Асцит пропедевтика внутренних болезней

Основные дыхательные шумы: ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью грудной клетки.

Побочные дыхательные шумы: на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются в небольшом количестве влажных незвонкие мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. Бронхофония симметрична справа и слева над всей поверхностью грудной клетки.

Поперечник относительной тупости сердца 17 см. Ширина сосудистого пучка 7 см. Конфигурация нормальная.

Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая — по срединной линии;
левая — на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
верхняя — на уровне IV ребра.

Первый тон ослаблен, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, расщепления и раздвоения нет.

Второй тон ослаблен, незначительный акцент второго тона на аорте.

Дополнительных тонов, клапанных и перикардиальных шумов не выслушивается.

Артериальный пульс: пульс на лучевых артериях симметричный, 80 мин -1 , неритмичный, дефицитный (7 мин -1 ). Нормального наполнения и напряжения.

Артериальное давление 180/110 мм рт. ст.

Шейные вены не набухшие, видимой пульсации, венного пульса нет.

Шума волчка при выслушивании яремной вены нет.

Расширения, болезненности, уплотнения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

Жалоб на боли в животе, диспептические явления, аппетит, стул, желудочно-кишечные кровотечения нет. Аппетит сохранен, стул 1 раз в сутки.

Осмотр Язык розовый, влажный; сосочковый слой нормальный; трещин, налетов, язв нет. Кариозных зубов нет. Десны, мягкое и твердое небо розовые; изъязвлений, геморрагий, налетов нет.

Живот равномерно увеличен, симметричен, в акте дыхания не учавствует, видимой перистальтики нет, венозных коллатералей нет.

Окружность живота на уровне пупка — 126 см.

Перкуссия При перкусси живота выявляется тупой перкуторный звук из-за наличия большого количетсва свободной жидкости в брюшной полости.

Пальпация Поверхностная ориентировочная пальпация: живот безболезненный, мягкий, незначительное расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии нет, пупочной грыжи нет, перитонеальных симптомов нет. Поверхностно расположенных опухолевиидных образований нет.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско невозможна из-за жидкости в брюшной полости.

Аускультация Перистальтика 6-8 мин -1 . Сосудистые шумы не выслушиваются.

Жалобы Жалоб на боли в правом подреберье, дииспепсические явления, желтуху нет.

Осмотр Выпячивания в области правого подреберья нет.

Перкуссия Границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени по V межреберью. Определение нижних границ печени затруднено жидкостью в брюшной полости. Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация Пальпация печени и желчного пузыря затруднена жидкостью в брюшной полости. Френикус-симптом отрицательный.

Аускультация Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Выпячивания в области левого подреберья нет.

Перкуссия: длинник селезенки 8 см, поперечник 6 см.

Пальпация селезенки затруднена асцитом.

Пальпация затруднена асцитом.

Гиперемии, припухлости, сглаживания контуров в поясничной обалсти нет. Выбухания в надлобковой области нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева, над лобком определяется тимпанический перкуторный звук.

Пальапция почек затруднена асцитом. Мочевой пузырь не пальпируется, болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.

Менопауза. Половая функция снижена.

Состояние психики нормальное, ориентировка во времени и пространстве нормальная, интеллект соответствует уровню развития.

анизоцитоз +++, гипохромия ++, пойкилоцитоз ++

Желчный пузырь не увеличен. Стенка не утолщена, содержимое гомогенно.

Pancreas уплотнена, контуры ровные, эхогенность повышена.

Почки: правая 110/46 мм, паренхима 17 мм; левая 110/34 мм, паренхима 17 мм. Чашечно-лоханочная система уплотнена, трансформирована.

Селезенка увеличена, контуры ровные, эхоструктура уплотнена, эхогенность повышена.

В брюшной полости свободная жидкость.

Заключение: диффузные изменения в печени, почках, поджелудочной железе, асцит.

Допплеровское эхокардиографическое исследование: митральная, трикуспидальная регургитация.

Заключение: дилатация всех отделов сердца, больше в левых. Гипокинез межжелудочковой перегородки и верхушки. Относительная митральная и трикуспидальная недостаточность.

Электрическая ось сердца отклонена влево (-30 градусов).

Ширина комплекса QRS 0,08, зубец p отсутствует во всех отведениях. Q-T 0,28 c.

Заключение: мерцание предсердий, тахисистолия, гипертрофия ЛЖ.

QRS 0,08, вольтаж снижен, T 1 изогнут, T 2 , T 3 положительны; RS-T в I, II, III изоэлектрический; продолжительность систолы QRS-T 0,26; экстрасистолы, исходящие из желудочка.

Заключение: мерцание предсердий, тахисистолия, гипертрофия ЛЖ.

Клинико-морфологическая форма: диффузный атеросклеротический кардиосклероз.

Характер течения: хроническое.

Хроническая недостаточность кровообращения, стадия IIб. Тотальная сердечная недостаточность.

Артериальная гипертензия III степени (тяжелая).

Мерцательная аритмия, тахисистолический вариант, постоянная форма.

Диагноз поставлен на основании

жалоб на инспираторную одышку при минимальной физической нагрузке, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, сухой кашель, сердцебиение;

истории заболевания: прогрессирование признаков заболевания (усиливающиеся жалобы на одышку, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, сухой кашель, сердцебиение), АД 230;

данных наследственности: гипертоническая болезнь у брата и матери, атеросклероз у сестры;

данных объективного исследования: отеки нижних конечностей, асцит, поверхностное дыхание, инспираторная одышка, смещение вверх нижних границ легких (в связи с асцитом), влажные хрипы в нижних отделах легких (застой в малом круге), разлитой, усиленный верхушечный толчок, смещение его влево, появление и усиление сердечного толчка, расширение относительной тупости сердца (вправо и влево), расширение абсолютной тупости сердца (вправо и влево), расширение сосудистого пучка, ослабление первого тона, акцента второго тона на аорте, пульсация аорты в яремной ямке, АД 180/110, увеличения окружности живота;

Жалобы больной позволяют сделать заключение о преимущественном поражении сердечно-сосдуистой системы. Поражение связано с недостаточностью кровоснабжения миокарда.

