Мезотелиома плевры с асцитом

В России эпидемиологии этого новообразования не уделяется достаточно внимания. Между тем, по литературным данным, в США, где воздействию асбеста профессионально подвергаются 7-8 млн. человек, заболеваемость злокачественной мезотелиомой (mesothelioma) составляет 0,1-0,2 на 100 тысяч жителей и ежегодно возрастает (брюшина и плевра поражаются одинаково часто). С 1976 г. во Франции данную патологию относят к профессиональным заболеваниям (B. Сaillard et al., 1977). Латентный период злокачественной мезотелиомы составляет 20-30 лет.

Патогенез мезотелиомы плевры изучен недостаточно, однако, установлено, что волокна асбеста имеют тропность к серозным оболочкам. Из дыхательных путей они мигрируют в плевру, где могут накапливаться в значительных количествах и служить пусковым механизмом для развития опухоли. Благодаря лимфотоку, направленному в сторону париетальной плевры, опухолевые клетки имплантируются в ней и постепенно распространяются по всей поверхности. Таким образом, в опухолевый процесс вовлекаются как висцеральный, так и париетальный листки плевры, что приводит к нарушению циркуляции лимфы, быстрому накоплению экссудата в плевральной полости.

Злокачественная мезотелиома перикарда.a — нерезко атипичный мезотелий образует тяжи и щелевидные структуры. Фиброзная основа из вытянутых фуксинположительных клеток. Окраска пикрофуксином. х150;б — участок повышенного количества щелевидных и тубулярных образований. Окраска гематоксилином и эозином. х150;в — солидные скопления мезотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х 150;г — преобладание солидных и тубулярных разрастании. Окраска гематоксилином и эозином. х300;д — солидные массы атипичного полиморфного мезотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х300.

По гистологической классификации ВОЗ (1999), злокачественные мезотелиомы (mesothelioma) делятся на следующие варианты (типы):

• Эпителиоидный тип, составляющий 50-70% среди всех мезотелиом и имеющий наилучший прогноз (исход),
• Саркоматоидный тип (7-20%)
• Смешанный тип (20-35%)

Наиболее неблагоприятным является часто встречающийся саркоматоидный вариант опухоли. Выпот в плевральной полости бывает у 60-80% больных, но постепенно рост опухоли может привести полной облитерации плевральной полости.

Контакт с асбестом является основным фактором риска развития мезотелиомы. Асбест используется при изготовлении изоляционных и огнеупорных материалов, кафеля, тормозных колодок и пр. После установления взаимосвязи контакта с асбестом и развитием мезотелиомы использование этого вещества резко сократилось.
Риск развития мезотелиомы зависит от интенсивности и длительности контакта с асбестом. Длительный контакт в молодом возрасте значительно повышает риск возникновения мезотелиомы. Период времени от момента первого контакта с асбестом до диагностики опухоли составляет 20-50 лет.
Курение само по себе не влияет на увеличение частоты развития мезотелиомы, однако сочетание курения и контакта с асбестом значительно повышает риск развития рака легкого. У курящих людей, контактирующих с асбестом, риск развития рака легкого повышен в 50-90 раз по сравнению с общей популяцией.
Для профилактики (предотвращения) развития мезотелиомы необходимо избегать контактов с асбестом дома и на производстве.

Ранние симптомы мезотелиом не являются специфическими. Они нередко игнорируются больными или принимаются за проявления обычных неопухолевых заболеваний. У большинства больных мезотелиомой симптомы появляются за 2-3 месяца до выявления опухоли.
У ряда больных симптомы могут сохраняться в течение 6 и более месяцев.
Примерно 50% больных мезотелиомой плевры отмечают боли внизу грудной клетки на боковой или задней поверхности. Многие больные жалуются на одышку. В некоторых случаях имеется затруднение глотания, кашель, потливость, слабость, похудение и повышение температуры.
Из других симптомов можно указать на осиплость голоса, кровохарканье, отек лица и верхних конечностей.
У больных мезотелиомой брюшины возможна боль в животе, тошнота, рвота, похудение. У некоторых больных может появиться жидкость в животе (асцит) и/или опухоль.
При подозрении на мезотелиому необходимо срочно обратиться к врачу, который выяснит наличие факторов риска и назначит обследование. Во время осмотра врач может обнаружить наличие жидкости в плевральной полости (плеврит), животе (асцит) или перикарде (перикардит), которая возникает в результате развития опухоли.
Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить утолщение плевры, наличие кальцификатов (минеральных отложений) в плевре и жидкость в плевральной полости.
Компьютерная томография (КТ) дает возможность поставить диагноз мезотелиомы и определить распространенность процесса (стадию).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) может помочь в выявлении поражения диафрагмы — мышечной ткани, которая разделяет грудную и брюшную полость.
Торакоскопия (осмотр плевральной полости с помощью специального аппарата) позволяет не только выявить опухоль, но и сделать биопсию (взять кусочек ткани для исследования) или получить жидкость для микроскопического исследования с целью уточнения диагноза.
Лапароскопия (осмотр брюшной полости с помощью аппарата) позволяет обследовать брюшную полость, взять кусочек опухоли или жидкость для исследования.

В настоящее время различают лишь стадии мезотелиомы плевры, так как встречается значительно чаще других локализаций.
Выделяют 4 стадии мезотелиомы плевры.
I стадия — опухоль поражает плевру слева или справа, при этом лимфатические узлы в процесс не вовлечены.
II стадия — одностороннее поражение плевры и распространение опухоли на диафрагму или легочную ткань.
III стадия — одностороннее поражение плевры и распространение процесса на переднюю грудную стенку, или на жировую ткань средостения, или перикард, или лимфатические узлы на стороне мезотелиомы.
IV стадия — мезотелиома вовлекает в процесс мышцы или ребра, или прорастает диафрагму, или пищевод, трахею, вилочковую железу, крупные кровеносные сосуды, или позвоночник, или переходит на другую сторону, или распространяется через кровоток на отдаленные органы.

Выбор тактики лечения зависит от ряда факторов, включающих стадию опухоли, общего состояния больного и его мнения. Учитывая редкость мезотелиомы, целесообразно проводить лечение в специализированных онкологических учреждениях, имеющих опыт лечения таких больных.

Операция может быть выполнена как с паллиативной, так и лечебной целью. Под паллиативной операцией подразумевают хирургическое вмешательство, с помощью которого можно устранить или уменьшить боль или дискомфорт, вызванный ростом опухоли.
Такие операции применяются при невозможности удаления опухоли из-за распространенности процесса или тяжелого состояния больного.

Плевроэктомия/декортикация является, как правило, паллиативной операцией и заключается в удалении плевры, что препятствует накоплению жидкости и уменьшению боли.

Торакоцентез — процедура, при которой с помощью иглы удаляется жидкость из плевральной полости для облегчения состояния больного.

Введение талька или антибиотика в плевральную полость с целью временного предотвращения накапливания в ней жидкости эффективно у 90% больных мезотелиомой плевры.

Прокол передней брюшной стенки позволяет удалить накопившуюся жидкость в животе у больных мезотелиомой брюшины.

У больных мезотелиомой перикарда выполнение пункции перикарда дает возможность удалить жидкость и улучшить сердечную деятельность.

У больных в удовлетворительном состоянии, имеющих локализованную опухоль, выполняют радикальную операцию, т.е. полное удаление мезотелиомы.
Следует иметь в виду, что нередко после предполагаемых радикальных операций остаются микроскопические очаги опухоли. В связи с этим значение радикальных операций у больных мезотелиомой оспаривается.

Внеплевральная пневмонэктомия заключается в удалении плевры, диафрагмы, перикарда и легкого на стороне поражения. Такая расширенная операция может быть выполнена только высоко квалифицированными хирургами-онкологами у больных с хорошим общим состоянием без серьезных сопутствующих заболеваний.

У больных с локализованной мезотелимой брюшины может быть предпринята попытка удаления опухоли вместе с частью брюшной стенки. К сожалению, у большинства больных мезотелиомой брюшины выполнение радикальных операций невозможно в связи с распространенностью процесса.

В случае локализованного поражения перикарда выполняется его удаление, а при распространенном процессе — паллиативные вмешательства, препятствующие накоплению жидкости.

Наружное облучение используется у больных мезотелиомой наиболее часто.
При внутреннем облучении радиоактивный материал подводится непосредственно к опухоли.
Этот вид лучевой терапии применяется как основной метод лечения у пациентов в тяжелом состоянии, когда они не могут перенести серьезную операцию.

Вспомогательная лучевая терапия назначается после нерадикальных операций для уничтожения оставшихся опухолевых клеток.
Паллиативное облучение применяется для облегчения симптомов, вызванных ростом опухоли: одышки, боли, кровотечения и затруднения глотания.

Лучевая терапия может вызвать побочные реакции и осложнения в виде ожога кожи, слабости, тошноты, рвоты, жидкого стула, повреждения легочной ткани, затруднения дыхания.
Большинство побочных реакций проходит после завершения курса облучения.
Следует знать, что лучевая терапия может усугубить побочные действия химиотерапии.

При лечении больных злокачественной мезотелиомой химиопрепараты могут вводиться не только внутривенно, но и внутриплеврально и внутриперитонеально (в брюшную полость).
В зависимости от стадии опухоли химиотерапия может быть как основным, так и вспомогательным методом лечения. Причем химиотерапия используется лишь как паллиативное средство, дающее лишь временный эффект.

Из противоопухолевых препаратов применяют: доксорубицин, цисплатин, метотрексат, винорелбин и др. в различных сочетаниях.

К побочным реакциям химиотерапии относят: тошноту, рвоту, потерю аппетита, облысение, появление язв во рту, повышенную восприимчивость к инфекциям, кровоточивость.
Большинство побочных реакций проходит после завершения лечения.

