При наличии в брюшной полости свободной жидкости она, если больной находится в горизонтальном положении, размещается по задней стенке, заполняя фланки.
В таких случаях над боковыми частями живота определяется тупой звук. Посередине живота из-за всплывшего над жидкостью кишечника выявляется тимпанический звук. При повороте больного на бок тупой звук в этом боку сменяется тимпаническим. Его также даёт наполненный газом кишечник, оказавшийся наверху. В вертикальном положении больного тимпанический звук над кишечником сменяется тупым над жидкостью.
Наличие жидкости в брюшной полости можно выявить и при помощи метода флюктуации.
Для этого кисть левой руки ладонной поверхностью прикладывают к правой половине живота. Пальцами правой руки наносят короткие лёгкие толчки по левой половине живота, в зоне обнаружения тупости, которые при наличии в брюшной полости большого количества свободной жидкости ясно ощущаются ладонью левой руки.
Для исключения возможности передачи толчков волнообразно по брюшной стенке необходимо, чтобы больной (или помощник исследующего) положил на среднюю линию живота ладонь ребром, вертикально.
29. Глубокая методическая скользящая пальпация живота по в.П.Образцову и н.Д.Стражеско. Четыре момента действий врача при пальпации кишечника.
Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П. Образцову позволяет прощупывать отделы кишечника и желудок.Техника глубокой пальпации включает четыре приема – установка кисти над проекцией пальпируемого отдела кишечной трубки, набор кожной складки, погружение в брюшную полость на выдохе, скольжение при задержке дыхания. Последовательность пальпации следующая – сначала ощупывается сигмовидная кишка, затем слепая, восходящий отдел, нисходящий отдел, поперечно-ободочная, желудок. При выполнении скольжения исследователь
под своими пальцами ощущает кишечную трубку и оценивает ее размеры, консистенцию, подвижность, состояние поверхности, наличие болезненности.
При аускультации живота у здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Изменение нормальной аускультативной картины может быть обусловлено:
физиологическим усилением перистальтики кишечника после приема пищи, особенно пищи, богатой растительной клетчаткой;
усилением перистальтики кишечника и громким урчанием при воспалении тонкого кишечника (энтеритах) различной этиологии;
усилением перистальтики и урчанием в начальных стадиях непроходимости кишечника;
умеренным ослаблением перистальтики кишечника у пациентов с атонией кишечника;
резким ослаблением или даже отсутствием перистальтики кишечника у больных с перитонитом;
31. Определение нижней границы желудка методами перкуторной пальпации (вызыванием шума плеска) и аускультоаффрикции.
Метод выявления шума плеска (перкуторная пальпация)
Больному предлагается выпить стакан воды. После этого полусогнутыми и немного раздвинутыми друг от друга пальцами правой руки наносят отрывистые удары в подложечной области, постепенно отпуская вниз. При сотрясении стенок желудка, в полости которого находятся воздух и жидкость, возникает довольно громкий шум плеска, который исчезает, как только удары будут наноситься ниже нижней границы желудка. Для улучшения этих звуковых явлений кисть левой руки накладывают на грудную клетку пациента, захватывая и область мечевидного отростка. Легкое надавливание этой рукой смещает воздух из верхней части желудка вниз до соприкосновения с жидкостью.
Одним пальцем правой руки делают легкие движения по коже в окружности стетофонендоскопа, которые выслушиваются в виде отчетливого шороха. Движение пальцем по коже все более и более удаляют от стетоскопа, и как только они будут проводиться не над желудком, шорох резко ослабевает или исчезает.
источник
Асцит — скопление свободной жидкости в брюшной полости. Он может развиться быстро или постепенно, в течение нескольких месяцев. Выявление асцита обычными клиническими методами возможно лишь при большом количестве свободной жидкости (более 1,5 л). При перкуссии обнаруживается тупость над боковыми областями живота, а посредине — тимпанит. Причем, в положении больного на левом боку тупость смещается книзу и определяется над левой половиной брюшной полости, а в области правого фланга выявляется кишечный тимпанит. При наличии осумкованной жидкости (например, при туберкулезном слипчивом перитоните), тимпанит при перемене положения больного не изменяется.
При небольшом количестве свободной жидкости в брюшной полости применяют перкуссию в положении больного стоя: определяется тупость или притупление в нижних отделах живота, исчезающие при переходе больного в горизонтальное положение. Кроме того, используют такой пальпаторный прием, как определение флюктуации жидкости. Ранним признаком асцита является скопление жидкости в дугласовом пространстве при исследовании больных per rectum или per vaginam. За асцит можно принять увеличение живота при ожирении, кистах яичника, беременности. Чтобы отличить эти состояния от асцита используют перкуссию живота в горизонтальном, вертикальном положениях, в положении на боку, а также определение флюктуации жидкости.
Небольшое количество жидкости в брюшной полости хорошо определяется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ).
При большом количестве асцитической жидкости могут появляться пупочная и паховая грыжи, варикозное расширение вен голеней, геморроидальных вен, пищевода, смещение диафрагмы вверх, смещение сердца и повышение давления в яремной вене. Часто встречаются диафрагмальная грыжа и пищеводный рефлюкс. На растянутой брюшной стенке обычно обнаруживаются венозные коллатерали. Может обнаруживаться плевральный выпот, обычно на правой стороне.
Заболевания, которые сопровождаются развитием асцита, можно разделить на 5 групп: асцит брюшной лапароцентез томография
- 1.1. Асцит в связи с портальной гипертензией:
- 1.1.1. Цирроз печени.
- 1.1.2. Синдром (болезнь) Бадда-Киари.
- 1.1.3. Тромбоз воротной вены.
- 1.1.4. Веноокклюзионная болезнь (синдром Стюарта-Браса).
- 1.2. Асцит опухолевого происхождения:
- 1.2.1. Карциноматоз брюшины.
- 1.2.2. Первичный рак печени.
- 1.2.3. Синдром Мейгса.
- 1.2.4. Мезотелиома брюшины.
- 1.2.5. Саркома большого сальника.
- 1.2.6. Псевдомиксома брюшины.
- 1.3. Асцит в связи с застоем в нижней полой вене:
- 1.3.1. Хронический констриктивный перикардит.
- 1.3.2. Правожелудочковая сердечная недостаточность.
- 1.4. Асцит воспалительного происхождения:
- 1.4.1. Туберкулезный перитонит.
- 1.4.2. Бактериальный перитонит.
- 1.4.3. Полисерозит при системной красной волчанке.
- 1.4.4. Альвеококкоз брюшины.
- 1.5. Асцит при других заболеваниях:
- 1.5.1. Нефротический синдром.
- 1.5.2. Болезнь Уиппла.
- 1.5.3. Кишечная лимфангиэктазия.
- 1.5.4. Болезнь Менетрие.
- 1.5.5. Микседема.
- 1.5.6. Хронический панкреатит.
Более 80 % больных с асцитом страдают декомпенсированным хроническим или острым заболеванием печени, вторая по частоте причина асцита — карциноматоз брюшины, далее следуют сердечная недостаточность, заболевания поджелудочной железы, нефротический синдром и различные заболевания брюшины.
Если после объективного обследования диагноз асцита представляется спорным, выполняют ультразвуковое исследование, посредством которого определяют также и возможную причину асцита (например, паренхиматозное поражение печени, спленомегалию и расширение воротной вены).
Диагностический лапароцентез — простой и безопасный метод, а исследование асцитической жидкости помогает дифференцировать асцит от других заболеваний. Более, чем у 30 % пациентов с циррозом печени и асцитом отмечается инфицирование асцитической жидкости до поступления в стационар или после госпитализации в клинику. Тем не менее, плановый диагностический лапароцентез показан: 1) всем пациентам с впервые выявленным асцитом; 2) пациентам, поступившим в стационар. Лапароцентез необходимо повторить, если во время пребывания в стационаре состояние пациента ухудшается, особенно при присоединении признаков бактериальной инфекции. Для исследования необходимо забрать 30-50 мл асцитической жидкости.
Исследование асцитической жидкости имеет цель выяснить причины асцита, однако выполнять весь перечень тестов каждому больному нет необходимости. К главным тестам относятся: подсчет клеточных элементов, бактериологический посев, определение концентрации альбумина и общего белка.
