Асцит после операции вертгейма

Операция Вертгейма показана при раке шейки матки. Данная онкопатология характерна поражением слизистой выстилки шейки матки в области перехода шеечного эпителия во влагалищный. Она предполагает удаление не только злокачественного образования, но и здоровых тканей: матки, маточных труб, яичников, верхней трети влагалища, связок и лимфоузлов.

Хирургическое вмешательство может использоваться в качестве самостоятельной терапии или быть частью комбинированного лечения. Если пациентке диагностирован плоскоклеточный высокодифференцированный рак на стадии T1bN0M0, то проведение операции Вертгейма позволяет устранить патологию без дополнительного назначения химио- или лучевой терапии.

Радикальная гистерэктомия показана пациенткам в следующих случаях:

Развитие злокачественной опухоли в матке;
Миома, размеры которой превышают 12 недель беременности;
Возникновение симптомной миомы матки;
Быстрое увеличение новообразования в размерах;
Рак шейки матки;
Некротические изменения узла миомы матки;
Развитие маточного кровотечения на фоне анемии;
Наличие аденомиоза 3-4 степени в анамнезе;
Развитие подслизистой миомы;
Изменение пола;
Возникновение хронического болевого синдрома в области малого таза;
Выпадение влагалища и матки;
Неэффективность консервативной терапии или лечебных выскабливаний при патологиях эндометрия.

Перед операцией важно пройти комплексную диагностику. Это позволит снизить риск развития осложнений во время хирургического лечения и в послеоперационный период. Обследование включает в себя следующие манипуляции:

Клиническое исследование крови и мочи;
Коагулограмма – определение свертываемости крови;
Биохимическое исследование крови. Необходимо определить такие показатели: общий белок, АЛТ, АСТ, холестерин, креатинин, глюкоза;
ЭКГ;
Мазки из влагалища, шейки матки и уретры, чтобы определить микрофлору и наличие воспаления;
Определение инфекций, передающихся половым путем (уреаплазмоз, хламидиоз, герпес-вирус, ВПЧ), посредством ПЦР;
Цитологическое исследование шейки матки;
Определение группы крови и резус-фактора, чтобы перед оперативным вмешательством подготовить не менее 1 литра крови нужной группы;
Кольпоскопия при наличии патологий шейки матки;
Диагностическое выскабливание с последующей гистологией эндометрия;
Рентгенография легких или флюорография;
УЗИ органов малого таза;
Исследование крови на ВИЧ и сифилис.

Если у пациентки выявлена миома матки большого размера или выраженный эндометриоз, то показана гормональная терапия на протяжении 3-6 месяцев перед операцией. Она направлена на стабилизацию роста узлов и прогрессирования патологии.

Важно! Перед хирургическим вмешательством необходимо пройти осмотр у терапевта, стоматолога, провести санацию кариозных зубов при необходимости.

При наличии варикозного поражения вен нижних конечностей необходимо за 2-3 месяца до операции по удалению матки с придатками назначить соответствующую терапию. Однако прием антиагрегантов следует прекратить за 10-14 дней до хирургического вмешательства.

За 1 день до проведения операции следует перейти на стол №1, который предполагает употребление жидкой и протертой пищи. Вечером и утром необходимо провести очистительную клизму. В день хирургического вмешательства запрещено пить и есть.

Операцию проводят под общим наркозом, после премедикации женщину доставляют в операционную. Пациентка должна лежать горизонтально в положении Тренделенбурга. Чтобы разрезать переднюю брюшную стенку, используют срединную лапаротомию с обходом пупка справа или разрез по Черни.

Особенность операции Вертгейма заключается в проведении необходимых манипуляций в ограниченном пространстве. Поэтому хирургу нужно создать адекватный доступ к операционному полю.

После вскрытия брюшины проводят ревизию внутренних органов. Она заключается в визуальном и пальпаторном обследовании печени, сальника, желудка, желчного пузыря, лимфоузлов. При необходимости берут образцы тканей и жидкостей для проведения гистологического исследования.

Далее операция предполагает проведение ревизии органов малого таза, уточняют анатомию репродуктивных органов, особенности связочного аппарата, размеры патологического образования, локализацию метастазов, состояние лимфоузлов, крупных сосудов. На данной стадии уточняют показания к оперативному вмешательству, а в некоторых ситуациях делают вывод о неоперабельности.

Следующим этапом операции является удаление подвздошных и запирательных лимфоузлов, клетчатки. Далее хирург перевязывает маточные сосуды, иссекает парацервикальную и парауретральную клетчатку с содержащимися в ней лимфоузлами. По завершении данных манипуляций врач приступает к отсепаровке прямой кишки от задней стенки влагалища.

Завершающим этапом операции является лигирование и пересечение крестцово-маточных связок. Важно провести отсечение у самой тазовой стенки ниже подвздошной вены. Далее зажим накладывают на границе верхней и средней третей влагалища, ткани иссекаются. Хирург проводит типичную обработку и ушивание культи органа. В завершении выполняются перитонизация и ушивание передней брюшной стенки.

Удаление матки и придатков – сложное хирургическое вмешательство, поэтому нередко возникают осложнения после операции Вертгейма. В раннем послеоперационном периоде нередко развивается кровотечение. Его источником является крестцовое венозное сплетение. В таких случаях показана экстренная релапаротомия. Если во время операции хирург выявил дефект сосудов, то врач должен предпринять попытку его устранить. Если манипуляции оказались безуспешными, то кровотечение останавливают при помощи танталовой скрепки.

Важно! Наиболее опасным послеоперационным осложнением является сепсис. Состояние требует незамедлительной медицинской помощи.

В рамках операции Вертгейма хирург удаляет лимфоузлы, что нередко приводит к возникновению забрюшинного серозоцеле. Данное осложнение невозможно предотвратить. При развитии патологии необходимо незамедлительно начать аспирационное дренирование под визуальным эхографическим контролем. Это позволяет устранить серозное отделяемое. Чтобы предотвратить развитие рецидивов рекомендуют ввести в перитонеальную кисту этанол, Повидон-иодин.

Если во время операции был поврежден мочевой пузырь, то возможно развитие мочеполовых свищей. Для устранения патологии достаточно наложить лигатурные швы, для оттока мочи в мочевой пузырь вводят катетер Фолея. Если повреждение вовремя не было диагностировано, то образовавшиеся свищи требуют проведения реконструктивной операции.

В отдельную группу выделяют патологии мочевыделительной системы (гидронефроз, атония или дисфункция мочевого пузыря, пиелонефрит). Данные состояния требуют незамедлительного лечения. В случае гидронефроза показана антибиотикотерапия, установка мочеточникового стента, нефроэктомия.

После операции может возникнуть парез кишечника, который приводит к снижению перистальтике, задержке отхождения газов, вздутию живота. Для предотвращения осложнения рекомендуется мягкая стимуляция кишечника с помощью эпидуральной блокады, инфузионного лечения, приема Метопрокламида.

Швы снимают спустя 7-10 дней после хирургического вмешательства. В первые сутки после удаления матки и придатков пациентки отмечают появление выраженного болевого синдрома. Поэтому назначают наркотические или ненаркотические анальгетики. Специалисты рекомендуют женщинам больше двигаться, чтобы нормализовать кровоток и общее состояние. Болевой синдром может сохраняться до 10 суток

В первые сутки после оперативного вмешательства организм женщины восстанавливается после общего наркоза. В данный период показано внутривенное введение антибиотиков, противовоспалительных средств. Врачи рекомендуют полный голод, в дальнейшем пациентке показана щадящая диета, которая способствует быстрому выздоровлению.

