Билет 38 Вопрос 1 Клиника острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка. Видеолапароскопическая диагностика острого аппендицита.
Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении — почти в правом подреберье, при ретроцекальном положении- на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении — над лобком.
Типичная клиника острого аппендицита. Развивается остро, на фоне благополучия. Появляются боли в правой подвздошной области. Носят ноющий и режущий характер, редко колика и схваткообразного характера. Боли усиливаются при вовлечении париетальной брюшины. Бывает рвота 1-2 раза, которая не облегчает состояния, рвота всегда вторична, а боль первична. Вначале состояние удовлетворительное. При движении (ходьба, повороты, наклоны) боль усиливается. Больной может принимать положения на спине или на правом боку с приведенными ногами. Резкий подъем температуры не характерен, обычно не более 38°С. Тахикардия. Язык суховат, м.б. обложен белым, серо-грязным налетом. При осмотре живота во время дыхания правая подвздошная область отстает.
Примерно у 30% больных боли сначала возникают в подложечной области» (симптом Волковича-Дьяконова), а затем через 2-4 часа перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера).
При поверхностной пальпации в правой повздошной области определяется защитное мышечное напряжение.
Симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации правой подвздошной области резко отпускаем руку, что приводит к резкому усилению боли.
Симптом Ровзинга — встречается у 70%. При пережатии сигмы производят толчкообразные движения выше места пережатия, что приводит к появлению болей в правой повздошной области.
Симптом Ситковского — при повороте на левый бок боли в правой подвздошной области усиливаются.
Симптом Бартомье-Мехельсона — при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку боль усиливается и перемещается ближе к пупку. Этот симптом имеет значение при пальпации тучных людей, так как слепая кишка становится более доступной.
Симптом Воскресенского (рубашки). По натянутой рубашке проводят резкие скользящие движения от эпигастрия вниз вправо и влево.
Симптом Образцова. Пальпируют правую подвздошную область и, не отпуская руку, просят больного поднять правую ногу. Этот симптом нельзя использовать при значительном напряжении брюшной стенки, что опасно разрывом измененного отростка.
Симптом Менделя. Производят поколачивание в разных точках. Поколачивание в правой подвздошной области усиливает боль.
Симптом Раздольского. При перкуссии правой подвздошной области боль усиливается.
73. Одним из высокоэффективных способов улучшения качества диагностики у больных, поступающих в стационар с подозрением на острый аппендицит, является проведение осмотра брюшной полости с использованием видеолапароскопической техники. Применение видеолапароскопических технологий в большинстве случаев позволяет провести полноценную ревизию органов брюшной полости, установить точный диагноз, определить правильную тактику лечения и выполнить адекватную малотравматичную операцию.
снижения числа послеоперационных осложнений
Билет 38 Вопрос 2. Показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Показания к хирургической терапии по С.С.Юдину.
Абсолютными показаниями являются:
2) профузное гастродуоденальное кровотечение;
3) грубые рубцовые деформации, нарушающие эвакуацию из желудка:
б) деформация желудка типа «песочных часов»;
4) обоснованное подозрение на злокачественный характер язвы.
Относительные показания(почти целиком относятся к дуоденальным язвам):
1) висцеропатическая стадия заболевания;
2) пенетрация язвы;
3) множественные язвы;
4) сочетанные язвы;
5) гигантские язвы (более 3 см в диаметре);
6) рецидив заболевания после ушивания прободной язвы;
7) повторные кровотечения в анамнезе;
8)язвы пилорического канала;
С. С. Юдин по поводу хирургической тактики при желудочных язвах писал: «При язвах желудочных сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и чем ниже кислотность».
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
источник
Карельский Центр Детской Хирургии
Ключевые слова: неотложная детская хирургия, острый абдоминальный синдром, лапароскопическая диагностика и лечение острого аппендицита у детей. Результатом 20-ти летнего опыта ДНЛС и 10-летнего опыта ЛА стало снижение удельного веса неоправданных лапаротомий у детей с острым абдоминальным синдромом с 21% до 0.5%-0,6% и стойкое снижение доли «катарального аппендицита» после открытых аппендэктомий до 4% — 5% при полном отсутствии этого морфологического диагноза после ЛА.
Цель работы — определение возможностей и эффективности лапароскопической диагностики острого абдоминального синдрома и видеолапароскопического хирургического лечения острого аппендицита у детей.
В течение 20 лет в клинике Карельского Центра Детской Хирургии широко применяется диагностическая неотложная лапароскопия (ДНЛС) у детей с острым абдоминальным синдромом и накоплен определенный опыт в лапароскопических обследованиях практически всех возрастных групп детей. С 1990 по 2009 гг. выполнено 2250 ДНЛС, ежегодно от 17% до 32% (в среднем 26%) детей, госпитализированных по поводу острой боли в животе, обследовались лапароскопически. Результатом применения ДНЛС стало снижение удельного веса неоправданных лапаротомий и аппендэктомий с 21% в 1990 г. до 0,5 — 0,6% в 2000 — 2009 гг.
В течение десяти последних лет ежегодно лапароскопически выполнялось от 9% до 24% всех аппендэктомий (в среднем 15%), а всего по неотложным показаниям проведено 119 лапароскопических аппендэктомий (ЛА) по поводу острого деструктивного аппендицита. Для проведения операций использовали видеостойку “OLYMPUS” с оптикой 5 мм и 3,5 мм. Для введения троакаров использовали три порта, карбоксиперитонеум проводили под давлением 8-12 мм рт.столба. Возраст оперированных был от 3 до 15 лет (средний возраст 8 лет), мальчиков было 72 (60%), девочек 47 (40%).
Все ЛА выполнены лигатурным способом с применением петли Рёдера (хромированный кетгут №0) и биполярной коагуляцией брыжеечки аппендикса, для обработки культи отростка применяли хлоргексидин (0,5% спиртовой раствор) или октенисепт. Удаленный отросток извлекался из брюшной полости эвакуатором или в пластиковом мешке, при необходимости проводили тщательный туалет с полным удалением выпота и в некоторых случаях с введением антибиотиков. Продолжительность ЛА составила от 18 до 90 минут (в среднем 42 минуты).
У всех больных после ЛА морфологически подтвержден диагноз деструктивного аппендицита: в 113 случаях диагностирован флегмонозный аппендицит, в 6-х случаях гангренозный из них у трёх больных перфоративный. Деструктивный аппендицит был осложнен перитонитом: у 11 пациентов 1-ой степени и у стольких же 2-ой степени.
В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную терапию в течение 4 суток, десенсибилизирующие препараты, физиотерапию, при перитонитах обязательно проводилась инфузионная терапия. Двигательная активность восстанавливалась через 8 – 12 часов после ЛА. Послеоперационное пребывание в стационаре составило от 5 до 12 дней (в среднем 8 дней). Конверсия произошла в одном случае (0,8%) из-за выраженного спаечного процесса в зоне илеоцекального угла. Интраоперационных осложнений не отмечено.
Послеоперационные осложнения возникли у шести больных (5%). Внутрибрюшинные осложнения составили 5 (4,2%), внебрюшинное осложнение отмечено в одном случае (0,8%). Лапаротомии для коррекции внутрибрюшинных осложнений потребовались в двух случаях (1,6%). Летальных исходов у больных после ЛА не было.
