Лапароцентез – хирургическая процедура, которое представляет собой прокол брюшной стенки для извлечения патологического содержимого (например, при асците).
Причиной возникновения асцита является нарушение оттока венозной крови через печень и повышение давления в сосудистых коллекторах живота, в результате чего перитонеальная жидкость просачивается в брюшную полость.
В зависимости от количества жидкости в полости врач принимает решение о назначении лапароцентеза. В тех случаях, когда количество жидкости не очень большое, пациенту назначаются мочегонные средства, с помощью которых за некоторое время можно избавиться от лишней воды естественным путем. Вместе с тем, встречаются случаи, когда количество жидкости в брюшной полости достигает 15-20 л, и без лапароцентеза не обойтись.
В Юсуповской больнице врачи могут назначать лапароцентез не только при асците, но и для обнаружения, исключения или удаления патологического содержимого в брюшной полости. Показаниями к проведению этой процедуры являются:
- наличие закрытой травмы живота, если установить повреждения не удалось с помощью рентгеновских, клинических и лабораторных исследований;
- наличие повреждений нескольких органов;
- травма, осложненная шоком или коматозным состоянием;
- закрытая травма живота у пациентов в тяжелом алкогольном или наркотическом опьянении;
- стремительное угасание жизненных функций при травмах головы, груди и конечностей;
- проникающие раны в грудную клетку с возможным повреждением диафрагмы;
- подозрение на внутрибрюшное кровотечение, разрыв кисты;
- скопление свободной жидкости в брюшной полости – асцит (наиболее частая причина применения лапароцентеза).
В каждой клинической ситуации к решению вопроса о проведении лапароцентеза доктор подходит индивидуально. Если есть резерв времени, то лапароцентезу предшествует тщательное исследование (лабораторная диагностика, ультразвуковое исследование) и сбор анамнеза. В критических ситуациях, когда речь идет о жизни пациента, лапароцентез позволяет быстро обнаружить причину патологии и принять своевременные меры.
Среди противопоказаний к лапароцентезу отмечают спаечную болезнь, выраженный метеоризм, высокий процент повреждения стенок кишечника, наличие опухолей больших размеров в брюшной полости, присутствие воспалительных и гнойных процессов, наличие послеоперационной вентральной грыжи.
Перед лапароцентезом доктор назначает ряд необходимых анализов и диагностических процедур, среди которых:
- физический осмотр;
- анализ на свертываемость крови;
- рентгеновское обследование;
- УЗИ;
Все диагностические процедуры можно пройти на месте, ведь оснащение Юсуповской больницы находится на высоте. Здесь есть все необходимое оборудование новейших образцов, которое позволяет быстро и точно установить диагноз с минимальным негативным воздействием на организм пациента.
Также пациент должен сообщить врачу об аллергии на препараты, беременности или если он уже принимает медикаменты. Непосредственно перед процедурой нужно опорожнить мочевой пузырь и кишечник, а за 12 часов до операции не есть и не пить.
Такое мини-вмешательство, как лапароцентез, осуществляется под местной анестезией, при этом пациент чаще находится в положении сидя, иногда его кладут на спину. Область, где будет производиться прокол, очищается и стерилизуется. После введения анестетика специальной иглой производится прокол внизу живота (примерно посредине между пупком и лобком), куда вводят небольшую трубку. С ее помощью будет удаляться жидкость. Количество выведенной жидкости за одну процедуру в среднем колеблется от 3 до 5 л, но в более тяжелых случаях доктор может принять решение и об извлечении 10 л.
Обычно лапароцентез занимает около получаса, но может длиться больше. Время будет зависеть от объема удаляемой жидкости и состояния пациента.
После завершения процедуры место прокола туго перевязывают. У пациента всегда измеряют температуру, пульс, давление. Перед лапароцентезом и после него измеряют вес.
После лапароцентеза образцы полученной жидкости исследуют для определения ее происхождения (цитологическое исследование). Пациенту не придется искать учреждение, где смогут исследовать полученную жидкость, ведь на базе Юсуповской больницы есть собственная лаборатория.
Если жидкость имеет отечную природу, то это может «говорить» о сердечной недостаточности, циррозе печени или нефротическом синдроме. При получении жидкости воспалительной природы следует говорить о наличии опухолей или метастазов в органах брюшной полости.
Процент возникновения осложнений при проведении лапароцентеза в Юсуповской больнице очень низкий (меньше 1%), но никакая операция не может гарантировать их отсутствие. Среди осложнений у пациента может возникнуть:
- кровотечение;
- случайный прокол органов, расположенных в брюшной полости;
- инфекция.
Увеличивается риск осложнений при беременности, проведении операции с полным мочевым пузырем, кровотечении и плохом питании. Поэтому, по возможности, стоит исключить эти факторы.
В домашних условиях нужно соблюдать рекомендации врача и по возможности взять несколько отгулов.
Немедленно стоит обратиться в больницу, если наблюдаются симптомы:
- лихорадка, озноб и другие признаки инфекции;
- выбухание брюшной стенки;
- покраснение, сильная боль, опухоль в месте прокола;
- болезненные ощущения, которые не проходят даже после приема обезболивающих средств;
- слабость и боль в груди, одышка, кашель.
Цена лапароцентеза зависит от сложности операции, анестезии и клиники, в которой проводилась процедура. Более подробно узнать о стоимости процедуры можно по телефону.
В Юсуповской больнице лапароцентез проводят достаточно часто. В клинике работают врачи высшей категории и кандидаты медицинских наук, у которых большой практический опыт.
источник
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии
Лапароцентез представляет собой диагностическую хирургическую операцию, при которой врач производит прокол передней брюшной стенки для уточнения характера содержимого брюшной полости.
Первые попытки провести прокол живота были осуществлены еще в конце XIX века, когда вполне успешно с помощью этой методики установили разрыв желчного пузыря после тупой травмы живота. В середине прошлого столетия метод был активно освоен хирургами разных стран и доказал не только высокую эффективность, но и безопасность для пациента.
Сейчас лапароцентез широко применяется для диагностики различных последствий травм и при других патологических состояниях — асцит, перфоративная язва, кровотечения и т. д. Операция малоинвазивна, малотравматична и практически не дает осложнений при соблюдении правил асептики, антисептики и точной техники ее проведения.
Обычно к пункции брюшной полости прибегают в диагностических целях, когда клиническая картина не позволяет поставить достоверный диагноз. В других случаях ее проводят для лечения — эвакуация жидкости, например. Кроме того, диагностическая пункция может стать лечебной, если в ее ходе врач не только обнаружит аномальное содержимое в животе, но и его удалит.
Лапароцентез может быть проведен амбулаторно при асците, в стационаре его используют при травматических повреждениях в случае неясного диагноза, а также перед лапароскопическими вмешательствами на органах живота для введения углекислоты.
Показаниями в лапароцентезу считаются:
Подозрение на кровотечение в брюшную полость, перитонит;
Проведение лапароцентеза — часто единственно возможный способ диагностики, когда другие методы (рентгенография, ультразвук и т. д.) не дают шанса исключить повреждения внутренних органов с выходом содержимого в брюшную полость.
