при нарушении целостности стенки отростка у больных с деструктивными формами: флегмонозной и гангренозной. При перфорвации меняется клиника и дальнейшее течение будет зависеть от :
1- расположения отростка,
2- места в которые происходит перфорация (свободная или отрганиченная брюшная полость, забрюшинное пространство).
3- характер микробной флоры,
4- размер и расположение перфорационного отверстия
5- общее состояние больного
Перфорация может наступить на любом сроке. Момент перфорации проявляется внезапной сильной болью в животе, может сопровождаться рвотой и чувством распирания живота. Общее состояние резко ухудшается, кожа покрывается холодным, липким потом, цвет лица серый. Пульс до 120-130, наполнение малое. Язык сухой. Положительный симптом Щеткина- Блюмберга. Пальцевое исследование- резкая болезненность тазовой брюшины. В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, исчезновение эозинофилов.
Причина летального исхода. 2 вида: местный и разлитой.
Местный перитонит: нарастающая боль, усиливается при поверхностной пальпации, общее состояние удовлетворительное, интоксикация отсутствует, активные движения ограничены, в акте дыхания отстает правая половина живота. Там же и болезненность, притупление перкуторного звука-наличие выпота. Значительное напряжение ПБС — признак вовлечения париетальной брюшины в воспалительный процесс. Мышечное напряжение часто ограничено правой подвздошной областью, при забрюшинном расположении сокращение поясничных мышц правой стороны. При тазовом — напряжение и болезненность только при вагинальном или ректальном исследовании. Зона раздражения брюшины характерный признак местного перитонита, чаще в правой подвздошной области. Повышение температуры. Лейкоцитоз, сдвиг влево.
Разлитой перитонит:боль в животе постоянного характера локализована потом становится диффузной. Животом не дышит, лежит неподвижно. Сухость во рту, рвота, лихорадка, возбуждение, пульс до 110. Локальное напряжение мышц ПБС, болезненность по всему животу, Щеткин-Блюмберг резко выражен по всему животу. при перкуссии — тимпанит. При аускультации кишечные шумы могут отсутствовать. При пальцевом исследовании резкая болезненность. Перестают отходить газы и кал. Лйкоцитоз, влево.
При дальнейшем прогрессировании ухудшение состояния, нарастание интоксикации, гектическая лихорадка, пульс частый и мягкий, АД снижено, вздутие живота, ЩБ резко выражен. Перкуссия болезненна. При аускультации кишечные шумы отс-ют. Лйкоцитоз влево, сгущение крови.
это отграниченная воспалительная опухоль, вовлекшую большой сальник, петли кишечника, ее брыжейку и сам отросток, склееные между собой фибрином и другими воспалительными белками. Локализация инфильтрата-локализация отростка, чаще всего правая подвздошная.
В ранней фазе инфильтрат мягкий, расплывчатый, резко болезненный, нет четкого отграничения из свободной брюшной полости. Общее состояние относительно удовлетворительное, живот не вздут, безболезненный, за исключением правой подвздошной области. Заподозрить формирование инфильтрата можно на 2 сутки: положительный ЩБ в правой подвздошной области, пальпируется инфильтрат без четких границ. Лейкоцитоз, сдвиг влево. Больных в ранней фазе с инфильтратом оперируют: инфильтрат рыхлый, нежный. без спаек, выделение отростка не вызывает труда.
В поздней фазе плотный инфильтрат при тазовом расположении можно обнаружить пальцевым обследованием прямой кишки и вагинальным. Пальпация не дает четкой информации. При ретроцикальном расположении возможно развитие инфильтрата в поясничной области.
При благоприятном течении инфильтрат рассасывается и уменьшается в течение 2-6 недель, об этом свидетельствует полное прекращение болей, снижение температуры, нормализация показателей крови , исчезновение пальпируемого инфильтрата.
Возникает в различные сроки болезни, причина это нагноение ап. инфильтрата. Локализация абсцесса — локализация отростка. Наряду с симптомами аппендицита будут общие симптомы- высокая температура, лейкоцитоз влево, интоксикация.
Клиника может маскироваться АБ терапией. Особенно трудны для диагностики абсцессы, расположенные между прямой кишкой и мочевым пузырем. Размеры различны от малых — 50 мл гноя, до больших — 300 мл и более.
Ранними симптомами формирования абсцесса дугласового пространства (прямокишечно-маточное углубление — углубление париетальной брюшины у женщин между кишечной поверхностью матки и передней поверхностью прямой кишки) частое и болезненное мочеиспускание, боль в области прямой кишки. Может быть понос- вовлечение в воспалительный процесс стенки прямой кишки. При пальцевом — выпячивание передней стенки прямой кишки, отечность и ее неподвижность. При запущенности будет вздут живот, пальпация в нижних отделах болезненна.
источник
Острый аппендицит – самое частое
хирургическое заболевание,
содержащее в себе немало парадоксов.
Русаков В.И., 1975 г.
Аппендицит – это воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки. Аппендикс – это полый орган длиной 7-11 см, который отходит от купола слепой кишки. Воспаление червеобразного отростка может носить острый или хронический характер. Поэтому в медицине выделяют острый и хронический аппендицит. В настоящее время хронический аппендицит встречается крайне редко. Такой диагноз ставят больным, перенесшим приступ острого аппендицита, у которых червеобразный отросток удалить невозможно из-за развития осложнений (плотный аппендикулярный инфильтрат, о нем будет сказано ниже).
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание. И, как не парадоксально это звучит, но на сегодняшний день четкой и правдоподобной теории его возникновения не предложено. Существует около 17 основных гипотез, объясняющих развитие приступа острого аппендицита. Среди возможных причин развития заболевания следующие:
• Инфекция – бактерии могут проникнуть в стенку червеобразного отростка из его просвета или могут быть занесены током крови из другого очага (например, миндалин);
• Нарушение эвакуации каловых масс или закупорка устья червеобразного отростка каловым камнем, что может приводить к застою содержимого и воспалению;
• Нарушение диеты – люди, постоянно употребляющие в пищу большое количество мяса, по мнению ряда ученых, болеют аппендицитом гораздо чаще, и с другой стороны во время голода количество случаев заболевания аппендицитом резко уменьшается;
• Индивидуальные особенности анатомии аппендикса – наличие изгибов, значительная длина червеобразного отростка могут также вызывать застой его содержимого;
• Тромбоз артерии, питающей червеобразный отросток у людей, страдающих атеросклерозом и заболеваниями сердца с нарушением ритма сердечных сокращений;
• Наследственная предрасположенность доказана у лиц — носителей определенных антигенов;
• Немаловажным является общее снижение сопротивляемости организма человека в результате стресса, злоупотребления алкоголем, курения.
• У женщин воспаление может перейти с расположенных рядом с аппендиксом придатков матки, поэтому регулярные осмотры гинеколога, профилактика и лечение гинекологических заболеваний могут снизить риск заболеть аппендицитом.
Диагностика острого аппендицита, несмотря на бытующее мнение о легкости, достаточно сложна и требует профессиональных навыков. Острый аппендицит может возникнуть у любого человека независимо от пола и возраста, наиболее тяжело он протекает у грудных детей и пожилых людей. Аппендицит называют «обезьяной всех болезней», поскольку он может маскироваться под любую патологию в животе. Поэтому нередко так сложно поставить правильный диагноз. Очень похожи по симптомам на острый аппендицит следующие заболевания: почечная колика, острый холецистит, правосторонний аднексит, энтероколит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно при перфорации язвы, когда образуется отверстие в стенке желудка или кишки), ущемленные паховая, бедренная и пупочная грыжи, воспаление дивертикула Меккеля. У детей боли в животе могут наблюдаться и при инфекционных заболеваниях.
