Меню Рубрики

Асцит при саркоме матки

Одним из самых коварных заболеваний у женщин считается саркома матки. Прогноз жизни при этом недуге варьируется в зависимости от стадии патологического процесса. Однако чаще всего он неутешителен. Пятилетняя выживаемость на начальном этапе составляет 47 % от всех случаев. При обнаружении онкологического заболевания на четвертой стадии — всего 10 %. Говорить о положительной динамике не приходится даже при своевременной диагностике и грамотном лечении.

Саркома матки — это редкая, но коварная патология. Новообразование формируется из недифференцированных элементов эндометрия или миометрия. Онкологическое заболевание встречается у женщин всех возрастов, в том числе у маленьких девочек. Оно проявляется циклическими кровотечениями, болями в области живота, общим недомоганием. Саркома трудно диагностируется на начальных этапах развития. Ответ на вопрос о полном выздоровлении зависит от стадии патологического процесса, возраста пациентки и состояния ее здоровья. Все формы заболевания характеризуются высокой степенью злокачественности. Поэтому они тяжело поддаются лечению.

В зависимости от места локализации злокачественных клеток выделяют следующие формы заболевания:

  • Леймиосаркома — это самая агрессивная опухоль, которая может достигать в диаметре 5 см. Она формируется исключительно в мягких тканях миометрия.
  • Эндометриальная стромальная саркома развивается в соединительной опорной структуре матки, встречается крайне редко (всего 1 % от всех случаев злокачественных поражений). Выделяют две категории опухолей: некачественная и недифференцированная. В первом случае новообразование практически безопасно для жизни, медленно прогрессирует. Недифференцированная опухоль сопровождается плохим самочувствием, что отражается на состоянии больной.
  • Карциносаркома формируется в эндометрии.

Многие путают два заболевания: саркома матки и рак. На самом деле это совершенно разные патологии. Раковые опухоли формируются из элементов эпителия, а саркомы поражают только соединительные ткани.

Саркома матки относится к патологиям сложной этиологии. Ученые выдвигают несколько версий, объясняющих ее происхождение. Большинство из них уверено, что заболевание развивается под воздействием целой группы факторов. Это может быть сбой в гормональной системе или многочисленные травмы тела матки, неудачная полостная операция, аборт или любые другие вмешательства.

Заболевание также возникает на фоне проблем эмбрионального развития. Не менее опасным фактором является патологическое разрастание тканей эндометрия. К развитию патологии иногда приводит неправильное заживление места удаление полипа или сращивание нескольких образований. Нейроэндокринные расстройства — это еще одна причина саркомы. Существенная роль в предрасполагающих факторах отводится вредным привычкам, злоупотреблению лекарственными средствами. Врачей должно насторожить и резкое прекращение овуляции.

Гинекологи стараются обратить внимание женщин на профилактику саркомы, поскольку полностью вылечить данную патологию удается крайне редко. В первую очередь она показана тем, кто входит в так называемую группу риска. Это женщины:

  • болеющие поликистозом яичников (заболевание провоцирует гормональный дисбаланс);
  • страдающие от онкологического поражения молочной железы;
  • никогда не рожавшие;
  • пережившие позднее наступление менопаузы (климакс после 50-летнего рубежа).

Огромная роль в этом вопросе принадлежит наследственной предрасположенности. За состоянием здоровья с особым вниманием рекомендуется следить женщинам после 40 лет, у близких родственников которых были диагностированы опухолевые заболевания, в том числе саркома матки.

Очень часто саркому называют немой патологией, поскольку явные ее признаки на начальном этапе развития отсутствуют. Женщины не спешат обращаться за помощью к врачу, воспринимая ухудшение состояния за стресс или менее серьезные болезни. Даже на поздних стадиях саркома может не проявляться характерными симптомами, продолжая увеличиваться в размерах или маскироваться под фибромиомой.

По мере прогрессирования заболевания и в зависимости от конкретной локализации патологического процесса отмечается нарушение менструального цикла. Женщины жалуются на появление болей в нижней части живота, обильных выделений с гнилостным запахом. Также пропадает аппетит, кожа приобретает желтоватый оттенок. В анализах крови отчетливо прослеживаются изменения.

Поздние проявления саркомы приводят к анемии, постоянной слабости и асциту. Вследствие метастазирования в легкие развивается плеврит, а в печень — желтуха. Проникновение злокачественных клеток в позвоночник сопровождается появлением болей в различных его отделах.

Часто при гинекологическом обследовании в целях профилактики врачи ставят диагноз «саркома матки». Признаки, указывающие на начало патологического процесса, могут отсутствовать. Подобное стечение обстоятельств считается удачным, поскольку своевременное лечение в разы увеличивает шансы на положительный исход. Гинекологи регулярно напоминают о важности периодических обследований женщин после 40 лет, особенно до начала менопаузы.

Заболевание характеризуется медленным развитием.

  • На начальной этапе саркома представляет небольшую по размерам опухоль. Она может быть ограничена слизистым или мышечным слоем.
  • На второй стадии опухоль увеличивается в размерах, но за пределы тела матки не выходит. Также происходит частичная инфильтрация органа.
  • На третьем этапе новообразование прорастает в тело матки, но остается в пределах малого таза. Иногда наблюдается метастазирование в яичники, регионарные лимфоузлы. На этой стадии заболевание саркома матки начинает проявляться характерными симптомами, если они до этого момента отсутствовали.
  • Четвертая стадия — это период распада опухоли и образования метастазов. Вторичные очаги поражения распространяются на любые системы внутренних органов, затрагивая легкие и костный мозг.

Выявление саркомы на начальных этапах часто затруднено из-за отсутствия явных симптомов. На первичной консультации у гинеколога выясняется анамнез и сопутствующие данные о случаях онкологических патологий у ближайших родственников. Гинекологический осмотр позволяет выявить изменения в окрасе шейки матки, обнаружить признаки новообразования. Затем назначается ряд лабораторных и аппаратных тестов (анализ крови, КТ, МРТ, гистероскопия и УЗИ внутренних органов).

Дифференциальная диагностика саркомы матки позволяет исключить заболевания со схожей клинической картиной. К их числу можно отнести опухоли яичников, доброкачественные образования половых органов, полипы эндометрия. Подтверждение окончательного диагноза невозможно без биопсии. Во время этой процедуры в лабораторных условиях исследуются ткани опухоли.

Новообразование может рассеивать метастазы вместе с током крови, а также врастать в смежные органы. Как происходит процесс распространения злокачественных элементов? Саркома выбрасывает свои частицы в кровь, откуда они проникают в дыхательную и костную системы, наружные половые органы. При этом чаще всего поражение затрагивает левую сторону легких. Злокачественные клетки часто проникают в придатки. Такое осложнение обычно встречается при диагнозе «эндометриальная саркома матки». Метастазы быстро мигрируют по всему организму, что может стать причиной скорого летального исхода.

В медицинской практике используется несколько методов лечения саркомы матки. Чаще всего больным предлагают комбинированный вариант, который включает в себя хирургическое вмешательство и химиолучевую терапию. Операцию проводят только на начальных этапах патологического процесса. Она позволяет определить стадию болезни и провести удаление новообразования. Объем вмешательства зависит от места локализации опухоли и ее размеров. В лучшем случае удаляют матку с придатками, а в худшем — все смежные органы. При запущенных случаях только одного хирургического вмешательства будет недостаточно. Что касается вопроса лучевой терапии, сегодня это один из самых эффективных вариантов борьбы с заболеванием саркома матки. Прогноз и в этом случае может оказаться неутешительным. Ее назначают с целью уничтожения рассеянных раковых клеток.

