История болезни гепатит цирроз асцит

Диагноз клинический, жалобы на момент поступления. Перенесенные заболевания, аллергологический анамнез. Общее развитие мышечной системы. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Методика терапевтического лечения, прогноз для жизни.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра пропедевтика внутренних болезней. Заведующий д.м.н. профессор

Возраст: 32 года; 22,09,1977 г/р.

Место работы: ООО хлебозавод «Болдинский».

Профессия: каменщик — монтажник.

Должность: грузчик оборудования.

Дата поступления в клинику: 12 марта 2010г.

Направлен: из ОИКБ на скорой медицинской помощи.

Диагноз направляющего учреждения: Механическая желтуха.

Диагноз при поступлении: Цирроз печени декомпенсированный.

Диагноз клинический: Цирроз печени токсико-алиментарный на антибиотики, декомпенсированный. Осложнения портальная гипертензия. Асцит.

Жалобы на момент поступления:

На слабость, тяжесть и боль в правом подреберье, увеличивающуюся после физической нагрузке и приема пищи; желтушность кожи и видимых слизистых; на отеки нижних конечностей; на увеличение живота; головную боль; снижение работоспособности.

Считает себя больным около полугода назад, когда впервые появились слабость, тошнота, боль после приема пищи и физической нагрузки. По поводу этого в больницу не обращался и пытался себе помочь обезболивающим «Темпалгином» и препаратом различных фармакологических групп «активированным углем». Они помогли на время. Со слов больного боли так и продолжали периодически возникали. 5 марта 2010 года, у больного появилась общая слабость, постоянные интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме тяжелой пищи, на тяжесть в правом подреберье, на отеки нижних конечностей, на увеличение живота. Он в очередной раз пытался помочь себе препаратами «темпалгином и активированным углем», но они уже практически не помогали. Больной в поликлинику не обратился и продолжал ходить на работу. 9 марта 2010 года стал отмечать желтушность кожных покровов и видимых слизистых, отеки нижних конечностей, на увеличение живота. 12 марта 2010 года больной обратился в ОИКБ, где после осмотра врача ему был назначен общий анализ крови. После сдачи анализа был поставлен диагноз — механическая желтуха, после чего и был направлен на скорой медицинской помощи в Городскую Клиническую Больницу №3 им. С.М. Кирова. Такжа проходилось лечение в1986 году по поводу: вирусного гепатитом типа А, но по этому заболеванию больной ничего не говорит ссылаясь на сроки давности.

Родился в 1977 году, в г. Астрахани, в срок, от 2-ой беременности. Вскармливался грудью.

С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал.

После окончания школы поступил в ПТУ № 12. После окончания училища в 1995г, пошел служить в армию. После службы работал по специальности и не по специальности. На некоторое время уезжал работать в Ахтубенский район в г. Балхуны, но приехал обратно в Астрахань и уже полгода работает на хлебозаводе «Болдинский», по должности грузчик оборудования. Живет в частном доме со всеми коммунальными удобствами, вместе с женой, дочерью и сыном. Одежда и обувь соответствует сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное, разнообразное.

В школьные годы занимался разными видами спорта: плавание, футбол, волейбол и др.

Работает грузчиком оборудования в течение 6 месяцев. Работа не связана с производственными вредностями.

Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Половой жизнью живет с 18 лет. Женат, имеет 2-х детей. Вредные привычки: курит с 16 лет, употребляет до 20 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотические средства не употребляет.

Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдал. Гемотрансфузий не было. 1986 году переболел вирусным гепатитом типа А. так же в течение жизни болел ОРВИ, ОРЗ.

Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений, а также лекарственных препаратов больной не отмечает.

Семейный анамнез и наследственность.

Ближайшие родственники здоровы.

Страховой полис: ГП 2301165 Согаз Мед.

Данные объективного исследования.

Состояние больного средней тяжести, t° тела — 36,8є С.

Положение больного — активное. Сознание ясное. Выражение лица

не представляющее каких-либо болезненных процессов. Внешний вид соответствует возрасту. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Рост 171см, масса тела 60 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.

Кожные покровы: желтоватой окраски. Кожа сухая, чистая, тургор ткани сохранен, обычной влажности, эластична. Выявляются отеки на нижних конечностях, рыхлые, кожа над ними теплая; асцит.

Подкожно-жировой слой выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, желтоватого цвета, чистые. Слизистые глаз лимонного цвета, влажные, чистые. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы с кариозными изменениями. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не наблюдается.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлости, болезненности суставов и околосуставных тканей не определяется. Активные и пассивные движения в полном объеме.

АД — 110/70мм.рт.ст.; Пульс — 78 уд. в минуту; ЧДД — 18 в минуту.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа. Тип дыхания — брюшной. Частота дыхания — 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, неизмененно.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук.

Данные топографической перкуссии

Высота стояния верхушек: (верхние границы легких)

Спереди: справа — 2 м выше уровня ключицы, слева — 2 см выше уровня ключицы.

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа — 4см, слева — 5 см.

Подвижность нижних краев легких (в см.)

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Хрипов нет.

Сердечно — сосудистая система

Пальпация: область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, шириной около 2 см, низкий, умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца:

Правая — 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя — на уровне Ш межреберья по парастернальной линии слева.

Левая — 2 см внутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Поперечник относительной тупости сердца 14 см. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — левый край грудины,

Верхняя — на уровне IV ребра,

Левая — 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация: тоны ясные, ритмичны. Частота сердечных сокращений 78 в 1 минуту. Шумы не выслушиваются.

Пульс 78 удара в 1 минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках. При аускультации артерий патологических изменений не выявлено. Артериальное давление на левой руке — 115/70 мм рт. ст.

Исследование вен — без особенностей.

Запах табака изо рта. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Имеются кариозные зубы. Язык влажный, обложенный белым налетом, сосочки выражены.

Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка — 75 см. при перкуссии живота определяется тимпанический звук. Определяется уровень жидкости. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии. Симптом раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, безболезненная, легко смещается, гладкая, урчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, мягкая, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая, диаметром 2 см.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации и аускульто — аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка. Плеска над желудком не выслушивается. Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

По среднеключичной линии — 13 см.

По срединной линии тела — 12 см.

По левой реберной дуге — 8,5 см.

Печень пальпируется, нижний край печени острый, неровный, плотный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 4 см; Поверхность печени бугристая.

Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 12 ребре. При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. Селезенка не пальпируется. Симптом Кера, Грекова — Ортнера, Рашбы, Мерфи, Мюсси, Макензи — отрицательный.

При осмотре области почек патологических изменений не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выступает над лобком, не пальпируется. Мочеточниковые точки безболезненны. Диурез регулярный, 3 — 4 раза в день.

Рефлексы сохранены. Реакция на свет положительная, слух не нарушен, речь связанная, адекватная.

Увеличение щитовидной железы не наблюдается. Глазные симптомы отрицательны. Симптом Епишка (избирательно положение пигментов в коже век) ксантоз не отмечается.

Больной поступил с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, увеличивающуюся после физической нагрузке и приема пищи; желтушность кожи и видимых слизистых; на отеки нижних конечностей; на увеличение живота; головную боль; снижение работоспособности.

Основное заболевание: Цирроз печени токсико-алиментарный, декомпенсированный. Осложнения: портальная гипертензия. Асцит. Желтуха паренхиматозная, печеночно-клеточная недостаточность.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

1. Общий анализ крови: Назначаем для выявления эритропении, лейкопении, тромбоцитопении (т.е. признаков гиперскленизма), и/или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Эритроциты — 4,31х10^12/л Hb — 140 г/л Цвет. Показатель — 0,98, Лейкоциты — 6х10^9/л, палочкоядерные — 7%, сегментоядерные — 55%. Лимфоцитов — 29%, моноцитов — 9% CОЭ — 13 мм/ч.

2. Биохимический анализ крови: В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены). Так как есть субиктеричность кожи обязателен показатель билирубина.

Общий белок — 63,1 г/л; белковые фракции — 34,6г/л; мочевина — 1,30 ммоль/л; креатинин — 34 ммоль/л; билирубин — 245,7 ммоль/л; липиды общие — 234,87ммоль/л; холистерин общий — 7,25ммоль/л; железо — 20 ммоль/л; аминотрансферразы: АЛТ — 55,6 ед.; АСТ — 120,8 ед.; фосфотаза щелочная — 584 ед.; тимол — 6,0 ед.; глюкоза натощак — 5,51 ммоль/л.

3. Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин. Цвет — соломенный; прозрачность — N; относительная плотность — 60,00; реакция — с/ нет; белок — отрц.; билирубин — +++; уробилин — отрц.; соли — ослон.++.

4. Анализ кала: Мы подозреваем цирроз печени и портальную гипертензию, поэтому может быть варикозное расширение вен прямой кишки и пищевода. Исходя из этого желательно проведение реакции на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Консистенция — мягкая; форма — полуоформленная; цвет — коричневый; мышечные волокна с исчерченностью — +; без исчерченности — ++; растительная клетчатка переваримая — +++; непереваримая — +; простейшие и я/г. — не обнаружен. Результаты инструментальных исследований:

5. УЗИ органов брюшной полости. Информативно — дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки и других органов брюшной полости. Печень — правая доля 16,2см; левая — 7,4см; контуры не ровные; паренхима: повышенной плотности однородна; воротная вена — 1,1см; холедох — 0,4см; в брюшной полости большое количество свободной жидкости; внутрипеченочные желточные протоки не расширены; желчный пузырь: поперечник 2,8см; деформация с не перетяжной в л/з; стенки — 04см; конкременты не выявлены; селезенка — 10,5*4,2см; поджелудочная железа — 3,0*1,4*2,1см; структура не однородная, контуты не ровные. Заключение: признаки портальной гипертензии. Асцит.

6. ЭГДС. При этом исследовании ожидаем получение данных в подтверждение варикозного расширения вен пищевода (симптом портальной гипертензии). Пищевод без видимой патологии, нормальной проходимости. Кардиальный жом смыкается, в желудке умеренное количество мутного желудочного содержимого, слизь с примесью желчи светлой. Складки изветы, при раздувании желудка воздухом расправляются не полностью. Слизистая воспалена отечна. Перистальтика равномерна, средней глубины, пикарический жом концентрический. Луковица 12-ой перстной кишки не деформирована. Слизистая воспалена, отечна. Слизистая постбульбарного отдела 12-ой перстной кишки розовая, не отечна.

Заключение: Поверхностный гастродуоденит. асс с желчью. Бульбит.

Цирроз печени токсико-алиментарный, декомпенсированный. Портальная гипертензия. Асцит.

Развития процесса, непродолжительный период (6 месяцев), развитие цирроза и явные признаки портальной гипертензии определяют, что цирроз печени токсико-алиментарный, декомпенсирванный. Асцит. Желтуха паренхиматозная, печеночно-клеточная недостаточность.

Для сравнения возьмем острый вирусный гепатит типа С.

Больной обратился с жалобами на боли в правом подреберье, что так же свойственно для гепатита типа С, но обратим внимание на продолжительность возникновения, если при циррозе печени при поступлении больной жаловался на постоянные ноющие боли в правом подреберье и они еще и усиливались после приема жирной пищи и физической нагрузке, то при гепатите типа С боли возникают периодически и в основном после приема жирной пищи и физической нагрузке. Желтушность кожи и видимых слизистых наблюдается в обоих случаях. Так же наблюдается увеличение живота и отеки нижних конечностей как и при циррозе печени и при гепатите типа С. При гепатите типа С наблюдается нарушение стула (диарея), то при циррозе печени этого нет. Второстепенные жалобы, слабость, понижение работоспособности характерна для всех сравниваемых заболеваний. Как при циррозе печени, так и при гепатите типа С может наблюдаться тошнота, рвота.

При осмотре мы выявляем желтушность кожных покровов, обложенность языка, увеличение печени, что характерно для поставленного диагноза и для гепатите типа С. Желтушность кожных покровов и видимых слизистых развивается в связи накоплением в тканях и крови билирубина, которая бывает при гепатите типа С, цирроза печени и механической желтухе.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии, увеличен у объеме. Так как при гепатите типа С увеличение живота не наблюдается, живот без болезненный.

Данные УЗИ брюшной полости свидетельствует только о портальной гипертензии и асцит, что характеризует осложнение при циррозе печени. Заключение: Цирроз печени токсико-алиментарный, декомпенсированный. Осложнения: портальная гипертензия. Асцит. Желтуха паренхиматозная, печеночно-клеточная недостаточность.

1. Назначение диеты №5. На этом этапе нужно уменьшение количества белка, ограничение жиров до 60 г, ограничение углеводов не более 200 г, общая энергетическая ценность не более 72, максимум 81,6 Мдж, обязательны поливитамины и включение в рацион кисломолочных продуктов. Для борьбы с отеками важно чтобы пища содержала как можно меньше солей (особенно солей Na). Диета должна быть механически и химически щадящей; механически, потому что опасно кровотечение из варикозных вен, а химически, потому что переваривание нарушено.

2. Назначение препаратов компенсирующих функцию печени:

1) Легалон. Механизм действия: обладает гепатопротекторным действием, объясняющееся антиоксидантной активностью (торможение перикисного окисления липидов), стимуляцией синтеза белка, нормолизацией обмена фосфолипидов.

Показания: острые и хронические гепатиты, цирроз печени. Побочное действие: послобляющее. Rp.: Dragee “Legalon-70” N 100

D.S. По 1 драже 3 раза в день.

2) Лив-52. Механизм действия: улучшает функцию печени, повыщает аппетит, улучшает пищеварение, способствует отхождению газов из кишечника. Показания: хронические заболевания печени. Побочные действия: диспепсические явления, эпидермальный некролиз.

D.S. По 2 таблетки 4 раза в день.

б) Средств, регулирующих метаболические процессы Эссенциале. Механизм действия: уменьшает желтуху, улучшает функцию печени, течение ферментативных процессов, биохимические показатели (повышает активность аминотрансфераз), микроциркуляцию. Показания: хронические гепатиты, дистрофии и циррозы печени, поражения печени, связанные с диабетом, алкоголизмом и др.

Rp.: “Essentiale” in caps. N 50

D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.

3. Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.

4. Назначение препаратов, направленных на борьбу с асцитом. Диуретиков

а) Препаратом выбора является Спиронолактон. Механизм действия: диуритический эффект связан с антогонизмом по отношению к гормону коры надпочечников — альдостерону (альдостерон задерживает в организме электролиты, в частности натрий, а вследствие этого и воду). Показания: отеки при сердечной недостаточности, при асцитах в связи с циррозом печени, при нефротическом синдроме. Противопоказания: острая почечная недостаточность, нефротическая стадия нефрита, азотемия. Побочные действия: тошнота, сонливость, атаксия, кожная сыпь.

Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

б) Возможно дополнение терапии спиранолоктоном другими диуретиками. Например фуросемидом с препаратами калия.

Состояние стабильное, жалобы на боль и тяжесть в правом подреберье, увеличивающие после приема пищи и физической нагрузке, сухость во рту, пожелтение кожи и слизистых, отеки нижних конечностей. При обследовании: кожные покровы и видимые слизистые желтоватой окраски, язык влажный обложен белым налетом, сосочки выражены. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон. Частота дыхания 18 вдохов в минуту. Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичны. Частота сердечных сокращений 78 в 1 минуту. Шумы не выслушиваются. Пульс 78 удара в 1 минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках. При аускультации артерий патологических изменений не выявлено. Артериальное давление на левой руке -115/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Определяется уровень жидкости. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии. Симптом раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) отрицательный. Печень пальпируется, нижний край печени острый, неровный, плотный, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 4 см; Поверхность печени бугристая.

Читайте также: Как долго держится асцит

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Диурез 6-7 раз в день.

Основное заболевание: Цирроз печени токсико-алиментарный, декомпенсированный. Осложнения: портальная гипертензия. Асцит. Желтуха паренхиматозная, печеночно-клеточная недостаточность.

Состояние стабильное, жалобы на боль и тяжесть в правом подреберье, увеличивающие после приема пищи и физической нагрузке, сухость во рту, пожелтение кожи и слизистых, отеки нижних конечностей (уменьшаются после приема диуретиков). При обследовании: кожные покровы и видимые слизистые желтоватой окраски, язык влажный обложен белым налетом, сосочки выражены. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон. Хрипов нет. Частота дыхания 20 вдохов в минуту. Аускультация сердца: тоны ритмичны, ясные. Частота сердечных сокращений 76 в 1 минуту. Шумы не выслушиваются. Пульс 76 удара в 1 минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление на левой руке -120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Определяется уровень жидкости (уменьшаются после приема диуретиков). При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии. Симптом раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) отрицательный. Печень пальпируется, нижний край печени острый, плотный, неровный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 4 см. Поверхность печени бугристая. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Диурез 6 раз в день.