Самый важный анализ — определение количества лейкоцитов, т.к. благодаря ему можно быстро получить сведения о присоединении бактериальной инфекции. Абсолютное число нейтрофилов > 250 клеток/мм3 свидетельствует о бактериальном инфицировании асцитической жидкости и требует эмпирического лечения антибиотиками. Повышение числа лейкоцитов с преобладанием лимфоцитов указывает на наличие у пациента карциноматоза брюшины или туберкулезного перитонита. Определение концентрации альбумина позволяет вычислить его градиент между сывороткой и асцитической жидкостью и классифицировать на низкий и высокий. Посев асцитической жидкости осуществляется у постели больного в специальные бутылочки или пробирки, предназначенные для посева крови. Чувствительность данного метода достаточно высока. Если у больного на основании клинических признаков подозревается туберкулезный перитонит, а число лейкоцитов в асцитической жидкости повышено преимущественно за счет лимфоцитов, показан посев асцитической жидкости на специальные питательные среды.
Определение концентрации общего белка в асцитической жидкости используется для отнесения ее к транссудатам и экссудатам. В настоящее время эта классификация не имеет большого значения, поскольку асцит при циррозе печени является экссудатом более, чем в 30 % случаев. Тем не менее, определение концентрации общего белка в асцитической жидкости остается обязательным тестом, т. к. помогает выявить пациентов, входящих в группу высокого риска по развитию спонтанного бактериального перитонита (СБП) (общий белок 11 г/л имеется портальная гипертензия, у пациентов с градиентом 250 клеток/мм3. Диагноз культуроотрицательного нейтрофильного асцита ставят в том случае, если число полиморфно-ядерных клеток превышает 250 клеток/мм3, а рост бактериальной флоры отсутствует. Бактериальный асцит характеризуется числом полиморфно-ядерных клеток менее 250 клеток/мм3 и ростом бактериальной флоры (моноинфекция).
У пациентов с циррозом печени необходимо дифференцировать спонтанный бактериальный перитонит от вторичного, т.к. лечение спонтанного перитонита консервативное, а вторичного, как правило, хирургическое. Несмотря на то, что на долю вторичного перитонита приходится менее 10 % случаев инфицирования асцитической жидкости, возможность его развития следует предполагать у всех пациентов с нейтрофильным асцитом. При дифференцировании этих двух состояний помогает анализ асцитической жидкости. Вторичный бактериальный перитонит нужно подозревать тогда, когда при исследовании асцитической жидкости обнаруживаются два или три из следующих критериев:
1) концентрация общего белка > 10 г/л; 2) глюкозы 225 мЕ/мл (или выше верхней границы нормы для сыворотки крови). При посеве асцитической жидкости у большинства таких пациентов выявляется полиинфекция, в то время как у больных со спонтанным бактериальным перитонитом — моноинфекция. Пациентам с подозрением на вторичный бактериальный перитонит требуется в экстренном порядке выполнить необходимые рентгенологические исследования с целью подтверждения диагноза и обнаружения локализации возможной перфорации полого органа. Если причиной возникновения вторичного бактериального перитонита была не перфорация полого органа, то указанные критерии менее информативны, однако у данных пациентов число полиморфно-ядерных клеток через 48 ч после начала лечения, по сравнению с исходным, повышается, а из асцитической жидкости продолжает высеваться бактериальная флора. При правильной тактике лечения у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом, напротив, число полиморфно-ядерных клеток быстро снижается, а высевание микрофлоры из асцитической жидкости прекращается.
К группе высокого риска по развитию спонтанного бактериального перитонита относятся пациенты:
- · с циррозом печени и желудочно-кишечным кровотечением;
- · с циррозом печени, асцитом и низкой концентрацией общего белка в асцитической жидкости (
источник
Асцит (ascites; греч. askites, от askos – кожаный мешок, брюхо; синоним брюшная водянка) – скопление выпотной жидкости в брюшной полости. Жидкость в полости брюшины может представлять собой фильтрат кровяной сыворотки или лимфы (транссудат), либо может быть экссудатом, образовавшимся при воспалении самой брюшины или других причинах.
Основными причинами развития асцита брюшной полости можно назвать следующие: цирроз печени – причина асцита в 60 – 65% случаев; злокачественные новообразования – причины около 30% асцитов; сердечная недостаточность вызывает развитие заболевания в 5% случаев. К другим причинам относятся: 1) Повышение давления в воротной вене печени, происходящее не из-за цирроза, а являющееся следствием блокирования кровооттока: по печеночным венам (при их тромбозе); на подпеченочном уровне (тромбоз портальной вены, ее передавливание опухолями или спайками близлежащих органов). 2) Заболевания почек: гломерулонефрит, амилоидоз. 3) Обсеменение брюшины опухолевыми клетками (карциноматоз) рака кишечника, желудка, молочной железы, гинекологических органов, а также собственные опухоли брюшины – мезотелиома, псевдомиксома. 4) Туберкулезное поражение брюшины.
5) Эндокринные нарушения (асцит может быть доминирующим, а иногда и единственным клиническим синдромом микседемы, некоторых болезней яичников и поджелудочной железы). 6) Асцит как проявление воспаления серозных оболочек при ревматизме, красной волчанке, уремии, синдроме Мейгса (часто встречается в сочетании со скоплением жидкости в одной или обеих плевральных полостях), ревматоидном артрите. 7) Болезни пищеварительной системы: болезнь Крона, панкреатит. 8) Воспаления брюшины неинфекционной этиологии: гранулематозный и эозинофильный перитониты.
Механизм скопления жидкости в каждом случае отличается. При циррозе печени имеется несколько взаимодополняющих механизмов развития асцита: 1) Снижение коллоидного давления крови: нормальных печеночных клеток становится меньше, они замещаются рубцовой тканью, синтезируется меньше белка, особенно альбумина в крови, что приводит к падению онкотического давления, жидкость начинает выходить из сосудов в ткани и полости тела. 2) Кроме того, при циррозе и заболеваниях печеночных вен в сосудах, обеспечивающих приток крови от органов к печени, повышается гидростатическое давление. Жидкость «выдавливается» из сосудов и как следствие формируется асцит. 3) Организм пытается «разгрузить» вены, усиливается лимфоотток. В результате лимфатическая система тоже перестает справляться с запредельной нагрузкой и развивается лимфатическая гипертензия. Жидкость из лимфатических сосудов выпотевает в брюшную полость. Некоторое время брюшина всасывает лишнюю жидкость, но затем и она перестает с ней справляться. 4) Потеря в брюшную полость жидкости снижает ее объем в крови. Развивается гормональный ответ на эту ситуацию, в результате которого повышается артериальное давление и снижается количество выделяемой мочи. Вода, задерживаясь в организме, плохо удерживается в сосудах, выходя в полость брюшины и асцит нарастает еще больше. При заболеваниях брюшины опухолевого или воспалительного характера асцит развивается вследствие того, что пораженная оболочка начинает вырабатывать больше жидкости, которую абсорбировать не может, поэтому блокируется и лимфоотток. При сердечной недостаточности застойного характера асцит развивается вследствие выпотевания жидкости из вен печени и брюшины, в которых при этой патологии развивается повышенное гидростатическое давление. Можно выделить две главные причины развития асцита при болезнях почек: гипопротеинемию и сердечную недостаточность. В случаях выраженного нефротического синдрома асцит может быть одним из его признаков. Асцит в терминальной стадии хронического нефрита появляется одновременно с увеличением печени, повышением венозного давления, выраженной одышкой и другими признаками сердечной недостаточности. Отличительная особенность асцита при нефротическом синдроме заключается в том, что он развивается всегда одновременно или вслед за другими клиническими и лабораторными признаками этого синдрома: анасаркой, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией, протеинурией. При асците на почве кровотечения в брюшину возникают экхимозы на боковых стенках живота или синевато-лиловая окраска вокруг пупка (симптом Каллена).
Асцит может возникать внезапно (при тромбозе портальной вены), а может развиваться постепенно, за несколько месяцев. Небольшой объем свободной жидкости еще не приводит к возникновению симптомов: они начинают появляться только после 1 л транссудата или экссудата, скапливающегося в брюшной полости. Проявляется асцит следующими симптомами: чувство распирания, боли в животе, нарастание веса, увеличение в объеме живота, появляются трудности при наклоне туловища, метеоризм, изжога, отрыжка, одышка при ходьбе, отеки ног, иногда отек мошонки.
Выделяют три стадии асцита:
1. Транзиторный асцит характеризуется скоплением жидкости объемом 400 мл, визуально жидкость не определяется, но может быть выявлена только с помощью специальных исследований (УЗИ, МРТ). Транзиторный асцит не нарушает функцию органов брюшной полости или легких, поэтому все имеющиеся симптомы обусловлены основным заболеванием, адекватная терапия которого может привести к рассасыванию жидкости.
