Меню Рубрики

К кому врачу идти при асците

Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович

Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии

Что такое асцит? При каких заболеваниях обнаруживают асцит? Как можно диагностировать асцит? Возможности лечения больных с асцитом?

Асцит — это накопление жидкости в брюшной полости. С увеличением количества жидкости происходит растяжение брюшной полости с появлением клинических проявлений. Асцит может сочетаться с отеком мошонки, паховой или пупочной грыжей, плевральным выпотом. Чаще асцит выявляют у больных с циррозами печени и злокачественными новообразованиями. С учетом роста распространенности хронического гепатита С, алкогольной жировой болезни печени, неалкогольной жировой болезни печени , циррозов печени и рака, ожидается увеличение случаев выявления асцита.
В настоящее время разрабатываются более современные методики дифференциальной диагностики хронических заболеваний приводящих к развитию асцита и выявлению причин, способствующих образованию и прогрессированию асцита. Формирование асцита считается неблагоприятным прогностическим признаком хронического заболевания. Поэтому совершенствуются не только методы ранней диагностики, но и лечения больных с асцитом.

Различают асцит:
— неосложненный асцит
— резистентный асцит к мочегонным лекарствам при увеличении их до максимальной дозы
— рефрактерный асцит к мочегонным лекарствам на фоне их осложнений

Основные причины возникновения асцита:
— хронические болезни печени : хронические гепатиты, токсические поражения печени, циррозы печени
— рак печени
— метастазы злокачественного новообразования по брюшине
— мезетелиома брюшины
— панкреатит
— уремический асцит
— туберкулез (туберкулезный перитонит)
— нефротический синдром
— сердечная недостаточность
— инфекции (туберкулезная, бактериальные, микотические, паразитарные)
— васкулит
— перитонит
— эндометриоз
— синдром Бадда-Киари
— тромбоз печеночных вен
— тромбоз портальной вены
— поражение яичников (большие кисты яичников и т.д.)
— констриктивный перикардит
— голодание

Патогенез развития асцита:
— низкое онкотическое давление плазмы крови
— повышенное лимфообразование
— гормональные нарушения в организме

Диагностика асцита у больного:
Жалобы:
— утомляемость
— слабость
— уменьшение мочевыделения (суточного диуреза)
— увеличение объема живота
— тяжесть внизу живота
— вздутие живота

Данные объективного исследования:
— бледность и/или желтушность
— «печеночные» ладони
— «сосудистые звездочки»
— увеличенный объем живота
— притупление перкуторного звука в боковых отделах живота

Данные инструментальных методов исследования:
— УЗИ, КРТ, МРТ органов брюшной полости
— ЭФГДС (выявление варикозно-расширенных вен пищевода и желудка)
— ректороманоскопия
— лапароскопия с прицельной биопсией брюшины (при показании)
— диагностический парацентез (при показании)

Лабораторные методы исследования:
— анализы крови (общий, глюкоза, печеночные пробы, маркеры вирусных гепатитов, общий белок, электролиты, альфа-фетопротеин и т.д.)
— анализ мочи
— анализ кала
— анализ асцитической жидкости

По данным результатов обследования больных с асцитом:
— проводится дифференциальная диагностика заболеваний
— проводится уточняющая диагностика заболевания, на фоне которого развился асцит
— исключается или подтверждается онкопатология
— исключаются туберкулез

Лечение больных с асцитом:
— диета № 5
— исключение «соли со стола»
— мочегонные средства
— гепатопротекторы
— антибиотики (при показаниях)
— лечение основного заболевания (лечение больных с хроническими заболеваниями печени проводит гастроэнтеролог, лечением выявленных онкобольных занимается онкохирург с консультацией гастроэнтеролога, лечение больным с сердечной недостаточностью назначает кардиолог с консультацией и рекомендациями гастроэнтерологом)
— лечебный (терапевтический) парацентез (при показании)
— другие медикаментозные и немедикаментозные средства в лечении больных с асцитом

Следует подчеркнуть, что ранняя диагностика асцита бывает затруднена из-за поздней обращаемости пациента к гастроэнтерологу, что может привести к несвоевременной диагностике, отсроченному лечению. В связи с этим, при подозрении на асцит и начальных его симптомов рекомендуется пациенту сразу обратиться к гастроэнтерологу с целью проведения объективного исследования, выполнения инструментальных, лабораторных и иных методов исследования для диагностики заболевания и асцита, назначения адекватной терапии.

источник

Происхождение такого патологического состояния как асцит может быть обусловлено рядом причин. Водянку, как ее называют в народе, может спровоцировать цирроз печени, хроническая сердечная недостаточность, сопровождающаяся застойным явлением в большом круге кровообращения, тромбоз печеночных вен, нефротический синдром, заболевания кишечника и другие нарушения. О том, как лечат асцит, приходится задумываться пациентам с онкологическими патологиями органов брюшной полости или циррозом печени.

В ряде случаев асцит сопряжен с обильной отечностью. Если недуг протекает на фоне острого воспалительного процесса, не исключено развитие асцита-перитонита – крайне опасного, угрожающего для жизни состояния. Распознать его можно по результатам анализа внутрибрюшной жидкости. Если в ней значительно превышают норму белковые соединения, а осадок состоит из огромного числа лейкоцитов и эритроцитов, заболевание подтверждают.

Наиболее характерным симптомом асцита (как лечат недуг, расскажем далее) является увеличение живота. В отличие от обычного вздутия при метеоризмах в кишечнике, наличии кистозных образований яичников или матки, при которых живот также может стать больше, для водянки характерно притупление перкуторного звука. Если пациент займет положение стоя, жидкость сосредоточится в нижнем отделе брюшины, если ляжет горизонтально – тупая перкуссия будет слышаться по бокам.

Жалоб пациента, изучения анамнеза и данных осмотра зачастую оказывается вполне достаточно для того, чтобы не ошибиться в диагнозе. Инструментальные и лабораторные процедуры в большей мере предназначены для определения причин асцита.

Прежде чем лечить асцит брюшной полости, как правило, проходят следующие виды диагностик:

  • УЗИ органов брюшины – в ходе исследования ультразвуком можно выявить очаги поражения печени, новообразование и другие нарушения.
  • Лапароскопия – данная процедура подразумевает введение специального прибора через небольшой прокол в передней стенке живота с целью забора материала для лабораторного анализа.
  • КТ и МРТ органов брюшной полости – позволяет обнаружить опухоль, ее точное местоположение, размер.
  • Гепатосцинтиграфия – исследование печени проводится у больных с циррозом.

Как лечить брюшной асцит? Приступать к лечению данной патологии нужно незамедлительно. Для начала принципиально важно определить стадию болезни и дать оценку общему состоянию пациента. Если асцит становится причиной развития дыхательной или сердечной недостаточности, нужно срочно принять меры по выведению лишней жидкости в животе и снизить давление в полости.

Говоря о том, как лечат асцит, нельзя исключать вероятность хирургического вмешательства. К самому радикальному методу лечения прибегают в том случае, если иным путем устранить фактор, провоцирующий болезнь, невозможно. Помощь хирурга может потребоваться при асците, который развился на фоне:

  • рака печени;
  • пороках сердца;
  • онкологических заболеваний органов брюшной полости;
  • бактериального перитонита.

Оперативное лечение асцита противопоказано при декомпенсированной сердечной и дыхательной недостаточности, но если вмешательство в брюшную полость неизбежно, пациенту сначала назначают курс мочегонных средств и проводят лечебную пункцию, чтобы удалить хотя бы частичный объем жидкости. В противном случае больной может не пережить наркоз. Серьезные осложнения могут возникнуть при лечении пациента с напряженной водянкой из-за внезапного удаления значительного объема жидкости.

После операции многим пациентам проводят процедуру возвращения асцитической жидкости. Суть метода заключается в том, чтобы обратно ввести в организм пациента потерянные белки и другие микроэлементы, содержащиеся в жидкости.