На 2-3 сутки разрешен прием детских смесей, которые обогащены витаминами, белками. На 4-5 день после операции можно употреблять протертые каши (рис, овсянка, гречка), сваренные на воде. Это поможет нормализовать перистальтику кишечника. Далее в рацион можно ввести овощи на пару, запеченные фрукты, нежирные бульоны.

В течение первой недели после операции рекомендуют отказаться от употребления свежего хлеба, жирного молока и газированных напитков.

Спустя неделю после операции рацион можно разнообразить отварным мясом и рыбой нежирных сортов, вегетарианскими супами, макаронами из твердых сортов пшеницы, кисломолочной продукцией. Следует отказаться от употребления жирных, жареных, острых, копченных блюд до полного выздоровления.

В послеоперационный период врачи назначают курс антибиотикотерапии. Это позволит предотвратить воспаление швов, инфицирование обширной раневой поверхности. Для предотвращения развития тромбоэмболии легочной артерии вследствие тромбоза вен на ногах показан прием антикоагулянтов, также рекомендуют носить компрессионные чулки.

Внимание! Рак шейки матки приводит к смертельному исходу лишь в 30% случаев. В остальных ситуациях женщинам удается вернуться к нормальной жизни.

После операции у женщин нередко возникает страх перед преждевременным старением, бесплодием, снижением либидо вследствие удаления яичников. Поэтому в послеоперационный период пациентки нуждаются в поддержке близких людей, психологической помощи.

После хирургических манипуляций запрещено заниматься сексом, плавать в бассейне, принимать ванну, сауну, поднимать тяжести на протяжении 1,5 месяцев. Это позволит предотвратить расхождение послеоперационных швов и инфицирование.

Чтобы предотвратить развитие резкого климакса, врачи назначают заместительную гормональную терапию. Если рак шейки матки был спровоцирован герпес-вирусом, то показан прием противовирусных препаратов системного действия.

Рак шейки матки – онкологический процесс, который чаще диагностируют у женщин среднего возраста. При своевременной терапии возможно полное излечение пациентки с сохранением фертильности. Однако лечение рака на поздних стадиях предполагает удаление матки и придатков.

источник

Смысл данной операции в удалении первичного очага поражения, а также регионарных лимфатических узлов. Лимфатические сосуды и узлы находятся в тесной взаимосвязи с крупными сосудами таза. Они расположены практически на стенках тазовых сосудов, что делает оперативное вмешательство предельно сложным. По ходу операции Вертгейма возникает необходимость выполнять манипуляции на таких анатомических образованиях, как нервные стволы, мочеточники и мочевой пузырь.

Анатомические особенности расположения матки и придатков приводят к тому, что во время операции существует высокая степень вероятности возникновения таких осложнений:

травмирование мочевыводящих путей;

нарушение их иннервации и трофики.

Если же операцию Вертгейма выполнить не совсем радикально, то это увеличивает число рецидивов заболевания, ухудшает прогноз выживаемости. Теряется смысл в таком объёмном травматичном оперативном вмешательстве, это может только укорачивать жизнь пациенткам.

Показанием к операции Вертгейма является рак тела или шейки матки. Её имеет смысл выполнять при Ia и Ib стадиях заболевания. Во IIa и IIb стадии рака она может быть выполнена только в отдельных случаях.

Хирургическое лечение рака шейки матки посредством операции Вертгейма без проведения радиотерапии следует производить:

a)пациентам, страдающим формами рака матки, которые не чувствительны к радиационной терапии;

b)при отсутствии технической возможности выполнить лучевое облучение по причине атрезии или аплазии влагалища, его стеноза;

c)если рак матки сопровождается лейкопенией и лимфоцитопенией;

d)в том случае, когда пациентка страдает психосоматическими заболеваниями, которые препятствуют проведению радиотерапии.

Если лучевая терапия проводится до операции, то это впоследствии затрудняет технику оперативного вмешательства. Радиотерапия приводит к потере сосудами эластичности, повышению их ломкости, высокой кровоточивости, что может увеличить кровопотерю. К тому же у пациентов, которые накануне операции поверглись облучению, заметно нарушаются процессы репарации тканей, а это удлиняет период реабилитации.

Операция Вертгейма по поводу рака шейки матки противопоказана в таких случаях:

1)III и IV стадии рака шейки матки;

2)заболевания дыхательной и сердечнососудистой систем в стадии декомпенсации;

3)тяжёлые формы эндокринной патологии;

4)некоторые заболевания мочевыделительной системы;

5)острые и подострые аднекситы и пельвиоперитониты.

Техника оперативного вмешательства предполагает такие этапы:

1.захватывание абортцангами дна матки и поднятие её вверх;

2.освобождение мочеточника и отделение мочевого пузыря от свода влагалища;

3.перевязывание и пересечение круглых, крестцово-маточных и воронко-тазовых связок;

4.перевязка или клипсование маточных артерий;

5.освобождение мочеточника от параметриальной клетчатки, после чего он остаётся на месте;

6.отделение матки с придатками, связками и клетчаткой параметрия;

7.освобождение сводов влагалища без рассечения его трубки;

8.удаление регионарных лимфатических узлов, особенно расположенных в местах разветвления сосудов таза;

9.погружение матки в полость малого таза, сшивание листков брюшины над сосудами, маткой и мочеточниками;

10. сшивание передней брюшной стенки;

11. выдаление операционного материала через влагалище.

После операции Вертгейма, которая является технически сложным оперативным вмешательством, могут возникнуть осложнения. Первую их группу составляют осложнения со стороны мочевыделительной системы:

дисфункция мочевого пузыря.

Эти осложнения требуют соответствующего лечения. Так, в случае гидронефроза пациенткам иногда приходится ставить мочеточниковый стент, выполнять нефрэктомию. У некоторых пациенток явления гидронефроза проходят без специфического лечения. На протяжении продолжительного времени они поддерживаются в связи со спаечным процессом. В таком случае либо под контролем рентгентелевидения производят чрезкожную нефростомию, либо же ограничиваются антибактериальной терапией.

Характерным осложнением операции Вертгейма являются мочеполовые свищи. Они возникают вследствие того, что при лапаротомии всегда сохраняется опасность ранения мочевого пузыря. Риск травмы возрастает при фиксированном спайками или же стоящем высоко мочевом пузыре. Повредить его можно при неанатомичном отделении органа от шейки матки, при наличии спаек или инфильтратов, а также или узлов новообразования между мочевым пузырём и маткой.

Как правило, при рассечении тканей, которые расположены близко к мочевому пузырю, или непосредственно мочевого пузыря, возникает обильное кровотечение из мелких сосудов. Свои особенности имеет и мышца мочевого пузыря, и его слизистая, сквозь которую после рассечения мышечного слоя можно увидеть мочу. При дальнейшем рассечении слизистой оболочки моча может истечь в рану и инфицировать её. Там же может оказаться и катетер при закатетеризированном мочевом пузыре.

Мочевой пузырь повреждается при случайном пересечении кардинальных связок без мобилизации мочевого пузыря, выполненной накануне, грубом отсечении от шейки матки влагалища, которое выполняется без визуального контроля и отведения маточным зеркалом мочевого пузыря. Если вовремя диагностировать повреждение мочевого пузыря, то его можно достаточно легко устранить. В таких случаях на мочевой пузырь накладывают лигатурные швы и на семь суток в него вводят катетер Фолея.

Если же повреждение мочевого пузыря вовремя не диагностируют, то впоследствии могут сформироваться пузырно-влагалищные свищи, требующие реконструктивной операции. При условии создания условий для постоянного оттока мочи через установленный в мочевом пузыре катетер небольшие повреждения верхушки мочевого пузыря могут регенерировать самостоятельно. Для профилактики этого осложнения следует накануне операции вывести из мочевого пузыря мочу и осуществлять при рассечении париетального листа брюшины тщательный визуальный контроль.

