Меню Рубрики

Цирроз печени асцит описание карты вызова

Патологическое скопление свободной жидкости в брюшной полости, которое называется асцит (askos, греч. — мешок, сумка), относится к наиболее частому осложнению цирроза печени (ЦП) и приводит к значительному снижению качества жизни, повышению риска развития инфекционного процесса, почечной недостаточности.

Развитие асцита строго ассоциировано с формированием портальной гипертензии. Асцит возникает у 50 % пациентов за 10-летний период от постановки диагноза цирроза печени.

Развитие асцита считают неблагоприятным прогностическим признаком, так как он связан с 50 % смертностью в течение двух лет. Именно поэтому развитие рефрактерного асцита (РА) является показанием для трансплантации печени, наиболее эффективного метода лечения асцита и его осложнений.

Основными этиологическими факторами развития рефрактерного асцита являются:

  • портальная гипертензия различной этиологии,
  • цирроз печени различной этиологии,
  • перитонит (бактериальный, туберкулёзный, микотический, паразитарный),
  • метастатическое поражение брюшины,
  • синдром и болезнь Бадда-Киари,
  • заболевания почек, в том числе почечная недостаточность различного генеза,
  • застойная сердечная недостаточность,
  • заболевания желудочно-кишечного тракта: острый панкреатит или обострение хронического панкреатита, болезнь Уиппла,
  • гипотиреоз,
  • онкогинекология.

Ведущими факторами патогенеза рефрактерного асцита являются портальная (синусоидальная) гипертония и задержка натрия и воды.

Синусоидальная гипертония является одним из ключевых факторов в развитии асцита. Повышение синусоидного давления способствует проникновению элементов плазмы через стенку синусоида в перисинусоидальное пространство Диссе, а затем в лимфатические сосуды.

В условиях прогрессирования фиброза печени с трансформацией печёночной паренхимы и формированием цирроза происходит перисинусоидальное отложение коллагена, утрата проницаемости синусоидального эндотелия, капилляризация синусоидов, что приводит к снижению проницаемости эндотелия для альбумина и возникновению благоприятных условий для развития асцита.

В результате развивающейся узловой регенерации нарушается дренажная функция ветвей печёночных вен, что приводит к развитию постсинусоидальной блокады портального кровотока. В результате замещения паренхимы печени соединительной тканью происходит редукция внутрипечёночных разветвлений воротной вены, а вследствие повышения давления в системе воротной вены начинают функционировать естественные портокавальные анастамозы.

Кавальная гипертензия с образованием надпечёночного постсинусоидального блока создает дополнительные препятствия оттоку крови из печени, усугубляя нарушения портального кровообращения. Возникает порочный круг, приводящий к декомпенсации регионарной висцеральной и общей венозной гемодинамики.

Гиперпродукция лимфы, изменение лимфодинамики и затруднение реабсорбции асцитической жидкости способствует снижению центрального внутрисосудистого давления и перераспределению объёма циркулирующей жидкости, что приводит к депонированию плазмы крови в сосудах брюшной полости и уменьшению эффективного объёма плазмы крови.

В результате происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая в дальнейшем стимулирует секрецию антидиуретического гормона гипофиза (АДГ) и альдостерона.

Альдостерон вызывает повышение реабсорбции натрия и воды в обмен на экскрецию ионов калия и водорода в дистальных отделах нефрона. Чрезмерная потеря калия и водорода в условиях повышенной продукции альдостерона сопровождается гипокалиемией (калий сыворотки крови 5),

  • центральный гепатоцеллюлярный рак,
  • печёночная энцефалопатия III или IV степени по Уэст-Хейвенским критериям и оценка по шкале Чайлда-Пью более 12 баллов.

    • Прогноз после ТВПШ представляется связанным с тяжестью основного заболевания печени. Поэтому, чтобы лучше определять, какие пациенты подвержены риску смерти после ТВПШ, были предложены две прогностические модели.

    Наиболее используемая из них – модель, имеющая общие с MELD критерии. В этой модели МНО, уровень общего билирубина, сывороточного креатинина и этиология цирроза позволяют точно прогнозировать выживаемость (особенно через три месяца) после ТВПШ. В ней наилучшие исходы наблюдаются у пациентов с оценкой MELD 100 МЕ/л, энцефалопатия до ТВПШ и ургентность ТВПШ, служат независимыми предикторами меньшей выживаемости. К сожалению, ни одна из этих моделей не была специально валидизирована у пациентов с рефрактерным асцитом.

    Один из наиболее важных аспектов лечения всех пациентов с циррозом и асцитом – оценка возможности трансплантации печени. Так, в США приоритет распределения органов для трансплантации печени основывается на сумме баллов по Модели терминальной стадии заболевания печени (Model for End- Stage Liver Disease, MELD).

    Эта сумма подсчитывается по уровню сывороточного билирубина, сывороточного креатинина и МНО протромбинового времени. Данная система рейтинговой оценки объективна, включает важный параметр почечной функции и прогнозирует выживаемость у больных циррозом.

    Последние рекомендации по лечению асцита и показаниям к ТВПШ, опубликованные Американской ассоциацией исследований болезней печени, и согласительные рекомендации Международного клуба асцита гласят, что лечение рефрактерного асцита следует начинать с терапевтического лапароцентеза и плазмозаменителей.

    В соответствии с этими руководствами возможность ТВПШ следует рассматривать у пациентов, не переносящих лапароцентез, нуждающихся более чем в трёх лапароцентезах в месяц, с противопоказаниями к лапароцентезу и оценкой по шкале Чайлду-Пью менее 12.

    источник

    Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
    Подробнее здесь…

    Многие пациенты жалуются, что у них колит печень, но даже не знают, о каких заболеваниях может свидетельствовать этот симптом. Дело в том, что боль в правом боку в большинстве случаев говорит не о печеночных патологиях, а об острой непроходимости желчных протоков. Болезненные ощущения в таком случае острые и схваткообразные, могут отдавать в разные участки брюшной полости. Выяснить точную причину того, почему колит в правом подреберье, и определить, как снять острую боль, можно только посредством проведения полного исследования.

    Болезненные ощущения в области проекции печени являются основным проявлением желчекаменной болезни. Они беспокоят 75% больных этой патологией, в основном мужчин. Боль возникает, если острые камни травмируют стенки желчного пузыря либо если крупные конкременты закупоривают желчные протоки.

    Причины боли в области печени могут отличаться, но в основном они связаны с различными нарушениями оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Среди них можно выделить:

    • спазм желчевыводящих путей;
    • непроходимость протоков, связанная с их закупоркой камнями или слизью;
    • процесс продвижения конкремента по желчным ходам;
    • спазм сфинктера Одди или его закупорка;
    • употребление вредной пищи или алкоголя.

    Воспалительные процессы в желчном пузыре или желчевыводящих путях (холецистит, холангит) также могут становиться причиной печеночной колики. Характерный признак того, что симптом связан именно с этими заболеваниями, — боль в правом боку со временем становится постоянной. Кроме болезненных ощущений, пациент жалуется на общее ухудшение самочувствия, напряженность брюшной стенки, изменение цвета мочи и кала.

