Меню Рубрики

Кому делали прокол при асците

Когда ставится диагноз асцит, прокол стенки брюшины и забор жидкости для анализа – обязательная процедура. Ее применяют для исследования ультрафильтрата и выполнения дренажа (откачки) при асците. Есть у пункции свои противопоказания: лапароцентез при асците нельзя проводить, если у больного наблюдается спаечный процесс органов, расположенных в брюшной полости, при сильно выраженном метеоризме, при наличии вероятности повреждения стенки кишечника, опухолей, развитии гнойных процессов в описываемой области.

Как и любая другая операция, лапароцентез (прокол) проходит в несколько этапов. Больного сначала подготавливают к процедуре: необходимо почистить кишечник и опорожнить мочевой пузырь. Если диагноз подтверждается, операция по удалению асцита проводится под местной анестезией с применением одного инструмента – троакара, у которого конец сильно заострен. В комплекте к нему идет полихлорвиниловая трубка, при помощи которой осуществляется пункция асцита и специальный зажим.

Когда производится удаление асцита (парацентез), больной обычно сидит, при других хирургических операциях с использованием эндоскопического оборудования больного укладывают в положение, лежа на спине.

  • Разрез (прокол) делается на линии живота на расстоянии в 2-3 см от линии пупка. Предварительно хирург обмазывает место прокола антисептиками.
  • Затем он производит послойную инфильтрацию тканей возле места прокола растворами ледокаина 2% или новокаина 1%.
  • После обезболивания скальпелем производится рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышцы брюшины, прокол (парацентез) должен обеспечить насечку диаметром несколько шире, чем диаметр инструмента, используемого при проведении лапароцентеза, но не протыкать кожу насквозь. Задача хирурга – сделать дозированный разрез-прокол, который затрагивает только верхние слои кожи.
  • Чтобы случайно вслепую не повредить трубкой-катетером кишечник, лапароцентез и пункция проводятся с использованием УЗИ или специальных насадок — приспособлений, позволяющих сделать безопасный канал, свободный от петель кишки.
  • Берется в руки троакар, и уже им совершается окончательный — прокол брюшной полости при асците вращательными движениями. Троакар внешне похож на стилет. Внутри него есть пространство, куда вставляется полихлорвиниловая трубка, при помощи которой производится пункция.
  • Если троакар был вставлен правильно, жидкость должна вытекать струей. Когда струйка потекла после прокола, трубку можно проткнуть вовнутрь еще на 2-3 см. Это делается для того чтобы конец полихлорвиниловой трубки не сместился в сторону мягких тканей во время длительной откачки асцитической жидкости.
  • Посредством трубки сначала производится пункция, а потом удаляется лишняя вода (откачка происходит очень медленно, примерно литр за пять минут, ориентируясь на состояние больного во время операции). Сегодня лапароцентез брюшной полости при асците позволяет удалять до 10 литров единовременно.
  • Чтобы резко не упало давление внутри живота, ассистент хирурга одновременно с парацентезом постоянно стягивает живот больного тонким полотенцем.
  • Когда эвакуация асцита заканчивается, на прокол и рану накладывается тугая повязка, операция заканчивается, пациента укладывают на правый бок и дают ему немного полежать. Целесообразно также хорошо затянуть живот большой марлевой повязкой. Это поможет сохранить внутриутробное давление.

Как показывает практика, диагностический парацентез при асците и откачивание жидкости при нем уже не раз доказал свою высокую эффективность. Но само проведение процедуры парацентеза (прокола) может сопровождаться серьезными осложнениями. Чего стоит опасаться:

  • Несоблюдение правил антисептики приводит к развитию флегмоны брюшной стенки – опасного заболевания, при котором нередко происходит сепсис.
  • Когда производится неправильный прокол, возможно повреждение больших и малых сосудов, и даже органов живота.
  • Опасна и медиастинальная эмфизема (накопление воздуха в тканях), поэтому удаление жидкости при асците должен производить опытный хирург, имеющий опыт работы с эндоскопическим оборудованием.

Стоит отметить, что любой прокол при асците может иметь опасные последствия. До его проведения никто не знает со стопроцентной точностью, какова причина скопления ультрафильтрата. Существуют и менее травматичные нехирургические способы вывода жидкости при асците. Это прием мочегонных препаратов или средств народной медицины. Но заниматься самолечением, в данном случае нельзя. Очень часто является постоянным спутником некоторых онкологических заболеваний, поэтому становится такой важной пункция брюшной полости при асците.

Когда дренаж ультрафильтрата не предусмотрен, прокол при асците не делается. В стационаре для диагностики используется щадящий катетер. При помощи него обычным шприцем производится забор жидкости. Если она в шприц не идет, то брюшная полость обкалывается изотоническим раствором хлорида натрия, а потом попытка снова повторяется. Забор позволяет получить такое количество материала, которого хватит для определения всех диагностических показателей. При помощи лапароцентеза (прокола) сегодня можно производить визуальный осмотр брюшной полости. В этом случае через троакар необходимо ввести специальный эндоскопический аппарат, который называется лапароскоп.

В настоящее время лапароцентез позволяет добиваться хороших результатов. Это единственный метод помощи при напряженном асците, тогда, когда у больного наблюдаются серьезные дыхательные нарушения и угроза разрыва пупочной грыжи. Возможно многократное применение лапароцентеза (прокола) при асците, тогда, когда нужно удалить большое количество жидкости (больше 10 литров).

Как показывает практика, одно медикаментозное лечение не показывает необходимых результатов, в некоторых случаях лапароцентез при асците помогает значительно облегчить состояние больного, а значит, увеличить шансы на выздоровление.

источник

Уважаемые коллеги!. Интересно ваше мнения о показаниях для лапароцентеза при асцитах, возмещении жидкостных потерь, методики и т.д.

Лапароцентез, как я успел заметить, в нашей РОКБ выполняют больным с асцитом печеночного генезе. Т.е. при наличии основного заболевания — цирроз печени. Больным с кардиальным циррозом мы лапароцентез почти не проводим.

По поводу показаний к лапароцентезу: при поступлении, даже при наличии напряженного асцита, наши гастроэнтерологи пытаються провести какие-то консервативные мероприятия. Уже потом идут к хирургам. В обычных случаях лапароцентез назначают, в случае отсутствия эффекта от диуретиков.