Для того, чтобы вы могли своевременно обнаружить у себя эту патологию и обратиться вовремя к специалисту, рассмотрим основные признаки заболевания.
Приступ аппендицита часто возникает поздно ночью или в утренние часы. При классическом течении заболевания первым его признаком будет боль. Поначалу боль возникает под ложечкой, или вокруг пупка, или по всему животу. Она имеет нечеткий распирающий, тянущий характер. Через 3-4 часа боль смещается в правую подвздошную область, где и остается. Теперь она становится постоянной, более сильной, усиливается при ходьбе, в положении лежа на левом боку.
Через пару часов после появления боли возникает тошнота и рвота. Рвота не обильная, часто однократная, не приносящая облегчения. Возникает кишечное расстройство: запор или наоборот жидкий стул.
Через 2-4 часа после возникновения боли появляется лихорадка. Чем выше температура, тем более выражено воспаление.
Запомните: сильные боли, возникшие в животе и не проходящие самостоятельно в течение 6 часов – верный признак хирургического заболевания и требуют осмотра хирургом!
При появлении болей вы можете принять спазмолитические препараты, такие как но-шпа, бускопан, однократно не более 2 таблеток. При их неэффективности надо обратиться к хирургу.
При внезапном появлении болей в животе на фоне полного благополучия нельзя принимать болеутоляющие средства, особенно такие сильные анальгетики, как нестероидные противовоспалительные средства. К ним относят анальгин и анальгинсодержащие препараты (баралгин и др.), кеторол, кетаноф, кеторолак, нимесулид, индометацин и др. Они могут смазать картину заболевания, что не даст врачу поставить правильный диагноз.
Недопустимо применение грелок, компрессов на живот – это только усилит воспаление. Нельзя при подозрении на острый аппендицит лечиться народными средствами или применять антибиотики. Последние тоже исказят клиническую картину болезни.
У Вас возникли указанные симптомы, которые не прошли в течение 6 часов? Необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи, которая доставит Вас в ближайший хирургический стационар, где вы будете осмотрены врачом-хирургом. Принимать пищу до осмотра врачом нельзя.
Что будут делать в больнице? Для начала придется сдать общий анализ крови и мочи, которые будут готовы через 15-30 минут. После осмотра хирурга, которому вы должны будете рассказать ваши жалобы, историю развития заболевания, надо пройти ультразвуковое исследование живота (УЗИ). Девушек и женщин обычно направляют на консультацию к гинекологу для исключения заболевания придатков матки.
Запомните: на данном этапе наиболее верный метод постановки диагноза — это осмотр хирурга, только он может заподозрить аппендицит. Остальные методы диагностики носят вспомогательный характер, даже УЗИ не всегда дает возможность увидеть червеобразный отросток.
После обследования, если у врача сложилось подозрение на аппендицит, показана госпитализация в хирургическое отделение. Если картина заболевания нечеткая, Вас могут оставить под наблюдение, а также выполнить лапароскопию. Лапароскопия – это метод диагностики, когда в области пупка под местным обезболиванием делается прокол и через него вводится в брюшную полость аппарат – лапароскоп, что дает возможность визуально осмотреть червеобразный отросток.
Если картина болезни не вызывает сомнений, то необходимо выполнить операцию — аппендэктомию (удаление червеобразного отростка). Это единственный метод лечения аппендицита. Операцию при остром аппендиците выполняют под общим обезболиванием. Можно удалить аппендикс через лапаротомный доступ, когда выполняют классический разрез в правой подвздошной области, и лапароскопически через 3 небольших разреза. Последний метод предпочтительнее, поскольку реабилитационный (восстановительный) период после операции гораздо короче и шрамы после операции менее заметны.
Видео проведения лапароскопической операции по удалению аппендицита:
После операции при отсутствии осложнений первые 12 часов необходимо соблюдать постельный режим и не принимать пищу. В течение следующих 12 часов можно поворачиваться и сидеть в постели, пить воду с лимоном небольшими порциями каждые 2 часа, если нет тошноты. На вторые сутки после операции по согласованию с врачом можно вставать и ходить. Активный двигательный режим – залог скорейшего выздоровления и профилактика образования тромбов в венах нижних конечностей. О возможности приема пищи нужно тоже спрашивать у лечащего врача. Помните, что для Вас основным показателем к приему пищи является чувство голода, отсутствие тошноты, отхождение газов и появление стула. Эти признаки свидетельствуют о восстановлении функции кишечника.
На вторые сутки после операции следует принимать жидкую пищу (1% кефир, соки, овсяную кашу, нежирный творог, детское питание) небольшими порциями, до 6 раз в день, ориентируясь на собственные ощущения. На третьи сутки после операции можно принимать в пищу отварное мясо курицы, суп на нежирном бульоне, котлеты на пару небольшими порциями при нормальном самочувствии. С 8 суток можно питаться в обычном режиме.
Швы снимают на 7-8 сутки после операции.
Через 1,5-3 месяца после операции можно заниматься спортом (плавание, бег, прыжки, верховая езда, спортивные танцы, упражнения на перекладине и др.). От тяжелой физической нагрузки (тяжелая атлетика) следует воздержаться в течение 3-6 месяцев. Данные ограничения необходимы для формирования плотного рубца во избежание образования грыж на месте разреза. Соединительная ткань, из которой состоит рубец, приобретает необходимую прочность в течение 3-6 месяцев.
Сроки нетрудоспособности варьируют в зависимости от характера воспаления отростка и наличия осложнений от 16 до 40 дней.
Не следует недооценивать тяжесть острого аппендицита. До сих пор встречаются летальные случаи болезни. Воспаление червеобразного отростка опасно своими осложнениями. Через 12 часов от начала заболевания воспаление охватывает всю толщу стенки аппендикса, а через 24-48 часов происходит ее разрушение и излитие содержимого кишечника в свободную брюшную полость. Если это произошло, возможно развитие следующих последствий.
• Периаппендикулярный абсцесс и абсцессы в брюшной полости – образование гнойников вокруг отростка, между петлями кишок, в малом тазу, под диафрагмой, сопровождающиеся высокой температурой и ознобами.
• Перитонит – воспаление брюшины (тончайшая оболочка, покрывающая снаружи все органы и внутреннюю поверхность стенок живота), которое может привести к развитию сепсиса (заражению крови) и летальному исходу.
• Аппендикулярный инфильтрат – попытка организма отгородить воспаленный орган от брюшной полости. Это образование вокруг аппендикса, состоящее из припаявшихся к нему петель кишечника и прядей большого сальника. Может иметь каменистую плотность. Удалить червеобразный отросток из такого плотного конгломерата невозможно. Назначают антибиотики, физиопроцедуры, за счет которых инфильтрат либо рассасывается, либо превращается в абсцесс. При рассасывании инфильтрата показана плановая аппендэктомия через 4-6 месяцев. При развитии абсцесса его дренируют либо под контролем ультразвука под местной анестезией, либо стандартным разрезом в правой подвздошной области под общим обезболиванием.
• Пилефлебит – воспаление главной (воротной) вены печени из-за попадания в нее эмболов с микроорганизмами из вен аппендикса, что приводит к нарушению функций печени и летальному исходу. Это самое тяжелое осложнение острого аппендицита, случаев выздоровления от него неизвестно.
Единственным способом профилактики перечисленных осложнений острого аппендицита служит раннее обращение к хирургу в течение первых 6-12 часов от начала болей!
Как говорил великий русский хирург и диагност Иван Иванович Греков: «Острый аппендицит не находят там, где о нем думают, и обнаруживают там, где о существовании его даже не подозревают». Поэтому заботьтесь о своем здоровье, не относитесь к нему халатно. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.
