Меню Рубрики

История болезни больного с асцитом

Кафедра Пропедевтики Внутренних Болезней

Заведующий кафедрой проф. А. В. Струтынский
преподаватель: ассистент Мошкова Н. К.

ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.
Тотальная сердечная недостаточность. Мерцательная аритмия.

Куратор: студент 3 курса лечебного факультета

Время курации 17 апреля 2001 года

Дата поступления: 30 марта 2001 года

Дата курации: 17 апреля 2001 года

На одышку при незначительной физической физической нагрузке, на резкое увеличение живота в объеме (в течение нескольких дней), резко выраженную и постоянную отечность нижних конечностей и на периодический сухой кашель в течение дня.

Лечения и исследований, проводившихся за время пребывания в стационаре больная не помнит.

Состояние больной заметно улучшилось, исчезли отеки, снизилось давление уменьшился живот, перестало беспокоить сердцебиение, кашель.

До января 1995 года состояние больной оставалось относительно удовлетворительным.

Больная находилась под наблюдением врача, регулярно принимала фуросемид.

В январе 1995 года состояние больной вновь ухудшилось, снова появились отеки, увеличился живот в объеме в большей степени, усилилась одышка. В связи с чем больная госпиталзирована. Проводили мочегонную терапию и лечение кардиотониками. В результате лечения состояние больной улучшилось. Уменьшились отеки, асцит, нормализировалось давление.

В период с 1995 по 1998 больная под наблюдением участкового терапевта, жалоб не предъявляла. Из принимавшихся средств помнит фуросемид.

В 1998 году состояние больной вновь значительно ухудшилось, возникли сильные отеки, увеличение объема живота, сильная одышка при минимальной физической нагрузке. Больная была госпитализирована, проводилась терапия фуросемидом, нитросорбитом, дигоксином. Состоянние больной улучшилось.

В 1999 году больная опять была госпитализирована с еще большими отеками, одышкой и увеличением объема живота. Консервативная терапия оказалась не успешной, дважды проводился лапароцентез с целью удаления асцитической жидкости. Состояние больной улучшилось.

С 1999 по 2001 первой состояние больной было относительно удовлетворительным. Принимала мочегонные, кардиотонические средства, нитраты.

30 марта 2001 состояние больной резко ухудшилось, в течение нескольких дней сильно увеличился объем живота, возникла сильнейшая одышка, возникли отеки на ногах, сухой кашель. Больная принимала вынужденное положение — сидя. Проводилось лечение сердечными гликозидами, фуроcемидом, нитратами. 9 апреля проведен лапароцентез, удалено более 30 литров жидкости. Состояние больной заметно улучшилось.

За время пребывания в стационаре произведены следующие исследования: ультразвуковое исследованиие органов брюшной полости, рентгенографическое исследование грудной клетки, эхокардиографическое исследование, электрокардиографическое исследование.

3-й ребенок в семье, рост и развитие нормальное.

Образование среднее специальное.

Семейно-половой анамнез: менструации с 14 лет, периодичность и продолжительность нормальные. В 25 лет вступила в брак. Беременность одна, одни роды, один искусственный аборт. Менопауза с 50 лет.

Один ребенок. Семейное положение: вдова.

Трудовой анамнез. C 17 до 28 лет работала телефонисткой, с 28 до 38 лет — на фабрике детских игрушек, где имела дело с ультразвуковым излучением, пластмассой, с 39 до 55 лет — телефонисткой. С 55 лет не работает. Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности: ультразвуковое излучение, пластмасса (с 28 до 38 лет).

Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, отдельная квартира со всеми удобствами, 2 комнаты, проживает 4 человека.

В зонах экологического бедствия не была.

Питание: удовлетворительное, регулярное, калорийность умеренная.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотиков и токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа (в детстве), редко ангины. Переливания крови отрицает. В течение последних 6 месяцев производилось парентеральное введение лекарственных препаратов.

Непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин, сывороток отрицает.

Инфекционные заболевания, венерические заболевания, желтуху отрицает.

Телосложение: гиперстеническое. Масса тела: 85 кг. Рост: 160 см. Осанка сутулая, походка медленная.

Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний нет.

На 2 см ниже и правее пупка рубец от лапароцентеза, длиной 1 см, белый, безболезненный, подвижный.

В области голеней кожа сухая, с элементами шелушения.

Кожа влажная, тургор снижен.

Оволосение по женскому типу.

Ногти нормальной формы, розового цвета, незначительной продольной исчерченностью, ломкость не повышена.

Видимые слизистые розовые, влажные, без высыпаний.

Влажность кожи нормальная, тургор снижен.

Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Умеренные плотные отеки на ногах, умеренный ненапряженный асцит. Болезненности, уплотнений, крепитации при пальпации нет.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не прощупываются.

Зев чистый, розовый, припухлостей и налетов нет. Миндалины не увеличены.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, сила умеренная, болезенности и уплотнения при пальпации нет.

Кости нормальной формы, деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании нет. Концевые фаланги пальцев обычные.

Суставы нормальной кконфигурации, припухлостей, болезненности при ощупывании, гиперемии, местной гипертермии нет. Объем движений сохранен.

Гортань не деформирована, припухлости нет. Голос чистый, громкий.

Грудная клетка гиперстеническая, над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол не определяется (в свзяи с асцитом), лопатки и ключицы не выступают. Преобладание переднезаднего размера грудной клетки, грудная клетка симметрична.

Незначительный кифоз грудного отдела позвоночника.

Окружность грудной клетки 97 см, дыхательная экскурсия 5 см.

Тип дыхания: смешанный с преобладанием грудного. 20 дыханий в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное, преобладание вдоха над выдохом.

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Сравнительная: Над передними, задними и боковыми отделами лёгких дыхание везикулярное.

Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание везикулярное

Дополнительные звуки: не определяются

Побочные дыхательные шумы: Побочных дыхательных шумов нет

Осмотр и пальпация области сердца

Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.

Верхушечный толчок: не пальпируется

Толчок правого желудочка: не определяется

Дрожание в области сердца: не обнаруживается

Пальпация: болезненных точек нет

Границы относительной сердечной тупости:

Левая — в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — по левому краю грудины
Верхняя — на уровне 4-го ребра
Левая — на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Конфигурация сердца: нормальная

1. Общая характеристика тонов:

I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.

II тон на усилен над легочной артерией, выше I тона п тональности, выслушивается после паузы.

На верхушке систолический шум.

2. Расщепление: не выслушивается

3. Щелчок открытия митрального клапана: не выслушивается

4. Ритм галопа: отсутствует

А ртериальный пульс на лучевых артериях

на обеих руках: симметричный

наличие дефицита: не определяется

состояние сосудистой стенки: эластическая

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Увеличен в размере, участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Имеются признаки расширения сосудов по типу “Голова медузы”, хорошо просвечивают полнокровные вены.

Поверхностная: Желудок болезненный. Определяется сильная болезненность справа в области селезёнки, слева по краю рёберный дуги, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Глубокая: Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.

Сигмовидная кишка: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка: Расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 4см.; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание.

Ободочная кишка: не пальпируется из-за болезненности

Над желудком определяется низкий тимпанит.

  • Верхняя – на уровне 4-го ребра по средне-ключичной линии
  • Левая – по передней подмышечной линии
  • Правая – слева по парастернальной линии
  • Нижняя – на 2 см. выше пупка

Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.

Пальпируется крайне болезненный край.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 20 см, по передней срединной линии 15 см, по левой реберной дуге 19 см.

Печень выступает за пределы рёберной дуги на 3см.. Край печени закруглён, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.

Мочеиспускание не нарушено. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не выходит с обеих сторон из-под лобковой кости.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

источник

История болезни
Крупноузловой цирроз печени, активный, декомпенсированный с явлениями портальной гипертензии. Асцит

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Место работы: завод “Вибратор”

Дата госпитализации: 31 января 1996 года

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы:на тяжесть в правом подреберье,увеличивающуюся после физической нагрузке; на отеки нижних конечностей,особенно в утренние часы; на увеличение живота.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с сентября 1993 года, когда впервые на фоне повышения температуры тела появились слабость, тошнота, рвота. Через несколько дней стал отмечать желтушность кожрых покровов, появились ноющие интенсивные боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. В связи с этим обратился к участковому терапевту. После его осмотра больной был направлен в инфекционную больницу им.Боткина, где после обследования был поставлен диагноз: “Острый вирусный гепатит типа С”. Проводилось медикаментозное лечение, после которого самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли в правом подреберье, тошнота, рвота, исчезла желтушность кожи и слизистых. Ухудшения самочувствия не было до ноября 1995 года. С этого времени больной стал жаловаться на переодические ноющие боли в правом подреберье, возникающие после физической нагрузки и после приема жирной, жаренной пищи, проходящие в покое, на тяжесть в правом подреберье, на тошноту, на слабость; стал отмечать нарастающие отеки нижних конечностей и живота, увеличивающуюся желтушность кожи, нарушение стула ( стул участился, стал кашицеобразным и светлым ). В связи с этим обратился к участковому терапевту, после обследования был направлен в больницу им. Петра Великого. В больнице находился с 6 по 29 декабря 1995 года. За время прибывания были произведены обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, ЭКГ, скенирование печени, фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости. При этом было выявлено гипертрофия левого желудочка, умеренные диффузные изменения печени, гастродуоденит, хиотальная грыжа. Был поставлен диагноз: “Макроузловой цирроз умеренноактивный субкомпенсированный с начальными явлениями портальной гипертензии. Гастродуоденит. Хиотальная грыжа.”Проводилось лечение: эссенциале, эуффилином, мезим-форте, метацином. После чего самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли и тяжесть в правом подреберье, прошли отеки, нормализовался стул. Последнее ухудшение самочувствия началось с начала января 1996 года. Больной стал жаловаться на постоянные интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме тяжелой пищи, на тяжесть в правом подреберье, на слабость, на отеки нижних конечностей, на увеличение живота. После чего обратился к лечащаму врачу, и им был направлен в больницу им. Петра Великого в плановом порядке.За время пребывания в стационаре проводились исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, исследование дневного колебания сахара, анализ мочи, анализ кала, ЭКГ, фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости. Было выявлено увеличение СОЭ, повышение уровня сахара крови, гипертрофия левого желудочка, варикозное расширение вен пищевода, диффузные изменения печени, увеличение портальной вены и селезенки. Был поставлен диагноз: узловой цирроз печени, активный, декомпенсированный с явлениями портальной гипертензии, асцит. Проводилось медикаментозное лечение: препаратами компенсирующими функцию печени и препаратами направленными на борьбу с асцитом.Самочувствие больного улучшилось:перестали беспокоить боли и тяжесть в правом подреберье, слабость, уменьшился отек конечностей и живота.

ANAMNESIS VITAE

Родился в 1948 году в городе Ленинграде в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интелектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился удовлетворительно. По окончании школы учился в техникуме. После окончания которого служил в армии. После службы работает по специаль- ности слесарь. Материально обеспечен, проживает в однокомнатной квартире с семьей из 2-х человек. Питание регулярное-4 раза в день,придерживается диеты с ограничением жиров, углеводов, солей.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенес все детские инфекции. В сентябре 1993 года перенес острый вирусный гепатит типа С.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Два сына и ближайшие родственники здоровы. Причина смерти отца-рак печени, матери старость.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Женат, имеет 2-х взрослых сыновей.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 18-ти лет. Алкоголь употребляет умеренно. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Перенес вирусный гепатит типа С. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Стул светлый, не регулярный — несколько раз в день,не оформленный, без примесей.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 31 января 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы субиктеричные, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Выявляются отеки на нижних конечностях, рыхлые, кожа над ними теплая; асцит. Выявляются телеангиоэктазии, расположенные на груди и лице; паль- марная эритема. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворителльно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосянной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистые глаз розовая, влажная, чистые. Склеры субиктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалены не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбародочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, твердый и полный, по величине большой. Верхушечный толчок не пальпирует- ся.

Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье на среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, глухие, не звучные. Акцент 2-го тона над аортой.

Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ——- по l. medioclavicularis- ——- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр

Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметрич-ный, не участвует в акте дыхания пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.Выявляется симптом флюктуации. Определяется уровень жидкости.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, неурчащая,безболезненная.Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, неурчащая,безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, неровный, плотный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени бугристая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 13 см, по передней срединнойлинии12см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на9ребре, нижняя на 12 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

Ведущими симптомами у больного являются отеки на нижних конечностях, наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит) и тяжесть в правом подреберье, увеличивающаяся после физической нагрузки. При поступлении одним из ведущих симптомов являлись постоянные интенсивные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме жирной и жареной пищи, и слабость. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание перенесенный острый вирусный гепатит типа С в сентябре 1993 года, и лечение больного в декабре 1995 года в больнице Петра Великого по поводу жалоб на переодические ноющие боли в правом подреберье, возникающие после физической нагрузки и после приема тяжелой пищи, проходящие в покое, на тяжесть в правом подреберье, на тошноту, слабость, на нарастающие отеки нижних конечностей и живота, на нарушение стула. Из объективных данных интерес представляет выявление субиктеричности кожных покровов, отеков нижних конечностей, увеличение живота за счет накопления жидкости, телеангиоэктазий, расположенных на груди и лице, пальмарной эритемы (слабовыраженной), субиктеричности склер.Особый интерес представляет увеличение левой границы сердечной тупости (относительная-в пятом межреберье на среднеключичной линии), наличие твердого и полного пульса,выявление глухих тонов сердца, акцента второго тона над аортой, незначительное повышение артериального давления (130/80 мм рт. ст.); и при обследовании пищеварительной системы выявление наличия свободной жидкости брюшной полости, острого, неровного, плотного безболезненного края печени, выходящего на 3 см из под края реберной дуги, бугристой поверхности печени, незначительного увеличения размеров печени по Курлову (13 на 12 на 7 см, в основном за счетправойдоли), увеличение селезенки. Нужно выделить еще умеренную алкогольную интоксикацию. Этот комплекс симтомов позволяет связать отеки нижних конечностей и асцит с двумя состояниями: патологией печени, а в частности с циррозом печени, либо с сердечной недостаточностью. Но характерный болевой синдром, анамнез и данные объективного обследования дают больше плюсов за наличие у больного цирроза печени, при чем быстрота развития (с 1993) указывает на активный цирроз, а наличие асцита — на цирроз с явлениями портальной гипертензии. Поэтому предварительный диагноз будет звучать: “Узловой цирроз печени, активный, с явлениями портальной гипертензии. Асцит.”. Для оказания первой помощи больному необходимо терапия направленная на борьбу с отеками, т.е. назначаем бессолевую диету и фуросемит по 80 мг в сутки с панангином по 1 драже 3 раза в день (для профилактики гипокалиэмии). Но нужна дифференциация цирроза с сердечной недостаточностью, а это нуждается в проведении лабораторно-инструментальных исследований.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Клинический анализ крови. Назначаем для выявления эритропении, лейкопении, тромбоцитопении (т.е. признаков гиперскленизма), и/или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

2.Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены). Так как есть субиктеричность кожи обязателен показатель билирубина.

3.Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.

4.Анализ кала. Мы подозреваем цирроз печени и портальную гипертензию, поэтому может быть варикозное расширение вен прямой кишки и пищевода. Исходя из этого желательно проведение реакции на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

1.ЭКГ. Назначаем так как при физикальном исследовании выявили гипертрофию левого желудочка и для подтверждения сердечной недостаточности.

2.УЗИ органов брюшной полости. Информативно — дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки и других органов брюшной полости.

3.Сканирование печени. Мы ожидаем увидеть подтверждение цирроза печени — диффузные изменения в печени и накопление РФП в селезенки.

4.Фиброэзофагогастродуоденоскопия. При этом исследовании ожидаем получение данных в подтверждение варикозного расширения вен пищевода (симптом портальной гипертензии).

5.Ректороманоскопия. Интересуют наличие варикозно-расширенных вен прямой кишки (также симптом портальной гипертензии).

6.Биопсия печени. Она даст точный ответ о наличии морфологических изменений печеночной ткани, характерных для цирроза печени

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1.Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,31х10^12/л Hb- 140 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 6х10^9/л палочкоядерные- 7% сегментоядерные- 55% Лимфоцитов- 29% Моноцитов- 9% CОЭ- 13 мм/ч

2.Биохимический анализ крови. Общ. белок 76 г/л Тимоловая прба 10 ВСЕ АСТ 0,46 ммоль/л АЛТ 0,66 ммоль/л @ амилаза 19 г/л/ч Билирубин общ. 17 мкмоль/л Сахар 7,3 ммоль/л Мочевина 8,3 ммоль/л

3.Анализ мочи. Цвет темно-желтый Белок 0,033 г/л Прозрачность Слег. мутная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 3-5 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий поский 1-4 в поле зрения Кристалы: оксалатов небольшое количество

4.Исследование кала. Реакция на скрытую кровь ( р-ция Грегерсена ) отрицательная Яйца глистов не обнаружены

Результаты инструментальных исследований:

1.ЭКГ. Заключение: Ритм синусовый. Частичная внутри- RR- 90” желудочковая блокада. Гипертрофия левого же- RQ- 0,14” лудочка с нарушением питания миокарда в облас- QRS- 0,08” ти нижней стенки. QT- 0,36” Частота 67 в мин.

2.УЗИ органов брюшной полости. Печень: Контур неровный. Умеренное увеличение левой доли (70 мм) и правой доли (130х122мм).Эхоструктура однородная, узловая. Эхогенность повышена. Сосудисто-билиарная сеть расширина. Воротная вена: 11 мм. Холедох расширен. Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены. Поджелудочная железа: 29х12х15 мм.Эхогенность нормальная. Селезенка: 112х53 мм, структура однородная. Селезеночная вена 11 мм. Правая почка: Контур ровный, 95х45 мм, лоханочная система без изменений. Левая почка: Контур ровный, 112х48 мм, лоханочная система без изменений. Заключение: Диффузные изменения печени и признаки портальной гипертензии.

3.Сканирование печени. Заключение: Увеличение печени и селезенки. Проявления портальной гипертензии.

4.Фиброэзофагогастродуоденоскопия. Заключение: выявляются варикознорасширенные вены верхней трети пищевода.

5.Ректороманоскопия. Заключение: варикозные вены прямой кишки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного: на постоянные ноющие интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме жирной и жаренной пищи, на тяжесть в правом подреберье, на отеки нижних конечностей ( особенно в утренние часы ), на увеличение живота, на сла- бость; учитывая свединия из истории заболевания: перенесенный в сентябре 1993 года острый вирусный гепатит типа С, и лечение больного в декабре 1995 года в больницы Петра Великого по поводу жалоб на периодические ноющие боли вправом подреберье, возникающие после физической нагрузки и приеме жирной и жаренной пищи, проходящие в покое, на тяжесть в правом подреберье, на нарастающие отеки нижних конечностей и живота, на тошноту, на увеличивающуюся желтушность кожи, на нарушение стула; учиты- вая умеренную алкогольную интоксикацию больного; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре субиктеричности кожных покровов и склер, телеангиоэктазий в об- ласти груди и лица, пальмарной эритемы, отеков на нижних конечностях и живота, при исследовании пищеварительной системы обнаружение асцита, острого, неровного, плотного, безболезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см,бугристойповерхности печени, пальпируемой селезенки, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х12х7см ), увеличение размеров селезенки; и на данные лабораторно-инструментальных исследований: на умеренное увеличение СОЭ, на выявление диффузных изменений печени и признаков портальной гипертензии при УЗИ органов брюшной полости и сканировании печени, на варикознорасширенные вены верхней трети пищевода и прямой кишки при проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии и ректороманоскопии- позволяет нам с определенной точностью сказать, что у больного крупноузловой цирроз печени с явлениями портальной гипертензии. А быстрота развития процесса ( 2 года ), непродолжительный период между обострениями, развитие крупноузлового цирроза и явные признаки порталь- ной гипертензии определяют, что цирроз печени активный, декомпенсирванный.

Клинический диагноз: Крупноузловой цирроз печени, активный, декомпенсированный с явлениями портальной гипертензии. Асцит.

1.Назначение диеты. На этом этапе нужно уменьшение количества белка, ограничение жиров до 60 г, ограничение углеводов- не более 200 г,общаяэнергетическая ценность- не более 72, максимум 81,6 Мдж, обязательны поливитамины и включение в рацион кисломолочных продуктов. Для борьбы с отеками важно чтобы пища содержала как можно меньше солей (особенно солей Na). Диета должна быть механически и химически щадя- щей; механически, потому что опасно кровотечение из варикозных вен, а химически, потому что переваривание нарушено.

2.Назначение препаратов компенсирующих функцию печени: а)Гепатопротекторов 1)Легалон. Механизм действия: обладает гепатопротекторным дейст- вием, объясняющееся антиоксидантной активностью (торможение перикис- ного окисления липидов), стимуляцией синтеза белка, нормолизацией об- мена фосфолипидов. Показания: острые и хронические гепатиты, цирроз печени. Побочное действие: послобляющее. Rp.: Dragee “Legalon-70” N 100 D.S. По 1 драже 3 раза в день. 2)Лив-52. Механизм действия: улучшает функцию печени, повыщает аппетит, улучшает пищеварение, способствует отхождению газов из ки- шечника. Показания: хронические заболевания печени. Побочные дейст- вия: диспепсические явления, эпидермальный некролиз. Rp.: Tab. “Liv-52” N 50 D.S. По 2 таблетки 4 раза в день. б)Средств, регулирующих метаболические процессы Эссенциале. Механизм действия: уменьшает желтуху, улчшает функцию печени, течение ферментативных процессов, биохимические показатели (повышает активность аминотрансфераз), микроциркуляцию. Показания: хронические гепатиты, дистрофии и циррозы печени, поражения печени, связанные с диабетом, алкоголизмом и др. Rp.: “Essentiale” in caps. N 50 D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.

3.Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.

4.Назначение препаратов, падовляющих патогенетические механизмы- глю- кокортикоидов (преднизолон), цитостатиков. Или применение гемосорбции, плазмоферреза и других подобных методов. Это лечение применяется при активных формах.

5.Назначение препаратов, направленных на борьбу с асцитом. Диуретиков а)Препаратом выбора является Спиронолактон. Механизм действия: диуритический эффект связан с антогонизмом по отношению к гормону коры надпочечников — альдостерону (альдостерон задерживает в организме электролиты, в частности натрий, а вследствие этого и воду). Показания: отеки при сердечной недостаточности, при асцитах в связи с циррозом печени, при нефротическом синдроме. Противопоказания: острая почечная недостаточность, нефротическая стадия нефрита, азотемия. Побочные действия: тошнота, сонливость, атаксия, кожная сыпь. Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 D.t.d.N. 40 S. По 1 таблетке 3 раза в день. б)Возможно дополнение терапии спиранолоктоном другими диуретиками. Например фуросемидом с препаратами калия.

1.Назначаем соответствующую диету, но так как в биохимическом анализе крови видим повышение уровня сахара, то лучше всего назначить диету №9

2.Назначаем эссенциале. Rp.: “Essenciale-70” N 100 in caps. D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.

3.Назначаем спиронолоктон. Rp.: Tab. Spironolаctoni 0,025 D.t.d.N. 40 S. По 1 таблетки 3 раза в день.

Прогноз для жизни относительно неблагоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани. Если процесс будет прогрессировать, функция печени окончательно нарушится, а это опасно развитием осложнений цирроза печени (кровотечения, печеночная кома). Поэтому и полного восстановления трудоспособности не может быть. Полное выздоровление невозможно.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика только не специфическая — соблюдение диеты, своевременный прием препаратов, предохранение от токсических воздействий.

Больной поступил в клинику 31 января 1996 года с жалобами на постоянные ноющие интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме тяжелой пищи, на тяжесть в правом подреберье, на отеки нижних конечностей и живота, на слабость. За время прибывания в клинике больной был обследован и ему произвели следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ кала, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, сканирование печени, ФГДС, ректороманоскопия, при этом выявлено: желтушность кожных покровов, телеангиоэктазия на груди и лице, пальмарная эритема, увеличение размеров печени, её острый, неровный, плотный край, выступающий из под края реберной дуги на 3 см, её бугристая поверхность, увеличениеселезенки,гипертрофия левого желудочка, диффузные изменения печени с явлениями портальной гипертензии на УЗИ и сканировании, варикознорасширенные вены пищевода и прямой кишки, что позволило поставить диагноз: “Крупноузловой цирроз печени, активный, декомпенсированный с явлениями портальной гипертензии. Асцит.” Проводилось медикаментозное лечение (эссенциале, спиронолактон, фуросемид). Самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли, стали уменьшаться отеки. В дальнейшем больному показана поддерживающая терапия эссенциале и спиронолактоном. Возможно обращение во ВТЭК для оформления инвалидности.

источник

История болезни — Цирроз печени алкогольной этиологии.Умеренно активный. В стадии декомпенсации. Класс С По Чайлд-Пью. Синдром портальной гипертензии, асцит — файл n1.doc

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Струтынский А.В.

Преподаватель: Пехтерева Д.А.

Ф.И.О. больного: Александров Дмитрий Андреевич

Дата поступления в стационар: 15.03.2011

1. Основное заболевание: Цирроз печени алкогольной этиологии.Умеренно активный. В стадии декомпенсации. Класс С По Чайлд-Пью. Синдром портальной гипертензии, асцит. Желтуха. Печеночно-клеточная недостаточность.

3.Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма экзогенная, вне обострения.Дыхательная недостаточность I ст. Хронический панкреатит в стадии обострения. Пупочная грыжа, вправимая

Куратор: студент 3 курса группы 300 лечебного факультета:

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

  1. Ф.И.О. – Александров Дмитрий Андреевич
  2. Пол – мужской
  3. Возраст – 40 лет (21.07.1970)
  4. Постоянное место жительства – Москва, Косинская Б. ул., 16-2-175.
  5. Профессия – не работает
  6. Дата поступления – 15.03.2011
  7. Дата курации – 27.03.2011

Печень и желчный пузырь: ноющие боли продолжительные, средней интенсивности в правом подреберье.

Поджелудочная железа: опоясывающего характера длительные и интенсивные боли в левом подреберье, усиливающиеся после приёма жирной пищи, рвоту и тошноту не приносящие облегчения, метеоризм.

Жалуется на учащение сердцебиения, увеличение живота, одышку при физической нагрузке экспираторного непродолжительного характера, местные умеренно выраженные отеки конечностей(голеней и стоп).

Считает себя больным в течении 2-х месяцев, когда появились ноющие боли в эпигастрии. Постепенно боли усилились, появилась и стала нарастать слабость, отметил увеличение живота в объеме. Самостоятельно не лечился. С утра 15.03.11г отмечает усиление болей в животе, тошноту, сухость во рту, в связи с чем пациент госпитализирован в «скорую помощь». Бригадой СМП доставлен в приемное отделение ЦКБ МП. Госпитализирован во 2-е хирургическое отделение.

  1. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

ANAMNESISVITAE.

Краткие биографические данные: родился в 1970 году в Москве, 1-м и единственным ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. На военной службе не числился, в боевых действиях не участвовал.

Семейно-половой анамнез: Начало половой жизни – 17 лет. Женат с 23-х лет. Детей нет.

Трудовой анамнез: Работает с 21 года в школе учителем физкультуры. В дальнейшем место и специальность не менял. В условиях труда были сквозняки, длительное физическое и психоэмоциональное напряжение. Профессиональные вредности(воздействие токсических химических веществ, ионизирующей радиации, пыли и других вредностей) отрицает.

Бытовой анамнез: Проживает в однокомнатной квартире со всеми удобствами вместе с женой. Климатические условия умеренного климата. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.

Питание: 3-х разовое, полноценное, разнообразное, калорийное.

Вредные привычки: Курил с 16 до 19лет.Злоупотребляет приемом пива – до нескольких литров в день. Употребление наркотиков, токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, острый тонзилит в 5 лет. Атопическая бронхиальная астма, в течении 11 лет никак не проявляется. ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Операции: отрицает, ранения, контузии отрицает

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными, лихорадящими больными, животными, пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге отрицает. Укусы насекомых – комары, многочисленные без последствий. Укусы животных отрицает. Переливание крови и ее компонентов ранее не проводилось. Травмы, медицинские и косметологические манипуляции, сопровождающиеся повреждением кожных покровов – отрицает. Инвазивные методы диагностики, эзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия не проводились. Санация и экстракция зубов была по поводу кариеса.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на шерсть(собак, кошек, лошадей). Проявляется в виде чихания, слезотечения.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.

Родители здоровы, живы. Заболеваний наследственных не отмечает.

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диастезов, алкоголизма, туберкулеза и сифилиса нет. Дядя страдает хроническим алкоголизмом и артериальной гипертензией.

Общее состояние больного: удовлетворительное

Телосложение: нормостеническое. масса тела 83 кг, рост 172 см

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Кожа сухая, тургор сохранен, с желтоватым оттенком. Оволосение по мужскому типу. Пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет. Есть «сосудистые звездочки» в области верхнего края лопаток. Ногти обычной формы, розового цвета, поперечная или продольная исчерченность отсутствует, ногти крепкие, не ломкие . Стрии отсутствуют.
Высыпания: нет

Трофические изменения: нет

Подкожно-жировая клетчатка: слабо развита, отложение ее равномерное. Отмечаются местные отеки на голенях и стопах, симметричные. Болезненности при пальпации нет, крепитации не выявляется.

Лимфатические узлы: Затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные не увеличены, кожа над лимфоузлами не изменена.

Полость рта: язык влажный, обложен белым налетом, зев – не гиперемирован, миндалины не выступают из-за передней дужки.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненность и уплотнений при пальпации нет

Кости: болезненность при пальпации и поколачивании не определяется. Видимые деформации костей отсутствуют. Осанка нормальная.

Болезненности при пальпации остистых отростков во всех отделах позвоночника не выявлено.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а так же гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах сохранены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Жалоб на кашель, мокроту, боль, удушье не предъявляет. Жалуется на одышку при физической нагрузке, экспираторного характера возникающую из-за асцита.
ОСМОТР.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого, гиперемии видимых слизистых нет.

Гортань: в области гортани деформаций нет. Голос – охриплости, афонии нет.

Грудная клетка: нормастеническая ; над- и подключичные ямки выполнены, ключицы не выступают; эпигастральный угол острый (90); грудная клетка симметрична; искривлений позвоночника нет.

Дыхание: отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Число дыханий = 20 в минуту в покое. Дыхание ритмичное.

Окружность грудной клетки – 99 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки -6 см.

Грудная клетка безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.

справа слева
Верхние границы
высота стояния верхушек спереди 5 см 5 см
высота стояния верхушек сзади ост. отр. Th7 ост. отр. Th7
ширина полей Кренига 6 см 6 см
Нижние границы
по окологрудинной линии VIII м/р
по среднеключичной линии V м/р
по передней подмышечной VI м/р VI м/р
по средней подмышечной VII м/р VII м/р
по задней подмышечной VIII м/р VIII м/р
по лопаточной линии IX ребро IX ребро
по околопозвоночной линии ост. отр. Th9 ост. отр. Th9
Дыхательная экскурсия нижнего края
по средней подмышечной 5 см 5 см
по лопаточной 4 см 4 см

Основные дыхательные шумы: ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью грудной клетки.

Побочные дыхательные шумы: на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются в небольшом количестве влажных незвонкие мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. Бронхофония симметрична справа и слева над всей поверхностью грудной клетки.

Поперечник относительной тупости сердца 17 см. Ширина сосудистого пучка 7 см. Конфигурация нормальная.

Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая — по срединной линии;
левая — на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
верхняя — на уровне IV ребра.

Первый тон ослаблен, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, расщепления и раздвоения нет.

Второй тон ослаблен, незначительный акцент второго тона на аорте.

Дополнительных тонов, клапанных и перикардиальных шумов не выслушивается.

Артериальный пульс: пульс на лучевых артериях симметричный, 80 мин -1 , неритмичный, дефицитный (7 мин -1 ). Нормального наполнения и напряжения.

Артериальное давление 180/110 мм рт. ст.

Шейные вены не набухшие, видимой пульсации, венного пульса нет.

Шума волчка при выслушивании яремной вены нет.

Расширения, болезненности, уплотнения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

Жалоб на боли в животе, диспептические явления, аппетит, стул, желудочно-кишечные кровотечения нет. Аппетит сохранен, стул 1 раз в сутки.

Осмотр Язык розовый, влажный; сосочковый слой нормальный; трещин, налетов, язв нет. Кариозных зубов нет. Десны, мягкое и твердое небо розовые; изъязвлений, геморрагий, налетов нет.

Живот равномерно увеличен, симметричен, в акте дыхания не учавствует, видимой перистальтики нет, венозных коллатералей нет.

Окружность живота на уровне пупка — 126 см.

Перкуссия При перкусси живота выявляется тупой перкуторный звук из-за наличия большого количетсва свободной жидкости в брюшной полости.

Пальпация Поверхностная ориентировочная пальпация: живот безболезненный, мягкий, незначительное расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии нет, пупочной грыжи нет, перитонеальных симптомов нет. Поверхностно расположенных опухолевиидных образований нет.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско невозможна из-за жидкости в брюшной полости.

Аускультация Перистальтика 6-8 мин -1 . Сосудистые шумы не выслушиваются.

Жалобы Жалоб на боли в правом подреберье, дииспепсические явления, желтуху нет.

Осмотр Выпячивания в области правого подреберья нет.

Перкуссия Границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени по V межреберью. Определение нижних границ печени затруднено жидкостью в брюшной полости. Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация Пальпация печени и желчного пузыря затруднена жидкостью в брюшной полости. Френикус-симптом отрицательный.

Аускультация Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Выпячивания в области левого подреберья нет.

Перкуссия: длинник селезенки 8 см, поперечник 6 см.

Пальпация селезенки затруднена асцитом.

Пальпация затруднена асцитом.

Гиперемии, припухлости, сглаживания контуров в поясничной обалсти нет. Выбухания в надлобковой области нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева, над лобком определяется тимпанический перкуторный звук.

Пальапция почек затруднена асцитом. Мочевой пузырь не пальпируется, болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.

Менопауза. Половая функция снижена.

Состояние психики нормальное, ориентировка во времени и пространстве нормальная, интеллект соответствует уровню развития.

2.IV.2001 16. IV. 2001
Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый
отн. плотность 1,016 1,017
прозрачность +
реакция кислая кислая
белок 0,19 0,32 г/л
глюкоза abs abs
кетоновые тела abs abs
билирубин abs abs
уробилиноиды abs abs
плоский эпителий 1-2 1-2 в п. зр.
лейкоциты 0-1 20-25 в п. зр.
эритроциты abs 20-25 в п. зр.
цилиндры abs abs
слизь, бактерии abs abs
соли оксалаты (мало) abs
30.03.2001 31.03.2001 6.04.2001 12.04.2001
Гемоглобин 104 96 101 104 г/л
Эритроциты 3,42 5,38 5,44 4,50 10 12 /л
Цветовой показатель 0,53 0,57 0,69
Ретикулоциты 3 на тысячу
Тромбоциты 209 202 10 9 /л 3
Лейкоциты 4,5 5,4 5,3 6,1 10 9 /л
СОЭ 6 21 5 мм/ч
Гематокрит 35,7 36,3 36 %

анизоцитоз +++, гипохромия ++, пойкилоцитоз ++

11.04.01 6.04.01 31.03.01 норма
Общий белок 56,5 73,8 73,4 65-85 г/л
Мочевина 6,2 5,6 5,7 2,9-8,9 ммоль/л
Глюкоза (натощак) 4,7 4,8 4,8 3,58-6,05 ммоль/л
Билирубин общий 9,2 11,0 12,3 3,4-22,2 мкмоль/л
АлАТ 12 12 10 7-53 МЕ/л
АсАТ 23 13 21 11-47 МЕ/л
ЛДГ 513 453 90-280 МЕ/л
КФК 130 57 20-170 МЕ/л
ЩФ 174 193 38-126 МЕ/л
pH 7,87 7,35-7,45
Na + 145,2 146,9 145,2 135-145 ммоль/л
K + 4,22 4,25 4,09 3,3-4,9 ммоль/л
Ca + (свободный) 1,22 1,15-1,27 ммоль/л
холестерин общий 3,1 5,18 ммоль/л

Желчный пузырь не увеличен. Стенка не утолщена, содержимое гомогенно.

Pancreas уплотнена, контуры ровные, эхогенность повышена.

Почки: правая 110/46 мм, паренхима 17 мм; левая 110/34 мм, паренхима 17 мм. Чашечно-лоханочная система уплотнена, трансформирована.

Селезенка увеличена, контуры ровные, эхоструктура уплотнена, эхогенность повышена.

В брюшной полости свободная жидкость.

Заключение: диффузные изменения в печени, почках, поджелудочной железе, асцит.

значение норма
Размеры ЛЖ
конечнодиастолический 6,2 см 5,0 см
конечносистолический 5,1 см 3,5 см
Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см 0,8 см
Экскурсия задней стенки ЛЖ 0,8 см 1,0 см
Толщина задней стенки ЛЖ 1,4 см 1,0 см
Митральный клапан
скорость раннего диастолического прикрытия передней стенки 70 140
общая экскурсия 15 25
Особенности движения створок сеперация фиброзных створок
Размер ПЖ 4,3 см 1,5 см
Трикуспидальный клапан сепарация
Размер корня аорты 3,0 см 2,5 см
Внутренний диаметр аортального фиброзного кольца 1,2 см
Аортальный клапан кальцинирован
Размеры ЛП 5,5 2,7 см

Допплеровское эхокардиографическое исследование: митральная, трикуспидальная регургитация.

Заключение: дилатация всех отделов сердца, больше в левых. Гипокинез межжелудочковой перегородки и верхушки. Относительная митральная и трикуспидальная недостаточность.

Электрическая ось сердца отклонена влево (-30 градусов).

Ширина комплекса QRS 0,08, зубец p отсутствует во всех отведениях. Q-T 0,28 c.

Заключение: мерцание предсердий, тахисистолия, гипертрофия ЛЖ.

QRS 0,08, вольтаж снижен, T 1 изогнут, T 2 , T 3 положительны; RS-T в I, II, III изоэлектрический; продолжительность систолы QRS-T 0,26; экстрасистолы, исходящие из желудочка.

Заключение: мерцание предсердий, тахисистолия, гипертрофия ЛЖ.

Клинико-морфологическая форма: диффузный атеросклеротический кардиосклероз.

Характер течения: хроническое.

Хроническая недостаточность кровообращения, стадия IIб. Тотальная сердечная недостаточность.

Артериальная гипертензия III степени (тяжелая).

Мерцательная аритмия, тахисистолический вариант, постоянная форма.

Диагноз поставлен на основании


    жалоб на инспираторную одышку при минимальной физической нагрузке, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, сухой кашель, сердцебиение;

истории заболевания: прогрессирование признаков заболевания (усиливающиеся жалобы на одышку, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, сухой кашель, сердцебиение), АД 230;

данных наследственности: гипертоническая болезнь у брата и матери, атеросклероз у сестры;

данных объективного исследования: отеки нижних конечностей, асцит, поверхностное дыхание, инспираторная одышка, смещение вверх нижних границ легких (в связи с асцитом), влажные хрипы в нижних отделах легких (застой в малом круге), разлитой, усиленный верхушечный толчок, смещение его влево, появление и усиление сердечного толчка, расширение относительной тупости сердца (вправо и влево), расширение абсолютной тупости сердца (вправо и влево), расширение сосудистого пучка, ослабление первого тона, акцента второго тона на аорте, пульсация аорты в яремной ямке, АД 180/110, увеличения окружности живота;

  • данных лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ брюшной полости — увеличение печени и селезенки, свободная жидкость; рентгенография грудной клетки — признаки венозного полнокровия легких, увеличение размеров срединной тени; ЭхоКГ — увеличение всех камер сердца, увеличение толщины МЖП, задней стенки ЛЖ, гипокинез МЖП и верхушки, относительная недостаточность трикуспидального и митрального клапанов (на момент обследования); электрокардиография — мерцательная аритмия, гипертрофия ЛЖ.
  • Жалобы больной позволяют сделать заключение о преимущественном поражении сердечно-сосдуистой системы. Поражение связано с недостаточностью кровоснабжения миокарда.

    У больной выявлены следующие синдромы:

    Синдром артериальной гипертензии

  • одышка
  • пастозность подкожной клетчатки
  • синдром гипертрофии и дилатации ЛЖ
  • расширение сосудистого пучка
  • ослабление I тона
  • акцент II тона на аорте
  • высокий напряженный пульс
  • АД 180/110
  • Синдром гипертрофии и дилатации левого желудочка

  • левая граница относительной тупости сердца смещена влево
  • ЭКГ-признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка
  • ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка
  • рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ
  • Синдром гипертрофии и дилатации правого желудочка

  • усилены сердечный толчок и эпигастральная пульсация
  • правая граница относительной тупости сердца смещена вправо
  • расширение абсолютной тупости сердца
  • ЭхоКГ
  • рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации ПЖ
  • Синдром гипертрофии и дилатации левого предсердия

  • смещение вверх относительной тупости
  • сглаживание «талии сердца»
  • Эхо-КГ признаки
  • рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации ЛП
  • смещение вправо относительной тупости сердца
  • ЭхоКГ признаки
  • рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации ПП
  • Синдром аритмии (мерцательная аритмия)

  • неритмичный пульс, неритмичные тоны сердца
  • дефицит пульса
  • неправильный и несинусовый ритм на ЭКГ
  • отсутствие p-зубца на ЭКГ
  • Синдром недостаточности кровообращения

    Левожелудочковая сердечная недостаточность

  • одышка
  • сухой кашель
  • влажные незвонкие хрипы в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания
  • ослабление I тона на верхушке
  • Правожелудочковая сердечная недостаточность

  • отеки ног и поясницы
  • увеличение печени
  • асцит
  • ослабление I тона на трехстворчатом клапане
  • снижение гемоглобина, снижение эритроцитов
  • изменение цветового показателя (в зависимости от типа анемии)
  • File translated from T E X by T T H, version 1.96.
    On 27 Sep 2001, 19:42.
    EduMed Назад

    источник

    Профессия и место работы: пенсионер, инвалид II группы

    Дата поступления в стационар:

    Диагноз направления: Цирроз печени, Сахарный Диабет II типа.

    Клинический диагноз : Цирроз печени, активная фаза.

    Осложнения : Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.

    Сопутствующие заболевания : Желчекаменная болезнь, хронический калькулёзный холицистит.

    STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

    Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Чувство быстрого насыщения и переполнения желудка, тяжесть в верхнем отделе живота, метеоризм, неустойчивый стул. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка. Снижение либидо.

    Начало и развитие настоящего заболевания

    Считает себя больным с 1999 года, когда стал отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. Резкое похудение на 40 киллограм. В связи с чем обратился к участковому врачу и был направлен на обследования в третью городскую больницу где была сделана биопсия печени и поставлен диагноз цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу и субкомпенсация по паренхиматозному типу. Больному была поставлена вторая группа инвалидности. После проведённого лечения (приёма Верошпирона и Церукала) больному стало лучше. В марте и июле у больного было кровотечение из вен пищевода, в связи с чем был госпитализорван в стационар. После чего был на учёте у гастроэнтеролога. Ежегодно лечился в стационаре при поликлинике. Последняя госпитализация в гастроэнтерологическое отделение ОКБ в феврале 2001 года с диагнозом цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу. В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм), по данным УЗИ брюшной полости в этот период времени, печень не была увеличена,

    поверхность её была мелкобугристой. Значительно увеличена селезёнка 210х86 мм. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. В общем анализе крови снижен гемоглобин до 77 г/л, железо сыворотки 11,6 мкм/л.

    Родился первым ребёнком в семье от первой беременности. Жил в г.Томске в 1950 году. Жил в г. _____________________________________________ Томске в 1950 году. Активно занимался спортом. До 8 лет жил в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получил среднее-специальное образование. Сразу после службы в армии в 21 год, стал работать на предприятии “Сибкабель” вальщиком (работа связана с тяжёлым физическим трудом, химической пылью теурама). В 1991 году был поставлен диагноз инсулин зависимый сахарный диабет. Уровень глюкозы повышался до 27мм/л, чувствует себя хорошо при уровне 10-11 ммоль/л. В 1999 году в ОКБ был поставлен диагноз желчекаменная болезнь. Женат, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки: курил с 7 лет, бросил в 30 лет, алкоголем злоупотреблял с 21 года, преимущественно крепкие напитки, со слов больного не пьёт с 1999 года. Аллергические реакции не отмечал. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.

    STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

    Общее состояние: средней степени тяжести

    Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен

    Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.

    Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

    • Подчелюстные — пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
    • Шейные – не пальпируются
    • Подключичные – не пальпируются
    • Подмышечные – не пальпируются
    • Локтевые – не пальпируются
    • Паховые – не пальпируются

    Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.

    Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

    Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.

    Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

    Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет

    Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

    Частота дыхательных движений: 18

    Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются

    Соотношение вдохавыдоха: одинаковое

    Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют

    Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.

    Болевые точки: болевых точек нет

    Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена

    Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.

    1. Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

    Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.

    Топографическая. Высота стояния верхушек:

    На уровне VII шейного позвонка

    Верхняя граница легких: Справа Слева
    высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см
    высота стояния верхушек сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
    ширина полей Кренига 6 см 6 см
    Нижняя граница легких:
    по окологрудинной линии 6 межреберье не определяется
    по среднеключичной линии 6 ребро не определяется
    по передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро
    по средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
    по задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
    по лопаточной линии 10 ребро 10 ребро
    по околопозвоночной линии Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый отросток 11 грудного позвонка
    Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
    по средней подмышечной линии 6 см 6 см
    по лопаточной линии 5 см 5 см

    Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
    на вдохе 4 см
    на выдохе 4 см

    Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
    на вдохе 4 см
    на выдохе 4 см

    Основные дыхательные шумы: выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон

    Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются. Бронхофония определяется одинаковая с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.
    СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

    Жалуется на учащение сердцебиения при физической нагрузке

    Шея: состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений. Область сердца: выпячиваний в области сердца нет. Видимых пульсаций в области сердца нет.

    Верхушечный толчок – пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок – не пальпируется. Эпигастральная пульсация – отсутствует. Дрожание на верхушке, на основании сердца не определяется.

    Относительная тупость сердца:

    Границы относительной тупости сердца:

    правая – расположена по правому краю грудины;

    левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

    верхняя – на уровне III ребра.

    Поперечник относительной тупости сердца –11 см.

    Конфигурация сердца – нормальная.

    Абсолютная тупость сердца.

    Границы абсолютной тупости сердца:

    правая – по левому краю грудины;

    левая – совпадает с левой границей относительной тупости;

    верхняя – на уровне IV ребра.

    Тоны: Тоны сердца ритмичные, ЧСС = 70 в минуту.

    1 точка аускультации: I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.

    2 точка аускультации: II тон громче I тона

    3 точка аускультации: II тон выше I тона по тональности

    4 точка аускультации: I тон громче II

    5 точка аускультации: громкость обоих тонов в этой точке одинакова

    Дополнительные тоны не выслушиваются.

    Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии, артерии тыла стопы безболезненные, эластичные, поверхность их гладкая. Извитость артерий отсутствует. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

    При выслушивании сонных, бедренных, почечных, артерий брюшного отдела аорты шумы или патологические тоны (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) отсутствуют.

    Артериальный пульс: на лучевых артериях 80 в минуту, при сравнении на обеих руках симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

    Артериальное давление: 120\80 мм рт. ст.

    Исследование вен: наружные яремные вены не набухают. Видимая пульсация вен шеи и положительный венный пульс отсутствуют.

    При выслушивании яремных вен «шум волчка» отсутствует.

    На нижних конечностях определяются расширенные подкожные вены, при пальпации безболезненные; уплотнения по ходу вен отсутствуют.

    При осмотре вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей патологии выявлено не было.
    СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

    Печень:Больной жалуется на ноющие боли продолжительные, средней интенсивности в правом подреберье

    Поджелудочная железа:опоясывающего характера длительные и интенсивные боли в левом подреберье, усиливающиеся после приёма жирной пищи, рвоту и тошноту не приносящие облегчения, метеоризм.
    Диспепсические явления: тошнота, вздутие живота.

    Стул: один раз в сутки, умеренное количество, оформленный, коричневый.

    Полость рта: Язык влажный, чистый. Трещины, язвы отсутствуют. Глотание свободное.

    Состояние зубов: требуют санации.

    Живот:увеличен в объеме за счет асцита, участвует в акте дыхания.

    Видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Наличие пупочной грыжи d

    Над всех поверхностью живота определяется притупление перкуторного звука. В брюшной полости имеется свободная жидкость.

    Поверхостная ориентировочная пальпация: болезненность в области

    правого подреберья, эпигастрии

    Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

    Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

    сигмовидная кишка — определяется в левой подвздошной области в виде
    безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью,
    диаметром 2см, смещаемого на 3 см, не урчащий, редко перистальтирующий;
    слепая кишка – не пальпируется;

    поперечная ободочная кишка – не пальпируется;

    восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются;
    большая кривизна желудка (нижняя граница желудка) – не пальпируется
    Опухолей желудка и кишечника не обнаружено, свободная жидкость обнаружена в брюшной полости методом флюктуации.

    На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика.

    Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

    Боль в правом подреберье: периодические боли в правом подреберье, ноющего характера, не иррадиирующие. появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи.

    Диспепсические явления: тошнота

    Желтуха: отмечается желтушность кожных покровов и склер.

    Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

    Границы печени по Курлову:

    Верхняя граница абсолютной тупости печени:

    • по правой срединно-ключичной линии – на уровне VI ребра.

    Нижняя граница абсолютной тупости печени:

    • по правой срединно-ключичной линии – на 3 см ниже реберной дуги;
    • по передней срединной линии – на уровне XI реберной дуги;
    • по левой реберной дуге – на уровне X реберной дуги.

    Симптом Ортнера отрицательный.

    Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на уровне XII реберной дуги, плотный, безболезненный. Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

    Размеры печени по Курлову:

    • по правой срединно-ключичной линии – 13 см;
    • по передней срединной линии – 12 см;
    • по левой реберной дуге – 11 см.

    Желчный пузырь не пальпируется.

    Симптом Кера отрицательный, френикус-симптом – отрицательный с правой стороны.
    Желчный пузырь не пальпируется

    Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

    Боль в левом подреберье: нет

    выпячиваний в области левого подреберья нет

    12 см в длину и 7 см в ширину

    наличия шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

    Поджелудочная железа не пальпируется.
    СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

    Боль: обалсти почек безболезненны

    Мочеиспускание: не нарушено

    Моча: желтая, прозрачная полностью

    Поясничная область: кожа не гиперемирована, припухлостей и сглаживания контуров нет.

    Надлобковая область: выбуханий нет

    Надлобковая область: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

    Почки: не увеличены, безболезнены.

    Мочевой пузырь: не пальпируется
    ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
    Жалобы
    Жалоб на нарушение роста, телосложения, увеличение или уменьшение массы тела, жажду, чувство голода, ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечную слабость, повышение температуры тела нет.
    Осмотр и пальпация
    Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено.

    Подкожная жировая клетчатка слабо выражена.

    Кожные покровы слегка влажные. Гиперпигментации кожи, стрий, кожных складок, атипичного оволосения и лунообразного лица не выявлено.

    Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп нет.

    Пальпация щитовидной железы: щитовидная железа не увеличена, смещаема, безболезненна при пальпации. Кожа над железой не гиперемирована, нормальной температуры.

    НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

    Больной в сознании, ориентирован в пространстве и во времени. Состояние спокойное.

    1. Предварительный диагноз и его обоснование

    У больного клиническая картина алкогольного цирроза печени в стадии декомпенсации на фоне обострения хронического панкреатита.

    Больной поступил с жалобами на слабость, боль в правом подреберье, увеличивающуюся после физической нагрузке и приема пищи; желтушность кожи и видимых слизистых; на отеки нижних конечностей; на увеличение живота; головную боль; снижение работоспособности.

    1. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
    1. Общий анализ крови.
    2. Общий анализ мочи.
    3. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин связанный, билирубин свободный, холестерин, АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, -амилаза, холинэстераза, К, Nа, хлориды, глюкоза)
    1. УЗИ органов брюшной полости.
    2. Рентгенологическое исследование грудной клетки
    3. ЭКГ.
    1. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

    Общий анализ крови 17.03.2011

    Гемоглобин 123 г/л
    Лейкоциты 5,4 х 10 9 /л
    Палочкоядерные 2 %
    Сегментоядерные 54 %
    Лимфоциты 40 %
    Моноциты 4 %

    Общий анализ мочи 17.03.2011

    Цвет желтый
    Прозрачность Полная
    Реакция Щелочная
    Белок Abs
    Эпителий ед.в поле зрения
    Лейкоциты 10 в поле зрения
    Билирубин 6мл/М
    Уробилиноиды

    6мл/М

    Биохимический анализ крови 17.03.2011

    норма

    Общий белок 75,0 г/л 65-86
    Мочевина 3,6 ммоль/л 2,5-6,3
    Креатинин 73 ммоль/л 65-120
    Билирубин общий 91,75 мкмоль/л 0-20,5
    Билирубин связанный 14,25 мкмоль/л 0-5
    Холестерин 2,65 ммоль/л 3,6-5,2
    АлАТ 81 ед 0-46
    АсАТ 160 5-34
    -амилаза 158 10-220
    Щелочная фосфатаза 465 0-130
    ГГТ 107 5-85
    К 4,76 ммоль/л 3,4-5,4
    Na 141 ммоль/л 130,5-156,6
    Хлориды 112 ммоль/л 95-110
    Альбумины 29% 52,0-68,0
    Глюкоза 5 ммоль/л 3,9-6,1

    Рентгенологическое исследование грудной клетки

    На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений нет. Легочной рисунок несколько усилен и деформирован в предкорневых зонах базальных отделов за счёт пневмофиброза по смешанному типу. Контуры диафрагмы ровные, чёткие. Синусы свободны. Сердечнососудистая тень срединно умеренно расширена за счёт дуги левого желудочка. Аорта удлинена, уплотнена.
    УЗИ органов брюшной полости

    Печень увеличена, повышенной эхогенности, структура диффузно неоднородная, сосудистый рисунок сглажен. Портальная вена расширена.
    Желчный пузырь размерами 132*33 мм(100*40), стенки утолщены до 6 мм(асцит), в полости густая желчь неоднородной структуры, конкременты не выявлены. Холедох не расширен, конкременты не выявлены. Печеночные и внутрипеченочные протоки расширены.
    Поджелудочная железа не выявлена.
    Селезенка выявлена 35 см2 (норма до 50 см2) , структура однородная.
    Аорта 15 мм в диаметре, проходима, стенки не утолщены, не изменены. НПВ не расширена с трехфазным кровотоком.
    Во всех отделах брюшной полости большое количество свободной жидкости.
    Почки обычно расположены, не увеличены, Ч. Л. С. Не расширена, конкременты не выявлены, паренхима сохранена, структурных изменений не выявлено.

    Надпочечники не визуализируются.

    Заключение: Асцит. Гепатомегалия. Диффузные изменения печени. Признаки воспалительных изменений желчного пузыря.

    Ритм синусовый, ЧСС 100 уд/мин, P-Q = 0,16”, интервал QRS = 0,08” Отклонение ЭОС влево. Синусовая Тахикардия. Диффузное измение миокарда левого желудочка.
    X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

    Синдром портальной гипертензии, асцит. Желтуха. Печеночно-клеточная недостаточность.

    Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма экзогенная, вне обострения. Дыхательная недостаточность I ст. Хронический панкреатит в стадии обострения. Пупочная грыжа, вправимая.

    Прогноз жизни при циррозе печени оценивается по Чайльду-Пью.

    Параметр Баллы
    1 2 3
    Асцит Нет Мягкий, легко поддаётся лечению Напряженный, плохо поддаётся лечению
    Энцефалопатия Нет Легкая (I—II) Тяжелая (III—IV)
    Билирубин, мкмоль/л(мг%) менее 34 (2,0) 34—51 (2,0—3,0) более 51 (3,0)
    Альбумин, г более 35 28—35 менее 28
    ПТВ, (сек) или ПТИ (%) 1—4 (более 60) 4—6 (40—60) более 6 (менее 40)
    Питание Хорошее Среднее Сниженное

    Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9 — класс B, а при общей сумме в 10—15 баллов выставляется класс C

    Сумма баллов у данного больного составляет 11 – соответствует классу С.

    Декомпенсация цирроза печени проявляется:

    1. Печеночно-клеточной недостаточностью

    3. Портальной гипертензией

    В результате сбора анамнеза, осмотра, объективного исследование, а так же лабораторных и параклинических иследований были выявлены следующие синдромы:

    1. Боли
    2. Астено-вегетативный синдром.
    3. Диспепсический синдром
    4. Синдром гепатомегалии ъ
    5. Печеночно-клеточная недостаточность
    6. Портальная гипертензия
    7. Желтуха
    8. Асцит
    9. Холестаз

    Боли : Выявлен на основании жалоб больного (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток). Боль появляется в связи с увеличением печени

    Астено-вегетативный синдром : На основании жалоб больного (на быструю утомляемость, общую слабость, снижение мышечной силы), это связано с нарушением детоксикацинной функции печени и накопление катаболических продуктов в крови, эти вещества угнетающе действуют на ЦНС.

    Диспепсический синдром : На основании жалоб больного: Чувство тяжести в животе после приёма пищи, метеоризм. Эти явления возникают вследствие неспособности печени в должной степени участвовать в пищеварении, эмульгировать жиры, способствовать их всасыванию. Увеличенная печень и асцит — затрудняют нормальную перистальтику, всасывание и эвакуацию пищи.

    Синдром гепатомегалии : На основании жалоб (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Последние несколько месяцев отмечает общую слабость), анамнеза ( длительное злоупотребление алкоголем,), осмотра (субиктеричность склер, бледно-жёлтая окраска кожи), объективных данных (гепатомегалия, выраженная болезненность в области печени, асцит),

    На основании объективного исследования ( Край печени выступает за пределы рёберной дуги на 3см.,болезненный, при перкуссии выявлено значительное увеличение размеров печени).

    На основании УЗИ органов брюшной полости: Печень увеличена, повышенной эхогенности, структура диффузно неоднородная, сосудистый рисунок сглажен

    Печеночно-клеточной недостаточность (альбуминов до 29%, АсАТ до 160, АлАТ до 81, ГГТП до 107, билирубина общего до 91,75 мкмоль/л, билирубина связанного до 14,25 мкмоль/л, холестерина до 1,65 ммоль/л, асцит).
    Портальная гипертензия боли в эпигастральной области, правом подреберье, интенсивно нарастает гепатомегалия, асцит.

    На основании УЗИ органов брюшной полости. Механизм этого процесса связан с тем, что цирроз печени — это хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, полной перестройкой дольковой структуры, образованием псевдодолек, с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии. По мере гибели печеночных клеток начинается их ускоренная регенерация. Особенность ложных долек в том, что в них нет нормальных триад — нет центральных вен. В соединительно-тканных тяжах развиваются сосуды — портальные шунты. Частично сдавливаются и разрушаются выносящие вены, постепенно нарушается микроциркуляция. Нарушается кровоток и в печеночной артерии. Происходит забрасывание крови в портальную вену — усиливается портальная гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных клеток. В результате описанных процессов поверхность печени становится шероховатой и бугристой, увеличивается в размерах в начальной стадии.

    Желтуха желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек. В сыворотке крови повышенное содержание билирубина.

    Асцит живот равномерно увеличен, вздут, кожа его натянута, блестит. Наблюдается пупочная грыжа. Выявление жидкости в брюшной полости на УЗИ и пальпаторно.

    Холестаз На основании осмотра (субиктеричность склер, бледно-жёлтая окраска кожи),лабораторных данных(повышение билирубина и уробилиноген мочи, щелочной фосфатазы иГГТП)

    источник

    Читайте также:  Асцит при отказе почки