Полученная в ходе операции жидкость — асцитическая, гной, кровь — направляются на лабораторное исследование. Экссудат неопределенного состава должен быть исследован на примеси содержимого желудочно-кишечного тракта, желчи, мочи, сока поджелудочной железы.
Лапароцентез противопоказан при:
- Нарушениях свертываемости крови ввиду риска кровотечения;
- Тяжелой спаечной болезни брюшной полости;
- Сильном вздутии живота;
- Вентральной грыже после предыдущих оперативных вмешательств;
- Риске травмы кишечника, крупной опухоли;
- Беременности.
Не рекомендуется проводить лапароцентез близко к области мочевого пузыря, увеличенных в объеме органов, пальпируемого опухолевидного образования. Наличие спаек — относительное противопоказание, но сама по себе спаечная болезнь предполагает высокий риск повреждения сосудов и органов брюшной полости, поэтому показания к лапароцентезу в этом случае оцениваются индивидуально.
В процессе подготовки к плановому лапароцентезу (обычно по поводу асцита), больному показаны стандартные обследования. Он сдает анализы крови и мочи, коагулограмму, проходит ультразвуковое исследование органов живота, рентгенографию и т. д., в зависимости от показаний к манипуляции.
Учитывая возможность перехода к лапаротомии или лапароскопии, подготовка максимально приближена к таковой перед любой другой операцией, но в случаях травм или экстренной хирургической патологии исследования занимают минимум времени и включают общеклинические анализы, определение свертываемости крови, ее группы и резус-принадлежности. По возможности — УЗИ или рентген органов брюшной или грудной полости.
Непосредственно перед проколом брюшной стенки необходимо опорожнить мочевой пузырь и желудок. Мочевой пузырь опустошается самостоятельно либо при помощи катетера, если пациент без сознания. Желудочное содержимое удаляется посредством зонда.
При серьезных травмах, шоковом состоянии, коме проводится противошоковая терапия для поддержания гемодинамики, по показаниям налаживается искусственная вентиляция легких. Лапароцентез таким пациентам проводят в операционной, где есть возможность быстрого перехода к открытой операции или лапароскопии.
Прокол брюшной стенки проводится под местной анестезией, требуемые инструменты для лапароцентеза — специальный троакар, трубка для отвода содержимого, шприцы, зажимы. Жидкость, извлеченная из брюшной полости, собирается в емкость, а при направлении на бактериологическое исследование — в стерильные пробирки. Врач обязательно использует стерильные перчатки, а при асците больного укрывают клеенчатым фартуком или пленкой.
Техника выполнения не представляет каких-либо трудностей для хирурга. Для обезболивания используют лидокаин или новокаин, вводимый непосредственно перед манипуляцией в мягкие ткани живота, затем место предполагаемого прокола обрабатывается антисептиком. Пациент находится в сидячем положении, если пункция нужна для удаления асцитической жидкости, в других случаях операция проводится в положении лежа на спине.
Прокол производится по средней линии, отступя 2 см книзу от пупка или немного левее, в некоторых случаях — в середине расстояния между пупком и лобком. Перед проникновением троакара хирург делает небольшой надрез скальпелем, рассекая кожу, клетчатку и мышцы, действуя максимально аккуратно, так как острый скальпель может соскользнуть глубже и повредить внутренние органы. Многие хирурги раздвигают ткани тупым способом, без скальпеля, что более безопасно для пациента. По мере продвижения вглубь важно обеспечить остановку кровотечения из сосудов кожи и клетчатки, чтобы избежать недостоверных результатов.
В полученное отверстие брюшной стенки направляют троакар, вводят его в брюшную полость вращательными движениями под углом 45 градусов относительно мечевидного отростка грудины.
Чтобы создать пространство для движения троакара захватывается пупочное кольцо, и брюшная стенка несколько приподнимается. Облегчить и обезопасить пункцию помогает также хирургическая нить, введенная в области пункции через апоневроз прямой мышцы, за которую можно приподнять мягкие ткани живота.
Лапароцентез брюшной полости при асците может быть произведен в амбулаторных условиях. Введение троакара происходит по описанной выше методике, и как только из полости троакара появится жидкость, его наклоняют к заранее приготовленной емкости, удерживая при этом пальцами дистальный конец.
При быстром извлечении асцитической жидкости возможны колебания артериального давления вплоть до коллапса, так как кровь мгновенно перенаправится в сосуды брюшной полости, сдавленные ранее жидкостью. Чтобы избежать резкой гипотонии, жидкость удаляют медленно (не более литра в течение пяти минут), тщательно наблюдая за состоянием пациента. Помощник хирурга в процессе манипуляции постепенно стягивает живот больного полотенцем, чтобы избежать гемодинамических расстройств.
Когда асцитическая жидкость полностью удалена, троакар извлекают, а на разрез накладывают шов и стерильную повязку. Целесообразно не снимать сжимающее полотенце, которое поможет создать привычное для больного внутрибрюшное давление и постепенно адаптироваться к новым условиям кровоснабжения органов брюшной полости.
Если в процессе лапароцентеза возникает необходимость в осмотре внутренних органов, то в трубку троакара можно поместить лапароскоп. При диагностике тяжелых повреждений, требующих хирургического вмешательства, операция расширяется до лапароскопии или лапаротомии.
После того, как хирург получил содержимое брюшной полости, важно оценить его внешний вид и принять соответствующие меры по дальнейшему лечению. Если в полученном материале обнаружена кровь , каловые массы, примеси мочи, содержимого кишечника и желудка либо жидкость имеет серо-зеленый, желтый цвет, больному необходима срочная операция. Такой вид содержимого может говорить о внутрибрюшном кровотечении, перфорации стенки органов пищеварения, перитоните, а это значит, что медлить нельзя для спасения жизни пациента.
Диагностическая ценность лапароцентеза зависит от объема жидкости, полученной в процессе выполнения манипуляции. Чем ее больше, тем точнее диагноз, а минимальным считается 300-500 мл, но и этот объем позволяет уточнить патологию не более, чем в 80% случаев.
При неубедительных результатах лапароцентеза, но имеющейся клинике острой хирургической патологии хирурги переходят к лапаротомии, чтобы не упустить драгоценное для больного время и не пропустить тяжелой и смертельно опасной патологии.
В случае, когда не удается получить никакого патологического отделяемого, а клиническая картина либо факт травмы дают четкие указания на его наличие, возможно проведение перитонеального лаважа физиологическим раствором. Для этого вводится до литра стерильного раствора, который затем удаляется для исследования.
Примесь эритроцитов, лейкоцитов в извлеченной жидкости, определенных с помощью цитологического исследования, дает возможность диагностировать кровотечение. Кроме того, хирурги проводят пробы для уточнения, остановилось кровотечение или нет. Даже при большом объеме кровянистых масс есть вероятность, что кровотечение все же остановилось, а если оно продолжается, то незамедлительно начинаются противошоковые мероприятия, позволяющие снизить риски при последующей срочной лапаротомии.
Наличие в содержимом брюшинной полости мочи, которая определяется по характерному запаху, говорит о разрыве стенки мочевого пузыря, а каловые массы — о перфорации стенки кишки. Если экссудат имеет мутный вид, зеленоватый или желтый цвет, определяются хлопья белка фибрина, то высока вероятность перитонита вследствие повреждения полых внутренних органов, а эта ситуация требует срочной открытой операции.