источник
Острый аппендицит может сопровождаться тяжелыми, нередко угрожающими жизни осложнениями. К ним относится аппендикулярный инфильтрат (абсцесс), виутрибрюшные гнойники, перитонит и пилефлебит. Аппендикулярный инфильтрат обычно развивается на 2—4-й день заболевания и выражается в появлении в правом подвздошной области, реже в других местах ограниченного, болезненного, плотного н неподвижного образования различной величины. При пальпации определяется локальная болезненность. Симптом Блюмберга — Щеткина может сохраняться в течение нескольких дней. Температура повышена до 37— 38°С, в крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево.
Считается, что аппендикулярный инфильтрат является одной из форм ограниченного перитонита, исходы его весьма вариабельны. Инфильтрат — это волк в овечьей шкуре» (Л. Г. Бржозовский). При благоприятном течении он у большинства больных подвергается рассасыванию. Однако в ряде случаев может произойти его нагноение, что проявляется усилением болей в животе, дальнейшим повышением температуры, нарастанием лейкоцитоза, ухудшением общего состояния, увеличением размера инфильтрации, возникновением стертости его границ, иногда флюктуации и выраженных симптомов раздражения брюшины.
Перитонит относится к числу самых опасных осложнений острого аппендицита и является одной из основных причин летальных исходов. Его клиника и лечение изложены в специальной главе.
Осложнения аппендэктомии могут быть со стороны раны (местные), внутрибрюшные и системные. К местным относятся гематомы, нагноения, воспалительные инфильтраты и лигатурные свищи. Гематомы возникают в первые дни после операции. Наблюдаются боли и припухлость в области шва. Опорожнение гематомы является основным методом ее устранения. Нагноение раны — наиболее частое осложнение операции. Встречается и 1—6% случаев в зависимости от формы аппендицита. Лечение нагноения заключается в снятии швов, разведении краев раны, применении повязок с антибактериальными средствами и ферментами, иммунотерапии в соответствии с фазами раневого процесса.
При воспалительных инфильтратах назначают антибиотики и физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, электрофорез и др.).
Осложнения со стороны брюшной полости относятся к категории тяжелых и опасных для жизни и включают внутрибрюшные абсцессы (тазовые, поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные), ограниченные и разлитые перитониты, пелифлебиты, кишечную непроходимость, внутрибрюшные кровотечения н кишечные свищи. На долю абсцессов после острого аппендицита приходится 19% внутрнбрюшиых гнойников. Тазовые гнойники возникают при локализации деструктивного аппендицита в малом тазе или в тех случаях, когда экссудат спускается в него из других отделов живота. Обычно на 7— 12-й день после операции вновь повышается температура и нарастает лейкоцитоз, появляются боли над лоном или в глубине таза.
Нередко наблюдаются дизурические расстройства, а также боли при дефекации, тенезмы. При ректальном или вагинальном исследовании определяется болезненный нависающий инфильтрат, нередко с размягчением. Лечение заключается во вскрытии гнойника через прямую кишку у мужчин и через задний свод у женщин.
Поддиафрагмальный абсцесс наблюдается в 0,1—0,5% случаев и протекает с высокой температурой, выраженной интоксикацией, одышкой, болями н груди на стороне поражения при вдохе. Диагностика относительно трудна. Лечение состоит во вскрытии абсцесса, желательно внебрюшинным или внеплевральным доступом. Межкишечные абсцессы и период форм прования отличаются бедной клинической картиной, однако в дальнейшем при увеличении гнойника появляются признаки гнойной интоксикации и определяется болезненное образование чаще всего в области пупка или слева от него с напряжением мышц, положительным симптомом Блюмберга — Щеткина. Лечение — вскрытие и дренирование абсцесса.
К числу редких, но весьма опасных осложнений относится пилефлебит, или восходящий тромбофлебит воротной вены с пиемией и множественными абсцессами печени. Он характеризуется крайне тяжелым гнойно-септическим течением, быстро нарастающей интоксикацией, высокой лихорадкой, иктеричностью, увеличением печени, тахикардией и гипотонией. Прогноз серьезный, летальность 90—98%. Лечение заключается во введении больших доз антибиотиков и назначении антикоагулянтов. При наличии абсцессов печени показано их вскрытие. Спаечный процесс после аппендэктомии может служить причиной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном периоде. К системным осложнениям относятся тромбоэмболические осложнения, пневмонии, острые инфаркты миокарда, расстройства со стороны мочевой системы и др.
В России ежегодно производится более 1 млн. аппендэктомии с летальностью около 0,2%. Основной причиной летальности являются осложнения острого аппендицита, описанные выше. Они связаны с поздней диагностикой, запоздалой операцией и ее осложнениями. Наибольший процент осложнений и летальности наблюдается среди детей и лиц пожилого и старческого возраста.
источник
Несмотря на большие успехи в диагностике и хирургическом лечении аппендицита, эта проблема в полной мере еще не удовлетворяет хирургов. Высокий процент диагностических ошибок (15-44.5%), стабильные, не имеющие тенденции к снижению показатели летальности (0,2-0,3%) при массовости заболевания острым аппендицитом подтверждают сказанное [В.И. Колесов, 1972; В.С. Маят, 1976; ЮЛ. Куликов, 1980; В.Н. Буценко и соавт., 1983]
Летальность после аппендэктомии, обусловленная диагностичесюгми ошибками и потерей времени, составляет 5,9% [И.Л. Ротков, 1988]. Причины смерти после аппендэктомии в основном кроются в гнойносептических осложнениях [Л.А. Зайцев и соавт., 1977; В.Ф.Литвинов и соавт., 1979; ИЛ. Ротьков, 1980 и др.]. Причиной осложнений обычно становятся деструктивные формы воспаления ЧО, распространяющегося на другие отделы брюшной полости.
По данным литературы, причины, ведущие к развитию осложнений, приводящих к повторным операциям, следующие.
1. Запоздалая госпитализация больных, недостаточная квалификация медицинских работников, диагностические ошибки из-за наличия атипичных, трудно диагностируемых форм заболевания, что часто встречается у людей пожилого и старческого возраста, у которых морфологические и функциональные изменения в различных органах и системах усутубляют тяжесть заболевания, а иногда выступают на первый план, маскируя имеющийся у больного острый аппендицит. Большинство больных не могут точно назвать начало заболевания, так как вначале они не обращали внимания на несильные постоянные боли в животе.
2. Задержка оперативного вмешательства в стационаре из-за ошибок в диагностике, отказа больного или организационных моментов.
3. Неточная оценка распространенности процесса во время операции, как итог—недостаточная санация брюшной полости, нарушение правил дренирования, отсутствие комплексного лечения в послеоперационном периоде.
К сожалению, позднее поступление больных с данной патологией в стационар еще не является большой редкостью. Кроме того, как ни досадно это признавать, немалая доля госпиталиэированных и оперированных с опозданием больных — результат диагностических и тактических ошибок врачей поликлинической сети, скорой помощи и, наконец, хирургических отделений.
Гипердиагностика острого аппендицита врачами догоспитального этапа вполне оправдана, поскольку она диктуется спецификой их работы: кратковременность наблюдения за больными, отсутствие дополнительных методов обследования в большинстве случаев.
Естественно, подобные ошибки отражают известную настороженность врачей догоспитальной сети по отношению к острому аппендициту и по своей значимости не идут ни в какое сравнение с ошибками обратного порядка. Иногда больные с аппендицитом либо вообще не госпитализируются, либо направляются не в хирургический стационар, что ведет к потере драгоценного времени со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такие ошибки по вине поликлиники составляют 0,9%, по вине врачей скорой помощи — 0,7% по отношению ко всем оперированным по поводу данного заболевания [В.Н. Буценко и соавт., 1983].