Основное заболевание: Цирроз печени токсико-алиментарный, некомпенсированный. Осложнения: портальная гипертензия. Асцит. Желтуха паренхиматозная, печеночно-клеточная недостаточность.

Состояние стабильное, жалобы на тяжесть в правом подреберье, увеличивающие после приема пищи и физической нагрузке, пожелтение кожи и слизистых (меньше выражено). При обследовании: кожные покровы и видимые слизистые желтоватой окраски (меньше выраженно), язык влажный обложен белым налетом. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон. Хрипов нет. Частота дыхания 19 вдохов в минуту. Аускультация сердца: тоны ритмичны, ясные. Частота сердечных сокращений 78 в 1 минуту. Шумы не выслушиваются. Пульс 78 удара в 1 минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление на левой руке -118/80 мм рт. ст. Живот не увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Уровень жидкости (уменьшался после приема диуретиков). При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии. Симптом раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) отрицательный. Печень пальпируется, нижний край печени острый, плотный, неровный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см. Поверхность печени бугристая. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Диурез 5 раз в день.

______ в возрасте 32 года поступил в 3-ю городскую клиническую больницу 17 марта 2010г., экстренно. Поступил с жалобами на слабость, тяжесть и боль в правом подреберье, увеличивающуюся после физической нагрузке и приема пищи; желтушность кожи и видимых слизистых; на отеки нижних конечностей; на увеличение живота; головную боль; снижение работоспособности. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые желтоватой окраски, язык влажный обложен белым налетом, сосочки выражены, лимфатические узлы не пальпируются.

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа. Частота дыхания — 18 в минуту. Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, неизмененно. При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ключицы и лопатки симметричны. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Хрипов нет.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, шириной около 2 см, низкий, умеренной силы. Тоны ясные, ритмичны. Частота сердечных сокращений 78 в 1 минуту. Шумы не выслушиваются. Пульс 78 удара в 1 минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках. При аускультации артерий патологических изменений не выявлено. Артериальное давление на левой руке — 115/70 мм рт. ст.

Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Определяется уровень жидкости. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии. Симптом раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) отрицательный. Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации и аускульто — аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка. Плеска над желудком не выслушивается. Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Печень пальпируется, нижний край печени острый, неровный, плотный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 4 см; Поверхность печени бугристая. При осмотре области селезенки выпучиваний и деформаций нет. Селезенка не пальпируется. При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

За время прибывания в клинике больной был обследован и ему произвели следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ кала, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, при этом выявлено: желтушность кожных покровов, увеличение размеров печени, её острый, неровный, плотный край, выступающий из под края реберной дуги на 4 см, её бугристая поверхность, диффузные изменения печени с явлениями портальной гипертензии, что позволило поставить диагноз: Цирроз печени токсико — алиментарный, декомпенсированный. Осложнения: портальная гипертензия. Асцит. Желтуха паренхиматозная, печеночно — клеточная недостаточность. Проводилось медикаментозное лечение (эссенциале, спиронолактон, фуросемид). Самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли, стали уменьшаться отеки. В дальнейшем больному показана поддерживающая терапия эссенциале и спиронолактоном.

Прогноз для жизни относительно неблагоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани. Если процесс будет прогрессировать, функция печени окончательно нарушится, а это опасно развитием осложнений цирроза печени (кровотечения, печеночная кома). Поэтому и полного восстановления трудоспособности не может быть. Полное выздоровление невозможно.

Профилактика только не специфическая — соблюдение диеты, своевременный прием препаратов, предохранение от токсических воздействий.

источник

Место работы: завод “Вибратор”

Дата госпитализации: 31 января 1996 года

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы:на тяжесть в правом подреберье,увеличивающуюся после физической нагрузке; на отеки нижних конечностей,особенно в утренние часы; на увеличение живота.

Считает себя больным с сентября 1993 года, когда впервые на фоне повышения температуры тела появились слабость, тошнота, рвота. Через несколько дней стал отмечать желтушность кожрых покровов, появились ноющие интенсивные боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. В связи с этим обратился к участковому терапевту. После его осмотра больной был направлен в инфекционную больницу им.Боткина, где после обследования был поставлен диагноз: “Острый вирусный гепатит типа С”. Проводилось медикаментозное лечение, после которого самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли в правом подреберье, тошнота, рвота, исчезла желтушность кожи и слизистых. Ухудшения самочувствия не было до ноября 1995 года. С этого времени больной стал жаловаться на переодические ноющие боли в правом подреберье, возникающие после физической нагрузки и после приема жирной, жаренной пищи, проходящие в покое, на тяжесть в правом подреберье, на тошноту, на слабость; стал отмечать нарастающие отеки нижних конечностей и живота, увеличивающуюся желтушность кожи, нарушение стула ( стул участился, стал кашицеобразным и светлым ). В связи с этим обратился к участковому терапевту, после обследования был направлен в больницу им. Петра Великого. В больнице находился с 6 по 29 декабря 1995 года. За время прибывания были произведены обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, ЭКГ, скенирование печени, фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости. При этом было выявлено гипертрофия левого желудочка, умеренные диффузные изменения печени, гастродуоденит, хиотальная грыжа. Был поставлен диагноз: “Макроузловой цирроз умеренноактивный субкомпенсированный с начальными явлениями портальной гипертензии. Гастродуоденит. Хиотальная грыжа.”Проводилось лечение: эссенциале, эуффилином, мезим-форте, метацином. После чего самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли и тяжесть в правом подреберье, прошли отеки, нормализовался стул. Последнее ухудшение самочувствия началось с начала января 1996 года. Больной стал жаловаться на постоянные интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме тяжелой пищи, на тяжесть в правом подреберье, на слабость, на отеки нижних конечностей, на увеличение живота. После чего обратился к лечащаму врачу, и им был направлен в больницу им. Петра Великого в плановом порядке.За время пребывания в стационаре проводились исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, исследование дневного колебания сахара, анализ мочи, анализ кала, ЭКГ, фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости. Было выявлено увеличение СОЭ, повышение уровня сахара крови, гипертрофия левого желудочка, варикозное расширение вен пищевода, диффузные изменения печени, увеличение портальной вены и селезенки. Был поставлен диагноз: узловой цирроз печени, активный, декомпенсированный с явлениями портальной гипертензии, асцит. Проводилось медикаментозное лечение: препаратами компенсирующими функцию печени и препаратами направленными на борьбу с асцитом.Самочувствие больного улучшилось:перестали беспокоить боли и тяжесть в правом подреберье, слабость, уменьшился отек конечностей и живота.

Родился в 1948 году в городе Ленинграде в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интелектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился удовлетворительно. По окончании школы учился в техникуме. После окончания которого служил в армии. После службы работает по специаль- ности слесарь. Материально обеспечен, проживает в однокомнатной квартире с семьей из 2-х человек. Питание регулярное-4 раза в день,придерживается диеты с ограничением жиров, углеводов, солей.

Перенес все детские инфекции. В сентябре 1993 года перенес острый вирусный гепатит типа С.

Два сына и ближайшие родственники здоровы. Причина смерти отца-рак печени, матери старость.

Женат, имеет 2-х взрослых сыновей.

Курит с 18-ти лет. Алкоголь употребляет умеренно. Наркотики не употребляет.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Перенес вирусный гепатит типа С. Венерические заболевания, малярию,тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пре- делы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Стул светлый, не регулярный-несколько раз в день,не оформленный,без примесей.

Последний больничный лист с 31 января 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы субиктеричные, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Выявляются отеки на нижних конечностях, рыхлые, кожа над ними теплая; асцит. Выявляются телеангиоэктазии, расположенные на груди и лице; паль- марная эритема. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворителльно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосянной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистые глаз розовая, влажная, чистые. Склеры субиктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалены не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбародочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, твердый и полный, по величине большой. Верхушечный толчок не пальпирует- ся.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Тоны сердца ритмичные, глухие, не звучные. Акцент 2-го тона над аортой.

Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту.Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково учавствуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промеутки прослеживаются.

Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание сим- метричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.

Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметрич-ный, не участвует в акте дыхания пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.Выявляется симптом флюктуации. Определяется уровень жидкости.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, неровный, плотный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени бугристая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 12 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 12 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Ведущими симптомами у больного являются отеки на нижних конечностях, наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит) и тяжесть в правом подреберье, увеличивающаяся после физической нагрузки. При поступлении одним из ведущих симптомов являлись постоянные интенсивные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме жирной и жареной пищи, и слабость. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание перенесенный острый вирусный гепатит типа С в сентябре 1993 года, и лечение больного в декабре 1995 года в больнице Петра Великого по поводу жалоб на переодические ноющие боли в правом подреберье, возникающие после физической нагрузки и после приема тяжелой пищи, проходящие в покое, на тяжесть в правом подреберье, на тошноту, слабость, на нарастающие отеки нижних конечностей и живота, на нарушение стула. Из объективных данных интерес представляет выявление субиктеричности кожных покровов, отеков нижних конечностей, увеличение живота за счет накопления жидкости, телеангиоэктазий, расположенных на груди и лице, пальмарной эритемы (слабовыраженной), субиктеричности склер.Особый интерес представляет увеличение левой границы сердечной тупости (относительная-в пятом межреберье на среднеключичной линии), наличие твердого и полного пульса,выявление глухих тонов сердца, акцента второго тона над аортой, незначительное повышение артериального давления (130/80 мм рт. ст.); и при обследовании пищеварительной системы выявление наличия свободной жидкости брюшной полости, острого, неровного, плотного безболезненного края печени, выходящего на 3 см из под края реберной дуги, бугристой поверхности печени, незначительного увеличения размеров печени по Курлову (13 на 12 на 7 см, в основном за счет правой доли), увеличение селезенки. Нужно выделить еще умеренную алкогольную интоксикацию. Этот комплекс симтомов позволяет связать отеки нижних конечностей и асцит с двумя состояниями: патологией печени, а в частности с циррозом печени, либо с сердечной недостаточностью. Но характерный болевой синдром, анамнез и данные объективного обследования дают больше плюсов за наличие у больного цирроза печени, при чем быстрота развития (с 1993) указывает на активный цирроз, а наличие асцита — на цирроз с явлениями портальной гипертензии. Поэтому предварительный диагноз будет звучать: “Узловой цирроз печени, активный, с явлениями портальной гипертензии. Асцит.”. Для оказания первой помощи больному необходимо терапия направленная на борьбу с отеками, т.е. назначаем бессолевую диету и фуросемит по 80 мг в сутки с панангином по 1 драже 3 раза в день (для профилактики гипокалиэмии). Но нужна дифференциация цирроза с сердечной недостаточ-ностью, а это нуждается в проведении лабораторно-инструментальных исследований.

1.Клинический анализ крови. Назначаем для выявления эритропении, лейкопении, тромбоцитопении (т.е. признаков гиперскленизма), и/или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

2.Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены). Так как есть субиктеричность кожи обязателен показатель билирубина.

3.Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.

4.Анализ кала. Мы подозреваем цирроз печени и портальную гипертензию, поэтому может быть варикозное расширение вен прямой кишки и пищевода. Исходя из этого желательно проведение реакции на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

1.ЭКГ. Назначаем так как при физикальном исследовании выявили гипертрофию левого желудочка и для подтверждения сердечной недостаточности.

2.УЗИ органов брюшной полости. Информативно — дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки и других органов брюшной полости.

3.Сканирование печени. Мы ожидаем увидеть подтверждение цирроза печени — диффузные изменения в печени и накопление РФП в селезенки.

4.Фиброэзофагогастродуоденоскопия. При этом исследовании ожидаем получение данных в подтверждение варикозного расширения вен пищевода (симптом портальной гипертензии).

5.Ректороманоскопия. Интересуют наличие варикозно-расширенных вен прямой кишки (также симптом портальной гипертензии).

6.Биопсия печени. Она даст точный ответ о наличии морфологических изменений печеночной ткани, характерных для цирроза печени

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1.Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,31х10^12/л
Hb- 140 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 6х10^9/л
палочкоядерные- 7%
сегментоядерные- 55%
Лимфоцитов- 29%
Моноцитов- 9%
CОЭ- 13 мм/ч

2.Биохимический анализ крови.
Общ. белок 76 г/л
Тимоловая прба 10 ВСЕ
АСТ 0,46 ммоль/л
АЛТ 0,66 ммоль/л
@ амилаза 19 г/л/ч
Билирубин общ. 17 мкмоль/л
Сахар 7,3 ммоль/л
Мочевина 8,3 ммоль/л

3.Анализ мочи.
Цвет темно-желтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность Слег. мутная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий поский 1-4 в поле зрения
Кристалы: оксалатов небольшое количество

4.Исследование кала.
Реакция на скрытую кровь ( р-ция Грегерсена ) отрицательная
Яйца глистов не обнаружены

Результаты инструментальных исследований:

1.ЭКГ. Заключение: Ритм синусовый. Частичная внутри-
RR- 90” желудочковая блокада. Гипертрофия левого же-
RQ- 0,14” лудочка с нарушением питания миокарда в облас-
QRS- 0,08” ти нижней стенки.
QT- 0,36”
Частота 67 в мин.

2.УЗИ органов брюшной полости.
Печень: Контур неровный. Умеренное увеличение левой доли (70 мм) и правой доли (130х122 мм). Эхоструктура однородная, узловая. Эхогенность повышена. Сосудисто-билиарная сеть расширина.
Воротная вена: 11 мм. Холедох расширен.
Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены.
Поджелудочная железа: 29х12х15 мм.Эхогенность нормальная.
Селезенка: 112х53 мм, структура однородная. Селезеночная вена 11 мм.
Правая почка: Контур ровный, 95х45 мм, лоханочная система без изменений.
Левая почка: Контур ровный, 112х48 мм, лоханочная система без изменений.
Заключение: Диффузные изменения печени и признаки портальной гипертензии.

3.Сканирование печени.
Заключение: Увеличение печени и селезенки. Проявления портальной гипертензии.

4.Фиброэзофагогастродуоденоскопия.
Заключение: выявляются варикознорасширенные вены верхней трети пищевода.

5.Ректороманоскопия.
Заключение: варикозные вены прямой кишки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного: на постоянные ноющие интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме жирной и жаренной пищи, на тяжесть в правом подреберье, на отеки нижних конечностей ( особенно в утренние часы ), на увеличение живота, на сла- бость; учитывая свединия из истории заболевания: перенесенный в сентябре 1993 года острый вирусный гепатит типа С, и лечение больного в декабре 1995 года в больницы Петра Великого по поводу жалоб на периодические ноющие боли вправом подреберье, возникающие после физической нагрузки и приеме жирной и жаренной пищи, проходящие в покое, на тяжесть в правом подреберье, на нарастающие отеки нижних конечностей и живота, на тошноту, на увеличивающуюся желтушность кожи, на нарушение стула; учиты- вая умеренную алкогольную интоксикацию больного; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре субиктеричности кожных покровов и склер, телеангиоэктазий в об- ласти груди и лица, пальмарной эритемы, отеков на нижних конечностях и живота, при исследовании пищеварительной системы обнаружение асцита, острого, неровного, плотного, безболезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, бугристой поверхности печени, пальпируемой селезенки, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х12х7см ), увеличение размеров селезенки; и на данные лабораторно-инструментальных исследований: на умеренное увеличение СОЭ, на выявление диффузных изменений печени и признаков портальной гипертензии при УЗИ органов брюшной полости и сканировании печени, на варикознорасширенные вены верхней трети пищевода и прямой кишки при проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии и ректороманоско-пии- позволяет нам с определенной точностью сказать, что у больного крупноузловой цирроз печени с явлениями портальной гипертензии. А быстрота развития процесса ( 2 года ), непродолжительный период между обострениями, развитие крупноузлового цирроза и явные признаки порталь- ной гипертензии определяют, что цирроз печени активный, декомпенсирванный.

Клинический диагноз: Крупноузловой цирроз печени, активный, де- компенсированный с явлениями портальной гипертензии. Асцит.

