он также осложняет течение новообразований:

толстой кишки;
молочных желез;
желудка;
поджелудочной железы;
прямой кишки;
печени.

Тяжесть состояния пациента не зависит от того первичная опухоль стала причиной патологии или ее метастазирование. К проявлениям рака добавляются признаки повышенного внутрибрюшного давления, подъема диафрагмы, сокращения дыхательных движений легочной ткани. В результате ухудшаются условия для работы сердца и легких, нарастает сердечная и дыхательная недостаточность, что приближает летальный исход болезни.

Брюшную полость образуют 2 листка. Один из них (париетальный) выстилает внутреннюю поверхность, а другой (висцеральный) окружает ближайшие органы. Оба листка продуцируют небольшое количество жидкого секрета своими железистыми клетками. С его помощью ликвидируется небольшое локальное воспаление, защищаются от трения органы, кишечник.

Жидкость постоянно обновляется, поскольку излишки всасываются эпителием. Накопление возможно при условии нарушения баланса этого состояния. В 75% случаев у пациентов с асцитом имеется цирроз печени. Это заболевание имеет максимальное число этиологических факторов, приводящих к патологии.

К ним относятся рост гидростатического давления в сосудах под влиянием застоя в венозной и лимфатической системах из-за нарушения сердечной деятельности и падение онкотического давления в крови за счет поражения функции печени и снижения содержания альбуминовой белковой фракции.

Асцит брюшной полости при онкологии не исключает эти механизмы в качестве дополнения к основному поражающему фактору — гиперфункции эпителия брюшной полости при опухолевом поражении листков брюшины. Рост злокачественных клеток вызывает раздражение и неспецифическое воспаление.

Наиболее значима роль обсеменения злокачественными клетками при раке яичников, матки у женщин. Осложнение в этих случаях настолько утяжеляет общее состояние пациенток, что они погибают при нарастании асцита брюшной полости.

Немалое значение имеет непосредственное сдавливание опухолью печеночной ткани и создание условий портальной гипертензии. При росте венозного давления водная часть крови сбрасывается в брюшную полость.

Раковая интоксикация сопровождается недостатком кислорода в клетках (тканевая гипоксия). Почечная ткань очень остро чувствует любые изменения и реагирует снижением фильтрации. Это приводит в действие механизм влияния антидиуретического гормона гипофиза, который задерживает натрий и воду.

Некоторые авторы в патогенезе асцита выделяют печеночный и внепеченочный механизмы. На примере злокачественного роста мы видим, как эти причины дополняют друг друга. Нарушается всасывающая функция брюшины и лимфатических сосудов.

Примером местных изменений может быть лимфома брюшной полости. Эта опухоль сопровождается нарушенной проходимостью внутрибрюшных лимфатических протоков. Из них жидкость переходит прямо в брюшную полость.

Провоцирующими причинами асцита при онкологических заболеваниях может быть такая анатомическая особенность, как близкое расположение складок брюшины (прилегание), обилие кровеносных и лимфатических сосудов, что вызывает быстрое распространение злокачественного роста на соседние ткани.

Стимулировать пропотевание жидкости может занос атипических клеток в полость брюшины при оперативном вмешательстве, внутреннее прорастание стенок брюшины злокачественной опухолью, а также проведение курса химиотерапии.

У онкологических больных асцит развивается постепенно за несколько недель или месяцев. Пациенты ощущают признаки при скоплении значительного количества жидкости. Основные симптомы:

распирающая тяжесть в животе;
отрыжка после еды;
изжога или тошнота;
тупые боли в животе;
одышка в покое, особенно в положении лежа.

Эти признаки связаны с подъемом купола диафрагмы, нарушением перистальтики пищевода, кишечника, рефлюксным забросом кислого содержимого желудка в пищевод. Некоторые пациенты жалуются на приступы сердечной аритмии. При наблюдении лечащий врач выявляет увеличенный живот. В положении стоя он опускается вниз, пупок выпячивается.

Для больных с «печеночным» асцитом характерна картина «головы медузы» за счет образования плотных расширенных вен вокруг пупка. Накопление жидкости создает трудности при наклонах, обувании.

К сожалению, еще нередки случаи выявления молодых женщин с опухолью яичников в запущенном состоянии, которые длительно были уверены в своей беременности, этому способствовало прекращение менструаций.

Скопившаяся жидкость сама давит на опухоль, вызывает распад. Метастазирование по венозной системе и сердечная недостаточность проявляется затрудненным оттоком крови к сердцу. Это приводит к отечности стоп, голеней, наружных половых органов.

Все описанные симптомы развиваются не изолированно. На первом месте остаются признаки злокачественной опухоли. Асцит требует дополнительного лечения, поскольку жить с его проявлениями становится более опасно из-за возможностей других осложнений.

Независимо от причин в течении асцита выделяют 3 стадии. Они характерны и для пациентов с онкологическими заболеваниями:

транзиторная — больной чувствует только вздутие живота, объем накопившейся жидкости не более 400 мл;
умеренная — количество экссудата в брюшине доходит до 5 л, проявляются все описанные симптомы, возможны разные осложнения;
напряженная — асцит скапливает 20 л и более, считается устойчивым (резистентным), лечить мочегонными средствами невозможно, сопровождается тяжелым состоянием, нарушает работу сердца и дыхание.