Бывает, что патологического содержимого в брюшной полости нет, состояние пациента стабильное, но факт травмы не позволяет исключить вероятность разрыва органа или кровотечения в ближайшем будущем. К примеру, гематомы селезенки или печени, располагающиеся под капсулой органа, по мере увеличения в размерах могут привести к разрыву и излитию крови в живот. В таких случаях хирург после лапароцентеза может оставить силиконовый дренаж для контроля на 24-48 часов, установив его таким образом, чтобы обратный ток жидкости был адекватным, иначе возможно не обнаружить вовремя патологию.
Лапароцентез — относительно безопасная, простая и, в то же время, информативная манипуляция, но в числе его недостатков — не только возможные осложнения, но и недостоверные результаты, как ложноположительные, так и ложноотрицательные, поэтому первоочередная задача специалиста — правильно оценить характер полученного материала, что зачастую бывает затруднительно.
Ложноотрицательные результаты наиболее часто связаны с тем, что гибкие силиконовые катетеры плохо управляемы и могут не достичь мест скопления жидкости. Участки живота, отграниченные спайками, и вовсе недоступны для «шарящих» катетеров, но там может скопиться жидкость при повреждении полых органов. Ложноотрицательный результат бывает вызван закупоркой катетера тромбом.
Ложноположительные результаты в отношении кровотечения часто связаны с неправильной техникой процедуры лапароцентеза, попаданием из места прокола внутрь небольшого количества крови, которая может быть принята за содержимое брюшной полости.
Чтобы избежать диагностических ошибок, которые могут быть чрезвычайно опасны, при получении нечетких данных о кровотечении, малого объема кровянистого отделяемого либо отсутствии содержимого при явной клинике «острого» живота, хирурги проводят диагностическую лапароскопию, которая более достоверна в неотложной хирургии.
Диагностический лапароцентез требует условий стационара, но извлечь асцитическую жидкость возможно и на дому. Если диагноз установлен, факт травм и тяжелой патологии внутренних органов исключен, а пациенту нужно лишь удалить лишнюю жидкость для облегчения самочувствия, то это вполне возможно сделать без выезда в больницу.
«Домашний» лапароцентез очень актуален для больных, которые в силу имеющихся заболеваний не могут перемещаться на большие расстояния, вынуждены соблюдать постельный режим, страдают застойной сердечной недостаточностью, а также для лиц пожилого и старческого возраста.
На дому лапароцентез проводят после предварительного осмотра, под контролем ультразвука. Такую услугу предлагают многие платные клиники, оснащенные необходимым переносным оборудованием и имеющие в штате высококвалифицированных специалистов. Риск осложнений лапароцентеза, проведенного на дому, может быть выше, поэтому очень важно соблюдать и технику манипуляции, и профилактику инфекционных осложнений.
Осложнения после лапароцентеза довольно редки. Наиболее вероятны инфекционные процессы в месте прокола при несоблюдении правил асептики и антисептики. У тяжелых больных возможно развитие флегмоны брюшной стенки и перитонита. Повреждение крупных сосудов чревато кровотечением, а неосторожные действия хирурга могут привести к травмам внутренних органов скальпелем или острым троакаром.
Лапароцентез используется для наложения пневмоперитонеума при лапароскопических вмешательствах. Неправильное введение газа в брюшную полость может повлечь его попадание в мягкие ткани с развитием подкожной эмфиземы, а избыток нарушает экскурсию легких вследствие слишком высокого поднятия диафрагмы.
Последствиями извлечения асцитической жидкости может стать кровотечение, длительное истечение жидкости после пункции брюшной стенки, а во время самой процедуры — коллапс из-за перераспределения крови.
Послеоперационный период протекает благоприятно, так как вмешательство не предполагает ни наркоза, ни большого разреза тканей. Кожные швы снимаются на 7 день, а ограничения в режиме связаны с основным заболеванием (например, диета при циррозе или сердечной недостаточности, постельный режим после удаления гематом и остановки кровотечений).
После лапароцентеза не рекомендуются физические нагрузки, а в случае оставления трубки для медленной эвакуации жидкости пациенту рекомендуется менять положение тела, переворачиваясь периодически на другую сторону, для улучшения оттока жидкости.
источник
Процедура выполняется только в условиях стационара, поскольку требует соблюдения строгих норм асептики и владения методикой абдоминальной пункции. При необходимости регулярной откачки выпота больному ставится постоянный перитонеальный катетер.
Обычно к пункции живота при асците прибегают в лечебных целях, удаляя из брюшной полости излишнюю жидкость. Если не провести лапароцентез и не уменьшить внутрибрюшное давление, у больного развивается дыхательная недостаточность, нарушение деятельности сердца и других внутренних органов.
Одномоментно врач может откачать не более 5–6 литров асцитической жидкости. При большем количестве возможно развитие коллапса.
Показаниями к проведению лапароцентеза являются следующие патологические состояния организма:
- напряженный асцит;
- умеренный асцит в сочетании с отеками;
- неэффективность медикаментозной терапии (рефрактерный асцит).
Выпот может быть удален с помощью катетера либо свободно стечь в подставленную посуду после установки полостного троакара. При этом следует помнить, что пункция брюшной полости способна лишь уменьшить живот и облегчить состояние больного, но не вылечить водянку.
Есть у лапароцентеза и противопоказания. Среди них выделяют следующие:
- плохая свертываемость крови. В этом случае повышается риск кровотечения во время процедуры;
- воспалительные заболевания переднебоковой стенки брюшной полости (флегмона, фурункулез, пиодермия);
- кишечная непроходимость. Появляется опасность прокола кишечника с проникновением каловых масс в полость;
- метеоризм;
- выраженная гипотония;
- постоперационная вентральная грыжа.
Не рекомендуется проводить лапароцентез во второй половине беременности. Если такая необходимость все-таки появляется, процедуру выполняют под контролем УЗИ, помогающего отследить глубину проникновения троакара и его направление.
Присутствие спаечного процесса считается относительным противопоказанием, то есть оценка риска повреждения органов и сосудов в каждом случае проводится индивидуально.
Подготовка к лапароцентезу при асците включает в себя несколько этапов. Накануне процедуры больному необходимо очистить желудок и кишечник с помощью клизмы или зонда. Непосредственно перед проколом следует освободить мочевой пузырь. При невозможности сделать это самостоятельно, пациенту ставится мягкий катетер.
Поскольку прокол при асците выполняется под местным обезболиванием, особенно нервным и впечатлительным больным требуется премедикация. Проводится она за 15–20 минут до пункции живота в виде подкожной инъекции Атропина сульфата и Промедола.
Перед лапароцентезом желательно сделать тест на чувствительность к обезболивающим препаратам, поскольку многие из них вызывают аллергические реакции. Для этого на коже предплечья больного делается легкая царапина стерильной иглой и наносится будущий анестетик. Если через 10–15 минут цвет кожных покровов остается прежним, проба считается отрицательной. При появлении покраснения, отечности и зуда анестезирующий препарат следует заменить.