Методики стандартные, которые описанны во всех руководствах по хирургии. Про возмещение потерь жидкости ничего сказать не могу. У нас хирурги выпускают асцит и сразу отпраляют клиента обратно в гастроэнтерологию к своему лечащему врачу. Дальнейшую терапию проводит он. То есть мы выполняем чисто механическую работу.

А у нас так в Нижнекамске (Татарстан) так же как и у Василия Кулешова.

В целом, роль хирурга везде, где доводилось работать, сводилась к тому же, что написал Василий Кулешов. Специальная регидратация, наверное, после лапароцентез особенно не показана, т.к. эвакуируемая жидкость уже секвестрировалась из кровотока в «третье пространство». То бишь она для больного как бы «уже потеряна из ОЦК».

А вот колебания внутрибрюшного давления приходится учитывать. Правда, рекомендуемого в большинстве руководств утягивания живота во время парацентеза простыней нигде не видела. Просто лично я перед процедурой всегда колю 2.0 кордиамина, беру самый тонкий троакар и выпускаю медленно-медленно, постоянно спрашивая больного о наличии головокружения, слабости. Если начинаются — останавливаюсь, затыкаю троакар пальцем, жду, пока больной продышится. Если что, санитарка может нашатыря ему дать нюхнуть. Прошло — поехали дальше. Понятно, что времени много уходит, но зато никто вроде сознания пока не терял (тьфу-тьфу). Рану люблю ушивать, чтоб не было открытого канала в брюшную полость, после наложения повязки завязываю вокруг тела больного простыню — и повязка не отваливается, и утяжка брюшной полости какая-никакая. Больным после эвакуации жидкости настоятельно рекомендуется возмещать альбумин 6-10 г на 1 л асцитической жидкости, однако, с альбумином у нас огромные напряги, а , учитывая контингент (нарки, алкоголики), оплатить это дело они к.п. не в состоянии; так что никто им ничего не возмещает, и через месячишко этот больной вновь на парацентезе.

был у нас случай.. больная после лапароцентеза погибла от кровотечения (попали в эпигастральные сосуды) больную как обычно после лапароцентеза увезли в терапию, положили на койку, а через пару часов когда заметили что с больной «не все в порядке»..было уже поздно.

Я если вижу что больному надо медленно, а значит долго выпускать жидкость в целях экономии своего времени ставлю дренаж из капельницы и по нему налаживаю медленную эвакуацию, оставляю его так на койке лежа обычно на боку. Через пару часов подхожу убираю дренаж, рану зашиваю. Во всем остальном как у Спириной Александры.

На кафедре общей хирургии ВмедА год назад было оформлено рац. предложение по возвращению асцитической жидкости в системный кровоток, насколько прижилось, не знаю.

Роман «Тарантул» Морозов (пост#6) Хорошая идея, особенно для тяжелых больных, которым долго не высидеть на стуле.

Павел Косенко (пост#5) Расположение эпигастральных сосудов, конечно, приходится учитывать, как и при лапароскопии. Как правило, повреждения этих сосудов имеют место в случае многочисленных парацентезов (знала одну пациентку с раком яичников, котрая перенесла около 50-60 парацентезов), когда стоишь над этим животом, испещренным рубцами и не знаешь, куда и ткнуть.

Интересно, получается ли снизить напряженный асцит у гастроэнтерологов и что вы вкладываете в понятие напряженный асцит?

Сталкивался кто-нибудь с спонтанным бактериальным перитонитом?

Под напряженным асцитом понимаеться понятие очень выраженного асцита. То есть объем жидкости может достигать более 10 л. У нас в Рязани система снижения асцита у гастроэнтерологов фактически следующая: больной поступив в гастроэнтерологическое отделение сразу получает соответсвующую терапию. Как правило, в течении нескольких дней товарищи терапевты ждут когда пациент размочиться, скажем так. Если от диуретиков нет эффекта, тогда отдают больного временно нам на поруки, для лапароцентеза. Напряженный асцит или нет, особой роли не играет. Разница будет только в сроках проведения лапароцентеза. Гастроэнтерологи практически всегда начинают со своего лечения. Сразу к нам такие больные не поступают. Иногда им удаеться значительно уменьшить объем асцита, даже напряженного иногда нет. Какие-то количественные данные по этому вопросу привести не смогу. Я с этой категорией больных не часто сталкиваюсь.

Про спонтаный бактериальный перитонит не слышал. По крайней мере именно этот термин не встречал.

Коллеги,какую Вы тему открыли. и очень кстати, меня как раз сейчас терапевты напрягают срочно сделать лапароцентез..я сошлюсь на Вас всех,что сначала нужно «помочегонить» больного-я тоже не сторонник сразу хвататься за троакар..Роману спасибо за рац.предложение. я один раз реанимировал больную после лапароцентеза — удачно,а больше с осложнениями не сталкивался пока..

Да совсем забыл..в Петрозаводске на кафедре общей хирургии занимались реинфузией асцитической жидкости — но позитивных результатов не добились..мы в нашей ЦРБ специально албумины не вводим — дефицит,да и контингент больных в основном конечно как и описывает Александра Спирина.

Асцит — это не заболевание, а симптом, причину лечат терапевты, дело хирурга на самом деле чисто механическое. Сказали выпустить жидкость, значит, выпустим. Только обязательно требуйте с терапевтов запись в истории болезни, что такому-то больному показано выполнение лапароцентеза, и пусть присутствуют на процедуре. Чтоб в случае чего реанимировали сами и за смерть его (не дай Бог, конечно!) также отвечали сами.

С каких пор нам терапевты указывают и выставляют показания к лапароцентезу )))).

надо требовать с терапевтов, чтобы они сами лапароцентез делали!

У нас шьем П-обр швом и завязываем на бантик вокруг дренажа,удобно снимать и завязать потом снова

Дима Mourning Борисов (посты #17-18) мысль хорошая!

Дмитрий Борисов,я тоже приму в практику..спасибо за совет.

Вообще по опыту района, торако и лапароцентез при терапевтической патологии дело самих «порошочников», хирург передо мной 2 года их приучал (у всех эти манипуляции стоят в практических навыках «владею»). Совместный опыт консультантов-хирургов больниц нашего города привёл к следующему, при асците хорошо ставить периферические катетеры в живот, подключать их к системе, пусть капает сутки, двое. Коллапса не будет хоть 20 литров убери. Все довольны, главное проконтролировать факт удаления из живота :))

Читайте также:  Асцит брюшной полости после операции

Неверов Алексей (пост#21) А это, кстати, шикарная мысль! Особенно у очень тяжелых больных, которые так и так не встают:)

Коллеги, а операции типа Кальба никто не пробовал?