Курсы химиотерапии при саркоме матки предполагают использование антрациклинов («Идарубицин», «Доскорубицин», «Эпирубицин»). Это так называемые противоопухолевые антибиотики. В настоящее время специалисты активно изучают воздействие препарата «Ифосфамида», его применение как в монотерапии, так и в сочетании с другими медикаментами. При химиотерапии положительная динамика наблюдается у 30 % больных.

Использование комбинированного лечения намного эффективнее, но оно обладает рядом побочных явлений. Положительная динамика наблюдается от сочетанной терапии «Доцетакселом» и «Гемцитабином». Ее обычно используют повторно при рецидивах.

Какие еще препараты применяют при диагнозе «саркома матки»? Лечение гормональными средствами оправдано только при невысокой степени озлокачествления новообразовани.

Какой прогноз имеет саркома матки? Фото пациенток, которым удалось пережить это коварное заболевание, внушают надежду. Однако в большинстве случаев исход патологии неблагоприятный, высока вероятность рецидивов. Что говорит об этом статистика?

При своевременном диагностировании опухоли и проведении операции вероятность рецидива равняется 65 %. В случае выявления саркомы на поздних стадиях шансы на повторное развитие патологического процесса составляют 90 %. Как правило, продолжительность жизни пациентки после хирургического вмешательства составляет 2 года. Статистика подтверждает, что пятилетняя выживаемость после лечения саркомы наблюдается только в 40 % случаев.

В зависимости от стадии болезни эта картина может выглядеть следующим образом:

  • первая стадия — 47 %;
  • вторая стадия — 44 %;
  • третья стадия — 40 %;
  • четвертая стадия — 10 %.

Однако это всего лишь данные исследования, во время которого ученые фиксировали случаи благоприятного исхода после лечения заболевания саркома матки. Сколько живут пациентки с таким диагнозом, сказать трудно. При ответе на этот вопрос необходимо знать стадию заболевания, проведенное лечение, случаи рецидива. Благоприятным течением характеризуются только те саркомы, которые формируются из фиброматозных узлов. И в этом случае требуется своевременная диагностика и лечение.

Как предупредить развитие этого опасного заболевания? В первую очередь специалисты рекомендуют ежегодно проходить гинекологический осмотр. Также необходимо следовать предписаниям врача при лечении «женских» болезней, особенно касающихся нарушений гормонального фона. Особая роль в профилактике отводится вопросу беременности. Врачи не рекомендуют затягивать с планированием малыша. Если по каким-либо причинам вы не желаете примерить на себя роль матери, следует пользоваться средствами контрацепции и не допускать абортов. Нельзя не упомянуть о правильном питании. Рацион должен состоять преимущественно из свежих овощей и фруктов. А количество животных жиров лучше ограничить. Откажитесь от пагубных привычек, больше проводите времени на свежем воздухе и занимайтесь спортом.

Внимание ученых и медиков до сих пор приковывает такое редкое заболевание, как саркома матки. Прогноз жизни при этом недуге невозможно предугадать. Хотя саркома и является редким заболеванием, она входит в список агрессивных злокачественных новообразований. Даже при своевременном и грамотном лечении надеяться на положительную динамику не приходится. Патология может возникнуть у женщин всех возрастов. При появлении нетипичных симптомов и недомогания необходимо обратиться к врачу. Еще лучше ежегодно проходить профилактические осмотры. Будьте здоровы!

источник

Саркома матки – одна из наиболее злокачественных опухолей женской репродуктивной системы. К счастью, она встречается достаточно редко. На долю такого новообразования приходится менее 1% от всех онкогинекологических заболеваний и около 3-5% среди всевозможных опухолей матки.

Средний возраст пациенток с впервые диагностированной патологией составляет 42-55 лет, но не исключено и более раннее развитие заболевания. При этом опухоль некоторых гистологических типов появляется преимущественно в постменопаузальном периоде, тогда как другие варианты возможны у женщин репродуктивного возраста. Кроме того, зафискированы случаи возникновения саркомы матки у пациенток детского возраста.

Патологическое образование является высокозлокачественной стромальной опухолью. Ее источником могут быть клетки мезенхимального или мезодермального происхождения, располагающиеся в любом слое матки. Поэтому первичный опухолевый очаг может быть обнаружен в эндометрии и миометрии, при этом эпителиальные и мышечные клетки перерождению не подвергаются. Но иногда саркомы возникают из тканей, не свойственных матке: хрящевых, жировых, костных и других типов клеток.

Саркома склонна к быстрой инвазии с прорастанием толщи стенки или шейки матки, к раннему гематогенному и лимфогенному метастазированию. Макроскопически эта опухоль представляет достаточно плотный узел белого цвета, плохо отграничивающийся от окружающих тканей. Метастатические очаги имеют сходные свойства.

Глубина залегания опухоли и ее расположение не имеют большого клинического значения. Прогностически важными признаками являются размер новообразования, скорость его прогрессивного роста и митотической активности, степень инвазии в окружающие ткани и органы.

Достоверно выявить причину появления саркомы матки на современном этапе развития медицины практически невозможно.

В качестве этиологических и предрасполагающих факторов выступают:

p, blockquote 11,0,0,0,0 —>

  • инфицирование вирусом генитального герпеса;
  • наличие в анамнезе травматических повреждений ткани матки – в результате операций, медицинских абортов, диагностических выскабливаний, неудачно установленных внутриматочных спиралей, осложненных родов;
  • дисгормональные расстройства, в том числе возрастные нейроэндокринные изменения в менопаузальном и постменопаузальном периодах;
  • лучевая нагрузка, что возможно при радиотерапии заболеваний органов малого таза, при проживании в экологически неблагополучных зонах, у работников, связанных с радиацией (при несоблюдении техники безопасности или при поломках оборудования);
  • наличие хронических инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний, перенесенный эндометрит;
  • разнообразные хронические интоксикации – при курении, алкоголизации, наличии профессиональных вредностей.

Саркома матки может возникать в неизмененных тканях. Но нередко отмечается озлокачествление (малигнизация) ранее существовавших полипов эндометрия и фибромиом.

Первичный опухолевый очаг располагается в толще тканей – в эндометрии или миометрии. Его появление не сопровождается какими-либо симптомами и поначалу не приводит к изменению размеров матки. Так что даже профилактические осмотры на ранних этапах зачастую не позволяют выявить наличие саркомы. Из-за этого ее называют «немой опухолью».

Читайте также:  Как определить асцит видео

Но саркоматозные узлы склонны к быстрому инвазивному росту с выходом за пределы матки, что сопровождается значительным асимметричным увеличением матки и признаками сдавливания и опухолевого поражения соседних органов. При этом могут формироваться целые опухолевые конгломераты, включающие измененные стенки матки, мочевого пузыря, влагалища, кишечника, параметральной клетчатки. Прорастание брюшины сопровождается появлением асцита.

