Ситуационная задача по асциту

Больной 48 лет жалуется на сильные боли в левой поясничной области, отдающие в левый пах. Боли появились внезапно, сопровождаются частыми позывами на мочеиспускание. При осмотре больной проявляет беспокойство, не может долгое время находиться в одном положении, стонет от болей. Поколачивание по пояснице болезненно слева. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в левом фланге и левой подвздошной области. О каком патологическом синдроме можно думать? Что надо сделать для уточнения диагноза?

Ситуационная задача 103
Больная 40 лет жалуется на тупые боли в правой поясничной области. Температура тела повышается до 39-40 °С с ознобом, лихорадка. Отмечает несколько учащенное и болезненное мочеиспускание. Заболевание связывает с переохлаждением. При поколачивании по правой поясничной области определяется резкая болезненность.

О какой патологии можно думать? Какие дополнительные исследования нужно сделать, чтобы подтвердить сделанное предположение?
Ситуационная задача 104
Больной 42 лет жалуется на слабость, снижение аппетита, выраженные отеки, уменьшение мочеотделения. Из анамнеза известно, что в юности страдал каким-то заболеванием почек. В последние 2-3 года при исследовании мочи находили выраженную протеинурию (до 10-12 г/л белка). Отеки появились и стали быстро нарастать в течение последних двух месяцев.

О каком синдроме можно думать? Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза
Ситуационная задача 105
Больная 40 лет жалуется на слабость, похудание, снижение аппетита, головную боль. Из анамнеза известно, что в юности перенесла острый гломерулонефрит. С 25 лет страдает артериальной гипертензией. К врачу обращалась редко, систематически не лечилась.

Нельзя ли жалобы больной связать с патологией почек? О каком синдроме при этом можно думать? Какие дополнительные сведения нужны для постановки диагноза?
Ситуационная задача 106
При исследовании кала на скрытую кровь сине-зеленое окрашивание появилось через 50 сек.

Можно ли уверенно говорить о наличии кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при подобном результате у пациента?
Ситуационная задача 107
При исследовании испражнений копрологическая картина следующая: консистенция кашицеобразная, цвет — серовато-желтый. При микроскопическом исследовании обнаружено значительное количество жирных кислот и мыл, умеренное количество нейтрального жира, небольшое количество измененных мышечных волокон, переваренная клетчатка, внеклеточный крахмал.

В каком отделе желудочно-кишечного тракта имеет место недостаточность переваривания?
Ситуационная задача 108
При аускультации легких слева в подлопаточной области выявлен участок амфорического дыхания, в остальных отделах дыхание везикулярное.

Какова причина локального изменения дыхательного шума?
Ситуационная задача 109
При выслушивании легких справа под лопаткой обнаружена зона выслушивания бронхиального дыхания.

Какова причина его возникновения? Какие результаты других физикальных методов исследования могут ее сопровождать?
Ситуационная задача 110
При аускультации легких справа в аксиллярной области на уровне четвертого межреберья выслушиваются на фоне бронхиального дыхания крупнопузырчатые звучные влажные хрипы.

Объяснить механизм возникновения этих дыхательных шумов.
Ситуационная задача 111
При аускультации легких справа под лопаткой выявляется побочный дыхательный шум, выслушиваемый на вдохе и выдохе.

Что это: крепитация, шум трения плевры или влажные хрипы? Что нужно сделать, чтобы решить этот вопрос?
Ситуационная задача 112
При пальпации грудной клетки слева под лопаткой выявлено резкое усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии здесь же обнаружено притупление перкуторного звука.

Какой основной дыхательный шум будет выслушиваться в данной области? Почему?

Можно говорить о тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), приведшей к развитию инфаркта лёгкого.

При пальпации грудной клетки может быть обнаружено усиление голосового дрожания, при аускультации лёгких — бронхиальное дыхание слева.

В картине крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфопения, эозинофилия, относительный моноцитоз, ускорение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании слева — инфильтрация лёгочной ткани конусовидной формы с вершиной, направленной к средостению.
Ответ к задаче №2

Речь идет о стенокардии, являющейся одной из клинических форм ишемической болезни сердца.

ЭКГ. В момент приступа стенокардии на электрокардиограмме можно выявить горизонтальное снижение сегмента ST не менее чем на 1 мм, появление отрицательного «коронарного» зубца Т в одном или нескольких грудных, нередко стандартных отведениях, преходящие нарушения ритма и проводимости.

Иррадиация болей при стенокардии обусловлена повышенной чувствительностью кожи к болевым ощущениям, в зонах которые иннервируются VII шейным и I — V грудными сегментами спинного мозга (зоны Захарьина — Геда). Раздражения от сердца идут через эти сегменты и переходят на центробежные спинномозговые нервы по принципу висцеро-сенсорного рефлекса.

