Меню Рубрики

Статус локалис при асците

Патологическое скопление свободной жидкости в брюшной полости, которое называется асцит (askos, греч. — мешок, сумка), относится к наиболее частому осложнению цирроза печени (ЦП) и приводит к значительному снижению качества жизни, повышению риска развития инфекционного процесса, почечной недостаточности.

Развитие асцита строго ассоциировано с формированием портальной гипертензии. Асцит возникает у 50 % пациентов за 10-летний период от постановки диагноза цирроза печени.

Развитие асцита считают неблагоприятным прогностическим признаком, так как он связан с 50 % смертностью в течение двух лет. Именно поэтому развитие рефрактерного асцита (РА) является показанием для трансплантации печени, наиболее эффективного метода лечения асцита и его осложнений.

Основными этиологическими факторами развития рефрактерного асцита являются:

  • портальная гипертензия различной этиологии,
  • цирроз печени различной этиологии,
  • перитонит (бактериальный, туберкулёзный, микотический, паразитарный),
  • метастатическое поражение брюшины,
  • синдром и болезнь Бадда-Киари,
  • заболевания почек, в том числе почечная недостаточность различного генеза,
  • застойная сердечная недостаточность,
  • заболевания желудочно-кишечного тракта: острый панкреатит или обострение хронического панкреатита, болезнь Уиппла,
  • гипотиреоз,
  • онкогинекология.

Ведущими факторами патогенеза рефрактерного асцита являются портальная (синусоидальная) гипертония и задержка натрия и воды.

Синусоидальная гипертония является одним из ключевых факторов в развитии асцита. Повышение синусоидного давления способствует проникновению элементов плазмы через стенку синусоида в перисинусоидальное пространство Диссе, а затем в лимфатические сосуды.

В условиях прогрессирования фиброза печени с трансформацией печёночной паренхимы и формированием цирроза происходит перисинусоидальное отложение коллагена, утрата проницаемости синусоидального эндотелия, капилляризация синусоидов, что приводит к снижению проницаемости эндотелия для альбумина и возникновению благоприятных условий для развития асцита.

В результате развивающейся узловой регенерации нарушается дренажная функция ветвей печёночных вен, что приводит к развитию постсинусоидальной блокады портального кровотока. В результате замещения паренхимы печени соединительной тканью происходит редукция внутрипечёночных разветвлений воротной вены, а вследствие повышения давления в системе воротной вены начинают функционировать естественные портокавальные анастамозы.

Кавальная гипертензия с образованием надпечёночного постсинусоидального блока создает дополнительные препятствия оттоку крови из печени, усугубляя нарушения портального кровообращения. Возникает порочный круг, приводящий к декомпенсации регионарной висцеральной и общей венозной гемодинамики.

Гиперпродукция лимфы, изменение лимфодинамики и затруднение реабсорбции асцитической жидкости способствует снижению центрального внутрисосудистого давления и перераспределению объёма циркулирующей жидкости, что приводит к депонированию плазмы крови в сосудах брюшной полости и уменьшению эффективного объёма плазмы крови.

В результате происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая в дальнейшем стимулирует секрецию антидиуретического гормона гипофиза (АДГ) и альдостерона.

Альдостерон вызывает повышение реабсорбции натрия и воды в обмен на экскрецию ионов калия и водорода в дистальных отделах нефрона. Чрезмерная потеря калия и водорода в условиях повышенной продукции альдостерона сопровождается гипокалиемией (калий сыворотки крови 5),

  • центральный гепатоцеллюлярный рак,
  • печёночная энцефалопатия III или IV степени по Уэст-Хейвенским критериям и оценка по шкале Чайлда-Пью более 12 баллов.
  • Прогноз после ТВПШ представляется связанным с тяжестью основного заболевания печени. Поэтому, чтобы лучше определять, какие пациенты подвержены риску смерти после ТВПШ, были предложены две прогностические модели.

    Наиболее используемая из них – модель, имеющая общие с MELD критерии. В этой модели МНО, уровень общего билирубина, сывороточного креатинина и этиология цирроза позволяют точно прогнозировать выживаемость (особенно через три месяца) после ТВПШ. В ней наилучшие исходы наблюдаются у пациентов с оценкой MELD 100 МЕ/л, энцефалопатия до ТВПШ и ургентность ТВПШ, служат независимыми предикторами меньшей выживаемости. К сожалению, ни одна из этих моделей не была специально валидизирована у пациентов с рефрактерным асцитом.

    Один из наиболее важных аспектов лечения всех пациентов с циррозом и асцитом – оценка возможности трансплантации печени. Так, в США приоритет распределения органов для трансплантации печени основывается на сумме баллов по Модели терминальной стадии заболевания печени (Model for End- Stage Liver Disease, MELD).

    Эта сумма подсчитывается по уровню сывороточного билирубина, сывороточного креатинина и МНО протромбинового времени. Данная система рейтинговой оценки объективна, включает важный параметр почечной функции и прогнозирует выживаемость у больных циррозом.

    Последние рекомендации по лечению асцита и показаниям к ТВПШ, опубликованные Американской ассоциацией исследований болезней печени, и согласительные рекомендации Международного клуба асцита гласят, что лечение рефрактерного асцита следует начинать с терапевтического лапароцентеза и плазмозаменителей.

    В соответствии с этими руководствами возможность ТВПШ следует рассматривать у пациентов, не переносящих лапароцентез, нуждающихся более чем в трёх лапароцентезах в месяц, с противопоказаниями к лапароцентезу и оценкой по шкале Чайлду-Пью менее 12.

    источник

    Напряженный асцит: возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований, врачебное наблюдение и лечение

    Напряженный асцит (код по МКБ-10: R18) – второстепенное состояние, при котором совершается собрание специфической жидкости внутри живота. Патология выражается ростом живота в объеме, дискомфортом и болями, одышкой, чувством тяжести и другими признаками.

    В медицине такого вида заболевание называют брюшной водянкой, которая может сопровождать большое количество заболеваний из других сфер. Водянка не считается самостоятельной болезнью, а выступает как признак тяжелой патологии в организме.

    Инфографика видов асцита обозначает, что у семидесяти процентов взрослых людей он формируется вследствие заболеваний печени. Рак приводят к формированию асцита в 10 % ситуаций, еще по 5 % приходится на патологии сердца и другие болезни. В то же время у ребенка асцит говорит о заболевания почек.

