Асцит плода при беременности последствия

Всем привет! Долго думала написать данный пост и решилась. В этом посте речь пойдёт о том, как мы преодолели асцит плода, гидроторакс, неимунную водянку плода и много-много диагнозов, которые нам ставили во время моей долгожданной беременности. Итак ад начался на 24-25 неделе, когда на плановом УЗИ у ребёночка увидели скопление жидкости в брюшной полости. Врач УЗИ решила перестраховаться и отправила в местный роддом на контрольное УЗИ и консультацию. Так как это была пятница, роддом я посетила в понедельник. На УЗИ жидкость уже была не только в брюшной полости, но и в лёгких, и пошёл подкожный отек плода, то есть девочка моя стала вся отекать. Врач гинеколог посоветовала сделать прерывание беременности, хотя срок уже не позволял делать аборт. На ушко шепнула «ну зачем тебе нужен больной ребёнок? Подумай сама каким он родится? Это может быть и Даун. У тебя же есть уже двое детей, воспитывай их. Тем более возраст у тебя не молодой, все-таки 38 лет. » Сразу после этого УЗИ мы с мужем поехали к врачу-генетику, так как мне нужно было знать, что асцит начался не на фоне хромосомных отклонений. Генетик отвергла синдром Дауна, так как показатель в первом скрининг был 1:2890. На наш вопрос что нам делать, ответ был: «только при грамотно назначенном лечении, можно ожидать благоприятный исход. Вы должны быть готовы к тому, что плод может замереть в любую минуту». Вобщем вкратце: был назначен консилиум, где мы практически от каждого врача услышали, что лучший вариант — это прервать беременность. Мы настояли на пролонгации. Через день меня положили в отделение патологии в роддоме. Назначили антибиотики и делали УЗИ каждую неделю. Жидкость нарастала не только у ребёнка, индекс амниотической жидкости постоянно рос, то есть ставили многоводие, а это говорило об инфекции. Врачи не могли понять на фоне чего начался асцит и неимунная водянка, так как все анализы на инфекции были отрицательными. Благодаря информации в интернете и переписке с мамочками, у которых тоже была неимунная водянка, я настояла на анализе на Парвовирус в19. Анализ пришёл положительным. Но… против этого вируса нет медикаментозного лечения. Единственное спасение было переливание крови внутриутробно, но у нас в городе этого не делали. Собрав документы на лечение по квоте, мы отправили их в НИИ Кулакова в Москве и в НМИЦ им Алмазова в Питере. В итоге Кулакова нам отказал, а Алмазова пригласили на роды, в лечении было отказано. Я решила, что рожать я буду в любом случае и сколько отведено богом жить моему ребёнку — столько она и проживёт, ни о каком прерывании речи даже и не было. Через 3 недели после лечения в стационаре, я пошла к нашему именитому врачу узисту. Боже, как я радовалась, когда от него услышала, что жидкости нет нигде, осталось незначительное количество в брюшной полости, но лёгкие чистые, то есть ребёнок при рождении задышит сам. Забыла кстати написать, что до этого УЗИ было ещё два УЗИ на котором ставили артрезию кишечника (непроходимость) и ДМЖП в 2 мм. Этих пороков, на последнем УЗИ, врач не увидел. Я спокойно дохаживала беременность, но каждые две недели наблюдалась на УЗИ. Конечно последствия пребывания воды в организме плода дали знать о себе в виде увеличенного сердца и увеличенной печени. Но ребёнок рос и постепенно все это пришло в норму. На сроке 37 недель я родила прекрасную доченьку весом 3630 гр и ростом 53 см. При рождениии у нас обнаружили ОАП и ООО незначительные, которые в 2 месяца закрылись. На последок хочу сказать мамам, которые столкнулись с неимунной водянкой — боритесь за ваших деток, врачам это не нужно, вы много раз услышите их мнение о прерывании. Если вы уверенны, что неимунная водянка не связана с хромосомными отклонениями, не спешите делать аборт и прерывание. Если кому нужна моя помощь или совет, пишите. Если я помогу спасти хоть одну жизнь — значит не зря я на этом свете)))

источник

Асцитом называют патологическое состояние, при котором выпотная жидкость скапливается вне какого-либо органа. Скопление жидкости приводит к сдавливанию органов и нарушению кровообращения, что в свою очередь приводит к серьёзным заболеваниям и даже смерти.

Асцит развивается на фоне воспалительных и невоспалительных процессов, происходящих в брюшной полости и в соседствующих с ней органах. Во всех случаях, независимо от причины и локализации, происходит выпотевание жидкости из кровяного русла в брюшную полость.

У беременных асцит может развиваться по следующим причинам:

неправильная работа печени, закупорка (тромбоз) воротной вены, сдавливание ствола воротной вены, сердечная недостаточность, патологическое поражение брюшины, алиментарная дистрофия.

Чаще всего асцит является следствием хронической печёночной, сердечной или почечной недостаточности. В норме при беременности происходит снижение уровня эстрогена и увеличение уровня прогестерона. Если асцит протекает на фоне печёночной недостаточности, то уровень эстрогенов остается без изменений, что негативно влияет на процесс зачатия и вынашивания плода.

Если у беременной наблюдается сердечный асцит, то вынашивание плода на протяжении 9 месяцев будет для неё весьма затруднительным. При асците наблюдается ухудшение сократительной способности сердца и его компенсаторных возможностей. В таком состоянии естественные роды становятся сложной задачей, поэтому беременных с сердечным асцитом готовят к кесареву сечению.

Почечный асцит отличается тем, что при нём в организме скапливается большое количество азота и мочевины. Такой состав губителен для центральной нервной системы беременной и плода.

Небольшое количество жидкости в брюшной полости не вызывает специфических симптомов. В некоторых случаях наблюдаются лишь проявления основного заболевания органов брюшной полости. Чем больше жидкости выпотевает в брюшную полость, тем быстрее начинает прогрессировать заболевание, что приводит к возникновению у беременных следующих симптомов:

увеличения размера живота; флюктуации (колебания жидкости за брюшной стенкой); затруднённого дыхания; проблем с пищеварением; затрудненного мочеиспускания; отёков на ногах.

В некоторых случаях в период беременности асцит может проявляться в виде следующих признаков:

деформация пупка, выпадение пупка, стрии (растяжки) на животе, расхождение мышц живота (диастаз).

В любом случае асцит при беременности очень опасен, так как скопившаяся жидкость препятствует нормальному развитию плода.

Диагностировать асцит на поздних сроках беременности можно только тогда, когда уровень количества жидкости достигнет 1 литра. При этом живот беременной сильно отвисает, а пупок может слегка выпячиваться. В горизонтальном положении живот как бы растекается. Этот признак называют «лягушачьим животом». При сильном сдавливании воротной вены можно увидеть большие и набухшие вены, которые, извиваясь, образуют характерную фигуру – «голову Медузы».

Помимо клинического осмотра, диагностика асцита у беременных включает:

перкуссию с целью определения границ скопившейся жидкости; рентген, который позволяет определить высоту стояния диафрагмы; лабораторное исследование асцитической жидкости; ультразвуковое исследование.

В процессе диагностики важно определить орган, поражение которого стало причиной скопления выпотевшей жидкости. Это помогает выбрать схему лечения и избавиться от признаков водянки. Кроме того, важно привести дифференциальную диагностику и исключить у беременной следующие заболевания:

цирроз печени, злокачественные новообразования, инфекционные заболевания, желчные свищи, обструкцию лимфоузлов.