За последние 15 лет удельный вес морфологических диагнозов «катаральный аппендицит» при открытых аппендэктомиях в клинике снизился до 4% — 5%, по нашему мнению – это результат широкого применения ДНЛС при остром абдоминальном синдроме у детей.
По сравнению с традиционными открытыми аппендэктомиями, после ЛА нами отмечены: минимальный болевой послеоперационный синдром, быстрая реабилитация пациентов после вмешательства, снижение числа раневых послеоперационных осложнений,
отличные косметические результаты. Однако существенного снижения послеоперационных внутрибрюшинных осложнений не отмечено, что, по нашему мнению, связано с формированием инфильтратов в зоне посткоагуляционого некроза брыжеечки аппендикса. Этот вид осложнений у нас практически исчез с применением аппарата LigaSure для мобилизации червеобразного отростка.
Тема: Неотложная эндовидеохирургия
Вернуться на страницу мероприятия
Главный редактор сайта проф.
Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта — ссылка на него обязательна
источник
Видеолапароскопия в диагностике и лечении острого
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им.
Н.В.Склифосовского Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Андрей Андреевич Гуляев доктор медицинских наук, профессор Галина Павловна Титова
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Алексеевич Благовестнов.
Доктор медицинских наук, профессор Борис Константинович Шуркалин.
Ведущая организация: Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова.
Защита диссертации состоится «_»2011 г. В «_» часов на заседании Диссертационного совета Д.850.010.01 в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по адресу:
129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Автореферат разослан «_»_2011 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы.
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание органов брюшной полости. Появление новых методов его диагностики и лечения не привело к уменьшению количества «напрасных» аппендэктомий при отсутствии гистологически подтвержденных воспалительных изменений в червеобразном отростке [В.П. Сажин, M. Lucas 2002;
Несмотря на то, что эндохирургический метод в диагностике и лечении острого аппендицита используется во многих стационарах, существуют противоречия в показаниях и противопоказаниях к диагностической и лечебной видеолапароскопии при остром аппендиците, неоднозначны также показания к конверсии. [В.П. Сажин 2007;
А.В. Павлунин 2010]. При выполнении видеолапароскопической аппендэктомии предложены различные варианты обработки брыжейки червеобразного отростка: коагуляция, клипирование, аппаратный метод (В.В.
Стрижелецкий 2002, Г.В. Пахомова 2008;
Э.В. Луцевич 2010). Используются также и различные способы обработки культи червеобразного отростка:
клипирование, лигирование, погружной метод и прошивание. Вместе с тем, в литературе не отражены преимущества и недостатки предложенных методов, не изучены отдаленные результаты их применения и количество осложнений [В.Е. Желобов 2002;
Частота послеоперационных осложнений варьирует от 4,2 до 16,2%, достигая 32,3 % у больных старше 50 лет [А.Е. Борисов 2006;
H.M. Paterson 2008]. Ряд исследователей указывают на одинаковую, а иногда и большую частоту внутрибрюшных послеоперационных осложнений видеолапароскопической аппендэктомии по сравнению с «традиционной»
]. При этом, для видеолапароскопической аппендэктомии характерны специфические осложнения, не наблюдаемые после «открытой» операции [М.Н. Жумабаев 2004;
Таким образом, одним из направлений улучшения качества хирургической помощи пациентам с острым аппендицитом является активное внедрение в лечебно-диагностический алгоритм видеолапароскопии, а также стандартизация показаний и противопоказаний к ней.
Цель исследования Улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом путем стандартизации эндохирургической тактики.
Задачи исследования 1. Определить в эксперименте оптимальный способ видеолапароскопической обработки культи червеобразного отростка.
2. Установить показания к диагностической и лечебной видеолапароскопии у больных с подозрением на острый аппендицит, а также определить показания к конверсии.
3. С учетом результатов экспериментальной работы усовершенствовать методику видеолапароскопической аппендэктомии в зависимости от анатомических особенностей, формы и распространенности воспаления червеобразного отростка.
4. Сравнить результаты лечения больных острым аппендицитом, оперированных традиционным способом и с применением видеолапароскопического метода.
Научная новизна 1. В результате проведенной работы в эксперименте впервые доказано, что при отсутствии воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка лигатурный метод обработки культи является оптимальным при видеолапароскопической аппендэктомии ввиду его безопасности, надежности и отсутствии гистологических различий по сравнению с погружным методом. Определены недостатки метода клипирования культи червеобразного отростка, в связи с чем его использование является нецелесообразным.
2. Определены показания к диагностической видеолапароскопии у больных с подозрением на острый аппендицит, а также установлены показания к конверсии при распространенном перитоните и гангренозной форме острого аппендицита с фрагментацией червеобразного отростка.
3. При невозможности визуализации верхушки червеобразного отростка и доступном для обработки его основании обосновано выполнение ретроградной видеолапароскопической аппендэктомии.
4. Доказано, что при отсутствии воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка необходимо использовать лигатурный метод обработки культи. При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка показано использование погружного метода.
5. Установлено, что применение видеолапароскопии в диагностике острого аппендицита в 2 раза снижает количество «напрасных»
аппендэктомий, при гистологически не измененном червеобразном отростке.
Практическая значимость.
1. На основании ретроспективного анализа и проведения экспериментальной работы определены оптимальные способы укрытия культи червеобразного отростка при различных вариантах острого аппендицита и его осложнений.
2. Стандартизированы показания к диагностической видеолапароскопии.
В зависимости от анатомических особенностей, формы острого аппендицита и наличия осложнений определены показания к различным способам лечебной видеолапароскопии.
3. Разработаны методы интраоперационной профилактики послеоперационных осложнений.
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.
При выполнении лаважа брюшной полости при осложненных формах острого аппендицита использовался специально разработанный неприсасывающийся трехпросветный зонд с памятью формы (заявка на получения патента «Зонд для выполнения лаважа брюшной полости» № 2011127690 от 07.07.2011).
По материалам работы изданы Методические рекомендации (№22) Департамента Здравоохранения города Москвы для врачей: «Диагностика и лечение острого аппендицита» (2010 г.).
Положения, выносимые на защиту.
1. При неясной клинической картине видеолапароскопия является наиболее информативным методом диагностики острого аппендицита.
Особая ее ценность заключается в возможности перехода от диагностического вмешательства к лечебным манипуляциям.
2. Видеолапароскопическая аппендэктомия является операцией выбора у больных с острым аппендицитом и позволяет улучшить результаты их лечения.
3. Снижение частоты послеоперационных осложнений возможно за счет выбора оптимального метода обработки культи червеобразного отростка в зависимости от интраоперационной ситуации: при наличии воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания отростка показано выполнение погружного метода, при их отсутствии – лигатурного.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены:
съезд Российского Общества Хирургов Гастроэнтерологов 1. I «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Геленджик, 5- ноября 2008 г.
2. VII Московская Ассамблея «Здоровье столицы», Москва, 18-19 декабря 2008 г.
3. XIII Московский Международный Конгресс по Эндоскопической Хирургии в рамках Проблемной комиссии «Эндоскопическая хирургия»
РАМН, Москва, 22-24 апреля 2009г.