Хирургическое лечение в объеме плеврэктомии или плевропневмонэктомии проводится редко, при локализованных формах, лишь у 7-10% больных. После плевропневмонэктомий операционная смертность достигает 14-15%, значительно превышая (минимальную) летальность плеврэктомий. Показатели продолжительности жизни после этих операций практически не отличаются: медиана выживаемости соответствует 9-21 мес.; 2-летняя выживаемость составляет 11-45% (Giaccone G., 2002; Rahman M. еt al., 2003). Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения (прежде всего, плевропневмонэктомий) связывается с проведением адъювантной химиотерапии.

Имеющийся опыт хирургического, комбинированного лечения (операция + химиотерапия + лучевая терапия)* позволил разработать следующие рекомендации при мезотелиоме плевры:

1. Выполнение экстраплевральной пневмонэктомии (плевропневмонэктомии), проведение через 4-6 недель до 6 курсов химиотерапии с назначением препаратов платины, с последующей лучевой терапией на область удаленного легкого и средостение. Непосредственная летальность, в различных группах сравнения, составила 5-22%, медиана выживаемости – 21 мес., 2-5-летняя выживаемость – 45 и 22% соответственно. Факторами наиболее благоприятного прогноза являются эпителиальный тип опухоли, а также отсутствие метастазов.
2. Лучевая терапия (СОД до 50 Гр.) приводит к уменьшению болей, но не увеличивает продолжительность жизни (повышение дозы, также как сочетание лучевой и химиотерапии не повышает выживаемость).
3. Эффективность современных химиопрепаратов при мезотелиоме плевры редко превышает 20%. Отмечена регрессия опухоли и объективное улучшение при применении цисплатина, циклоплатама, митомицина, ралтитрексида (томудекса), этопозида, карбоплатина, ифосфамида, винорельбина, гемцитабина (гемзара), пеметрекседа (алимты).
4. Комбинированная химиотерапия проводится по схемам: доксорубицин + циклофосфан, доксорубицин + ифосфамид, доксорубицин + цисплатин +- митомицин С, кампто + цисплатин + митомицин С, гемцитабин + цисплатин (карбоплатин), гемцитабин + алимта, алимта + цисплатин (карбоплатин). Последние 3 схемы считаются стандартом лечения мезотелиомы плевры.

При наличии выпота в плевральной полости возможно внутриплевральное введение цитостатиков либо препаратов биотерапии с целью прекращения или замедления накопления экссудата. Для этого применяются цисплатин, блеомицин, также – интерферон и интерлейкин-2. Возможности проведения фотодинамической терапии исследуются.

Кроме того, проходят клинические испытания таргетные препараты: авастин, иресса, гливек, талидомид и др., которые могут увеличивать выживаемость. Среди таргетных препаратов следует обратить внимание на ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста. Отмечено, что при мезотелиоме плевры высокий уровень экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста коррелирует с повышенной плотностью капилляров и низкой выживаемостью. В этой связи, при мезотелиоме изучаются семаксаниб, бевацизумаб (авастин) и талидомид.

1. Rice T. W., Adelstein D.J., Kirby T.J, et al. Aggressive multimodality therapy for malignant mesothelioma. Ann Thorac Surg, 1994; 58:24—9.

2. Sugarbaker D.J., Garcia J. P., Richards W.G. et al. Extrapleural pneumonectomy in the multimodality therapy of malignant pleural mesothelioma. Results in 120 consecutive patients. Ann Surg, 1996; 224:288-96.

3. Sugarbaker D.J., Garcia J.P. Multimodality therapy for malignant pleural mesothelioma. Chest, 1997; 112:272-5

Злокачественная мезотелиома перикарда.

a — нерезко атипичный мезотелий образует тяжи и щелевидные структуры. Фиброзная основа из вытянутых фуксинположительных клеток. Окраска пикрофуксином. х150;

б — участок повышенного количества щелевидных и тубулярных образований. Окраска гематоксилином и эозином. х150;

в — солидные скопления мезотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х 150;

г — преобладание солидных и тубулярных разрастании. Окраска гематоксилином и эозином. х300;

д — солидные массы атипичного полиморфного мезотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х300.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Мезотелиома плевры — единственное известное злокачественное заболевание плевры, почти во всех случаях мезотелиома вызвана воздействием асбеста.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Пожизненный риск развития заболевания у людей, работающих с асбестом, составляет приблизительно 10 %, со средним временем латентности 30 лет. Риск не зависит от курения. Мезотелиома может распространяться локально или метастазировать в перикард, диафрагму, брюшину и, редко, во влагалищную оболочку яичка.

Пациенты чаще всего отмечают одышку и неплевритическую боль в грудной клетке. Симптомы мезотелиомы плевры, свидетельствующие о генерализации процесса, редко встречаются во время клинической манифестации заболевания. Инвазия грудной стенки и других смежных структур может вызвать тяжелую боль, дисфонию, дисфагию, синдром Горнера, плечевую плексопатию или асцит. Экстраторакальное распространение встречается у 80 % пациентов, обычно включая лимфоузлы корней и средостения, печень, надпочечники и почки.

Плевральная форма мезотелиомы, которая составляет более 90 % всех случаев, выявляется на рентгенограмме как диффузное одностороннее или двустороннее плевральное утолщение, которое как бы укрывает легкие, обычно приводя к увеличению реберно-диафрагмальных углов. Плевральный выпот присутствует в 95 % случаев и обычно бывает односторонним, массивным. Диагноз основывается на цитологии плевральной жидкости или плевральной биопсии и, если они являются недиагностическими, биопсии при видеоассистированной торакоскопии (ВАТС) или торакотомии. Определение стадийности проводится при помощи КТ грудной клетки, медиастиноскопии и ЯМР. Чувствительность и специфичность ЯМР и КТ сопоставимы, хотя ЯМР полезен для определения распространения опухоли в позвоночный столб или спинной мозг. ПЭТ может иметь лучшую чувствительность и специфичность для дифференциального диагноза доброкачественного и злокачественного плеврального утолщения. Бронхоскопия позволяет выявить сопутствующие эндобронхиальные злокачественные опухоли. Повышенный уровень гиалуронидазы в плевральной жидкости является подозрительным, но не диагностическим для данного заболевания. Растворимые мезотелин-связанные белки, выделяемые в сыворотку мезотелиальными клетками, изучаются как возможные маркеры опухоли для выявления и контроля за заболеванием.

[10], [11], [12], [13]

Мезотелиома плевры остается некурабельным раком. Хирургическая операция по удалению плевры; односторонняя пульмонэктомия, удаление диафрагмального нерва и половины диафрагмы; удаление перикарда с химиотерапией или лучевой терапией рассматриваются как возможные методы лечения, но они существенно не изменяют прогноз или сроки выживания; случаи длительного выживания редки. Кроме того, полная хирургическая резекция невыполнима у большинства пациентов. Комбинация пеметрекседа (антиметаболита антифолата) и цисплатина дает обнадеживающие результаты, но требует дальнейшего изучения.

Главной целью поддерживающей терапии является уменьшение боли и одышки. С учетом диффузного характера заболевания лучевая терапия обычно невозможна, за исключением показаний для лечения локальной боли и метастазов, но не должна применяться для лечения корешковых болей. Для уменьшения одышки, вызванной плевральным выпотом, могут использоваться плевродез или плеврэктомия. Адекватная аналгезия трудна, но ее необходимо достигать, обычно с помощью опиоидов, с применением как чрескожных, так и эпидуральных катетеров для контроля за болью. Химиотерапия с использованием цисплатина с гемцитабином позволяет уменьшить симптомы мезотелиомы плевры в большинстве случаев и демонстрирует сокращение опухоли у половины исследованных пациентов. Некоторые авторы предлагают мультимодальное лечение мезотелиомы плевры. Внутриплевральное введение гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора или интерферона гамма, внутривенное введение ранпирназы (рибонуклеазы) и генная терапия находятся на стадии исследования.

источник

Мезотелиома плевры — это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток плевры — серозной оболочки, которая покрывает легкие и грудную стенку. Плевра секретирует и поглощает жидкость, которая необходима для облегчения трения между легкими и грудной клеткой во время вдоха и выдоха.

Мезотелиома плевры отличается высоким уровнем агрессивности. Как и другие злокачественные новообразования, она может распространяться за пределы плевры по лимфатическим и кровеносным сосудам. Новообразование может долгое время оставаться недиагностированным, пока не достигнет 3–4 стадии. Это связывают с тем, что симптомы заболевания неспецифичны и могут приниматься пациентами и врачами за другую патологию.

До 90% случаев развития мезотелиомы плевры связано с воздействием асбеста. Его канцерогенность несомненна. МАИР (международное агентство по изучению рака) включило его в I группу веществ с доказанной канцерогенностью для людей.

Для возникновения новообразования плевры, имеет значение массивность запыления вдыхаемого воздуха, а не длительность контакта. Описаны случаи развития мезотелиомы плевры у людей после однократного массивного контакта, причем опухоль может развиться через несколько десятков лет после него.

Из других причин выделяют следующие:

• Воздействие ирионита.
• Воздействие ионизирующего излучения, в том числе прохождение лучевой терапии.
• Обезьяний вирус SV40 (канцерогенность оспаривается).
• Хронические воспалительные заболевания плевры.

Выделяют три гистологических классификации мезотелиомы:

1. Эпителиоидный тип. На его долю приходится около половины диагностированных злокачественных новообразований плевры. Опухоль характеризуется наилучшим прогнозом из всех вариантов.
2. Саркоматоидный тип. Он диагностируется в 10% случаев.
3. Смешанный, или двухфазный тип, который содержит элементы двух предыдущих видов опухолей.

Стадирование мезотелиомы определяется в зависимости от распространенности опухолевого процесса:

• 1 стадия — имеется ограниченное поражение одного листка плевры со стороны грудной клетки (поражена париетальная плевра).
• 2 стадия — имеется поражение плевры, покрывающей легкое (висцеральный листок). Опухоль может прорастать в паренхиму легкого или диафрагму.
• 3 стадия — опухолевый процесс затрагивает мягкие ткани грудной стенки, имеются метастазы в лимфатические узлы, жировую клетчатку средостения и перикард.
• 4 стадия — злокачественный процесс распространяется на противоположную сторону плевральной полости, имеются отдаленные метастазы, в том числе поражение брюшины.