Осложнения асцита возникают из-за неправильного лечения или вовсе его отсутствия. Чаще всего асцит приводит к развитию почечной недостаточности и спонтанным инфекциям. Оба синдрома негативно влияют на течение беременности и общее состояние организма.

В некоторых случаях на фоне асцита могут развиться следующие заболевания:

гепаторенальный синдром I типа, гепаторенальный синдром II типа, спонтанный бактериальный перитонит.

Благодаря постоянному врачебному наблюдению у беременных данные осложнения наблюдаются крайне редко.

Во время вынашивания важно уделить внимание профилактике асцита брюшной полости. Для этого на этапе планирования беременности необходимо пройти тщательное обследование с целью выявления патологий органов брюшной полости. Уже во время беременности важно проходить скрининги и сдавать необходимые анализы, которые помогут врачу контролировать состояние внутренних органов.

В связи с тем, что асцит является результатом неправильной работы внутренних органов, беременной следует исключить из своего рациона следующее:

жирное, острое, копчености и т.д.

При асците беременных врач не может назначить медикаментозное лечение и проводить процедуры по откачиванию выпотевший жидкости путём пункции брюшины. Задача врача – назначить беременной диету и постоянно следить за её состоянием.

Если у беременной диагностирован почечный асцит, то для того чтобы удалить токсические продукты распада белка, врач назначает гемодиализ. С помощью этого аппаратного экстракорпорального метода можно стабилизировать состояние беременной и поддержать полноценное внутриутробное развитие плода.

Как уже было описано выше, асцит развивается на фоне заболеваний внутренних органов. Именно поэтому очень важно следить за здоровьем как до зачатия, так и во время беременности. Правильное питание и соблюдение диеты помогут снизить риск развития водянки на фоне заболеваний печени.

Помимо этого, беременным необходимо соблюдать режим дня, гулять на свежем воздухе и высыпаться. Отсутствие стрессов и переживаний также благотворно влияет на работу сердечной мышцы и помогает насытить организм кислородом.

источник

Беременность – чудесное время в жизни женщины. В этот период необходимо тщательно следить за своим здоровьем и внутриутробным развитием малыша, ведь даже незначительные сбои или присоединение инфекции могут привести к непоправимым последствиям, одним из которых является неиммунная водянка плода. Что это и какие последствия может вызвать данное заболевание, рассмотрим в статье.

Водянка – это патологическое состояние, возникающее во время внутриутробного развития плода, и характеризуется скоплением жидкости в какой-либо полости организма. Различают два типа данного заболевания:

Иммунная. Основной причиной развития водянки такого типа является резус-конфликт матери и плода. В настоящее время патология успешно лечится, что обуславливает низкую смертность.
Неиммунная водянка плода (в МКБ-10 присвоен код Р83.2). Более опасный вид заболевания, который может спровоцировать множество факторов. Несмотря на то что медицина не стоит на месте, данная патология имеет большой процент летальных исходов. Особенно это касается детей, рожденных раньше срока. При неиммунной водянке плода прогноз будет положительным в том случае, если патология диагностировалась на ранней стадии. Это позволит выявить и исключить провоцирующий фактор, а также определить максимально эффективный план лечения. Фото неиммунной водянки плода (УЗИ) представлено ниже.

Причины неиммунной водянки плода до сих пор до конца не изучены и характеризуются лишь повторением некоторых проявлений. Несмотря на это, выделяют наиболее распространенные факторы, провоцирующие развитие патологии:

Хромосомные патологии. К ним относятся триплоидия, синдром Шерешевского–Тернер.
Различные инфекции. Например, токсоплазмоз, корь, краснуха и другие.
Патологии сердечно-сосудистой системы – врожденные пороки сердца, тромбоз полой вены и другие.
Генные заболевания. Например, ахондрогенез и синдром Пена–Шокея.
Аномалии грудного отдела . К ним относятся грыжа диафрагмы и дисплазия грудной клетки.
Врожденные опухоли.
Также причиной неиммунной водянки плода могут стать пороки развития почек и других внутренних органов.
Нарушения обмена веществ у ребенка.
Патологии беременности. К ним относятся синдром плацентарной трансфузии, цитомегалия, различные вирусы, хориоангиома плаценты, анемия и сахарный диабет у матери.

Для выявления патологического состояния и природы его возникновения применяется комплекс диагностических мероприятий. Рассмотрим их подробнее:

Основной диагностической мерой является ультразвуковое исследование, при котором можно выявить внутриутробные признаки патологии и степень их развития.
Устанавливается группа крови и резус-фактор. Данное исследование очень важно для исключения иммунной природы заболевания.
Врач проводит опрос беременной женщины, на котором уточняется наличие хронических заболеваний, инфекций и проведенные хирургические вмешательства. Также важны возникшие в период вынашивания малыша осложнения и общее течение беременности.
Общий анализ мочи и крови.
Биохимический анализ крови.
ЭКГ.
Исследование женщины на наличие инфекций.

Назначаются внутриутробные обследования плода для подтверждения неиммунной водянки плода при беременности:

Первые симптомы неиммунной водянки плода можно увидеть на ультразвуковом исследовании. К ним относятся:

снижение активности плода;
подкожный отек;
асцит;
тахикардия;
присутствие жидкости в полостях организма;
многоводие;
увеличенное сердце;
живот увеличен вследствие асцита.

У женщины могут появиться такие проявления, как гипертония и массивный отек.

Но наиболее явные признаки наблюдаются сразу после рождения. Клиническая картина позволяет практически безошибочно определить заболевание:

В первую очередь наблюдается тяжелое состояние малыша.
Швы черепа разомкнуты, родничок выпирает.
Наблюдается отечность.
Слабо выражена подкожная клетчатка, поэтому температура тела зависима от окружающей среды.
Также диагностируется угнетение рефлексов и пониженное артериальное давление.
Часто отмечается асцит.
Увеличение печени и селезенки.

После подтверждения диагноза женщину направляют в ЦПСИР. Неиммунная водянка плода является патологией повышенной опасности, при которой требуется высококлассное оборудование и квалифицированные специалисты.

В первую очередь выясняется совместимость диагностируемых аномалий с жизнью. Женщине должны объяснить, какие возможны последствия для ребенка в будущем. Неиммунная водянка способна провоцировать серьезные отклонения в развитии плода, которые будут являться причиной значительного снижения качества жизни. Если не удается выяснить причину развития заболевания, невозможно назначить эффективное лечение, то рекомендуется прерывание беременности. Если принимается решение о сохранении ребенка, проводятся дополнительные обследования, результаты которых помогают решить, что в данном конкретном случае будет правильнее – преждевременное родоразрешение или пролонгирование беременности. Выбор осложняется тем, что неиммунная водянка склонна к спонтанной ремиссии.

Решение о родоразрешении принимается на основании состояния женщины и степени зрелости легких малыша. Перед родами выполняется ультразвуковое обследование для оценки наличия асцита и выпота. Это позволит подготовиться к возможной аспирации жидкости. В большинстве случаев рекомендуется проведение кесарево сечения, так как при естественных родах существует риск развития асфиксии.