    Доказано, что наибольшее количество воды, накапливающейся в брюшной полости при напряженном асците (код МКБ-10: R18) у больного, может достигать 25 литров.

    Факторы асцита многообразны и всегда объединены с какой-то значительной патологией. Брюшная полость считается закрытым местом, в котором не должно возникать ненужной жидкости.

    Брюшина имеет два слоя. В норме между данными листами постоянно имеется небольшое количество воды, которая является результатом деятельности кровеносных и лимфатических сосудов, пребывающих в полости брюшины. Однако данная жидкость не скапливается, так как почти мгновенно после отделения она вбирается лимфоидными капиллярами. Остающаяся небольшая доля нужна для того, чтобы петли кишечного тракта и внутренние органы имели возможность легко перемещаться внутри организма и не соприкасались друг с другом.

    Когда совершается нарушение барьерной, выделительной и резорбтивной функций, экссудат перестает нормально всасываться и накапливается в животе, вследствие чего же и формируется напряженный асцит.

    На первое место стоит поставить заболевание под названием цирроз, а также опухоль органа и синдром Бадда-Киари. Цирроз способен прогрессировать на фоне гепатита, стеатоза, употребления токсичных фармацевтических средств, пьянства и других условий, однако постоянно сопровождается гибелью гепатоцитов. В результате хорошие клетки печени заменяются рубцовой материей, орган возрастает в объемах, пережимает воротную вену и по этой причине формируется напряженный асцит. Кроме того, содействует выходу ненужной воды уменьшение онкотического давления, вследствие того, что сама печень уже не в состоянии производить белки плазмы и альбумины. Усиливает патологический процесс при напряженном асците при циррозе печени целый ряд рефлекторных взаимодействий, запускаемых организмом в ответ на печеночную недостаточность.

    Напряженный асцит способен прогрессировать из-за сердечной недостаточности, или по причине констриктивного перикардита. Способен быть результатом почти всех кардиологических болезней. Механизм формирования асцита в этом случае станет связан с тем, что гипертрофированная сердечная мышца не в состоянии перекачивать требуемое количество крови, которая начинает накапливаться в кровеносных сосудах, в том числе и в системе нижней полой вены. Вследствие высокого давления жидкость станет выходить из сосудистого русла, создавая асцит. Система формирования асцита при перикардите приблизительно такая же, однако в данном случае воспаляется внешний слой сердца, что приводит к невозможности его обычного заполнения кровью. В последующем это влияет на работу венозной системы.

    Обусловливается водянка хронической почечной недостаточностью, что появляется вследствие различных заболеваний (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменное заболевание и т. д.). Заболевания почек приводят к тому, что увеличивается артериальное давление, натрий совместно с жидкостью задерживается в организме, в результате создается асцит. Сокращение онкотического давления плазмы, которое приводит к асциту, также способно происходить на фоне нефротического синдрома.

    Асцит способен прогрессировать при дефекте лимфатических сосудов. Это происходит из-за травмы, из-за присутствия в организме опухоли, предоставляющей метастазы, из-за инфицирования филяриями (червями, откладывающими яйца в больших лимфатических сосудах).

    Различные поражения брюшины нередко вызывают асцит. Среди них – разлитой, туберкулезный и грибковый перитонит, перитонеальный карциноз, опухоль толстого кишечника, желудка, молочной железы, яичников, эндометрия. Сюда же принадлежит псевдомиксома и мезотелиома брюшины.

    Полисерозит считается болезнью, при которой водянка выступает в комплексе с другими признаками, из числа каких плеврит и перикардит.

    Системные болезни готовы приводить к накапливанию воды в брюшине. Это ревматизм, ревматоидный артрит, красная волчанка и прочее.

    Асцит у только что родившихся малышей также встречается и чаще всего считается итогом гемолитического заболевания плода. Оно, в свою очередь, формируется при внутриутробном иммунологическом конфликте, если кровь плода и мамы не совмещаются по строю антигенов.

    Болезни органов пищеварения способны вызвать излишнюю концентрацию воды в брюшной полости. Это может быть панкреатит, затяжная диарея, заболевание Крона. Сюда же возможно причислить все процессы, совершающиеся в брюшине и мешающие лимфатическому выводу.

    Первоначальным признаком асцита считается быстрый рост живота, а конкретнее, его вздутие. Основной фактор в том, что далее накапливается очень большое количество воды, которая почти не выходит. Человек выявляет у себе асцит как правило тогда, когда не способен вместиться в обычную одежду, которая еще не так давно подходила ему по объему.

    Если появился асцит, то в организме, безусловно, существуют хотя бы две значительных многофункциональных патологии, которые необходимо излечить. Больше всего это патологическая работа кишечного тракта, расстройство желудка либо аномалии печени.

    Скорость нарастания признаков непосредственно связана с тем, что собственно стало фактором асцита. Процедура может прогрессировать стремительно, а может занять пару месяцев.

    1. Состояние тяжести в брюшной полости.
    2. Возникновение дискомфорта и боли в животе и тазе.
    3. Вздутие, признаки метеоризма.
    4. Жжение в пищеводе.
    5. Трудности с походом в туалет и приемом пищи.
    6. Приступы тошноты.
    7. Увеличение живота в размере. В случае если заболевший пребывает в горизонтальном состоянии, то живот выбухает по краям и напоминает внешним видом брюхо лягушки. Если человек находится в вертикальном положении, живот свисает.
    8. Выпячивание пупка.
    9. Симптом раскачивания животика либо флюктуация. Постоянно появляется при наполнении жидкостью.
    10. Чем больше воды накапливается в брюшной полости, тем больше стает одышка, усугубляются отеки нижних конечностей, движения становятся замедленными. В особенности сложно пациенту наклоняться вперед.
    11. Из-за повышения внутрибрюшного давления вероятна выпуклость бедренной или пупочной грыжи. На этом же фоне способен сформироваться геморрой и варикоцеле. Не исключается выпадание прямой кишки.

    Выделяют статус локалис напряженного асцита и такие:

    Туберкулезный перитонит. В данном случае водянка считается результатом туберкулезного поражения половой системы или кишечного тракта. Заболевший начинает стремительными темпами лишаться веса, у него увеличивается температура тела, возрастают признаки интоксикации организма. Растут лимфатические узлы, которые проходят по брыжейке кишечного тракта. В осадке взятого с помощью пункции экссудата, помимо лимфоцитов и эритроцитов, будут выделены микобактерии туберкулеза.