Оказывается, можно лечить асцит и в домашних условиях. На ранней стадии патологии врач назначает амбулаторную терапию, целью которой является выведение лишней жидкости из организма. Для сокращения объемов живота огромное значение прием мочегонных препаратов:

  • «Фуросемид». Данное средство помогает избавлять организм от избыточного натрия. При асците этот препарат вводят внутривенно.
  • «Маннитол». Представляет собой осмотический диуретик, который повышает давление плазмы крови, помогая жидкости из межклеточного пространства перейти в сосудистое русло. Принимается путем внутривенной инфузии.
  • «Спиронолактон». Мочегонный препарат, который предупреждает чрезмерную потерю калия. Выпускается в форме таблеток.

Назначая больному диуретики, врач не должен забывать, что оптимальной скоростью выведения жидкости из брюшной полости не должна превышать 400 мл за 24 часа. В случае превышения указанной нормы у пациента может развиться обезвоживание.

Помимо мочегонных лекарств, в ходе лечения данного заболевания могут использоваться и другие медикаменты:

  • средства, применяемые для укрепления сосудистой стенки («Диосмин», витаминно-минеральные комплексы, содержащие витамины С и Р);
  • препараты, удерживающие жидкость в сосудистом русле («Полиглюкин, «Желатиноль», «Реополиглюкин»);
  • лекарства, содержащие альбумин – белок, гарантирующий нормальный уровень онкотического давления крови и препятствует переходу жидкости в межклеточное пространство);
  • антибактериальные препараты – используются при асците-перитоните бактериального или туберкулезного типа.

В зависимости от первичного заболевания, спровоцировавшего водянку брюшной полости, по-разному лечат асцит. Как правило, перечень медикаментов значительно расширяется при циррозе, онкологии печени, сердечной или почечной недостаточности.

Первым этапом борьбы с водянкой должны стать меры по задержке патологического процесса и хотя бы частичного восстановления здоровых печеночных тканей. К сожалению, в большинстве случае прогноз неблагоприятный, а сама терапия носит паллиативный характер. Вопрос о том, как лечить асцит при циррозе печени, корректнее будет звучать иначе: какие препараты назначают для лечения цирроза и облегчения состояния больного?

  • Гепатопротекторы на основе урсодезоксихолевой кислоты. Такие препараты улучшают метаболизм в клетках печени, защищая их от воздействия токсинов.
  • Фосфолипиды. Предназначены для восстановления поврежденных клеток и повышения их устойчивости к токсическому воздействию («Фосфоглив», «Эссенциале»).
  • Флавоноиды необходимы для нейтрализации свободных радикалов кислорода и разрушительных веществ, которые возникают при развитии цирроза («Гепабене», «Карсил»).
  • Аминокислоты для печени – применяют для ускоренного роста и обновления тканей («Гептрал», «Гепасол А»).

Если причиной развития цирроза послужил вирусный гепатит, назначаются соответствующие противовирусные препараты (Например, «Пегасис», «Рибавирин»). Перед тем как лечить асцит при циррозе печени, врач должен взвесить все за и против целесообразности консервативной терапии. В ряде клинических случаев единственным методом лечения, позволяющим спасти жизнь человеку и решить проблему внутрибрюшной водянки, является трансплантация железы. Как лечить асцит при циррозе, точно может сказать только квалифицированный гепатолог в каждом конкретном случае.

Лечить асцит при онкологии, как бы странно это ни звучало, совершенно бесполезно. При поражении брюшины раковыми клетками важно удалить злокачественные новообразования. Если удастся побороть онкологию, водянка уйдет сама собой. Незаменимым способом лечения злокачественных недугов печени и брюшины является химиотерапия (используются препараты «Цисплатин», «Азатиоприн», «Метотрексат»).

В комплексе с химиотерапией пациенту могут назначить курс облучения, благодаря которому можно добиться гибели раковых клеток и уменьшения размеров опухоли. Улучшить прогноз и качество жизни можно после успешного хирургического удаления злокачественного образования.

Как лечить асцит в этом случае? Если водянка является следствием развития данного заболевания, терапия должна основываться на принципах понижения кровяного давления, профилактики застойных процессов и достижения максимальной функциональности миокарда. При сердечной недостаточности нужно начинать лечить брюшной асцит как можно скорее, так как больному угрожает летальный исход. Терапия в данном случае подразумевает применение:

  • диуретиков, с целью уменьшения объемов циркулирующей крови;
  • антигипертензивных препаратов для минимизации нагрузки на сердечную мышцу;
  • сердечные гликозидов, которые способствуют увеличению силы сокращений миокарда.

В лечении асцита при сердечной недостаточности огромное значение имеет соблюдение бессолевой диеты, ограниченного режима питья и правильного режима дня. Если состояние больного позволяет, нельзя забывать и об умеренной физической активности.

Как лечить асцит брюшной полости, если он спровоцирован почечной недостаточностью? Причиной развития водянки в данном случае является задержка жидкости и побочных продуктов метаболизма из-за дисфункции почек. На начальных стадиях заболевания медикаменты способны оказывать положительное воздействие, но по мере прогрессирования патологии лекарства становятся малоэффективны.

Одной из эффективных методик лечения почечной недостаточности, сопровождающейся асцитом, считают гемодиализ. Так же, как и другие способы очищения крови (перитонеальный диализ, плазмаферез) продлевает жизнь пациентам с хронической почечной дисфункцией. Еще более радикальный метод лечения – замена больной почки, которая не справляется со своей функцией, донорской.

В лечении асцита широко используются альтернативные методы. Большинство народных средств (как лечить асцит с их помощью и какие противопоказания есть у таких лекарств, подробно расскажет лечащий врач) подходят при водянке, спровоцированной различными заболеваниями. Преимущественная часть лекарственных трав и растений, применяемых для лечения асцита, оказывает мочегонное действие. Эффективными народными средствами считаются:

  • Настой петрушки. Чтобы приготовить его, берут 40 граммов свежей зелени и корней, заливают кипятком и оставляют на ночь. Готовый настой пьют каждый день по 1 ст. л.
  • Настой из стручков фасоли. Готовится аналогичным способом: на 1 л кипятка требуется 2 ст. л. измельченных фасолевых стручков.
  • Отвар из листьев мать-и-мачехи. На один стакан кипятка используют 1 ст. л. сухой травы, затем смесь отправляют на плиту и кипятят 10-15 минут. После того как лечебное снадобье остынет, его процеживают и принимают несколько раз в день перед едой.
  • Абрикосовый компот. Это простой и полезный калийсберегающий напиток, однако при тяжелом асците употреблять можно не более 300 мл компота в день.

Если учесть, что асцит, как правило, развивается у пациентов с циррозом печени и раковыми опухолями, нужно искать учреждение соответствующего профиля. На сегодняшний день диагностикой и терапией заболеваний печени занимаются несколько научно-исследовательских институтов в Москве и других городах России. Наиболее известные медицинские центры:

  • «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского МЗ и СР РФ».
  • «Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ Москвы».
  • «Клиническая городская больница № 20» на ул. Ленская.
  • «Клиника онкоиммунологии и цитокинотерапии».

По отзывам пациентов, для лечения асцита и заболеваний, которые являются его причинами, следует отправляться в Германию и Израиль. Среди немецких учреждений стоит отметить «Университетскую клинику» в Дюссельдорфе, специалисты которой предлагают больным новейшие методики и технологии, включая кибернож, применение курса усовершенствованного ионного излучения. Подобные методики не используются на территории постсоветских государств. В Израиле функционируют два заведения, считающиеся крупнейшими и самыми популярными в стране – это медицинский центр им. Хаима Шиба в Тель-а-Шомере и клиника «Хадасса» в Иерусалиме.

источник

Асцит, или брюшная водянка, нередко является следствием другого, более опасного и сложного в лечении заболевания. Тем не менее и сам по себе асцит способен осложнить жизнь больному и привести к печальным последствиям. Современной медициной разработаны достаточно эффективные методы лечения асцита на разных его стадиях. Что нужно знать о первых признаках асцита, ходе его развития и к какому врачу обратиться за помощью?