При выявлении причин и последствий неиммунной водянки плода, принимается решение о возможном лечении. При этом учитывается тяжесть и степень развития заболевания. Может быть показано переливание крови через пуповину. Данная процедура рекомендована при снижении гематокрита ниже 30 г/л. Через 2–3 недели процедуру при необходимости повторяют. Также переливание показано при сильно выраженной анемии.

Перед рождением малыша родильный зал тщательно подготавливают, оснащая всей необходимой аппаратурой для неотложной реанимации. Формируется бригада из нескольких неонатологов и реаниматологов.

Сразу после рождения проводятся следующие процедуры:

перикардиоцентез, при котором удаляют накопившуюся жидкость посредством пункции околосердечной сумки;
плевральная пункция – жидкое содержимое удаляют из плевральной полости;
лапароцентез – удаление жидкого содержимого из брюшной полости.

Данные лечебные мероприятия проводятся под контролем УЗИ.

По мере необходимости назначается следующая терапия:

антибактериальная;
противосудорожная;
антигеморрагическая;
метаболическая и другие.

Следует помнить, что только хорошо организованная и слаженная работа медицинского состава при оказании первой помощи новорожденному может увенчаться большим успехом. На протяжении беременности женщина и ребенок должны находиться под тщательным врачебным контролем.

Интенсивная терапия должна начаться в родзале и включает в себя следующие действия неонатологов и реаниматологов:

необходимо заранее подготовить свежезамороженную плазму и эритроцитную массу;
вследствие возможного отека дыхательных путей нужно иметь в родзале ЭТТ всех размеров, так как метод дыхания с помощью маски и мешка является в данном случае малоэффективным;
необходимо подготовить дренажи, которые могут понадобиться для проведения различных процедур и выведения лишней жидкости;
нужно быть готовыми к срочному переливанию крови;
требуется коррекция кальция и глюкозы;
ребенку в пупочную артерию вводят катетер;
выполняют лечение антибиотиками, а при необходимости производится терапия сопутствующих инфекционных заболеваний.

При неиммунной водянке различные обследования начинают проводиться в родильном зале. К ним относятся:

взятие крови из пуповины, при этом выявляют билирубин, группу крови, резус-фактор, гематокрит и гемоглобин;
проводится биохимический анализ крови, позволяющий выявить мочевину, креатинин, общий белок, АЛТ и АСТ;
анализ крови на определение уровня глюкозы;
исследования на инфекции;
обзорная рентгенография;
анализы асцитической и плевральной жидкости, например, бакпосев;
ультразвуковое обследование брюшной полости и головного мозга;
дополнительные анализы на выявление причины заболевания.

При неиммунной водянке плода последствия для ребенка в будущем могут быть достаточно серьезными. Даже при диагностировании патологии на ранней стадии ее развития существует риск возникновения осложнений, среди которых наиболее распространенными являются следующие:

патологии дыхательной системы;
тяжелые патологии головного мозга и сердечно-сосудистой системы;
патология кожных покровов;
сердечно-сосудистая недостаточность;
крипторхизм у мальчиков;
летальный исход.

Неиммунная водянка опасна тем, что точную причину ее возникновения установить удается очень редко. Профилактические мероприятия в этом случае заключаются в общепринятых рекомендациях при беременности. К ним относятся:

планирование беременности, во время которого пара проходит комплексное обследование, позволяющее выявить и вылечить хронические, гинекологические и наследственные заболевания;
своевременная постановка на учет в женскую консультацию;
систематическое посещения акушера-гинеколога и выполнение всех его рекомендаций;
выявление и полноценное лечение инфекционных, вирусных и соматических заболеваний женщины во время беременности;
полноценное и своевременное обследование, назначаемое в период вынашивания малыша.

Не рекомендуется пренебрегать плановыми скринингами и УЗИ, ведь именно при данных обследованиях можно выявить развивающуюся патологию.

При неиммунной водянке плода прогноз в большинстве случаев, к сожалению, неблагоприятный. Число выживших детей составляет около 30 %. Выживаемость зависит от того, насколько своевременным было диагностирование патологии, а также наличие сопутствующих этому состоянию патологий. Например, при патологиях сердца прогноз будет в большей степени неутешительным. Степень влияния инфекционных заболеваний на возникновение водянки зависит от срока беременности. Чем позднее развилось данное состояние, тем более благоприятные прогнозы у малыша.

При развитии неиммунной водянки в первой половине беременности велик риск спонтанного прерывания беременности. На более поздних сроках может произойти внутриутробная гибель плода.

Прогноз будет благоприятным в том случае, если заболевание диагностировали на ранней стадии его развития, а врожденных патологий сердца и других жизненно важных органов не было выявлено. Также большое значение имеет возможность выявления и последующего исключения провоцирующего фактора.

Неиммунная водянка плода – это очень опасное заболевание, имеющее большой процент смертности. Выполнение профилактических мер в период планирования и вынашивания малыша позволит снизить риск возникновения патологии. В настоящее время медицина не стоит на месте. Создаются новые способы диагностирования заболевания на ранней стадии. Также создаются условия для эффективной реанимации новорожденного с данным диагнозом, последующего лечения и реабилитации.

источник

Автор статьи — Созинова А.В., практикующий акушер-гинеколог. Стаж по специальности с 2001г.

Водянкой плода называется его патологическое состояние, при котором во всех полостях организма скапливается жидкость и присутствует генерализованный отек (отеки всего тела — анасарка).

В большинстве случаев водянка плода наблюдается при резус-конфликтной беременности и гемолитической болезни новорожденного. Распространенность данного состояния составляет 1 случай на 1000-14000 родов. Различают иммунную и неиммунную водянку плода.

Основной причиной развития иммунной водянки плода служит его гемолитическая болезнь.

Причина, которая привела к развитию неиммунной водянки плода зачастую остается нераспознанной, но выделяют следующие факторы:

хромосомная патология плода (синдром Дауна, мозаицизм, трисомии, синдром Шерешевского-Тернера и прочие);
генные заболевания: недостаток глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, А-талассемия, синдром Нунан, ахондрогенез, танатофорная карликовость, синдром Пена-Шокея, синдром множественных птеригиумов, ахондроплазия;
пороки развития грудной полости (дисплазия грудной клетки, диафрагмальная грыжа, порок легкого кистозный аденоматозный);
пороки развития мочевыделительной системы (врожденный нефротический синдром, пороки уретры и почек);
сердечно-сосудистая патология (кардиомиопатия, врожденные пороки сердца, анатомические дефекты, артериально-венозные шунты)
хориоангиома плаценты;
при многоплодной беременности (фето-фетальная трансфузия, акардиальная двойня);
инфекционные заболевания матери во время беременности (цитомегаловирусная инфекция, сифилис, парвовирусная инфекция, токсоплазмоз, вирусный панкардит Коксаки);
осложнения беременности (преэклампсия, тяжелая анемия, нескоррегированный сахарный диабет, гипопротеинемия);
врожденные обменные нарушения (мукополисахаридоз 4 типа, болезнь Гоше, дефицит нейраминидазы, болезнь Моркио);
врожденные опухоли головного и спинного мозга, мочевыделительной системы и пищеварительного тракта, печени, крестцово-копчиковая тератома, нейробластома.

Диагностика водянки плода направлена на установление причины, его вызвавшей. В первую очередь определяется группа крови и резус-фактор для подтверждения/исключения резус-конфликта и иммунной водянки плода.