Поскольку во время операции Вертгейма удаляются лимфатические узлы, после их диссекции может образоваться специфичное образование: забрюшинные серозоцеле. Операция Вертгейма является достаточно травматичным оперативным вмешательством. При ней из забрюшинного пространства малого таза помимо матки с придатками удаляется клетчатка совместно с заключёнными в ней лимфоузлами. В результате образуется обширная раневая поверхность. В забрюшинном пространстве малого таза происходит скопление большого количества раневого экссудата.

Как не прискорбно, но предотвратить это осложнение никоим образом нельзя. Когда оно развивается, приходится проводить лечебное аспирационное дренирование серозоцеле под визуальным эхографическим контролем. Проводят эвакуацию серозного отделяемого. Для профилактики рецидивов этого состояния в полость перитонеальной кисты рекомендуется вводить этанол, повидон-иодин или хирургический крахмал в сочетании с изотоническим раствором хлорида натрия.

Послеоперационный парез кишечника развивается не только после операции Вертгейма, но и после других оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Он характеризуется ослаблением кишечных шумов, задержкой отхождения газов, вздутием живота более 72 часов после выполнения операции. Для его профилактики используют мягкую стимуляцию кишечника за счёт применения эпидуральной блокады, полноценной адекватной инфузионной терапии, а также применения препаратов метоклопрамида, которые регулируют на моторику пищеварительного тракта. С целью коррекции гипокалиемии рекомендуется при парезе кишечника вводить модифицированную гиперинсулярную поляризующую смесь.

После операции Вертгейма в раннем послеоперационном периоде может возникнуть кровотечение. Данное осложнение обычно развивается спустя несколько часов после производства «задней» эвисцерации таза. Источником его в большинстве случаев является крестцовое венозное сплетение. В таком случае выполняют экстренную релапаротомию. Если выявляют дефект вен крестцового сплетения, то предпринимают попытку его ушить. При безуспешности ушивания дефекта останавливают кровотечение с помощью танталовой скрепки.

I. Пациентки, страдающие раком шейки или тела матки, которые являются одними из наиболее распространенных злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, при выполнении операции Вертгейма имеют высокую степень риска развития послеоперационных осложнений. Они наблюдаются у 49,0 % женщин.

II. Наиболее часто встречаются осложнения, которые влекут за собой инфицирование брюшной полости (почти 40 % от общего числа инфекционных осложнений). Осложнения со стороны мочевыделительных органов составляют более 30 %. У 25% пациенток отмечается образование лимфокист.

III.Для профилактики осложнений после операции Вертгейма необходимо скурпулёзно относиться к отбору кандидатов на оперативное вмешательство, проводить тщательное их обследование и предоперационную подготовку, своевременно выявлять и устранять осложнения по ходу операции, проводить скрининг основных параметров жизнедеятельности в послеоперационном периоде.

источник

Одной из особенностей выполнения операций при онкопатологии является радикальность, т.е. удаление не только самой опухоли, но и значительного количества здоровой ткани, расположенной рядом с патологическим очагом. Помимо этого, вместе с опухолью иссекаются лимфоузлы и впадающие в них лимфатические сосуды.

Операция Вертгейма полностью соответствует приведенным выше требованиям. Суть ее заключается в удалении матки с придатками (маточные трубы и яичники), верхней трети влагалища, а также поддерживающих матку связок и окружающей жировой клетчатки с лимфоузлами.

Показаниями к проведению операции являются рак шейки и тела матки. Но в некоторых случаях хирургическое вмешательство не рекомендовано:

при наличии отдаленных метастазов;
в случае огромных размеров опухоли, с прорастанием сосудов и рядом расположенных органов, а иногда и стенок таза;
при тяжелых сопутствующих патологиях;
в старческом возрасте.

Если говорить о лечении данной патологии, следует отметить, что названная операция может применяться как самостоятельно, так и в составе комбинированной терапии.

В случае диагностирования плоскоклеточного высокодифференцированного рака (стадия T1bN0M0) указанная операция может радикально решить проблему без привлечения таких методов как химио- и лучевая терапия. Однако чаще всего операция Вертгейма является компонентом комбинированного лечения.

При раке тела матки (даже в стадии IB) всегда назначаются и другие методы терапии, помимо хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство по радикальному удалению матки с придатками включает в себя несколько этапов. К ним относятся:

Доступ.
Пересечение маточных связок.
Мобилизация маточных труб и яичников.
Мобилизация мочевого пузыря.
Перевязка и пересечение основных питающих сосудов.
Удаление тканей с передней поверхности шейки матки.
Пересечение связок, фиксирующих матку сзади (крестцово-маточных).
Пересечение связок шейки матки.
Резекция шейки матки.
Гемостаз культи влагалища.
Перитонизация.

Операция Вертгейма – обширное вмешательство, требующее хорошей визуализации операционного поля и возможности манипуляций, не сопровождающихся трудностями или ограничениями. Поэтому разрез должен быть адекватным. Мини-доступы и эндоскопическая хирургия в данном случае не подходят. В вопросах лечения онкологических заболеваний косметический результат по значимости стоит на последнем месте.

Обычно выполняется срединная продольная лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки по белой линии живота с обходом пупка) или доступ по Черни (поперечная лапаротомия с рассечением прямых мышц живота).

С этой целью пересекаются круглая связка матки, собственная и подвешивающая связки яичника, а также маточный конец трубы. Все указанные образования должны быть пересечены, по возможности, в местах, лишенных сосудов. Это позволит уменьшить кровопотерю. Сама же матка берется на зажимы и отводится в сторону.

После пересечения подвешивающей связки яичника становится возможным удаление придатков матки. Главное, при их мобилизации — не повредить мочеточник. Для этого в ходе операции обязательна пальпация широкой связки матки. На заднем ее листе обычно легко находится мочеточниковая складка. Эта манипуляция позволяет выполнить мобилизацию матки и придатков без повреждения мочеточников.

После вскрытия пузырно-маточной складки мочевой пузырь тупфером отделяют от передней стенки шейки матки. Делать это следует не отклоняясь от центральной линии, чтобы снизить риск ранения сосудистых сплетений.

Если мочевой пузырь сращен с маткой спайками, отделение его может представлять трудности. Начинают манипуляцию в таком случае от круглых связок и идут к шейке по участкам с наибольшей подвижностью, отделяя пузырь ножницами.

Далее операция Вертгейма предполагает перевязку сосудов. Основной сосудистый пучок матки – маточная артерия и сопровождающие ее вены, идущие по ребру матки. Перевязка их осуществляется на уровне внутреннего зева.

Для дополнительной мобилизации матки выполняется рассечение предпузырной фасции и смещение тупым путем тканей с передней поверхности шейки матки вниз. Далее пересекаются связки, которые ранее были недоступны для манипуляций: крестцово-маточные и связки шейки. После этого гистерэктомия выходит на завершающий этап.

Влагалищный свод вскрывается, шейка матки берется на зажимы и поэтапно отсекается от влагалища. После этого выполняются гемостаз и перитонизация. Культю влагалища нельзя ушивать наглухо, она может послужить естественным дренажом в случае каких-либо патологических процессов в полости малого таза и скопления там гноя или крови.

Влагалищную трубку обрабатывают особым образом. Стенки влагалища сшивают с пузырно-маточной и прямокишечно-маточной складками, а также с крестцово-маточными связками, достигая тем самым гемостаза и перитонизации.

Как чувствует себя пациентка после операции Вертгейма? Столь радикальное хирургическое вмешательство не может пройти совершенно бесследно. Без сомнения, оно отражается на здоровье как физическом, так и психическом.