4. XIII Съезд Общества Эндоскопических Хирургов России, Москва, 17 19 февраля 2010 г.
5. XIV Московский Международный Конгресс по Эндоскопической Хирургии в рамках Проблемной комиссии «Эндоскопическая хирургия»
РАМН, Москва, 21-23 апреля 2010г.
6. Заседание проблемно-плановой комиссии № 1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза» научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского от 21.09.2011г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 – в журналах, рекомендованным ВАК РФ.
Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Библиографический указатель содержит 155 литературных источников, из них 99 — отечественных и 56 — иностранных авторов. В работе представлено 13 таблиц и 42 рисунка.
Экспериментальная работа Для определения оптимального метода обработки культи червеобразного отростка в ходе видеолапароскопической аппендэктомии и оценки выраженности деструктивных и репаративных процессов в области культи отростка и купола слепой кишки на 7 сутки после аппендэктомии была выполнена экспериментальная работа на 21 лабораторном животном. Под внутривенной анестезией выполнялась аппендэктомия с использованием различных вариантов обработки культи червеобразного отростка (лигатурный, погружной, клипирование).
В результате исследования выяснилось, что погружной и лигатурный метод сопоставимы между собой по степени выраженности репаративных изменений в области культи отростка. При погружном методе на 7-е сутки после аппендэктомии культя отростка некротизируется, а некротические массы дренируются в полость толстой кишки. При этом в области стенки самой кишки практически полностью отсутствуют воспалительные изменения и преобладают явления регенерации тканей. При лигатурном методе в те же сроки отмечен практически полный некроз культи червеобразного отростка, минимальные изменения в стенке толстой кишки и преобладание процесса замещения некротизированных масс соединительной тканью по типу фиброза. При этом не происходит самостоятельной инвагинации культи отростка в слепую кишку. При обработке культи титановой клипсой не происходит ее раннего некроза и облитерации, так как клипса лишь «пережимает» просвет червеобразного отростка. Это способствует длительному поддержанию воспалительного процесса, что приводит к развитию инфильтративных изменений в области операции.
Возможность миграции клипсы с культи червеобразного отростка в свободную брюшную (в 4 наблюдениях из 7) полость также свидетельствует о ненадежности данного метода обработки.
Лигатурный метод Клипирование Погружной метод Рисунок 1. Гистологическая картина после различных методов обработки культи червеобразного отростка Таким образом, доказано отсутствие существенных гистологических различий в процессах репарации между погружным и лигатурным методом, что делает последний приоритетным в связи с его большей простотой и экономией времени на выполнение. Методика клипирования имеет существенные недостатки, что не позволяет рекомендовать ее для широкого использования.
Материалы и методы Проведен анализ результатов диагностики и лечения 228 пациентов, поступивших в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с диагнозом «острый аппендицит» за период с 2007 по 2009 годы. Мужчин было 142 (62,3%), женщин 86 (37,7%). Средний возраст составил 28,4±1,4 лет (15-71 лет).
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1:
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту Возраст Пол Всего 20 21-40 41-60 Мужчины 33 89 19 1 Женщины 26 47 11 2 Всего 59 136 30 3 Для изучения результатов диагностики и лечения этой патологии были выделены 2 группы пациентов. Основную группу, где использовалась видеолапароскопическая техника, составили 126 больных (55,3%). Из них в подгруппу «А» были отнесены 100 пациентов после видеолапароскопической аппендэктомии, а в подгруппу «Б» – 26 больных после видеоассистированной аппендэктомии. В группу сравнения отнесены пациента (44,7%) после аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову.
Средний возраст больных в основной группе составил 28,1±2,0;
в группе сравнения – 28,7±2,2 (p0,05).
Среднее время догоспитального периода у пациентов с острым аппендицитом составило 17,3±1,9 часов. Время наблюдения и обследования больных в стационаре до начала хирургического вмешательства по группам представлены в таблице 2:
Таблица 2. Время догоспитального периода Основная группа Группа сравнения Время обследования (часов) 6,9±1,4 3,9±0, Доверительный интервал p0, Из представленных данных видно, что длительность предоперационного периода в группах достоверно различалась. Это связано с тем, что в основную группу вошли пациенты с неясной клинической картиной, что потребовало более длительного наблюдения и дообследования. Время дополнительного обследования занимало 6 — 8 часов (в некоторых наблюдениях до 12 часов и более), после чего выполнялась диагностическая видеолапароскопия. У пациентов из группы сравнения с клинической и инструментальной картиной острого аппендицита устанавливались показания к открытой операции в более ранние сроки.
Продолжительность операции у больных с острым аппендицитом представлена в таблице 3:
Таблица 3. Продолжительность операции при остром аппендиците Основная группа Группа сравнения Длительность операции 73,9±4,7 60,2±5, (минуты) Достоверность различий p0, Большая продолжительность видеолапароскопической аппендэктомии была обусловлена необходимостью создания пневмоперитонеума, формирования эндопетель, извлечения червеобразного отростка в эндоконтейнере, что не выполнялось при открытой операции.
Интраоперационно были установлены следующие формы острого аппендицита (таблица 4):
Таблица 4. Формы острого аппендицита Основная группа Группа сравнения Катаральный 6 (4,8%) 7 (6,7%) Флегмонозный 101 (80,2%) 79 (77,5%) Гангренозный 19 (15%) 16 (15,8%) Из таблицы видно, что пациенты в обеих группах сопоставимы между собой по частоте различных форм острого аппендицита.
Интраоперационно были выявлены следующие осложнения острого аппендицита: отграниченный перитонит у 13 больных, аппендикулярный абсцесс – у 2. Данные отражены в таблице 5:
Таблица 5. Осложнения острого аппендицита Осложнения Основная группа Группа сравнения Отграниченный перитонит 5 (2,19%) 8 (3,51%) Аппендикулярный абсцесс 0 (0%) 2 (0,88%) Всего 126 Из таблицы следует, что наиболее частым осложнением являлся отграниченный перитонит.
Таким образом, основная группа и группа сравнения сопоставимы между собой по основным исследуемым показателям, что делает результаты их сравнения достоверными.
При осмотре использовались общепринятые физикальные методы обследования. При лабораторной диагностики оценивали показатели гемоглобина, гематокрита и количество лейкоцитов. В послеоперационном периоде выполняли: клинический и биохимический анализ крови и общий анализ мочи. Ультразвуковое исследование брюшной полости выполнялось на аппарате «Siemens (США) с использованием Acuson X300»
мультичастотного датчика 10 – 5 МГц и конвексного датчика 7 – 3 МГц.
Методика открытой аппендэктомии у пациентов в группе сравнения не отличалась от общепринятой и выполнялась из доступа по Волковичу Дьяконову. При видеоассистированной методике мобилизация червеобразного отростка до основания осуществлялась эндохирургическим методом, а обработка культи выполнялась по классической методике через минилапаротомию.
Диагностическую и лечебную видеолапароскопию больным в основной группе выполняли с использованием видеокомплекса и инструментов фирмы «KARL STORZ».