2. Умеренный асцит характеризуется мягким животом, при нем в брюшной полости скапливается около 4 л асцитической жидкости. Живот у таких пациентов будет слегка увеличенным, в положении стоя будет отмечаться выпирание нижней части брюшной стенки, а в положении лежа может появляться одышка. Наличие асцитической жидкости может быть определено с помощью перкуссии или симптома флюктуации.
3. Напряженный или резистентный асцит характеризуется большим скоплением жидкости – до 20 литров. При этом объем жидкости нарастает очень быстро, объем живота и вес пациента увеличивается. Давление в брюшной полости при этом повышается на столько, что может нарушать функции жизненно важных органов (легких, сердца, кишечника). Состояние таких пациентов оценивается как крайне тяжелое, поэтому они должны быть немедленно госпитализированы в отделение реанимации для диагностики и лечения. Также в клинической практике принято выделять рефрактерный (не поддающийся лечению) асцит.
В диагностике асцита важны быстрые, удобные и недорогие физикальные методы исследования. К сожалению, они позволяют определить только относительно большие объемы жидкости. Золотым стандартом диагностики небольшого асцита остается ультразвуковое исследование, которое позволяет определить жидкость объемом до 100 мл.
Существует 4 классических метода диагностики асцита: осмотр живота, перкуторное выявление притупления звука в боковых отделах живота, смещение притупления при перкуссии и определение симптома волны. При осмотре живота в случае накопления в полости брюшины за короткое время большого количества жидкости (как при остром тромбозе основного ствола воротной вены), живот становится круглым, кожа его – напряженной и блестящей. Если жидкость в полости брюшины накапливается постепенно (как при портальном циррозе), нижние ребра отодвигаются вперед и вверх, а нижняя часть грудной клетки и эпигастральный угол расширяется. Скопление жидкости в полости брюшины сопровождается выключением диафрагмы из акта дыхания. Внешний вид живота при асците зависит от положения больного: в положении больного стоя или сидя наиболее растянутыми оказываются гипогастрий и подвздошные области живота. Расширение поверхностных вен вокруг пупка характерно для асцита, возникшего в связи с портальной гипертензией. Расширение поверхностных вен всего живота и нижней части грудной клетки встречаются только при тромбозе нижней полой вены.
При наличии асцита при осмотре пациента в положении лежа живот становится распластанным, приводя к специфической конфигурации, которая называется «живот лягушки», область пупка выпячивается. Это происходит вследствие тяжести и давления внутрибрюшной жидкости на боковые отделы живота, которые «расползаются» наружу [1, 301 – 302; 363 – 368]. Однако, подобная форма живота, может встречаться при большом ожирении. В некоторых случаях диэнцефального синдрома с ожирением и отеками подкожной клетчатки живот может быть настолько увеличен, растянут, что из всех физических методов исследования только запавший пупок указывает на отсутствие асцита. Чтобы разграничить эти два состояния, необходимо исследовать притупление звука в боковых отделах. Перкуторное определение асцита возможно при накоплении не менее 1,5 – 2 л жидкости. Перкуссию живота проводят от пупка к боковым отделам и лобковому симфизу. Поскольку заполненные газом кишечные петли плавают поверх асцитической жидкости, при перкуссии вокруг пупка определяется закругленная зона тимпанического звука. Распластанный живот и притупление перкуторного звука по бокам является высокочувствительными (>72% и >80% соответственно), но низко специфическими методами диагностики асцита. За асцит принимается иногда расширение полых органов, расположенных в брюшной полости. Желудок в случае его острого расширения может занимать всю брюшную полость. Острое расширение желудка чаще всего развивается при опухоли пилорического отдела желудка, при крупозной пневмонии и других тяжелых инфекционных заболеваниях. Некоторые авторы сообщают об остром растяжении мочевого пузыря, которое может быть настолько значительным, что принимается за асцит.
Смещение зоны притупления при повороте больного на бок вызывает смещение границы тупости на 1 см и указывает на наличие жидкости (которая под влиянием силы тяжести при повороте смещается), а отсутствие смещения границы тупости указывает на то, что она обусловлена плотным органом. При асците воспалительного происхождения характерное распределение перкуторного звука, так же как и изменение его при перемене положения тела, может не наблюдаться вследствие сращения петель кишок между собой и с брюшной стенкой, укорочения брыжейки и осумкования жидкости [2, 221 – 224; 228]. Тест выявления смещения зоны притупления имеет высокую чувствительность (>83%), но низкую специфичность (в среднем 50%). Следует отметить, что отсутствие смещения тупости имеет важное значение для исключения асцита.
Самой высокой специфичностью (80 – 90%) в диагностике асцита обладает симптом волны. Он является, пожалуй, единственным специфическим физикальным методом диагностики асцита. Однако его отсутствие все же не исключает возможности асцита, поскольку чувствительность его составляет 50% [3, 446 – 451].
Кроме того, имеются два дополнительных метода диагностики асцита: аускультативная перкуссия и забытый симптом «лужи».
Метод аускультативной перкуссии для выявления асцита был предложен совсем недавно и не получил адекватной оценки. Перед исследованием пациент должен помочиться и после этого посидеть в течение трех минут. Это позволяет свободной жидкости брюшной полости опуститься в полость таза. Мембрана фонендоскопа располагается по срединной линии живота непосредственно над лобковым симфизом. Врач начинает перкуссию живота, постукивая пальцем от реберного края вниз перпендикулярно тазу. Уровень, на котором происходит смена перкуторного звука с приглушенного на громкий, обычно указывает на границу таза. У пациентов со свободной жидкостью этот уровень явно возвышается над линией таза.
Для определения симптома «лужи» пациента укладывают на живот на 5 минут, а затем он переходит в коленно-локтевое положение. Таким образом, средние отделы живота отвисают. Врач устанавливает мембрану фонендоскопа на самую нижнюю точку живота и начинает постукивать пальцем на боковой поверхности живота. Симптом считается положительным, если интенсивность и ясность звука внезапно повышаются. Это означает, что мембрана фонендоскопа подвинулась за край перитонеальной жидкости. Этот симптом в XIX – XX веках считался достаточно чувствительным. Однако в действительности, его чувствительность значительно ниже (40% – 50%), особенно при небольшом количестве жидкости. Кроме того, этот тест неудобен и затруднителен для выполнения, особенно у тяжелобольных.
Физикальные методы диагностики асцита проверены временем и до сих пор сохраняют свое важное значение. Проводя анализ достоверности физикальных методов диагностики асцита, следует отметить, что нет симптома, который был бы одновременно чувствительным и специфичным. Опытному врачу только комбинация методов дает возможность для физикальной диагностики асцита, суммарная точность которых составляет более 80% [2, 446 — 451].
1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней // Учебник. 5-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. – 592 с.: ил.: [8] л. ил. – (Учеб. лит. для студентов медицинских вузов).
2. Сальваторе Манджони «Секреты клинической диагностики» Москва. «Бином». 2004. 604 с.
3. Струтынский А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов / А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков // Москва. «МЕД-пресс – информ». 2008. 396 с.
источник
Рис. 65. Области живота.
Осмотр начинают в положении больного лежа на спине, потом обязательно его проводят и в вертикальном положении больного. Определяют форму живота и его величину. У здорового человека форма живота различная в зависимости от конституции. В норме живот слегка выпячен, половины его симметричны, пупок втянут, реберные дуги слегка заметны.
Резкое втяжение живота бывает при повышении тонуса брюшных мышц, истощении.
Увеличение размеров живота обусловливается чаще всего четырьмя причинами:
1. чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки при ожирении;
2. вздутием живота – метеоризмом;
3. скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом);
Для выяснения причин общего увеличения живота данные осмотра нужно дополнять перкуссией и пальпацией. При ожирении брюшная стенка значительно утолщена, пупок втянут. При утолщении брюшной стенки вследствие ее отечности (анасарка) она имеет тестоватую (как тесто) консистенцию и остается ямка на месте надавливания пальцем.
При асците отмечается выпячивание пупка, чего не бывает ни при ожирении, ни при метеоризме. Также при асците форма живота меняется в зависимости от перемены положения больного. В положении стоя живот приобретает отвислый вид из-за скопления жидкости внизу (рис.66), лежа – он уплощается и приобретает форму «лягушачьего живота» за счет выпячивания боковых фланков асцитической жидкостью.
Рис. 66. Асцит
Наиболее надежным способом является перкуссия живота. При асците перкуторная картина зависит от количества асцитической жидкости в брюшной полости. В частности при напряженном (декомпенсированном) асците над всеми отделами в любом положении больного будет определяться тупой звук. При частичном накоплении жидкости в положении лежа на спине в верхних отделах (область пупка) будет определяться тимпанический, а в заднелатеральных отделах – тупой звук. При перемене положения будут изменяться участки тупого и тимпанического звуков. В вертикальном положении больного в верхних отделах определяется тимпанит, а в нижних – тупость. При метеоризме над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук, при ожирении – притуплено-тимпанический звук, независимо от положения больного.