У нас парацентез делали терапевты, пока пару раз не проткнули кишку. Теперь удел хирургов, чаще всего под контролем узи. Ставят дренаж и вешают зажим, выпускают постепенно. Показания пишут терапевты, но если асцит не напряженный, хирург не будет делать. Наши из лапароцентеза делают миниоперацию, кожу скальпелем надсекают. А вот сколько я видела парацентез в терапии вся процедура выполнялась троакаром.

И что, такой был острый троакар, что прокалывал кожу? У нас в отделении такие тыпые, что даже апоневроз с рудом протыкают, приходится и его скальпелем надсекать.

Сурово одним троакаром без скальпеля? Неужели такие острые? если они такие острые то таким опасно делать наверное.

Ей-богу троакаром! Я еще переспросила, думала, скальпель не увидела. Он (зав терапии) на скальпель отреагировал также, как я на троакар!

нет уж, коллеги, вот только лапароцентез мне, терапевту, и не хватало делать! кому-то в руки порошки, а кому-то скальпель.

наверное все — таки неточно описали. Есть методика когда прокалывают троакаром с насаженным на него дренажом, оставляя дренаж в животе. но перед этим все — таки разрезают кожу.

Пост30. При всем уважении, скальпеля нет. Мне это сейчас их ординатор клятвенно подтвердил.

Асцит выпускаем через внутривенный катетер — флексу диаметром 14g, к ней подсоединяем систему для внутривенной инфузии с отрезанным фильтром, спускается асцит медленно

Нет, всётаки терапевты не должны выпускать асцит. Как в покере-своё надо брать.

У нас в больнице выпускают только напряжённые асциты с дыхательной недостаточностью, конечно, при отсутствии эффекта от диуретиков.

№10 спонтанные бактериальные асциты не видел (может в виду имеется инфицированный асцит?), а вот хиллезный, когда асцитическая жидкость в виде «молока» пару раз выпускал.

Лапароцентез это не терапоидное дело. Тут и говорить не о чем.

В практических навыках терапевтов стоит и лапароцентез при асцитах, и плевральная пункция. Но, по ходу, одна мысль об этом у братьев наших вызывает панику:) У нас показания к лапароцентезу выставляют терапевты. И к плевральной пункции. И даже к трахеостомии показания выставляют реаниматологи, хирург — только исполнитель, больного он видит только на столе. Кстати, в прошлой больнице практиковался метод пункционного лапароцентеза иглой-воздушкой от капельниц (известна также, как «красная»). Той самой иглой пунктировался живот в отлогом месте, вешалась трубка от системы, и пациент оставлялся в палате наблюдения на несколько часов. Эвакуация медленная-медленная получалась:)

Алексей Копылов — полностью с вами согласен. Терапевты у нас вообще к хирургии не приспособлены в больнице. Один раз смотрели на токак они троакаром без надсечения кожи скальпелем пытались сделать лапароцентез — пробили кишку тонкую. Причем когда все видели что из живота идет кишечное содержимое (такого золотистого оттенка, мутноватое), терапевты жарко нас уверяли что это асцитическая жидкость. В итоге пришлось потом идти на перитонит у гепатитного больного. После этого наш зав сходил к замглав врача и теперь все лапароцентезы делаем мы, ибо терапевты его делать не умеют.

Хе-хе. лапароцентез у терапевтов. Коллеги мои дорогие, я не видела еще ни одного терапевта, который мог бы ректальный осмотр выполнить.

Или желудочный зонд поставить. Или мочевой катетер, если у сестры не получилось.

Может и есть такие где-то, но мне не попадались.

Но, с другой стороны, я вот ЭКГ не читаю ни фига.

И у себя, любимой, пневмонию на снимке «зевнула», и еще 10 дней с этой пневмонией работала:)))

Так что, пожалуй, лучше уж каждый пусть свое дело делает.

да уж это верно. а по поводу ЭКГ у нас зав оперблоком (погоняло Князь — душевнейший без всякой иронии человек) так и говорить — я этого ЭКГ не понимаю. Что там эти линии зубцы и сегменты означают мне безразлично, не понимаю значит там и нет ничего. Вместе с моим наставником он меня подкалывает. что терапию учить на хрен не надо. Но это все конечно шутки. Но разрыв большой. С другой стороны если чего не понимаем можно отослать больного на консультацию.

«. можно отослать больного на консультацию».

Вот работаю в чудном месте — в деревенской больнице. Терапия у нас представлена таким интересным составом.

Короче, надо самим кое-что понимать, иначе туши свет. Месяца три назад вот мой коллега торжественно обширный двухсуточный трансмуральный инфаркт задней стенки прооперировал. Думал — непроходимость, оказалось — реактивный парез на фоне нарушений гемодинамики. Запись терапевта: «острой коронарной патологии нет». Погиб больной, конечно.

А начинала я работать в 600-коечной больнице, думала мне тоже эти зубцы отродясь не пригодятся.

Александра , у меня супруга терапевтом работает, и от нее я наслышан о трудностях диагностики инфарктов задней стенки по ЭКГ-картине. так что ничего удивительного,что дежурный терапевт не «увидел» ишемии на пленке.

Увы, как выяснилось позже — картинка инфарктная на пленке была.

источник

Асцит также называют водянкой, поскольку он характеризуется скоплением жидкости в брюшной полости. Заболевание прогрессирует и создает угрозу для здоровья и даже жизни. Для диагностики пациентам проводится лапароцентез при асците, который позволяет откачать содержимое и отправить его на исследование. Результаты анализа важны для назначения правильного лечения.

Современный безопасный троакар для лапароцентеза

Лапароцентез проводят для уточнения диагноза при неясной клинической картине асцита. Он бывает и лечебным – к нему прибегают специально для откачивания лишней жидкости при асците либо врач удаляет аномальное содержимое живота при его обнаружении. Можно проводить процедуру амбулаторно. В условиях стационара ее применяют при травмах неясного генеза и для введения углекислоты перед лапароскопией брюшной полости.