При статистической обработке полученных результатов был использован пакет программ Microsoft Office 2003 (Excel, Word). Чувствительность и специфичность рассчитывали по следующим формулам: чувствительность = a/(a+c)*100%, специфичность = d/(d+b)*100%, где a — истинноположительные результаты, c — ложноположительные результаты, b — ложноотрицательные результаты, d — истинноотрицательные результаты.
Диагностика острого аппендицита.
При диагностике острого аппендицита чувствительность УЗ метода составила 48,2%.
Просвет отростка Утолщенная стенка Рисунок 2. УЗ картина: червеобразный отросток в прямой проекции.
Показаниями к диагностической видеолапароскопии при подозрении на острый аппендицит считали:
Клиническую картину острого аппендицита.
Невозможность исключить острый аппендицит при динамическом наблюдении в течение 6 часов (в соответствии с приказом № 181 ДЗ Москвы 2005).
Необходимость дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза.
Противопоказаниями для видеолапароскопии при подозрении на острый аппендицит являлись:
Сердечно-легочные нарушения, приводящие либо к возникновению нестабильной гемодинамики, либо к развитию дыхательной недостаточности (САД90 мм. рт. ст., ЧСС110 в 1 минуту).
Клиническая и инструментальная картина распространенного перитонита (по классификации В.С. Савельева 2006).
Клиническая и инструментальная картина аппендикулярного инфильтрата.
Поздние сроки беременности.
Показаниями к конверсии при первичном видеолапароскопическом осмотре брюшной полости считали:
Картину распространенного перитонита.
Гангренозную форму острого аппендицита с перфорацией и фрагментацией червеобразного отростка, что делало невозможным его тракцию и мобилизацию.
Выраженный спаечный процесс в брюшной полости, препятствующий манипуляциям на слепой кишке и червеобразном отростке.
Диагностированный при видеолапароскопии аппендикулярный инфильтрат являлся показанием к дренированию брюшной полости.
Оценка диагностических возможностей видеолапароскопии проведена на основании результатов лечения 980 больных за период с 2002 по 2010 годы, которым была выполнена диагностическая видеолапароскопия при подозрении на острый аппендицит. У 622 из них (63,5%) диагноз был подтвержден, и им была выполнена аппендэктомия. Из их числа у больных (1,9%) при видеолапароскопии червеобразный отросток не был визуализирован, но на основании косвенных признаков (мутный выпот и наличие нитей фибрина в правой подвздошной области) были установлены показания к аппендэктомии открытым методом. Выявленный у 12 больных (1,2%) аппендикулярный инфильтрат являлся показанием к дренированию брюшной полости. У 111 пациентов (11,3%) выявлена другая острая патология органов брюшной полости и малого таза, требующая выполнения операции. У 235 больных (24,0%) патологии, требующей хирургического лечения, обнаружено не было.
Острый аппендицит 24,0% 1,2% Другая патология 63,5% 11,3% Аппендикулярный инфильтрат Патологии не выявлено Рисунок 3. Диаграмма результатов диагностической видеолапароскопии.
После анализа результатов диагностических методов была выполнена их сравнительная оценка, представленная на диаграмме (рис. 5).
89,9% 100% 86,0% 97,9% 80% 48,2% 60% 40% 20% 0,0% 0,0% 0% Лейкоцитоз УЗИ Лапароскопия Чувствительность Специфичность Рисунок 5. Сравнительная оценка диагностических методов.
Из диаграммы видно, что наиболее информативным методом является видеолапароскопия. Ее чувствительность при диагностике острого аппендицита составила 97,9%, специфичность – 89,9%. Особая ценность метода при верификации диагноза и отсутствии противопоказаний заключается в возможности перехода диагностического вмешательства в лечебное. Следует отметить, что почти у 25% пациентов выполнение диагностической видеолапароскопии позволило избежать «напрасной»
операции, при отсутствии патологии органов брюшной полости.
Хирургическое лечение больных острым аппендицитом В ходе работы сформулированы следующие принципы выполнения видеолапароскопической аппендэктомии:
1. Оптимальным вариантом обработки брыжейки червеобразного отростка является биполярная электрокоагуляция.
Рисунок 6. Обработка брыжеечки при помощи биполярной электрокоагуляции.
2. Лигатурная обработка культи червеобразного отростка является методом выбора, экономит время выполнения операции и не уступает в надежности погружному методу. Однако, при наличии воспалительных изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки целесообразно погружение культи аппендикса в «S» — образный шов по Русанову.
Рисунок 7. Лигатурный и погружной методы обработки культи отростка.
3. Извлечение червеобразного отростка без контакта с внутренними органами и тканями брюшной стенки является важным моментом на завершающей фазе оперативного вмешательства.
4. Операция завершается установкой ТММК через зону операции в полость малого таза через прокол от троакара в правой подвздошной области.
Для сравнительной оценки результатов лечения больных с острым аппендицитом результаты лечения пациентов из подгруппы «А» были сопоставлены с аналогичными результатами больных из группы сравнения.
Для определения целесообразности выполнения видеоассистированной аппендэктомии результаты лечения пациентов из подгруппы «Б» были сопоставлены с результатами лечения больных из группы сравнения.
При сравнении результатов лечения больных в основной группе и группе сравнения нами были получены следующие результаты: сроки разрешения послеоперационного пареза и восстановление перистальтики кишечника составили 1,31±0,1 суток против 2,39±0,1 суток соответственно (p0,05).
После видеоассистированной операции эта цифра составила – 2,23±0,3 суток.
Данные представлены на диаграмме (рис. 9).
сутки, среднее 2,39 2, (p0,05) 1, Подгруппа А Группа сравнения Подгруппа Б Рисунок 9. Сроки восстановления перистальтики кишечника у пациентов после аппендэктомии (сутки).
Из диаграммы видно, что восстановление перистальтики достоверно раньше отмечено у пациентов после видеолапароскопической аппендэктомии. При этом отсутствие достоверной разницы между группой сравнения и подгруппой «Б» (p0,05) свидетельствует об отсутствии различий в величине операционной травмы при открытой и видеоассистированной операции.
В отличие от пациентов из группы сравнения, в подгруппе «А» была отмечена более ранняя активизация больных: 8,11±1,1 часа против 17±1, часа соответственно (p0,05). После видеоассистированной аппендэктомии сроки активизации составили 16,46±2,4. Данные представлены на диаграмме (рис 10).
17 16, час, среднее (p0,05) 8, Подгруппа А Группа сравнения Подгруппа Б Рисунок 10. Сроки активизации пациентов в зависимости от операционного доступа (час).
Из диаграммы видно, что в связи с меньшей операционной травмой и менее выраженным болевым синдромом происходила более ранняя активизация больных после видеолапароскопического вмешательства. При этом отсутствует достоверно значимая разница в сроках активизации больных из группы сравнения и основной подгруппы «Б» (p0,05), что также свидетельствует об одинаковой операционной травме при открытой и видеоассистированной аппендэктомии.
Различий в течении послеоперационного периода у пациентов из основной группы с различными методами обработки культи не наблюдалось.
Для диагностики послеоперационных осложнений мы использовали лабораторный метод, УЗИ органов брюшной полости, а, при необходимости, рентгенологический метод исследования, КТ и сцинтиграфию.