Свободная жидкость в брюшной полости может быть также выявлена методом флюктуации (рис.67). При этом врач накладывает левую руку на боковую поверхность брюшной стенки, а с противоположной ее стороны наносит короткие, легкие удары пальцами правой руки. Возникающие при этом колебания жидкости передаются на левую руку.
Рис. 67. Выявление асцита методом флюктуации.
Однако может выявляться так называемая ложная флюктуация. Она обусловлена передачей колебаний через ткани передней брюшной стенки, при этом асцита нет. Чтобы отличить истинную флюктуацию от ложной, помощник врача ставит ребро ладони на переднюю брюшную стенку на уровне пупка (рис.67). В такой ситуации колебания брюшной стенки (ложная флюктуация) не будут выявляться, при наличии же жидкости в брюшной полости симптом флюктуации сохраняется.
При спланхноптозе (опущении внутренних органов) живот приобретает своеобразную форму. Так, в вертикальном положении живот напоминает мешок, причем, в отличие от асцита, в области выпячивания при перкуссии тимпанический звук (при асците – тупой).
В некоторых случаях при значительном сужении привратника удается обнаружить видимую перистальтику желудка.
При осмотре самой брюшной стенки следует обращать внимание на наличие различных высыпаний, рубцов, выраженной венозной сети на коже живота, пигментаций, грыж.
Грыжи могут локализоваться в различных местах живота: грыжи белой линии, пупочные, паховые. Обычно они лучше обнаруживаются в вертикальном положении, особенно при натуживании. Понятно, что данные осмотра живота всегда должны дополняться пальпацией.
При истощении на брюшной стенке видна сеть тонких кожных вен. Однако при резком затруднении оттока крови по нижней полой вене (тромбоз, сдавление опухолью), а также по воротной вене (тромбоз, цирроз печени, сдавление метастазами рака в воротах печени) в области брюшной стенки может быть густая сеть расширенных подкожных вен. При циррозах печени может наблюдаться выраженная венозная сеть вокруг пупка -«голова Медузы»(caput medusae).
На коже живота могут быть стрии: striae distense – растяжения кожи, которые могут наблюдаться при ожирении, а при беременности striae gravidarum.
Место расположения послеоперационных рубцов и их направление указывает на характер перенесенной операции.
Участки кожи с пигментацией обычно свидетельствуют о длительном употреблении тепла в этой области.
Определенное значение при осмотре живота имеет характеристика дыхательных движений брюшной стенки. У мужчин брюшная стенка лучше участвует в дыхании, чем у женщин. Полное отсутствие движения брюшной стенки при дыхании наблюдается при разлитых перитонитах, местное же отставание ее на ограниченном участке указывает на развитие местного воспалительного процесса (холецистит, аппендицит).
Пальпация живота является самым важным методом физикального исследования органов брюшной полости. Для ощупывания живота исследующий садится справа от больного на стуле. Сиденье стула должно находиться на одном уровне с койкой или кушеткой. Больной лежит на спине с низко расположенной головой, руки его вытянуты вдоль туловища, мышцы брюшного пресса должны быть расслабленными, дыхание ровное, спокойное, лучше ртом. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены. Сначала проводится поверхностная (ориентировочная)пальпация живота. Ее цель:
1. изучить степень напряжения брюшной стенки;
2. определить болезненные места (участки);
3. определить наличие в брюшной стенке уплотнений, узлов, опухолей или грыжевых отверстий.
При поверхностной пальпации ладонь правой руки ложится плашмя со слегка согнутыми кончиками пальцев на живот больного. Нежно, без всякого давления ощупывается мякотью концевых фаланг пальцев стенка живота, постепенно передвигая ладонь с одного места на другое. Обычно начинают с левой подвздошной области, передвигая ладонь против хода часовой стрелки, доходят до правой подвздошной и паховой области, а затем по средней линии, идя сверху вниз (от эпигастрия до надлобковой области). Поверхностную пальпацию можно проводить и по симметричным участкам живота, начиная сверху. В норме живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Методическая глубокая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско
После поверхностной пальпации живота производят методическую глубокую, скользящую пальпацию по Образцову-Стражеско. До В.П. Образцова считалось, что пропальпировать возможно только патологически измененные органы брюшной полости. В.П. Образцов впервые показал, что можно пропальпировать органы брюшной полости и у здоровых людей. Методической пальпация называется потому, что проводится она в определенной последовательности.
Последовательность пальпации органов брюшной полости.
3. Терминальный отдел подвздошной кишки.
4. Поперечно-ободочная кишка.
5. Восходящая часть толстой кишки.
6. Нисходящая часть толстой кишки.
7. Большая и малая кривизна желудка.
11. Пальпация поджелудочной железы.
Глубокой, скользящей она называется потому, что врач постепенно глубоко проникает во время выдоха до задней стенки брюшной полости и, скользя по ней, пальпирует орган.
1. постановка руки: слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу, для чего необходимо четко знать его топографию;
2. формирование кожной складки;
3. постепенное погружение руки на выдохе вглубь брюшной полости;
4. собственно пальпация: скользят кончиками пальцев по задней стенке живота и исследуемому органу.
Методическая глубокая, скользящая пальпация позволяет составить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости.
источник
Обследование органов пищеварения начинается с внешнего осмотра, затем проводится перкуссия и пальпация живота. Пальпация подразделяется на поверхностную и глубокую. После этого проводится пальпация и перкуссия печени, селезенки, желчного пузыря, а также почек.
Язык розового цвета, влажный. Сосочковый слой сохранен. Налета, трещин, изъязвлений нет. Зубы сохранены, санированы. Десны, мягкое и твердое небо и слизистые ротовой полости розовой окраски; налетов, геморрагий, язв нет. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявляется. Венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 74 см.
Перкуссия снизу вверх слева направо.
1. Метод флюктуации (симптом волны, ребро ладони посередине).
2. Перкуссия от пупка до боковых отделов живота до притупления, потом поворот пациента на бок, выявление изменения звука в месте ранее бывшего притупления.
3. В положении сидя перкуссия по срединной линии сверху вниз до притупления. Контроль найденного места в положении лежа.
Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или сумкованной жидкости не определяется.
Поверхностная ориентировочная пальпация пальцами слева направо снизу вверх (надавливание пальцами по 2 раза). Определение болезненности, напряжения мышц, расхождения, образования грыж. Потом выше пупка по средин линии (ладонь вверх). По срединной линии (ладонь боком) до пупка и чуть ниже. Потом человек сгибается вперед – еще раз по срединной линии (ладонь боком) до пупка и чуть ниже (пальцы чуть расставлены). Симптом Щеткина-Блюмб справа в подвздошн2 раза спросить о болезненности – при надавливании, при резком отдергив руки.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмб отрицательный. Опухолевидных образований в животе не пальпируется.
1. Пальпация сигмовидной кишки. Проекция органа, установка пальцев, взятие кожной складки в сторону пупка, на выдохе погружение, скольжение. При наличии напряжения мышц эти этапы выполняются с участием левой руки.
2. Пальпация поперечной ободочной кишки проводится с предварительным определением границы желудка.
— Перкуссия по средней линии снизу вверх (начинать ниже пупка).
— Шум плеска – прием 200 мл жидкости. Левая рука – повторить форму реберного угла, складку вниз, правая рука – ритмичные покачивания (надавливания) живота сверху вниз.
3. Пальпация поперечно-ободочной кишки (с уровня пупка – небольшая складка вверх – сходящиеся руки, погружение, скольжение вниз – расходящиеся руки).
4. Восходящий отдел толстой кишки. Установка пальцев, взятие складки в сторону пупка, на выдохе погружение, скольжение.
5. Нисходящий отдел толстой кишки.
6. Пальпация большой кривизны желудка. Погружение на выдохе, пальпация.
7. Пальпация привратника. Биссектрисса угла на 2 см выше пупка. Кожн складка – в сторону левого плеча, погруж на выдохе, скольжение.
Сигмовидная кишка пальпируется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая, толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.
По Курлову. Верхн граница печени по срединно-ключ линии, нижней. По средин линии верхн граница = верхн граница по срединно-ключ линии; нижн гран – перкусс снизу. Граница полевой реберн дуге (по парастернальной линии). Размеры по 3 линиям – 9, 8, 7 см.