Необходимо назначить приём нитроглицерина — 1 таблетку под язык (эффект через 1-3 мин.)
Ответ к задаче №3
Врач должен подумать об остром экссудативном перикардите.
При аускультации определяется глухость тонов сердца, нередко аритмии, ритм галопа, возможен негромкий шум трения перикарда (выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца, усиливается при надавливании стетоскопом, никуда не проводится).
Вследствие сдавления экссудатом верхней полой вены появляется набухание вен шеи, увеличивающееся на вдохе, отёчность и цианоз лица, шеи (синдром верхней полой вены).
Ответ к задаче №4
Врач должен заподозрить бактериальный эндокардит, возникший на фоне уже имеющегося заболевания сердца — ревматического порока сердца и сопровождающийся бактериемией и поражением различных органов и систем: тромбоэмболические осложнения, иммуновоспалительные (нефрит, васкулит, гепатит и др.) и дистрофические изменения внутренних органов.
Необходимо назначить исследование крови на стерильность на высоте лихорадки 4-5 раз с определением чувствительности флоры к антибиотикам.
Ответ к задаче №5
У данного больного можно заподозрить стеноз привратника — осложнение язвенной болезни (язва пилорического отдела желудка)
Для уточнения диагноза необходимо назначить исследование секреторной функции желудка, исследование кала на скрытую кровь наряду с клиническими анализами крови и мочи. Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) с прицельной биопсией в т. ч. для микробиологического исследования рентгеноскопию желудка, кровь на ИФА на хеликобактерии.
Ответ к задаче №6
Да, т.к. аневризма аорты — локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение всей аорты более чем в 2 раза по сравнению с нормой.
При осмотре заметна пульсация грудной клетки справа от грудины во II — III межреберье.
Необходимо назначить:
а) Рентгенологическое исследование, при этом на передне-задних рентгенограммах отмечается расширение сосудистого пучка вправо и выбухание правой стенки восходящей аорты (лучше выявляется во второй косой проекции).
б) Ультразвуковое сканирование сердца и аорты, которое позволяет установить размеры и обнаружить аневризму.
в) Аортографию, считающуюся одним из достоверных методов выявления аневризмы аорты (определяет увеличение диаметра аорты).
Ответ к задаче №7
Жёлто-оранжевое окрашивание кожи ладоней и подошв может наблюдаться при нарушении обмена каротина с задержкой превращения его в витамин А, либо при избыточном поступлении в организм каротиноидов, например с морковью.
Для исключения так называемой ложной желтухи необходимо было провести осмотр при дневном освещении склер, слизистой оболочки твёрдого нёба и уздечку языка, где он не обнаружил бы иктеричности.
Ответ к задаче №8
Речь идет о циррозе печени.
Существуют три метода выявления свободной жидкости в брюшной полости (асцита):
метод флюктуации;
метод перкуссии (1) при горизонтальном положении больного;
метод перкуссии (2) в положении больного стоя.
Для уточнения диагноза необходимо назначить:
Биохимические анализы крови;
Исследование крови на HbsAg и антитела вируса гепатита;
Ультразвуковое сканирование печени;
Радиоизотопное сканирование печени;
Лапароскопию и прицельную биопсию печени (для диагностики в неясных ситуациях).
Ответ к задаче №9
Врач должен подумать об органическом поражении клапанов сердца — о недостаточности 2-х створчатого клапана, т.к. выявлен эпицентр (область максимального выслушивания) шума — верхушка сердца; имеется зона проведения шума — подмышечная область. Кроме того, выявлено ослабление I тона на верхушке и обнаружено смещение левой границы относительной тупости сердца влево (именно негерметичное смыкание митрального клапана приводит к регургитации крови во время систолы левого желудочка в левое предсердие, этим увеличивая преднагрузку на данные отделы, что сопровождается гипертрофией и дилятацией ЛП и ЛЖ).
Для уточнения диагноза необходимо назначить электрокардиографию (ЭКГ) и ультразвуковое сканирование сердца (ЭхоКГ).
Ответ к задаче №10
Сердце расширено за счёт правого предсердия, за счёт относительной тупости сердца.
Это может быть обусловлено дилятацией или гипертрофией правого предсердия и правого желудочка.
Для уточнения диагноза необходимо назначить ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, Эхо-КГ.
Ответ к задаче №11
Следует подумать о недостаточности митрального клапана, сердечной недостаточности, мерцательной аритмии.
Перкуторно выявляется смещение границы вверх и влево за счёт увеличения левого предсердия и левого желудочка.
При повышении артериального давления в малом круге кровообращения появляется акцент второго тона над лёгочным стволом.
Артериальное давление не изменится.
Ответ к задаче №12
Следует подумать о перикардите.
Необходимо назначить ЭХО-КГ, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки.
Ответ к задаче №13
Подобная симптоматика может наблюдаться при аортальной недостаточности, относительной недостаточности митрального клапана.
Пульс скорый, высокий, большой. АД изменяется: повышается систолическое давление, а диастолическое снижается, повышается пульсовое давление. I тон у верхушки ослаблен, т.к. отсутствует период замкнутых клапанов.
Выслушивается диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба — мягкий, дующий, убывающий протодиастолический.
Реже появляется диастолический (пресистолический) шум — шум Флинта.
Ответ к задаче №14
В данном случае врач должен подумать о недостаточности трехстворчатого клапана. Перкуторно отмечается значительное смещение границ сердца вправо за счёт гипертрофии правого предсердия и правого желудочка.
Назначаются исследования: ЭХО-КГ, ЭКГ, рентгенография.
Ответ к задаче №15
Сердце расширено за счёт правого желудочка и правого предсердия.
Больше расширена правая граница относительной тупости сердца.
В надчревной области будет определяться эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка.
Ответ к задаче №16
Смещение верхушечного толчка и границы лёгких может быть обусловлено скоплением жидкости в брюшной полости (асцит). Причиной асцита может послужить патология сердца с развитием сердечной недостаточности и патология печени с застоем крови в портальной вене.
Необходимо назначить: ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.
Ответ к задаче №17
Такая конфигурация называется митральной.
При недостаточности митрального клапана. При аускультации I тон будет ослаблен на верхушке, при повышении давления в малом круге кровообращения появляется акцент II тона над лёгочным стволом. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум.
Ответ к задаче №18
Врач должен подумать о недостаточности клапанов аорты. Бледность объясняется малым кровенаполнением артериальной системы в период диастолы; приподнимающий верхушечный толчок обусловлен гипертрофией левого желудочка; покачивание головы синхронное, с сокращениями сердца обусловлено резким колебанием давления в артериальной системе — симптом Мюссе. Артериальное давление изменяется: систололическое повышается, диастолическое снижается.
Необходимо провести следующие методы исследования: ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографию органов грудной клетки.
Ответ к задаче №19
На основании описанной картины врач может заподозрить колит, наиболее частыми причинами которого являются инфекции (дизентерия, салмонеллёз), паразиты (глисты, простейшие).
Для уточнения диагноза необходимо провести: исследование кала, рентгенологическое, ректороманоскопическое, колоноскопическое исследование толстой кишки.
Ответ к задаче №20
Врач должен подумать об атрофическом гастрите в фазе обострения.
Для подтверждения диагноза необходимо провести фиброгастроскопию с биопсией.
Ответ к задаче №21
Систолический шум на верхушке сердца может выслушиваться при недостаточности митрального клапана. При данном пороке I тон на верхушке сердца будет ослаблен, над лёгочным стволом появляется акцент II тона, иногда II тон раздваивается.
В плане дополнительного обследования, с целью подтверждения и уточнения диагноза, необходимо провести электрокардиографию, эхокардиографию.
Ответ к задаче №22
Описанная симптоматика может наблюдаться при наличии в перикарде жидкости — при экссудативном перикардите. В описанном случае сердце приобретает форму «трапеции» (за счёт увеличения тени сердца в поперечнике и кверху, талия сердца отсутствует). Тоны сердца значительно ослаблены, артериальное давление понижено, пульс учащён, малый, иногда парадоксальный.
В плане дообследования необходимо провести Эхо-КГ, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки.
Ответ к задаче №23
На основании описанной симптоматики врач может заподозрить у больной язвенную болезнь желудка с локализацией язвы в области привратника, осложнённую пилоростенозом, или длительным пилороспазмом.
С целью дополнительного исследования больной необходимо провести рентгенологическое исследование желудка, ФГДС.
Ответ к задаче №24
Врач не прав. Смещение верхушечного толчка, если учесть условия задачи, могло быть связано с депрессией жидкости, имеющейся в правой плевральной полости.
В плане дополнительного исследования прежде всего необходимо провести рентгенологическое исследование лёгких (обзорную R-графию лёгких, рентгенографию в правой боковой проекции).
Ответ к задаче №25
Границы печени по вертикальным размерам не изменены. Имеет место опущение органа (может быть при похудании, у астеников, при висцероптозе, слабости брюшного пресса, эмфиземе лёгких, правостороннем гидротораксе или пневмотораксе).
Дополнительно рекомендуется проведение УЗИ печени.
Ответ к задаче №26
Увеличен длинник селезёнки за счёт верхнего полюса. Доступность селезёнки при пальпации возможна при спленомегалии. Болезненность селезёнки может проявлятся при перисплените, при резком и быстром увеличении её объёма (например: тромбозе селезёночной вены, инфаркте селезёнки).
Ответ к задаче №27
Подобное изменение границ сердца характерно для митрального стеноза в стадии декомпенсации. При этом специфично, что I тон на верхушке сердца усилен, (хлопающий). II тон над лёгочной артерией усилен (акцент). Появляется добавочный тон открытия митрального клапана (трёхчленный ритм «перепела»). Появляется диастолический шум на верхушке сердца.
Ответ к задаче №28
Следует думать о недостаточности клапанов аорты. II тон над аортой ослабевает. Повышается систолическое и уменьшается диастолическое давление (высокое пульсовое давление). Pulsus celer et altus.
Необходимо дополнительно провести: ЭКГ, ФКГ, Эхо-КГ, рентгенографию сердца.
Ответ к задаче №29
Аускультативно выслушивается «мелодия митрального стеноза». I тон акцентирован, хлопающий.
Необходимо дополнительно провести: пальпацию области сердца, определение границ сердца перкуторно, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки.
Ответ к задаче №30
Следует думать о редко встречающемся пороке — стенозе правого атриовентрикулярного отверстия. Может выслушиваться усиленный первый тон над основанием мечевидного отростка в сочетании с тоном открытия трёхстворчатого клапана (трикуспидальный щелчок), т.е. «ритм перепела». Усиление I тона в IV точке аускультации.
Ответ к задаче №31
Описана симптоматика стеноза митрального отверстия. II тон над лёгочной артерией усилен, иногда расщеплён. Пульс небольшого наполнения — pulsus parvus. Пальпаторно выявляется симптом диастолического дрожания грудной клетки — «кошачьего мурлыканья» в области верхушки сердца. Перкуторно выявляется смещение границ относительной тупости сердца вверх и вправо.
Ответ к задаче №32
Описанная симптоматика характерна для недостаточности митрального клапана. При пальпации верхушечный толчок смещён влево. Перкуторно границы относительной тупости также увеличены влево.
Дополнительно необходимо провести: ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографию сердца с контрастированием пищевода.
Ответ к задаче №33
Наблюдается симптоматика скопления жидкости в брюшной полости (асцит).
Дополнительно следует провести УЗИ брюшной полости, лапороскопию с извлечением асцитической жидкости для лабораторного исследования.
Ответ к задаче №34
Врач прежде всего должен подумать об осложнении язвенной болезни в виде кровотечении. В обязательном порядке больному должна быть проведена ургентная ФГДС с диагностической и, возможно, лечебной целью.
При пальпации можно выявить локальную болезненность в эпигастрии больше справа, локальное защитное напряжение передней брюшной стенки (дефанс), перкуторную болезненность — симптом Менделя в эпигастрии.

источник

Ситуационная задача № 1

Больная Ц., 20 лет, поступила по скорой медицинской помощи в ГКБ № 61 23 февраля 2001 года с жалобами на затрудненное дыхание, преимущественно выдох, кашель в течение всего дня с отхождением небольшого количества вязкой «стекловидной» мокроты, сердцебиение, общую слабость.