Проводится анализ анамнеза жизни (инфекционные болезни в прошлом, операции, хроническая патология), акушерско-гинекологического анамнеза (наличие гинекологических патологий, течение и исходы предшествующих беременностей), анализируется течение настоящей беременности, ее осложнения, общая прибавка веса и прочее.

Главным диагностическим методом служит УЗИ плода. К УЗИ-признакам относятся:

отечность плаценты («толстая плацента»);
избыток амниотической жидкости (многоводие);
размеры плода больше нормы из-за отека (в частности увеличенные размеры живота вследствие асцита по сравнению с размерами головки);
скопление жидкости во всех полостях плодового организма (гидроперикард, асцит, гидроторакс)
отек подкожно-жирового слоя в виде двойного контура;
отек кожи головы, рук и ног;
кардиомегалия (увеличение размеров сердца);
утолщение кишечника (отек стенок);
увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия)
«поза Будды» — раздутый живот с отведенными от него конечностями и позвоночником;
низкая двигательная активность в сочетании с другими признаками.

После проведения УЗИ назначается амнио- или кордоцентез для определения кариотипа плода, получения крови плода (оценка гемоглобина, белка) и возможного внутриутробного лечения. С целью исключения внутриутробной инфекции назначается ПЦР на предполагаемые инфекции.

При выявлении врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью (1-2 триместр беременности) женщине предлагают прерывание беременности. В случае отказа от прерывания продолжают наблюдать за течением беременности и развитием болезни до сроков, позволяющих проводить пренатальную (дородовую) терапию.

Лечение водянки плода заключается в проведении кордоцентеза и переливания крови в пуповину (в случае выраженной анемии и снижения гематокрита до 30 и ниже). При необходимости заменное переливание крови повторяют через 2-3 недели.

В случае выявления фето-фетальной трансфузии близнецов проводится лазерная коагуляция сосудов, соединяющих плоды. Если нет возможности провести пренатальное лечение, оценивается степень риска преждевременных родов по отношению к антенатальной гибели плода и родоразрешение проводят досрочно с предварительным назначением препаратов для ускорения созревания легких плода. В некоторых случаях показано введение матери сердечных гликозидов для нормализации сердечной деятельности плода.

Перед родоразрешением (оно, как правило, происходит планово) готовятся к рождению ребенка с водянкой. Родильный зал должен быть оснащен аппаратурой для сердечно-легочной реанимации, формируется реанимационная бригада из 2-3 реаниматологов и 2-3 неонатологов (после рождения ребенка сразу интубируют и осуществляют искусственную вентиляцию легких 100% кислородом).

Сразу после рождения и проведения реанимационных мероприятий выполняется перикардиоцентез (удаление путем пункции околосердечной сумки накопившейся жидкости), плевральную пункцию (удаление жидкости из плевральной полости) и лапароцентез (высасывание жидкости из брюшной полости). В пупочную артерию устанавливается катетер для последующих инфузий эритроцитарной массы или крови.

Прогноз при неиммунной водянке плода неблагоприятный и процент выживших детей составляет 20-33%. При развитии водянки в первом триместре беременность, как правило, заканчивается спонтанным абортом, во втором и третьем триместрах высок риск антенатальной гибели плода.

При иммунной водянке прогноз более утешительный, эффект от пренатального и постнатального лечения достигает 80-90%.

Некоторые исследования при беременности

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

источник

Водянка плода (Hydrops fetalis) — это генерализованный отек плода или новорожденного, в большинстве случаев с асцитом и/или выпотом в плевре и перикарде.

Водянка плода — генерализованный отек или анасарка, который выявляют при антенатальном УЗИ. Она может быть проявлением многих заболеваний. Водянку разделяют на иммунную и неиммунную. Иммунный вариант более распространен в развивающихся странах, тогда как неиммунный — в развитых странах. По данным S.L. Warsof и соавт. (1986) отношение неиммунной водянки к иммунной составляет 9:1.

Наиболее изученная иммунологическая причина водянки плода — беременность резус-положительным плодом у резус-отрицательной матери, сенсибилизированной во время предыдущей беременности или переливания крови. Антитела к резус-положительным эритроцитам, представляющие собой иммуноглобулин G (IgG), проходят через плаценту и разрушают эритроциты плода, что приводит к анемии и водянке. Впервые это описано P. Levine в 1941 г. Первая беременность у резус-отрицательной матери протекает нормально, поскольку сенсибилизации еще нет. При отделении плаценты возникает поступление крови плода в кровоток матери с последующей сенсибилизацией.

Во время родов к сенсибилизации матери могут привести другие события — отслойка плаценты, наружный поворот на ножку и амниоцентез. При последующих беременностях эритроциты плода разрушаются материнскими антителами (IgG), проходящими через плаценту. В легких случаях при рождении у плода имеются анемия и гемолитическая болезнь новорожденных, а в тяжелых — водянка плода. При высоком титре антител водянку плода обнаруживают в раннем сроке беременности.

Резус-иммуноглобулин внедрен в клиническую практику в 1966 г. За последние 40 лет в результате проведения тщательной иммунизации всех резус-отрицательных матерей после родов и абортов частота иммунной водянки плода постоянно снижается. Однако в развивающихся странах резус-изоиммунизация продолжает оставаться самой частой причиной водянки плода.

В настоящее время смертность от иммунной водянки плода очень низкая. Лечение — повторный кордоцентез, оценка фетального гемоглобина и внутриутробное переливание резус-отрицательной крови.

Иногда иммунная водянка возникает в результате иммунизации к другим антигенам эритроцитов, помимо резус D антигена. К ним относят малые антигены группы крови с, Kell, Fy, JK и Даффи, которые могут вызывать гемолиз.

В Великобритании все беременные проходят серологический скрининг при взятии на учет, и затем анализ повторяют в 28 и 36 нед беременности. Аналогичным образом неиммунизированным женщинам анти-иммуноглобулин D вводят при взятии на учет и в 28 и 36 нед беременности. При возникновении изоиммунизации периодичность контроля титра антител определяют по их уровню и скорости его изменения.

При неиммунной водянке смертность плода более высокая. Причины этого различны, и в литературе постоянно появляются новые данные.

Хромосомные

Синдром Дауна, другие трисомии
Синдром Тернера
Мозаицизм
Транслокации 18q+, 13q-
Триплоидия

Сердечно-сосудистые

Анатомические дефекты
Тахиаритмия
Врожденная блокада сердца
Кардиомиопатия

Гематологические

Альфа-талассемия
Артериовенозные шунты
Сосудистый тромбоз
Врожденный лейкоз

Парвовирус
Цитомегаловирус
Токсоплазма
Сифилис
Герпес
Краснуха
Лептоспироз

Материнские

Сахарный диабет
Преэклампсия
Тяжелая анемия
Гипопротеинемия

Хондродисплазии

Танатофорная карликовость
Несовершенный остеогенез
Ахондрогенез
Гипофосфатазия

Беременность двойней

Синдром трансфузии между близнецами
Акардиальная двойня

Врожденные опухоли

Центральной нервной системы, мочеполовой системы, ЖКТ, легких, печени, плаценты
Крестцово-копчиковая тератома
Туберозный склероз
Нейробластома

Врожденные нарушения метаболизма

Мукополисахаридоз VII типа
Болезнь Гоше Ганглиозидоз
Дефицит нейраминидазы
Фетально-клеточная болезнь I типа
Болезнь Моркио

серологический скрининг матери для выявления основной причины;
ультразвуковое сканирование, направленное на поиск основных анатомических дефектов;
при необходимости — амниоцентез или кордоцентез;
в некоторых случаях диагноз устанавливают только при посмертном исследовании.

