Меню Рубрики

Асцит плевральной полости легких

Плеврит – различные в этиологическом отношении воспалительные поражения серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию).

Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры. Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит). Диагноз «плеврит» ставится 5-10% всех больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах. Плевриты могут отягощать течение различных заболеваний в пульмонологии, фтизиатрии, кардиологии, ревматологии, онкологии. Статистически чаще плеврит диагностируется у мужчин среднего и пожилого возраста.

Зачастую плеврит не является самостоятельной патологией, а сопровождает ряд заболеваний легких и других органов. По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).

Причинами плевритов инфекционной этиологии служат:

  • бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);
  • грибковые инфекции (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз);
  • вирусные, паразитарные (амебиаз, эхинококкоз), микоплазменные инфекции;
  • туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом);
  • сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;
  • хирургические вмешательства и травмы грудной клетки;

Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:

Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику. Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии, бронхоэктатической болезни, нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).

Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.

Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.

Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты — фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).

Наиболее часто в клинической практике используется классификация плевритов, предложенная в 1984 г. профессором СПбГМУ Н.В. Путовым.

  • инфекционные (по инфекционному возбудителю – пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др. плевриты)
  • неинфекционные (с обозначением заболевания, приводящего к развитию плеврита – рак легкого, ревматизм и т. д.)
  • идиопатические (неясной этиологии)

По наличию и характеру экссудата:

  • экссудативные (плевриты с серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, холестериновым, эозинофильным, хилезным, смешанным выпотом)
  • фибринозные (сухие)
  • диффузные
  • осумкованные или ограниченные (пристеночный, верхушечный, диафрагмальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный).

Как правило, являясь вторичным процессом, осложнением или синдромом других заболеваний, симптомы плеврита могу превалировать, маскируя основную патологию. Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле, дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Характерным симптомом сухого плеврита является выслушиваемый при аускультации шум трения плевры, ослабленное дыхание в зоне фибринозных плевральных наложений. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса.

Развитие фибринозного плеврита зависит от основного заболевания. У ряда пациентов проявления сухого плеврита проходят спустя 2-3 недели, однако, возможны рецидивы. При туберкулезе течение плеврита длительное, нередко сопровождающееся выпотеванием экссудата в плевральную полость.

Начало плевральной экссудации сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель, отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой, умеренным цианозом, сглаживанием межреберных промежутков. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела (при эмпиеме плевры – с ознобами), потеря аппетита, потливость. При осумкованном парамедиастинальном плеврите наблюдается дисфагия, осиплость голоса, отеки лица и шеи. При серозном плеврите, вызванном бронхогенной формой рака, нередко наблюдается кровохарканье. Плевриты, вызванные системной красной волчанкой, часто сочетаются с перикардитами, поражениями почек и суставов. Метастатические плевриты характеризуются медленным накоплением экссудата и протекают малосимптомно.

Большое количество экссудата ведет к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям со стороны внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (значительному уменьшению глубины дыхания, его учащению, развитию компенсаторной тахикардии, снижению АД).

Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, образование массивных шварт, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности, ограничение подвижности купола диафрагмы.

Наряду с клиническими проявлениями экссудативного плеврита при осмотре пациента выявляется асимметрия грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на соответствующей половине грудной клетки, отставание пораженной стороны при дыхании. Перкуторный звук над экссудатом притуплен, бронхофония и голосовое дрожание ослаблены, дыхание слабое или не выслушивается. Верхняя граница выпота определяется перкуторно, при рентгенографии легких или при помощи УЗИ плевральной полости.

При проведении плевральной пункции получают жидкость, характер и объем которой зависит от причины плеврита. Цитологическое и бактериологическое исследование плеврального экссудата позволяет выяснить этиологию плеврита. Плевральный выпот характеризуется относительной плотностью выше 1018-1020, многообразием клеточных элементов, положительной реакцией Ривольта.

В крови определяются повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение значений серомукоидов, сиаловых кислот, фибрина. Для уточнения причины плеврита проводится торакоскопия с биопсией плевры.

Лечебные мероприятия при плеврите направлены на устранение этиологического фактора и облегчение симптоматики. При плевритах, вызванных пневмонией, назначается антибиотикотерапия. Ревматические плевриты лечатся нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами. При туберкулезных плевритах лечение проводится фтизиатром и заключается в специфической терапии рифампицином, изониазидом и стрептомицином на протяжении нескольких месяцев.

С симптоматической целью показано назначение анальгетиков, мочегонных, сердечно-сосудистых средств, после рассасывания выпота — физиотерапии и лечебной физкультуры.

При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования. Одномоментно рекомендуется эвакуировать не более 1-1,5 л экссудата во избежание сердечно-сосудистых осложнений (вследствие резкого расправления легкого и обратного смещения средостения). При гнойных плевритах проводится промывание плевральной полости антисептическими растворами. По показаниям внутриплеврально вводятся антибиотики, ферменты, гидрокортизон и т. д.

В лечении сухого плеврита помимо этиологического лечения пациентам показан покой. Для облегчения болевого синдрома назначаются горчичники, банки, согревающие компрессы и тугое бинтование грудной клетки. С целью подавления кашля назначают прием кодеина, этилморфина гидрохлорида. В лечении сухого плеврита эффективны противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др. После нормализации самочувствия и показателей крови пациенту с сухим плевритом назначают дыхательную гимнастику для профилактики сращений в полости плевры.

С целью лечения рецидивирующих экссудативных плевритов проводят плевродез (введение в плевральную полость талька или химиопрепаратов для склеивания листков плевры). Для лечения хронического гнойного плеврита прибегают к хирургическому вмешательству – плеврэктомии с декорткацией легкого. При развитии плеврита в результате неоперабельного поражения плевры или легкого злокачественной опухолью по показаниям проводят паллиативную плеврэктомию.

Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч. туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход. Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.

Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений.

В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии, туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.

источник

Жидкость в плевральной полости — состояние, которое на языке врачей обозначается специальным термином — гидроторакс. В большинстве случаев это результат экссудативного плеврита — воспаления в листках плевры. Гидроторакс может возникать при разных заболеваниях, в данной статье мы рассмотрим лишь то, что касается онкологии.

Плевра представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани. Она обволакивает легкие и покрывает изнутри стенки грудной клетки. Соответственно, в плевре выделяют два листка: висцеральный и париетальный. Между ними находится узкая щель — плевральная полость. В норме в ней есть немного жидкости — примерно 10 мл. Эта жидкость работает как смазка: она уменьшает силу трения между легкими и стенками грудной клетки во время вдохов и выдохов.

При гидротораксе количество жидкости в плевральной полости увеличивается. Она сдавливает легкие, мешает им расправиться во время вдоха.

К скоплению жидкости в плевральной полости могут приводить разные виды злокачественных опухолей:

  • рак легкого;
  • рак молочной железы;
  • ходжкинские и неходжкинские лимфомы;
  • рак яичника;
  • лейкемия;
  • меланома;
  • мезотелиома (злокачественная опухоль плевры);
  • рак матки и ее шейки;
  • рак желудка;
  • саркомы.

Плевральная жидкость постоянно обновляется. Она образуется из жидкой части крови, которая просачивается сквозь стенки капилляров, а затем всасывается в лимфатическую систему. Эти два процесса происходят постоянно и находятся в динамическом равновесии.

При поражении листков плевры раковыми клетками проницаемость капилляров повышается, а отток лимфы затрудняется (особенно если поражены лимфатические узлы, которые находятся внутри грудной клетки). Таким образом, увеличивается продукция плевральной жидкости, а скорость ее оттока падает. Развивается гидроторакс. Ситуация усугубляется при сердечной недостаточности, нарушении функции печени, почек.