Верхняя граница печени по срединно-ключ линии определяется на уровне 6-горебра. Нижняя граница печени по срединно-ключ линии определяется по краю реберной дуги. Нижняя граница по срединной линии определяется в точке, разделяющей верхнюю и среднюю треть расстояния от мечевидного отростка до пупка. Граница печени полевой реберной дуге выявляется на уровне парастернальной линии. Размеры печени по Курлову по срединно-ключ линии – 9 см, по срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см.
1. Перкусс нижнего края печени для уточнен локализации установки пальцев.
2. Руки скрест на грудн клетке. Левая рука огранич движение левого подреберья.
3. По средин ключ линии. Пальпац. Складка вниз. Погружение на выдохе. Вдох – скользнуть по краю печени.
4. По средней линии – пальпир левую долю печени.
5. Точка желчного пузыря. Пальцы – как при пальпац печени. Точку Кера – большим пальцем. Выдох-погружение-вдох. При касании желчн пузыря – рефлекторн остановка вдоха.
6. Перкуссия реберн дуги ребром ладони (симптом Ортнера). (То же на высоте вдоха – симптом Василенко).
7. Перкуссия ниже и вдоль реберн дуги ребром ладони (симптом Ле Пене).
8. Симптом Мерфи: сидя, сзади пальцами – выдох – погружение.
Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, легко подворачивается. Желчн пузырь не пальпируется.
1. Положение на прав боку, лев нога согнута, правая выпрямлена (поза отдыхающего).
2. Метод выявления локализации С Х.
3. Перкуссия длинника селезенки по ходу С Х. От спины вперед, спереди назад.
4. Перкуссия поперечника сверху вниз, снизу вверх.
Длинник селезенки по ходу 10-го ребра составляет 6 см, поперечник – 4 см.
1. Пальпация в позе отдыхающего. Установка пальцев спереди под левый реберн край, погружение пальпирующей руки на выдохе. Вдох – пальпация.
2. Пальпация в положении лежа (при значительном увеличении селезенки). Погружение на выдохе – вдох – пальпация.
3. Пальпация в положении лежа + руки скрещены.
1. Левая рука – ладонь ребром вверх. Правой рукой – поколачивать кулаком.
Поясничная область при перкуссии безболезненна справа и слева.
1. Одна рука снизу поддерживает. Вторая – складка вниз, погружение вглубь на выдохе до задней стенки брюшной полости. На начале вдоха – пальпирование нижнего полюса почки (вглубь под ребра).
Специальные методы исследования.
На спине, руки вдоль туловища, ноги несколько разведены, без подушки.
Перкуссия – легкими поколачиваниями кончиков пальцев. В правой подвздошной области при остром аппендиците – повышенная чувствительность.
источник
Предисловие
Изучение предметов терапевтического профиля занимает одно из главных мест в государственном образовательном стандарте, так как эти предметы создают основу деятельности медицинской сестры, фельдшера и акушерки. Практические манипуляции, отрабатываемые на занятиях терапевтического профиля, с одной стороны, закрепляют навыки, полученные в процессе изучения основ сестринского дела, а с другой стороны на этих манипуляциях базируется уход за больными с разными заболеваниями.
Данное учебное пособие является второй частью сборника алгоритмов практических манипуляций и имеет целью помочь студентам освоить навыки профессионального ухода за больными, подготовить студента к стандартизированной профессиональной деятельности. В пособие вошли вновь разработанные алгоритмы деятельности медицинской сестры по уходу за пациентами с терапевтической патологией, по подготовке пациентов к инструментальным и лабораторным исследованиям. При разработке данных алгоритмов учитывались новые требования к деятельности медицинской сестры.
Надеемся, что данное учебное пособие поможет не только студентам, но и молодым специалистам в начале их профессиональной деятельности, а также позволит способствовать преемственности в подготовке специалистовпри совместной работе с ЛПУ.
Определение наличия отеков
| Практический аспект | Этико-деонтологический аспект |
| Цель: диагностическая. Показания:исследование системы органов мочевыделения, сердечно-сосудистой, эндокринной системы. Противопоказания: нет. Подготовить: кожный антисептик для обработки рук Подготовка пациента: 1. Пациента раздеть. 2. Предложить лечь на спину или усадить. Техника выполнения: 1.Выполнить гигиеническуюобработку рук, руки согреть. 2.Отеки можно определять на стопах, лодыжках, голенях, крестце. 3.Сдавить большим пальцем мягкие ткани над костными образованиями в течение 3 — 5 секунд. 4.Проверить образование ямки на месте сдавливания. Появление ямки свидетельствует о наличии отека. 5.Определение отёков на лице проводят визуально, при этом уделяют внимание периорбитальной области. Последующий уход:не требуется. Возможные осложнения: нет. Примечания: В норме у здорового человека отеков нет. | — установить доброжелательные отношения с пациентом — объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения — сдавливание проводить осторожно, не причиняя пациенту боли — следить за реакцией пациента |
Определение признаков асцита
| Практический аспект | Этико-деонтологический аспект |
| Цель: диагностическая. Показания: подозрение на скопление жидкости в брюшной полости. Противопоказания: нет. Подготовить: кожный антисептик для обработки рук. Подготовка пациента: 1. Пациента раздеть. 2. Предложить лечь на кушетку, положение – на спине. Техника выполнения: Провести гигиеническую обработку рук, руки согреть. Метод перкуссии. 1. Палец-плессиметр поставить продольно по передней срединной линии живота. 2. Перкутировать к фланкам (отлогим местам) живота (при наличии жидкости в боковых отделах отмечается тупой перкуторный звук). 3. Попросить повернуться пациента на противоположный бок, не отнимая пальца-плессиметра перкутировать к пупку (при наличии асцита жидкость перемещается в область пупка, где отмечается тупой перкуторный звук). Метод флюктуации. 1. Положить левую ладонь на правый фланк живота пациента. 2. Сомкнутыми пальцами правой руки наносить толчкообразные движения по левому фланку живота (при наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ощущает колебания жидкости в виде волн). 3. Попросить ассистента ребром ладони надавить вдоль срединной линии в области пупка для исключения передачи колебаний через брюшную стенку (если ощущение колебаний сохранилось, значит в брюшной полости есть жидкость). Последующий уход:не требуется. Возможные осложнения:нет Примечания: В норме у здорового человека свободной жидкости в брюшной полости нет | — установить доброжелательные отношения с пациентом — объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения |
Пальпация селезенки
| Практический аспект | Этико-деонтологический аспект |
| Цель: диагностическая. Показания:исследование системы органов кроветворения. Противопоказания: нет. Подготовить: кожный антисептик для обработки рук Подготовка пациента: 1. Пациента раздеть, уложить на кушетку. 2.Положение пациента на спине или на правом боку, левая нога согнута в коленном суставе, кисти рук сложены вместе под правой щекой пациента. Техника выполнения: 1. Выполнить гигиеническую обработку рук, руки согреть. 2. Ладонь левой руки положить на боковой отдел левой половины грудной клетки пациента вдоль реберной дуги для ограничения ее подвижности. 3. Правой рукой со слегка согнутыми пальцами сместить кожу передней брюшной стенки от левой реберной дуги. 4. Погрузить на выдохе пациента пальцы правой кисти вглубь живота. 5. Предложить пациенту сделать глубокий вдох «животом», при этом селезенка смещается вниз к пальцам правой руки фельдшера. 6. При обнаружении селезенки определить степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности. Последующий уход:не требуется. Возможные осложнения: нет. Примечания: в норме селезенка не пальпируется. | — установить доброжелательные отношения с пациентом. — объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения. — спросить пациента, не чувствует ли он болезненности или других неприятных ощущений. |
Пальпация щитовидной железы
| Практический аспект | Этико-деонтологический аспект |
| Цель: диагностическая. Показания: исследование эндокринной системы. Противопоказания: нет. Подготовить: кожный антисептик Подготовка пациента: предложить пациенту встать лицом к медицинскому работнику, лучше лицом к источнику света. Техника выполнения: 1. Выполнить гигиеническую обработку рук, руки согреть 2. Левой рукой фиксировать шею пациента сзади, ладонь правой руки положить пальцами вверх на переднюю поверхность шеи. 3. Попросить больного поднять голову вверх. 4. Скользить пальцами вниз по поверхности щитовидного хряща и по дужке перстневидного хряща, пальпировать валик перешейка щитовидной железы. 5. Определить ширину, консистенцию, подвижность перешейка щитовидной железы при глотательных движениях. 6. Пальпировать поочередно боковые доли щитовидной железы сомкнутыми кончиками указательного, среднего и безымянного пальцев правой руки по направлению от щитовидного хряща к кивательной мышце. 7. Если боковые доли пальпируются, определить их размеры, плотность, однородность консистенции. Последующий уход:не требуется. Возможные осложнения: нет. Примечания: в норме при пальпации щитовидной железы боковые доли не определяются, перешеек пальпируется в виде гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. | — установить доброжелательные отношения с пациентом. — объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения. — попросить пациента сделать глотательные движения. — спросить пациента, не чувствует ли он болезненности или других неприятных ощущений. |
Аускультация лёгких
| Практический аспект | Этико-деонтологический аспект |
| Цель: диагностическая. Показания: исследование системы органов дыхания. Противопоказания: нет. Подготовить: 1. Стетоскоп или фонендоскоп. 2. 70% спирт. 3. Кожный антисептик Подготовка пациента: 1. Пациента раздеть. 2. Положение стоя или сидя, при необходимости – лежа. Техника выполнения: 1. Выполнить гигиеническую обработку рук, руки и фонендоскоп согреть. 2. Фонендоскоп или стетоскоп прикладывать к строго симметричным точкам грудной клетки. 3. Начинать аускультацию с передней поверхности грудной клетки сверху вниз до уровня до уровня III ребра, далее только справа до нижней границы легких, при этом руки пациента опущены вдоль туловища. 4. Выслушивать боковые поверхности грудной клетки сверху вниз, руки пациента подняты за голову. 5. Выслушивать заднюю поверхность грудной клетки в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве, ниже углов лопаток, при этом руки пациента скрещены на груди. Последующий уход:не требуется. Возможные осложнения: нет. Примечания: При аускультации в норме над легочной тканью выслушивается везикулярное дыхание; над гортанью, трахеей, в проекции бифуркации трахеи – бронхиальное дыхание. | — установить доброжелательные отношения с пациентом. — объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения. — попросить пациента поднять руки за голову. — попросить пациента скрестить руки на груди. |
Проведение бронхофонии.