Под асцитом в медицине понимают вторичное патологическое состояние, для которого характерно скопление жидкости в брюшной полости. Чаще всего асцит вызывается нарушением регуляции обмена жидкости в организме в результате серьезных патологических состояний.

Читайте также:  Асцит плода при беременности причины

В здоровом организме в брюшной полости всегда находится немного жидкости, при этом она не скапливается, а всасывается лимфатическими капиллярами. При различных заболеваниях внутренних органов и систем увеличивается скорость образования жидкости и снижается скорость ее всасывания. При развитии асцита жидкости становится все больше, она начинает сдавливать жизненно важные органы. Это способствует усугублению развития основного заболевания и прогрессированию асцита. Кроме этого, поскольку основная часть жидкости скапливается в брюшной полости, происходит значительное уменьшение объема циркулирующей крови. Это приводит к запуску компенсаторных механизмов, задерживающих в организме воду. У больного существенно замедляется скорость образования мочи и ее выделения, при этом количество асцитической жидкости увеличивается.

Накопление жидкости в полости живота обычно сопровождается повышением внутрибрюшного давления, нарушением кровообращения и сердечной деятельности. В некоторых случаях возникают потеря белка и электролитные нарушения, вызывающие сердечную и дыхательную недостаточность, что значительно ухудшает прогноз основного заболевания.

В медицине выделяют три основных стадии развития асцита.

  • Транзиторный асцит. На этой стадии в брюшной полости скапливается не более 400 мл жидкости. Выявить заболевание можно только при помощи специальных исследований. Функции органов не нарушены. Снятие симптомов асцита возможно с помощью терапии основного заболевания.
  • Умеренный асцит. В брюшной полости на этой стадии скапливается до 4 л жидкости. Наблюдается увеличение живота у пациента. В положении стоя можно заметить выпирание нижней части брюшной стенки. В положении лежа больной нередко жалуется на одышку. Наличие жидкости определяется с помощью перкуссии (простукивания) или симптома флюктуации (колебания противоположной стенки живота при простукивании).
  • Напряженный асцит. Количество жидкости на этой стадии может достигать, а в некоторых случаях даже превышать, 10–15 л. Давление в брюшной полости повышается и нарушает нормальную работу жизненно важных органов. Состояние пациента при этом тяжелое, его необходимо срочно госпитализировать.

Отдельно рассматривают рефрактерный асцит, практически не поддающийся лечению. Его диагностируют в том случае, если все виды проводимой терапии не дают результата и количество жидкости не только не уменьшается, но и постоянно увеличивается. Прогноз при таком виде асцита неблагоприятный.

По статистике основными причинами возникновения асцита брюшной полости являются:

  • болезни печени (70%);
  • онкологические заболевания (10%);
  • сердечная недостаточность (5%).

Кроме того, асцитом могут сопровождаться следующие заболевания:

  • болезни почек;
  • туберкулезное поражение брюшины;
  • гинекологические заболевания;
  • эндокринные нарушения;
  • ревматизм, ревматоидный артрит;
  • красная волчанка;
  • сахарный диабет второго типа;
  • уремия;
  • болезни пищеварительной системы;
  • перитониты неинфекционной этиологии;
  • нарушение оттока лимфы из брюшной полости.

Возникновению асцита, кроме указанных заболеваний, могут способствовать следующие факторы:

  • злоупотребление спиртным, ведущее к циррозу печени;
  • инъекции наркотических препаратов;
  • переливание крови;
  • ожирение;
  • высокий уровень холестерина;
  • татуаж;
  • проживание в регионе, для которого характерны случаи возникновения вирусных гепатитов.

Во всех случаях в основе возникновения асцита лежит сложное сочетание нарушений жизненно важных функций организма, ведущее к скоплению жидкости в брюшной полости.

Одним из главных внешних признаков асцита брюшной полости является увеличение размера живота. В положении стоя у пациента он может свисать в форме фартука, а в положении лежа образовывать так называемый лягушачий живот. Возможно выпячивание пупка и появление растяжек на коже. При портальной гипертензии, вызванной повышением давления в воротной вене печени, на передней брюшной стенке появляется венозный рисунок. Этот рисунок принято называть «головой Медузы» из-за отдаленного сходства с мифологической Медузой Горгоной, на голове которой вместо волос находились извивающиеся змеи.

В животе появляются боли и чувство распирания изнутри. Человек испытывает трудности при наклонах туловища. К внешним проявлениям также относятся отеки ног, рук, лица, цианоз кожных покровов. У больного развивается дыхательная недостаточность, тахикардия. Возможно появление запоров, тошнота, отрыжка и потеря аппетита.

При лабораторных и инструментальных исследованиях врач подтверждает диагноз и устанавливает причину, вызвавшую асцит. Для этого проводятся УЗИ, МРТ, диагностический лапароцентез и лабораторные исследования. С помощью УЗИ выявляют наличие свободной жидкости в брюшной полости и ее объем, увеличение печени и селезенки, расширение полой и воротной вены, нарушение структуры почек, наличие опухолей и метастазов.

МРТ позволяет послойно изучить ту или иную ткань, выявить даже незначительное количество асцитической жидкости и диагностировать основное заболевание, вызвавшее асцит.

Кроме этого, врач проводит исследование при помощи пальпации и перкуссии. Пальпация помогает выявить признаки, указывающие на поражение определенного органа (печени или селезенки). Перкуссия используется непосредственно для выявления асцита. Суть ее заключается в простукивании брюшной полости пациента и анализе перкуторных звуков. При выраженном асците, например, тупой перкуторный звук определяется над всей поверхностью живота.

Лабораторные исследования крови показывают снижение концентрации эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, возможно повышение концентрации билирубина (при циррозе печени), белков острой фазы воспаления. Анализ мочи при асците на начальной стадии может показывать большее количество мочи меньшей плотности, поскольку асцит вызывает отклонения в работе мочевыделительной системы. При терминальной стадии плотность мочи может быть нормальной, но ее общее количество значительно снижается.

Общие принципы лечения асцита предполагают прежде всего терапию основного заболевания. Лечение самого асцита направлено на выведение жидкости из брюшной полости и предотвращение рецидивов.

Пациенты с первой степенью асцита не нуждаются в медикаментозном лечении и соблюдении бессолевой диеты.

Пациентам со второй степенью асцита назначается диета с пониженным содержанием натрия и диуретическая терапия. Она должна проводиться при постоянном мониторинге состояния больного, включая содержания электролитов в сыворотке крови.

Пациенты с третьей степенью заболевания проводят удаление жидкости из брюшной полости, а в дальнейшем диуретическую терапию в сочетании с бессолевой диетой.

Асцит обычно указывает на серьезные нарушения в работе пораженных органов, но тем не менее смертельным осложнением сам он не является. При своевременной диагностике и правильном лечении возможна полная ликвидация асцитической жидкости из брюшной полости и восстановление функций пораженного органа. В ряде случаев, например при раке, асцит способен быстро прогрессировать, вызывая осложнения и даже гибель пациента. Это объясняется тем, что на течение асцита большое влияние оказывает основное заболевание, способное вызывать серьезные поражения печени, почек, сердца и других органов.

На прогноз влияют и другие факторы:

  • Степень асцита. Транзиторный асцит (первой степени) не является непосредственной угрозой жизни пациента. В этом случае все внимание следует уделить терапии основной болезни.
  • Время начала лечения. При выявлении асцита на той стадии, когда жизненно важные органы еще на разрушены или их функции поражены незначительно, устранение основного заболевания также может привести к полному выздоровлению пациента.

На статистику выживаемости при асците также влияет вид и тяжесть основного заболевания. При компенсированном циррозе печени 50% больных способны прожить от 7 до 10 лет, а при декомпенсированном — пятилетняя выживаемость не превышает 20%.

При онкологических заболеваниях асцит, как правило, появляется на поздних стадиях, и пятилетняя выживаемость составляет не более 50% при своевременном лечении. Средний показатель жизни у таких больных составляет 1–2 года.

При неправильном лечении асцит может вызвать серьезные осложнения, ухудшающие прогноз:

  • кровотечение;
  • перитонит;
  • отек мозга;
  • дисфункцию сердечной деятельности;
  • тяжелую дыхательную недостаточность.

