Меню Рубрики

Заполненная карта острый аппендицит

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.:
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 17 лет.
4. Место жительства:
5. Место учебы: ПУ № 5 3 курс.
6. Дата поступления: 22.04.03 5.00
7. Кем направлен: поликлиника № 3.
8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 3 часа после начала заболевания.
9. DS направившего учреждения: острый аппендицит
10. DS при поступлении: острый аппендицит
11. DS клинический: флегмонозный аппендицит.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больной предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области – продолжительные, не связанные с приемом пищи и актом дыхания. Болям сопутствовали тошнота, рвота, сухость во рту.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
Наличие зуда в области послеоперационного шва.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 5.00 утра, когда появились боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, бледность, озноб. Далее боли сместились в правую подвздошную область.
Anamnesis vitae
Родился в 1985 году в г.Рязани в семье рабочих .Находился на естественном вскармливании до 1 года . В семье является первым ребенком. Развитие в детском и юношеском возрасте протекало без отклонений. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась трудно; закончил 9 классов и поступил в профессиональное училище № 5, где и учится сейчас на 3 курсе.
Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, достаточное, разнообразное.
Вредные привычки – курение. Курит с 12 лет.
Половое созревание с 13 лет.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, ангина.
Венерические заболевания отрицает.
Наличие злокачественных образований, сахарного диабета, туберкулеза, психических заболеваний у родственников отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение правильное, астеническое.
Рост – 173.
Вес – 60.
Температура тела – 36,6о.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния отсутствуют. В правой подвздошной области имеется рубец после перенесенной операции. Видимой костно-мышечной патологии нет. Влажность и эластичность кожи обычная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Ногти розовые, овальной формы.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила и тонус нормальные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.
При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Болей самостоятельных и при движении не от-мечается, припухлостей, узловатостей нет. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют.
При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Обоняние не нарушено. Боли в области корня носа, лобных и гайморовых пазух отсутствуют. Голос нормальный. Болей при дыхании, кашле, мокроты, кровохарканья нет.
Осмотр
Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90о, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в мин. Движения грудной клетки сохранны. Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании без изменений, одышка отсутствует.
Пальпация
Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Шума трения плевры, хруста костных отломков, «хруста снега» нет.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей кренинга с обеих сторон 5 см. Расположение нижних границ легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
1. окологрудинная 5 межреберье —
2. срединноключичная 6 ребро —
3. передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
4. средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
5. лопаточная 10 ребро 10 ребро
6. околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
1.срединноключичная 2 2 4 — — —
2.средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
3.лопаточная 2 2 4 2 2 4

Аускультация
Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы на боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиения, чувства замирания в грудной клетке, перебои в работе сердца не отмечает. Отеки, «пляска каротид», пульсация дуги аорты, симптом Мюссе не выявлены.
При пальпации артерии мягкие, не извиты. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. Частота 70 в мин., ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. При исследовании височных, плечевых, сонных артерий, дуги аорты, артерий
на тыльной и медиальной поверхности стоп пульс без изменений. Капиллярный пульс отсутствует.
При осмотре вен их набухание отсутствует, венный пульс не выражен. При аускультации «шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных, подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.
При измерении АД по методу Короткова на правой и левой руках 140/90 мм. рт. ст.
При осмотре области сердца: сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются, систолическое втяжение отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, обычной силы. Сердечный толчок отсутствует. В области сердца «кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет, зоны кожной гиперестезии не выявлены.
Перкуссия
Границы относительной тупости:
1. Правая – 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
3. Верхняя – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной сердечной тупости 14,5 см.
Границы абсолютной тупости:
1. Правая – 4 межреберье по левому краю грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.
3. Верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии.
Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.
Конфигурация сердца правильная.
Аускультация
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон – на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены.
Шумов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит сохранен. Усиления, извращения вкуса нет. Отвращения к пище нет. Сухость во рту отсутствует. Слюнотечения нет. Выпивает до 3-х л жидкости в сутки. Пищу пережевывает хорошо. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка не беспокоит. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота и рвота отсутствуют. Бывает урчание в животе, отхождение газов свободное, дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника, тенезмов, ложных позывов, поносов нет. Кал оформленный (колбасовидный, темного цвета, примеси слизи, крови отсутствуют, боли при дефекации не отмечаются).
Осмотр
При осмотре полости рта и губ трещины, заеды не выявлены. Слизи-стая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык влажный. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет. Зев не гиперемирован, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.
Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Осмотр области заднего прохода не проводился в связи с отказом больного.
При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.
Пальпация
По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Локальное напряжение и болезненность определяются в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ровринга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
Перкуссия
Наличие свободной жидкости не выявлено. При аускультации наблюдается перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.
При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
— сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна – 3 см;
— нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;
— слепая кишка не пальпировалась в связи с болезненностью в правой подвздошной области;
— восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;
— поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней гра-ницы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая;
— терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпировался в связи с болезненностью правой подвздошной области;
— аппендикс удален.
ЖЕЛУДОК:
Видимого увеличения нет. Располагается выше пупка на 3 см по данным перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультофрикции. При глубокой пальпации определяется в виде валика. Дупликатура желудка гладкая, подвижная, безболезненная. Урчания нет.
Перкуторно:
Верхняя граница абсолютной тупости по срединно-ключичной линии находится на нижнем крае 6 ребра. Нижняя граница печеночной тупости располагается по нижнему краю левой реберной дуги 8 ребра по передней срединной линии. Нижняя границы находится между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Размеры печени по Курлову:
— по срединно-ключичной линии 9 см;
— по передней срединной – 8 см;
— по левой реберной дуге – 7 см.
При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Опухоли, зоны кожной
гиперестезии, симптом Мейо-Робсона не выявлены.
Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положе-нии на правом боку. Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторно размеры длинника – 6 см. поперечника – 4 см.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соло-менно-желтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Оволосение равномерное по мужскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (боли в верхней половине живота, перемес-тившиеся в правую подвздошную область – симптом Кохера, тошнота, субфебрильная температура) и данных объективного исследования (язык обложен белым налетом, положительные симптомы раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, симптом Ситковского (боль усиливается при положении больного на левом боку), симптом Бартолье-Михельсона, симптом Образцова (усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги, субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) можно поставить диагноз: острый аппендицит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общий анализ крови.
2. Группа крови, Rh-фактор.
3. RW, Hbs-АГ, АТ к ВИЧ.
4. Общий анализ мочи.
5. ФЛГ.
6. Глюкоза крови.
7. Консультация анестезиолога.