    Перитонеальный карциноз. В случае, если водянка развивается по фактору присутствия в брюшине опухоли, то признаки болезни будут в первую очередь находиться там, какой орган она поразила. Тем не менее, постоянно при асците онкологической этиологии случается увеличение лимфатических узлов, которые возможно прощупать через стенку. В осадке выпота будут находиться нетипичные клетки.

    Сердечная недостаточность. У пациента прослеживается сине-фиолетовая окраска дерматологических покровов. Нижние конечности, в особенности стопы и голени, станут весьма сильно опухать. При этом печенка возрастает в объемах, появляются боли, локализующиеся в правом подреберье.

    Воротная вена. Больной будет жаловаться на интенсивные боли, печенка возрастает в объемах, однако не сильно. Существует большой риск формирования мощного кровотечения. Помимо увеличения печени, прослеживается увлечение объемов селезенки.

    Диагностика напряженного асцита (в МКБ-10: R18) начинается с исключения иных причин, вызывающих рост объема живота. Например, кисты, беременности, опухолей, ожирения. В рамках проверки используются следующие действия:

    1. Пальпация, визуальный осмотр, перкуссия.
    2. Ультразвуковое обследование.
    3. УЗДГ сосудов.
    4. Сцинтиграфия.
    5. Лапароскопическое обследование брюшной полости.
    6. Анализ асцитической жидкости.

    При перкуссии характерен приглушенный звук, в ходе пальпации боковой части распознаются симптомы флюктуации. Рентгенография дает возможность диагностировать асцит, если в брюшной полости накапливается свыше 0,5 л свободной жидкости. Что касается УЗИ, то в процессе этого обследования внимание уделяют тканям печени и селезенки, изучают их состояние, проверяют брюшину на предмет опухолей и механических поражений.

    Важным этапом манипуляций после жалоб при напряженном асците является забор анализов:

    1. Коагулограмма.
    2. Биохимия печени.
    3. Проверка уровня антител.
    4. Общий анализ мочи.

    Если у пациента впервые определяется асцит, врач назначает лапароцентез для изучения самой жидкости. В лабораторных условиях проводится проверка состава, плотности, уровня содержания белка, делается бактериологический посев.

    Читайте также:  Что такое асцит брюшной полости при раке прямой кишки

    Медикаментозное лечение асцита совершается как мочегонными средствами, так и препаратами калия, раствором альбумина, аспаркамом. Это делается неспроста, а для плазменного давления, тем самым увеличивая объем крови. Если пациент имеет тяжелую форму асцита, вместе с лечением медикаментами его отправляют на процедуру лапароцентеза с применением навигации ультразвуком. Прокалывание троакаром выводит жидкость из брюшной полости. Иногда врачи ставят дренажи для длительного выведения экссудата или транссудата.

    Для выведения асцитической жидкости необходимо:

    • уменьшить поступление натрия в организм;
    • как можно скорее вывести натрий с мочой.

    Чтобы уменьшить количество натрия в организме, требуется ограничить его поступление с пищей. Для этого нужно есть до 3 грамм соли в день. Ведь доказано, что отсутствие соли очень плохо влияет на белковый обмен организма. Сейчас многие начали принимать для лечения асцита такие препараты, как «Каптоприл», «Фозиноприл», «Эналаприл». Они, как известно, ускоряют вывод натрия из организма и увеличивают количество мочи в сутки. А также способствуют задержанию калия в организме. Не стоит забывать, что мочегонные средства не только снижают количество асцита, но и выводят жидкость из разных тканей.

    Лапароцентез – это хирургическое лечение асцита. Для извлечения избыточной жидкости делают прокол и устанавливают специальный инструмент – троакар. Натощак и при пустом мочевом пузыре больного сажают либо кладут на бок, назначают местную анестезию. В сторону от средней линии на 1-2 см между пупком и лобком – место прокола. Обязательно соблюдать правила антисептики. Делается прокол на коже остроконечным скальпелем, далее вводится троакар. Чтобы избежать резкого перепада кровяного давления, жидкость извлекается постепенно, с перерывами 1-2 минуты.

    Для извлечения жидкости туловище обматывают полотенцем и равномерно сдавливают им живот пациента. Жидкость или удаляют за один раз, или устанавливают постоянный катетер. Это решает врач. Не рекомендуется извлекать более 5-6 литров жидкости за один раз, так как могут проявиться осложнения, например, остановка сердца. После извлечения троакара накладываются швы. При установлении катетера есть вероятность развития асцитического свища. Свищ образуется в местах прокола или между швами. Если просачивание асцитической жидкости длится более суток, необходимо закрыть отверстие узловыми швами

    Асцит – это, как известно, водянка брюшной полости, которая в первую очередь поражает людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, почечной недостаточностью и склонных к развитию онкологии. Лечение и профилактика асцита занимают достаточно важное место в медицинской практике, поэтому в самых тяжелых клинических случаях врачи также рекомендуют дополнительно использовать средства нетрадиционной медицины для комплексного воздействия на проблему.

    Какие средства борьбы с асцитом предполагает практика ЗОЖ:

    • Использование березовых листьев и почек для приготовления лечебных снадобий:
    1. «Сухие» березовые ванны. Березовые листья собирают и кладут в ванну, большую бочку, таз. Закрывают полиэтиленовой пленкой и дают настояться на светлом месте несколько часов. Как только листья запрели, их открывают и немного просушивают. Помещают больного в такую ванну полностью и дают полежать 30-40 минут. Нормальное состояние после сухих березовых ванн характеризуется легким покалыванием кожи.
    2. Ванны с отваром березы. В ванну насыпают 50 грамм сухих или свежих березовых листьев и заливают их 10 ведрами теплой кипяченой воды. После чего пациента с асцитом помещают в отвар на 30-40 минут. Если по выходу из ванны ощущается легкое онемение конечностей и на теле видны ярко-розовые полосы и пятна – эффект от воздействия отвара считается положительным.
    3. Обертывания с березовым отваром. Отвар для обертываний готовится точно так же, как и для принятия ванн. Больного обматывают пропитанной в лечебном снадобье простыней от подмышек и до колен. Затем укладывают на кровать и накрывают несколькими слоями шерстяных одеял. Дают полежать в таком состоянии 45-50 минут. После чего обмывают теплой кипяченой водой.
    • Мочегонные травяные настои:
    1. Мочегонный сбор, который богат на витамины. Потребуются в аналогичных пропорциях сушеные ягоды шиповника, листья малины, брусники и черной смородины. Четвертую часть стакана этих трав залить стаканом очень горячей воды. Варить полчаса, после чего остудить и принимать дважды в день.
    2. Употребление жидкости из стручков фасоли. Взять шелуху из 20 стручков фасоли и запарить ее на 10-15 минут в кипятке. Открыть тару, перемешать субстрат и дать ему настояться еще 30 минут. Разделить на четыре раза и пить за полчаса до приема пищи.

