Меню Рубрики

Задачи про острый аппендицит

1. Это послеоперационное осложнение

2. Классификация осложнений острого аппендицита.

2.1. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, местный перитонит, распространенный перитонит, пилефлебит.

2.2. Осложнения, непосредственно связанные с операцией аппендэктомией: внутрибрюшное кровотечение, источник, которых сосуд брыжейки отростка (это следствие дефекта оперативной техники); кровотечение в просвет толстой кишки из культи червеобразного отростка, разлитой перитонит, если его не было до операции, кровотечение из раны брюшной стенки, инородные тела брюшной полости, удаление вместо червеобразного отростка маточной трубы, мочеточника,

2.3. Осложнения, связанные с операционной травмой и травмой органов брюшной полости: острая кишечная непроходимость, спаечная болезнь, ТЭЛА, инфаркт миокарда, пневмонии, острая задержка мочи, нагноение послеоперационной раны, инфильтраты послеоперационной раны, анаэробная инфекция брюшной стенки, перикультевой абсцесс, расхождение краев раны, эвентрация, кишечные свищи.

3. Да, можно. Так как осложнение возникло в результате технической ошибки.

4. Общий анализ крови – анемия, лейкоцитоз, общий анализ мочи – снижение ее общего количества, повышение плотности, биохимический анализ крови – без патологических сзменений. УЗИ – наличие свободной жидкости в брюшной полости – при тонкоигольной пункции – кровь.

5. Лапаротомия, удаление излившейся крови, прошивание брыжейки, дренирование брюшной полости.

6. Да, показано, с целью коррекции анемии

7. Провести пробы на групповую и индивидуальную совместимость, биологическую пробу.

8. Положение Фовлера. Инфузионная терапия в объеме не менее 3 литров: раствор глюкозы 5% количестве 500-1000 мл + инсулин с расчетом 1 ед инсулина на 3-4,0 глюкозы, раствор Рингера 500-1000 мл, раствор натрия хлорида 0,9 % 500-1000 мл, раствор Гемодеза 200,0, раствор эуфиллина 2,4 % — 10,0, под контролем ЦВД, АД, пульса, почасового диуреза. По показаниям – сердечные средства. После восстановления перистальтики кишечника назначается стол№1 Дренажи удаляются на 2-3 сутки. Швы снимаем на 8-10 сутки при заживлении первичным натяжением.

9. Больная в течение 5-6 недель нетрудоспособна

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12

Больной В., 19 лет, заболел 4 дня назад, когда появились боли в эпигастрии, а затем они смести­лись вниз живота. Стул был частый, жидкий. С диагнозом – энтероколит был госпитализирован в инфекционную больницу. Через сутки этот диагноз был отвергнут и после консультации хирурга больной переведен в хирургическое отделение. Общее состояние тяжелое, температура тела 38,2°С; пульс 106 уд.в мин. Дыхательных нарушений нет. Язык сухой. Живот вздут. Симптомы раздражения брюшины выражены в нижних отделах живота.

  1. Какой предварительный диагноз Вы считаете более вероятным?
  2. Какие объективные, лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо вы­полнить для постановки окончательного диагноза? Ожидаемые результаты.
  3. Определите лечебную тактику.
  4. Выберите метод обезболивания и хирургический доступ.
  5. Назовите основные этапы операции.
  6. Укажите основные составляющие послеоперационного лечения.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 12

1. Острый деструктивный аппендицит, осложнившийся распространенным перитонитом.

2. Пальцевое исследование прямой кишки: нависание и болезненность передней стенки пря­мой кишки; клинический анализ крови: может наблюдаться высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево; клинический анализ мочи: возможно появление в моче лейкоцитов, неизмененных эритроцитов; обзорная R – скопия и –графия брюшной полости – признаки паралитической кишечной непроходимости (вздутие петель кишечника, возможно наличие чаш Клойбера); УЗИ органов брюшной полости – наличие вздутия петель кишечника, секвестрация в их просвете жидкости, наличие выпота в малом тазу, при пункции – гной;

3. Больному показано оперативное лечение после предоперационной подготовки, так как имеется клиника перитонита.

4. Общее обезболивание (в/в наркоз + ЭТН = комбинированный наркоз). Нижняя срединная лапаротомия, так как имеются признаки распространенного перитонита.

5. Удаление гнойного экссудата из малого таза, взятие гноя на бак. посев и определение чувствительности микробов к антибиотикам, удаление червеобразного отростка, промывание полости малого таза растворами антисептиков, осушивание, дренирование полости малого таза через правую и левую подвздошные области перчаточно-трубчатыми дренажами, ушивание лапаротомной раны.

6. Постельный режим в положении Фовлера. Голод до восстановления функции кишечника (появления газов и стула), Антибиотикотерапия в течение 10 дней с учетом чувствительности микрофлоры или антибиотики широкого спектра действия. Инфузионная терапия: р-р глюкозы 5% 500-1000мл + инсулин из расчета 1 ед. на 3-4 г сухой глюкозы. Через 48 часов, если не восстанавливается функция кишечника, прозерин по 1,0 п/к через 15 минут № 3 или убретидом 1,0 п/к 1 раз в день. Дренажи удаляют через 2-3 суток. Снятие швов через 7-9 суток при условии заживления первичным натяжением.

ТЕМА: «ЖКБ, острый холецистит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

В клинику на 2-е сутки от начала заболевания поступила больная 78 лет с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 38.5°С. Приступами боли в правом подреберье страдает более 5 лет. Из анамнеза жизни установлено, что больная страдает в течение многих лет гипертонической болезнью, ИБС. При объективном исследовании установлено: состояние больной тяжелое, кожа и видимые слизистые обычного цвета, АД 210/90 мм рт. ст., мерцательная аритмия. Язык суховат. Пальпируется увеличенный желчный пузырь, положительный симптом Воскресенского, Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. В остальных отделах живота симптомы раздражения брюшины отрицательные.

1. Какой предварительный диагноз поставите?

2. Составьте план обследования больной и каких смежных специалистов пригласите на консультацию?

3. Ожидаемые результаты лабораторных и биохимических исследований.

4. Ожидаемые результаты УЗИ.

5. Какой объем операции наиболее целесообразен у данной больной.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №1

1. Острый холецистит, местный перитонит.

2. Клинический анализ крови, мочи, длительность кровотечения время свертывания крови, протромбиновый индекс, билирубин, мочевина, креатинин, сахар крови, общий белок, АЛТ, ACT, амилаза мочи и крови. ФГДС с осмотром БСДК, ЭКГ. Рентгенография грудной клетки, консультация терапевта, анестезиолога.