Врач всегда оценивает показания и противопоказания к лапароцентезу перед его проведением. Прибегают к процедуре при:

  • накоплении в животе жидкости (асците);
  • тупых травмах живота, когда пациент в коме, сильном опьянении и не способен четко описать симптомы;
  • подозрении на кровоизлияния в брюшной полости, перитонит;
  • подозрении на кисты, прободение язвы желудка или 12-перстной кишки при нечеткой симптоматике;
  • множественных травмах, если больной потерял сознание или у него посттравматический шок, но есть подозрение на разрыв внутренних органов;
  • риске перфорации кишечника в случае закрытой травмы;
  • смазанных симптомах острого живота, если перед госпитализацией пациенту ввели наркотические анальгетики, которые затрудняют постановку точного диагноза;
  • проникающих ранениях грудной клетки, если имеется риск повреждения диафрагмы, но отсутствуют показания для срочного проведения операции.

Нередко рентген, УЗИ и другие способы не позволяют исключить повреждения органов с вытеканием содержимого в брюшную полость. В таких случаях лапароцентез становится единственным методом диагностики.

Асцитическую жидкость, гной, кровь передают на анализы. Экссудат неясного состава исследуют на наличие содержимого ЖКТ, желчи, мочи, сока поджелудочной.

Противопоказания к лапароцентезу брюшной полости при асците следующие:

  • проблемы со свертываемостью крови (в связи с риском кровотечения);
  • сильное вздутие живота;
  • тяжелая спаечная болезнь брюшной полости;
  • вентральная послеоперационная грыжа;
  • риск травмирования кишечника;
  • наличие больших опухолей;
  • беременность.

Спаечная болезнь создает повышенный риск повредить сосуды и органы брюшной полости, но все же это относительное противопоказание. Врач выносит решение о назначении процедуры в зависимости от конкретного случая.

Лапароцентез не рекомендуется проводить вблизи мочевого пузыря и при увеличении его объемов, при пальпируемой опухоли.

Перед тем, как выполнить прокол брюшной стенки, пациенту назначают стандартные обследования:

  • анализы мочи и крови;
  • коагулограмму;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • рентгенографию.

При травмах и острых хирургических патологиях проводят только анализ крови на свертываемость, ее группу и резус-фактор. По возможности делают УЗИ или рентген.

Прямо перед процедурой больной асцитом опорожняет мочевой пузырь и желудок. Если больной без сознания, мочевой пузырь ему опустошают с помощью катетера, для выведения содержимого желудка применяют назогастральный зонд.

Если пациент получил тяжелые травмы, находится без сознания или в шоковом состоянии перед лапароцентезом проводят противошоковую терапию, чтобы поддержать гемодинамику. При наличии показаний делают искусственную вентиляцию легких. Для проведения лапароцентеза больного асцитом перевозят в операционную, где можно оперативно перейти к лапароскопии.

Когда выполняют прокол брюшной стенки при асците, пациент сидит. Техника выполнения лапароцентеза следующая:

  1. Место будущего прокола смазывается антисептиком, выполняется разрез на животе на расстоянии 1-2 см ниже пупка.
  2. Выполняется послойная инфильтрация тканей вблизи прокола лидокаином 2% и новокаином 1%.
  3. Проводится обезболивание, затем скальпелем рассекается кожа, подкожная клетчатка и брюшные мышцы. При этом разрез-прокол должен затронуть лишь верхние кожные слои. Для предотвращения травмирования кишечника катетером используют УЗИ или специальные насадки для создания безопасного канала, свободного от кишечных петель.
  4. При помощи троакара вращательными движениями делается окончательный прокол. Внутри инструмента есть пространство, в которое вставляется трубка из полихлорвинила для выполнения пункции.
  5. Когда вытекает струя жидкости, трубку проталкивают еще на 2-3 см. Это предотвратит ее смещение в сторону мягких тканей при длительной откачке содержимого.
  6. Используя трубку, выполняют пункцию, а потом удаляют выпот. За раз в ходе лапароцентеза удаляют до 10 литров асцитической жидкости.
  7. Чтобы предотвратить падение внутрибрюшного давления, живот больного постоянно утягивают полотенцем.

После завершения лапароцентеза рана закрывается тугой повязкой. Пациента кладут на правый бок, он должен провести в таком положении какое-то время. Живот затягивают повязкой, чтобы поддержать нормальное внутрибрюшное давление.

После проведения лапароцентеза исследуют содержимое живота, чтобы определить меры по будущему лечению. Если обнаруживаются примеси крови и мочи, каловые массы либо жидкость желтая или серо-зеленая, проводится экстренная операция. Такое содержимое указывает на внутрибрюшное кровотечение, перитонит или перфорацию стенок пищеварительных органов.

На точность диагностики при асците влияет количество выделенной жидкости. Минимально необходимый объем – 300-500 мл. Если лапароцентез дает неубедительные результаты, а у больного острая хирургическая патология, проводят диагностическую лапароскопию или лапаротомию.

Пункция брюшной полости при асците – малотравматичная процедура, которая не требует общего наркоза, поэтому длительная реабилитация не требуется. Швы снимают спустя 7-10 дней, хотя постельный режим и некоторые другие ограничения соблюдают до исчезновения симптомов асцита.

Чтобы предотвратить повторное накопление выпота после лапароцентеза, пациента переводят на бессолевую диету с ограничением потребления жидкости до 1 л в день. В рационе должны быть животные белки, включая белое мясо, яйца, и кисломолочную продукцию. От жирного, острого, маринадов и сладостей нужно отказаться.

Физические нагрузки после лапароцентеза, особенно вызывающие напряжение передней брюшной стенки, запрещаются.

Если катетер ставится надолго, каждые 2 часа пациент изменяет положение, чтобы улучшался отток содержимого.

Осложнения после лапароцентеза появляются в 8-10% случаев. Обычно они обуславливаются пренебрежением нормами асептики и проникновением инфекции в место прокола.

При проведении процедуры из-за резкого перераспределения крови в сосудах может развиться обморок, а после удаления троакара есть риск кровотечения.

Также лапароцентез может привести к:

Каловый перитонит

  • развитию калового перитонита вследствие повреждения кишечных петель;
  • флегмоне передней брюшной стенки;
  • травмированию сосудов с появлением гематом или обширного кровоизлияния в брюшную полость;
  • длительному вытеканию жидкости через прокол (при напряженном асците);
  • проникновению воздуха сквозь прокол и развитию подкожной эмфиземы;
  • активизации онкологического процесса и метастазированию (при пункции злокачественных опухолей).

Риски осложнений минимальны, поэтому лапароцентез признается эффективной и безопасной процедурой. Однако они повышаются при неудовлетворительном питании, неопорожненном мочевом пузыре, беременности. Пациент с жидкостью теряет альбумины, что провоцирует дефицит белков. Поэтому нужно учитывать природу выпота и самочувствие больного асцитом.