Как и многие другие злокачественные заболевания, мезотелиома плевры какое-то время протекает бессимптомно. От момента возникновения опухоли до клинических проявлений может пройти от нескольких месяцев до 5 лет, в зависимости от морфологических особенностей опухоли. На момент диагностики больные предъявляют неспецифические жалобы, которые могут присутствовать при большинстве пульмонологических заболеваний:

• Одышка.
• Слабость.
• Необъяснимое повышение температуры.
• Необъяснимое снижение веса.
• Сухой надсадный кашель. Если мезотелиома проросла в ткань легкого, может быть кровянистая мокрота.
• Боли на стороне поражения, которые могут отдавать в лопатку, живот, шею. Со временем боль может стать мучительной.

По мере развития опухолевого процесса, появляются симптомы со стороны пораженных органов. Это могут быть проблемы с голосом, глотанием, тахикардия и др.

Диагностика мезотелиомы является сложной проблемой ввиду неспецифичности проявлений патологии. Для своевременного обнаружения заболевания необходимо выявление групп риска (лица, занятые на асбестовом производстве, или люди, проживающие в местах горных разработок) и проведение для них обследования:

• Рентген грудной клетки — наиболее доступный, но наименее эффективный метод диагностики. Во время обследования врачи обращают внимание на наличие косвенных признаков опухоли, таких как утолщение листков плевры, наличие плеврального выпота, или плевральных узелков.
• Компьютерная томография — более точный метод, поскольку позволяет визуализировать листки плевры, диафрагму, регионарные лимфатические узлы и наличие в них опухолевых изменений.

После обнаружения признаков мезотелиомы плевры, диагноз должен быть подтвержден морфологически, т. е. необходимо провести исследование новообразования под микроскопом.

Наиболее простым методом получения опухолевого материала является аспирация плеврального выпота посредством торакоцентеза. Более точную информацию можно получить посредством биопсии плевры — взятия кусочка ткани.

Для уточнения распространенности злокачественного процесса и поиска микрометастазов используется позитронно-эмиссионная томография.

Для лечения мезотелиомы плевры применяются практически все методы, использующиеся в онкологии, но, к сожалению, они не дают высокого эффекта. В основном применяется сразу несколько методов.

При локальном процессе возможно удаление опухоли с помощью радикальной операции, во время которой удаляется все легкое, плевра, регионарные лимфоузлы, а также, при необходимости, производится резекция перикарда и диафрагмы. Это очень сложная и обширная операция, которая требует высочайшего профессионализма хирургической бригады.

В рамках паллиативного лечения проводятся следующие вмешательства:

• Плеврэктомия — иссечение париетального и висцерального листков плевры, пораженных опухолью. При необходимости может проводиться резекция ткани легкого.
• Плевродез — введение в полость плевры химических веществ (тальк, хлортетрациклин), которые приводят к сращению плевральной полости. Таким способом борются с плевральными выпотами.
• Пунктирование плевральной полости. Проводится с целью удаления жидкости, скопившейся в ней.
• Плевро-перитонеальное шунтирование. Для удаления экссудата из плевральной полости устанавливается дренаж.

Лучевая терапия (ЛТ) при лечении мезотелиомы может применяться на дооперационном этапе, во время операции и в послеоперационном периде.

Неоадъювантная лучевая терапия (дооперационная) позволяет уменьшить размеры опухоли. Интраоперационная ЛТ позволяет прицельно воздействовать на опухоль, уменьшая облучение рядом расположенных тканей и, как следствие, уменьшая риски лучевых осложнений. Проводится для уничтожения злокачественных клеток в ране. Адъювантная лучевая терапия выполняется для уменьшения риска возникновения рецидива.

Чаще всего лучевая терапия проводится с паллиативной целью для уменьшения размеров опухоли и устранения тягостных симптомов заболевания.

Химиотерапия (ХТ) мезотелиомы проводится следующими способами:

• Неоадъювантная химиотерапия назначается с целью уменьшения объема опухоли в рамках подготовка к лучевой терапии или хирургическому лечению.
• Адъювантная ХТ проводится после местного лечения (операция или ЛТ) для уничтожения оставшихся злокачественных клеток и по возможности для предотвращения развития рецидива.
• Паллиативная ХТ назначается с целью уменьшения опухоли и облегчения страдания больного, когда невозможны другие методы вмешательства.

Для достижения максимального эффекта проводится полихимиотерапия с применением цисплатина и пеметрекседа, цисплатина и гемцитабина и других схем.

Учитывая то, что все имеющиеся на сегодняшний день методы лечения мезотелиомы плевры не дают хорошего результата, продолжается поиск новых решений. В частности, большие надежды возлагаются на таргетную терапию и иммунотерапию.

В основе таргетной терапии лежит воздействие препаратов на молекулярные процессы, характерные исключительно для злокачественных клеток (как правило, эти процессы отвечают за бесконтрольное деление и рост). Блокируя эти механизмы, таргетные препараты останавливают рост и деление злокачественных клеток. Таким образом, осуществляется прицельное воздействие на опухоль и минимизируются сопутствующие эффекты, влияющие на весь организм.

Задача иммунотерапии — сделать опухоль заметной для иммунной системы. В норме все чужеродные для организма элементы (белки, клетки) распознаются и уничтожаются иммунной системой, но злокачественные клетки (которые по сути являются чужеродными) способны обманывать ее с помощью разных молекулярных механизмов. Иммунотерапия имеет в своем арсенале несколько способов борьбы со злокачественными новообразованиями, от маркировки раковых клеток до стимуляции иммунной системы, чтобы она успешно могла бороться с чужеродными агентами.

По мере прогрессирования заболевания, раковые клетки прорастают в соседние ткани и органы, сдавливая и разрушая их. Это приводит к целому комплексу осложнений:

• Болевой синдром. Возникает он из-за инфильтрации и сдавления опухолевыми массами нервных окончаний. Особенно выражена боль при сдавлении спинномозговых нервов и метастазах в кости. Для борьбы с болью применяются сильнодействующие анальгетики, вплоть до наркотических препаратов. В ряде случаев целесообразно проведение спинальной или эпидуральной анестезии.
• Нарушение дыхания. Возникает из-за прорастания опухоли в ткани легких. Для облегчения такого состояния применяют кислородные маски.
• Образование плеврального выпота — скопление жидкости в плевральной полости, которая сдавливает ткань легкого, не давая ему расправиться. Это приводит к выраженной дыхательной недостаточности и развитию боли. Для борьбы с этим осложнением проводят плевродез, пунктирование плевральной полости или непрерывное дренирование.
• Отеки верхней половины туловища, шеи и лица возникают из-за сдавления вен и лимфатических сосудов опухолевыми массами.

Главным методом профилактики мезотелиомы является предотвращение вдыхания асбестовой пыли. В первую очередь, это работники, которые в рамках производственной деятельности контактируют с асбестом, занимающиеся изготовлением и применением строительных материалов, автомеханики и др. Эти люди должны четко следовать должностным инструкциям и использовать методы защиты, в том числе и применять индивидуальные средства защиты.

В бытовых условиях асбест в основном встречается в строительных материалах (шифер, плитка). В обычных условиях мелкие частицы асбеста не распыляются, но при монтаже и демонтаже (особенно неумелом) стройматериалов может наблюдаться выброс большого количества асбеста в воздух. Поэтому такой работой должны заниматься квалифицированные специалисты.

Мезотелиома плевры отличается крайне агрессивным течением. Без лечения средняя продолжительность жизни больных составляет 5–6 месяцев, при применении химиотерапии и лучевой терапии продолжительность жизни увеличивается до 9–13 месяцев. Наилучшие результаты достигаются после проведения радикальных операций совместно с химиотерапией. Здесь удается достичь 3-хлетней выживаемости в 18% случаев, 5-летняя выживаемость составляет в среднем 6,2%.

источник

Мезотелий является защитным мешком, который покрывает и защищает большинство внутренних органов в организме. Он состоит из двух слоев, один слой покрывает орган, а второй слой образует вокруг него мешок.

Мезотелий производит смазочную жидкость, которая выделяется между этими слоями, позволяя легко перемещаться движущимся органам (таким как легкие). Эта область между двумя слоями вокруг легких называется плевральным пространством. Мезотелиальная ткань выстилает органы брюшной полости, легкие, яички и сердце.

Мезотелиома возникает, когда мезотелиальные клетки начинают быстро и бесконтрольно расти. Эти ячейки также теряют способность останавливать производство смазочной жидкости, когда ее достаточно. Это приводит к нежелательному укрыванию органов в толстой кожуре опухолевой ткани и накоплению избыточной жидкости, что в конечном итоге вызывает симптомы. Эти клетки могут расти и вторгаться в другие органы или распространяться на другие части тела. Когда клетки распространяются на другие участки тела, это называется метастазированием.

Большинство мезотелиом находятся в слизистой оболочке легких (около 80%). Около 20% процентов случаев обнаруживаются в слизистой брюшной полости (мезотелиома брюшины), и еще реже мезотелиома обнаруживается в слизистой оболочке сердца (1%) или яичках.

Мезотелиома является редким раком, ежегодно диагностируется приблизительно 5000 случаев в мире. Самым большим фактором риска развития заболевания является воздействие асбеста, на которое приходится от 70 до 80 процентов всех случаев.

Асбест используется во многих продуктах, включая цемент, тормозные накладки, черепицу, напольные покрытия, текстиль и изоляцию. Частицы могут высвобождаться из этих продуктов, особенно в процессе производства, и вдыхаться.

Прежде чем узнать об опасностях, шахтеры и другие работники, подвергшиеся воздействию асбеста, работали без какой-либо защиты. С 1970-х годов Администрация по безопасности и гигиене труда установила ограничения на допустимые уровни воздействия асбеста и требует защитного оборудования на рабочем месте.

Члены семей людей, которые работали с асбестом, могли также подвергаться воздействию токсина, когда его несли домой на одежде и волосах, что подвергало их повышенному риску мезотелиомы.