    В таком диетическом питании имеются свои правила, которые необходимо соблюдать очень четко, а если этого не делать, то болезнь быстро перейдет в следующую стадию. Одним из важных правил является употребление небольших порций пищи каждые три часа, причем, блюда должны быть обязательно теплыми. Ни в коем случае нельзя переедать или увеличивать временной промежуток между приемами пищи, так как это приведет к образованию сильных отеков в брюшной полости.

    Все компоненты для блюд при асците необходимо подвергать минимальной тепловой обработке, причем, желательно готовить всю пищу на пару, запекать без использования масла или тушить. Рацион людей, которые страдают водянкой, должен состоять из полезных и разнообразных продуктов, причем, упор нужно делать также и на пряные растения, обладающие мягким мочегонным эффектом. Если водянка появилась на фоне цирроза печени, то в обязательном порядке необходимо включить в меню продукты, богатые легкоусвояемыми белками.

    В рацион людей, которые страдают асцитом, обязательно должна быть включена морская рыба нежирных сортов, которую следует готовить без соли в духовке или на пару. В меню непременно нужно включить легкие жидкие блюда, которые следует готовить с такими компонентами, как фенхель, петрушка или имбирь. Что касается мяса, то предпочтение нужно отдавать индюшатине, крольчатине или курятине без кожицы, причем, желательно готовить блюда из этих видов мяса на пару. Напитки желательно готовить из компонентов, обладающих мягким мочегонным действием, например, из смородинового листа или инжира.

    источник

    Профессия и место работы: пенсионер, инвалид II группы

    Дата поступления в стационар:

    Диагноз направления: Цирроз печени, Сахарный Диабет II типа.

    Клинический диагноз : Цирроз печени, активная фаза.

    Осложнения : Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.

    Сопутствующие заболевания : Желчекаменная болезнь, хронический калькулёзный холицистит.

    STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

    Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Чувство быстрого насыщения и переполнения желудка, тяжесть в верхнем отделе живота, метеоризм, неустойчивый стул. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка. Снижение либидо.

    Начало и развитие настоящего заболевания

    Считает себя больным с 1999 года, когда стал отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. Резкое похудение на 40 киллограм. В связи с чем обратился к участковому врачу и был направлен на обследования в третью городскую больницу где была сделана биопсия печени и поставлен диагноз цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу и субкомпенсация по паренхиматозному типу. Больному была поставлена вторая группа инвалидности. После проведённого лечения (приёма Верошпирона и Церукала) больному стало лучше. В марте и июле у больного было кровотечение из вен пищевода, в связи с чем был госпитализорван в стационар. После чего был на учёте у гастроэнтеролога. Ежегодно лечился в стационаре при поликлинике. Последняя госпитализация в гастроэнтерологическое отделение ОКБ в феврале 2001 года с диагнозом цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу. В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм), по данным УЗИ брюшной полости в этот период времени, печень не была увеличена,

    поверхность её была мелкобугристой. Значительно увеличена селезёнка 210х86 мм. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. В общем анализе крови снижен гемоглобин до 77 г/л, железо сыворотки 11,6 мкм/л.

    Родился первым ребёнком в семье от первой беременности. Жил в г.Томске в 1950 году. Жил в г. _____________________________________________ Томске в 1950 году. Активно занимался спортом. До 8 лет жил в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получил среднее-специальное образование. Сразу после службы в армии в 21 год, стал работать на предприятии “Сибкабель” вальщиком (работа связана с тяжёлым физическим трудом, химической пылью теурама). В 1991 году был поставлен диагноз инсулин зависимый сахарный диабет. Уровень глюкозы повышался до 27мм/л, чувствует себя хорошо при уровне 10-11 ммоль/л. В 1999 году в ОКБ был поставлен диагноз желчекаменная болезнь. Женат, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки: курил с 7 лет, бросил в 30 лет, алкоголем злоупотреблял с 21 года, преимущественно крепкие напитки, со слов больного не пьёт с 1999 года. Аллергические реакции не отмечал. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.

    STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

    Общее состояние: средней степени тяжести

    Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен

    Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.

    Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

    • Подчелюстные — пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
    • Шейные – не пальпируются
    • Подключичные – не пальпируются
    • Подмышечные – не пальпируются
    • Локтевые – не пальпируются
    • Паховые – не пальпируются

    Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.

    Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

    Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.

    Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

    Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет

    Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

    Частота дыхательных движений: 18

    Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются

    Соотношение вдохавыдоха: одинаковое

    Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют

    Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.

    Болевые точки: болевых точек нет

    Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена

    Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.

    1. Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

    Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.

    Топографическая. Высота стояния верхушек:

    На уровне VII шейного позвонка

    по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
    по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
    по l. axillaris anterior- 6 ребро
    по l. axillaris media- 7 ребро
    по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
    posterior- 9 ребро
    по l. scapuiaris- 10 ребро
    по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

    Нижние границы левого легкого:
    по l. parasternalis- ——-
    по l. medioclavicularis- ——-
    по l. axillaris anterior- 7 ребро
    по l. axillaris media- 9 ребро
    по l. axillaris posterior- 9 ребро
    по l. scapuiaris- 10 ребро
    по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

    Верхние границы легких:
    Спереди на 2 см выше ключицы.
    Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

    Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
    на вдохе 4 см
    на выдохе 4 см

    Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
    на вдохе 4 см
    на выдохе 4 см

    Сравнительная: Над передними, задними и боковыми отделами лёгких дыхание везикулярное.

    Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание везикулярное

    Дополнительные звуки: не определяются

    Побочные дыхательные шумы: Побочных дыхательных шумов нет

    Читайте также:  Напряженный асцит что делать

    Осмотр и пальпация области сердца

    Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.