Что же влечет за собой операция Вертгейма? Последствия данного метода лечения принято разделять на ранние и поздние.

Послеоперационный период могут осложнить:

Инфицирование швов (не только кожных, но и внутренних).
Перитонит и сепсис.
Кровотечение из области швов, в том числе и внутреннее.
Гематомы области шва.
Дизурия.
ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).

Даже строжайшее соблюдение стерильности не всегда позволяет избежать гнойных осложнений. Обусловлено это тем, что операция выполняется пациентам, организм которых и так ослаблен борьбой со злокачественной опухолью, иммунитет снижен. Поэтому воспаление швов у них – возможная ситуация. С целью профилактики данного состояния в послеоперационном периоде обязателен курс антибиотиков.

Кровотечение и появление гематом свидетельствует о недостаточном гемостазе. Назначения кровоостанавливающих препаратов не всегда бывает достаточно, порой требуется повторное хирургическое вмешательство – ревизия раны и прошивание кровоточащих сосудов.

Дизурия – частое и болезненное мочеиспускание. Появление данного симптома возможно при повреждении слизистой мочеиспускательного канала катетером и возникновении травматического уретрита.

ТЭЛА может возникнуть как осложнение тромбоза вен нижних конечностей. Именно поэтому в послеоперационном периоде назначаются антикоагулянты («Гепарин») и рекомендуется ношение компрессионных чулок или эластических бинтов.

Существуют и определенные осложнения после операции Вертгейма, развивающиеся в отдаленном периоде:

Эмоциональные проблемы: страх перед возможными изменениями внешности и утратой полового влечения (ведь яичники удалены, а значит, уровень половых гормонов изменен), переживания по поводу невозможности забеременеть, некрасивый рубец на передней брюшной стенке.
Спаечный процесс брюшной полости.
Климакс.
Опущение влагалища.
Образование забрюшинных лимфокист.

Переживания женщины по поводу последствий гистерэктомии вполне объяснимы. Поэтому в послеоперационном периоде очень важны поддержка и понимание близких.

С некоторыми осложнениями (послеоперационный рубец, невозможность иметь детей) приходится только смириться. С другими же страхами можно и нужно бороться, так как зачастую они необоснованны. Удаление яичников не влечет за собой каких-то кардинальных изменений во внешности или сексуальной сфере. Однако возможно появление дискомфорта во время полового акта в случае, если после гистерэтомии оставлена слишком короткая культя влагалища.

Спайки после операции Вертгейма формируются так же, как и после любого полостного хирургического вмешательства. Это обусловлено травматизацией брюшины в ходе операции, что ведет к формированию соединительнотканных тяжей между ее листами и внутренними органами.

Спаечный процесс в брюшной полости может стать причиной болей в животе, нарушений мочеиспускания и дефекации, а в ряде случаев даже приводить к кишечной непроходимости. Для профилактики образования спаек в послеоперационном периоде важны ранняя активизация больного и проведение физиотерапии уже в первые сутки после операции.

Климакс после гистерэктомии возникает вследствие удаления яичников. Послеоперационная менопауза переносится тяжелее естественно, потому что в данном случае гормональная перестройка происходит резко. Для уменьшения неприятных ощущений применяется заместительная гормонотерапия.

А опущение влагалища после операции Вертгейма становится возможным по причине повреждения связочного аппарата (необходимое условие для выполнения гистерэктомии) и смещения органов малого таза на место отсутствующей матки. Для профилактики подобного осложнения пациентке рекомендуется выполнение специальной гимнастики, ношение бандажа, ограничение физических нагрузок не менее 2-х месяцев после операции.

Нередко в забрюшинном пространстве формируется лимфокиста после операции Вертгейма. Лечение ее хирургическое. Однако гораздо эффективнее предотвратить появление данного осложнения еще на этапе операции, чем лечить. С этой целью применяются различные методы дренирования забрюшинного пространства.

Для радикального избавления от рака шейки или тела матки применяется операция Вертгейма. Отзывы о ней различны.

Врачи и пациенты отмечают положительные моменты после операции:

Увеличение продолжительности жизни.
Гарантированное отсутствие заболеваний матки, в том числе онкологических.
Контрацепция, не допускающая даже небольшой вероятности нежелательной беременности.
Операция не снижает работоспособности, есть возможность вернуться к полноценной жизни.

Невозможность иметь детей.
Некрасивый рубец на передней брюшной стенке.
Возможность осложнений, как ранних, так и отдаленных (рассмотрены выше).

Гистерэктомия по Вертгейму – эффективное радикальное лечение злокачественных опухолей шейки и тела матки. Данная операция не только способна избавить пациентку от рака, но и в некотором роде повышает качество жизни.

Конечно, как и всякое хирургическое вмешательство, гистерэктомия чревата развитием осложнений. Однако при грамотной организации послеоперационного периода и соблюдении необходимых мер профилактики их можно избежать.

источник

Операция Вертгейма – это вмешательство, которое проводится в случае наличия онкопатологии шейки матки. Это заболевание характеризуется тем, что поражается слизистая оболочка шейки матки в том месте, где эпителий шеечный переходит в эпителий влагалища. Операция подразумевает избавление не только от самой патологии, но и здоровых органов женской половой системы, к которой относят:

маточные трубы;
яичники;
саму матку;
связки и лимфатические узлы;
верхнюю треть влагалища.

Операцию Вертгейма используют как самостоятельное лечение, так и в комплексной терапии. Когда женщине провели все необходимые исследования и поставили диагноз «плоскоклеточный высокодифференцированный рак», то данное оперативное вмешательство поможет избавиться от него, при этом лучевая и химио-терапия не применяется.

Радикальное удаление матки рекомендовано пациентам в таком случае:

наличие в матке онкологического новообразования;
миома, имеющая размеры как при беременности на 12 неделе;
симптомная миома матки;
активный рост опухоли;
рак, который затронул шейку матки;
появление кровотечения из матки при сопутствующей анемии;
изменение пола пациентки;
при наличии постоянной боли в малом тазу;
в случае выпадения матки и влагалища;
если в предыдущий раз выскабливание не принесло должного результата.

Перед оперативным вмешательством важно пациентке провести комплексное исследование, которое даст возможность уменьшить риск осложнений. В список диагностических мероприятий можно включить следующее:

анализ мочи и крови на основные клинические показатели;
коагулограмма для определения насколько кровь быстро сворачивается;
биохимия крови;
эхокардиограмма;
мазки, которые берут из половых органов для определения микрофлоры и исключения воспалительного процесса;
определение патологий, которые передаются половым путем;
для подготовки крови для переливания в случае необходимости определяют группу крови пациента и резус-фактор;
цитология;
если есть подозрение на заболевание шейки матки, то рекомендуется провести кольпоскопию;
выскабливание, после которого происходит гистология эндометрия;
рентген;
ультразвук;
анализ крови на исключение ВИЧ и сифилиса.

Если при обследовании у женщины найдена миома значительных объемов или эндометриоз в активной форме, то в ближайший период от 3 до 6 месяцев она обязана пройти лечение с использованием гормональных лекарственных средств. Это поможет стабилизировать и приостановить рост узлов.

Стоит отметить, что перед проведением оперативного вмешательства необходимо посетить таких докторов:

В случае наличия варикозной болезни пациентке рекомендуется пройти специальное лечение и только после этого приступать к удалению придатков и матки. Важно знать, что лекарственные средства группы антиагреганты необходимо перестать принимать за 1-2 недели до назначенной даты проведения операции.

Накануне процедуры врач назначает диету №1, согласно которой нужно кушать только жидкую и протертую еду. Также младший медицинский персонал делает пациентке клизму, которая предназначена для очищения кишечника. Непосредственно в день проведения операции кушать и пить строго запрещено.

