При снижении сократимости правого желудочка нарушается «перекачивание» крови в легкие и далее в левый желудочек сердца. Развивается правожелудочковая недостаточность. Возникает повышение гидростатического давления в венозных сосудах, в частности, в системе воротной вены. Одним из симптомов этого процесса является скопление жидкости в брюшной полости, или асцит.
Наиболее часто это патологическое состояние возникает при следующих заболеваниях сердца:
- хроническое легочное сердце (группа заболеваний, имеющая разные причины, в том числе многие болезни бронхов и легких, сопровождающаяся повышением давления в малом круге кровообращения);
- пороки сердца: в первую очередь приобретенные, например, стеноз трехстворчатого клапана, тяжелый митральный стеноз; а также врожденные, например, открытый артериальный проток, большой дефект межпредсердной перегородки;
- кардиосклероз, развившийся в результате миокардита, острого инфаркта миокарда или выраженного атеросклероза;
- констриктивный перикардит;
- тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
При сердечной недостаточности в полости брюшины может накапливаться до нескольких литров жидкости. Распознаванию при внешнем осмотре больного поддается объем от одного литра. При небольшом количестве выпота в брюшную полость какие-либо жалобы или внешние проявления отсутствуют.
Если объем жидкости нарастает, появляются внешние признаки асцита:
- увеличение живота;
- выпячивание пупка;
- натяжение и блеск кожи брюшной стенки;
- отсутствие движений живота при дыхании;
- полосы растяжения (стрии) на коже;
- распластывание живота в положении лежа на спине («лягушачий живот»);
- расширенные вены, просвечивающие через кожу передней брюшной стенки.
При правожелудочковой недостаточности значительно раньше, чем асцит, появляются отеки. Накопление выпота в брюшной полости – признак запущенного течения болезни сердца. Желтуха для этого вида асцита нехарактерна, селезенка не пальпируется, вены пищевода расширены слабо. Эти признаки помогают отличить сердечную недостаточность от других заболеваний, вызывающих асцит, например, болезней печени.
Больные жалуются на одышку в покое, усиливающуюся в положении лежа. Кожа пациентов бледная с синюшным оттенком (цианоз). При объективном осмотре можно выявить признаки легочной гипертензии, застойных явлений в легких (притупление перкуторного звука, влажные хрипы). Нередко жидкость накапливается в полости плевры и перикарда, вызывая соответствующие симптомы.
Чтобы определить наличие свободной жидкости, врач может использовать несколько простых приемов:
- Метод флюктуации: ладонь левой руки кладут на одну сторону живота, пальцами второй руки наносят несильные, но резкие толчки с другой стороны. При этом ладонью ощущаются колебания, которые передает жидкость.
- Метод перкуссии: в положении больного лежа на спине при перкуссии посередине определяется тимпанит («барабанный» звук), а в боковых отделах – тупой перкуторный звук, вызванный скоплением там жидкости. При усаживании больного тимпанит определяется в верхней части живота, а тупой звук смещается вниз.
Чтобы оценить скорость нарастания асцита, нужно каждый день измерять с помощью сантиметровой ленты окружность живота на уровне пупка, взвешивать больного, фиксировать количество выпитой и выделенной им за сутки жидкости.
Для выяснения природы асцита прежде всего нужно провести общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови с определением острофазовых показателей, общего белка и белковых фракций, билирубина, выполнить рентгенографию легких и электрокардиографию.
Следующий шаг в диагностике асцита – пункция брюшной полости, то есть прокол стенки живота и анализ выпота. Такая процедура может применяться и для выведения жидкости в лечебных целях. Пункция помогает диагностировать злокачественные заболевания, туберкулез и другие причины асцита. Жидкость при сердечной недостаточности прозрачная, с относительной плотностью не более 1015, концентрация белка не превышает 2,5%. Клеточный состав представлен в основном эндотелием – слущенными клетками брюшины.
При асците, вызванном сердечной недостаточностью, обязательно ультразвуковое исследование сердца. Оно помогает установить причину заболевания, определить тяжесть процесса, степень снижения сократительной функции сердца, выявить легочную гипертензию. Все эти показатели определяют тактику лечения больного с асцитом. Одновременно врач ультразвуковой диагностики может найти признаки скопления жидкости между листками перикарда (гидроперикард) и в плевральной полости (гидроторакс).
Проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости для оценки состояния печени и определения количества асцитической жидкости.
Больной с асцитом должен соблюдать постельный режим и бессолевую диету.
Проводится терапия заболевания, вызвавшего сердечную недостаточность и асцит.
Для уменьшения объема асцитического выпота назначают антагонисты альдостерона, при их неэффективности – другие диуретики, корригируют нарушения водно-солевого обмена, следят за концентрацией белка в крови.
При неэффективности лекарств в условиях стационара больному проводят парацентез – эвакуацию асцитической жидкости через прокол. Он делается в нижней части живота посередине между лобковой костью и пупком. Жидкость выпускают через специальный катетер очень медленно, чтобы не допустить острой сосудистой недостаточности и обморока. За одну процедуру эвакуируют до 6 литров жидкости. Состояние пациента обычно улучшается, но затем жидкость накапливается вновь. Повторные пункции могут привести к осложнениям, например, к воспалению брюшины.
источник
Симптоматика правожелудочковой сердечной недостаточности четко выражена, проигнорировать ее невозможно. Умение распознавать симптомы заболевания, возникающие на различных стадиях, позволяет избежать развития опасных осложнений, приводящих к необратимым процессам и смерти.
Правосторонняя сердечная недостаточность – хроническая патология. Она возникает при дисфункции сердечных мышц в правом отделе миокарда. При возникновении симптомов больной нуждается в экстренной врачебной помощи. Моментально обращаются к терапевту те, кто знает признаки опасного заболевания.
Классификация патологии зависит от места ее локализации. Различают 2 типа сердечной недостаточности:
- правожелудочковую (легочное сердце);
- левожелудочковую.
Тип заболевания | Место локализации | Причины возникновения | Последствия |
---|---|---|---|
Левожелудочковая | Поражает левый отдел миокарда. | Вызывается снижением коронарного кровообращения, инфекционными заболеваниями, тахикардией, аритмией. | Левый желудочек перегружен. В легочном круге кровообращение образуется застой. Вызывает сердечную астму, отек легких, кардиогенный шок. |
Правожелудочковая | Нарушается функционирование правого отдела миокарда. | Проявляется при легочной тромбоэмболии, затяжной астме, двухсторонней пневмонии, легочном сердце, перикардитах. | Правый желудочек перегружен. Застойные явления возникают в большом круге кровообращения. Кровь в изобилии наполняет органы, но с трудом выходит из них. Печень увеличивается, ноги отекают, возникает цианоз, в легких развиваются опасные для жизни осложнения. |
Существует 2 формы патологии:
- хроническая;
- острая правожелудочковая недостаточность.
Правосторонняя недостаточность – вторичная болезнь. Ей предшествует левожелудочковая сердечная недостаточность. У большинства пациентов правожелудочковая и левосторонняя недостаточность протекают совместно. Но не исключены случаи, когда сердечная недостаточность справа возникает изолировано.