Подготовка к лапароцентезу при асците будет более качественной, если пациент находится в стационаре. В случае амбулаторного прокола больной должен провести часть мероприятий самостоятельно, в частности, опорожнить кишечник и мочевой пузырь.
Техника выполнения абдоминального парацентеза не представляет трудностей. Перед манипуляцией больного обезболивают раствором Лидокаина, который вводится в мягкие ткани брюшной стенки. Затем место предполагаемого прокола обрабатывается антисептиком и хирург приступает к операции.
Пункцию при асците можно произвести практически в любом месте переднебоковой брюшной стенки, но удобнее и безопаснее делать ее в точке, где отсутствуют мышечные волокна. Манипуляция обычно выполняется сидя, но при тяжелом состоянии пациента укладывают на кушетку.
Методика лапароцентеза при асците:
- По белой линии живота, на 3 пальца ниже пупка производится рассечение кожи 1–1,5 см длинной.
- Затем с помощью однозубого крючка вскрывается сухожильная пластинка и оттягивается брюшная стенка.
- Вращательным движением троакара, направленным под углом 45° к разрезу, ткани прокалываются до ощущения пустоты.
- Извлеченный стилет заменяется катетером, по которому совершается эвакуация патологического выпота.
При небольшом количестве содержимого, находящегося в боковых зонах и внизу полости, хирург, меняя направление троакара, водит им по часовой стрелке и, задерживаясь в обоих подреберьях и области таза, отсасывает выпот шприцем. После лапароцентеза из раны извлекают троакар и катетер, края разреза заклеивают пластырем или сшивают нитью и накладывают стерильную повязку.
При быстрой эвакуации жидкости у больного может резко упасть давление и произойти коллапс. Чтобы не допустить подобного состояния, выпот выводят медленно, не более 1000 мл за 5–10 минут, при этом постоянно контролируя самочувствие пациента. По мере вытекания содержимого медицинский работник медленно стягивает живот простынею, не допуская расстройства гемодинамики.
Постоперационные осложнения при лапароцентезе возникают редко, поскольку прокол брюшной стенки выполняется без общего наркоза и не предполагает высокой травматичности.
Швы снимают на 7–10 день, а постельный режим и другие ограничения необходимы для устранения симптомов основного заболевания. С целью предупреждения повторного накопления выпота больному назначают бессолевую диету с ограниченным потреблением жидкости — после лапароцентеза не рекомендуется выпивать более 1 л воды в день. При этом диету необходимо дополнить животными белками (яйца, белое мясо) и кисломолочными продуктами. Все жирные, острые, маринованные и сладкие блюда из рациона лучше удалить.
После пункции живота при асците больному запрещены любые физические нагрузки, тем более предполагающие напряжение передней брюшной стенки. При внедрении катетера на длительное время, пациенту рекомендуется каждые 2 часа менять положение тела для лучшего оттока содержимого.
Осложнения после лапароцентеза брюшной полости при асците возникают лишь в 8–10% случаев. Чаще всего они связаны с несоблюдением правил асептики и инфицированием места прокола. После извлечения троакара может начаться кровотечение, а во время процедуры случиться обморок из-за резкого перераспределения крови в сосудах.
Другие осложнения лапароцентеза при асците:
- повреждение петель кишечника с развитием калового перитонита;
- рассечение сосудов, влекущее за собой образование гематом или обширное кровотечение в брюшинную полость;
- проникновение воздуха через прокол и возникновение подкожной эмфиземы;
- флегмона передней стенки живота;
- пункция онкологических опухолей может привести к активизации процесса и быстрому метастазированию;
- при напряженном асците наблюдается длительное истечение жидкости в месте пункции.
В настоящее время практически все осложнения лапароцентеза сведены к минимуму, что позволяет считать процедуру не только эффективной, но и безопасной.
При этом врач должен помнить, что во время пункции больной вместе с жидкостью теряет большое количество альбуминов. Это неизбежно приводит к сильнейшему белковому дефициту, поэтому объем эвакуируемого выпота должно соответствовать его природе (экссудат или транссудат) и самочувствию больного.
Увеличить риск развития осложнений может плохое питание больного, неопорожненный мочевой пузырь перед процедурой и беременность.
Лапароцентез нередко становится единственным способом облегчить состояние больного при асците, устранить серьезные нарушения в дыхании и сердечной деятельности, а иногда и продлить жизнь. Как показывает практика, при своевременно начатой терапии симптомы водянки порой исчезают полностью, а функции пораженного органа восстанавливаются.
Автор: Елена Медведева, врач,
специально для Moizhivot.ru
источник
Асцит также называют водянкой, поскольку он характеризуется скоплением жидкости в брюшной полости. Заболевание прогрессирует и создает угрозу для здоровья и даже жизни. Для диагностики пациентам проводится лапароцентез при асците, который позволяет откачать содержимое и отправить его на исследование. Результаты анализа важны для назначения правильного лечения.
Современный безопасный троакар для лапароцентеза
Лапароцентез проводят для уточнения диагноза при неясной клинической картине асцита. Он бывает и лечебным – к нему прибегают специально для откачивания лишней жидкости при асците либо врач удаляет аномальное содержимое живота при его обнаружении. Можно проводить процедуру амбулаторно. В условиях стационара ее применяют при травмах неясного генеза и для введения углекислоты перед лапароскопией брюшной полости.
Врач всегда оценивает показания и противопоказания к лапароцентезу перед его проведением. Прибегают к процедуре при:
- накоплении в животе жидкости (асците);
- тупых травмах живота, когда пациент в коме, сильном опьянении и не способен четко описать симптомы;
- подозрении на кровоизлияния в брюшной полости, перитонит;
- подозрении на кисты, прободение язвы желудка или 12-перстной кишки при нечеткой симптоматике;
- множественных травмах, если больной потерял сознание или у него посттравматический шок, но есть подозрение на разрыв внутренних органов;
- риске перфорации кишечника в случае закрытой травмы;
- смазанных симптомах острого живота, если перед госпитализацией пациенту ввели наркотические анальгетики, которые затрудняют постановку точного диагноза;
- проникающих ранениях грудной клетки, если имеется риск повреждения диафрагмы, но отсутствуют показания для срочного проведения операции.
Нередко рентген, УЗИ и другие способы не позволяют исключить повреждения органов с вытеканием содержимого в брюшную полость. В таких случаях лапароцентез становится единственным методом диагностики.
Асцитическую жидкость, гной, кровь передают на анализы. Экссудат неясного состава исследуют на наличие содержимого ЖКТ, желчи, мочи, сока поджелудочной.
Противопоказания к лапароцентезу брюшной полости при асците следующие:
- проблемы со свертываемостью крови (в связи с риском кровотечения);
- сильное вздутие живота;
- тяжелая спаечная болезнь брюшной полости;
- вентральная послеоперационная грыжа;
- риск травмирования кишечника;
- наличие больших опухолей;
- беременность.
Спаечная болезнь создает повышенный риск повредить сосуды и органы брюшной полости, но все же это относительное противопоказание. Врач выносит решение о назначении процедуры в зависимости от конкретного случая.
Лапароцентез не рекомендуется проводить вблизи мочевого пузыря и при увеличении его объемов, при пальпируемой опухоли.