Результаты лабораторных методов исследования
22.04.03.
Кровь: L=17,7 х 109 /л
26.04.03.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,05 х 1012/л
Hb 139 г/л
Цп 1
L=7,1 х 109/л, эозинофилы 1
Палочкоядерные нейтрофилы 9
Сигментоядерные нейтрофилы 65
Лимфоциты 52
Группа крови 0 (I) Rh (+)
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый
Д=1020. Прозрачная. Белок 0, сахар 0, плоские клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Реакция Вассермана – отрицательная.
Кровь на ИФА – АТ в ВИЧ не обнаружено.
Кровь на сахар – глюкоза 4,0 ммоль/л.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (DIAGNOSIS)
Основной: острый аппендицит.
Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании жалоб больного (боли в правой подвздошной области, тошнота, озноб, температура 38о) и данных объективного исследования (боли при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Бартолье-Михельсона, Образцова, субфибрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево).
ЛЕЧЕНИЕ
У больного клиника острого аппендицита. Показана экстренная операция.
Химиотепартия:
22.04.03.
14.30 – премедикация в палате.
П/к атропин 1 мг
Димедрол 1 мг
В/м реланиум 10 мг
Анестезиологическое обеспечение:
14.55 – 15.40 в\в наркоз
тиопентал Na 1000 мл (капельно)
реланиум 10 мг (внутривенно)
кетамин 500 мг (в/в дробно)
уроперидол 800 мл физ. Раствора
Операция аппендэктомии:
Наркоз в/в.
Разрезом Дьяконова-Волковича послойно вскрыта брюшная полость.
Проведена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Брыжейка прошита и перевязана по частям. В малом тазу осушено небольшое количество серозного выпота. В брюшную полость введено 40 мл 1% раствора диоксидина. Послойный шов раны.
Назначение: стол 0,
холод на рану
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м

ДНЕВНИК
23.04.03.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в области по-слеоперационной раны. В легких без особенностей. ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Мочеиспукание свободное, безболезненное. Газы не отходят. Самостоятельного стула не было. Повязка сухая.
Назначение: стол 0
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
трихопол 1 т х 3 р/д
24.04.03.
Обход профессора Федосеева А.В.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких хрипов нет. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Мочится достаточно. Газы отходят. Стула нет. Повязка сухая.
Назначения: стол 12
кеторол 1,0 в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
перевязка
25.04.03.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 74 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Газы отходят. Стул был
25.04.03.
Повязка чистая.
Назначение: стол 12
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д

Читайте также:  Можно поднимать вес после операции аппендицит

Хабнев Сергей Владимирович 17 лет. Поступил в БСМП 22.04.03. в 5.00. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38о, тошноту, озноб. На основании клинической картины, анализов, данных лабораторных и специальных методов исследования, а также операционного вмешательства поставлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Под в/в наркозом произведена аппендэктомия. Состояние больного улучшилось, и он был выписан под амбулаторное наблюдение.

1. Кочнев О.С. «Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта»
2. Нифонтьев О.Е. «Острый аппендицит».
3. Петриченко Л.Н. «Аппендицит»

источник

Семейное положение: холост

Дата поступления в больницу:

Кем направлена: поступил по скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит.

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит.

Клинический диагноз: Острый катаральный аппендицит

При поступлении: больной предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость.

На момент курации: жалобы на боли в правой подвздошной области под повязкой слабой интенсивности.

Больным считает себя с утра 25 марта, когда появилась боль в эпигастральной области, а затем тошнота, слабость. Боль, со слов больного, была умеренной интенсивности, ноющего характера, разлитая по всей эпигастральной области без четкой локализации, постоянная. Помимо боли и тошноты у больного развилась анорексия, в связи с чем он не пожелал совершить утренний прием пищи. Боль не проходила и со временем (к 13-15 часам) переместилась в правую подвздошную область. К 16 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, тошнота и слабость сохранялись, к тому же времени у больного появился озноб.

В связи с ухудшением состояния в 20:30 больной вызвал скорую помощь, которой был доставлен в ГКБ № 1 для уточнения диагноза и проведения лечения.

Родился в 1981 году в селе Рогозиха Павловского района, ребенком переехал на постоянное место жительства в г. Барнаул, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями в детстве болел редко. Закончил 11 классов средней школы. В 18 лет поступил в БЮИ, где и учится сейчас

Хроническими заболеваниями органов ЖКГ и др органов, со слов больного, не страдает.

Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает.

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире с родителями.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 177 см, вес 78 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

границы легочного края и его подвижность в пределах нормальных показателей.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы относительной тупости сердца

ПраваяВ IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудиныЛеваяВ V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линииВерхняяВ III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

ПраваяЛевый край грудины в IV межреберьеЛеваяНа 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберьеВерхняяУ левого края грудины в IV межреберье

Ширина сосудистого пучка по шиине не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.

На момент поступления: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области.

На момент осмотра: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая.

При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.

Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

На основании жалоб больного на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной ямке.

Из анамнеза болезни известно, что первые симптомы заболевания появились утром 25 марта, в тот же день ухудшение состояния больного заставило обратиться его за помощью к врачу. Это позволяет заключить, что процесс носит острый характер. Со слов больного, первоначально появилась боль в эпигастральной области, тошнота, слабость. Боль не проходила и со временем переместилась в правую подвздошную область. К 17 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль умеренной интенсивности в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. Эти признаки свидетельствуют о наличии симптома перемещения боли Кохера.

Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больного не носит угрожающего характера. Патологии со стороны других систем органов, помимо органов пищеварения не выявлено, это подтверждает отсутствие осложнений основного заболевания.

Из локального статуса известно следующее: живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Эти данные так же подтверждают предположение о локализации патологического процесса в правой подвздошной ямке, без вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины.

Таким образом, основаваясь на вышеперечисленном можно поставить предварительный диагноз: острый катаральный аппендицит.

v Диагностическая лапароскопия

  • Общий анализ крови от 25.03.03:
  • Общий анализ крови от 25.03.03:

источник

Острый аппендицит – одна из наиболее распространенных хирургических патологий органов брюшной полости. В материале статьи рассмотрено понятие аппендицита, описан механизм его развития, приведены основные трудности в диагностике, а также приведен образец заполнения карты вызова при аппендиците

Аппендицит – одна из наиболее часто встречающихся патологий брюшной полости, требующих хирургического лечения. Заболеванию подвержены люди всех возрастов.