На ранних этапах симптомы заболевания обусловлены застойными явлениями в малом круге кровообращения. Правожелудочковая недостаточность сопровождается:
- тахикардией (спонтанным нарастанием сердечного ритма);
- артериальной гипотонией (устойчивым снижением давления);
- одышкой, недостатком воздуха;
- давящими болями в области сердца;
- отеками конечностей;
- пониженной температурой кожных покровов (холодностью рук и ног);
- цианозом (кожные покровы в области носогубного треугольника, рук и ног приобретают синюшный оттенок);
- сниженным тургором кожных покровов;
- набуханием и пульсацией яремных вен (в положении лежа);
- высокой проницаемостью сосудов;
- отеком легких;
- тошнотно-рвотным синдромом;
- обмороками;
- слабостью, утомляемостью.
Эти симптомы неизменны на всех этапах развития патологии. Когда правожелудочковая сердечная недостаточность переходит в осложненные формы, они усугубляются. К ним подключаются симптомы застоявшейся крови в большом круге кровообращения.
- Чувства тяжести и болезненности в правом подреберье, возникающего из-за разбухания печени.
- Гипертонии.
- Отеков.
- Олигурии – нарушенного кровотока в почках.
- Сниженной выработки мочи, вызванной задержкой жидкости.
- Сердечной астмы, спровоцированной избыточным количеством крови в венозных сосудах и капиллярах легких.
- Расширения и набухания шейных вен в положении лежа и сидя.
- Психических расстройств, вызванных нарушенным оттоком венозной крови из головного мозга и кислородным голоданием.
- Гастрита и других заболеваний пищеварительной системы.
- Потери аппетита и веса.
- Асцита (чрезмерного накопления жидкости в полости живота).
- Гидроторакса (выпота жидкости в грудной клетке).
Отечность – первый признак правосторонней сердечной недостаточности. Отеки образуются в органах, удаленных от сердца:
- Прежде всего, отечность затрагивает нижние конечности. Сначала отекает область голеностопного сустава. Потом в патологический процесс вовлекаются голени и бедра.
- При тяжелых формах заболевания, отек, поднимаясь вверх по телу, распространяется и по брюшной стенке.
- У мужчин отмечают отечность мошонки.
- В процесс втягиваются руки, грудная клетка и область шеи.
- Развивается отечность живота (асцит), грудной полости (гидроторакс).
- Возникает отек легких.
Когда давление в левом предсердии и легочных капиллярах поднимается до критических значений, жидкость начинает просачиваться сквозь сосудистые стенки. Она заполняет легочные пузырьки и просветы.
При отеке легких одышка перерастает в удушье. Пациент приходит в возбуждение, принимает вынужденную сидячую позу, приносящую облегчение. Кожные покровы бледнеют, слизистые оболочки приобретают цианотичный (фиолетовый) оттенок.
Яремные вены набухают. Развивается тахикардия или аритмия. Усиленный кашель сопровождается отделением пенистой мокроты с кровяными включениями. При выслушивании обнаруживаются разнохарактерные влажные хрипы. Врач дифференцирует отек легких от бронхиальной астмы. При его развитии требуется срочное диагностирование и незамедлительное лечение.
В начале развития патологии ноги и другие части тела отекают к концу дня. Позднее отечность становится устойчивым явлением. Она распространяется по всему телу, вызывая анасарци.
Жидкость накапливается в сердечной сумке и брюшной полости, что приводит к образованию «лягушачьего живота». Одномоментно в животе собирается до 1,5-2 л отечной жидкости.
Гидроторакс – опасное для жизни осложнение. При выходе 1 литра жидкости в плевру легкие сжимаются, дыхание затрудняется, возникает гипоксия и удушье. Без экстренной медицинской помощи шансов выжить у больного нет.
По тяжести признаков заболевание разделили на 3 стадии. Для каждой из них характерна своя симптоматика.
Стадия | Симптомы |
---|---|
Начальная | При физической активности возникает одышка, учащается сердцебиение. В покое патология течет бессимптомно. |
Средняя | |
Терминальная | Тяжелая неизлечимая форма болезни, при которой возникли необратимые патологические трансформации в различных органах. Происходит нарушение обменных процессов, приводящих к истощению. |
Кроме этого, тяжесть симптоматики позволяет выделить еще 4 стадии течения заболевания:
Степень | Признаки |
---|---|
I | Проходит скрыто, без внешних признаков. |
II | Отмечают появление хрипов. |
III | Количество хрипов нарастает. |
IV | Давление падает до критических отметок. Развивается кардиогенный шок. |
Обострение заболевания вызывают патологии, неожиданно ограничивающие свободу передвижения кровотока в легочном круге кровообращения.
К основным факторам, провоцирующим развития острой формы заболевания, относят:
- затяжные, тяжело текущие астматические состояния;
- тромбоэмболию легочной артерии;
- закупорку трахеи или бронхов чужеродным телом;
- пневмомедиастинум;
- сосредоточение воздуха в полости плевры;
- двухстороннюю сливную пневмонию;
- спадание альвеол;
- выпот в грудной полости;
- расстройство дыхания у младенцев;
- любые патологии, которым сопутствует обостренная дыхательная недостаточность.
Острая правожелудочковая недостаточность образуется при пороках сердца со сниженным легочным кровообращением. Ее появление провоцирует процедура переливания цитратной крови, которую выполняют быстро, не вводя кальций и новокаин.
Она развивается, когда гипертонические инъекции либо контрастные вещества, предназначенные для рентгенологического обследования, при внутривенном введении вливаются моментально. Ускоренное введение препаратов вызывает усиление сопротивляемости и спазм сосудов, относящихся к легочному кругу кровообращения.
Острая форма правосторонней сердечной недостаточности сопровождается следующими симптомами:
- отеками на ногах;
- одышкой;
- удушьем;
- цианозом;
- синусовой тахикардией;
- вздутием вен на шее;
- сильной пульсацией внутренней яремной вены;
- увеличением печени;
- возникновением болевого синдрома в правом подреберье;
- нарушенным сердечным ритмом;
- сбившимся дыханием;
- стеснением за грудиной;
- сердечными болями;
- выступанием холодного пота на кожных покровах;
- расширением правого желудочка;
- слабым пульсом;
- увеличением центрального венозного давления;
- тахикардией.
Обострение развивается внезапно. При его появлении доминируют признаки заболевания, которое спровоцировало возникновение правосторонней сердечной недостаточности.
Острые застойные проявления, возникшие в большом круге кровообращения, приводят к почечной недостаточности. Биохимия крови указывает на нарушенное функционирование печени и почек.
Иногда у пациентов резко падает артериальное давление, что вызывает шок. Из-за слабого кровообращения, на кожных покровах конечностей появляется синюшность.
При возникновении признаков обострения нужно срочно вызывать скорую помощь. Стремительное развитие патологии заканчивается необратимым процессом в организме – отеком легких. Избежать летального исхода удается, если врач своевременно окажет медицинскую помощь больному.
