Исследование живота при асците

Причины, которые определяют накопление жидкости в брюшной полости ввиду экссудации:

Рак органов брюшной полости: злокачественные опухоли и метастазы. В этом случае говорят о неопластическом асците.

Туберкулез кишечника: кишечные инфекция от микобактерии Коха.

Хронический панкреатит: хроническое воспаление поджелудочной железы, которое может иметь различные причины.

• Асцит
• Боль в животе
• Желтуха
• Чередующиеся диарея и запоры.
• Чрезмерные уровни азотистых веществ в фекалиях.

Серозит и, в частности, перитонит. Серозное воспаление тканей брюшины, которое может быть спровоцировано многими аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Крона и др.

Гипотиреоз: слабое функционирование щитовидной железы с замедлением обмена веществ.

• Асцит
• Плевральный выпот
• Усталость
• Увеличение веса
• Ощущение постоянного холода (холодные руки и ноги)
• Брадикардия. Снижение частоты сердечных сокращений
• Отек конечностей
• Охриплость
• Проблемы с концентрацией внимания и потеря памяти

Так как асцит – это симптом, лечение предполагает терапию в направлении основного заболевания. Так, например, если асцит является следствием цирроза, то требуется пересадка печени, если же имеет место опухолевый асцит, необходимо провести хирургическое удаление опухоли и восстановительное лечение.

Однако, очень часто необходимо лечить симптом, тогда поступают следующим образом:

• Постельный режим.
• Диета с низким содержанием соли и, следовательно, с низким содержанием натрия. Это увеличивает диурез и, следовательно, способствует ликвидации жидкости, скопившейся в брюшине.
• Приём диуретиков. Наиболее часто используется спиронолактон.
• Терапевтический парацентез. Заключается в удалении с помощью иглы асцитической жидкости, скопившейся в брюшной полости. Используется в случае сильного напряжения в животе, больших объемов жидкости или нечувствительности пациента к действию мочегонных средств.

источник

Асцит (брюшная водянка, водянка живота) – значительное скопление свободной жидкости, как правило, невоспалительного характера (транссудата) в брюшной полости. Это не заболевание, это симптом или осложнение разных заболеваний.

Асцит может возникнуть при различных заболеваниях и патологических состояниях:

1. При портальной гипертензии (повышении давления в системе воротной вены, собирающей кровь от значительного количества органов брюшной полости) различного происхождения с развитием блокировки оттока крови по воротной вене на уровне печени (цирроз печени), надпечёночном (тромбоз печёночных вен) или же подпечёночном уровне (тромбоз воротной вены, сдавление и прорастание её опухолями близлежащих органов). За счёт значительного повышения гидростатического давления в системе воротной вены плазма крови из вен желудка, кишечника и селезёнки пропотевает в свободную брюшную полость, скапливаясь там.
2. Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность с развитием застоя в большом круге кровообращения и отёчного синдрома.
3. Заболевания почек, сопровождающиеся развитием нефротического синдрома (гломерулонефрит, амилоидоз почек и другие).
4. Алиментарная дистрофия.
5. Развитие препятствия для оттока лимфы по грудному лимфатическому протоку.
6. Обсеменение брюшины клетками злокачественной опухоли (канцероматоз брюшины).
7. Поражение брюшины туберкулёзным процессом (так называемый асцит-перитонит).

Перечисленные причины могут сочетаться и усугублять друг друга. Так, при циррозе печени развитию асцита, помимо внутрипечёночной портальной гипертензии, способствует снижение онкотического давления плазмы крови вследствие уменьшения в ней количества белка, особенно его важной разновидности – альбумина, обусловленное нарушением его образования в печени при циррозе; а также задержка воды и натрия в организме, обусловленная недостаточной инактивацией (устранением биологической активности) альдостерона и антидиуретического гормона (гормонов, регулирующих водно-солевой обмен в организме).

У детей асцит может являться проявлением врождённой, наследственной или приобретённой патологии:

1. При общем врождённом отёке, вызванном групповой (АВ0) и резус-несовместимостью крови плода и матери (гемолитическая болезнь новорожденных). Такие дети нежизнеспособны и погибают, как правило, в первые часы после рождения.
2. При общем врождённом отёке, вызванном скрытой кровопотерей плода.
3. При поражении желчевыводящих путей и печени у грудных детей.
4. Следствие хронического расстройства питания при квашиоркоре – виде тяжёлой дистрофии на фоне недостатка белков в пищевом рационе.
5. Экссудативная энтеропатия – наследственное заболевание, обусловленное потерей плазмы крови и плазматических белков через желудочно-кишечный тракт.
6. Врождённый нефротический синдром.
У детей старшего возраста причины возникновения асцита во многом являются теми же, что и у взрослых.

Основные проявления асцита обусловлены динамическим накоплением жидкости в брюшной полости. Начало этого патологического состояния, как правило, постепенное, оно развивается в течение нескольких месяцев, однако при тромбозе воротной вены может возникнуть достаточно стремительно.

Постепенное развитие асцита, как правило, сопровождается метеоризмом (вздутием живота), проявления которого первоначально могут преобладать в клинической картине. С увеличением количества транссудата в брюшной полости постепенно увеличивается окружность живота больного. В вертикальном положении живот приобретает шаровидную форму с выступающей вперёд или отвисающей своей нижней половиной, а в горизонтальном положении принимает своеобразную распластанную форму «лягушачего живота»: уплощается в околопупочной области и выпячивается в боковых отделах. При скоплении значительного количества жидкости брюшная стенка напряжена, а кожа натянута, истончена и сглажена, пупок выпячивается наружу, могут появляться белые полоски на коже – стрии (растяжки).