    Верхушечный толчок: не пальпируется

    Толчок правого желудочка: не определяется

    Дрожание в области сердца: не обнаруживается

    Пальпация: болезненных точек нет

    Границы относительной сердечной тупости:

    Левая — в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

    Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

    Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

    Границы абсолютной сердечной тупости:

    Правая — по левому краю грудины
    Верхняя — на уровне 4-го ребра
    Левая — на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

    Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

    Конфигурация сердца: нормальная

    1. Общая характеристика тонов:

    I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.

    II тон на усилен над легочной артерией, выше I тона п тональности, выслушивается после паузы.

    На верхушке систолический шум.

    2. Расщепление: не выслушивается

    3. Щелчок открытия митрального клапана: не выслушивается

    4. Ритм галопа: отсутствует

    А ртериальный пульс на лучевых артериях

    на обеих руках: симметричный

    наличие дефицита: не определяется

    состояние сосудистой стенки: эластическая

    ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

    Увеличен в размере, участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Имеются признаки расширения сосудов по типу “Голова медузы”, хорошо просвечивают полнокровные вены.

    Поверхностная: Желудок болезненный. Определяется сильная болезненность справа в области селезёнки, слева по краю рёберный дуги, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

    Глубокая: Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.

    Сигмовидная кишка: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

    Слепая кишка: Расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 4см.; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание.

    Ободочная кишка: не пальпируется из-за болезненности

    Над желудком определяется низкий тимпанит.

    • Верхняя – на уровне 4-го ребра по средне-ключичной линии
    • Левая – по передней подмышечной линии
    • Правая – слева по парастернальной линии
    • Нижняя – на 2 см. выше пупка

    Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.

    Пальпируется крайне болезненный край.

    Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 20 см, по передней срединной линии 15 см, по левой реберной дуге 19 см.

    Печень выступает за пределы рёберной дуги на 3см.. Край печени закруглён, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.

    Мочеиспускание не нарушено. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не выходит с обеих сторон из-под лобковой кости.

    Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

    источник

    Асцит или водянка живота- это заболевание характеризующееся чрезмерным накоплением жидкости в брюшной полости. Это патологический процесс, так как при нормальном функционировании человеческого организма не предусматривается выделения жидкости в больших количествах.

    Небольшое количество жидкости образуется в брюшинной полости для того, чтобы кишечные петли могли скользить и при этом не склеиваться друг с другом. Эта плазменная жидкость всасывается в стенки кишечника, однако при нарушениях,сопровождающих различные заболевания выходит из строя функция выделения жидкости и обратная ей роль поглощения. Это вызывает асцит, предполагающий накапливание избыточного количества жидкости.
    Для того чтобы жидкость могла быть обнаружена при клиническом обследовании, она должна быть как минимум на 1500 мл (немного меньше у небольшого, худого человека, и значительно больше у страдающего ожирением).При помощи ультразвука можно обнаруживать гораздо меньшие объемы (≤500 мл).

    В Международной квалификации болезней, заболевание асцит (водянка брюшной полости) не выделяется в отдельную болезнь. По сути, это осложнение других патологий, возникшее на последних стадиях.

    • Стерильная водянка (анализ забора жидкости показывает отсутствие болезнетворных микроорганизмов).
    • Инфицированная водянка (анализ забора жидкости показывает наличие болезнетворных бактерий в ней).
    • Водянка живота, поддающаяся медикаментозной терапии.
    • Устойчивый асцит (повторная водянка, либо асцит, не поддающийся медикаментозному лечению).
    • Асцит транзиторный — начальный асцит брюшной полости с небольшим количеством жидкости внутри живота (до полутора литров).Заметить симптомы асцита самостоятельно практически невозможно. Лишнюю жидкость можно увидеть во время проведения инструментальных обследований (во время МРТ или ультразвукового исследования). Работа органов брюшной полости по причине скопления таких объемов жидкости не нарушается. Если человек и замечает у себя какие-то патологические симптомы, то они будут связаны с основной болезнью, провоцирующей асцит.
    • Асцит умеренный — асцит с умеренным количеством воды. Объемы жидкости, одномоментно находящейся в брюшной полости, может достигать 4 литров. Он проявляется в виде отеков нижних конечностей и заметного увеличения размера грудной клетки. Больного постоянно беспокоит отдышка, сильная изжога, он ощущает тяжесть в животе. Состояние ухудшает появление запоров.Врач способен определить асцит на основе осмотра пациента и пальпации его брюшной полости.
    • Асцит напряженный — массивная водянка (большое количество воды, объемом больше 5 литров) – опасное заболевание. При этом в брюшной полости сильно повышается давление, что приводит к проблемам с функционированием внутренних органов.Кожа на животе становится гладкой и прозрачной, стенка брюшины максимально напрягается. На этом этапе у больного развивается дыхательная и сердечная недостаточность, жидкость может инфицироваться и провоцировать перитонит, который в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.Состояние человека требует незамедлительной врачебной помощи.
    • Отдельно выделяют рефрактерный асцит . В этом случае патология чаще всего не поддается лечению, и жидкость, несмотря на проводимую терапию, продолжает прибывать в брюшную полость. Прогноз развития болезни неблагоприятный для жизни пациента.

    Наиболее часто асцит возникает при:

    • болезнях почек : обуславливается асцит хронической почечной недостаточностью, которая возникает в результате самых разнообразных болезней (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь и т. д.). Болезни почек приводят к тому, что повышается артериальное давление, натрий вместе с жидкостью задерживается в организме, в итоге формируется асцит. Снижение онкотического давления плазмы, приводящее к асциту, также может происходить на фоне нефротического синдрома;
    • заболевания сердца : Асцит может развиваться из-за сердечной недостаточности, либо по причине констриктивного перикардита. Сердечная недостаточность может явиться следствием практически всех кардиологических заболеваний. Механизм развития асцита в данном случае будет связан с тем, что гипертрофированная сердечная мышца не в состоянии перекачивать необходимые объемы крови, которая начинает скапливаться в кровеносных сосудах, в том числе и в системе нижней полой вены. В результате высокого давления жидкость будет выходить из сосудистого русла, формируя асцит. Механизм развития асцита при перикардите примерно такой же, но в данном случае воспаляется наружная оболочка сердца, что приводит к невозможности его нормального наполнения кровью. В дальнейшем это сказывается на работе венозной системы;
    • алиментарной дистрофии : Белковая недостаточность – один из факторов, предрасполагающих к формированию асцита.Серьезные погрешности в питании способны вызвать асцит брюшной полости. Особенно опасны в этом плане голодание и строгие диеты. Они приводят к тому, что в организме иссякают белковые запасы, падает концентрация белка в крови, что влечет выраженное снижение онкотического давления. В итоге жидкая часть крови выходит из сосудистого русла и формируется асцит;
    • циррозе печени: Асцит является наиболее распространенным проявлением у пациентов с циррозом и связан с пониженной выживаемостью. Примерно у 75% пациентов с асцитом основополагающим в развитии был цирроз, и около 50% пациентов с циррозом асцит развивается в течение 10-летнего периода наблюдения. Задержка жидкости (прежде всего асцит, а также периферический отек и плевральные выпоты) является наиболее частым осложнением болезни печени на конечной стадии . Это значительно ухудшает качество жизни пациентов с циррозом и связано с плохим прогнозом — годовая и пятилетняя выживаемость 85 и 56% соответственно.Если у пациента с очень длинной историей стабильного цирроза, который затем развивает асцит стоит исключить гепатоцеллюлярную карциному .
    • вследствие поражения лимфатического грудного протока, брюшины (туберкулезное, раковое обсеменение и так далее),
    • в результате сдавления ствола воротной вены печени или тромбозе ее ветвей.
    • У новорожденных асцит развивается при скрытых кровопотерях или при наличии у плода гемолитической болезни. У детей до трех лет асцит обычно связан с болезнями печени, но может быть и результатом экссудативной энтеропатии, хронических расстройств питания, а также проявлением нефротического синдрома. Возникновению асцита способствуют нарушения водно-солевого обмена.
    • На злокачественные опухоли приходится около 15%. Обычными причинами являются:

    — Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта (карцинома желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, первичная гепатоцеллюлярная карцинома и метастатический рак печени).
    — Карцинома яичника: синдром Мейга является редким осложнением рака яичников и вырабатывает асциты в пропорции к размеру опухоли и плевральных выпотов, часто односторонних.
    — Лимфому Ходжкина и неходжкинскую лимфому.
    — Метастатическая карцинома в брюшной полости.

    • Туберкулез.
    • Панкреатит.
    • Другие редкие причины, включая гипотиреоз.
    • Ятрогенный — например, гиперстимуляция яичников в результате процедур ЭКО.

    При общем осмотре будет обращать на себя внимание увеличенных размеров живот. При вертикальном положении тела живот свисает по типу «фартука», в положении лежа живот будет распластан – «лягушачий живот». При большем объеме асцитической жидкости в брюшной полости можно обнаружить выпячивание пупка.При большом скоплении жидкости в брюшной полости будет значительно повышаться внутрибрюшное давление, вследствие чего диафрагма будет оттесняться в грудную полость. Из-за этого будет ограничено движение легких в грудной полости, что, в свою очередь, может привести к развитию дыхательной недостаточности. У больного будет выраженная одышка (частота дыхательных движений 20 и более), цианоз кожных покровов, тахикардия.

    Симптомы асцита будут несколько отличаться в зависимости от этиологического фактора, который его спровоцировал:

    В этом случае асцит является следствием туберкулезного поражения половой системы, либо кишечника. Больной начинает стремительно терять вес, у него повышается температура тела, нарастают симптомы интоксикации организма. Увеличиваются лимфатические узлы, которые проходят вдоль брыжейки кишечника. В осадке взятого с помощью пункции экссудата кроме лимфоцитов и эритроцитов будут выделены микобактерии туберкулеза;

    Если асцит формируется по причине наличия в брюшине опухоли, то симптомы заболевания будут в первую очередь зависеть от того, какой орган она поразила. Тем не менее, всегда при асците онкологической этиологии происходит увеличение лимфатических узлов, которые можно прощупать через брюшную стенку. В осадке выпота будут присутствовать атипичные клетки;

    У больного наблюдается синюшная окраска кожных покровов. Нижние конечности, особенно стопы и голени, будут очень сильно отекать. При этом печень увеличивается в размерах, возникают боли, локализующиеся в правом подреберье. Не исключено скопление транссудата в плевральных полостях;также будут наблюдаться акроцианоз и тахикардия

    Пациент будет предъявлять жалобы на сильные боли, печень увеличивается в размерах, но не сильно. Имеется высокий риск развития массивного кровотечения из геморроидальных узлов, либо из вен пищевода, которые подверглись варикозному расширению. Кроме увеличения печени наблюдается увеличение размеров селезенки.

    • Если причиной асцита послужило наличие портальной гипертензии, то на передней брюшной стенке можно увидеть венозный рисунок в виде «головы Медузы». Такой рисунок возникает вследствие того, что возникают расширенные, извитые венозные коллатерали на передней брюшной стенки, которые располагаются вокруг пупка. При ФГДС можно обнаружить варикозно расширенные вены пищевода
    • На белковую недостаточность, как на причину асцита, указывают сильные отеки конечностей, скопление жидкости в плевральной полости;
    • При хилезном асците (на терминальной стадии цирроза печени) жидкость очень быстро прибывает, что сказывается на размерах живота;
    • Кожные симптомы выходят на первый план при асците, развивающемся на фоне ревматических патологий.

    Со стороны пищеварительной системы возможны:

    Из-за увеличения внутрибрюшного давления возможно выпячивание бедренной, либо пупочной грыжи. На этом же фоне может развиться геморрой и варикоцеле. Не исключено выпадение прямой кишки.

    Водянка живота может быть диагностирована врачом даже без применения специального оборудования – достаточно прощупать брюшную полость больного. Если при прощупывании врач обнаружит тупость в животе сбоку, при этом посередине обнаружится тимпанит, пациент болен асцитом. Для проведения более глубокой диагностики требуется провести УЗИ в полости брюшины, исследовать печень. КТ и ультрасонография позволяют обнаружить значительно меньший объем жидкости (100-200 мл) по сравнению с физикальным обследованием.Также необходимо сделать пункцию брюшины (парацентез). Взятие жидкости на анализ позволяет выявить стадию заболевания и определить его лечение.
    Диагностический лапароцентез красителем показан в случае, если асцит выявлен недавно, его причина неизвестна или есть подозрение на спонтанный бактериальный перитонит. Приблизительно 50-100 мл жидкости забирается для макроскопической оценки, исследований на содержание белка, подсчета клеток и их дифференциацию, для цитологического исследования, на бактериологический посев и, при наличии клинических показаний, для окраски на кислотоустойчивость по Циль-Нильсену и/или тест на амилазу.