Тяжесть основного заболевания в случае появления асцита снижает шансы больного на выздоровление. Еще более увеличивается риск опасных осложнений. К ним относятся:

бактериальный перитонит — присоединение инфекции вызывает острое воспаление брюшины;
кишечная непроходимость;
появление грыж в области белой линии живота, пупка, в паху с возможным защемлением;
сердечная декомпенсация;
накопление жидкости между плевральными листками — гидроторакс с острой дыхательной недостаточностью;
развитие гепаторенального синдрома;
геморроидальные кровотечения, выпадение нижнего отдела прямой кишки.

Такое осложнение, как асцит заранее предполагается в течение онкологического заболевания. При контроле за пациентом врач обязан проводить взвешивание. Рост массы на фоне выраженного похудения рук, ног, тела вызывает подозрение на скрытые отеки.

Если сделать толчковое движение рукой с одной стороны живота, то при наличии жидкости вторая рука ощутит волну в противоположном боку. Объективным подтверждением служат дополнительные исследования:

УЗИ — позволяет выявить 200 мл жидкости в брюшной полости, одновременно служит контролем за изменениями во внутренних органах;
обзорная рентгенография и томография — потребуют хорошей подготовки пациента перед исследованием, выявляет жидкость при изменении положения тела;
лапароцентез — прокол передней брюшной стенки с целью откачивания жидкости и ее лабораторного анализа, процедура является одновременно лечебной и диагностической, позволяет выявить степень обсеменения брюшины, состав экссудата, наличие микрофлоры.

Терапия асцита теоретически должна в первую очередь заключаться в подавлении роста злокачественных клеток в брюшине. Тогда можно ожидать удаления раздражающего механизма и восстановления функции всасывания жидкости.

Но на практике методы химиотерапии помогают уменьшить асцит только при новообразованиях в кишечнике, а при локализации в печени, желудке, матке, яичниках остаются безрезультатными.

Остается контролировать поступление и выведение жидкости с продуктами питания, рассчитывать на оптимальные условия действия мочегонных средств (диуретиков). Убрать излишки воды можно с помощью ограничительной диеты. Пациенту назначается бессолевое питание, все блюда готовятся без соли, по согласованию с врачом возможно присаливание в тарелку.

Исключаются острые приправы, тяжелая жирная пища, все приготовленное в жареном виде. Объем употребляемой жидкости рассчитывается по диурезу (количеству выделенной мочи за сутки). При этом в меню должны быть продукты, обеспечивающие организм белком и калием. Поэтому рекомендуется:

отварное нежирное мясо и рыба;
творог, кефир при хорошей переносимости;
запеченный картофель;
компот из кураги, изюма;
морковь, шпинат;
овсяная каша.

В назначении диуретиков нельзя переусердствовать. Известна рекомендация врачей пить больше жидкости при любой интоксикации. Это касается и рака. Выведение большого объема воды из организма повышает общую интоксикацию продуктами распада злокачественных клеток, поэтому допустимым считается снижение веса на фоне приема диуретиков на 500 г за сутки.

Выбор диуретиков и дозировки всегда остается за врачом. Нельзя самостоятельно менять препараты, нарушать схему приема. Наиболее действенной оказывается комбинация из Фуросемида, Верошпирона и Диакарба.

Фуросемид (Лазикс) относится к группе петлевых диуретиков. Действие основано на блокировании обратного всасывания натрия и хлора в канальцах и петле Генле, выводящего аппарата почек. Одновременно выводит калий. Чтобы не нарушить баланс электролитов и не вызвать приступы аритмии назначаются препараты калия (Панангин, Аспаркам).

Верошпирон в отличии от Фуросемида является калийсберегающим препаратом. В его состав входит спиронолактон (гормон надпочечников). Именно с помощью гормонального механизма удается вывести лишнюю жидкость без калия. Таблетки начинают действовать спустя 2–5 дней после начала приема. Остаточный эффект продолжается 3 дня после отмены препарата.

Диакарб — препарат, имеющий целевое назначение. Особенно показан для предупреждения отека мозга, менее эффективен в процессе вывода мочи. Его действие начинается спустя 2 часа после приема. Связано с блокированием фермента карбоангидразы в тканях почек и мозга.

Наиболее часто для вывода накопившейся жидкости в полости брюшины при резистентной стадии асцита применяют процедуру лапароцентеза. Метод считается хирургическим, хотя им владеют терапевты в специализированных отделениях.

Суть методики: пациент сидит на стуле, живот вокруг пупка обрабатывается йодом. В точку примерно на 2 см ниже пупочного кольца вводится раствор Новокаина для обеспечения местной анестезии. После чего делается прокол брюшной стенки специальным инструментом (троакаром). Появление жидкости указывает на попадание в полость брюшины. Присоединяется трубка, по которой откачивается жидкость самотеком.