3. В клиническом анализе крови – лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. В клиническом анализе мочи – может наблюдаться протеинурия, цилидрурия, т.к. гипертоническая болезнь может быть связная с заболеванием почек. Результаты биохимических исследований в пределах физиологической нормы.

4. При УЗИ определяется утолщение стенки желчного пузыря, увеличение его размеров, тень конкрементов в желчном пузыре, «акустическая дорожка» от конкрементов.

5. Холецистостомия под УЗИ-контролем или традиционная холецистостомия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

В клинику на 5-е сутки от начала заболевания поступила больная 62 лет с жалобами на боли в правом подреберье, рвоту, потрясающий озноб. Страдает хроническим калькулезным холециститом в течение 10 лет. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывалась. В последний год участились приступы болей в правом подреберье. При объективном исследовании установлено: состояние больной тяжелое. Больная повышенного питания. Кожа и видимые слизистые желтушны. Температура тела 38,3°С. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 140/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный в правом подреберье, где также определяется умеренно выраженная мышечная защита.

1. Какой предварительный диагноз Вы поставите?

2. Составьте план обследования больной для постановки окончательного диагноза.

3. Какие характерные изменения могут быть получены в лабораторных и биохимических анализах?

4. Какие инструментальные методы исследования могут помочь в постановке окончательного диагноза?

5. Назовите возможности, преимущества и недостатки этих методов.

6. Определите лечебную тактику у этой больной и укажите возможный объём оперативного вмешательства

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-23; Нарушение авторского права страницы

источник

У мужчины 26 лет с острым аппендицитом из анамнеза выяснено, что с детства после случайных травм возникают обширные кровоизлияния, беспричинные кровотечения из носа. Установленно удлинение времени свертывания крови и замедление времени оброзования фиб­ринного сгустка до 20-30 мин.О какой патологии можно думать? Какова тактика?

Состояние больной удовлетворительное. Температура- — 37,4 гр., пульс — 88 уд. в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в крови — 11 000.

О каком заболевании можно думать? С каким заболеваниями его дефференцировать? В чем состоит лечебная тактика?

Больной, 26 лет, оперирован по поводу острого аппендицита через 17 часов от начала за­болевания. На операции обнаружен флегмонозно- гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного эксудата. Ука­жите дальнейшее действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном пе­риоде.

Больной 29 лет, оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала забо­левания. На операции обнаружен флегмонозно- измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отро­стка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, бо­лезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено плотное и болезненое набухание пердней стенки прямой кишки. Лейкоцитов в крови – 13 000, температура — 37,8гр. О ка­ком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Ка­кова тактика лечения б-го?

Ваш диагноз и лечебная тактика?

Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика?

6. У больной периапендикулярный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дренирование его. Аппендэктомию производить не следует.

Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? Какими дополнительными ис­следованиями можно деференцировать диагноз?

Состояние больного тяжелое, сознание спутанное, эйфоричен. Пульс — 128 ударов в мин. АД 95/60 мм рт.ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой под­вздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный во всех отделах. Температура — 37,2 гр. Лейкоцитов в крови –18 600.

Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Какие лечебные меро­приятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмеша­тельства?

Характер температуры гектический. Жалуется на су­хость во рту, боли в конце мочеис­пускания, частые по­зывы к дефекации. Рана не беспокоит. Пульс — 108 уда­ров в минуту. Ау­скультативно дыхание в обоих легких везикулярное. Язык суховатый. Живот правильной фор­мы, в дыхании участвует, мягкий, болезненный в ниж­них отделах. Симптом Щеткина- Блюм­берга отрица­тельный. Анализ крови: лейкоциты — 17 000, СОЭ — 30 мм/ч.

Со стороны раны воспалительных явлений нет. При рентгенологическом исследовании патологии со сторо­ны легких не выявлено.

Развитие какого осложнения следует заподозрить? Какие дополнительные исследования надо выполнить? Как помочь больному?

Язык сухой, обложен. Живот вздут, напряжен, болез­ненный во всех отделах, но не­сколько больше по пра­вому боковому каналу. Перкуторно определяется тим­панит во всех от­делах живота. Печеночная тупость со­хранена. Симптом Щеткина—Блюмберга пожительный. Перистальтика не прослушивается.

Анализ крови: лейкоциты — I8 000, СОЭ — 16 мм/ч. На обзорной рентгенограмме живота свободного газа и «чаш Клойбера» нет, петли тон­кой кишки пневматизированы.

Ваши предположительный диагноз и лечебная так­тика?

источник

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Тюменская государственная медицинская академии

Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра Факультетской Хирургии

Заведующий кафедрой : профессор ДМН Б.К. ГИБЕРТ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО КУРСУ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Для студентов 4 курса педиатрического факультета

Тюмень 2009.

Методическое пособие разработал Н.А.Бородин

Утверждено на заседании ЦКМС

Декабря 2008 г.

__________________________________

Председатель профессор С.Л.Галян

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.

Задача: 1 Больной 30 лет доставлен по экстренным показаниям. При поступлении состояние удовлетворительное. Жалобы на субфибрильную температуру. Умеренные боли в правой подвздошной области. Общее недомогание. Из анамнеза: Заболел 10 дней назад, когда появились боли по всему животу, тошнота. Через 4 часа все боли локализовались в правой подвздошной области. В течении 3х суток боли носили довольно интенсивный и мучительный характер. Больной принимал анальгетики. Постепенно боли уменьшились хотя совсем не прошли. В течение последующей недели сохранялись те же самые жалобы. После осмотра хирурга больной направлен в дежурную больницу. При поступлении дыхание везикулярное. Температура 37,2; Пс- 80 в 1 мин. Пальпация правой подвздошной области умерено болезненная, там же пальпируется плотное, округлое, малоподвижное образование, 12х9 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

. Ваш диагноз? Лечения данного заболевания?.

Задача: 2 Б-ая 36 лет была доставлена в приемное отделение с жалобами на боли в животе. Осмотрев больную, хирург поставил диагноз: острый деструктивный аппендицит и предложил ей оперативное вмешательство. Тем не менее больная отказалась от операции и самостоятельно покинула приемное отделение. На фоне приема анальгетиков боли в правой подвздошной области уменьшились, но совсем не прошли. В течении 2х недель больную беспокоили: субфибрильная температура, общее недомогание, умеренные ноющие боли в правой подвздошной области. Больная продолжала работать. К концу второй недели состояние больной значительно ухудшилось. Боли в правой подвздошной области усилились и приняли интенсивный, пульсирующий характер. Температура повысилась до 39. Сухость во рту. Последовал вызов участкового врача на дом. При осмотре б-ой было обнаружено резко болезненное, неподвижное образование занимающее большую часть правой подвздошной области. Язык сухой, Пс — 102 в 1 мин.