    Печеночная колика — это термин, который обозначает острые боли в правом подреберье. В большинстве случаев ее причиной становится спазм мышц желчного пузыря или прохождение острого камня по желчным ходам. В отличие от постоянных ощущений при гепатите или циррозе, боль не является постоянной и часто проходит самостоятельно.

    Колики в печени можно отличить по следующим признакам:

    • ее локализация — область правого подреберья, реже распространяется на верхнюю часть брюшной стенки;
    • в некоторых случаях у пациента колет в грудине, лопатке или шее, что может сбивать больного, напоминая приступ стенокардии;
    • боль сопровождается тошнотой и рвотой с примесями желчи;
    • пациент не может найти удобное положение тела, при котором приступ бы прекратился;
    • если рвота не прекращается в течение длительного времени, это может значить, что в процесс вовлечена поджелудочная железа;
    • наблюдается острое вздутие живота.

    Приступ болей может продолжаться от 15–20 минут до нескольких часов. Особенно длительной будет колика, которая возникает при прохождении мелкого камня по желчным ходам. Если приступ не прекращается, это может свидетельствовать о проявлении острого холангита или холецистита. Может также повышаться температура тела, к нормальным показателям она вернется только после снятия боли.

    Закупорка желчевыводящих путей также может сопровождаться механической желтухой. Если желчь не имеет выхода в двенадцатиперстную кишку, ее компоненты проникают в кровоток и разносятся по организму. В норме они выводятся с калом и мочой, окрашивая их в характерный оттенок. При острой закупорке желчных ходов она накапливается в желчном пузыре, вызывает расширение и воспаление его стенок, что сопровождается острой болью.

    Покалывания в области печени — это тревожный симптом, который должен стать поводом для более тщательной диагностики и лечения. Поскольку он может проявляться при разных заболеваниях, обращаться к врачу стоит при первом же приступе. Особенно он опасен, если в анамнезе пациента присутствуют камни в желчном пузыре, холецистит, холангит, гепатит и другие хронические патологии.

    Лечение будет зависеть от результатов диагностики. Оно может включать:

    • консервативные методы (прием медикаментов);
    • хирургическое вмешательство — операцию по удалению желчного пузыря.

    Если режет в боку, не стоит заниматься самолечением. Симптоматические препараты смогут временно снять боль, но важно определить ее причину. Возможно, она была вызвана единичным случаем нарушения оттока желчи, что может быть связано с перееданием или приемом некоторых групп медикаментов. В таком случае симптоматического лечения будет достаточно, а впредь пациенту придется более внимательно относиться к режиму питания и физической активности. Тем не менее дополнительная диагностика поможет выяснить, чем вызвана колика и что делать, чтобы избавиться от боли.

    Острая боль в районе печени — это повод для вызова бригады неотложной помощи. Не стоит ждать, пока болезненные ощущения исчезнут самостоятельно или принимать специфические медикаменты без назначения врача. Характерный симптомокомплекс, из-за которого обязательно нужно вызывать врача, будет выглядеть следующим образом:

    • колющие боли в правом подреберье, которые могут распространяться на область живота, шеи, лопатки;
    • повышение температуры тела;
    • резкое появление желтушности кожи или слизистых оболочек;
    • внезапное снижение артериального давления;
    • нарушения восприятия, спутанность сознания, головокружение.

    Врачи неотложной помощи оценят серьезность симптомов и смогут ввести необходимые обезболивающие препараты, в том числе внутривенно или внутримышечно. В дальнейшем необходима госпитализация и грамотное лечение. Существует два пути решения это проблемы. Если болезнь возможно вылечить медикаментозным путем, достаточно принять курс медикаментов и нормализовать режим питания. Если патология оказывается серьезной, может понадобиться операция. Ее не стоит бояться — после удаления желчного пузыря пациент полностью восстановится и сможет жить привычной жизнью.

    Болезненные ощущения в большинстве случаев связаны со спазмом мышечного слоя стенки желчного пузыря. В домашней аптечке должны быть спазмолитики, которые расслабляют мускулы и тем самым снимают боль. Хороший эффект оказывают обычные обезболивающие (Но-шпа, Спазмалгон), которые можно приобрести в любой аптеке без рецепта врача. Не менее эффективным будет нитроглицерин в количестве 1 таблетки под язык. При более выраженном болевом синдроме лекарства вводят внутривенно или внутримышечно (Папаверин).

    Если под рукой нет медикаментов, есть несколько способов, как снять боль до приезда врача. Один из них — это массаж желчного пузыря, который расслабляет стенки органа и стимулирует отток желчи. Его не рекомендуется проводить при повышенной температуре тела, поскольку этот симптом может свидетельствовать об остром холецистите или расширении органа. Если массажировать полный желчный пузырь в состоянии, когда желчь не имеет возможности выйти в двенадцатиперстную кишку, может произойти разрыв стенки органа.

    Массаж выполняется в следующем порядке:

    1. В первую очередь массируют сфинктер Одди, который находится на входе в двенадцатиперстную кишку. Он находится на брюшной стенке на несколько сантиметров ниже грудной клетки по центру.
    2. Далее нужно стимулировать желчный пузырь, который находится в левом подреберье.
    3. В последнюю очередь можно начинать воздействие непосредственно на желчный пузырь. Он расположен под ребрами с правой стороны.

    Массаж можно выполнять в дополнение к медикаментозному лечению печеночной колики. Также хорошим спазмолитическим действием обладают некоторые лекарственные травы. Чай с добавлением мяты или мелиссы — это безопасное и эффективное средство, которое позволяет снять спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, в том числе желчного пузыря.

    При появлении острой боли очень важно не спровоцировать дальнейшее развитие болезни. Существует несколько вещей, которые категорически запрещены при подозрении на печеночную колику. К ним относятся:

    • прием воды и пищи;
    • теплые грелки;
    • массаж непосредственно в области появления боли;
    • активные движения.

    Принимать пищу запрещено, поскольку ее поступление в желудок стимулирует образование новой порции желчи. Лекарственным средствам в форме чая лучше предпочитать таблетки или инъекции. Медикаменты лучше не запивать водой, поскольку она также провоцирует синтез желчи клетками печени. Дело в том, что печеночная колика часто вызвана переполнением желчного пузыря и невозможностью оттока жидкости. Если она будет продолжать вырабатываться, это может вызвать острое растяжение стенок органа вплоть до его разрыва. Пока пища не поступает в желудок и не воздействует на его рецепторы, этот секрет синтезироваться не будет.

    Активные движения также могут усугубить ситуацию. Если боль вызвана прохождением камня по желчным протокам или закупоркой желчевыводящих путей конкрементами, при физических нагрузках она будет усиливаться. Лучше принять лежачее положение и стараться двигаться как можно меньше. Теплые и горячие грелки в период острой боли противопоказаны в любом случае. Тепло стимулирует кровообращение в воспаленной области, что переводит процесс в еще более острую стадию. Кроме того, если боль вызвана попаданием инфекции в желчный пузырь и желчные протоки, под воздействием грелки микроорганизмы могут разноситься с током крови по всему организму.

    Врач, который занимается диагностикой и лечением печеночной колики, — это гастроэнтеролог. На первичном осмотре важно собрать данные анамнеза и определить, какие болезни стоит подозревать в качестве причины печеночной колики. При желчекаменной болезни приступы сначала происходят редко, а затем начинают проявляться чаще. Также увеличивается их продолжительность и интенсивность.

