Патологическое скопление свободной жидкости в брюшной полости, которое называется асцит (askos, греч. — мешок, сумка), относится к наиболее частому осложнению цирроза печени (ЦП) и приводит к значительному снижению качества жизни, повышению риска развития инфекционного процесса, почечной недостаточности.
Развитие асцита строго ассоциировано с формированием портальной гипертензии. Асцит возникает у 50 % пациентов за 10-летний период от постановки диагноза цирроза печени.
Развитие асцита считают неблагоприятным прогностическим признаком, так как он связан с 50 % смертностью в течение двух лет. Именно поэтому развитие рефрактерного асцита (РА) является показанием для трансплантации печени, наиболее эффективного метода лечения асцита и его осложнений.
Основными этиологическими факторами развития рефрактерного асцита являются:
- портальная гипертензия различной этиологии,
- цирроз печени различной этиологии,
- перитонит (бактериальный, туберкулёзный, микотический, паразитарный),
- метастатическое поражение брюшины,
- синдром и болезнь Бадда-Киари,
- заболевания почек, в том числе почечная недостаточность различного генеза,
- застойная сердечная недостаточность,
- заболевания желудочно-кишечного тракта: острый панкреатит или обострение хронического панкреатита, болезнь Уиппла,
- гипотиреоз,
- онкогинекология.
Ведущими факторами патогенеза рефрактерного асцита являются портальная (синусоидальная) гипертония и задержка натрия и воды.
Синусоидальная гипертония является одним из ключевых факторов в развитии асцита. Повышение синусоидного давления способствует проникновению элементов плазмы через стенку синусоида в перисинусоидальное пространство Диссе, а затем в лимфатические сосуды.
В условиях прогрессирования фиброза печени с трансформацией печёночной паренхимы и формированием цирроза происходит перисинусоидальное отложение коллагена, утрата проницаемости синусоидального эндотелия, капилляризация синусоидов, что приводит к снижению проницаемости эндотелия для альбумина и возникновению благоприятных условий для развития асцита.
В результате развивающейся узловой регенерации нарушается дренажная функция ветвей печёночных вен, что приводит к развитию постсинусоидальной блокады портального кровотока. В результате замещения паренхимы печени соединительной тканью происходит редукция внутрипечёночных разветвлений воротной вены, а вследствие повышения давления в системе воротной вены начинают функционировать естественные портокавальные анастамозы.
Кавальная гипертензия с образованием надпечёночного постсинусоидального блока создает дополнительные препятствия оттоку крови из печени, усугубляя нарушения портального кровообращения. Возникает порочный круг, приводящий к декомпенсации регионарной висцеральной и общей венозной гемодинамики.
Гиперпродукция лимфы, изменение лимфодинамики и затруднение реабсорбции асцитической жидкости способствует снижению центрального внутрисосудистого давления и перераспределению объёма циркулирующей жидкости, что приводит к депонированию плазмы крови в сосудах брюшной полости и уменьшению эффективного объёма плазмы крови.
В результате происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая в дальнейшем стимулирует секрецию антидиуретического гормона гипофиза (АДГ) и альдостерона.
Альдостерон вызывает повышение реабсорбции натрия и воды в обмен на экскрецию ионов калия и водорода в дистальных отделах нефрона. Чрезмерная потеря калия и водорода в условиях повышенной продукции альдостерона сопровождается гипокалиемией (калий сыворотки крови 5),
Прогноз после ТВПШ представляется связанным с тяжестью основного заболевания печени. Поэтому, чтобы лучше определять, какие пациенты подвержены риску смерти после ТВПШ, были предложены две прогностические модели.
Наиболее используемая из них – модель, имеющая общие с MELD критерии. В этой модели МНО, уровень общего билирубина, сывороточного креатинина и этиология цирроза позволяют точно прогнозировать выживаемость (особенно через три месяца) после ТВПШ. В ней наилучшие исходы наблюдаются у пациентов с оценкой MELD 100 МЕ/л, энцефалопатия до ТВПШ и ургентность ТВПШ, служат независимыми предикторами меньшей выживаемости. К сожалению, ни одна из этих моделей не была специально валидизирована у пациентов с рефрактерным асцитом.
Один из наиболее важных аспектов лечения всех пациентов с циррозом и асцитом – оценка возможности трансплантации печени. Так, в США приоритет распределения органов для трансплантации печени основывается на сумме баллов по Модели терминальной стадии заболевания печени (Model for End- Stage Liver Disease, MELD).
Эта сумма подсчитывается по уровню сывороточного билирубина, сывороточного креатинина и МНО протромбинового времени. Данная система рейтинговой оценки объективна, включает важный параметр почечной функции и прогнозирует выживаемость у больных циррозом.
Последние рекомендации по лечению асцита и показаниям к ТВПШ, опубликованные Американской ассоциацией исследований болезней печени, и согласительные рекомендации Международного клуба асцита гласят, что лечение рефрактерного асцита следует начинать с терапевтического лапароцентеза и плазмозаменителей.
В соответствии с этими руководствами возможность ТВПШ следует рассматривать у пациентов, не переносящих лапароцентез, нуждающихся более чем в трёх лапароцентезах в месяц, с противопоказаниями к лапароцентезу и оценкой по шкале Чайлду-Пью менее 12.
источник
В данной статье представлена тактика ведения пациентов с асцитом, отдельное внимание уделяется особенностям обследования данной группы пациентов, подробно освещаются вопросы лабораторной диагностики, методика и показания к диагностическому лапароцентезу, а также современные аспекты консервативной терапии с указанием наиболее частых осложнений и ошибок при ведении этих пациентов.
This paper introduces the tactics managing for patients with ascites, special attention is paid to the peculiarities of a survey of this group of patients, discussed in detail issues of laboratory diagnostic methods and indications for diagnostic laparocentesis, as well as modern aspects of conservative therapy with the most frequent complications and errors in managing these patients.
Асцит (от греческого «askos» — сумка, мешок) — это состояние, при котором наблюдается патологическое накопление жидкости в брюшной полости.
Фоном для развития асцита в 81,5% случаев являются заболевания печени (цирроз печени, острый алкогольный гепатит, цирроз-рак), в 10% — злокачественные опухоли, в 3% — застойная сердечная недостаточность, в 1,7% — туберкулезный перитонит. Более редкими причинами является нефротический синдром, острый панкреатит.
Осмотр пациента чрезвычайно информативен. Если жидкость в брюшной полости накопилась быстро, то кожа живота напряженная, блестящая, при пальпации может отмечаться диффузная болезненность. В случае постепенного накопления жидкости можно отметить расширение эпигастрального угла, нижние ребра перемещаются вперед и вверх, в силу чего грудная клетка расширяется. Повышение внутрибрюшного давления способствует возникновению пупочной, паховой, бедренной, послеоперационной грыжи. Наиболее выраженными бывают пупочная и пахово-мошоночная грыжи. Пациенту необходимо рекомендовать ношение корсета или бандажа. Необходимо тщательно осматривать кожу грыжевого мешка, так как она может истончаться. В нашей практике было 3 случая разрыва кожи грыжевого мешка с излитием асцитической жидкости. Чрезвычайно важно информировать пациентов с напряженным асцитом о возможной травматизации кожи выбухающего грыжевого мешка при надевании корсета, натуживании.
Перкуторно асцит выявляется при накоплении 1,5-2 л жидкости. При меньшем количестве жидкости тимпанический звук будет выявляться над всей поверхностью живота. При ненапряженном асците в вертикальном положении живот выглядит отвисшим, так как жидкость стекает вниз. Соответственно, при перкуссии живота стоя тимпанический звук отмечается в верхних отделах живота, притупление звука — в нижних. Если пациент лежит на спине, то содержащий воздух кишечник перемещается кверху, а жидкость смещается в задние части брюшной полости. Перкуторный звук будет тимпаническим над передней поверхностью живота и тупым над фланками (боками). Для того чтобы убедиться в наличии асцита, целесообразно перкутировать пациента в разных положениях: стоя, лежа на спине, а также на боках. При положении на правом боку тимпанический звук будет определяться над левым фланком, в положении на левом боку — над правым. Скопление жидкости в брюшной полости является самой частой, но не единственной причиной увеличения размера живота и растяжения его стенки. Также необходимо исключить беременность, растяжение кишечника газами, кисты (яичника, брыжейки, ретроперитонеальные), растяжение полых органов — желудка, мочевого пузыря и ожирение. Асцит в зависимости от количества асцитической жидкости подразделяют на минимальный (выявляется только при инструментальном ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии брюшной полости), умеренный (легко выявляется при физикальном исследовании) и выраженный (при значительном увеличении размера живота).
К вторичным проявлениям асцита относятся:
• плевральный выпот, чаще правосторонний за счет движения перитонеальной жидкости вверх через диафрагмальные лимфатические сосуды, а также пропотевания асцитической жидкости через дефекты диафрагмы;
• высокое стояние диафрагмы, ведущее к развитию дисковидных ателектазов в нижних отделах легких и смещению сердца кверху;
• варикозное расширение геморроидальных вен;
• формирование диафрагмальной грыжи, нарастание пищеводного рефлюкса (объясняют механическими факторами в условиях повышения внутрибрюшного давления) усугубляют повреждение слизистой оболочки пищевода при наличии варикозного расширения вен.
При впервые выявленном асците, подозрении на инфицирование асцитической жидкости, злокачественную опухоль необходимо провести диагностический лапароцентез: извлечь небольшое количество асцитической жидкости (обычно 50-300 мл) для клинического, биохимического, бактериологического и цитологического исследования. Информативность анализа асцитической жидкости трудно переоценить.
Методика выполнения парацентеза и последующий уход за пациентом
Эвакуация асцитической жидкости (АЖ) осуществляется при помощи мягкого катетера, который входит в состав стерильного набора для выполнения парацентеза. Катетер вводится на 2 см ниже пупка по срединной линии тела либо на 2-4 см медиальнее и выше переднего верхнего отростка подвздошной кости (рис. 1). Для предотвращения последующего подтекания АЖ перед введением троакара кожа смещается вниз на 2 см.
Рисунок 1. Места введения катетера при выполнении парацентеза
Перед проведением парацентеза необходимо получить информированное согласие пациента на проведение процедуры.
Исследование асцитической жидкости начинают с визуальной оценки ее цвета: соломенно-желтый характерен для цирроза печени, нефротического синдрома, сердечной недостаточности; геморрагический — для канцероматоза, панкреатита; мутный — для перитонита, панкреатита, туберкулеза; молочно-белый — для хилезного асцита.
Исследование белка позволяет дифференцировать транссудат и экссудат: в транссудате белка менее 25 г/л (цирроз печени, гипоальбуминемия), в экссудате — более 30 г/л (малигнизация, воспаление). Общепринятым является подсчет градиента «сывороточный альбумин/альбумин асцитической жидкости» (SAAG), который позволяет предположить причину развития асцита, а также прогнозировать риск инфицирования асцитической жидкости. При SAAG менее 1,1 риск инфицирования возрастает в связи со снижением в асцитической жидкости содержания опсонинов.
SAAG более 1,1 выявляется при:
• острой печеночной недостаточности;
• метастатическом поражении печени;
• застойной печени при сердечной недостаточности;
SAAG менее 1,1 имеет место при:
• канцероматозе брюшины, мезотелиоме;
• спонтанном бактериальном перитоните;
Важным показателем является клеточный состав асцитической жидкости. Содержание более 250 нейтрофилов в 1 мм 3 свидетельствует об инфицировании жидкости. Любой бактериальный рост является патологическим. Важно помнить, что при посеве асцитической жидкости необходимо немедленно поместить ее в разные флаконы (по 10 мл), используемые для посева крови на анаэробную и аэробную флору. Информативность анализа при этом увеличивается до 90%.
Чрезвычайно важно цитологическое исследование, направленное на выявление атипичных клеток.
Повышенный уровень амилазы позволяет выявить панкреатогенный асцит. Увеличение триглицеридов более 5 ммоль/л свидетельствует о хилезном асците. При окраске жидкости в темно-желтый цвет необходимо определять в ней содержание билирубина: если в сыворотке крови оно меньше, чем в асцитической жидкости, это означает, что желчь поступает в брюшную полость.
Базисная терапия асцита состоит из нескольких этапов:
1. Лечение основного заболевания, приведшего к возникновению асцита.
2. Пациентам с выраженным асцитом рекомендуется постельный режим в первые 4-7 дней лечения. Постельный режим целесообразен, так как горизонтальное положение тела влияет на выработку ренин-ангиотензина и снижение тонуса симпатической нервной системы. Вертикальное положение способствует стимуляции симпатической нервной системы, уменьшению гломерулярной фильтрации и увеличению абсорбции натрия в канальцах, поэтому пациентам с выраженным асцитом в первые 4-7 дней лечения рекомендуется постельный режим.
3. Ограничение употребления соли. Каждый грамм натрия, принятый сверх меры, задерживает примерно 250-300 мл воды. При обнаружении сниженного уровня натрия в сыворотке крови не следует рекомендовать прием поваренной соли, так как общее содержание натрия в организме и так значительно повышено. Восполнять дефицит электролитов необходимо медикаментозно. При подозрении на то, что пациент не ограничивает суточного потребления соли, целесообразно определить суточную экскрецию натрия в моче. Если в сутки с мочой экскретируется больше натрия, чем предписано пациенту, это свидетельствует о несоблюдении рекомендаций.
4. Ограничение употребления жидкости до 750-1000 мл/сут при отсутствии лихорадки.
5. Диуретическая терапия. Применение диуретиков приводит к уменьшению объема плазмы, который восполняется, поскольку жидкость переходит из интерстициальной ткани (периферические отеки) и брюшной полости (асцит) в кровяное русло. Для лечения асцита наиболее часто применяют петлевые (фуросемид, этакриновая кислота) и калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен) диуретики. Препаратом первой линии является спиронолактон (верошпирон), в случае недостаточности эффекта от которого назначаются петлевые диуретики. Подбор дозы диуретиков основывается на выраженности асцита и контролируется диурезом, уровнем электролитов. Больной должен быть ориентирован на ежедневный подсчет диуреза и взвешивание, что позволяет контролировать достаточность диуретической терапии. Мочегонная терапия считается достаточной, если превышение выделяемой жидкости над потребляемой составляет не более 500 мл для больных без периферических отеков и 800-1000 мл для больных с периферическими отеками. Контролировать эффективность мочегонной терапии целесообразно также при взвешивании пациента (снижение массы тела за 1 неделю должно составлять 2,5-3 кг) и измерении окружности талии. Контролировать уровень электролитов в сыворотке крови необходимо не реже 2 раз в неделю.
6. Динамический контроль эффективности диуретической терапии. Если состояние пациента стабильно, то он может измерять диурез 2-3 раза в неделю при ежедневном взвешивании. Целесообразна беседа лечащего врача с родственниками больного для разъяснения важности измерения диуреза и взвешивания, так как в силу наличия у пациентов энцефалопатии он может предоставлять врачу недостоверную информацию. Родственники должны быть предупреждены о том, что I стадия печеночной энцефалопатии может сопровождаться эйфорией, в силу чего пациент считает себя выздоровевшим и отказывается от назначенной терапии.
При малом и умеренном асците (у пациентов с циррозом печени классы А и В по Чайлду-Пью) ограничивают потребление соли до 2 г/сут и суточное потребление жидкости до 1 л, если содержание натрия в сыворотке крови не превышает 130 мэкв/л. Базовой терапией является спиронолактон (верошпирон) — 75-100 мг/сут. При необходимости дозу спиронолактона увеличивают по 100 мг каждые 4-5 дней до максимальной, которая составляет 300 мг/сут. Достаточно часто при умеренном асците (класс В) назначают комбинацию спиронолактона и фуросемида (примерное соотношение: на 100 мг спиронолактона 40 мг фуросемида). При сохранении асцита целесообразна госпитализация.
При выраженном асците (у пациентов с циррозом печени класс С по Чайлду-Пью) больные должны лечиться стационарно. В первые дни назначают бессолевую диету. Комбинируется терапия спиронолактоном и фуросемидом. Сохранение небольшого количества асцитической жидкости оправданно, поскольку реже нарушается функция почек.
7. Оценка эффективности диуретической терапии. В случае эффективности проводимой терапии при осмотре больного отмечается:
• уменьшение размера живота при измерении окружности талии;
• уменьшение периферических отеков;
• уменьшение выраженности печеночной энцефалопатии (тест связи чисел);
• положительный суточный диурез;
• уменьшение суточной экскреция натрия с мочой.
Рефрактерным называется персистирующий, несмотря на адекватное лечение, асцит. В этом случае ограничение приема натрия и назначение высоких доз диуретиков (400 мг/сут спиронолактона и 160 мг/сут фуросемида в течение 1-4 нед.) не приводят к эффективному диурезу, уменьшению массы тела, разрешению асцита. Диагностические критерии резистентного асцита указаны в таблице 1.
Диагностические критерии резистентного асцита (Moore K.P.)
1. Длительность лечения: интенсивная терапия мочегонными препаратами (максимальные дозировки: антагонисты альдостерона 400 мг/сут, фуросемид 160 мг/сут) в течение 1 недели при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г/сут2. Отсутствие ответа на лечение: снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня 3. Ранний рецидив асцита: возврат асцита 2-3-й степени в течение 4 недель от начала лечения 4. Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов:
|
Причины возникновения рефрактерного асцита:
• слишком большое поступление натрия (с пищей, лекарствами);
• отсутствие ограничения приема жидкости при гипонатриемии;
• нарушение функции почек (с осторожностью необходимо применять нестероидные противовоспалительные препараты, аспирин, аминогликозиды, метоклопрамид).
Если развитие осложнений диуретической терапии не позволяет увеличивать дозу диуретиков, то возможно проведение гипербарической оксигенации, а в случае неэффективности — лечебного лапароцентеза.
Показаниями для лечебного лапароцентеза являются:
В этом случае одномоментно эвакуируют 4-6 л асцитической жидкости с последующим введением 20%-ного раствора альбумина из расчета 25 мл на 1 л удаленной жидкости для поддержания эффективного внутрисосудистого объема. Введение альбумина является обязательным и предупреждает развитие гепаторенального синдрома и гиповолемии. Необходимо помнить, что удаление большого количества асцитической жидкости приводит к значительному усугублению печеночной энцефалопатии.
При формировании правостороннего гидроторакса на фоне асцита торакоцентез показан с диагностической целью или при критическом накоплении уровня жидкости. Рефрактерный асцит часто формируется при злокачественных опухолях, поражающих органы брюшной полости и малого таза, и требует повторных лапароцентезов.
Осложнения диуретической терапии:
• энцефалопатия (в 25% случаев);
• электролитные нарушения (в 38-41% случаев);
• гепаторенальный синдром (ГРС).
Наиболее частыми осложнениями диуретической терапии являются электролитные нарушения, прогрессирование печеночной энцефалопатии, развитие гепаторенального синдрома (ГРС). Повышенное выделение калия, натрия и хлоридов при назначении диуретиков в больших дозах и избыточном диурезе может приводить к метаболическому алкалозу и усугублению респираторного алкалоза. Гипокалиемия приводит к уменьшению выделения аммиака почками. В условиях метаболического алкалоза повышается содержание в плазме свободного аммиака и облегчается его проникновение в клетки центральной нервной системы, что усугубляет энцефалопатию. Необходимо отменить салуретики и назначить заместительную терапию 3%-ным раствором калия в дозе 60-80 ммоль (4-6 г хлорида калия) в течение 4-6 дней. Кроме того, назначают терапию печеночной энцефалопатии.
Однако необходимо помнить о возможном развитии гиперкалиемии, которая манифестирует нарастанием слабости, признаками сердечной недостаточности, аритмиями. На электрокардиограмме выявляются высокий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT.
Уменьшение суточного диуреза, нарастание уровня креатинина и мочевины могут быть обусловлены развитием ГРС, что требует прекращения лечения диуретиками. Если уровень мочевины превышает 10 мг/100 мл, а кретинин сыворотки более 0,5 мг/100 мл, то диуретики должны быть отменены, хотя бы временно.
ГРС — нарушение функции почек вследствие дилатации артерий и рефлекторной активации эндогенных вазоконстрикторных факторов, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации.
ГРС 1-го типа — быстропрогрессирующее (менее чем за 2 нед) повышение (в 2 раза) исходного уровня креатинина крови или уменьшение на 50% от исходного суточного клиренса креатинина. При ГРС 2-го типа почечная недостаточность развивается постепенно. Лечение заключается во введении раствора альбумина и вазоконстрикторов (терлипрессин).
Неоднократное удаление большого количества асцитической жидкости приводит к снижению в ней концентрации белка и теоретически может предрасполагать к развитию спонтанного бактериального перитонита (СБП) — самопроизвольного инфицирования асцитической жидкости при отсутствии интраабдоминальных причин инфекции.
Диагноз СБП может подтверждаться при лапароцентезе:
• число нейтрофилов 250 в 1 мм 3 ;
• посев асцитической жидкости позволяет определить спектр патогенной флоры;
Отсутствие роста возбудителей в асцитической жидкости нейтрофилов 250 в 1 мм 3 свидетельствует о культуро-негативной форме СБП.
Для лечения СБП назначают цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, амоксациллин и клавулановую кислоту.
Ведение пациента с асцитом является чрезвычайно непростой задачей, с которой сталкивается терапевт в своей ежедневной практике, и требует особого внимания лечащего врача и хорошей теоретической подготовки.
Пациенту с асцитом необходима срочная госпитализация, если асцит:
• осложняется гепаторенальным синдромом или СБП.
Наиболее типичными ошибками при ведении пациента с асцитом являются:
• интенсивная диуретическая терапия;
• форсированные лечебные лапароцентезы без адекватной заместительной терапии;
• недооценка значимости вторичной бактериальной инфекции в формировании СБП.
Таким образом, ведение пациентов с асцитом суммарно можно представить в виде следующей схемы (рис. 2).
Рисунок 2. Принципы терапии больных с асцитом 2-й и 3-й степени (по CаrdenasА.)
Казанская государственная медицинская академия
Галеева Зарина Мунировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии
1. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей под редакцией В.Т. Ивашкина. М.: Издательский дом «М-Вести», 2002.
2. Буеверов А.О. Инфекционные осложнения цирроза печени // Русский медицинский журнал, 2008. — Т. 6. — № 19. — С. 15-19.
3. Ерамишанцев А.К., В.М. Лебезев, Р.А. Мусин. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных с портальной гипертензией // Хирургия, 2003. — № 4. — С. 4-9.
4. Федосьина Е.А. Особенности течения заболевания и прогноз жизни больных циррозом печени с асцитом // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — Москва, 2006.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
- Прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности .
- Развитие гепаторенального синдрома .
- Основные методы лечения стойкого асцита .
- Парацентез с введением альбуминов .
- Перитонео-венозное шунтирование .
- Трансяремный внутрипеченочный портосистемный шунт .
- Трансплантация печени .
Б ольной с асцитом в стационаре соблюдает постельный режим и получает бессолевую диету .
Обычно при этих условиях в течение недели удается наметить тактику дальнейшего ведения пациента и определить, нуждается ли он в диуретиках, Диуретики не показаны, если больной за это время потерял в массе тела более 2 кг. При потере в массе тела до 2 кг в течение последующей недели назначают спироналоктоны и только при отсутствии положительного диуреза — натрийуретики .
Больным, не снизившим массу тела после первой недели пребывания в стационаре, назначается комбинация спиронолактонов и натрийуретических средств .
Диуретики. Диуретики, применяемые у больных циррозом печени с асцитом, по механизму действия разделяются на натрийуретики и антикалийуретики .
К натрийуретикам относятся производные тиазидового ряда, содержащие сульфонамидную группу. Это гипотиазид, гидрохлортиазид (1 таблетка содержит 25 или 100 мг), (руросемид, или лазикс (1 таблетка содержит 40 мг, 1 ампула -2 мл 1 % раствора), бринальдикс (1 таблетка содержит 10 или 20 мг), этакриновая кислота или урегит (1 таблетка содержит 50 мг) .
Одновременно с натрийуретиками обязательно назначают препараты калия или антагонисты альдостерона .
Антикалийуретические (дистальные) диуретики действуют слабее в отношении натрийуреза, но угнетают секрецию калия в дистальных канальцах и поэтому обеспечивают калийсберегающий эффект .
К этой группе препаратов относятся антагонисты альдостерона — спиронолактон (альдактон, верошпирон) и производные птеридина — триамтерен и амилорид .
При снижении функции почек и надпочечников в связи с опасностью гиперкалиемии эти средства назначают в комбинации с калийуретическими агентами .
При заболеваниях печени вначале назначают самую маленькую дозу диуретиков, дающую наи меньшие побочные действия. Второй важный принцип лечения асцита — обеспечение медленного нарастания диуреза, не угрожающего потерей больших количеств калия и других жизненно важных метаболитов .
При отсутствии положительного диуреза у больного, находящегося на постельном режиме и бессолевой диете, назначают альдактон в дозе 150 — 200 мг/сут, через 7 — 10 дней дозу снижают до 100- 150 мг/сут с последующим назначением поддерживающих доз (75 — 100 мг/сут) в течение месяцев и лет .
Больным с респираторным алкалозом и метаболическим ацидозом обычно при декомпенсированном циррозе печени с выраженной печеночноклеточной недостаточностью необходимо применять меньшие дозы антиальдостероновых препаратов начиная с 50-75 мг/сут с учетом функционального состояния печени. Отсутствие эффекта при применении антикалийуретических препаратов является показанием к назначению мочегонных средств тиазидового ряда (лазикс в дозе 40 мг/сут). Препарат назначают через день или два дня подряд с последующим трех-, четырехдневным интервалом. Его прием комбинируют с альдактоном по 100 мг/сут или хлоридом калия по 4-6 г/сут. При достижении выраженного диуретического эффекта и исчезновенияи асцита переходят на альдактон в поддерживающих дозах — 75 мг/сут и фуросемид в дозе 40-20 мг 1 раз в 10- 14 дней. Триамтерен целесообразно назначать при метаболическом алкалозе, вызванном другими диуретиками .
Если диурез ниже оптимального, то дозу натрийуретиков повышают или назначают более сильные средства, или другие препараты из той же группы, Например, триампур в таблетках, содержащих 25 мг триамтерена, оказывающего калийсберегающее действие, и 12,5 мг дихлортиазида, который является сильным натрийуретиком .
Комбинированная терапия асцита включает в себя применение препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, и внутривенное введение белковых препаратов. В клинической практике лучше использовать нативную концентрированную плазму и 20% раствор альбумина. Терапия белковыми препаратами способствует повышению содержания альбумина и коллоидно-осмотического давления плазмы. Разовая доза концентрированной нативной плазмы составляет 125-150 мл, на курс лечения 4 — 5 переливаний. Полученный из донорской или плацентарной крови 20% альбумин вводят в разовой дозе 100 мл, на курс лечения 5 — 8 переливаний .
Осложнения. Самым частым осложнением, связанным с избыточным удалением калия из организма, является гипокалиемия .
Опасность гипокалиемии уменьшается при дополнительном приеме внутрь калия или антикалийуретических препаратов .
Повышенное выделение калия, натрия и хлоридов при назначении больших доз диуретиков тиазидового ряда и избыточном диурезе может приводить к развитию метаболического алкалоза и углублению респираторного алкалоза. Сопутствующий алкалоз ускоряет транспорт аммония из крови в клетки центральной нервной системы и способствует развитию энцефалопатии. В этих случаях необходимо отменить салуретики и назначить заместительную терапию 3% раствором калия в дозе 60 — 80 ммоль (4 — 6 г хлорида калия) в течение 4 — 6 дней. Кроме того, ограничивают употребление белка и назначают препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, дезинтоксицирующие препараты .
Гиперкадиемия характеризуется общей слабостью, признаками сердечной недостаточности, аритмиями. На электрокардиограмме выявляются высокий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS и удлинение интервала QT. В этих случаях необходимо отменить дистальные диуретики и препараты калия. Внутривенно вводится 20% раствор глюкозы в сочетании с инсулином, способствующим переходу калия в клетки, гидрокарбонат натрия и глюконат кальция .
Массивный диурез и слишком быстрое удаление асцита могут вызвать почечную циркуляторную недостаточность .
Диуретики в редких случаях могут вызывать токсические и токсико-аллергические осложнения: глухоту, кожную сыпь, гинекомастию, поражение почек, васкулит, панкреатит, агранулоцитоз .
Абдоминальный парацентез. Показанием к его проведению служит стойкий асцит, не поддающийся лечению по правильной программе с точным выполнением больным предписаний врача .
Стойкий асцит развивается в далеко зашедшей стадии заболевания печени или при гепатоме. Вероятность осложнений значительно уменьшается при нефорсированном удалении жидкости (не более 2 л в сутки). Противопоказаниями к проведению napaцентеза являются инфекция, кровотечение, печеночная кома .
Новые методы лечения асцита состоят в сочетании парацентеза с внутривенным введением асцитической жидкости или других агентов, увеличивающих объем плазмы, параллельно можно назначать диуретики. Этот метод может значительно улучшить функцию почек и обеспечить положительный диурез. Однако такую манипуляцию обычно плохо переносят больные, часто бывают подъемы температуры тела до фебрильной .
Используется введение асцитической жидкости с помощью гемодиализатора. При этом значительно уменьшаются ее объем и содержание в ней натрия, а терапевтический эффект процедуры повышается. Кроме того, в последние годы применяется операция наложения перитонео-югулярного шунта с клапаном Le Veen во всех случаях асцита, трудно поддающегося консервативному лечению. Операция не показана при выраженной печеночной недостаточности изза высокой операционной летальности, а также при указании в анамнезе на кровотечение из расширенных вен пищевода .
У больных, резистентных к консерватиному лечению асцита с гипоальбуминемией, гипонатриемией, применяют операцию наложения лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и яремной веной с дренированием протока .
источник
(Продолжение. Начало см. в №6)
Оценка эффективности диуретической терапии у больных циррозом печени с асцитом
Показателями эффективности лечения у пациентов с асцитом являются:
Эксперты Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ — OMGE) рекомендуют тактику диуретической терапии у больных циррозом печени с асцитом основывать на оценке уровня Nа и креатинина сыворотки крови [16].
Помимо вышеуказанных показателей, при длительной мочегонной терапии необходимо мониторировать уровни калия, магния, кальция, сахара, мочевины, мочевой кислоты, липидограмму, а также кислотно-щелочное равновесие крови, учитывая все возможные побочные эффекты диуретиков.
Дегидратационная терапия при асците имеет фазы активную и поддерживающую.
В активной фазе, при отсутствии отеков ног, превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно составлять около 1 литра в сутки со снижением веса ежедневно до 0,5–1 кг.
При наличии отеков ног положительный диурез может составлять 2–3 литра в сутки. В данном случае нет ограничений для ежедневного снижения веса. Как только отеки исчезают, но асцит остается, для профилактики азотемии (вследствие уменьшения внутрисосудистого объема) скорость потери веса не должна превышать 0,5 кг в день, так как избыточный диурез сопровождается истощением внутрисосудистого объема, что приводит к почечной недостаточности, печеночной энцефалопатии и гипонатриемии.
В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.
Попытка «ударного» диуреза — один раз в несколько дней является ошибочной. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к гиперактивации нейрогормонов и задержке жидкости в организме.
Следует отметить, что объем уменьшения асцита у больного циррозом печени ограничен уровнем реабсорбции асцитической жидкости, который составляет 700–900 мл в сутки. Поэтому при полиурии до 3 литров в сутки теряется значительное количество неасцитической внеклеточной жидкости, что приводит к уменьшению отеков и наполнения венозного русла. Это безопасно, пока у пациента существуют отеки. Если стимуляция диуреза продолжается после исчезновения отеков и потеря жидкости превышает лимит реабсорбции асцита, то это приводит к уменьшению объема циркулирующей плазмы. При этом почечный кровоток снижается, что способствует развитию функциональной почечной недостаточности и развитию гепаторенального синдрома (ГРС), летальность при котором достигает 75%.
Рефрактерность к диуретической терапии у больных циррозом печени с асцитом. У больных циррозом печени может развиться ранняя (так называемое торможение эффекта) и поздняя рефрактерность. Ранняя рефрактерность появляется в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (нерекомендуемый обильный диурез).
Ранняя рефрактерность преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом с обязательным совместным применением иАПФ и/или спиронолактона.
Поздняя рефрактерность возникает спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики.
Развитие поздней рефрактерности требует периодической (раз в 3–4 недели) смены активных диуретиков и их комбинации с иАПФ.
У больных циррозом печени с асцитом, длительно получающих диуретическую терапию, могут наблюдаться побочные эффекты (чаще у лиц женского пола — вследствие гиперэстогенемии), с исходными нарушениями электролитного баланса, выраженной ПКН и сниженным артериальным давлением.
Основные побочные эффекты комбинированного лечения диуретиками у больных циррозом печени с асцитом. Наиболее частыми осложнениями диуретической терапии являются:
При повышении калия и креатинина:
В ряде клинических ситуаций, вследствие развития побочных эффектов и ухудшения состояния пациентов, встает вопрос об отмене диуретической терапии.
Показания для отмены диуретических препаратов у больных циррозом печени с асцитом:
Появление асцита — важный, поворотный этап в течении цирроза печени. Адекватное ведение асцита не только улучшает качество жизни пациента с циррозом, но и позволяет предотвратить тяжелые осложнения, такие как кровотечение, СБП и ГРС (схема 1).
Тем не менее, несмотря на уменьшение асцита и улучшение качества жизни пациентов, не повышается отдаленная выживаемость без трансплантации у большинства больных циррозом печени, поэтому при его развитии следует рассматривать вопрос о возможности пересадки печени.
Следует отметить, что специалисты, участвующие в лечении этих пациентов, постоянно сталкиваются с последовательно возникающими трудноразрешимыми задачами, нередко приводящими к неэффективному лечению и летальному исходу. По мнению авторов, важнейшим направлением в терапии асцита, помимо выведения избыточной жидкости из организма, является коррекция ПГ. Для этого рекомендуется использовать средства, воздействующие на ее функциональный компонент и механизмы системной реализации с вовлечением центральной гемодинамики. При этом препаратами, воздействующими на функциональный компонент ПГ, являются неселективные БАБ и антагонисты альдостерона в качестве нейрогуморальных модуляторов. К средствам, снижающим системные проявления ПГ, относятся иАПФ и АРА. Основываясь на патогенетических механизмах развития асцита у больных циррозом печени, авторы предприняли попытку разработать схему комплексной терапии данной категории пациентов, включающую период до развития асцита (схема 2).
В целом для эффективного лечения асцита у больных циррозом печени актуальны все описанные разделы. Это и соблюдение жесткого режима, диеты, регулярная оценка диуреза и лабораторных показателей, и знание современных подходов диуретической терапии, и правильное использование новых препаратов. Важным и необходимым при этом являются одновременный учет и ежедневная кропотливая оценка целого перечня клинических параметров, состояния ССС, почек и т. д. для принятия индивидуального терапевтического решения по поводу конкретного пациента.
Таким образом, лечение асцита — это очень тонкая «ювелирная» работа, в которой каждая мелочь значима; требует от врача дополнительных знаний, опыта и умения целостно оценивать многоуровневую систему координат под названием «цирроз печени».
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
С. Н. Мехтиев, доктор медицинских наук, профессор
Ю. А. Кравчук, кандидат медицинских наук
И. В. Субботина
О. А. Мехтиева *
М. В. Шаповалов
ВМА им. С. М. Кирова, * СПб ГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург
Алгоритм назначения диуретиков больным циррозом печени в зависимости от наличия и выраженности асцита
Отсутствие асцита — антагонисты альдостерона в качестве нейрогуморального модулятора (спиронолактон 25–50 мг/сут*), курсы по 3–6 месяцев с перерывом на 1–3 месяца.
Начальный (транзиторный) асцит — антагонисты альдостерона (спиронолактон до 200 мг/сут), после разрешения асцита переход на поддерживающую «нейромодуляторную» (25–50 мг/сут) дозу.
Умеренный (ненапряженный) — антагонисты альдостерона (спиронолактон до 200 мг/сут) + петлевые (фуросемид в дозе 40–160 мг/сут/торасемид 5–100 мг/сут).
Напряженный асцит — так же, как при умеренном асците: спиронолактон (100–400 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут)/торасемид (5–100 мг/сут), если максимальные дозы применяемых препаратов неэффективны в течение 5–7 дней, асцит рассматривается как резистентный.
Резистентный асцит (это понятие включает в себя неэффективность комбинированной терапии спиронолактоном и фуросемидом, поэтому изначально рекомендуется замена фуросемида торасемидом):
при сохранении неэффективности:
Поддерживающая терапия (для всех видов асцита, кроме начального):
при неэффективности возможно дополнение терапии 1–2-кратным приемом в неделю фуросемида (40–160 мг/сут) или торасемида (5–100 мг/сут) или Урегита (25–50 мг/сут).
* При побочных эффектах/противопоказаниях к антагонистам альдостерона и в качестве дополнительного мочегонного средства используются:
Вариант рабочей схемы комплексной терапии асцита у пациентов с циррозом печени в зависимости от его наличия и выраженности:
Отсутствие асцита (длительность терапии — постоянно):
Начальный асцит (длительность терапии — постоянно):
Умеренный (ненапряженный) асцит (длительность терапии — до разрешения асцита, затем перевод на поддерживающую терапию):
Напряженный асцит (длительность терапии — индивидуально, обычно до 4 недель, затем перевод на поддерживающую терапию):
Основная терапия
Если максимальные дозы применяемых препаратов неэффективны в течение 3–7 дней, асцит рассматривается как резистентный. Для профилактики развития резистентного асцита дополнительно рекомендуется вспомогательная терапия.
Вспомогательная терапия (препараты, улучшающие почечную фильтрацию, инотропную функцию миокарда, повышающие онкотическое давление крови):
Резистентный асцит:
Основная терапия
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + торасемид (5–100 мг/сут) или
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + Урегит (25–50 мг/сут) при сохранении неэффективности:
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут) + Урегит (25–50 мг/сут) или
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут) + торасемид (5–100 мг/сут) или
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + торасемид (50–100 мг/сут) + Урегит (25–50 мг/сут).
Вспомогательная терапия (аналогична терапии при напряженном асците)
Важной терапевтической задачей на данном этапе является профилактика печеночной энцефалопатии (ПЭ), кровотечения, СБП, ГРС.
Поддерживающая терапия (для всех видов асцита, кроме начального):
При неэффективности возможно дополнение терапии 1–2-кратным приемом в неделю фуросемида (40–160 мг/сут) или торасемида (5–10 мг/сут) или Урегита (25–50 мг/сут).
* Авторская точка зрения
** При отсутствии противопоказаний
источник
Появление асцита у больных циррозом печени сопровождается выраженной задержкой натрия. При этом суточная экскреция натрия с мочой не превышает 5ммоль. Уровень натрия в крови несколько снижается, но это не свидетельствует о его дефиците, поскольку фактическое количество натрия в организме увеличено за счёт выраженного накопления его в межклеточном пространстве.
Задержка натрия —это скорее причина, чем следствие асцита. Она предшествует накоплению асцитической жидкости и является на ранних этапах результатом блокады венозного оттока из печени и первичной вазодилатации. Преимущественное накопление жидкости в брюшной полости скорее всего связано с портальной гипертензией.
Синусоидальная портальная гипертензия тесно связана как с экскрецией натрия с мочой ,так и с активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем. Она приводит к усилению продукции лимфы в печени. У больных циррозом печени скорость лимфотока через грудной лимфатический проток может достигать 20л/сут [71]. Лимфа из сосудов печени пропотевает в брюшную полость, и устанавливается динамическое равновесие с процессом всасывания её в кишечные капилляры. Общее количество белка в асцитической жидкости ниже, чем в плазме, но соотношение белковых фракций не изменяется.
Рис. 9-1.Изменения в почках при асците. Снижение кровотока в корковом слое почек приводит к высвобождению ренина и повышению уровня альдостерона. Уменьшение объёма внеклеточной жидкости ведёт к усиленной реабсорбции натрия. Снижается клиренс «осмотически свободной» воды. Роль антидиуретического гормона (АДГ) при этом невелика.
Механизмы возникновения асцита
Теория «недостаточного наполнения сосудистого русла»
Принято считать, что почки ответственны за уменьшение эффективного объёма циркулирующей плазмы (часть общего объёма циркулирующей плазмы, стимулирующая волюморецепторы; рис. 9-1). Высокое венозное давление в портальной системе, расширение висцеральных и периферических сосудов с открытием артериовенозных шунтов, а также гипоальбуминемия способствуют уменьшению наполнения центрального артериального русла. Почки реагируют на недостаток объёма циркулирующей крови и задерживают больше воды и соли[12].Подтвердить эту точку зрения сложно, так как точно измерить эффективный объём циркулирующей плазмы у больных с асцитом довольно трудно. Косвенное подтверждение уменьшения эффективного объёма циркулирующей плазмы получено путём определения уровня гормонов. Недостаточное наполнение центрального сосудистого русла приводит к активации барорецепторов и повышению уровня норадреналина в плазме (маркёр активности периферической симпатической нервной системы). Это было показано у больных циррозом печени, у которых была нарушена нормальная экскреция воды при водной нагрузке[8,9].Увеличение эффективного объёма циркулирующей плазмы путём погружения больного в воду[14]или наложения перитонеовенозного шунта может увеличить диурез.
Гиперсекреция вазопрессина, усиливая абсорбцию воды в собирательных трубочках почек, может приводить к задержке воды и гипонатриемии разведения [3].
Последствия уменьшения эффективного объёма циркулирующей плазмы различны (рис. 9-2).Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводит к усиленному выбросу альдостерона. Усиление активности симпатической нервной системы сопровождается повышением уровня норадреналина в крови. Возможно, этим объясняются
Рис. 9-2.Вероятные механизмы асцита при циррозе печени.
сужение почечных сосудов и некоторые гемодинамические нарушения, наблюдаемые при циррозе печени.
Уровень брадикинина и других кининов, синтезируемых в почках и влияющих на внутрипочечный кровоток и обмен натрия в почках, при циррозе снижен.
Теория «избыточного наполнения сосудистого русла»
Согласно этой теории, на начальном этапе, ещё до формирования асцита, происходит неадекватная задержка натрия и воды, приводящая к увеличению объёма циркулирующей плазмы [30].Повышенное венозное давление в печени передаётся на синусоиды, являющиеся висцеральной барорецепторной зоной и имеющие богатую пресинусоидальную иннервацию. В пользу этой теории свидетельствует то, что спонтанный диурез может наблюдаться при отсутствии дальнейшего увеличения объёма циркулирующей плазмы; увеличения объёма циркулирующей плазмы часто недостаточно, чтобы вызвать увеличение диуреза, а на ранних стадиях поражения гемодинамические нарушения могут не выявляться. В дальнейшем происходит расширение периферических сосудов (артериол, капилляров и вен) и возникает дефицит наполнения артериального русла, поскольку усиление реабсорбции натрия в почках происходит в меньшей степени, чем прогрессирование вазодилатации.
Гипотеза дилатации периферических артерий [57]
В этой гипотезе объединены обе описанные выше классические теории. Согласно этой гипотезе, ни развитие асцита и вызванная гиповолемией задержка натрия и воды (недостаточное наполнение), ни первичная задержка натрия и воды почками с увеличением объёма циркулирующей крови и развитием асцита (избыточное наполнение) не являются основными или пусковыми механизмами асцита при циррозе. У больных циррозом печени расширяются периферические артерии и открываются артериовенозные анастомозы (рис. 9-3).Это приводит к снижению кровенаполнения артерий, увеличению сердечного выброса и повышению уровня ренина, альдостерона, норадреналина и вазопрессина. В результате происходят сужение сосудов почек и задержка воды и натрия и в итоге развитие гепаторенального синдрома.
Сосудорасширяющие факторы.При хронических заболеваниях печени ключевую роль в развитии асцита играет нарушение системного и висцерального кровообращения по гипердинамическому типу. Сосудорасширяющие вещества (например, оксид азота[42],субстанция Р [16])чаще всего имеют кишечное происхождение. Их синтезируют эндотелиальные клетки под влиянием эндотоксинов и цитокинов, которые проникают в кровоток в результате повышения проницаемости кишечной стенки и наличия портосистемных шунтов (см. главу 6).
Предсердный натрийуретический фактор (ПНФ) — сильный сосудорасширяющий пептид, оказывающий натрийуретическое действие, образуется в предсердиях, вероятно, в ответ на увеличение объёма циркулирующей крови |70]. На ранней (компенсированной) стадии цирроза печени ПНФ поддерживает нормальный уровень натрия, противодействуя более слабым антинатрийуретическим факторам. Позже этот механизм становится неэффективным из-за развития невосприимчивости почек к действию ПНФ. Роль этого фактора в механизме задержки натрия при циррозе печени, по-видимому, не является определяющей.
Рис. 9-3.Гипотеза дилатации периферических артерий |57|.
Из-за усиленной реабсорбции натрия в проксимальных канальцах в дистальный отдел петли Генле поступает недостаточное количество «осмотически свободной» воды, в результате чего нарушается её экскреция(см. рис. 9-1).Применение осмотических диуретиков позволяет увеличить поступление натрия в дистальные канальцы и тем самым усилить экскрецию воды.
Содержание калия в кровинормальное или несколько снижено, но количество обмениваемого калия уменьшается. Это вызвано не только чрезмерными потерями калия в результате вторичного альдостеронизма, но и неспособностью клеток поддерживать необходимый уровень внутриклеточного калия (истощение клеток). Дефициту калия способствует также уменьшение мышечной массы. При алкоголизме потере калия способствует также понос.
Для адекватной экскреции натрия необходимы нормальный почечный кровоток и нормальная скорость клубочковой фильтрации.У больных циррозом печени эти показатели могут быть снижены в результате интенсивной диуретической терапии, поражения почек, сдавления почечных вен вследствие напряжённого асцита, сужения почечных сосудов или артериальной гипотензии при хронической печёночной недостаточности.
Нестероидные противовоспалительные препараты (например, индометацин), ингибирующие синтез простагландинов (угнетение активности циклооксигеназы), больным циррозом печени противопоказаны, поскольку уменьшают клубочковую фильтрацию и приводят к олигурии [36].И наоборот, инфузия арахидоновой кислоты усиливает кровоток в мозговом слое почек за счёт усиленного образования простагландинов (см. рис. 9-2).
Циркуляция асцитической жидкости
Асцитическая жидкость постоянно обменивается с кровью через обширную сеть капилляров в висцеральной брюшине. Её составные части находятся в динамическом равновесии с компонентами плазмы. Переход жидкости в брюшную полость и обратно в кровь играет жизненно важную роль. Асцитическая жидкость циркулирует непрерывно, и каждый час благодаря быстрому переносу веществ в обоих направлениях обменивается около половины её общего количества.
Заключение(см. рис. 9-1, 9-2, 9-3)
Согласно теории «недостаточного наполнения сосудистого русла», задержка натрия и воды вторична и обусловлена уменьшением эффективного объёма крови в результате чрезмерного расширения сосудистого русла внутренних органов. Следствием этого являются активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпатической нервной системы и выброс простагландина Еукоторые приводят к изменению функции почек. Натрийуретическому фактору отводится второстепенная роль.
Теория «избыточного наполнения сосудистого русла» предполагает первичную задержку натрия с последующим увеличением объёма циркулирующей плазмы и переходом жидкости в межклеточное пространство.
Не исключается роль активного переноса жидкости через мембрану капилляров брюшины. Формированию асцита также способствует повышение давления внутри синусоидов при циррозе печени и усиленное образование лимфы при обструкции печёночных вен.
Асцит может возникнуть внезапно или развиваться постепенно в течение нескольких месяцев, сопровождаясь метеоризмом.
Внезапное появление асцита наблюдается при печёночно-клеточной недостаточности, развившейся в результате кровотечения, шока, инфекции или алкогольного эксцесса. Это может быть связано с падением уровня альбумина в крови и уменьшением количества внутрисосудистой жидкости. У больных с низким уровнем альбумина в сыворотке резкое нарастание асцита может быть вызвано закупоркой воротной вены.
При постепенном развитии асцита прогноз хуже, что, возможно, связано с отсутствием какого-либо определённого устранимого причинного фактора.
Происходит постепенное увеличение живота, может появиться одышка.
Кожа больных обычно имеет землистый цвет, сухая, отмечаются признаки обезвоживания и выраженная мышечная атрофия. Тонкие конечности и увеличенный живот делают больного похожим на паука. Выделяют незначительный, умеренный и напряжённый асцит.
Причиной увеличения живота является не только скопление асцитической жидкости, но и раздутые газом петли кишечника; особенно заметно выпячивание боковых контуров живота. Пупок вывернут наружу, расстояние от лобкового симфиза до пупка кажется уменьшенным.
Повышенное внутрибрюшное давление способствует возникновению пупочной, паховой, бедренной, а также послеоперационных грыж. Часто наблюдается отёк мошонки.
Расширенные вены передней стенки живота при асците представляют собой портосистемные коллатерали. Они расходятся от пупка в радиальном направлении и исчезают после устранения асцита. Повышение давления асцитической жидкости приводит к сдавлению нижней полой вены, вызывая развитие кавакавальных коллатералей, которые направляются по боковой стенке живота от паха до рёберной дуги. При лечении асцита и снижении внутрибрюшного давления эти коллатерали исчезают. На коже живота могут образоваться стрии.
Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота —наиболее ранний симптом асцита, который выявляется при скоплении в брюшной полости около 2л жидкости. Локализация притупления отличается от таковой при переполненном мочевом пузыре, опухоли яичника, беременности, при которых в боковых отделах живота определяется тимпанит. При напряжённом асците пропальпировать внутренние органы трудно, но при умеренном количестве жидкости можно выявить баллотирование печени и селезёнки.
При большом количестве жидкости можно обнаружить симптом флюктуации. Это поздний симптом напряжённого асцита.
Над основаниями лёгких перкуторный звук также может быть притуплен из-за смещения диафрагмы кверху.
Плевральный выпотнаблюдается у 6 %больных циррозом печени, причем в 67 %случаев он отмечается справа. Асцитическая жидкость пропотевает в плевральную полость через дефекты в диафрагме (рис. 9-4).В пользу этого свидетельствует обнаружение в плевральной полости воздуха или меченного 131 I альбумина после введения их в асцитическую жидкость. Левосторонний плевральный выпот может быть признаком туберкулёза [35].
Правосторонний гидроторакс может наблюдаться и у больных без асцита, когда создаваемое при дыхании отрицательное давление в плевральной полости затягивает перитонеальную жидкость через диафрагмальные дефекты [19].Устранение асцита приводит к исчезновению плеврального выпота. При быстром накоплении выпота необходим торакоцентез. Имеются сообщения об успешном применении трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования с помощью стентов (ТВПШ) [64].
Выпот в плевральную полость может осложниться спонтанной эмпиемой плевры [73].
Рис. 9-4.Асцит может сопровождаться правосторонним плевральным выпотом, который обусловлен проникновением асцитической жидкости в плевральную полость через дефекты в диафрагме.
Гипопротеинемические отёкичасто сопутствуют асциту. Дополнительным фактором их возникновения служит сдавление нижней полой вены асцитической жидкостью.
Верхушечный толчоксердца смещается вверх и влево из-за поднятия диафрагмы.
Набухание шейных вен —результат повышения давления в правом предсердии и плевральной полости вследствие напряжённого асцита и смещения диафрагмы кверху. Стойкое повышение давления в яремных венах, несмотря на контроль асцита, свидетельствует о возможной сердечной недостаточности.
Диагностический парацентез(удаление около 50 мл жидкости) необходим всегда, даже если причина асцита очевидна. Осложнения парацентеза, включая перфорацию кишечника и кровотечение, встречаются редко.
Концентрация белкаредко превышает 1—2г%. Высокий уровень белка свидетельствует об инфицировании асцитической жидкости. Синдром Бадда—Киари (закупорка печёночной вены) обычно (но не всегда) сопровождается высоким уровнем белка. При асците, развивающемся на фоне панкреатита, также наблюдается высокий уровень белка.
Градиентмежду концентрацией сывороточного и асцитического альбумина, превышающий 1,1г%, указывает на наличие портальной гипертензии.
Концентрация электролитов аналогичнатаковой во внеклеточной жидкости.
При усиленном диурезе в асцитической жидкости повышается концентрация белка и увеличивается относительное количество лейкоцитов (но не нейтрофилов).
Асцитическая жидкость может быть прозрачной или окрашенной в зеленоватый, соломенно-жёлтый или тёмно-жёлтый цвет. Количество её колеблется в широких пределах (описан случай скопления 70л асцитической жидкости). Примесь крови обычно свидетельствует о злокачественной опухоли либо о недавно выполненном парацентезе или инвазивном исследовании (биопсия печени, чреспечёночная холангиография, ТВПШ).
Хилёзный асцитсодержит большое количество жира, в основном в виде хиломикронов. Это редкое осложнение далеко зашедшего цирроза печени. Источником жира, вероятно, является кишечная лимфа [11].
В обязательное исследование входит определение концентрации белкаиколичества лейкоцитов, исследование мазка из осадкаипосев асцитической жидкостина выявление аэробной и анаэробной флоры.
Процент высеваемости микробных культур значительно возрастает, если асцитическую жидкость инокулировать в кровяную среду сразу после её взятия.
Цитологическое исследование.Нормальные эндотелиальные клетки могут напоминать клетки злокачественной опухоли, что приводит к гипердиагностике рака.
Скорость накопления асцитической жидкостиразлична и зависит от потребления соли с пищей и выделительной функции почек. Скорость реабсорбции асцитической жидкости ограничена 700—900мл/сут.
Давлениеасцитической жидкости редко превышает давление в правом предсердии более чем на10мм рт. ст. При высоком давлении асцитической жидкости дискомфорт, испытываемый больным, является показанием к парацентезу. При слишком быстром удалении асцитической жидкости может произойти вазодепрессорный обморок.
Снижение уровня натрия в кровиможет возникнуть после удаления большого количества жидкости, особенно если больной соблюдал низкосолевую диету. С каждыми 7л асцитической жидкости теряется около 1000ммоль натрия, уровень которого быстро восполняется за счёт натрия крови, что приводит к снижению его уровня в сыворотке. Избыток натрия вновь вызывает накопление воды.
Количество мочи уменьшено, она имеет более насыщенный цвет и высокую осмолярность.
Суточное выведение натрия значительно снижено и обычно не превышает 5ммоль, а в тяжелых случаях — 1ммоль.
На обзорных рентгенограммах брюшной полости отмечается «матовый» фон. Расширение петель кишечника можно принять за признаки кишечной непроходимости. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография выявляют свободное пространство вокруг печени, позволяя обнаружить даже небольшое количество асцитической жидкости (рис. 9-5).
Асцит при злокачественной опухоли.Могут наблюдаться симптомы, в том числе и локальные, первичной опухоли. После парацентеза можно пропальпировать увеличенную бугристую печень. Содержание белка, а также ЛДГ в асцитической жидкости высокое.
Низкий сывороточно-асцитический градиент альбумина, не превышающий 1,1г%, позволяет предполагать наличие опухоли [11].
Туберкулёзный асцитможно заподозрить при алкогольном истощении. Часто он сопровождается лихорадкой. После парацентеза можно пропальпировать бугристый сальник. В асцитической жидкости обычно высокое содержание белка и лимфоцитов, иногда обнаруживаются нейтрофилы. Необходимы посев осадка на специальные среды и окраска препарата на микобактерии туберкулёза.
Констриктивный перикардит.Диагностические признаки включают очень высокое давление в яремных венах, парадоксальный пульс, обызвествление перикарда на рентгенограммах, характерные изменения на электрокардиограмме и эхокардиограмме.
Синдром Бадда—Киаритакже необходимо исключить, особенно если концентрация белка в асцитической жидкости высокая.
Опухоль яичникаможно заподозрить, если перкуторный звук в боковых отделах живота обычный и максимальная выпуклость живота обращена кпереди и расположена ниже пупка.
Асцит при панкреатитередко бывает значительным. Возникает как осложнение острого панкреатита. В асцитической жидкости очень высок уровень амилазы.
Инфицированный асцитприперфорации кишечникахарактеризуется низкой концентрацией глюкозы и высокой концентрацией белка.
Спонтанный бактериальный перитонит
Асцитическая жидкость может инфицироваться без видимой причины или после парацентеза. Спонтанный перитонит осложняет течение асцита примерно у 8%больных циррозом печени, особенно часто при тяжёлом декомпенсированном течении. В большинстве случаев инфицирование происходит во время госпитализации. У таких больных чаще развиваются желудочно-кишечное кровотечение и почечная недостаточность, требующие срочного хирургического или консервативного лечения.
Инфицирование происходит гематогенным путём и в 90%случаев вызвано одним возбудителем (рис. 9-6),обычно кишечной группы. Проникновению микробов в кровь способствует нарушение проницаемости кишечной стенки при циррозе. В брыжеечных лимфатических узлах обнаруживаются бактерии [53].Защитные механизмы при циррозе печени нарушены, бактерицидная активность асцитической жидкости снижена. Угнетена также функция ретикулоэндотелиальной системы. При алкоголизме нарушается функция нейтрофилов. Асцитическая жидкость становится благоприятной средой для роста бактерий, дефицит опсонинов нарушает нормальный фагоцитоз. «Опсоническая» активность асцитической жидкости прямо пропорциональна количеству белка, поэтому спонтанный бактериальный перитонит чаще возникает при концентрации белка менее 1г%.
Рис. 9-5.Компьютерная томограмма. Видны сморщенная цирротическая печень, увеличенная селезёнка и асцит (указано стрелкой).
Таблица 9-1.Спонтанный бактериальный перитонит
Обычно возникает при наличии асцита у больных циррозом печени прогностических групп В и С по Чайлду
Клинические проявления могут отсутствовать и количество лейкоцитов может быть в пределах нормы
Концентрация белка в асцитической жидкости обычно меньше 1 г%
Обычно мономикробная грамотрицательная флора
Необходимо начать антибиотикотерапию, если в асцитической жидкости количество нейтрофилов превышает 250 в 1 мм 3
У 69% больных наблюдается рецидив в течение года
Рис. 9-6.Патогенез спонтанного бактериального перитонита у больных циррозом печени.
Перитонит, вызванный полимикробной флорой, обычно развивается как осложнение парацентеза, перфорации или дилатации толстой кишки либо при наличии очага инфекции в брюшной полости.
Количество нейтрофилов в асцитической жидкости превышает 250в 1мм 3 , в посеве обнаруживают рост бактерий. Спонтанный бактериальный перитонит можно заподозрить в тех случаях, когда у больного циррозом печени резко ухудшается состояние, особенно при появлении признаков энцефалопатии. У больных, не имевших прежде асцита, может наблюдаться молниеносная форма спонтанного бактериального перитонита. Уровень белка в асцитической жидкости менее 1г/мл и высокий уровень билирубина в сыворотке независимо предсказывают развитие спонтанного бактериального перитонита [2]. Особенно велик риск у больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен или у перенёсших ранее бактериальный перитонит. Основные симптомы —высокая лихорадка, боль в животе и болезненность брюшной стенки, лейкоцитоз. Однако они могут отсутствовать, и подтвердить диагноз можно лишь после анализа асцитической жидкости.
Если количество нейтрофилов превышает 250в1мм 3 , антибиотикотерапию нужно начать немедленно.
Число бактерий в асцитической жидкости невелико. Возбудителями чаще всего являются Escherichiacoliили стрептококки группыD, реже —менингококк [7],Campylobacterfoetus [65]и бактерии группыPasteurella[18]. Анаэробы выявляются редко. При угнетении функции иммунной системы могут обнаруживаться условно-патогенные микроорганизмы. Посев крови выявляет рост микробов в 80%случаев.
Мономикробная обсеменённость асцитической жидкости без увеличения числа нейтрофиловможет исчезнуть и без лечения, но иногда возможно развитие спонтанного бактериального перитонита [50].
Худший прогноз наблюдается при значительном нарастании уровня билирубина и креатинина в крови и выраженном лейкоцитозе.
Больничная летальность при спонтанном бактериальном перитоните достигает 50%,а у 69%выживших больных в течение года возникает рецидив, приводящий к смерти 50%из них [б7].
Прогноз зависит от наличия недавнего желудочно-кишечного кровотечения [10],тяжести инфекции и степени печёночной и почечной недостаточности [33].
Обычно эффективно парентеральное введение цефалоспоринов третьего поколения, например цефотаксима, в течение 5дней [48, 52, 68].Пероральные фторхинолоны (офлоксацин) дешевле и так же эффективны в большинстве случаев.
Профилактическое применение антибиотиков в амбулаторных условиях снизило частоту рецидивов, однако показатель выживаемости не изменился. Обычно применяют норфлоксацин в дозе 400мг/сут в течение 2—3нед, однако при этом появляются резистентные штаммы бактерий, что нужно учитывать, если в последующем планируется трансплантация печени. Триметоприм/сульфаметоксазол —более дешёвый, но столь же эффективный препарат [60].Диуретическая терапия повышает общее содержание белка и «опсонизирующую» активность асцитической жидкости [51].Парацентез не даёт таких эффектов, но при этом не повышается также риск возникновения спонтанного бактериального перитонита как непосредственно после парацентеза, так и в отдалённые сроки [61].
Рецидивирующий спонтанный бактериальный перитонит, если нет других препятствий, является показанием к трансплантации печени.
Лечение асцита у больных циррозом печени
Диуретические препараты или парацентез эффективны в большинстве случаев. Однако даже при хорошем начальном ответе не исключена возможность развития в последующем почечной недостаточности или энцефалопатии. Показаниями к лечению асцита являются:
Асцит неясного генеза.Уменьшение количества асцитической жидкости облегчает пальпацию живота и проведение таких процедур, как пункционная биопсия, сцинтиграфия и флебография.
Большой асцит,сопровождающийся болями в животе и одышкой.
Напряжённый асцит сизъязвлением и угрозой разрыва пупочной грыжи. Это осложнение сопровождается высокой летальностью и может привести к развитию шока и почечной недостаточности.
Лечить асцит у больных циррозом труднее, чем другие формы накопления жидкости в организме. Диуретическая терапия может привести к электролитным нарушениям, энцефалопатии и почечной недостаточности.
Ограничение физической активности уменьшает количество метаболитов, образующихся в печени. В положении больного лёжа усиливается портальный венозный и почечный кровоток. Суточный диурез и масса тела являются адекватными показателями эффективности лечения, которые нужно измерять ежедневно в одно и то же время. Определённое, хотя и не столь существенное, значение имеет исследование содержания электролитов в моче. У госпитализированных больных 2раза в неделю определяют уровень электролитов в крови. Терапия включает ограничение соли в пище, диуретические препараты и парацентез (табл. 9-2).
В лёгких случаях (при амбулаторном лечении) бывает достаточно диеты и диуретической терапии, но при госпитализации больного лечение обычно начинают с парацентеза. По данным гепатологов Европы, 50 %врачей используют парацентез до начала диуретической терапии [1].При этом50%полностью удаляют асцитическую жидкость, другие 50%считают достаточным лишь уменьшение асцита до облегчения симптомов.
У больных с асцитом, не ограничивающих потребление соли с пищей, суточная экскреция натрия с мочой снижена до 10ммоль (0,2г) и менее.
Таблица 9-2.Основные принципы лечения асцита
Постельный режим. Диета с низким содержанием натрия (не более 22ммоль/сут). Ограничивают приём жидкости до 1л в сутки. Определяют уровень электролитов в сыворотке и моче. Ежедневно измеряют массу тела, диурез. Исследуют асцитическую жидкость
При напряжённом асците оценивают показания к парацентезу (см. табл. 9-6)
Спиронолактон по 200мг/сут
После 4дней лечения рассматривают показания к добавлению фуросемида по 80мг/сут. Осуществляют контроль за уровнем электролитов в сыворотке
Показания для отмены диуретических препаратов: прекоматозное состояние, «хлопающий» тремор, гипокалиемия, азотемия или алкалоз
Продолжают измерение массы тела. При необходимости увеличивают дозу диуретиков
Внепочечные потери его достигают 0,5г. Употребление более 0,75г натрия в сутки ведёт к развитию асцита; при этом каждый грамм натрия задерживает 200мл жидкости. Поэтому в сутки с пищей должно поступать не более 22ммоль (0,5г) натрия, а количество жидкости нужно ограничить до 1.л.
Основные диетические рекомендации
1.Пищу готовят без добавления соли. Соли на столе быть не должно. Вместо неё используют заменители.
2.Употребляют бессолевой хлеб, сухари, печенье и хлебцы, а также бессолевое масло и маргарин (без ограничений).
3.Такие приправы, как лимонный сок, цедра апельсина, лук, уксус, чеснок, бессолевой кетчуп и майонез, перец, горчица, шалфей, тмин, петрушка, майоран, лавровый лист, гвоздика и экстракт дрожжей (с низким содержанием соли), помогают сделать блюда более приятными на вкус.
4.Исключают любые продукты, содержащие пекарный порошок и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, крекеры, торты, выпечка и обычный хлеб).
5.Исключают соленья, оливки, ветчину, бекон, солонину, языки, устриц, мидии, копчёную сельдь, рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбасу, майонез, различные баночные соусы и все виды сыров, а также мороженое.
6.Исключают все виды круп, кроме манной. Исключают солёные консервированные продукты. Свежие фрукты можно заменить консервированными (из компотов). Для приготовления пищи можно использовать сахарную пудру и муку.
7.Разрешают 100г говядины или мяса домашней птицы, кролика или рыбы и одно яйцо в сутки. Одно яйцо может заменить 50г мяса.
8.Молоко ограничивают до 250мл в сутки. Разрешается есть сметану.
9.Можно есть варёный рис (без соли).
10.Разрешают любые овощи и фрукты в свежем виде или в виде блюд, приготовленных в домашних условиях.
11.Исключают конфеты, пастилу и молочный шоколад.
Большинство продуктов с высоким содержанием белка, такие как мясо, яйца и молочные продукты, содержат много натрия. Поэтому рацион нужно дополнять белковой пищей с низким содержанием натрия. В пищу употребляют бессолевой хлеб и масло. Все блюда готовят без добавления соли. Сейчас выпускаются различные продукты, включая супы, с низким содержанием натрия. Возможно назначение диеты с энергетической ценностью
1500-2000ккал, содержащей 70г белка и 22ммоль натрия в сутки (табл. 9-3).Диета должна быть по существу вегетарианской.
Погрешности в диете часто служат причиной плохо поддающегося лечению (резистентного, рефрактерного) асцита. При употреблении большого количества соли даже сочетанное применение современных мочегонных препаратов в высоких дозах окажется неэффективным.
Соблюдением режима и диеты у части больных удается достичь лечебного эффекта достаточно быстро и без диуретиков. Обычно это больные:
• с впервые появившимся асцитом и отёками;
• с уровнем суточной экскреции натрия более 10ммоль;
• с нормальной скоростью клубочковой фильтрации (клиренсом креатинина);
• с обратимым поражением печени (например, жировая печень при алкогольной болезни);
• с остро развившимся асцитом при инфекционном заболевании или кровотечении;
Таблица 9-3.Примерный суточный рацион при бессолевой диете
Энергетическая ценность 2000—2200 ккал
Содержание натрия 18-20 ммоль (380-450 мг) в сутки
Завтрак Манная каша со сливками и сахаром или печёнымифруктами 60 г бессолевого хлеба, или хлебцев, или бессолевыхсухарей с несоленым маслом и мармеладом (желе илимёдом) 1 яйцо Чай или кофе с молоком*
60 г говядины или мяса домашней птицы или 90 г белой рыбы Картофель Зелень или листовой салат Фрукты (свежие или печёные)
60 г бессолевого хлеба или хлебцев Несолёное масло, джем, мёд или помидор Чай или кофе с молоком*
Суп без соли или грейпфрут
Говядина, мясо домашней птицы или рыба (как на обед)
Зелень или листовой салат
Фрукты (свежие или печёные) или желе из фруктовогосока и желатина Сметана Чай или кофе с молоком*
* Количество жидкости не должно превышать указанной суточной нормы.
• с асцитом, развившимся после употребления большого количества натрия (натрийсодержащие антациды или слабительные, минеральная вода с высоким содержанием натрия).
Дозировку и частоту приёма препарата подбирают индивидуально для каждого больного.
Мочегонные препараты делятся на две основные группы (рис. 9-7,табл. 9-4).В первую группу входят тиазидовые диуретики, фуросемид, буметамид, музолимин и этакриновая кислота. Это сильные натрий- и калийуретики. Поэтому при лечении только этими диуретиками дополнительно назначают препараты, содержащие хлорид калия.
Ко второй группе относятся спиронолактон (антагонист альдостерона), триамтерен и амилорид, являющиеся слабыми калийсберегающими натрий-уретиками. Поэтому нет необходимости в дополнительном назначении препаратов калия. Обычно рекомендуют начинать лечение с одного из препаратов этой группы и затем, если нужно, добавлять препарат первой группы (табл. 9-5).
Таблица 9-4.Диуретики, применяемые для лечения асцита
Петлевые калий- и натрийуретики
Дистальные калийсберегающие натрийуретики
Спиронолактон Триамтерен Амилорид
Рис. 9-7.Локализация действия диуретиков.
Таблица 9-5.Лечение асцита в зависимости от суточной экскреции натрия
Суточная экскреция натрия, ммоль
Калийсберегающие или петлевые диуретики
При поступлении больного в стационар необходимо определить суточную экскрецию натрия, что облегчает подбор диуретика и контроль за эффектом лечения (см. табл. 9-5).
Диуретики длительного действия, такие как тиазиды и этакриновая кислота, менее показаны больным с заболеванием печени, поскольку они действуют длительно и могут усугублять развившиеся электролитные нарушения. Даже после отмены препарата могут продолжаться потеря калия с мочой и нарастание алкалоза.
Обычно лечение начинают со спиронолактона по 200мг/сут, достигая хорошего мочегонного эффекта. Длительное применение спиронолактона иногда служит причиной болезненной гинекомастии у мужчин. В таких случаях его следует заменить на амилорид по 10—15мг/сут и, если необходимо, добавить буметамид или фуросемид.
Фуросемид может быть неэффективен при выраженном гиперальдостеронизме, когда натрий, не реабсорбированный в петле Генле, абсорбируется в дистальном отделе нефрона.
Диуретическая терапия неэффективна у больных с выраженной печёночно-клеточной недостаточностью, большинство из которых погибают в первые 6мес от начала лечения. У этих больных приходится в конце концов прекращать диуретическую терапию из-за прогрессирующей уремии, артериальной гипотонии и энцефалопатии.
Уровень реабсорбции асцитической жидкости ограничен 700—900мл в сутки. При усилении диуреза до 3л в сутки теряется значительное количество неасцитической внеклеточной жидкости, что приводит к уменьшению отёков и наполнения венозного русла. Это безопасно, пока существуют отёки; при этом диурез может превышать 2л в сутки [46].Если стимуляция диуреза продолжается после исчезновения отёков и потеря жидкости превышает лимит реабсорбции асцита, то это приводит к уменьшению объёма циркулирующей плазмы. При этом почечный кровоток снижается, что способствует развитию функциональной почечной недостаточности(гепаторенальный синдром).
У ряда больных длительное время после выписки из больницы нет необходимости в дальнейшем приёме диуретиков. Однако большинству больных следует соблюдать диету и продолжать приём диуретиков в индивидуальном режиме.
Энцефалопатияобычно развивается при форсированном диурезе и вызвана гипокалиемическим гипохлоремическим алкалозом.
Выраженные электролитные нарушения,сопровождающиеся азотемией, по-видимому, отражают тяжесть заболевания печени и свидетельствуют о плохом прогнозе [59].
Гипокалиемия —результат действия диуретиков и вторичного альдостеронизма. Уровень калия в крови ниже 3,1ммоль/л требует отмены диуретика и назначения хлорида калия.
Гипонатриемиявызвана выведением натрия с мочой в результате усиленного диуреза у больных, соблюдающих строгую бессолевую диету. В терминальной стадии болезни гипонатриемия может означать накопление натрия внутри клеток. В сочетании с другими электролитными нарушениями это указывает на особенно плохой прогноз [24].В этом случае нужно отменить диуретические препараты и ограничить приём жидкости до 500мл в сутки. Добавление к лечению натрия в этих случаях, когда фактический уровень его в организме, как и воды, повышен, является ошибкой и приводит лишь к увеличению массы тела и развитию отёка лёгких.
Азотемияотражает нарушение почечного кровотока и уменьшение объёма внеклеточной жидкости. В сочетании с выраженными электролитными нарушениями она свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и возможности развития гепаторенального синдрома.
Рекомендации по ведению больных
Больные должны придерживаться рекомендованной бессолевой диеты как можно дольше. Дома они должны использовать напольные весы для ежедневного взвешивания (без одежды) и записывать результаты для представления врачу.
Доза диуретического препарата зависит от тяжести заболевания печени. Обычно достаточно 100—200мг/сут спиронолактона или 10—20мг/сут амилорида и дополнительно 40—80мг/сут фуросемида через день в сочетании с хлоридом калия из расчёта 50ммоль калия в сутки. Один раз в месяц нужно исследовать содержание электролитов, азота мочевины в крови и проводить функциональные пробы печени. При улучшении функции печени сначала можно отменить фуросемид, а затем и спиронолактон. В дальнейшем диету постепенно расширяют, понемногу добавляя соль в пищу и переходя на обычное питание.
Лечебный парацентез (табл. 9-6)
В 1960-х годах от парацентеза отказывались из-за опасения развития острой почечной недостаточности. Кроме того, потеря примерно 50г белка с 5л удалённой жидкости приводила к истощению больных. Интерес к парацентезу возобновился после исследования, в котором удаление 5л жидкости у больных с асцитом ипериферическими отёками,находившихся на бессолевой диете и принимавших ограниченное количество жидкости, оказалось безопасным [26].В дальнейшем одновременно с ежедневным удалением 4-5л жидкости стали вводить внутривенно 40г бессолевого альбумина. Позднее была показана эффективность одномоментного удаления около 10л жидкости за1ч в сочетании с внутривенным введением альбумина (6-8г на 1л удаляемой жидкости; табл. 9-7) [23, 66].
Таблица 9-6.Лечебный парацентез
Сочетание асцита с отёками
Асцит у больных циррозом печени группы В по Чайлду
Уровень протромбина выше 40%
Уровень билирубина в сыворотке ниже 170 ммоль/л (10 мг/%)
Количество тромбоцитов более 40 000 в 1 мм 3
Уровень креатинина в крови менее 3 мг%
Суточная экскреция натрия более 10 ммоль
Обычные параметры процедуры
Объём удаляемой жидкости 5-10 л
Внутривенное введение бессолевого альбумина: по 6 г на 1 л удаляемой жидкости
Таблица 9-7.Тотальный парацентез с внутривенным введением альбумина [66]
Объём 10л Время процедуры 1ч
Внутривенное введение бессолевого альбумина по 6г на 1л удаляемой жидкости
Короткий срок пребывания в больнице
Частота рецидивов не изменяется
Выживаемость больных не изменяется
Нельзя производить при терминальной стадии (больные группы С по Чайлду) цирроза печени
Контролируемые исследования показали, что при применении парацентеза период госпитализации меньше, чем при традиционной диуретической терапии [22],а частота повторной госпитализации, выживаемость и летальность одинаковы. Парацентез противопоказан больным циррозом печени группы С по Чайлду с уровнем билирубина в крови выше 170ммоль/л (10мг%), протромбиновым индексом ниже 40%,количеством тромбоцитов меньше 40 000в 1мм 3 , уровнем креатинина выше3мг% и суточной экскрецией натрия менее 10ммоль (см. табл. 9-6).
Полное удаление асцитической жидкости приводит к гиповолемии и повышению уровня ренина в плазме [20].Степень нарушения функции почек зависит от тяжести заболевания печени и определяет выживаемость больных.
Инфузия альбумина предупреждает развитие гиповолемии. Введение менее дорогих плазмозаменителей, таких как декстран 70 [15]и гемацель, не столь эффективно.
Парацентез —безопасное, экономически выгодное лечение асцита при циррозе печени [5]. Противопоказаниями к нему являются терминальная стадия болезни и почечная недостаточность. Внутривенная инфузия бессолевого альбумина возмещает потерю белка при удалении асцитической жидкости.
Нужно помнить, что удаление определённого количества асцитической жидкости приводит лишь к уменьшению живота, а не к излечению асцита. Парацентез должен проводиться на фоне адекватной бессолевой диеты и диуретической терапии.
Резистентный асцитне уменьшается или рецидивирует (например, после парацентеза), несмотря на низкосолевую диету (50ммоль натрия в сутки) и интенсивную диуретическую терапию (спиронолактон по 400мг/сут и фуросемид по 160мг/сут в течение недели). При этом уменьшение массы тела не превышает 200г в сутки, а суточная экскреция натрия — 50ммоль.
О резистентном асците говорят также в тех случаях, когда осложнения диуретической терапии не позволяют назначать диуретики в эффективных дозах. Почечная недостаточность, печёночная энцефалопатия и выраженные электролитные нарушения могут являться противопоказаниями к назначению диуретической терапии.
Ультрафильтрация и реинфузия асцитической жидкости [44]
Аппарат для автоматической ультрафильтрации удаляет асцитическую жидкость через катетер для перитонеального диализа. Затем она проходит через ультрафильтр, пропускающий молекулы с молекулярной массой менее 50 000кДа. В кровь больного возвращается концентрат, содержащий в 2—4 раза больше белка, чем в асцитической жидкости. За сутки может быть удалено до 13л асцитической жидкости. Эта процедура требует специального оборудования, однако она значительно сокращает время пребывания больного в стационаре.
Портосистемное шунтированиепри лечении асцита не получило широкого распространения из-за высокой частоты развития энцефалопатии.
ТВПШприводит к снижению уровня ренина и альдостерона в плазме и позволяет снизить дозу диуретиков [47, 62, 72].Возможны ухудшение функции печени и развитие энцефалопатии [43].
Перитонеовенозный шунт (шунт Левина)
Перитонеовенозное шунтирование обеспечивает продолжительный лечебный эффект (на многие месяцы) [29].Оно вызывает увеличение объёма циркулирующей крови путём непрерывного поступления асцитической жидкости из брюшной полости в общий кровоток (рис. 9-8).Увеличение объёма циркулирующей крови подтверждается снижением в плазме уровней ренина, ангиотензина, норадреналина, антидиуретического гормона и ПНФ. Улучшаются кровоснабжение и функция почек.
Эту операцию выполняют под общим обезболиванием на фоне профилактического введения антибиотиков. Брюшную полость дренируют с помощью длинной перфорированной пластиковой трубки, достигающей области таза. Трубку соединяют с реагирующим на изменение давления клапаном, который располагают экстраперитонеально. Он в свою очередь соединен с силиконовой трубкой, которая проходит в подкожном канале от живота до шеи. На шее трубку проводят через внутреннюю яремную вену в верхнюю полую вену. При смещении вниз диафрагмы во время вдоха давление внутрибрюшной жидкости нарастает, в то время как давление в верхней полой вене и в грудной полости падает. Таким образом при дыхании возникает сила, открывающая клапан и засасывающая жидкость в верхнюю полую вену.
Эта операция устраняет асцит на длительное время. Однако число осложнений велико. Периоперационная летальность составляет около 18 % [39],а по некоторым данным, достигает 52 % [56].Обычно после операции развивается легкая форма ДВС-синдрома, вызванного попаданием в кровь прокоагулянтов и коллагена, содержащихся в асцитической жидкости [6]. ДВС-синдром может протекать тяжело и привести к летальному исходу. Удаление асцита и введение солевых растворов перед шунтированием служат профилактикой осложнений. К ранним осложнениям относятся подтекание асцитической жидкости из операционной раны, кровотечение из варикозно-расширенных вен и отёк лёгких. Позднее развиваются инфекционные осложнения, чаще —эндокардит правых отделов сердца. Несмотря на высокую частоту повторных госпитализаций в связи с нарушением функции шунта, необходимость в них возникает реже, чем при повторных парацентезах. Продолжительность пребывания больного в стационаре зависит от тяжести основного заболевания. Операция противопоказана при гепаторенальном синдроме [13].
Рис. 9-8.Перитонеовенозный шунт.
В многоцентровом исследовании не выявлено преимуществ шунтирования по Ле Вину по сравнению с парацентезом независимо от применения диуретиков. Эффект лечения через месяц после шунтирования был лучше, но при этом показатель выживаемости оказался ниже. Однако через год эффективность лечения и показатель выживаемости были примерно одинаковыми в обеих группах больных. Наложение перитонеовенозного шунта позволяет быстрее удалить асцитическую жидкость, однако на прогноз заболевания не влияет |63|. Больным циррозом печени группы С по Чайлду операция противопоказана.
Прогноз у больных циррозом печени при развитии асцита всегда неблагоприятный. Он несколько лучше, если асцит нарастает быстро, например при желудочно-кишечном кровотечении.
Показатель 2-летней выживаемости больных циррозом печени при развитии асцита составляет лишь 40 %.Многое зависит от причины асцита. При печёночно-клеточной недостаточности, сопровождающейся желтухой и печёночной энцефалопатией, болезнь протекает тяжело и прогноз гораздо хуже. Если основной причиной является выраженная портальная гипертензия, то лечение может оказаться эффективным. Прогноз также зависит от функции почек [58].
Асцит нельзя отделять от его основной причины —заболевания печени. И хотя асцит можно контролировать, больной может умереть от другого осложнения, например от кровотечения, печёночной комы или первичного рака печени. Неясно, увеличивает ли устранение асцита продолжительность жизни, однако оно, несомненно, улучшает качество жизни больных.
Функциональная почечная недостаточ ность (гепаторенальный синдром)
Гепаторенальный синдром развивается при хронических заболеваниях печени (часто при алкогольной болезни), тяжёлой печёночной недостаточности и портальной гипертензии. Он характеризуется снижением функции почек, выраженными нарушениями артериального кровотока и активности эндогенных вазоактивных систем. В почках происходит вазоконстрикция, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации [27].Во внепочечных сосудах преобладает расширение артерий, и в результате снижается общее сосудистое сопротивление с развитием артериальной гипотензии. Аналогичный синдром наблюдается при острой печёночной недостаточности. При гистологическом исследовании почки обычно имеют нормальное строение, что свидетельствует о функциональной природе почечной недостаточности. Описаны случаи успешной пересадки таких почек и их нормального функционирования в организме реципиента[28].Отмечено также, что после трансплантации печени функция почек восстанавливается.
Гепаторенальный синдром характеризуется почечной недостаточностью с нормальной функцией почечных канальцев (табл. 9-8).Он редко бывает причиной госпитализации и обычно развивается во время лечения в стационаре, когда происходит резкое уменьшение объёма внутрисосудистого русла из-за слишком интенсивной диуретической терапии, парацентеза или поноса. Классические симптомы уремии обычно отсутствуют. Прогноз крайне неблагоприятный.
Гепаторенальный синдром можно разделить на два типа. Для первого типа характерно быстропрогрессирующее (менее чем за 2нед) снижение функции почек с повышением исходного уровня креатинина крови в 2раза (более 2,5мг%), или уменьшением на 50%исходного суточного клиренса креатинина (менее 20мл/мин).
При втором типе гепаторенального синдрома почечная недостаточность развивается постепенно.
В начальной, преазотемической стадии нарушения функции почек наблюдается недостаточное выделение мочи при водной нагрузке, снижение экскреции натрия и развитие гипонатриемии. Обычно уже имеются тяжёлые нарушения функции печени и асцит.
Развитие синдрома характеризуется прогрессирующей азотемией, обычно сопровождающейся печёночной недостаточностью и плохо поддающимся лечению асцитом. Больные жалуются на отсутствие аппетита, слабость и сильную утомляемость. Уровень азота мочевины в крови повышен. Всегда имеется гипонатриемия. Натрий усиленно реабсорбируется в почечных канальцах, что приводит к повышению осмолярности мочи. Происходит накопление жидкости в организме, несмотря на нормальный объём мочи, малосолевую диету и
Таблица 9-8.Критерии диагностики гепаторенального синдрома
Хроническое заболевание печени, осложненное асцитом Низкая скорость клубочковой фильтрации: уровень креатинина в сыворотке более 1,5мг/% клиренс креатинина (за 24ч) менее 4мл/мин Отсутствие шока, тяжёлого инфекционного процесса, обезвоживания или приёма нефротоксичных препаратов
Протеинурия менее 500мг/сут
Отсутствие улучшения после восполнения объёма циркулирующей плазмы
Содержание натрия в моче менее 10ммоль/л
Осмолярность мочи больше осмолярности плазмы
Содержание натрия в сыворотке крови менее 13ммоль/л диуретическую терапию. На более поздней стадии появляются тошнота, рвота и жажда. Больной заторможен. Клиническая картина бывает неотличима от проявлений печёночной энцефалопатии.
Уровень мочевины и креатинина в сыворотке прогрессивно нарастает. Количество натрия в сыворотке обычно не превышает 120ммоль/л. Анализ мочи не выявляет изменений. Выделение натрия с мочой очень низкое. Может развиться острый канальцевый некроз почек. Асцит не поддаётся лечению. В терминальной стадии, при глубокой коме, артериальное давление падает, диурез резко уменьшается. Терминальная стадия может длиться от нескольких дней до 6нед и более.
Иногда трудно различить проявления печёночной и почечной недостаточности, однако больные при наличии азотемии чаще погибают ещё до развития полной клинической картины почечной недостаточности. Смерть обусловлена печёночной недостаточностью; выживаемость зависит от обратимости поражения печени.
Ятрогенную почечную недостаточностьу больных циррозом печени нужно дифференцировать с истинным гепаторенальным синдромом, поскольку она поддаётся лечению и имеет более благоприятный прогноз (табл. 9-9).Возможные причины ятрогенной почечной недостаточности —передозировка диуретиков, профузный понос, вызванный, например, применением лактулозы. Нестероидные противовоспалительные препараты, снижая выработку простагландинов в почках, приводят к уменьшению скорости клубочковой фильтрации и клиренса «осмотически свободной» воды[17].Нефротоксическое действие препаратов, например циклоспорина, аминогликозидов [31]или демеклоциклина, можно диагностировать, определив содержание2-микроглобулина в моче. Отложение IgAи комплемента в мезангии почечных клубочков осложняет течение цирроза, особенно при алкоголизме. Это проявляется протеинурией, микрогематурией и цилиндрурией [41].
Дуплексное допплеровское ультразвуковое исследованиепозволяет оценить сопротивление артериального русла почек [54].При циррозе, не сопровождающемся азотемией и асцитом, оно всегда повышено, что может указывать на высокий риск развития гепаторенального синдрома. [45].Сопротивление артериального русла значительно нарастает при появлении асцита и гепаторенального синдрома и является прогностическим признаком [34].
Развитие гепаторенального синдрома сопровождается выраженной вазоконстрикцией почек, несмотря на системную вазодилатацию. Сердечный выброс не изменяется или даже повышен, однако эффективный почечный кровоток уменьшается в результате перераспределения кровотока в головной мозг, селезёнку и другие органы и в кожу. Снижается скорость клубочковой фильтрации и возрастает уровень ренина в плазме. Происходит шунтирование коркового слоя почек (рис. 9-9). Такое нарушение почечного кровотока наблюдается даже у больных с компенсированной формой цирроза печени. Возможно, этим объясняется частое развитие у них олигурической почечной недостаточности после сравнительно небольшой кровопотери, которая не сопровождается существенным снижением артериального давления, или небольшого перераспределения жидкости, вызванного парацентезом или диуретической терапией. Определённую роль может играть уменьшение эффективного объёма циркулирующей плазмы. Восполнение объёма циркулирующей плазмы может повысить почечный кровоток и усилить диурез, однако этот эффект кратковременный и может привести к развитию кровотечения из варикозно-расширенных вен.
Гепаторенальный синдром можно представить как нарушение баланса между системной вазодилатацией и почечной вазоконстрикцией (рис. 9-10) [74].
Таблица 9-9.Ятрогенный гепаторенальный синдром
источник