У больной выявлены следующие синдромы:

Синдром артериальной гипертензии

Синдром гипертрофии и дилатации левого желудочка

Синдром гипертрофии и дилатации правого желудочка

Синдром гипертрофии и дилатации левого предсердия

Синдром аритмии (мерцательная аритмия)

Синдром недостаточности кровообращения

Левожелудочковая сердечная недостаточность

Правожелудочковая сердечная недостаточность

File translated from T _E X by T _T H, version 1.96.
On 27 Sep 2001, 19:42. EduMed Назад

источник

«Хожу, будто подпоясанный собственной селезенкой. Выгляжу, как женщина, вынашивающая двойню. Горе мне. Боюсь, мой живот лопнет».
Плавт. Куркулион. Действие II, сцена I

Достаточно полезны. Приемы выявления асцита, особенно в сочетании, сохраняют свою диагностическую ценность до сих пор.

Скопление свободной жидкости в брюшной полости. Оно свидетельствует о тяжелом заболевании и, подобно гидротораксу, обычно обусловлено одной из трех причин:
(1) повышением гидростатического давления вследствие правожелудочковой сердечной недостаточности или недостаточности обоих желудочков;
(2) снижением онкотического давления вследствие потери белка, как при нефрите или энтеропатии, или уменьшения его синтеза, как при истощении или циррозе печени;
(3) образованием экссудата вследствие инфекции или злокачественного новообразования.

Прежде всего тщательно проанализировать анамнез, который дает ценную диагностическую информацию еще до непосредственного исследования. Следует выяснить,

(1) не страдает ли обследуемый заболеванием печени или не перенес ли его в прошлом (положительный ответ на этот вопрос значительно повышает вероятность асцита) и
(2) не отмечал ли он у себя за последнее время увеличения веса тела и окружности талии или отечности лодыжек.

Отсутствие этих двух симптомов с большой вероятностью свидетельствует против асцита, особенно если в анамнезе нет указаний на заболевание печени.

Вероятность асцита при неотягощенном анамнезе не превышает 20%, а в отсутствие свежих отеков лодыжек — 2,5%.

На заметку: Вероятность асцита очень мала в отсутствие жалоб на увеличение окружности талии и еще меньше в отсутствие свежих отеков лодыжек, особенно у мужчин.

Выявление смещения притупления перкуторного звука.
Заштрихована зона тимпанического звука.

Причины — сдавление вен ног за счет гидравлического давления и снижение онкотического давления плазмы вследствие гипопротеинемии, нередко сопутствующей заболеваниям печени и почек.

Они общеизвестны, не требуют много времени и дополнительных затрат, но достаточно информативны только при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (500-1000 мл). При меньшем объеме достоверную информацию дает только ультразвуковое исследование — дешевый, по сравнению с компьютерной томографией, метод, выявляющий в брюшной полости скопление жидкости объемом 100 и более миллилитров.

Классических приема 4:
(1) осмотр, позволяющий выявить распластанность живота;
(2) перкуссия для выявления притупления в боковых отделах;
(3) перкуссия со сменой положения обследуемого, позволяющая выявить смещение притупления и
(4) определение флуктуации. Полезно попытаться выявить еще симптом баллотирования, симптом ванночки и вариант Гуарино [Guarino] (последние — разновидность аускультоперкуссии).

Это характерный для асцита контур стенки живота, заметный, когда больной лежит на спине. Под тяжестью жидкости боковые отделы живота выпячиваются в стороны, делая его похожим на живот лягушки. Однако такую же форму живот принимает при выраженном ожирении. Чтобы отличить от него асцит, применяют перкуссию для выявления притупления в боковых отделах.

Перкутируют по расходящимся радиусам от пупка к боковым отделам живота и лобковому симфизу. Наполненные газом резонирующие петли кишечника в вызывающей притупление асцитической жидкости всплывают, что дает возможность выявить округлую область тимпанического звука вокруг пупка и две зоны притупления по бокам с горизонтальными границами.

На заметку: Выпячивание боковых отделов живота и притупление по его бокам — признаки высокочувствительные (> 72% и > 80% соответственно), но для асцита малоспецифичные. Они наблюдаются и при других заболеваниях.

Сначала перкутируют живот с одной стороны от пупка кнаружи в положении обследуемого на спине и отмечают границу притупления. Затем просят обследуемого лечь на правый бок под углом 45 °, подложив ему под спину подушку, и повторяют перкуссию. Смещение границы, остающейся горизонтальной, хотя бы на 1 см показывает, что притупление обусловлено жидкостью, отсутствие такого смещения — что оно обусловлено паренхиматозным органом или солидным образованием.
Еще раз подчеркиваем, что граница тимпанического и укороченного звука горизонтальная.

Чувствительность его достаточно высока (по данным двух независимых исследований, > 83% при наличии в брюшной полости по крайней мере 500-1000 мл жидкости). Специфичность невысока. По данным одного исследования, она достигает 90%, но по более точным — 50%. Основной искажающий фактор — скопление жидкого содержимого в толстой кишке при поносе. Тем не менее, учитывая высокую чувствительность, отрицательный результат этого приема с большой вероятностью свидетельствует против сколько-нибудь значительного скопления жидкости в брюшной полости.

Этот прием выполняют вдвоем (врач действует с помощником или пользуется помощью обследуемого). Обследуемый лежит на спине. Исследователь кладет ладонь одной руки на боковую поверхность живота обследуемого, а пальцами другой осторожно постукивает по боковой поверхности с противоположной стороны. Затем помощника просят поставить обе ладони ребрами по средней линии живота от мечевидного отростка до лобкового симфиза, чтобы предотвратить колебания брыжеечной жировой ткани, которые могут быть приняты за колебания жидкости.

В отсутствие помощника обследуемого просят положить ребро одной ладони по средней линии на область пупка. Если, несмотря на это, колебания доходят до противоположной стороны, они связаны с перемещением жидкости. Доколачивания должны быть умеренным или энергичным. При слабых поколачиваниях результаты у разных исследователей часто не совпадают, и надежность приема резко снижается.