При асците, вызванном портальной гипертензией, в отличие от асцита при других заболеваниях, отсутствуют отёки, гидроперикард (скопление жидкости в околосердечной сумке) и гидроторакс (скоплением жидкости в плевральных полостях). Однако даже при таком асците, если он достигает значительной величины, большой объём транссудата приводит к сдавлению нижней полой вены и затруднению оттока крови от нижних конечностей, что может вызвать появление отёков на ногах. Также при вызванном портальной гипертензией асците может выявляться расширение подкожных вен на боковой поверхности туловища и вокруг пупка («голова медузы»).

Вид живота пациента с асцитом, вызванным циррозом печени. Отмечается увеличение размеров живота, выпячивание пупка, наличие расширенных подкожных вен на передней брюшной стенке («голова медузы»)

Врач при обследовании определяет притупление перкуторного звука (перкуссия – постукивание по отдельным участкам тела с последующим анализом звуковых явлений, возникающих при этом) над скопившейся жидкостью в отлогой или боковой части живота, причём эта тупость перемещается при изменении положения тела, так как жидкость свободно перетекает из одного отдела брюшной полости в другой. Кроме того, при нанесении лёгких отрывистых ударов правой рукой по одной боковой стенке живота врач левой рукой, приложенной к боковой стенке живота с противоположной стороны, ощущает передаточные волны (феномен флюктуации).

Из инструментальных методов обследования наиболее информативны ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости, которые не только позволяют выявить даже небольшие количества свободной жидкости в брюшной полости и оценить её объём, но и, в большинстве случаев, опредилить причину возникновения асцита (цирроз печени, сдавление воротной вены опухолью и другие).

Свободная жидкость при асците (помечена стрелкой), выявляемая при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости

1. Общий анализ крови: обычно не имеет самостоятельной диагностической значимости при асците, так как изменения в нём при этой патологии, как правило, не наблюдаются. В случаях далеко зашедшего цирроза печени, вызвавшего асцит, возможно наличие анемии, повышение СОЭ.
2. Общий анализ мочи: может отражать характерные изменения при асците, вызванном циррозом печени: протеинурия (выделение белка с мочой), наличие в моче цилиндров (цилиндрурия), эритроцитов (микрогематурия); а также при асците, вызванном заболеваниями почек вследствие нарушения их функции: массивная протеинурия, цилиндрурия, гематурия, повышенная относительная плотность мочи.
3. Биохимический анализ крови: может отражать изменения, вызванные нарушеним функции почек (гипопротеинемия – снижение содержания в плазме крови белка; повышение содержания азотистых шлаков) или печени (повышение прямого и непрямого билирубина, гипопротеинемия, повышение аланинаминотрансферазы и другие).
4. Общий анализ полученной при пункции брюшной полости жидкости при асците соответствует транссудату: жидкость прозрачна, в некоторых случаях может содержать кровянистую примесь или иметь хилёзный (млечный) характер, имеет нейтральную или слабощелочную реакцию, содержание белка в ней не превышает 2,5% (25 г/л), относительная плотность не более 1,015.
5. Проба Ривольты (Ривольта) – качественная реакция на белок, применяемая с целью отличить транссудат от экссудата. В раствор уксусной кислоты лаборант добавляет 1-2 капли исследуемой жидкости из брюшной полости. В кислой среде растворённый белок денатурируется и выпадает в осадок. Если падающая капля образует помутнение в виде белого облачка, опускающегося на дно лабораторной пробирки, проба положительная, это говорит о том, что исследуемая жидкость является экссудатом с содержанием белка более 3%. Капля транссудата не вызывает помутнения.
6. Цитологическое исследование эвакуированной при пункции брюшной полости жидкости позволяет исключить асцит опухолевого происхождения (канцероматоз плевры). Для этого полученную при пункции жидкость центрифугируют и из осадка готовят цитологические препараты (мазки), которые затем подвергаются окраске по методу Романовского – Гимзы. Приготовленные таким образом препараты врач-цитолог изучает под микроскопом. При асците опухолевых клеток в мазке быть не должно, но могут обнаруживаться клетки мезотелия, выстилающего изнутри брюшную полость.
7. Бактериологическое исследование жидкости из брюшной полости проводят для исключения туберкулёзного асцита-перитонита. Производят посев жидкости, полученной при пункции брюшной полости, на искусственные питательные среды с последующей оценкой результатов прорастания микроорганизмов.

Лечение при асците сводится к терапевтическим мероприятиям и хирургическим методикам.
Терапевтические мероприятия направлены на лечение основного заболевания. С целью уменьшения задержки в организме хлорида натрия назначается бессолевая диета, мечегонные препараты, препараты – антогонисты альдостерона.

В случае развития асцита при циррозе печени ограничивают количество выпиваемой жидкости до 1,5 литров в сутки и поваренной соли (диета № 7), количество белка в суточном рационе должно составлять не менее 70-80 г.