    Читайте также:  Огородный хрен при асците

    Существует несколько приемов того, как можно определить печеночную колику у пациента. Для этого необходимо пальпировать определенные точки, и при положительной реакции больной будет чувствовать усиление боли. Врач может проверить следующие рефлексы:

    • синдром мышечной защиты — напряженность мускулов брюшной стенки при нажатии на нее;
    • симптом Кера — болезненность при нажатии на точку, которая является проекцией желчного пузыря, на вдохе;
    • симптом Грекова-Ортнера — боль при легком поколачивании по ребрам с правой стороны;
    • симптом Мерфи — при глубоком нажатии на участок, который находится в области проекции желчного пузыря, у больного рефлекторно задерживается дыхание.

    Для более точной диагностики применяют инструментальные методы исследования. На УЗИ можно увидеть расширение желчного пузыря, воспаление его стенок. В его полости можно увидеть осадок, а также конкременты разного размера и происхождения. Печеночную колику необходимо отличать от других патологий, которые проявляются схожей симптоматикой: аппендицита, панкреатита, почечной колики, спазмов или инвагинации кишечника.

    Первая задача при печеночной колике — снять острую боль. Для этого используются спазмолитики или комбинированные препараты, содержащие спазмолитические и обезболивающие компоненты. Дальнейшая терапия зависит от причины боли:

    • если колика вызвана спазматическим сокращением мышечной стенки желчного пузыря, симптоматического лечения достаточно;
    • для выведения мелких камней или осадка назначают желчегонные средства и диету;
    • если конкременты крупные или имеют острые стенки, необходима операция.

    В день приступа и на следующие сутки больному запрещено принимать пищу, чтобы не спровоцировать очередное обострение. Затем в рацион постепенно вводятся жидкие и твердые продукты небольшими порциями. Оптимальное решение для всех пациентов с этим симптомом — это диета № 5, разработанная для применения при патологиях гепатобилиарной системы. Согласно ее правилам, из рациона следует исключить все жирные, мучные и жареные блюда, фастфуд, пищу быстрого приготовления, алкоголь и газированные напитки. Питаться необходимо дробно, небольшими порциями, а еду принимать только в отварном виде или приготовленной на пару.

    Операция по удалению желчного пузыря необходима, если существует риск травмирования его стенок или желчевыводящих ходов острыми камнями. Также ее проводят, если размер конкрементов не позволяет им выйти естественным путем. В таком случае хирург полностью удаляет орган. Желчь продолжает синтезироваться клетками печени, но не имеет резервуара для накопления и поступает напрямую в двенадцатиперстную кишку. Со временем организм адаптируется к этим изменениям, и больной может постепенно возвращаться к привычному образу жизни.

    Печеночная колика — это острая схваткообразная боль в правом подреберье, при которой пациент не может найти комфортное положение. Этот симптом должен стать поводом для вызова скорой помощи и проведения полного обследования. В большинстве случаев он свидетельствует об остром приступе желчекаменной болезни (холелитиазе), но может быть признаком воспаления желчного пузыря, печени или желчевыводящих путей. Из всех способов доврачебной помощи можно выделить только прием спазмолитических препаратов, которые ненадолго снимают спазм. Дальнейшим лечением должен заниматься гастроэнтеролог.

    источник

    Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генерализованными отёками. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях.

    Код по международной классификации болезней МКБ-10:

    • R18 Асцит

    Этиология и патогенез • Повышение гидростатического давления •• Цирроз печени •• Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда–Киари) •• Обструкция нижней полой вены •• Констриктивный перикардит •• Застойная сердечная недостаточность •• Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана) • Снижение коллоидно — осмотического давления (содержание альбуминов 2,5 г% ••• Относительная плотность >1,015 ••• Соотношение альбумины/глобулины: 0,5–2,0 ••• Лейкоциты свыше 15 в поле зрения ••• Проба Ривальта положительна.

    Клиническая картина • Дискомфорт или боли в животе • Увеличение объёма живота • Увеличение массы тела • Анорексия, тошнота, изжога • Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды • Увеличение массы тела • Расширение вен на передней стенке живота (портокавальные и кавакавальные анастомозы) • Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела (при объёме асцитической жидкости не менее 2 л) • Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей • Образование пупочной, паховой, бедренной грыж • При напряжённом асците — положительный симптом флюктуации • Одышка, иногда ортопноэ • Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких • Набухание шейных вен.

    Диагностика. На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят жидкость в полости брюшины. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости • Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита, более 1,1 г% свидетельствует о наличии портальной гипертензии • При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате • При хилёзном асците повышена концентрация жира (в виде хиломикронов), хилёзный асцит развивается при циррозе печени или лимфоме • Злокачественные опухоли выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости, для злокачественного асцита характерно также повышение содержания холестерина выше 50 мг% • Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 500/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции • Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость • Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата • рН асцитической жидкости 10 нг/мл (10 мкг/л) • Кровь — креатинин ( 70 мЭкв/л (диуретики не показаны).

    Специальные исследования • Лапароскопия • УЗИ или КТ • Диагностический парацентез.

    ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины асцита.

    Диета с низким содержанием натрия (не более 0,5 г/сут) и ограничением количества жидкости до 1 л/сут • Все блюда готовят без соли • Исключают •• Продукты, содержащие пекарский порошок и питьевую соду (пирожные, торты, выпечка, обычный хлеб и т.д.) •• Соленья, маринады, консервы, ветчину, паштеты, колбасы, сыры, соусы, майонез, мороженое •• Конфеты, пастилу, молочный шоколад •• Все крупы, кроме манной и рисовой • Разрешают •• Бессолевые хлеб и масло •• Говядину, мясо кролика, курицы, рыбу (100 г/сут), одно яйцо/сут •• Сметану, молоко (1 стакан/сут) •• Овощи и фрукты свежие или в виде компота.

    Лекарственная терапия

    • При суточной экскреции натрия 5–25 ммоль назначают калийсберегающие диуретики: спиронолактон 100–200 мг/сут • Через 4 дня лечения необходимо рассмотреть показания к назначению фуросемида по 80 мг/сут.

    • При суточной экскреции натрия менее 5 ммоль назначают калийсберегающие и петлевые диуретики — фуросемид 40–160 мг/сут через день в сочетании с хлоридом калия — 50 ммоль калия в сутки.

    • Пока у больного существуют отёки, суточный диурез до 3 л является безопасным (допустима потеря массы не более 1,0 кг/сут) • После исчезновения отёков суточный диурез не должен превышать 800–900 мл (оптимальной является потеря массы тела около 0,5 кг/сут).

    • При напряжённом асците необходимо рассмотреть показания к лечебному парацентезу •• Напряжённый асцит •• Асцит с отёками • Противопоказания к лечебному парацентезу •• Цирроз печени группы С по Чайлду •• Билирубин крови выше 170 мкмоль/л •• Протромбиновый индекс (ПТИ) ниже 40% •• Количество тромбоцитов менее 40´109/л •• Креатинин крови выше 3 мг% •• Суточная экскреция натрия менее 10 ммоль.