Для саркомы характерно раннее метастазирование, еще до выхода опухоли сквозь наружную серозную оболочку матки. Вторичные метастатические очаги (отсевы) могут быть обнаружены практически во всех органах. Особенно часто поражаются яичники, легкие, губчатые плоские кости (позвонки, ребра, грудина), печень, молочные железы.

Узлы саркомы склонны также к центральному распаду. Образующиеся при этом очаги некроза нередко нагнаиваются и инфицируются, что дает дополнительные симптомы с картиной острого септического воспаления и выраженной интоксикацией.

Раковая кахексия появляется тоже достаточно рано. Она отмечается при опухолях большого размера, поражении смежных органов, множественных метастазах и обширных некротических очагах.

Смертельный исход при саркоме матки обусловлен нарастающей полиорганной недостаточностью на фоне массивного метастазирования, нарушения функции печени и почек, прогрессирующей анемии и интоксикации.

Гистоморфологически выделяют несколько основных типов саркомы матки, каждый из которых может иметь различную степень дифференцировки:

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

  1. Лейомиосаркома. Образуется в мышечном слое матки и является самым злокачественным вариантом заболевания. Сюда же относят лейомиосаркомы, образовавшиеся в толще миоматозного узла.
  2. Эндометриальная стромальная саркома (саркома эндометрия матки).
  3. Смешанная гомологичная мюллеровская карциносаркома – опухоль, содержащая элементы стромального и эпителиального происхождения. При этом она происходит из тканей, характерных для матки.
  4. Гетерологичная мезодермальная саркома, в образовании которой принимают участие и клетки, не свойственные матке.
  5. Другие типы опухоли (неклассифицированные и редко встречающиеся).

По локализации выделяется саркома тела матки и саркома шейки матки. Опухоли также могут быть субсерозные, субмукозные и интерстициальные, при этом они обнаруживаются в толще миоматозного узла или среди неизмененных тканей. Но уточнить расположение первичных очагов возможно лишь на начальных стадиях болезни.

Отдельно выделяют саркому культи матки, оставшейся после проведенной ранее операции по поводу осложненной миомы, массивного эндометриоза или других заболеваний.

В клинической практике используют также клинико-анатомическую классификацию, учитывающую распространенность опухоли. Согласно ей, выделяют следующие стадии саркомы:

p, blockquote 25,1,0,0,0 —>

  • I стадия. Опухоль ограничивается одним отделом матки (телом или шейкой).
  • Ia – Саркоматозный узел не выходит за пределы одного слоя стенки матки (миометрия или эндометрия).
  • Iб – Саркома захватывает все слои стенки матки, но не выходит на пределы серозной оболочки.
  • II стадия. Опухоль поражает и тело, и шейку матки.
  • III стадия. Саркома выходит за пределы матки, но ее распространение ограничивается малым тазом.
  • IIIа – Опухоль прорастает серозную оболочку или обнаруживаются метастазы в придатках матки.
  • IIIб – Обнаруживаются метастазы во влагалище и/или в лимфатических узлах малого таза и/или выявляются инфильтраты в параметральной клетчатке.
  • IV стадия. Опухоль распространяется за пределы малого таза и/или прорастает расположенные рядом органы.
  • IVa – Обнаруживается прорастание.
  • IVб – Выявляются отдаленные лимфогенные/гематогенные метастазы.

Использование этой классификации позволяет оценить перспективы для пациентки и составить предварительную схему лечения. Ведь именно распространенность опухоли является ключевым прогностическим признаком.

Саркома матки может достаточно долгое время не приводить к появлению каких-либо симптомов, хотя опухоль при этом будет прогрессивно увеличиваться в размерах. Такое чаще всего отмечается при интрамуральной и субсерозной локализации.

Кроме того, возникающие у пациентки признаки нередко «маскируются» под проявление других, не столь опасных, заболеваний. Их принимают за симптомы миомы матки, полипоза, аднексита, патологически протекающего климакса. Это является причиной позднего обращения женщин к врачу и несвоевременной диагностике патологии, что существенно ухудшает прогноз.

Возможные симптомы саркомы матки:

p, blockquote 30,0,0,0,0 —>

  1. Чувство тяжести и дискомфорт внизу живота, периодические ноющие боли. Неприятные ощущения поначалу могут быть связаны с половым актом, усиленной физической нагрузкой, дефекацией. В последующем они принимают практически постоянный характер.
  2. Появление ациклических кровянистых выделений, изменение характера менструаций.
  3. Увеличение объема живота, что связано с прогрессивным увеличением размеров матки и с присоединением на определенной стадии болезни асцита. Но этот симптом имеется далеко не у всех пациенток, нередко объемные образования матки не приводят к внешним изменениям.
  4. Бели. Могут быть обильными водянистыми, скудными с неприятным запахом или гнойными.
  5. Нарастающая анемия, даже если у пациентки нет кровянистых выделений.
  6. Лихорадка и выраженная интоксикация (при некрозе и инфицировании саркоматозных узлов).

Четвертая стадия саркомы матки сопровождается появлением симптомов со стороны пораженных органов, кахексии, выраженного болевого синдрома.

Прорастание саркомы в мочевой пузырь приводит к дизурии и гематурии. Поражение прямой кишки отражается на характере стула и является причиной появления примеси свежей крови в кале. Метастазы в позвоночник могут приводить к болевому синдрому и патологическим переломам тел позвонков. Метастатическое поражение печени нередко сопровождается появлением желтухи, а саркоматозные отсевы в легкие способны имитировать бронхопневмонию.

Достаточно крупные саркомы можно выявить при гинекологическом осмотре. Признаками опухоли при этом являются увеличение, деформация и снижение подвижности матки (определяемые пальпаторно при бимануальном исследовании), цианоз ее видимой шеечной части, изменение глубины сводов влагалища, наличие гнойно-кровянистых выделений.

Иногда определяется зияние цервикального канала с выпадением из него полипозоподобных масс. А при прорастании влагалища на верхней трети его стенок видна бугристая, деформирующая опухоль.

Но такие признаки свидетельствуют о наличии вероятно злокачественной опухоли, но не позволяют уточнить ее происхождение, гистологический тип и распространенность процесса. Для этого необходимы дополнительные методы диагностики, помогающие визуализировать опухоль и исследовать ее ткани.

Пациентке с подозрением на саркому матки назначают:

p, blockquote 38,0,0,0,0 —>

  • УЗИ органов малого таза и забрюшинных лимфатических узлов, с использованием влагалищного, абдоминального и при необходимости ректального датчиков. При этом может быть выявлена также свободная жидкость в брюшной полости. УЗ-признаками саркомы являются неоднородная эхогенность узловатой опухоли, наличие участков некрозов, снижение индекса резистентности в сосудах новообразования и выявление патологического кровотока при использовании режима допплерографии.
  • Обзорную рентгенографию органов малого таза, что помогает визуализировать размер матки и опухоли, смещение смежных органов, прорастание саркомы в кости таза.
  • Гистеросальпингографию, позволяет определить деформацию полости матки, наличие узловатых выступающих образований, оценить степень вовлечения в процесс маточных труб.
  • КТ органов малого таза. Это исследование используется для более точной визуализации пораженной матки, параметральной клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Оно позволяет также оценить структуру опухоли и степень ее инвазии. Саркома матки на КТ видна как узловатая неоднородная структура без внешней капсулы, прорастающая в окружающие ткани. Могут определяться также инфильтрация параметрия, увеличение и неоднородность лимфатических узлов.
  • МРТ в качестве альтернативы или дополнения к КТ, преследует те же цели. Но другой принцип получения изображения позволяет сделать его более детальным.
  • Различные виды биопсии с последующим гистологическим, гистохимическим и цитологическим исследованием. Для получения образца тканей могут быть использованы аспирационная биопсия, раздельное диагностическое выскабливание, прицельная биопсия при проведении гистероскопии. Но информативность биопсии при саркоме интерстициальной и субсерозной локализации крайне низка. Их диагностируют в основном при срочном интраоперационном гистологическом исследовании. А вот эндометриальная стромальная саркома матки и субмукозные распадающиеся (с прорывом в полость матки) опухоли определяются примерно в 30% случаев.