Однократно удаляется до 10 литров жидкости. На фоне постепенного уменьшения живота проводят стягивание простыней для предотвращения коллапса больного. В некоторых случаях при невозможности сразу вывести большой объем жидкости в полость брюшины вставляют дренажную трубку и перекрывают ее до следующего раза. Таким образом, повтор процедуры проводят 2–3 дня подряд.

При лапароцентезе необходимо следить за стерильностью, поскольку возрастает риск заражения брюшины и перитонита

Лапароцентез не проводится:

при спаечной болезни брюшной полости;
на фоне выраженного метеоризма;
в периоде восстановления после грыжесечения.

Перитонеовенозное шунтирование — заключается в соединении специальной трубкой брюшной полости с верхней полой веной, по ней при дыхании пациента жидкость отходит в венозное русло. Деперитонизация — иссечение участков брюшины для обеспечения дополнительными путями вывода жидкости.

Оментогепатофренопексия — иссечение сращенного с передней брюшной стенкой сальника и подшивание его к диафрагме или печени, необходимо, если сальник мешает проведению лапароцентеза.

В народных лечебниках описываются растительные настойки, которые помогают уменьшить асцит при онкозаболеваниях. Врачи относятся к ним крайне негативно, поскольку нередко пациенты, уверовав в сказочные результаты, бросают основное лечение.

Однако при отсутствии реальной помощи от проводимой терапии больного раком можно понять. Поэтому мы приводим перечень растений, которые, по мнению травников, способны помочь:

астрагал перепончатый;
корень болотного аира;
молочай;
корень травы копытня;
трава княжика сибирского;
болотный сабельник.

Гораздо увереннее врачи рекомендуют мочегонные сборы в дополнение к лекарственным препаратам. Они включают растущие в средней полосе России:

расторопшу,
березовые почки и сок,
чабрец,
цветы липы, календулы,
мелиссу,
шалфей,
зверобой,
душицу,
мяту,
пустырник.

Общий показатель выживаемости пациентов с асцитом при онкологических заболеваниях дает неутешительные цифры — два года проживет только половина больных.Окончательный исход бывает как лучше, так и хуже предполагаемого срока.

Он зависит от реакции пациента на лечение, возраста, наличия хронических заболеваний почек, печени, сердца, характера опухолевого роста. Асцит в начальной стадии при опухолях лечится значительно эффективнее. Поэтому в терапии злокачественных новообразований следует предусматривать раннюю диагностику осложнений.

источник

Одна из главных проблем, ухудшающих качество жизни человека с терминальной стадией онкологического заболевания, это асцит. При асците в брюшной полости скапливается жидкость, из-за чего возникает боль, пропадает аппетит, становится трудно дышать.

При онкологических заболеваниях асцит возникает на терминальной (последней) стадии из-за того, что многочисленные метастазы нарушают дренажные свойства вен и лимфатической системы. В результате жидкость скапливается в брюшной полости. Это может произойти при любом виде рака, который распространяется по брюшине: раке желудка, лёгкого, колоректальном раке, раке простаты, но наиболее характерно такое развитие заболевания для рака яичников.

Что такое внутрибрюшинная химиотерапия
Если воздействовать на метастазы, можно добиться уменьшения асцита.

Как обычно проводится химиотерапия?
Через подключичный катетер или иглу, введённую в периферическую вену, в организм поступает препарат, который должен бороться с раковыми клетками в какой-то конкретной части организма. Сейчас стало понятно, что в некоторых случаях гораздо эффективнее действовать непосредственно рядом с опухолью.

Если раковые клетки находятся в брюшной полости, то можно провести курс внутрибрюшинной химиотерапии. Это значит, что в брюшную полость вводится в несколько раз более концентрированная доза препарата, чем используется при обычной (системной) химиотерапии.
В некоторых случаях проводится гипертермическая химиотерапия, то есть с помощью препарата, нагретого до 41 °C.

Сейчас также стал использоваться новый метод — биотерапия опухолевых серозитов. Другими словами, введение в брюшную полость не химиопрепаратов, а белков интерлейкинов, которые помогают выработать более активный иммунный ответ на раковые клетки.

Раньше при асците не проводилось практически никакой терапии — делался только лапароцентез (жидкость убирали через прокол в брюшной стенке). Но сейчас установлено, что внутрибрюшинная химиотерапия способна справиться с этим состоянием.
После её применения асцит больше не развивается или откачка жидкости становится необходима гораздо реже: не раз в 5 дней, а раз в 15. То есть качество жизни заметно улучшается.

Однако этот вид лечения подойдёт не для каждого. Противопоказания к внутрибрюшинной химиотерапии — это нарушения работы почек, спаечный процесс в брюшной полости, перитонит, сепсис.

Установка порт-системы в брюшную полость

Если доктор понимает, что асцит возникнет снова и потребуется часто проводить лапароцентез, то врач установит перитонеальную порт-систему. Это небольшое устройство, которое помещается под кожу, в дальнейшем, сделав укол в него, можно удалять жидкость из брюшной полости и вводить химиопрепараты.