Как и все медицинские процедуры, данная операция Вертгейма имеет определенные ограничения. К ним можно отнести:

раковое состояние, которое не подлежит операции;
возраст пациентки, когда она еще хочет иметь собственных детей;
аллергия на наркоз;
проблемы со свертыванием крови;
наличие метастаз, которые находятся отдаленно (в этом случае оперативное вмешательство не эффективно);
опухоль имеет большие размеры;
новообразование разрослось и затронуло стенку таза, и сосуды, которые находятся рядом;
параллельно с основной патологией развиваются несколько сопутствующих;
пациентка находится в пожилом возрасте.

Врачи отмечают, что есть и другие запреты. Именно для того, чтобы их определить и важно проводить исследования и подготовку. Это поможет минимизировать осложнения при проведении оперативного вмешательства и после него.

Данную процедуру можно проводить как отдельное вмешательство, так и в комплексе с другими мероприятиями, такими как:

Чаще всего комбинированное лечение используется в случае наличия заболевания, протекающего во второй стадии. Исключением стает плоскоклеточный рак, поскольку данная патология лечиться с помощью только оперативного вмешательства.

Процедура выполняется с использованием общего наркоза и после проведения премедикации пациентка перевозится непосредственно в операционную и ложиться в горизонтальное положение. Для разрезания передней брюшной стенки используют разрез по Черни. Основная особенность операции Вертгейма — это ее исполнение в небольшом пространстве. По этой причине хирург обязан обеспечить себе хороший доступ к нужному месту.

После того как брюшина будет вскрыта, врач проводит осмотр органов, которые находятся внутри брюшной полости. Он осматривает визуально и ощупывает:

Если возникает необходимость или подозрение, то может быть произведен забор образцов тканей для дальнейшего гистологического исследования.

После этого хирург переходит к органам, расположенным в малом тазу, и осматривает их, при этом уточняется правильность их строения, размеры новообразований, наличие метастаз. В этот период доктор определяется в необходимости проведения дальнейшего оперативного вмешательства или делает вывод о его бесполезности.

Следующий этап — это иссечение лимфоузлов и клетчатки. После этого хирург производит перевязку маточных сосудов и парауретральной клетчатки. После завершения процедуры доктор отделяет прямую кишку от задней стенки влагалища.
В завершении оперативного вмешательства происходит лигирование крестцово-маточных связок и их пересечение. После этого доктор обрабатывает и ушивает культю и переднюю брюшную стенку.

Процесс удаления матки и ее придатков является сложным хирургическим вмешательством. По этой причине различные осложнения после операции Вертгейма это не редкость. В первое время возможно формирование кровотечения, при котором необходимо провести экстренную релапаротомию.

В случае обнаружения дефекта сосудов доктор делает все возможное для устранения ситуации. Если кровотечение не останавливается, то применяют танталовую скрепку.
Самое важное осложнение после операции — это сепсис, при котором пациентке должна быть оказана неотложная помощь.

В ходе проведения операции Вертгейма удаляются также лимфоузлы, что очень часто провоцирует формирование такой патологии как забрюшинное серозоцеле. Стоит отметить, что такую аномалию полностью предупредить возможности не предоставляется. Сразу после ее обнаружения доктор обязан провести аспирационное дренирование с использованием эхографического контроля. Для предотвращения развития рецидива рекомендуется в полость кисты ввести этанол или повидон-йод (Бетадин).

Бывают ситуации, когда в ходе оперативного вмешательства повреждается мочевой пузырь. Для избавления от этого достаточно накладывать лигатурный шов, а для оттока мочи ввести катетер Фолея. Если вовремя не обнаружить патологию, то формируются свищи и реконструктивную операцию не избежать.

Отдельную группу составляют пациенты с наличием:

гидронефроза;
атонии мочевого пузыря или его дисфункции;
пиелонефрита.

Они требуют незамедлительных терапевтических мероприятий с применением антибиотиков, установки мочеточникового стента или даже нефроэктомии.
В отдельных случаях может развиваться парез кишечника, в результате чего снижается перистальтика, задерживаются газы, вздувается живот. Для того чтобы это не происходило необходимо мягко стимулировать кишечник с помощью разных процедур и лекарственных средств.

Уже через 10 дней после проведения операции хирург снимает швы. В первые дни после удаления пациентка жалуется на сильную боль, которая может не прекращаться до недели. По этой причине ей назначаются анальгетики наркотического и ненаркотического ряда. Доктора рекомендуют женщинам не сидеть на месте, а больше двигаться. Это поможет привести в норму кровоток и общее самочувствие.

Также после операции в первый день пациентка отходит от общего наркоза и принимает противовоспалительные препараты и антибиотики. В это время прием пищи запрещен, а на следующие сутки разрешено минимальное питание, что поможет быстрее выздороветь.

Уже через 2 или 3 дня можно использовать детские смеси для питания, поскольку в их составе находится достаточное количество витаминов и белков. Еще через несколько дней разрешается добавить в рацион каши из риса, овсянки или гречки сваренные на воде и протертые. Данное питание способствует нормализации перистальтики кишечника. После этого пациентка может кушать овощи, приготовленные на пару, фрукты (только запеченные), бульоны на основе нежирного мяса. В первые 7 суток запрещено использовать в рационе хлеб (свежий), жирное молоко и напитки с газом.
Также запрещены жирные продукты, жаренные, острые и копченные.

После хирургического вмешательства доктор рекомендует прием антибиотиков, что позволит предотвратить развитие воспалительного процесса и инфекции в раневой поверхности. Для того чтобы не образовалась тромбоэмболия легочной артерии по причине тромбоза вен нижних конечностей, то важно принимать антикоагулянты и носить компрессионные чулки.

Обратите внимание, что рак шейки матки — это смертельный приговор только в 30 случаях из 100. Остальные 70 женщин после специального лечения возвращаются к нормальной жизни.

Некоторые пациентки боятся после операции преждевременно постареть, получить бесплодие или сниженное либидо, которое возникает вследствие резекции яичников. По этой причине в период после удаления женщина ищет поддержки у родственников и близких людей. Часто приходится обращаться за помощью к психологу. После оперативного вмешательства запрещено следующее:

интимные отношения;
плаванье в бассейне или водоеме;
пребывание в сауне;
поднятие тяжестей.

Исключение вышеперечисленного способствует предотвращению расхождения послеоперационных швов и их инфицирование.

Для того чтобы не развивался резкий климакс женщине рекомендуется принимать препараты гормонозаместительной терапии. Если онкопатология спровоцирована наличием вируса герпеса, то ко всему основному лечению добавляют противовирусные препараты.

В большинстве случаев рак шейки матки обнаруживают у представительниц прекрасной половины населения, находящихся в среднем возрасте. Если вовремя начать лечение, то возможно полностью вылечиться и сохранить фертильность, но если медлить, то без удаления матки и придатков просто не обойтись.

источник

Девочки. У меня ощущение, что я всех завела. 1б 2б 3б =Все ***. Мы живем в России? А Наша Мать? Локтями толкаться?Сколько можно? Мочевой=это косяк хирургов.У меня все -ок! Герцена? Каширка? ХЗ? Везде живут люди. Как- не важно. Всем-здоровья. Такие святые дни.

[У меня была стадия 1б1. Сначала сделали органосберегающую операцию (удалили шейку), но гистология подтвердилась, т.е. как была 1б1 так и осталась (думали, что стадия окажется все-таки поменьше — 1а). Удалили мне все в итоге, ещё и лучевая была. Насколько я знаю, при 1б удаляют все. Но я об этом нисколько не жалею, для меня самое главное сейчас — это жизнь.
А где вы оперировались? В целом я готова и к такому исходу, главное придатки пусть оставят. Мне сказали сказали, что вероятность 70% органосохранной операции по результатам мрт и узи, но как говорится резекция покажет.
Каково это лучевая? ВАм делали брахетерапию?