Читайте также:  Препараты белка при асците

Часто лапароцентез оказывается единственно возможным способом облегчения состояния при асците, устранения тяжелых нарушений дыхания и работы сердца, а иногда – и продления жизни. При своевременном начале лечения водянки есть шансы купировать симптомы и восстановить функциональность пораженного органа.

источник

Пункция (лапароцентез) брюшной полости – важная процедура, которую проводят при асците. Манипуляция подразумевает выкачивание скопившейся жидкости из живота. Асцит – серьезное заболевание, которое требует незамедлительной медицинской помощи. Своевременно проведенная процедура может спасти жизнь человеку. Итоги исследования лапароцентеза при асците помогают постановке диагноза и в выборе метода лечения.

Показанием для проведения пункции задней стенки брюшной полости и свода влагалища является наличие водянки. Если не откачать ее вовремя, это может вызвать дыхательную недостаточность, сбой работы сердца. За одну процедуру врач может убрать только до 7 литров образовавшейся жидкости. Большее количество вызовет развитие коллапса у пациента.

  • при асците любых форм (напряженный, умеренный, рефрактерный);
  • при предположении разрыва кишечника;
  • для исключения прободения при язвенной болезни желудка;
  • многочисленных травмах в целях диагностики разрыва внутренних органов;

Иногда только пункцией брюшной полости становится возможным диагностировать заболевание. Бывает, что рентгенография и УЗИ бессильны и не могут определить имеющиеся повреждения внутренних органов и выход их содержимого в брюшину.

Откаченный раствор отправляется в лабораторию и исследуется на наличие различных примесей как: желчь, сок поджелудочной железы, моча.

Пункцию нельзя проводить пациентам:

  • с низкой свертываемостью крови;
  • страдающим метеоризмом;
  • у которых спаечная болезнь брюшной полости;
  • с вентральной грыжей;
  • с онкологическими заболеваниями;
  • беременностью.

Проводить манипуляцию или нет решает исключительно врач. К каждому больному должен осуществляться индивидуальный подход.

Перед проведением лапароцентеза брюшной полости врач должен ознакомиться с результатами анализов крови, мочи, коагулограммы. Из инструментальных методов обследования назначают рентген и УЗИ органов брюшной полости. Пункция проводится на пустой мочевой пузырь и кишечник.

Пациента полностью подготавливают:

  • ставят очистительную клизму;
  • проводят промывание желудка назогастральным зондом;
  • опустошают мочевой пузырь при помощи катетера.

Если больной с водянкой живота без сознания, то перед проколом при асците требуется проведение противошоковой терапии в целях поддержания гемодинамики.

Нельзя путать пункцию брюшной полости при водянке и матки, которую осуществляют для взятия содержимого фолликулов. Данная операция показана при ЭКО. Полученную из фолликулов жидкость после пункции в стерильной баночке с направлением относят в лабораторию для подсчета количества яйцеклеток.

Операция требует соблюдение всех норм асептики, поэтому ее проводят только в стационаре.

Абдоминальный парацентез провести не сложно. Техника выполнения пункции имеет пошаговую инструкцию:

  1. Обрабатывают антисептическим раствором место прокола.
  2. Мягкие ткани обезболивают лидокаином или новокаином.
  3. Разрез осуществляют на палец ниже пупочной впадины.
  4. Скальпелем делается разрез, который охватывает верхний кожный слой. Чтобы избежать травму кишечника создают безопасный канал с использованием ультразвука.
  5. Прокол осуществляют троакаром. Внутрь инструмента вставляется специальная трубка для проведения пункции. Чтобы создать место для продвижения троакара захватывается пупочное кольцо и немного возвышают брюшную стенку.
  6. При правильном движении инструмента появляется струя жидкости из места пункции. Для фиксации трубки прокалывают еще на 2-3 см вглубь.
  7. Трубкой осуществляют пункцию, а затем откачивают лишнюю жидкость. На протяжении всей процедуры врач должен следить за состоянием больного. Допускается откачивание 7-8 литров воды.
  8. Во время техники проведения лапароцентеза при асците во избежание падения давления ассистент врача должен сводить живот больного тонкой простыней.
  9. После завершения манипуляции на область прокола прикладывают давящую повязку. Крепко обтягивают живот простыней или марлей и укладывают на правый бок. В таком положении он должен оставаться некоторое время.

Если быстро скачать асцитическую жидкость из брюшной полости, то больной может впасть в коллапс. Выкачивать воду рекомендуется не более 1 литра за 6-7 минут.

Пункцию через задний свод влагалища назначают женщинам для выявления различных патологий. Бывает это единственный вариант добраться внутрь малого таза, чтобы откачать жидкость с примесью гноя, крови, экссудата.

Подготовка к процедуре имеет те же требования, что и при пункции брюшной полости. Единственное за несколько дней нужного отказаться от полового акта. Пункция может проводиться под местным или общим наркозом. Какой способ обезболивание лучше определяет врач.

Алгоритм действий при лапароцентезе брюшной полости немного отличается от пункции заднего свода влагалища.

  1. Усаживают женщину в гинекологическое кресло. Половые органы обрабатывают антисептическими средствами.
  2. Присутствие анестезиолога при общем наркозе обязательна . После обезболивания специализированными инструментами расширяют внутрь влагалища и шейку матки.
  3. После того, как часть шейки матки будет обнажена, пулевыми щипцами врач – гинеколог прихватывает заднюю полость матки, оттягивает кпереди, а затем вниз.
  4. Так появляется проход к заднему своду влагалища. Пункцию проводят толстой иглой со шприцом, которая вводится по середине на 1-1.5 см. Жидкость вытягивают поршнем и медленно извлекают иглу. Далее она подвергается клиническим исследованиям.

Сразу после изъятия воды при асците врач оценивает внешний вид анализа. При присутствии примесей асцитическая вода приобретает желто-зеленый оттенок. Это указывает на кровотечение, прободение стенок ЖКТ, перитонит. Больному требуется экстренная операция.

Чем больше откаченной жидкости из брюшной полости, тем точнее ставится диагноз. Если в анализе лапароцентеза есть какие-либо сомнения, то проводят лапаротомию брюшной полости.

Наличие кровяных клеток определяются путем цитологического исследования. Такие показатели подтверждают наличие кровотечения в брюшной полости. Обнаружение следов мочи говорит о травме мочевого пузыря. Присутствие кала указывает о возможном перфорации кишечника. Предварительный диагноз врач должен определить по запаху и оттенку асцитической жидкости.