Очень важна проблема экстренной диагностики острого аппендицита, ибо в неотложной хирургии от своевременной диагностики заболевания во многом зависит частота послеоперационных осложнений.
Нередко диагностические ошибки наблюдаются при дифференцировании пищевых токсикоинфекций, инфекционных болезней и острого аппендицита. Тщательность обследования больных, наблюдение за динамикой заболевания, консультация с инфекционистом, применение всех доступных в данной ситуации методов исследования очень помогут врачу принять правильное решение.
Следует помнить, что перфоративный аппендицит в некоторых случаях по своим проявлениям может быть очень похож на перфорацию гастродуоденальных язв.
Резкие боли в животе, характерные для перфорации гастродуоденальных язв, сравнивают с болью от удара кинжалом, называют внезапными, резкими, мучительными. Иногда такая боль может быть и при перфоративном аппендиците, когда больные нередко просят о срочной помощи, передвигаться они могут только согнувшись, малейшее движение вызывает усиление болей в животе.
Обманчивым может быть и то, что иногда перед перфорацией ЧО у некоторых больных боли стихают и на какой-то период улучшается общее состояние. В таких случаях хирург видит перед собой больного, у которого произошла катастрофа в животе, однако разлитая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, резко выраженный симптом Блюмберга—Щеткина — все это не позволяет выявить источник катастрофы и уверенно поставить диагноз. Но это не означает, что установить точный диагноз невозможно. Изучение анамнеза заболевания, определение особенностей начального периода, выявление характера возникших острых болей, их локализации и распространенности позволяет более уверенно дифференцировать процесс.
В первую очередь при возникновении абдоминальной катастрофы необходимо проверить наличие печеночной тупости как перкуторно, так и рентгенологически. Дополнительное определение свободной жидкости в отлогих местах живота, пальцевое исследование ПК помогут врачу установить правильный диагноз. Во всех случаях, обследуя больного, у которого отмечаются выраженные боли в животе, напряжение брюшной стенки и другие симптомы, свидетельствующие о резчайшем раздражении брюшины, наряду с перфорацией гастродуоденальной язвы следует заподозрить также острый аппендицит, поскольку перфоративный аппендицит часто протекает под «маской» абдоминальной катастрофы.
Внутрибрюшные послеоперационные осложнения обусловлены как многообразием клинических форм острого аппендицита, патологическим процессом в ЧО, так и ошибками хирургов организационного, диагностического, тактического и технического плана. Частота осложнений, приводящих к РЛ при остром аппендиците, составляет 0,23-0,55% [П.А. Александрович, 1979; Н.Б. Батян, 1982; К.С. Житникова и С.Н. Моршинин, 1987], а по данным других авторов [Д.М. Красильников и соавт, 1992] даже 2,1 %.
Из внутрибрюшных осложнений после аппендэктомии относительно часто наблюдаются распространенный и отграниченный перитонит, кишечные свищи, кровотечения, НК. Подавляющее большинство этих осложнений после операции наблюдается после деструктивных форм острого аппендицита. Из ограниченных гаойно-воспалительных процессов часто наблюдаются перикультийный абсцесс или, как его ошибочно называют, абсцесс культи ЧО, отграниченный в правой подвздошной области перитонит, множественные (межкишечные, тазовые, поддиафрагмальные) абсцессы, инфицированные гематомы, а также их прорыв в свободную брюшную полость.
Причины развития перитонита — диагностические, тактические и технические ошибки. При анализе историй болезни больных, умерших от острого аппендицита, практически всегда выявляют множество врачебных ошибок. Врачи часто игнорируют принцип динамического наблюдения за больными, у которых отмечаются боли в животе, не используют самые элементарные методы лабораторного и рентгенологического исследований, пренебрегают ректальным осмотром, не привлекают для консультации опытных специалистов. Операции, как правило, производят молодые, неопытные хирурги. Нередко при перфоративных аппендицитах с явлениями диффузного или разлитого перитонита аппендэктомию выполняют из косого разреза по Волковичу, не позволяющего полностью санировать брюшную полость, определить распространенность перитонита и тем более произвести такие необходимые пособия, как дренирование брюшной полости и интубация кишечника.
Истинный послеоперационный перитонит, не являющийся следствием гнойно-деструктивных изменений ЧО, обычно развивается вследствие допущенных хирургами тактических и технических ошибок. В этом случае к возникновению послеоперацинного перитонита приводит несостоятельность культи ЧО; сквозное прокалывание СК при наложении кисетного шва; недиагностированные и неустраненные капиллярные кровотечения; грубые нарушения принципов асептики и антисептики; оставление в брюшной полости частей ЧО и т.д.
На фоне разлитого перитонита могут образоваться абсцессы брюшной полости, главным образом в результате ее недостаточно тщательной санации и неумелого использования перитонеального диализа. После аппендэктомии нередко развивается перикультийный абсцесс. Причинами этого осложнения часто являются нарушения техники накладывания кисетного шва, когда допускается прокол всей стенки кишки, применение Z-образного шва при тифлите вместо узловых швов, грубое манипулирование тканями, десероизирование стенки кишки, несостоятельность культи ЧО, недостаточный гемостаз, недооценка характера выпота, а в итоге необоснованный отказ от дренирования.
После аппендэктомии по поводу осложненного аппендицита у 0,35-0,8 % больных могут возникнуть кишечные свищи [К.Т. Овнатанян и соавт., 1970; В.В. Родионов и соавт., 1976]. Это осложнение становится причиной летального исхода у 9,1-9,7% больных [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Возникновение кишечных свищей также находится в тесной связи с гнойно-воспалительным процессом в области илеоцекального угла, при котором стенки органов бывают инфильтрированы, легкоранимы. Особенно опасно насильственное разделение аппендикулярного инфильтрата, а также удаление отростка при сформировавшемся абсцессе [0.Б. Милонов и соавт., 1990].
Причиной кишечных свищей могут стать также длительно находившиеся в брюшной полости марлевые тампоны и дренажные трубки, способные вызвать пролежень кишечной стенки. Большое значение имеет и методика обработки культи ЧО, ее укрытие в условиях инфильтрации СК. При погружении культи отростка в воспалительную инфильтрированную стенку СК путем наложения кисетных швов существует опасность возникновения НК, несостоятельности культи аппендикса и образования кишечного свища.
С целью предотвращения этого осложнения рекомендуется произвести укрытие культи отростка отдельными узловыми швами с использованием синтетических нитей на атравматической игле и перитонизацию этого участка большим сальником. У некоторых больных оправданы экстралеритонизация СК и даже наложение цекостомы, чтобы предотвратить развитие перитонита или образование свища.
После аппендэктомии возможно и внутрибрюшное кровотечение (ВК) из культи брыжейки ЧО. Это осложнение можно однозначно отнести к дефектам хирургической техники. Оно наблюдается у 0,03-0,2% оперированных [B.C. Савельев и соавт., 1986; Н.П. Батян, 1986].
Определенное значение имеет снижение АД во время операции. На этом фоне ВК из пересеченных и тупо разделенных сращений прекращается, но в послеоперационном периоде, когда давление вновь повышается, ВК может возобновиться, особенно при наличии атеросклеротических изменений в сосудах. Ошибки в диагностике также иногда бывают причиной нераспознанного во время операции или возникшего в послеоперационном периоде ВК [Н.М. Заболоцкий и A.M. Семко, 1988]. Чаще всего это наблюдается в тех случаях, когда ставят диагноз острого аппендицита при апоплексии яичника у девушек и производят аппендэктомию, а небольшое ВК и его источник остаются незамеченными. В дальнейшем после таких операций могут возникнуть тяжелые ВК.