Болезнь в 5 раз чаще встречается у мужчин, что в основном связано с воздействием асбеста на рабочем месте. Риск также увеличивается с возрастом.

Ветераны, которые служили в горнодобывающей, фрезерной, изоляционных работах, сносе старых зданий и других строительных объектах, а также в странах, где асбест все еще присутствует в зданиях, которые могли быть повреждены в бою, также подвержены повышенному риску развития мезотелиомы.

В то время как до 80% случаев мезотелиомы плевры встречаются у людей, которые были знакомы с воздействием асбеста, только у 10% пациентов с тяжелым воздействием в анамнезе развивается заболевание. Это говорит о том, что для фактического развития заболевания необходимы дополнительные воздействия или факторы. Еще более загадочным является тот факт, что только 50% людей с мезотелиомой брюшины имеют историю воздействия асбеста.

С момента воздействия асбеста до обнаружения мезотелиомы требуется от 10 до 50 лет. Хотя большинство людей, у которых развивается мезотелиома, неоднократно подвергались воздействию асбеста в течение многих лет или дольше, у некоторых рак развивается всего за один или два месяца воздействия асбеста.

Другие факторы риска включают предшествующую лучевую терапию в области грудной клетки, коллапсотерапию (для лечения туберкулеза легких) и, возможно, даже воздействие определенных вирусов или цеолитов (минералов, которые имеют химическое сходство с асбестом, таким как эрионит). Эрионит является известным канцерогеном для человека и распространен в породах и почве в некоторых географических районах. Считается, что более высокая заболеваемость мезотелиомой в этих областях вызвана повышенным воздействием эрионита.

Курение, по-видимому, не увеличивает риск развития заболевания, если только вы не подвергались воздействию асбеста.

Симптомы мезотелиомы часто вызваны скоплением опухолевой ткани, окружающей легкое, и накоплением жидкости в плевральном пространстве, что препятствует полному расширению легкого. Это вызывает давление на легкое, приводящее к боли в груди и одышке. По мере прогрессирования заболевания пациенты могут терять вес и иметь сухой, отрывистый кашель.

Мезотелиома, возникающая в плевре, может напрямую распространяться в брюшную полость. Мезотелиома также может возникать в брюшной ткани живота. Симптомы, наиболее часто связанные с заболеванием брюшной полости, включают вздутие живота, боль и потерю веса.

Пациентам с симптомами, вызывающими беспокойство по поводу мезотелиомы, вначале часто делают рентген грудной клетки, который показывает накопление жидкости в слизистой оболочке легких. Затем эти пациенты проходят компьютерную томографию (КТ) грудной клетки для дальнейшей оценки рака. В случае мезотелиомы брюшной полости получают компьютерную томографию для визуализации анатомии брюшной полости.

Жидкость в слизистой оболочке легких часто дренируется с помощью процедуры, называемой торацентезом. Это может улучшить симптомы. Диагноз мезотелиомы иногда можно поставить, посмотрев на клетки этой жидкости под микроскопом. Если диагноз с использованием одной жидкости поставить не удалось, пациентам необходимо сделать плевральную биопсию, чтобы подтвердить диагноз. В легких торакоскоп используется для прохождения стенки грудной клетки, между ребрами, для получения образца ткани.

Перитонеоскоп или брюшная лапароскопия используются для входа в брюшную полость для получения образца ткани для диагностики брюшной мезотелиомы.

Радиологические исследования (рентген, КТ) недостаточно чувствительны, чтобы обнаружить опухоли до появления симптомов. В настоящее время ученные изучают использование нескольких маркеров крови, пытаясь обнаружить мезотелиому раньше, чем обычные методы у людей с историей воздействия асбеста.

Эти исследования включают измерения остеопорина в сыворотке, уровней растворимого белка, связанного с мезотелином, и анализ мезомарка, который оценивает уровни растворимых белков, связанных с мезотелином, высвобождаемых клетками мезотелиомы. Однако в настоящее время все эти тесты считаются экспериментальными.

Стадирование проводиться для определения стадии заболевания, а затем стадия диктует лечение. Рекомендуемые исследования для стадирования мезотелиомы включают КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастом, и возможную МРТ грудной клетки или торакоскопическую биопсию, которые также могут оценить лимфатические узлы и другие ткани.

Патолог также исследует полученные клетки/ткани, чтобы определить подтип клеток мезотелиомы, присутствующих в опухоли. Есть три типа, эпителиоидный, саркоматоидный и двухфазный (смешанный). Подтип клетки может влиять на решения о лечении совместно со стадией.

Затем врачи используют систему TNM (также называемую системой опухоль – узел – метастазирование) для постановки стадии рака. Система описывает:

• размер и местное распространение опухоли (T);
• если вовлечены какие-либо лимфатические узлы (N);
• если она распространилась на другие более отдаленные области тела (M).

Затем эту стадия преобразуют в стадию от 0 до IV (четырех), при этом более высокие показатели указывают на более прогрессирующее заболевание. Пациенты с более ранней стадией опухолей (1-2), как правило, живут дольше и лучше реагируют на имеющиеся методы лечения.

Система классификации рака очень сложна, вся система стадирования описана ниже. Несмотря на сложность, система стадирования помогает медицинским работникам определять степень рака и, в свою очередь, принимать решения о лечении рака пациента. Стадия рака, или степень заболевания, основывается на информации, полученной с помощью различных методов исследования, проведенных во время диагностики и лечения рака.

Приложение: Полная система стадирования диффузной злокачественной плевральной мезотелиомы в таблице ниже.

* В настоящее время не существует стандартной системы стадирования мезотелиомы брюшины.

Лечение зависит от стадии заболевания, локализации опухоли, возраста пациента и состояния его здоровья. Первым шагом к выбору лечения является определение того, является ли заболевание операбельным, то есть может ли операция быть полезной для пациента. Здоровые пациенты с ранней стадией злокачественной плевральной мезотелиомы могут стать кандидатами на операцию по удалению мезотелиальной ткани вокруг опухоли.

Операция по удалению всего легкого с опухолью (экстраплевральная пневмонэктомия) или операция по удалению легкого, которая удаляет только опухоль и слизистую оболочку легкого (расширенная или радикальная плеврэктомия), является наиболее распространенным вариантом для этих пациентов.

Подобные комплексные операции часто рассматриваются у пациентов с мезотелиомой брюшины. Кроме того, пациенты с мезотелиомой брюшины могут также получать внутрибрюшинную химиотерапию (химиотерапию, доставляемую непосредственно в брюшное пространство) с хирургическим вмешательством. Было показано, что это улучшает выживаемость у пациентов с мезотелиомой брюшины.

Все эти торакальные или перитонеальные операции являются обширными. Многие пациенты не могут пройти операцию по причине наличия прогрессирующего заболевания при диагностике или не переносят операцию по состоянию здоровья.

Пациентам, которым предстоит операция по удалению всего легкого, после операции обычно проводится лучевая терапия, чтобы убить все оставшиеся раковые клетки, не удаленные хирургическим путем. Однако лучевая терапия после операции по сохранению легкого не проводится. Излучение может повредить оставшуюся здоровую легочную ткань и привести к токсичности, которая перевешивает любые преимущества лучевой терапии.

Лучевая терапия часто используется в местах хирургического разреза, чтобы предотвратить рецидив рака в этой области. Пациентам, которые не подвергаются операции, может быть назначена лучевая терапия для лечения проблемных зон с целью облегчения симптомов, таких как боль или проблемы с дыханием.

Химиотерапия также является стандартным лечением мезотелиомы и может обеспечить значительное облегчение симптомов. Химиотерапия может проводиться до, после или без операции. Препараты, которые используются отдельно или в комбинации, включают:

• Цисплатин;
• Карбоплатин;
• Доксорубицин;
• Пеметрексед;
• Гемцитабин;
• Винорелбин.

Люди с мезотелиомой могут столкнуться с повторяющимся скоплением жидкости в плевральном пространстве. Эта жидкость может быть удалена с помощью плеврального катетера (трубки, которая вводится в стенку грудной клетки и остается в ней, чтобы при необходимости жидкость могла сливаться), или с помощью процедуры, называемой торацентезом (небольшая игла вводится через грудную стенку в плевральное пространство, жидкость сливается, а игла извлекается). Во многих случаях за этим последует процедура под названием плевродез, при которой в легкие вводится лекарство (тальк, блеомицин) для создания рубцовой ткани в надежде на уменьшение будущей жидкости.

Процедура по удалению жидкости в брюшной полости называется парацентезом. При этой процедуре игла вводится через брюшную полость в заполненное жидкостью пространство, и жидкость сливается. Если это хроническая проблема, пациентам могут установить катетер, позволяющий им самостоятельно откачивать жидкость в домашних условиях. Удаление жидкости облегчает одышку и боль, вызванную накоплением жидкости.

Ваша медицинская команда также будет работать над устранением других симптомов, включая боль, тошноту и рвоту, которые могут возникнуть в результате диагностики и лечения. Этими признаками можно контролировать с помощью комбинации медикаментозного лечения (например, обезболивающих, противотошнотных средств) и дополнительных/интегративных методов лечения (например, йоги и массажа).

Поскольку современные методы лечения имеют ограниченную эффективность, исследователи продолжают искать новые способы лечения мезотелиомы. Некоторые из исследуемых методов лечения включают иммунотерапию, генную терапию (метод, который пытается исправить аномальный ген, который приводит к тому, что рак выходит из-под контроля), химиотерапию, вводимую непосредственно в плевральное пространство, и интраоперационную фотодинамическую терапию (ФДТ — лечение, при котором используется лазер для активации фотосенсибилизирующего препарата во время хирургического удаления рака в попытке убить все оставшиеся раковые клетки, не удаленные хирургическим путем).

В течение всего курса лечения мезотелиомы ваша медицинская команда будет проводить регулярные медицинские осмотры и наблюдения.

Страх перед распространенной болезнью, беспокойство, планирование расширенного ухода, финансовые последствия лечения рака, юридические проблемы и проблемы занятости, а также стратегии выживания — это общие эмоциональные и практические проблемы, с которыми сталкиваются люди с мезотелиомой. Ваша медицинская команда может определить ресурсы для поддержки и управления этими практическими и эмоциональными проблемами, с которыми сталкиваются во время и после рака.