При наличии симптомов инвазии опухоли обязательно проводят исследование структуры и функции смежных органов. Для этого используют цистоскопию, ректороманоскопию, ирригоскопию, ретроградную уретроцистографию или экскреторную урографию, назначается общий анализ мочи. Для выявления возможных отдаленных метастазов показана обзорная рентгенография органов грудной клетки и позвоночника. Возможно также проведение сцинтиграфии.

Подтверждение диагноза саркомы матки возможно только по результатам цитологического и гистологического исследования. И к ключевым признакам относят наличие атипичных клеток и степень их митотической активности.

Основной метод лечения – хирургический. Учитывая высокую степень инвазивности этой опухоли, предпочтение отдают максимально радикальным операциям даже при 1 стадии заболевания.

Проводят расширенную экстирпацию матки с придатками и параметральной клетчаткой. Если же гистологически была выявлена малодифференцированная опухоль с высокой митотической активностью, такое вмешательство дополняется оментэктомией с тазовой и забрюшинной лимфаденэктомией. При 3 стадии саркомы проводят также резекцию верхней трети влагалища. На 4 стадии хирургическое лечение нерационально, опухоль считается неоперабельной. Возможны лишь паллиативные вмешательства для облегчения состояния пациентки.

Лечение после операции включает курсовую лучевую и химиотерапию. При этом первые 2 курса проводят с интервалом в 1,5 месяца, в последующем – каждые полгода. При 4 стадии болезни комбинированная химиолучевая терапия является основным методом лечения. Лечение народными методами является неэффективным.

Сколько живут с саркомой матки?

Прогноз выживаемости зависит в основном от стадии, на которой была диагностировано заболевание, типа опухоли и уровня митотической активности клеток опухоли. Важными параметрами также являются объем проведенной операции и использование комбинированного лечения.

Средний 5-летний прогноз выживаемости после операции и последующей адьювантной химио- и лучевой терапии при 1 стадии болезни достигает 63%. При 2 стадии этот показатель составляет около 40%, при 3 – уже менее 23%. На 4 стадии саркомы матки свыше 5 лет живут не более 7-10% пациенток, при этом хирургическое лечение является нерациональным, используется только лучевая и цитостатическая терапия.

Чем раньше была диагностирована саркома матки, тем больше вероятность проведения лечения до развития метастазов. Ведь именно отсевы опухоли являются причиной частых рецидивов заболевания. Поэтому появление любых изменений в самочувствии требует обращения к гинекологу для проведения полноценного обследования. И особого внимания требуют пациентки с уже диагностированными миомами матки, ведь существует вероятность их малигнизации.

p, blockquote 49,0,0,0,0 —> p, blockquote 50,0,0,0,1 —>

К счастью, саркома матки относится к редким типам опухолей женской репродуктивной системы, в большинстве случаев у женщин диагностируются более прогностически благоприятные онкогинекологические заболевания.

источник

Саркома матки – злокачественное новообразование тела или шейки матки, исходящее из недифференцированных соединительнотканных элементов миометрия или стромы эндометрия. Саркома матки проявляется циклическими и ациклическими кровотечениями, болями в животе, упорными белями с гнилостным запахом, общим недомоганием. Саркома матки диагностируется с помощью бимануального исследования, гистероскопии, УЗИ, диагностического выскабливания, цитологии и гистологии биоптатов, лапароскопии. При саркоме матки производится расширенная пангистерэктомия, комбинированная с лучевой и химиотерапией.

В структуре злокачественных новообразований матки саркома составляет от 3 до 5-7% случаев. Саркома матки нередко сочетается с саркомой влагалища, а также может развиваться в узле имеющейся фибромы матки. Саркома матки встречается у женщин любого возраста (чаще в пре- и постменопаузе), однако наблюдается даже у девочек, являясь следствием дисэмбриогенеза. По локализации в 10 раз чаще диагностируется саркома тела матки, чем ее шейки. По своему течению саркома матки чрезвычайно злокачественна.

Вопросы эпиопатогенеза саркомы матки малоизученны. Предполагается, что в развитии саркоматозной опухоли решающую роль играют полиэтиологические факторы, в т. ч. дисэмбриоплазии и рецидивирующие травмы, приводящие к пролиферации регенерирующих тканей.

Саркоме матки обычно предшествуют некоторые патологические состояния. Наиболее часто (51-57%) опухолевая дисплазия происходит в очаговых узловых образованиях – фибромиомах матки. В числе факторов риска гинекология также выделяет нарушения эмбриогенеза, родовые травмы, повреждения матки при хирургическом прерывании беременности и диагностическом выскабливании, патологию матки с пролиферативными изменениями (эндометриоз, полипы эндометрия) и др.

Существенное значение в этиопатогенезе саркомы матки отводится хроническим интоксикациям (в т.ч., никотиновым, алкогольным, лекарственным), профессиональным вредностям, экологическому неблагополучию, облучению малого таза при раке шейки матки. Не исключается, что развитию саркомы матки способствует ановуляция и гиперэстрогения, а также нейроэндокринные нарушения, возникающие в период климакса.

Опухолевая дисплазия при саркоме чаще возникает в гладких мышцах матки (лейомиосаркома), интерстициальной соединительной ткани (стромальная саркома эндометрия) и других морфологических структурах. Саркомы миометрия обычно являются образованиями округлой формы, плохо отграниченными от окружающих тканей. На разрезе саркоматозные узлы имеют белесый, серовато-розоватый цвет, мягкую крошащуюся консистенцию, иногда – вид вареного мяса или мозговидной ткани. При некрозах и кровоизлияниях в ткань опухоли саркома матки приобретает пеструю окраску. Саркомы эндометрия чаще представлены ограниченными (узловатыми, полипозными) разрастаниями, реже – имеют диффузный характер.

По мере роста саркома матки инфильтрирует миометрий и даже может достигать периметрия и стенок смежных органов (мочевого пузыря, кишки). При инвазии околоматочной клетчатки может развиваться клиника параметрита. Саркома матки склонна к быстрому росту и ранней деструкции (распаду), что сопровождается формированием кистозных полостей. При метастазировании саркомы матки (гематогенном, лимфогенном) отсевы опухолевых клеток чаще определяются в легких (17%), печени (9%), ретроперитонеальных лимфоузлах (8%), яичниках (7%), позвоночнике и костях (5%).