Перед тем, как выполнить прокол брюшной стенки, пациенту назначают стандартные обследования:
- анализы мочи и крови;
- коагулограмму;
- УЗИ органов брюшной полости;
- рентгенографию.
При травмах и острых хирургических патологиях проводят только анализ крови на свертываемость, ее группу и резус-фактор. По возможности делают УЗИ или рентген.
Прямо перед процедурой больной асцитом опорожняет мочевой пузырь и желудок. Если больной без сознания, мочевой пузырь ему опустошают с помощью катетера, для выведения содержимого желудка применяют назогастральный зонд.
Если пациент получил тяжелые травмы, находится без сознания или в шоковом состоянии перед лапароцентезом проводят противошоковую терапию, чтобы поддержать гемодинамику. При наличии показаний делают искусственную вентиляцию легких. Для проведения лапароцентеза больного асцитом перевозят в операционную, где можно оперативно перейти к лапароскопии.
Когда выполняют прокол брюшной стенки при асците, пациент сидит. Техника выполнения лапароцентеза следующая:
- Место будущего прокола смазывается антисептиком, выполняется разрез на животе на расстоянии 1-2 см ниже пупка.
- Выполняется послойная инфильтрация тканей вблизи прокола лидокаином 2% и новокаином 1%.
- Проводится обезболивание, затем скальпелем рассекается кожа, подкожная клетчатка и брюшные мышцы. При этом разрез-прокол должен затронуть лишь верхние кожные слои. Для предотвращения травмирования кишечника катетером используют УЗИ или специальные насадки для создания безопасного канала, свободного от кишечных петель.
- При помощи троакара вращательными движениями делается окончательный прокол. Внутри инструмента есть пространство, в которое вставляется трубка из полихлорвинила для выполнения пункции.
- Когда вытекает струя жидкости, трубку проталкивают еще на 2-3 см. Это предотвратит ее смещение в сторону мягких тканей при длительной откачке содержимого.
- Используя трубку, выполняют пункцию, а потом удаляют выпот. За раз в ходе лапароцентеза удаляют до 10 литров асцитической жидкости.
- Чтобы предотвратить падение внутрибрюшного давления, живот больного постоянно утягивают полотенцем.
После завершения лапароцентеза рана закрывается тугой повязкой. Пациента кладут на правый бок, он должен провести в таком положении какое-то время. Живот затягивают повязкой, чтобы поддержать нормальное внутрибрюшное давление.
После проведения лапароцентеза исследуют содержимое живота, чтобы определить меры по будущему лечению. Если обнаруживаются примеси крови и мочи, каловые массы либо жидкость желтая или серо-зеленая, проводится экстренная операция. Такое содержимое указывает на внутрибрюшное кровотечение, перитонит или перфорацию стенок пищеварительных органов.
На точность диагностики при асците влияет количество выделенной жидкости. Минимально необходимый объем – 300-500 мл. Если лапароцентез дает неубедительные результаты, а у больного острая хирургическая патология, проводят диагностическую лапароскопию или лапаротомию.
Пункция брюшной полости при асците – малотравматичная процедура, которая не требует общего наркоза, поэтому длительная реабилитация не требуется. Швы снимают спустя 7-10 дней, хотя постельный режим и некоторые другие ограничения соблюдают до исчезновения симптомов асцита.
Чтобы предотвратить повторное накопление выпота после лапароцентеза, пациента переводят на бессолевую диету с ограничением потребления жидкости до 1 л в день. В рационе должны быть животные белки, включая белое мясо, яйца, и кисломолочную продукцию. От жирного, острого, маринадов и сладостей нужно отказаться.
Физические нагрузки после лапароцентеза, особенно вызывающие напряжение передней брюшной стенки, запрещаются.
Если катетер ставится надолго, каждые 2 часа пациент изменяет положение, чтобы улучшался отток содержимого.
Осложнения после лапароцентеза появляются в 8-10% случаев. Обычно они обуславливаются пренебрежением нормами асептики и проникновением инфекции в место прокола.
При проведении процедуры из-за резкого перераспределения крови в сосудах может развиться обморок, а после удаления троакара есть риск кровотечения.
Также лапароцентез может привести к:
Каловый перитонит
- развитию калового перитонита вследствие повреждения кишечных петель;
- флегмоне передней брюшной стенки;
- травмированию сосудов с появлением гематом или обширного кровоизлияния в брюшную полость;
- длительному вытеканию жидкости через прокол (при напряженном асците);
- проникновению воздуха сквозь прокол и развитию подкожной эмфиземы;
- активизации онкологического процесса и метастазированию (при пункции злокачественных опухолей).
Риски осложнений минимальны, поэтому лапароцентез признается эффективной и безопасной процедурой. Однако они повышаются при неудовлетворительном питании, неопорожненном мочевом пузыре, беременности. Пациент с жидкостью теряет альбумины, что провоцирует дефицит белков. Поэтому нужно учитывать природу выпота и самочувствие больного асцитом.
Часто лапароцентез оказывается единственно возможным способом облегчения состояния при асците, устранения тяжелых нарушений дыхания и работы сердца, а иногда – и продления жизни. При своевременном начале лечения водянки есть шансы купировать симптомы и восстановить функциональность пораженного органа.
источник
Лапароцентез – это вид диагностического хирургического вмешательства, которое заключается в откачивании жидкости из брюшной полости. Для осуществления манипуляции в области брюшины делают прокол, через который вводится троакар – специальное устройство для выкачки лишнего содержимого.
Лапароцентез представляет собой процедуру, которая назначается с целью выяснить, какого рода жидкость присутствует в брюшной полости. Пункция выполняется методом прокалывания стенки брюшины.
Предпочтительным местом для выполнения манипуляции является стационар. Для проведения лапароцентеза на дому, чтобы содержимое откачивалось постоянно, пациенту устанавливают постоянный перитонеальный катетер.
Выделяют несколько разновидностей данного оперативного вмешательства.
Может осуществляться в амбулаторных условиях. Троакар вводят таким же способом, как и при выполнении стандартной процедуры.
Этот вид лапароцентеза относится к наиболее информативным и применяется в том случае, когда возникает необходимость выявить первичный перитонит у больных с диагностированной почечной недостаточностью в хронической форме или при развитии цирроза печени.
Как правило, выявление перитонита происходит после того, как будет получена пункция с последующим лабораторным исследованием. В большинстве случаев анализ показывает повышение концентрации лейкоцитов более, чем на 300 на один миллилитр жидкости, а также сдвиг лейкоцитарной формулы на 30 процентов.
Лапароцентез в целях диагностики также может назначаться при наличии острого болевого синдрома, или если есть подозрение на появление перитонита вторичного типа бактериальной природы происхождения.
В большинстве случаев применяется именно диагностический лапароцентез, когда проявленной симптоматики недостаточно, чтобы поставить окончательный диагноз.
При выборе техники выполнения процедуры необходимо принимать во внимание общее состояние пациента и индивидуальные особенности его организма.
В качестве диагностики манипуляция назначается, если необходимо исследовать полый орган брюшины на наличии перфорации его стенок. Такое состояние часто возникает на фоне язвенной болезни желудка, дивертикула тонкого кишечника или при язве двенадцатиперстной кишки.