Уменьшая воздействие асбеста, риск мезотелиомы уменьшается. Рабочие, которые подвергаются воздействию асбеста на работе, должны носить защитную одежду и маски. Эти работники должны сменить одежду перед тем, как покинуть рабочую площадку, чтобы избежать переноса частиц домой. Управление по охране труда установило стандарты, регулирующие эти процедуры.

источник

Мезотелиома плевры ( Злокачественная эндотелиома плевры , Карциносаркома плевры , Плевральная карцинома )

Мезотелиома плевры – первичная злокачественная опухоль, возникающая из мезотелиальных клеток париетального и висцерального листков плевры. Симптомами мезотелиомы плевры служат боли в груди, одышка, сухой мучительный кашель, прогрессирующая кахексия, экссудативный плеврит. Опухолевое поражение плевры диагностируется по данным рентгенографии, компьютерной томографии и МРТ, диагностической торакоскопии, цитологического анализа плеврального выпота. Для лечения мезотелиомы плевры применяется весь арсенал методов противоопухолевой терапии — хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое лечение, иммунотерапия, фотодинамическая терапия.

Злокачественная мезотелиома (эндотелиома) плевры – рак серозных оболочек легких. Наиболее часто встречаются мезотелиомы брюшины и плевры, хотя также возможно поражение перикарда, оболочек яичек, яичников и маточных труб. Заболеваемость мезотелиомой тесно связана с производственными вредностями, а именно — контактом с асбестом. В пульмонологии мезотелиома плевры диагностируется в 100-200 раз реже, чем рак легкого; болеют преимущественно мужчины старше 50 лет (частота заболевания 15-20 случаев на 1 млн. населения). Мезотелиома плевры протекает очень агрессивно, часто обнаруживается уже на поздних стадиях, поэтому исход заболевания обычно неблагоприятный – выживаемость, как правило, не превышает 1-2 лет после установления диагноза.

В большинстве случаев (до 70%) мезотелиома плевры, как и мезотелиомы других локализаций, является асбестоиндуцированной опухолью. На развитие заболевания основное влияние оказывают два фактора: асбестовая экспозиция и размер асбестовых волокон. Мезотелиома плевры обычно развивается у лиц, находившихся в длительном и тесном контакте с асбестосодержащими продуктами (работников рудников, населения, проживающего в непосредственной близости от мест добычи асбеста, рабочих обрабатывающих производств). При этом от момента контакта с минералом до развития мезотелиомы плевры обычно проходит несколько десятилетий (от 20 до 50 лет).

Считается, что наибольшей канцерогенной активностью обладают волокна длиной от 5 до 20 мкм и диаметром менее 1 мкм. Ингаляционным путем они легко проникают в дыхательные пути, а оттуда по лимфатическим путям — в ткань легкого и субплевральное пространство. Кроме мезотелиомы плевры эти незримые частицы могут служить инициатором асбестового пневмокониоза – асбестоза. Ввиду того, что асбест широко используется в различных отраслях промышленности (при производстве кровельных покрытий, огнеупорных, изоляционных материалов, прокладок тормозных колодок), большинство заболевших нередко не осознают и поэтому отрицают контакт с асбестом. Несмотря на то, что курение само по себе не влияет на частоту возникновения мезотелиомы плевры, его сочетание с вдыханием асбестовой пыли увеличивает опасность заболевания.

К числу менее редких и значимых факторов риска развития злокачественной мезотелиомы плевры относят контакт с различными химическими веществами (жидким парафином, медью, бериллием, никелем и др.), лучевую терапию по поводу других онкологических болезней, генетическую предрасположенность. Некоторые исследователи связывают заболеваемость мезотелиомой и некоторыми другими онкологическими заболеваниями (неходжкинскими лимфомами, опухолями мозга) с носительством обезьяньего вируса SV–40. Этим вирусом была заражена вакцина против полиомиелита, которая применялась для иммунизации в 1955–1962 г.г. Таким образом, миллионы людей в Европе и Северной Америке оказались носителями опасного высокоонкогенного вируса SV-40.

Мезотелиома произрастает из однослойного плоского эпителия (мезотелия) плевры. Вначале она растет в виде зерен, узелков на париетальной или висцеральной плевре. В дальнейшем мезотелиома может принимать вид плотного узла (узловая форма) или диффузно распространяться по плевре, окружая ее, как панцирь (диффузная форма). В полости плевры в больших количествах накапливается серозно-фибринозный или геморрагический экссудат. В поздних стадиях мезотелиома плевры инфильтрирует легкое, межреберные мышцы, диафрагму, перикард; метастазирует в лимфоузлы, контралатеральную плевру.

В основу стадирующей классификации мезотелиомы плевры положен критерий степени распространения опухоли. По этому признаку выделяют четыре стадии опухолевого процесса:

• I – распространенность опухоли ограничена односторонним поражением париетальной плевры.
• II – добавляется распространение опухоли на висцеральную плевру, инвазия паренхимы легкого или мышечного слоя диафрагмы на стороне поражения.
• III – в опухолевый процесс вовлекаются мягкие ткани грудной стенки, лимфоузлы и жировая клетчатка средостения, перикард.
• IV – поражение противоположной плевральной полости, ребер, позвоночника, перикарда и миокарда, брюшины; обнаруживаются отдаленные метастазы.

Различают три гистологических типа мезотелиомы плевры:

1. эпителиоидный (50-70%)
2. саркоматозный (7-20%)
3. смешанный (20–25%)

От момента возникновения опухоли до появления клинических признаков может происходить от нескольких месяцев до 4-5 лет. Большинство больных на момент госпитализации в отделение пульмонологии предъявляют неспецифические жалобы на слабость, субфебрилитет, потливость, похудание. Диффузная форма мезотелиомы плевры иногда манифестирует с высокой лихорадки и выраженной интоксикации.

Кашель обычно сухой, надсадный, однако при прорастании легкого может отмечаться появление кровянистой мокроты. Нередко развиваются явления гипертрофической остеоартропатии: дефигурация пальцев рук, боли в костях, артралгии и припухлость суставов.

При развитии опухолевого плеврита присоединяются одышка, боли в соответствующей половине грудной клетки. Болевой синдром может быть довольно выраженным и мучительным; возможна иррадиация болей в плечо, лопатку, шею, живот. Одышка и боли не исчезают даже после эвакуации плеврального экссудата. Плевральный выпот обычно накапливается быстрыми темпами и в больших количествах; он может иметь серозный или геморрагический характер. При ограниченной мезотелиоме плевры в проекции опухолевого узла может определяться локальная болезненность. В запущенных стадиях, связанных с прорастанием и сдавлением опухолевым конгломератом соседних структур, выявляются дисфония и дисфагия, тахикардия, синдром верхней полой вены.

Обзорная рентгенография грудной клетки может лишь ориентировочно указывать на мезотелиому плевры такими признаками, как наличие массивного гидроторакса, утолщение париетальной плевры, уменьшение объема грудной полости, смещение органов средостения. УЗИ плевральной полости позволяет определить объем экссудата в плевральной полости, а после его эвакуации оценить состояние серозной оболочки легкого.

Окончательное подтверждение диагноза и определение стадии мезотелиомы плевры становится возможным после выполнения КТ или МРТ легких. На томограммах отчетливо визуализируется узловое утолщение плевры и междолевых щелей, плевральный выпот, прорастание опухолевых масс в грудную стенку, средостение, диафрагму и т. д.

Все случаи мезотелиомы плевры, выявленные с помощью лучевых методов диагностики, должны быть морфологически верифицированы. Самым доступным методом получения плеврального содержимого для цитологического анализа служит торакоцентез. При отрицательных результатах исследования выполняется чрескожная биопсия париетальной плевры. Однако чувствительность этих методов в среднем составляет всего 50-60%. Поэтому наиболее достоверными в диагностическом отношении являются торакоскопическая или открытая биопсия. Диагностическая торакоскопия не только обеспечивает визуальный контроль при заборе материала, но позволяет уточнить стадию опухолевого процесса, оценить операбельность опухоли, а также осуществить плевродез.

В отношении мезотелиомы плевры применяются практически все существующие на сегодняшний день методы противоопухолевого лечения, однако их эффективность остается низкой. При быстром накоплении плеврального выпота проводятся разгрузочные пункции (плевроцентез), постоянное дренирование плевральной полости микрокатетером.

При локальной форме мезотелиомы плевры возможно использование хирургической тактики. Наиболее радикальным является выполнение экстраплевральной плевропневмоэктомии, которая нередко дополняется удалением лимфоузлов легкого и средостения, резекцией диафрагмы и перикарда с их последующей пластикой. Летальность после таких обширных операций высокая – до 25-30%. Паллиативными методами хирургического лечения при злокачественном поражении плевры служат плеврэктомия, тальковый плевродез, плевро-перитонеальное шунтирование. Обычно такие способы используются торакальными хирургами при рефрактерном к терапии плеврите в качестве подготовки к дальнейшей терапии.

В большинстве случаев лечение мезотелиомы плевры проводится с помощью полихимиотерапии (цисплатин + пеметрексед, цисплатин + гемцитабин и др.). Возможно внутриплевральное введение химиопрепаратов. Лучевая терапия обычно не применяется как метод самостоятельного лечения мезотелиомы плевры, а используется после хирургического этапа, интраоперационно либо симптоматически (для уменьшения болевого синдрома). Сочетание плевропневмоэктомии с послеоперационной химиотерапией или облучением в ряде случаев позволяет добиться увеличения выживаемости до нескольких лет. Другие методы лечения (фотодинамическая терапия, иммунохимиотерапия) также не имеют самостоятельного значения.