Читайте также:  Отличие асцита от перитонита

Основными морфологическими формами саркомы матки служат лейомиосаркомы, эндометриальные стромальные саркомы, смешанные мезодермальные опухоли, карциносаркомы и др. Саркомы, исходящие из миометрия встречаются в 47,2% случаев, из фиброматозных узлов – в 25,3%, из эндометрия – в 27,5%.

По клеточному составу выделяют фибробластический, веретеноклеточный, полиморфноклеточный, круглоклеточный, мышечноклеточный, гигантоклеточный, мелкоклеточный тип саркомы матки.

При оценке распространенности саркомы матки выделяют IV стадии:

I стадия – распространение саркомы матки ограничено мышечным или/и слизистым слоем:

  • – опухолевая инвазия затрагивает миометрий или эндометрий
  • Ib – опухолевая инвазия затрагивает миометрий и эндометрий

II стадия – локализация саркомы ограничена телом и шейкой матки и не выходит за их пределы:

  • IIа – имеется проксимальная или дистальная инфильтрация параметрия без перехода на стенки малого таза
  • IIb — опухоль переходит на шейку матки

III стадия – локализация саркомы за пределами матки, но в границах малого таза:

  • IIIа – имеется одно- или двусторонняя инфильтрация параметрия с переходом на стенки малого таза
  • IIIb – отмечается метастазирование опухоли в регионарные лимфоузлы, влагалище, придатки, прорастание крупных вен
  • IIIс — определяется прорастание серозного покрова матки, образование конгломератов с соседними структурами без их поражения

IV стадия — прорастанием саркомы матки в смежные органы и выход за пределы таза:

  • IVa – опухоль прорастает в мочевой пузырь, прямую кишку
  • IVb – опухоль метастазирует в отдаленные органы

В ранних стадиях саркома матки является «немой» опухолью, дающей скудную симптоматику. При развитии саркомы матки в фиброматозных узлах проявления могут не отличаться от клиники фибромы матки (субсерозной, субмукозной, интерстициальной).

По мере прогрессирования саркомы матки, в зависимости от ее локализации, направления и темпа роста отмечаются нарушения менструального цикла (меноррагии, метроррагии), боли в области малого таза, обильные бели водянистого характера, которые при присоединении инфекции приобретают гнилостный запах. Симптоматика наиболее выражена при саркоме субмукозных узлов и эндометрия.

К поздним проявлениям саркомы матки относятся анемия, кахексия, слабость, интоксикация, асцит. При метастатизировании саркомы в легкие развивается плеврит; в печень – желтуха; в позвоночник – боли в том или ином отделе, а также другие проявления, характерные для пораженного органа.

В процессе диагностики саркому матки следует дифференцировать от доброкачественной фибромиомы. О саркоме матки следует думать при быстром росте фиброматозных узлов; ациклических кровотечениях; выраженной анемии, не соответствующей степени кровопотери; увеличении СОЭ; рецидиве симптоматики после удаления субмукозных узлов или полипов; выявлении опухолевых узлов в культе после надвлагалищной ампутации матки.

При осмотре влагалища обращает внимание цианотичная окраска шейки, ее отек, гипертрофия, иногда – обнаружение рождающегося саркоматозного узла. С помощью гинекологического исследования (бимануального, ректовагинального) устанавливается локализация саркомы матки, величина и консистенция узлов, их смещаемость, наличие инфильтратов в параметрии, увеличенных пристеночных лимфоузлов, состояние придатков.

По данным УЗИ-диагностики выявляется узловая трансформация матки, ее неоднородная эхогенность, некротизированные узлы, наличие патологического кровотока. При проведении аспирационной биопсии с цитологическим исследованием мазков-отпечатков в ряде случаев удается обнаружить наличие атипических полиморфных клеток. Более точную информацию получают при РДВ с последующим гистологическим исследованием соскоба эндометрия. В диагностическом отношении при саркоме матки информативны гистероскопия, гистероцервикография, лапароскопия, лимфография, ангиография.

Всем пациенткам с саркомой матки производится обследование мочевыводящих путей (экскреторная урография, хромоцистоскопия, ренография), кишечника (ректороманоскопия, ирригоскопия), легких (рентгенография грудной клетки), печени (УЗИ). Саркому матки в ходе диагностики дифференцируют от фибромиомы матки, опухолей яичников, полипов эндометрия, первичных опухолей смежной локализации.

Наиболее эффективно при саркоме матки проведение комбинированного лечения. Радикальным вмешательством при саркоме матки является пангистерэктомия; в запущенных случаях — расширенная гистерэктомия — удаление матки, удаление придатков (аднексэктомия), регионарных лимфоузлов, инфильтратов параметрия и резекция смежных органов.

Хирургический этап дополняется лучевой терапией, направленной на девитализацию опухолевых клеток. Химиотерапия (доксорубицином, фторурацилом, циклофосфамидом, винкристином, дактиномицином) ввиду недостаточной эффективности применяется как паллиативный метод при иноперабельных процессах и рецидивах саркомы матки.

Прогнозирование отдаленных результатов при саркоме матки неутешительно. В среднем пятилетняя выживаемость пациенток с саркомой матки составляет около 40%: при I ст.- 47%, при II ст. — 44%, при III ст. — 40%, при IV ст. — 10%. Относительно благоприятным течением характеризуются саркомы матки, развивающиеся из фиброматозных узлов (при условии отсутствия метастазов), худший прогноз отмечается при саркомах эндометрия.

Профилактика саркомы матки заключается в своевременном выявлении и коррекции нейроэндокринных нарушений, лечении эндометритов, фибромиом матки, эндометриоза, полипов эндометрия. К числу превентивных мер относятся подбор контрацепции, предупреждение абортов.

источник

По новой гистологической международной классификации все опухоли матки, содержащие злокачественные элементы эпителиального и стромального происхождения, называют карциносаркомами.
Общие отличительные признаки их микроскопического строения: обилие клеточных элементов, скудность волокнистых структур, полиморфизм ядер и клеток, атипия последних, большое количество митозов, богатство сосудов, инфильтрирующий и деструктивный рост новообразования. Гистологические критерии злокачественности сарком не бесспорны. Тем не менее прогностическое значение имеют число митозов в опухоли, уровень атипии клеток и стадия заболевания. Плохой прогноз, когда размеры первичной опухоли превышают 5 см в диаметре.
Избежать нерадикальной операции при саркоме матки можно. Пример — история болезни 36-летней А., в жизни которой немаловажную роль сыграло гистологическое исследование, «распознавшее» миому.