Методика, выбранная лечащим врачом, будет основана на причине, вызвавшей сердечную недостаточность. Существует целый ряд препаратов, которые направлены на восстановление сократительной функции миокарда и на уменьшение симптомов. В случае, если медикаментозная терапия не принесла ожидаемых результатов, больного в плановом порядке готовят к операции.
Терапия сердечной недостаточности правожелудочкового типа должна назначаться врачом-кардиологом только после тщательной диагностики больного. Многие симптомы и клинические проявления не допускают приема некоторых групп препаратов. К примеру, при венозном застое в большом круге, при увеличении печени, одышке, набухании шейных вен прием препаратов, относящихся к группе диуретиков и вазодилататоров, противопоказан.
В лечении используют только слабые мочегонные средства в минимальной дозировке, установленной врачом. Вазодилататоры нельзя применять, потому как они снижают сердечный выброс, чем еще больше усугубляют патологию.
После приема некоторых препаратов у больного наблюдают рефракторную гипотонию. в таком случае применима внутриаортальная контрпульсация, инфузия допамина, вспомогательное кровообращение. В этом же случае вводят плазму или плазмозаменители вместе с добутамином и артериальным вазодилататором, чтобы увеличить преднагрузку на правый желудочек.
Правожелудочковая недостаточность – патология, требующая правильного лечения и строго врачебного контроля. Знание симптомов, своевременное обращение к доктору и терапия – факторы, продлевающие жизнь пациентов, позволяющие им вернуться к привычной жизни.
Для подготовки материала использовались следующие источники информации.
источник
Причины правожелудочковой сердечной недостаточности.
1. Заболевания, при которых имеет место систолическая перегрузка правого желудочка:
– заболевания, при которых наблюдается повышение давления в малом круге кровообращения;
– стеноз устья легочной артерии.
2. Заболевания, при которых происходит увеличение диастолического наполнения и систолическая перегрузка правого желудочка:
– недостаточность трехстворчатого клапана;
– недостаточность клапана легочной артерии.
3. Заболевания, при которых происходит уменьшение диастолического наполнения правого желудочка:
Основные патофизиологические сдвиги, происходящие в сердечно-сосудистой системе при правожелудочковой сердечной недостаточности:
– ослабление работы правого желудочка из-за его недостаточного заполнения (при трикуспидальном стенозе);
– уменьшение ударного объема правого желудочка;
– рефлекторное учащение работы сердца (рефлекс Бейнбриджа);
– замедление тока крови и повышение давления в венозной системе большого круга кровообращения;
– пропотевание жидкой части крови за пределы сосудов в ткани различных органов;
– увеличение количества восстановленного гемоглобина в венозной крови;
– нарушение фильтрационной и реабсорбционной функций почек.
Острая правожелудочковая сердечная недостаточность.
Острая правожелудочковая сердечная недостаточность (ОПСН) характеризуется относительно быстрым, нередко внезапным развитием патологических изменений, представляющих непосредственную угрозу для жизни больного. Она чаще всего возникает при тромбоэмболии крупной ветви легочной артерии, иногда – при обширном инфаркте миокарда межжелудочковой перегородки с аневризмой или разрывом ее, при тампонаде сердца.
Проведите расспрос больного.
Для острой правожелудочковой сердечной недостаточности характерны, в первую очередь, симптомы основного заболевания, приведшего к ее развитию. На фоне этих симптомов появляется острая давящая боль за грудиной, иногда она иррадиирует в шею и руки, часто сопровождается страхом смерти, в большинстве случаев носит кратковременный характер. Боли обусловлены функциональной коронарной недостаточностью. Характерно появление одышки. Признаком острой правожелудочковой недостаточности является также боль в области правого подреберья, обусловленная увеличением печени и растяжением глиссоновой капсулы.
Проведите общий осмотр больного.
При острой правожелудочковой сердечной недостаточности наблюдаются:
– набухание шейных вен, связанное с застоем крови в венозной системе большого круга кровообращения;
– влажные кожные покровы, холодный пот;
– отеки в связи с застоем крови в большом круге кровообращения.
Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.
– смещение правой границы относительной тупости сердца кнаружи;
– расширение поперечника сердца за счет правого компонента;
– ослабление I тона в 4 точке аускультации (из-за слабости правого желудочка страдает мышечный компонент I тона);
– ритм галопа в 4 точке аускультации, появление которого связано с тяжелым поражением миокарда правого желудочка и снижением его тонуса;
– систолический шум в 4 точке аускультации, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвалло), возникающий в связи с развитием относительной недостаточности трикуспидального клапана;
– частый, аритмичный, слабого наполнения, малый пульс;
– пониженое артериальное давление.
Проведите исследование органов брюшной полости.
У больных с ОПСН печень увеличена, болезненна, край ее мягкоэластической консистенции, ровный. При надавливании на печень происходит набухание шейных вен из-за повышения венозного давления (симптом Плеша).
Оцените данные ЭКГ-исследования.
На ЭКГ обнаруживают следующие изменения:
– тахикардия, возможно нарушение ритма;
– признаки перегрузки правого предсердия: заострение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVF, V1–2;
– признаки перегрузки правого желудочка: отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца R в отведениях V1–2, углубление зубца S в V5–6, уменьшение амплитуды зубца Т и интервала ST в V1–2;
– изменения, характерные для основного заболевания.
Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность.
Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность (ХПСН) развивается постепенно, в течение нескольких месяцев, при хронических заболеваниях, которые протекают с нагрузкой на правый желудочек, и характеризуется венозным застоем в большом круге кровообращения. Чаще всего она присоединяется к левожелудочковой недостаточности вследствие глубоких нарушений легочного кровообращения, повышения давления в легочной артерии и перегрузки правых отделов сердца. Изолированная хроническая правожелудочковая недостаточность может возникнуть при хронических заболеваниях органов дыхания (легочное сердце), при пороках сердца, приводящих к перегрузке правого желудочка (недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз и недостаточность клапанов легочной артерии) или правого предсердия (трикуспидальный стеноз), при констриктивном или выпотном перикардите и др.
Проведите расспрос больного.
Важным признаком хронической правожелудочковой сердечной недостаточности являются отеки. Основной механизм развития сердечных отеков – повышение гидростатического давления в капиллярах и замедление кровотока, что обусловливает транссудацию жидкости в ткани. В происхождении отеков играют роль и другие факторы: нарушение нормальной регуляции водно-электролитного обмена из-за активации системы «альдостерон–антидиуретический гормон», что приводит к задержке воды и натрия; расстройство функции печени, сопровождающееся нарушением синтеза альбумина, из-за чего снижается онкотическое давление. Сердечные отеки вначале могут быть скрытыми. Задержка жидкости (иногда до 5 литров) не сразу проявляется видимыми отеками, а выражается в быстром увеличении массы тела и уменьшении выделения мочи. Видимые отеки обычно появляются вначале на стопах и голенях (к концу дня), а по мере нарастания сердечной недостаточности становятся все более стойкими, значительными, распространяются на бедра, поясницу, брюшную стенку. Сердечный отек склонен к смещению вниз, поэтому у больных, которые сидят или ходят, больше отекают ноги, у лежащих на спине – область крестца, у лежащих преимущественно на правом боку – правая сторона.