Из анамнеза известно, что с раннего детства (практически с рождения) больная страдала аллергическим диатезом. Аллергия проявлялась покраснением кожных покровов сначала с лица, затем всего тела, «с головы до ног», после чего образовывалась корочка, местами кровоточащая. В возрасте 1 года 3 месяце была назначена мазь (флуцинар), после лечения которой кожные проявления исчезали. В 7-летнем возрасте у больной впервые возник приступ удушья с преимущественно затрудненным выдохом без видимой причины, который был купирован бригадой СМП. В период с 5 до 18 лет подобные приступы возникали редко: не чаще 1 раза в год, как правило, в холодное время, после перенесенных простудных заболеваний. Они купировались приемом эуфиллина внутрь и внутривенно. С 19 лет приступы удушья участились до ежедневных, чаще возникая при засыпании.

Настоящее ухудшение состояния наступило после контакта пациентки с больным, страдавшим ОРЗ. В первый день заболевания у больной появились кашель с отхождением небольшого количества вязкой «стекловидной» мокроты, затрудненное дыхание, преимущественно выдох. Принимала эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день, вентолин – по 2 вдоха 3 раза в день. Приступы удушья стали возникать несколько раз в день, и на 4 день больная была госпитализирована с ГКБ № 61.

При обследовании у аллерголога была отмечена положительная реакция на домашнюю и библиотечную пыль, полынь.

Вредных привычек не имеет.

При поступлении в больницу состояние больной тяжелое, поэтому была госпитализирована в реанимационное отделение. Отмечались бледность кожных покровов, выраженный цианоз лица, верхней половины туловища, акроцианоз. Положение ортопноэ. Участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания. Температура тела 36.6 С. Одышка до 34 дыханий в минуту. При аускультации в легких в задненижних отделах с обеих сторон резко ослабленное везикулярное дыхание, над всей поверхностью сухие свистящие и жужжащие хрипы. АД 90/70 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпировались.

В анализе крови: лейкоциты – 12.3 10/л, сегментоядерные нейтрофилы81 %, уровень Hb – 136 г/л, СОЭ – 15 мм/ч.На ретнгенограмме легких: усиление бронхососудистого рисунка в верхних и средних легочных полях. Инфильтративные и очаговые изменения не выявлены.

На ЭКГ: тахикардия 143 удара в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правых отделов сердца и левого желудочка.

К концу 1-х суток пребывания в реанимационном отделении состояние больной резко ухудшилось: одышка увеличилась до 44 дыханий в 1 мин., а при аускультации легких – картина «немого легкого», тахикардия до 200 ударов в 1 мин, АД снизилось до 85/60 мм рт. ст. Больная переведена на ИВЛ.

На 3-й день проведения ИВЛ у больной поднялась температура до 38,3-38,5 С, в легких в нижних отделах при аускультации стали выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких.

Контрольная рентгенография легких: в верхней доле правого легкого выявлена негомогенная инфильтрация.

Ваш диагноз, диагностические и лечебные мероприятия?

Бронхиальная астма, тяжелое течение, обострение. Эмфизема легких, пневмосклероз. Астматическое состояние III стадии. Внутрибольничная пневмония в верхней доле правого легкого. Дыхательная недостаточность III стадии.

Проведение диагностической и лечебной фибробронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева.

Анализ мокроты, в том числе на выявление возбудителя и чувствительность к антибиотикам.

Назначение антибиотикотерапии с учетом наиболее вероятной флоры, вызывающей внутрибольничную пневмонию (синегнойная палочка) – квинтор, аугментин, метрогил.

3 этап – анализ данных осмотра при поступлении;

4 этап – анализ изменений в клинической картине.

Ситуационная задача № 2

Больной Р., 42 лет, инвалид II группы, 28.09.99 поступил в терапевтическое отделение. При поступлении жаловался на одышку при незначительной физической нагрузке, чувство тяжести в правом подреберье, увеличении в размерах живота, отеки нижних конечностей.

Из истории заболевания известно, что больной страдает тромбофлебитом глубоких вен голени с 1988 г. На фоне обострения тромбофлебита в 1989 г внезапно развилась сильная боль в грудной клетке, сопровождавшаяся чувством нехватки воздуха и кратковременной потерей сознания. Больной в тяжелом состоянии был госпитализирован в реаниматологическое отделение госпиталя им. Н.Н. Бурденко, где была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии. По завершении лечения оставалась одышка, выраженность которой с течением времени постепенно прогрессирующе нарастала. С 1993 года стал отмечать периодически появляющиеся отеки голеней и стоп, исчезавшие на фоне диуретической терапии. Последнее ухудшение в состоянии отмечается с апреля 1999 года, когда одышка стала возникать даже при незначительной физической нагрузке, постепенно увеличился в размерах живот, появились отеки голеней, уменьшавшиеся не непродолжительное время после приема мочегонных.

Состояние при поступлении тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы и склеры иктеричны. Больной пониженного питания. Имеются выраженные отеки голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Дыхание ослабленное, проводится во все отделы, хрипов нет. Число дыханий в покое 24 в минуту.

Правая граница относительной тупости сердца примерно на 3 см вправо от правого края грудины, левая – по левой среднеключичной линии, верхняя – по III ребру. Тоны сердца глухие, ритм правильный, выраженный акцент II тона над легочной артерией, в точке выслушивания трехстворчатого клапана систолический шум, усиливающийся на вдохе. ЧСС 100 в минуту, АД 140/90 мм рт. ст. Обращают на себя набухшие шейные вены, положительный симптом Плеша.

Живот увеличен в обьеме за счет асцита. По боковым поверхностям передней брюшной стенке выраженные венозные коллатерали, при надавливании на них определяется ток крови снизу вверх. Пальпация живота безболезненна. Удается пальпировать печень, которая выступает из-под края реберной дуги примерно на 6 см, край ее ровный, плотный. Отчетливо определяется симптом «плавающей льдинки». Селезенку пальпировать не удалось.

Область почек не изменена. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный.

Клинический анализ крови: Hb 136 г/л, эр. 4,2 10/л, л. 5,4 10/л, п.3%, с 68%, лимф. 23%., мон.6%, СОЭ 9 мм/ч.

Анализ мочи без изменений.

Биохимический анализ крови: общий белок 83 г/л, мочевина 6,7 ммоль/л, креатинин 67 ммль/л, холестерин 2,7 ммоль/л, общий билирубин 112 мкмоль/л, связанный билирубин 82 мкмоль/л, свободный билирулин 30 мкмоль/л, калий 5 ммоль/л, натрий 148 ммоль/л, кальций 1,6 ммоль/л, глюкоза 4,9 ммоль/л, тимоловая проба 3,5.

HBsAg отрицательный. Антитела к HCV отрицательные.

Рентгенография грудной клетки: бронхолегочный рисунок усилен, деформирован. Корни очень широкие, плотные. Сердце расширено в поперечнике, больше за счет правого желудочка. Резко выбухает легочный конус. Аорта без особенностей.

ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 104 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца, полная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки выраженной гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены эхопризнаки портальной гипертензии: гепатоспленомегалия, расширение воротной вены, асцит, а также признаки венозного застоя с расширением нижней полой вены (диаметр 3 см) и печеночной вены. Диагностированы диффузные изменения паренхимы печени.

Поставьте диагноз, определите диагностические и лечебные мероприятия.

Тромбофлебит глубоких вен голени. Состояние после ТЭ мелких ветвей легочной артерии (1989).Вторичная постэмболическая легочная гипертензия, пневмосклероз, ДН II степени. Хронические легочное сердце сосудистого генеза в стадии декомпенчации. Н III.

Дополнительные методы исследования: УСДГ сосудов нижних конечностей, функция внешнего дыхания, эхокардиография, сцинтиграфия легких.

Диета (стол № 10), ИАПФ, сердечные гликозиды, B-блокаторы, мочегонные, в том числе и калийсберегающие, аспаркам, дезагреганты.

3 этап – анализ данных осмотра при поступлении;

4 этап – анализ лабораторных и инструментальных методов исследования.

Ситуационная задача №3

Больной П., 58 лет, поступил 05.08.99 с жалобами на боли в области сердца разнообразного характера (сжимающие, давящие, колющие), возникающие при умеренных физических нагрузках, купирующиеся в покое, постоянную инспираторную одышку, отечность голеней и стоп (больше слева), сухой кашель, осиплость голоса, похудание на 7 кг за 2 мес. Болен в течение 3 мес. До этого времени считал себя здоровым. В мае перенес полипэктомию носа. При гистологическом исследовании полипа выявлено хроническое воспаление. В послеоперационном периоде, а также после произведенной в июне экстракции зуба наблюдалось обильное кровотечение. В середине июня больной перенес рожистое воспаление левой голени, после чего появились вышеописанные жалобы.