    Читайте также:  Прокол при асците онкология

    В отличие от асцита при воспалении или при инфекции асцитическая жидкость при портальной гипертензии выглядит прозрачной и соломенно-желтой, имеет низкую концентрацию белка (обычно меньше 3 г/дл, но иногда больше 4 г/дл), низкое количество ПМН (меньше 250 клеток/мкл), более высокий градиент концентрации альбумина в сыворотке по сравнению с асцитической жидкостью, который определяется разницей между концентрацией альбумина в сыворотке крови и концентрацией альбумина в асцитической жидкости (более информативно).

    Градиент более 1,1 г/дл указывает на то, что наиболее вероятной причиной асцита является портальная гипертензия. Мутная асцитическая жидкость и количество ПМН более 500 клеток/мкл указывают на инфицирование, тогда как геморрагическая жидкость обычно является признаком опухоли или туберкулеза. Молочный (хилезный) асцит встречается редко и обычно связан с лимфомой.

    Клиническая диагностика спонтанного бактериального перитонита может быть затруднена; его верификация требует тщательного обследования и обязательного диагностического лапароцентеза, включая бактериологический посев жидкости. Также показан бактериологический посев крови. Посев асцитической жидкости на культуру крови до начала инкубации увеличивает чувствительность почти на 70 %. Поскольку спонтанный бактериальный перитонит обычно вызывается одним микроорганизмом, выявление смешанной флоры при бактериологическом посеве может предполагать перфорацию полого органа или контаминацию исследуемого материала.

    Дифференциальный диагноз асцита связан с другими причинами абдоминальной массы , особенно крупных кист, хотя иногда простое ожирение может показаться асцитом.

    Приступая к вопросам терапии, хочется отметить, что купирование асцитического синдрома зависит от основного заболевания. Ведь асцит – всегда следствие, а не причина развития недуга. В арсенале традиционной медицины есть два пути лечения: консервативный (симптоматический) и хирургический. В ряде случаев предпочтение отдается хирургическим методу, потому как оно считается самым эффективным (клапанные поражения сердца). Либо показаниями для его проведения является улучшение самочувствия больного.

    Касаемо консервативной терапии, зачастую она становиться приоритетной. К сожалению, иногда случается, так что больше нечем помочь таким больным. Особенно это касается запущенных случаев (онкопатология, цирроз печени дистрофическая фаза). Цель такого подхода – поддержание состояния пациента на определенном уровне, не допуская ухудшения его самочувствия (правожелудочковая сердечная недостаточность).

    Разумеется, лечение асцита, как консервативным, так и хирургическим методом далеко не безобидно. Поэтому к вопросам терапии этого синдрома следует подходить очень и очень индивидуально.

    Должно быть комплексным, выводить асцитическую жидкость. Для этого необходимо:

    • создать отрицательный баланс натрия (уменьшение его поступления его организм);
    • усилить выведение натрия с мочой.

    Создание отрицательного баланса достигается путём ограничения поступления натрия с пищей в организм (соль до 3 г. в день). Доказано, что совсем бессолевая диета отрицательно влияет на обмен белков в организме. Усиление выведения натрия. Практикуется назначение мочегонных препаратов (калий сберегающих и калий не сберегающих).

    Фармакологическая промышленность не имеет ни одного мочегонного (диуретического) лекарственного средства для лечения асцита, которое полностью удовлетворяло бы во всех отношениях врачей клиницистов. Использование самого «мощного» диуретика Лазикса (Фуросемида) ограничено, поскольку он способствует выведению калия из организма. Его назначают под прикрытием препаратов калия (Панагин, Аспаркам, полионые смеси, Оротат Калия) и контролем электролитного баланса организма. Лазикс вводиться на протяжении недели внутримышечно или внутривенно, далее препарат назначается в таблетках несколько раз в неделю.

    Из калийсберегающих диуретиков применяются спиронолактоны (Верошпирон) по схеме – 4 приема на протяжении дня. Эффект развивается спустя 2-3 суток. Спиронолактоны тоже обладают массой побочных эффектов – у женщин нарушение менструальной функции, у мужчин гинекомастия (увеличение молочных желез), снижение либидо (полового влечения) у обоих полов.

    Дозы рассчитываются индивидуально, всё зависит от того, как чувствует себя пациент, какие у него есть ещё заболевания. Нужно учитывать тот факт, что высокие дозировки грозят развитием побочных эффектов: нарушением баланса электролитов в организме, развитием энцефалопатии (не воспалительных заболеваний головного мозга), обезвоживанием.

    Важно помнить, что мочегонные средства уменьшают не только асцит, но способствуют ещё и выведению жидкости из других тканей. Пока есть отеки это не опасно, но если продолжать прием диуретиков после их исчезновения, то возможно развитие следующих осложнений:

    • снижение объема циркулирующей крови;
    • появление функциональной почечной недостаточности за счет снижения почечного кровотока;
    • развитие нарушений электролитного дисбаланса вплоть до судорог;

    Отменять диуретики предпочтительно по ступеням. В начале Лазикс, потом Верошпирон.

    Сейчас стали применять для лечения асцита такие препараты, как Каптоприл, Эналаприл, Фозиноприл. Их действие основано на усилении выведения натрия из организма и увеличение количества суточной мочи. При этом они задерживают калий в организме. Особенно это касается случаев асцитического синдрома развившего на фоне цирроза печени.

    После исчезновения отеков рекомендуется соблюдать диету с уменьшением количества поступления с пищей поваренной соли. Противопоказаниями для назначения мочегонных препаратов являются наличие у больного таких патологий, как:

    • почечная недостаточность;
    • выраженные нарушения электролитного баланса (нарушения соотношения в физиологических жидкостях воды, натрия, калия, фосфатов, хлоридов);
    • печеночная энцефалопатия.

    В консервативное лечение асцитического синдрома входит соблюдение постельного режима. Доказано, что он улучшает венозный почечный и портальный кровоток, за счет чего уменьшается образование токсических метаболитов (веществ) в печени, налаживается работа лимфатической системы. При улучшении общего самочувствия рекомендуется полупостельный режим, в противном случае риск развития застойных явлений и пролежней достаточно велик. Наряду с постельным режимом при выраженном асците рекомендуется ограничить прием жидкости (в среднем 1 литр в сутки).