. Сформулируйте диагноз данного заболевания. Расскажите о принципах лечения этого заболевания. Каким должно быть лечение в данном случае?

Задача: 3 Больная 25 лет госпитализирована и взята на операцию по экстренным хирургическим показаниям с диагнозом острый деструктивный аппендицит. При лапаротомии в рану предлежит совершенно неизмененный червеобразный отросток. Учитывая выраженные клинические и лабораторные признаки деструктивного процесса, которые наблюдались у больного перед операцией, нельзя исключить наличие другого заболевания, также требующего оперативного лечения.

. Назовите заболевания дифференциальная диагностика, которых с острым аппендицитом может быть проведена на операционном столе? Что должно быть осмотрено хирургом в обязательном порядке прежде чем брюшная полость будет ушита?

Задача: 4 Больной 30 лет, доставлен в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям. Клиника острого деструктивного аппендицита не вызывала сомнений и больной был взят на операцию. Во время операции был обнаружен практически неизмененный червеобразный отросток. Вместе с тем в правой подвздошной ямке имелся выпот гнойного характера. При ревизии брюшной полости хирургом была осмотрена подвздошная кишка, где на расстоянии 30 см. от илео-цекального угла был обнаружен .

Читайте также:  Карта сестринского процесса заболевание острый аппендицит

. Что было обнаружено в данной ситуации? Какая операция должна быть выполнена?

Задача: 5 Больной 20 лет был прооперирован по экстренным показаниям по поводу острого гангренозного аппендицита. Операция была выполнена через 2 суток от начала заболевания. С самого начала послеоперационного периода у больного отмечалась гектическая температура и другие признаки интоксикации. Через 2 суток состояние резко ухудшилось и стало критическим. Признаки тяжелейшей гнойной интоксикации. Подъемы температуры до 39 и выше. Озноб. Пс.- до 120 в 1 мин. Спутанное сознание. Больной не встает. При осмотре: живот умерено вздут, симптомы раздражения брюшины отрицательные. В правом подреберье определяется увеличенная и болезненная печень. Появилась и нарастает желтуха. Олигурия. Лейкоциты крови — 36000 на мкл. Э1, Ю 5, П 16, С 72, М 2, Л 4.

. О каком осложнении идет речь в данном случае? Лечебные мероприятия? Исход заболевания?

Задача: 6 Больной 18 лет госпитализирован в инфекционное отделение с жалобами на повышенную температуру до 38, частый жидкий стул. Боли в низу живота. Диагноз при поступлении: Пищевая токсикоинфекция. Несмотря на проводимое лечение состояние больного прогрессивно ухудшалось. Боли распространились на весь живот, нарастал парез кишечника. Олигурия. Через 2 суток после поступления больной был осмотрен хирургом. С Дз. Острый аппендицит больной переведен в хирургическое отделение. Лапаротомия по Волковичу. Из брюшной полости в большом количестве выделяется гнойный выпот с резким колибациллярным запахом. Обнаружен гангренозно измененный червеобразный отросток с обширными участками некрозов и перфорациями. При ревизии гнойный выпот обнаружен во всех отделах брюшной полости. Кишечные петли вздуты. Гиперемированы.

. Сформулируйте полностью диагноз. Опишите полный объем операции, которая должна быть выполнена в такой ситуации. Доступ? Манипуляции в брюшной полости? Как операция должна быть закончена? Нуждается ли такой больной в какой-либо предоперационой подготовке ?

Задача: 7. У больной 25 лет, во время акта дефекации внезапно возникли боли в правой подвздошной области. Боли носили выраженный характер. Начало болей сопровождалось кратковременным обмороком. Больная была доставлена в дежурную больницу с диагнозом острый деструктивный аппендицит. При поступлении: жалобы на сильные постоянные боли в правой подвздошной области. Тошноту. Слабость. Головокружение. Объективно: Пс.- 102 слабого наполнения. АД — 80/40 Кожные покровы бледные. Живот резко болезненный в правой подвздошной области, там же отмечаются признаки раздражения брюшины.

. Согласны ли вы с диагнозом поставленным врачом скорой помощи? С какими диагнозами надо дифференцировать острый аппендицит у данной больной? Какие методы инструментальной и лабораторной диагностики могут вам помочь в диагностике? Тактика и лечение?

Задача: 8 Больной 18 лет, внезапно почувствовал неприятные болевые ощущения в области эпигастрия, тошноту, была многократная рвота. Постепенно боли опустились в низ живота. Одновременно появился частый жидкий стул, температура поднялась до 38,5. Боли постепенно нарастали. Больной самостоятельно обратился в дежурную больницу через 6 часов от начала заболевания. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пс. — 90 в 1 мин. Живот мягкий, резко болезненный в нижних отделах включая правую и левую подвздошные области и зону над лоном. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. После осмотра больного разными врачами было высказано сразу несколько диагностических предположений включающих пищевую токсикоинфекцию, дизентерию и острый аппендицит.

. Скажите, действительно ли описанная выше клиника может соответствовать острому аппендициту? Чем можно объяснить нетипичные его течение и развитие клинической картины подобной выше описанной? Что в выше описанной клинике является типичным для острого аппендицита? Какие еще симптомы острого аппендицита должны быть исследованы? Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики могут быть использованы в данной ситуации? Дальнейшая лечебная тактика?

Задача 9. Больная 19 лет, госпитализирована и взята на операцию по поводу острого деструктивного аппендицита. Однако после выполнения лапаротомии по Волковичу в правой подвздошной области хирург обнаружил практически неизменённый червеобразный отросток. При ревизии в малом тазу обнаружена темная кровь ….

. Какие заболевания органов брюшной полости могут привести к описанной выше ситуации? Какими должны быть дальнейшими действия хирурга? Уже после операции врач повторно побеседовал с больной и проанализировал историю болезни. В результате чего был вынужден признать, что не обратил внимание на некоторые данные анамнеза, жалобы и объективные признаки. Попробуйте .назвать эти жалобы и признаки.