При беременности многие вирусные инфекции проявляются водянкой плода. Чаще всего это парвовирус В₁₉.

У матери эта редкая вирусная инфекция часто протекает бессимптомно, но может быть лихорадка, не превышающая 39 ºС, и/или артралгии суставов пальцев, коленей или запястий. Репликация парво-вируса происходит в основном в клетках-предшественниках эритроцитов костного мозга, что приводит к гемолитической анемии плода и иногда к апластическому кризу, к водянке плода, которая может быть самоограничивающейся. При уменьшении проявлений анемии уменьшаются проявления водянки. У пациенток, имеющих уменьшенное число клеток-предшественников эритроцитов, как, например, при серповидно-клеточной анемии и талассемии, наступает смерть плода.

По данным проспективных исследований, при парвовирусной инфекции В₁₉ у женщины чаще рождается нормальный здоровый ребенок. Частота трансплацентарной передачи составляет 25-33%, частота потери плода — 1,66-9%. При беременности менее 12 нед число случаев инфекции больше, после 20 нед оно уменьшается. Диагностируют по серологическому определению уровней IgM и IgG у матери. Положительный IgM и отрицательный IgG указывают на свежее инфицирование. Однако вирусемия кратковременна и водянка у плода может развиться через 3-12 нед после заражения матери, серологические исследования бесполезны. В этих случаях наличие вируса подтверждают полимеразной цепной реакцией (ПЦР) с дополнительной амплификацией с внутренними праймерами с амниотической жидкостью. Проведено сравнительное исследование результатов серологического исследования материнской сыворотки, крови пуповины и амниотической жидкости при ПЦР и/или гибридизации in situ. Сообщено о 95% положительном результате для плода внутриутробных переливаний крови.

Водянку плода вызывают другие вирусные инфекции, если при них возникает гемолиз, — корь, вирус Коксаки, цитомега-ловирус, краснуха, герпес и ветряная оспа.

Водянку плода вызывают такие патогенные инфекции, как сифилис, токсоплазмоз и лептоспироз.

Альфа-талассемия — частая причина водянки плода в районах Юго-Восточной Азии, где распространено это заболевание.

Диагноз устанавливают на основании исследования крови плода. Прогноз при альфа-талассемии хуже, чем при других причинах неиммунной водянки. Единственный выбор — повторные переливания крови плоду.

Врожденный сфероцитоз, эллиптоцитоз, серповидноклеточная анемия или другой дефект эритроцитов, приводящий к гемолизу, вызывают водянку плода. Описано редкое генетическое нарушение белка эритроцитов, проявляющееся рецидивирующей водянкой. Оно представляло нуклеотидную замену в гене бета-спектрина эритроцитов. Другие причины — апластическая анемия и врожденные лейкозы.

Врожденные пороки сердца и сосудов, приводящие к плохой перфузии тканей, как при синдроме Эйзенменгера, транспозиции крупных сосудов, врожденной блокаде сердца и кардиомиопатии, вызывают сердечную недостаточность и водянку плода.

Трисомия 21 (синдром Дауна), трисомия 18 (синдром Эдвардса), трисомия 13 (синдром Патау), синдром Тернера и мозаицизм могут проявляться водянкой плода. Другие хромосомные аномалии, несовместимые с жизнью, такие как полиплоидии и триплоидии, тоже проявляются водянкой плода.

Описано сочетание водянки плода и дефектов его костей — танатофорная карликовость, несовершенный остеогенез, ахондрогенез и гипофосфатазия.

К водянке плода приводит синдром трансфузии между близнецами. Лечение — амниоскопия с лазерной аблацией соединяющих сосудов.

Причиной водянки может быть наличие акардиального близнеца, лечение — редукция нежизнеспособного плода.

Водянку плода вызывают тяжелая анемия, гипопротеинемия и неконтролируемый сахарный диабет у матери.

Это редкие ферментные расстройства, приводящие к дефектному метаболизму. Самое частое заболевание, описанное в литературе, сопровождающееся рецидивирующей водянкой плода — мукополисахаридоз VII типа — дефицит фермента бета-глюкуронидазы.

Другие редкие заболевания:

младенческая болезнь Гоше;
1-клеточная болезнь;
GMl-ганглиозидоз, сиалидоз (дефицит нейраминидазы);
мукополисахаридоз IV А типа (болезнь Моркио типа А).

При всех этих заболеваниях прогноз для плода плохой.

Несмотря на расширенные исследования после кордоцентеза, причину водянки плода не диагностируют почти в 15% случаев. В литературе описаны случаи рецидивирующей водянки плода при отсутствии какой-либо причины. Таких пациенток трудно лечить.

Описан фиброэластоз эндокарда, выявленный при аутопсии младенцев с водянкой. Считают, что утолщение эндокарда более 30 мкм (норма 5 мкм) — ответ миокарда на хронический пренатальный стресс.

В прошлом водянка плода чаще всего была обусловлена гемолитической анемией при Rh-несовместимости, в настоящее время преобладают сердечная недостаточность, инфекции и анемии другого генеза.

Анемия (около 10 %): изоиммунная гемолитическая анемия, α-талассемия, гомозиготная недостаточность Гл-6-ФД (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), хроническая фетальная кровопотеря (фетоматеринская или фетофетальная), кровотечения, тромбозы, угнетение костного мозга (напр., пренатальная парвовирусная В-₁₉ инфекция), лейкемия.

Сердечно-сосудистые заболевания (около 20 %): нарушения ритма, тяжелые пороки сердца (гипоплазия левых отделов сердца, аномалия Эпштейна, общий артериальный ствол), миокардиты (напр., вызванный вирусом Коксаки), эндокардиальный фиброэластоз, опухоли сердца и тромбозы, артериовенозные фистулы, преждевременное закрытие овального отверстия

Заболевания легких (около 5 %): хилоторакс диафрагмальная грыжа, легочная лимфангиэктазия, кистозные аденоматоидные мальформация, внутригрудная опухоль.

Гастроинтестинальные заболевания (около 5 %): мекониальный перитонит, заворот, атрезии.

Почечные заболевания (около 5 %): нефрозы, тромбоз почечных вен, гипоплазия почек, обструкции мочевыводящкх путей.

Хромосомные заболевания (около 10 %): болезнь Тернера, синдром Нунана, трисомия 13, 18, 21, триплоидия, анэуплоидия.

Инфекции (около 8 %): сифилис, краснуха, ЦМВ. врожденный гепатит, герпес, аденовирусы, токсоплазмоз, лептоспиры, парвовирус В-₁₉.

Заболевания и пороки плаценты или пуповины (редко, около 2 %): хорио-ангиома, тромбоз пупочных вен, пережатие пуповины истинным узлом, хориокарцинома, синдром фетофетальной трансфузии (нередко).

Заболевания матери (около 5 %): токсемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз.

Прочие заболевания (около 10 %): кистозная гигрома, опухоль Вильмса, ангиома, тератома, нейробластома, аномалии ЦНС, лизосомальные болезни накопления, врожденная миотоническая дистрофия, пороки развития скелета (несовершенный остеогенез, ахондрогенез, гипофосфатазия, танатофорный карликовый рост), акардия, отсутствие Ductus venosus (Аранциева протока).