Введение химиопрепаратов в брюшную полость

Сначала в брюшной полости удаляются все видимые очаги онкологического заболевания, в конце операции врач может установить специальный порт.
Через некоторое время проводится лапароцентез, то есть из брюшной полости через прокол удаляется максимально возможное количество жидкости: одномоментно эвакуировать больше определённого объёма нельзя. При необходимости процедура повторяется.

Параллельно проводится заместительная терапия, то есть вводятся растворы с белком, чтобы компенсировать значительную потерю веществ, происходящую во время лапароцентеза.

Когда брюшная полость осушена, в нее вводятся химиопрепараты (цитостатики), которые через 6–12 часов в дальнейшем также удаляются. Чаще всего это блеомицин, цисплатин, митомицин или паклитаксел. Выбор зависит, как правило, от типа первичной опухоли.

Побочные эффекты при внутрибрюшной химиотерапии встречаются несколько чаще, чем при системной. Обычно это боль в животе, тошнота, рвота. Иногда могут возникнуть проблемы с катетером. Например, он может закупориться. Реже происходит повреждение кишечника. Особенности внутрибрюшинной химиотерапии

Первый курс внутрибрюшинной химиотерапии — самый сложный. Обычно к моменту проведения этой процедуры пациент проходит довольно много курсов изнуряющего лечения и операций, асцит также сильно ухудшает качество жизни.

В дальнейшем внутрибрюшинная химиотерапия должна проходить легче. В зависимости от тяжести состояния пациента врач определит, как долго нужно проводить этот вид лечения. Обычно оно не занимает больше 4 месяцев.

Гипертермическая (с применением горячего препарата) химиотерапия обычно проводится на завершающем этапе операции по удалению видимых опухолей. Эффективность гипертермической терапии, конечно, выше, но она на порядок более токсична, от неё больше осложнений. Препарат находится в брюшной полости час или два, после чего удаляется.

Внутрибрюшинная химиотерапия, в том числе гипертермическая, а также внутрибрюшинная биотерапия (с помощью интерлейкинов) — это современные методы с доказанной эффективностью, которые помогут значимо улучшить качество жизни.

источник

Борьба с раком это научная война, ведущаяся в этом веке. И хотя в этом направлении были предприняты важные шаги, желаемый результат еще не достигнут. Гипертермическая химиотерапия является одним из важных шагов в этом направлении. Некоторые виды раковых заболеваний и их продвинутые стадии не лечатся традиционной внутривенной химиотерапией, и желаемый результат не может быть достигнут. Несмотря на химиотерапию, болезнь прогрессирует, а жизнь пациента ухудшается быстрее, чем ожидалось. Именно в этих областях используется гипертермальная внутрибрюшная химиотерапия.

Гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия известна как «Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия», сокращенно HIPEC.

Почему используется внутрибрюшная химиотерапия?

Многие виды раковых заболеваний, возникающие из внутрибрюшных органов, также могут влиять на брюшную мембрану, называемую «перитонеум (брюшина»)». Перитонеум — это ткань, которая облегчает трение органов, выделяя небольшое количество жидкости, которая покрывает как внутреннюю часть брюшной стенки, так и поверхность органов. При раковых заболеваниях, происходящих из внутрибрюшных органов, раковые клетки включают перитонеум, находящийся в близи или при секретировании. Обычно это указывает на то, что рак достиг последней стадии. При раковых заболеваниях, связанных с брюшиной, внутривенная химиотерапия неэффективна, поскольку лекарства не могут полностью достичь брюшины. Основным принципом лечения рака брюшной полости является рассмотрение перитонеума как органа и удаление пораженной брюшины и пораженных органов с помощью циторедуктивной хирургии. Внутрибрюшная химиотерапия проводится после этой операции, т.е. после удаления всех опухолевых тканей с целью уничтожения остаточных микроскопических метастазов.

Какова логика HIPEC?

Почему используется гипертермическая химиотерапия? Каков эффект нагрева химиотерапевтического препарата?

Тепло способствует проникновению лекарства в ткани.
Тепло увеличивает уничтожающий эффект выбранного химиотерапевтического агента на раковые клетки.
Само тепло производит противоопухолевый эффект.
Внутрибрюшная химиотерапия распространяется в брюшной полости с помощью ручной манипуляции, тепло способствует равномерному распределению лекарства на все поверхности внутри живота.
Во время проведения HIPEC можно контролировать неблагоприятное влияние лекарства на работу почек и выход мочи и предпринимать адекватные меры.
Многие физиологические параметры пациента (температура тела, коагуляция, гемодинамика и пр.) могут быть нормализованы во время HIPEC.
Во время HIPEC с поверхности тонкого кишечника и слоев фибриновых сгустков механически устраняются опухолевые клетки.

Для каких пациентов и заболеваний показана HIPEC?

Эта терапия чаще всего используется для лечения рака яичников у женщин. Кроме того используется при раке толстой кишки (прямой кишки), желудка, аппендикса и раковых заболеваниях брюшины (pseudomyxoma peritonei). В последние годы она также используется при раке панкреаса /поджелудочной железы/.