источник

У больной 25 лет во время операции по поводу острого аппендицита патологических изменений со стороны червеобразного отростка не выявлено. При осмотре до операции клиническая картина острого аппендицита не вызывала сомнений.

Какова клиническая картина острого аппендицита?

Какое из заболеваний органов брюшной полости может симулировать клинику острого аппендицита?

Что следует предпринять в данном конкретном случае?

Каков будет объем оперативного вмешательства при обнаружении дивертикула Меккеля?

Следует ли производить аппендэктомию при диагностировании другой причины такой клинической картины?

1. Боли в правой подвздошной области, тошнота, однократная рвота. Боли появляются в эпигастральной области, затем смещаются в правую половину живота, температура субфебрильная. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, пульс 94 уд/мин, АД 110/70. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, несколько напряжен в правой подвздошной области, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Определяются положительные симптомы Воскресенского, Ситковского, Ровзинга, Роздольского, Щеткина.

2. Диагноз острого аппендицита необходимо дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого аднексита справа, воспаления дивертикула Меккеля.

3. Необходима полноценная ревизия органов малого таза и ревизия около 1 метра тонкой кишки, аппендэктомия

4. При обнаружении дивертикула Меккеля объем операции зависит от ширины основания дивертикула – либо клиновидное иссечение дивертикула, либо резекция участка кишки с дивертикулом.

В отделение доставлен больной с диагнозом: разлитой перитонит, причиной которого является острый деструктивный аппендицит. Во время операции диагноз полностью подтвердился.

Какова предполагаемая клиническая картина у больного?

Предполагаемая тактика ведения больного?

Какой операционный доступ Вы используете в данном случае?

Укажите основные направления в лечении перитонита.

Что является противопоказанием к проведению операции по поводу разлитого перитонита?

1. Для клинической картины в данном случае характерны – боли по всему животу, с максимальной болезненностью в правой подвздошной области, напряжение мышц, положительные симптомы раздражения брюшины, вялая перистальтика, высокий лейкоцитоз.

4. Удаление источника перитонита, проведение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, проведение парентерального питания, витаминотерапия, профилактика паралитической кишечной непроходимости

Беременная 28 лет жалуется на боли внизу живота больше справа, тошноту, однократную рвоту. Больна в течение 5-6 часов. Боли появились в эпигастральной области, затем сместились в правую половину живота, была однократно рвота, температура 37.5С. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, пульс 94 уд/мин, АД 110/70. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные справа. Матка в нормальном тонусе, увеличена до 30 недель беременности. Гемоглобин 115г/л, лейкоциты 10 тыс, п/я 13%, с/я 65%, СОЭ 20 мм/час

2. Необходимые дополнительные методы исследования

3. Какие клинические симптомы необходимо проверить для постановки диагноза

5. Особенности клинической картины данного заболевания у беременных

2. Необходимые дополнительные методы исследования. УЗИ почек — для исключения почечной колики. УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости. Контроль в динамике лейкоцитов крови. При неясной клинической картине показано выполнение диагностической лапароскопии

3. Для постановки диагноза необходимо проверить симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Роздольского т.д.

4. Динамическое наблюдение, при необходимости оперативное лечение в объёме — Аппендэктомии

Женщина 34 лет предъявляет жалобы на боль в правой подвздошной области. Заболела 4 часа назад – появились боли в эпигастральной области, которые постепенно переместились в правую подвздошную область, была однократная рвота. При осмотре: Состояние удовлетворительное. Т тела 37,3 С. Пульс 96/мин. АД 110/70 mmHg. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского.

2. Необходимые дополнительные методы исследования

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5. Возможные осложнения данного заболевания?

2. Общий анализ крови, осмотр гинеколога, УЗИ почек и брюшной полости

3. Диагноз острого аппендицита необходимо дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого аднексита справа, воспаления дивертикула Меккеля

5. Аппендикулярный инфильтрат, развитие перфорации отростка и разлитого перитонита, периаппендикулярный абсцесс, пилефлебит.

Больной 16 лет заболел остро 2 дня назад – появились боли в правой половине живота, была рвота однократно. Боль постепенно усилилась, иррадиировала в паховую область, появилось учащенное болезненное мочеиспускание, боль локализовалась внизу живота, больше справа. При осмотре: Состояние ближе к средней тяжести. Т тела 38,7 С. Пульс 100/мин. Живот не вздут, мягкий, болезненность в нижних отделах, больше справа. Симптом Пастернацкого справа слабоположительный. Диагноз: Правосторонний пиелонефрит. Больному назначено: антибиотики, уросептики. Наследующий день у больного появились боли по всему животу, положительные симптомы раздражения брюшины.

В чем была допущена ошибка на предварительном этапе?

Какие дополнительные методы исследования необходимо было использовать для уточнения диагноза?

Для какой локализации червеобразного отростка характерна подобная клиническая картина?

1. Острый деструктивный аппендицит. Перитонит.

2. Недостаточно полно собран анамнез, а также недооценены данные клинической картины, нет соответствия предполагаемого диагноза и клиники

3. УЗИ брюшной полости и почек, общий анализ крови, общий анализ мочи.

4. Экстренная операция через срединный доступ

5. Подобная клиническая картина характерна для ретроцекального ретроперитонеального расположения отростка.

источник

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной К., 40 лет, жалуется на боли в правой подвздошной области. Заболел около 8 часов назад, когда появились боли в эпигастрии, а затем они сместились в правую подвздошную область. Стул был, кал обычного цвета, оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 37,2°С.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие объективные симптомы Вы можете выявить при этом заболевании?

3. Какие лабораторные исследования следует провести и какие могут быть получены данные?

4. Какова лечебная тактика? Подготовьте больного к операции и выберите метод обезболива­ния. Выпишите назначения – лекарственные препараты.

5. Назовите основные этапы операции.

6. Назначьте послеоперационное лечение.

7. Возможные послеоперационные осложнения.

8. Проведите экспертизу трудоспособности.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 1

2. Симптомы острого аппендицита.

2.1. Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области.

2.2. Ситковского – поворот на левый бок вызывает боли в правой подвздошной области.

2.3. Бартомье-Михельсона – больной лежит на левом боку. Выраженные боли при пальпации правой подвздошной области.

2.4. Образцова – производится пальпация правой подвздошной области в положении больного на спине. Боль усиливается при поднимании правой выпрямленной нижней конечности.

2.5. Щеткина-Блюмберга – при отнятии руки от передней брюшной стенки усиливается боль.