Прокол при водянке считается безопасной и простой манипуляцией. Но операция может вызвать некие осложнения и дать лживые результаты. Основной задачей хирурга считается правильная оценка анализа.

После завершения прокола брюшной полости последствия лапароцентеза при асците могут быть различными. Осложнения могут проявиться на фоне:

  • занесения инфекции на рану;
  • кровотечения и травмы близлежащих органов;
  • коллапса.

Самыми опасными осложнениями при лапароцентезе считается развитие флегмоны и перитонита.

Обычно операция имеет положительный исход и современная медицина позволяет минимизировать возможные осложнения. Поэтому можно считать, что пункция брюшной полости при асците является не только эффективной, но и вполне безопасной процедурой.

Швы с места прокола убираются через неделю. Негативные признаки больного чаще связывают с его основным заболеванием. После лапароцентеза физические нагрузки запрещены. Больному показано строгий постельный режим. Если трубку оставили в целях медленного оттока лишней жидкости, то больному рекомендуется поворачиваться то на один бок, то на другой.

Чтобы предупредить повторное скопление жидкости в брюшной полости больному противопоказано пить более 1 литра воды в сутки. Рекомендуется придерживаться диеты, которая состоит из животных белков и кисломолочных продуктов. Также после проведения пункции брюшной полости при асците требуется ежедневный уход за местом прокола. Обработку раны осуществляет хирургическая медицинская сестра антисептическими растворами. Швы убирает с места прокола брюшной полости хирург.

Я пишу статьи по различным направлениям, которые в той или иной степени затрагивают такое заболевание как отек.

источник

Процедура выполняется только в условиях стационара, поскольку требует соблюдения строгих норм асептики и владения методикой абдоминальной пункции. При необходимости регулярной откачки выпота больному ставится постоянный перитонеальный катетер.

Обычно к пункции живота при асците прибегают в лечебных целях, удаляя из брюшной полости излишнюю жидкость. Если не провести лапароцентез и не уменьшить внутрибрюшное давление, у больного развивается дыхательная недостаточность, нарушение деятельности сердца и других внутренних органов.

Одномоментно врач может откачать не более 5–6 литров асцитической жидкости. При большем количестве возможно развитие коллапса.

Показаниями к проведению лапароцентеза являются следующие патологические состояния организма:

  • напряженный асцит;
  • умеренный асцит в сочетании с отеками;
  • неэффективность медикаментозной терапии (рефрактерный асцит).

Выпот может быть удален с помощью катетера либо свободно стечь в подставленную посуду после установки полостного троакара. При этом следует помнить, что пункция брюшной полости способна лишь уменьшить живот и облегчить состояние больного, но не вылечить водянку.

Есть у лапароцентеза и противопоказания. Среди них выделяют следующие:

  • плохая свертываемость крови. В этом случае повышается риск кровотечения во время процедуры;
  • воспалительные заболевания переднебоковой стенки брюшной полости (флегмона, фурункулез, пиодермия);
  • кишечная непроходимость. Появляется опасность прокола кишечника с проникновением каловых масс в полость;
  • метеоризм;
  • выраженная гипотония;
  • постоперационная вентральная грыжа.

Не рекомендуется проводить лапароцентез во второй половине беременности. Если такая необходимость все-таки появляется, процедуру выполняют под контролем УЗИ, помогающего отследить глубину проникновения троакара и его направление.

Присутствие спаечного процесса считается относительным противопоказанием, то есть оценка риска повреждения органов и сосудов в каждом случае проводится индивидуально.

Подготовка к лапароцентезу при асците включает в себя несколько этапов. Накануне процедуры больному необходимо очистить желудок и кишечник с помощью клизмы или зонда. Непосредственно перед проколом следует освободить мочевой пузырь. При невозможности сделать это самостоятельно, пациенту ставится мягкий катетер.

Поскольку прокол при асците выполняется под местным обезболиванием, особенно нервным и впечатлительным больным требуется премедикация. Проводится она за 15–20 минут до пункции живота в виде подкожной инъекции Атропина сульфата и Промедола.

Перед лапароцентезом желательно сделать тест на чувствительность к обезболивающим препаратам, поскольку многие из них вызывают аллергические реакции. Для этого на коже предплечья больного делается легкая царапина стерильной иглой и наносится будущий анестетик. Если через 10–15 минут цвет кожных покровов остается прежним, проба считается отрицательной. При появлении покраснения, отечности и зуда анестезирующий препарат следует заменить.

Подготовка к лапароцентезу при асците будет более качественной, если пациент находится в стационаре. В случае амбулаторного прокола больной должен провести часть мероприятий самостоятельно, в частности, опорожнить кишечник и мочевой пузырь.

Техника выполнения абдоминального парацентеза не представляет трудностей. Перед манипуляцией больного обезболивают раствором Лидокаина, который вводится в мягкие ткани брюшной стенки. Затем место предполагаемого прокола обрабатывается антисептиком и хирург приступает к операции.

Пункцию при асците можно произвести практически в любом месте переднебоковой брюшной стенки, но удобнее и безопаснее делать ее в точке, где отсутствуют мышечные волокна. Манипуляция обычно выполняется сидя, но при тяжелом состоянии пациента укладывают на кушетку.

Методика лапароцентеза при асците:

  1. По белой линии живота, на 3 пальца ниже пупка производится рассечение кожи 1–1,5 см длинной.
  2. Затем с помощью однозубого крючка вскрывается сухожильная пластинка и оттягивается брюшная стенка.
  3. Вращательным движением троакара, направленным под углом 45° к разрезу, ткани прокалываются до ощущения пустоты.
  4. Извлеченный стилет заменяется катетером, по которому совершается эвакуация патологического выпота.

При небольшом количестве содержимого, находящегося в боковых зонах и внизу полости, хирург, меняя направление троакара, водит им по часовой стрелке и, задерживаясь в обоих подреберьях и области таза, отсасывает выпот шприцем. После лапароцентеза из раны извлекают троакар и катетер, края разреза заклеивают пластырем или сшивают нитью и накладывают стерильную повязку.

При быстрой эвакуации жидкости у больного может резко упасть давление и произойти коллапс. Чтобы не допустить подобного состояния, выпот выводят медленно, не более 1000 мл за 5–10 минут, при этом постоянно контролируя самочувствие пациента. По мере вытекания содержимого медицинский работник медленно стягивает живот простынею, не допуская расстройства гемодинамики.