При стационарном обследовании в одной из клиник Казани, которое он проходил с 12.07:99 по 05.08.99 в общем анализе крови содержание гемо-

глобина 78 г/л. В общем анализе мочи: удельный вес 1009, протеинурия — 0,33 г/л. В биохимическом анализе крови: общий белок 42,3 г/л, альбумин 60%, а1-глобулин 9,3%, а2-глобулин 6,8%,в-глобулин 13%, у-глобулин 10,9%, мочевина 7 ммоль/л. Проведенное лечение эффекта не дало. Был переведен в нашу клинику с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения 111-го функционального класса, желудочковая экстрасистолия, гипохромная анемия средней степени тяжести.

При поступлении состояние средней тяжести, одышка 24 в минуту. Масса тела 69 кг при росте ;172 см. Отмечалась умеренная отечность голеней и стоп (больше слева). В легких дыхание ослаблено в нижних отделах, без хрипов. Тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 100 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступала по правой среднеключичной линии на 3 см безболезненным плотным краем.

В общем анализе крови: НЬ 70 — 88 г/л, эр. 2,42-2,7-10/л, цв. пок. 0,9, тр. 350 • 10/л, л. 5,8 • 10″/л, п. 3%, с. 62%, э. 6%, лимф. 19%, мон. 10%; СОЭ 35 мм/ч, гематокрит 36%. Анализ мочи: удельный вес 1010, протеинурия — 1,26 г/л, при скудном мочевом осадке. Биохимический анализ крови:

протромбин 85%, общий белок 42,3 г/л, альбумин 60%, а1-глобулин 9,3%, а2-глобулин 12,8%,в-глобулин 13%, у-глобулин 23,9%, мочевина 11 ммоль/л, холестерин 7,8 ммоль/л, фибриноген 5,8 ммоль/л, креатинин 190 мкмоль/л

При рентгенографии органов грудной клетки обнаружен диффузный пневмосклероз, на компьютерной томограмме — двусторонний экссудативный плеврит. На ЭКГ: синусовая тахикардия с частотой сокращения желудочков 100 уд/мин, прерываемая единичными желудочковыми экстрасистолами. Фиброгастродуоденоскопия: дуоденит. —

ирригография: явления спастического колита. Колоноскопия: кишечник умеренно спазмирован, слизистая бледно-розовая. Ультразвуковые исследования: печень — контуры четкие, ровные, структура гиперэхогенная, правая доля 150 мм, левая — 106 мм, желчный пузырь 69 х 27 мм, конкременты; размером 6 х 14 мм; поджелудочная железа — неоднородная, гиперэхогенная, головка — 28 мм, тело — 17 мм; левая почка — 104 х 42 мм, контуры ровные, четкие, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) 23 мм, эхогенность повышена, правая почка — 117 х 49 мм, ЧЛС 31 мм, расширена, эхогенность повышена; селезенка 95 х 97 х 96 мм; мочевой пузырь — заполнен не туго, контуры неровные, содержимое с пристеночным осадком, размер 84 х 95 х82мм .

Выберите ведущий синдром; при каком заболевании наиболее часто встречается выбранный вами ведущий синдром?

Ведущим в клинической картине был нефротический синдром с почечной недостаточностью, который можно поставить на основании выраженной протеинурии, гипопротеинемии, гиперлипидемии, отечного синдрома, наличии кровотечений и рожеподобных кожных эритем в анамнезе.

При проведении дифференциального диагноза НС необходимо:

1. определить основное заболевание, рамках которого развивается НС, прежде всего нефрит, амилоидоз, сахарный диабет, венозный тромбоз;

2. исключить возможную связь поражения почек с системными заболеваниями;

3. установить возможность «почечной маски» опухоли (паранеопластический НС), туберкулеза (параспецифический НС).

На основании клинический картины, сформировавшейся у 58-летнего больного за 3 месяца: нефротический синдром и почечная недостаточность, поражение легких, голосовых связок, сохранение нефротического синдрома и неизмененные размеров почек при развитии почечной недостаточности, «скудный мочевой осадок», повышение а2 и y-глолулинов, тенденция к гипотонии, позволяют поставить предварительный диагноз: Первичный системный амилоидоз внутренних органов с поражением печени, почек, легких, кишечника. Для уточнения диагноза необходимо провести пункционную биопсию прямой кишки, десны.

3 этап – анализ данных осмотра при поступлении;

4 этап – анализ лабораторных и инструментальных методов исследования.

Ситуационная задача №4

Больной И., 21 года, поступил в МСЧ №7 г. Санкт-Петербурга с жалобами на повышение температуры до 40 С с ознобами, проливной пот,

кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, сердцебиение.

Известно, что употреблял опиатные наркотики в течение 1,5 лет.

Анамнез заболевания: больной почувствовал себя плохо 2 недели назад, когда появилась общая слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, снижение аппетита. Состояние постепенно ухудшалось, в течение последних 2 дней появились вышеперечисленные жалобы.

При поступлении общее состояние тяжелое, больной заторможен, гиподинамия. Кожные покровы бледные. Множественные следы инфицированных инъекций в зоне предплечий с умеренными признаками локального тромбофлебита. В легких дыхание ослабленное везикулярное, единичные влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах, частота дыханий 28 в минуту. Сердечные тоны глуховаты, систолический шум в зоне мечевидного отростка, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС 100 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая, край ровный, селезенка – на 2 см выступает из-под края реберной дуги.

В общем анализе крови: лейкоциты 17,9 10/л, выраженный нейтрофилез с появлением молодых форм со сдвигом влево, лимфопения абсолютная, гемоглобин был снижен до 90 г/л, СОЭ – 52 мм /час.

При рентгенографии легких – многофокусные зоны инфильтрации диаметром от 2-4 см.

Ваш предварительный диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному; основные принципы лечения.

Сепсис. Вторичный инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана. Н11А. Септическая двусторонняя пневмония в нижних долях.

Для подтверждения диагноза необходимо провести исследование крови на стерильность, повторное ренгенографическое исследование легких, бронхоскопическое исследование, эхокардиография, УЗИ органов брюшной полости.

Принципы лечения: комплексная антибиотикотерапия (амоксиклав 1200 мг,ресуспендированные в 20 мл воды для инъекций, к 100 мл инфузионной жидкости, в вену капельно 3 раза в день), метрогил 100 млв/в капельно, дезинтоксикационная (плазмаферез), иммунозаместительная и иммуностимулирующая ( иммуноглолулин человеческий нормальный О,5 г/кг ввену капельно), гепарин 10000 под кожу живота 2 раза в день под контролем времени свертывания крови, десенсибилизирующая ( тавегил 1т 2 раза в день), при необходимости – эндобронхиальная санация.

Ситуационная задача № 5

Больной Ц, 32 лет, моряк дальнего плавания, поступил в клинику с жалобами на эпизоды субфебрилитета, отеки голеностопных суставов, боли в животе, высыпания в области голеней и передней брюшной стенки.

С 20 лет часто повышалась СОЭ, более тщательно не обследовался и не лечился. В возрасте 30 лет впервые выявлена протеинурия – 0,33%. Год назад протеинурия составила 1,65 г/л, сохранялась высокая СОЭ (до 45 мм/ч).

При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, в области голеней и передней брюшной стенки обнаруживаются геморрагические высыпания, выраженные отеки голеней, голеностопных суставов. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипы не выслушиваются. ЧД до 24 в минуту. Сердечные тоны глухие, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту, АД 110/65 мм рт.ст.

Живот болезненный в эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный, кишечные шумы не выслушиваются. Печень по краю реберной дуги.

Выделите ведущий синдром, какие заболевания необходимо исключить у больного в первую очередь?

Ведущий синдром: нефротический, наиболее часто встречается при гломерулонефрите, амилоидозе, сахарный диабете, венозном тромбозе; необходимо исключить возможную связь поражения почек с системными заболеваниями; «почечную маску» опухоли (паранеопластический НС), туберкулеза (параспецифический НС).

Учитывая появление геморрагических высыпаний на коже голеней и передней брюшной стенки, а также выраженных болей в животе, перитонеальные симптомы, у данного больного можно поставить: Геморрагический васкулит, (кожно-суставная, абдоминальная, почечная формы , тяжелое течение.

Ситуационная задача № 6

Больная К., 22 лет направлена районным противотуберкулезном диспансером для выяснения причины плеврита. Заболела в начале июня 2001 года, постепенно нарастали слабость, тяжесть в грудной клетке справа. К августу появилась одышка при ходьбе. Плеврит был выявлен во время прохождения профилактической ККФ. По совокупности симптомов (молодой возраст, большая длительность болезни к моменту поступления, лимфоцитарный характер экссудата) был заподозрен туберкулез и назначена специфическая АБТ. С 15.08по 04.12.2001 четырежды проводились плевральные пункции с удалением до 2 л желеобразного, геморрагического выпота. МБТ не найдены в экссудате. Рентгенологического исследования легких после удаления жидкости не проводилось. К концу ноября 2001 года состояние больной ухудшилось – усилились боли, слабость. После госпитализации проводились плевральные пункции с удалением до 3 л вязкого, слизеобразного экссудата; рентгенологических изменений в легких не обнаружено.

Ваше мнение по поводу диагноза данной больной, какие исследования необходимы для подтверждения диагноза ; какие ошибки были допущены.

Предварительный диагноз: Мезотелиома плевры.

Оценка клинической ситуации: выраженные боли, характеристика экссудата, быстрое его накапливание, отсутствие эффекта от противотуберкулезного лечения, — подвергает сомнению возможность туберкулеза. Необходимо провести морфологическое исследование и по возможности торакоскопию для исключения мезотелиомы плевры. Ошибки заключались в неправильной субъективной оценке клинических данных и результатов лечения. Не выполнено оптимального рентгенологического исследования, наличие геморрагического, неиссякаемого экссудата при отсутствии изменений в легких является абсолютным показанием к биопсийной диагностике.

3 этап – анализ лабораторных и инструментальных методов исследования.

Ситуационная задача №7

Больной Т., 37 лет, направлен в диагностический центр поликлиникой диспансера с двусторонним плевритом 03.11 01. Немотивированная слабость, потливость, одышка при ходьбе с середины августа 2001 г. К концу августа отмечал усиление одышки, повышение температуры тела до 38,5 С. С 30.08 по 28.09 лечился в терапевтическом отделении по поводу левостороннего плеврального выпота. Назначались цефамезин, гентамицин, однократно выполнена плевральная пункция (3,5 л серозной жидкости), после которой рентгенологического исследования легких не проводилось. В экссудате (проба Ривольта +++, белок 3.5 г/л, цитоз 3400 лимфоциты 100%) ОК и МБТ не искали. В процессе лечения значительно уменьшились слабость, одышка, почти нормализовалась температура. Однако к концу ноября вновь стал накапливаться выпот. С подозрением на опухолевый генез плеврита больной был направлен на обследование в хирургическое отделение городского онкологического диспансера. Многократно выполнялся торакоцентез, но исследование экссудата на МБТ и неспецифическую флору не проводилось. На фоне лечения гентамицином, канамицином, ГКС получен клинический эффект. 24.10 больной выписан с диагнозом: «левосторонний неспецифический плеврит». Через 1 неделю отмечено резкое ухудшение состояния: подъем температуры тела до 39 С, боли в грудной клетке с обеих сторон, одышка. После выполнения обзорного снимка больной направлен в диагностический центр. Диагноз двухстороннего туберкулезного экссудативного плеврита доказан данными, полученными при игловой биопсии плевры на 5-й день после госпитализации.

Укажите ошибки, которые привели к прогрессированию заболевания.

1. отсутствовало полноценное рентгенологическое исследование легких, не проводилось исследование экссудата на МБТ;
2. при неясном генезе плеврита в лечении использовались аминогликозиды, ГКС;
3. в условиях онкологического диспансера не обсуждались альтернативные диагнозы, не ставился вопрос о биопсии плевры.

Ситуационная задача № 8

Больной М., 50 лет, поступил с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, кашель Из анамнеза заболевания известно, что больной в прошлом — кандидат и мастер спорта по греко-римской борьбе. До поступления в клинику переносил большие физические нагрузки, не отмечая при этом ухудшения самочувствия. Из перенесенных заболевании обращал на себя внимание в течение длительного времени геморрой как следствие статических физических нагрузок, курит в течение 10 лет, в настоящее время работает на мебельном комбинате.

Из анамнеза заболевания известно, что больного беспокоит кашель преимущественно в утренние часы в течение 10 лет, в 2001 г. зимой во время ходьбы при сильном встречном ветре появилась выраженная одышка, затем эпизод «жжения» за грудиной, слабость. В покое одышка постепенно уменьшилась, боли прекратились, к врачам не обращался. С этого времени отметил появление цианоза губ, а также постепенное прогрессирование одышки. Летом того же года находился на лечении в стационаре; по месту жительства с подозрением на острый инфаркт миокарда в связи с выявленными отрицательными зубцами Т в vi—у6,. Тогда же впервые при эхокардиографии обратили внимание на некоторое увеличение правых размеров сердца и косвенные признаки легочной гипертензии.

Был поставлен под сомнение диагноз острого инфаркта миокарда, пациент был направлен на дообследование. Осенью 1997 г. при эхокардиографии: ПЖ 3,2 см, Тпж 0,7 см. ПП 5,7 х 4,3 см, признаки высокой легочной гипертензии, относительная недостаточность трехстворчатого клапана II степени, разрежение эхосигналов в средней трети межпредсердной перегородки без четкого потока сброса.

При поступлении состояние средней тяжести, больной правильного телосложения. При осмотре кожные покровы смуглые, выраженный цианоз губ, небольшой акроцианоз. В легких перкуторно коробочный звук, при аускультации дыхание ослабленное везикулярное рассеянные сухие хрипы. ЧД в покое 28 в I мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 78 в мин. Выслушивался выраженный систолический шум в области мечевидного отростка и левого края грудины. Выраженная гипотензия —АД 90/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень увеличена (+9 см), плотной консистенции. Селезенка не увеличена. Периферических отеки.

В анализе крови повышение гемоглобина до 195 г/л, эритроциты до 6,3 •10/л.

ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, выраженная гипертрофия правого желудочка с перегрузкой. На основании данных рентгенологического исследования легких: деформация и повышенная плотность стенок бронхов, признаки эмфиземы.

ХОБЛ тяжелое течение. ДН 11. Хроническое легочное сердце,

ст. декомпенсации, Н 11Б. Вторичный эритроцитоз.

Ситуационная задача №9

Больной В., 43 лет, обратился в приемный покой с жалобами на внезапно появившуюся резкую острую боль в поясничной области, больше справа, озноб. Болевой приступ начался 20 минут назад после возвращения с дачи.

Ранее периодически беспокоили боли в правой поясничной области, с иррадиацией промежность, частые болезненные мочеиспускания, повышение температуры тела с ознобами.

При осмотре обращает внимание на себя поведение больного: он непрерывно меняет положение, беспокоен, возбужден. В момент осмотра у него появились тошнота, рвота, позывы на мочеиспускание.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 37,9. Язык сухой, обложен белым налетом. Со стороны легких и сердца патологических изменений не выявлено. Отмечается резкая болезненность при пальпации правой половины живота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпация печени, почек невозможны из-за выраженного болевого синдрома.

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо срочно провести?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Окажите неотложную помощь.

5. Какова дальнейшая врачебная тактика.

1. МКБ. Почечная колика. Хронический вторичный пиелонефрит , рецидивирующее течение, фаза обострения. ХПН 0.

2. Общий анализ мочи, общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и органов мочевыделения.

3. Острый живот: прободная язва, инфаркт кишечника, острый панкреатит, печеночная колика, кишечная непроходимость, острый аппендицит.

4. Неотложная помощь: 5 мл баралгина, 1 мл 0,1% раствора атропина с 1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 0,2% раствора платифиллина.

5. При наличии камня в н/трети мочеточника – новокаиновая блокада в области семенного канатика или круглой маточной связки, в с/трети или в/трети мочеточника – внутритазовая блокада по Школьникову, при неэффективности – катетеризаия мочеточника или удаление камня.

Ситуационная задача №10

Больной 45 лет, директор автобазы, длительное время страдает артериальной гипертензией, ожирением. Полгода назад был эпизод артрита правого голеностопного сустава с резчайшей болью, опуханием и покраснением в области сустава, прошедшей самостоятельно в течение 5 дней.

Несколько дней назад поехал на охоту, где употреблял большое количество мясной пищи, алкоголя, дважды посещал сауну. На 3-1 день пребывания в отъезде состояние внезапно резко ухудшилось: появились тошнота, рвота, головная боль, резко снизился диурез, моча имела окраску с осадком в виде толченого кирпича. В тяжелом состоянии доставлен в клинику машиной скорой помощи.

При осмотре: ожирение, тофусы в области ушных раковин. В легких дыхание жесткое. Сердечные тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 110 в минуту. АД 220/130 мм рт.ст. Живот болезненный, мягкий при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Диурез 100 мл в сутки.

Общий анализ мочи: относительна плотность – 1038, белок следы, Le – 8-10 в п/зр., эр. – 10-15 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок 85 г/л, мочевина, креатинин

Общий анализ крови: эр. 4,8 10/л, Hb 145 г/л, le 15,2 10/л, б1%, э2%, п8%, с64%, л25%, м10%. СОЭ 20 мм/ч

2. Какие факторы способствовали острой почечной недостаточности у больного?

3. Какие исследования необходимо выполнить для уточнения генеза ОПН ?

4. Какие лечебные мероприятия необходимо проводить больному?

1. Подагра с поражением суставов, почек. Острая мочекислая блокада почечных канальцев.

2. Избыточное поступление мочевой кислоты и обильная мясная пища, дегидратация.

3. Исследовать отношение концентрации мочевой кислоты и креатинина в моче, при величине этого отношения 1,0 и более следует диагностировать ОМБ.

4. Немедленная регидратация, назначение мочегонных, ощелачивание мочи (бикарбонаты в/в), аллопуринол. При неэффективности – гемодиализ.

Ситуационная задача №11

Больная Е, 38 лет, поступила в гинекологический стационар с связи с обильным непрекращающимся маточным кровотечением в течением 7 дней. Предъявляет жалобы на резкую общую слабость, головную боль, головокружение, появление синяков на коже.

Больной себя считает около 3х недель. После приема обильной острой жирной пищи появились тошнота, рвота, многократно жидкий стул. Принимала левомицетин, но-шпу, мезим-форте. Стул нормализовался 3 дню

Однако постепенно усиливалась общая слабость, начали появляться кровоизлияния на коже при малейшей травме, кровотечение из десен при чистке зубов. 7 дней назад начались месячные, более обильные чем раньше. Обратилась в женскую консультацию, откуда была направлена в стационар.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Выраженная бледность лица и видимых слизистых оболочек. Периферические лимфатические узлы не увеличены, на теле кровоизлияния в виде петехий. Положительные симптомы щипка и жгута. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны глухие, ритм правильный. ЧСС 97 в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, Печень и селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови: эр. 1,6 10/л, Hb 50 г/л, цв.показатель 0,9 , ретикулоциты 0,1% , Тр. 60 10/л, лейкоциты 1,9 10/л. Э2%, л60%, м8%, с30%, СОЭ 20мм/час. Выраженные анизоцитоз, пойкилоцитоз .

1. Укажите болезни, с которыми следует провести дифференциальную диагностику.

2. Какие исследования необходимы для установления клинического диагноза?

3. Перечислите методы лечения данной патологии?

4. Среди факторов риска, обусловливающих здоровье населения, какой процент приходится на генетическую предрасположенность к болезням?

2. Ведущий синдром – гемоцитопения. Программа дифференциального поиска: острый лейкоз, апластическая анемия, метастазы в костный мозг, миелодиспластический синдром, В12-фолиеводефицитная анемия.

3. трепанобиопсия, стернальная пункция.

4. преднизолон 1-2 мг/кг веса, пересадка костного мозга, антилимфоцитарный глобулин, спленэктомия, цитостатики, циклоспорин А.

Ситуационная задача№12

Больной В., 25 лет, доставлен в ЛОР отделение в связи с повторным сильным носовым кровотечением.

Заболел 2 недели назад, когда стал отмечать появление мелкой геморрагической сыпи по всему телу, повышение температуры до 37,2-
37,4 С, неоднократные носовые кровотечения, которые купировались самостоятельно. За медицинской помощью не обращался.

При осмотре общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, с мелкоточечными геморрагическими высыпаниями. Пальпируются увеличенные эластичные лимфоузлы всех групп, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны глуховаты, ритм правильный. ЧСС 98 в минуту. АД 105/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка на 2 см выступает из-под края реберной дуги.

Анализ крови: эр. 3.1 10/л, Hb 80 г/л, цв. Пок. 0,79, ретикулоциты
0.5 %, Тр. 20 10/л, лейкоциты 3,5 10/л, бласты 70%, п1%, с25%, л 4%. СОЭ 50 мм /час. При гистохимической окраске в бластных клетках выявлен гликоген.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больного.

3. Перечислите лечебные мероприятия при оказании помощи при носовом кровотечении

1. Острый миелобластный лейкоз.

3. Передняя тампонада. При неэффективности — задняя. 12,5% 2 мл дицинона, 10% 10 мл кальция глюконата, свежезамороженная

Ситуационная задача №13

Больная З., 63 лет, доставлена в хирургическое отделение с подозрением на флегмону обоих плеч.

Заболела остро, 5 дней тому назад, когда появилась резкая слабость, озноб, боли в суставах, повысилась температура тела до 39,6 С. Врач скорой помощи поставил диагноз «грипп» и назначил какие-то таблетки. Через два дня в области нижней трети левого плеча возникло опухолевидное образование синюшного цвета. В последующие 2 дня подобные образования возникли в нижней трети правого плеча и правого бедра. Оставалась высокая температура (38-39 С), в связи с чем больная была госпитализирована.

Из перечисленных ранее заболеваний отмечает детские инфекции, болезнь Боткина, грипп. До пенсионного возраста больная работала бухгалтером. Аллергологический анамнез без особенностей.

Состояние при поступлении тяжелое. Температура 40,2 С. На коже лица, туловища, конечностей – множественные кровоизлияния. В области внутренней поверхности обоих плеч — также кровоизлияния-инфильтраты (размерами 10*15 см); мелкоточечные кровоизлияния на слизистой неба, щек, языка. Суставы не изменены. Кости при пальпации безболезненные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон. ЧД 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 112 в минуту. АД 120/70 мм рт.ст. Язык суховат, единичные кровоизлияния. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дежурным терапевтом высказано предположение, что у больной – узловатая эритема. Назначено лечение пенициллином. Через 2 дня состояние больной еще более ухудшилось. Появились тошнота, повторная рвота, жидкий стул. Сознание спутанное. Температура 41 С. Анализ крови: эр 2.2 10/л, Ретикулоциты – 0,1 %, тромбоциты – 6 10/Л, лейкоциты 2,8 10/л, бласты — 95%, л -5%, СОЭ 54 мм/ч.

Анализ мочи: относительная плотность 1,025, белок 0,994 г/л, лейкоциты 10-18 в п/зр, эритроциты 5-8 в п/зр.

Общий белок 61 г/л, общ.билирубин 10,5 мкмоль/л, мочевина 5,5 ммоль/л, Протромбиновый индекс 75%.

1. Правильно ли поставил диагноз дежурный хирург и терапевт? Если неправильно, то почему?

2. Перечислите заболевания, о которых можно было подумать при поступлении больной.

4. Какое лечение показано больной.

5. Назовите возможные причины анемии и геморрагического синдрома.

1.Диагноз в обоих случаях был поставлен неправильно. Не была учтена выраженность геморрагического синдрома, и кровоподтеки были приняты хирургом за флегмону, терапевтом – за узловатую эритему.

2. Острый лейкоз, апластическая анемия, агранулоцитоз, геморрагический васкулит, подострый септический эндокардит (сепсис), ИТП.

3. Острый лейкоз. Двусторонняя нижнедолевая внебольничная пневмония, средней степени тяжести ДН II ст.

4. Полихимиотерапия, симптоматическая терапия (гемостатики, эритроцитарная масса, антибиотики)

5. Вытеснение красного ростка и мегакариоцитарного ростка бластными клетками.

Ситуационная задача № 14

Больной А., 18 лет, учащийся ПТУ, жалуется на общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,5 С, появление на коже мелких геморрагических высыпаний, боли в костях. Заболел 2 недели назад, когда повысилась температура, появилась слабость, появились боли в костях.

источник

1. Язвенный колит, левосторонняя форма, хроническое рецидивирующее течение, тяжёлой степени. Осложнения: гипопротеинемия, хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

2. Генетическая предрасположенность («повышенная кишечная проницаемость» — ген NOD2/CARD15); вирусные инфекции – вирус кори; бактериальные инфекции – Chlamydiae, Listeriamonocytogenes, Pseudomonassp., Mycobacteriumparatuberculosis; факторы внешней среды – раннее отлучение от груди, высокий социально-экономический статус, стероидные противозачаточные средства, НПВП, рафинированный сахар, недостаточно свежие овощи и фрукты, оксид титана (зубная паста), курение табака; психологические факторы.