Мезотелиома плевры относится к числу злокачественных опухолей с неблагоприятным прогнозом. Без лечения продолжительность жизни больных с мезотелиомой плевры составляет около 6-8 месяцев. Вместе с тем, эффективность лечения этого заболевания на сегодняшний день тоже не слишком высока – медиана выживаемости равняется 13–15 месяцам. Наиболее перспективным является комбинированное лечение (радикальная плевропневмонэктомия с адъювантной химиотерапией или лучевой терапией) – в этом случае продолжительность жизни увеличивается до 4-х и более лет. Предотвратить развитие мезотелимы плевры возможно, исключив контакт с асбестовыми материалами на производстве и в быту.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Мезотелиома плевры – опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся из мезотелия плевры.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи онкологи, химиотерапевты, хирурги, лучевые терапевты, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕЗОТЕЛИОМЫ ПЛЕВРЫ ПО TNM: определение распространения первичной опухоли (Т:
Tх – первичная опухоль не может быть оценена
Tо – отсутствие данных о первичной опухоли
Т1 – опухоль прорастает в париетальную плевру на стороне поражения с очаговым поражением висцеральной плевры или без него
T1а – опухоль прорастает париетальную (медиастинальную, диафрагмальную) плевру на стороне поражения без вовлечения висцеральной плевры
T1b – опухоль прорастает париетальную (медиастинальную, диафрагмальную) плевру на стороне поражения с очаговым поражением висцеральной плевры
T2 – опухоль прорастает в любую поверхность париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик:
· сливающаяся опухоль висцеральной плевры (включая борозду);
· инвазия в мышцу диафрагмы;
· инвазия в паренхиму легкого
T3*– опухоль прорастает в любую поверхность париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик:
· инвазия во внутригрудную фасцию;
· инвазия в жировую клетчатку средостения;
· единичный опухолевый узел, прорастающий мягкие ткани грудной клетки;
· поражение перикарда не на всю толщу
T4** – опухоль прорастает в любую поверхность париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик:
· диффузная или многоочаговая инвазия в мягкие ткани грудной клетки;
· любое поражение ребер;
· прорастание через диафрагму в брюшину;
· прорастание в любой орган (органы) средостения;
· непосредственное распространение на плевру противоположной стороны;
· прорастание в позвоночник;
· распространение на внутреннюю поверхность перикарда;
· выпот в перикарде с положительной цитологией;
· прорастание в миокард;
· прорастание в плечевое сплетение
NB! * Характеризует очагово прогрессирующую, но потенциально резектабельную опухоль.
** Характеризует очагово прогрессирующую, технически нерезектабельную опухоль.

Региональные лимфатические узлы: региональными лимфатическими узлами являются внутригрудные узлы, внутренние грудные узлы, узлы лестничной мышцы и надключичные узлы.
Поражение региональных лимфатических узлов (N):
· Nх – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
· N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах
· N1 – метастазы в бронхопульмональных лимфатических узлах (узле) и/или лимфатических узлах (узле) корня легкого на стороне поражения
· N2 – метастазы в лимфатических узлах (узле) под килем и/или медиастинальных лимфатических узлах (узле) на стороне поражения
· N3 – метастазы на стороне поражения в медиастинальных, внутренних грудных лимфатических узлах (узле) ворот легкого и/или на стороне поражения либо на противоположной стороне надключичных лимфатических узлов (узле) или лимфатических узлах (узле) лестничной мышцы
· Отдаленные метастазы (М):
· М0 – нет отдаленных метастазов
· М1 – есть отдаленные метастазы

Отдаленные метастазы
Категории M1 и pM1 могут быть далее определены согласно следующим обозначениям:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: на кашель с мокротой или без, наличие или отсутствие прожилок крови в мокроте (кровохарканье), одышка при физической нагрузке, слабость, потливость по ночам, субфебрильная температура, похудание, локальные боли на стороне поражения опухолью. В анамнезе характерно – постепенное нарастание жалоб по мере прогрессирования болезни.

Физикальное обследование: осмотр, пальпация, перкуссия грудной клетки, аускультация легких.

Лабораторные исследования: по показаниям.
Изменения со стороны крови не являюся патогномоничными, однако на них следует отметить внимание при выраженном клиническом проявлении болезни. Наиболее часто при мезотелиоме отмечается анемия, увеличение СОЭ, при наличии плеврита может быть лейкоцитоз (особенно если больному производилась в общей лечебной сети трансторакальная пункция и эвакуация плевральной жидкости).
· ОАК – норма или незначительные не патогномоничные изменения такие, как повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз;
· биохимического анализа крови – гипопротеинемия, гиперглюкоземия;
· коагулограммы крови – склонность к гиперкоагуляции.

Инструментальные исследования:
· стандартное рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в прямой и боковой проекции) – для уточнения диагноза и локализации опухоли;
· компьютерная томография органов грудной клетки – для уточнения диагноза и локализации опухоли;
· прицельная биопсия опухоли (с целью забора материала для цитологического или/и гистологического исследования) путем трансторакальной пункции или же видеоторакоскопии (открытая биопсия путем торакотомии) – для верификации диагноза;
· УЗИ надключичных лимфатических узлов – для уточнения распространенности процесса и исключения Мтс лимфатических л/узлов;
· электрокардиография – для оценки сердечной функции (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – для оценки состояния органов брюшной полости и исключения Мтс поражения печени, забрюшинных л/узлов и др. органов брюшной полости (по показаниям);
· видеобронхоскопия – для оценки состояния трахео-бронхиального дерева.

Дополнительные исследования по показаниям:
· срединная рентгентомография через корень легкого – для уточнения локализации опухоли.
· фиброгастродуаденоскопия – оценка функционального состояния желудка;
· ангиографическое исследование – оценка связи с магистральными сосудами и определение ангиоархитектоники опухоли;
· сцинтиграфия легких, печени – оценка функции легких и печени, уточнение объема поражения органа;
· компьютерная томография головного мозга, органов брюшной полости – исключение Мтс процесса;
· магнитно-резонансная томография – оценка размеров опухоли, распространенности процесса;
· ПЭТ КТ – оценка первичного очага, распространенности процесса и стадирования по TNM;
· МРТ всего тела (WHOLE BODY MRI) – оценка первичного очага, распространенности процесса и стадирования по TNM;
· спирография – для определение функции внешнего дыхания.

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм: (схема)

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Больные, получающие системное лечение Цисплатином и Пеметрекседом в первой линии должны наблюдаться не менее чем 1 раз в месяц, так как в процессе терапии Пеметрексетом нарушается фолатный обмен (связывание ионов железа с фолатами при синтезе гемоглобина и нарушение обмена витамина В-12), поэтому пациентам назначаются табл. Фолиевой кислоты и вит В-12 в инъекциях на весь период первой линии ъхимиотерапии, больные должны продолжать витаминопрофилатику даже после выписки из стационара в амбулаторных условиях.
За счет препаратов платины может быть угнетение функции костного мозга и развиваться лейкопения, тромбоцитопения, за счет интоксикации на фоне системной химиотерапии часто бывает тошнота и рвота, необходимо контролировать периферическую кровь ОАК (контроль анемии, лейкопении, тромбоцитопении), контролировать приверженность к витаминопрофилактики анемии (необходимо своевременно проводить контроль периферической крови не менее 1 раза в неделю назначать больным ОАК, не менее 1 раз в две недели биохимический анализ крови и ОАМ. При необходимости необходимо проводить своевременную коррекцию выявленных нарушений). По показаниям проводиться – коррекция анемии (гемостимуляторы прямого действия Эпоэтин–бетта/эпоэтин альфа/эпоэтин зета — 40000 ЕД подкожно 1 раз в неделю, препараты железа Диметикон 100 мг/2мл в/м 8-10 дней, Железа (III) гидроксид полимальтозат 100мг/2мл в/м 8-10 дней. При лейкопении назначается иммуностимуляция гранулоцит-колониестимулирующими факторами (Г-КСФ) – Леногрстим 33,6 млн. МЕ подкожно 1 инъекция в сутки 1-3 дня, Филграстим раствор 0,3мл подкожно 1 раз в сутки, 1-3 дня. При тромбоцитопении в зависимости от степени и уровня снижения тромбоцитов тактика разная: при умеренной степени тромбоцитопении Тр>120-150 тыс. наблюдение, при снижении тромбоцитов Тр

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Лечение мезотелиомы плевры является чрезвычайно сложным, так как на постановку правильного диагноза зачастую уходит 6-12 месяцев. Богатый опыт, накопленный врачами-онкологами, позволяет с уверенностью сказать, что лечение мезотелиомы плевры должно быть комбинированным, только в этом случае можно рассчитывать на относительно удовлетворительный исход заболевания. Своевременный комбинированный подход (операция, химиотерапия и лучевая терапия) позволяет уменьшить боли и увеличить продолжительность жизни пациента.
Наиболее распространенной схемой лечения мезотелиомы плевры является следующая:
· выполнение экстраплевральной плевропневмонэктомии;
· через 1-1,5 месяца проведение химиотерапии с препаратами платины (до 6 курсов);
· лучевая терапия области удаленного легкого и средостения.

Хирургическое вмешательство является основным, но оно может быть проведено не каждому пациенту, а объем его чаще ограничивается паллиативными целями. Радикальные операции подразумевают удаление легкого и плевры, возможно иссечение опухолевой ткани с сохранением легкого, а паллиативное лечение заключается в наложении шунтов или плевродезе, препятствующем образованию избытка выпота.
Цель паллиативных операций – уменьшить болевой синдром и избавить пациента от накопления жидкости в плевральной полости со сдавлением тканей легкого.
Тяжелым проявлением опухоли является скопление плеврального выпота в грудной полости. Жидкости образуется довольно много, она ограничивает подвижность легкого и приводит к расстройствам дыхания и сердечной деятельности.
В качестве паллиативного метода может быть проведен плевродез с распылением талькапри диагностической торакоскопии. Тальк вызывает образование спаек в пораженной плевральной полости, листки плевры срастаются между собой, а возможность постоянного выделения жидкости устраняется. Эффективность операции достигает 80-100%, но если имеет место тотальное поражение опухолью серозной оболочки и спадение легкого, то процедура не принесет желаемого результата. В таком случае предпочтительно наложение плевро-перитонеального шунта для отведения излишков экссудата в брюшную полость.