В основной группе осложненный послеоперационный период был отмечен у 6 пациентов (4,8%): абсцесс брюшной полости – у 1 больного (0,8%);
несостоятельность культи червеобразного отростка с формированием свища – у 1 пациента (0,8%);
несостоятельность культи отростка с формированием абсцесса – у 1 больного (0,8%);
ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость – у 1 пациента (0,8%);
нагноение послеоперационной раны – у 2 больных (1,6%).
В группе сравнения частота послеоперационных осложнений составила 10,8%. Из них у 9 пациентов (8,8%) отмечено нагноение послеоперационной раны, а у 2 больных (2%) — абсцесс брюшной полости. Воспалительные изменения со стороны мягких тканей передней брюшной стенки были купированы на фоне консервативного лечения. Абсцессы брюшной полости были дренированы под УЗ наведением.
Сравнительные данные по частоте послеоперационных осложнений у больных с острым аппендицитом в зависимости от операционного доступа представлены на диаграмме (рис. 11).
5% 8,8% 4% Подгруппа А 3,0% 3% 2,0% 2,0% 2% 1,0% 1% Группа сравнения 0,0% 0% абсцесс нагноение раны ОКН Рисунок 11. Частота послеоперационных осложнений в зависимости от операционного доступа.
Сроки лечения больных из основной группы и группы сравнения составили 7,57±0,9 суток против 8,86±0,9 суток соответственно (p0,05).
После видеоассистированной аппендэктомии сроки лечения пациентов составили 6,96±05 суток. Данные представлены на диаграмме (рис 12).
8, 10 7, 6, сутки, среднее Лапароскопическая аппендэктомия Открытая аппендэктомия Видеоассистированная аппендэктомия Рисунок 12. Сроки лечения пациентов с острым аппендицитом в зависимости от операционного доступа.
Большая продолжительность госпитализации больных в основной группе объясняется внутрибрюшными послеоперационными осложнениями, длительность лечения которых доходила до 4 недель. Тем же фактом объясняется длительность лечения и в контрольной группе больных.
Таким образом, видеолапароскопическая аппендэктомия значительно сокращает количество послеоперационных осложнений со стороны раны, однако количество внутрибрюшных осложнений несколько выше, чем после открытой аппендэктомии. При этом все осложнения в нашем исследовании возникли на этапе освоения метода.
1. При отсутствии воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка значимых гистологических различий в процессах репарации между погружным и лигатурным методами не выявлено, что делает последний способ приоритетным при выполнении видеолапароскопической аппендэктомии. Метод клипирования увеличивает продолжительность местной воспалительной реакции и опасен возможностью миграции клипсы с культи отростка, что не позволяет рекомендовать его для использования.
2. Показаниями к диагностической видеолапароскопии являются:
клиническая картина острого аппендицита;
невозможность исключить острый аппендицит при динамическом наблюдении в течение 6 часов;
необходимость дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза.
Показаниями к конверсии при первичном осмотре брюшной полости являются: распространенный фибринозно-гнойный перитонит;
гангренозная форма острого аппендицита с фрагментацией червеобразного отростка.
3. При остром аппендиците методикой выбора является антеградная видеолапароскопическая аппендэктомия. При невозможности визуализировать червеобразный отросток на всем протяжении, фиксации его спайками и доступном для обработки основании выполняется ретроградная видеолапароскопическая аппендэктомия. Показанием к погружному методу является наличие воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка.
4. Применение видеолапароскопии в диагностике и лечении больных с острым аппендицитом позволило уменьшить частоту послеоперационных осложнений более чем в 2 раза, снизить количество «напрасных»
аппендэктомий, при отсутствии признаков воспаления червеобразного отростка с 12,9% до 6,5%, снизить потребность в применении наркотических анальгетиков, инфузионной и антибактериальной терапии, а также сократить сроки лечения данной группы пациентов.
1. Основами для установления диагноза у больных с подозрением на острый аппендицит являются сбор анамнеза заболевания и клинический осмотр. Дополнительными методами являются лабораторная диагностика (лейкоцитоз в общем анализе крови имеет чувствительность 86%) и ультразвуковое исследование брюшной полости (чувствительность – 48,2%).
В трудных для диагностики случаях, а также при необходимости дифференциальной диагностики острого аппендицита с другой патологией наиболее информативным методом является видеолапароскопия.
Противопоказаниями к диагностической видеолапароскопии является клиническая и инструментальная картина распространенного перитонита.
Диагностированный на этапе клинического и инструментального обследования аппендикулярный инфильтрат является противопоказанием к аппендэктомии.
2. Операцией выбора при остром аппендиците является видеолапароскопическая аппендэктомия. Противопоказаниями к видеолапароскопической аппендэктомии являются распространенный перитонит;
выявленный при диагностической видеолапароскопии аппендикулярный инфильтрат;
фрагментация червеобразного отростка;
выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Типичными точками введения троакаров являются: параумбиликальная область – 11 мм троакар для лапароскопа и левая подвздошная область – 11 мм троакар для рабочих инструментов и извлечения червеобразного отростка. Точка установки третьего троакара выбирается индивидуально: при отсутствии воспалительного выпота в брюшной полости 6 мм троакар устанавливается в надлобковой области. При наличии воспалительного выпота в брюшной полости (является показанием к дренированию полости малого таза) 6 мм троакар устанавливается в правой подвздошной области.
3. Типичная видеолапароскопическая аппендэктомия состоит из мобилизации червеобразного отростка путем коагуляции и пересечения его брыжейки при помощи биполярной электрокоагуляции и обработки культи червеобразного отростка. Выбор метода обработки культи отростка зависит от степени выраженности воспалительных изменений в области основания:
при их отсутствии используется лигатурный метод;
при наличии воспалительных изменениях купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка выполняется погружной метод обработки его культи посредствам погружения в «S» — образный шов по Русанову.
4. В послеоперационном периоде пациенты после видеолапароскопической аппендэктомии не требуют какого-либо специфического лечения. После выполнения «лигатурного» метода обработки культи червеобразного отростка типично образование инфильтрата брюшной полости в области операции, который не требует дополнительных методов лечения и самостоятельно регрессирует на 7- сутки послеоперационного периода.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Экстренная лапароскопическая хирургия / Гуляев А.А., Ярцев П.А., Пахомова Г.В., Радыгина М.В., Мирошенкова Е.Ю., Левитский В.Д. // Эндоскопическая хирургия, 2009.- №1.- С.63-64.
2. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита / Ярцев П.А., Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Гуляев А.А., Левитский В.Д. // Хирургия, 2010.- №4.- С. 21 – 25.
3. Видеолапароскопия в диагностике и определении тактики лечения острого аппендицита / Самсонов В.Т., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Левитский В.Д. // Эндоскопическая хирургия», 2010.- №4.- С. 61-64.
4. Современные подходы к диагностике и лечению острого аппендицита / Гуляев А.А., Ярцев П.А., Рогаль М.Л., Левитский В.Д. // Эндоскопическая хирургия, 2011.- №1.-С.55-61.
Левитский Владислав Дмитриевич (Россия) «Видеолапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита»
В работе проведен сравнительный анализ результатов диагностики и лечения больных с острым аппендицитом за период с 2007 по 2009 годы, оперированных открытым и видеолапароскопическим методом. Предложен алгоритм диагностики и лечения данных пациентов, установлены показания и противопоказания к диагностической и лечебной видеолапароскопии, а также показания к конверсии. Представлена техника и особенности оперативного лечения с учетом формы острого аппендицита и его осложнений, а также результаты собственной экспериментальной работы.