При наличии у больного сердечной недостаточности исключают психоэмоциональные стрессовые состояния, назначают диету № 10 или № 10а с ограничением приёма воды и поваренной соли, назначают препараты, вызывающие усиление сниженной сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды, стимуляторы β-адренорецепторов, ингибиторы фофодиэстеразы), препараты, способствующие выведению излишнего количества жидкости из организма, – мочегонные средства (ингибиторы карбоангидразы, «петлевые», тиазидовые и тиазидоподобные, калийсберегающие диуретики) и препараты, способствующие уменьшению нагрузки на левый желудочек сердца (периферические венозные, артериальные и смешанные сосудорасширяющие средства, ингибиторы АПФ).

При заболеваниях почек, сопровождающихся развитием нефротического синдрома (гломерулонефрит, амилоидоз почек) и приведших к появлению асцита, назначают постельный режим, который способствует увеличению выработки мочи, диету № 7 со значительным ограничением приёма поваренной соли (вплоть до полного исключения её из рациона при выраженном отёчном синдроме) и контролем количества выпиваемой жидкости, которое не должно превышать более чем на 200-300 мл объём выделенной за сутки мочи. Коррекция нарушений белкового обмена осуществляется за счёт поступления с пищей оптимального количества белка, а также назначением средств, способствующих уменьшению потерь белка с мочой (ингибиторы АПФ); при необходимости переливают 20% раствор альбумина (по 100-150 мл 1 раз в 2-3 дня курсом до 5-6 вливаний); назначают мочегонные средства (тиазидовые, «петлевые», калийсберегающие диуретики).

У новорожденных при общем врождённом отёке, вызванном скрытой кровопотерей, проводят симптоматическое лечение, которое заключается в переливании плазмы и крови. При экксудативной энтеропатии у детей применяют переливание плазмы крови в расчёте 5-10 мл на 1 кг веса ребёнка, вводят глюкокортикостероиды, альдактон (верошпирон).

При наличии значительного объёма асцитической жидкости прибегают к дренированию брюшной полости с постепенным удалением из неё транссудата. Перед этим пациент обязательно должен опорожнить мочевой пузырь. Манипуляцию производят в положении больного сидя, под местной анестезией, как правило, в точке на середине расстояния между пупком и лобком, где тонкой иглой послойно вводят в мягкие ткани 0,5% раствор новокаина объёмом 20 мл. После этого хирург скальпелем надсекает кожу и вводит в брюшную полость троакар – специальный инструмент, состоящий из острого стилета, всталенного в полую гильзу (тубус). После извлечения стилета через канал гильзы (тубуса) троакара хирург вводит в брюшную полость дренаж, а гильзу извлекает. Чтобы избежать резкого падения внутрибрюшного давления во время выпускания асцитической жидкости, что может вызвать коллапс (резкое снижение артериального давления), эвакуацию жидкости производят медленно и с перерывами. Для более полной эвакуации жидкости по мере истечения её медсестра стягивает живот пациента полотенцем, которое опоясывает живот выше и ниже места стояния дренажа. Процедуру у ослабленных больных можно растянуть на 8- 20 часов, после чего дренаж из брюшной полости извлекают.

При наличии асцита, обусловленного портальной гипертензией, иногда прибегают к различным оперативным вмешательствам. При так называемой операции Кальба хирургическим путём иссекают брюшину и мышцы в поясничной области, после чего жидкость начинает всасываться подкожной клетчаткой (эта операция эффективна в 30% случаев), но образованное «окно» функционирует только в течение 1-6 мес. Наибольшее распространение получили операции по формированию сосудистых анастомозов между ветвями нижней полой и воротной вен, что приводит к снижению давления в системе воротной вены и предотвращает развитие асцита.

При наличии в брюшной полости большого количества жидкости может развиваться дыхательная недостаточность и перегрузка правых отделов сердца из-за сдавления поднятой вверх диафрагмой лёгких и крупных сосудов. В случае присоединения инфекции возможно развитие перитонита (воспаления брюшины), который является крайне тяжёлым заболеванием, требующим неотложного хирургического вмешательства.

Профилактика заключается в своевременном и адекватном лечении заболеваний, которые в случае декомпенсации могут приводить к его развитию.

Прогноз при асците во многом определяется основным заболеванием. Он считается серьёзным, если, вопреки проводимому лечению, объём жидкости в брюшной полости продолжается быстрыми темпами увеличиваться. Прогностическое значение самого асцита состоит в том, что его нарастание усугубляет тяжесть основного заболевания.

источник

Асцит, или брюшная водянка, нередко является следствием другого, более опасного и сложного в лечении заболевания. Тем не менее и сам по себе асцит способен осложнить жизнь больному и привести к печальным последствиям. Современной медициной разработаны достаточно эффективные методы лечения асцита на разных его стадиях. Что нужно знать о первых признаках асцита, ходе его развития и к какому врачу обратиться за помощью?

Под асцитом в медицине понимают вторичное патологическое состояние, для которого характерно скопление жидкости в брюшной полости. Чаще всего асцит вызывается нарушением регуляции обмена жидкости в организме в результате серьезных патологических состояний.

В здоровом организме в брюшной полости всегда находится немного жидкости, при этом она не скапливается, а всасывается лимфатическими капиллярами. При различных заболеваниях внутренних органов и систем увеличивается скорость образования жидкости и снижается скорость ее всасывания. При развитии асцита жидкости становится все больше, она начинает сдавливать жизненно важные органы. Это способствует усугублению развития основного заболевания и прогрессированию асцита. Кроме этого, поскольку основная часть жидкости скапливается в брюшной полости, происходит значительное уменьшение объема циркулирующей крови. Это приводит к запуску компенсаторных механизмов, задерживающих в организме воду. У больного существенно замедляется скорость образования мочи и ее выделения, при этом количество асцитической жидкости увеличивается.