Достаточно надежна. Ее специфичность 80-90%. По-видимому, это — единственный действительно надежный непосредственный метод диагностики асцита. Ее положительный результат свидетельствует о большой вероятности асцита, но отрицательный не позволяет исключить его, так как чувствительность пробы всего 50% (она выявляет только значительный объем жидкости).

Еще одна, не особенно чувствительная, проба для выявления асцита состоит в следующем: обследуемого поворачивают в сторону пальпируемого органа (обычно печени или селезенки). Затем отталкивают последний пальцами. При наличии асцита пальцы ощутят до прикосновения к увеличенному органу смещение жидкости.

Это симптом, который выявляют посредством аускультоперкуссии. Обследуемого просят лечь на 5 мин на живот, а затем перейти в коленно-локтевое положение. При наличии асцита средняя часть живота провиснет, как эластичный резервуар с жидкостью. Поставив мембрану фонендоскопа на наиболее провисший участок, врач слегка постукивает пальцем по боковой части живота в одном и том же месте, а затем, продолжая постукивать, постепенно передвигает мембрану на противоположную сторону. Внезапное увеличение громкости и ясности звука свидетельствует о том, что мембрана пересекла границу скопления жидкости.

На заметку: Эту пробу первоначально сочли очень чувствительной, позволяющей выявить даже всего 140 мл жидкости. В действительности ее чувствительность гораздо ниже (40-50%), особенно при малом объеме жидкости. Кроме того, проба неудобна и сложна для выполнения, поэтому для широкого применения не пригодна.

Вариант Гуарино недавно описан как метод, требующий проверки клинической практикой. Проба состоит в следующем: обследуемого просят после мочеиспускания оставаться в положении стоя или сидя 3 мин, чтобы свободная жидкость из брюшной полости под собственной тяжестью стекла в малый таз. Расположив стетоскоп над лобковым гребнем по средней линии живота, врач проводит перкуссию от реберной дуги вниз перпендикулярно горизонтальной оси таза по крайней мере по трем линиям.

В норме притуплённый звук сменяется громким на границе таза, как раз на уровне расположения стетоскопа. При наличии в брюшной полости свободной жидкости это происходит выше.

Ни один из симптомов асцита не обладает одновременно и высокой специфичностью, и высокой чувствительностью. Они или достаточно специфичны, или достаточно чувствительны. Результаты их оценки разными врачами в основном совпадают, что позволяет достичь общего мнения о наличии или отсутствии асцита. Два симптома указывают на большую вероятность асцита: (1) флуктуация и (2) отечность лодыжек. Наименее информативны симптом ванночки и аускультоперкуссия (вариант Гуарино).

И наоборот, отсутствие (1) отечности лодыжек (или увеличения окружности талии) и (2) притупления перкуторного звука в боковых отделах живота позволяют почти наверняка исключить асцит.

Путем сочетания приемов, например выявления флуктуации — малочувствительной (50%), но высокоспецифичной (80-90%), и симптома смещения притупления — высокочувствительного (> 83%), но малоспецифичного (55%).

На заметку: Сочетание приемов позволяет повысить точность непосредственной диагностики асцита до 80%. Однако асцит доступен для диагностики непосредственными методами только при скоплении жидкости объемом не менее 500 мл, тогда как ультразвуковое исследование само по себе улавливает уже 100 мл.

Опора на теорию вероятности, даже без подробного знания последней, повышает точность диагностики. Прогностическая ценность любого показателя, в том числе и симптомов, выявляемых непосредственными методами, зависит от распространенности искомого заболевания в обследуемой группе населения. Если речь идет о мало распространенном заболевании, вероятность того, что находка окажется ложноположительной, выше, чем истинно положительной (крайний вариант — положительный тест на беременность у мужчины**). Попробуем оценить положительную прогностическую ценность в отношении асцита симптомов флуктуации и смещения притупления с учетом других признаков его вероятности.

Например, положительная прогностическая ценность выраженной флуктуации чрезвычайно высока (96%) в сочетании с увеличением протромбинового времени, но значительно ниже (48%), если оно нормальное. Отсутствие симптома перемещения притупления при нормальном протромбиновом времени указывает на очень низкую (2%) вероятность асцита. Следовательно, интерпретация двух симптомов (флуктуации и перемещения притупления) с учетом вероятности асцита на основании других признаков, в первую очередь протромбинового времени, повышает точность непосредственной диагностики, что позволяет более рационально и без излишних затрат использовать ультразвуковое исследование.

На заметку: Учитывая сказанное выше, сочетание заболевания печени в анамнезе, увеличения протромбинового времени и флуктуации фактически подтверждает диагноз асцита, в силу чего ультразвуковое исследование не требуется. И наоборот, при нормальном протромбиновом времени и отсутствии смещения притупления асцит маловероятен, несмотря на заболевание печени в анамнезе, что делает ультразвуковое исследование излишним.

источник

Асцит (ascites; греч. askites, от askos – кожаный мешок, брюхо; синоним брюшная водянка) – скопление выпотной жидкости в брюшной полости. Жидкость в полости брюшины может представлять собой фильтрат кровяной сыворотки или лимфы (транссудат), либо может быть экссудатом, образовавшимся при воспалении самой брюшины или других причинах.

Основными причинами развития асцита брюшной полости можно назвать следующие: цирроз печени – причина асцита в 60 – 65% случаев; злокачественные новообразования – причины около 30% асцитов; сердечная недостаточность вызывает развитие заболевания в 5% случаев. К другим причинам относятся: 1) Повышение давления в воротной вене печени, происходящее не из-за цирроза, а являющееся следствием блокирования кровооттока: по печеночным венам (при их тромбозе); на подпеченочном уровне (тромбоз портальной вены, ее передавливание опухолями или спайками близлежащих органов). 2) Заболевания почек: гломерулонефрит, амилоидоз. 3) Обсеменение брюшины опухолевыми клетками (карциноматоз) рака кишечника, желудка, молочной железы, гинекологических органов, а также собственные опухоли брюшины – мезотелиома, псевдомиксома. 4) Туберкулезное поражение брюшины.