Постоперационные осложнения при лапароцентезе возникают редко, поскольку прокол брюшной стенки выполняется без общего наркоза и не предполагает высокой травматичности.

Швы снимают на 7–10 день, а постельный режим и другие ограничения необходимы для устранения симптомов основного заболевания. С целью предупреждения повторного накопления выпота больному назначают бессолевую диету с ограниченным потреблением жидкости — после лапароцентеза не рекомендуется выпивать более 1 л воды в день. При этом диету необходимо дополнить животными белками (яйца, белое мясо) и кисломолочными продуктами. Все жирные, острые, маринованные и сладкие блюда из рациона лучше удалить.

Читайте также:  Асцит признак рака яичников

После пункции живота при асците больному запрещены любые физические нагрузки, тем более предполагающие напряжение передней брюшной стенки. При внедрении катетера на длительное время, пациенту рекомендуется каждые 2 часа менять положение тела для лучшего оттока содержимого.

Осложнения после лапароцентеза брюшной полости при асците возникают лишь в 8–10% случаев. Чаще всего они связаны с несоблюдением правил асептики и инфицированием места прокола. После извлечения троакара может начаться кровотечение, а во время процедуры случиться обморок из-за резкого перераспределения крови в сосудах.

Другие осложнения лапароцентеза при асците:

  • повреждение петель кишечника с развитием калового перитонита;
  • рассечение сосудов, влекущее за собой образование гематом или обширное кровотечение в брюшинную полость;
  • проникновение воздуха через прокол и возникновение подкожной эмфиземы;
  • флегмона передней стенки живота;
  • пункция онкологических опухолей может привести к активизации процесса и быстрому метастазированию;
  • при напряженном асците наблюдается длительное истечение жидкости в месте пункции.

В настоящее время практически все осложнения лапароцентеза сведены к минимуму, что позволяет считать процедуру не только эффективной, но и безопасной.

При этом врач должен помнить, что во время пункции больной вместе с жидкостью теряет большое количество альбуминов. Это неизбежно приводит к сильнейшему белковому дефициту, поэтому объем эвакуируемого выпота должно соответствовать его природе (экссудат или транссудат) и самочувствию больного.

Увеличить риск развития осложнений может плохое питание больного, неопорожненный мочевой пузырь перед процедурой и беременность.

Лапароцентез нередко становится единственным способом облегчить состояние больного при асците, устранить серьезные нарушения в дыхании и сердечной деятельности, а иногда и продлить жизнь. Как показывает практика, при своевременно начатой терапии симптомы водянки порой исчезают полностью, а функции пораженного органа восстанавливаются.

Автор: Елена Медведева, врач,
специально для Moizhivot.ru

источник

Обмен знаниями, общение и поддержка людей с гепатитом

Сообщение Тушка » 14 мар 2015 08:43

Добрый день, очень нужен совет, как лечиться, что можно нам сделать в нашем серьезном случае.

Неделю назад узнала, что у мамы уже лет 7 ГепС (1b), который она скрывала. Мы все думали, что у нее больная поджелудочная. Вроде бы никого лечения интерфероном она не делала, считала, что диеты достаточно и, что ее ничего не беспокоит.
За последние полгода (с Сентября), мы узнали, что у нее начался резко асцит (живот сейчас как-будто там двойня).
В больницу забрали (гастро), после того как она самостоятельно безуспешно мочегонными выводила воду.
Там лечили 2 недели капельницами гепамерц, ремпксол, альбумин, верошпирон, ремпксол, карсил, анаприлин. Один раз забирали в реанимаию, так как она впала в беспамятье, сказали, что весь белок был выведен.
Сейчас говорит как-будто с трудом, но притворяется, что все хорошо (может это влияние яда на мозг). Диету пытаемся контролировать, без мяса, при этом аппетит хороший (все время сосет конфеты).
Врачи говорят, пока не уйдет вода совсем нельзя лечиться противовирусными, и везди ее на лечение никуда нельзя. Мы малелького сибирского города, хороших гепатологов в городе нет (я живу в Москве).

Живот так и не уходит, кажется, и не растет.
Прокол делать сами врачи не предлагают, а когда мы говорим может уже пора, говорят можем сделать хоть сейчас. И вроде как, это наше решние.
Выписали на днях, как нам кажется, отправили домой умирать (назначили капельницы раз в неделю).

Мы готовы на самое дорогое лечение, думала, найти врача\лечение в Москве, Китае, Кореи, лишь бы она еще жила. Потом бы и донора искали.

Вот итоги анализов
колич 6РНК HCV 78,600 копий\мл, 19650 МЕ/мл.

ОАК Hb — 85г/л., Эр 2,51, Ле — 19.9. МОН — 4. eos — 1 %, lym 7 %., neu 58 %.
СОЭ — 45 мм/час. Тромбоциты 96,

Биохимические анализы. Билирубин- 33.5/24.4 мкмоль/л. АЛТ-60. AСТ-100. Сахар 7.5ммоль/л. Холестерин-1.82 ммоль/л. ПТИ-59.47%. ГГТП- 46. Мочевина крови-4.7. Креатинин-43мкмоль/л. Общий белок-50.2г/л. Щелочная фосфотаза-287МЕ/л. ДЛГ 273,. КФК 71.

Возможно нужна другая схема лечения или есть современные аппараты, какие-то народные средства.

Порекомендуйте, стоит ли делать прокол. Живот очень давит и жидкость говорят отправляет мозг.

Сообщение Звезда иммунитета » 14 мар 2015 09:04

Сообщение RomaMat » 14 мар 2015 09:12

Сообщение KAWAII » 14 мар 2015 09:28

Сообщение Тушка » 15 мар 2015 13:21

Маме 56 лет.
У нас конечно не столько денег, чтобы отвезти на лечение в Израиль (ценник там пересадка от 26 000 дол). Но пару млн руб на аппараты, лечение мы бы наскребли.
Надеялась на какие-то народные средства, чтобы жидкость вывести, а потом уже начать противовирусное лечение и уже делать пересадку (на очередь с донором или от родственника).

Хотела спросить, тут в интеренете нашли статью про креолин (ветеринарное средство от паразититов), думаем его начать пить по каплям с молоком. Никто не слышал?

Про прокол маме говорю, но она считает пока рано, так как все про какие-то побочные эффекты говорят. Что после прокола, жидкость за пару дней опять наберется и плюс после него высокая смертность.
А я так понимаю, в нашем случае жидкость сама не уйдет уже, видимо печень совсем «непроходимая».