При тяжелой недостаточности происходит скопление жидкости и в серозных полостях. Гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости) может быть правосторонним или двухсторонним. Гидроперикард (скопление жидкости в полости перикарда) редко бывает значительным. Асцит (скопление жидкости в брюшной полости) наблюдается обычно при длительном существовании правожелудочковой недостаточности и венозном застое в печени.
Сердцебиение при правожелудочковой сердечной недостаточности возникает рефлекторно, вследствие повышения давления в устье полых вен (рефлекс Бейнбриджа).
Больные жалуются также на тяжесть, реже – на боли в правом подреберье (из-за венозного застоя в печени происходит ее увеличение и растяжение глиссоновой капсулы), увеличение живота из-за асцита.
Быстрая утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, повышенная раздражительность, расстройство сна, депрессивное состояние обусловлены низким сердечным выбросом, уменьшением кровоснабжения головного мозга, нарушением функции центральной нервной системы.
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, иногда рвота, потеря аппетита, метеоризм, склонность к запорам и др.) связаны с развитием застойного гастрита, а также с нарушением функции печени.
Олигурия (уменьшение суточного количества мочи), никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным) развиваются из-за венозного застоя в почках.
Проведите общий осмотр больного.
– акроцианоз, иногда желтушный оттенок кожи, что связано с нарушением функции печени из-за венозного застоя;
– отеки подкожной клетчатки сердечного происхождения, которые следует дифференцировать от почечных отеков;
– набухание шейных вен, связанное с застоем крови в венозной системе большого круга кровообращения;
– сердечная кахексия (выраженное истощение), развивающаяся при тяжелой прогрессирующей хронической сердечной недостаточности на поздней стадии; обусловлена диспептическими расстройствами и обменными нарушениями (нарушение всасывания в связи с развитием застойного гастрита, нарушение функции печени), которые приводят к потере массы тела;
– трофические язвы голеней (в поздней стадии тяжелой сердечной недостаточности).
Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.
Признаки ХПСН, выявляемые при исследовании сердечно-сосудистой системы:
– смещение правой границы относительной тупости сердца кнаружи;
– расширение поперечника сердца за счет правого компонента;
– ослабление I тона в 4 точке аускультации;
– ритм галопа в 4 точке аускультации;
– систолический шум в 4 точке аускультации, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвалло);
– пульс частый, аритмичный, слабого наполнения, малый;
– систолическое артериальное давление понижено, диастолическое – в норме или повышено, пульсовое – понижено;
– венозное давление повышено.
Проведите исследование органов брюшной полости.
Признаки ХПСН, выявляемые при исследовании органов брюшной полости:
– наличие свободной жидкости в брюшной полости;
– печень увеличена, болезненна, край ее мягкоэластической консистенции, ровный. При надавливании на печень происходит набухание шейных вен из-за повышения венозного давления (симптом Плеша). Длительная и тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность приводит к развитию фиброза печени (кардиального цирроза). При этом край ее становится плотным, острым, а размеры более постоянными.
Оцените данные ЭКГ-исследования.
– тахикардия, иногда нарушение ритма;
– признаки гипертрофии правого предсердия: заострение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVF, V1–2;
– признаки гипертрофии правого желудочка: отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца R в отведениях V1–2, углубление зубца S в V5–6, уменьшение амплитуды зубца Т и интервала ST в V1–2;
– изменения, характерные для основного заболевания.
При проведении ЭхоКГ отмечаются:
– дилатация полостей правого желудочка и правого предсердия;
– уменьшение ударного объема правого желудочка;
– ЭхоКГ-признаки основного заболевания.
источник
Асцит при сердечной недостаточности – вторичное проявление заболевания, которое характеризуется скоплением жидкости в брюшной полости, количество которой достигает 25 л. Водянка при недостаточности сердца имеет разные причины возникновения, поэтому терапия назначается в индивидуальном порядке квалифицированным специалистом-кардиологом.
Каждый орган, располагающийся в брюшной полости, окружен оболочкой с жидкостью, количество которой не превышает 20 мл. Оно может меняться, в зависимости от пола и индивидуальных особенностей. Во время менструального цикла у женщины ее становится больше, но это не влияет на состояние, так как увеличение незначительно.
Увеличение нормы в разы приводит к разным заболеваниям. Асцит брюшной полости возникает при сердечной недостаточности, а также ряда других болезней. Жидкость копиться не только в оболочке органов, но и в грудине, ногах.
Сердечная недостаточность вызывает асцит не более, чем в 25% случаев. Недуг может развиться по причине:
- хронического легочного сердца – группе болезней связанных с бронхами, сердцем и легкими, которые имеют разную этиологию, но единое проявление в виде завышенного кровяного давления в малом круге кровообращения;
- порока сердца (врожденного или приобретенного);
- закупорке легочной артерии (ТЭЛА);
- кардиосклерозе, атеросклерозе;
- перикардите.
Сердечная болезнь провоцирует кровяной застой в его камерах. Орган не справляется с излишком крови, в полости, нижних конечностях скапливается жидкость.
Кроме заболеваний сердца, асцит проявляется при циррозе, онкозаболеваниях, панкреатите, недостаточности почек. Асцит диагностируют при астме. Ошибочная постановка диагноза связана со схожестью некоторых признаков.
Симптомами водянки при ХСН является:
- визуальное увеличение размера живота;
- живот плотный на ощупь;
- проявление на нем кровеносных сосудов, растяжек;
- стремительный набор веса;
- выпуклый пупок;
- болезненные ощущения в животе;
- одышка даже при отсутствии активности;
- истощение организма;
- периодическая тошнота;
- уменьшение уровня активности;
- метеоризм.
Сердечная недостаточность проявляется посредством дополнительных признаков, в число которых входят:
- отечности ног, ступней;
- учащенное биение сердца;
- ослабленность;
- кашель с мокротой светлого, розового цветов;
- утрата аппетита;
- рассеянное внимание, отсутствие концентрации;
- изменение цвета кожи на синеватый, по причине недостаточного снабжения кровью;
- болезненные ощущения в груди;
- приступы удушья.
Об осложнениях ХСН может говорить грыжа, бактериальный перитонит. Симптомы болезни и их проявления на начальной стадии могут быть нечеткими. Сердечная болезнь начинается с проявлений двух-трех признаков, вместе с которыми начинает расти живот.
Чтобы ознакомиться с причинами, которыми была спровоцирована сердечная недостаточность, определить ее степень тяжести, используются инструментальные методы исследования с лабораторными:
- общийанализ крови, мочи;
- коагулограмма;
- анализ мочи на сахар, белок;
- тест на гепатит;
- рентгенологическая диагностика полости живота, грудного отдела;
- УЗИ полости живота;
- анализ жидкости с БП на эритроциты, лейкоциты;
- бакпосев;
- микроскопия.
Чтобы провести анализ жидкости, проводят лапароцентез. Эта процедура предполагает прокол живота для забора материала. Сердечная недостаточность и асцит диагностируются также при помощи электрокардиографии, эхококардиографии. Диагноз ставится врачом-кардиологом на основании результатов исследования.