    • Лечебный парацентез •• Объём удаляемой жидкости 5–10 л •• Одновременно с удалением жидкости необходимо вводить в/в бессолевой альбумин — по 6 г на 1 л удаляемой жидкости.

    Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно — яремное шунтирование (шунт Левина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

    Осложнения и их лечение • Спонтанный бактериальный перитонит •• Развивается у 8% больных циррозом печени с асцитом •• У 70% больных появляются боли в животе, лихорадка, болезненность живота при пальпации, резкое ухудшение состояния •• Концентрация белка в асцитической жидкости обычно менее 1 г% •• Чаще всего вызван грамотрицательным возбудителем из кишечной группы •• Немедленное назначение антибактериальной терапии необходимо при числе нейтрофилов в асцитической жидкости более 250 в мкл •• Эффективно парентеральное введение цефалоспоринов III поколения, пероральных фторхинолонов • Развитие гепаторенального синдрома (см. Синдром гепаторенальный).

    Профилактика • Не форсировать терапию диуретиками!

    Течение и прогноз • Прогноз зависит от причины асцита • При циррозе печени прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость — 40%) • Наличие печёночноклеточной недостаточности значительно ухудшает прогноз • Смертность при спонтанном бактериальном перитоните достигает 50%, развившемся гепаторенальном синдроме — 95%.

    источник

    Напряженный асцит: возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований, врачебное наблюдение и лечение

    Напряженный асцит (код по МКБ-10: R18) – второстепенное состояние, при котором совершается собрание специфической жидкости внутри живота. Патология выражается ростом живота в объеме, дискомфортом и болями, одышкой, чувством тяжести и другими признаками.

    В медицине такого вида заболевание называют брюшной водянкой, которая может сопровождать большое количество заболеваний из других сфер. Водянка не считается самостоятельной болезнью, а выступает как признак тяжелой патологии в организме.

    Инфографика видов асцита обозначает, что у семидесяти процентов взрослых людей он формируется вследствие заболеваний печени. Рак приводят к формированию асцита в 10 % ситуаций, еще по 5 % приходится на патологии сердца и другие болезни. В то же время у ребенка асцит говорит о заболевания почек.

    Доказано, что наибольшее количество воды, накапливающейся в брюшной полости при напряженном асците (код МКБ-10: R18) у больного, может достигать 25 литров.

    Факторы асцита многообразны и всегда объединены с какой-то значительной патологией. Брюшная полость считается закрытым местом, в котором не должно возникать ненужной жидкости.

    Брюшина имеет два слоя. В норме между данными листами постоянно имеется небольшое количество воды, которая является результатом деятельности кровеносных и лимфатических сосудов, пребывающих в полости брюшины. Однако данная жидкость не скапливается, так как почти мгновенно после отделения она вбирается лимфоидными капиллярами. Остающаяся небольшая доля нужна для того, чтобы петли кишечного тракта и внутренние органы имели возможность легко перемещаться внутри организма и не соприкасались друг с другом.

    Когда совершается нарушение барьерной, выделительной и резорбтивной функций, экссудат перестает нормально всасываться и накапливается в животе, вследствие чего же и формируется напряженный асцит.

    На первое место стоит поставить заболевание под названием цирроз, а также опухоль органа и синдром Бадда-Киари. Цирроз способен прогрессировать на фоне гепатита, стеатоза, употребления токсичных фармацевтических средств, пьянства и других условий, однако постоянно сопровождается гибелью гепатоцитов. В результате хорошие клетки печени заменяются рубцовой материей, орган возрастает в объемах, пережимает воротную вену и по этой причине формируется напряженный асцит. Кроме того, содействует выходу ненужной воды уменьшение онкотического давления, вследствие того, что сама печень уже не в состоянии производить белки плазмы и альбумины. Усиливает патологический процесс при напряженном асците при циррозе печени целый ряд рефлекторных взаимодействий, запускаемых организмом в ответ на печеночную недостаточность.

    Напряженный асцит способен прогрессировать из-за сердечной недостаточности, или по причине констриктивного перикардита. Способен быть результатом почти всех кардиологических болезней. Механизм формирования асцита в этом случае станет связан с тем, что гипертрофированная сердечная мышца не в состоянии перекачивать требуемое количество крови, которая начинает накапливаться в кровеносных сосудах, в том числе и в системе нижней полой вены. Вследствие высокого давления жидкость станет выходить из сосудистого русла, создавая асцит. Система формирования асцита при перикардите приблизительно такая же, однако в данном случае воспаляется внешний слой сердца, что приводит к невозможности его обычного заполнения кровью. В последующем это влияет на работу венозной системы.

    Обусловливается водянка хронической почечной недостаточностью, что появляется вследствие различных заболеваний (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменное заболевание и т. д.). Заболевания почек приводят к тому, что увеличивается артериальное давление, натрий совместно с жидкостью задерживается в организме, в результате создается асцит. Сокращение онкотического давления плазмы, которое приводит к асциту, также способно происходить на фоне нефротического синдрома.

    Асцит способен прогрессировать при дефекте лимфатических сосудов. Это происходит из-за травмы, из-за присутствия в организме опухоли, предоставляющей метастазы, из-за инфицирования филяриями (червями, откладывающими яйца в больших лимфатических сосудах).

    Различные поражения брюшины нередко вызывают асцит. Среди них – разлитой, туберкулезный и грибковый перитонит, перитонеальный карциноз, опухоль толстого кишечника, желудка, молочной железы, яичников, эндометрия. Сюда же принадлежит псевдомиксома и мезотелиома брюшины.

    Читайте также:  Асцит брюшной полости таблетки

    Полисерозит считается болезнью, при которой водянка выступает в комплексе с другими признаками, из числа каких плеврит и перикардит.

    Системные болезни готовы приводить к накапливанию воды в брюшине. Это ревматизм, ревматоидный артрит, красная волчанка и прочее.

    Асцит у только что родившихся малышей также встречается и чаще всего считается итогом гемолитического заболевания плода. Оно, в свою очередь, формируется при внутриутробном иммунологическом конфликте, если кровь плода и мамы не совмещаются по строю антигенов.

    Болезни органов пищеварения способны вызвать излишнюю концентрацию воды в брюшной полости. Это может быть панкреатит, затяжная диарея, заболевание Крона. Сюда же возможно причислить все процессы, совершающиеся в брюшине и мешающие лимфатическому выводу.

    Первоначальным признаком асцита считается быстрый рост живота, а конкретнее, его вздутие. Основной фактор в том, что далее накапливается очень большое количество воды, которая почти не выходит. Человек выявляет у себе асцит как правило тогда, когда не способен вместиться в обычную одежду, которая еще не так давно подходила ему по объему.

    Если появился асцит, то в организме, безусловно, существуют хотя бы две значительных многофункциональных патологии, которые необходимо излечить. Больше всего это патологическая работа кишечного тракта, расстройство желудка либо аномалии печени.

    Скорость нарастания признаков непосредственно связана с тем, что собственно стало фактором асцита. Процедура может прогрессировать стремительно, а может занять пару месяцев.