Накопление жидкости в полости живота обычно сопровождается повышением внутрибрюшного давления, нарушением кровообращения и сердечной деятельности. В некоторых случаях возникают потеря белка и электролитные нарушения, вызывающие сердечную и дыхательную недостаточность, что значительно ухудшает прогноз основного заболевания.

В медицине выделяют три основных стадии развития асцита.

• Транзиторный асцит. На этой стадии в брюшной полости скапливается не более 400 мл жидкости. Выявить заболевание можно только при помощи специальных исследований. Функции органов не нарушены. Снятие симптомов асцита возможно с помощью терапии основного заболевания.
• Умеренный асцит. В брюшной полости на этой стадии скапливается до 4 л жидкости. Наблюдается увеличение живота у пациента. В положении стоя можно заметить выпирание нижней части брюшной стенки. В положении лежа больной нередко жалуется на одышку. Наличие жидкости определяется с помощью перкуссии (простукивания) или симптома флюктуации (колебания противоположной стенки живота при простукивании).
• Напряженный асцит. Количество жидкости на этой стадии может достигать, а в некоторых случаях даже превышать, 10–15 л. Давление в брюшной полости повышается и нарушает нормальную работу жизненно важных органов. Состояние пациента при этом тяжелое, его необходимо срочно госпитализировать.

Отдельно рассматривают рефрактерный асцит, практически не поддающийся лечению. Его диагностируют в том случае, если все виды проводимой терапии не дают результата и количество жидкости не только не уменьшается, но и постоянно увеличивается. Прогноз при таком виде асцита неблагоприятный.

По статистике основными причинами возникновения асцита брюшной полости являются:

• болезни печени (70%);
• онкологические заболевания (10%);
• сердечная недостаточность (5%).

Кроме того, асцитом могут сопровождаться следующие заболевания:

• болезни почек;
• туберкулезное поражение брюшины;
• гинекологические заболевания;
• эндокринные нарушения;
• ревматизм, ревматоидный артрит;
• красная волчанка;
• сахарный диабет второго типа;
• уремия;
• болезни пищеварительной системы;
• перитониты неинфекционной этиологии;
• нарушение оттока лимфы из брюшной полости.

Возникновению асцита, кроме указанных заболеваний, могут способствовать следующие факторы:

• злоупотребление спиртным, ведущее к циррозу печени;
• инъекции наркотических препаратов;
• переливание крови;
• ожирение;
• высокий уровень холестерина;
• татуаж;
• проживание в регионе, для которого характерны случаи возникновения вирусных гепатитов.

Во всех случаях в основе возникновения асцита лежит сложное сочетание нарушений жизненно важных функций организма, ведущее к скоплению жидкости в брюшной полости.

Одним из главных внешних признаков асцита брюшной полости является увеличение размера живота. В положении стоя у пациента он может свисать в форме фартука, а в положении лежа образовывать так называемый лягушачий живот. Возможно выпячивание пупка и появление растяжек на коже. При портальной гипертензии, вызванной повышением давления в воротной вене печени, на передней брюшной стенке появляется венозный рисунок. Этот рисунок принято называть «головой Медузы» из-за отдаленного сходства с мифологической Медузой Горгоной, на голове которой вместо волос находились извивающиеся змеи.

В животе появляются боли и чувство распирания изнутри. Человек испытывает трудности при наклонах туловища. К внешним проявлениям также относятся отеки ног, рук, лица, цианоз кожных покровов. У больного развивается дыхательная недостаточность, тахикардия. Возможно появление запоров, тошнота, отрыжка и потеря аппетита.

При лабораторных и инструментальных исследованиях врач подтверждает диагноз и устанавливает причину, вызвавшую асцит. Для этого проводятся УЗИ, МРТ, диагностический лапароцентез и лабораторные исследования. С помощью УЗИ выявляют наличие свободной жидкости в брюшной полости и ее объем, увеличение печени и селезенки, расширение полой и воротной вены, нарушение структуры почек, наличие опухолей и метастазов.

МРТ позволяет послойно изучить ту или иную ткань, выявить даже незначительное количество асцитической жидкости и диагностировать основное заболевание, вызвавшее асцит.

Кроме этого, врач проводит исследование при помощи пальпации и перкуссии. Пальпация помогает выявить признаки, указывающие на поражение определенного органа (печени или селезенки). Перкуссия используется непосредственно для выявления асцита. Суть ее заключается в простукивании брюшной полости пациента и анализе перкуторных звуков. При выраженном асците, например, тупой перкуторный звук определяется над всей поверхностью живота.

Лабораторные исследования крови показывают снижение концентрации эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, возможно повышение концентрации билирубина (при циррозе печени), белков острой фазы воспаления. Анализ мочи при асците на начальной стадии может показывать большее количество мочи меньшей плотности, поскольку асцит вызывает отклонения в работе мочевыделительной системы. При терминальной стадии плотность мочи может быть нормальной, но ее общее количество значительно снижается.

Общие принципы лечения асцита предполагают прежде всего терапию основного заболевания. Лечение самого асцита направлено на выведение жидкости из брюшной полости и предотвращение рецидивов.

Пациенты с первой степенью асцита не нуждаются в медикаментозном лечении и соблюдении бессолевой диеты.

Пациентам со второй степенью асцита назначается диета с пониженным содержанием натрия и диуретическая терапия. Она должна проводиться при постоянном мониторинге состояния больного, включая содержания электролитов в сыворотке крови.