Рецидивы асцита также могут возникать как побочные эффекты при неправильном лечении. Рецидивирование очень опасно, поскольку в большинстве случаев не поддающиеся излечению асциты приводят к летальному исходу.

Консервативное или симптоматическое лечение асцита применятся в тех случаях, когда асцит брюшной полости находится на ранней стадии развития или в качестве паллиативной терапии при онкологии и нецелесообразности применения других методов.

Во всех случаях основной задачей лечения является выведение асцитической жидкости и поддержание состояние пациента на определенном уровне. Для этого необходимо уменьшить количество поступающего в организм натрия и усилить его выведение с мочой.

Достичь положительных результатов можно только при комплексном подходе, соблюдая диету, контролируя изменения веса и принимая диуретические препараты.

Главные принципы диеты при асците следующие:

  • Минимум соли. Ее избыточное потребление приводит к развитию отеков, а следовательно, асцита. Пациентам рекомендуется максимально ограничить прием соленой пищи.
  • Минимум жидкости. При умеренном или напряженном асците нормой должно быть не более 500–1000 мл жидкости в чистом виде в сутки.
  • Минимум жиров. Потребление пищи с большим количеством жиров приводит к развитию панкреатита.
  • Достаточное количество белков в рационе. Именно белковая недостаточность может привести к возникновению отеков.

Рекомендуется употреблять в пищу нежирные сорта мяса и рыбы, обезжиренный творог и кефир, фрукты, овощи, зелень, пшеничную крупу, компоты, кисели. Готовить лучше на пару или запекая в духовке.

Запрещены жирное мясо и рыба, жареные блюда, копчености, соль, алкоголь, чай, кофе, специи.

При лечении асцита необходимо контролировать динамику веса. При начале бессолевой диеты в течение недели производится ежедневное взвешивание. Если пациент потерял более 2 кг, то диуретические препараты ему не назначаются. При потере веса менее 2 кг в течение следующей недели начинают медикаментозную терапию.

Мочегонные препараты помогают вывести лишнюю жидкость из организма и способствуют переходу части жидкости из брюшной полости в кровеносное русло. Клинические проявления асцита при этом существенно снижаются. Основными препаратами, используемыми в терапии, являются фуросемид, маннитол и спиронолактон. В амбулаторных условиях фуросемид назначается внутривенно не более 20 мг 1 раз в два дня. Он выводит жидкость из сосудистого русла через почки. Основной недостаток фуросемида — чрезмерное выведение калия из организма.

Маннитол применяется совместно с фуросемидом, поскольку их действие комбинируется. Маннитол выводит жидкость из межклеточного пространства в сосудистое русло. Назначается по 200 мг внутривенно. Однако в амбулаторных условиях его применять не рекомендуется.

Спиронолактон также является мочегонным средством, однако он способен предотвращать чрезмерное выведение калия.

Дополнительно назначаются препараты, укрепляющие сосудистые стенки (витамины, диосмин), средства, влияющие на систему крови («Желатиноль», «Реополиглюкин»), альбумин, антибиотики.

Оперативное вмешательство при асците показано в тех случаях, когда скопление жидкости не может быть устранено при помощи консервативного лечения.

Лечебный лапароцентез при асците (прокол передней брюшной стенки) способен вывести большие объемы жидкости — от 6 до 10 литров за один раз. Проводят процедуру под местным обезболиванием с предварительным опустошением мочевого пузыря. Пациент принимает полусидячее или лежачее положение. Прокол производится по средней линии живота между пупком и лобковой костью. Скальпелем выполняется разрез кожи, через который в брюшную полость вводится специальный инструмент — троакар. Через него выводится жидкость в нужном объеме. После процедуры рану ушивают. Лапароцентез при асците можно выполнять только в условиях стационара, поскольку необходимо соблюдение норм антисептики и владение методикой проведения операции. Чтобы упростить процедуру для тех больных, которым лапароцентез требуется периодически, его проводят через постоянный перитонеальный порт.

Еще одной эффективной хирургической манипуляцией является оментогепатофренопексия. Она заключается в подшивании сальника к предварительно обработанным участкам поверхности диафрагмы и печени. Благодаря возникновению контакта между печенью и сальником появляется возможность всасывания асцитической жидкости соседними тканями. Дополнительно снижается давление в венозной системе и выход жидкости в брюшную полость через стенки сосудов.

ТИПС — трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование — позволяет провести декомпрессию портальной системы и устранить асцитический синдром. В основном ТИПС проводится при рефрактерном асците, не поддающемся медикаментозной терапии. При процедуре ТИПС в яремную вену вводится проводник до попадания в печеночную вену. Затем по проводнику специальный катетер проводится в саму печень. При помощи длинной изогнутой иглы в воротной вене устанавливается стент, создающий канал между воротной и печеночной венами. Кровь направляется в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии. После выполнения ТИПС у пациентов с рефрактерным асцитом наблюдается уменьшение объема жидкости в 58% случаев.

Несмотря на то, что асцит и вызывающие его болезни являются достаточно серьезными и сложно поддающимися лечению, своевременная комплексная терапия может значительно повысить шансы на выздоровление или улучшить качество жизни неизлечимых больных. Лечить асцит нужно только под наблюдением врача, поскольку сложность основного заболевания редко позволяет обойтись домашними или народными методами. Особенно это касается асцитов, вызванных онкологией.

источник

Асцит (брюшинная водянка) – накопление избыточного количества жидкости в брюшной полости — чаще всего связан со злокачественными опухолями, циррозом или сердечной недостаточностью, тем не менее, он может быть обусловлен многими первичными заболеваниями брюшины и органов брюшной полости, о чём следует обязательно помнить даже при наличии у пациента хронического заболевания печени.

Основной причиной, приводящей к развитию асцита при циррозе печени, считают вазодилатацию во внутренних органах. Последняя опосредована различными вазодилататорами (преимущественно оксидом азота, которые образуются при попадании портальной крови в системный кровоток (вследствие открытия портокавальных шунтов при портальной гипертензии). По мере прогрессирования цирроза снижается системное АД вследствие выраженной вазодилатации во внутренний органах. Это приводит к активации ренин-ангиотензиновой новой системы с развитием вторичного гиперальдостеронизма, повышению активности симпатической нервной системы, усилению секреции предсердного натрийуретического гормона и нарушению активности калликреин-кининовой системы. Вышеперечисленные изменения способствуют нормализации АД, но при этом происходит задержка натрия и жидкости. В таких условиях сочетание артериальной дилатации во внутренних органах и портальной гипертензии приводит к повышению проницаемости капилляров кишечника, что способствует накоплению жидкости в брюшной полости.

Среди частых причин, вызывающих асцит можно назвать:

  • злокачественные опухоли печени, других органов брюшной полости;
  • сердечная недостаточность;
  • цирроз печени.
  • гипопротеинемия: нефротический синдром; экссудативная энтеропатия; недостаточное питание;
  • окклюзия вен печени: синдром Бадда- Киари; веноокклюзивная болезнь;
  • панкреатит;
  • обструкция лимфатических протоков;
  • инфекции: туберкулёз; спонтанный бактериальный перитонит;
  • другие редкие болезни: синдром Мейджа; васкулит; гипотиреоз; гемодиализ.

Асцит проявляется увеличением живота с заполнением боковых отделов (фланков), при перкуссии выявляют миграцию уровня притупления, при выраженном асците можно обнаружить симптом флюктуации. Все эти признаки обычно становятся заметными, когда количество жидкости в брюшной полости превышает 1 л. (у худых пациентов; у тучных больных бывает очень сложно обнаружить их даже при значительном объёме жидкости). Другие возможные симптомы асцита — деформация или выбухание пупка, грыжи, стрии на брюшной стенке, расхождение прямых мышц живота и отёк мошонки. Плевральный выпот обнаруживают приблизительно у 10% пациентов с асцитом, как правило, справа (печёночный гидроторакс), обычно он незначительный (обнаруживают только при рентгенологическом исследовании), хотя в редких случаях возможен массивный гидроторакс. Не следует безоговорочно связывать плевральный выпот (особенно левосторонний) с асцитом.