5) Эндокринные нарушения (асцит может быть доминирующим, а иногда и единственным клиническим синдромом микседемы, некоторых болезней яичников и поджелудочной железы). 6) Асцит как проявление воспаления серозных оболочек при ревматизме, красной волчанке, уремии, синдроме Мейгса (часто встречается в сочетании со скоплением жидкости в одной или обеих плевральных полостях), ревматоидном артрите. 7) Болезни пищеварительной системы: болезнь Крона, панкреатит. 8) Воспаления брюшины неинфекционной этиологии: гранулематозный и эозинофильный перитониты.

Механизм скопления жидкости в каждом случае отличается. При циррозе печени имеется несколько взаимодополняющих механизмов развития асцита: 1) Снижение коллоидного давления крови: нормальных печеночных клеток становится меньше, они замещаются рубцовой тканью, синтезируется меньше белка, особенно альбумина в крови, что приводит к падению онкотического давления, жидкость начинает выходить из сосудов в ткани и полости тела. 2) Кроме того, при циррозе и заболеваниях печеночных вен в сосудах, обеспечивающих приток крови от органов к печени, повышается гидростатическое давление. Жидкость «выдавливается» из сосудов и как следствие формируется асцит. 3) Организм пытается «разгрузить» вены, усиливается лимфоотток. В результате лимфатическая система тоже перестает справляться с запредельной нагрузкой и развивается лимфатическая гипертензия. Жидкость из лимфатических сосудов выпотевает в брюшную полость. Некоторое время брюшина всасывает лишнюю жидкость, но затем и она перестает с ней справляться. 4) Потеря в брюшную полость жидкости снижает ее объем в крови. Развивается гормональный ответ на эту ситуацию, в результате которого повышается артериальное давление и снижается количество выделяемой мочи. Вода, задерживаясь в организме, плохо удерживается в сосудах, выходя в полость брюшины и асцит нарастает еще больше. При заболеваниях брюшины опухолевого или воспалительного характера асцит развивается вследствие того, что пораженная оболочка начинает вырабатывать больше жидкости, которую абсорбировать не может, поэтому блокируется и лимфоотток. При сердечной недостаточности застойного характера асцит развивается вследствие выпотевания жидкости из вен печени и брюшины, в которых при этой патологии развивается повышенное гидростатическое давление. Можно выделить две главные причины развития асцита при болезнях почек: гипопротеинемию и сердечную недостаточность. В случаях выраженного нефротического синдрома асцит может быть одним из его признаков. Асцит в терминальной стадии хронического нефрита появляется одновременно с увеличением печени, повышением венозного давления, выраженной одышкой и другими признаками сердечной недостаточности. Отличительная особенность асцита при нефротическом синдроме заключается в том, что он развивается всегда одновременно или вслед за другими клиническими и лабораторными признаками этого синдрома: анасаркой, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией, протеинурией. При асците на почве кровотечения в брюшину возникают экхимозы на боковых стенках живота или синевато-лиловая окраска вокруг пупка (симптом Каллена).

Асцит может возникать внезапно (при тромбозе портальной вены), а может развиваться постепенно, за несколько месяцев. Небольшой объем свободной жидкости еще не приводит к возникновению симптомов: они начинают появляться только после 1 л транссудата или экссудата, скапливающегося в брюшной полости. Проявляется асцит следующими симптомами: чувство распирания, боли в животе, нарастание веса, увеличение в объеме живота, появляются трудности при наклоне туловища, метеоризм, изжога, отрыжка, одышка при ходьбе, отеки ног, иногда отек мошонки.

Выделяют три стадии асцита:

1. Транзиторный асцит характеризуется скоплением жидкости объемом 400 мл, визуально жидкость не определяется, но может быть выявлена только с помощью специальных исследований (УЗИ, МРТ). Транзиторный асцит не нарушает функцию органов брюшной полости или легких, поэтому все имеющиеся симптомы обусловлены основным заболеванием, адекватная терапия которого может привести к рассасыванию жидкости.

2. Умеренный асцит характеризуется мягким животом, при нем в брюшной полости скапливается около 4 л асцитической жидкости. Живот у таких пациентов будет слегка увеличенным, в положении стоя будет отмечаться выпирание нижней части брюшной стенки, а в положении лежа может появляться одышка. Наличие асцитической жидкости может быть определено с помощью перкуссии или симптома флюктуации.

3. Напряженный или резистентный асцит характеризуется большим скоплением жидкости – до 20 литров. При этом объем жидкости нарастает очень быстро, объем живота и вес пациента увеличивается. Давление в брюшной полости при этом повышается на столько, что может нарушать функции жизненно важных органов (легких, сердца, кишечника). Состояние таких пациентов оценивается как крайне тяжелое, поэтому они должны быть немедленно госпитализированы в отделение реанимации для диагностики и лечения. Также в клинической практике принято выделять рефрактерный (не поддающийся лечению) асцит.

В диагностике асцита важны быстрые, удобные и недорогие физикальные методы исследования. К сожалению, они позволяют определить только относительно большие объемы жидкости. Золотым стандартом диагностики небольшого асцита остается ультразвуковое исследование, которое позволяет определить жидкость объемом до 100 мл.

Существует 4 классических метода диагностики асцита: осмотр живота, перкуторное выявление притупления звука в боковых отделах живота, смещение притупления при перкуссии и определение симптома волны. При осмотре живота в случае накопления в полости брюшины за короткое время большого количества жидкости (как при остром тромбозе основного ствола воротной вены), живот становится круглым, кожа его – напряженной и блестящей. Если жидкость в полости брюшины накапливается постепенно (как при портальном циррозе), нижние ребра отодвигаются вперед и вверх, а нижняя часть грудной клетки и эпигастральный угол расширяется. Скопление жидкости в полости брюшины сопровождается выключением диафрагмы из акта дыхания. Внешний вид живота при асците зависит от положения больного: в положении больного стоя или сидя наиболее растянутыми оказываются гипогастрий и подвздошные области живота. Расширение поверхностных вен вокруг пупка характерно для асцита, возникшего в связи с портальной гипертензией. Расширение поверхностных вен всего живота и нижней части грудной клетки встречаются только при тромбозе нижней полой вены.