Пациенты с третьей степенью заболевания проводят удаление жидкости из брюшной полости, а в дальнейшем диуретическую терапию в сочетании с бессолевой диетой.

Асцит обычно указывает на серьезные нарушения в работе пораженных органов, но тем не менее смертельным осложнением сам он не является. При своевременной диагностике и правильном лечении возможна полная ликвидация асцитической жидкости из брюшной полости и восстановление функций пораженного органа. В ряде случаев, например при раке, асцит способен быстро прогрессировать, вызывая осложнения и даже гибель пациента. Это объясняется тем, что на течение асцита большое влияние оказывает основное заболевание, способное вызывать серьезные поражения печени, почек, сердца и других органов.

На прогноз влияют и другие факторы:

• Степень асцита. Транзиторный асцит (первой степени) не является непосредственной угрозой жизни пациента. В этом случае все внимание следует уделить терапии основной болезни.
• Время начала лечения. При выявлении асцита на той стадии, когда жизненно важные органы еще на разрушены или их функции поражены незначительно, устранение основного заболевания также может привести к полному выздоровлению пациента.

На статистику выживаемости при асците также влияет вид и тяжесть основного заболевания. При компенсированном циррозе печени 50% больных способны прожить от 7 до 10 лет, а при декомпенсированном — пятилетняя выживаемость не превышает 20%.

При онкологических заболеваниях асцит, как правило, появляется на поздних стадиях, и пятилетняя выживаемость составляет не более 50% при своевременном лечении. Средний показатель жизни у таких больных составляет 1–2 года.

При неправильном лечении асцит может вызвать серьезные осложнения, ухудшающие прогноз:

• кровотечение;
• перитонит;
• отек мозга;
• дисфункцию сердечной деятельности;
• тяжелую дыхательную недостаточность.

Рецидивы асцита также могут возникать как побочные эффекты при неправильном лечении. Рецидивирование очень опасно, поскольку в большинстве случаев не поддающиеся излечению асциты приводят к летальному исходу.

Консервативное или симптоматическое лечение асцита применятся в тех случаях, когда асцит брюшной полости находится на ранней стадии развития или в качестве паллиативной терапии при онкологии и нецелесообразности применения других методов.

Во всех случаях основной задачей лечения является выведение асцитической жидкости и поддержание состояние пациента на определенном уровне. Для этого необходимо уменьшить количество поступающего в организм натрия и усилить его выведение с мочой.

Достичь положительных результатов можно только при комплексном подходе, соблюдая диету, контролируя изменения веса и принимая диуретические препараты.

Главные принципы диеты при асците следующие:

• Минимум соли. Ее избыточное потребление приводит к развитию отеков, а следовательно, асцита. Пациентам рекомендуется максимально ограничить прием соленой пищи.
• Минимум жидкости. При умеренном или напряженном асците нормой должно быть не более 500–1000 мл жидкости в чистом виде в сутки.
• Минимум жиров. Потребление пищи с большим количеством жиров приводит к развитию панкреатита.
• Достаточное количество белков в рационе. Именно белковая недостаточность может привести к возникновению отеков.

Рекомендуется употреблять в пищу нежирные сорта мяса и рыбы, обезжиренный творог и кефир, фрукты, овощи, зелень, пшеничную крупу, компоты, кисели. Готовить лучше на пару или запекая в духовке.

Запрещены жирное мясо и рыба, жареные блюда, копчености, соль, алкоголь, чай, кофе, специи.

При лечении асцита необходимо контролировать динамику веса. При начале бессолевой диеты в течение недели производится ежедневное взвешивание. Если пациент потерял более 2 кг, то диуретические препараты ему не назначаются. При потере веса менее 2 кг в течение следующей недели начинают медикаментозную терапию.

Мочегонные препараты помогают вывести лишнюю жидкость из организма и способствуют переходу части жидкости из брюшной полости в кровеносное русло. Клинические проявления асцита при этом существенно снижаются. Основными препаратами, используемыми в терапии, являются фуросемид, маннитол и спиронолактон. В амбулаторных условиях фуросемид назначается внутривенно не более 20 мг 1 раз в два дня. Он выводит жидкость из сосудистого русла через почки. Основной недостаток фуросемида — чрезмерное выведение калия из организма.

Маннитол применяется совместно с фуросемидом, поскольку их действие комбинируется. Маннитол выводит жидкость из межклеточного пространства в сосудистое русло. Назначается по 200 мг внутривенно. Однако в амбулаторных условиях его применять не рекомендуется.

Спиронолактон также является мочегонным средством, однако он способен предотвращать чрезмерное выведение калия.

Дополнительно назначаются препараты, укрепляющие сосудистые стенки (витамины, диосмин), средства, влияющие на систему крови («Желатиноль», «Реополиглюкин»), альбумин, антибиотики.

Оперативное вмешательство при асците показано в тех случаях, когда скопление жидкости не может быть устранено при помощи консервативного лечения.

Лечебный лапароцентез при асците (прокол передней брюшной стенки) способен вывести большие объемы жидкости — от 6 до 10 литров за один раз. Проводят процедуру под местным обезболиванием с предварительным опустошением мочевого пузыря. Пациент принимает полусидячее или лежачее положение. Прокол производится по средней линии живота между пупком и лобковой костью. Скальпелем выполняется разрез кожи, через который в брюшную полость вводится специальный инструмент — троакар. Через него выводится жидкость в нужном объеме. После процедуры рану ушивают. Лапароцентез при асците можно выполнять только в условиях стационара, поскольку необходимо соблюдение норм антисептики и владение методикой проведения операции. Чтобы упростить процедуру для тех больных, которым лапароцентез требуется периодически, его проводят через постоянный перитонеальный порт.