| Практический аспект | Этико-деонтологический аспект |
| Цель: диагностическая. Показания: исследование системы органов дыхания. Противопоказания: нет. Подготовить: 1.Стетоскоп или фонендоскоп. 2.70% спирт. 3. Кожный антисептик Подготовка пациента: 1. Пациента раздеть. 2. Положение стоя. Техника выполнения: 1. Выполнить гигиеническую обработку рук, руки и фонендоскоп согреть. 2. Фонендоскоп или стетоскоп прикладывать к симметричным участкам грудной клетки. 3. Пациента просить произносить слова, содержащие шипящие буквы. 4. Исследовать переднюю поверхность грудной клетки сверху вниз до уровня III ребра, далее только справа до нижней границы легких, при этом руки пациента опущены вдоль туловища. 5. Исследовать боковые поверхности сверху вниз, руки пациента подняты за голову. 6. Исследовать заднюю поверхность грудной клетки в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве, ниже углов лопаток, при этом руки пациента скрещены на груди. Последующий уход:не требуется. Возможные осложнения: нет. Примечания: у здорового человека при проведении бронхофонии слышна невнятная речь. | — установить доброжелательные отношения с пациентом. — объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения. — попросить пациента поднять руки за голову. — попросить пациента скрестить руки на груди. |
Пальпация грудной клетки
| Практический аспект | Этико-деонтологический аспект |
| Цель: диагностическая — определение болезненности, эластичности грудной клетки, голосового дрожания. Показания: исследование системы органов дыхания. Противопоказания: нет. Подготовить: кожный антисептик Подготовка пациента: 1. Пациента раздеть. 2. Положение стоя или сидя. Техника выполнения: Провестигигиеническуюобработку рук, руки согреть. Определение эластичности грудной клетки. 1. Ладони рук положить: одну — на грудину, другую — на межлопаточное пространство. (При этом ладони рук должны располагаться параллельно друг другу и на одном уровне). 2. Толчкообразными движениями сдавить грудную клетку в переднезаднем направлении. 3. Ладони рук положить на симметричные участки боковых отделов грудной клетки. 4. Толчкообразными движениями сдавить грудную клетку в поперечном направлении. Определение болезненности грудной клетки. 1. Положить ладонные поверхности пальцев на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки. 2. Последовательно пальпировать ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. 3. Определить целостность и гладкость поверхности ребер, выявить болезненные участки. Определение голосового дрожания. 1. Ладони рук положить на симметричные участки грудной клетки. 2. Пациента просить произносить слова, содержащие букву «Р». 3. Исследовать переднюю поверхность грудной клетки (исключая область сердца), при этом — руки пациента опущены вдоль туловища. 4. Исследовать боковую поверхность грудной клетки, при этом руки пациента подняты за голову. 5. Исследовать заднюю поверхность грудной клетки в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве, ниже углов лопаток, при этом руки пациента скрещены на груди. Последующий уход:не требуется. Возможные осложнения: нет. Примечание: В норме у здорового человека грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. | — установить доброжелательные отношения с пациентом. — объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения. — спросить пациента, не чувствует ли он болезненности или других неприятных ощущений. — во время исследования следить за выражением лица пациента. — просить пациента поднять руки за голову. — попросить пациента скрестить руки на груди. |
Аускультация сердца.
| Практический аспект | Этико-деонтологический аспект |
| Цель: диагностическая. Показания: исследование системы органов кровообращения. Противопоказания: нет. Подготовить: 1. Стетоскоп или фонендоскоп. 2. 70% спирт. 3. Кожный антисептик Подготовка пациента: 1. Пациента раздеть. 2. Положение стоя или сидя, при необходимости – лежа. Техника выполнения: 1. Провести гигиеническую обработку рук. 2. Раструб стетоскопа обработать 70% спиртом. Согреть стетоскоп в руках. 3. Поставить раструб стетоскопа или фонендоскопа в точку аускультации митрального клапана — область верхушечного толчка. 4. В точку аускультации клапанов аорты — II межреберье справа у грудины. 5. В точку аускультации клапана легочного ствола — II межреберье слева у грудины. 6. В точку аускультации трехстворчатого клапана — нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины 7. В дополнительную точку выслушивания аортального клапана, точку Боткина-Эрба — у места прикрепления Ш — 1У ребер к грудине слева. Последующий уход:не требуется. Возможные осложнения: нет. Примечания: в норме у здорового человека тоны сердца ясные, звучные. | — установить доброжелательные отношения с пациентом. — объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения. — согреть стетоскоп в руках. |
Глубокая пальпация живота
| Практический аспект | Этико-деонтологический аспект |
| Цель: диагностическая. Показания:исследование системы органов пищеварения. Противопоказания: нет. Подготовить:кожный антисептик. Подготовка пациента: 1. Пациента раздеть. 2. Положение лежа на спине, ноги согнуты в коленях. Техника выполнения:провести гигиеническуюобработку рук, руки согреть. Пальпация сигмовидной кишки. 1. Установить слегка полусогнутые пальцы правой руки параллельно сигмовидной кишке на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней левой остью подвздошной кости. 2. Сместить кожную складку на вдохе к пупку. 3. На выдохе погрузить пальцы в брюшную полость, (пальцы «перекатываются» через сигмовидную кишку), скользить по ее поверхности кнаружи. Пальпация слепой кишки. 1. Установить слегка полусогнутые пальцы правой руки параллельно слепой кишке на границе средней и наружной третьей линии, соединяющей пупок с передней верхней правой остью подвздошной кости. 2. Сместить кожную складку на вдохе к пупку. 3. На выдохе погрузить пальцы в брюшную полость, (пальцы «перекатываются» через слепую кишку), скользить по ее поверхности кнаружи. Пальпация восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. (По методу В. Х. Василенко). 1. Левую руку положить под поясничную область. 2. Правой рукой производить пальпацию: установить полусогнутые пальцы правой руки параллельно восходящей и нисходящей кишке, сдвигать кожу по направлению к пупку. 3. Во время выдоха погрузить пальцы до задней стенки брюшной полости и скользить по ней кнаружи. Пальпация поперечной ободочной кишки. 1. Определить нижнюю границу желудка аускультативным методом. 2. Установить полусогнутые пальцы рук на 2 – 3 см. ниже этой границы по краям прямых мышц живота. 3. Сместить кожную складку на вдохе вверх. 4. На выдохе погрузить пальцы в брюшную полость до задней ее стенки, делать скользящие движения сверху вниз. Последующий уход: не требуется. Возможные осложнения: нет. Примечания: у здорового человека отделы кишечника пальпируются в виде гладких, плотных, безболезненных смещаемых цилиндров. | — установить доброжелательные отношения с пациентом. — объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения. — спросить пациента, нет ли у него болей в животе. — попросить пациента дышать животом. — во время исследования следить за выражением лица пациента. — спросить пациента, не чувствует ли он болезненности или других неприятных ощущений во время исследования каждого из отделов кишечника. — при проявлениях болезненности пациента успокоить, слегка погладить по часовой стрелке в области живота. |
Пальпация печени
| Практический аспект | Этико-деонтологический аспект |