Согласно статистике, у женщин данная патология встречается чаще, чем у мужчин. Острый аппендицит является самой частой причиной развития такого тяжелого и угрожающего жизни осложнения, как перитонит.

Как описывается аппендицит в карте вызова скорой медицинской помощи? Почему это заболевание легко спутать с другими патологиями ОБП?

Аппендицитом называется острый воспалительный процесс различной степени выраженности в аппендиксе, или червеобразном отростке слепой кишки. Течение болезни зависит от анатомических особенностей строения аппендикса, который, по сути, представляет собой длинный, узкий и слепо заканчивающийся «мешок» в месте перехода тонкой кишки в толстую.

Пусковым механизмом развития аппендицита является нарушение эвакуации содержимого из просвета червеобразного отростка (каловых камней, остатков непереваренной пищи, инородных тел и др). Это, в свою очередь, приводит к спазму мускулатуры аппендикса, а затем и к спазму сосудов.

Развивается ишемия, на фоне которой механическое раздражение и повреждение слизистой оболочки провоцирует острый воспалительный процесс. Так развивается острый аппендицит.

Аппендицит – заболевание, имеющее разнообразные клинические проявления. Большинство симптомов острого аппендицита неспецифичны – это значит, что они могут встречаться при целом ряде других патологий органов брюшной полости.

Как правило, ошибки в диагностике острого аппендицита совершаются в первые часы развития заболевания. Большинство больных отмечает у себя симптом Кохера-Волковича – острую боль, которая локализуется в области эпигастрия, а через несколько часов «опускается» в правую подвздошную область.

Если пациент обращается за помощью врачей до того, как боль четко локализовалась в правой подвздошной области, диагностировать аппендицит крайне сложно, так как живот еще остается мягким, а характерные симптомы воспаления червеобразного отростка проявляются лишь спустя несколько часов.

Чаще всего при аппендиците пациентам ошибочно ставят такие диагнозы, как:

  • острый гастрит;
  • пищевое отравление;
  • обострение хронического гастродуоденита;
  • дискинезия желчевыводящих путей, и др.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Нельзя забывать также о том, что в 5% случаев встречаются атипичные формы острого аппендицита – флегмонозная, ретроцекальная, тазовая, эпмиема и др. Если нельзя сразу однозначно сказать, какой природы боли в животе у больного, в первую очередь необходимо исключить именно его.

В карту вызова скорой при аппендиците необходимо заносить все, что может помочь как можно точнее поставить диагноз и принять решение о тактике лечения.

Пациент жалуется на сильную боль внизу живота, отдающую в поясничную область справа. Тошноты и рвоты не было. Со слов больного, боль возникла около 8 часов назад, также было отмечено повышение температуры до 38,2°С. Постепенно болевые ощущения в животе стали более интенсивными, усиливались при движении.

Состояние оценивается как средней степени тяжести, температура в данный момент – 37,6°С.

В карте вызова при остром аппендиците необходимо указать, что больной находится в вынужденном положении на спине в согнутой в тазобедренной суставе и приведенной к животу правой ногой. При попытках разогнуть и выпрямить ногу больной кричит от острой боли в пояснице справа.

Кожа и видимые слизистые чистые, влажные. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Над легкими – звук перкуторный, ясный, дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.

Частота дыхательных движений – 23/мин. Сердечные тоны ритмичные, ясные, шумы отсутствуют. Пульс ритмичный, наполненный, ЧСС – 94/мин, АД – 100/70 мм рт.ст.

Живот правильной формы, мягкий, болезненный в подвздошной области справа только при глубокой пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Резко положительный симптом поколачивания по поясничной области справа, также выражена боль при пальпации петитова треугольника.

Симптом Ровзинга положительный, синдром Ситковского слабо положительный. Печень не выступает за край реберной дуги, селезенка не увеличена. В области почек визуальных изменений нет, диурез в норме, в моче патологические изменения отсутствуют.

Предварительный диагноз «острый аппендицит» в карте вызова скорой выставлен на основании жалоб пациента, клинической картины и объективного обследования.

Лечение на догоспитальном этапе нецелесообразно. Требуется госпитализация на носилках в хирургическое отделение стационара. При отказе от госпитализации передается актив на станцию скорой помощи через 2 часа, при повторном отказе – актив в лечебное учреждение по месту жительства.

Клиника в данном случае характера для острого ретроцекального аппендицита. Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть данный диагноз, необходимо проверить симптомы Коупта и Образцова:

  1. Симптом Коупта – пациент испытывает резкую боль в пояснице при отведении выпрямленной правой ноги назад в положении на левом боку.
  2. Симптом Образцова – при надавливании на переднюю брюшную стенку в подвздошной области справа пациент испытывает сильную боль при попытке поднять правую ногу.

В описанной ситуации следует отличать аппендицит от правостороннего переднего гнойного паранефрита (имеет более медленное начало) и острого гнойного пиелонефрита (развивается очень бурно, сопровождается повышением температуры тела до 39-40°С, дизурией и изменениями в моче). Вся клиническая картина при аппендиците в карте вызова скорой помощи описываются максимально подробно.

КЗ5.9 Острый аппендицит неуточнённый

  • боль;
  • при пальпации: болезненность в подвздошной области справа, локальный дефанс;
  • положительные симптомы Образцова, Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Кохера-Волковича и др.
  • опрос (одновременно с выполнением лечебно-диагностических мероприятий);
  • осмотр фельдшером или врачом профильной БСМП;
  • измерение температуры тела.

Лечение – медицинская эвакуация больного в хирургическое отделение больницы (для бригад скорой помощи всех профилей).

источник

Описание работы: история болезни на тему Аппендицит Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Диагноз при направлении: Острый аппендицит.

Диагноз при госпитализации: Острый аппендицит.

Клинический диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Местный фибринозно-гнойный перитонит.

Операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости (дата)

Исход болезни: выздоровление.

Дата и время госпитализации: (дата время)

От начала заболевания до поступления

Длительность обследования в приёмном покое

От госпитализации до операции

Длительность заболевания от начала до операции

При поступлении больной предъявлял жалобы на: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3С, слабость, снижение аппетита.

Читайте также:  Осложненные формы острого аппендицита тактика хирурга

На момент курации: боль в области послеоперационной раны.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного, (дата), около 11.00 появилась боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром (на следующий день-дата) была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С. 2.04.2007 г. в 11.50 скорой помощью больной был доставлен в приёмное отделение (….) гор. больницы с диагнозом острый аппендицит.