Еще одной эффективной хирургической манипуляцией является оментогепатофренопексия. Она заключается в подшивании сальника к предварительно обработанным участкам поверхности диафрагмы и печени. Благодаря возникновению контакта между печенью и сальником появляется возможность всасывания асцитической жидкости соседними тканями. Дополнительно снижается давление в венозной системе и выход жидкости в брюшную полость через стенки сосудов.

ТИПС — трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование — позволяет провести декомпрессию портальной системы и устранить асцитический синдром. В основном ТИПС проводится при рефрактерном асците, не поддающемся медикаментозной терапии. При процедуре ТИПС в яремную вену вводится проводник до попадания в печеночную вену. Затем по проводнику специальный катетер проводится в саму печень. При помощи длинной изогнутой иглы в воротной вене устанавливается стент, создающий канал между воротной и печеночной венами. Кровь направляется в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии. После выполнения ТИПС у пациентов с рефрактерным асцитом наблюдается уменьшение объема жидкости в 58% случаев.

Несмотря на то, что асцит и вызывающие его болезни являются достаточно серьезными и сложно поддающимися лечению, своевременная комплексная терапия может значительно повысить шансы на выздоровление или улучшить качество жизни неизлечимых больных. Лечить асцит нужно только под наблюдением врача, поскольку сложность основного заболевания редко позволяет обойтись домашними или народными методами. Особенно это касается асцитов, вызванных онкологией.

источник

Асцит – грозный признак многих серьезных заболеваний. Увеличение объема живота, чувство тяжести и распирания, боли, одышка – его основные признаки. Асцит не самостоятельное заболевание, его появление свидетельствует о нарушениях в работе органов и систем и несет серьезную угрозу для здоровья и даже жизни больного.

При перкуссии в положении сидя или на боку в верхних отделах будет определяться тимпанит, в нижних – притупление

Поэтому важно обращаться к врачу при появлении первых тревожных признаков. Современные методы определения асцита позволяют замедлить течение болезни и продлить жизнь пациента.

Комплексный диагностический подход определения диагноза включает:

• сбор данных об истории жизни;
• осмотр пациента (используются методы пальпации, перкуссии, флюктуации);
• применение компьютерной диагностики;
• пункцию (прокол) брюшной стенки и исследование жидкости.

Остановимся подробнее на самых распространенных методах определения заболевания.

Начинается определение асцита с исследования при помощи перкуторного метода. Проводится перкуссия живота в положении больного стою, лежа на спине и на боку. Врач прижимает один палец к брюшной стенке, а пальцем второй руки постукивает по нему.

Над местами скопления жидкости при проведении перкуссии живота при асците происходит определение тупого звука. Это связано с тем, что жидкость плохо проводит звуковые волны. В зависимости от положения тела пациента, зона притупления смещается.

Перкуторно определение уровня жидкости возможно, если ее объем в полости превышает 1,5-2 литра. Когда палец врача переместится выше уровня нахождения жидкости, появится тимпанический звук (громкий и четкий).

При скоплении 6-8 и более литров, определение тупого перкуторного звука происходит в любом положении тела над всей поверхностью живота.

Симптом флюктуации (колебания) свидетельствует о заполнении брюшной полости жидкостью. Исследование проводится следующим образом: пациент лежит на спине, а врач располагает одну руку на боковой стенке его живота. Пальцами другой руки наносятся короткие толчки по противоположной стенке. При наличии жидкости, врач ощущает ее волнообразное колебание в результате перемещения к противоположной стенке живота.

Определение симптома флюктуации возможно при объеме жидкости в брюшной полости более 1 литра. Однако при выраженном асците информативность метода невелика. Правильно провести обследование и объективно оценить его результаты не позволяет повышенное внутрибрюшное давление.

Опытный врач уже с помощью этих методов диагностирует асцит. Однако важно не только определение объема жидкости, но и установление причины ее появления. Поэтому для исследования обязательно используются инструментальные методы.

КТ органов брюшной полости – исследование органов, сосудов и лимфатической системы данной анатомической зоны путем получения послойного изображения. Достигается в результате сканирования пациента рентгеновскими лучами.

Методика определяет новообразования, диагностирует состояние печени, поджелудочной железы, кишечника, почек. Томография незаменима при асците. Для получения более точных данных используют контрастирование.

МРТ при асците – один из самых информативных методов исследования с помощью магнитного поля. Электромагнитные импульсы вызывают в организме особый эффект, который улавливается и перерабатывается оборудованием в трехмерное изображение. Метод информативен при исследовании внутренних органов, мышц, позвоночника, кровеносных сосудов.

МРТ брюшной полости и малого таза позваляет выявить минимальный асцит и патологию внутренних органов

МРТ позволяет определить даже небольшое количество жидкости. Возможность исследования печени, поджелудочной железы, определение опухолей позволяет использовать метод для установления причин ее скопления.

УЗИ брюшной полости при асците – получение изображения органа благодаря отражению звуковых волн от объектов. Отраженные волны регистрируются устройством, обрабатываются и подаются на экран в виде изображения. Данный способ безвреден для организма и может применяться несколько раз с целью диагностики и терапевтического контроля.