1.Назначение диеты. На этом этапе нужно уменьшение количества белка, ограничение жиров до 60 г, ограничение углеводов- не более 200 г, об- щая энергитическая ценность- не более 72, максимум 81,6 Мдж, обязательны поливитамины ивключение в рацион кисломолочных продуктов. Для борьбы с отеками важно чтобы пища содержала как можно меньше солей (особенно солей Na). Диета должна быть механически и химически щадя- щей; механически, потому что опасно кровотечение из варикозных вен, а химически, потому что переваривание нарушено.

2.Назначение препаратов компенсирующих функцию печени:
а)Гепатопротекторов
1)Легалон. Механизм действия: обладает гепатопротекторным дейст- вием, объясняющееся антиоксидантной активностью (торможение перикис- ного окисления липидов), стимуляцией синтеза белка, нормолизацией об- мена фосфолипидов. Показания: острые и хронические гепатиты, цирроз печени. Побочное действие: послобляющее.
Rp.: Dragee “Legalon-70” N 100
D.S. По 1 драже 3 раза в день.
2)Лив-52. Механизм действия: улучшает функцию печени, повыщает аппетит, улучшает пищеварение, способствует отхождению газов из ки- шечника. Показания: хронические заболевания печени. Побочные дейст- вия: диспепсические явления, эпидермальный некролиз.
Rp.: Tab. “Liv-52” N 50
D.S. По 2 таблетки 4 раза в день.
б)Средств, регулирующих метаболические процессы
Эссенциале. Механизм действия: уменьшает желтуху, улчшает функцию печени, течение ферментативных процессов, биохимические показатели (повышает активность аминотрансфераз), микроциркуляцию. Показания: хронические гепатиты, дистрофии и циррозы печени, поражения печени, связанные с диабетом, алкоголизмом и др.
Rp.: “Essentiale” in caps. N 50
D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.

3.Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.

4.Назначение препаратов, падовляющих патогенетические механизмы- глю- кокортикоидов (преднизолон), цитостатиков. Или применение гемосорбции, плазмоферреза и других подобных методов. Это лечение применяется при активных формах.

5.Назначение препаратов, направленных на борьбу с асцитом.
Диуретиков
а)Препаратом выбора является Спиронолактон . Механизм действия: диуритический эффект связан с антогонизмом по отношению к гормону коры надпочечников — альдостерону (альдостерон задерживает в организме электролиты, в частности натрий, а вследствие этого и воду). Показания: отеки при сердечной недостаточности, при асцитах в связи с циррозом печени, при нефротическом синдроме. Противопоказания: острая почечная недостаточность, нефротическая стадия нефрита, азотемия. Побочные действия: тошнота, сонливость, атаксия, кожная сыпь.
Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025
D.t.d.N. 40
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
б)Возможно дополнение терапии спиранолоктоном другими диурети-ками. Например фуросемидом с препаратами калия.

1.Назначаем соответствующую диету, но так как в биохимическом анализе крови видим повышение уровня сахара, то лучше всего назначить диету №9

2.Назначаем эссенциале.
Rp.: “Essenciale-70” N 100 in caps.
D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.

3.Назначаем спиронолоктон.
Rp.: Tab. Spironolаctoni 0,025
D.t.d.N. 40
S. По 1 таблетки 3 раза в день.

Профилактика только не специфическая — соблюдение диеты, своевре-менный прием препаратов, предохранение от токсических воздействий.

Больной поступил в клинику 31 января 1996 года с жалобами на постоянные ноющие интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме тяжелой пищи, на тяжесть в правом подреберье, на отеки нижних конечностей и живота, на слабость. За время прибывания в клинике больной был обследован и ему произвели следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ кала, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, сканирование печени, ФГДС, ректороманоскопия, при этом выявлено: желтушность кожных покровов, телеангиоэктазия на груди и лице, пальмарная эритема, увеличение размеров печени, её острый, неровный, плотный край, выступающий из под края реберной дуги на 3 см, её бугристая поверхность, увеличение селезенки, гипертрофия левого желудочка, диффузные изменения печени с явлениями портальной гипертензии на УЗИ и сканировании, варикознорасширенные вены пищевода и прямой кишки, что позволило поставить диагноз: “Крупноузловой цирроз печени, активный, декомпенсированный с явлениями портальной гипертензии. Асцит.” Проводилось медикаментозное лечение (эссенциале, спиронолактон, фуросемид). Самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли, стали уменьшаться отеки. В дальнейшем больному показана поддерживающая терапия эссенциале и спиронолактоном. Возможно обращение во ВТЭК для оформления инвалидности.

источник

История болезни
Цирроз печени в исходе хронического алкогольного гепатита с синдромом портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, состоявшееся кровотечение из ВРВП). Состоявшееся кровотечение из ВРВП. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Кафедра терапии и профболезней

Постоянное место жительства: г. Москва

Профессия: временно не работает

Дата поступления: 12.03.2010

· Увеличение в объеме живота (асцит)

Токсический фактор (этанол) в течение последних 5 лет, с периодами запоя до недели.

Погрешности в диете – нерегулярное и нерациональное питание.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с января 2009г., когда на фоне полного благополучия, после длительно действующего токсического фактора появились онемение и слабость в правой стопе. В дальнейшем слабость наросла, появилось нарушение походки, а также чувство жжения в правой стопе. Был госпитализирован в ЦКБ №2 им. Семашко 2.04.09, где был поставлен диагноз «Фибулярный тоннельный синдром справа. Токсический гепатит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эзофагит» по данным ЭМГ — снижение амплитуды М-ответа и выраженное снижение СРВ в подколенной ямке; данным лабораторных и инструментальных исследований: биохимический анализ крови – АСТ — 126 ЕД, АЛТ — 75 ЕД, общий билирубин -13 мкмоль/л, Нв – 119 г/л, ГГТ – 630 ЕД, ЩФ – 226, маркеры вирусных гепатитов отрицательные, УЗИ – гепатомегалия, выраженные диффузные изменения паренхимы печени с расширением селезеночной вены, ЭГДС – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит. После проведенного лечения (мильгамма 2,0, р-р церебролизина 10,0, мовалис 15,0, р-р берлитиона 300,0, р-р реланиума 2,0, вит. В12, р-р эссенциале 10,0, амитриптилин, мовасин) больной был выписан 16.04.09 с положительной динамикой в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога и терапевта поликлиники.

В течение лета, осени 2009 г. продолжалось воздействие этанолового фактора. В августе 2009 г. отметил появление желтушности склер, к врачам не обращался.

30.01.2010г. эпизод носового кровотечения.

6.02.2010г. появилась рвота по типу «кофейной гущи», головокружение, увеличение живота в объеме, по наряду СМП был госпитализирован в ОРИТ ГКБ №50, где констатировали состоявшееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (Нв – 68 г/л), остановленное консервативно. Переведен в гастроэнтерологическое отделение 13.03.2010 г. С диагнозом «Цирроз печени, алкогольной этиологии, класс А по Чайлд-Пью. Хронический алкогольный гепатит, обострение. Портальная гипертензия. Асцит. Состоявшееся кровотечение из ВРВП от 06.02. хроническая постгеморрагическая анемия, средней степени тяжести» по данным биохимического анализа крови: АЛТ – 46 ЕД, АСТ – 150 ЕД, общий билирубин – 44, ЩФ – 420, ГГТ – 609, общий белок – 72 г/л, УЗИ – выраженные диффузные изменения печени, свобождная жидкость в брюшной полости; после проведенного лечения верошпироном 100мг, лазиксом 40 мг, фосфогливом, анаприлином 10 мг, ферроглобином, был выписан 26.02.2010г с улучшением.

После выписки субфебрильная температура тела. В анализе крови от 03.03.2010г. – Нв – 121 г/л, лейкоциты – 14,6 х10 9 /л. ЦП – 0,97, тромбоциты – 227, п/я – 2, с/я 70, СОЭ – 19. Церрулоплазмин – норма, альфа-1-амитриптиллин – норма. С 03.03.2010 принимает верошпирон 200 мг, атенолол 25 мг, контолок 40 мг, урсосан 750 мг, норфлоксацин 400т мг, дюфалок 25 мл.

Пациент госпитализирован клинику с жалобами на тяжесть в правом подреберье, увеличение живота в объеме, тошноту после приема пищи, точечные высыпания с шелушением, потерю массы тела, утомляемость, желтушность склер для обследования и коррекции терапии.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родился 02.02.1984 в г. Москве. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Образование высшее. Женат. Материально обеспечен, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание нерегулярное.