| Цель: диагностическая. Показания: исследование системы органов пищеварения. Противопоказания: нет. Подготовить:кожный антисептик. Подготовка пациента: 1. Пациента раздеть. 2. Положение лежа на спине. Техника выполнения: Провести гигиеническую обработку рук, руки согреть. 1. Определить перкуторно нижнюю границу печени по срединно-ключичной линии. 2. Положить ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, большим пальцем левой руки сдавить реберную дугу спереди. 3. Ладонь правой руки положить плашмя на живот пациента, слегка согнув пальцы, ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии. 4. Сместить кожу несколько вниз, во время выдоха больного постепенно погрузить пальцы в правое подреберье. 5. Предложить пациенту сделать глубокий вдох (при этом печень, опускаясь, выскальзывает из-под пальцев). 6. Определить физические свойства края печени (определить консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности). Последующий уход: не требуется. Возможные осложнения: нет. Примечание: в норме край печени не выступает из-под реберной дуги, край печени эластичный, мягкий, ровный, безболезненный. | — установить доброжелательные отношения с пациентом. — объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения. — во время исследования следить за выражением лица пациента. — попросить пациента «дышать животом», объяснить ему, как это делать. — спросить пациента, не чувствует ли он болезненности или других неприятных ощущений во время исследования. — при проявлениях болезненности пациента успокоить, слегка погладить по часовой стрелке в области живота. |
Пикфлоуметрия
| Практический аспект | Этико-деонтологтческий аспект |
| Цель:диагностическая. Показания:заболевания органов дыхания, бронхиальная астма. Противопоказания: нет. Подготовить: 1. Пикфлоуметр. 2. Мундштук. 3. Дезинфицирующий раствор. Подготовка пациента: 1. Диагностика проводится в положении пациента стоя. 2. Пикфлоуметр держат горизонтально. Техника выполнения: 1.Присоединить мундштук к пикфлоуметру. При этом необходимо убедиться, что стрелка прибора находится на нулевой отметке шкалы. 2.Предложить пациенту сделать глубокий вдох, затем обхватить мундштук прибора губами и сделать максимально быстрый и сильный выдох через рот. (Детям следует объяснить, что выдыхать нужно так, как будто гасишь свечи на праздничном торте праздника). 3.Выдыхаемый воздух оказывает давление на клапан прибора, который перемещает вдоль шкалы стрелку-указатель. Стрелка показывает пиковую скорость выдоха (ПСВ), обычно в литрах в минуту. 4.Отметьте полученный результат по шкале. 5.В одном исследовании делают три попытки, каждый раз возвращая стрелку на нулевую отметку. 6.Из трех полученных результатов выбирают наибольший (наилучший) и отмечают его в дневнике самонаблюдения. Оценка результатов: 1. Результаты пикфлоуметрии отмечаются на специальном графике или карте самооценки. 2. Ориентиром для сравнения очередного полученного результата является лучший показатель ПСВ. 3. Лучший показатель ПСВ определяется в течение 2—3 недель проведения ежедневной пикфлоуметрии. 4. Если показатели ПСВ низкие или колебания утреннего и вечернего значения ПСВ большие, значит, контроль над болезнью не достигнут. Критическими считаются: либо снижение показателей ПСВ на 20% от ваших лучших результатов, либо колебания ПСВ в течение дня более чем в 20% -м диапазоне. Последующий уход: 1. Использованный мундштук замачивается в дез. растворе. 2. Последующий уход за пациентом не требуется. Возможные осложнения:нет. Примечания: 1.Пикфлоуметрия будет информативной только в том случае, если ее проводить ежедневно и длительно. На основании эпизодических замеров нельзя сделать правильных выводов. 2.Измерение проводится утром сразу после пробуждения (в течение 5—10минут), вечером — перед сном. 3.Измерение всегда проводится перед приемом ингаляционных препаратов (по возможности не менее чем через 3—4 часа после приема бронходилататора). 4.Желательно проводить измерение в одни и те же часы. | — объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения. — спросить пациента о давности данного заболевания. — попросить пациента встать, успокоить его, объяснить ход манипуляции. — внимательно смотреть на пациента, показывать ему, как именно сделать вдох и выдох, придерживая при этом пациента за руку. — показать полученный результат пациенту — обучить пациента оформлению графика и карты самооценки. |
Промывание желудка
| Практический аспект | Этико-деонтологический аспект |
| Цель: лечебная и диагностическая. Показания: 1. По назначению врача и без такового. 2.Отравления недоброкачественной пищей, лекарствами, алкоголем, ядами. 3.Задержка пищи в желудке на почве стеноза его выходного отдела. 4.Застой пищевых масс в желудке. 5.Подготовка к операции, к рентгенологическому исследованию. Противопоказания: 1.Кровотечение из ЖКТ. 2.Воспалительные заболевания с изъявлениями в полости рта и глотки. 3.Цирроз печени. 4.Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. 5.Гипертоническая болезнь (криз), стенокардия, эпилепсия. 6. Бессознательное состояние пациента. Подготовить: 1. Желудочный зонд длиной 1,2 — 1,5м, диаметром 8 — 10 мм. 2.Резиновую трубку длиной 70 см, диаметром 8 — 10 мм. 3.Стеклянную соединительную трубку длиной 10— 15 см. 4.Стеклянную воронку ёмкостью 500- 1000 мл. 5.Кувшин. 6. 2 ведра, таз. 7.Кипяченую воду 10-12 литров t° 20 — 25°С. 8.Два клеёнчатых фартука. 9.Полотенце или пеленку. 10.Стерильные перчатки. 11.Маску. 12.Ёмкость с дезинфицирующим раствором. 13.Лоток. 14.Марлевые салфетки. 15.Чистую банку 250 мл. Подготовка пациента: 1. Установить доверительные отношения с пациентом. Объяснить ход процедуры и получить согласие на процедуру 2. Надеть клеёнчатый фартук на пациента и усадить его на стул, голову пациенту немного наклонить вперед, дать пациенту полотенце или пеленку. К ногам пациента поставить таз. Техника выполнения: 1.Провести гигиеническую обработку рук, надеть клеёнчатый фартук, маску, стерильные перчатки. 2.Определить расстояние, на которое следует ввести зонд пациенту (рост пациента минус 100см). Сделать метку на зонде. 3.Соединить желудочный зонд с резиновой трубкой при помощи стеклянной соединительной трубки. 4.Встать справа от пациента. 5.Попросить пациента дышать через нос и открыть рот. 6.Смочить слепой конец зонда кипяченой водой и положить правой рукой на корень языка пациента. 7.Предложить сделать несколько глотательных движении, левой рукой поддерживать свободный конец зонда, а правой рукой медленно проталкивать зонд по пищеводу в желудок до нужной отметки. Если пациент начинает кашлять, задыхаться — немедленно извлечь зонд (зонд попал в трахею или в гортань). 8. Доведя зонд до метки, подсоединить к свободному концу резиновой трубки воронку и опустить воронку до уровня колен пациента, держа её слегка наклонно. 9.Налить кувшином воду в воронку (500 мл-1 л), медленно поднять воронку на 25 — 30 см выше рта пациента. 10.Как только вода достигнет устья воронки, опустить воронку ниже уровня колен пациента. Заполнить воронку содержимым желудка (промывные воды). Проследить, чтобы из желудка выделялось жидкости не меньше, чем было введено. 11.Вылить содержимое воронки в ведро. 12.Повторить эту процедуру несколько раз, пока промывные воды не будут чистыми. 13.Осторожно извлечь зонд из желудка пациента с помощью полотенца или салфетки. 14.Дать пациенту прополоскать рот кипяченой водой. Обтереть вокруг рта салфеткой. Последующий уход: 1.Снять с пациента клеенчатый фартук, обеспечить покой в течение часа. 2. Для последующего бактериологического исследования собрать в стерильную банку порцию (около 200 мл) промывных вод. 3. Провести дезинфекцию промывных вод. 4. Снять клеёнчатый фартук, медицинские перчатки и поместить в дезинфицирующий раствор. 5. Вымыть и высушить руки. 6. Заполнить направление для исследования промывных вод, прикрепить его к наружной стенке банки, поместить в герметичную ёмкость для доставки в лабораторию. Возможные осложнения: 1.Механическая травма при введении зонда. 2.Кровотечение. 3. Ошибочное введение в дыхательные пути (удушье). | — спросить пациента о его самочувствии, успокоить пациента, если он испытывает страх перед манипуляцией -объяснить, что такое положение облегчит введение зонда в желудок — сказать пациенту, что сейчас вы введёте ему зонд в желудок и предупредить о возможных неприятных ощущениях -попросить пациента спокойно сидеть — спросить пациента о самочувствии -предупредить, что сейчас вы извлечёте зонд, и о возможных неприятных ощущениях — уточнить самочувствие пациента |
Сбор кала на скрытую кровь.