Метод позволяет выявить патологические процессы в органах брюшной полости, селезенке, почках, сердце.

Для УЗИ доступно определение свободной жидкости в брюшной полости даже при небольших количествах, что важно для ранней диагностики.

Объем живота увеличивается не только при асците, но и в ряде других случаев, например, при ожирении. Определение жидкости в брюшной полости объективными методами доступно только врачу.

Асцит можно не заметить у людей с ожирением

Асцит не относится к числу симптомов, которые могут проходить самостоятельно, за счет внутренних ресурсов организма. Не лечите болезнь без врачебной помощи. Шансы пациента на благоприятный исход повышаются при своевременном обращении.

источник

Прежде всего необходимо рассмотреть области живота. Выделяют эпигастральную – (1), мезогастральную – (2) и гипогастральную – (3) области живота. В эпигастрии выделяют правую подреберную область (1А), собственно эпигастральную область (1В) и левое подреберье (1С). Мезо-гастральная область подразделяется на область правого и левого фланков (2А и 2С) и пупочную об-ласть (2В). В гипогастриуме выделяют правую и левую подвздошные области (3А и 3С) и надлобко-вую область (3В).

Осмотр начинают в положении больного лежа на спине, потом обязательно его проводят и в вертикальном положении больного. Определяют форму живота и его величину. В норме живот слегка выпячен, половины его симметричны, пупок втянут, реберные дуги слегка заметны.

Резкое втяжение живота бывает при повышении тонуса брюшных мышц, истощении.

Увеличение размеров живота обусловливается чаще всего четырьмя причинами:

1) чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки при ожирении;

2) вздутием живота – метеоризмом;

3) скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом);

Для выяснения причин общего увеличения живота данные осмотра нужно дополнять перкуссией и пальпацией. При ожирении брюшная стенка значительно утолщена, пупок втянут. При утолщении брюшной стенки вследствие ее отечности (анасарка) она имеет тестоватую (как тесто) консистенцию и остается ямка на месте надавливания пальцем.

При асците отмечается выпячивание пупка, чего не бывает ни при ожирении, ни при метеоризме. Также при асците форма живота меняется в зависимости от перемены положения больного. В положении стоя живот приобретает отвислый вид из-за скопления жидкости внизу, лежа — он уплощается и приобретает форму “лягушачьего живота” за счет выпячивания боковых фланков асцитической жидкостью.

Наиболее надежным способом является перкуссия живота. При асците перкуторная картина зависит от количества асцитической жидкости в брюшной полости. В частности при напряженном (декомпенсированном) асците над всеми отделами в любом положении больного будет определяться тупой звук. При частичном накоплении жидкости в положении лежа на спине в верхних отделах (область пупка) будет определяться тимпанический, а в заднелатеральных отделах – тупой звук. При перемене положения будут изменяться участки тупого и тимпанического звуков. В вертикальном положении больного в верхних отделах определяется тимпанит, а в нижних – тупость. При метеоризме над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук, при ожирении – притуплено-тимпанический звук, независимо от положения больного.

При спланхноптозе (опущении внутренних органов) живот приобретает своеобразную форму. Так, в вертикальном положении живот напоминает мешок, причем, в отличие от асцита, в облас-ти выпячивания при перкуссии тимпанический звук (при асците – тупой).

В некоторых случаях при значительном сужении привратника удается обнаружить видимую перистальтику желудка.

При осмотре самой брюшной стенки следует обращать внимание на наличие различных вы-сыпаний, рубцов, выраженной венозной сети на коже живота, пигментаций, грыж.

Грыжи могут локализоваться в различных местах живота: грыжи белой линии, пупочные, паховые. Обычно они лучше обнаруживаются в вертикальном положении, особенно при натуживании. Понятно, что данные осмотра живота всегда должны дополняться пальпацией.

При истощении на брюшной стенке видна сеть тонких кожных вен. Однако при резком затруднении оттока крови по нижней полой вене (тромбоз, сдавление опухолью), а также по воротной вене (тромбоз, цирроз печени, сдавление метастазами рака в воротах печени) в области брюшной стенки может быть густая сеть расширенных подкожных вен. При циррозах печени может наблю-даться выраженная венозная сеть вокруг пупка –“голова Медузы”(caput medusae).

На коже живота могут быть стрии: striae distense – растяжения кожи, которые могут наблю-даться при ожирении, а при беременности striae gravidarum.

Место расположения послеоперационных рубцов и их направление указывает на характер пе-ренесенной операции.Участки кожи с пигментацией обычно свидетельствуют о длительном употреблении тепла в этой области.

Определенное значение при осмотре живота имеет характеристика дыхательных движений брюшной стенки. У мужчин брюшная стенка лучше участвует в дыхании, чем у женщин. Полное отсутствие движения брюшной стенки при дыхании наблюдается при разлитых перитонитах, местное же отставание ее на ограниченном участке указывает на развитие местного воспалительного процесса (холецистит, аппендицит).

Пальпация живота является самым важным методом физикального исследования органов брюшной полости. Для ощупывания живота исследующий садится справа от больного на стуле. Сиденье стула должно находиться на одном уровне с койкой или кушеткой. Больной лежит на спине с низко расположенной головой, руки его вытянуты вдоль туловища, мышцы брюшного пресса долж-ны быть расслабленными, дыхание ровное, спокойное, лучше ртом. Руки врача должны быть теплы-ми, ногти коротко острижены. Сначала проводится поверхностная (ориентировочная) пальпация живота. Ее цель:

1) изучить степень напряжения брюшной стенки;

2) определить болезненные места (участки);

3) определить наличие в брюшной стенке уплотнений, узлов, опухолей или грыжевых отверстий.