Отмечено, что использование видеолапароскопии позволяет значительно снизить количество послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов в данной группе пациентов, сократить сроки лечения этих больных.
Vladislav D. Levitsky (Russia) «Laparoscopy in diagnosis and treatment of acute appendicitis»
The results of diagnosis and treatment of patients with acute appendicitis, who were operated either laparoscopically or by using a traditional method in the period of 2007-2009 years, were compared in this paper. The indications and contraindications for diagnostic and therapeutic laparoscopy, as well as the indications for conversion were defined. The diagnostic and treatment algorithm for these patient groups was established. The operative technique and features of surgical treatment were upgrated consider a form of acute appendicitis and its complications. The results of our own experimental work are performed. It is shown that the usage of laparoscopy led to significant decrease of postoperative complication rate and unfavorable outcomes, as well as lesser hospital stay in this patient population.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ASA — Американская ассоциация анестезиологов КТ — Компьютерная томография ТММК — Трубка медицинская многоканальная кремнийорганическая Rg — Рентгенологическое исследование ЭГДС — Эзофагогастродуоденоскопия САД — Среднее артериальное давление ЧСС — Частота сердечных сокращений
источник
Оценивая состояние аппендикса необходимо четко представлять, какие морфологические изменения происходят при его воспалении. В начальной стадии заболевания, на протяжении первых часов, возникают расстройства кровообращения на уровне сосудов микроциркуляторного русла в виде стаза крови в пост капиллярных венулах, капиллярах; лимфостаз. В последующие часы, чаще в дистальной части отростка, появляются фокусы экссудативного гнойного воспаления слизистого слоя, которые называются первичным аффектом. Эти микроскопические изменения морфологами трактуются как простой аппендицит, поверхностный аппендицит. В клинической практике такие изменения соответствуют тому, что классифицируется как острый катаральный аппендицит.
Прогрессирование воспаления приводит к деструкции стенки отростка. Морфологически при этом лейкоцитарная инфильтрация распространяется на всю толщу стенки, достигая серозного покрова. Последний становится тусклым, на нем появляются нити, а затем и пленки фибрина. Сосудистые изменения, характеризующие воспаление, отчетливо выражены и проявляются реакцией всех звеньев микроциркуляторного русла. Следствием повышенной сосудистой проницаемости является выраженный отек стенки и брыжеечки аппендикса.
В просвете органа появляется гной, в толще стенки и под висцеральной брюшиной могут формироваться мелкие гнойнички (апостематозный аппендицит). Достаточно часто происходит изъязвления слизистой оболочки, которые могут распространяться на всю толщу стенки, вплоть до ее перфорации (флегмонозно-язвенный/перфоративный аппендицит). При облитераиии или окклюзии каловым камнем устья червеобразного отростка в его просвете накапливается гной, за счет чего объем органа значительно увеличивается (эмпиема). Характерной морфологической особенностью эмпиемы червеобразного отростка является скопление гноя в просвете, при отсутствии выраженных воспалительных изменений мышечной и серозной оболочек. Описанные морфологические изменения в клинической практике объединяются диагнозом острый флегмонозный аппендицит.
Завершением деструктивного процесса является омертвление стенки отро стка на большей или меньшей площади за счет тромбоза сосудов микроциркуляторного русла и ветвей a.appendicularis. При морфологическом исследовании обнаруживаются поля некроза всех слоев органа, тромбозы сосудов, отторжение слизистой оболочки. Вовлечение в деструктивный процесс брыжеечки и ее сосудов (мезентериолит) несет в себе опасность развития тромбоза и инфекции в системе воротной вены (пилефлебит). Описанные морфологические изменения обозначаются термином вторичный гангренозный аппендицит. Достаточно редко, у лиц старческого возраста, за счет атеросклеротического поражения сосудов и склонности к гиперкоагуляции, возможно возникновение первичного гангренозного аппендицита. Для этой формы характерно первичное омертвление аппендикса за счет тромбоза a.appendicularis. В этих случаях развивается омертвление большей части отростка. Причем всегда поражается дистальная, а не проксимальная часть, поскольку последняя может сохранить кровообращение за счет интрамурального перетока из сосудистого русла стенки слепой кишки (рисунок 23).
Лапароскопическая диагностика острого катарального аппендицита, основанная только на осмотре органа, чрезвычайно сложна, а порой и не возможна, ввиду отсутствия четких визуальных признаков патологии. Поскольку описанные морфологические изменения распространяются только на подслизистый и слизистый слои, макроскопические изменения бывают минимальны. Они сводятся к вторичной реакции сосудов, расположенных под висцеральной брюшиной, и поэтому доступных осмотру. Кроме того, появляется отек червеобразного отростка, как следствие повышенной проницаемости капилляров и поскапиллярных венул поделизистого слоя. Усиление сосудистого рисунка характеризуется редкой сетью ярко алых мелких сосудов, отчетливо видимой при осмотре с близкого расстояния.
Следует знать, что подобная сосудистая реакция может быть обусловлена функциональным состоянием органа, а не его воспалением. Поэтому в диагностическом отношении, при выявлении катарального воспаления, более надежным критерием является отек червеобразного отростка. Внешние проявления отека объективно оценить можно только с помощью следующего приема. Отросток, полностью выведенный в поле зрения, приподнимается каким-либо инструментом, подведенным под его среднюю часть. При наличии отека, отросток не свешивается с инструмента, а сохраняет прежнее горизонтальное положение (рисунок 24).
При оценке отека следует иметь в виду, что увеличение диаметра органа, является не надежным признаком, так как исходные параметры органа не известны (нормальный червеобразный отросток может иметь диаметр до 1см и более) При остром катаральном аппендиците выпота в брюшной полости не может быть, так как воспаление не распространяется далее подслизистого слоя. Наличие выпота в брюшной полости, сочетающегося с макроскопическими катаральными изменениями червеобразного отростка, всегда свидетельствует о его вторичном изменении.
Соответственно, в таких случаях лапароскопия должна быть продолжена для выявления патологии, которая может вызвать появление жидкости в брюшной полости. Следует помнить о том, что при многих заболеваниях, сопровождающихся поражением кишечника (пищевые токеикоинфекции, иерсиниоз, уремический колит, отравления солями тяжелых металлов, болезнь Крона) червеобразный отросток может иметь внешний вид, соответствующий катаральному аппендициту. Очень часто воспалительные заболевания придатков матки приводят к вторичным изменениям аппендикса. Для окончательной верификации острого катарального аппендицита может потребоваться динамическая лапароскопия с интервалом в 3-5 часов.