Случай из практики. Больная
А. поступила в гинекологическое отделение НИИ (ныне РНПЦ) онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова с маточным кровотечением, 3 недели назад родила доношенного ребенка. В послеродовый период беспокоили субфебрильная температура тела и умеренные кровянистые выделения, ставшие обильными. Заподозрена хориокарцинома матки, больная госпитализирована в онкологический стационар.
Матка увеличена до 14-недельного срока беременности. Наружный зев шейки пропускал палец, и при вагинальном исследовании в нижнем сегменте матки определялся миоматозный узел. В придатках методом пальпации изменений не отмечено. При УЗИ диагностированы опухоль матки и киста правого яичника. В аспирате и соскобе из слизистой опухолевых клеток не найдено. Клинические данные и результаты гистологического исследования показали субмукозную миому матки, кисту левого яичника, менометроррагию.
При операции в малом тазу обнаружена цианотичная и увеличенная до 14-недельного срока беременности матка. В нижнем ее полюсе локализовался субмукозный узел, в левом яичнике — киста диаметром 6 см.
По данным цитолога и гистолога, а также ревизионной лапаротомии
клеток злокачественного новообразования не найдено. Проведена экстирпация матки с левыми придатками.
Удаленная матка размером 1412,5 см рассечена. Полость ее заполнена серым миоматозным узлом над внутренним зевом величиной 975 см. В нем видны очаги некроза и ослизнения, рисунок смазан, консистенция мягкая. Заподозрено злокачественное новообразование. Препарат передан в патоморфологическую лабораторию. Гистологически опухоль матки представлена субмукозной лейомиомой с очагами малигнизации по типу лейомио-саркомы, в яичнике обнаружена сероз-
ная киста. Поскольку правые придатки сразу не удалили из-за молодого возраста больной, вмешательство дополнено правосторонней аднексэктомией.
Послеоперационный период протекал
без осложнений. После снятия швов проведен интенсивный курс химиотерапии карминомицином и циклофосфамидом. Т. к. опухолевый процесс выявлен в начальной стадии, хирургическое лечение, дополненное химиотерапией, признано радикальным. В течение 5 лет признаков рецидивирования опухоли нет.

При сообщениях о саркомах следует помнить, что ни один из медицинских центров не имеет большого опыта в этой области. Все наблюдения носят ретроспективный характер.

Эти коварные лейомиосаркомы

Обычно их обнаруживают в 0,13% случаев экстирпированных маток по поводу лейомиом.
Саркомы развиваются из мышечной и соединительной ткани миометрия. Лейосаркомы мышечного слоя чаще представляют собой единичные узлы, располагающиеся интрамурально, субсерозно либо субмукозно. Субмукозные лейомиомы встречаются в 2 формах: ограниченной (полиповидной) и диффузной. В зависимости от гистологического строения лейомиосарком различают фибробластические, веретеноклеточные, полиморфноклеточные, круглоклеточные и др. структуры. Существует также деление лейомиосарком на высоко-, умеренно- и низкодифференцированные гистологические подтипы.
Лейомиосаркомы, как и рак, чаще встречаются в период климактерия (средний возраст женщин — 50 лет). Клинические проявления зависят от локализации и темпа
роста опухоли. При субмукозных узлах характерные симптомы — ациклические кровотечения, боли внизу живота, бели; при интрамуральном расположении узлов в основном мучают боли, ациклические кровотечения бывают реже.
Каждая третья больная с лейомиосаркомой подвергается нера-дикальной операции из-за врачебных ошибок, неосведомленности гинекологов об особенностях метастазирования сарком, игнорирования жалоб пациенток на нарастающую слабость и анемию, не связанные с кровотечением. Не придается значения быстрому росту матки, появлению менометроррагии.

Случай из практики. Больная Б., 51 год. Поступила в гинекологическое отделение НИИ (ныне РНПЦ) онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова с диагнозом: «саркома матки, состояние после нерадикальной операции».
Год назад во время профосмотра обнаружили, что матка увеличена до 9–10-недельного срока беременности, оценили это как миому. Б. взяли на диспансерный учет. Спустя 8 мес. матка увеличена до 15 недель. Но никаких методов исследования не провели. Нормальный менструально-овариальный цикл и отсутствие жалоб успокоили врачей, они продолжили тактику пассивного диспансерного наблюдения.
Через 4 месяца очередные месячные охарактеризовались непрекращающимися кровянистыми выделениями. Проведена гемостатическая терапия — безрезультатно. Больная госпитализирована в райбольницу. В периферической крови отмечены снижение гемоглобина до 80 г/л, повышение СОЭ (35 мм/ч). Без цитологического и гистологического анализов слизистой увеличенной до 15-недельного срока матки и без гистерографического исследования выполнена надвлагалищная ампутация матки с правыми придатками. На 20-й день после операции, ко-гда пациентку выписали из стационара, морфологически дали заключение, что в удаленном органе выявлена эндометриальная стромальная саркома с метастазами в правом яичнике. Больную срочно направили в НИИ онкологии.
Проведены релапаротомия, кольпоцервикоэктомия и левосторонняя аднексэктомия. В послеоперационном периоде осуществлено облучение малого таза с 2 противолежащих полей разовой дозой 2 Гр, суммарной —
40 Гр. За год проведено 5 курсов полихимиотерапии. Б. излечена. Трудоспособность восстановлена.
Главное — рано распознать

Тактические и лечебные ошибки в вышеописанном случае привели к неадекватному объему хирургического вмешательства. Женщину лечили в гинекологическом отделении общеклинической сети, где у врачей, осуществлявших диспансеризацию больной в течение года, отсутствовали онкологические знания.
Инфицирование опухоли может вести к появлению гнойных, гнойно-кровянистых выделений и нарушению общего состояния с развитием анемии, кахексии. У большинства пациенток выявляют I стадию заболевания.
Для лейомиосарком матки характерна склонность к метастазированию в легкие и печень. Метастазы при этой опухоли наблюдаются чаще (75%), чем при саркоме слизистой (25%).

Случай из практики. Больная К., 50 лет. На диспансерном учете по поводу миомы матки, размеры которой не превышали 9-недельного срока беременности, состояла 6 лет. В последующем врач зафиксировал рост матки. Проведена надвлагалищная ампутация детородного органа с придатками. Накануне операции специальных исследований не проводили. Через год отмечено увеличение неудаленной культи шейки матки. Рост был значительным: за 3 месяца культя достигла размеров 20-недельного срока беременности.
При поступлении в стационар больную беспокоили кашель, одышка, затрудненное дыхание. В легких прослушивались влажные и сухие хрипы. Температура повышена. Живот увеличен за счет новообразования, исходившего из малого таза и верхним уровнем достигавшего подреберья. Опухоль спаяна с петлями кишечника, малосмещаемая, неоднородной консистенции, плотные очаги чередовались с участками размягчения. Гинекологическим исследованием подтверждена опухоль культи шейки матки, занимавшая весь малый таз и выступавшая в свободную брюшную полость. При экскреторной урографии обнаружены пиелоэктазия и уретерогидронефроз.
Рентгенографически в легких диагностированы метастазы. В пересмотренных микропрепаратах, изготовленных из ранее удаленной опухоли матки, морфологически установлена пролиферирующая лейомиома с очагами атипии и малигнизации.
Распространенность процесса и значительные размеры опухоли, сращенной со смежными органами, исключали возможность радикального лечения. Через 2 месяца больная умерла.