3. Лабораторные исследования и возможный результат.

3.1. Клинический анализ крови. Может наблюдаться умеренный лейкоцитоз (10-12 х 10 9 /л). Ко­личество лейкоцитов может быть и нормальное. Важно исследовать формулу белой крови, где может наблюдаться нейтрофилез, сдвиг влево.

3.2. Общий анализ мочи – норма, но в случаях воспалительного спаяния червеобразного отростка с мочевым пузырем или мочеточником, возможно появление в анализе мочи лейкоцитов, неизме­ненных эритроцитов.

4.1. Эластическое бинтование нижних конечностей.

4.2. Обрить волосы на месте операционного поля.

4.3. При помощи зонда освободить желудок.

4.4. Освободить мочевой пузырь.

4.5. Премедикация: Sol. Promedoli 2% — 1,0; Sol. Atropini sulf. 0,1% — 1,0 за 10-15 мин. перед операцией.

4.6. Местная анестезия с использованием 0,25% раствора новокаина, а лучше, при наличии ус­ловий, общее обезболивание.

5. Основные этапы операции.

5.1. Лапаротомия в правой подвздошной области.

5.2. Перевязка брыжейки червеобразного отростка.

5.3. Удаление отростка и погружение его культи в кисетный и П-образный шов.

5.4. По показаниям дренирование брюшной полости.

5.5. Ушивание операционной раны.

6. Послеоперационное лечение

6.1. Постельный режим в первые сутки.

6.2. На вторые сутки полупостельный режим.

6.3. Жидкость можно принимать в первые сутки после операции.

6.4. Принимать пищу в пределах первого стола можно после восстановления функции кишечника.

6.5. Швы снимать на 5-6 сутки после операции, при условии, что рана зажила первичным натяжением.

7. Возможные послеоперационные осложнения.

7.1. Инфицирование и нагноение раны.

7.2. Кровотечение в брюшную полость.

7.3. Ранняя спаечная кишечная непроходимость.

7.5. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

8. Экспертиза нетрудоспособности.

В течение 21-30 дней при обычном послеоперационном периоде больной нетрудоспособен.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной 36 лет, обратился с жалобами на внезапно появившиеся боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и правую поясничную область. Заболел 2 часа назад. Раньше подобных болей никогда не было. Боли сопровождались однократной рвотой. Больной беспокоен. Температура при поступлении 37,5°С. Пульс 100 уд. в мин., язык влажный, обложен белым налетом. Живот в правой половине болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом поколачивания по правой поясничной области положительный. Лейкоцитоз 14,0•10 9 /л. В общем анализе мочи следы белка, относительная плотность 1,018, свежих эритроцитов 8-10 в п/з, выщелочнных эритроцитов 1-2 в п/з, лейкоцитов 8-10 в п/з. Был госпитализирован в урологическое отделение с диагнозом мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика. Через 3-е суток от начала заболевания появились положительные симптомы Образцова и Щеткина-Блюмберга. Госпитализирован в хирургическое отделение с подозрением на хирургическое заболевание.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С чем была связана диагностическая ошибка и какие методы исследования помогли бы ее избежать, их результаты?

3. Назовите шесть основных возможных положений червеобразного отростка.

4. Какие возможны особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от варианта положения отростка?

5. Назначьте послеоперационное лечение.

6. Проведите экспертизу нетрудоспособности.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

Читайте также:  Когда можно крутить обруч после удаления аппендицита

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

Больной 48 лет, поступил через 4 часа от начала заболевания. Заболевание началось остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Стула не было. Газы с момента приступа болей не отходили. При осмотре беспокоят боли в правой половине живота и над лоном, но больше в правой подвздошной области. При физикальном исследовании живот слегка вздут, определяются положительные симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области и над лоном.

1. Назовите наиболее часто встречающиеся острые хирургические заболевания органов брюш­ной полости, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита.

2. Укажите 3-4 основных симптома, характерных для каждого из названных Вами заболевания.

3. Назовите какие лабораторные исследования необходимо провести при наличии острого хирургического заболевания органов брюшной полости и какие из них могут помочь диф­ференциальной диагностике?

4. Укажите неинвазивные инструментальные методы исследования, которые следует применять при дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и укажите возможности этих методов при диагностике названных Вами заболеваний.

5. Укажите инвазивные методы, которые следует применять при диагностически трудных слу­чаях.

6. Назовите возможности, преимущества и недостатки этих методов.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4

Больной М., 62 лет поступил в хирургическое отделение спустя 4 суток после начала заболевания с жалобами на умеренные боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,6 ºС. Из анамнеза: 4 дня назад был приступ болей в правой подвздошной области. Объективно: язык влажный, живот участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации в правой подвздошной области определяется округлой формы образование.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие лабораторные методы исследования Вы назначите больному, предполагаемые результаты?

4. Какие инструментальные методы исследования помогут в постановке окончательного диагноза?

5. Опишите тактику лечения обнаруженной патологии.

6. Какое лечение необходимо будет провести больному в перспективе, и через какой промежуток времени?

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита 7 дней назад, поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык сухой. Пульс 110 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. В общем анализе крови лейкоцитоз – 18,0•10 9 /л. В области раны воспалительной реакции нет.

1. О каком осложнении следует думать?

2. Классифицируйте выявленное осложнение.

3. Какое объективное исследование можно провести и какую информацию оно даст?

4. Какие инструментальные исследования следует применить для уточнения диагноза?

5. Какова тактика в лечении такого осложнения?

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Больной С., 46 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области. Из анамнеза: считает себя больным около 4 дней. Объективно у больного дихательных и гемодинамических нарушений нет. В правой подвздошной области пальпируется инфильтрат. Больному проводилась консервативная терапия, однако, через 4 дня с момента поступления в стационар у него внизу живота появились боли, температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 92 в минуту; живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.

1. Какое осложнение наступило у больной?

2. Какой инструментальный методы позволяет диагностировать это осложнение – его результат?

3. Определите лечебную тактику?

4. Если больную следует оперировать, то какой доступ будет рациональным?

5. Назначьте послеоперационное лечение?

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

На 2-е сутки после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 61 года резко ухудшилось общее состояние. Возник потрясающий озноб, температура поднялась до 39,6˚С, появились боли в правом подреберье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. Живот оставался мягким, умеренно болезненным в правой половине. В последующие 2 дня потрясающие ознобы продолжались, появилась желтушность склер. Лейкоцитоз 20•10 9 /л, СОЭ 43 мм/ч, резкий сдвиг лейкоформулы влево. Рентгенологических изменений в грудной клетке и брюшной полости не выявлено.