Лапароскопическая диагностика острого флегмонозного аппендицита, во всех его вариантах, в большинстве случаев, не представляет труда. Червеобразный отросток ярко гиперемирован, четко определяется отечность самого отростка и его брыжеечки. На висцеральной брюшине видны фибринозные наложения, за счет которых отросток может быть фиксирован к окружающим органам При апостематозном процессе видны очень мелкие белесоватые или желтоватые гнойнички под висцеральной брюшиной. Иногда они определяются и в брыжеечке отростка, что должно насторожить о возможности мезентериолита. Фибринозные наложения при этом, как правило, густо покрывают как отросток, так и его брыжеечку. Наличие перфорации стенки на фоне ее флегмонозного изменения свидетельствует о флегмонозно-язвенном аппендиците. Для описанных форм флегмонозного аппендицита чрезвычайно характерно наличие мутного выпота, количество которого и распространение могут варьировать в широких пределах.
При эмпиеме червеобразного отростка последний резко гиперемирован и напряжен за счет отека, нередко приобретает колбообразную форму. Характерной особенностью эмпиемы является несоответствие ярко выраженных проявлений воспаления, скудности, а иногда, и отсутствию фибринозных наложений на висцеральной брюшине Выпот при этом отсутствует или определяется в виде прозрачной жидкости в очень небольшом количестве в непосредственной близости к отростку.
Лапароскопическая диагностика вторичного гангренозного аппендицита заключается в выявлении на стенке очагов грязно-зеленого или грязно-серого цвета, чередующихся с полями выраженной воспалительной инфильтрации с массивными фибринозными наложениями. Возможно наличие перфорации и даже ампутации отростка в местах наибольших некротических изменений. Брыжеечка всегда бывает вовлечена в воспаление — резко отечна и гиперемирована, покрыта фибрином. Очень часто отросток фиксирован фибрином к прилежащим органам. В большинстве случаев в брюшной полости имеется выпот.
При первичном гангренозном аппендиците дистальная часть отростка черного цвета, стенка истончена, фибринозные наложения носят характер нежных нитей или пленок, располагаюшихся в основном не на некротизированной части, а ближе к его основанию. Изменения брыжеечки минимальны. Описанная лапароскопическая картина характерна для раннего периода заболевания первичным гангренозным аппендицитом (6-8часов), в более поздние сроки проведение дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гангренозным аппендицитом на основании осмотра не возможно. Целесообразность такого дифференциального диагноза заключается в том, что у больных с первичным гангренозным аппендицитом всегда имеется реальная опасность прогрессирования тромбоза сосудов брыжейки с развитием гангрены кишечника в послеоперационном периоде, что требует изначальной настороженности хирурга.
При лапароскопическом исследовании у больных острым деструктивным аппендицитом не редко обнаруживается формирование воспалительной опухоли в окружности отростка — аппендикулярного инфильтрата. Внешние признаки аппендикулярного инфильтрата достаточно характерны. Слепая и терминальный отдел подвздошной кишки окутаны большим сальником. Органы, принимающие участие в образовании инфильтрата гиперемированы и инфильтрированы, местами с фибринозными наложениями, плотно фиксированными к брюшине.
При обнаружении аппендикулярного инфильтрата в ранней стадии формирования — на 2-3 сутки от начала заболевания, — червеобразный отросток может быть частично доступен осмотру, поскольку не полностью вовлекается в воспалительную опухоль В подвздошной ямке обнаруживается мутный выпот. Органы, образующие инфильтрат, могут быть достаточно легко разделены при аккуратной инструментальной пальпации. Это свидетельствует с одной стороны о ненадежности отграничения очага инфекции, а с другой стороны — о возможности выполнения аппендэктомии. Такой аппендикулярный инфильтрат, выявленный при лапароскопии, называют «рыхлым».
Если аппендикулярный инфильтрат выявляется во время лапароскопии на 4-5 сутки от начала заболевания, как правило, при инструментальной пальпации ткани оказываются ригидными, легко кровоточат, не поддаются разделению. Выпота в брюшной полости при этом не бывает. Червеобразный отросток не доступен осмотру, так как располагается в центре воспалительной опухоли. Такой инфильтрат называют «плотным». При его формировании происходит надежное отграничение отростка от свободной брюшной полости.
Иногда между органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, может поступать гной, что свидетельствует о прорыве в брюшную полость периаппендикулярного абсцесса.
Всегда надо помнить о гом, что при аппендикулярном инфильтрате диагноз устанавливается по косвенным признакам, поскольку червеобразный отросток не осматривается. Это несет в себе вероятность диагностической ошибки. В частности, перифокальное воспаление при раке слепой кишки или болезни Крона с поражением слепой кишки, может приводить к образованию инфильтрата, который при лапароскопии будет выглядеть идентично аппендикулярному.
Выполняя диагностическую лапароскопию больным с подозрением на острый аппендицит, можно столкнуться и с другими заболеваниями червеобразного отростка. В результате деформации или рубцевания в области устья отростка в последнем может накапливаться слизь. Червеобразный отросток постепенно увеличивается в объеме, и превращается в мешок, заполненный студнеобразным содержимым — мукоцеле. Отросток в таких случаях приобретает шаровидную или колбообразную форму с перетяжкой или деформацией в области основания. Серозный покров его не гиперемирован, венозный рисунок усилен за счет расширения мелких вен и венул (пассивная гиперемия). Брыжеечка, как правило, распластана на резко увеличенном отростке или не визуализируется.
Червеобразный отросток является излюбленной мишенью для карциноидных опухолей. Карциноид или карциноидная опухоль аппендикса, как правило, располагается в дистальной части органа. Отросток приобретает булавовидную форму, стенка его выглядит утолщенной, грубой. Характерно наличие пассивной гиперемии. Проведение достоверной лапароскопической дифференциальной диагностики между мукоцеле и карциноидом червеобразного отростка не реально.
Серьезные дифференциально-диагностические затруднения могут возникнуть в тех случаях, когда в правой подвздошной ямке обнаруживается экссудат, фибринозные наложения, а изменения червеобразного отростка при этом минимальны и носят вторичный характер. В таких случаях необходимо осмотреть близлежащие органы, которые могут явиться причиной перитонита. Терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении 1 метра — для исключения сегментарного илеита — болезни Крона и дивертикула Меккеля.
При болезни Крона сегмент подвздошной кишки, как правило небольшой протяженности — 10-30 см — ярко гиперемирован с четким отграничением пораженной зоны. При флегмонозной форме илеита кишка покрыта фибрином, может образовывать инфильтрат с окружающими органами: большим сальником, слепой кишкой, прилежащими петлями тонкой кишки. Характерным признаком болезни Крона является выраженный регионарный лимфаденит, поэтому необходимо прицельно осмотреть брыжейку пораженного сегмента кишки. Всегда имеется серозный выпот, количество которого может варьировать от следовых до значительных количеств.
При воспалении дивертикула Меккеля — дивертикулите диагноз не вызывает затруднений. Дивертикул подвздошной кишки располагается на некотором расстоянии от илеоцекального угла (при лапароскопии точное определение длины тонкой кишки затруднено) ярко гиперемирован, покрыт фибрином, может образовывать воспалительный инфильтрат.
У женщин должны быть осмотрены матка и ее придатки. Наиболее частой причиной пельвиоперитонита является сальпингоофорит. При этом маточные трубы бывают ярко гиперемированы, отечны, из их просвета выделяется гнойное отделяемое (патогномоничный симптом). Они могут образовывать единый конгломерат с яичниками. При нарушенной трубной беременности или апоплексии яичника в малом тазу обнаруживается жидкая кровь и сгустки. При небольшом объеме кровопотери удается осмотреть придатки матки и точно установить источник кровотечения — маточная труба или яичник. При разрыве эндометриоидной («шоколадной») кисты яичника в малом тазу видна жидкость шоколадного цвета.
Если в брюшной полости обнаруживается выпот окрашенный желчью следует исключить перфорацию язвы 12-перстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит. Присутствие в выпоте фрагментов пищи является патогномоничным признаком перфорации желудка или 12-перстной кишки.
Если при лапароскопии не удается осмотреть червеобразный отросток, диагноз острого аппендицита не может быть отвергнут. Мы провели анализ лапароскопической диагностики у 336 больных с подозрением на острый аппендицит. В тех случаях, когда червеобразный отросток удалось осмотреть на всем протяжении, диагностические ошибки составили 1,7% за счет гипердиагностики «катарального» аппендицита (при морфологическом исследовании удаленных отростком воспалительных изменений выявлено не было). В тех случаях, когда червеобразный отросток не удавалось осмотреть полностью или диагноз устанавливался по косвенным признакам (наличие гиперемии купола слепой кишки, мутного выпота или воспалительного инфильтрата в правой подвздошной ямке). Ошибочные диагнозы составили 8,5%.
Если червеобразный отросток осмотреть не удалось, но в правой подвздошной ямке выявлен мутный, с хлопьями фибрина или гнойный экссудат, при отсутствии острой патологии других органов, правомочно следующая трактовка лапароскопического диагноза: «местный перитонит, по-видимому, аппендикулярном этиологии». При этом операция должна быть выполнена, не снимая больного с операционного стола.
В настоящее время лапароскопическое исследование у больных с подозрением на острый аппендицит, в тех случаях, когда правильность диагностики вызывает сомнения, является обязательным диагностическим компонентом. При подтверждении диагноза целесообразно выполнение аппендэктомии лапароскопическим методом, если у хирурга имеется соответствующие профессиональные навыки и инструментарий.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
источник
К концу 80-х годов сделаны первые попытки использования УЗИ в диагностике острого аппендицита ( С.В. Михайлусов, 1998; М.Аbu — Jousef et.al. 1987). Изучается эхосимеотика заболевания, особо обращается внимание на значимость симптома утолщения стенки червеобразного отростка на фоне изменения её акустических свойств по типу «мишени» (США) или «кокарды» (Россия).
Для работы рекомендуется современные сканеры, работающие в масштабе реального времени, с высокими разрешающими свойствами — датчики с режимом работы 3,5 мГц, 5 мГц, 7,5 мГц.
Основное преимущество УЗИ в том, что этот метод прямой неинвазивной диагностики, основанной как правило, на визуализации червеобразного отростка (Ч.О.).
Неизмененный Ч.О. представляет собой полую трубку диаметром до 6 мм и длиной до 10-12 см, отходящую от купола слепой кишки. Стенка отростка имеет слоистую структуру. Однако неизмененный Ч.О. удается лоцировать (выявлять) только в 1/3 наблюдений.
При флегмонозном аппендиците (Ф.А.) существенно меняется эхокартина, увеличивается диаметр Ч.О. до 0,8 — 1,5 см. за счет выраженной инфильтрации слизистой и мышечной оболочки, отмечается слияние слоев стенки при развитии деструктивного процесса. Стенку лучше оценивать при большом увеличении изображения после обнаружения отростка. Толщина ее составляет 4-6 мм. При эмпиеме Ч.О. еще более увеличивается его диаметр — до 15-20 мм, а стенка истончается. Содержимое полости отростка становится жидкостным и лишь 16,7% случаев повышенной эхогенности, в области основания всегда определяется один или несколько конкрементов, дающих акустическую тень (каловые камни).
При гангренозной форме заболевания эхокартина отличается от флегманозной еще более грубым изменением стенки отростка. Обязательно нарушается ее слоистость на одном или нескольких участках за счет разрушения слизисто-подслизистого слоя.
Вокруг определяется рыхлый инфильтрат, явления тифлита. Возникновение ограниченных жидкостных участков в области Ч.О., уменьшение его диаметра и исчезновение полости, свидетельствуют о возможной перфорации. Таким образом, достоверными признаками острого аппендицита является:
- 1) повышение контрастности структур отростка,
- 2) отсутствие перистальтической активности,
- 3) увеличение диаметра и утолщение стенки,
- 4) ригидность отростка при дозированной компрессии.
Наличие даже 1-2 из достоверных УЗ-признаков острого аппендицита
подтверждает этот диагноз и является показанием к хирургическому вмешательству.
В сомнительных ситуациях следует также обращать внимание на косвенные признаки острого аппендицита. Так, важна информация о структурах, окружающих Ч.О. При выраженном воспалительном процессе отмечается инфильтрация брыжеечки Ч.О., которая выглядит в виде. ограниченной зоны повышенной эхогенности, располагающийся за отростком. Это является косвенным признаком заболевания и может служить ориентиром при поиске органа. Важным косвенным УЗИ признаком является наличие жидкости в брюшной полости. Наличие увеличенных единичных региональных лимфатических узлов ( в норме они не визуализируются), диаметром 5-2,5 мм;
- — повышение контрастности и утолщение стенки илюцекального перехода,
- — расширение петель подвздошной кишки в правой подвздошной области.
Таким образом, точность УЗИ в диагностике острого аппендицита составляет 95%, чувствительность — 94%, специфичность 95%. Применение УЗИ позволяет снизить число напрасных аппендэктомий, а также число диагностических лапароскопий и лапаротомий по поводу острого аппендицита. При сомнительных случаях необходимо выполнить экстренную лапароскопию для уточнения диагноза.
Вместе с тем, мы хотим еще раз подчеркнуть, что УЗИ — диагностика острого аппендицита достаточно сложна и требует очень специальной подготовки специалистов. Для избежания диагностических ошибок желательно, чтобы за сонографом сидел хирург, обладающий навыками УЗ- диагностики и способный не только выявлять перечисленные выше эхотомографические признаки заболевания, но и сопоставить их с клинической картиной. Снять диагноз острый аппендицит можно только при уверенной визуализации Ч.О. или обнаружении патологии других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В противном случае, особенно при сохраняющихся клинических сомнениях показано дальнейшее динамическое наблюдение в условиях стационара или проведение диагностической лапароскопии.
Такая тактика позволяет оптимизировать диагностический процесс и избежать ошибок.
В настоящее время лапароскопия является самым доступным и высокоинформативным методом, позволяющим разрешить диагностические сомнения при остром аппендиците. Главным преимуществом данного метода является возможность объективно дооперационной оценки состояния червеобразного отростка. Применение лапароскопии позволяет с точностью 95-99% установить правильный диагноз, своевременно определить показания к экстренной операции или избежать ее в тех случаях, когда она не показана. Это особенно важно у детей, больных пожилого и старческого возраста, лиц с высоким операционным риском.
Диагностическая лапароскопия показана во всех случаях, когда существует подозрение на острый аппендицит (ровно как и на любую другую острую хирургическую абдоминальную патологию, и когда на основании неинвазивных методов обследования не представляется возможным с уверенностью исключить либо подтвердить этот диагноз.
источник