При недугах сердца лечение асцита подразумевает прием медикаментов, диетическое питание, использование методов нетрадиционной медицины, физические упражнения. Сердечная недостаточность и асцит требует комплексного подхода. Лечение подбирается в зависимости от результатов анализов.
Лечение может отличаться в зависимости от того, что спровоцировало развитие асцита. Если это сердечная болезнь, кроме перечисленных вариантов назначаются препараты, снижающие давление.
Сердечная недостаточность, спровоцировавшая развитие асцита, лечиться при помощи диуретиков. Эти медикаменты позволяют вывести скопления, восстановить нормальное кровообращение в брюшной полости.
Мочегонные принимаются внутрь, а также внутривенно в виде уколов. Спиронолактон принимается от 100 до 400 мг в день. Фуросемид и Маннитол – диуретики в виде уколов.
При сердечной недостаточности лечение асцита проводиться кардиологом, и дозировка препарата назначается врачом в индивидуальном порядке.
Пункция БП (лапароцентез) – это не только метод диагностики, но и терапевтический метод. При помощи прокола полости происходит удаление накопленной жидкости.
Этот способ лечения используют, если внутреннее давление жидкости достаточно высоко, что мешает нормальной работе отдельных органов. Техника проведения процедуры подразумевает прокол в брюшную стенку, а также установку дренажной трубки, через которую вытекает скопленное.
За один сеанс нельзя устранить более 5 литров асцитической жидкости, так как она содержит много альбуминов (белков). Потеря такого количества приведет к резкому спаду давления.
Для снятия отечности живота при водянке необходимо изменить питание. Оно должно быть сбалансированным, высококалорийным, богатым на микроэлементы, витамины. Диетическое питание при асците подразумевает исключение некоторых продуктов. Ограничения касаются употребления соли со специями, воды и чая с кофе, а также алкоголя, жирного мяса, копченого и жареного.
Сердечная болезнь, следствием которой асцит, требует включения в рацион пшеничной крупы, молочных продуктов с низким содержанием жира, мяса (курица, индейка, кролик), фруктов с овощами, компота с киселем. Необходимо контролировать потребление жиров, и акцентировать внимание на белках, так как после пункции организм теряет много альбуминов.
Точного прогноза при асците нет, так как ее влияние на здоровье зависит от множества факторов:
- выраженность заболевания;
- время начала терапии;
- болезнь, которая спровоцировала водянку.
Если речь идет о транзиторном асците, то он несет минимальную опасность для здоровья. Напряженная разновидность болезни ставит под угрозу жизнь человека, так как по причине сильного давления жидкости, происходит дыхательная недостаточность, которая ведет к скорой смерти в течении дней и даже часов.
Чем раньше началась терапия, тем выше вероятность того, что никакие органы не пострадали и могут функционировать нормально. Запущенная форма требует длительного лечения и восстановления.
Если асцит спровоцировала сердечная недостаточность, шанс прожить 5 лет после установки диагноза есть только у 10% больных.
Водянка поддается лечению, но сердечная болезнь также требует терапии. В зависимости от тяжести недуга, больному придется потратить много времени на устранения неприятных симптомов и стабилизации состоянии.
Я пишу статьи по различным направлениям, которые в той или иной степени затрагивают такое заболевание как отек.
источник
Сердечная недостаточность способна развиваться у человека ввиду прогрессирования ряда недугов или наличия возрастных изменений в организме. Это заболевание негативным образом отражается на способности миокарда к сокращению, органы не могут быть обеспечены кровью в достаточном объеме. При сердечной недостаточности нередко наблюдаются застойные явления, вызывающие асцит – скопление жидкости в брюшной полости.
Асцит часто именуют водянкой живота, поскольку данное заболевание характеризуется скоплением значительного количества жидкости в брюшной полости. Патология возникает из-за слабой перекачки крови, возникающей по причине недостаточных сокращений миокарда.
Большое количество застойных масс в сосудах провоцирует проникновение крови через их стенки, поскольку жидкая ее часть просто не имеет выхода. Высвободившаяся влага занимает свободные места в организме, оседая в брюшной полости, которая является наиболее подходящим для этого местом.
На фоне этих изменений у пациента отмечается стремительное увеличение живота с напряжением передней его стенки. Это наблюдается на фоне общего снижения массы тела, что и вызывает тревогу у большинства больных. Утрата веса или кахексия происходит по причине вымывания белка из тканей, что свидетельствует о запущенном течении сердечной недостаточности.
Застои, возникающие в большом кругу кровообращения, негативно отражаются на печени, вызывая хронические заболевания и развитие цирроза. Обычно асцит возникает уже после этих изменений в организме.
Механизм формирования асцита при сердечной недостаточности напоминает образование отека на любом участке тела: возникает дисбаланс между внутренним и наружным давлением. Патогенезом заболевания может выступать целый ряд состояний, среди которых:
- онкологические заболевания;
- болезни печени;
- сердечная недостаточность в запущенном состоянии;
- панкреатит;
- почечная недостаточность.
Цирроз печени, часто предшествующий развитию данного заболевания, является основной его причиной. В более редких случаях течение асцита возможно без цирроза, но при этом обязателен другой тяжелый недуг печени. К примеру, вследствие роста раковой опухоли. Может оказываться значительное давление на сосуды, что будет препятствовать нормальному кровотоку и перитональная жидкость начнет скапливаться в области брюшины.
При заболеваниях сердца асцит развивается как следствие застоя крови в сердечных камерах. Когда орган перестает справляться с избытком жидкости, происходит ее скопление, которое чаще всего наблюдается в венах нижних конечностей и брюшине.
Помимо заметно раздувающегося живота, пациенты, больные асцитом, жалуются на следующие симптомы:
- Возникновение дискомфорта и боли в области живота, затруднение дыхания. С ухудшением состояния у больного возникают сложности с приемом пищи и выполнением повседневных действий.
- Развитие спонтанного бактериального перитонита, который способен провоцировать боли в животе, вызывать тошноту и повышение температуры. При отсутствии своевременной диагностики и лечения данное заболевание провоцирует почечную недостаточность. Кровеносная система инфицируется, у пациента может отмечаться спутанность сознания. В подобных случаях возникает значительный риск летального исхода.
- Проблемы с мочеиспусканием.
- Неправильная работа пищеварительной системы.
- Отечность конечностей.
- Одышка и нехватка воздуха при малейших нагрузках, в том числе и в состоянии покоя. Это происходит вследствие скопления жидкости в области грудины.
Чаще всего при возникновении подозрений на асцит при сердечной недостаточности больной направляется на УЗИ и компьютерную томографию. В некоторых случаях проводится парацентез. Эта процедура характеризуется вводом в брюшную полость иглы небольших размеров, служащей для забора анализов с последующим их изучением в лаборатории. Полученная жидкость исследуется на наличие онкологии и инфекции, что позволяет определить первичную причину ее накопления в организме.
Вышеописанные симптомы нередко приводят к неверной постановке диагноза. Из-за недостатка опыта, молодые врачи часто диагностируют у пациентов с ХСН (хронической сердечной недостаточностью)вирусный гепатит. В дальнейшем это может существенно осложнить процесс лечения.