Перитонеальная болезнь часто включает накопление жидкости (асцит) в брюшной полости. Этот асцит вызывает как вздутие живота пациента, так и распространение раковых клеток до диафрагмы и других внутрибрюшных областей. Иногда собирается так много жидкости, что пациент не может лежать. Часто эту жидкость выводят наружу, но это не решение проблемы. Асцит будет появляться до тех пор, пока будет существовать основная причина, которая его вызывает. Многих таких пациентов отправляют домой, сообщив им, что они находятся на последнем этапе болезни, и больше им ничем не могут помочь. Именно для таких пациентов и вышеупомянутых клинических состояний и используется циторедуктивная хирургия и HIPEC.

Достаточна ли только химиотерапия HIPEC в качестве лечения?

Нет, одной только химиотерапии HIPEC недостаточно. HIPEC является частью лечения, а лечение проводится в три этапа. Во-первых, необходима операция, при которой из перитонеума и органов извлекаются все опухолевые ткани, обеспечивая полную или почти полную циторедукцию. При этой операции брюшная полость вскрывается по всей линии и оценивается состояние всей полости. Удаляется брюшина и пораженные органы (толстая кишка, яичники, желчный пузырь, часть желудка). В то же время, возможно, потребуется удалить часть толстой или тонкой кишки и сделать анастомоз как для кишечника, так и для брюшной стенки (колостомия или илеостомия). Обычно это временная мера, и кишечник восстанавливается после завершения лечения. Применение HIPEC не имеет смысла, если не будет сделана эта операция, и выполнение этой операции бессмысленно без применения HIPEC. Циторедуктивная хирургия и HIPEC должны сопровождаться системной химиотерапией. Это должно быть трио «циторедуктивная хирургия + HIPEC + системная химиотерапия».

В каких случаях противопоказана HIPEC?

HIPEC не используется при метастазах, находящихся за пределами брюшной области (черепные, легочные, костные метастазы). Заболевание должно быть ограничено в брюшной полости. Кроме того, химиотерапия HIPEC не применяется для пациентов с множественными метастазами в печени или метастазами в печени, которые невозможно удалить. Если есть три или менее метастазы в печени, которые можно удалить, то для применения HIPEC нет никаких препятствий.

У пациентов с очень частым и тяжелым повреждением тонкого кишечника, удаление большей части тонкого кишечника не подходит для терапии с HIPEC, потому что несовместимо с жизнью. Большинство таких случаев нельзя обнаружить до операции, это возможно сделать лишь во время самой операции.

Существуют ли условия, при которых HIPEC используется самостоятельно?

У некоторых пациентов HIPEC можно проводить с помощью катетеров, поставленных в брюшную полость с помощью лапароскопии, для лечения асцита и улучшения комфорта пациента. Обычно это паллиативное лечение и оно не продлевает жизнь пациента.

Как проводится HIPEC?

HIPEC является частью процесса лечения. В конце продолжительной тяжелой операции по удалению внутрибрюшной опухоли, когда пациент всё еще находится под наркозом, проводится HIPEC. Перед закрытием брюшной полости в нижний и верхний квадрант живота помещают два дренажа. Эти дренажи и специальное устройство, которое нагревает химиотерапевтическую жидкость, связывают между собой, а в верхний и нижний квадранты живота помещают два датчика для контроля температуры. Эти датчики гарантируют, что пока проводится химиотерапия, температура препарата постоянно находится в диапазоне между 41 и 43 градусами. Продолжительность химиотерапии составляет 60 минут. Жидкость для химиотерапии (3,5 литра) выливается в брюшную полость и полость обрабатывается вручную с внутренней стороны и встряхивается снаружи, чтобы химиотерапевтический раствор достиг любой его полости. В конце процедуры жидкость из брюшной полости удаляется и процесс завершается.

Какие специалисты участвуют в циторедуктивной хирургии и HIPEC?

Операция длится 6-10 часов. Это требует опыта, как в области хирургии таза, так и в области хирургии печени. В команде участвуют общие хирурги, а когда это необходимо и гинекологи-онкологи. Кроме уже указанных специалистов, команда состоит из опытных радиологов для предоперационного образного исследования, медицинских онкологов для регулирования программ по химиотерапии и лечению пациентов, опытных патологов для проверки диагноза, специалистов по ядерной медицине для оценки ПЭТ томографии, экспертов диетологов для регулирования питания, опытных анестезиологов, которые отслеживают состояние пациента, опытного и квалифицированного персонала для интенсивной терапии и медицинских сестёр — все они являются важной частью этой большой команды. Данная терапия является многодисциплинарным методом.

Какой эффект оказывает HIPEC на выживаемость?

Большинство кандидатов на эту терапию — это пациенты, находящиеся в продвинутой стадии болезни, чья продолжительность жизни ограничена месяцами. Эта важная деталь не должна быть забыта, когда речь идет о выживании.