Большую опасность в плане возникновения послеоперационных ВК представляют так называемые врожденные и приобретенные геморрагические диатезы — гемофилия, болезнь Верльгофа, длительно существующая желтуха и др. Нераспознанные вовремя или не принятые во внимание при выполнении операции, эти заболевания могут сыграть роковую роль. Следует иметь в виду, что некоторые из них могут симулировать острые заболевания органов брюшной полости [Н.П. Батян и соавт, 1976].
ВК после аппендэктомии весьма опасно для больного. Причины осложнения в том, что, во-первых, аппендэктомия — наиболее распространенная операция в абдоминальной хирургии, во-вторых, ее чаше производят неопытные хирурги, в то время как сложные ситуации при аппендэктомии встречаются отнюдь нередко. Причина в большинстве случаев — технические ошибки [P.T. Панченков и соавт, 1971; С. Николов и М. Райков, 1977]. Удельный вес ВК после аппендэктомии составляет 0,02-0,07% [В.П. Радушкевич, И.М. Кудинов, 1967]. Некоторые авторы приводят и более высокие цифры — 0,2%. Сотые доли процента кажутся очень малой величиной, однако, если учитывать большое количество производимых аппендэктомий, это обстоятельство должно серьезно беспокоить хирургов.
ВК чаще возникают из артерии ЧО вследствие соскальзывания лигатуры с культи его брыжейки. Этому способствуют инфильтрация брыжейки новокаином и воспалительные изменения в ней. В тех случаях, когда брыжейка короткая, ее необходимо перевязать по частям. Особенно значительные трудности при остановке кровотечения возникают тогда, когда необходимо ретроградно удалить ЧО. Мобилизацию отростка производят поэтапно [И.Ф. Мазурин и соавт., 1975; ДА. Дорогань и соавт., 1982].
Для предупреждения подобных ВК рекомендуется предварительно пережать брыжейку ЧО зажимом Кохера, обязательно прошить, наложив две-три лигатуры в бессосудистых участках.
Нередко встречаются ВК из пересеченных или тупо разделенных и неперевязанных сращений [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Для их предотвращения необходимо добиться повышения АД, если оно снизилось во время операции, произвести тщательную проверку гемостаза, остановить кровотечение путем захвата кровоточащих участков кровоостанавливающими зажимами с последующим прошиванием и перевязкой. Мерами профилактики ВК из культи ЧО являются надежная перевязка культи, погружение ее в кисетный и Z-образные швы.
Отмечено также ВК из десерозированных участков толстой и тонкой кишок [Д.А. Дорогань и соавт, 1982; АЛ. Гавура и соавт., 1985]. Во всех случаях десерозирования кишки необходима перитонизация этого участка. Это надежная мера профилактики подобного осложнения. Если вследствие инфильтрации кишечной стенки серозно-мышечные швы наложить невозможно, следует перитонизировать десерозированный участок подшиванием лоскута сальника на ножке. Иногда ВК возникает из прокола брюшной стенки, сделанного для введения дренажа, поэтому после проведения его через контрапертуру необходимо убедиться в отсутствии ВК.
Анализ причин ВК показал, что в большинстве случаев они возникают после нестандартных операций, при выполнении которых отмечаются те или иные моменты, способствующие возникновению осложнений. Эти моменты, к сожалению, не всегда легко учитывать, особенно молодым хирургам. Бывают ситуации, когда хирург предвидит возможность возникновения послеоперационного ВК, однако техническая оснащенность оказывается недостаточной, чтобы его предотвратить. Подобные случаи встречаются не часто. Чаще ВК наблюдаются после операций, выполненных молодыми хирургами, не обладающими достаточным опытом [И.Т. Закишанский, И.Д. Стругацкий, 1975].
Из других факторов, способствующих развитию послеоперационных ВК, прежде всего хочется отметить технические трудности: обширный спаечный процесс, неправильный выбор метода обезболивания, недостаточный оперативный доступ, затрудняющий проведение манипуляций и увеличивающий технические трудности, а порой и создающий их.
Опыт показывает ВК возникают чаще после операций, производимых в ночное время [И.Г. Закишанский, ИЛ. Стругацкий, 1975 и др.]. Объяснение этому в том, что ночью хирург не всегда может в трудных ситуациях воспользоваться советом или помощью старшего товарища, а также тем, что в ночное время снижается внимание хирурга.
ВК могут возникнуть в результате расплавления инфицированных тромбов в сосудах брыжейки ЧО или аррозии сосудов [АИ. Ленюшкин и соавт., 1964], при врожденных или приобретенных геморрагических диатезах, но основной причиной ВК следует считать дефекты оперативной техники. Об этом свидетельствуют выявленные погрешности при РЛ: расслабление или соскальзывание лигатуры с культи брыжейки отростка, неперевязанные, рассеченные сосуды в спаечных тканях, плохой гемостаз в области основной раны брюшной стенки.
ВК может иметь место и из раневого канала контрапертуры. При технически сложных аппендэктомиях ВК может возникнуть из поврежденных сосудов забрюшинной клетчатки и брыжейки ТК.
Неинтенсивные ВК часто самопроизвольно прекращаются. Анемия может развиваться спустя несколько суток, а нередко в этих случаях вследствие присоединения инфекции развивается перитонит Если инфицирования не происходит, то оставшаяся в брюшной полости кровь, постепенно организуясь, дает начало спаечному процессу.
Чтобы предотвратить возникновение кровотечения после аппендэктомии, необходимо соблюдать ряд принципов, главные из которых — тщательное обезболивание во время операции, обеспечение свободного доступа, бережное отношение к тканям и хороший гемостаз.
Легкие кровотечения обычно наблюдаются из мелких сосудов, повреждающихся при разделении сращений, выделении ЧО, при его ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении, мобилизации правого фланга толстой кишки и в ряде других ситуаций. Эти кровотечения протекают наиболее скрытно, гемодинамические и гематологические показатели обычно существенно не изменяются, поэтому в ранние сроки эти кровотечения, к сожалению, диагностируют очень редко.
Одно из наиболее тяжелых осложнений аппендэктомии — острая послеоперационная НК По данным литературы, она составляет 0,2-0,5% [ИМ. Матяшин, 1974]. В процессе развития этого осложнения особое значение имеют спайки, фиксирующие подвздошную кишку к париентальной брюшине у входа в малый таз. С нарастанием пареза кишечные петли, расположенные выше места перегиба, сдавления или ущемления кишечной петли спайкой, переполняются жидкостью и газами, свисают в малый таз, перегибаясь через соседние, также растянутые петли ТК Происходит как бы вторичный заворот [О.Б. Милонов и соавт., 1990].
Послеоперационная НК наблюдается главным образом при деструктивных формах аппендицита. Частота ее составляет 0,6%. При осложнении аппендицита местным перитонитом НК развивается у 8,1 % больных, а при осложнении его разлитым перитонитом — у 18,7%. К развитию сращений в области илеоцекального угла предрасполагает грубое травмирование висцеральной брюшины во время операции.
Причиной осложнений могут стать диагностические ошибки, когда вместо деструктивного процесса в дивертикуле Меккеля удаляют аппендикс. Однако если учитывать, что аллендэктомию выполняют у миллионов больных [О.Б. Милонов и соавт., 1980], то эту патологию выявляют у сотни и тысячи пациентов.