При значительном увеличении объема жидкости у пациентов наблюдаются следующие симптомы:
- выпячивается пупок;
- при дыхании отсутствует движение живота;
- наличие кожных растяжек;
- когда больной лежит на спине наблюдается эффект «лягушачьего живота», при котором он распластывается;
- выступление вен на передней брюшной стенке;
- появляется флюктуация или колебание – один из наиболее характерных признаков данного заболевания.
Асцит является весьма опасным недугом, для которого характерно быстрое прогрессирование и осложнения в виде заболеваний, протекающих на его фоне. Поэтому точно ответить на вопрос: «Сколько живут при асците от сердечной недостаточности?» способен только врач с большим опытом на основании тщательного изучения состояния пациента.
В среднем, при отсутствии адекватного лечения срок жизни пациента может составлять от пяти месяцев до нескольких лет. В большинстве случаев больному удается прожить 5-7 лет.
Если печень разрушена, то предотвратить летальный исход может лишь поиск донора.
В силу различных осложнений наблюдается значительное снижение качества жизни пациентов, ведь помимо увеличения живота асцит способен проявляться болями. Из-за развития цирроза печени, кожные покровы могут приобрести желтоватый цвет. Возможен также акроцианоз, возникающий при недостатке кровоснабжения мелких капилляров, ввиду чего кожа получает синюшный оттенок.
Во многом продолжительность жизни больного определяет лечение, которое носит индивидуальный характер, а также следующие факторы:
- окружающая среда;
- питание;
- отношение к жизни и самовнушение;
- наличие сопутствующих заболеваний и их стадия.
Лечить асцит нужно как можно раньше, поскольку болезнь способна быстро прогрессировать, вызывая значительные осложнения. Сначала врач должен выявить стадию нарушения, определив, в каком состоянии находится больной. Если у того присутствуют симптомы сердечной или дыхательной недостаточности, то следующим шагом станет снижение давления в области живота и уменьшение количества скопившейся в этом районе жидкости.
Чаще всего подобные ситуации возникают при значительном количестве скоплений, иногда достигающих 15 литров. Повышающееся давление в области брюшины способно негативно влиять на работу не только сердца и легких, но и кишечника. Из-за этого и возникают проблемы с приемом пищи. Таким больным необходима срочная госпитализация.
Современное лечение асцита брюшной полости при сердечной недостаточности предполагает следующее:
- прием мочегонных средств;
- поддержание диеты, предполагающей сбалансированный рацион, а также ограниченное употребление жидкости;
- физические упражнения со слабой интенсивностью;
- лапароцентез, предполагающий прокол брюшной стенки с целью удаления скопившейся жидкости;
- средства народной медицины, принимать которые можно лишь под пристальным наблюдением врача.
При незапущенной форме заболевания и своевременном начале лечения прогноз будет благоприятным, пациент может прожить еще долгие годы. Если же больной игнорирует симптомы, то в конечном счете, болезнь приводит к летальному исходу.
Продолжительность жизни больных асцитом при сердечной недостаточности во многом зависит от тяжести заболевания, присутствующих осложнений и от того, насколько профессиональным и быстрым будет лечение. Точный прогноз может составить только опытный специалист на основании тщательной диагностики. Методы современной медицины позволяют в значительной степени облегчить течение болезни и обеспечивают большую вероятность благоприятного исхода.
источник
Сердечная недостаточность распространенная патология среди людей пожилого возраста. Она возникает если сердечная мышца неспособна выполнять свою насосную функцию и обеспечивать полноценное кровообращение. Вследствие этого возникает застой в сосудах – в венах большого и малого круга кровообращения.
Запущенная сердечная недостаточность приводит к формированию асцита и анасарки
Переполнение вен приводит к выходу жидкой части крови, плазмы, через стенку сосуда в свободные полости. При этом развивается асцит – скопление жидкости в брюшной полости, или анасарка – генерализованный процесс, который охватывает все полости организма (плевральную, перикардиальную, брюшную). Асцит при сердечной недостаточности – симптом, который указывает на тяжелое течение и развитие стадии декомпенсации.
Асцит возникает при заболеваниях сердца:
- Приобретенные и врожденные пороки сердца (открытый Боталлов проток, недостаточность или сужение клапанов сердца);
- Хроническое легочное сердце (патология сердца возникающая при хронических заболеваниях легких);
- Кардиосклероз, который развивается после перенесенного инфаркта миокарда или миокардита;
- Перикардит;
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Характерные симптомы асцита:
- Увеличение живота;
- Боль, тяжесть в животе;
- Выпирание пупка;
- Дилатация вен на животе (т.н. «голова Медузы»);
- натяжение, блеск кожи живота;
- Распластывание живота в положении на спине («лягушачий живот»);
- Стрии на коже живота;
- Одышка при минимальных физических нагрузках или в покое;
- Метеоризм;
- Быстрая утомляемость;
- Тошнота;
- Анасарка;
- Кахексия.
Диагностировать асцит можно с помощью физикальных, лабораторных и инструментальных исследований. Прежде всего, это осмотр, пальпация и перкуссия.
Ещё на этапе осмотра, врач обращает внимание на увеличенный живот, расширение вен передней брюшной стенки, лоснящуюся кожу живота, наличие распластавшегося «лягушачьего» живота в положении на спине, выпячивание пупка.
При пальпации живота у больного с асцитом определяется симптом флюктуации – колебания внутрибрюшной жидкости при нанесении легких толчкообразных движений. Данный симптом возможно определить при наличии не менее 1 литра патологической жидкости в брюшной полости, но невозможно при её чрезмерном скоплении и напряжении брюшной стенки.
Методом перкуссии выявляют притупление звука в отлогих частях живота. При положении больного на спине притупление перкуторного звука определяется по боковым поверхностям, куда будет стекать жидкость, над остальными поверхностями будет прослушиваться тимпанический звук обусловленный воздушностью петель кишечника.
Лабораторные исследования включают в себя общеклинические (общий анализ крови, мочи) и биохимические исследования (липидограмма, уровень глюкозы и белка в крови, уровень билирубина крови, коагулограмма). Исследования направлены на обнаружение патологических сдвигов, которые указывают на основное заболевание, на нарушения в системе гомеостаза.
Инструментальные методы исследования непосредственно подтверждают наличие асцита и способствуют выявлению причин его возникновения. Если асцит возникает при сердечной недостаточности обязательно проводят электрокардиографию, эхокардиографию, а при необходимости сцинтиграфию миокарда. Эти исследования дают возможность установить причину патологии сердца.
Для подтверждения асцита используют методы, позволяющие обнаружить патологическую жидкость в брюшной полости. К ним относится:
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ);
- Магнитно-резонансная томография (МРТ);
- Лапароцентез с последующим анализом асцитической жидкости.
УЗИ органов брюшной полости дает возможность выявить выпот от 100 мл, определить состояние внутренних органов, выявить или исключить другие возможные патологии.
При сердечной недостаточности, можно обнаружить расширение нижней полой вены. Этот метод является наиболее простым и информативным.