Читайте также:  Асцит при онкологии продолжительность жизни

Лучший метод для подтверждения наличия асцита — УЗИ, особенно у тучных пациентов и при малом количестве жидкости в брюшной полости. Для подтверждения асцита можно использовать и парацентез (при необходимости под контролем УЗИ), однако эту процедуру чаще применяют для получения образца жидкости для анализа, что помогает в установлении причины асцита. Определение концентрации белка в асцитической жидкости и подсчёт градиента между содержанием альбумина в сыворотке крови и в асцитической жидкости позволяют различить асцит, связанный с транссудацией и развившийся вследствие экссудации.

При циррозе печени асцитическая жидкость обычно представлена транссудатом с концентрацией белка менее 25 г/л. и незначительным цитозом. Тем не менее, приблизительно у 30% пациентов концентрация белка в асцитической жидкости превышает 30 г/л.. В таких случаях целесообразно определить градиент между концентрацией альбумина в сыворотке крови и в асцитической жидкости (для чего из первой вычитают вторую). Градиент более 11 г/л. весьма характерен для асцита при портальной гипертензии и циррозе печени.

Экссудативный асцит (концентрация белка в асци­тической жидкости >30 г/л. или градиент концентрации альбумина в сыворотке и асцитической жидкости 1 /3 пациентов с циррозом и кровянистой асцитической жидкостью выявляют гепатому). Большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов в асцитической жидкости (>250х10 6 /л.) типично для инфекции. Для выявления патологии органов брюшной полости в некоторых случаях целесообразно проведение лапароскопии.

Дифференциальная диагностика по внешнему виду и анализу асцитической жидкости:

  • цирроз: бесцветная либо соломенного или светло-зелёного цвета;
  • злокачественные опухоли: кровянистая;
  • инфекции: мутная;
  • желчные свищи: выраженная примесь жёлчи;
  • обструкция лимфатических протоков: молочного цвета (хилос).
  • концентрация альбумина (+концентрация альбумина в сыворотке крови);
  • активность амилазы;
  • количество лейкоцитов;
  • цитологическое исследование;
  • микроскопическое и бактериологическое исследование.

Лечение асцита позволяет устранить испытываемый пациентами дискомфорт, но не влияет на продолжительность жизни и, если оно чрезмерно агрессивное, может вызвать тяжёлые нарушения водного и электролитного баланса и способствовать развитию печёночной энцефалопатии. Стандартное лечение направлено на устранение задержки натрия и воды (ограничение их потребления, усиление диуреза, при необходимости — прямое удаление асцитической жидкости путём парацентеза). Эффективность терапии можно легко оценить с помощью регулярного определения массы тела пациента. Объём жидкости в брюшной полости не следует уменьшать более чем на 900 мл/сут., следовательно, ежедневное снижение массы тела не должно превышать 1 кг. (если нет накопления избыточного количества жидкости в других частях тела).

Ограничение поступления натрия и воды. Для достижения отрицательного баланса натрия у больного с асцитом важно ограничить его потребление. Обычно достаточно ограничить поступление натрия до 100 ммоль/сут. (запрещают дополнительно солить пищу), однако при выраженном асците может потребоваться снизить потребление натрия до 40 ммоль/сут. (необходим строгий контроль за диетой пациента). Следует избегать назначения лекарственных препаратов, содержащих натрий или способствующих его задержке. Ограничение потребления жидкости (до 0,5-1 л/сут.) необходимо, если концентрация натрия в плазме крови снижается менее 125 ммоль/л.. У некоторых пациентов удаётся достичь необходимого результата с помощью только перечисленных выше мероприятий.

Диуретики. Большинству пациентов, помимо ограничения потребления натрия, необходимо назначение диуретиков. Некоторым пациентам может потребоваться назначение мощных петлевых диуретиков, однако эти препараты могут вызывать нарушения водно-электролитного баланса и функций почек. Диуретики лучше действуют, если после их введения пациент находится в горизонтальном положении, что, вероятно, связано с улучшением кровотока в почках.

Венозно-перитонеальное шунтирование. Операция заключается в установке под кожу длинной трубки с невозвратным клапаном, соединяющей брюшную полость с внутренней яремной веной на шее, по которой асцитическая жидкость оттекает непосредственно в системный кровоток. Эта процедура эффективна для устранения асцита, резистентного к другим методам лечения, однако такие осложнения, как инфекции, тромбоз верхней полой вены, отек лёгких, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и ДВС-синдром, ограничивают её применение, поэтому установку таких шунтов в настоящее время проводят редко.

Асцит — признак запущенного цирроза, 5-летняя выживаемость после его развития не превышает 10 — 20%. Тем не менее, прогноз небезнадёжный, особенно у пациентов с относительно сохранными функциями печени и при хорошем эффекте лечения. Прогноз также лучше у пациентов с потенциально курабельными причинами цирроза печени и в случаях, когда выявлены потенциально устранимые факторы, способствующие развитию асцита (например, избыточное употребление соли).

Осложнения. Асцит может осложниться почечной недостаточностью либо инфекциями, возникающими спонтанно либо, что наблюдают чаще, после инвазивных процедур, таких, как ФЭГДС или инъекционная склеротерапия. Осложнения обеих групп отрицательно сказываются на прогнозе и могут обусловить необходимость скорейшего направления на трансплантацию печени.

Гепаторенальный синдром. Гепаторенальный синдром развивается приблизительно у 10% пациентов с выраженным циррозом печени и асцитом. Выделяют 2 клинических варианта ге-паторенального синдрома, оба связаны с выраженной почечной вазоконстрикцией, возникающей вследствие чрезмерного снижения артериального притока к почкам.

Гепаторенальный синдром I типа характеризуется прогрессирующей олигурией, быстрым повышением концентрации креатинина в сыворотке крови и крайне неблагоприятным прогнозом (без лечения медиана выживаемости не превышает одного месяца). Протеинурия обычно отсутствует, экскреция натрия с мочой не превышает 10 ммоль/сут., отношения осмолярности мочи и плазмы крови более 1,5. Перед постановкой диагноза важно исключить другие причины почечной недостаточности. Гемодиализ в рутинном порядке использовать не следует, так как он не улучшает прогноз. У выживших пациентов следует рассмотреть возможность проведения трансплантации печени.

Гепаторенальный синдром II типа обычно развивается у пациентов с рефрактерным асцитом и сопровождается умеренным повышением концентрации креатинина в сыворотке крови. Прогноз при гепаторенальном синдроме II типа более благоприятный.

Спонтанный бактериальный перитонит. Пациенты с циррозом печени весьма подвержены инфицированию асцитической жидкости. Спонтанный бактериальный перитонит обычно начинается остро: с появления болей в животе, лихорадки и исчезновения перистальтических шумов у пациента с очевидными признаками цирроза печени и асцита, симптом Щёткина- Блюмберга положительный. Приблизительно у 1 /3 пациентов абдоминальные симптомы выражены слабо или отсутствуют, в таких случаях в клинической картине доминируют лихорадка и симптомы печёночной энцефалопатии. При диагностическом парацентезе получают мутную асцитическую жидкость, содержание нейтрофилов выше 250х 10 6 /л. практически патогномонично для инфекции. Установить источник инфекции обычно не удаётся, в большинстве случаев при бактериологическом исследовании асцитической жидкости или крови выявляют представителей кишечной микрофлоры, чаще всего Е. соИ. Спонтанный бактериальный перитонит следует дифференцировать от другой неотложной абдоминальной патологии, при выявлении множественной микрофлоры следует заподозрить перфорацию полого органа.

Необходимо немедленно начать лечение антибиотиками широкого спектра действия. Спонтанный бактериальный перитонит часто рецидивирует, поэтому целесообразно проводить профилактическое лечение фторхинолонами.