3. Внекишечные проявления — аутоиммунные, связанные с активностью заболевания: артропатии (артралгии, артриты), поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), поражение СО (афтозный стоматит), поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит,

эписклерит); аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания: ревматоидный артрит (серонегативный), анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит, первичный склерозирующий холангитостеопороз, остеомаляция; псориаз; обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями: холелитиаз, стеатогепатоз, стеатогепатит; тромбоз периферических вен, ТЭЛААмилиодоз.

4. Инфликсимаб, ремикейд. Лечение больных, страдающих язвенным колитом, у которых традиционная терапия (Сульфасалазин, Салофальк, Преднизолон, Азатиоприн) была недостаточно эффективна.

5. 1-я линия – Метронидазол 1,5 мг/сут + Фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Офлоксацин) в/в 10-14 дней; 2-я линия – Цефалоспорины в/в 7-10 дней.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 107 [K000252]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЙ ОТВЕТ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 35 лет обратился в поликлинику с жалобами на жидкий стул с примесью крови 5-6 раза в сутки, повышение температуры тела до 37,5°С, слабость, головокружение, боли в голеностопных, локтевых, плечевых суставах.

Заболел около 2 месяцев назад, когда повысилась температура тела, появились боли в суставах. Проводилось несколько курсов антибактериальной терапии, на фоне чего появился жидкий стул.

Объективно: кожные покровы бледные, чистые. При пальпации живот мягкий, болезненный в подвздошных областях. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги. Размеры печени по Курлову — 10×9×8 см. Селезѐнка не пальпируется.

В общем анализе крови: эритроциты — 3,2×1012/л, гемоглобин — 61 г/л, лейкоциты — 11×109/л, тромбоциты — 350×109/л, СОЭ — 30 мм/ч.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дифференциального диагноза.

4. Составьте план дополнительного обследования.

5. Сформулируйте и обоснуйте план лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000252

1. Неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести.

2. Диагноз установлен на основании жалоб больного на жидкий стул с примесью крови 5-6 раз в сутки, повышение температуры тела до 37,5°С, слабость, головокружение, наличие суставного синдрома, осмотра, лабораторных данных (анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ).

3. Болезнь Крона, псевдомембранозный колит, опухоль толстой кишки.

4. Фиброколоноскопия с биопсией (исключить рак кишки, псевдомембранозный колит), ирригорафия.

5. Для назначения в данном случае лечения необходимо получить результаты фиброколоноскопии. В случае выявления признаков язвенного колита необходимо назначение системных глюкокортикоидов и препаратов 5 аминосалициловой кислоты.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 124 [K001977]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 32 лет, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на слабость, субфебрильную температуру тела, похудание, а также на периодически возникающие схваткообразные боли в правой подвздошной области, сопровождающиеся отхождением большого количества газов и диареей.

Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет у пациента изредка появлялись неинтенсивные боли, локализующиеся в правой подвздошной области, сопровождавшиеся метеоризмом и поносом (не более 1-2 раз в сутки). В течение последнего года боли и диарея участились, стали более интенсивными, появилась слабость, головокружения, субфебрильная температура тела. Пациент отметил значительное похудание.

Осмотр: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 22 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечается умеренная отѐчность подкожно-жировой клетчатки в области стоп, голеней, кистей рук, передней брюшной и грудной стенки. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 110/68 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации в правой подвздошной области определяется небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность. При пальпации нисходящей ободочной и сигмовидной кишок также определяется умеренная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах крови: гемоглобин – 88 г/л; эритроциты — 2,8×1012/л; средний объем эритроцита (MCV) – 114 фл; среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя концентрация гемоглобина (MCHC) – 39 г/дл; лейкоциты – 10,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3%; сегментоядерные нейтрофилы – 72%; CОЭ – 32 мм/ч; общий белок – 48 г/л; общий холестерин – 3,1 ммоль/л; креатинин — 88 мкмоль/л.

В анализах мочи: относительная плотность – 1,018; белок – 0,033 г/л.

Колоноскопия: при эндоскопическом исследовании терминального отдела подвздошной кишки отмечается отѐчность, неравномерное утолщение и легкая ранимость слизистой оболочки (картина «булыжной мостовой»).

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите три группы базисных препаратов и препаратов резерва для лечения больных с данным заболеванием.

5. Есть ли показания к госпитализации пациента?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 149 [K002052]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 21 года вызвал на дом врача экстренно в связи с жалобами на выделение большого количества алой крови из прямой кишки при дефекации, учащенный стул до 5 раз в сутки, повышение температуры тела до 38°С, общую слабость.

Появление крови в стуле отмечает в течение последних 2-х месяцев, постепенно стал учащаться стул, изменилась консистенция до кашицеобразной, появилась общая слабость, субфебрильная температура, ухудшение в течение 3-х дней.

При осмотре кожные покровы бледные.

АД — 110/70 мм рт. ст. Пульс — 96 в минуту, ритмичный.

Язык обложен белым налѐтом.

Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Пациент направлен в стационар для подбора терапии и дальнейшего обследования с целью уточнения диагноза.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие исследования необходимо выполнить данному больному?

4. Какие группы препаратов могут быть использованы для лечения данного больного?

5. Каковы возможные осложнения у данного заболевания?

ОТВЕТ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА [K002052]

1. Язвенный колит, проктосигмоидит, среднетяжёлая атака.

2. Иерсиниоз, псевдотуберкулёз, болезнь Крона, дисбактериоз, псевдомембранозный колит.

3. Общий анализ крови, б/х анализ крови (глюкоза, ХС, липиды, К, Nа, Са, белок и фракции, СРБ, ЩФ, ГГТП, билирубин, амилаза, креатинин), копрограмма, общий анализ мочи, фекальный кальпротектин, АНЦА, ASCA, токсин А/В, посев кала на дисбиоз, РНГА с псевдотуберкулёзным антигеном, иерсиниозным антигеном, УЗИ брюшной полости, ЭФГДС, фиброколоноскопия + биопсия кишечника.

4. В зависимости от степени активности воспаления: препараты 5-Аск системные и местные — ректально, гормоны (Преднизолон, Будесонид) системные и местные — ректально, цитостатики (Метатрексат, Азатиоприн). Генно-инженерная биологическая терапия.

Симптоматическое: спазмолитики, кишечные антисептики, пробиотики.

5. Перфорация кишки, сепсис, анемия, в дальнейшем рак толстого кишечника

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 150 [K002053]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Студентка 21 года обратилась в поликлинику с жалобами на периодическую диарею, боль и вздутие живота в течение последних 6 месяцев, необъяснимую потерю веса (около 5 кг).

Заметила, что диарея становится не такой выраженной, если она перестаѐт с едой употреблять хлеб.

Также обеспокоена зудящей сыпью на разгибательных поверхностях обоих локтей, спонтанно образующимися небольшими кровоизлияниями в кожу.

Отмечает, что начала чувствовать общую слабость и недомогание последний месяц. При осмотре температура тела — 36,8°С, ЧСС – 80 ударов в минуту, АД — 115/75 мм рт. ст., ЧДД — 16 в минуту, сатурация О2 — 99%.

Из анамнеза: болеет сахарным диабетом I типа.

По данным общего анализа крови, сывороточного железа, ферритина, свободного трансферина, установлена железодефицитная анемия.

1. Каковы этиология и патогенез данного заболевания?

2. Какие изменения стула характерны для данного заболевания?

3. Назовите и опишите осложнение (синдром), развивающееся при длительном неконтролируемом течении данного заболевания?

4. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза заболевания?

5. Каковы основные принципы лечения данного заболевания?

ОТВЕТ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА [K002053]

1. Наследственная целиакия. Хроническое врождённое мальабсорбтивное заболевание, обусловленное непереносимостью глютена (злакового протеина, содержащегося в пшенице, ржи, ячмени, овсе), возникающее в основном у лиц детского и подросткового возраста.

Глютен становится субстратом для тканевой трансглютаминазы, ферментирующая его на фрагменты, фагоцитируемые антиген-представляющими клетками.

Последние презентируют антиген Т-хелперам, которые, высвобождая цитокины, повреждают слизистую проксимального отдела тонкой кишки.

Повреждения представляют собой потерю ворсинок, выполняющих основную всасывательную функцию.

Ассоциировано с генными мутациями HLA-DQ2 и DQ8, хромосомными аномалиями (синдром Дауна и Тёрнера), аутоиммунными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа (самое частое)), также тиреоидит Хашимото).

2. Диарея, полифекалия, стеаторея.

Стул кашицеобразный, маслянистый, пенистый, иногда – водянистый, с крайне неприятным запахом.