Жалобы на ощущение сухости в носу, носовые кровотечении, боли у корня носа, в области лобных пазух гайморовых полостей больной не предъявляет. Обоняние в норме.

На боли при разговоре, глотании не жалуется.

Боли в груди отсутствуют. Одышки, удушья, кашля, кровохарканья нет.

Сердцебиение, ощущение пульса в других частях тела, боли в области сердца или за грудиной, другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести, пустоты, ощущение тоски, чувство безотчетного страха, ощущение перебоев не наблюдается.

Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев бледно-розовая. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Аппетит плохой. Насыщаемость: быстрая. Сухость во рту, жажду, неприятный вкус, чувство кислоты, металлический вкус, слюнотечение, больной не отмечает

Больной хорошо прожевывает пищу, боли при жевании отсутствуют.

Глотание: свободное, безболезненное. Прохождение пищи через пищевод: свободное.

Рвота натощак. Не зависит от рода пищи. Количество рвотных масс среднее, вкус горький. Характер рвотных масс: остатки пищи, съеденные задолго до рвоты.

Боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, не зависящая от рода пищи, количества и качества ее, боли постоянные. Не проходит от приема пищи или жидкости. Не влияет на перемену тела, движения.

Дефекация ежедневно. Чувство неполного опорожнения кишечника отсутствует. Испражнения кашицеобразные, присутствие глистов, их члеников больной отрицает. Боли при дефекации отсутствуют.

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 3 раза в сутки, безболезненное. Боли в области мочевого пузыря отсутствуют.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон беспокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Память и сон не нарушены. Головные боли и головокружения отсутствуют. Зрение, слух в норме.

Родился (дата) года в г. Запорожье, от вторых родов, здоровым, доношенным ребёнком. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту. Материально-бытовые условия удовлетворительные: проживает в благоустроенной 3-х комнатной квартире. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное.

Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Гемотрансфузий не было. Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь. Привит по возрасту.

Рост- см, вес-кг. Общее состояние больного относительно удовлетворительное, положение в постели вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке, сознание ясное. Температура тела — 38,3С.

Квад-рат-но-го, ба-шен-но-го че-ре-па нет, раз-мяг-че-ние кос-тей че-ре-па от-сут-ст-ву-ет. Моз-го-вой че-реп пре-об-ла-да-ет над ли-це-вым.

Глаз-ные ще-ли рас-по-ло-же-ны сим-мет-рич-но. Сли-зи-стая скле-ры, конъ-юнк-ти-вы фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски. Зрач-ки оди-на-ко-вые, пра-виль-ной фор-мы. Прямая ре-ак-ция на свет жи-вая, со-дру-же-ст-вен-ная. Сим-пто-мы Гре-фе, Краусса отрицательные. Отрицательные симптомы Ме-биу-са, Штель-ва-га, симптом «гневного взгляда». Нис-тагм от-сут-ст-ву-ет.

Спин-ка но-са: за-па-да-ния нет; ис-крив-ле-ние но-со-вой пе-ре-го-род-ки, де-фек-ты, сед-ло-вид-ный нос от-сут-ст-ву-ют. Кры-лья но-са в ак-те ды-ха-ния не уча-ст-ву-ют. Но-со-губ-ные склад-ки сим-мет-рич-ны. Уг-лы губ на-хо-дят-ся на од-ном уров-не; тре-щин, за-ед, вы-сы-па-ний нет. Гу-бы бледно-розовые.

Язык вы-со-вы-ва-ет-ся по сре-дин-ной ли-нии, име-ет-ся бе-лый на-лет; со-соч-ки вы-ра-же-ны, от-пе-чат-ков зу-бов нет. Зад-няя стен-ка глот-ки глад-кая, бледная; на-ле-тов, кро-во-из-лия-ний нет. Видимые слизистые оболочки бледные.

Не-бо фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски, на-ле-тов, кро-во-из-лия-ний нет. Мин-да-ли-ны фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски, на-ле-тов кро-во-из-лия-ний, гной-ных про-бок, гной-ни-ков ла-ку-нах нет.

Дес-ны бледно-розовые, кро-во-то-чи-во-сти, гное-те-че-ния нет.

Зу-бы: ка-ри-оз-ные по-ра-же-ния от-сут-ст-ву-ют, зуб-ных про-те-зов нет, все зубы присутствуют.

Шея сред-них раз-ме-ров. Кро-ве-на-пол-не-ние со-су-дов шеи нор-маль-ное; кри-во-шеи, ог-ра-ни-че-ния дви-же-ния нет; во-рот-ни-ка Сто-кса, оже-ре-лья Ве-не-ры нет.

Визуально определяется щитовидная железа. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, подвижная.

За-пах те-ла и вы-ды-хае-мо-го воз-ду-ха фи-зио-ло-ги-че-ский. Те-ло-сло-же-ние пра-виль-ное. Кон-сти-ту-ция нормостеническая. Удовлетворительное питание. Под-кож-ная жи-ро-вая клет-чат-ка — 2 см в об-лас-ти ре-бер-ной ду-ги, распределение равномерное.

Кож-ные по-кро-вы бледные, отмечается гиперпигментация вокруг глаз, витилиго в области спины; сы-пи, язв, про-леж-ней нет. Кол-ла-те-раль-ное кро-во-об-ра-ще-ние от-сут-ст-ву-ет.

Ово-ло-се-ние по женскому ти-пу. Ног-ти бледно-розовые, рас-слое-ния, ис-чер-чен-но-сти нет. Ног-тей в ви-де «ча-со-вых сте-кол», паль-цев в ви-де «ба-ра-бан-ных па-ло-чек» нет.

Паль-па-ция ко-жи: тур-гор со-хра-нен, влаж-ность нормальная, эла-стич-ность ко-жи на тыль-ной сто-ро-не кис-тей сни-же-на.

Лим-фо-уз-лы: око-ло-уш-ные, соб-ст-вен-но шей-ные, за-уш-ные, под-че-лю-ст-ные, над-клю-чич-ные, под-клю-чич-ные, под-мы-шеч-ные, под-ко-лен-ные, — не паль-пи-ру-ют-ся.

Кос-ти без-бо-лез-нен-ны, не де-фор-ми-ро-ва-ны, опор-ная функ-ция не на-ру-ше-на. Сус-та-вы: дви-же-ния в пол-ном объ-е-ме, без-бо-лез-нен-ны, ко-жа над сус-та-ва-ми не из-ме-не-на. Мыш-цы без-бо-лез-нен-ны; функ-ции сохранены, мышечная си-ла симметрично снижена. По-зво-ноч-ник име-ет фи-зио-ло-ги-че-ские из-ги-бы, без-бо-лез-нен-ный; дви-же-ние в пол-ном объ-е-ме. Оте-ков на ли-це и кре-ст-це нет.