источник

Заболевание, которое характеризуется патологическим скоплением жидкости в брюшной полости. В результате нарушается работа множества внутренних органов и происходит увеличение объемов живота. Если лечение будет запоздалым, данное состояние может быть опасным для жизни больного, особенно когда количество жидкости увеличивается очень быстро.

Выделение жидкости в брюшине возможно только в небольшом количестве для предупреждения образования спаек и свободного скольжения петель кишечника. При нарушении функции ее обратного всасывания, которое происходит по ряду причин, внутри живота скапливается жидкость и формируется асцит.

К факторам, провоцирующим развитие патологии можно отнести:

    цирроз печени (главная причина); мезотелиома брюшины; лимфостаз; повышенное давление воротной вены печени; тромбоз нижней половой вены; хронический гломерулонефрит; белковая недостаточность; микседема; диффузный перитонит; болезнь Крона; тромбоз печеночных вен; гипоальбуминемия; портальная гипертензия; затруднение лимфооттока из брюшной полости; хроническая диарея; панкреатит; сердечная недостаточность; увеличения в сыворотке крови адреналина; заболевания почек, усиливающие задержку натрия; раковые опухоли внутренних органов.

У новорожденных асцит может возникнуть в результате врожденного нефротического синдрома, некоторых заболеваний плода во время беременности или гипотрофии.

В зависимости от причин, повлекших за собой развитие заболевания, симптомы скопления жидкости в брюшной полости могут быть внезапными или же постепенными, когда ее количество будет увеличиваться несколько месяцев.

Асцит могут сопровождать следующие симптомы:

    ощущения тяжести живота; метеоризм; вздутие; болевые ощущения; увеличение размеров живота; тошнота; изжога; выпячивание пупка.

Данная патология с большим объемом жидкости может спровоцировать появление отеков на ногах, одышку, затруднение движений.

Если асцит сопровождается повышением давления брюшной полости, возникает вероятность развития:

Когда асцит развился из-за перитонеального карциноза, у больного появляются симптомы увеличения большого количества лимфатических узлов, легко прощупываемых через стенку брюшины. Образование патологии из-за сердечной недостаточности сопровождается отеками стоп и голеней, болевыми ощущениями возле ребер с правой стороны.

Асцит, сопровождающий внутрипеченочную гипертензию, вызывает такие симптомы как: незначительная гепатомегалия (увеличение размеров печени), расширение венозной сетки на животе и дистрофию мышц.

Асцит, вызванный туберкулезным перитонитом, сопровождается общим похудением, лихорадочным состоянием и обезвоживанием организма. Симптомы хилезного асцита (нарушение лимфооттока): быстрое увеличение количества жидкости.

Лечение патологии может быть назначено только после выявления ее точной причины. Для этого необходимо выполнить ряд диагностических мероприятий.

Выявление патологии производится несколькими методами.

Перкуссия (постукивание) живота. Асцит характеризуется притупленным звуком, особенно в отдельных частях живота. При изменении положения тела происходит смещение тупости звука.

Аускультация (прослушивание). Асцит сопровождается шумом плеска воды в животе, который хорошо прослушивается.

Лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, печеночная проба.

УЗИ органов брюшной полости. Процедура позволяет исключить наличие опухолей, изучить точные размеры селезенки и печени, определить степень развития патологии. Асцит большого объема может помешать точности процедуры.

Гепатосцинтиграфия выявляет структуру и размеры печени, а также оценивает цирротические изменения, результатом которых является асцит.

Допплерография оценивает состояние кровотока в сосудах.

ЭГДС – процедура, способная выявить изменения варикозного характера вен желудка и пищевода.

Диагностический лапароцентез проводят при первичном обращении с диагнозом асцит и при подозрениях на развитие осложнений. Заключается процедура в заборе и дальнейшем исследовании внутрибрюшной жидкости. Выполняется определение количества белка, клеточного состава и бактериологического посева. Осложнения после лапароцентеза наблюдаются в 1% случаев.

Рентген брюшной полости покажет наличие жидкости в полости брюшины и состояние диафрагмы.

Пункция выполняется при подозрении на асцит, вызывном циррозом печени или туберкулезными микобактериями.

При запущенных случаях асцит диагностируется проведением лапаротомией с биопсией брюшины и диагностической лапароскопией.

Лечение асцита брюшной полости направленно на устранение причины, вызвавшей развитие патологии. Существует 3 метода лечения: консервативное, симптоматическое и хирургическое.

Асцит брюшной полости неосложненного вида начинают лечить устранением проблем в работе печени. Если есть необходимость, назначаются лекарственные средства, способствующие подавлению воспаления паренхимы печени. Также больному с диагнозом «асцит» необходим прием диуретиков для увеличения количества выделяемого с мочой натрия. Прописывается постельный режим, способствующий улучшению оттока лимфы и уменьшению появления печеночных метаболитов. Прием гепатопротекторов, альбумина и введение плазмы назначается, если асцит был вызван гипертензией воротной вены.

Лечение заболевания симптоматическим путем необходимо когда количество жидкости не уменьшается после выполнения консервативных мероприятий. Процедура по ее удалению из брюшной полости называется лапароцентезом. Заключается в проколе стенки брюшины и удалении лишней жидкости с помощью специальных приспособлений. Выполняется под местным наркозом.

За один прием избавиться можно максимум от 5 литров. Остальные процедуры назначаются через 3-4 дня. Каждая последующая пункция становится опаснее – есть риск повреждения кишечника. Также удаление жидкости может привести к снижению уровня белка, что еще сильнее провоцирует асцит. Поэтому такое лечение назначается не каждому больному.

Асцит, сопровождающийся быстрым заполнением жидкостью брюшной полости должен лечиться установкой перитонеальных катетеров, которые предотвратят появление спаек.

Оперативное лечение необходимо когда асцит рецидивирует. Если перед этим проводилось неоднократное удаление асцитической жидкости, рекомендуется переливание плазмы или крови и соблюдение белковой диеты.

Хирургическое лечение заболевания заключается в соединении воротной и нижней полой вен, а также в создании коллатерального кровообращения. Если у пациента помимо диагноза «асцит» имеются показания к ортотопической трансплантации печени, то после некоторого времени приема диуретиков, приходится прибегать к данной операции. Однолетняя выживаемость после такого хирургического вмешательства составляет 70-75%.

Питание при асците – это главное лечение патологии на ее начальных стадиях. Основной принцип диеты — создание отрицательного баланса натрия в организме больного. Для этого необходимо строгое ограничение приема соли (в сутки не более 1 г) и жидкости (до 1 литра).

Асцит — заболевание, диета которого основывается на запрете следующих продуктов:

    свежая выпечка из сдобного теста; жирные сорта птицы и мяса; колбасы, копчености и консервы; рыбные, мясные, грибные бульоны; цельное молоко; острые и соленые соусы; бобовые; пшено; чеснок, репа, щавель, редька, лук; все сладости, кроме желе и зефира; кофе.

Также больному не стоит употреблять холодные напитки. Под строгим запретом находится алкоголь, иначе асцит будет только прогрессировать.

В рационе больного обязательно должны присутствовать:

    петрушка; огурцы; лимоны; баклажаны; капуста; мясо кролика, курицы, индюка; бульон из курицы без шкурки; отварная рыба; яйца в виде омлета на пару; сметана (только в виде заправки); хорошо разваренные каши на разбавленном молоке; орехи (фундук, арахис, грецкие); сухофрукты; творог; разбавленный водой сок граната.

Все блюда необходимо готовить на пару, без соли. Овощи желательно тушить, варить или запекать. Из фруктов нужно готовить компоты и кисели.

Если асцит присоединяется к основному заболеванию, то это значительно усложняет жизнь больного. Даже правильное лечение может сопровождаться развитием следующих осложнений:

    кровотечение из верхних отделов ЖКТ; отек головного мозга и его поражение; отказ работы селезенки, легких и печени; нарушение работы сердечно-сосудистой системы; образование грыжи передней брюшной стенки; нарушение функционирования внутренних органов.