Неизвестны (около 20 %).

Внимание: так как риск пренатальной гибели высок, пренатальное ведение должно включать все диагностические и лечебные возможности!

Если возможно, пренатальная терапия (фетальная трансфузия при анемии, введение сердечных гликозидов матери при аритмии, возможная лазер-коагуляция соединяющих сосудов при синдроме трансфузий от близнеца к близнецу).

Если пренатальная терапия невозможна, взвесить риск преждевременных родов по отношению к внутриутробной смерти.

Подумать об индукции созревания легких!

При выраженных выпотах в плевральную или брюшную полость — разгрузочная пункция под контролем УЗИ непосредственно после родов!

Проблемы с интубацией при массивных отеках головы, шеи и глотки. Приготовить трубки маленьких размеров! Держать наготове проводник для оральной интубации. Возможна ЕХГГ-процедура и интубация с помощью бронхоскопа после рождения головки, до извлечения плаценты.

Дыхательная недостаточность вследствие плеврального выпота, асцита, гипоплазии легких, и болезни гиалиновых мембран.

Внимание: первая помощь новорожденному с водянкой имеет больше шансов на успех, если она хорошо подготовлена. Роды, как правило, не внезапны.

Уточнить время родоразрешения

Привлечь 2 и, возможно, 3 неонатолога/педиатра.

Заказ препаратов крови и подготовка трансфузии при анемии:

250 мл 0(1) Rh(-) Kell(-) эритроцитарной массы.
2 х 250 мл 0(1) Rh(-) Kell(-) эритроцитарной массы, 250 мл СЗП AB(IV), в 50 мл шприцах.
Определить совместимость препаратов крови.
Дополнительно определить совместимость эритроконцентрата к сыворотке матери (внимание: анти-с!).
Кровь заранее подогреть до 37° С.
Ощелачивание препаратов крови (особенно если ребенок в ацидозе или старый срок заготовки крови): 4 мл 3-молярного TRIS-6yфepa/500 мл ACD-крови.

Информировать отделение. Обычная подготовка, измерение АД и ЦВД.

Проверочный список принадлежностей первой помощи:

Подготовка к возможной оротрахеальной интубации с троакаром. «Спаситель жизни» (металлический катетер с адаптером для трубки); подготовка фиброоптического бронхоскопа.
Эритроцитарный концентрат и СЗП АВ(IV) смешаны, согреты?
20 мл эритроцитарного концентрата пропущены через фильтр для заменного переливания крови.
Имеются инструменты для установки катетера? Подготовлен набор для катетеризации (артериальный/венозный)?
Набраны 10 мл 1 М натрия бикарбоната и 10 мл Aqua dest. 1:1?
Приготовлены 50 мл 10 % глюкозы для инфузии?
Стерильно накрыт реанимационный столик0
Пройти проверочный список реанимации.
Приготовить пять игл 20-G-Abbocath для возможной пункции асцита, плевральной пункции, разгрузки пневмоторакса.
Приготовить пробирки для диагностики и подписать (1 порция для заменного переливания и 5 мл гепаринизированной крови из плаценты или пупочной вены).
Подготовить раствор добутамина.
Иметь наготове сурфактант.

Интубация и ИВЛ: интубирует самый опытный!
Плевральная пункция или пункция асцита: выполняется вазофиксом 20G (розовый) или 16 G-Abbocath (серый). После плевральной или перитонеальной пункции удалить иглу, провести катетер, подсоединить тройник и 20 мл шприц, выполнить разгрузочную пункцию. Дренажи, если потребуется, установить после стабилизации, в отделении.
Катетеризация пупочной вены, диагностические заборы крови (плацента, ребенок), заменное переливание.
Вспомогательный медперсонал (сестры, акушерки).
Внутренние рассылки (экстренная лаборатория и т.д.).

Внимание: вся подготовка должна быть закончена до начала родов!

Включить часы для оценки по шкале Апгара.

Первичная интубация! Не делать попыток масочной вентиляции — она, как правило, неэффективна. ИВЛ 100 % кислородом.

Мониторное наблюдение: ЭКГ, ЧД, сатурация.

Плевральная пункция и пункция асцита, если вентиляция иначе невозможна:

Плевральная пункция: пункция в 4—5 межреберье по задней подмышечной линии, в дорзальном направлении (осторожно: справа печень).
Пункция асцита: пункция левого латерального фланка, 20G-Abbocath (розовый). Асцит эвакуировать медленно.
При необходимости пунктировать выпот в перикарде: канюлю 20G, 22G продвигать «плоско» в направлении из-под мечевидного отростка к левой среднеключичной линии.

Катетер в пупочной вене: катетер 3,5, лучше 5 Ch, по возможности, двух-просветный.

Оценить положение катетера: Если его свободно можно провести дальше —> катетер, вероятно, находится в нижней полой вене. Пружинящее сопротивление — положение катетера в воротной вене, иногда интракардиально. Подтянуть катетер до уровня аспирации крови, возможно заменное переливание, но не инфузионная терапия.
Заборы крови для анализа (группа крови, общий белок, гематокрит, электролиты с кальцием, билирубином, газами крови, свертываемостью, гепаринизированная кровь, ЭДТА-кровь, сыворотка).
Измерение ЦВД.
При анемии 5 мл/кг эритроцитарной массы 0(1) Rh(-) в пупочную вену без предшествующего забора крови из вены.

Установить катетер в пупочную артерию.

При анемии — заменная трансфузия эритроцитарной массы 0(1) Rh(-) (порциями объемом 2—3 мл/кг) до гематокрита > 35 %; при признаках отека легких — замена части крови на эритроцитарную массу.

Инфузия 10 % глюкозы 5 мл/кг/час = 8,3 мг/кг/мин; принимать во внимание 50-й перцентиль соответствующего гестационного возраста, а не вес с отеками при рождении!

Фуросемид (лазикс) 1—2 мг/кг в/венно.

Перевод только в стабильном состоянии: гематокрит > 35 %, рН > 7,25, заинтубирован, адекватная ИВЛ.

Прием по возможности в открытое место или Omnibett вместо кювеза.

Лабораторные данные: анализ газов крови, гематокрит, коагулограмма, глюкоза крови, билирубин.

Частичное заменное переливание крови:

При анемии (гематокрит Лабораторный контроль:

Глюкоза крови каждые 1/2 часа!
Гематокрит, электролиты, билирубин через 0, 2, 4 и т.д. часов, артериальные газы крови.

ИВЛ: довольно редко удается вентилировать с мягкими параметрами (обращать внимание на Vt(ДО)). Чаще всего ребенок все же имеет гипоплазию легких (возможна HFOV и NO).

Дальнейшие ЗПК в зависимости от уровня билирубина: показания с учетом ацидоза, недоношенности, гипопротеинемии (в сомнительных случаях провести заменное переливание крови).

Перед ЗПК по мере надобности заказать и определить кровь для дальнейших ЗПК.

Исследование крови, взятой перед первым ЗПК.

При суправентрикулярной тахикардии: аденозин в/венно.

источник

Водянка плода при беременности — редкое заболевание. Из 14000 деток только у одного выявляется данная патология. Во время беременности будущая мать не испытывает никаких симптомов, болезнь можно диагностировать только с помощью УЗИ после 12 недели беремености или раньше.