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки: курение с 14 лет, в течение последних 10 лет выкуривает по 12 сигарет в день, употребление алкоголя в течение 7 лет, употребление наркотиков, токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: в 4 г. – ветряная оспа, в 16 лет – операция на носовой перегородке, в 23 года – перелом левой голени.

Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакта с инфекционными больными не имел. Компоненты крови не переливались.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Состояние больного средней тяжести.

Положение больного активное.

Тип телосложения – астенический. Нарушение осанки и походки не отмечается.

Рост – 187см, вес –70кг, ИМТ = 20, температура тела – 36,6°С.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, тургор сохранен, телеангиэктазии в воротниковой зоне, расширение капиллярной сети на лице, пальмарная эритема, субиктеричность склер. Оволосение по мужскому типу. Рост волос не нарушен. Ногти овальной формы, розового цвета, не изменены. Видимые слизистые розовые, не изменены, язык малинового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.

Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости без деформаций.

Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации.

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Грудная клетка: гипостенического типа, конической формы. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол 80°, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление. Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Дыхание смешанного типа. ЧДД 14 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Межреберные промежутки сглажены.

Сравнительная перкуссия. В симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

3,5 см выше уровня ключицы

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

0,5 см выше уровня остистого отростка 7 шейного позвонка

источник

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

При циррозе печени здоровые клетки органа повреждаются и заменяются рубцовой тканью. Необратимые изменения в структуре печени при циррозе препятствуют нормальному потоку крови через печень. Это приводит к неспособности печени выполнять свои жизненно важные функции, такие как:

производство белков и ферментов;
регуляция уровня холестерина;
хранение энергии;
нейтрализация токсинов.

Цирроз является причиной серьезных осложнений: внутреннего кровотечения, почечной недостаточности, спутанности сознания, комы, накопления жидкости в организме, частых инфекций.

Каковы основные причины цирроза печени?
Всегда ли гепатит приводит к циррозу?
Гепатит С – предвестник цирроза
Гепатит В и риск развития цирроза
Как диагностировать и лечить цирроз печени?
Признаки заболевания:
Как вылечить цирроз?
Сколько живут с циррозом печени?

Множество различных факторов могут послужить толчком к развитию заболевания:

самая распространенная причина цирроза — злоупотребление алкоголем.Клинически доказано, что потребление 100-300 мл крепких алкогольных напитков в день в течение 15 и более лет в 30 % случаев приводит к развитию цирроза;
гепатит В и С — вирусные заболевания печени, которые чаще всего связывают с циррозом печени;
многие наследственные расстройства приводят к накоплению токсичных веществ в печени, которые впоследствии повреждают ткани органа и вызывают цирроз. Например, гемохроматоз —наследственная патология, вызывающая избыточное накопление железа, или болезнь Вильсона — вызывает накопление меди.
аномальные изменения иммунной системы. По неизвестным причинам, организм настраивает иммунную систему против своей собственной печени;
осложнения язвенного колита, в результате которого большие желчные протоки вне печени воспаляются, и закупорка желчи приводят к частым инфекциям, а в конечном итоге — к циррозу;
травмы желчных протоков могут привести к непроходимости и циррозу печени;
врожденная желчная атрезия (отсутствие желчных протоков) – приводит к развитию заболевания;
негативное воздействие лекарственных средств и токсинов, а также хроническая сердечная недостаточность (сердечный цирроз);
паразитическое поражение печени — шистосомоз.

Не у всех пациентов с хроническим вирусным гепатитом развивается цирроз печени. Есть пять известных типов вирусных гепатитов, каждый из которых вызывается присущим только ему вирусом:

острый гепатит А и острый гепатит Е не приводят к развитию хронического гепатита;
острый гепатит B приводит к хронической форме заболевания примерно у 5 % взрослых пациентов. У некоторых из пациентов хронический гепатит данного типа прогрессирует в цирроз;
острый гепатит D поражает людей, которые уже инфицированы вирусом гепатита B;

острый гепатит С переходит в хроническую форму примерно у 80 % взрослого населения.

У небольшой части этих пациентов (20-30 %) болезнь будет прогрессировать до цирроза печени, как правило, в течение многих лет.

Вирусный гепатит С также известен как «молчаливый убийца». Можно болеть гепатитом С много лет и не знать об этом. Возбудитель заболевания — вирус гепатита С – в первую очередь передается при применении внутривенных препаратов или переливании крови.

Гепатит С является основной причиной пересадки печени.

В целом около 300 миллионов населения мира страдают от вирусного гепатита С в настоящее время. Этот вирус является причиной почти половины случаев цирроза, которые заканчиваются смертью пациента, и более 70 процентов людей, страдающих от хронического гепатита, заражены им.

Симптомы всех заболеваний печени сходны между собой. Течение хронического заболевания характеризуется такими признаками, как:

потеря аппетита;
тошнота и рвота;
потеря веса;
увеличение печени;
желтуха белков глаз и кожи;
зуд;
асцит – вздутие живота из-за скопления жидкости;
рвота кровью;
повышенная чувствительность к лекарственным средствам из-за неспособности печени нейтрализовать их;
энцефалопатия (надвигающаяся кома) — психические изменения, дошедшие до глубокой растерянности и комы.

У четверти пациентов, инфицированных вирусом, впоследствии могут диагностировать цирроз печени. Некоторая часть пациентов более подвержена переходу к тяжелейшему заболеванию:

употребление алкоголя влияет на развитие заболевания;
инфицирование помимо вируса гепатита другими видами вирусов (например, ВИЧ) может увеличить риск цирроза печени;
высокий уровень железа в крови влияет на появление осложнений;
развитию цирроза подвержены люди старше 45 лет.

Своевременное и адекватное лечение предотвращает прогрессирование вирусного гепатита в цирроз.

Хронический вирусный гепатит B имеет длительную латентную (клинически бессимптомную) фазу, в течение которой симптомы не проявляются.

Это усложняет диагностику заболевания до развития симптомов поздней стадии, которые могут проявиться много лет спустя после начала болезни. Около 5 процентов инфицированных людей в конечном итоге получают осложнения в виде цирроза печени.

Хорошая новость заключается в том, что при своевременной диагностике заболевания оно успешно лечится. После полного выздоровления повторное заражение вирусом невозможно.

Исследования показали, что использование иммуностимулирующих препаратов позволяет достигать устойчивого вирусологического ответа, то есть снижения или полного прекращения вирусной нагрузки. Чтобы добиться стойкого регресса заболевания, важно проводить регулярный контроль показателей вирусной нагрузки для корректировки медикаментозного лечения.

Диагноз цирроз печени можно поставить на основе физического осмотра и лабораторных исследований.

увеличение и изменение структуры печени (видно при УЗИ);
наличие маленьких красных паукообразных маркировок (телеангиэктазии) могут быть видны на коже, особенно в области груди;
желтушность кожи и белков глаз;
анализы крови часто показывают снижение белка в крови, повышенный уровень билирубина, патологический уровень ферментов печени, а также снижение свертываемости крови;
специальные тесты на наличие вируса показывают положительный результат;
повышенный уровень железа в крови свидетельствует о возможности гемохроматоза;
сниженные показатели церулоплазмина в крови говорят о нарушении усвоения меди, и, следовательно, о болезни Вильсона;
наличие аномальных антител (антинуклеарных антител) в крови предполагает аутоиммунный гепатит;
подтверждение диагноза можно получить путем биопсии образца печени.

Лечение заболевания зависит от типа и стадии цирроза печени. Оно направлено на прекращение развития заболевания, устранение последствий поражения клеток органа и предотвращение развития осложнений.

При циррозе, вызванном вирусным гепатитом, назначают следующее лечение:

воздержание от алкоголя;
адекватная, здоровая диета;
использование Интерферона и Рибавирина для повышения иммунного ответа на вирусные инфекции;
прием дополнительных жирорастворимых витаминов;
трансплантация печени с заменой пораженного органа.

Своевременно начатое лечение способствует переходу заболевания в стадию устойчивой ремиссии. Пациенту требуется длительное и систематическое лечение. Об исходе заболевания можно судить на основании регулярных лабораторных исследований.

Согласно опубликованным данным, регресс цирроза возможен в 53 % случаев заболевания даже при достижении ранее устойчивого вирусологического ответа.

Если заболевание вовремя диагностировано, цирроз может иметь благоприятный прогноз. Грамотное лечение способно замедлить прогрессирование цирроза печени. В запущенном случае единственным эффективным методом лечения является пересадка печени.

На продолжительность жизни пациента напрямую влияет своевременно начатое лечение. Сколько проживет пациент, зависит от тяжести заболевания, возраста и общего состояния организма.

Печень является одним из самых сложных органов. Печень может не только продолжать работать даже при частичном удалении органа, но и повторно восстановить те части, которые были удалены хирургическим путем.

Чрезмерное потребление алкоголя, гепатиты или другие заболевания могут разрушать клетки печени, лишая их способности к регенерации и выполнению важных жизнеобеспечивающих функций. Если вовремя диагностировать цирроз, течение заболевания можно остановить.

Словосочетание «Цирроз печени четвёртой степени» стандартно вызывает шок, ошибочные ассоциации с алкоголизмом, мыслями о скорой смерти и почти истерикой. «Поставили диагноз — цирроз печени. Сколько жить осталось и что делать?». На самом деле существует много разновидностей циррозов печени со сложной классификацией и вызванных огромным количеством причин. Но что же такое «Цирроз 4»? Четвёртая степень точно указывает на ПБЦ — Первичный биллиарный цирроз — самый коварный из всех циррозов печени.

Первичный биллиарный цирроз печени
4 Степени ПБЦ
- Первая степень — доклиническая
- Вторая степень — клиническая
- Третья степень — субкомпенсированная
- Четвёртая степень — терминальная
Продолжительность жизни

ПБЦ — это аутоиммунное заболевание. По до сих пор невыясненной причине в иммунной системе человека происходит сбой и:

возникают антимитохондриальные антитела, которые атакуют клетки стенок жёлчных протоков внутри печени;
вследствие чего, здоровые клетки этих портальных трактов воспаляются и ухудшается выделение и отток жёлчной жидкости;
в результате печень поражается собственными токсинами и снижает все свои функции;
возникают необратимые изменения — клетки печени заменяются фиброзными рубцами, крупными и мелкими узелками.

Пока медицинская наука не доказала, но высказывается теория, что аутоиммунный процесс запускается гормональным сбоем, поэтому ПБЦ это, как правило «болезнь женщин среднего возраста 40—50». Редко, но встречаются случаи заболевания у мужчин и у молодых женщин.

В настоящее время установлено, что первичный биллиарный цирроз может передаваться по наследству 1-го порядка, а также быть следствием запущенных ревматоидных артритов. Велика вероятность развития этого вида цирроза у больных с врождённой непереносимостью глютена (зернового белка).

Отсутствуют специфические признаки болезни. Характерны лёгкие жалобы на вялость и дискомфорт в правом боку. Но, обращает на себя внимание, начинающий мешать кожный зуд, который возникает после тёплых водных процедур или по ночам. Фактически болезнь на этом этапе можно распознать только по анализу крови — снижается билирубин и индекс протромбинов. Жить на этой стадии заболевания легко и приятно. А вот насколько этот период затянется…

Проявляется клиника: печень в объёме начинает увеличивается, резко обостряются боли в подреберье, к возникшим частым метеоризмам добавляются поносы и приступы тошноты. Ярко проявляются апатичные настроения и пропадает аппетит. Возможна ранняя диагностика по кровоточивости дёсен и/или внезапно появившимся носовым кровотечениям. Наблюдаются лёгкие симптомы печёночной энцефалопатии (ухудшение функций мозга).

На этом этапе цирроз можно «законсервировать» и воспользоваться удивительным подарком от природы — здоровые клетки печени увеличатся в размерах и будут выполнять полноценно весь функциональный объем работ, который присущ здоровой печени.

Останавливается рост объёма самого органа, активно начинается процесс перерождения печёночной ткани. Резко снижается вес и объёмы тела больного. К болям, метеоризму и диарее добавляется асцит — свободная жидкость в брюшной полости. Верхнее артериальное давление падает ниже 100. Нередко после лёгкого нажатия на кожу остаются синяки. У мужчин могут начать расти грудные железы. При хороших прогнозах могут быть показаны хирургические операции по созданию новых путей кровотока и удалению брюшной жидкости. Так что проживать третью стадию прийдётся не только дома, но и в клинике.

А вот проживать 4 стадию любого из циррозов очень сложно не только больному, но и его родственникам. Последняя стадия цирроза печени отличается следующими показателями — печень резко уменьшается в размерах. Ко всем перечисленным проявлениям добавляется ярко выраженный асцит. Больные страдают от ярко выраженных симптомов печёночной энцелопатии: сознание спутано, затруднено логическое мышление; появляется хлопающий тремор рук, чесночный запах из ротовой полости, происходит изменение сознания личности.

Кровотечения из носа, дёсен или при травматических порезах становятся длительными и обильными. Существует постоянный риск внутренних венозных кровотечений и тромбозов воротных вен. Особую опасность несут постоянно открывающиеся язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Цирроз может переродиться в рак печени. Больной может впадать в так называемые печёночные комы. Его преследуют перитониты и пневмонии.

На последней стадии течения болезни больной требует частых госпитализаций, постоянного ухода и переводится на инвалидность первой группы.

Болезнь ПБЦ характерна медленной прогрессией и в настоящее время легко диагностируется при условии прохождения регулярных диспансеризаций. На ранних стадиях (1—2), заболевание практически останавливается в своём развитии и достигается устойчивая компенсация. Но и больным с 3 стадией не стоить опускать руки, а строго соблюдать график плановых госпитализаций, схему лечения и общие рекомендации:

максимальная защита от заражения вирусными гепатитами;
полный отказ от принятия любых алкогольных напитков;
предохранение от приёма препаратов токсичных для печени;
строгое соблюдение диетического питания и графика приёма урсодезоксихолиевой кислоты, гепатопротекторов и лекарств клеточной терапии;
проведение регулярного диализа крови.

Если к лечению цирроза печени относится кое-как, продолжительность жизни и развитие заболевания от 2 до 4 стадии займёт около 6 лет.

При ответственном подходе к лечению, кардинальному изменению образа жизни, этот период можно растянуть до 30 лет, но в случае полного игнорирования — больной может умереть в течение 1 года, поскольку без специфического лечения цирроз печени развивается лавинообразно.

Излечение от цирроза печени 4 степени, увы, невозможно и может быть достигнуто только путём трансплантации донорского органа. Время, на такое спасение жизни, ограничивается месяцами и проживать его больному придётся в реанимационной палате.

Для более точного определения сроков жизни врачи используют Таблицу Системы классификации Чайльда Туркотта Пью и оценочную Таблицу критериев SAPS.

Обезопасьте себя от неприятных случайностей со смертельным исходом — ежегодно проходите полную медицинскую диспансеризацию. Если у вас вовремя диагностировали цирроз печени, то сколько осталось жить — решать только вам.

Заболевания печени часто приводят к тяжелым осложнениям. Среди них можно выделить наиболее опасное для жизни — цирроз. При этом состоянии патология печени сочетается с недостаточностью других органов и систем. Усугубляет цирроз развитие асцита, который возникает у половины пациентов в течение 10 лет от постановки диагноза. Ухудшение качества жизни, увеличение смертности от этой сочетанной патологии заставляет глубже разобраться в проблеме.

Асцит — это патология, характеризующаяся скоплением жидкости в брюшной полости. В народе эту болезнь называют водянкой, у больного увеличивается объем живота, появляются неприятные симптомы и боли.

Современная классификация разделяет асциты по 3 характерным признакам: объему экссудата (жидкого содержания), наличию микроорганизмов в жидкости, возможностям медикаментозной терапии.

По количеству внутрибрюшной жидкости:

небольшое (определяется на УЗИ);
умеренное (растяжение живота при осмотре специалистом);
значительное (выраженное, отчетливо видное, симметричное увеличение объема брюшной полости).

По инфицированности экссудата:

стерильный;
инфицированный;
спонтанный перитонит бактериальной природы.

По ответу на применяемую терапию:

поддающийся лечению
устойчивый асцит, который не устраняется диуретиками.

Образование и прогрессирование асцита при циррозе печени происходит под действием разнообразных факторов.

Патогенез этого патологического процесса до конца не изучен, основными механизмами принято считать выход жидкости из кровяного русла и портальную гипертензию.

Осложненные поражения печени характеризуются значительным снижением функционирующих гепатоцитов. Орган перестает выполнять свои функции.

В клетках печени уменьшается синтез альбуминов. Эти белки удерживают жидкость в сосудистом русле. При снижении их концентрации происходит уменьшение объема циркулирующей крови за счет появления избыточного инфильтрата в полостях. Чтобы восстановить артериальный кровоток происходит усиленная компенсаторная выработка альдостерона, что приводит к задержке жидкости в организме и способствует усугублению отеков.

Второй компонент в патогенезе развития асцита – портальная гипертензия. Увеличение давления в системе воротной вены при системной гипотензии способствует проникновению жидкости из кровяного русла в свободное пространство полостей.

Важным звеном патогенеза можно считать усиленную лимфопродукцию в печени. Это создает нагрузку на систему лимфатических сосудов. При её несостоятельности избыточное давление выталкивает лишнюю жидкость в брюшную полость.

У пациента определяются признаки выраженного поражения печени. Ухудшается общее состояние, нарастает утомляемость.

Возможны спонтанные кровотечения: пищеводные, носовые, желудочные, кишечные. Появляются печеночные знаки: сосудистые телеангиоэктазии (звездочки) на верхней части тела, эритема (покраснение) ладоней. Из-за снижения иммунитета повышается вероятность инфекционных заболеваний.

Пациенты с асцитом при циррозе печени на начальной стадии могут не предъявлять специфических жалоб. С нарастанием отека становится видимым увеличение живота, кожа натягивается, на ней появляется венозная сетка. Прогрессирование асцита влечет за собой нарушение дыхания, мочеиспускания, расстройство пищеварения. Большой объем жидкости является причиной развития сердечной недостаточности.

Характерный симптомокомплекс позволяет заподозрить начало развития асцита при циррозе печени. Инструментальные методы обследования помогут подтвердить этот диагноз. Даже небольшое количество жидкости выявляется с помощью УЗИ. Помимо этого, можно оценить степень поражения органов брюшной полости, диаметр портальных сосудов.

Увеличение размеров селезенки чаще всего свидетельствует о возможности портальной гипертензии.

Для углубленного изучения характера кровотока по венозной системе используют допплерографию. Можно оценить проходимость сосудов, скорость движения крови и давление в них. При асците эти показатели значительно отличаются от нормы.

Наиболее информативным методом при асците является парацентез – пункция брюшной полости с забором инфильтрата. Помимо количественных показателей объема жидкости можно определить качественные характеристики: наличие эритроцитов, лейкоцитов, белка, бактериальных клеток, ферментов.

Лечение асцита при циррозе печени можно проводить 3 путями: народными средствами, лекарственными препаратами, хирургическими методами. Важно внимательно следить за течением патологического процесса. При малейших признаках прогрессирования заболевания нужно пересмотреть проводимую терапию с целью коррекции. Возможно, потребуются изменения в дозировках, действующих веществах или схемах лечения. Иногда требуется переход от консервативной медицины к оперативной.

Какой бы ни была терапия, начинать нужно с общих для всех пациентов рекомендаций. Строгий постельный режим показан только больным с тяжелым асцитом. Для остальных рекомендовано ограничение физической активности. Минимальное употребление поваренной соли (до 5 грамм в сутки) помогает создать отрицательный баланс натрия в организме и улучшить возврат жидкости из брюшной полости в сосудистое русло. Ограничение потребления воды может отрицательно сказаться на уровне артериального давления, усугубляя центральную гипотензию.

Лечение «брюшной водянки» народными средствами проводили целители с давних времен. Они назначали растительные вещества для приема внутрь или наружно. Их можно считать достаточно безопасными.

Однако, никаких исследований эффективности не проводилось. Поэтому народные средства применяются на свой страх и риск.

Сильным мочегонным эффектом обладает отвар из сухих стручков фасоли. Для приготовления достаточно томить их на водяной бане в течение 20 минут. Потом жидкость процеживают, остужают и пьют равными порциями 3 раза в день.

К известным народным средствам относятся плоды абрикоса. Ими можно не только лечить асцит, но и восполнять потерю микроэлементов в организме, в частности, калия. Используют концентрированный отвар из свежих плодов или из кураги. В сутки можно пить до 500 мл полученной жидкости.

Для удаления асцетического содержимого из брюшной полости можно использовать петрушку. Народный рецепт заключается в следующем: листья растения отваривают 15–20 минут и пьют полученный охлажденный напиток на протяжении дня

Большим потенциалом для лечения застойных явлений обладают березовые листья. Их можно использовать в виде ванн, обертываний, отвара.

Ванны разделяются на сухие и традиционные. При первой методике молодые листья на несколько часов оставляют на солнце для того, чтобы они выпустили сок. Потом их складывают в ванну, туда усаживают больного с асцитом и оставляют на час. Традиционные процедуры проводят с березовым отваром, который добавляют в теплую воду. Длительность составляет 30 минут.

Проведение обертываний заключается в следующем: хлопчатобумажную ткань пропитывают отваром листьев березы. После этого больного заворачивают в нее. Процедуру делают каждый день по одному часу.

Еще одно народное средство – отвар листьев березы. Его готовят на водяной бане, потом оставляют на 6 часов для настаивания. Продолжительность курса лечения составляет 14 дней.

Для усиления эффекта в березовый отвар можно добавить хвощ. Эти компоненты увеличивают мочегонные свойства друг друга. Принимать такую жидкость лучше с утра.

Для увеличения выведения жидкости через поры кожи используют горячие потогонные чаи. В народных рецептах применяют цветы липы и мать-и-мачехи. За счет свойств растений и высокой температуры отвара достигается усиленное потоотделение. Таким образом уменьшается количество экссудата в брюшной полости.

Традиционными препаратами для лечения асцита остаются диуретики. Наиболее эффективными из них являются: спиронолактон, фуросемид и буметанид.

Спиронолактон – препарат, уменьшающий действие альдостерона. Эффективен при начальной терапии асцитов. Минимальная доза 100 мг в сутки может быть увеличена в 4 раза для обеспечения адекватного диуреза. Эффект развивается в течение 3–5 дней после начала лечения. Во время применения спиронолактона важно контролировать электролитный состав крови.

Фуросемид – петлевой диуретик, обеспечивающий форсированный диурез. Средство применяется в комплексной терапии со спиронолактоном. Суточная дозировка фуросемида не должна быть больше 160 мг в сутки. Превышение данной дозы приводит к выраженным электролитным расстройствам.

При необходимости замены спиронолактона обычно используют буметанид.

У пациентов с асцитом применяют ступенчатую терапию. Ограничение потребления соли сочетают с минимальными дозами спиронолактона. При отсутствии эффекта дозировку препарата увеличивают, добавляют фуросемид. При назначении диуретиков обязателен контроль электролитов крови.

Для лечения устойчивого к лекарственным препаратам асцита используют прямые и косвенные методики. К прямым относятся: лапароцентез и перитонеовенозный шунт.

Лапароцентез осуществляется по средней линии живота с использованием специальной полой трубки – троакара. Его вводят в брюшную полость и через подсоединенный катетер удаляется избыток жидкости. При выполнении этой манипуляции толстой иглой есть риск повреждения кишечника (перфорации).

Перитонеовенозный шунт представляет собой клапан, односторонне открывающийся в венозное русло. Таким образом, при повышении давления в брюшной полости жидкость беспрепятственно вытекает в сосуды. При высоком венозном давлении клапан находится в закрытом состоянии. Эта оперативная манипуляция может осложняться инфекциями, тромбозом, воздушной эмболией. Поэтому хирургические методы используют при неэффективности консервативной терапии.

К косвенным оперативным методикам относятся: удаление селезенки, трансплантация печени, различные виды шунтирования, перевязка селезеночной артерии, лимфовенозное соустье.

Развитие асцита при циррозе печени и его прогрессирование являются крайне неблагоприятными признаками. Выживаемость у пациентов с такой патологией составляет 50% в течение 2 лет. Если асцит не поддается медикаментозной терапии, то продолжительность жизни — в среднем 6 месяцев. Консервативная терапия и народные средства могут улучшить самочувствие пациента, однако, в долгосрочной перспективе наиболее эффективным методом оказалась трансплантация печени.

источник