ИС-СЛЕ-ДО-ВА-НИЕ СИС-ТЕ-МЫ ДЫ-ХА-НИЯ

1. Ос-мотр груд-ной клет-ки. Груд-ная клет-ка нормостеническая: пе-ред-не-зад-ний раз-мер мень-ше бо-ко-во-го, над- и под-клю-чич-ные ям-ки вы-ра-же-ны умеренно, реб-ра име-ют умеренно-ко-сой ход, меж-ре-бер-ные про-ме-жут-ки умеренно вы-ра-же-ны, пле-че-шей-ный угол ту-пой, угол Люд-ви-га не вы-ра-жен, эпи-га-ст-раль-ный угол прямой, ло-пат-ки кон-ту-ри-ру-ют-ся нерезко; груд-ной от-дел ту-ло-ви-ща по вы-со-те равен брюш-но-му.

Обе по-ло-ви-ны груд-ной клет-ки уча-ст-ву-ют в ак-те ды-ха-ния, от-ста-ва-ния од-ной по-ло-ви-ны от дру-гой нет. Сме-шан-ный тип ды-ха-ния. Ритм ды-ха-ния пра-виль-ный. Ды-ха-тель-ные дви-же-ния сред-ней глу-би-ны; час-то-та ды-ха-тель-ных дви-же-ний — 16 в ми-ну-ту. Объ-ек-тив-ные при-зна-ки одыш-ки: из-ме-не-ние час-то-ты и глу-би-ны ды-ха-ния, уча-стие вспо-мо-га-тель-ной мус-ку-ла-ту-ры и крыль-ев но-са в ак-те ды-ха-ния, ак-ро-циа-ноз, ор-топ-ноэ, — от-сут-ст-ву-ют.

2. Паль-па-ция. Ре-зи-стент-ность груд-ной клет-ки нор-маль-ная. Бо-лез-нен-но-сти по хо-ду меж-ре-бер-ных нер-вов, мышц, ре-бер нет. Го-ло-со-вое дро-жа-ние не из-ме-не-но, про-во-дит-ся оди-на-ко-во на сим-мет-рич-ных уча-ст-ках груд-ной клет-ки. Ощу-ще-ния тре-ния плев-ры при паль-па-ции нет. Экс-кур-сия груд-ной клет-ки при спо-кой-ном ды-ха-нии со-став-ля-ет 2 см, мак-си-маль-ная экс-кур-сия — 7 см.

3. Пер-кус-сия груд-ной клет-ки.

Топографическая перкуссия легких.

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность нижних краев легких:

Подвижность нижнего края легкого (см)

Оп-ре-де-ле-ние ак-тив-ной под-виж-но-сти лег-ких по ли-ни-ям:

Вы-со-та стоя-ния вер-ху-шек лег-ких: спе-ре-ди (от-но-си-тель-но клю-чи-цы) — 2 см спра-ва и сле-ва; сза-ди — на уров-не ос-ти-сто-го от-ро-ст-ка VII шей-но-го по-звон-ка спра-ва и сле-ва. Ши-ри-на по-лей Кре-ни-га — 6 см спра-ва и сле-ва. По-лу-лун-ное про-стран-ст-во Трау-бе сво-бод-но. Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Б. Сравнительная пер-кус-сия: над сим-мет-рич-ны-ми уча-ст-ка-ми лег-ких пер-ку-тор-ный звук ле-гоч-ный, не из-ме-нен-ный.

4. Ау-скуль-та-ция. Над сим-мет-рич-ны-ми уча-ст-ка-ми лег-ких вы-слу-ши-ва-ет-ся ве-зи-ку-ляр-ное ды-ха-ние. По-боч-ные ды-ха-тель-ные шу-мы: хри-пы, шум тре-ния плев-ры, кре-пи-та-ция, — от-сут-ст-ву-ют. Брон-хо-фо-ния не из-ме-не-на, вы-слу-ши-ва-ет-ся в ви-де не-яс-но-го бор-мо-та-ния.

ИС-СЛЕ-ДО-ВА-НИЕ СИС-ТЕ-МЫ КРО-ВО-ОБ-РА-ЩЕ-НИЯ

Ос-мотр сер-деч-ной об-лас-ти: сер-деч-ный горб от-сут-ст-ву-ет; вер-ху-шеч-ный тол-чок на глаз не оп-ре-де-ля-ет-ся. От-ри-ца-тель-но-го вер-ху-шеч-но-го толч-ка нет. Сер-деч-ный тол-чок от-сут-ст-ву-ет. Эпи-га-ст-раль-ная пуль-са-ция от-сут-ст-ву-ет.

Ос-мотр круп-ных со-су-дов: пуль-са-ция ви-соч-ных ар-те-рий, пля-ска ка-ро-тид, на-бух-лость шей-ных вен, вен-ный пульс не на-блю-да-ет-ся. Ка-пил-ляр-ный пульс Квин-ке, рас-ши-ре-ние под-кож-ных вен на груд-ной клет-ке от-сут-ст-ву-ют. Имеется ва-ри-коз-ное рас-ши-ре-ние вен на ниж-них ко-неч-но-стях. Сим-птом Альф-ре-да Мюс-се от-сут-ст-ву-ет.

2. Паль-па-ция. Вер-ху-шеч-ный тол-чок паль-пи-ру-ет-ся в 5 меж-ре-бе-рье на 1,5 см кнутри от ле-вой сре-дин-но-клю-чич-ной ли-нии; рит-мич-ный, пло-щадь 2 см 2 . Сер-деч-ный тол-чок не оп-ре-де-ля-ет-ся.

Сим-птом «ко-шачь-е-го мур-лы-ка-нья», тре-ние пе-ри-кар-да от-сут-ст-ву-ют.

Пульс оди-на-ко-во-го на-пол-не-ния на обе-их ру-ках. Пра-виль-ный (pulsus regularis), твердый (pulsus durus), пол-ный (pulsus plenuus). Час-то-та пуль-са — 85 в ми-ну-ту.