Водянка представляет собой скопление жидкости в тканях организма из-за нарушения проницаемости сосудов. Это значит, что осложнение у болезни может быть еще в утробе матери. При рождении обнаруживается неестественно большой размер головы, гематомы, опухолевые процессы.

Гидроцефалия у плода во время беременности делится на 2 подкатегории:

Имунная водянка в современной медицине — явление крайне редкое. Первостепенной причиной развития является резус-конфликт матери и ребенка. При таком заболевании малыш долго не живет.
Неимунная водянка встречается чаще, причины развития могут быть до конца не опознаны, потому что слишком много провоцирующих факторов.

Большинство медиков склоняются к мнению, что неблагоприятный исход бывает в основном при резус-конфликте и инфекциях сифилиса и герпеса, токсоплазмоза.

Если раньше считалось, что водянка бывает только из-за резус конфликта, то сейчас, благодаря прогрессирующей медицине, доказано, что существенными факторами являются:

Сердечно-сосудистая система, сердечная недостаточность, различные пороки сердца, опухоли, нарушения сосудов, венозные шунты. Примерно в 20% случаев болезнь развивается на фоне патологии сердца.
Мочевыделительная система, нефроз, воспаления уретры. Из-за болезни почек водянка встречается в 10% случаев.
Анемия возникает при мутации ген гемоглобина, при хронических потерях крови, при кровотечениях внутриутробных, при закупорке вен, встречается тоже в 10% случаев.
Заболевания легких, грыжа диафрагмальная, порок развития лимфо-узлов, различные опухоли грудной клетки, на долю этих заболеваний приходится 5% случаев протекания водянки.

Кроме основных перечисленных факторов, есть и множество других патологий, в следствие которых, может возникнуть неимунная водянка. Одной из причин могут быть различные болезни и вирусы у матери во время вынашивания ребенка, сифилис, токсоплазмоз, сахарный диабет. Осложнения при беременности – тяжелая форма токсикоза на последних неделях, сильно пониженный белок в крови матери.

Также водянка наблюдается у деток, рожденных с хромосомными мутациями: синдром Дауна, синдром Тернера и тд. Это касается детей с опухолями, в частности, головного мозга, желудка, печени. При церозе тоже имеются все условия для протеканя неимунной водянки с неблагоприятным исходом.

При многоплодной беременности водянка встречается у одного из плодов, если другой негативно влияет на развитие первого. То есть один из деток представляет собой нечто без сердца и мозга, паразитирует, не дает нормально развиваться своему близнецу. Раньше такую беременность прерывали, сейчас есть возможность родить здорового ребенка.

Еще в медицине редко, но все же встречается опухоль плаценты. Кислород плод получает через плаценту, если плацента больная, ребенок не сможет нормально развиваться. Патологии генные тоже провоцирует водянку, синдром Нуннан, недоразвитость конечностей и костей. При генных заболеваниях летальный исход неизбежен, больные дети долго не живут.

Все вышеперечисленные болезни и патологии давно изучены врачами, но в жизни бывает и множество других причин заболевания водянкой.

Гидроцефалия – это водянка головного мозга у ребенка. Для заболевания характерно накопление плода спинномозговой жидкости в мозгу. Собравшийся в одном месте в большом количестве ликвор может оказывать физическое давление на мозг. Из-за этого нарушится функциональность центральной нервной системы и проявится умственная отсталость или задержка в физическом развитии у ребенка.

Чрезмерно большая голова у младенца может свидетельствовать о наличии данного заболевания. Чаще этот признак замечается после родов и в последующих девяти месяцах развития ребенка. Сделав УЗИ, МРТ и КТ можно будет с уверенностью подтвердить диагноз.

Обращаться в больницу следует, как только вы заподозрили некий дефект у малыша. Быстрее пройдете обследование и начнете лечение – больше шанс дальнейшего выздоровления у ребенка.

Диагностирование нацелено на установление провоцирующего фактора, из-за которого была вызвана водянка плода. Вначале врач определяет группу крови и резус-фактор. Это необходимо для изъятия или подтверждения иммунной водянки и резус-конфликта.

Врач анализирует прошлые инфекционные заболевания, патологии и операции, анализ анамнеза жизни, наличие патологий связанных с гинекологией, течение и исходы прошлой беременности, акушерско-гинекологического анамнеза, проводится полная характеристика текущей беременности, какие-либо осложнения, прибавка в весе и так далее.

УЗИ плода – основной диагностический метод. Основные признаки УЗИ:

излишек амниотической жидкости;
нарушение нормы габаритов ребенка из-за отечности, увеличение размера живота по сравнению с размером головки;
увеличенные габариты сердца, кардиомегалия;
увеличенные размеры печени и селезенки;
отведенные в разные стороны конечности с вспухшим животом «Поза Будды»;
последствия заболевания.

После установления диагноза, чаще прогнозы врачей неутешительны. По статистике, процент оставшихся в живых детей не доходит и до 30%. Чаще ребенок погибает еще в утробе. Но все же при своевременном выявлении заболевания и оказания лечения есть шанс спасти плод. Но при этом, в дальнейшем могут быть следующие последствия:

Сердечная недостаточность.
Порок сердца или головного мозга.
Патология дыхательных путей.

Пороки формируются индивидуально у каждого ребенка в связи с гендерной принадлежностью, несмотря на причины заболевания. Нынешняя медицина позволяет распознавать неиммунную водянку и оказать своевременную помощь.

У плода наблюдаются отеки головы, туловища и рук возможны проблемы с интубацией. Чтобы быть готовыми к разного рода непредвиденным ситуациям и оказать своевременную помощь, нужно приобрести трубочки разного размера. Следует купить проводник, нужный для оральной интубации.

Не менее значительный фактор – дыхательная недостаточность. Чаще всего вызывается она асцитом, гипоплазией легких, болезнью гиалиновых мембран. Сердечная недостаточность имеет большое значение. Стоит помнить, что первая помощь, которая будет оказана малышу с неимунной водянкой, будет намного эффективнее, если действия выполняются организованно и правильно и к этому будут заранее готовы.

источник

Водянка плода – это патологическое состояние, которое возникает во внутриутробном периоде, характеризуется анасаркой и скоплением транссудата в полостях организма. Основные клинические проявления: генерализованный отек, увеличение размеров головы за счет мозгового черепа, гидроторакс, гидроперикард, асцит, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Антенатальная диагностика включает в себя УЗИ и определение групп крови, постнатальная – визуальное выявление всех симптомов, характерных для водянки плода, лабораторные анализы, УЗИ, КТ, МРТ. Лечение симптоматическое – реанимационные мероприятия, дренирование транссудата. При иммунной форме показано внутриутробное переливание крови.

Водянка плода – это полиэтиологическое патологическое состояние в неонатологии и педиатрии, которое характеризуется внутриутробным развитием генерализованного отека, накоплением жидкости в грудной и брюшной полостях, а также в перикардиальной сумке. Общая распространенность – 1:1-14 тысяч новорожденных, при этом иммунная форма встречается 1 раз на 3 000 родов. Несмотря на относительно большую распространенность АВ0 и резус-конфликтов матери и плода в популяции, развитие иммунной формы водянки плода на этом фоне возникает редко. Это связано с возможностями современной диагностики, внутриутробного лечения и профилактики гемолитической болезни новорожденных. Более чем в половине случаев (55-60%) этиология остается неизвестной. Прогноз при данной патологии всегда серьезный. Летальность для неиммунной формы очень высока и составляет порядка 70-80%, в то время как для иммунной – около 20%.