Проявления: снижение веса тела, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов A (никталопия, ксерофтальмия, кератомаляция), D (остеопения, рахит у детей, остеомаляция у взрослых), E (спиносеребеллярная дегенерация, гемолитическая анемия с акантоцитами), K (гипопротромбинемия -> экхимозы, мелена, гематурия).

Нарушение всасывания железа — железодефицитная анемия.

4. Выявление антител к глиадину (IgG, IgA), эндомизию (Ig A), тканевой трансглутаминазе (tTG) в крови и микроскопическое исследование биоптата двенадцатиперстной кишки.

5. Пожизненное соблюдение аглютеновой диеты.

Глюкокортикостероиды при рефрактерном течении.

Заместительная терапия препаратами ферментов поджелудочной железы, лечение синдрома мальабсорбции препаратами железа, фолиевой кислоты, жирорастворимых витаминов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 152 [K002055]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент 40 лет обратился в поликлинику с жалобами на боли в животе, метеоризм, кашицеобразный, иногда водянистый, пенистый стул, который иногда чередуется с запорами, также отмечает общую слабость.

Своѐ состояние связывает с приѐмом молока, хотя в детстве подобного не замечал.

Симптомы появились после холецистэктомии по поводу гангренозного холецистита, с развитием в послеоперационном периоде динамической кишечной непроходимости, по поводу чего была выполнена резекция тонкой кишки. АД – 110/60 мм рт. ст., PS – 89 ударов в минуту, ЧДД – 18 в минуту, температура тела – 36,7°С.

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. Перечислите методы лабораторной диагностики данного заболевания.

3. Каковы основные принципы лечения данного заболевания?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5. Перечислите основные причины данного состояния.

ОТВЕТ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА [K002055]

1. Вторичная лактазная недостаточность.

2. Определение содержания углеводов в кале (должны отсутствовать).

Определение уровня pH при копрологическом исследовании (не ниже 5,5). Определение содержания водорода, метана или меченного 14C CO2 во выдыхаемом воздухе и нагрузочные методы с лактозой.

Морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки.

3. 1. Лечение основного заболевания.

2. Диетотерапия — ограничение или исключение употребления молока. Рекомендуется употребление низколактозных продуктов (кисломолочные продукты, масла, твёрдых сыров).

Не следует полностью исключать молочные продукты, являющиеся источником кальция.

Через 1-3 месяца диету следует постепенно расширять по переносимости под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм).

4. Функциональная диарея, СРК, аллергия на молочный белок.

5. Физиологическая лактазная недостаточность, врождённая (генетическая), приобретённая (обусловленная заболеванием кишечника, исчезающая после его устранения).

Ситуационная задача 161 [K000220]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Р. 35 лет обратилась в поликлинику с жалобами на ноющие боли внизу живота, больше в левых отделах, жидкий стул до 5-7 раз в сутки. В стуле часто примесь слизи и крови. Беспокоит выраженная слабость, снижение трудоспособности, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,5°С, боли в суставах рук, снижение массы тела за последние недели на 5 кг.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Узловатая эритема на медиальной поверхности левого предплечья — 1,5×2 см. Суставы не изменены, функция сохранена. Со стороны лѐгких — без особенностей. Пульс — 96 в минуту, ритмичный, АД — 100\70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные. Язык обложен у корня грязным налѐтом, суховат. Живот вздут, при пальпации чувствительный в левом нижнем квадранте. Урчание при пальпации в области сигмовидной кишки. Печень, селезѐнка не увеличены.

Анализ крови: эритроциты — 3,4×1012/л, гемоглобин – 85 г/л, лейкоциты — 10,0×109/л, СОЭ — 25 мм/час. Анализ мочи — без патологии.

Рентгенологическое исследование: в левых отделах толстого кишечника (до селезѐночного изгиба) отмечается потеря гаустрации, уменьшение просвета и ригидность кишки, неравномерность рисунка слизистой оболочки.

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

5. Определите тактику лечения больной.

ОТВЕТ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА [K000220]

1. Язвенный колит, левосторонний тип. Средней степени тяжести. Узловатая эритема. Анемия смешанного генеза.

2. В пользу неспецифического язвенного колита (ЯК) свидетельствует частый жидкий стул с патологическими примесями, боли при дефекации, сопровождающиеся анемическим синдромом (снижение эритроцитов, гемоглобина в крови, слабость) и интоксикационно-воспалительным синдромом (лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение температуры тела). При ЯК также встречается узловатая эритема. Рентгенологическая картина характерна для ЯК.

3. Копрограмма; анализ крови на электролиты, СРБ, ДФА, общий белок, белковые фракции, холестерин, глюкозу, билирубин, трансаминазы; ФГДСколоноскопия с биопсией из патологического участка; флюорография или рентгенография лёгких; УЗИ органов брюшной полости.

4. Инфекционные колиты; болезнь Крона; опухоли кишечника; туберкулёз кишечника; поражение кишечника при системных заболеваниях (васкулиты, склеродермия); ишемический колит.

5. 1) Диета. 2) Месалазин (3,0), при неэффективности — глюкокортикоиды (40 мг). 3) Ректально Гидрокортизон. 4) Лечение диареи (обволакивающие, спазмолитики, вяжущие). 5) Лечение обменных нарушений. 6) Лечение дисбактериоза. 7) Полиферментные препараты. 8) Лечение анемии.

Ситуационная задача 223 [K002889]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 27 лет, военнослужащий, жалуется на боли в правой подвздошной области постоянного характера (ночью нередко просыпается от болей). На этом фоне периодически возникают приступы болей по типу колики. Беспокоит выраженная слабость, снижение массы тела, диарея — стул 3-4 раза в сутки в виде жидкой кашицы, без патологических примесей, обильный. Отмечает повышение температуры до 37,6°С ежедневно, особенно к вечеру.

Анамнез заболевания: заболел 1 год назад, когда внезапно, среди полного здоровья появились интенсивные боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38,0°С. Доставлен в приѐмное отделение, где осмотрен хирургом, диагностирован острый аппендицит. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз, пациент взят на операцию. При ревизии обнаружены утолщенная подвздошная кишка с отѐчной рыхлой стенкой, увеличенные брыжеечные лимфоузлы. Червеобразный отросток не изменѐн. Произведена аппендектомия. В послеоперационном периоде появилась гипертермия до 38,5°С, на фоне введения антибиотиков температура снизилась до субфебрильных цифр, однако полностью не исчезла. Боли в правой подвздошной области сохранялись, стали носить тупой постоянный характер. Пациент стал отмечать учащение стула, вначале до 2-х раз в сутки, затем 3-4, каловые массы вначале имели характер густой каши («коровий кал»), затем стали жидкими. В испражнениях периодически появлялись слизь и кровь в небольшом количестве. Постепенно нарастала слабость, за год болезни пациент потерял 6 кг массы тела.

Объективно: пониженного питания, кожа несколько суховата, тургор снижен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Пульс — 80 ударов в минуту, АД — 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот участвует в дыхании, обычной конфигурации. При пальпации отмечает болезненность в правом нижнем квадранте, здесь же пальпируется уплотненная болезненная слепая кишка и несколько выше раздутые урчащие петли тонкой кишки. На остальном протяжении патологических изменений не выявлено. Печень по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин — 117 г/л, СОЭ — 34 мм/час, эритроциты — 3,2×1012/л, лейкоциты — 12,6×109/л, эозинофилы — 2%, палочкоядерные нейтрофилы — 10%, сегментоядерные нейтрофилы — 51%, лимфоциты — 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок — 52 г/л, альбумины — 55%, глобулины: альфа1 — 3,7%, альфа2 — 10,0%, бета — 11,0%, гамма -20,3%. Общий билирубин — 16,4 (прямой — 3,1; свободный — 13,3) ммоль/л, глюкоза — 5,5 ммоль/л., холестерин — 3,9 ммоль/л, калий — 3,5 ммоль/л, натрий — 142 ммоль/л, ЩФ — 310 U/L (норма до 306).

RRS: в перианальной области определяются рубцы, в одном из них свищ со скудным отделяемым. Между рубцами имеются единичные трещины. Осмотрены прямая кишка и сигмовидная, слизистая на всем протяжении без патологических изменений.

Ирригоскопия: бариевая взвесь ретроградно заполняет все отделы толстой кишки и подвздошную на протяжении 15-20 см. Имеется неравномерные сужения дистального отдела подвздошной кишки и неровные контуры, отсутствие гаустр в слепой и восходящей кишках.

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Каков прогноз при данном заболевании?.

Дата добавления: 2018-10-15 ; просмотров: 293 | Нарушение авторских прав

источник