Натали, моя ситуаци вроде похожа на вашу. Врачи пока ничего не гворят что мне ждать. Сколько восстанавливались после операции? были ли осложнения? Когда можно выходить на работу,заниматься сексом, можно ли сочетать лучевую терапию и походы в офис. Просто не знаю к чему готовить начальство свою вторую половину, да и самой. Врачи ничего не говорят пока, а неизвестность очень мучает меня.

девочки, помогите расшифровать — T2ANOMOG3. Это мне продиктовала мама из диагноза.

Натали спасибо. А то я уже перепугалась когда увидела цифру 3. успокою маму. а то она и так вся испереживалась, осложнение после оперции, шов не заживает и сочится, будут делать опять чистку ((( на лучевую пока нельзя. надеюсь это не сильно плохо, что лучевая затягивается. я так понимаю всю бяку ей уже удалили. лучевая для профилактики больше будет?

а что такое укладки? мама говорит будут какие то пушки ))) и разряды. но что такое то и другое мы не знаем.

Спасибо Натали. Боль потерпеть можно, если это надо для ЖИЗНИ. Дай Бог, чтоб все было хорошо!

Я думаю, что все по разному переносят операцию + облучение. Я месяц в болнице лежала, дренажи не снимали, там же облучение начала проходить. Потом еще месяц ездила через день из дома на облучение. Чувствовала себя при этом нормально, но в офисе не смогла бы сидеть весь день. Сексом можно заниматься было сразу после окончания лучевой, сначала использовали смазку, потом уже без нее. Помню, что долго еще после мучали отеки ног, да и шов побаливал, честно скажу, что работать смогла бы полноценно только через полгода после операции.
Ваш текст Ирина, а что вы делали, что бы ноги не отекали? Отекали обе ноги или только одна? И каким был отек по величине? Вам врачи говорили, что это пройдет? Мне, например, говорят, что это навсегда. хотя послеОП и ЛТ прошло только тр месяца. Извините за количество вопросов, но очень хочется знать.

Я тоже из Омска. Делали ОП 6 месяцев назад, потом облучение. Скажите а в отделении лучевой терапии ремонт закончили? Его начали ещё летом.

Девченки, привет, получила данные биопсии или гистоголии не знаю как правильно назвать, вообщем вот: Частицы ткани эндорцервикса с воспалением,эндомермизацией, с дисплазией 3 степени, изменениямиCa ti su tu в многослойном эпителии, множественными частками стромальной инфазии. И че делать? врач сказал только операция по удалению шейки и матки. может кто что подскажет.

Люсика вы в Москве?? Мне бы ваш диагноз. при ин ситу вообще конизацию делают и выскабливание, максимум шейку матки удалят без лимфоузлов. Делайте УЗИ и МРТ малого таза и с этим уже к доктору, будет точнее. Только говорите что хотите органосхранную операцию. Если вам менее 40, и вдруг вы еще детей хотите. Только по одной гистологии говорить об объеме операции непрофессионально. Я тут вместе с врачами консилиумы будем собирать, как бы мне побольше всего внутри оставить. Не торопитесь пожалуйста и пойдите еще к другим докторам.

Обе операции мне делали в ГКБ ╧ 57. Я живу в Москве. В Герцена я тоже была, только на консультации. Там мне сказали тоже самое, что и в 57 больнице, а именно, что сначала можно сделать ампутацию шейки, далее по гистологии. У вас всё должна решить операция (ампутация шейки), все зависит от того, какая гистология придёт. У меня пришла 1б, поэтому пришлось делать радикальную операцию. Может у вас 1а окажется, тогда ограничитесь «малой кровью». Эта операция совсем не страшная, я имею в виду ампутацию шейки и длиться около 1 часа. На следующий день уже можно вставать, ходить. Что касается лучевой, то её можно совмещать с работой. А может так случится, что вам её и не назначат. Не отчаивайтесь, держитесь за жизнь, даже если придётся делать радикальную операцию. Дети — это ещё не самое главное. Наконец можно усыновить ребёнка из дет. дома. Выздоравливайте.
Ваш текст
Я готова ко всему, но отделаться хочу малой кровью.Сегодня была у врача не хирурга, а онкогинеколога в Герцена. Сказала операция идет от полутора часов, делает ее целая бригада. Лимфаузлам 2-м штукам, точно копец, их при такой опухали тож удаляют. Влагалище тоже пострадает, ну в любом случае, большая раневая поверхность не менее 2-х недель в стационаре. Если мне повезет будет вагинальный вариант ОП. На консилиуме обсудим.
Вопросы волнуют уже эстетического порядка, шов на что похож? большой? Ноги сильно отекают, в юбке теперь нельзя ходить? Мышцы за время терапии атрофируются или как? Спасибо за ответы.

источник

Анализ причин и рассмотрение возможных мер предупреждения осложнений со стороны мочевыводящих путей составляют существенный раздел всей проблемы хирургического лечения больных РШМ.

По опубликованным данным различных клиник, частота возникновения мочеточниково-влагалищных свищей колеблется в весьма широких пределах — от 3% до 11,3% и даже 15% и 20%. Green (1981) из 623 больных РШМ, подвергшихся операции Вертгейма, отметил возникновение осложнений со стороны мочеточников у 78 (12,5%), в том числе мочеточниково-влагалищные свищи — у 53 (8,5%).

Пузырно-влагалищные фистулы имелись у 14 (2,2%), длительная атония, проявляющаяся в затруднении опорожнении мочевого пузыря (более 6 мес), — у 18 (3%), а в сроки от 1 до 6 мес — у 80 больных (13%). Если еще учесть, что временным недержанием мочи страдали 10% больных, то создается впечатление о весьма высокой частоте урологических осложнении после операции Вертгейма.

Мы полагаем, что бережная отсепаровка устьев мочеточников и мочевого пузыря позволяет проводить операцию в радикальном объеме, без существенного повышения риска тяжелых урологических осложнений.

Из 414 больных, подвергшихся операции Вертгейма в нашей клинике, образование мочеточниково-влагалищных свищей отмечено в 1,7% наблюдений. Анализ этих данных позволил установить, что возникновение мочеточниковых свищей было обусловлено, главным образом, воспалительными, рубцовыми и послелучевыми процессами в малом тазу.

При условии анатомичного оперирования радикальное удаление связочного аппарата матки и параметральной клетчатки не влечет за собой увеличения частоты свищей. Непременным условием является сохранение кровоснабжения мочеточников. С этой целью не следует стремиться отделять мочеточник от заднего листка широкой маточной связки. Такое отделение нисколько не повышает радикальности операции, но связано с нарушением трофики мочеточников.

Для радикального иссечения кардинальной связки достаточно выделить мочеточник на расстоянии, не превышающем 5—6 см от его впадения в мочевой пузырь. Повреждение мочеточников во время операции наблюдалось в нашей клинике у 6 больных (1,4%). У 4 больных была осуществлена пересадка мочеточника в мочевой пузырь, а у 2 — сшивание мочеточника «конец в конец» на полиэтиленовой трубке. Образования свищей в послеоперационном периоде у этих больных не отмечалось.

Представляют интерес данные Green (1981) об эффективности различных методов устранения повреждения мочеточников, замеченных во время операции. Все попытки сшивания «конец в конец» у 8 больных привели к образованию свища или стриктуры мочеточника с последующей атрофией почки, в то время как пересадка мочеточника в мочевой пузырь у всех 6 больных закончилась выздоровлением с сохранением функции почки.