Из осложнений относительно часто (обычно через 1-2 нед.) встречаются внутрибрюшинные абсцессы (рисунок .5). У этих больных местные признаки осложнений выступают неотчетливо. Чаше превалируют общие симптомы интоксикации, септического состояния и полиорганной недостаточности, которые не только настораживают, но и тревожат. При тазовом расположении ЧО возникают абсцессы прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Клинически эти абсцессы проявляются ухудшением общего состояния, болью внизу живота, высокой температурой тела. У ряда больных отмечаются учащенный жидкий стул со слизью, частое, затрудненное мочеиспускание.
При пальцевом исследовании ПК в ранних стадиях выявляется болезненность ее передней стенки и нависание последней за счет образования плотного инфильтрата. При образовании абсцесса снижается тонус сфинктера и появляется участок размягчения. В начальных стадиях назначают консервативное лечение (антибиотики, теплые лечебные клизмы, физиотерапевтические процедуры). Если состояние больного не улучшается, абсцесс вскрывают через ПК у мужчин, через задний свод влагалища—у женщин. При вскрытии абсцесса через ПК после опорожнения мочевого пузыря растягивают сфинктер ЗП, пунктируют абсцесс и, получив гной, по игле рассекают стенку кишки.
Рану расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку, фиксируют ее к коже промежности и оставляют на 4-5 дней. У женщин при вскрытии абсцесса матку отводят кпереди. Пунктируют абсцесс и по игле рассекают ткани. Полость абсцесса дренируют резиновой трубкой. После вскрытия абсцесса состояние больного быстро улучшается, через несколько дней прекращается выделение гноя и наступает выздоровление.
Межкишечные абсцессы встречаются редко. При развитии длительное время после аппендэктомии держится высокая температура тела, отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При пальпации живота нечетко выражена болезненность в месте расположения инфильтрата. Постепенно увеличиваясь в размерах, он приближается к передней брюшной стенке и становится доступным пальпации. В начальной стадии обычно проводят консервативное лечение. При появлении признаков образования абсцесса его дренируют.
Поддиафрагмальный абсцесс после аппендэктомии встречается еще реже. При возникновении его наступает ухудшение общего состояния больного, повышается температура тела, появляются боли справа выше или ниже печени. Чаще всего у половины больных первым симптомом является боль. Абсцесс может проявляться внезапно или маскироваться неясным лихорадочным состоянием, стертым началом. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов были рассмотрены выше.
В другом случае гнойная инфекция может распространиться на всю брюшину и развиться разлитой перитонит (рисунок 6).
Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является пилефлебит — гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах ЧО и по подвздошно-ободочной вене распространяется на ВВ. На фоне осложнения острого деструктивного аппендицита пилефлебитом могут образоваться множественные гнойники печени (рисунок 7).
Тромбофлебит ВВ, возникающий после алпендэктомии и операции на других органах ЖКТ, — грозное и редко встречающееся осложнение. Оно сопровождается очень высокой летальностью. При вовлечении в гнойно-некротический процесс венозных сосудов брыжейки с последующим образованием септического тромбофлебита обычно поражается и ВВ. Это происходит вследствие распространения некротического процесса ЧО на его брыжейку и проходящие в ней венозные сосуды. В связи с этим в процессе операции рекомендуется [М.Г. Сачек и В.В. Анечкин, 1987] иссекать измененную брыжейку ЧО до жизнеспособных тканей.
Послеоперационный тромбофлебит брыжеечных вен обычно возникает тогда, когда создаются условия для прямого контакта вирулентной инфекции со стенкой венозного сосуда. Этому осложнению характерно прогрессирующее течение и тяжесть клинических проявлений. Оно начинается остро: с 1—2-х суток послеоперационного периода появляются повторный потрясающий озноб, лихорадка с высокой температурой (39-40 °С). Отмечается интенсивная боль в животе, более выраженная на стороне поражения, прогрессирующее ухудшение состояния больного, парез кишечника, нарастающая интоксикация. По мере того как прогрессирует осложнение, появляются симптомы тромбоза брыжеечных вен (стул с примесью крови), признаки токсического гепатита (болезненность в правом подреберье, желтуха), признаки ПН, асцит.
Отмечаются выраженные изменения лабораторных показателей: в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, возрастание СОЭ, билирубинемия, снижение белковообразовательной и антитоксической функции печени, белок в моче, форменные элементы и др. Поставить диагноз до операции очень трудно. Больным обычно производят РЛ по поводу «перитонита», «кишечной непроходимости» и других состояний.
При вскрытии брюшной полости отмечается наличие светлого с геморрагическим оттенком экссудата. При ревизии брюшной полости находят увеличенную пятнистого цвета (из-за наличия множественных подкапсульных гнойников) плотную печень, селезенку больших размеров, паретичный кишечник синюшного цвета с застойным сосудистым рисунком, расширенные и напряженные вены брыжейки, нередко кровь в просвете кишки. Тромбированные вены пальпируются в толще печеночно-двенадцатиперстной связки и мезаколона в виде плотных шнуровидных образований. Лечение пилефлеби-та — трудная и сложная задача.
Кроме рационального дренирования первичного очага инфекций рекомендуется произвести реканализацию пупочной вены и канулнрование ВВ. При канюлировании воротной вены из ее просвета может быть получен гной, который аспирируют до появления венозной крови [М.Г. Сачек и В.В. Аничкин, 1987]. Трансумбиликально вводят антибиотики, гепарин, фибронолитические препараты, средства, улучшающие реологические свойства крови.
Одновременно проводят коррекцию метаболических нарушений, обусловленных развивающейся ПН. При метаболическом ацидозе, сопровождающем ПН, вводят 4%-й раствор бикарбоната натрия, контролируют потери жидкости организма, осуществляют в/в введение растворов глюкозы, альбумина, реополиглюкина, гемодеза — общий объем до 3-3,5 л. Большие потери ионов калия компенсируют введением адекватного количества 1-2%-го раствора хлористого калия.
Нарушения белковообразовательной функции печени корригируют введением 5%-го или 10%-го раствора альбумина, нативной плазмы, аминокислотных смесей, альвезина, аминостерилгепа (аминокровин). Для детоксикаиии применяют раствор гемодеза (400 мл). Больных переводят на безбелковую диету, в/в вводят концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с адекватным количеством инсулина. Применяют гормональные препараты: преднизалон (10мг/кг массы в сутки), гидрокортизон (40 мг/кг массы в сутки). При повышении активности протеолитических ферментов целесообразно в/в введение контрикала (50—100 тыс. ЕД). Для стабилизации свертывающей системы крови вводят викасол, хлористый кальций, эпсилонаминокапроновую кислоту. Чтобы стимулировать тканевый обмен, используют витамины группы В (В1, В6, В12), аскорбиновую кислоту, печеночные экстракты (сирепар, камполон, витогепат).
Для профилактики гнойных осложнений назначают массивную антибактериальную терапию. Проводят оксигенотерапию, в том числе ГБО терапию. Чтобы вывести продукты распада белка (аммиачная интоксикация), рекомендуют промывание желудка (2-3 раза в день), очистительные клизмы, стимуляцию диуреза. При наличии показаний проводят гемо- и лимфоросорбцию, перитонеальный диализ, гемодиализ, обменное переливание крови, подключение алло- или ксеногенной печени. Однако при этом послеоперационном осложнении проведенные лечебные мероприятия бывают малоэффективными. Больные, как правило, умирают от печеночной комы.
Другие осложнения (разлитой гнойный перитонит, НК, спаечная болезнь) описаны в соответствующих разделах.