    Чаще применяется хирургическая манипуляция, которая носит название лапароцентез. Цель – удаления избыточного объёма асцитической жидкости из брюшной полости. Показаниями для её проведения является накопление большого объема асцитической жидкости или отсутствие эффекта от назначения мочегонные препаратов. Лапароцентез проводиться чаще всего в положении сидя под местной анестезией.

    Специальным инструментом (троокар) делается прокол в нижней части передней брюшной стенки живота, через который удаляется избыточная жидкость. Сколько жидкости будет удалено за один раз, или будет установлен постоянный катетер, решает лечащий врач. Важно помнить, что выведение больших объемов жидкости за один раз (более 5-6 литров) может вызвать ряд осложнений. Самые тяжелые – резкое падение артериального давления, остановка сердца.

    При злокачественных асцитах обычно используются парацентез, диуретики и шунтирование, но нет убедительных доказательств, подтверждающих их использование в этой паллиативной обстановке.

    • Диуретики полезны примерно в 40% случаев.
    • Парацентезис дает хороший, хотя и временный результат и облегчение симптомов. Но он может быть осложнен гиповолемией, и может потребоваться одновременная внутривенная инфузия.
    • Шунты могут контролировать злокачественный асцит, но есть потенциальные риски, и они должны использоваться только там, где другие методы лечения терпят неудачу.

    источник

    Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генерализованными отёками. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях.

    Код по международной классификации болезней МКБ-10:

    • R18 Асцит

    Этиология и патогенез • Повышение гидростатического давления •• Цирроз печени •• Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда–Киари) •• Обструкция нижней полой вены •• Констриктивный перикардит •• Застойная сердечная недостаточность •• Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана) • Снижение коллоидно — осмотического давления (содержание альбуминов 2,5 г% ••• Относительная плотность >1,015 ••• Соотношение альбумины/глобулины: 0,5–2,0 ••• Лейкоциты свыше 15 в поле зрения ••• Проба Ривальта положительна.

    Клиническая картина • Дискомфорт или боли в животе • Увеличение объёма живота • Увеличение массы тела • Анорексия, тошнота, изжога • Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды • Увеличение массы тела • Расширение вен на передней стенке живота (портокавальные и кавакавальные анастомозы) • Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела (при объёме асцитической жидкости не менее 2 л) • Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей • Образование пупочной, паховой, бедренной грыж • При напряжённом асците — положительный симптом флюктуации • Одышка, иногда ортопноэ • Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких • Набухание шейных вен.

    Диагностика. На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят жидкость в полости брюшины. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости • Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита, более 1,1 г% свидетельствует о наличии портальной гипертензии • При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате • При хилёзном асците повышена концентрация жира (в виде хиломикронов), хилёзный асцит развивается при циррозе печени или лимфоме • Злокачественные опухоли выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости, для злокачественного асцита характерно также повышение содержания холестерина выше 50 мг% • Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 500/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции • Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость • Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата • рН асцитической жидкости 10 нг/мл (10 мкг/л) • Кровь — креатинин ( 70 мЭкв/л (диуретики не показаны).

    Специальные исследования • Лапароскопия • УЗИ или КТ • Диагностический парацентез.

    ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины асцита.

    Диета с низким содержанием натрия (не более 0,5 г/сут) и ограничением количества жидкости до 1 л/сут • Все блюда готовят без соли • Исключают •• Продукты, содержащие пекарский порошок и питьевую соду (пирожные, торты, выпечка, обычный хлеб и т.д.) •• Соленья, маринады, консервы, ветчину, паштеты, колбасы, сыры, соусы, майонез, мороженое •• Конфеты, пастилу, молочный шоколад •• Все крупы, кроме манной и рисовой • Разрешают •• Бессолевые хлеб и масло •• Говядину, мясо кролика, курицы, рыбу (100 г/сут), одно яйцо/сут •• Сметану, молоко (1 стакан/сут) •• Овощи и фрукты свежие или в виде компота.

    Лекарственная терапия

    • При суточной экскреции натрия 5–25 ммоль назначают калийсберегающие диуретики: спиронолактон 100–200 мг/сут • Через 4 дня лечения необходимо рассмотреть показания к назначению фуросемида по 80 мг/сут.

    • При суточной экскреции натрия менее 5 ммоль назначают калийсберегающие и петлевые диуретики — фуросемид 40–160 мг/сут через день в сочетании с хлоридом калия — 50 ммоль калия в сутки.

    • Пока у больного существуют отёки, суточный диурез до 3 л является безопасным (допустима потеря массы не более 1,0 кг/сут) • После исчезновения отёков суточный диурез не должен превышать 800–900 мл (оптимальной является потеря массы тела около 0,5 кг/сут).

    • При напряжённом асците необходимо рассмотреть показания к лечебному парацентезу •• Напряжённый асцит •• Асцит с отёками • Противопоказания к лечебному парацентезу •• Цирроз печени группы С по Чайлду •• Билирубин крови выше 170 мкмоль/л •• Протромбиновый индекс (ПТИ) ниже 40% •• Количество тромбоцитов менее 40´109/л •• Креатинин крови выше 3 мг% •• Суточная экскреция натрия менее 10 ммоль.

    • Лечебный парацентез •• Объём удаляемой жидкости 5–10 л •• Одновременно с удалением жидкости необходимо вводить в/в бессолевой альбумин — по 6 г на 1 л удаляемой жидкости.

    Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно — яремное шунтирование (шунт Левина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

    Осложнения и их лечение • Спонтанный бактериальный перитонит •• Развивается у 8% больных циррозом печени с асцитом •• У 70% больных появляются боли в животе, лихорадка, болезненность живота при пальпации, резкое ухудшение состояния •• Концентрация белка в асцитической жидкости обычно менее 1 г% •• Чаще всего вызван грамотрицательным возбудителем из кишечной группы •• Немедленное назначение антибактериальной терапии необходимо при числе нейтрофилов в асцитической жидкости более 250 в мкл •• Эффективно парентеральное введение цефалоспоринов III поколения, пероральных фторхинолонов • Развитие гепаторенального синдрома (см. Синдром гепаторенальный).

    Профилактика • Не форсировать терапию диуретиками!

    Течение и прогноз • Прогноз зависит от причины асцита • При циррозе печени прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость — 40%) • Наличие печёночноклеточной недостаточности значительно ухудшает прогноз • Смертность при спонтанном бактериальном перитоните достигает 50%, развившемся гепаторенальном синдроме — 95%.

    источник