Опухоль растет — врач медлит

Надо полагать, что такое обстоятельство обусловлено более ранним распознаванием сарком слизистой оболочки. Важные факторы прогноза — митотический индекс и стадия процесса. При I стадии 5-летняя выживаемость составляет 50%, при всех других — до 20%.
Ни при одной из злокачественных опухолей матки не допускается столько врачебных ошибок, сколько при лейомиосаркомах. Каждой третьей больной делают нера-
дикальную операцию из-за неосведомленности докторов об особенностях клинического течения сарком и признаках трансформации миом в саркомы, из-за того, что врачи недоучитывают нарастающую слабость и анемию, не связанные с маточным кровотечением, и не придают значения быстрому росту миомы матки (за год на величину, соответствующую 5-недельному сроку беременности) с усилением болевого синдрома.
Нерадикальные вмешательства вызваны тем, что больных с этой опухолью оперируют в гинекологических клиниках с предварительным диагнозом «миома матки». Стандарт при таких операциях — консервативные миомэктомии либо надвлагалищные ампутации матки. А неудаленная шейка в последующем обуславливает рост новообразования.
М. Н. Ямчук и Л. И. Воробей (2000) установили, что основными объективными морфологическими критериями для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных гладкомышечных опухолей матки являются митотический индекс, клеточная атипия и коагуляционный некроз клеток опухоли. Различное сочетание этих критериев позволяет прогнозировать течение заболевания.
При морфологическом исследовании удаленных миом нередко возникают трудности в определении атипических пролиферирующих миом и сарком. Если в очагах пролиферации морфолог обнаружил признаки атипии (неоднородность клеток и ядер, гиперхромию ядер и много-ядерность), то консервативное хирургическое вмешательство бесполезно.
Клинические наблюдения показывают, что на практике срочное гистологическое исследование всех удаленных миом не всегда возможно. Но его надо обязательно провести в случае, если при тщательном осмотре удаленной опухоли до ушивания лапаротомной раны в ней выявлены такие признаки злокачественности, как некроз, отек и кровоизлияния.
Диагностика лейомиосарком трудна. При быстрорастущих опухолях матки всегда следует заподозрить это заболевание.
Признаки лейомиосаркомы:
быстрый рост миомы матки и изменение ее консистенции из плотной в мягкую;
анемия без предшествующих мено- или метроррагий;
кровянистые выделения из половой щели в менопаузе;
немотивированная слабость, чувство полноты и распирания в брюшной полости в связи с появлением асцита;
увеличение СОЭ;
низкое содержание гемоглобина;
бледность кожных покровов.

Читайте также:  Мочегонные отвары при асците

Опухоль «молчит»
до последнего

Для распознавания сарком важно проводить цитологическое исследование отделяемого из матки, гистологическое — отторгающихся кусочков опухоли, делать гистерографию, гистероскопию, УЗИ. Лейомиосаркома, развивающаяся в толще стенки матки или подсерозно, может «молчать» долго, ничем не проявляясь, но ей будет сопутствовать увеличенное СОЭ.
Роль УЗИ в распознавании лейо-миосаркомы, в оценке структуры опухоли, ее очертаний и локализации недостаточна, поскольку четких акустических признаков не имеется. Об этом свидетельствуют работы Kobayshi (1980).
Основой для диагноза «саркома матки» могут служить результаты гистероскопии. При саркомах пораженная полость матки деформирована, увеличена в объеме. В зависимости от места локализации опухоли (в мышце матки или в слизистой оболочке) и морфологической структуры (лейомиосаркома или эндометриальная саркома) выявляют тканевые образования в слизистой с четкими ровными или зазубренными и прерывистыми очертаниями. Гистероскопия облегчает и ускоряет выявление заболевания, расширяет и углубляет распознавание его особенностей, содействуя выбору правильной терапевтической тактики.
Хочу заметить, что при субсерозном расположении саркоматозного узла описанные признаки поражения гистероскопически не всегда обнаруживаются. Значительную помощь в такой ситуации оказывают диагностическая лапароскопия и проведение УЗИ больной в различных положениях.

Случай из практики. Больная С., 63 года. Направлена в НИИ (ныне РНПЦ) онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова по поводу рака яичников. На основании данных визуального обследования этот диагноз исключили, а обнаружили опухолевидное выпячивание в нижней части передней брюшной стенки слева, предположительно — пред-брюшинную липому. Для уточнения диагноза и выбора метода лечения проведена лапаротомия. При вскрытии брюшной полости установлено, что большой сальник по левому боковому каналу на значительном протяжении расслоил косую мышцу живота и через растянутый апоневроз передней брюшной стенки сформировался в округлое с четкими контурами опухолевидное образование. Сальник резецирован. Макропрепарат представлен отечной, мутного цвета распадающейся жировой тканью — липосаркомой.

Внимательный осмотр формы живота может оказаться более информативным, чем результаты
интраскопических, рентгенологических, эндоскопических и др. методов.
Опухолевидные образования, исходящие из забрюшинных тканей, бывают различной природы. Злокачественные встречаются в 5 раз чаще. На первом месте стоят липосаркомы, на втором — саркомы, исходящие из соединительной и мышечной ткани.
Все удаленные препараты надо разрезать сразу в операционной и срочно отправлять на гистологическое исследование. Это следует делать со всеми удаленными из полости матки, влагалищной части шейки полипами, миоматозными узлами.
Прогноз более благоприятен, ко-
гда саркома возникает на почве озлокачествления миомы, и сомнителен, если на слизистой оболочке.
Анализ данных рентгенологических исследований свидетельствует о том, что лимфосаркома лимфатических узлов таза, проявляющаяся их увеличением, относится к числу заболеваний, способных симулировать опухоли яичников. Рентгеносемиотика таких поражений весьма специфична. На снимках видны резко увеличенные и деформированные лимфатические узлы или бесформенные контрастные пятна, рассеянные в проекции лимфатических сплетений таза либо смещенные в том или ином направлении.

Случай из практики. Больная Л.,
38 лет. Поступила в радиогинекологическое отделение по поводу рака яичников. Считала себя больной в течение 3 мес., когда появились общая слабость и боли внизу живота. Каких-либо изменений со стороны органов брюшной полости при осмотре хирургом не выявлено. Через месяц консультирована гинекологом. Диагностирован рак яичников, пациентку направили в онкодиспансер.
Пахово-бедренные лимфатические узлы увеличены, мягкой консистенции. Матка обычных размеров. В области придатков с обеих сторон определялись плотные опухолевидные образования неоднородной консистенции, ограниченной подвижности, фиксированные к стенкам таза.
Заподозрено системное поражение подвздошных и паховых лимфатических узлов. Проведена прямая двусторонняя лимфография. На рентгенограммах контрастированы все группы лимфатических узлов. Подвздошные лимфоузлы резко увеличены. Объем одного из них составлял 30 460 мм3. Структура других крупнозернистая.
Рентгенологическое заключение: системное заболевание лимфатических узлов (лимфосаркома) с преимущественным поражением подвздошных коллекторов. Диагноз подтвержден результатами гистологического исследования одного из удаленных увеличенных паховых лимфатических узлов (плазмоцитарная лимфосаркома).