При наличии асцита при осмотре пациента в положении лежа живот становится распластанным, приводя к специфической конфигурации, которая называется «живот лягушки», область пупка выпячивается. Это происходит вследствие тяжести и давления внутрибрюшной жидкости на боковые отделы живота, которые «расползаются» наружу [1, 301 – 302; 363 – 368]. Однако, подобная форма живота, может встречаться при большом ожирении. В некоторых случаях диэнцефального синдрома с ожирением и отеками подкожной клетчатки живот может быть настолько увеличен, растянут, что из всех физических методов исследования только запавший пупок указывает на отсутствие асцита. Чтобы разграничить эти два состояния, необходимо исследовать притупление звука в боковых отделах. Перкуторное определение асцита возможно при накоплении не менее 1,5 – 2 л жидкости. Перкуссию живота проводят от пупка к боковым отделам и лобковому симфизу. Поскольку заполненные газом кишечные петли плавают поверх асцитической жидкости, при перкуссии вокруг пупка определяется закругленная зона тимпанического звука. Распластанный живот и притупление перкуторного звука по бокам является высокочувствительными (>72% и >80% соответственно), но низко специфическими методами диагностики асцита. За асцит принимается иногда расширение полых органов, расположенных в брюшной полости. Желудок в случае его острого расширения может занимать всю брюшную полость. Острое расширение желудка чаще всего развивается при опухоли пилорического отдела желудка, при крупозной пневмонии и других тяжелых инфекционных заболеваниях. Некоторые авторы сообщают об остром растяжении мочевого пузыря, которое может быть настолько значительным, что принимается за асцит.

Смещение зоны притупления при повороте больного на бок вызывает смещение границы тупости на 1 см и указывает на наличие жидкости (которая под влиянием силы тяжести при повороте смещается), а отсутствие смещения границы тупости указывает на то, что она обусловлена плотным органом. При асците воспалительного происхождения характерное распределение перкуторного звука, так же как и изменение его при перемене положения тела, может не наблюдаться вследствие сращения петель кишок между собой и с брюшной стенкой, укорочения брыжейки и осумкования жидкости [2, 221 – 224; 228]. Тест выявления смещения зоны притупления имеет высокую чувствительность (>83%), но низкую специфичность (в среднем 50%). Следует отметить, что отсутствие смещения тупости имеет важное значение для исключения асцита.

Самой высокой специфичностью (80 – 90%) в диагностике асцита обладает симптом волны. Он является, пожалуй, единственным специфическим физикальным методом диагностики асцита. Однако его отсутствие все же не исключает возможности асцита, поскольку чувствительность его составляет 50% [3, 446 – 451].

Кроме того, имеются два дополнительных метода диагностики асцита: аускультативная перкуссия и забытый симптом «лужи».

Метод аускультативной перкуссии для выявления асцита был предложен совсем недавно и не получил адекватной оценки. Перед исследованием пациент должен помочиться и после этого посидеть в течение трех минут. Это позволяет свободной жидкости брюшной полости опуститься в полость таза. Мембрана фонендоскопа располагается по срединной линии живота непосредственно над лобковым симфизом. Врач начинает перкуссию живота, постукивая пальцем от реберного края вниз перпендикулярно тазу. Уровень, на котором происходит смена перкуторного звука с приглушенного на громкий, обычно указывает на границу таза. У пациентов со свободной жидкостью этот уровень явно возвышается над линией таза.

Для определения симптома «лужи» пациента укладывают на живот на 5 минут, а затем он переходит в коленно-локтевое положение. Таким образом, средние отделы живота отвисают. Врач устанавливает мембрану фонендоскопа на самую нижнюю точку живота и начинает постукивать пальцем на боковой поверхности живота. Симптом считается положительным, если интенсивность и ясность звука внезапно повышаются. Это означает, что мембрана фонендоскопа подвинулась за край перитонеальной жидкости. Этот симптом в XIX – XX веках считался достаточно чувствительным. Однако в действительности, его чувствительность значительно ниже (40% – 50%), особенно при небольшом количестве жидкости. Кроме того, этот тест неудобен и затруднителен для выполнения, особенно у тяжелобольных.

Физикальные методы диагностики асцита проверены временем и до сих пор сохраняют свое важное значение. Проводя анализ достоверности физикальных методов диагностики асцита, следует отметить, что нет симптома, который был бы одновременно чувствительным и специфичным. Опытному врачу только комбинация методов дает возможность для физикальной диагностики асцита, суммарная точность которых составляет более 80% [2, 446 — 451].

1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней // Учебник. 5-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. – 592 с.: ил.: [8] л. ил. – (Учеб. лит. для студентов медицинских вузов).

2. Сальваторе Манджони «Секреты клинической диагностики» Москва. «Бином». 2004. 604 с.

3. Струтынский А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов / А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков // Москва. «МЕД-пресс – информ». 2008. 396 с.

источник

«Особенности ведения пациента с асцитом И.В.Маев, Д.Т.Дичева, Т.В.Пенкина Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава Асцит (от . »

Особенности ведения пациента с асцитом

И.В.Маев, Д.Т.Дичева, Т.В.Пенкина

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ

Асцит (от греческого «askos» – сумка, мешок) – это состояние, при котором

наблюдается патологическое накопление жидкости в брюшной полости.

Фоном для развития асцита в 81,5% случаев являются заболевания печени (цирроз

печени, острый алкогольный гепатит, цирроз-рак), в 10% – злокачественные опухоли, в

3% – застойная сердечная недостаточность, в 1,7% – туберкулезный перитонит. Более редкими причинами является нефротический синдром, острый панкреатит.