Удаление пораженной плевры
Другим вариантом паллиативного лечения считается плеврэктомия – удаление плевры для предотвращения продукции жидкости, а при невозможности и этого метода больному проводят торакоцентез – прокол и эвакуацию содержимого грудной полости. Плеврэктомия подразумевает удаление всей париетальной и частично – висцеральной плевры, а также при необходимости – фрагментов перикарда и диафрагмы. Операция обязательно дополняется химиотерапией и показывает неплохие результаты даже при значительном опухолевом поражении. Плеврэктомия позволяет не только устранить некоторые тяжелые проявления мезотелиомы, но и продлить жизнь пациентов с 4 до 14 месяцев.

Лечение мезотелиомы плевры в зависимости от стадии

Немедикаментозное лечение:
· Режим общий;
· Диета стол №15.

Медикаментозное лечение

Наиболее эффективные схемы полихимиотерапии:
РР: Повторение цикла каждые 3 нед.

В качестве второй линии лечения могут использоваться следующие варианты лекарственной терапии (цитостатики – антиметаболиты Гемцитабин, алькилирующие соедениения Цисплатин, винкоалколоиды Винорельбин):
· Гемцитабин 1200мг/м2 в/в капельно 1й и 8й день
+ Винорельбин 25мг/м2 в/в капельно-струйно 1й и 8й день;
Схему повторяют каждые 14-й день от начала 1-го дня.
· Гемцитабин 1200мг/м2 в/в капельно 1й и 8й день
+ Эпирубицин 60мг/м2 в/в капельно 1й день;
Схему повторяют каждые 21 день.
· Цисплатин 80мг/м2 в/в капельно 1й день
+ Винорельбин 25мг/м2 в/в капельно 1й и 5й день;
Схему повторяют каждые 21 день.
· Винорельбин 30мг/м2 капельно-струйно 1й и 8й день в монотерапии.
Схему повторяют каждые 21 день.

Таргетная терапия
В последние 10 лет при МП были изучены такие препараты как гефитиниб, эрлотиниб, иматиниб, сунитиниб, бевацизумаб и др. Однако, обладая различной активностью в монотерапии и комбинации с химиотерапией, они не показали возможности увеличения времени без прогрессирования и общей выживаемости.

Хирургическое вмешательство
Роль хирургии в лечении злокачественной мезотелиомы плевры (МП) еще до конца не определена. Полное удаление опухоли хирургическим путем является возможным вариантом лечения у небольшого числа пациентов с МП. Выполняются три основные хирургические процедуры: хирургический плевродез посредством видеоассистируемой торакоскопии, а также две циторедуктивные операции – плеврэктомия с декортикацией и экстраплевральная пневмонэктомия.

Экстраплевральная пневмонэктомия включает в себя удаление единым блоком легкого, прилегающих лимфатических узлов, перикарда и вовлеченных участков диафрагмы. Впервые операция была выполнена в 1980 г. с целью достижения локорегионарного контроля заболевания. Первые результаты указывали на увеличение выживаемости при хирургическом вмешательстве у пациентов с I стадией заболевания, преимущественно с эпителиальной формой опухоли, при этом уровень послеоперационной смертности и осложнений был достаточно высок и составлял 10–20%. В 1990-е гг. удалось значительно снизить уровень смертности – до 5–10%. D.J. Sugarbaker и соавт. сообщали об уровне послеоперационной смертности 3,4% у 328 пациентов, подвергшихся экстраплевральной пневмонэктомии за период с 1980 по 2000 г. Значительное уменьшение уровня операционной смертности было связано в первую очередь с накоплением опыта проведения хирургического вмешательства в данном объеме, более тщательным обследованием пациентов, интенсификацией лечения осложнений и привлечением высококвалифицированного персонала.

Хирургическое вмешательство при мезотелиоме плевры проводится при локальных формах опухоли без признаков диссеминации.
· Иссечение пораженного участка плевры и/или легкого.
Показание к оперативному вмегшательству: дооперационные критерии отбора включают в себя: хорошее физическое состояние пациентов, наличие достаточного кардиопульмонального резерва, а также отсутствие местнораспространенной или диссеминированной форм заболевания. Купирование симптомов, уменьшение объема опухоли или ее радикальное удаление.
· Критерии отбора пациентов на операцию при мезотелиоме: отсутствие противопоказаний для проведения общей анестезии и пульмонэктомии, стадия заболевания.
Противопоказания к оперативному вмешательству: сниженное физическое состояние пациентов ECOG 2-4, наличие сниженного кардиопульмонального резерва, наличие местнораспространенной или диссеминированной форм заболевания, ИБС, ХСН, тяжелые сопутствующие заболевания печени и почек.

Методика проведения операции:
· Анестезия — интубационный наркоз:
операцию производят под наркозом с искусственной вентиляцией легких. С целью создания более благоприятных условий для выполнения операции целесообразно выключение удаляемого легкого из вентиляции. Для этого при удалении правого легкого производят раздельную интубацию бронхов (трубкой Карленса), интубируют левый главный бронх (трубкой Макинтоша — Литтердела) или продвигают в левый главный бронх более длинную эндотрахеальную трубку, конец которой можно перемещать из левого главного бронха в трахею и обратно. При удалении левого легкого можно обычную эндотрахеальную трубку продвигать в правый главный бронх.

· Укладка больного: на здоровом боку;

· Доступ при операциях на плевре – переднебоковая, или заднебоковая торакотомия (в зависимости от разработок и предпочтений клиники). Пневмонэктомию можно осуществлять из различных оперативных доступов: переднебокового в положении больного на спине или на здоровом боку, бокового в положении больного на здоровом боку, заднебокового в положении больного на животе. Чаще пользуются переднебоковым доступом в положении больного на спине и более широким боковым доступом в положении больного на здоровом боку. Заднебоковой доступ в положении больного на животе (положение по Оверхольту) применяют в основном при большом количестве мокроты и при П. на высоте легочного кровотечения, когда желательно как можно быстрее пережать главный бронх. Заднебоковой доступ имеет определенные преимущества при повторных операциях, если предыдущие были сделаны из других доступов.

· Выделение пораженного участка плевры с ее локальным электрохирургическим иссечением. При поражении висцеральной плевры возможно клинивидная резекция легкого в пределах здоровых тканей.

При массивных поражениях легких и плевры производится полное иссечение париетальной плевры с выполнением экстраплевральной пневмонэктомии. После полного иссечения париетальной плевры приступают к пневмонэктомии.

Методика выделения легкого зависит от выраженности и локализации плевральных сращений. При отсутствии сращений пересекают и лигируют легочную связку. При наличии прочных сращений висцеральной плевры с париетальной на большом протяжении часто целесообразнее не разделять сращения, а выделить легкое экстраплеврально и произвести плевропневмонэктомию. Можно сочетать интра- и экстраплевральное выделение легкого. Если выделение легкого сопровождается значительным кровотечением, лучше обработать все элементы корня, а уже затем выделить и удалить легкое. Особая осторожность необходима во время отделения легкого от купола плевры и верхнего средостения. Очень прочные и плотные сращения нередко бывают в области диафрагмальной плевры. В некоторых случаях допустима окончатая резекция диафрагмы с последующим ее ушиванием. Все манипуляции при выделении легкого необходимо производить в условиях достаточного освещения. В качестве дополнительных источников света можно, при необходимости, использовать лобную лампу, осветители для глубоких полостей, лампочку торакоскопа. Выделяют легкое острым и тупым путем — длинными ножницами, тугими марлевыми тупферами на длинных корнцангах, рукой. Для остановки кровотечения применяют электрокоагуляцию и марлевую тампонаду.

Как правило, при пневмонэктомии магистральные сосуды корня легкого и главный бронх должны быть выделены, обработаны и пересечены раздельно. Последовательность выделения сосудов и бронха зависит от оперативного доступа, анатомических условий, особенностей патологии, количества мокроты, оперативно-технических приемов. Рекомендуется вначале обработать легочную артерию для того, чтобы предупредить депонирование крови в удаляемом легком после перевязки легочных вен. Однако при необходимости допустима предварительная перевязка легочных вен. При пневмонэктомии по поводу рака легкого предпочтительнее раньше обрабатывать именно легочные вены. По мнению М. И. Кузина, О. С. Шкроба, этим можно предупредить выброс в кровяное русло раковых клеток, которые попадают в кровь во время манипуляций на легком. Иногда определенные преимущества дает предварительная (до сосудов) обработка главного бронха. После пересечения главного бронха и небольшой тракции за легкое сосудистая ножка удлиняется, что облегчает препарирование и обработку сосудов, а также позволяет в некоторых случаях наложить на блок сосудов танталовый шов аппаратами УО-40 или УО-60. При гнойных заболеваниях легких с большим количеством мокроты предварительная обработка главного бронха предотвращает возможность затекания мокроты в здоровое легкое. Если применяется раздельная интубация, бронх можно обработать и позже.

При подходе к сосудам с вентральной поверхности корня легкого рассекают покрывающую их плевру разрезом, параллельным диафрагмальному нерву. Ножницами и тупфером сдвигают с сосудов жировую клетчатку, рассекают соединительнотканные тяжи. Пинцетом захватывают адвентицию и рассекают ее вдоль сосуда. Образовавшиеся лоскуты адвентиции подтягивают, выделяют сосуд со всех сторон и обходят его диссектором. Перевязывают сосуд по обе стороны от линии пересечения обязательно двумя лигатурами, из которых одна должна быть наложена с прошиванием. Затем сосуд пересекают между лигатурами. Если легочные сосуды очень склерозированы, их можно прошивать танталовыми скобками с помощью аппарата УС. За линией скобок для полной безопасности целесообразно накладывать дополнительную круговую лигатуру. Метод прошивания сосудов аппаратом УС особенно удобен при коротких и глубоко расположенных сосудах. У некоторых больных воспалительный инфильтрат, рубцы, опухоль или патологически измененные лимф, узлы закрывают доступ к сосудам корня легкого, делают все манипуляции опасными из-за риска кровотечения. В таких случаях целесообразна внутрипери-кардиальная перевязка сосудов. Различают два варианта внутриперикардиальной перевязки сосудов: трансперикардиальный и интраперикардиальный. При трансперикардиальном варианте сосуд выделяют после разреза задней стенки перикарда, а при интраперикардиальном заднюю стенку перикарда рассекают вдоль краев сосуда, который перевязывают вместе с мостиком из задней стенки перикарда.