спасибо всем, кто откликнулся.

Сообщение KAWAII » 15 мар 2015 13:28

Сообщение malekula man » 16 мар 2015 01:49

Сообщение vik » 16 мар 2015 02:06

Тушка
Никто вам сейчас противовирусную терапию не назначит. Забирайте маму к себе. Прокол,насколько я знаю, делают в крайнем случае,т.к. после прокола жидкость еще быстрее собирается. Раз начался такой сильный асцит, не медля надо к трансплантологам. Тянуть некуда. И не думайте о народной медицине. Протянете время — потеряете маму, как бы жестоко это не звучало. Не обманывайте себя ложными надеждами. Ситуация очень серьезная. Энцефалопатия у нее серьезная, и , судя по всему , была печеночная кома. Советуйтесь с врачами, можно ли ее сейчас транспортировать.
А в каком городе мама живет? Может поближе есть клиника,где делают трансплантацию.
Еще, не надо ей сосать постоянно конфеты. Сахар повышен. а при циррозе и так есть риск развития диабета.
Вы можете,наверное, и у себя в Москве сами сходить на консультацию к гепатологам. Могу дать данные одной клиники ( Тареевка), взяла на другом форуме: Телефон зав отделением гепатологии Одинцова Алексея Владимировича: 8-499-2484785,
телефон может быть занят или не сразу ответить — это нормально, просто дозванивайтесь.

Телефон гепатолога: 8-915-4150179, Елена Львовна Танащук.
телефон часто занят — она много консультирует, но вы именно дозванивайтесь, лучше это делать до 15-00,
с понедельника по пятницу, в выходные она не отвечает как правило.
И еще телефон гепатолога: Лопаткина Татьяна Николаевна 8-499-2-48-55-25

Сообщение Тушка » 17 мар 2015 06:39

Еще раз большое спасибо, ваши сообщения вдохновили нас бороться, теперь цель сделать срочую пересадку.

Мама сказала что у нее появилась надежда, когда узнала, что хотим повезети ее на операцию в Москву. Призналась, что ей уже тяжело дышать и ходить, теперь беспокоюсь как она осилит 6 часовой перелет.

Я обзванивала вчера московские клиники, кто делает пересадку по квоте (лечащие врачи пообещали ее оформить). Пока нашла 3
им. Бурназяна
им. Шумакова
им. Склифосовского (с пропиской в Москве)

есть еще какие-то? Может кто-то знает прямые контакты докторов.

В одном месте мне сказали, что нужны все справки и обследования от донора родственника, то есть даже не видя выписки мамы.
В другом, назначили консультацию, только я им сейчас могу показать все ту же выписку.

Мы донором хотели предложить мамину родную сестру (61 г), но один врач сказал, что можно только до 45. Тогда придется мне, но не знаю подойду ли я (переболела в детстве Гепатитом А).

В любом случае, вчера записалась к гастроэнетерологу, кардиологу, гинекологу и терапевту, чтобы начать собирать все анализы.

Если кто-то посоветует как ускорить процесс, или сделать что-то еще, буду признательна.

Сообщение фрекен » 17 мар 2015 06:46

гепатит С и цирроз печени
ПВТ 1 пеги+рибы
20.12.13 прорыв
фиброскан 12.12-19,8 кПа, 10.14-34,3 кПа, 18.01.16 -12,5 кПа 02.06-11,5 кП а
ПВТ 2 виропак+китдак+рибы
23.05.15 . *10 в 5 МЕ/мл
30.05.15 2,3*10 в 2 МЕ/мл
05.06.15 минус 60 ме
11.06.15 минус 15 ме
11я нед добавлен сим. отмена рибов
24нед минус
05.11.15 -ФИНИШ
УВО48 F3

просто живу .
с Богом находимся в параллельных вселенных. не пересекаемся.

Сообщение Звезда иммунитета » 17 мар 2015 11:36

Сообщение vik » 17 мар 2015 13:03

Сообщение Тушка » 22 мар 2015 09:39

Всем привет.
Я опять за советом (очень мне помогает).
Несмотря на наш настрой, (мама сама говорит, что у нее появилась надежда), пока не могу похвастаться каким-то прогрессом в лечении (операции).
Мы пока не можем понять, как получить от трансплантологов в Москве согласие на госпитализацию (иначе боимся везти маму), получается, по кругу пока ходим.
Как все говорят, ее нужно везти, когда уже там ее сразу примут для операции, предварительно выпустив сколько-то жидкости (она сейчас даже уже с трудом не ходит, только лежит).

В отделениях трансплантологии, в одном месте говорят, сначала приходите на консультацию с анализами донора (их пройти амбулаторно), и о каком-либо согласии на госпитализацию даже речи нет (с квотой или без).
В Республиканском Минздраве, где вроде бы согласны выдать квоту, сначала должны получить решение мед. консилиума (мы думали , что достаточно участкового врача), а потом должны получить от конкретной Клиники трансплантологии, что они согласны делать пересадку по квоте.
Я уже говорила, что среди родственников добровольный донор — родная сестра 61 год.
То, что мне сказали по телефону, что тетю только из-за возраста не допустят (в одном месте отказали сразу (до 45 лет), в другом сказали шанс 1%.
Гр крови вроде бы подходят еще у меня (30 л, нет детей) и брата (26 л, двое детей).

Тетя все равно по списку уже сдает анализы (очень медленно идет).

Мне все категорически запрещают предлагать себя (врач сказала, что опасно, если нерожавшая, инвалидность).
Мне и самой хотелось бы избежать, если только не будет совсем никакой больше надежды. Не хочется на всю жизнь шрам от разреза и разных трубок (если повезет и не будет осложнений), брать больничный ,чтобы пройти кучу обследований/анализов, а потом на восстановление около месяца.
Как назло, именно в ближайшие месяцы, наконец-то появились в плане работы долгожданные перспективы, требующие активности и командировки в Апреле-Мае. Если сейчас возьму больничный и откажусь, скорее всего, другой такой возможности не будет.

Наверное, нужен совет как можно ускорить наши шансы, получить все согласия.
Стоит ли мне сейчас идти на консультацию, не имея на руках пока ничего кроме выписки.
Нужно ли настраиваться на донорство мне и брату (сдавать анализы), действительно ли очень жесткие критерии на донора.
Может знаете, где врачи более сговорчивые например в центрах им. Шумакова и им Петровского?

источник