Проведение операций и пункций может иметь осложнение в виде образования в месте прокола или шва свища. Если через него проникнут инфекции, есть риск развития бактериального перитонита. В большинстве случаев симптомы появления этого осложнения чреваты смертельным исходом. Поэтому асцит – патология, требующая срочного обращения к врачу.

Летальный исход может наблюдаться в 50% случаев, особенно если асцит сопровождает цирроз печени – тогда больной погибает в течение 2 лет. В случае быстрого увеличения количества жидкости после проведения повторных пункций, смерть может наступить через несколько месяцев. Выживание при асците, лечение которого консервативным путем не дало результатов, составляет всего 25 %.

Читайте также:  Прозрачная жидкость при асците

Асцит брюшной полости или водянка живота — это болезнь, которая проявляется в скоплении свободной жидкости. Дело в том, что брюшная полость изнутри покрыта двухслойной брюшиной.

В результате различных отклонений между двумя слоями этой структуры начинается постепенное накопление большого объема жидкости, которая по своему содержанию очень похожа на плазму крови.

У новорожденных асцит развивается при скрытых кровопотерях или при наличии у плода гемолитической болезни. У детей до трех лет асцит обычно связан с болезнями печени, но может быть и результатом экссудативной энтеропатии, хронических расстройств питания, а также проявлением нефротического синдрома.

Возникновению асцита способствуют нарушения водно-солевого обмена.

Наиболее часто асцит возникает при:

    болезнях почек; сердечной недостаточности; алиментарной дистрофии; циррозе печени.

Кроме того, асцит возникает вследствие поражения лимфатического грудного протока, брюшины (туберкулезное, раковое обсеменение и так далее) и в результате сдавления ствола воротной вены печени или тромбозе ее ветвей.

Жидкость в полости брюшины может представлять собой фильтрат кровяной сыворотки или лимфы (транссудат) либо может быть экссудатом, образовавшимся при воспалении самой брюшины. Жидкость в брюшной полости может быть серозной, геморрагической, хилезной, гнойной. В большинстве случаев она оказывается серозной.

Геморрагическая жидкость встречается чаще всего при туберкулезе, злокачественных опухолях, цинге. Когда асцитическая жидкость имеет молочный вид, говорят о хилезном асците.

Он образуется вследствие поступления в полость брюшины значительного количества лимфы из грудного лимфатического протока или из лимфатических сосудов брюшной полости. Хилезная жидкость стерильна, содержит большое количество лимфоцитов и при стоянии разделяется на слои.

Накопление жидкости в брюшной полости (иногда более 20 л) ведет к повышению внутрибрюшного давления и оттеснению диафрагмы в грудную полость.

В результате значительно ограничиваются дыхательные движения легких (вплоть до развития дыхательной недостаточности), нарушается деятельность сердца, повышается сопротивление кровотоку в органах брюшной полости, функции которых также нарушаются.

Концентрация белка в серозной асцитической жидкости относительно невелика, но общие его потери при массивном асците могут быть значительными, особенно при частых повторных удалениях жидкости путем пункции брюшной полости (при этом потеря белка сочетается с потерей солей), что приводит к развитию белковой недостаточности.

Патогенез асцита при циррозе печени. Имеют значение:

    портальная гипертензия, гипоальбуминемия, повышение лимфообразования в печени, задержка натрия почкам.

Инициирует процесс периферическая артериальная вазодилатация, вызванная эндотоксинами и цитокинами, медиатором служит азота оксид, в результате снижается «эффективный» объем плазмы, активируются компенсаторные механизмы задержки натрия почками для сохранения неизменного внутрисосудистого объема. При выраженном асците содержание предсердного натрийуретического фактора в плазме крови высоко, но недостаточно, чтобы вызвать натрийурез.

В Международной квалификации болезней, заболевание асцит (водянка брюшной полости) не выделается в отдельную болезнь. По сути, это осложнение других патологий, возникшее на последних стадиях.

Развитие асцита считается прогностически неблагоприятным признаком и значительно осложняет течение основного заболевания. Асцит может осложниться кровотечением, перитонитом, отказом селезенки, печени, поражением мозга из-за отека, дисфункцией сердца. В среднем процент летальности больных с выраженным асцитом достигает 50%.

При общем осмотре будет обращать на себя внимание увеличенных размеров живот. При вертикальном положении тела живот свисает по типу «фартука», в положении лежа живот будет распластан – «лягушачий живот». При большем объеме асцитической жидкости в брюшной полости можно обнаружить выпячивание пупка.

Если причиной асцита послужило наличие портальной гипертензии, то на передней брюшной стенке можно увидеть венозный рисунок в виде «головы Медузы». Такой рисунок возникает вследствие того, что возникают расширенные, извитые венозные коллатерали на передней брюшной стенки, которые располагаются вокруг пупка. При ФГДС можно обнаружить варикозно расширенные вены пищевода.

При большом скоплении жидкости в брюшной полости будет значительно повышаться внутрибрюшное давление, вследствие чего диафрагма будет оттесняться в грудную полость.

Из-за этого будет ограничено движение легких в грудной полости, что, в свою очередь, может привести к развитию дыхательной недостаточности. У больного будет выраженная одышка (частота дыхательных движений 20 и более), цианоз кожных покровов, тахикардия.

При значительном по объему асците общий белок будет снижаться. По этой причине возможны:

    отеки на лице, отеки верхних и/или нижних конечностях.

Если причиной асцита стало развитие сердечной недостаточности, то кроме признаков самого асцита, будут:

Со стороны пищеварительной системы возможны:

Диагноз может быть поставлен на основании физикального обследования в случае значительного количества жидкости, но инструментальные исследования являются более информативными.

Ультрасонография и КТ позволяют обнаружить значительно меньший объем жидкости (100-200 мл) по сравнению с физикальным обследованием. Подозрение на спонтанный бактериальный перитонит возникает при наличии у пациента с асцитом боли в животе, лихорадки или необъяснимого ухудшения состояния.

Диагностический лапароцентез красителем показан в случае, если асцит выявлен недавно, его причина неизвестна или есть подозрение на спонтанный бактериальный перитонит.

Приблизительно 50-100 мл жидкости забирается для макроскопической оценки, исследований на содержание белка, подсчета клеток и их дифференциацию, для цитологического исследования, на бактериологический посев и, при наличии клинических показаний, для окраски на кислотоустойчивость по Циль-Нильсену и/или тест на амилазу.

В отличие от асцита при воспалении или при инфекции асцитическая жидкость при портальной гипертензии выглядит прозрачной и соломенно-желтой, имеет низкую концентрацию белка (обычно меньше 3 г/дл, но иногда больше 4 г/дл), низкое количество ПМН (меньше 250 клеток/мкл), более высокий градиент концентрации альбумина в сыворотке по сравнению с асцитической жидкостью, который определяется разницей между концентрацией альбумина в сыворотке крови и концентрацией альбумина в асцитической жидкости (более информативно).

Градиент более 1,1 г/дл указывает на то, что наиболее вероятной причиной асцита является портальная гипертензия. Мутная асцитическая жидкость и количество ПМН более 500 клеток/мкл указывают на инфицирование, тогда как геморрагическая жидкость обычно является признаком опухоли или туберкулеза. Молочный (хилезный) асцит встречается редко и обычно связан с лимфомой.

Клиническая диагностика спонтанного бактериального перитонита может быть затруднена; его верификация требует тщательного обследования и обязательного диагностического лапароцентеза, включая бактериологический посев жидкости.

Также показан бактериологический посев крови. Посев асцитической жидкости на культуру крови до начала инкубации увеличивает чувствительность почти на 70 %.

Поскольку спонтанный бактериальный перитонит обычно вызывается одним микроорганизмом, выявление смешанной флоры при бактериологическом посеве может предполагать перфорацию полого органа или контаминацию исследуемого материала.

Приступая к вопросам терапии, хочется отметить, что купирование асцитического синдрома зависит от основного заболевания. Ведь асцит – всегда следствие, а не причина развития недуга. В арсенале традиционной медицины есть два пути лечения: консервативный (симптоматический) и хирургический.