Использование HIPEC имеет разные долгосрочные результаты для различных типов рака. Наиболее благоприятно данное лечение влияет на пациентов с раком яичников — пятилетняя выживаемость составляет около 50%. Это соотношение составляет около 30% у пациентов с раком толстой кишки. Время выживания составляет 43% для рака желудка в течение 1 года и 11% в течение 5 лет. Учитывая, что обычный срок жизни составляет менее 6 месяцев, особенно у пациентов с метастатическим раком брюшины, успех является видимым. Пятилетняя выживаемость при pseudomyxoma peritonei составляет 66-97%.

Каковы риски при HIPEC терапии?

HIPEC это сложная комплексная терапия, поэтому уровень риска при её проведении выше, чем при стандартных операциях. Однако, независимо от её сложности, хороший результат был достигнут у пациентов, которые были хорошо подготовлены перед операцией, за ними хорошо наблюдали и их хорошо управляли во время операции. Наиболее распространенной является временная потеря функции желудочно-кишечной системы. Во время операции могут возникнуть осложнения, такие как геморрагия /кровоизлияние/, почечная недостаточность из-за лечения, образование сгустков в легких или мозге, недостаточность костного мозга из-за химиотерапии, раневая инфекция, диссекция ран и утечка анастомоза. Большинство из них преодолеваются с помощью мер, осуществляемых в медицинских центрах с соответствующим опытом и хорошей заботой о пациентах. И хотя в различных исследованиях приведены различные данные о процентах, риск потери пациентов после этой терапии составляет около 0-7%. Осложнения и риск смертности приемлемы, если обдумать и рассмотреть степень и тяжесть заболевания и провести оценку рисков и полученной пользы.

В заключение, циторедуктивная хирургия и HIPEC требуют длительной, тщательной подготовки и готовых к риску опытных хирургов и команды специалистов, но это современный метод лечения с обещающими результатами. Мотивация пациента и его семьи к лечению и их содействие медицинской бригаде являются важными факторами, повышающими успех лечения.

Трио «циторедуктивная хирургия + HIPEC + системная химиотерапия» это единственный на сегодняшний день способ лечения, обеспечивающий шанс продления жизни пациента (20-50%).

источник

Некоторые виды онкологических заболеваний приводят к развивитию асцита, при котором в брюшной полости начинает накапливаться жидкость, провоцирующая такие симптомы, как боль в животе, затрудненное дыхание, потерю аппетита. Когда в крови циркулирует большое количество метастатических клеток, нарушается дренажная функция лимфатической системы и вен, что и приводит к накоплению жидкости в брюшной полости. Данное осложнение развивается при любом раке, который может метастазировать по брюшине: рак кишечника, рак аппендикса, рак печени, или поджелудочной железы. Согласно статистике, наиболее часто это осложнение проявляется при раке яичников, аппендикса и колоректальном раке. Опасным осложнением при метастазах является канцероматоз брюшной полости.

Гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия — это часть процедуры, сочетающей циторедуктивную операцию и уничтожение оставшихся метастазов подогретым раствором высокодозной химеотерапии. Для этого после операции по иссечению злокачественных клеток в брюшную полость вводятся катетеры, через которые в очаги поражения доставляется уничтожающий раковые клетки препарат. При гипертермической химиотерапии добавляется еще и действие высокой температуры (сорок один- сорок два градуса по Цельсию) на опухолевые клетки, от чего эффективность повышается до двух раз. Посредством ее уничтожают злокачественные новообразования, не видимые глазу хирурга.

Применение в онкологической практике указанной методики позволяет назначать пациенту химиопрепараты в высокой концентрации, уменьшать токсическое действие, тогда как средство глубоко проникает в патологический очаг. Кроме того, появляется возможность удалять опухолевые клетки механическим путем во время хирургического вмешательства посредством интенсивного лаважа. В последнее время процедура все чаще применяется при диагнозе канцероматоз брюшины, а также метастазах рака печени.

Показания к гипертермической химиотерапии

Методика нашла применение в четырех основных случаях:

1. Рецидивы злокачественного опухолевого заболевания.
2. При радикальных хирургических вмешательствах для профилактики рецидивов.
3. Крупные опухолевые очаги на любой стадии развития патологии.
4. При неэффективности других способов терапии.

Преимущества

Основными преимущественными характеристиками гипертермической химиотерапии являются следующие:

— возможность применения препаратов в высоких дозировках относительно с классической химиотерапии;
— глубокое проникновение лекарственного средства в очаг опухоли;
— уменьшение токсического эффекта
— при комплексном использовании с другими методами лечения сокращается срок пребывания пациента в стационаре, как и восстановительный период;
— это единственный эффективный метод в сочетании с циторедуктивной операцией, который значительно улучшает прогноз пациента .

Конечный результат всегда зависит от формы рака и степени его распространения по организму. Для рака яичников с распространением опухоли по брюшной полости средняя выживаемость для пациентов, получивших полную циторедуктивную операцию и hipec, составляет 60 месяцев, по сравнению с 12 месяцами на стандартной химеотерапии.