Ранения мочевого пузыря были отмечены у 9 больных (2,2%). Эти повреждения легко устраняются наложением трехрядных узловых кетгутовых и шелковых швов. Слизистая оболочка пузыря не должна захватываться в шов. Это предупреждает возникновение конкрементов в его полости.

Наиболее существенное значение в возникновении атонии мочевого пузыря имеет пресечение парасимпатических нервных волокон, проходящих в пузырно-маточных, кардинальных и крестцово-маточных связках. При этом теряется чувствительность пузыря (больные не реагируют на его наполнение), отмечаются расслабленно внутреннего сфинктера и усиление тонуса мускулатуры детрузора. В результате у некоторых больных длительное время нет самостоятельного мочеиспускания.

В наших наблюдениях наибольший срок полной атонии «денервированного» пузыря составил 45 дней, а в литературе сообщается о целом ряде больных, у которых самостоятельное мочеиспускание вообще не восстановилось. Предупреждение атонии мочевого пузыря состоит в его бережной поэтапной отсепаровке, а также в отведении мочи через постоянный катетер в течение 7 дней после радикальной операции.

Необходимо подчеркнуть практическую целесообразность предоперационного, а при показаниях и послеоперационного урологического обследования больных РШМ (хромоцистоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, УЗИ).

Расширение объема оперативного вмешательства при РШМ, стремление к радикальному удалению тазовой клетчатки с заключенными в ней лимфатическими узлами, привели к появлению новых тяжелых послеоперационных осложнений — так называемых забрюшинных лимфатических кист и лимфостазов нижних конечностей. Оценить истинную частоту этих осложнений трудно, так как во многих случаях они не вызывают выраженных симптомов и не требуют специальной терапии. Butledge (1976) полагает, что лимфатические кисты, представляющие собой ограниченные скопления лимфоидной жидкости в забрюшинных пространствах, наблюдаются у каждой четвертой больной, перенесшей операцию Вертгейма.

Лимфостазы нижних конечностей проявляются через 20—30 дней и более после операции. Они могут осложняться рецидивирующим рожистым воспалением кожи. Лечение лимфостазов мало разработано. В последние годы применяется микрохирургическое лимфовенозное шунтирование с использованием v. saphenа magna. При возникновении отека нижних конечностей в более отдаленные сроки после операции необходимо исключить метастазы РШМ, для которых характерен болевой синдром.

Лимфатические кисты возникают значительно раньше — на 5 — 12-й день после операции. Их возникновение обусловлено скоплением лимфы, поступающей из нижних конечностей. Одним из существенных факторов, способствующих возникновению лимфатических кист, является предоперационная лучевая терапия, особенно если она была проведена в полном объеме.

Лимфатические кисты чаще всего односторонние и встречаются несколько чаще с левой стороны, где нередко отмечается эмбрионально обусловленное отсутствие наружной цепочки общих подвздошных лимфатических узлов. Наиболее частая локализация — от уровня развилки общей подвздошной артерии до паховой связки. При пункции через переднюю брюшную стенку или влагалище удается получить светло-желтую жидкость, в которой при микроскопическом исследовании находят скопления лимфоцитов. Если ввести в полость водорастворимое контрастное вещество, то удается хорошо проследить очертания лимфатической кисты.

Через несколько часов контрастное вещество покидает полость кисты, что свидетельствует о ее связи с лимфатическими сосудами [Вишневская Е. Е., 1984]. Простые и падежные методы диагностики лимфатических кист — УЗИ и радиоизотопная лимфография. При больших размерах лимфатическая киста может вызвать уменьшение емкости мочевого пузыря и учащенное мочеиспускание, а также сдавление мочеточника вплоть до его полного стеноза.

При дифференциальном диагнозе следует помнить о гематоме забрюшинного пространства и первичном абсцессе. Для гематомы характерна более плотная консистенция, а при ее прогрессировании — падение показателей гемоглобина и гематокрита. При первичном абсцессе септические явления отмечаются сразу после того, как становится возможным пальпировать образование в забрюшинной области, тогда как для нагноившейся лимфатической кисты характерен период, когда она четко определяется, но воспалительные явления отсутствуют.

Важно помнить, что даже небольшие лимфокисты редко проходят бесследно — они организуются и могут пальпироваться спустя месяцы и даже годы после операции, давая повод врачам, мало осведомленным об этой патологии, смешивать указанные уплотнения с метастазами рака. В результате иногда назначается совершенно непоказанная лучевая терапия.

Наиболее опасными в клинике лимфатических кист являются присоединение инфекции и образование абсцесса забрюшинного пространства. Отмечаются нарастание болевого синдрома, затруднение сгибания нижнее конечности, лихорадка, лейкоцитоз. При сформировашемся абсцессе забрюшинного пространства показана срочная операция. Нам пришлось прибегнуть к хирургическому вмешательству по этому поводу у 16 больных. Операция заключалась во вскрытии абсцесса из косого разреза в подвздошной области и дренирования. Промедление с операцией связано с возможностью развития таких крайне тяжелых осложнений, как разлитой перитонит вследствие прорыва содержимого абсцесса в брюшную полость или возникновение аррозионного кровотечения из наружной или внутренней подвздошных вен.

Небольшие лимфатические кисты не требуют специального лечения. При более значительных размерах показана пункция (через переднюю брюшную стенку или, реже, через влагалищные своды) с последующим введением антибиотиков.

Показания к операции обычно обусловлены ростом лимфокисты и симптомами сдавленна мочеточников. Операция заключается во вскрытии и частичном иссечении лимфатической кисты из косого забрюшинного разреза по Пирогову с последующим активным дренированием. Не следует стремиться к удалению задней стенки кисты — это и трудно выполнимо, и опасно.

Наиболее важным аспектом проблемы лимфатических кист является разработка методов их предупреждения с помощью адекватного дренирования забрюшинных областей. Опыт нашей клиники позволяет со всей определенностью высказаться против глухого зашивания культи влагалища при операции Вертгейма. Более логичным представляется метод бестампонного дренирования. Однако в условиях радикального удаления лимфатических коллекторов эта методика не всегда эффективна.

Начиная с 1968 г. мы применяем методику активного вакуум-дренирования забрюшинных областей. Вакуум-дренирование проводится в течение 2—4 сут после расширенной экстирпации матки. За это время из забрюшинных пространств выделяется от 150 до 700 мл серозной или серозно-геморрагической жидкости. Из 220 больных, которым применяли вакуум-дренирование, небольшие лимфатические кисты возникли у 8 (3,6%).

Можно прийти к заключению, что увеличение радикальности расширенной экстирпации матки приводит к некоторому увеличению частоты специфических осложнений. Радикальность операции — прекрасное качество, но его нельзя доводить до абсурда. Если «скелетизировать» малый таз с его нервными сплетениями и лимфатическими коллекторами, то больная будет вообще лишена возможности самостоятельного мочеиспускания и у нее могут возникнуть лимфатические кисты или позднее — слоновость нижних конечностей.

Поэтому при определении объема расширенной экстирпации матки необходимо соблюдать принцип индивидуализации. Это достигается клиническим опытом и строгим учетом «агрессивности» опухоли и степени ее местно-регионарного распространения.

источник

Рак шейки матки, или цервикальный рак – одно из самых частых заболеваний у женщин.