Симптомы нарастают постепенно, по мере того, как в плевральной полости скапливается все больше жидкости. Возникает одышка, поначалу только во время интенсивных физических нагрузок, но со временем начинает беспокоить и при выполнении повседневных дел, ходьбе, в покое. Больной начинает быстрее уставать, часто просыпается по ночам. Зачастую одышка усиливается в положении лежа, а когда человек стоит, сидит — ему становится лучше.

Левая и правая части плевральной полости отделены друг от друга, чаще всего жидкость скапливается лишь с одной стороны. Таким больным часто становится легче, когда они лежат на больной стороне, так как при этом здоровое легкое лучше расправляется. Во время осмотра можно заметить, как пораженная половина грудной клетки «отстает» во время дыхания. Реже экссудативный плеврит носит двусторонний характер.

Постепенно начинает беспокоить чувство тяжести, боли в груди. Возникает упорный кашель. Обычно он сухой, иногда отходит немного мокроты. Больной становится бледным, постоянно чувствует слабость. Постоянно кажется, что «не хватает воздуха», что легкие расправляются во время вдохов не полностью. Многие больные испытывают страх, боятся задохнуться.

Врач может выявить признаки скопления жидкости в плевральной полости уже на этапе осмотра. Во время приема доктор просит пациента раздеться выше пояса, осматривает грудную клетку, ощупывает, выстукивает ее, выслушивает с помощью фонендоскопа.

Диагноз помогают подтвердить следующие исследования:

  • Рентгенография. На снимках хорошо видна жидкость в плевральной полости и ее верхний уровень. Если гидроторакс связан с онкологическим заболеванием, рентгенография помогает обнаружить пораженные раком лимфатические узлы.
  • Компьютерная томография позволяет получить более подробную информацию, обнаружить небольшое количество жидкости, выявить опухоль, метастазы в лимфатических узлах.
  • Плевроцентез. Это одновременно и лечебная, и диагностическая процедура. Ее проводят, если в плевральной полости скопилось очень много жидкости, из-за этого нарушена функция легких, состояние угрожает жизни пациента. В стенке грудной клетки делают прокол, и из плевральной полости удаляют как можно больший объем жидкости. Некоторое ее количество отправляют на анализ в лабораторию.
  • Диагностическая плевральная пункция. Ее проводят в случаях, когда в плевральной полости мало жидкости, и это не угрожает жизни пациента.
  • Видеоторакоскопия. Этот метод диагностики применяют в случаях, когда после обследования у врача все еще остаются сомнения по поводу диагноза. В грудную клетку вводят торакоскоп — специальный эндоскопический инструмент с миниатюрной видеокамерой — и осматривают ее изнутри. Обнаружив подозрительные образования, врач может провести биопсию.

Если в плевральной полости находится много жидкости, и ее нужно срочно удалить, проводят плевроцентез (торакоцентез). Под местной анестезией в межреберном промежутке вводят специальную иглу и выводят через нее экссудат. После этого в плевральной полости может быть оставлен катетер для постоянного оттока жидкости. Наружный конец катетера соединяют со специальным мешком.

Плевроцентез проводят под контролем ультразвука. Процедура помогает временно улучшить состояние больного, но не решает основную проблему, не устраняет причину скопления жидкости в плевральной полости. Для этого требуются другие виды лечения.

Многим пациентам помогает системная химиотерапия. Примерно в 60% случаев плеврит, связанный с онкологическими заболеваниями, исчезает на фоне введения химиопрепаратов.

Если химиопрепараты неэффективны, и гидроторакс продолжает прогрессировать, несмотря на лечение, прибегают к плевродезу. В плевральную полость вводят препараты, которые вызывают склеивание листков плевры, в результате между ними исчезает пространство, в котором могла бы скапливаться жидкость.

Раньше с целью плевродеза в плевральную полость вводили тальк, доксициклин. В настоящее время эти препараты не применяют, потому что пациенты плохо их переносят и испытывают после процедуры боли. Современные врачи применяют химиопрепараты и иммунопрепараты. Это помогает убить двух зайцев: лекарство уничтожает раковые клетки и склеивает листки плевры, предотвращая скопление жидкости.

Из химиопрепаратов применяют: 5-фторурацил, этопозид, цисплатин, доксорубицин, блеомицин.
Плевродез с помощью иммунопрепаратов наиболее эффективен. С гидротораксом удается справиться в 90–94% случаев. Иммунопрепараты могут уничтожать опухолевые клетки, против которых бессильны химиопрепараты. Применяют рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки и их сочетание.

Для контроля эффективности лечения врач оценивает состояние пациента, изменение объема жидкости в плевральной полости, результаты ее цитологического анализа. Цитологическое исследование обычно проводят трижды: до начала лечения, примерно в его середине и по завершении.

Читайте также:  Живот распластан при асците

источник

Врачи Европейской клиники специализируются на работе с пациентами, имеющими асцит. Особенности лечения асцита у нас:

  • Мы проводим комплексное лечение. При лапароцентезе (проколе брюшной стенки для удаления жидкости из живота) мы устанавливаем временные или постоянные перитонеальные катетеры. Это позволяет не ограничивать пациента в движении.
  • Если это показано, пациенту назначают специальное питание с ограничением водно-солевой нагрузки.
  • Если асцит возник на фоне онкологического заболевания, может быть проведена химиотерапия. Благодаря этому мы достигаем улучшения состояния пациентов с асцитом при прогрессирующем раке яичников и толстой кишки.
  • Эффективна внутриполостная химиотерапия. После удаления жидкости, в брюшную полость вводится химиопрепарат. Примерно в половине случаев повторная эвакуация жидкости не требуется как минимум 2 месяца.

Когда пациент с онкологическим заболеванием и асцитом переходит на комплексную терапию, лапароцентез требуется в 2–3 раза реже, чем обычно.

Если в брюшной полости находится небольшое количество жидкости, это никак не проявляется. Кроме того, это нормально: в сутки организм человека производит и поглощает в брюшной полости примерно 1,5 л жидкости. При начальной стадии асцита особых жалоб у пациентов нет, и обнаружить патологическое состояние можно только во время ультразвукового исследования.

Когда асцит прогрессирует, человек чувствует тяжесть в области живота, а в нижней его части — тупые ноющие боли. Впоследствии возникает затруднение дыхания, расстройство пищеварения (тошнота, отрыжка, нарушения стула) и нарушение мочеиспускания. В наиболее тяжёлых формах асцит значительно ухудшает самочувствие, в животе появляются неприятные ощущения, возникает одышка, происходит раннее насыщение и формируется пупочная грыжа.

В брюшной полости может скопиться 5–10 л жидкости, а иногда и 20 л. Из-за этого сильно сдавливаются внутренние органы, повышается внутрибрюшное давление и диафрагма оттесняется в грудную полость. Это влечёт за собой сильное затруднение дыхания. Из-за того, что в органах брюшной полости увеличивается сопротивление кровотоку, возникает сердечная недостаточность. Следствием длительно существующего асцита становится нарушение дренирования лимфатической системы. Из-за этого также возникает нарушение лимфооттока в нижних конечностях и, как следствие, их отёк. Также может произойти обратный ход лимфы во внутренние органы. В результате раковые клетки попадают в здоровые органы из поражённых лимфоузлов. Это может спровоцировать развитие метастазов в печени, желудке, поджелудочной железе и других органах.

Когда в брюшной полости находится более одного литра жидкости, асцит можно заметить при обычном осмотре: живот увеличен или деформирован, в вертикальном положении выглядит отвисшим, в лежачем положении живот распластан, боковые отделы выглядят набухшими (так называемый «лягушачий живот»). У худых пациентов нередко выпирает пупок. У человека может также возникнуть гидроторакс — присутствие жидкости в плевральной полости. Обычно это состояние развивается у пациентов с застойной сердечной недостаточностью при длительно существующем асците.

Небольшой или умеренный асцит развивается у 15–50 процентов пациентов на ранних стадиях рака. На поздних стадиях тяжёлый асцит встречается у 7–15 процентов пациентов.

У пациентов с распространенным раком на поздней стадии чаще всего встречается асцит в области легкого или экссудативный плеврит.

При асците в брюшной полости происходит патологическое скопление жидкости. Дело в том, что при некоторых заболеваниях нарушается регуляция водно-солевого обмена и нормальная циркуляция жидкости в брюшной полости. Причиной могут быть:

  • Онкологические заболевания: вторичный канцероматоз брюшины, лимфома и лейкоз, метастазы в области ворот печени, первичная мезотелиома.
  • Болезни печени и её сосудов: рак печени, портальная гипертензия, цирроз печени, вено-окклюзионная болезнь, болезнь Бадда — Киари.
  • Перитонит (воспаление брюшины) различного происхождения: панкреатический, грибковый, паразитарный, туберкулёзный.
  • Застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит.
  • Другие болезни: опухоли и кисты яичников (синдром Мейгса), киста поджелудочной железы, болезнь Уиппла, саркоидоз, системная красная волчанка, микседема.

В Европейской клинике проводится лечение асцита различного происхождения. Но так как основная наша работа связана с лечением злокачественных новообразований, значительную часть наших пациентов составляют онкобольные.

Есть несколько основных методов лечения асцита у пациентов с онкологическими заболеваниями:

  • консервативная терапия (антагонисты альдостерона, мочегонные препараты) — направлена на нормализацию водно-солевого обмена и уменьшение образования жидкости в брюшной полости;
  • лапароцентез — прокол брюшной стенки под контролем ультразвука; используется не только для выведения жидкости, но и для установки дренажа, который будет служить для продолжительного вывода жидкости;
  • паллиативные хирургические операции — перитонеовенозный шунт, оментогепатофренопексия, деперитонизация стенок брюшной полости и другие.

Народные методы лечения асцита, возникшего на фоне онкологического заболевания, не имеют доказанной эффективности и безопасности, поэтому в Европейской клинике не применяются.

Если вы обратились в нашу клинику по поводу асцита на фоне рака, мы рекомендуем получить «второе мнение» касательно лечения основного заболевания у наших клинических онкологов и химиотерапевтов.

В Европейскую клинику обратилась за помощью женщина Ш. 59 лет с диагнозом рак (аденокарцинома) яичников IV стадия, асцит, хронический болевой синдром 2 б по ШВО. Пациентка обратила внимание на увеличение живота в объеме до 120 см в окружности, затруднение дыхания, потерю веса. В специфическом лечении по месту жительства было отказано. Со слов пациентки её «отправили домой умирать». Читать далее…

В Европейскую клинику обратилась за помощью женщина Ш. 59 лет с диагнозом рак (аденокарцинома) яичников IV стадия, асцит, хронический болевой синдром 2 б по ШВО.

Пациентка обратила внимание на увеличение живота в объеме до 120 см в окружности, затруднение дыхания, потерю веса. В специфическом лечении по месту жительства было отказано. Со слов пациентки её «отправили домой умирать». Больная Ш. была экстренно госпитализирована в специализированное отделение Европейской клиники, после проведения активной симптоматической терапии, направленной на нормализацию показателей крови и восстановление водно-электролитного баланса, был установлен перитонеальный порт. Под контролем уровня белка плазмы проведено разрешение асцита. Использование перитонеальных портов позволяет осуществить удаление асцитической жидкости дробно, дозированно, что в конечном итоге исключает возникновение серьезных осложнений в виде геморрагического синдрома, связанных с гемодилюцией и коагулопатией в результате массивного поступления асцитического содержимого в венозное русло.

После стабилизации общего состояния, на фоне нутритивной поддержки, противорвотной и антисекреторной терапии пациентка Ш. получила специфическое химиотерапевтическое лечение с хорошим эффектом. По факту разрешения асцита при наличии перитонеального порта стало возможным проведение внутрибрюшной химиотерапии.

Спустя шесть месяцев после описанной госпитализации пациентка вернулась к привычному для нее образу жизни, продолжает получать системное лечение в амбулаторном режиме под контролем команды специалистов Европейской клиники. Ответ на лечение расценивается как положительный, при отсутствии асцита и суммарным уменьшением размеров очагов более чем на 70%. Комбинированное лечение в формате системной и локальной (внутрибрюшной) терапии с имплантацией порт-системы является оптимальным режимом ведения данной группы пациентов. В практике врачей Европейской клиники подобные случаи встречаются на регулярной основе. Скрыть

Чаще всего к накоплению жидкости приводят следующие онкологические заболевания:

  • рак яичников (у 25–30 процентов пациентов),
  • рак молочной железы,
  • рак матки,
  • рак желудка,
  • рак толстой кишки.

Накопление жидкости в брюшной полости при раке происходит из-за того, что поражается брюшина (оболочка, выстилающая изнутри стенки брюшной полости и покрывающая расположенные в ней органы). На её париетальном и висцеральном листках поселяются опухолевые клетки, в результате чего происходит нарушение лимфатического дренажа. Это и вызывает ухудшение всасывания жидкости. Обычно причиной становятся опухоли желудочно-кишечного тракта и асцит при раке яичников.

Когда в печени образуется опухоль или метастазы, причина асцита в другом: сжимается венозная система печени и нарушается естественный венозный отток от кишечника. Такой асцит развивается быстро, и обычно течёт дольше и тяжелее. 15 процентов случаев скопления жидкости в брюшной полости при онкологических заболеваниях приходится именно на эту его форму.

Лимфома брюшной полости вызывает асцит через закупорку и выпот (просачивание) лимфы из внутрибрюшных лимфатических протоков.

В лечебных учреждениях, которые не специализируются на лечении онкологических заболеваний, подход к пациентам с асцитом может быть неэффективным из-за особенностей этого состояния. Например, основное лечение может заключаться в применении мочегонных препаратов, антагонистов альдостерона, изменении диеты для ограничения водной и солевой нагрузки. Эффективность этого подхода для уменьшения портальной гипертензии относительна, у онкобольных асцит вызван канцероматозом брюшины. Поэтому консервативная терапия не может быть основным методом лечения у таких пациентов.

Обычно жидкость удаляется из брюшной полости с помощью лапароцентеза (абдоминального парацентеза). Это хирургическая процедура, которая проводится хирургом и анестезиологом-реаниматологом.

Консервативная терапия применяется в лечении небольших асцитов и средней степени выраженности. Другими словами, если не возникают утомляющие и истощающие симптомы: боль, частое дыхание (тахипноэ) и др. До 65% пациентов имеют улучшение состояния при терапии мочегонными препаратами — так можно выводить до 1 литра жидкости в день. «Золотым стандартом» считается спиронолактон, его назначают в дозе от 100 до 200 мг 1–2 раза в сутки. Также используется его сочетание с фуросемидом в дозе 40–240 мг в сутки. Как долго и в каком объёме будет проводиться такая терапия, зависит от скорости потери жидкости, ее определяют по изменению массы тела.

На поздних стадиях онкологического заболевания уменьшение потребления соли и воды может снизить качество жизни. Поэтому в Европейской клинике такая коррекция диеты назначается редко.

Асцит при онкологическом заболевании необходимо лечить хирургическим путём, когда это:

  • Рефрактерный, то есть не поддающийся консервативному лечению.
  • Большой асцит, то есть если необходимо вывести до 6–10 л жидкости за один раз (эта тяжёлая процедура проводится по строгим медицинским показаниям).
  • Гигантский асцит. В этом случае нужна комбинированная операция, которая включает выведение большого объёма жидкости (до 5–7 л) в первые сутки и выведение остального объёма со скоростью не больше, чем 1 л в сутки в течение 7–10 дней.

В классическом варианте лапароцентез проводится на пустой мочевой пузырь, пациент садится, тяжелобольного человека укладывают на бок.

Без соблюдения правил асептики и антисептики проводить лапароцентез опасно. Поэтому выпуск жидкости проводится только в специализированном лечебном учреждении с лицензией на выполнение хирургических вмешательств и имеющим стационар. Если пациент находится в тяжелом состоянии, сложно передвигается, для него вызывают скорую.

Сначала выполняется местная анестезия, затем под контролем ультразвука делается прокол троакаром (инструментом в виде тонкой трубки с острым концом) по средней линии живота или по линии, соединяющей пупок с гребнем подвздошной кости. Обычно за один раз выводится не больше 5–6 л жидкости. Чтобы артериальное давление резко не упало и не случился коллапс сосудов, жидкость выпускается медленно.

В соответствии с классической методикой пациенту необходимо лежать в течение нескольких часов на свободном от пункции боку. Если в это время незначительное количество жидкости продолжает выделяться, то при желании накладывается резервуар, который убирает через сутки или двое.

Если требуется удалить большое количество жидкости, то происходит потеря белка и солей, что становится причиной белковой недостаточности. Для предотвращения такого осложнения человеку вводят альбумин. При повторной пункции может возникнуть ещё одно осложнение — сращение сальника (части брюшины) или кишки с передней стенкой живота. Из-за этого работа кишечника значительно ухудшается, а при последующих пункциях могут развиться тяжёлые осложнения.

При современном подходе к проведению лапароцентеза отвод жидкости происходит преимущественно через постоянный перитонеальный катетер. Одновременно дефицит объёма циркулирующей крови замещается плазмаэкспандерами (от англ. plasma expander — увеличивающий объём плазмы). Обычно для этого используются 10-20-процентные растворы альбумина.В некоторых случаях вместо альбумина можно использовать аминостерил, полиглюкин, реополиглюкин (декстран-40), гемацелл и новые препараты на основе крахмала (рефортан, стабизол, ХАЕС-стерил). Такая альтернатива помогает лишь возместить дефицит жидкости в крови, но на дефицит белка эти препараты не влияют.

Некоторым больным асцитом проводят оментогепатофренопексию. Это лапароскопическая операция, при которой сальник подшивается к участкам поверхности печени и диафрагмы. Благодаря тому, что между сальником и печенью возникает контакт, появляются условия для всасывания асцитической жидкости находящимися рядом тканями. Если у пациента есть канцероматоз брюшины, операция выполняется ограниченно. Обычно у таких больных оментогепатофренопексия становится частью паллиативного лечения.

В Европейской клинике действует специальное предложение на дренирование асцита в условиях дневного стационара — 50000 руб.

  • Осмотр и консультация хирурга-онколога.
  • Общий анализ крови, биохимический анализ крови, ЭКГ.
  • УЗИ органов брюшной полости с определением уровня свободной жидкости
  • Проведение лапароцентеза с УЗИ навигацией.
  • Комплексная медикаментозная терапия, направленная на восстановление водно-электролитного баланса.

Лечение асцита проводится с применением наиболее современных методик, передового опыта российских и зарубежных врачей. Мы специализируемся на лечении асцита и знаем, что можно сделать.

источник

Синдром скопления жидкости в плевральной полости развивается вследствие поражения плевральных листков или в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме.

В плевральной полости может накапливаться до 5 – 6 л жидкости. Объем менее 100 мл клинически не выявляется, но может быть обнаружен в ряде случаев при проведении ультразвукового исследования. Объем более 100 мл обнаруживается на рентгенограмме легких, лучше в боковой проекции. Объем жидкости более 500 мл определяется при физикальном исследовании больного.

Вначале жидкость накапливается над диафрагмой, а потом заполняет реберно-диафрагмальный синус, причем над диафрагмой может удержи-ваться до 1500 мл жидкости.

Большое скопление жидкости в плевральной полости нарушает функции дыхания и кровообращения. Дыхательная недостаточность развивается вследствие ограничения подвижности легких и образования компрессионного ателектаза в области наибольшего скопления жидкости. Нарушения сердечной деятельности обусловлены сдавлением средостения, его смещением в здоровую сторону, а также расстройствами легочного кровообращения.

Жидкость в плевральной полости может быть экссудатом, транссудатом, кровью и лимфой. Экссудат – это воспалительная жидкость. Она образуется при воспалительных процессах в плевре (плевритах). В подавляющем большинстве случаев плевриты не являются самостоятельными заболеваниями. Они могут быть осложнением болезней легких, средостения, диафрагмы, поддиафрагмального пространства, системных и онкологических заболеваний.

Экссудаты бывают серозными и серозно-гнойными (при пневмониях и туберкулезе легких), гнилостными (при гангрене легких), геморрагическими (при злокачественных новообразованиях, инфаркте легкого), хилезными (при затруднении лимфооттока через грудной лимфатический проток вследствие его сдавления опухолью или увеличенными лимфоузлами).

Читайте также:  Обследование больных с асцитом

Экссудат всегда опалесцирует, при стоянии в нем образуется сгусток. Его относительная плотность выше 1015, содержание белка превышает 30 г/л, часто достигая 50 г/л, проба Ривальта положительная, т.е. определяется содержащийся в экссудате особый белок – серозомуцин. Экссудат богат клеточными элементами, прежде всего лейкоцитами.

Транссудат – это выпот невоспалительного происхождения, который накапливается в плевральной полости в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме, например, при недостаточности кровообращения. В основе транссудата лежат патологические процессы, приводящие к превышению гидростатического давления в капиллярах над коллоидно-осмотическим давлением плазмы. В результате относительно бедная белком жидкость пропотевает через неизмененную капиллярную стенку и скапливается в плевральной полости.

Цвет транссудата — от светло-желтого до светло-зеленоватого. Иногда он бывает геморрагическим. Транссудат прозрачный, не свертывается при стоянии, имеет щелочную реакцию. Содержание белка в нем менее 30 г/л относительная плотность ниже 1015, проба Ривальта отрицательная, осадок беден клетками, среди которых преобладает слущенный мезотелий. Скопление транссудата в плевральных полостях называется гидротораксом.

Гидроторакс может быть вызван сердечной недостаточностью различного происхождения (декомпенсированные пороки сердца, перикардит, поражение сердечной мышцы), заболеваниями с выраженной гипопротеин-емией (нефротический синдром, цирроз печени, алиментарная дистрофия), опухолями средостения, сдавливающими верхнюю полую вену.

Скопление крови в плевральной полости называется гемотораксом, а лимфы – хилотораксом. Гемоторакс может возникнуть при повреждении легких (проникающие ранения, закрытая травма грудной клетки, трансплевральные операции), туберкулезе, новообразованиях легких, плевры, средостения. Уже в первые часы у больного с гемотораксом развивается гемоплеврит (асептическое воспаление плевры). Клиническая картина зависит от степени выраженности кровотечения, сдавления и повреждения легкого и смещения средостения.

Хилоторакс вызывается механическим повреждением грудного протока, лимфосаркомой, туберкулезом, метастазами раковой опухоли с массивной блокадой лимфатической системы и вен средостения. К основным признакам хилезного выпота относятся молочный цвет, образование при стоянии сливкообразного слоя, высокое содержание жира. Добавление эфира и едкой щелочи к хилезному выпоту вызывает просветление жидкости, при микроскопии осадка обнаруживаются капли нейтрального жира, хорошо окрашиваемые суданом или осмиевой кислотой.

Основные жалобы больных с наличием свободной жидкости в плевральной полости – это одышка, тяжесть и ощущение «переливания жидкости» в грудной клетке на стороне поражения. У части больных могут быть боли в грудной клетке и кашель.

Выраженность одышки зависит от объема жидкости в плевральной полости, быстроты ее накопления, степени уменьшения площади дыхательной поверхности легких и смещения органов средостения под влиянием жидкости.

Если пораженные патологическим процессом висцеральный и париетальный листки плевры соприкасаются, то больные испытывают боли разной интенсивности (от умеренных до острых) в грудной клетке, которые усиливаются при дыхании и кашле. При диафрагмальной локализации поражения плевры боли распространяются на верхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва в область шеи.

Ограничение экскурсии грудной клетки на стороне поражения уменьшает интенсивность плевральной боли. Больные сами нередко находят нужное положение (лежат на той половине грудной клетки, где имеется плевральное поражение), прижимают и фиксируют болезненный участок грудной клетки руками, тугой повязкой и т.д. По мере накопления жидкости, раздвигающей плевральные листки, боли уменьшаются, но нарастает одышка.

При осмотре больного обращает на себя внимание его вынужденное положение с приподнятой верхней частью туловища. Нередко больной лежит на стороне скопления жидкости

При массивном скоплении жидкости в плевральной полости в результате развившейся дыхательной недостаточности появляется цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. В случае медиастинального расположения жидкости и ее осумкования может наблюдаться дисфагия (нарушение акта глотания и прохождения пищи по пищеводу), отек лица, шеи, осиплость голоса. Возможно набухание шейных вен.

Дыхательные экскурсии на стороне поражения бывают ограниченными. У худощавых больных со слабо развитой мускулатурой заметны сглаженность и даже выбухание межреберных промежутков. Межреберные промежутки расширены. При значительных выпотах пораженная половина грудной клетки увеличивается в объеме. Кожа в нижней части грудной клетки становится отечной, а кожная складка, приподнимаемая двумя пальцами, представляется более массивной, чем с противоположной стороны (симптом Винтриха).

В зависимости от состава жидкости (экссудат или транссудат) физикальные и некоторые клинические признаки имеют свои особенности. Так, при значительном скоплении экссудата в плевральной полости с помощью пальпации (феномен голосового дрожания), перкуссии, аускультации и рентгенологического исследования можно выявить три зоны.

Первая зона – площадь расположения основной массы экссудата, ограниченная снизу диафрагмой, а сверху – дугообразной возвышающейся к подмышечной области линией Дамуазо – Соколова. Выпот при экссудативном плеврите более свободно накапливается в боковых отделах плевральной полости, в области реберно-диафрагмального синуса.

Вторая зона ограничена с наружной стороны линией Дамуазо – Соколова, сверху горизонтальной линией, соединяющей наивысшую точку линии Дамуазо – Соколова (наивысшую точку расположения жидкости) с позвоночником, а с внутренней стороны — позвоночником. Образованная указанными линиями зона имеет треугольную форму и называется треугольником Гарлянда. В этой зоне находится участок поджатого легкого.

Третья зона располагается над треугольником Гарлянда и линией Дамуазо – Соколова и включает в себя неприкрытую и неподжатую жидкостью часть легкого.

По мере накопления жидкости происходит спадение легкого и смещение средостения в здоровую сторону. При массивном выпоте на здоровой стороне вдоль позвоночника появляется притупление перкуторного звука треугольной формы (треугольник Грокко – Раухфуса), вызванное смещением средостения и части плеврального синуса, переполненного жидкостью. Треугольник ограничивается позвоночником, продолжением линии Дамуазо – Соколова на здоровую сторону и нижней границей легкого.

В первой зоне голосовое дрожание значительно ослаблено вплоть до полного исчезновения, что связано с поглощением звуковых колебаний толстым слоем жидкости в плевральной полости. При перкуссии над этой зоной отмечается абсолютно тупой звук. Нижняя граница легких смещена вверх. Подвижность нижнего легочного края снижается.

При аускультации над диафрагмой, где слой жидкости особенно массивен, дыхание либо не выслушивается, либо отмечается ослабленное, как бы доносящееся издалека, бронхиальное дыхание. Бронхофония над первой зоной ослаблена или не проводится.

Во второй зоне (треугольник Гарлянда) при перкуссии выслушивается притупленный тимпанит, который обусловлен содержащимся в бронхах воздухом. Голосовое дрожание, так же как и бронхофония, в этой зоне усилено из-за уплотнения поджатого жидкостью легкого. При аускультации здесь же обнаруживается дыхание с бронхиальным оттенком, а нередко и патологическое бронхиальное дыхание.

В третьей зоне (над легкими, не прикрытыми слоем жидкости) определяется неизмененное голосовое дрожание и перкуторно – ясный легочный звук. Если же в этой части легкого развивается викарная эмфизема, то отмечается коробочный оттенок перкуторного звука.

В этой зоне может выслушиваться усиленное везикулярное дыхание, а при развитии гиповентиляции и поражении плевры – влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, а также шум трения плевры. Шум трения плевры выслушивается на выдохе и на вдохе, носит прерывистый характер и напоминает скрип снега под ногами.

Если жидкостью в плевральной полости является транссудат, то при перкуссии легких обычно выявляется его почти горизонтальное расположение и отсутствие зоны треугольника Гарлянда. В связи с этим, при гидротораксе над легкими на стороне поражения определяются только две зоны – зона транссудата и зона легкого выше уровня жидкости.

Гидроторакс чаще бывает двусторонним, с большим скоплением жидкости на стороне привычного лежания. При перкуссии грудной клетки выявляется изменение звука в зависимости от положения тела больного и свободного перемещения жидкости в плевральной полости.

В случае левостороннего расположения жидкости появляется тупой звук в области пространства Траубе, которое ограничено справа левой долей печени, сверху верхушкой сердца и нижним краем левого легкого, слева селезенкой, снизу краем реберной дуги. В норме у здоровых людей в этой области слышен тимпанический звук, обусловленный газовым пузырем желудка.

На здоровой половине грудной клетки перкуторный звук может иметь коробочный оттенок из-за викарной эмфиземы, а при аускультации там выслушивается усиленное везикулярное дыхание.

Границы тупости сердца и средостения смещены в здоровую сторону. На стороне поражения сердечная тупость сливается с притуплением, обусловленным плевральным выпотом. При рассасывании жидкости сердце возвращается к своему нормальному положению. Аускультативно определяется тахикардия, приглушенность тонов сердца.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается интенсивное однородное затемнение, которое прилежит к наружному краю грудной клетки и диафрагме и имеет четкую верхнюю границу, соответствующую линии Дамуазо – Соколова.

Наряду с основными симптомами гидроторакса у больных имеются признаки основного патологического процесса, приведшего к нему – недостаточности кровообращения (одышка, цианоз отеки на ногах, увеличение печени, асцит), заболевания почек, опухоли средостения, сдавливающие верхнюю полую вену В сомнительных случаях вопрос решает исследование плевральной жидкости.

Если скопление жидкости в плевральной полости не осумковано, то при перемене положения тела больного затемнение меняет свою форму в связи с перемещением жидкости. Граница тени осумкованного выпота делается более резкой, выпуклой кверху, иногда неровной. Жидкость может осумковаться в разных отделах плевральной полости, в том числе в междолевой щели. Тень при этом обычно однородна, имеет ровные и выпуклые контуры.

Наличие жидкости в плевральной полости служит показанием к диагностической плевральной пункции, которая позволяет подтвердить наличие жидкости и определить ее характер. Сразу после плевральной пункции необходимо произвести повторное рентгенологическое исследование легких, которое может оказаться решающим в определении диагноза. Прокол плевры производится в 8 – 9 межреберных промежутках на середине расстояния между лопаточной и задней подмышечной линиями. Кожа в зоне прокола обрабатывается спиртом и йодом. Игла проводится к плевре по верхнему краю нижележащего ребра во избежание повреждения нервно-сосудистого пучка, который расположен в бороздке, проходящей по нижнему краю ребра. Прокол париетальной плевры ощущается как провал в пустоту.

источник

Плевральный выпот — это накопление жидкости в плевральной полости. Причины выпотов могут быть весьма разнообразны, поэтому они обычно классифицируются как транссудаты или экссудаты. Выявляются при физикальном обследовании и рентгенографии органов грудной клетки; пункция плевральной полости с последующим исследованием плевральной жидкости часто позволяет определить причину выпота. Бессимптомные транссудаты не требуют лечения. Напротив, транссудаты, сопровождающиеся клинической симптоматикой, и почти все экссудаты требуют выполнения пункции плевральной полости, ее дренирования, плевродеза и/или плеврэктомии.

В норме между висцеральной и париетальной плеврой тонко распределены от 10 до 20 мл плевральной жидкости, похожей по составу на плазму крови, но с более низким содержанием белка ( 3 клеток/мл), не требующий проведения специальных процедур и назначения лечения, разрешение наступает по мере регрессии пневмонии.

Развитие осложненного парапневмонического выпота (также нейтрофильный экссудат) связывают с проникновением инфекционных агентов в плевральную полость. Бактерии вызывают перестройку метаболизма глюкозы на анаэробный путь, при этом происходит снижение концентрации глюкозы и развитие ацидоза плевральной жидкости, а в результате лизиса лейкоцитов определяют повышение активности ЛДГ выпота. Клиренс бактерий из плевральной полости осуществляется достаточно быстро, пациентам назначают антибактериальное лечение, поэтому осложненный парапневмонический выпот, как правило, стерильный. Персистирующее воспаление обусловливает отложение фибрина на висцеральных и париетальных листках плевры и приводит к развитию спаечного процесса и осумкования выпота.

Эмпиему плевры определяют как наличие гноя в плевральной полости. Данная стадия парапневмонического выпота характеризуется большим количеством бактерий (обнаруживают при окрашивании по Граму) и лейкоцитов (более 25х10 3 /мл, их присутствие обусловливает макроскопическую картину гнойного выпота). При образовании гнойного выпота практически всегда происходит формирование фибриновых сгустков и мембран на плевральных листках, а также осумкование выпота, кроме того, на поздних этапах (2-3 нед) отмечают миграцию фибробластов в фибриновые наложения, это приводит к организации плевральной полости. При развитии эмпиемы обязательно выполняют дренирование плевральной полости и, нередко, хирургическую декортикацию плевры.

Возникновение осложненных плевральных выпотов и эмпиемы чаще всего обусловлено наличием таких фоновых заболеваний, как сахарный диабет, алкоголизм, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит. У мужчин данные формы плеврита диагностируют примерно в два раза чаще.

Микробиология парапневмонических выпотов отражает спектр причинных факторов пневмоний. Как показали исследования, в последние годы произошли значительные изменения свойств микроорганизмов, вызывающих парапневмонический плеврит (данный факт связывают с использованием антимикробных препаратов для лечения пневмоний). В настоящее время основной причиной развития осложненных парапневмонических выпотов считают проникновение в плевральную полость грамположительных (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) и грамотрицательных (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) аэробных бактерий. Анаэробные микроорганизмы (как правило, вместе с аэробными бактериями) приводят к формированию 36-76% всех эмпием, однако примерно 15% парапневмонических выпотов возникают исключительно вследствие анаэробных инфекций Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp — анаэробные микроорганизмы, наиболее часто приводящие к формированию осложненных парапневмонических выпотов.

Плевральный выпот небольшого объема обнаруживают у 40% пациентов, поступивших в стационар по поводу ТЭЛА. Среди них 80% выпотов — экссудаты, 20% — транссудаты, как правило, в плевральной жидкости присутствует примесь крови (в 80% случаев). При обнаружении большого количества эритроцитов в плевральной жидкости (более 100 000 клеток/мм 3 ) необходимо исключить злокачественное новообразование, инфаркт легкого или травму. Меньшее количество эритроцитов не имеет диагностического значения. Выпоты, вызванные ТЭЛА, не имеют специфических черт. Поэтому диагноз устанавливают на основании клинических данных, позволяющих заподозрить ТЭЛА с высокой вероятностью.

Кислотоустойчивые палочки в мазках обнаруживают только у 10-20% пациентов с туберкулёзным плевритом, причём посев плевральной жидкости позволяет определить микобактерии туберкулеза только в 25-50% случаев. Выполнение гистологического исследования и посева биоптата плевры улучшает диагностику туберкулеза до 90%. При туберкулезе, в отличие от экссудатов другой этиологии, в плевральной жидкости происходит повышение активности аденозиндезаминазы. Однако увеличение данного показателя регистрируют также при эмпиеме, ревматоидном плеврите и злокачественных заболеваниях, что приводит к снижению диагностической ценности анализа аденозиндезаминазы в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом. Увеличения активности аденозиндезаминазы не происходит у пациентов с ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулезом.

Плевральный выпот диагностируют у 7-27% больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в стационар Саркомы Капоши, парапневмонические выпоты и туберкулез — основные причины поражения плевры у таких пациентов. В проспективном исследовании принимали участие 58 человек, страдающих ВИЧ-инфекцией. У всех испытуемых обнаружили рентгенологические признаки плеврального выпота. Как показало исследование, причиной плеврального выпота у трети пациентов служила саркома Капоши, у 28% больных — парапневмонический выпот, а туберкулёз и пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci, — у 14% и 10% соответственно. Лимфому диагностировали у 7% пациентов, принимавших участие в исследовании.

Читайте также:  Асцит собака лечение народными средствами

Истинный хилоидный выпот возникает в результате разрыва грудного протока или его ветвей, что ведет к попаданию лимфы в плевральную полость. Примерно в 50% таких случаев у пациентов обнаруживают злокачественные новообразования (в основном лимфомы). Наличие травмы (особенно при хирургических вмешательствах) также обусловливает формирование истинного хилоидного выпота (25% случаев). Иногда причиной данного состояния служат такие заболевания, как туберкулёз, саркоидоз или амилоидоз.

Хилоторакс следует отличать от псевдохилоторакса, или «холестеринового плеврита», который образуется в результате скопления кристаллов холестерина в длительно существующем плевральном выпоте. При этом, как правило, обнаруживают значительное утолщение плевры и её фиброз. Основными причинами псевдохилоторакса считают туберкулёз и ревматоидный артрит. Диагноз хилоторакса и псевдохилоторакса устанавливают на основании анализа содержания липидов в плевральной жидкости.

В редких случаях при эмпиеме наблюдают выпот молочного цвета, похожий на хилоторакс. Эти состояния различают при центрифугировании. После него при эмпиеме плевры образуется прозрачный супернатант, а клеточная масса оседает. Хилезная жидкость после центрифугирования сохраняет молочный вид.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Диагностические исследования назначаются с целью документирования наличия плевральной жидкости и определения ее причины.

Рентгенография органов грудной клетки — первое исследование, выполняемое для подтверждения наличия плевральной жидкости. При подозрении на наличие плеврального выпота должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции, в вертикальном положении пациента. В данном случае 75 мл жидкости локализуется в заднем реберно-диафрагмальном углу. Большие плевральные выпоты визуализируются как затемнения части грудной клетки; выпоты объемом более 4 л могут вызвать полное затемнение и даже смещение средостения.

Локализованные (осумкованные) выпоты — накопление жидкости, расположенной между плевральными спайками или в пределах междолевой щели. При неясности природы затемнения, а также определения того, является ли подозреваемый выпот осумкованным или свободным, должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции, в положении лежа, КТ органов грудной клетки или ультразвуковое ее исследование. Данные исследования более чувствительны, чем рентгенография в вертикальном положении больного, и способны обнаружить жидкости объемом менее 10 мл. Осумкованная жидкость, особенно в горизонтальной или косой междолевой щели, может быть ошибочно принята за солидное образование легкого (ложную опухоль). Данное образование может изменять форму и размеры при изменении положения пациента и количества плеврального выпота.

КТ обычно не проводится, но имеет значение для оценки прилежащих отделов паренхимы легкого на предмет наличия инфильтратов или опухолей, когда легкое затемнено выпотом, и при дифференциальной диагностике осумкованного скопления жидкости и солидных образований.

Пункция плевральной полости должна быть выполнена почти у всех пациентов, объем впервые возникшего и имеющего неясную этиологию плеврального выпота у которых составляет более 10 мм в толщину на боковом рентгеновском снимке в положении лежа или при ультразвуковом исследовании. Несмотря на распространенную практику, рентгенография грудной клетки не должна повторяться после данной процедуры, за исключением случаев развития у пациента симптомов, позволяющих заподозрить пневмоторакс (одышка или боли в грудной клетке), либо возможного попадания воздуха в плевральную полость во время процедуры. Пункции плевральной полости и последующего исследования плеврального выпота часто не требуется и при хронических плевральных выпотах, имеющих известную причину и не вызывающих клинических проявлений.

Ультрасонография полезна для определения локализации плевральной жидкости перед пункцией, когда слепой плевроцентез оказался неудачен.

Исследование плевральной жидкости выполняется с целью диагностики причины плеврального выпота. Оно начинается с визуального осмотра, который позволяет дифференцировать геморрагический и хилезный (или хилоподобный) от других выпотов; можно также идентифицировать гнойные выпоты, свидетельствующие о наличии эмпиемы плевры, и вязкую жидкость, характерную для некоторых мезотелиом. Во всех случаях необходимо выполнение исследования на общее содержание белка, лактатдегидрогеназы, подсчета общего количества клеток и их состава, микроскопии после окрашивания по Граму и посева на аэробные и анаэробные питательные среды. Другие исследования (концентрация глюкозы, цитологическое, маркеров туберкулеза в жидкости (аденозиновой дезаминазы или интерферона гамма), амилазы, микобактерий и микроскопии после окрашивания на наличие грибов и выделения их культуры) используются в соответствующих клинических ситуациях.

Исследование химического состава жидкости позволяет дифференцировать транссудаты от экссудатов; существует много критериев, ни один из которых не является универсальным. При использовании критериев Лайта забор крови для определения концентраций ЛДГ и общего белка в ее сыворотке с целью сравнения с аналогичными показателями плевральной жидкости должен быть произведен как можно ближе ко времени плевроцентеза. Критерии Лайта правильно идентифицируют почти все экссудаты, но ложно определяют приблизительно 20 % транссудатов как экссудаты. Если подозревается наличие транссудата (например, при сердечной недостаточности или циррозе печени) и ни один из биохимических параметров не превышает более чем на 15 % пороговых значений критериев Лайта, то исследуются различие концентрации общего белка в сыворотке крови и плевральной жидкости. Если различие составляет более 3,1 г/дл, то, вероятно, речь идет о транссудате.

Если диагноз остается неясным и после того, как выполнено исследование плевральной жидкости, выполняется спиральная КТ, задачей которой является выявление эмболов в легочной артерии, инфильтратов легких или поражения средостения. Обнаружение эмбола в легочной артерии указывает на необходимость длительной антикоагулянтной терапии; паренхиматозный инфильтрат требует выполнения бронхоскопии, объемные образования средостения — трансторакальной аспирационной биопсии или медиастиноскопии. Однако для проведения спиральной КТ необходимо задержать дыхание на более чем 24 с, на что способны не все пациенты. Если спиральная КТ не информативна, наилучший вариант дальнейшего обследования — наблюдение, за исключением ситуации, когда в анамнезе пациента имеются злокачественные новообразования, снижение массы тела, постоянное повышение температуры тела или другие изменения, заставляющие заподозрить злокачественный процесс или туберкулез; в последней ситуации возможно выполнение торакоскопии. Пункционная биопсия плевры может быть выполнена при невозможности выполнения торакоскопии. При неинформативности торакоскопии в некоторых случаях должна выполняться торакотомия. Большинству пациентов с экссудативным выпотом также должна быть выполнена туберкулиновая проба с контролем.

[28], [29], [30], [31], [32]

Проводится лечение основного заболевания; собственно выпот не требует лечения, если является бессимптомным, так как многие из них разрешаются спонтанно, особенно возникшие вследствие неосложненных пневмоний, тромбоэмболии легочной артерии и хирургических вмешательств. Плевритическая боль обычно купируется приемом пероральных анальгетиков, лишь в некоторых случаях требуется проведение короткого курса пероральных опиоидов.

Пункция плевральной полости с эвакуацией экссудата — достаточное лечение для многих симптоматических выпотов и может выполняться повторно при повторном накоплении жидкости. Удаление более 1,5 л плевральной жидкости одновременно недопустимо, поскольку это может привести к отеку легких вследствие быстрого расширения альвеол, ранее сдавленных жидкостью.

Хронические рецидивирующие выпоты, сопровождающиеся клинической симптоматикой, могут лечиться путем периодических плевральных пункций или установкой постоянного дренажа плевральной полости. Выпоты, вызванные пневмонией и злокачественными новообразованиями, могут требовать проведения дополнительного специального лечения.

Транссудаты обычно не требуют механического удаления жидкости из плевральной полсти, за исключением случаев массивных плевральных выпотов, вызывающих выраженную одышку. Как правило, главным методом терапии транссудатов считают лечение основного заболевания, например улучшение сократимости миокарда и коррекцию водного обмена при застойной сердечной недостаточности. Назначение диуретиков и раствора альбумина оказывает достаточно хороший эффект при лечении больных с транссудатами на фоне гипопротеинемии. Коррекцию тяжёлой гипопротеинемии необходимо осуществлять постепенно, чтобы предупредить быстрое увеличение объема внутрисосудистой жидкости. Предпочтительнее производить длительные инфузии фуросемида (одновременно корректируя потерю калия и магния), а не вводить его болюсно. При тяжелых гипопротеинемических состояниях рекомендуют использовать спиронолактон Особую проблему представляет ведение пациентов с парапневмоническим плевральным выпотом и эмпиемой плевры.

Способ лечения парапневмонического плеврального выпота прежде всего зависит от его стадии и риска неблагоприятного исхода. В 2000 году на собрании American College of Chest Physicians предложили классификацию ABC парапневмонических плевральных выпотов, разработанную с учётом анатомических характеристик плеврального выпота (А), бактериологии плевральной жидкости (В) и данных биохимического анализа плевральной жидкости (С). На основании данной классификации в группе парапневмонических выпотов выделяют четыре прогностические категории, определяющие показания к установлению дренажной трубки (необходимо больным, составляющим группу III и IV категории риска).

При неосложнённом парапневмоническом плевральном выпоте осуществляют наблюдение за пациентом и назначают ему антимикробную терапию. Для лечения пациентов с внебольничной пневмонией рекомендуют использовать цефалоспорины второго или третьего поколения или ингибитор-защищенные пенициллины.

При подозрении на контаминацию анаэробной флорой назначают комбинированную терапию с метронидазолом или клиндамицином, ингибитор-защищённые пенициллины или карбапенемы. К антибиотикам, хорошо проникающим в плевральную полость, относят пенициллины, метронидазол, цефтриаксон, клиндамицин, ванкомицин. Аминогликозиды практически не проникают в полость плевры. Доказательства эффективности прямых инстилляций антибактериальных препаратов в плевральную полость на сегодняшний день отсутствуют.

Схемы назначения антибактериальных лекарственных средств, используемых для стартовой терапии плевральных выпотов с отрицательной культурой, обнаруженной в плевральной жидкости

Цефуроксим в дозе 1,5 г (3 раза в сутки внутривенно) в сочетании с 400 мг метронидазола (3 раза в сутки внутрь) или с 500 мг метронидазола (3 раза в сутки внутривенно)

Амоксициллин/клавуланат в дозе 825/125 мг (3 раза в сутки)

Амоксициллин/клавуланат в дозе 1,2 г (3 раза в сутки внутривенно) в сочета­нии с 400 мг ципрофлоксацина (2 раза в сутки внутривенно)

Амоксициллин в дозе 1 г (3 раза в сутки) в сочетании с 400 мг метронидазола (3 раза в сутки)

Меропенем в дозе 1 г (3 раза в сутки внутривенно) в сочетании с 400 мг метронидазола (3 раза в сутки внутрь) или с 500 мг метронидазола (3 раза в сутки внутривенно)

Клиндамицин в дозе 300 мг (4 раза в сутки)

Пиперациллин/тазобактам в дозе 4,5 г (3 раза в сутки внутривенно)

Цефтазидим в дозе 2 г (3 раза в сутки внутривенно)

Меропенем в дозе 1 г (3 раза в сутки внутривенно) иногда сочетают с 400 мг метронидазола (3 раза в сутки внутрь) или с 500 мг метронидазола (3 раза в сутки внутривенно)

При осложненном плевральном выпоте устанавливают дренажную трубку или выполняют торакоцентез (как повторные пункции). При эмпиеме методом выбора считают дренирование плевральной полости. Дренажную трубку, как правило, устанавливают под контролем рентгеноскопического исследования, УЗИ или КТ. При наличии нескольких осумкованных полостей применяют несколько дренажных трубок. Предпочтительнее использовать трубки большого диаметра (24-36 Р), особенно при наличии в плевральной полости вязкого экссудата. Обычно при проведении манипуляции устанавливают отрицательное давление (10-20 см. вод. ст.). При правильном расположении трубки происходит быстрая эвакуация жидкости и расправление лёгкого. При уменьшении плеврального отделяемого (до 50 мл в сутки) дренажную трубку удаляют.

При наличии спаечного процесса в плевральной полости или при обнаружении осумкованных полостей адекватного дренирования плевральной полости удаётся достичь введением в неё фибринолитиков, растворяющих фибриновые сгустки и мембраны. Чаще всего используют стрептокиназу (в дозе 250 000 ед) или урокиназу (в дозе 100 000 ед), препараты вводят в 100 мл физиологического раствора и перекрывают дренажную трубку на 2-4 ч, затем производят удаление плевральной жидкости. В зависимости от клинического ответа инстилляции фибринолитиков повторяют в течение 3-14 дней. Интраплевральное введение фибринолитиков не вызывает системного фибринолиза. Эффективность применения фибролитических лекарственных средств при лечении осумкованных плевральных выпотов составляет 70-90%.

Противопоказания к использованию фибринолитических препаратов

  • Абсолютные противопоказания
    • Предшествующие аллергические реакции
    • Наличие бронхоплевральной фистулы
    • Травма или операция (в течение предыдущих двух суток)
  • Относительные противопоказания
    • Большие оперативные вмешательства, выполненные в последние две недели
    • Геморрагический инсульт в анамнезе
    • Травма головы или операции (в течение предыдущих двух недель)
    • Нарушения системы свертывания
    • Предшествующие тромболизисы со стрептокиназой (противопоказание только для стрептокиназы)
    • Предшествующие стрептококковые инфекции (противопоказание только для стрептокиназы)

Торакоскопия — альтернативный фибринолитическому метод терапии осумкованных плевральных выпотов. Эффективность торакоскопии при дренировании эмпиемы плевры достигает 90%. При отсутствии эффекта от дренирования плевральной полости, фибринолитической терапии и торакоскопии прибегают к хирургическому дренированию — открытой торакотомии и декортикации легкого.

Хирургические методы имеют высокую эффективность (до 95%), однако их выполнение сопряжено с определенным операционным риском.

При наличии неблагоприятных прогностических факторов (рН 1000 МЕ/л; выявление микроорганизмов при микроскопии после окраски по Граму или при посеве на питательную среду; эмпиема плевры) необходимо полностью удалить жидкость путем дренирования плевральной полости или ее пункции. При невозможности полного дренирования используются внутриплевральные введения фибринолитических средств (например, урокиназы в дозе 100 000 ЕД на 100 мл физиологического раствора). При отсутствии эффекта такого лечения выполняется торакоскопия, целью которой является разрушение спаек и обеспечение дренирования очага. При отсутствии ее эффекта выполняется торакотомия и декортикация легкого (с удалением спаек, сгустков или фиброзной капсулы, окружающих легкое).

Если одышка, вызванная злокачественным плевральным выпотом, уменьшается после плевроцентеза, но жидкость продолжает накапливаться, устанавливается постоянный дренаж в плевральную полость или плевродез; бессимптомные выпоты и выпоты, резистентные к плевроцентезу, не требуют дополнительного лечения.

Установка постоянного дренажа — предпочтительный метод лечения для амбулаторных пациентов, поскольку данная процедура может быть выполнена в амбулаторных условиях, после чего плевральная жидкость эвакуируется непосредственно в вакуумные флаконы. Шунтирование плевральной жидкости в брюшную полость (плевроперитонеальный шунт) применяется у больных выпотом, обусловленным злокачественными новообразованиями, при отсутствии эффекта плевродеза или развитии панцирного легкого.

Плевродез производится путем введения склерозирующего средства в плевральную полость с целью индукции сращения висцерального и париетального плевральных листков и облитерации плевральной полости. Самые эффективные и обычно используемые склерозирующие средства — это тальк, доксициклин и блеомицин, вводимые через плевральную дренажную трубку или во время торакоскопии. Плевродез противопоказан при смещении средостения в сторону выпота и при отсутствии расправления легкого после установки плеврального дренажа.

Прогноз плевральных выпотов зависит, в основном, от их природы Однако можно предположить, что формирование плеврального выпота ухудшает прогноз основного заболевания Плевральный выпот — один из самостоятельных прогностических факторов внебольничной пневмонии, входящий в состав некоторых прогностических индексов. Как показали исследования, плевральный выпот — неблагоприятный прогностический признак, особенно для пациентов с пневмонией, вызванной легионеллами, и для больных ВИЧ-инфекцией.

источник