Особенности внутрибрюшинной химиотерапии

Эффективность процедуры неразрывно связана с качеством проведенной циторедуктивной операции, поскольку hipec не может уничтожить крупные опухолевые конгломераты клеток, а нацелен на микроскопические остатки опухоли. Проводимая до этого агрессивная курсовая химеотерапия может как уменьшать, так и увеличивать шансы на благоприятный исход у пациента, поэтому процедуру можно рассматривать только как часть общей лечебной тактики. Многие пациенты подвергаются повторной операции по циторедукции и HIPEC при рецидиве опухоли. После повторной процедуры эффективность сравнима с первой проведенной процедурой, если в первый раз имела место полная циторедукция.

источник

В последнее время в целях повышения эффективности химиотерапии опухолей брюшной полости внимание привлечено к внутрибрюшинному введению химиопрепаратов.

Данные позволили установить некоторые принципиальные особенности терапевтического действия внутрибрюшинно вводимых химиопрепаратов:

1) создание очень высоких концентраций противоопухолевых соединений в брюшной полости, позволяющее рассчитывать на успешное контактное ингибирование роста злокачественных клеток (за счет пенетрации)
2) общее, системное влияние химиопрепаратов на опухолевый процесс в брюшной полости после их попадания из полости рта в русло крови.

Л. О. Вигап (1985) констатировал- благоприятный результат лечения у 6 из 10 больных с опухолями брюшной полости. У 4 из них внутрибрюшинные поражения уменьшились в размерах более чем на 50%.Немногие, опубликованные к настоящему времени клинические работы, оставляют без ответа ряд вопросов, возникающих в связи с внутрибрюшинной химиотерапией.

Практически нет репрезентативных наблюдений, иллюстрирующих возможности внутриполостной химиотерапии при раке желудка, поджелудочной железы, печени, толстого кишечника, не отработаны схемы сочетаний различных препаратов, применение которых наиболее эффективно при той или иной локализации опухоли, недостаточно изучены осложнения при внутрибрюшинном введении противоопухолевых соединений. Интересны возможности сочетания системной и внутриполостной химиотерапии, разработка безопасного метода дренирования брюшной полости, особенно в случаях безасцитного течения опухолевого процесса.

На эти и другие, не прозвучавшие здесь вопросы, которые, вероятно, возникнут в ходе изучения проблемы, еще предстоит ответить в будущем.

Нами химиотерапия внутрибрюшинная проведена 19 больным: у 6 из них диагностирован рак печени, у 5—рак желудка, у 4— рак толстого кишечника, у двоих — рак поджелудочной железы; по одному больному были с диагнозами «рак желчного пузыря» и «метастазы в печень без выявленного первичного очага». Мужчин было 13, женщин —6. Возраст больных колебался от 34 до 75 лет, средний возраст составлял 57 лет.

Диагностика заболевания осуществлялась методами клинико-рентгенологического, радионуклидного и ультразвукового исследований. У 6 больных патологический процесс в брюшной полости верифицирован гистологическим исследованием ткани опухоли, у остальных — цитологическим анализом пунктата из нее. У всех пациентов был распространенный опухолевый процесс. В двух наблюдениях рака желудка и двух — рака толстого кишечника заболевание было осложнено асцитом.

Один курс полихимиотерапии получили 13 больных, трем больным проведено по два курса и трем — по три курса химиотерапии.Из противоопухолевых химиопрепаратов применяли фторурацил, платидиам, метотрексат, блеоцин, адриамицин, карминомицин, оливомицин. Лечение осуществлялось 3 или 4 химио-препаратами, вводимыми последовательно в течение 2—3 недель.

Основной была химиотерапия внутрибрюшинная , включающая 3 препарата: фторурацил, метотрексат и платидиам. В трех наблюдениях метотрексат был заменен блеоцином, в одном — адриамицином и еще в одном — карминомицином. Двое больных, помимо фторурацила, метотрексата и платидиама, получали: один больной — оливомицин, другой — карминомицин. Суммарная доза фторурацила коле-балась от 2000 до 5000 мг, метотрексата — от 60 до 200 мг, платидиама — от 50 до 250 мг, блеоцина — от 75 до 90 мг, карминомицина — от 40 до 50 мг. Доза оливомицина составила 90 мг, адриамицина —50 мг.

Адриамицин, карминомицин и платидиам вводили капельно в 200—250 мл физиологического раствора, остальные препараты —»струйно шприцем. После введения химиопрепарата в брюшную полость больному предлагали принимать такое положение тела, при котором введенный раствор смывал пораженные патологическим процессом органы.

Непостоянная и умеренная болезненность наблюдалась при введении фторурацила, значительная — при инъекции противоопухолевых антибиотиков.

Введение ирригатора в брюшную полость при безасцитном течении бластоматозного процесса чревато возможностью повреждения внутренних органов. Проблему безопасного дренирования мы решаем, используя иглу Вериша, предназначенную для введения газа в брюшную полость. Под местным новокаиновым обезболиванием брюшная стенка пунктируется в левой подвздошной области. После удаления мандрена-предохранителя через просвет иглы в брюшную полость проводят пластиковый ирригатор с наружным диаметром 1 мм, насаженный на металлическую струну.