Ежегодно в мире этот диагноз ставится у около 500 000 женщин. Около 350 000 женщин умирают вследствие этого заболевания. В Германии ежегодно регистрируется около 6000 новых случаев, почти в 2000 случаев заболевание становится причиной летального исхода. По данным немецкого Профессионального союза гинекологов в 80% случаев диагноз ставится у женщин, не проходивших профилактические ежегодные обследования. У женщин, регулярно проходящих профилактические обследования, развитие рака матки, как правило, удается предпредить: установлено, что в 90% случаев цервикальный рак развивается вследствие хронической или затяжной инфекции папилломавируса человека, которую на ранних стадиях вполне успешно можно вылечить.

Как и при многих диагнозах, при раке шейки матки работает золотое правило медицины: чем раньше начать лечить болезнь, тем больше шансов на исцеление. На ранних стадиях рак шейки матки хорошо поддается лечению. При начальном раке шейки матки («рак на месте»), когда опухоль еще не вросла в окружающие ткани, проводится конизация шейки матки скальпелем или электроножом с выскабливанием цервикального канала, также применяется и лазерное испарение патологической ткани.

При более поздних стадиях проводится операция – в зависимости от стадии и возраста пациентки, удаляется матка без придатков или с придатками и близлежащими лимфатическими узлами. Во многих случаях после операции назначается лучевая терапия и химиотерапия.

Cвыше 100 лет рак шейки матки на продвинутых (но без метастазирования) стадиях оперируют по методу Вертгейма. Этот сложный, довольно травматичный метод впервые разработал в начале XX века австрийский врач-гинеколог Вертгейм (Wertheim). При этом вырезается не только опухоль, но и здоровые ткани вокруг нее – для предупреждения рецидива.

Суть расширенной гистероэктомии по методу Вертгейма заключается в полном удалении матки с придатками, верхней третью влагалища, околоматочной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. Поскольку традиционно считается, что опухоль может «перекидываться» на любые соседние здоровые ткани, при операции для предупреждения возможного рецидива убираются и близлежащие здоровые ткани – на случай, если туда уже успели проникнуть пока не обнаруживаемые при диагностике микрометастазы. При этом могут быть повреждены прилежащие нервы и кровеносные сосуды, снабжающие мочевой пузырь, прямую кишку и влагалище, что приводит к нарушениям функций этих органов. Как правило, пациенткам при отсутствии противопоказаний после операции назначают лучевую и/или химиотерапию.

Метод Вертгейма применяется сегодня в клиниках всего мира. Гинекологическое отделение Университетской клиники Лейпцига – тому не исключение. Но сегодня, наряду с методом Вертгейма здесь практикуют и усовершенствованную технику оперирования. Ее разработал директор клиники, профессор Михаель Хекель (Michael Höckel). Несмотря на то, что операции радикальной гистерэктомии он проводил с крайней тщательностью, ему часто приходилось сталкиваться со случаями рецидива.

Он заметил, что цервикальная опухоль инфильтрирует сначала не любые близкорасположенные ткани (например, ткани мочевого пузыря), как это предполагалось раньше. По его наблюдениям рост опухоли сначала ограничивается определенными анатомическими участками, развившимися из одного и того же эмбрионального материала, то есть имеющими одни и те же морфогенетические характеристики. Цервикальная опухоль поражает сначала эмбрионально родственные ткани матки, маточных труб, влагалища – ткани этих органов развились из так называемых мюллеровых протоков. Отсюда профессор сделал вывод: если удалять изначально опухоль со всеми родственными морфогенетическими структурами, то рецидива можно избежать.

Поэтому доктор в конце 90-х годов разработал новую методику, которая получила название «тотальная мезометриальная резекция (TMMR)». Ее основное отличие от метода Вертгейма – концентрация области оперирования на идентичных морфогенетических структурах, а не на соседних тканях. Таким образом, при TMMR не повреждаются прилегающие к операционному участку нервы и кровоснабжающие сосуды мочевого пузыря, прямой кишки и влагалища – эти участки не относятся к тканям, эмбрионально родственным матке, и не представляют риска для ранних стадий рецидива.

Кроме того, при TMMR полностью удаляется широкая связка матки (мезометрий), которая как мост лежит над прямой кишкой – по морфогенетической структуре эти ткани также идентичны матке. «По прежней методике ей не придавали особого значения и оставляли частично в теле. Мы же полностью ее удаляем, что предупредить рецидив», — подчеркивает профессор Хекель.

TMMR комбинируют с терапевтическим удалением регионарных лимфоузлов.

Преимущества нового метода заключаются, прежде всего, в том, что за счет сохранения нервов и кровеносных сосудов, не нарушается функциональность мочевого пузыря, прямой кишки. Следовательно, возникает меньше послеоперационных осложнений. Еще одно значительное преимущество – после TTMR не требуется проведения облучения, что, несомненно, позитивно влияет на качество жизни пациенток.

Применение этого метода, однако, ограничено: проведение TMMR возможно, пока заболевание не зашло за стадию IIB (распространение опухоли на ткани околоматочного пространства).

Клиническое исследование, проводившееся в течение 10 лет в лейпцигской клинике, подтвердило эффективность нового метода. Во время исследования среди 212 пациенток (в стадиях Ib, IIA, IIB) медикам удалось добиться в 96 % случаев исцеления. То есть в течение пяти лет у 96 % пациенток, прооперированных по новому методу, не наблюдалось рецидива.

Ни одна из них не подвергалась послеоперационному облучению, только у четырех из них констатировали рецидив. «При традиционной операции больше половины женщин должны были бы пройти облучение после операции, и, несмотря на это, у 25-30 женщин был бы зарегистрирован рецидив в области малого таза», — говорит профессор.

В Германии по данной методике сегодня оперируют во многих других клиниках. В Университетской клинике Гамбурга-Эппендорфа эту операцию проводят даже помощью робота да Винчи.

Доктор Хекель исходит из того, что и другие типы рака распространяются по сходному принципу внутри эмбрионально схожих анатомических структур, а значит и там применим подобный метод.

По вопросам организации лечения в Германии:

WhatsApp, Telegram, Viber врача: +49-1522-66-70-957

Провести заочную консультацию с немецким коллегой, провести телеконференцию, обсудить пациента со специалистами, приехать на лечение в Германию или на стажировку, практику или на научную конференцию, понять особенности здравоохранения и организации медицинской помощи по своей специальности, узнать о проводимых конференциях конгрессах и медицинских выставках, ознакомиться с новинками медицинской литературы, узнать о лечении в Германии и ее клиниках немного больше, чем это представлено в сети интернет.
все это и многое другое вы найдете на страницах журнала в разделе «Информация для врачей».

Прилетая на самолете на лечение в Германию, вы из аэропорта можете относительно недорого добраться до места назначения по железной дороге. Страна обладает разветвленной сетью железных дорог. Концерн «Немецкие железные дороги» – Deutsche Bahn (DB) предлагает несколько видов поездов, отличающихся не только внешним видом, но и, в первую очередь, скоростью и стоимостью проезда. ICE (Интер Сити Экспресс) и IC (Интер Сити) – это самые быстрые и комфортабельные экспрессы, на которых можно добраться не только до крупных городов Германии, но и 6-ти соседних стран: Австрии, Бельгии, Дании, Нидерландов, Франции и Швейцарии.

Новый номер

Успех лечения во многом зависит от диагностики

Альфа и омега успешного лечения – это точная диагностика. Только когда известны все вызвавшие и поддерживающие болезнь факторы, можно разработать оптимальный, детализированный лечебный план и добиться максимального успеха. Поэтому в немецкой медицине диагностике отводится решающая роль.

Виды медицинской диагностики можно классифицировать по этапу ее проведения:

профилактическая, или раннее распознавание заболевания;
уточняющая – для составления наиболее полной его картины;
и контрольная — после проведенного лечения или операции, в зависимости от риска рецидива однократная или периодическая, позволяющая закрепить и проконтролировать лечебный эффект.

источник