В ряде случаев предпочтение отдается хирургическим методу, потому как оно считается самым эффективным (клапанные поражения сердца). Либо показаниями для его проведения является улучшение самочувствия больного.

Касаемо консервативной терапии, зачастую она становиться приоритетной. К сожалению, иногда случается, так что больше нечем помочь таким больным. Особенно это касается запущенных случаев (онкопатология, цирроз печени дистрофическая фаза). Цель такого подхода – поддержание состояния пациента на определенном уровне, не допуская ухудшения его самочувствия (правожелудочковая сердечная недостаточность).

Разумеется, лечение асцита, как консервативным, так и хирургическим методом далеко не безобидно. Поэтому к вопросам терапии этого синдрома следует подходить очень и очень индивидуально.

Должно быть комплексным, выводить асцитическую жидкость. Для этого необходимо:

    создать отрицательный баланс натрия; усилить выведение натрия с мочой.

Создание отрицательного баланса достигается путём ограничения поступления натрия с пищей в организм (соль до 3 г. в день). Доказано, что совсем бессолевая диета отрицательно влияет на обмен белков в организме. Усиление выведения натрия. Практикуется назначение мочегонных препаратов (калий сберегающих и калий не сберегающих).

Фармакологическая промышленность не имеет ни одного мочегонного (диуретического) лекарственного средства для лечения асцита, которое полностью удовлетворяло бы во всех отношениях врачей клиницистов.

Использование самого «мощного» диуретика Лазикса (Фуросемида) ограничено, поскольку он способствует выведению калия из организма. Его назначают под прикрытием препаратов калия (Панагин, Аспаркам, полионые смеси, Оротат Калия) и контролем электролитного баланса организма.

Лазикс вводится на протяжении недели внутримышечно или внутривенно, далее препарат назначается в таблетках несколько раз в неделю.

Из калийсберегающих диуретиков применяются спиронолактоны (Верошпирон) по схеме – 4 приема на протяжении дня. Эффект развивается спустя 2-3 суток. Спиронолактоны тоже обладают массой побочных эффектов – у женщин нарушение менструальной функции, у мужчин гинекомастия (увеличение молочных желез), снижение либидо (полового влечения) у обоих полов.

Дозы рассчитываются индивидуально, всё зависит от того, как чувствует себя пациент, какие у него есть ещё заболевания. Нужно учитывать тот факт, что высокие дозировки грозят развитием побочных эффектов: нарушением баланса электролитов в организме, развитием энцефалопатии (не воспалительных заболеваний головного мозга), обезвоживанием.

Важно помнить, что мочегонные средства уменьшают не только асцит, но способствуют ещё и выведению жидкости из других тканей. Пока есть отеки это не опасно, но если продолжать прием диуретиков после их исчезновения, то возможно развитие следующих осложнений:

    снижение объема циркулирующей крови; появление функциональной почечной недостаточности за счет снижения почечного кровотока; развитие нарушений электролитного дисбаланса вплоть до судорог;

Отменять диуретики предпочтительно по ступеням. В начале Лазикс, потом Верошпирон.

Сейчас стали применять для лечения асцита такие препараты, как Каптоприл, Эналаприл, Фозиноприл. Их действие основано на усилении выведения натрия из организма и увеличение количества суточной мочи. При этом они задерживают калий в организме. Особенно это касается случаев асцитического синдрома развившего на фоне цирроза печени.

После исчезновения отеков рекомендуется соблюдать диету с уменьшением количества поступления с пищей поваренной соли. Противопоказаниями для назначения мочегонных препаратов являются наличие у больного таких патологий, как:

    почечная недостаточность; выраженные нарушения электролитного баланса; печеночная энцефалопатия.

В консервативное лечение асцитического синдрома входит соблюдение постельного режима. Доказано, что он улучшает венозный почечный и портальный кровоток, за счет чего уменьшается образование токсических метаболитов (веществ) в печени, налаживается работа лимфатической системы.

При улучшении общего самочувствия рекомендуется полупостельный режим, в противном случае риск развития застойных явлений и пролежней достаточно велик. Наряду с постельным режимом при выраженном асците рекомендуется ограничить прием жидкости (в среднем 1 литр в сутки).

Чаще применяется хирургическая манипуляция, которая носит название лапароцентез. Цель – удаления избыточного объёма асцитической жидкости из брюшной полости. Показаниями для её проведения является накопление большого объема асцитической жидкости или отсутствие эффекта от назначения мочегонные препаратов. Лапароцентез проводиться чаще всего в положении сидя под местной анестезией.

Специальным инструментом (троокар) делается прокол в нижней части передней брюшной стенки живота, через который удаляется избыточная жидкость. Сколько жидкости будет удалено за один раз, или будет установлен постоянный катетер, решает лечащий врач. Важно помнить, что выведение больших объемов жидкости за один раз (более 5-6 литров) может вызвать ряд осложнений. Самые тяжелые – резкое падение артериального давления, остановка сердца.

Прогноз при асците определяется в основном тяжестью заболевания, которое стало причиной асцита. Так, прогноз для больных с онкологической патологией, метастазами в лимфоузлах и асцитом намного хуже, чем для больных с гломерулонефритом и т.д.

На продолжительность жизни скопление жидкости в животе также особенно не влияет. Просто нарастающий асцит может усугубить течение основной патологии и ухудшить самочувствие больного.

Профилактика асцита заключается в профилактики заболеваний, его вызывающих. То есть, нужно своевременно лечить инфекционные заболевания, не злоупотреблять спиртными напитками, умеренно заниматься спортом и правильно питаться. При проблемах с сердцем, почками или печенью нужно регулярно проходить осмотр специалистов и тщательно выполнять их предписания.

Вопрос: Здравствуйте. После обследования на УЗИ печени и желчного пузыря мне сказали, что в брюшной полости есть жидкость. Кожный покров имеет желтоватый цвет. Вопрос: можно ли пить мочегонное? Печень немного увеличена, желчный тоже но без камней. Спасибо.

Вопрос: Добрый день. Моему супругу 32 года, поставили диагноз аденокарцинома желудка T4N2M2. Проведена пробная лапароскопия. Из протокола операции: при ревизии: желудок тотально поражен опухолью инфильтративного характера, прорастает серозный покров, распространяется на абдоминальный отдел пищевода до уровня диафрагмы. Пищевод в опухолевом конгломерате не дифференцируется. плотные увеличенные до 1,5-2 см л\у паракардиальные, в за брюшном пространстве, в области левой желудочной артерии конгломерат из плотных л\у до 2,5 см. Опухоль врастает в за брюшное пространство, поджелудочную железу, ворота селезенки. по париетальной брюшине множественные белесоватые узлы 0,3-1,0 см. На сегодняшний день мужу швы не сняли и начался асцит — он жалуется на боли в животе, вздутие, которое не дает спать по ночам. У супруга общая слабость, повышенная потливость и тошнота. Подскажите, как можно избавиться от асцита? Врачи кроме мочегонных средств ничего не назначают, а результатов нет, боли только усиливаются. Не зависит ли асцит от количество потребляемой жидкости?

Вопрос: Добрый день. К какому специалисту обращаться для удаления жидкости из брюшной полости?

Вопрос: Добрый день. Моей маме 68 лет. Ей ставят ИБС, мерцательная аритмия, сахарный диабет 2 типа, кардиальный цирроз печени и подагра. У нее асцит. Очень большой живот. Сильные боли и отеки ног. Ходит с трудом. Принимает фуросемид 3 таблетки 40мг+0.5 таблетки 100мг гипотеазита и аспаркам. Но отеки не проходят. Подскажите пожалуйста к врачу какой специальности ей лучше всего обратиться?

Вопрос: Добрый день. Два года назад моей маме сделали операцию по резекции 4/5 желудка (рак), после операции химиотерапию не назначали, в октябре 2012г. у мамы поднялась температура 38-39, которая не спадала в течении месяца, прошли обследование, узи показало большое скопление свободной жидкости в брюшной полости, врачи назначили два сеанса химиотерапии, однако скопление жидкости увеличивается с каждым днем. Можно ли избавиться от асцита без химиотерапии?

источник