Последняя способствует прохождению пластиковой трубки через просвет иглы, так как без этой струны мягкость и сгибаемость трубки делают невозможным ее продвижение. Далее игла и струна последовательно удаляются. В свободный конец ирригатора вводят отрезок тонкой иглы с павильоном, который после введения химиопрепарата закрывается пробкой.Ирригатор фиксируют липким пластырем к коже живота.

При необходимости использования нескольких дренирующих трубок в разных точках передней брюшной стенки рекомендуется предварительно ввести через иглу Вериша в брюшную полость 2—3 литра кислорода, оттесняющего кишечник, обеспечивая тем самым безопасность и простоту введения ирригаторов.

Из 6 больных раком печени лечение оказалось эффективным у 4 больных. У 2 из них опухоль исходила из печеночных клеток, у двоих из клеток желчных ходов. В двух случаях безуспешного лечения опухоль имела гепатоцеллюлярное происхождение. В тех наблюдениях, когда результат химиотерапии позволял говорить о положительном терапевтическом эффекте (уменьшились размеры увеличенной печени и уровень билирубина, в брюшной полости прекращала накапливаться жидкость, улучшалось общее состояние), курс лечения повторялся через 1,5—2,0 месяца.

К этому времени у всех больных, поступивших для повторного курса, снова отмечались увеличение размеров печени и нарастание других клинических проявлений возобновившегося опухолевого роста. Эффективность повторного лечения была отмечена у одного больного после 2 курсов и еще у одного — после 3 курсов.

Из 5 больных, подвергнутых лечению по поводу рака желудка, благоприятный терапевтический эффект отмечен у двоих, течение процесса у которых осложнялось накоплением асцитической жидкости в брюшной полости. В одном из этих наблюдений проведено 3 курса полихимиотерапии, из которых 2 были успешными. Лечение остальных 3 пациентов прекращено досрочно из-за ухудшения общего состояния в процессе химиотерапии.

Лечение 4 больных раком толстого кишечника привело к благоприятному объективному результату в двух наблюдениях, осложненных накоплением асцитической жидкости.В группе, состоящей из двоих больных раком поджелудочной железы, одного больного раком желчного пузыря и одного больного с множественными метастазами в печень без выявленного первичного очага, уменьшение пальпируемой опухоли было отмечено у больного раком поджелудочной железы и у больного раком желчного пузыря.

Последнего пациента лечили дважды, но повторный курс химиотерапии ему не помог.Анализ непосредственных результатов внутрибрюшинной полихимиотерапии позволяет констатировать благоприятный терапевтический эффект у 10 больных из 19 (53%) подвергнутых лечению. В этих обнадеживающих наблюдениях имели место лишь частичное уменьшение опухоли и, в той или иной мере, купирование обусловливаемых ею осложнений.

Следует отметить, что в тех случаях, когда неопластический процесс осложнялся накоплением асцитической жидкости, ее рассасывание и в дальнейшем, при повторных курсах химиотерапии,— подавление асцитообразования происходили при незначительном или сомнительном уменьшении пальпируемой опухоли желудка или толстого кишечника. Эти наблюдения приводят к мысли о преобладании пенетрирующего действия введенных в брюшную полость химиопрепаратов по сравнению с системным влиянием на опухоль после попадания химиопрепаратов из брюшной полости в кровь.

Ремиссия продолжалась 1—3 месяца. При новообразованиях печени она была длительнее, чем при опухолях желудка и кишечника. У некоторых больных констатировали эффект после 2-го и 3-го лечебного курсов, но эффективность последующих курсов и продолжительность ремиссии между ними были меньше, чем после 1-го.

Помимо обычных побочных явлений, наблюдаемых при системной химиотерапии, внутрибрюшинное введение препаратов антрациклинового ряда вызывало клйнику перитонизма, ограничивая применение этих средств. Несмотря на тяжесть общего состояния пациентов, подвергавшихся лечению, умеренное угнетение гранулопоэза отметили только у троих больных, значительное (1,3-109/л) —у одного. Осложнения эти в дальнейшем были купированы медикаментозными средствами. Необходимо также отметить, что мы не наблюдали какие-либо осложнения при проведении дренажа в брюшинную полость и в связи с длительным его пребыванием в ней.

Подитоживая наш небольшой клинический опыт, необходимо отметить следующее.

1. Эффект внутриполостной химиотерапии отличается от наблюдаемого при системном введении химиопрепаратов высокой частотой благоприятных результатов (52%) и выраженной результативностью при асцитических формах бластоматозного процесса.
2. Опасность проведения дренажной трубки в брюшинную полость по используемой нами методике — минимальна
3. Не все имеющиеся в арсенале врача химиопрепараты можно вводить в брюшинную полость, поскольку после их введения развиваются явления перитонизма. Отсюда следует, что введенные в брюшную полость химиопрепараты обладают выраженным пенетрирующим действием, а потому существует проблема сочетания внутриполостной и системной химиотерапии.

Бесплатный Звонок из регионов:
8-800-555-96-03

Профессор Круглов Сергей Владимирович:
Доктор Медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории,заслуженный врач РФ.

Подробнее…

Запись на прием ☎
Указ Президента РФ
Путина В.В.

источник