Кроме того, показаниями к парацентезу являются травмы брюшной полости закрытого типа, в особенности если пациент находится в бессознательном состоянии, травмирование живота и грудины, чтобы исключить патологические процессы, затрагивающие мышечную ткань диафрагмы.
Также процедура проводится в том случае, когда нужно выявить истинную причину развития кровотечения и определить пораженный орган. Лапароцентез может проводиться при разрыве или повреждении кисты.
Лапароцентез при асците представляет собой лечебное мероприятие, которое заключается в удалении жидкости посредством прокола живота и введения в полость специального приспособления.
Парацентез может проводиться только в строгом соответствии с показаниями, когда другие диагностические методы не дают должного результата, или их применение не представляется возможным.
Если у пациента отмечаются массивные травмы, то основная задача процедуры состоит в спасении его жизни. В таких ситуациях абсолютные ограничения к хирургическому вмешательству отсутствуют.
Однако, специалисты выделяют несколько относительных состояний, при которых процедура не может быть выполнена. К наиболее распространенным из них относят:
- повышенное газообразование;
- период вынашивания ребенка;
- нарушение свертываемости кровяной жидкости;
- развитие спаечных процессов;
- воспаление передней стенки брюшины;
- грыжу.
Если отмечается хотя бы одна из вышеуказанных патологий, то операция откладывается до полного ее устранения, поскольку в таком случае риск травмирования органов малого таза увеличивается в несколько раз. На фоне этого могут начать развиваться некоторые осложнения в послеоперационном периоде.
Чтобы процедура парацентеза прошла успешно, к ней необходимо правильно подготовиться.
В первую очередь пациент должен пройти ряд диагностических обследований, которое включает анализ мочи и крови, коагулограмму, ультразвуковое исследование органов малого таза, рентгенографию. Обязательно требуется консультация терапевта и других специалистов.
Поскольку в ходе процедуры может потребоваться проведение лапароскопии или лапаротомии, то обязательно осуществляются все подготовительные мероприятия, что и при классической операции.
Перед тем как делать прокол живота, необходимо опустошить мочевой пузырь. Это может быть сделано самостоятельно самим больным или при помощи катетера, когда человек находится без сознания. Чтобы удалить содержимое желудка, используется зонд.
При нахождении пациента в шоковом состоянии предварительно проводят противошоковую терапию. Это необходимо для того, чтобы поддерживать гемодинамику. Также, если есть существенные показания, больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.
Перед тем как делать прокол стенки брюшины, больному вводят анестезирующее средство местного действия. Для выполнения техники используются такие инструменты, как троакар, трубка для выведения жидкости зажимы и шприцы.
Содержимое, которое извлекают из брюшной полости, собирают в специальную емкость. Прежде чем отправлять его в лабораторию на бактериологическое исследование, ее помещают в стерильные пробирки.
Врач, который проводит операцию, должен быть в перчатках. Если проводится парацентез при асците, то больного сверху накрывают пленкой или фартуком из клеенки.
Сама тактика выполнения процедуры у хирурга не вызывает никаких сложностей. В качестве обезболивающего средства используется новокаин или лидокаин. Его вводят в мягкие ткани в области живота. Место, где будет производиться прокол, обрабатывают при помощи антисептического раствора.
Пациент занимает сидячее положение, когда пункция проводится, чтобы убрать жидкость, скопившуюся при асците. В остальных ситуациях больной должен лежать на спине.
Прокол делают по средней линии, при этом вниз от пупка отступают на два сантиметра. Прежде чем вводит троакар, делается скальпелем разрез небольшого размера. При этом рассечению подвергаются кожные покровы, клетчатка и мышечная ткань. Все действия должны выполняться с максимальной осторожностью, поскольку есть большой риск повреждения внутренних анатомических структур.
Большинство хирургов предпочитают раздвигать мягкие ткани при помощи тупого способа, что для пациента более безопасно. По мере того как хирургический инструмент будет продвигаться внутрь, важно постоянно устранять кровотечение. Это позволит в дальнейшем избежать получения ложных результатов исследования.
В отверстие в стенке брюшины вставляют троакар, который после этого вводится вращательными движениями в брюшную полость. Наклон его относительно мечевидного отростка должен составлять 45 градусов.
Для создания пространства, по которому будет происходить движение специального троакара, специалист захватывает пупочное кольцо. В результате происходит незначительное поднятие стенки брюшины. Для обеспечения безопасности и облегчения выполнения пункции также используется хирургическая нить. Ее вставляют в область прокола через апоневроз.
Выполнение лапароцентеза в этом случае может происходить в амбулаторных условиях. Троакар вводят по тому же принципу, который был описан выше. После того как в его полости появляется жидкость, чтобы ее вывести, производится наклон приспособления к заранее приготовленной емкости. Дистальный конец при этом удерживается при помощи пальцев.
Если асцитическое содержимое выводится быстро, этот процесс может сопровождаться колебаниями показателей артериального давления, что может спровоцировать коллапс, поскольку при таком состоянии кровь стремительно проникает в сосуды брюшины, которые ранее сдавливались накопленной жидкостью.
Чтобы предотвратить резкое появление гипотонии, выводить лишнее содержимое необходимо медленными темпами. Как правило, около одного литра в течение пяти минут. При этом важно постоянно контролировать состояние, в котором находится пациент.
В ходе проведения манипуляции ассистент постепенно стягивает живот больного для предотвращения гемодинамического расстройства.
После полного удаления асцитического содержимого троакар извлекают. Разрез зашивают и прикрывают стерильной повязкой.
Сжимающее полотенце снимать не рекомендуется. Это позволит обеспечить нормальное давление внутри брюшной полости и постепенную адаптацию больного к новым созданным условиям кровоснабжения органов.
Количество необходимых процедур будет зависеть от того, какой диагноз был поставлен пациенту. Так, при развитии асцита на фоне онкологического поражения поджелудочной железы часто проводить манипуляцию не рекомендуется. Это объясняется тем, что такое вмешательство может спровоцировать еще более частое скопление жидкости.
Парацентез в качестве лечебного мероприятия назначается при отсутствии положительной динамики после применения медикаментозных препаратов, в результате чего живот разувается, что становится причиной дискомфорта.
Чтобы облегчить состояние больного, назначают данную манипуляцию по мере скопления большого количества лишнего содержимого.
Согласно статистическим данным, последствия после проведенного лапароцентеза, наблюдаются только у 8-10 процентов больных. В большинстве случаев причиной их появления становится несоблюдение правил антисептической обработки, проникновение инфекции в место, где делался прокол.
После того как троакар извлекается из полости, может открыться кровотечение. В ходе хирургического вмешательства не исключаются обмороки пациента. Такое часто случается в том случае, когда кровь начинает резко распределяться по сосудам.
Среди других осложнений также выделяют:
- травмирование кишечных петель, на фоне чего может развиться перитонит;
- повреждение сосудов, что приводит к образованию гематом или обширному кровотечению в полость забрюшинного пространства;
- попадание воздуха, что влечет за собой развитие подкожной эмфиземы;
- появление флегмоны в области передней стенки;
- прокол злокачественной опухоли – в результате онкопроцесс может активизироваться, и начнется стремительное распространение метастазов на рядом расположенные анатомические структуры и системы;
- длительное выделение содержимого в области прокола.