При поверхностной пальпации ладонь правой руки ложится плашмя со слегка согнутыми кончиками пальцев на живот больного. Нежно, без всякого давления ощупывается мякотью конце-вых фаланг пальцев стенка живота, постепенно передвигая ладонь с одного места на другое. Обычно начинают с левой подвздошной области, передвигая ладонь против хода часовой стрелки, доходят до правой подвздошной и паховой области, а затем по средней линии, идя сверху вниз (от эпигастрия до надлобковой области). Поверхностную пальпацию можно проводить и по симметричным участкам живота, начиная сверху. В норме живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

МЕТОДИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ, СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

После поверхностной пальпации живота производят методическую глубокую, скользящую пальпацию по Образцову-Стражеско. В.П. Образцов впервые показал, что можно пропальпировать органы брюшной полости и у здоровых людей. Методической пальпация называется потому, что проводится она в определенной последовательности.

Последовательность пальпации органов брюшной полости.

3. Терминальный отдел подвздошной кишки.

4. Поперечно-ободочная кишка.

5. Восходящая часть толстой кишки.

6. Нисходящая часть толстой кишки.

7. Большая и малая кривизна желудка.

11. Пальпация поджелудочной железы.

1) постановка руки: слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу, для чего необходимо четко знать его топографию;

2) формирование кожной складки;

3) постепенное погружение руки на выдохе вглубь брюшной полости;

4) собственно пальпация: скользят кончиками пальцев по задней стенке живота и исследуемому органу.

В момент скольжения пальцами по кишке определяют ее диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания. При втором способе пальпации сигмовидной кишки пальпирующая рука изначально устанавливается так, чтобы ладонная поверхность кисти была направлена к пупку. На вдохе создается кожная складка по направлению к пупку. На выдохе кисть погружается до задней стенки брюшной полости, а затем ногтевой поверхностью пальцев скользят в направлении ости подвздошной кости, перекатываясь через сигмовидную кишку.

У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, плотного, шириной в 2-3 см гладкого цилиндра, который под рукой не урчит, обладает пассивной подвижно-стью в пределах 3-4 см.

У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластичной консистенции, шириной в 3-4 см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой.

Конечная часть подвздошной кишки может пальпироваться на протяжении 10-12 см. В случае, если кишка сокращена или заполнена плотным содержимым, создается ощущение перекатывания через гладкий плотный цилиндр, толщиной с мизинец. Если стенка кишки расслаблена и содержимое жидкое, то ощущается тонкостенная трубка, пальпация которой вызывает громкое урчание.

Пальпация поперечно-ободочной кишки.

Прежде чем провести пальпацию поперечно-ободочной кишки, необходимо найти большую кривизну желудка. С этой целью применяют следующие методы.

Метод перкуторной пальпации. Ульнарным ребром выпрямленной левой кисти, положен-ной поперечно оси тела, врач вдавливает переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мышц живота к грудной стенке. Правая (пальпирующая) рука кладется плашмя на живот (направле-ние руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики паль-цев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец — на срединной линии). Исследую-щий отрывистым, быстрым сгибанием II-IV пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2-3 см и производя подобные движения, исследование продолжают до того уровня, когда шум плеска исчез, этот уровень представляет границу большой кривизны желудка.

Метод аускульто-перкуссии. Исследующий левой рукой устанавливает стетоскоп (фонендо-скоп) на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги на прямую мышцу живота, кончиком указательного пальца правой руки наносит отрывистые, но не сильные удары по внутрен-нему краю левой прямой мышцы живота, постепенно спускаясь сверху вниз. Выслушивая стетоско-пом (фонендоскопом) перкуторные звуки над желудком, отмечают границу перехода громкого тим-панического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответствовать границе большой кривизны желудка.

В момент перекатывания следует определить диаметр, консистенцию, поверхность, подвиж-ность, болезненность кишки и феномен урчания. В расслабленном состоянии поперечник кишки мо-жет достигнуть 5-6 см, в состоянии спастического сокращения — до 2 см, а чаще всего 3-4 см. Разду-тая газами кишка представляется мягкой с гладкой поверхностью, иногда урчит под рукой. Попереч-но-ободочная кишка обладает значительной пассивной подвижностью.

Пальпация большой кривизны желудка. Контур большой кривизны желудка представляет собой кривую линию, обращенную выпуклостью книзу. До начала пальпации большой кривизны желудка необходимо определить ее границу одним из трех методов: 1) методом перкуторной пальпации; 2) методом аускульто-перкуссии; 3) методом аускульто-аффрикции (см. выше).

После этого врач придает правой (пальпирующей) руке положение, необходимое для пальпа-ции. Он кладет ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к под-ложечной области, средний палец должен лежать на передней срединной линии, линия кончиков пальцев — на границе предварительно найденной большой кривизны желудка. Во время вдоха сме-щают кисть вверх по направлению к подложечной области так, чтобы перед кончиками пальцев об-разовалась кожная складка. Затем больному предлагают сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночни-ком. Окончив погружение, скользят кончиками пальцев по позвоночнику вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки. В момент соскальзывания следует определить следующие характеристики большой кривизны желудка: толщину, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность.

источник