Водянка плода – это гетерогенное заболевание. Зачастую точную этиологию установить не удается, однако известны наиболее вероятные причины ее развития. Неиммунная форма может быть вызвана мутациями (синдром Дауна, Шерешевского-Тернера, триплоидия и тетраплоидия), генетическими заболеваниями (дефицит Г-6-ФДГ, α-таласемия, синдром Нунан и Пена-Шокея и др.), нарушением проводимости и врожденными пороками сердца (ДМПП, ДМЖП, наджелудочковые и желудочковые тахикардии), патологиями магистральных сосудов (тромбоз верхней и нижней полых вен, артериовенозное шунтирование), аномалией структуры грудной клетки (грыжа диафрагмы и асфиктическая дисплазия), TORCH-инфекциями (токсоплазмоз, ЦМВ, сифилис и др.), дисплазией мочеполовой системы (врожденный стеноз или аплазия мочеточника, гидронефроз), патологиями беременности (синдром плацентарной трансфузии, хориоангиома, эклампсия). Патогенез неиммунной водянки плода основывается на сердечной недостаточности ребенка, гипопротеинемии и анемии, которые уменьшают онкотическое давление крови.

Помимо всех вышеперечисленных причин развития водянки плода, можно выделить факторы риска, которые повышают риск возникновения неиммунной формы. К ним относятся беременность до 16 или после 40 лет, многоплодная и переношенная беременность, макросомия. Мужской пол считается более склонным к водянке плода. Основная причина иммунной водянки плода – несовместимость матери и плода по группе крове (0 (I) у матери и А (II) или В (III) – у ребенка) или Rh-фактору (мать – Rh+, а ребенок – Rh-), вследствие чего возникает усиленный гемолиз эритроцитов ребенка и развивается гемолитическая болезнь. На данный момент этот вариант встречается крайне редко в связи с общепринятыми диагностическими мерами в акушерстве.

Водянка плода имеет две этиологические формы:

Иммунная водянка плода. Как правило, развивается на фоне гемолитической болезни новорожденного. В настоящее время на фоне ранней диагностики и лечения данная форма водянки плода практически не встречается, несмотря на относительно большую распространенность резус- и АВ0-конфликтов. Прогноз относительно благоприятный.
Неиммунная форма. Полиэтиологическая группа. Данный вариант водянки плода может быть вызван врожденными пороками сердца и нарушением работы его проводящей системы, геномными и хромосомными мутациями, TORCH-инфекциями, разнообразными дисплазиями, патологиями беременности и др. В большинстве случаев имеет летальный исход.

Клинические проявления водянки плода определяются уже с момента рождения. Общее состояние ребенка, как правило, тяжелое или очень тяжелое (чаще). У таких детей выявляется несоразмерно большая голова за счет значительного увеличения мозговой части черепа. Из-за общей мышечной слабости ребенок занимает позу лягушки. Швы черепа разомкнуты, роднички выпирают, кости имеют податливую консистенцию. На теле определяется большой объем сыровидной смазки и множество пушковых волос, обнаруживается общая отечность и бледность. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо, из-за чего температура тела очень лабильна и сильно зависит от окружающей среды. При водянке плода у мальчиков может наблюдаться крипторхизм, а у девочек – недоразвитость половых губ. Физиологические рефлексы (в т. ч. сосательный и поисковый, Моро) угнетены. ЧЧС лабильное (120-160 уд/мин), АД ниже нормы (50-65 мм. рт. ст.). Наблюдается тахипноэ, чередующееся с периодами апноэ. Часто отмечается выраженная гепатоспленомегалия, гидроторакс, асцит, гидроперикард. В некоторых случаях может формироваться транзиторный гипотиреоз и поллакиурия.

Диагностика водянки плода включает в себя сбор анамнестических данных, объективный осмотр ребенка, лабораторные и инструментальные методы исследования. При опросе матери обращают внимание на перенесенные инфекционные и гинекологические заболевания, хронические патологии, особенности течения беременности и ее осложнения. При объективном осмотре неонатологом или педиатром устанавливаются характерные симптомы водянки плода, присутствующие осложнения, оценивается общее состояние ребенка и необходимость реанимационных мероприятий. Лабораторная диагностика в виде ИФА, ПЦР или других серологических реакций дают возможность выявить вероятного инфекционного возбудителя. При подозрении на гемолитическую болезнь плода проводится повторное определение группы крови и Rh-фактора матери и ребенка. Общие лабораторные тесты (ОАК, ОАМ, биохимия крови) используются с целью оценки работы внутренних органов и исключения сопутствующих заболеваний.

Ведущую роль в инструментальной диагностике водянки плода играет УЗИ. Ультразвуковое сканирование позволяет поставить предварительный диагноз еще в антенатальном периоде. К УЗ-признакам, которые могут указывать на водянку плода, относятся отечность плаценты, многоводие, наличие жидкости в полостях организма ребенка, гепатоспленомегалия, отек подкожной жировой клетчатки, «поза Будды». Постнатальное УЗИ выполняется для подтверждения опасных патологических состояний (гидроперикард, гидроторакс, асцит) и определения терапевтической тактики. Также могут применяться ЭКГ, компьютерная и магнитно-резонансная томография с целью дифференциальной диагностики и оценки структуры внутренних органов.

Специфического лечения неиммунной водянки плода нет. Роды проводятся в условиях полной готовности реанимационного оборудования. Непосредственно после рождения ребенку оказывается полный объем интенсивной терапии: интубация трахеи с подачей 100% кислорода, при необходимости – сердечно-легочная реанимация, переливание крови или эритроцитарной массы и т. д. При неэффективности всех проводимых мероприятий показано выполнение плевральной, перикардиальной пункций и лапароцентеза под контролем УЗИ и жизненно-важных показателей ребенка. В зависимости от ситуации может назначаться антигеморрагическая, антибактериальная, иммунокорригирующая, метаболическая, противосудорожная терапия и пр.

При иммунной форме водянки плода лечение начинается еще в антенатальном периоде. Оно заключается во внутриутробном переливании Rh- крови плоду при помощи кордоцентеза. Показана данная процедура при выраженной анемии и падении гематокрита ниже 30 г/л. При необходимости может проводиться повторное переливание через 14-21 дней.

Прогноз при неиммунной водянке плода в большинстве случаев неблагоприятный. Выживаемость составляет не более 20-30% от общего числа новорожденных с данной патологией. При возникновении неиммунной водянки в первой половине гестации имеется высокий риск спонтанного прерывания беременности, во второй – внутриутробной гибели ребенка. При иммунной водянке плода исход более благоприятный – на фоне лечения выживают порядка 85% детей. Специфическая профилактика может проводиться только по отношению к иммунной форме водянки плода. Она показана при подтвержденной несовместимости крови матери и ребенка. Ее суть заключается во введении матери иммуноглобулинов, которые будут препятствовать гемолизу эритроцитов плода. Неспецифические превентивные меры заключаются в рациональном планировании беременности, полноценном обследовании во время вынашивания ребенка, регулярном посещении женской консультации, лечении соматических и инфекционных заболеваний матери.

источник