Осмотр пациента чрезвычайно информативен. Если жидкость в брюшной полости накопилась быстро, то кожа живота напряженная, блестящая, при пальпации может отмечаться диффузная болезненность. В случае постепенного накопления жидкости можно отметить расширение эпигастрального угла, нижние ребра перемещаются вперед и вверх, в силу чего грудная клетка расширяется. Повышение внутрибрюшного давления способствует возникновению пупочной, паховой, бедренной, послеоперационной грыжи.

Наиболее выраженной бывает пупочная и пахово-мошоночная грыжа. Пациенту необходимо рекомендовать ношение корсета или бандажа. Необходимо тщательно осматривать кожу грыжевого мешка, так как она может истончаться. В нашей практике были 2 случая разрыва кожи грыжевого мешка с излитием асцитической жидкости.

Чрезвычайно важно информировать пациентов с напряженным асцитом о возможной травматизации кожи выбухающего грыжевого мешка при надевании корсета, при натуживании.

Перкуторно асцит выявляется при накоплении 1,5–2 л жидкости. При меньшем количестве жидкости тимпанический звук будет выявляться над всей поверхностью живота. При ненапряженном асците в вертикальном положении живот выглядит отвисшим, так как жидкость стекает вниз. Соответственно, при перкуссии живота стоя тимпанический звук отмечается в верхних отделах живота, притупление звука – в нижних.

Если пациент лежит на спине, то содержащий воздух кишечник перемещается кверху, а жидкость смещается в задние части брюшной полости. Перкуторный звук будет тимпаническим над передней поверхностью живота и тупым над фланками. Для того чтобы убедиться в наличии асцита целесообразно перкутировать пациента в разных положениях: стоя, лежа на спине, а также на боках. При положении на правом боку тимпанический звук будет определяться над левым фланком, в положении на левом боку

Скопление жидкости в брюшной полости является самой частой, но не единственной причиной увеличения размера живота и растяжения его стенки. Также необходимо исключить беременность, растяжение кишечника газами, кисты (яичника, брыжейки, ретроперитонеальные), растяжение полых органов – желудка, мочевого пузыря, ожирение.

Асцит в зависимости от количества асцитической жидкости подразделяют на минимальный (выявляется только при инструментальном исследовании – ультразвуковом и компьютерной томографии брюшной полости), умеренный (легко выявляется при физикальном исследовании) и выраженный (при значительном увеличении размера живота).

К вторичным проявлениям асцита относятся:

• плевральный выпот, чаще правосторонний за счет движения перитонеальной жидкости вверх через диафрагмальные лимфатические сосуды, а также пропотевания асцитической жидкости через дефекты диафрагмы;

• высокое стояние диафрагмы, ведущее к развитию дисковидных ателектазов в нижних отделах легких и смещению сердца кверху;

• варикозное расширение геморроидальных вен;

• формирование диафрагмальной грыжи, нарастание пищеводного рефлюкса (объясняют механическими факторами в условиях повышения внутрибрюшного давления) усугубляют повреждение слизистой оболочки пищевода при наличии варикозного расширения вен.

При впервые выявленном асците, подозрении на инфицирование асцитической жидкости злокачественную опухоль необходимо провести диагностический лапароцентез:

извлечь небольшое количество асцитической жидкости (обычно 50–300 мл) для клинического, биохимического, бактериологического и цитологического исследования.

Информативность анализа асцитической жидкости трудно переоценить.

Показания для диагностического лапароцентеза:

• симптомы инфицирования асцитической жидкости (абдоминальная боль, лихорадка, лейкоцитоз, внезапное появление или усиление энцефалопатии или почечной недостаточности);

• подозрение на злокачественную опухоль.

Исследование асцитической жидкости начинают с визуальной оценки ее цвета:

соломенно-желтый характерен для цирроза печени, нефротического синдрома, сердечной недостаточности; геморрагический – для канцероматоза, панкреатита; мутный – для перитонита, панкреатита, туберкулеза; молочно-белый – для хилезного асцита.

Исследование белка позволяет дифференцировать транссудат и экссудат: в транссудате белка менее 25 г/л (цирроз печени, гипоальбуминемия), в экссудате – более 30 г/л (малигнизация, воспаление). Общепринятым является подсчет градиента «сывороточный альбумин/альбумин асцитической жидкости» (SAAG), который позволяет предположить причину развития асцита, а также прогнозировать риск инфицирования асцитической жидкости.

При SAAG менее 1,1 г/дл риск инфицирования возрастает в связи со снижением в асцитической жидкости содержания опсонинов.

SAAG более 1,1 г/дл выявляется при:

• острой печеночной недостаточности;

• метастатическом поражении печени;

• «застойной» печени при сердечной недостаточности;

SAAG менее 1,1 г/дл имеет место при:

• канцероматозе брюшины, мезотелиоме;

• спонтанном бактериальном перитоните;

Важным показателем является клеточный состав асцитической жидкости. Содержание более 250 нейтрофилов в 1 мм3 свидетельствует об инфицировании жидкости. Любой бактериальный рост является патологическим. Важно помнить, что при посеве асцитической жидкости необходимо немедленно поместить ее в разные флаконы (по 10 мл), используемые для посева крови на анаэробную и аэробную флору. Информативность анализа при этом увеличивается до 90%.

Чрезвычайно важно цитологическое исследование, направленное на выявление атипичных клеток.

Повышенный уровень амилазы позволяет выявить панкреатогенный асцит. Увеличение триглицеридов более 5 ммоль/л свидетельствует о хилезном асците.

При окраске жидкости в темно-желтый цвет необходимо определять в ней содержание билирубина:

если в сыворотке крови оно меньше, чем в асцитической жидкости, то это означает, что желчь поступает в брюшную полость.

Базисная терапия асцита состоит из нескольких этапов

1. Лечение основного заболевания, приведшего к возникновению асцита.

2. Пациентам с выраженным асцитом рекомендуется постельный режим в первые 4–7 дней лечения. Постельный режим целесообразен, так как горизонтальное положение тела влияет на выработку ренина-ангиотензина и снижение тонуса симпатической нервной системы. Вертикальное положение способствует стимуляции симпатической нервной системы, уменьшению гломерулярной фильтрации и увеличению абсорбции натрия в канальцах, поэтому пациентам с выраженным асцитом в первые 4–7 дней лечения рекомендуется постельный режим.