    1. Состояние тяжести в брюшной полости.
    2. Возникновение дискомфорта и боли в животе и тазе.
    3. Вздутие, признаки метеоризма.
    4. Жжение в пищеводе.
    5. Трудности с походом в туалет и приемом пищи.
    6. Приступы тошноты.
    7. Увеличение живота в размере. В случае если заболевший пребывает в горизонтальном состоянии, то живот выбухает по краям и напоминает внешним видом брюхо лягушки. Если человек находится в вертикальном положении, живот свисает.
    8. Выпячивание пупка.
    9. Симптом раскачивания животика либо флюктуация. Постоянно появляется при наполнении жидкостью.
    10. Чем больше воды накапливается в брюшной полости, тем больше стает одышка, усугубляются отеки нижних конечностей, движения становятся замедленными. В особенности сложно пациенту наклоняться вперед.
    11. Из-за повышения внутрибрюшного давления вероятна выпуклость бедренной или пупочной грыжи. На этом же фоне способен сформироваться геморрой и варикоцеле. Не исключается выпадание прямой кишки.

    Выделяют статус локалис напряженного асцита и такие:

    Туберкулезный перитонит. В данном случае водянка считается результатом туберкулезного поражения половой системы или кишечного тракта. Заболевший начинает стремительными темпами лишаться веса, у него увеличивается температура тела, возрастают признаки интоксикации организма. Растут лимфатические узлы, которые проходят по брыжейке кишечного тракта. В осадке взятого с помощью пункции экссудата, помимо лимфоцитов и эритроцитов, будут выделены микобактерии туберкулеза.

    Перитонеальный карциноз. В случае, если водянка развивается по фактору присутствия в брюшине опухоли, то признаки болезни будут в первую очередь находиться там, какой орган она поразила. Тем не менее, постоянно при асците онкологической этиологии случается увеличение лимфатических узлов, которые возможно прощупать через стенку. В осадке выпота будут находиться нетипичные клетки.

    Сердечная недостаточность. У пациента прослеживается сине-фиолетовая окраска дерматологических покровов. Нижние конечности, в особенности стопы и голени, станут весьма сильно опухать. При этом печенка возрастает в объемах, появляются боли, локализующиеся в правом подреберье.

    Воротная вена. Больной будет жаловаться на интенсивные боли, печенка возрастает в объемах, однако не сильно. Существует большой риск формирования мощного кровотечения. Помимо увеличения печени, прослеживается увлечение объемов селезенки.

    Диагностика напряженного асцита (в МКБ-10: R18) начинается с исключения иных причин, вызывающих рост объема живота. Например, кисты, беременности, опухолей, ожирения. В рамках проверки используются следующие действия:

    1. Пальпация, визуальный осмотр, перкуссия.
    2. Ультразвуковое обследование.
    3. УЗДГ сосудов.
    4. Сцинтиграфия.
    5. Лапароскопическое обследование брюшной полости.
    6. Анализ асцитической жидкости.

    При перкуссии характерен приглушенный звук, в ходе пальпации боковой части распознаются симптомы флюктуации. Рентгенография дает возможность диагностировать асцит, если в брюшной полости накапливается свыше 0,5 л свободной жидкости. Что касается УЗИ, то в процессе этого обследования внимание уделяют тканям печени и селезенки, изучают их состояние, проверяют брюшину на предмет опухолей и механических поражений.

    Важным этапом манипуляций после жалоб при напряженном асците является забор анализов:

    1. Коагулограмма.
    2. Биохимия печени.
    3. Проверка уровня антител.
    4. Общий анализ мочи.

    Если у пациента впервые определяется асцит, врач назначает лапароцентез для изучения самой жидкости. В лабораторных условиях проводится проверка состава, плотности, уровня содержания белка, делается бактериологический посев.

    Медикаментозное лечение асцита совершается как мочегонными средствами, так и препаратами калия, раствором альбумина, аспаркамом. Это делается неспроста, а для плазменного давления, тем самым увеличивая объем крови. Если пациент имеет тяжелую форму асцита, вместе с лечением медикаментами его отправляют на процедуру лапароцентеза с применением навигации ультразвуком. Прокалывание троакаром выводит жидкость из брюшной полости. Иногда врачи ставят дренажи для длительного выведения экссудата или транссудата.

    Для выведения асцитической жидкости необходимо:

    • уменьшить поступление натрия в организм;
    • как можно скорее вывести натрий с мочой.

    Чтобы уменьшить количество натрия в организме, требуется ограничить его поступление с пищей. Для этого нужно есть до 3 грамм соли в день. Ведь доказано, что отсутствие соли очень плохо влияет на белковый обмен организма. Сейчас многие начали принимать для лечения асцита такие препараты, как «Каптоприл», «Фозиноприл», «Эналаприл». Они, как известно, ускоряют вывод натрия из организма и увеличивают количество мочи в сутки. А также способствуют задержанию калия в организме. Не стоит забывать, что мочегонные средства не только снижают количество асцита, но и выводят жидкость из разных тканей.

    Лапароцентез – это хирургическое лечение асцита. Для извлечения избыточной жидкости делают прокол и устанавливают специальный инструмент – троакар. Натощак и при пустом мочевом пузыре больного сажают либо кладут на бок, назначают местную анестезию. В сторону от средней линии на 1-2 см между пупком и лобком – место прокола. Обязательно соблюдать правила антисептики. Делается прокол на коже остроконечным скальпелем, далее вводится троакар. Чтобы избежать резкого перепада кровяного давления, жидкость извлекается постепенно, с перерывами 1-2 минуты.

    Для извлечения жидкости туловище обматывают полотенцем и равномерно сдавливают им живот пациента. Жидкость или удаляют за один раз, или устанавливают постоянный катетер. Это решает врач. Не рекомендуется извлекать более 5-6 литров жидкости за один раз, так как могут проявиться осложнения, например, остановка сердца. После извлечения троакара накладываются швы. При установлении катетера есть вероятность развития асцитического свища. Свищ образуется в местах прокола или между швами. Если просачивание асцитической жидкости длится более суток, необходимо закрыть отверстие узловыми швами

    Асцит – это, как известно, водянка брюшной полости, которая в первую очередь поражает людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, почечной недостаточностью и склонных к развитию онкологии. Лечение и профилактика асцита занимают достаточно важное место в медицинской практике, поэтому в самых тяжелых клинических случаях врачи также рекомендуют дополнительно использовать средства нетрадиционной медицины для комплексного воздействия на проблему.

    Какие средства борьбы с асцитом предполагает практика ЗОЖ:

    • Использование березовых листьев и почек для приготовления лечебных снадобий:
    1. «Сухие» березовые ванны. Березовые листья собирают и кладут в ванну, большую бочку, таз. Закрывают полиэтиленовой пленкой и дают настояться на светлом месте несколько часов. Как только листья запрели, их открывают и немного просушивают. Помещают больного в такую ванну полностью и дают полежать 30-40 минут. Нормальное состояние после сухих березовых ванн характеризуется легким покалыванием кожи.
    2. Ванны с отваром березы. В ванну насыпают 50 грамм сухих или свежих березовых листьев и заливают их 10 ведрами теплой кипяченой воды. После чего пациента с асцитом помещают в отвар на 30-40 минут. Если по выходу из ванны ощущается легкое онемение конечностей и на теле видны ярко-розовые полосы и пятна – эффект от воздействия отвара считается положительным.
    3. Обертывания с березовым отваром. Отвар для обертываний готовится точно так же, как и для принятия ванн. Больного обматывают пропитанной в лечебном снадобье простыней от подмышек и до колен. Затем укладывают на кровать и накрывают несколькими слоями шерстяных одеял. Дают полежать в таком состоянии 45-50 минут. После чего обмывают теплой кипяченой водой.
    • Мочегонные травяные настои:
    1. Мочегонный сбор, который богат на витамины. Потребуются в аналогичных пропорциях сушеные ягоды шиповника, листья малины, брусники и черной смородины. Четвертую часть стакана этих трав залить стаканом очень горячей воды. Варить полчаса, после чего остудить и принимать дважды в день.
    2. Употребление жидкости из стручков фасоли. Взять шелуху из 20 стручков фасоли и запарить ее на 10-15 минут в кипятке. Открыть тару, перемешать субстрат и дать ему настояться еще 30 минут. Разделить на четыре раза и пить за полчаса до приема пищи.