Применение лимфографии и
биопсии позволяет провести дифференциальную диагностику между злокачественным поражением яичников и системным заболеванием лимфатических узлов. Это важно для выбора адекватного метода лечения (отказ от операции, назначение лучевой терапии).
Лечение лейомиосарком матки
I стадии — хирургическое. Наиболее
рациональна тотальная экстирпация матки с придатками. Эффективность вспомогательной лучевой терапии при этом заболевании достоверно не определена (Gordon, Kaufman, 1988; Leppien et al., 1991). Поэтому при I и II стадиях после-операционное лучевое лечение не используется.
Химиотерапия при лейомиосаркомах до недавнего времени считалась бесперспективной. Но из-за агрессивности сарком и их высокой способности к гематогенному метастазированию после операции стали применять химиотерапию карминомицином (А. Ф. Урманчеева, 1993). Схема с 90-х годов: 6 мг/м2 внутривенно 2 раза в неделю, суммарная доза — 50 мг, всего 6 лечебных курсов.
При II стадии заболевания лечение проводят примерно по такой же методике, как и при I. Эффективность лучевой терапии при этом распространении процесса не доказана (Я. В. Бохман, 1993). Показатель 5-летней выживаемости пациенток после операции с последующей химиотерапией варьирует от 20% до 60% (Leppien, Schmidt–Mattiesen, 1997).
Лечение женщин с лейомиосаркомой матки III стадии на первом этапе предусматривает тотальную гистерэктомию, на втором — равномерное дистанционное облучение таза с 2 полей в дозе 50 Гр, на третьем — 6 курсов полихимиотерапии по схеме VAC, САР.
Для IV стадии заболевания стандартных методов лечения нет.
В целом врачевание больных с распространенными формами лейомиосарком тела матки должно состоять из рационального применения хирургического и лекарственного компонентов, а по показаниям — и лучевого.

Эндометриальные
стромальные саркомы

Такие обычно возникают в слизистой эндометрия, встречаются в 15% наблюдений. Их злокачественные разновидности нелегко отличить от доброкачественных. Важный критерий — степень инфильтрации окружающей ткани и число митозов в клетках опухоли. В группу стромальных опухолей входят эндометриальные стромальные саркомы, карциносаркомы и смешанные мезодермальные новообразования.
Эндометриальные саркомы состоят из круглых веретенообразных опухолевых клеток. Внешне напоминают нарост или полиповидные узлы на широком основании.

Отличаются наличием в опухоли эпителиального (аденокарцинома) и мезенхимального (саркома) компонентов. Среди полиморфно- или веретеноклеточной саркоматозной ткани в карциносаркоме выделяют очаги аденокарциномы различной степени зрелости. Анатомические формы — узловатые и диффузные.

Мезодермальные смешанные опухоли матки

Случаи редкие. Возникают в любом возрасте, чаще в период менопаузы. Отличаются высокой злокачественностью. Основой служат клеточные элементы мезодермы, смещенные в процессе эмбрионального развития в стенку матки. Поэтому такие опухоли называют еще гетерологическими. Некоторые ученые именуют их смешанными, т. к. они состоят из нескольких компонентов. В мезодермальных опухолях встречаются гиалиновый хрящ, костная и жировая ткань, поперечнополосатая и гладкая мускулатура и др. Опухоли, сформировавшиеся из зрелых тканей, являются доброкачественными. В основном это узловатые образования со множественными округлыми или лентовидными полипообразными разрастаниями.
Злокачественные имеют узловатую и диффузную форму, исходят из эндометрия, располагаются у дна или задней стенки матки; как правило, быстро растут, часто рецидивируют, дают метастазы — пре-имущественно в параметральные отделы клетчатки.
Клинически мезодермальные смешанные опухоли, как и эндометриальные стромальные саркомы, карциносаркомы, диагностируются на ранних этапах чаще,
чем лейомиосаркомы. Основной признак заболевания — кровотечение типа метроррагий, обусловленное ранним распадом опухоли. Ему обычно предшествуют бели — водянистые, иногда с примесью крови и крошковатых опухолевых масс. Частый симптом — выраженное увеличение матки. Этот признак особенно патогномоничен при заболевании в менопаузе. Лишь немногие пациентки жалуются на боли, локализующиеся внизу живота и в крестце.
В отличие от лейомиосарком, при карциносаркомах и эндометриальных стромальных саркомах опухоль располагается в эндометрии. По гистологическому исследованию эндометриального соскоба можно на раннем этапе определить ее природу.
Окончательный диагноз устанавливают только после гистологического исследования соскоба эндометрия или удаленной при операции опухоли. Значительна и помощь УЗИ; к сожалению, оно не позволяет уточнить природу новообразования. Оценить степень распространенности мезодермальной опухоли в матке можно с помощью гистерографии и гистероскопии. В целом указанные методы способствуют достоверному прогнозу.
У молодых женщин дифференциальную диагностику эндометриальных сарком матки следует проводить с миомой, плацентарным полипом, хориокарциномой.
Основные методы лечения — хирургический, комбинированный и комплексный.
При доброкачественных гетерологических мезодермальных опухолях показана экстирпация матки с придатками, при злокачественных — расширенная гистерэктомия по Вертгейму с пред- и послеоперационным облучением. Предоперационное проводят в виде внутриполостной гамма-терапии разовой дозой 10 Гр, суммарной — 20 Гр, послеоперационное — дистанционным методом, в режиме обычного фракционирования дозы. Его осуществляют по тем же принципу и методике, что и после радикального вмешательства при РШМ. Суммарные дозы облучения после операции составляют 45–50 Гр. Основанием для включения в план лечения лучевой терапией эндометриальных стромальных сарком, смешанных мезодермальных опухолей и карциносарком является их относительная радиочувствительность. Установлено, что лучевая терапия позволяет снизить частоту рецидивов опухоли в полости таза. Использование при комбинированном методе адъювантной послеоперационной лучевой терапии в дозе 40–50 Гр позволило, по данным Я. В. Бохмана, улучшить результаты лечения больных с эндометриальной саркомой на 13%, карциносаркомой — на 17,8%, при мезодермальной опухоли — на 5%.
Как самостоятельный метод лечения лучевая терапия назначается при неоперабельных или опухолях, сочетающихся с некомпенсированными сопутствующими заболеваниями.
5-летняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени злокачественности. Так, для пациенток с уровнем митоза клеток опухоли, не превышающим 10 митотических ед./НРЕ, этот показатель составляет 100%, но когда он более 10 ед./НРЕ, то выживаемость уже 50% (Gordon, Kaufman, 1988).
В качестве вспомогательного метода лечения карциносарком матки используют гормонотерапию гестагенами. Назначают ОПК по схеме, принятой для больных с метастазами РТМ. Целесообразны даже высокие дозы прогестерона при стромальных саркомах низкой степени злокачественности (Н. И. Переводчикова, 2000).
Из химиотерапевтических препаратов при различных гистотипах диссеминированных форм стромальных сарком хорошо зарекомендовал себя карминомицин. Его доза — 6 мг/м2 2 раза в неделю, суммарно — 30 мг/м2 (50 мг). Циклы повторяют с интервалом от 3 до
5 недель в зависимости от общего состояния и показателей периферической крови.
Цисплатин эффективен при 1-й линии химиотерапии, минимально активен во 2-й линии при смешанных мезодермальных саркомах и бесполезен при лейомиосаркомах. Ифосфамид эффективен у 32,2% больных со смешанными мезодермальными опухолями, у 33% — при стромальных саркомах, у 17,2% — при лейомиосаркомах. Можно использовать и карминомицин.
5-летняя выживаемость пациенток, получающих адъювантную химиотерапию, составляет 59,6%, в контрольной группе — 40%. Есть сообщения об использовании полихимиотерапии при диссеминированных формах сарком с включением в схемы адриамицина и фторурацила.
В целом лечение больных стромальными саркомами тела матки должно быть комплексным и состоять из рационального объема хирургического вмешательства, оптимального вида лучевой терапии и применения цитостатиков.

источник