3. Ограничение употребления соли. Каждый грамм натрия, принятый сверх меры, задерживает примерно 250–300 мл воды. При обнаружении сниженного уровня натрия в сыворотке крови не следует рекомендовать прием поваренной соли, так как общее содержание натрия в организме и так значительно повышено. Восполнять дефицит электролитов необходимо медикаментозно. При подозрении на то, что пациент не ограничивает суточное потребление соли, целесообразно определить суточную экскрецию натрия в моче. Если в сутки с мочой экскретируется больше натрия, чем предписано пациенту, то это свидетельствует о несоблюдении рекомендаций.

4. Ограничение употребления жидкости до 750–1000 мл/сут при отсутствии лихорадки.

5. Диуретическая терапия. Применение диуретиков приводит к уменьшению объема плазмы, который восполняется, поскольку жидкость переходит из интерстициальной ткани (периферические отеки) и брюшной полости (асцит) в кровяное русло.

Для лечения асцита наиболее часто применяют петлевые (фурасемид, этакриновая кислота) и калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен) диуретики. Препаратом первой линии является спиронолактон (верошпирон), в случае недостаточности эффекта которого назначаются петлевые диуретики.

Подбор дозы диуретиков основывается на выраженности асцита и контролируется диурезом, уровнем электролитов.

Больной должен быть ориентирован на ежедневный подсчет диуреза и взвешивание, что позволяет контролировать достаточность диуретической терапии. Мочегонная терапия считается достаточной, если превышение выделяемой жидкости над потребляемой составляет не более 500 мл для больных без периферических отеков и 800–1000 мл для больных с периферическими отеками. Контролировать эффективность мочегонной терапии целесообразно также при взвешивании пациента (снижение массы тела за 1 нед должно составлять 2,5–3 кг) и измерении окружности талии.

Контролировать уровень электролитов в сыворотке крови необходимо не реже 2 раз в неделю.

6. Динамический контроль эффективности диуретической терапии. Если состояние пациента стабильно, то он может измерять диурез 2–3 раза в неделю при ежедневном взвешивании. Целесообразна беседа лечащего врача с родственниками больного для разъяснения важности измерения диуреза и взвешивания, так как в силу наличия у пациентов энцефалопатии он может предоставлять врачу недостоверную информацию.

Родственники должны быть предупреждены о том, что I стадия печеночной энцефалопатии может сопровождаться эйфорией, в силу чего пациент считает себя выздоровевшим и отказывается от назначенной терапии.

При малом и умеренном асците (у пациентов с циррозом печени класс А и В по ЧайлдПью) ограничивают потребление соли до 2 г/сут и суточное потребление жидкости до 1 л, если содержание натрия в сыворотке крови не превышает 130 мэкв/л. Базовой терапией является спиронолактон (верошпирон) 75–100 мг/сут. При необходимости дозу спиронолактона увеличивают по 100 мг каждые 4–5 дней до максимальной, которая составляет 300 мг/сут. Достаточно часто при умеренном асците (класс В) назначают комбинацию спиронолактона и фуросемида (примерное соотношение: на 100 мг спиронолактона – 40 мг фуросемида). При сохранении асцита целесообразна госпитализация.

При выраженном асците (у пациентов с циррозом печени класс С по Чайлд-Пью) больные должны лечиться стационарно. В первые дни назначают бессолевую диету.

Комбинируется терапия спиронолактоном и фуросемидом. Сохранение небольшого количества асцитической жидкости оправдано, поскольку реже нарушается функция почек.

7. Оценка эффективности диуретической терапии.

При осмотре больного:

• уменьшение размера живота при измерении окружности талии;

• уменьшение периферических отеков;

• выраженность печеночной энцефалопатии (тест связи чисел);

• исследование мочи (суточный диурез);

• суточная экскреция натрия с мочой;

• исследование крови [биохимические показатели: электролиты (натрий, калий), креатинин].

Рефрактерным называется персистирующий, несмотря на адекватное лечение, асцит. В этом случае ограничение приема натрия и назначение высоких доз диуретиков (400 мг/сут спиронолактона и 160 мг/сут фуросемида в течение 1–4 нед) не приводят к эффективному диурезу, уменьшению массы тела, разрешению асцита.

Причины возникновения рефрактерного асцита:

• слишком большое поступление натрия (с пищей, лекарствами);

• отсутствие ограничения приема жидкости при гипонатриемии;

• нарушение функции почек (с осторожностью необходимо применять нестероидные противовоспалительные препараты, аспирин, аминогликозиды, метоклопрамид).

Если развитие осложнений диуретической терапии не позволяет увеличивать дозу диуретиков, то возможно проведение гипербарической оксигенации, а в случае неэффективности – лечебного лапароцентеза.

Показаниями для лечебного лапароцентеза являются:

В этом случае одномоментно эвакуируют 4–6 л асцитической жидкости с последующим введением 20% раствора альбумина из расчета 25 мл на 1 л удаленной жидкости для поддержания эффективного внутрисосудистого объема. Введение альбумина является обязательным и предупреждает развитие гепаторенального синдрома и гиповолемии.

Необходимо помнить, что удаление большого количества асцитической жидкости приводит к значительному усугублению печеночной энцефалопатии.

При формировании правостороннего гидроторакса на фоне асцита торакоцентез показан с диагностической целью или при критическом накоплении уровня жидкости.

Рефрактерный асцит часто формируется при злокачественных опухолях, поражающих органы брюшной полости и малого таза, и требует повторных лапароцентезов.

Осложнения диуретической терапии:

• энцефалопатия (в 25% случаев);

• электролитные нарушения (в 38–41% случаев);

• гепаторенальный синдром (ГРС).

Наиболее частыми осложнениями диуретической терапии являются электролитные нарушения, прогрессирование печеночной энцефалопатии, развитие ГРС.