Оп-ре-де-ле-ние гра-ниц от-но-си-тель-ной и абсолютной ту-по-сти серд-ца:

пра-вый край гру-ди-ны, 4 меж-ре-бе-рье

левый край гру-ди-ны, 4 меж-ре-бе-рье

на 1,5 см кнутри от ле-вой сре-дин-но-клю-чич-ной ли-нии, 5 меж-ре-бе-рье

на 1,5 см кнутри от ле-вой сре-дин-но-клю-чич-ной ли-нии, 5 меж-ре-бе-рье

3 реб-ро, ле-вая па-ра-стер-наль-ная ли-ния

4 реб-ро, ле-вая па-ра-стер-наль-ная ли-ния

Ши-ри-на со-су-ди-сто-го пуч-ка — 6 см.

I точ-ка: вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на; тоны ритмичные, усиленные; 1 тон гром-че, чем 2 тон.,

II точ-ка: вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон гром-че, чем 1 тон.

III точ-ка: вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон гром-че, чем 1 тон.

IV точ-ка: вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон гром-че, чем 1 тон, выслушивается дующий систолический шум.

Точ-ка Бот-ки-на-Эр-ба: вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон гром-че, чем 1 тон.

Из-ме-не-ний кон-фи-гу-ра-ции то-нов ни в од-ной из то-чек ау-скуль-та-ции нет. Ритм пе-ре-пе-ла, ритм га-ло-па не вы-слу-ши-ва-ют-ся. Шум тре-ния пе-ри-кар-да от-сут-ст-ву-ет.

На сон-ных, под-клю-чич-ных ар-те-ри-ях вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на. То-ны Трау-бе, двой-ной шум Ви-но-гра-до-ва-Дю-ро-зье при ау-скуль-та-ции бед-рен-ной ар-те-рии от-сут-ст-ву-ют. Сим-птом Си-ро-ти-ни-на-Ку-ко-ве-ро-ва от-сут-ст-ву-ет. Шум волч-ка при вы-слу-ши-ва-нии ярем-ных вен от-сут-ст-ву-ет.

Артериальное давление 105/70 мм рт. ст.

ИС-СЛЕ-ДО-ВА-НИЕ СИС-ТЕ-МЫ ПИ-ЩЕ-ВА-РЕ-НИЯ

Осмотр. Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.
При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову — Стражеско: резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — отрицательный.

Инфильтратов, опухолей нет.

Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.

Перистальтика выслушивается. Последний стул 1.04.07. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.

Ос-мотр жи-во-та в вер-ти-каль-ном и го-ри-зон-таль-ном по-ло-же-нии. Фор-ма жи-во-та обыч-ная, в лоб-ко-вой об-лас-ти име-ет-ся вы-пя-чи-ва-ние; пу-пок втя-нут. Рас-ши-рен-ные кож-ные ве-ны, пиг-мен-та-ция, циа-но-ти-че-ские уча-ст-ки от-сут-ст-ву-ют. Пе-ри-сталь-ти-че-ские и ан-ти-пе-ри-сталь-ти-че-ские дви-же-ния же-луд-ка и ки-шеч-ни-ка не от-ме-ча-ют-ся.

Паль-па-ция пе-че-ни по Об-раз-цо-ву. Ниж-ний край пе-че-ни не вы-сту-па-ет из-под пра-вой ре-бер-ной ду-ги, на-хо-дит-ся у края ре-бер-ной ду-ги по пра-вой сре-дин-но-клю-чич-ной ли-нии; мяг-кий, с глад-кой по-верх-но-стью, ост-рый, ров-ный, без-бо-лез-нен-ный.

Пуль-са-ция при паль-па-ции пе-че-ни не от-ме-ча-ет-ся. резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова

Паль-па-ция желч-но-го пу-зы-ря. Желч-ный пу-зырь не паль-пи-ру-ет-ся. Симп-то-мы За-харь-и-на, Ле-пе-не, Ке-ра-Га-ус-ма-на, Орт-не-ра, Об-раз-цо-ва-Мер-фи, Кур-ву-а-зье, Ге-ор-ги-ев-ско-го-Мюс-си от-ри-ца-тель-ные.

Паль-па-ция под-же-лу-доч-ной же-ле-зы. Под-же-лу-доч-ная же-ле-за не паль-пи-ру-ет-ся. Бо-лез-нен-ность в тре-уголь-ни-ке Шоф-фа-ра не от-ме-ча-ет-ся. Бо-лез-нен-ность в точ-ке Де-жар-де-на от-сут-ст-ву-ет. Сим-пто-мы Грот-та, Мейо-Роб-со-на, Кат-ча от-ри-ца-тель-ные.

Паль-па-ция се-ле-зен-ки в го-ри-зон-таль-ном по-ло-же-нии и на пра-вом бо-ку (по Са-ли). Се-ле-зен-ка не про-щу-пы-ва-ет-ся.

Сим-птом Пор-ге-са от-ри-ца-тель-ный.

5. Пер-кус-сия жи-во-та. Сво-бод-ная жид-кость в брюш-ной по-лос-ти не оп-ре-де-ля-ет-ся. Сим-птом Об-раз-цо-ва от-ри-ца-тель-ный.

Пер-ку-тор-ные раз-ме-ры пе-че-ни по Кур-ло-ву:

— 9 см — по пра-вой сре-дин-но-клю-чич-ной ли-нии;

— 8 см — по пе-ред-ней сре-дин-ной ли-нии;

— 7 см — по ле-вой ре-бер-ной ду-ге.

Пер-ку-тор-ные раз-ме-ры се-ле-зен-ки: про-доль-ный — 7 см, по-пе-реч-ный — 6 см.

6. Ау-скуль-та-ция. Вы-слу-ши-ва-ют-ся шу-мы во всех от-де-лах ки-шеч-ни-ка. Шум тре-ния брю-ши-ны над пе-че-нью, се-ле-зен-кой не вы-слу-ши-ва-ет-ся.

ИС-СЛЕ-ДО-ВА-НИЕ ОР-ГА-НОВ МО-ЧЕ-ОТ-ДЕ-ЛЕ-НИЯ

1. Ос-мотр. Ос-мотр по-яс-нич-ной об-лас-ти: при-пух-ло-сти, по-крас-не-ния кож-ных по-кро-вов нет. Ви-зу-аль-но оп-ре-де-ля-ет-ся уве-ли-че-ние мо-че-во-го пу-зы-ря.

2. Паль-па-ция. Паль-па-ция по-чек по Об-раз-цо-ву и Бот-ки-ну: поч-ки не паль-пи-ру-ют-ся.

Паль-па-ция мо-че-во-го пу-зы-ря: не пальпируется.

Паль-па-ция по хо-ду мо-че-точ-ни-ков: без-бо-лез-нен-на.

3. Пер-кус-сия. Сим-птом Пас-тер-нац-ко-го от-ри-ца-тель-ный. Пер-кус-сия мо-че-во-го пу-зы-ря: пер-ку-тор-ный звук над мо-че-вым пу-зы-рем тимпанический.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Соз-на-ние яс-ное. Интеллект: нормальный. Настроение: спокойное. Речь: нормальная. Походка: уверенная. Раздражения двигательной сферы не имеются. Зрение, слух и обоняние в норме.

При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина — Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.

На основании анамнеза: боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, бессонница, двухкратная рвота.

На основании расспрос по системам: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, не зависящая от рода пищи, количества и качества ее, боли постоянные. Не проходит от приема пищи или жидкости. Не влияет на перемену тела, движения; испражнения: кашицеобразные.

На основании объективного исследования: (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, при методической, топографической, глубокой, резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова).

можно поставить предварительный диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит.

3. Биохимический анализ крови

4. Анализ крови на состав глюкозы

Лейкоциты-2-3 в поле зрения

6. Биохимический анализ крови

Показатели системы свертывания

Активир. время рекальцификации 91 сек.

7. Анализ крови на состав глюкозы

4,6 ммоль/л (в н. 4,4 -6,6 ммоль/л.)

Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина — Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.

Читайте также:  Перитонит после аппендицита почему

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2оС).

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.

Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.

Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры

Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпации не удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.

На основании анамнеза заболевания: 31 марта, около 11.00 появилась боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром 3 апреля была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С.

На основании жалоб больной: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3С, слабость, снижение аппетита.

На основании данных объективного исследования: положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке. . При поверхностной пальпации живот болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Отмечаются положительные симптомы Ровзинга, Образцова, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона Симптомы раздражения брюшины положительные в гипогастральной области.

На основании данных лабораторных:

Общий анализ крови . Эритроциты — 4,4 х 1012/л, Лейкоциты — 10,9 х 109/л,

Палочкоядерные — 4 Сегментоядерные — 84 Лимфоциты — 43 Моноциты — 1 СОЭ — 20 мм/ч

Общий анализ мочи. Цвет — светло-жёлтый, удельный вес — 1025, Белок — нет, Реакция кислая, Сахар — нет, Эпителий — плоские ед. в поле зрения, Лейкоциты — 2-3 в поле зрения, Эритроциты — нет.

можно поставить диагноз: Острый аппендицит, местный перитонит.

Современное состояние вопроса по данным литературы

1. Этиология и патогенез острого аппендицита

В начале заболевания ни макро-, ни микроскопически никаких измене-ний в червеобразном отростке выявить не удается. Затем появляются очаги деструкции эпителия, вокруг которых откладывается фибрин. Слизистая оболочка эпителия становится отечной, гиперемированной, обильно сецернирует слизь. Это — катаральный (простой) аппендицит. Макроскопически отросток несколько утолщен, серозный покров его тусклый, под ним видно множество наполненных кровью мелких сосудов, что создает впечатление яркой гиперемии. На разрезе слизистая оболочка отечна, багрового цвета, в подслизистом слое иногда удается увидеть пятна кровоизлияний.

В просвете нередко содержится сукровичная жидкость. В брюшной по-лости при катаральном аппендиците изредка встречается прозрачный сте-рильный реактивный выпот.

Процесс распространяется как по протяжению червеобразного отрост-ка, так и вглубь его стенки, на слизистой оболочке появляются изъязвления, в просвете скапливается гной. Стенка отростка утолщается, она инфильтри-рована гноем, отросток становится напряженным, гиперемированным, по-крыт фибринозным налетом. Это — флегмонозный аппендицит. В связи с тем, что воспалительный процесс переходит на брюшину, могут наблюдаться фибринозные наложения на куполе слепой кишки. В брюшной полости мо-жет быть значительный мутный выпот ввиду большой примеси лейкоцитов. Так как при этом нарушается биологическая проницаемость тканей аппен-дикса выпот может быть инфицированнным. В просвете отростка, как пра-вило, содержится жидкий зловонный гной.

Слизистая оболочка отечна, легко ранима; нередко удается увидеть множественные эрозии и язвы, участки стенки отростка расплавляются, что приводит к его перфорации.

Считается что воспаление червеобразного отростка развивается вследствие нарушения его физиологической функции, как результат локального проявления реакции гиперчувствительности. У детей и людей молодого возраста червеобразный отросток богат кровеносными, лимфатическими и нервными элементами, что свидетельствует об активном функционировании. По клеточному составу, соотношению Т- и В-лимфоцитов он во многом напоминает вилочковую железу, играющую ключевую роль в формировании иммунной системы.

Червеобразный отросток, расположенный на границе двух отделов кишечника, по сути является иммунорецепторным органом, который по принципу обратной связи регулирует полноту ферментного расщепления продуктов питания с помощью оценки степени антигенности химуса.

В развитии заболевания играет роль сочетание специфической реакции немедленного типа и местной реакции гиперчувствительности замедленного типа. Обычно процесс развивается по смешанному варианту с участием аутоиммунного компонента. Причем полиморфизм клинической картины острого аппендицита определяется не только природой антигена, но и генетически обусловленным характером иммунного ответа. Как известно, при острых патологических процессах основная роль принадлежит раннему иммунному воспалению, обусловленному реакциями гиперчувствительности немедленного типа (феномен Артюса).

3. Лечение острого аппендицита

Лечебная тактика при остром аппендиците в отличие от многих других заболеваний органов брюшной полости общепризнана и заключается в воз-можно более раннем удалении червеобразного отростка, если только диаг-ноз острого аппендицита твердо установлен.

Это положение закреплено решениями 111 Всесоюзной конференции хи-рургов и травматологов-ортопедов (Воронеж, 1967): «При установлении ди-агноза острого аппендицита показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания». «

Подготовка к операции не сложна и не занимает много времени. Боль-ного просят опорожнить мочевой пузырь, затем бреют область операцион-ного поля (весь живот и лобок) и производят туалет 0,25% раствором наша-тырного спирта или эфиром.

Очищение кишечника перед операцией с помощью клизмы недопусти-мо (!).

В подавляющем большинстве случаев аппендэктомию производят под местной анестезией, поэтому перед операцией больному вводят подкожно 2 мл 1% раствора промедола.

Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменного доступа в правой подвздошной области (доступ Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова).

Ретроградная аппендэктомия применяется при невозможности выведе-ния червеобразного отростка за пределы брюшной полости. Вначале отсе-кают отросток, обрабатывают его культю, а затем производят удаление от-ростка.

Ретроперитонеальная аппендэктомия производится в тех случаях, когда червеобразный отросток или дистальная часть его располагается забрюшинно, не имея брыжейки. Аппендэктомия при этом является наиболее сложной и трудной. После мобилизации купола слепой кишки рассекают париеталь-ную брюшину латерального канала и отодвигают coecum медиально.

Проникнув таким образом в ретроцекальную клетчатку осторожно вы-деляют из нее дистальную часть отростка, уделяя при этом основное внима-ние гемостазу: обязательно надо отыскать a.appendicularis и тщательно ее лигировать.

Касаясь вопроса дренирования брюшной полости при аппендэктомии следует отметить, что для этого существуют следующие показания:

1) невозможность или отсутствие уверенности в полном внутрибрюш-ном гемостазе;

2) невозможность удаления воспаленного червеобразного отростка или хотя бы части его.

Первое может встретиться при ошибочной операции в стадии аппендикулярного инфильтрата, второе — при случайном отрыве глубоко фиксиро-ванной в брюшной полости верхушки червеобразного отростка, которую невозможно удалить.

3) наличие сформированного аппендикулярного гнойника;

4) наличие забрюшинной флегмоны.

Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать (тем более извлекать!) ранее 5-6 дня после операции, т.к.только к этому времени вокруг них образуется прочный дренажный канал. Напротив, резиновые полиэтиленовые и пластмассовые трубки, установленные для введения анти-биотиков, должны быть извлечены из брюшной полости не позже 3 дня поеле операции, т.к. в противном случае они могут вызвать пролежни приле-жащих петель кишечника.

Особо следует остановиться на том случае, когда во время операции обнаруживают аппендикулярный инфильтрат, не распознанный до опера-ции.

Заниматься в подобной ситуации выделением червеобразного отростка из инфильтрата нельзя, т.к. при этом не только легко можно повредить киш-ку, но и разрушив защитный барьер, вызвать угрозу разлитого перитонита.

Поэтому, обнаружив аппендикулярный инфильтрат ограничиваются внутрибрюшинным введением антибиотиков и оставлением, для этой же цели, ниппельного дренажа.

Состояние удовлетворительное, температура тела-37.3С. Жалобы на ноющие боли в области операционной раны. Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД — 120/80 мм. рт. ст, пульс 76 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, ЧД — 19/мин. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Стул, мочеиспускание в норме.

Внутримышечно 1раз в день

Состояние удовлетворительное, температура тела-36,7С. Жалоб нет. Язык влажный, не обложен. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД — 120/80 мм. рт. ст, пульс 73 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, ЧД — 18/мин. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Стул, мочеиспускание в норме.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. t тела — 36,4°С. Объективно: Ps — 70 уд в мин, АД 115/75 мм.рт.ст., ЧДД — 16 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Status localis: Язык, слизистая полости рта — влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. В области раны: повязка сухая, швы не гиперемированы. Физиологические отправления в норме.

Назначения: Стол №15 Режим: стационара

В отношении жизни прогноз благоприятный.

В отношении трудоспособности временная потеря трудоспособности

косой попеременный разрез в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову;

выведение в операционную рану слепой кишки с основанием червеобразного отростка, захват
салфеткой;

перфорация брыжейки отростка у его основания зажимом Бильрота;

проведение двух лигатур через отверстие в брыжейке, перевязка отростка;

пересечение отростка между лигатурами, смазывание культи йодом;

наложение у основания отростка серозно-мышечного кисетного шва, погружение культи;

наложение на брыжейку зажимов пересечение ее, удаление отростка;

перевязка брыжейки, контроль гемостаза;

санация брюшной полости от воспалительного эксудата;

установка дренажа (перчаточной резинки), микроирригатора в операционную рану;

послойное ушивание мягких тканей и кожи до дренажа.

Планируемая премедикация: Sol.Promedoli 2% -1 ml, Sol.Atropini 0,1% — 0,5 ml, Sol.Dimedroli 1% -1 ml. Метод анестезии: общая, в/в наркоз. Группа крови и резус фактор: В (III), Rh (+).

Больная с планом операции и возможными осложнениями ознакомлена, согласие на операцию получено.

«После обработки операционного поля раствором хлоргексидина, под общим обезболиванием произведена лапаротомия доступом Волковича-Дьяконова. В правой подвздошной области брюшной полости до 50 мл жидкого гноя, без запаха,с хлопьями фибрина. Аспирирована, взята на бак.исследования. Отросток гангренозно изменен,с перфорацией в средней трети верхушки. Петли кишечника при ревизии умерено отечны, гиперемированы, в нескольких местах наложения фибрина легко удалены .Аппендэктомия киссетным способом и Z-образным швом. Промывание брюшной полости гипертоническим физ.раствором до чистых вод. Контроль на гемолиз и инородные тела.Шов раны, ас.повязка.

Больной______________, года рождения находится на стационарном лечении в -ом хирургическом отделении (№…) гор. больницы с (дата) по поводу острого гангренозного-перфоративного аппендицита, местного фибринозно-гнойного перитонита.

Больной поступил с жалобами на внезапно появившиеся боли низкой интенсивности в эпигастральной области, которые через 15 часов переместились в правую подвздошную область (с. Кохера-Волковича «+»), усилились; повышение температуры (до 38,3°С), недомогание, слабость, тошноту, однократную рвоту. Объективно: состояние среднетяжелое, бледность и сухость кожных покровов и слизистых, повышенная температура (38,3°С). При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна (симптом Воскресенского «+»), симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Ровзинга — положительны. При перкуссии в правой подвздошной области — болезненность (симптом Раздольского «+»).

Были произведены следующие исследования: общий анализ крови, HbsAg, определение сахара крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Выявлено: лейкоцитоз (10,9*10 9 /л), «сдвиг лейкоцитарной формулы влево», ускоренное СОЭ (20 мм/ч).

По показаниям (наличие острого воспаления червеобразного отростка) произведена экстренная хирургическая операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости, вид обезболивания: общее, в/в наркоз. Ход операции — по плану, без осложнений. Послеоперационный период протекает без осложнений, обезболивание в послеоперационном периоде: 2 инъекции Sol. Analgini 50% — 2 ml и Sol. Dimedroli 1% — 1 ml внутримышечно 1раз в день

На настоящий момент состояние больного удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения — выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку. Прогноз для трудоспособности благоприятный.

Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М., «Медицина», 1996.

Портфель:
Выбранных работ

[Новые поступления]
[Популярные работы]

источник