1. Какое осложнение развилось у больного?

2. Опишите причину развития этого осложнения.

3. Какую информацию можно получить при УЗИ в данном случае?

4. Какое лечение следует провести больному?

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

Больной 32 лет, поступил на 4-й день заболевания. Появились боли в правой подвздошной об­ласти, тошнота. К врачу не обращался, принимал анальгетики, боли стихли. В правой подвздошной области определяется плотное неподвижное образование размером 18х12 см, прилегающее к гребню подвздошной кости, болезненное при пальпации. Живот мягкий, сим­птомы раздражения брюшины отрицательные; температура тела 37,8°С.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Опишите процесс формирования этого заболевания.

3. С какими заболеваниями наиболее часто следует дифференцировать выявленную у больного патологию?

4. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза и ожидаемые результаты?

5. Какие специальные и инструментальные методы исследования могут понадобиться для прове­дения дифференциального диагноза?

6. Назначьте лечение больному.

7. Назовите возможные исходы заболевания.

8. Определите дальнейшую тактику при различных исходах заболевания.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

Больной 19 лет, поступил через 2-е суток от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота, тошноту, рвоту, сухость во рту, вздутие живота. Заболевание началось с болей в эпигастрии. Боли сместились в правую подвздошную область. К врачу не обращался. Боли распространились на нижнюю половину живота, усилились. Заподозрен острый аппендицит, осложнившийся распространенным перитонитом.

1. Какие основные симптомы можно выявить у больного?

2. Какие лабораторные и инструментальные исследования должен выполнить врач? Какие данные могут быть получены?

3. Назовите основные составляющие предоперационной подготовки.

4. Назовите основные этапы операции.

5. Назначьте послеоперационное лечение.

6. Назовите возможные послеоперационные осложнения.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

Больная 52 лет, поступила в больницу с жалобами на боли по всему животу, вздутие живота, тош­ноту, многократную рвоту. Заболела около 3-х суток назад, когда появились боли в правой подвздошной области. К врачу не обращалась, прикладывала грелку, через сутки боль распространились вниз, затем на весь живот. Кожные покровы бледные, заостренные черты лица, температура тела 38,7°С, пульс 128 уд.в мин, АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Положительный симптом Воскресенского. Перистальтика кишечника не прослушивается.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие основные лабораторные исследования следует выполнить перед операцией у боль­ного, их предполагаемые результаты?

3. Назначьте предоперационную подготовку больной и выпишите медикаменты. В течение ка­кого времени можно ее проводить?

4. Назначьте премедикацию и выпишите медикаменты, метод обезболивания.

5. Назовите основные этапы операции, которые следует выполнить у больной.

6. Перечислите мероприятия, которые следует выполнить больной при лечении в после­операционном периоде.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11

Больная 24 лет, была прооперирована по поводу острого катарального аппендицита (простого). Уже через 3 часа после операции начала отмечать нарастающую слабость, сухость во рту. На вторые сутки после операции при попытке сесть в постели возник коллапс. Больная бледная. Пульс 124 уд.в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот при пальпации болезненный в области операционной раны, в нижней половине, где определяется слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии над лоном имеется притупление перкуторного звука. Больная мочилась утром, мочи достаточно. В клиническом анализе крови: Эр. 2,2•10 12 /л, Hb 80 г/л, лейкоцитов – 11•10 9 /л, П – 12%, С – 75%, Л – 8%, М – 2%.

1. К какому виду осложнений можно отнести осложнение, выявленное у больной?

2. Назовите классификацию осложнений, которые могут встретиться при остром аппендиците и его хирургическом лечении?

3. Можно ли привлекать оперировавшего хирурга к юридической ответственности за осложне­ния, возникшие у больной, и почему, если можно?

4. Назначьте предоперационное обследование. Какие лабораторные показатели подтверждают диагноз?

5. Назовите основные этапы операции.

6. Показано ли переливание крови больной, если показано, то с какой целью?

7. Что необходимо выполнить при переливании крови?

8. Назначьте послеоперационное лечение.

9. Проведите экспертизу трудоспособности.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12

Больной В., 19 лет, заболел 4 дня назад, когда появились боли в эпигастрии, а затем они смести­лись вниз живота. Стул был частый, жидкий. С диагнозом – энтероколит был госпитализирован в инфекционную больницу. Через сутки этот диагноз был отвергнут и после консультации хирурга больной переведен в хирургическое отделение. Общее состояние тяжелое, температура тела 38,2°С; пульс 106 уд.в мин. Дыхательных нарушений нет. Язык сухой. Живот вздут. Симптомы раздражения брюшины выражены в нижних отделах живота.

1. Какой предварительный диагноз Вы считаете более вероятным?

2. Какие объективные, лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо вы­полнить для постановки окончательного диагноза? Ожидаемые результаты.

3. Определите лечебную тактику.

4. Выберите метод обезболивания и хирургический доступ.

5. Назовите основные этапы операции.

6. Укажите основные составляющие послеоперационного лечения.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной К., 40 лет, жалуется на боли в правой подвздошной области. Заболел около 8 часов назад, когда появились боли в эпигастрии, а затем они сместились в правую подвздошную область. Стул был, кал обычного цвета, оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 37,2°С.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие объективные симптомы Вы можете выявить при этом заболевании?

3. Какие лабораторные исследования следует провести и какие могут быть получены данные?

4. Какова лечебная тактика? Подготовьте больного к операции и выберите метод обезболива­ния. Выпишите назначения – лекарственные препараты.

5. Назовите основные этапы операции.

6. Назначьте послеоперационное лечение.

7. Возможные послеоперационные осложнения.

8. Проведите экспертизу трудоспособности.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 1

2. Симптомы острого аппендицита.

2.1. Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области.

2.2. Ситковского – поворот на левый бок вызывает боли в правой подвздошной области.

2.3. Бартомье-Михельсона – больной лежит на левом боку. Выраженные боли при пальпации правой подвздошной области.

2.4. Образцова – производится пальпация правой подвздошной области в положении больного на спине. Боль усиливается при поднимании правой выпрямленной нижней конечности.

2.5. Щеткина-Блюмберга – при отнятии руки от передней брюшной стенки усиливается боль.

3. Лабораторные исследования и возможный результат.

3.1. Клинический анализ крови. Может наблюдаться умеренный лейкоцитоз (10-12 х 10 9 /л). Ко­личество лейкоцитов может быть и нормальное. Важно исследовать формулу белой крови, где может наблюдаться нейтрофилез, сдвиг влево.

3.2. Общий анализ мочи – норма, но в случаях воспалительного спаяния червеобразного отростка с мочевым пузырем или мочеточником, возможно появление в анализе мочи лейкоцитов, неизме­ненных эритроцитов.

4.1. Эластическое бинтование нижних конечностей.

4.2. Обрить волосы на месте операционного поля.

4.3. При помощи зонда освободить желудок.

4.4. Освободить мочевой пузырь.

4.5. Премедикация: Sol. Promedoli 2% — 1,0; Sol. Atropini sulf. 0,1% — 1,0 за 10-15 мин. перед операцией.

4.6. Местная анестезия с использованием 0,25% раствора новокаина, а лучше, при наличии ус­ловий, общее обезболивание.

5. Основные этапы операции.

5.1. Лапаротомия в правой подвздошной области.

5.2. Перевязка брыжейки червеобразного отростка.

5.3. Удаление отростка и погружение его культи в кисетный и П-образный шов.

5.4. По показаниям дренирование брюшной полости.

5.5. Ушивание операционной раны.

6. Послеоперационное лечение

6.1. Постельный режим в первые сутки.

6.2. На вторые сутки полупостельный режим.

6.3. Жидкость можно принимать в первые сутки после операции.

6.4. Принимать пищу в пределах первого стола можно после восстановления функции кишечника.

6.5. Швы снимать на 5-6 сутки после операции, при условии, что рана зажила первичным натяжением.

7. Возможные послеоперационные осложнения.

7.1. Инфицирование и нагноение раны.

7.2. Кровотечение в брюшную полость.

7.3. Ранняя спаечная кишечная непроходимость.

7.5. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

8. Экспертиза нетрудоспособности.

В течение 21-30 дней при обычном послеоперационном периоде больной нетрудоспособен.

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной 36 лет, обратился с жалобами на внезапно появившиеся боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и правую поясничную область. Заболел 2 часа назад. Раньше подобных болей никогда не было. Боли сопровождались однократной рвотой. Больной беспокоен. Температура при поступлении 37,5°С. Пульс 100 уд. в мин., язык влажный, обложен белым налетом. Живот в правой половине болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом поколачивания по правой поясничной области положительный. Лейкоцитоз 14,0•10 9 /л. В общем анализе мочи следы белка, относительная плотность 1,018, свежих эритроцитов 8-10 в п/з, выщелочнных эритроцитов 1-2 в п/з, лейкоцитов 8-10 в п/з. Был госпитализирован в урологическое отделение с диагнозом мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика. Через 3-е суток от начала заболевания появились положительные симптомы Образцова и Щеткина-Блюмберга. Госпитализирован в хирургическое отделение с подозрением на хирургическое заболевание.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С чем была связана диагностическая ошибка и какие методы исследования помогли бы ее избежать, их результаты?

3. Назовите шесть основных возможных положений червеобразного отростка.

4. Какие возможны особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от варианта положения отростка?

5. Назначьте послеоперационное лечение.

6. Проведите экспертизу нетрудоспособности.

источник

Сборник ситуационных задач

ГОУ ВПО «СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

СБОРНИК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

(учебно — методическое пособие для студентов)

Читайте также:  Современные методы операции аппендицита

Ставрополь 2011 УДК 617−089 (081) ББК 54.574я73

Сборник ситуационных задач по факультетской хирургии для студентов лечебного факультета. :учебно-методическое пособие для студентов — Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2011. — 56 с

Составители: заведующий кафедрой хирургических болезней № 2, д. м. н., профессор Суздальцев И. В., к. м. н. доцент Ионов П. Ш., к. м. н ассистент Печёнкин Е. В.,к. м. н ассистент Юрин С. В.,ассистент Полапин И. А., ассистентНемчинов А. О.

В учебно-методическом пособии представлены ситуационные задачи по основным разделам хирургических болезней. Рассчитано на студентов 4 курса лечебного факультета.

Рецензент: заведующий кафедрой общей хирургии СтГМА, Заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор Лаврешин П. М.

©ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава РФ, 2011.

3. Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

5. Постхолецистэктомический синдром

7. Непроходимость кишечника

8. Заболевания ободочной кишки

9. Заболевания прямой кишки

11. Заболевание молочных желез

12. Заболевание щитовидной железы

13. Заболевания вен нижних конечностей

Цель решения ситуационных задач — развитие клинического мышления, умения правильно интерпретировать данные клинического, лабораторного и инструментального обследования хирургических больных, грамотно выбирать метод лечения, т. е. помочь студентам сформировать свои профессиональные компетенции по курсу факультетской хирургии согласно новому Федеральному образовательному стандарту третьего поколения (2010г.).

Острый аппендицит

Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 6 суток после появления болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура — 37,2°. Озноба не было. При пальпации живота — болезненность в правой подвздошной области, где определяется уплотнение размерами 7×8 см с нечеткими границами, болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского положительные. Со слов больного в течение последних 6 месяцев отмечает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз — 10.2×10/9/л.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какое заболевание следует исключить?

3) Показана ли экстренная операция?

4) Ваша лечебная тактика и обследования?

Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура — 37,6°. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болезненность в правой подвздошной области, где определяется напряжение мышц и резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоциты — 14.5×10/9/л.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какое заболевание следует исключить?

3) Какое обследование необходимо провести для его исключения?

4) Какое решение должно быть принято?

Женщина 32 лет. Вторая беременность — 34 недели. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. Около 8 часов назад появились небольшие боли в эпигастральной области. Была однократная рвота. Спустя 1,5 часа боли сместились в область правого подреберья. Боли носят постоянный характер, без иррадиации. Температура тела — 32,7°. Лейкоциты — 11,6×10/9/л. Язык несколько суховат. Живот увеличен в размерах за счет матки. При пальпации напряжен и болезненный в области правого подреберья. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен, Ровзинга отрицательный, Ситковского положительный.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какое заболевание следует исключить и как?

У больного 22 лет, оперированного 16 часов тому назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Кожные покровы бледные, пульс 110 В минуту. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. В отлогих местах живота при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок. Лейкоцитоз 11,2×10/9/л.

1) Какое осложнение вы заподозрили у больного?

2) Чем подтвердите ваше предположение?

3) Что следует предпринять?

У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влагалищном и ректальном исследовании четких данных об инфильтрате не обнаружено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость и обнаружен плотный аппендикулярный инфильтрат.

1) Каковы ваши действия на операционном столе?

2)Каково дальнейшее лечение больной?

1) Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

4) Проведение консервативной противовоспалительной терапии. При рассасывании инфильтрата необходимо обследование — ирригоскопия или колоноскопия. Затем операция в плановом порядке по поводу хронического аппендицита (аппендэктомия) через 3 месяца. При появлении клиники абсцедирования показана экстренная операция — вскрытие и дренирование абсцесса.

2) Дифференциальный диагноз с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

3) Обзорная рентгенография брюшной полости на свободный газ.

После исключения перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки экстренная операция — аппендэктомия.

2) Учитывая анамнез, локализацию болей необходимо исключить острый холецистит. Необходимо выполнить УЗИ.

3) Экстренное оперативное вмешательство, если нельзя исключить острый аппендицит.

1) Внутрибрюшное кровотечение.

2) Общий анализ крови (эритроциты, Hb), УЗИ органов брюшной полости на свободную жидкость.

3) Экстренная операция — релапаротомия, остановка кровотечения.

1) Дренирование области инфильтрата (для введения антисептиков). Ушивание раны.

2) Проведение консервативной противовоспалительной терапии. Плановое оперативное лечение — аппендэктомия через 2−3 месяца.

У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестановки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающаяся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за помощью в лечебное учреждение. При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размерами 6×4×3 см тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок не проводится.

2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

Больной 30 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. При вскрытии грыжевого мешка было обнаружено ущемление двух петель тонкой кишки, которые по внешнему виду жизнеспособны.

1) Характер ущемления тонкой кишки?

2) Что необходимо проверить в ходе операции?

3) Ведение послеоперационного периода?

Во время операции по поводу правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи при вскрытии грыжевого мешка в последнем оказалась петля тонкой кишки, которая вправлена в брюшную полость. При ревизии грыжевого мешка оказалось, что одна из его стенок утолщена и представлена стенкой слепой кишки с червеобразным отростком, который находится в грыжевом мешке.

1) Уточните диагноз с учетом анатомических особенностей, выявленных в ходе операции?

2) Какая дальнейшая последовательность операции?

3) Произведете ли Вы аппендэктомию?

К Вам на прием обратилась больная 40 лет, которая жаловалась на наличие острых болей в левой паховой области, возникших около 3 часов назад. При осмотре в этой области определяется овоидной формы плотно-эластическое образование размером 5×6 см, болезненное. Образование расположено ниже пупартовой связки. Температура нормальная.

2) С какими заболевания необходимо провести дифференциальную диагностику?

У больного 46 лет, поступившего в стационар через 6 часов от момента ущемления паховой грыжи, произошло ее самопроизвольное вправление. Хирург решил выполнить грыжесечение с пластикой пахового канала. При этом во время операции не удалось детально осмотреть органы брюшной полости, но прилежащие к шейке грыжевого мешка петли тонкого кишечника не изменены, выпота в брюшной полости нет. Операция прошла без осложнений. На следующий день больной жаловался на вздутие и боли в животе, температура поднялась до 38С, но эти явления были расценены как реакция и послеоперационный парез. Однако к концу дня стало ясно, что у больного развился перитонит.

1) Какова причина перитонита?

2) Какая тактическая ошибка была допущена хирургом?

3) Тактика дальнейшего лечения

1) Ущемленная правосторонняя паховая грыжа

2) С копростазом и ложным ущемлением

3) Экстренное оперативное вмешательство

1) Ретроградное ущемление петель тонкой кишки

2) Обнаружить третью петлю тонкой кишки, которая, как правило, подвержена ущемлению. Оценить ее жизнеспособность и определить объем оперативного вмешательства

3) На первый день постельный режим и назначение анальгетиков. На второй-третий день можно сидеть и ходить.

1) Правостороння косая скользящая пахово-мошоночная грыжа

2) Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка на 1,5−2 см выше места перехода брюшины на слепую кишку. Пластика задней стенки пахового канала по Лихтенштейну или Постемпскому по показаниям.

1) Ущемленная левосторонняя бедренная грыжа

2) Метастаз в паховый лимфоузел, сифилис

3) Экстренное оперативное вмешательство

1) Ущемление петли тонкой кишки

2) Необходимо было выполнить ревизию органов брюшной полости

3) Экстренное оперативное вмешательство — лапаротомия, ревизия брюшной полости.

источник

Название Острый аппендицит и его осложнения Цель
Анкор АППЕНДИЦИТ.doc
Дата 18.05.2017
Размер 2.15 Mb.
Формат файла
Имя файла АППЕНДИЦИТ.doc
Тип Документы
#7873
страница 3 из 3

1. У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5°С. Больная принимала тетрациклин и анальгин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,4°С, пульс 88 ударов в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в крови 11х10 9 /л.
О каком заболевании можно думать? С какими заболеваниями следует его дифференцировать? В чем состоит лечебная тактика?
2. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 час от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно-гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата.

Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности веде-
ния больного в послеоперационном периоде.
3. Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезнен-
ное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоцитов в крови — 13Х10 9 /л, температура 37,8°С.

О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Какова тактика лечения больного?
4. У больного 34 лет на 7-й день после операции по поводу флегмонозно-гангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние
больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер.
Ваш диагноз и лечебная тактика?

5. У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По ве-
черам наблюдалось повышение температуры до 38—39°С. Лейкоцитов в крови 17Х10 9 /л.
Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика?

6. В стационар поступил больной с диагнозом «острый аппендицит». Больного беспокоили боли в правой подвздошной области, иррадиировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащение мочеиспускания. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 ударов в мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Пальпация правой поясничной области также несколько болезненна. Лейкоцитов в крови—13Х10 9 /л.

Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? Какими дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз?
7. У больной 73 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность
в правом подреберье и по ходу IX—Х межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижны, увеличение размеров тени печени. Лейкоцитов в крови—21 Х10 9 /л, температура колеблется от 37,8° до 38,5°С.

Какое заболевание следует заподозрить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Какова лечебная тактика?

8. У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Температура 37,6°С, лейкоцитов в крови— 14Х10 9 /л.

О каком заболевании можно думать? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? В чем состоит особенность операции при данном варианте течения заболевания?
9. У больного 58 лет 59 час назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови—18Х10 9 /л.

Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмешательства?
10. Больная 56 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 72 час от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден.
Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

источник