На УЗИ можно увидеть асцит объемом от 100 мл
Магнитно-резонансная томография является методом с наилучшей визуализацией тканей. С помощью этого метода можно обнаружить незначительное количество жидкости в плохо визуализируемых местах. МРТ используют для дифференциальной диагностики причин возникновения асцита.
Лапароцентез – это исследование основанное на проколе передней брюшной стенки и аспирации асцитического экссудата. Метод является как диагностическим, так и частично лечебным. Полученную асцитическую жидкость оценивают по удельному весу, анализируют на содержание белка, лейкоцитов, эритроцитов, наличие атипичных клеток.
Если причина асцита сердечная недостаточность, то жидкость будет прозрачного цвета, имеет удельный вес 1,012-1,020, содержит до 2,5% белка, слущенные клетки эндотелия. При первом лапароцентезе лейкоциты не обнаруживаются, но появляются при последующих проколах.
При асците брюшной полости при сердечной недостаточности лечение прежде всего направлено на коррекцию основного заболевания: улучшение систолической функции миокарда, снижение давления в венах большого круга кровообращения и устранение застоя крови.
Терапевт подберет комплексную лекарственную терапию сердечной недостаточность
- Мочегонные препараты. Их применение позволяет повысить количество выделяемой мочи, что приводит к уменьшению количества жидкой части крови и соответственно объему застойной крови в венах.
- Гипотензивные препараты. Снижение цифр давления позволяет уменьшить нагрузку на сердечную мышцу, улучшить кровообращение.
- Сердечные гликозиды. Препараты усиливают способность миокарда к сокращению, устраняя задержку крови в венах.
Немедикаментозные методы лечения включают следующие мероприятия:
- Бессолевая диета. Избыточное употребление соли вызывает задержку жидкости в организме, что усиливает нагрузку на сердце. Таким пациентам рекомендуется употребление в сутки не более 3-5 грамм поваренной соли с учетом всех приготовленных блюд.
- Ограничение жидкости. Потребление воды снижают до 1-1,5 литра в день. Однако необходимо избегать дефицита жидкости для предотвращения обезвоживания.
- Умеренные физические упражнения. Если позволяет общее состояние, то пациентам рекомендуется занятие йогой, утренней гимнастикой, плаваньем.
К хирургическим методам лечения относится лапароцентез и операции на сердце. Лапароцентез является паллиативной процедурой, поскольку после удаления жидкости она накапливается снова. Данную процедуру можно выполнять на дому, она требует знания правильного техники проведения и правил соблюдения антисептики.
Наличие асцита указывает на затяжное и тяжелое течение болезни. Появление и прогрессирование асцита утяжеляет кардиологический прогноз, однако своевременно начатое, правильное лечение асцита при сердечной недостаточности может снизить риск развития неблагоприятных осложнений.
Если речь идет о том сколько живут такие пациенты, то тут учитывается множество факторов включая возраст, сопутствующие патологии и состояния других внутренних органов.
источник
Асцит – это вторичное состояние, характеризующееся накоплением экссудата или транссудата в свободной брюшной полости. Клинически проявляется увеличением объема живота, тяжестью, чувством распирания и болями в брюшной полости, одышкой. Диагностика асцита включает проведение УЗИ, КТ, УЗДГ, диагностической лапароскопии с исследованием асцитической жидкости. Для патогенетического лечения необходимо установить причину, вызвавшую скопление жидкости; к симптоматическим мероприятиям при асците относятся назначение мочегонных средств, пункционное удаление жидкости из брюшной полости.
Асцит или брюшная водянка может сопровождать течение самого широкого круга заболеваний в гастроэнтерологии, гинекологии, онкологии, урологии, кардиологии, эндокринологии, ревматологии, лимфологии. Накопление перитонеальной жидкости при асците сопровождается повышением внутрибрюшного давления, оттеснением купола диафрагмы в грудную полость. При этом значительно ограничивается дыхательная экскурсия легких, нарушается сердечная деятельность, кровообращение и функционирование органов брюшной полости. Массивный асцит может сопровождаться значительной потерей белка и электролитными нарушениями. Таким образом, при асците может развиваться дыхательная и сердечная недостаточность, выраженные обменные нарушения, что ухудшает прогноз основного заболевания.
Асцит у новорожденных часто встречается при гемолитической болезни плода; у детей раннего возраста – при гипотрофии, экссудативных энтеропатиях, врожденном нефротическом синдроме. Развитие асцита может сопровождать различные поражения брюшины: разлитой перитонит неспецифической, туберкулезной, грибковой, паразитарной этиологии; мезотелиому брюшины, псевдомиксому, перитонеальный карциноз вследствие рака желудка, толстого кишечника, молочной железы, яичников, эндометрия.
Асцит может служить проявлением полисерозита (одновременного перикардита, плеврита и водянки брюшной полости), который встречается при ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, уремии, а также синдрома Мейгса (включает фиброму яичника, асцит и гидроторакс).
Частыми причинами асцита выступают заболевания, протекающие с портальной гипертензией – повышением давления в портальной системе печени (воротной вене и ее притоках). Портальная гипертензия и асцит могут развиваться вследствие цирроза печени, саркоидоза, гепатоза, алкогольного гепатита; тромбоза печеночных вен, вызванного раком печени, гипернефромой, заболеваниями крови, распространенным тромбофлебитом и т. д.; стеноза (тромбоза) воротной или нижней полой вены; венозного застоя при правожелудочковой недостаточности.
К развитию асцита предрасполагает белковая недостаточность, заболевания почек (нефротический синдром, хронический гломерулонефрит), сердечная недостаточность, микседема, болезни ЖКТ (панкреатит, болезнь Крона, хроническая диарея), лимфостаз, связанный со сдавлением грудного лимфатического протока, лимфоангиоэктазиями и затруднением лимфооттока из брюшной полости.
В норме серозный покров брюшной полости – брюшина продуцирует незначительное количество жидкости, необходимое для свободного движения петель кишечника и предупреждения склеивания органов. Этот экссудат всасывается обратно самой же брюшиной. При целом ряде заболеваний секреторная, резорбтивная и барьерная функции брюшины нарушаются, что приводит к возникновению асцита.
Таким образом, в основе патогенеза асцита может лежать сложный комплекс воспалительных, гемодинамических, гидростатических, водно-электролитных, метаболических нарушений, вследствие чего происходит пропотевание интерстициальной жидкости и ее скопление в брюшной полости.
В зависимости от причин патология может развиваться внезапно или постепенно, нарастая на протяжении нескольких месяцев. Обычно пациент обращает внимание на изменение размера одежды и невозможность застегнуть пояс, увеличение веса. Клинические проявления асцита характеризуются ощущениями распирания в животе, тяжестью, абдоминальными болями, метеоризмом, изжогой и отрыжкой, тошнотой.
По мере нарастания количества жидкости живот увеличивается в объеме, пупок выпячивается. При этом в положении стоя живот выглядит отвисшим, а в положении лежа становится распластанным, выбухающим в боковых отделах («лягушачий живот»). При большом объеме перитонеального выпота появляется одышка, отеки на ногах, затрудняются движения, особенно повороты и наклоны туловища. Значительное повышение внутрибрюшного давления при асците может приводить к развитию пупочной или бедренной грыж, варикоцеле, геморрою, выпадению прямой кишки.