Любое из перечисленных послеоперационных осложнений может проявляться в самые различные сроки с момента первой операции. Например, абсцесс или спаечная НК у одних пациентов возникает в первые 5-7 дней, у других — спустя 1-2, даже 3 недели после аппендэктомии. Наши наблюдения показывают, что гнойные осложения чаще диагностируются в более поздние сроки (позже 7 суток). Отметим также, что в плане оценки своевременности произведенной РЛ решающее значение имеет не время, прошедшее после первой операции, а время с момента появления первых признаков осложнения.
В зависимости от характера осложнений их признаки у одних больных выражаются местным напряжением мышц с раздражением или без раздражения брюшины, у других — вздутием и асимметрией живота либо наличием пальпируемого инфильтрата без четких границ местной болевой реакцией.
Ведущими симптомами при тойно-воспалительных осложнениях, развивающихся после аплендэктомин, являются болевой синдром, умеренное, а затем нарастающее мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины. Температура при этом чаше бывает субфебрильной и может достигать 38-39 °С. Со стороны крови отмечается увеличение количества лейкоцитов до 12-19 тыс. ЕД со сдвигом формулы влево.
Выбор хирургической тактики во время повторной операции зависит от выявленных патоморфатогических находок.
Резюмируя сказанное, приходим к выводу, что главными этиологическими факторами в развитии осложнений после аппендэктомии являются:
1) запущенность острого аппендицита из-за позднего обращения больных в стационар, у большинства из которых бывают с деструктивной формой патологического процесса, или вследствие диагностических ошибок врачей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения;
2) дефекты хирургической техники и тактические ошибки во время выполнения аппендэктомии;
3) непредвиденные ситуации, связанные с обострением сопутствующих заболеваний.
При возникновении осложнений после аппендэктомии срочность РЛ определяется в зависимости от его характера. Срочные РЛ производятся (в первые 72 ч после первичного вмешательства) по поводу ВК, несостоятельности культи отростка, спаечной НК. Клиническая картина осложнений у данных больных нарастает быстро и проявляется симптомами острого живота. Сомнений в показаниях к РЛ у таких больных обычно не возникает.Так называемые отсроченные РЛ (в период 4-7 сут) выполняются по поводу одиночных абсцессов, частичной спаечной НК, реже при отдельных случаях прогрессирования перитонита, У этих больных показания к РЛ основываются больше на локальных симптомах со стороны живота, которые преобладают над общей реакцией организма.
Для лечения послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью культи аппендикса после срединной лапаротомии и выявления ее через рану в правой подвздошной области, следует вывести купол СК вместе с культей отростка и фиксировать к париетальной брюшине на уровне кожи; произвести тщательный туалет брюшной полости с ее адекватным дренированием и проведением фракционного диализа в целях профилактики послеоперационного прогрессирующего перитонита на почве недостаточности межкишечных анастомозов или ушитой перфорации кишки.
Для этого рекомендуется [В.В. Родионов и соавт, 1982] применять подкожное выведение сегмента кишки со швами, особенно у больных пожилого и старческого возраста, у которых развитие несостоятельности швов прогностически наиболее вероятно. Это делается следующим образом: через дополнительную контрапертуру сегмент кишки с линией швов выводится подкожно и фиксируется к отверстию в апоневрозе. Кожная рана ушивается редкими узловыми швами. Развивающиеся в послеоперационном периоде точечные кишечные свищи ликвидируются консервативным способом.
Наш многолетний опыт показывает, что частыми причинами, приводящими к РЛ после аплендэктомии, являются неполноценная ревизия и санация, неправильно выбранный способ дренирования брюшной полости. Обращает на себя внимание и то, что довольно часто операционный доступ во время первой операции имел небольшие размеры или был смещен относительно точки Мак-Бурнея, создавая дополнительно технические трудности. Ошибкой также можно считать выполнение технически сложных аппендэктомии под местной анестезией. Только наркоз при достаточном доступе позволяет провести полноценную ревизию и санацию брюшной полости.
К неблагоприятным факторам, способствующим развитию осложнений, относятся непроведение предоперационной подготовки при аппендикулярных перитонитах, несоблюдение принципов патогенетического лечения перитонита после первой операции, наличие тяжелых хронических сопутствующих заболеваний, пожилой и старческий возраст. Прогрессирование перитонита, формирование абсцессов, некроз стенки СК у этих пациентов обусловлены снижением обшей резистентности организма, нарушениями центральной и периферической гемодинамики, иммунологическими сдвигами. Непосредственной причиной смерти становится прогрессирование перитонита и острая СС недостаточность.
При аплендикулярном перитоните поздних сроков поступления даже широкая срединная лапаротомия под наркозом с ревизией и радикальной обработкой всех отделов брюшной полости с участием опытных хирургов не может предупредить развитие послеоперационных осложнений.
Причиной развития осложнений становится нарушение принципа целесообразности комбинированной антибиотикотерапии, смены антибиотиков в процессе лечения, учета чувствительности к ним флоры и особенно малые дозы.
Нередко пренебрегают и другими немаловажными моментами терапии первичного перитонита: коррекцией метаболических нарушений и мероприятиями по восстановлению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.
Итак, приходим к выводу о том, что осложнения при лечении аппендицита главным образом обусловлены несвоевременной диагностикой, поздней госпитализацией больных, неадекватным операционным доступом, неверной оценкой распространенности патологического процесса, техническими трудностями и погрешностями во время операции, ненадежной обработкой культи ЧО и его брыжейки и неполноценным туалетом и дренированием брюшной полости.
На основании данных литературы и собственного опыта мы считаем, что основной путь снижения частоты послеоперационных осложнений, а следовательно, и послеоперационной летальности при остром аппендиците — это сокращение диагностических, тактических и технических ошибок оперирующих хирургов.
Перейти к списку условных сокращений
источник
Острый аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки, которое относится к наиболее распространенным хирургическим патологиям брюшной полости, на его долю приходится около 90%. Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.
Аппендикс является придатком слепой кишки и представляет собой трубчатое слепозаканчивающееся образование. Располагается в правой подвздошной области (иногда – позади слепой кишки, может достигать печени), его длина обычно составляет 5–15 см. У червеобразного отростка имеется собственная брыжейка, которая удерживает его и обеспечивает относительную подвижность.
Точные причины острого аппендицита окончательно не установлены. Основным путем инфицирования является энтерогенный (попадание инфекционного агента происходит через просвет червеобразного отростка).
К факторам, предположительно способным вызвать развитие острого воспаления червеобразного отростка, относят:
- инфекционные заболевания (амебиаз, иерсиниоз, брюшной тиф, кишечный туберкулез и др.);
- активацию микрофлоры кишечника на фоне врожденных аномалий развития или закупорки его просвета (инородными телами, каловыми камнями, паразитами, новообразованиями и т. д.);
- наличие в червеобразном отростке клеток диффузной эндокринной системы, вырабатывающих медиаторы воспаления;
- заболевания, компонентом которых является воспаление стенок кровеносных сосудов;
- нерациональное питание;
- нарушение иннервации кишечника;
- иммунологические нарушения, в том числе аллергии;
- дисбактериоз кишечника;
- вредные привычки;
- травмы живота.
Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки. Помимо этого, развитию патологического процесса при беременности способствует изменение кровоснабжения тазовых органов, запоры, перестройка эндокринной и иммунной систем.
Согласно клинико-морфологической классификации по В. И. Колесову, выделяют следующие формы острого аппендицита:
- простой (катаральный, поверхностный);
- деструктивный (флегмонозный, перфоративный, гангренозный);
- осложненный (с аппендикулярным инфильтратом, с аппендикулярным абсцессом, с разлитым перитонитом, с другими осложнениями).
Начало заболевания внезапное. В некоторых случаях перед появлением первых клинических проявлений происходит ухудшение общего самочувствия, снижается аппетит, появляются слабость, быстрая утомляемость.
Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки.
Наиболее характерным ранним симптомом острого аппендицита является боль в животе, которая вначале локализуется возле пупка или в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область. Однако аппендицит может протекать и атипично: в ряде случаев абдоминальная боль проявляться в других местах (при расположении аппендикса позади слепой кишки болевые ощущения возникают в области поясницы, в случае подпеченочного положения аппендикса – в правом подреберье, при тазовом положении – в надлобковой области.), или вообще не имеет определенной локализации. Интенсивность болезненных ощущений быстро нарастает, характер их может быть разным (острый, колющий, тупой), боль может быть постоянной или перемежающейся. Чаще всего она иррадиирует в поясницу, область паха, однако зона иррадиации может варьировать в зависимости от локализации аппендикса. Болевые ощущения усиливаются при кашле, чихании, резких движениях. При разрыве стенок червеобразного отростка боль стихает, но спустя несколько часов резко усиливается и не купируется, это грозный признак, указывающий на возможное развитие перитонита.
Помимо боли в животе, острому аппендициту свойственны диспепсические расстройства: тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения (обычно однократная), метеоризм, нарушения дефекации.
По мере развития патологического процесса боль становится постоянной, присоединяются и нарастают признаки общей интоксикации. Появляется тахикардия, нарушения мочеиспускания, повышается температура тела (в тяжелых случаях температура тела больных может резко понижаться до критических значений). Темный цвет каловых масс может свидетельствовать о желудочном или кишечном кровотечении.
У некоторых пациентов, особенно у беременных женщин, лиц преклонного возраста, лиц с атипичной локализацией червеобразного отростка часто наблюдается атипичное течение острого аппендицита, а также стертые формы заболевания.
Острый аппендицит у детей до двухлетнего возраста развивается сравнительно редко ввиду анатомических особенностей червеобразного отростка в этом возрасте, а также особенностей питания. У детей нередко происходит инфицирование аппендикса гематогенным и лимфогенным путем, так как во многих случаях прослеживается связь между развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке и острыми респираторными вирусными инфекциями, синуситами, отитом, корью и другими инфекционными заболеваниями.
Клинические проявления острого аппендицита у детей варьируют в зависимости от возраста ребенка, локализации червеобразного отростка и ряда других факторов, но в целом детям свойственно бурное развитие воспалительного процесса. У детей младшего возраста обычно преобладают неспецифические симптомы, которые могут наблюдаться при многих других заболеваниях, – повышение температуры тела до фебрильных цифр, отказ от еды, вялость, беспокойство, плач. Часто наблюдается задержка дефекации, рвота. Многократная рвота может приводить к дегидратации. При тазовом положении аппендикса у детей учащается мочеиспускание. Маленькие дети подтягивают ноги к животу и сопротивляются осмотру.
Необходима дифференциальная диагностика острого аппендицита с детскими инфекциями, копростазом, патологиями желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. Тщательный осмотр кожных покровов и зева у детей с подозрением на острый аппендицит позволяет исключить геморрагический васкулит, ревматизм, грипп, корь, скарлатину.
При сборе анамнеза важность имеет информация о перенесенных или имеющихся заболеваниях, которые могут имитировать симптоматику острого аппендицита.
Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.
Диагноз обычно устанавливается в ходе физикального обследования. При остром аппендиците отмечается ряд абдоминальных симптомов:
- симптом Иванова – расстояние между правой верхней передней остью и пупком меньше, чем между левой верхней передней остью и пупком (причина – сокращение мышц справа);
- симптом Ситковского – в положении пациента на левом боку болевые ощущения в правой подвздошной области усиливаются;
- симптом Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области;
- симптом Виднера – показатели температуры в правой подмышечной впадине выше, чем полученные в левой подмышечной впадине;
- симптом Долинова – при втягивании живота боль в правой подвздошной области усиливается; и др.
УЗИ дает возможность обнаружить наличие свободной жидкости, отсутствие перистальтики, закупорку просвета червеобразного отростка, его расширение, а также признаки перитонита. Детям младшего возраста может дополнительно потребоваться электромиография передней брюшной стенки.
В случае недостаточной информативности прибегают к рентгенографии брюшной полости, магниторезонансной томографии.
В общем анализе крови больных острым аппендицитом выявляются неспецифические воспалительные изменения.
В диагностически сложных случаях прибегают к проведению диагностической лапароскопии, которая при подтверждении острого воспаления в червеобразном отростке переводится в лечебную (т. е. при установлении диагноза производят аппендэктомию в ходе этой же процедуры). Определение этиологического фактора, вызвавшего заболевание, возможно при проведении гистологической диагностики удаленного аппендикса.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита проводится с такими заболеваниями, как гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, острый холецистит, желчнокаменная болезнь, острый цистит, почечная колика, острый орхоэпидидимит, новообразования, внематочная беременность и прочими, способными привести к развитию острого живота. Для дифференциальной диагностики может понадобиться проведение вагинального и/или ректального исследования. Исключить новообразования слепой кишки можно посредством колоноскопии. У беременных женщин острый аппендицит нужно дифференцировать с самопроизвольным прерыванием беременности, а также с преждевременными родами.
При появлении симптомов острого аппендицита на этапе догоспитальной помощи больному показан постельный режим, прикладывание на живот пакета со льдом, отказ от приема пищи. Категорически противопоказано прикладывание к животу грелки, так как это может повлечь за собой развитие осложнений острого аппендицита. Обращаться за медицинской помощью следует даже в том случае, если острая боль самопроизвольно утихла. До постановки диагноза больному не следует принимать обезболивающие препараты, спазмолитики или любые другие лекарственные средства, так как это может усложнять диагностику заболевания.
После постановки диагноза острого аппендицита проводится срочное оперативное вмешательство – аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Хирургическое лечение острого аппендицита может проводиться открытым (лапаротомия) или закрытым (лапароскопия) методом. При неосложненном течении заболевания обычно применяется метод лапароскопической аппендэктомии. Через небольшое отверстие в брюшной стенке вводится лапароскоп, для обеспечения оперативного пространства брюшная полость заполняется углекислым газом (пневмоперитонеум), после чего производится удаление аппендикса под визуальным контролем (лапароскоп оснащен источником холодного света и микрокамерой, транслирующей масштабированное изображение операционного поля на монитор в операционной). Данный метод позволяет избежать излишней травматизации и кровопотери, к преимуществам лапароскопической аппендэктомии также относятся сокращение послеоперационного периода и хороший косметический эффект.
В случае развития осложнений общего аппендицита, в частности, разлитого перитонита, проводится лапаротомия с тщательной ревизией органов брюшной полости. При этом обычно используется доступ к аппендиксу по Волковичу – Дьяконову (разрез в правой подвздошной ямке проводится параллельно паховой связке).
Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.
При катаральном остром аппендиците антибиотикотерапия не требуется. Антибактериальные препараты назначаются, как правило, при наличии в малом тазу воспалительного выпота, а также при флегмонозной форме заболевания. При осложнении течения острого аппендицита разлитым перитонитом антибиотики применяются на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.
Возможными осложнениями острого аппендицита могут стать местный или разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, тромбофлебит вен малого таза, сепсис, кишечная непроходимость. Все эти состояния несут потенциальную угрозу жизни.
При своевременном обращении больного за медицинской помощью, своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Он ухудшается в случае развития осложнений. Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.
Специфическая профилактика острого аппендицита отсутствует.
В целях предотвращения возникновения заболевания рекомендуется:
- рациональное сбалансированное питание;
- отказ от вредных привычек;
- укрепление защитных сил организма.
Видео с YouTube по теме статьи:
источник