Главный бронх выделяют ножницами, марлевыми тупферами, диссектором. Возможно ближе к трахее на края бронха, освобожденного от окружающих тканей, накладывают два шва-держалки-У перепончатой стенки главного бронха обшивают и перевязывают бронхиальные ветви грудной части аорты. Пересекают главный бронх по межхрящевому промежутку и аспирируют его жидкое содержимое. Для ушивания культи бронха предложено св. 50 способов. Большинство хирургов ушивает бронхиальную культю через все слои тонкими синтетическими монофильными нитями на тонкой круглой игле (принцип Свита). Можно накладывать швы и без захватывания слизистой оболочки бронха (принцип Метра). Швы накладывают с таким расчетом, чтобы перепончатая стенка главного бронха равномерно подтягивалась к его хрящам. При этом удобно вначале наложить центральный шов, который как бы делит культю на две равные части. Число последующих швов должно быть небольшим (по 2-4), но достаточным для создания герметичной культи. Швы завязывают без сильного затягивания, до соприкосновения стенок бронха. Правильно ушитая культя приобретает серповидную (полулунную) форму. При пневмонэктомии когда нет специальных показаний к вскрытию бронха (инородное тело, опухоль), а его стенка представляется нормальной, не утолщенной, не склерозированной и не воспаленной, бронх можно предварительно не пересекать, а прошить танталовыми скобками аппаратом У0-40 затем бронх пересекают. Этот способ отличается асептичностью и быстротой. Герметичность культи бронха проверяют после заполнения плевральной полости теплым р-ром фурацилина (1:5000) путем повышения давления в системе наркозного аппарата. В случаях просачивания газа, хорошо определяемого в жидкости, на культю накладывают дополнительные швы. Затем культю по возможности укрывают клетчаткой средостения или, лучше, медиастинальной плеврой, которую фиксируют швами.
С анатомическими различиями между корнями легких связаны некоторые особенности пневмонэктомии справа и слева.

При пневмонэктомии справа после рассечения плевры, покрывающей сосуды корня легкого, находят ствол легочной артерии или ее передние ветви. Ориентируясь по ним, выделяют в клетчатке средостения правую легочную артерию, которая бывает очень короткой. Для облегчения всех манипуляций верхнюю полую вену сдвигают тупфером медиально, а верхнюю легочную вену — каудально. Затем на возможно большем протяжении выделяют и обрабатывают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют и обрабатывают вблизи трахеи. Культю бронха укрывают медиастинальной плеврой, иногда используют для плевризации и дугу непарной вены.

При необходимости внутриперикардиальной обработки сосудов перикард вскрывают на протяжении 6-8 см дорсальнее и вдоль диафрагмального нерва. Лоскуты перикарда прошивают нитями-держалками и разводят в стороны. На дорсальной стенке перикарда, у места впадения верхней полой вены в правое предсердие, обнаруживают лежащую мезоперикардиально нижнюю легочную вену. Покрывающий ее листок перикарда рассекают в поперечном направлении. Вену выделяют и обрабатывают. Далее выделяют и обрабатывают расположенную более краниально верхнюю легочную вену. После пересечения обеих легочных вен открывается доступ к правой легочной артерии. Дефект в перикарде после удаления легкого суживают редкими швами.

При пневмонэктомии слева после рассечения плеврального листка обрабатывают относительно длинную левую легочную артерию, а затем обе легочные вены и длинный левый главный бронх. Плевризировать культю главного бронха обычно нет необходимости, т. к. она уходит глубоко под дугу аорты.

При необходимости внутриперикардиальной обработки сосудов после вскрытия перикарда первой обрабатывают нижнюю легочную вену, которая лежит тотчас кзади и ниже ушка левого предсердия. Верхняя легочная вена лежит выше. Препарирование левой легочной артерии может оказаться весьма сложным из-за короткой внутриперикардиальной части и близости ствола легочной артерии. Поэтому обработку артерии легче делать после пересечения левого главного бронха.

После пневмонэктомии большинство хирургов предпочитают на короткое время дренировать грудную полость. Обычно через восьмое межреберье по задней подмышечной линии вводят клапанный (подводный) дренаж (дренирование по Бюлау). Рану грудной стенки зашивают наглухо.

Возможными осложнениями после пневмонэктомии являются кровотечение с развитием гемоторакса, в т.ч. свернувшегося, дыхательная недостаточность , пневмония единственно оставшегося легкого, несостоятельность культи бронха, эмпиема остаточной полости, тромбоэмболия легочного ствола. Послеоперационная летальность колеблется от 2 до 12%.

Дальнейшее ведение: смотреть Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения:
Индикаторами эффективности лечения служат:
· Выживаемость больных после хирургических вмешательств, при этом оцениваются время безрецидивной выживаемости и общая продолжительность жизни. После плевропневмонэктомий операционная смертность достигает 14-15%, значительно превышая (минимальную) летальность плеврэктомий. Показатели продолжительности жизни после этих операций практически не отличаются: медиана выживаемости соответствует 9-21 мес.; 2-летняя выживаемость составляет 11-45%. Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения (прежде всего, плевропневмонэктомий) связывается с проведением адъювантной химиотерапии.
Опыт хирургического, комбинированного лечения (операция + химиотерапия + лучевая терапия) позволил разработать следующие рекомендации при мезотелиоме плевры: Выполнение экстраплевральной пневмонэктомии (плевропневмонэктомии), проведение через 4-6 недель до 6 курсов химиотерапии с назначением препаратов платины, с последующей лучевой терапией на область удаленного легкого и средостение. Непосредственная летальность, в различных группах сравнения, составила 5-22%, медиана выживаемости – 21 мес., 2-5-летняя выживаемость – 45 и 22% соответственно. Факторами наиболее благоприятного прогноза являются эпителиальный тип опухоли, а также отсутствие метастазов. Лучевая терапия (СОД до 50 Гр.) приводит к уменьшению болей, но не увеличивает продолжительность жизни (повышение дозы, также как сочетание лучевой и химиотерапии не повышает выживаемость).
· При проведении химиотерапии индикатором оценки эффективности лечения служит ответ опухоли на проводимую лекарственную терапию, которая выражается регрессией или стабилизацией опухоли:
— Значительная регрессия – при контрольном КТ или МРТ органов грудной клетки уменьшение размеров опухоли не менее чем на 75% во всех ее измерениях;
— Частичная регрессия — при контрольном КТ или МРТ органов грудной клетки уменьшение размеров опухоли не менее чем на 50% во всех ее измерениях;
— Стабилизация процесса — при контрольном КТ или МРТ органов грудной клетки уменьшение или же увеличение размеров опухоли не более чем на 25% во всех ее измерениях;
— Прогрессирование процесса – отсутствие эффекта лечения и продолженный рост опухоли с клиничесим проявлением ухудшения общего состояния больного.

NB! Изучение эффективности комбинации Цисплатина и Пеметрекседа в сравнении монотерапией Цисплатином у ранее не леченных пациентов (n = 456) показало, что больные из группы «цисплатин + пеметрексед» получили в среднем 6 курсов ХТ. Наиболее частыми проявлениями гематологической токсичности были нейтропения 3-й и 4-й степени (28%) и лейкопения (18%). Негематологическая токсичность 3-й степени включала тошноту (15%), повышенную утомляемость (10%) и рвоту (13%). Токсические проявления чаще регистрировались в группе ПХТ. Эффективность также была выше в этой группе и составила 42% против 17% в группе монотерапии цисплатином (р

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· госпитализация для верификации диагноза при отрицательном результате трансторакальной биопсии или/и при не возможности верификации диагноза в амбулаторном этапе (сложная локализация, высокий риск осложнений), путем видеоторакоскопии или открытой биопсии (торакотомии);
· наличие опухолевого процесса, верифицированного гистологически или/и цитологически. Мезотелиома плевры (I-III стадии).

Показания для экстренной госпитализации: нет.

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) NCCN Guidelines Version 2.2017. 2) ESMO Guidelines. THORACIC TUMOURS essentials for clinicians /Rolf A. Stahel, Solange Peters, Marina Garassino/ First published, Switzerland, 2016, — vol. 61-65 3) Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под редакцией Переводчиковой Н.И., Горбуновой В.А. Москва. 2015г. С182-185. 4) Бычков М.Б., Большакова С.А., Бычков Ю.М. Мезотелиома плевры: современная тактика лечения // Современная онкология. – 2009. – т. 7. — №3. 5) Григорук О.Г., Лазарев А.Ф., Фролова Т.С. и др. Мезотелиома плевры // Проблемы клинической медицины. – 2007. — №1. – С. 68-74. 3. 6) Стандарты лечения злокачественных опухолей (Россия) г. Челябинск, 2003. 7) Трахтенберг А. Х. Клиническая онкопульмонология. Геомретар, 2000. 8) Петерсон Б. Е. Онкология. Москва, «Медицина», 1980. 9) Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей/М.И. Давыдов, Г.Л. Вышковский, и др. –М.: РЛС-2005. – 1536 с.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Карасаев Махсот Исмагулович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра торакальной онкологии.
2) Баймухаметов Эмиль Таргынович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра торакальной онкологии.
3) Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий дневным стационаром химиотерапии.
4) Арыбжанов Дауранбек Турсункулович – кандидат медицинских наук, заведеющий отделением химиотерапии и эндоваскулярной онкологии, ГКП на ПХВ «Областной онкологический диспансер» УЗ ЮКО»
5) Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Ганцев Шамиль Ханафиевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии с курсами ИПО онкологии и патологической анатомии ГОУ ВПО Башкирский медицинский университет, г. Уфа.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник