Асцит лечение клинические рекомендации

Руководство EASL по лечению пациентов с декомпенсированным циррозом (2018): в центре внимания асцит и варикозные кровотечения

Естественное течение цирроза печени (ЦП), стабильно находящегося в десятке самых распространенных причин летального исхода во всем мире, предполагает последовательную смену двух фаз – бессимптомной (компенсированной) и декомпенсированной.

Как правило, декомпенсация ЦП характеризуется внезапным появлением и быстрым нарастанием клинической симптоматики: асцита, желтухи, энцефалопатии, кровотечений. Опубликованные ранее рекомендации различных медицинских обществ, освещавшие особенности ведения и лечения разнообразных заболеваний печени, способных привести к появлению ЦП, чрезвычайно кратко описывали нюансы терапии таких больных. В этом году Европейская ассоциация по изучению печени (European Association for the Study of the Liver, EASL) опубликовала первое практическое руководство, полностью посвященное лечению всевозможных осложнений, возникающих при декомпенсации ЦП. В нормативном документе рассматриваются основные подходы к терапии асцита, рефрактерного асцита, гипонатриемии, желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), бактериальных инфекций, острого повреждения почек, гепаторенального синдрома, острой и хронической печеночной недостаточности, относительной недостаточности надпочечников, цирротической кардиомиопатии, гепатопульмонального синдрома, портопульмональной гипертензии. Это объемное руководство основано на принципах доказательной медицины, а каждой сформулированной рекомендации присвоен соответствующий уровень доказательности (I – результаты рандомизированных контролированных исследований, II‑1 – контролированные исследования без рандомизации, II‑2 – когортные исследования, исследования типа «случай – контроль», II‑3 – неконтролированные экспериментальные исследования, III – мнение ведущих специалистов, данные описательной эпидемиологии) и степень (1 – сильная, 2 – слабая). Данная статья представляет собой краткий обзор основных положений указанного руководства, раскрывающих нюансы лечения асцита и кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ).

Первая рекомендация, открывающая руководство по лечению декомпенсированного ЦП, посвящена необходимости исключения влияния этиологических факторов, которые вызывают развитие этого состояния. В частности, отказ от приема алкоголя, проведение противовирусной терапии при гепатитах В и С, поскольку данная стратегия позволяет значительно уменьшить риск декомпенсации и увеличить выживаемость больных (II‑2, 1). При определенииподходов к лечению эксперты отмечают: «Стратегия,направленная на коррекцию нарушений оси «кишечник-печень» посредством назначения антибиотиков(например, рифаксимина), улучшения системного кровообращения (продолжительное введение альбумина), снижения активности воспалительного процесса (статины), уменьшения портальной гипертензии (β-блокаторы), доказала свое потенциальное превосходство по снижению прогрессирования заболевания у пациентов с декомпенсированным ЦП».

Европейские эксперты уделили пристальное внимание лечению асцита – осложнения, которое наиболеечасто возникает у больных ЦП. В отличие от господствовавшей ранее догмы о небезопасности выполнения парацентеза декомпенсированным больным ЦПположения настоящего руководства считают диагностический парацентез обязательным исследованием, показанным практически всем больным (табл. 1).

Цитологический анализ остался в списке обязательных исследований асцитической жидкости, поскольку с его помощью можно исключить неопластический генез асцита (II‑2; 1).

Красной нитью через все разделы руководства про‑ ходит положение о том, что возникновение асцита 2-3 степени у больных ЦП ассоциировано с резким снижением выживаемости, поэтому к потенциальным методам лечения, рекомендованным данным пациентам, относят трансплантацию печени (II‑2; 1).

Эксперты EASL считают асцит неосложненным в том случае, если отсутствуют признаки инфицирования и рефрактерности к медикаментозному лечению, нет проявлений гепаторенального синдрома. В рассматриваемом руководстве приводится классификация асцита по степени тяжести (табл. 2).

Традиционной рекомендацией больным асцитом, не утратившей своей значимости, является совет об умеренном ограничении натрия (80-120 ммоль/сут, что соответствует 4,6-6,9 г соли) (I; 1). Такого уровня потребления этого микроэлемента можно достичь, если не добавлять в готовящиеся блюда поваренную соль. В то же время эксперты рекомендуют избегать соблюдения диеты с резким ограничением содержания натрия ( 3 мг/дл), выраженной тромбоцитопенией (

источник

Появление асцита у больных циррозом печени сопровождается выраженной задержкой натрия. При этом суточная экскреция натрия с мочой не превышает 5ммоль. Уровень натрия в крови не­сколько снижается, но это не свидетельствует о его дефиците, поскольку фактическое количество натрия в организме увеличено за счёт выраженно­го накопления его в межклеточном пространстве.

Задержка натрия —это скорее причина, чем след­ствие асцита. Она предшествует накоплению ас­цитической жидкости и является на ранних этапах результатом блокады венозного оттока из печени и первичной вазодилатации. Преимущественное накопление жидкости в брюшной полости скорее всего связано с портальной гипертензией.

Синусоидальная портальная гипертензия тесно связана как с экскрецией натрия с мочой ,так и с активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем. Она приводит к уси­лению продукции лимфы в печени. У больных цир­розом печени скорость лимфотока через грудной лимфатический проток может достигать 20л/сут [71]. Лимфа из сосудов печени пропотевает в брюшную полость, и устанавливается динамическое равно­весие с процессом всасывания её в кишечные капилляры. Общее количество белка в асцитической жидкости ниже, чем в плазме, но соотношение белковых фракций не изменяется.

Рис. 9-1.Изменения в почках при асците. Снижение крово­тока в корковом слое почек приводит к высвобождению ре­нина и повышению уровня альдостерона. Уменьшение объёма внеклеточной жидкости ведёт к усиленной реабсорбции на­трия. Снижается клиренс «осмотически свободной» воды. Роль антидиуретического гормона (АДГ) при этом невелика.

Механизмы возникновения асцита

Теория «недостаточного наполнения сосудистого русла»

Принято считать, что почки ответственны за уменьшение эффективного объёма циркулирующей плазмы (часть общего объёма циркулирующей плаз­мы, стимулирующая волюморецепторы; рис. 9-1). Высокое венозное давление в портальной системе, расширение висцеральных и периферических со­судов с открытием артериовенозных шунтов, а так­же гипоальбуминемия способствуют уменьшению наполнения центрального артериального русла. Почки реагируют на недостаток объёма циркули­рующей крови и задерживают больше воды и соли[12].Подтвердить эту точку зрения сложно, так как точно измерить эффективный объём циркули­рующей плазмы у больных с асцитом довольно трудно. Косвенное подтверждение уменьшения эффективного объёма циркулирующей плазмы получено путём определения уровня гормонов. Недостаточное наполнение центрального сосуди­стого русла приводит к активации барорецепторов и повышению уровня норадреналина в плазме (маркёр активности периферической симпатичес­кой нервной системы). Это было показано у боль­ных циррозом печени, у которых была нарушена нормальная экскреция воды при водной нагрузке[8,9].Увеличение эффективного объёма циркули­рующей плазмы путём погружения больного в воду[14]или наложения перитонеовенозного шунта может увеличить диурез.

Гиперсекреция вазопрессина, усиливая абсорб­цию воды в собирательных трубочках почек, мо­жет приводить к задержке воды и гипонатриемии разведения [3].

Последствия уменьшения эффективного объёма циркулирующей плазмы различны (рис. 9-2).Ак­тивация ренин-ангиотензин-альдостероновой сис­темы приводит к усиленному выбросу альдостеро­на. Усиление активности симпатической нервной системы сопровождается повышением уровня но­радреналина в крови. Возможно, этим объясняются

Рис. 9-2.Вероятные механизмы асцита при циррозе печени.

сужение почечных сосудов и некоторые гемоди­намические нарушения, наблюдаемые при цирро­зе печени.

Уровень брадикинина и других кининов, синте­зируемых в почках и влияющих на внутрипочеч­ный кровоток и обмен натрия в почках, при цир­розе снижен.

Теория «избыточного наполнения сосудистого русла»

Согласно этой теории, на начальном этапе, ещё до формирования асцита, происходит неадекват­ная задержка натрия и воды, приводящая к увели­чению объёма циркулирующей плазмы [30].По­вышенное венозное давление в печени передаётся на синусоиды, являющиеся висцеральной барорецепторной зоной и имеющие богатую пресинусоидальную иннервацию. В пользу этой теории свиде­тельствует то, что спонтанный диурез может на­блюдаться при отсутствии дальнейшего увеличе­ния объёма циркулирующей плазмы; увеличения объёма циркулирующей плазмы часто недостаточ­но, чтобы вызвать увеличение диуреза, а на ран­них стадиях поражения гемодинамические нару­шения могут не выявляться. В дальнейшем проис­ходит расширение периферических сосудов (артериол, капилляров и вен) и возникает дефи­цит наполнения артериального русла, поскольку усиление реабсорбции натрия в почках происхо­дит в меньшей степени, чем прогрессирование ва­зодилатации.

Гипотеза дилатации периферических артерий [57]

В этой гипотезе объединены обе описанные выше классические теории. Согласно этой гипотезе, ни развитие асцита и вызванная гиповолемией задер­жка натрия и воды (недостаточное наполнение), ни первичная задержка натрия и воды почками с увеличением объёма циркулирующей крови и раз­витием асцита (избыточное наполнение) не явля­ются основными или пусковыми механизмами ас­цита при циррозе. У больных циррозом печени расширяются периферические артерии и откры­ваются артериовенозные анастомозы (рис. 9-3).Это приводит к снижению кровенаполнения артерий, увеличению сердечного выброса и повышению уровня ренина, альдостерона, норадреналина и вазопрессина. В результате происходят сужение сосудов почек и задержка воды и натрия и в итоге развитие гепаторенального синдрома.

Сосудорасширяющие факторы.При хронических заболеваниях печени ключевую роль в развитии ас­цита играет нарушение системного и висцерального кровообращения по гипердинамическому типу. Со­судорасширяющие вещества (например, оксид азота[42],субстанция Р [16])чаще всего имеют кишечное происхождение. Их синтезируют эндотелиальные клетки под влиянием эндотоксинов и цитокинов, которые проникают в кровоток в результате повы­шения проницаемости кишечной стенки и наличия портосистемных шунтов (см. главу 6).

Предсердный натрийуретический фактор (ПНФ) — сильный сосудорасширяющий пептид, оказываю­щий натрийуретическое действие, образуется в предсердиях, вероятно, в ответ на увеличение объё­ма циркулирующей крови |70]. На ранней (ком­пенсированной) стадии цирроза печени ПНФ под­держивает нормальный уровень натрия, противо­действуя более слабым антинатрийуретическим факторам. Позже этот механизм становится неэф­фективным из-за развития невосприимчивости почек к действию ПНФ. Роль этого фактора в ме­ханизме задержки натрия при циррозе печени, по-видимому, не является определяющей.

Рис. 9-3.Гипотеза дилатации периферических артерий |57|.

Из-за усиленной реабсорбции натрия в прокси­мальных канальцах в дистальный отдел петли Генле поступает недостаточное количество «осмотичес­ки свободной» воды, в результате чего нарушается её экскреция(см. рис. 9-1).Применение осмоти­ческих диуретиков позволяет увеличить поступле­ние натрия в дистальные канальцы и тем самым усилить экскрецию воды.

Содержание калия в кровинормальное или не­сколько снижено, но количество обмениваемого калия уменьшается. Это вызвано не только чрез­мерными потерями калия в результате вторичного альдостеронизма, но и неспособностью клеток поддерживать необходимый уровень внутриклеточ­ного калия (истощение клеток). Дефициту калия способствует также уменьшение мышечной мас­сы. При алкоголизме потере калия способствует также понос.

Для адекватной экскреции натрия необходимы нормальный почечный кровоток и нормальная ско­рость клубочковой фильтрации.У больных цирро­зом печени эти показатели могут быть снижены в результате интенсивной диуретической терапии, поражения почек, сдавления почечных вен вслед­ствие напряжённого асцита, сужения почечных сосудов или артериальной гипотензии при хрони­ческой печёночной недостаточности.

Нестероидные противовоспалительные препараты (например, индометацин), ингибирующие синтез простагландинов (угнетение активности циклоок­сигеназы), больным циррозом печени противопо­казаны, поскольку уменьшают клубочковую фильтрацию и приводят к олигурии [36].И наобо­рот, инфузия арахидоновой кислоты усиливает кровоток в мозговом слое почек за счёт усиленно­го образования простагландинов (см. рис. 9-2).

Циркуляция асцитической жидкости

Асцитическая жидкость постоянно обменивает­ся с кровью через обширную сеть капилляров в висцеральной брюшине. Её составные части нахо­дятся в динамическом равновесии с компонента­ми плазмы. Переход жидкости в брюшную полость и обратно в кровь играет жизненно важную роль. Асцитическая жидкость циркулирует непрерывно, и каждый час благодаря быстрому переносу веществ в обоих направлениях обменивается около поло­вины её общего количества.

Заключение(см. рис. 9-1, 9-2, 9-3)

Согласно теории «недостаточного наполнения сосудистого русла», задержка натрия и воды вторична и обусловлена уменьшением эффективного объёма крови в результате чрезмерного расширения сосудистого русла внутренних органов. Следствием этого являются активация ренин-ангиотензин-аль­достероновой системы, симпатической нервной си­стемы и выброс простагландина Еукоторые приво­дят к изменению функции почек. Натрийуретичес­кому фактору отводится второстепенная роль.

Теория «избыточного наполнения сосудистого русла» предполагает первичную задержку натрия с последующим увеличением объёма циркулирую­щей плазмы и переходом жидкости в межклеточ­ное пространство.

Не исключается роль активного переноса жид­кости через мембрану капилляров брюшины. Фор­мированию асцита также способствует повышение давления внутри синусоидов при циррозе печени и усиленное образование лимфы при обструкции печёночных вен.

Асцит может возникнуть внезапно или разви­ваться постепенно в течение нескольких месяцев, сопровождаясь метеоризмом.

Внезапное появление асцита наблюдается при печёночно-клеточной недостаточности, развившей­ся в результате кровотечения, шока, инфекции или алкогольного эксцесса. Это может быть связано с падением уровня альбумина в крови и уменьше­нием количества внутрисосудистой жидкости. У больных с низким уровнем альбумина в сыворот­ке резкое нарастание асцита может быть вызвано закупоркой воротной вены.

При постепенном развитии асцита прогноз хуже, что, возможно, связано с отсутствием какого-либо определённого устранимого причинного фактора.

Происходит постепенное увеличение живота, может появиться одышка.

Кожа больных обычно имеет землистый цвет, сухая, отмечаются признаки обезвоживания и вы­раженная мышечная атрофия. Тонкие конечности и увеличенный живот делают больного похожим на паука. Выделяют незначительный, умеренный и напряжённый асцит.

Причиной увеличения живота является не толь­ко скопление асцитической жидкости, но и разду­тые газом петли кишечника; особенно заметно выпячивание боковых контуров живота. Пупок вывернут наружу, расстояние от лобкового сим­физа до пупка кажется уменьшенным.

Повышенное внутрибрюшное давление способ­ствует возникновению пупочной, паховой, бедрен­ной, а также послеоперационных грыж. Часто на­блюдается отёк мошонки.

Расширенные вены передней стенки живота при асците представляют собой портосистемные кол­латерали. Они расходятся от пупка в радиальном направлении и исчезают после устранения асцита. Повышение давления асцитической жидкости при­водит к сдавлению нижней полой вены, вызывая развитие кавакавальных коллатералей, которые на­правляются по боковой стенке живота от паха до рёберной дуги. При лечении асцита и снижении внутрибрюшного давления эти коллатерали исче­зают. На коже живота могут образоваться стрии.

Притупление перкуторного звука в боковых от­делах живота —наиболее ранний симптом асцита, который выявляется при скоплении в брюшной полости около 2л жидкости. Локализация при­тупления отличается от таковой при переполнен­ном мочевом пузыре, опухоли яичника, беремен­ности, при которых в боковых отделах живота оп­ределяется тимпанит. При напряжённом асците пропальпировать внутренние органы трудно, но при умеренном количестве жидкости можно выя­вить баллотирование печени и селезёнки.

При большом количестве жидкости можно об­наружить симптом флюктуации. Это поздний сим­птом напряжённого асцита.

Над основаниями лёгких перкуторный звук так­же может быть притуплен из-за смещения диаф­рагмы кверху.

Плевральный выпотнаблюдается у 6 %больных циррозом печени, причем в 67 %случаев он отме­чается справа. Асцитическая жидкость пропотева­ет в плевральную полость через дефекты в диаф­рагме (рис. 9-4).В пользу этого свидетельствует обнаружение в плевральной полости воздуха или меченного 131 I альбумина после введения их в ас­цитическую жидкость. Левосторонний плевраль­ный выпот может быть признаком туберкулёза [35].

Правосторонний гидроторакс может наблюдаться и у больных без асцита, когда создаваемое при дыхании отрицательное давление в плевральной полости затягивает перитонеальную жидкость че­рез диафрагмальные дефекты [19].Устранение ас­цита приводит к исчезновению плеврального вы­пота. При быстром накоплении выпота необходим торакоцентез. Имеются сообщения об успешном применении трансъюгулярного внутрипеченочно­го портосистемного шунтирования с помощью стентов (ТВПШ) [64].

Выпот в плевральную полость может осложнить­ся спонтанной эмпиемой плевры [73].

Рис. 9-4.Асцит может сопровождаться правосторонним плевральным выпотом, который обусловлен проникнове­нием асцитической жидкости в плевральную полость через дефекты в диафрагме.

Гипопротеинемические отёкичасто сопутству­ют асциту. Дополнительным фактором их возник­новения служит сдавление нижней полой вены ас­цитической жидкостью.

Верхушечный толчоксердца смещается вверх и влево из-за поднятия диафрагмы.

Набухание шейных вен —результат повышения давления в правом предсердии и плевральной по­лости вследствие напряжённого асцита и смеще­ния диафрагмы кверху. Стойкое повышение дав­ления в яремных венах, несмотря на контроль ас­цита, свидетельствует о возможной сердечной недостаточности.

Диагностический парацентез(удаление около 50 мл жидкости) необходим всегда, даже если причи­на асцита очевидна. Осложнения парацентеза, включая перфорацию кишечника и кровотечение, встречаются редко.

Концентрация белкаредко превышает 1—2г%. Высокий уровень белка свидетельствует об инфи­цировании асцитической жидкости. Синдром Бадда—Киари (закупорка печёночной вены) обычно (но не всегда) сопровождается высоким уровнем бел­ка. При асците, развивающемся на фоне панкреа­тита, также наблюдается высокий уровень белка.

Градиентмежду концентрацией сывороточного и асцитического альбумина, превышающий 1,1г%, указывает на наличие портальной гипертензии.

Концентрация электролитов аналогичнатаковой во внеклеточной жидкости.

При усиленном диурезе в асцитической жидко­сти повышается концентрация белка и увеличива­ется относительное количество лейкоцитов (но не нейтрофилов).

Асцитическая жидкость может быть прозрачной или окрашенной в зеленоватый, соломенно-жёл­тый или тёмно-жёлтый цвет. Количество её ко­леблется в широких пределах (описан случай скоп­ления 70л асцитической жидкости). Примесь крови обычно свидетельствует о злокачественной опухо­ли либо о недавно выполненном парацентезе или инвазивном исследовании (биопсия печени, чреспечёночная холангиография, ТВПШ).

Хилёзный асцитсодержит большое количество жира, в основном в виде хиломикронов. Это ред­кое осложнение далеко зашедшего цирроза пече­ни. Источником жира, вероятно, является кишеч­ная лимфа [11].

В обязательное исследование входит определение концентрации белкаиколичества лейкоцитов, иссле­дование мазка из осадкаипосев асцитической жидко­стина выявление аэробной и анаэробной флоры.

Процент высеваемости микробных культур значи­тельно возрастает, если асцитическую жидкость инокулировать в кровяную среду сразу после её взятия.

Цитологическое исследование.Нормальные эндо­телиальные клетки могут напоминать клетки зло­качественной опухоли, что приводит к гипердиаг­ностике рака.

Скорость накопления асцитической жидкостираз­лична и зависит от потребления соли с пищей и вы­делительной функции почек. Скорость реабсорбции асцитической жидкости ограничена 700—900мл/сут.

Давлениеасцитической жидкости редко превы­шает давление в правом предсердии более чем на10мм рт. ст. При высоком давлении асцитической жидкости дискомфорт, испытываемый больным, является показанием к парацентезу. При слишком быстром удалении асцитической жидкости может произойти вазодепрессорный обморок.

Снижение уровня натрия в кровиможет возник­нуть после удаления большого количества жидко­сти, особенно если больной соблюдал низкосоле­вую диету. С каждыми 7л асцитической жидкости теряется около 1000ммоль натрия, уровень кото­рого быстро восполняется за счёт натрия крови, что приводит к снижению его уровня в сыворотке. Избыток натрия вновь вызывает накопление воды.

Количество мочи уменьшено, она имеет более насыщенный цвет и высокую осмолярность.

Суточное выведение натрия значительно сниже­но и обычно не превышает 5ммоль, а в тяжелых случаях — 1ммоль.

На обзорных рентгенограммах брюшной полос­ти отмечается «матовый» фон. Расширение петель кишечника можно принять за признаки кишеч­ной непроходимости. Ультразвуковое исследова­ние и компьютерная томография выявляют сво­бодное пространство вокруг печени, позволяя об­наружить даже небольшое количество асцитической жидкости (рис. 9-5).

Асцит при злокачественной опухоли.Могут на­блюдаться симптомы, в том числе и локальные, первичной опухоли. После парацентеза можно пропальпировать увеличенную бугристую печень. Содержание белка, а также ЛДГ в асцитической жидкости высокое.

Низкий сывороточно-асцитический градиент альбумина, не превышающий 1,1г%, позволяет предполагать наличие опухоли [11].

Туберкулёзный асцитможно заподозрить при алкогольном истощении. Часто он сопровождает­ся лихорадкой. После парацентеза можно пропаль­пировать бугристый сальник. В асцитической жид­кости обычно высокое содержание белка и лим­фоцитов, иногда обнаруживаются нейтрофилы. Необходимы посев осадка на специальные среды и окраска препарата на микобактерии туберкулёза.

Констриктивный перикардит.Диагностические признаки включают очень высокое давление в ярем­ных венах, парадоксальный пульс, обызвествление перикарда на рентгенограммах, характерные изме­нения на электрокардиограмме и эхокардиограмме.

Синдром Бадда—Киаритакже необходимо исклю­чить, особенно если концентрация белка в асцити­ческой жидкости высокая.

Опухоль яичникаможно заподозрить, если пер­куторный звук в боковых отделах живота обыч­ный и максимальная выпуклость живота обраще­на кпереди и расположена ниже пупка.

Асцит при панкреатитередко бывает значитель­ным. Возникает как осложнение острого панкреа­тита. В асцитической жидкости очень высок уро­вень амилазы.

Инфицированный асцитприперфорации кишеч­никахарактеризуется низкой концентрацией глю­козы и высокой концентрацией белка.

Спонтанный бактериальный перитонит

Асцитическая жидкость может инфицироваться без видимой причины или после парацентеза. Спон­танный перитонит осложняет течение асцита при­мерно у 8%больных циррозом печени, особенно часто при тяжёлом декомпенсированном течении. В большинстве случаев инфицирование происхо­дит во время госпитализации. У таких больных чаще развиваются желудочно-кишечное кровотечение и почечная недостаточность, требующие срочного хирургического или консервативного лечения.

Инфицирование происходит гематогенным пу­тём и в 90%случаев вызвано одним возбудителем (рис. 9-6),обычно кишечной группы. Проникно­вению микробов в кровь способствует нарушение проницаемости кишечной стенки при циррозе. В брыжеечных лимфатических узлах обнаруживают­ся бактерии [53].Защитные механизмы при цир­розе печени нарушены, бактерицидная активность асцитической жидкости снижена. Угнетена также функция ретикулоэндотелиальной системы. При алкоголизме нарушается функция нейтрофилов. Асцитическая жидкость становится благоприятной средой для роста бактерий, дефицит опсонинов нарушает нормальный фагоцитоз. «Опсоническая» активность асцитической жидкости прямо пропор­циональна количеству белка, поэтому спонтанный бактериальный перитонит чаще возникает при кон­центрации белка менее 1г%.

Рис. 9-5.Компьютерная томограмма. Видны сморщенная цирротическая печень, увеличенная селезёнка и асцит (ука­зано стрелкой).

Таблица 9-1.Спонтанный бактериальный перитонит

Обычно возникает при наличии асцита у больных циррозом печени прогностических групп В и С по Чайлду

Клинические проявления могут отсутствовать и количество лейкоцитов может быть в пределах нормы

Концентрация белка в асцитической жидкости обычно мень­ше 1 г%

Обычно мономикробная грамотрицательная флора

Необходимо начать антибиотикотерапию, если в асцити­ческой жидкости количество нейтрофилов превышает 250 в 1 мм 3

У 69% больных наблюдается рецидив в течение года

Рис. 9-6.Патогенез спонтанного бактериального перито­нита у больных циррозом печени.

Перитонит, вызванный полимикробной флорой, обычно развивается как осложнение парацентеза, перфорации или дилатации толстой кишки либо при наличии очага инфекции в брюшной полости.

Количество нейтрофилов в асцитической жид­кости превышает 250в 1мм 3 , в посеве обнаружи­вают рост бактерий. Спонтанный бактериальный перитонит можно заподозрить в тех случаях, когда у больного циррозом печени резко ухудшается со­стояние, особенно при появлении признаков эн­цефалопатии. У больных, не имевших прежде ас­цита, может наблюдаться молниеносная форма спонтанного бактериального перитонита. Уровень белка в асцитической жидкости менее 1г/мл и высокий уровень билирубина в сыворотке незави­симо предсказывают развитие спонтанного бакте­риального перитонита [2]. Особенно велик риск у больных с кровотечением из варикозно-расширен­ных вен или у перенёсших ранее бактериальный перитонит. Основные симптомы —высокая лихо­радка, боль в животе и болезненность брюшной стенки, лейкоцитоз. Однако они могут отсутство­вать, и подтвердить диагноз можно лишь после анализа асцитической жидкости.

Если количество нейтрофилов превышает 250в1мм 3 , антибиотикотерапию нужно начать немед­ленно.

Число бактерий в асцитической жидкости неве­лико. Возбудителями чаще всего являются Escherichiacoliили стрептококки группыD, реже —ме­нингококк [7],Campylobacterfoetus [65]и бакте­рии группыPasteurella[18]. Анаэробы выявляются редко. При угнетении функции иммунной систе­мы могут обнаруживаться условно-патогенные микроорганизмы. Посев крови выявляет рост мик­робов в 80%случаев.

Мономикробная обсеменённость асцитической жидкости без увеличения числа нейтрофиловможет исчезнуть и без лечения, но иногда возможно раз­витие спонтанного бактериального перитонита [50].

Худший прогноз наблюдается при значительном нарастании уровня билирубина и креатинина в крови и выраженном лейкоцитозе.

Больничная летальность при спонтанном бакте­риальном перитоните достигает 50%,а у 69%вы­живших больных в течение года возникает реци­див, приводящий к смерти 50%из них [б7].

Прогноз зависит от наличия недавнего желудоч­но-кишечного кровотечения [10],тяжести инфек­ции и степени печёночной и почечной недоста­точности [33].

Обычно эффективно парентеральное введение цефалоспоринов третьего поколения, например цефотаксима, в течение 5дней [48, 52, 68].Перо­ральные фторхинолоны (офлоксацин) дешевле и так же эффективны в большинстве случаев.

Профилактическое применение антибиотиков в амбулаторных условиях снизило частоту рецидивов, однако показатель выживаемости не изменился. Обычно применяют норфлоксацин в дозе 400мг/сут в течение 2—3нед, однако при этом появляются резистентные штаммы бактерий, что нужно учи­тывать, если в последующем планируется транс­плантация печени. Триметоприм/сульфаметокса­зол —более дешёвый, но столь же эффективный препарат [60].Диуретическая терапия повышает общее содержание белка и «опсонизирующую» активность асцитической жидкости [51].Парацен­тез не даёт таких эффектов, но при этом не повы­шается также риск возникновения спонтанного бактериального перитонита как непосредственно после парацентеза, так и в отдалённые сроки [61].

Рецидивирующий спонтанный бактериальный перитонит, если нет других препятствий, является показанием к трансплантации печени.

Лечение асцита у больных циррозом печени

Диуретические препараты или парацентез эффек­тивны в большинстве случаев. Однако даже при хорошем начальном ответе не исключена возмож­ность развития в последующем почечной недоста­точности или энцефалопатии. Показаниями к ле­чению асцита являются:

Асцит неясного генеза.Уменьшение количества асцитической жидкости облегчает пальпацию жи­вота и проведение таких процедур, как пункцион­ная биопсия, сцинтиграфия и флебография.

Большой асцит,сопровождающийся болями в животе и одышкой.

Напряжённый асцит сизъязвлением и угрозой разрыва пупочной грыжи. Это осложнение сопро­вождается высокой летальностью и может привес­ти к развитию шока и почечной недостаточности.

Лечить асцит у больных циррозом труднее, чем другие формы накопления жидкости в организме. Диуретическая терапия может привести к элект­ролитным нарушениям, энцефалопатии и почеч­ной недостаточности.

Ограничение физической активности уменьшает количество метаболитов, образующихся в печени. В положении больного лёжа усиливается порталь­ный венозный и почечный кровоток. Суточный диурез и масса тела являются адекватными показа­телями эффективности лечения, которые нужно измерять ежедневно в одно и то же время. Опреде­лённое, хотя и не столь существенное, значение имеет исследование содержания электролитов в моче. У госпитализированных больных 2раза в не­делю определяют уровень электролитов в крови. Те­рапия включает ограничение соли в пище, диуре­тические препараты и парацентез (табл. 9-2).

В лёгких случаях (при амбулаторном лечении) бывает достаточно диеты и диуретической тера­пии, но при госпитализации больного лечение обычно начинают с парацентеза. По данным гепатологов Европы, 50 %врачей используют парацен­тез до начала диуретической терапии [1].При этом50%полностью удаляют асцитическую жидкость, другие 50%считают достаточным лишь уменьше­ние асцита до облегчения симптомов.

У больных с асцитом, не ограничивающих по­требление соли с пищей, суточная экскреция на­трия с мочой снижена до 10ммоль (0,2г) и менее.

Таблица 9-2.Основные принципы лечения асцита

Постельный режим. Диета с низким содержанием на­трия (не более 22ммоль/сут). Ограничивают приём жидкости до 1л в сутки. Определяют уровень элект­ролитов в сыворотке и моче. Ежедневно измеряют массу тела, диурез. Исследуют асцитическую жидкость

При напряжённом асците оценивают показания к пара­центезу (см. табл. 9-6)

Спиронолактон по 200мг/сут

После 4дней лечения рассматривают показания к до­бавлению фуросемида по 80мг/сут. Осуществляют кон­троль за уровнем электролитов в сыворотке

Показания для отмены диуретических препаратов: пре­коматозное состояние, «хлопающий» тремор, гипока­лиемия, азотемия или алкалоз

Продолжают измерение массы тела. При необходимос­ти увеличивают дозу диуретиков

Внепочечные потери его достигают 0,5г. Упот­ребление более 0,75г натрия в сутки ведёт к раз­витию асцита; при этом каждый грамм натрия за­держивает 200мл жидкости. Поэтому в сутки с пищей должно поступать не более 22ммоль (0,5г) натрия, а количество жидкости нужно ограничить до 1.л.

Основные диетические рекомендации

1.Пищу готовят без добавления соли. Соли на столе быть не должно. Вместо неё используют за­менители.

2.Употребляют бессолевой хлеб, сухари, пече­нье и хлебцы, а также бессолевое масло и марга­рин (без ограничений).

3.Такие приправы, как лимонный сок, цедра апельсина, лук, уксус, чеснок, бессолевой кетчуп и майонез, перец, горчица, шалфей, тмин, петруш­ка, майоран, лавровый лист, гвоздика и экстракт дрожжей (с низким содержанием соли), помогают сделать блюда более приятными на вкус.

4.Исключают любые продукты, содержащие пе­карный порошок и питьевую соду (пирожные, бис­квитное печенье, крекеры, торты, выпечка и обыч­ный хлеб).

5.Исключают соленья, оливки, ветчину, бекон, солонину, языки, устриц, мидии, копчёную сельдь, рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбасу, майонез, различные баночные соусы и все виды сыров, а также мороженое.

6.Исключают все виды круп, кроме манной. Исключают солёные консервированные продукты. Свежие фрукты можно заменить консервирован­ными (из компотов). Для приготовления пищи можно использовать сахарную пудру и муку.

7.Разрешают 100г говядины или мяса домаш­ней птицы, кролика или рыбы и одно яйцо в сут­ки. Одно яйцо может заменить 50г мяса.

8.Молоко ограничивают до 250мл в сутки. Раз­решается есть сметану.

9.Можно есть варёный рис (без соли).

10.Разрешают любые овощи и фрукты в свежем виде или в виде блюд, приготовленных в домаш­них условиях.

11.Исключают конфеты, пастилу и молочный шоколад.

Большинство продуктов с высоким содержанием белка, такие как мясо, яйца и молочные продукты, содержат много натрия. Поэтому рацион нужно дополнять белковой пищей с низким содержанием натрия. В пищу употребляют бессолевой хлеб и масло. Все блюда готовят без добавления соли. Сей­час выпускаются различные продукты, включая супы, с низким содержанием натрия. Возможно назначение диеты с энергетической ценностью

1500-2000ккал, содержащей 70г белка и 22ммоль натрия в сутки (табл. 9-3).Диета должна быть по существу вегетарианской.

Погрешности в диете часто служат причиной плохо поддающегося лечению (резистентного, реф­рактерного) асцита. При употреблении большого количества соли даже сочетанное применение со­временных мочегонных препаратов в высоких до­зах окажется неэффективным.

Соблюдением режима и диеты у части больных удается достичь лечебного эффекта достаточно быстро и без диуретиков. Обычно это больные:

• с впервые появившимся асцитом и отёками;

• с уровнем суточной экскреции натрия более 10ммоль;

• с нормальной скоростью клубочковой фильт­рации (клиренсом креатинина);

• с обратимым поражением печени (например, жировая печень при алкогольной болезни);

• с остро развившимся асцитом при инфекци­онном заболевании или кровотечении;

Таблица 9-3.Примерный суточный рацион при бессолевой диете

Энергетическая ценность 2000—2200 ккал

Содержание натрия 18-20 ммоль (380-450 мг) в сутки

Завтрак Манная каша со сливками и сахаром или печёнымифруктами 60 г бессолевого хлеба, или хлебцев, или бессолевыхсухарей с несоленым маслом и мармеладом (желе илимёдом) 1 яйцо Чай или кофе с молоком*

60 г говядины или мяса домашней птицы или 90 г бе­лой рыбы Картофель Зелень или листовой салат Фрукты (свежие или печёные)

60 г бессолевого хлеба или хлебцев Несолёное масло, джем, мёд или помидор Чай или кофе с молоком*

Суп без соли или грейпфрут

Говядина, мясо домашней птицы или рыба (как на обед)

Зелень или листовой салат

Фрукты (свежие или печёные) или желе из фруктовогосока и желатина Сметана Чай или кофе с молоком*

* Количество жидкости не должно превышать указанной суточной нормы.

• с асцитом, развившимся после употребления большого количества натрия (натрийсодержащие антациды или слабительные, минеральная вода с высоким содержанием натрия).

Дозировку и частоту приёма препарата подби­рают индивидуально для каждого больного.

Мочегонные препараты делятся на две основ­ные группы (рис. 9-7,табл. 9-4).В первую группу входят тиазидовые диуретики, фуросемид, бумета­мид, музолимин и этакриновая кислота. Это силь­ные натрий- и калийуретики. Поэтому при лече­нии только этими диуретиками дополнительно назначают препараты, содержащие хлорид калия.

Ко второй группе относятся спиронолактон (ан­тагонист альдостерона), триамтерен и амилорид, являющиеся слабыми калийсберегающими натрий-уретиками. Поэтому нет необходимости в допол­нительном назначении препаратов калия. Обычно рекомендуют начинать лечение с одного из препа­ратов этой группы и затем, если нужно, добавлять препарат первой группы (табл. 9-5).

Таблица 9-4.Диуретики, применяемые для лече­ния асцита

Петлевые калий- и натрийуретики

Дистальные калийсберегающие натрийуретики

Спиронолактон Триамтерен Амилорид

Рис. 9-7.Локализация действия диуретиков.

Таблица 9-5.Лечение асцита в зависимости от су­точной экскреции натрия

Суточная экскреция натрия, ммоль

Калийсберегающие или петле­вые диуретики

При поступлении больного в стационар необхо­димо определить суточную экскрецию натрия, что облегчает подбор диуретика и контроль за эффек­том лечения (см. табл. 9-5).

Диуретики длительного действия, такие как ти­азиды и этакриновая кислота, менее показаны больным с заболеванием печени, поскольку они действуют длительно и могут усугублять развив­шиеся электролитные нарушения. Даже после от­мены препарата могут продолжаться потеря калия с мочой и нарастание алкалоза.

Обычно лечение начинают со спиронолактона по 200мг/сут, достигая хорошего мочегонного эффекта. Длительное применение спиронолакто­на иногда служит причиной болезненной гинеко­мастии у мужчин. В таких случаях его следует за­менить на амилорид по 10—15мг/сут и, если необ­ходимо, добавить буметамид или фуросемид.

Фуросемид может быть неэффективен при вы­раженном гиперальдостеронизме, когда натрий, не реабсорбированный в петле Генле, абсорбируется в дистальном отделе нефрона.

Диуретическая терапия неэффективна у больных с выраженной печёночно-клеточной недостаточно­стью, большинство из которых погибают в первые 6мес от начала лечения. У этих больных приходит­ся в конце концов прекращать диуретическую те­рапию из-за прогрессирующей уремии, артериаль­ной гипотонии и энцефалопатии.

Уровень реабсорбции асцитической жидкости ограничен 700—900мл в сутки. При усилении ди­уреза до 3л в сутки теряется значительное коли­чество неасцитической внеклеточной жидкости, что приводит к уменьшению отёков и наполнения ве­нозного русла. Это безопасно, пока существуют отёки; при этом диурез может превышать 2л в сутки [46].Если стимуляция диуреза продолжает­ся после исчезновения отёков и потеря жидкости превышает лимит реабсорбции асцита, то это при­водит к уменьшению объёма циркулирующей плаз­мы. При этом почечный кровоток снижается, что способствует развитию функциональной почечной недостаточности(гепаторенальный синдром).

У ряда больных длительное время после выпис­ки из больницы нет необходимости в дальнейшем приёме диуретиков. Однако большинству больных следует соблюдать диету и продолжать приём диу­ретиков в индивидуальном режиме.

Энцефалопатияобычно развивается при форси­рованном диурезе и вызвана гипокалиемическим гипохлоремическим алкалозом.

Выраженные электролитные нарушения,сопро­вождающиеся азотемией, по-видимому, отражают тяжесть заболевания печени и свидетельствуют о плохом прогнозе [59].

Гипокалиемия —результат действия диуретиков и вторичного альдостеронизма. Уровень калия в крови ниже 3,1ммоль/л требует отмены диурети­ка и назначения хлорида калия.

Гипонатриемиявызвана выведением натрия с мочой в результате усиленного диуреза у больных, соблюдающих строгую бессолевую диету. В тер­минальной стадии болезни гипонатриемия может означать накопление натрия внутри клеток. В со­четании с другими электролитными нарушениями это указывает на особенно плохой прогноз [24].В этом случае нужно отменить диуретические пре­параты и ограничить приём жидкости до 500мл в сутки. Добавление к лечению натрия в этих случа­ях, когда фактический уровень его в организме, как и воды, повышен, является ошибкой и приво­дит лишь к увеличению массы тела и развитию отёка лёгких.

Азотемияотражает нарушение почечного кро­вотока и уменьшение объёма внеклеточной жид­кости. В сочетании с выраженными электролит­ными нарушениями она свидетельствует о небла­гоприятном прогнозе и возможности развития гепаторенального синдрома.

Рекомендации по ведению больных

Больные должны придерживаться рекомендован­ной бессолевой диеты как можно дольше. Дома они должны использовать напольные весы для ежедневного взвешивания (без одежды) и записы­вать результаты для представления врачу.

Доза диуретического препарата зависит от тя­жести заболевания печени. Обычно достаточно 100—200мг/сут спиронолактона или 10—20мг/сут амилорида и дополнительно 40—80мг/сут фуро­семида через день в сочетании с хлоридом калия из расчёта 50ммоль калия в сутки. Один раз в месяц нужно исследовать содержание электроли­тов, азота мочевины в крови и проводить функ­циональные пробы печени. При улучшении фун­кции печени сначала можно отменить фуросемид, а затем и спиронолактон. В дальнейшем диету постепенно расширяют, понемногу добавляя соль в пищу и переходя на обычное питание.

Лечебный парацентез (табл. 9-6)

В 1960-х годах от парацентеза отказывались из-за опасения развития острой почечной недоста­точности. Кроме того, потеря примерно 50г белка с 5л удалённой жидкости приводила к истоще­нию больных. Интерес к парацентезу возобновил­ся после исследования, в котором удаление 5л жидкости у больных с асцитом ипериферическими отёками,находившихся на бессолевой диете и при­нимавших ограниченное количество жидкости, оказалось безопасным [26].В дальнейшем одно­временно с ежедневным удалением 4-5л жидко­сти стали вводить внутривенно 40г бессолевого альбумина. Позднее была показана эффективность одномоментного удаления около 10л жидкости за1ч в сочетании с внутривенным введением альбу­мина (6-8г на 1л удаляемой жидкости; табл. 9-7) [23, 66].

Таблица 9-6.Лечебный парацентез

Сочетание асцита с отёками

Асцит у больных циррозом печени группы В по Чайлду

Уровень протромбина выше 40%

Уровень билирубина в сыворотке ниже 170 ммоль/л (10 мг/%)

Количество тромбоцитов более 40 000 в 1 мм 3

Уровень креатинина в крови менее 3 мг%

Суточная экскреция натрия более 10 ммоль

Обычные параметры процедуры

Объём удаляемой жидкости 5-10 л

Внутривенное введение бессолевого альбумина: по 6 г на 1 л удаляемой жидкости

Таблица 9-7.Тотальный парацентез с внутривен­ным введением альбумина [66]

Объём 10л Время процедуры 1ч

Внутривенное введение бессолевого альбумина по 6г на 1л удаляемой жидкости

Короткий срок пребывания в больнице

Частота рецидивов не изменяется

Выживаемость больных не изменяется

Нельзя производить при терминальной стадии (больные группы С по Чайлду) цирроза печени

Контролируемые исследования показали, что при применении парацентеза период госпитализации меньше, чем при традиционной диуретической те­рапии [22],а частота повторной госпитализации, выживаемость и летальность одинаковы. Парацен­тез противопоказан больным циррозом печени группы С по Чайлду с уровнем билирубина в кро­ви выше 170ммоль/л (10мг%), протромбиновым индексом ниже 40%,количеством тромбоцитов меньше 40 000в 1мм 3 , уровнем креатинина выше3мг% и суточной экскрецией натрия менее 10ммоль (см. табл. 9-6).

Полное удаление асцитической жидкости при­водит к гиповолемии и повышению уровня рени­на в плазме [20].Степень нарушения функции почек зависит от тяжести заболевания печени и определяет выживаемость больных.

Инфузия альбумина предупреждает развитие гиповолемии. Введение менее дорогих плазмоза­менителей, таких как декстран 70 [15]и гемацель, не столь эффективно.

Парацентез —безопасное, экономически выгод­ное лечение асцита при циррозе печени [5]. Проти­вопоказаниями к нему являются терминальная ста­дия болезни и почечная недостаточность. Внутри­венная инфузия бессолевого альбумина возмещает потерю белка при удалении асцитической жидкости.

Нужно помнить, что удаление определённого количества асцитической жидкости приводит лишь к уменьшению живота, а не к излечению асцита. Парацентез должен проводиться на фоне адекват­ной бессолевой диеты и диуретической терапии.

Резистентный асцитне уменьшается или реци­дивирует (например, после парацентеза), несмотря на низкосолевую диету (50ммоль натрия в сутки) и интенсивную диуретическую терапию (спиронолак­тон по 400мг/сут и фуросемид по 160мг/сут в те­чение недели). При этом уменьшение массы тела не превышает 200г в сутки, а суточная экскреция натрия — 50ммоль.

О резистентном асците говорят также в тех слу­чаях, когда осложнения диуретической терапии не позволяют назначать диуретики в эффективных дозах. Почечная недостаточность, печёночная эн­цефалопатия и выраженные электролитные нару­шения могут являться противопоказаниями к на­значению диуретической терапии.

Ультрафильтрация и реинфузия асцитической жидкости [44]

Аппарат для автоматической ультрафильтрации удаляет асцитическую жидкость через катетер для перитонеального диализа. Затем она проходит че­рез ультрафильтр, пропускающий молекулы с мо­лекулярной массой менее 50 000кДа. В кровь боль­ного возвращается концентрат, содержащий в 2—4 раза больше белка, чем в асцитической жидкости. За сутки может быть удалено до 13л асцитической жидкости. Эта процедура требует специального оборудования, однако она значительно сокращает время пребывания больного в стационаре.

Портосистемное шунтированиепри лечении ас­цита не получило широкого распространения из-за высокой частоты развития энцефалопатии.

ТВПШприводит к снижению уровня ренина и альдостерона в плазме и позволяет снизить дозу диуретиков [47, 62, 72].Возможны ухудшение фун­кции печени и развитие энцефалопатии [43].

Перитонеовенозный шунт (шунт Левина)

Перитонеовенозное шунтирование обеспечива­ет продолжительный лечебный эффект (на многие месяцы) [29].Оно вызывает увеличение объёма циркулирующей крови путём непрерывного по­ступления асцитической жидкости из брюшной полости в общий кровоток (рис. 9-8).Увеличение объёма циркулирующей крови подтверждается сни­жением в плазме уровней ренина, ангиотензина, норадреналина, антидиуретического гормона и ПНФ. Улучшаются кровоснабжение и функция почек.

Эту операцию выполняют под общим обезболи­ванием на фоне профилактического введения ан­тибиотиков. Брюшную полость дренируют с по­мощью длинной перфорированной пластиковой трубки, достигающей области таза. Трубку соеди­няют с реагирующим на изменение давления кла­паном, который располагают экстраперитонеально. Он в свою очередь соединен с силиконовой трубкой, которая проходит в подкожном канале от живота до шеи. На шее трубку проводят через внут­реннюю яремную вену в верхнюю полую вену. При смещении вниз диафрагмы во время вдоха давле­ние внутрибрюшной жидкости нарастает, в то вре­мя как давление в верхней полой вене и в грудной полости падает. Таким образом при дыхании воз­никает сила, открывающая клапан и засасываю­щая жидкость в верхнюю полую вену.

Эта операция устраняет асцит на длительное вре­мя. Однако число осложнений велико. Периоперационная летальность составляет около 18 % [39],а по некоторым данным, достигает 52 % [56].Обыч­но после операции развивается легкая форма ДВС-синдрома, вызванного попаданием в кровь прокоа­гулянтов и коллагена, содержащихся в асцитической жидкости [6]. ДВС-синдром может протекать тяжело и привести к летальному исходу. Удаление асцита и введение солевых растворов перед шунти­рованием служат профилактикой осложнений. К ранним осложнениям относятся подтекание асци­тической жидкости из операционной раны, крово­течение из варикозно-расширенных вен и отёк лёг­ких. Позднее развиваются инфекционные ослож­нения, чаще —эндокардит правых отделов сердца. Несмотря на высокую частоту повторных госпита­лизаций в связи с нарушением функции шунта, необходимость в них возникает реже, чем при по­вторных парацентезах. Продолжительность пребы­вания больного в стационаре зависит от тяжести основного заболевания. Операция противопоказа­на при гепаторенальном синдроме [13].

Рис. 9-8.Перитонеовенозный шунт.

В многоцентровом исследовании не выявлено преимуществ шунтирования по Ле Вину по срав­нению с парацентезом независимо от применения диуретиков. Эффект лечения через месяц после шунтирования был лучше, но при этом показатель выживаемости оказался ниже. Однако через год эффективность лечения и показатель выживаемо­сти были примерно одинаковыми в обеих группах больных. Наложение перитонеовенозного шунта позволяет быстрее удалить асцитическую жидкость, однако на прогноз заболевания не влияет |63|. Больным циррозом печени группы С по Чайлду операция противопоказана.

Прогноз у больных циррозом печени при разви­тии асцита всегда неблагоприятный. Он несколь­ко лучше, если асцит нарастает быстро, например при желудочно-кишечном кровотечении.

Показатель 2-летней выживаемости больных циррозом печени при развитии асцита составляет лишь 40 %.Многое зависит от причины асцита. При печёночно-клеточной недостаточности, сопро­вождающейся желтухой и печёночной энцефало­патией, болезнь протекает тяжело и прогноз го­раздо хуже. Если основной причиной является вы­раженная портальная гипертензия, то лечение может оказаться эффективным. Прогноз также за­висит от функции почек [58].

Асцит нельзя отделять от его основной причины —заболевания печени. И хотя асцит можно конт­ролировать, больной может умереть от другого ос­ложнения, например от кровотечения, печёночной комы или первичного рака печени. Неясно, увели­чивает ли устранение асцита продолжительность жизни, однако оно, несомненно, улучшает качество жизни больных.

Функциональная почечная недостаточ ность (гепаторенальный синдром)

Гепаторенальный синдром развивается при хро­нических заболеваниях печени (часто при алкоголь­ной болезни), тяжёлой печёночной недостаточнос­ти и портальной гипертензии. Он характеризуется снижением функции почек, выраженными наруше­ниями артериального кровотока и активности эн­догенных вазоактивных систем. В почках происхо­дит вазоконстрикция, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации [27].Во внепо­чечных сосудах преобладает расширение артерий, и в результате снижается общее сосудистое сопро­тивление с развитием артериальной гипотензии. Аналогичный синдром наблюдается при острой печёночной недостаточности. При гистологическом исследовании почки обычно имеют нормальное строение, что свидетельствует о функциональной природе почечной недостаточности. Описаны слу­чаи успешной пересадки таких почек и их нормаль­ного функционирования в организме реципиента[28].Отмечено также, что после трансплантации печени функция почек восстанавливается.

Гепаторенальный синдром характеризуется по­чечной недостаточностью с нормальной функцией почечных канальцев (табл. 9-8).Он редко бывает причиной госпитализации и обычно развивается во время лечения в стационаре, когда происходит рез­кое уменьшение объёма внутрисосудистого русла из-за слишком интенсивной диуретической тера­пии, парацентеза или поноса. Классические сим­птомы уремии обычно отсутствуют. Прогноз крайне неблагоприятный.

Гепаторенальный синдром можно разделить на два типа. Для первого типа характерно быстропрог­рессирующее (менее чем за 2нед) снижение функ­ции почек с повышением исходного уровня креа­тинина крови в 2раза (более 2,5мг%), или умень­шением на 50%исходного суточного клиренса креатинина (менее 20мл/мин).

При втором типе гепаторенального синдрома почечная недостаточность развивается постепенно.

В начальной, преазотемической стадии наруше­ния функции почек наблюдается недостаточное выделение мочи при водной нагрузке, снижение экскреции натрия и развитие гипонатриемии. Обычно уже имеются тяжёлые нарушения функ­ции печени и асцит.

Развитие синдрома характеризуется прогресси­рующей азотемией, обычно сопровождающейся печёночной недостаточностью и плохо поддаю­щимся лечению асцитом. Больные жалуются на отсутствие аппетита, слабость и сильную утомляе­мость. Уровень азота мочевины в крови повышен. Всегда имеется гипонатриемия. Натрий усиленно реабсорбируется в почечных канальцах, что при­водит к повышению осмолярности мочи. Происхо­дит накопление жидкости в организме, несмотря на нормальный объём мочи, малосолевую диету и

Таблица 9-8.Критерии диагностики гепатореналь­ного синдрома

Хроническое заболевание печени, осложненное асци­том Низкая скорость клубочковой фильтрации: уровень креатинина в сыворотке более 1,5мг/% клиренс креатинина (за 24ч) менее 4мл/мин Отсутствие шока, тяжёлого инфекционного процесса, обезвоживания или приёма нефротоксичных препа­ратов

Протеинурия менее 500мг/сут

Отсутствие улучшения после восполнения объёма цир­кулирующей плазмы

Содержание натрия в моче менее 10ммоль/л

Осмолярность мочи больше осмолярности плазмы

Содержание натрия в сыворотке крови менее 13ммоль/л диуретическую терапию. На более поздней стадии появляются тошнота, рвота и жажда. Больной за­торможен. Клиническая картина бывает неотли­чима от проявлений печёночной энцефалопатии.

Уровень мочевины и креатинина в сыворотке прогрессивно нарастает. Количество натрия в сы­воротке обычно не превышает 120ммоль/л. Ана­лиз мочи не выявляет изменений. Выделение на­трия с мочой очень низкое. Может развиться ост­рый канальцевый некроз почек. Асцит не поддаётся лечению. В терминальной стадии, при глубокой коме, артериальное давление падает, диурез резко уменьшается. Терминальная стадия может длить­ся от нескольких дней до 6нед и более.

Иногда трудно различить проявления печёноч­ной и почечной недостаточности, однако больные при наличии азотемии чаще погибают ещё до раз­вития полной клинической картины почечной не­достаточности. Смерть обусловлена печёночной недостаточностью; выживаемость зависит от об­ратимости поражения печени.

Ятрогенную почечную недостаточностьу боль­ных циррозом печени нужно дифференцировать с истинным гепаторенальным синдромом, посколь­ку она поддаётся лечению и имеет более благо­приятный прогноз (табл. 9-9).Возможные причи­ны ятрогенной почечной недостаточности —пе­редозировка диуретиков, профузный понос, вызванный, например, применением лактулозы. Нестероидные противовоспалительные препараты, снижая выработку простагландинов в почках, при­водят к уменьшению скорости клубочковой филь­трации и клиренса «осмотически свободной» воды[17].Нефротоксическое действие препаратов, на­пример циклоспорина, аминогликозидов [31]или демеклоциклина, можно диагностировать, опреде­лив содержание₂-микроглобулина в моче. Отло­жение IgAи комплемента в мезангии почечных клубочков осложняет течение цирроза, особенно при алкоголизме. Это проявляется протеинурией, микрогематурией и цилиндрурией [41].

Дуплексное допплеровское ультразвуковое исследо­ваниепозволяет оценить сопротивление артериаль­ного русла почек [54].При циррозе, не сопровож­дающемся азотемией и асцитом, оно всегда повы­шено, что может указывать на высокий риск развития гепаторенального синдрома. [45].Сопро­тивление артериального русла значительно нарас­тает при появлении асцита и гепаторенального син­дрома и является прогностическим признаком [34].

Развитие гепаторенального синдрома сопровож­дается выраженной вазоконстрикцией почек, не­смотря на системную вазодилатацию. Сердечный выброс не изменяется или даже повышен, однако эффективный почечный кровоток уменьшается в результате перераспределения кровотока в голов­ной мозг, селезёнку и другие органы и в кожу. Снижается скорость клубочковой фильтрации и возрастает уровень ренина в плазме. Происходит шунтирование коркового слоя почек (рис. 9-9). Такое нарушение почечного кровотока наблюда­ется даже у больных с компенсированной формой цирроза печени. Возможно, этим объясняется ча­стое развитие у них олигурической почечной не­достаточности после сравнительно небольшой кро­вопотери, которая не сопровождается существен­ным снижением артериального давления, или небольшого перераспределения жидкости, вызван­ного парацентезом или диуретической терапией. Определённую роль может играть уменьшение эффективного объёма циркулирующей плазмы. Восполнение объёма циркулирующей плазмы мо­жет повысить почечный кровоток и усилить диу­рез, однако этот эффект кратковременный и мо­жет привести к развитию кровотечения из вари­козно-расширенных вен.

Гепаторенальный синдром можно представить как нарушение баланса между системной вазо­дилатацией и почечной вазоконстрикцией (рис. 9-10) [74].

Таблица 9-9.Ятрогенный гепаторенальный синдром

источник

Представленные рекомендации основаны на международных рекомендациях и результатах крупных клинических исследований, суммированных в документах Международного общества по изучению асцита (International Ascitis Club — IAC, 2003, 2007) и Европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the Study of the Liver — EASL, 2010).

Гепаторенальный синдром (ГРС) — это осложнение, развивающееся у больных с асцитом, ассоциированным с циррозом печени, и носящее характер функциональной почечной недостаточности в отсутствие паренхиматозных заболеваний почек.

При ГРС отмечается повышение показателя сывороточного креатинина более 133 ммоль/л или его увеличение на 50% от исходного значения.

Обязательными критериями ГРС являются:

• наличие цирроза печени, осложненного асцитом;
• уровень сывороточного креатинина более 133 ммоль/л;
• отсутствие шока (любой этиологии);
• отсутствие гиповолемии, подтвержденной данными измерения центрального венозного давления (ЦВД), и/или снижение креатинина в условиях отмены диуретической терапии на фоне применения альбумина (внутривенно) в дозе 1 г/кг/сут (до 100 г/сут) в течение двух суток;
• отсутствие данных о применении нефротоксичных препаратов;
• отсутствие паренхиматозных заболеваний почек (протеинурия менее 0,5 г/сут, микрогематурия), подтвержденное ультразвуковым исследованием (УЗИ) почек.

Основными триггерами развития ГРС служат бактериальные осложнения, в том числе спонтанный бактериальный перитонит (СБП). Частота диагностирования ГРС при СБП — около 30%.

Одним из наиболее частых осложнений, развивающихся у пациентов с циррозом печени при наличии асцита, является почечная дисфункция — в среднем диагностируется у 20% госпитализированных пациентов.

Причины нарушения почечной функции в большинстве случаев имеют функциональную природу, что, как правило, обусловлено изменением объема циркулирующей крови (ОЦК) на фоне подбора адекватной диуретической терапии. Те же состояния функциональной почечной дисфункции, которые не разрешаются после увеличения ОЦК, присущи истинному ГРС.

Дифференциальная диагностика и своевременное подтверждение ГРС имеют важное значение в связи с тем, что после верификации ГРС прогноз изменяется: у таких пациентов значительно увеличивается риск летального исхода, что требует немедленного пересмотра лечебных мероприятий.

С 2003 г. ГРС принято делить на два типа.

Гепаторенальный синдром 1-го типа – это стремительно прогрессирующая функциональная почечная недостаточность, протекающая по классическим канонам острой почечной недостаточности. В большинстве случаев она совпадает по времени с провоцирующим фактором и развивается одномоментно с нарушением функции печени.

Чаще всего триггером выступает тяжелый алкогольный гепатит (ранее — острый алкогольный гепатит) или декомпенсированный цирроз печени (тяжесть по шкале СТР (Child — Turcotte — Pugh) более 9 баллов, по шкале MELD (Model for End-stage Liver Disease) — более 17 баллов) при развитии СБП.

С 2010 г. основным критерием диагностики ГРС 1-го типа принято считать повышение уровня сывороточного креатинина более чем на 100% от исходного и/или его увеличение более чем на 221 ммоль/л за короткое время — менее 2 недель.

Ранее «золотым стандартом» диагностики почечной недостаточности у пациентов с циррозом печени было определение уровня сывороточного креатинина. Однако в настоящее время установлено, что сывороточный креатинин у больных с декомпенсированным циррозом печени и асцитом не отображает истинной скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Очевидно, это происходит из-за нарушения образования креатинина из креатина в ткани печени, в результате чего в биохимическом анализе крови определяется более низкий показатель сывороточного креатинина по отношению к фактической СКФ.

Поскольку показатель креатинина сыворотки не всегда корректно отражает степень почечной недостаточности при циррозе печени, в первую очередь у пациентов с асцитом, использование для диагностики ГРС только одного этого показателя может привести к недооценке потенциально значимых клинических состояний почечной дисфункции, особенно когда показатель креатинина не достигает порогового значения для диагностики ГРС.

Нефрологами определено понятие острого повреждения почек (англ, acute kidney injury, AKI) как относительный прирост к абсолютному повышению креатинина в сыворотке крови у пациентов с заболеванием почек. На Международном конгрессе по изучению печени (International Liver Congress), прошедшем в Лондоне в 2014 г., рекомендовано пользоваться этим же подходом в диагностике AKI у пациентов с циррозом печени.

Наименьшим повышением уровня сывороточного креатинина, которое способно отразить значительное снижение выживаемости, принято считать 26,4 ммоль/л в течение 48 часов, что соответствует картине ГРС 1-го типа.

Гепаторенальный синдром 2-го типа – функциональная почечная недостаточность, прогрессирующая медленнее, чем ГРС 1-го типа, и, как правило, развивающаяся на фоне резистентного асцита.

К основным характеристикам ГРС 2-го типа относится устойчивая, но умеренная степень функциональной почечной недостаточности, часто протекающая с задержкой натрия. Пациенты со 2-м типом ГРС относятся к группе риска по развитию ГРС 1-го типа в отличие от пациентов с нормальной функцией почек. Триггерами перехода в ГРС 1-го типа могут выступать бактериальные осложнения, в том числе СБП.

ГРС 2-го типа действительно прогрессирует более медленными темпами, но это не исключает возможности развития и/или декомпенсации патологии почек в условиях длительного снижения их перфузии. Основой для развития хронического повреждения почек служит ишемия. Но даже вне зависимости от степени перфузии и ишемии у пациентов с циррозом печени могут быть сопутствующие заболевания, вносящие существенный вклад в хроническое повреждение почек.

Выделяют следующие основные причины острого и хронического повреждения почек у больных с циррозом печени.

Острое повреждение почек:

• гепаторенальный синдром 1-го типа;
• преренальная (функциональная) почечная недостаточность;
• острый тубулярный некроз;
• состояние после ГРС;
• состояние после преренальной (функциональной) почечной недостаточности;
• лекарственно-индуцированное повреждение;
• осмотические тубулопатии.

Хроническое повреждение почек:

• диабетический гломерулосклероз;
• ишемическая нефропатия;
• алкогольная иммуноглобулин А (IgA)- ассоциированная нефропатия;
• вирус гепатита С (НСV)-индуцированный мембранопролиферативный гломерулонефрит;
• недиабетический гломерулосклероз;
• гепаторенальный синдром 2-го типа.

Высокий риск летального исхода при развитии ГРС требует настороженности по отношению ко всем пациентам с асцитом, особенно при наличии признаков СБП. Ниже представлены мероприятия по оценке ряда показателей, отклонения от нормы, которых следует рассматривать как фактор риска развития ГРС.

1. Определение уровня сывороточного креатинина. Всем пациентам с асцитом необходимо проводить мониторинг лабораторных показателей для выявления одного из патогномоничных признаков ГРС — увеличения показателя креатинина сыворотки:

• повышения в сыворотке более 133 ммоль/л;
• увеличения на 26,4 ммоль/л за 48 часов;
• увеличения на 50% от исходного уровня (при увеличении более 100% от исходного диагностируется ГРС 1-го типа).

1. Определение натрия в сыворотке

1. Дифференциальная диагностика преренальной азотемии и острого повреждения почек

В таблице отображена дифференциальная диагностика поражений почек методом определения фракционной экскреции натрия (Fractional excretion of Sodium — FENa).

1. Определение суточной экскреции натрия с мочой, исключение паренхиматозных заболеваний почек (В1):

• клинический анализ мочи (исключение протеинурии, гематурии);
• УЗИ почек;
• определение экскреции калия с мочой (дифференциальный диагноз заболеваний почек);
• биопсия почек (проводится при невозможности исключения паренхиматозного заболевания почек, рекомендовано для пациентов — кандидатов на сочетанную трансплантацию печени и почки).

1. Определение калия в сыворотке (для оценки развития диуретик-ассоциированных осложнений)

1. Исключение гиповолемии (измерение ЦВД)

1. Исключение септического шока

1. Скрининг бактериальных инфекций во всех средах (моча, кровь, асцитическая жидкость)

1. Диагностика спонтанного бактериального перитонита

В связи с тем, что ГРС в 30% случаев развивается на фоне СБП, одним из основных методов дополнительной диагностики является определение и профилактика провоцирующих факторов и предрасполагающих состояний.

Для исключения СБП необходимо помнить об основных диагностических мероприятиях, осуществляемых у пациентов с асцитом на фоне цирроза печени. К таким мероприятиям относятся диагностический парацентез, анализ асцитической жидкости, сопоставление лабораторных результатов диагностики асцитической жидкости и сыворотки. При проведении диагностического парацентеза должна быть выполнена диагностика СБП. Диагностический парацентез необходимо проводить всем больным с подозрением на развитие ГРС.

СБП устанавливается при наличии любого из следующих условий

• абсолютное число нейтрофильных лейкоцитов более 250/мм3;
• определение положительного роста культуры при посеве асцитической жидкости (даже при количестве лейкоцитов менее 250/мм3);
• снижение уровня белка в асцитической жидкости менее 15 г/л.

Подтверждение диагноза ГРС возможно при наличии у пациента всех основных критериев:

• цирроза печени;
• асцита;
• креатинина сыворотки, превышающего 133 ммоль/л, или его увеличение на 50% от исходного значения (если отмечается повышение уровня креатинина на 100% от исходного значения, диагностируется ГРС 1-го типа);
• нормального размера почек по данным УЗИ;
• отсутствия патологических отклонений в клиническом анализе мочи;
• FENa

источник