В настоящее время случаи появления осложнений фиксируются крайне редко. В результате лапароцентез стали относить не только к эффективным, но и наиболее безопасным методикам по откачиванию накопленной в брюшине жидкости.
При этом важно не забывать, что во время выполнения процедуры с жидкостью уходит много альбуминов. Такое состояние часто становится причиной недостатка белков. Именно поэтому важно следить, чтобы объем извлеченного выпота соответствовал его природе происхождения, а также состоянию самого пациента.
Вероятность появления осложнений значительно возрастает при несоблюдении правильного питания, при невыполнении требований относительно опустошения мочевого пузыря, а также в том случае, если манипуляции проводились в период вынашивания ребенка.
Поскольку лапароцентез относится к малотравматичным процедурам и не требует введения общей анестезии, то период восстановления не занимает много времени. Снятие швов происходит на 7-10 сутки при условии, что состояние пациента является стабильным и не ухудшается.
Однако, несмотря на это в большинстве случаев специалисты рекомендуют еще какое-то время придерживаться постельного режима, а также других ограничений до тех пор, пока симптоматика асцита полностью не исчезнет.
Чтобы не допустить повторного скопления жидкости, больной должен придерживаться специального диетического питания, которое подразумевает ограничение употребления соли и воды. В день допустимая норма составляет не более одного литра.
источник
Лапароцентез при асците: понятие, определение, классификация, характеристика и методы проведения процедуры, показания и противопоказания
Одним из способов диагностики при водянке брюшной полости является лапароцентез. При асците эта процедура является наиболее информативной. Сама процедура представляет собой несложную хирургическую манипуляцию по проколу живота и забору содержимого с целью лабораторного исследования.
При асците этот вид диагностического хирургического вмешательства необходим для уточнения характера содержимого в брюшине. Первые попытки осуществить процедуру были предприняты в позапрошлом веке. Тогда лекари пытались проколоть живот при патологическом увеличении его объема. Лапароцентез при асците помог установить разрыв желчного пузыря после травмирования брюшной полости. В середине прошлого века методика активно осваивалась хирургами в разных странах. Сегодня манипуляция является не только одной из самых информативных и эффективных, но и безопасных для человека.
В наши дни такая хирургическая операция проводится не только при асците. К лапароцентезу брюшной полости часто прибегают при необходимости точного обследования пациентов после травм, при подозрении на кровотечение, прободение стенок кишечника. Благодаря малой инвазивности и минимальной травматичности, после лапароцентеза не развиваются осложнения. Главное – это соблюдение правил асептики и точной техники выполнения манипуляции врачом-хирургом.
Пункция брюшной полости назначается исключительно в целях диагностики и постановки точного достоверного диагноза при смазанной клинической картине. Отдельные техники лапароцентеза при асците позволяют использовать данную процедуру для лечения патологии путем эвакуации жидкости. Исследовательскую пункцию можно назвать лечебной в том случае, если, помимо обнаружения аномального образования, хирург сразу же удалит его.
Лапароцентез проводится амбулаторно, в стационарном отделении к нему прибегают в случае травматических повреждений и невыясненного диагноза. Процедуру проводят не только при асците. Показаниями для лапароцентеза могут служить и другие патологические состояния:
- подозрение на внутреннее кровотечение в животе;
- перитонит;
- перфорация кишечных стенок в результате закрытых травм;
- прободение язвы желудка или 12-перстной кишки;
- разрыв кисты;
- тупые травмы брюшной полости у пациента, находящегося в коме, тяжелом алкогольном или наркотическом опьянении и не способного указать конкретные симптомы;
- многочисленные травмы у человека без сознания в случае, если имели место серьезные повреждения и разрыв внутренних органов;
- раны с проникновением в область грудины из-за риска повреждения диафрагмы.
Жидкий материал, полученный через прокол брюшной полости, направляется на лабораторное исследование. Асцитический экссудат должен быть детально изучен на предмет примесей крови, гноя, фекалий, мочи, желчи и желудочного сока.
В некоторых случаях хирургическое вмешательство в брюшную полость является недопустимым из большой вероятности неблагоприятных последствий при асците. Лапароцентез зачастую служит единственным вариантом исследования, особенно тогда, когда другие способы диагностики оказываются недостаточно информативными по поводу содержимого брюшной полости.
Прокол живота противопоказан при:
- заболеваниях свертываемости крови из-за высоких рисков развития кровотечения;
- осложненной спаечной болезни;
- сильном вздутии живота;
- рецидивирующей пупочной или эпигастральной грыже;
- кишечная непроходимость;
- вероятности травматизации кишечника или опухоли;
- беременности.
Лапароцентез нужно крайне осторожно проводить на участке, близко расположенном к мочевому пузырю, а также органах, увеличенных в размере. Стоит отметить, что наличие спаек — это не абсолютное противопоказание для осуществления манипуляции. Все дело в том, что сама по себе патология обуславливает высокую вероятность повреждения кровеносных сосудов и соседних органов. Показания к лапароцентезу при асците должны оцениваться врачом в индивидуальном порядке.
В ходе подготовки к запланированному вмешательству в брюшную полость при асците, техника лапароцентеза подбирается индивидуально. Пациенту назначают предварительные стандартные обследования. Больной должен сдать общие анализы мочи и крови, коагулограмму, пройти УЗИ внутренних органов и, если врач посчитает нужным и необходимым, рентгенографию с контрастным веществом.
Лапароцентез брюшной полости при асците на дому не выполняется. Степень подготовки к проведению лапароцентеза приближена к такой, какая требуется перед любым другим хирургическим вмешательством. К тому же, хирург, выполняющий манипуляцию, всегда должен быть готов к переходу от диагностического лапароцентеза к лечебной лапаротомии.
За сутки до хирургического вмешательства больной должен отказаться от еды, а непосредственно перед манипуляцией опорожнить мочевой пузырь, кишечник и желудок. При серьезных повреждениях и тупых травмах живота, сопровождающихся шоком или коматозным состоянием, осуществляется искусственная вентиляция легких. Лапароцентез при асците проводят в операционной, где всегда имеется возможность экстренно перейти открытому хирургическому вмешательству.
Прокол живота осуществляется при местной анестезии, а в общем наркозе, как считают врачи, нет никакой необходимости. Перед лапароцентезом при асците, по отзывам некоторых пациентов, проводят премедикацию, которая показана людям с психическими отклонениями, а также особо впечатлительным и нервным лицам. Суть премедикации заключается в предварительном введении подкожной инъекции «Атропина сульфата», «Промедола», «Лидокаина» или «Новокаина».
Перед пункцией больному следует пройти тест на чувствительность к анестетикам, так как большинство обезболивающих препаратов вызывает аллергические реакции. Чтобы убедиться в безопасности выбранного средства, на коже предплечья пациенту делают легкую царапину стерильной иглой и наносят пару капель лекарства. Если спустя 20-30 минут никакой реакции не последовало, в том числе остался прежним цвет кожных покровов, отсутствует зуд и отечность, пробу считают удачной. При положительной реакции, сопровождающейся покраснением кожи, анестетик меняют.