Асцит при туберкулезном перитоните вызван вторичным инфицированием брюшины вследствие генитального туберкулеза или туберкулеза кишечника. Для асцита туберкулезной этиологии также характерны похудание, лихорадка, явления общей интоксикации. В брюшной полости, кроме асцитической жидкости, определяются увеличенные лимфоузлы вдоль брыжейки кишечника. Экссудат, полученный при туберкулезном асците, имеет плотность >1016, содержание белка 40-60 г/л, положительную реакцию Ривальта, осадок, состоящий из лимфоцитов, эритроцитов, эндотелиальных клеток, содержит микобактерии туберкулеза.
Асцит, сопровождающий перитонеальный карциноз, протекает с множественными увеличенными лимфоузлами, которые пальпируются через переднюю брюшную стенку. Ведущие жалобы при данной форме асцита определяются локализацией первичной опухоли. Перитонеальный выпот практически всегда имеет геморрагический характер, иногда в осадке обнаруживаются атипичные клетки.
При синдроме Мейгса у пациенток выявляется фиброма яичника (иногда злокачественные опухоли яичника), асцит и гидроторакс. Характерны боли в животе, выраженная одышка. Правожелудочковая сердечная недостаточность, протекающая с асцитом, проявляется акроцианозом, отеками голеней и стоп, гепатомегалией, болезненностью в правом подреберье, гидротораксом. При почечной недостаточности асцит сочетается с диффузным отеком кожи и подкожной клетчатки – анасаркой.
Асцит, развивающийся на фоне тромбоза воротной вены, носит упорный характер, сопровождается выраженным болевым синдромом, спленомегалией, незначительной гепатомегалией. Вследствие развития коллатерального кровообращения нередко возникают массивные кровотечения из геморроидальных узлов или варикозно увеличенных вен пищевода. В периферической крови выявляется анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
Асцит, сопровождающий внутрипеченочную портальную гипертензию, протекает с мышечной дистрофией, умеренной гепатомегалией. На коже живота при этом хорошо заметно расширение венозной сети в виде «головы медузы». При постпеченочной портальной гипертензии стойкий асцит сочетается с желтухой, выраженной гепатомегалией, тошнотой и рвотой.
Асцит при белковой недостаточности, как правило, небольшой; отмечаются периферические отеки, плевральный выпот. Полисерозиты при ревматических заболеваниях проявляются специфическими кожными симптомами, асцитом, наличием жидкости в полости перикарда и плевры, гломерулопатией, артралгиями. При нарушениях лимфооттока (хилезном асците) живот быстро увеличивается в размерах. Асцитическая жидкость имеет молочный цвет, пастообразную консистенцию; при лабораторном исследовании в ней выявляются жиры и липоиды. Количество жидкости в брюшинной полости при асците может достигать 5-10, а иногда и 20 литров.
В ходе осмотра гастроэнтеролога исключаются другие возможные причины увеличения объема живота – ожирение, киста яичника, беременность, опухоли брюшной полости и т. д. Для диагностики асцита и его причин проводится перкуссия и пальпация живота, УЗИ брюшной полости, УЗДГ венозных и лимфатических сосудов, МСКТ брюшной полости, сцинтиграфия печени, диагностическая лапароскопия, исследование асцитической жидкости.
Перкуссия живота при асците характеризуется притуплением звука, смещением границы тупости при изменениях положения тела. Прикладывание ладони к боковой поверхности живота позволяет ощутить толчки (симптом флюктуации) при постукивании пальцами по противоположной стенке живота. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет идентифицировать асцит при объеме свободной жидкости более 0,5 л.
Из лабораторный тестов при асците проводится исследование коагулограммы, биохимических проб печени, уровней IgA, IgM, IgG, общего анализа мочи. У пациентов с портальной гипертензией показано выполнение ЭГДС с целью обнаружения варикозно измененных вен пищевода или желудка. При рентгеноскопии грудной клетки может выявляться жидкость в плевральных полостях, высокое стояние дна диафрагмы, ограничение дыхательной экскурсии легких.
В ходе УЗИ органов брюшной полости при асците изучаются размеры, состояние тканей печени и селезенки, исключаются опухолевые процессы и поражения брюшины. Допплерография позволяет оценить кровоток в сосудах портальной системы. Гепатосцинтиграфия проводится для определения поглотительно-экскреторной функции печени, ее размеров и структуры, оценки выраженности цирротических изменений. С целью оценки состояния спленопортального русла проводится селективная ангиография – портография (спленопортография).
Всем пациентам с асцитом, выявленным впервые, выполняется диагностический лапароцентез для забора и исследования характера асцитической жидкости: определения плотности, клеточного состава, количества белка и бактериологического посева. При сложно дифференцируемых случаях асцита показано проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии с прицельной биопсией брюшины.
Патогенетическое лечение требует устранения причины скопления жидкости, т. е. первичной патологии. Для уменьшения проявлений асцита назначаются бессолевая диета, ограничение приема жидкости, мочегонные препараты (спиронолактон, фуросемид под прикрытием препаратов калия), проводится коррекция нарушений водно-электролитного обмена и снижение портальной гипертензии с помощью антагонистов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов АПФ. Одновременно показано применение гепатопротекторов, внутривенное введение белковых препаратов (нативной плазмы, раствора альбумина).
При асците, резистентном к проводимой медикаментозной терапии, прибегают к абдоминальному парацентезу (лапароцентезу) – пункционному удалению жидкости из брюшной полости. За одну пункцию рекомендуется эвакуировать не более 4-6 л асцитической жидкости ввиду опасности развития коллапса. Частые повторные пункции создают условия для воспаления брюшины, образования спаек и повышают вероятность осложнений последующих сеансов лапароцентеза. Поэтому при массивных асцитах для длительной эвакуации жидкости производят установку постоянного перитонеального катетера.
К вмешательствам, обеспечивающим условия для путей прямого оттока перитонеальной жидкости, относятся перитонеовенозный шунт и частичная деперитонизация стенок брюшной полости. К косвенным вмешательствам при асците относятся операции, снижающие давление в портальной системе. В их число входят вмешательства с наложением различных портокавальных анастомозов (портокавальное шунтирование, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, редукция селезеночного кровотока), лимфовенозное соустье. В некоторых случаях при рефрактерном асците производится спленэктомия. При резистентном асците может быть показана трансплантация печени.
Наличие асцита существенно утяжеляет течение основного заболевания и ухудшает его прогноз. Осложнениями самого асцита могут стать спонтанный бактериальный перитонит, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, кровотечения. К неблагоприятным прогностическим факторам у пациентов с асцитом относят возраст старше 60 лет, гипотонию (ниже 80 мм рт. ст), почечную недостаточность, гепатоцеллюлярную карциному, сахарный диабет, цирроз печени, печеночноклеточную недостаточность и др. По данным специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии, двухлетняя выживаемость при асците составляет около 50%.
источник