| Практический аспект | Этико-деонтологический аспект |
| Цель:диагностическая Показания: 1. По назначению врача. 2. Заболевания желудочно-кишечного тракта. Противопоказания: кровотечение из нижних отделов толстого кишечника. Подготовить: 1.Стерильные перчатки. 2.Стерильный шпатель. 3.Чистая сухая баночка. Подготовка пациента: 1.Назначается диета: за 3 дня до анализа из рациона пациента исключается мясо, свекла, продукты, вызывающие брожение (черный хлеб, яблоки, яйца и другие). 2.Нельзя чистить зубы. Техника выполнения: 1 Утром собирают свежевыделенный кал шпателем в чистую, сухую баночку в количестве 15-20 гр. 2. На баночку наклеивается направление с указанием Ф.И.О, возраст, диагноз, отделение или адрес. 3. При проведении анализа в лаборатории используется бензидиновая проба (реакция Грегерсена) и гваяковая проба (проба Вебер). Бензидиновая проба. 1. Используется раствор ацетата бензидина, который готовят перед употреблением (25 мл. бензидина гидрохлорида растворяют в 5 мл. 50% уксусной кислоты и добавляют 5 мл. 3% раствора перекиси водорода). 2. На предметное стекло наносят толстый слой кала и добавляют 2-3 капли реактива. 3.Перемешивают стеклянной палочкой. 4. В присутствие крови появляется сине-зелёное окрашивание. Учитывается окрашивание, появившееся в первые две минуты. Окрашивание спустя две минуты не учитывается. Упрощенная гваяковая проба: 1. Небольшое количество кала в виде мазка наносят на бумажный фильтр, в чашке Петри. 2. На мазок наносят по 2-3 капли уксусной кислоты, гваяковой настойки и перекиси водорода. 3. В присутствии крови появляется сине-зелёное окрашивание. Последующий уход:при необходимости выполняется обработка анального отверстия. Возможные осложнения:нет. Примечания: 1. Клиническое значение: Положительная реакция на скрытую кровь обнаруживается при язвенных, воспалительных и опухолевых процессах в желудочно-кишечном тракте. Положительная реакция может быть при употреблении в пищу рыбы, мяса, зеленых растений. 2.Наиболее эффективная проба с бензидином. | — объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения. -установить доброжелательное отношение с пациентом. -попросить пациента четко выполнить указания медсестры. |
1. Введение в медицинское право/Под ред. Саркисовой В.А. – Санкт-Петербург, 2010.
2. Государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования в части государственных требований к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников.
3. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. — М.: Медицина,1995.
4. Евплов В.А. Справочник старшей (главной) медицинской сестры. – Ростов н/Д: Феникс, 2000.
5. Елина Н.К. Медицинская деятельность: виды, правовое регулирование/ Н.К. Елина. – Самара: АНО «Издательство СНЦ РАН», 2010.
6. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней. Санкт- Петербург: Питер, 2000.
7. Межидов С. Вопросы этики и деонтологии при преподавании.// Специалист, 2010. — №6. – С.25-27
8. Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения от 30 декабря 1998 г. № МУ – 287 – 113.
9. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. — : ГЭОТАР – Мед.2004.
10. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. – Ростов н/Д: Феникс, 2008.
11. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Сестринское дело в терапии. – Ростов н/Дон: Феникс, 2002.
12. Поскотина М.И. Милосердие, общество, образование.// МС, 2010. -№5.-С.35-38
13. Пропедевтика клинических дисциплин/ Под ред. Аванесьянца Э.М., Ростов н/Дон: Феникс, 2002.
14. Рекомендации по организации практического обучения студентов средних медицинских и фармацевтических учебных заведений №15-12/93 от 10.04.2000г.
15. СанПиН 3.5.1378 – 03 «Санитарно – эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности».
16. СанПиН 3.5.2528-09 «Организация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в лечебно-профилактических организациях».
17. Справочник / под редакцией проф. А.И. Карпищенко. Медицинские лабораторные технологии и диагностика. – Санкт – Петербург: Интермедиа, 2002.
18. Теория и практика сестринского дела. В 2 томах./ Под редакцией С.В. Лапик, В.А. Саркисовой, В.А. Ступина – ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008г.
19. Типовое положение «Об образовательном учреждении среднего профессионального образования (среднем специальном учебном заведении)» № 543 от 18.07.2008 г.
20. Учебное пособие /Серия «Медицина». Лабораторные методы диагностики.- Ростов н/Д: Феникс,2007.
21. Цынко Т.Ф. Диагностика заболеваний крови по анализам крови и мочи. – Ростов н/Д, Феникс, 2007.
22. Шкуренко Д.А. Общая и медицинская психология: Учебное пособие.- Ростов-на-Дону: «Феникс», 2002. – 352 с.
23. Этический кодекс медицинской сестры России.- Санкт-Петербург: Изд.-во «Артиком», 2010.
| Оглавление |
| Предисловие |
| Определение наличия отеков |
| Определение признаков асцита |
| Пальпация селезенки |
| Пальпация периферических лимфатических узлов |
| Пальпация щитовидной железы |
| Определение симптома Пастернацкого (поколачивания) |
| Определение подвижности нижних легочных краёв |
| Сравнительная перкуссия легких |
| Аускультация лёгких |
| Проведение бронхофонии |
| Топографическая перкуссия легких |
| Пальпация грудной клетки |
| Пальпация верхушечного толчка |
| Определение частоты сердечных сокращений |
| Аускультация сердца |
| Определение границ относительной тупости сердца |
| Поверхностная пальпация живота |
| Глубокая пальпация живота |
| Пальпация печени |
| Определение размеров печени по Курлову |
| Определение симптома Ортнера |
| Подготовка пациента к пункции плевральной полости |
| Пикфлоуметрия |
| Подготовка пациента к ирригоскопии, методика проведения |
| Подготовка пациента к колоноскопии, методика проведения |
| Подготовка пациента к эндоскопическому исследованию прямой и сигмовидной кишки (ректороманоскопия) |
| Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию желудка |
| Подготовка пациента к проведению УЗИ органов брюшной полости |
| Промывание желудка |
| Фракционное зондирование желудка тонким зондом |
| Подготовка пациента к ФЭГДС, методика проведения |
| Дуоденальное зондирование |
| Подготовка пациента к холецистографии, методика проведения |
| Подготовка пациента к стернальной пункции |
| Подготовка пациента к экскреторной урографии, методика проведения |
| Особенности введения сердечных гликозидов |
| Разведение и введение антибиотиков |
| Особенности введения гепарина |
| Сбор мочи на общий анализ, оценка результатов |
| Сбор мочи по Нечипоренко, оценка результатов |
| Сбор мочи по Зимницкому, оценка результатов |
| Сбор кала на копрологию, оценка результатов |
| Сбор кала на скрытую кровь |
| Сбор мокроты на общий анализ, атипичные клетки, оценка результатов |
| Определение глюкозы и ацетона в моче экспресс — методом |
| Литература |
Для заметок
Предисловие
Изучение предметов терапевтического профиля занимает одно из главных мест в государственном образовательном стандарте, так как эти предметы создают основу деятельности медицинской сестры, фельдшера и акушерки. Практические манипуляции, отрабатываемые на занятиях терапевтического профиля, с одной стороны, закрепляют навыки, полученные в процессе изучения основ сестринского дела, а с другой стороны на этих манипуляциях базируется уход за больными с разными заболеваниями.
Данное учебное пособие является второй частью сборника алгоритмов практических манипуляций и имеет целью помочь студентам освоить навыки профессионального ухода за больными, подготовить студента к стандартизированной профессиональной деятельности. В пособие вошли вновь разработанные алгоритмы деятельности медицинской сестры по уходу за пациентами с терапевтической патологией, по подготовке пациентов к инструментальным и лабораторн
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
источник