    В таком диетическом питании имеются свои правила, которые необходимо соблюдать очень четко, а если этого не делать, то болезнь быстро перейдет в следующую стадию. Одним из важных правил является употребление небольших порций пищи каждые три часа, причем, блюда должны быть обязательно теплыми. Ни в коем случае нельзя переедать или увеличивать временной промежуток между приемами пищи, так как это приведет к образованию сильных отеков в брюшной полости.

    Все компоненты для блюд при асците необходимо подвергать минимальной тепловой обработке, причем, желательно готовить всю пищу на пару, запекать без использования масла или тушить. Рацион людей, которые страдают водянкой, должен состоять из полезных и разнообразных продуктов, причем, упор нужно делать также и на пряные растения, обладающие мягким мочегонным эффектом. Если водянка появилась на фоне цирроза печени, то в обязательном порядке необходимо включить в меню продукты, богатые легкоусвояемыми белками.

    В рацион людей, которые страдают асцитом, обязательно должна быть включена морская рыба нежирных сортов, которую следует готовить без соли в духовке или на пару. В меню непременно нужно включить легкие жидкие блюда, которые следует готовить с такими компонентами, как фенхель, петрушка или имбирь. Что касается мяса, то предпочтение нужно отдавать индюшатине, крольчатине или курятине без кожицы, причем, желательно готовить блюда из этих видов мяса на пару. Напитки желательно готовить из компонентов, обладающих мягким мочегонным действием, например, из смородинового листа или инжира.

    источник

    Асцит – скопление патологической жидкости в брюшной полости. Возникает из-за ряда причин. Но в 75% случаев его возникновение обусловлено циррозом печени. А если учесть тот факт, что данная патология выявляется у 0,5-3% (зависит от региона) всего взрослого населения Земли, асцит не относиться к редким заболеваниям.

    Как проявляется патология, сколько с ней живут?

    Асцит при циррозе печени относится к той небольшой группе синдромов (симптомокомлекс или устойчивое сочетание нескольких признаков), которые независимо от причин обладают определенным набором характеристик. Может меняться только выраженность тех или иных симптомов. Она зависит от степени асцита, а не от причин, его вызвавших.

    Признаки асцита следующие:

    • увеличение живота;
    • сосудистые звездочки на коже передней брюшной стенки;
    • варикозно расширенные вены в области пупка (так называемый симптом «голова медузы»);
    • выпячивание пупочного кольца, вплоть до развития его грыжи.

    Увеличение живота является патогномоничным (определяющим) симптомом асцита. Однако его невозможно увидеть в начале самой первой стадии, так как данный признак напрямую зависит от количества патологической жидкости в полости живота. Поэтому чем ее больше, тем это симптом значительнее.

    Увеличение живота носит равномерный характер. Хотя на ранних стадиях из-за силы тяжести в положении лежа отмечается несколько большее увеличение нижних отделов живота, по сравнению с верхними. Но стоит пациенту лечь на спину, как эта разница исчезнет. По мере нарастания проблемы увеличение живота приобретает все более равномерный характер. Кожа становится все более натянутой. Может отмечаться даже ее блеск при боковом освещении.

    Сосудистые звездочки возникают заранее или одновременно с увеличением живота. Они связаны с повышением внутрикапиллярного давления, то приводит к развитию расширения сосудистых стенок. Чем «выше» к поверхности кожи, тем капилляры больше расширяются. Поэтому они становятся видны в виде сети сосудов извитой неправильной формы. Чаще всего все они отходят из одной области в разные стороны. Это создает вид звезды. Отсюда данный симптом и получил свое название.

    По тому же принципу развивается варикозное расширение венозного кольца в параумбиликальной (околопупочной) области. Здесь видно более темное по цвету (а также большее по размеру) варикозно расширенное сосудистое кольцо, замкнутое вокруг пупка. От наружной поверхности кольца в радиальных направлениях отходят венозные сосуды, теряющиеся по своему ходу. Описавший впервые данный симптом провел аналогию с мифической медузой Горгоной.

    Выпячивание пупка возникает из-за выворота кольца под давление брюшной полости. Из чего видно, что этот симптом проявляется позже остальных; на последних стадиях. Он же служит основой для развития пупочной грыжи. Данная ситуация развивается если в пупочное кольцо попадает любая часть, любого органа брюшной полости. 99% всех пупочных грыж связаны с попаданием в пупочное кольцо петель кишечника.

    Читайте также:  Чем кормить кота больного асцитом

    Кроме цирроза печени асцит развивается в результате следующих заболеваний:

    • Кардиальные патологии. Вторичный кардиологический синдром, нарушения сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз;
    • Злокачественные новообразования;
    • Лимфостаз брюшины при филяритозе;
    • Белковое голодание. Самый яркий пример – это квашиоркор. Болезнь преимущественно детей младшего возраста (1-5 лет) при миграциях, в отсталых тропических странах Африки;
    • Перитонит при туберкулезе и ряде других хронических медленно протекающих инфекциях, поражающих брюшину.

    Развитие патологии при циррозе печени связано с двумя факторами:

    • гипоальбуминемия;
    • портальная гипертензия.

    Гипоальбуминемия – снижение в крови содержания альбуминов. Этот класс белков практически полностью синтезируется печенью. Поэтому при циррозе, когда нормальные гепатоциты постепенно замещаются соединительной тканью, их продукция начинает постепенно снижаться.

    Альбумины являются важнейшей составляющей онкотической системы крови, которая позволяет удерживать жидкую часть плазмы в сосудистом русле. При снижении количества альбуминов происходит ослабление «силы» онкотической системы, что приводит к выходу плазмы из сосуда. Это лежит в основе накопления патологической внутрибрюшной жидкости.

    Портальная гипертензия относится ко второму компоненту патологии при циррозе. Ее роль несколько больше гипоальбуминемии. Примерно 2/3 всей асцитической жидкости связана с портальной гипертензией.

    Развитие портальной гипертензии или повышенного давления в воротной вене связано с развитием цирроза печени. Печеночная ткань постепенно заменяется соединительной. Она не имеет какой-либо функциональной активности. Отсюда, с одной стороны, отпадает надобность в ряде капилляров. С другой – сама по себе соединительная ткань препятствует току крови через печеночные дольки.

    Выше описанные механизмы приводят к повышению давления в воротной вене. Это вызывает те же изменения во всех капиллярах, которые относятся к бассейну данной вены. Гипертензия приводит к выходу плазмы из сосудов микроциркулятороного русла (все капилляры и прекапилляры). Свободная жидкость скапливается, что приводит к развитию патологии.

    Все лечение направлено на удаление патологической жидкости.

    Для чего может быть использован ряд мер:

    • немедикаментозное лечение;
    • медикаментозное лечение.

    Немедикаментозное лечение относится только к случаям первой экстренной медицинской помощи. И прибегают к нему при так называемом напряженном асците.

    Так называется состояние максимального скопления патологической жидкости в брюшной полости. Как правило это 20-25 литров. Оно приводит к нарушению работы органов пищеварение, дыхания и сердца.

    Но выраженность данных нарушений сильно зависит от их исходного состояния. В любом случае, напряженный асцит приводит к сильнейшей одышке и может стать причиной нарушений сердечной деятельности из-за давления на органы средостения.

    Самым же частым является второй вариант. Асцит лечится медикаментозно. Используются петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, диувер). Одновременно показана инфузионная терапия кристаллоидных растворов. Здесь имеется в виду изотонический раствор глюкозы с препаратами калия. Так как петлевые диуретики могут привести к одному очень неприятному побочному эффекту – гипокалиемии (снижения уровня ионов калия в крови по сравнению с нормой). Она же вызывает жизнеугрожающие нарушения работы сердца.

    Одновременно с лечением асцита проводится коррекция цирроза печени. Основная задача максимально замедлить замещение гепатоцитов соединительной тканью (данный механизм лежит в основе развития цирроза печени). Для этого при циррозе применяют различные гепатопротекторы и этиотропную терапию.

    Гепатопротекторы: эсенциале, фосфоглив, эссливер, аллохол, гептрал, урсосан и некоторые другие. Этиотропное лечение применяется в зависимости от причины заболевания печени. Например, при вирусной природе гепатита, переходящего в цирроз, показаны противовирусные препараты, интерфероны.

    Профилактика у всех не болевших заключается в предотвращении (идеальный вариант) и адекватной коррекции заболеваний печени. Особенно это касается всех случаев, когда патология приводит к циррозу.

    При развитии патологии при циррозе профилактика после его устранения также заключается в лечении патологий печени, коррекции нарушений и использование диуретических препаратов. Определение прогноза, сколько живут больные, напрямую связано с коррекцией печеночной недостаточности.

    Существует классификация, на которой основывается тактика лечения и может быть спрогнозировано, сколько примерно проживет пациент. Она носит название Чайльд-Пью и имеет 3 класса.

    Соответственно, чем он выше, тем тяжелее цирроз, тем меньше живут.

    1. I класс. Патология легко устраняется медикаментозно. Она может быть успешно контролироваться и быть предупреждена консервативной терапией.
    2. II класс. Предупреждение обычными схемами лечения затруднительно. Но смена препаратов и тактики лечения позволяет убрать развитие полностью на неопределенное время. Все зависит от причины, стадии цирроза печени.
    3. III класс. Заболевание не может быть предупреждено и скорректировано медикаментозно. Лапороцентез приносит только временный эффект.

    Прогноз продолжительности жизни для 1 класса составляет более 10 лет для половины всех пациентов. При 2-м коассе около 25-30% всех больных смогут прожить более 10 лет. Для последнего класса данные цифры не превышают 10-15% всех больных.

    источник

    «>Цирроз печени — это крайняя стадия хронической патологии печени, морфологически характеризующаяся ее диффузным вос­палительным поражением с развитием фиброза и узлов-регенера­тов, нарушающих дольковую архитектонику печени, формирова­нием портальной гипертензии.

    Этиология и Патогенез, [нэ] -а; м. Механизм и последовательность появления и развития всего цикла болезненного процесса или болезни в целом начиная с её начала. От греч. pathos—страдание, болезнь и . генез.

    В зависимости от причины цирроз пе­чени может быть:

    «>аллергены );

  • аутоиммунным (на фоне аутоиммунного гепатита);
  • криптогенным.

    • Основной причиной развития цирроза является некроз и реге­нерация печеночной паренхимы. При благоприятном течении на­чинается процесс регенерации печеночных клеток, сохранивших­ся периферических участков дольки в направлении к ее центру, где обычно развивается некроз. В этих случаях наступает окончатель­ное выздоровление. Когда центральный некроз распространяется и на периферию печеночной дольки, происходит Коллапс, -а; м. Угрожающее жизни состояние, вызванное острой сосудистой недостаточностью и резким падением кровяного давления; сопровождается резкой слабостью, бледностью, выделением липкого пота, учащённым пульсом и дыханием, ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов; сознание обычно сохраняется, но больной безучастен к окружающему; тяжёлый К. может приводить к смерти.

    «>ткани и синусоидов под влиянием внутрипеченочного давления.

    В уцелевших островках печеночных долек развивается процесс концентрической регенерации с образованием псевдодолек, кото­рые окружены соединительнотканными тяжами.

    Морфологически различаются крупноузловой (макронодуляр-ный) и мелкоузловой (микронодулярный), а также смешанный цирроз печени. При крупноузловом циррозе печень деформирова­на, узлы-регенераты крупные (до 2— 5 см), с широкими фиброзны­ми прослойками между ними. При мелкоузловом циррозе узелки мелкие (до 3 — 5 мм), обычно одинакового размера, разделены тон­кой сетью соединительнотканных септ. При смешанном циррозе печени наблюдаются и мелкие, и крупные узлы-регенераты. Прак­тически деление на типы условно, так как нередко один тип пере­ходит в другой.

    Клинические проявления цирроза пече­ни зависят от стадии и морфологического варианта болезни. Вы­деляют три стадии: начальную, сформированную и терминальную. Начальная стадия у большинства детей приходится на более ран­ние возрастные периоды (ясельный, дошкольный, младший школь­ный) , а сформированная и терминальная чаще диагностируются у детей 11 —12 лет и старше. Билиарный цирроз печени при анома­лиях желчевыделительнои системы формируется в более раннем возрасте, часто на 1- Эмфизема, [зэ] -ы; ж. Избыточное содержание воздуха в каком-л. органе или ткани. От греч. emphysima — вздутие, наполнение воздухом.

    «>симптоматика скудная; в ряде случаев процесс протекает практически латентно. Общее состояние детей не вызывает никаких опасений. Заболева­ние выявляется случайно при обнаружении гепатоспленомегалии с резким уплотнением печени и селезенки. Отмечаются астениза-ция, вегетативные нарушения. У большинства детей желтуха не выражена. Имеется нерезкий Геморрагический синдром. Патологическая кровоточивость, проявляющаяся внутренними и наружными кровотечениями, образованием кровоизлияний на коже и во внутренних органах.

    На сформированной стадии цирроза печени общее состояние ребенка страдает более значительно: нарастают признаки астено-вегетативного, диспепсического синдромов, малой печеночной недостаточности. У большинства детей имеются субиктеричность склер и кожи, геморрагический синдром (синяки, петехии, крово­течения из носа, иногда десен), телеангиоэктазии, пальмарная эри­тема, подкожная венозная сеть в области живота, грудной клетки и спины. У некоторых больных появляется Зуд, -а; м. Ощущение болезненно-щекочущего раздражения кожи, вызывающее потребность чесать раздражённое место.