Для осуществления данной процедуру потребуются специальные медицинские инструменты. Прокол брюшной стенки проводится с помощью специального троакара, трубки для отвода жидкости, шприцев и зажимов. Асцитическую жидкость, извлеченную из живота, собирают в стерильную емкость, которую впоследствии отправят на бактериологическое исследование. Хирург в обязательном порядке должен использовать стерильные перчатки.
Техника лапароцентеза при асците подразумевает сидячее положение пациента, но в некоторых случаях допускается проведение операции лежа на спине. Под его ягодицы кладут клеенчатый материал, одноразовую пеленку. Для хирурга такая манипуляция не представляет особой сложности. Перед проколом место предполагаемого доступа обрабатывают антисептическим раствором.
Пункцию делают посередине живота, отступив 2-3 см вниз от пупка, иногда немного левее. Намного реже иглу запускают в срединную точку между пупком и лобковой областью. Перед тем как проникнуть троакаром внутрь брюшной полости, врач делает незначительный надрез скальпелем, чтобы рассечь кожу, слой подкожно-жировой клетчатки и мышц. Хирург должен действовать максимально осторожно, чтобы случайно соскользнувший скальпель не повредил внутренности. Сегодня хирурги все чаще начинают операцию с раздвижения тканей тупым методом, без использования ножа.
По мере продвижения троакара вглубь полости задачей хирурга является своевременная остановка кровотечения из сосудов кожи и клетчатки. В противном случае не исключаются погрешности в результатах исследования асцитической жидкости. Троакар направляют в отверстие брюшины под острым углом в 45° по отношению к мечевидному отростку грудины. Врач должен обеспечить пространство для проникновения иглы, захватив пупочное кольцо и слегка приподняв брюшную стенку. Правильная техника выполнения лапароцентеза при асците позволит совершить пункцию безопасно для пациента. Часто в процессе хирурги используют специальную нить, которую вводят в область прокола живота через апоневроз прямой мышцы брюшного пресса. Прикрепив хирургическую нить к этому мускулу, появляется возможность приподнять мягкие ткани живота.
Техника выполнения лапароцентеза при асците брюшной полости не мешает проводить манипуляцию в амбулаторных условиях. Введение иглы осуществляется по описанному ранее принципу. Как только их полости троакара появится жидкость, инструмент наклоняют к емкости, приготовленной заранее. Во процессе оттока жидкости важно удерживать пальцами дистальный конец, чтобы он не соскочил.
При асците нельзя извлекать брюшную жидкость слишком быстро. Стремительная потеря асцитической воды может привести к резкому снижению артериального давления, в тяжелых случаях вплоть до коллапса. Это происходит из-за резкого перенаправления крови по сосудам брюшной полости, которые до этого были сдавлены жидкостью. Чтобы не допустить подобного осложнения, жидкость извлекают медленно – каждый час по 400 мл. При этом пациента не оставляют без внимания. Рядом с ним должен постоянно находиться персонал медучреждения. Ассистент хирурга в ходе процедуры, по мере уменьшения объемов живота, стягивает брюшную полость полотенцем с целью предотвращения гемодинамических расстройств.
После окончательного удаления асцитической жидкости, иглу осторожно извлекают, а разрез зашивают и накладывают стерильную повязку. Сжимающее полотенце нежелательно снимать, так как в первое время оно поможет создать правильное внутрибрюшное давление и помочь больному привыкнуть к новым условиям кровоснабжения. В случае оставления трубки для поэтапной эвакуации жидкости, больному следует периодически менять положение тела для улучшения оттока жидкости.
Если решение о проведении данной манипуляции принималось с целью полного обследования пациента, процедура будет проходить немного иначе. Для того чтобы обнаружить патологическое содержимое в брюшной полости, хирург использует так называемый шарящий катетер. Он соединяется со шприцем, который отсасывает асцитический экссудат. Если шприц остается пустым, то в живот вводится физраствор (приблизительно 300 мл), затем его извлекают и отправляют на исследование.
Если в ходе осуществления манипуляции потребуется осмотреть внутренние органы, то в трубку троакара помещают лапароскоп. Врач, обнаруживая тяжелые повреждения, может принять решение об оперативном лечении прямо в процессе лапароцентеза. В этом случае диагностическая процедура принимает масштабы серьезного полостного вмешательства.
По завершении лапароцентеза полученное содержимое отправляют на исследование в лабораторию. Там оценивается не только внешний вид жидкой массы, но и составляется заключение о ее биохимических показателях. Если в биоматериале обнаруживается кровь, присутствуют элементы фекалий или примеси мочи, пациента необходимо срочно оперировать. Вызывать серьезные опасения может и характерный для перитонита гнойный серо-зеленый или желтоватый цвет. Такой внешний вид брюшной жидкости, полученной в ходе лапароцентеза, может свидетельствовать о внутрибрюшном кровотечении, прободении стенки кишечника или желудка, гнойно-воспалительном или некротическом процессе, что означает лишь одно: нельзя терять ни минуты.
Распознать кровотечение при исследовании жидкой массы из живота пациента можно по примеси эритроцитов и лейкоцитов. Кстати, с помощью лапароцентеза могут проводиться пробы для уточнения, удалось ли остановить кровотечение или нет. При этом присутствие кровяных частиц в незначительном объеме может являться ложноположительным признаком активного кровотечения.
Если в асцитическом экссудате обнаружилась моча, скорее всего, имеет место разрыв стенки мочевого пузыря. Присутствие фекалий – прямое подтверждение прободения кишечной стенки. Мутный вид жидкости и большой процент фибрина (белка) в ней указывает на перитонит, который является показанием к экстренному хирургическому лечению.
Прокол живота чаще всего делают при асците. Лапароцентез может быть показан даже при стабильном состоянии больного и отсутствии патологического содержимого в животе, если факт тупой травмы живота не исключает вероятность повреждения органа или кровотечения. Так, например, при разрыве селезенки или гематоме печени возможно их увеличение в размере и излитие крови в полость. В подобных случаях хирург устанавливает силиконовый дренаж после лапароцентеза на двое суток, обеспечивая нормальный отток жидкости.
Негативные последствия манипуляции развиваются в исключительных случаях. С наибольшей вероятностью может развиться инфекционный процесс в месте пункции при игнорировании правил асептики. У больных с тяжелыми заболеваниями печени и желудочно-кишечного имеется риск появления флегмоны брюшной стенки. Если врач повредит крупные сосуды, не исключено внутреннее кровотечение. Причиной повреждения внутренних органов после лапароцентеза также может стать неосторожность хирурга.
Неблагоприятным последствием лапароцентеза брюшной полости при асците может стать коллапс и кровотечение на фоне длительного истечения асцитической жидкости после пункции. При этом послеоперационный период всегда протекает без осложнений, так как данное вмешательство не требует применения общего наркоза и значительного повреждения тканей. Швы после лапароцентеза снимают спустя неделю после операции. После прокола живота больному рекомендуют воздерживаться от физических нагрузок, придерживаться ограничений в питании и соблюдать постельный режим.
источник