Повышенное выделение калия, натрия и хлоридов при назначении диуретиков в больших дозах и избыточном диурезе может приводить к метаболическому алкалозу и усугублению респираторного алкалоза. Гипокалиемия приводит к уменьшению выделения аммиака почками.

В условиях метаболического алкалоза повышается содержание в плазме свободного аммиака и облегчается его проникновение в клетки центральной нервной системы, что усугубляет энцефалопатию.

Необходимо отменить салуретики и назначить заместительную терапию 3% раствором калия в дозе 60–80 ммоль (4–6 г хлорида калия) в течение 4–6 дней. Кроме того, назначают терапию печеночной энцефалопатии.

Однако необходимо помнить о возможном развитии гиперкалиемии, которая манифестирует нарастанием слабости, признаками сердечной недостаточности, аритмиями. На электрокардиограмме выявляются высокий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT.

Уменьшение суточного диуреза, нарастание уровня креатинина и мочевины могут быть обусловлены развитием ГРС, что требует прекращения лечения диуретиками. Если уровень мочевины превышает 10 мг/100 мл, а кретинин сыворотки более 0,5 мг/100 мл, то диуретики должны быть отменены, хотя бы временно.

ГРС – нарушение функции почек вследствие дилатации артерий и рефлекторной активации эндогенных вазоконстрикторных факторов, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации.

ГРС 1-го типа – быстропрогрессирующее (менее чем за 2 нед) повышение (в 2 раза) исходного уровня креатинина крови или уменьшение на 50% от исходного суточного клиренса креатинина. При ГРС 2-го типа почечная недостаточность развивается постепенно. Лечение заключается в введении раствора альбумина и вазоконстрикторов (терлипрессин).

Неоднократное удаление большого количества асцитической жидкости приводит к снижению в ней концентрации белка и, теоретически, может предрасполагать к развитию спонтанного бактериального перитонита (СБП) – самопроизвольного инфицирования асцитической жидкости при отсутствии интраабдоминальных причин инфекции.

Диагноз СБП может подтверждаться при лапароцентезе:

• число нейтрофилов 250 в 1 мм3;

• посев асцитической жидкости позволяет определить спектр патогенной флоры;

Отсутствие роста возбудителей в асцитической жидкости нейтрофилов 250 в 1 мм3 свидетельствует о культуро-негативной форме СБП.

Для лечения СБП назначают цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, амоксациллин и клавулановую кислоту.

Ведение пациента с асцитом является чрезвычайно непростой задачей, с которой сталкивается терапевт в своей ежедневной практике, и требует особого внимания лечащего врача и хорошей теоретической подготовки.

Пациенту с асцитом необходима срочная госпитализация, если асцит:

• осложняется гепаторенальным синдромом или СБП.

8. Наиболее типичные ошибки при ведении пациента с асцитом:

• интенсивная диуретическая терапия;

• форсированные лечебные лапароцентезы без адекватной заместительной терапии;

• недооценка значимости вторичной бактериальной инфекции в формировании СБП.

Требования к пациенту:

• соблюдение водно-солевого режима;

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Томский государственный университет Утверждаю: Ректор _ Г. В. Майер «20» марта 2011 г. Номер внутривузовской регистрации Б 33-04 Основная образовательная п. »

«МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ СТЕЛЛАЖИ СЕРИЯ: МС-750 и МС-900 Предназначены для применения на складах, в офисах, в подсобных помещениях, промышленных предприятиях, архивах. Стеллажи изготовлены. »

«СПОСОБЫ И ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРОДУКЦИИ: Перед применением данной продукции, прочитайте полностью данную инструкцию. Мы хотим еще раз напомнить некоторые важные моменты на которые вы обязательно должны обратить внимание перед применением. Не подрезайте болезненный ноготь. »

«Документация о проведении запроса предложений № 087/2016 Предмет закупки: Поставка консервации Заказчик: Закрытое акционерное общество «Аэромар» (ЗАО «Аэромар») филиал «Аэромар-Сочи» Специализированная Не привлекается организация: Закупка проводится только для с. »

«Проект Утверждены приказом Министерства транспорта и дорог Кыргызской Республики от «_» _ 2016 года № _ АВИАЦИОННЫЕ ПРАВИЛА КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ АПКР-9 «Упрощение формальностей» Глава 1 Определения и общие положения А. Определение терминов Авиакомпания. Любое предприятие, осуществляющее регулярные международные воздушные сообщения или предлагаю. »

«Резюме проекта, выполняемого в рамках ФЦП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научнотехнологического комплекса России на 2014 – 2020 годы» по этапу № 3 Номер Соглашения о предоставлении субсидии: 14.582.21.0007 Тема: » Разработка и исследование новых комплексных реагентов. »

«1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Настоящее положение об оплате труда работников МБДОУ № 94, (далее Положение), разработано в соответствии со статьями 135, 143, 144 Трудового кодекса Российской Федерации с учётом следующих документов: «Едиными рекомендациями по установлению на федеральном, региональном и м. »

«Михаил Александрович Бабкин Бёглер Текст предоставлен автором http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=187482 Беглер: Эксмо; М.; 2009 ISBN 978-5-699-37329-1 Аннотация Никогда Денис не узнал бы о существовании иных миров, если бы его не арестовал охот. »

«институт исследования быстроразвивающихся рынков сколково исследоваНие январь 2011 сколково Новая НефтяНая парадигма: может ли развивающийся мир жить при цеНе На Нефть выше 100 долларов? и с сл е до в а н и е я н в а р ь, 2 0 1 1 I. введеНие 2 II. Новая эНергетическая парадигма 6 III. мировой спрос. »

«2016 ОТЧЕТ по проведенному маркетинговому исследованию (кабинетное исследование) ООО Маркетинговое агентство Зум Маркет Оглавление ВВЕДЕНИЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1. ОПИСАНИЕ ТИПА ИССЛЕДОВАНИЯ 1.1. ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.2. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.3. ГЕОГРАФИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ. »

2017 www.book.lib-i.ru — «Бесплатная электронная библиотека — электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

источник