    «>зуд кожных покровов (проявление холестаза). Печень более плотной консистенции, при этом чаще определяется преимущественное увеличение ее левой доли. Размеры селезенки по сравнению с начальной стадией нара­стают.

    «>спленомегалия . Отмечаются пи-щеводно-желудочные кровотечения, обусловленные нарастающей портальной гипертензией. Присоединяются изменения со сторо­ны ЦНС (шунтовая энцефалопатия): расстройства сна, памяти, трудности в учебе, Эйфория, -и; ж. Состояние приподнятого настроения, не всегда соответствующее ситуации, наблюдаемое при нек-рых заболеваниях, преимущественно психических.

    «>эйфория и далее апатия. При прогрессировании болезни усиливаются симптомы интоксикации и возникает состо­яние печеночной комы (шунтовой и (или) печеночно-клеточной).

    Для оценки степени тяжести и прогноза цирроза печени ис­пользуется шкала Чайльда — Пью (табл. 19.3).

    Класс А (от 5 до 6 баллов) означает компенсированный цирроз печени; класс В (от 7 до 9 баллов) — субкомпенсированный; класс С (от 10 до 15 баллов) — декомпенсированный.

    Для сформированной стадии цирроза печени характерно стой­кое угнетение лейкоцитарного и тромбоцитарного, а иногда всех трех ростков кроветворения, увеличение СОЭ. По данным эзофа-гогастродуоденоскопии, рентгенографии с контрастным

    Альбумин сыворотки крови, г/%

    Протромби-новое время, с (протромбино-вый индекс, %)

    Печеночная энцефалопа­тия (стадия)

    «>варикозное расширение вен пищевода, чаще в нижней его трети, варикоз вен желудка. При УЗИ и на спленопор-тограммах определяются увеличение диаметра селезеночной и во­ротной вен, их извитость и наличие коллатерального кровообраще­ния. Синдром цитолиза характеризуется повышением цитоплазма-тических ферментов: АлАТ, АсАТ, катодных фракций лактатдегид-рогеназы (АДГ) (4-й и 5-й). Мезенхимально-воспалительный син­дром проявляется увеличением уровня у-глобулинов, циркулирую­щих иммунных комплексов, тимоловой пробы, увеличением СОЭ.

    У больных с аутоиммунным генезом цирроза печени опреде­ляются высокие титры аутоантител: антинуклеарных, антител к гладкой мускулатуре, антимитохондриальных. Синдром печено­чно-клеточной недостаточности характеризуется снижением уровня альбумина, факторов протромбинового комплекса, церулоплазмина. На стадии сформированного цирроза присоеди­няется синдром холестаза — повышение билирубина и щелочной фосфатазы.

    На терминальной стадии отмечаются резкое угнетение всех ростков кроветворения, нейтрофилез, лимфопения, увеличение СОЭ. Определяется билирубиноферментная диссоциация, при которой билирубин в сыворотке крови повышен, а уровень фер­ментов нормален или незначительно увеличен, что отражает коли­чественное уменьшение функционирующих гепатоцитов. Харак­терно резкое снижение синтеза альбуминов, факторов протромби­нового комплекса и других белков.

    Окончательно оценить глубину цирротической перестройки печени можно только по результатам пункционной биопсии.

    Цирроз печени дифференци­руют с хроническим гепатитом, муковисцидозом, заболеваниями обмена веществ, фиброхолангиокистозом (врожденный фиброз печени), аномалией желчевыводящих путей и др.

    «>терапия включает соблюдение режима и диеты. Запрещаете^ проведение физиотерапевтических процедур, вакцинации, прием гепатотоксичных препаратов. Режим щадящий, физическая активность несколько ограничивается. Учебные занятия в школе сокращаются в зависимости от тяжести состояния (дополнительный день отдыха, неполный школьный день, занятия на дому).

    Диета предусматривает исключение экстрактивных веществ, тугоплавких жиров. На начальной и сформированной стадиях цир­роза печени рекомендуется вводить белок на 10— 15 % больше фи­зиологической нормы за счет творога и тощего мяса. На фоне ле­чения преднизолоном количество белка в суточном рационе увеличивается на 30 — 50 %. Белок в диете ограничивают лишь на тер­минальной стадии болезни.

    «>гепатопротекторы (урсосан, урсофальк, эс-сенциале, гептрал, гептор, фосфоглив, легалон, карсил, хофитол), липотропные средства (липоевая кислота, липамид), дезинтоксика-ционная терапия (5% раствор глюкозы).

    При умеренной и выраженной активности процесса, когда по­мимо цитолиза наблюдается повышение у-глобулинов, назначает­ся преднизолон.

    При циррозе печени вирусной этиологии быстрота прогресси-рования обусловлена активностью процесса в печени, который поддерживается репликацией вируса. Для снижения уровня вирус­ной репликации назначается противовирусная терапия (см. под-разд. 19.3.1). Предикторами неблагоприятного ответа больных на противовирусную терапию являются перинатальный характер и длительный срок инфицирования, субкомпенсированный или де-компенсированный цирроз, сопутствующие заболевания ЖКТ, наличие аллергического фона.

    При декомпенсации, развитии портальной гипертензии, асцита назначают мочегонные (верошпирон, спиронолактон, фуросемид), белковые препараты (нативная плазма, 20 % раствор альбумина).

    При кровотечениях из расширенных вен пищевода и желудка используются трансфузии свежей плазмы, витамин К, эпсилон-аминокапроновая кислота, питуитрин (значительно снижает пор­тальное давление). При неэффективности консервативной терапии применяются хирургические методы (перевязка вен пищевода, склерозирующая терапия).

    При развитии эндогенной комы прогноз, как правило, безна­дежный, при экзогенной коме — более благоприятный и зависит от врачебной тактики. Терапия в данном случае направлена на устранение провоцирующего фактора (купирование кровотече­ния, исключение гепатотоксичных препаратов и др.), уменьшение содержания аммиака в организме (клизмы, слабительные, сорбен­ты, Гемодиализ (греч. haima кровь + dialysis отделение), син.: экстракорпоральный гемодиализ — метод освобождения крови от токсических низко- и среднемолекулярных веществ посредством избирательной их диффузии через искусственные полупроницаемые мембраны аппарата «искусственная почка». Применяют при лечении у человека почечной недостаточности и некоторых острых отравлениях.

    «>гемосорбция ), симптоматическое лечение.

    «>спленэктомия (при явлениях гиперспленизма). Пересадка печени существенно улучшает прогноз заболевания.

    Цирроз печени — одна из наиболее частых причин летального исхода при заболеваниях печени у детей. Редко разви­тие заболевания удается остановить на ранней стадии. Примерно половина детей, у которых цирроз печени развился в результате хронического гепатита, живут более 10 лет. Большинство больных с осложнениями цирроза (асцит, портальная гипертензия, гемор­рагический синдром) погибают через 3 мес, максимум через 3 года. Цирроз, обусловленный атрезией желчных протоков, приводит к летальному исходу в течение 1-го года жизни.

    Профилактика. Профилактика и диспансерное наблюдение за детьми с циррозом печени проводятся так же, как при хрониче­ском гепатите .

    источник