Узи после операции аппендицит

Аппендицит – это острое хирургическое заболевание, вызванное воспалением червеобразного отростка слепой кишки. Встречается одинаково часто у детей и взрослых, мужчин и женщин. Несмотря на кажущуюся простоту заболевания (самая известная, частая и «нестрашная» хирургическая болезнь) и операции (аппендэктомия – первая операция, которую учатся выполнять хирурги), оно может приводить к весьма печальным последствиям: перитонит, сепсис, спаечная болезнь. Вследствие этого восстановление после удаления аппендикса включает в себя ряд определенных мер.

• Напряженная брюшная стенка.
• Симптом Щеткина-Блюмберга, который появляется при раздражении брюшины. Хирург прощупывает живот, у пациента усиливается боль в тот момент, когда врач отнимает свою руку от брюшной стенки.

1. Опрос и осмотр пациента врачом-хирургом. Обычно на этом этапе диагноз устанавливается верно. В некоторых случаях требуется дополнительная диагностика или консультация специалистов для исключения другой патологии (внематочная беременность, почечная колика).
2. УЗИ органов брюшной полости. В ходе исследования можно визуализировать отечный, увеличенный в размерах червеобразный отросток.
3. Клинический анализ крови. Выявление признаков воспаления (высокий уровень лейкоцитов, СОЭ).

Проводится оперативное вмешательство. Во время классической или лапароскопической операции выделяется и удаляется аппендикс.

Отказ пациента от хирургических манипуляций может привести к разрыву отростка и вытеканию воспалительного содержимого в брюшную полость. Это вызовет перитонит, который придется сложно и долго лечить, иногда возможен даже смертельный исход.

После операции пациент некоторое время находится на постельном режиме. В связи с этим всем обязательно назначаются дыхательные упражнения: надувание воздушного шарика, вдохи и выдохи полной грудью, с усилием.

Как и любое другое хирургическое вмешательство, аппендэктомия достаточно болезненна, особенно на послеоперационном этапе. Лечащий врач выписывает обезболивающие препараты. В условиях стационара делаются внутримышечные инъекции. Дома пациент может принимать предложенные ему таблетки.

В зависимости от типа операции (классическая лапаротомная или лапароскопическая) время заживления передней брюшной стенки разное. Также это обусловлено и состоянием здоровья пациента. Сахарный диабет, анемия снижают адаптационные и регенеративные способности организма, поэтому щадить живот и ограничивать физическую нагрузку таким больным придется несколько дольше.

До полного заживления послеоперационной раны пациенту нужно научиться придерживать брюшину рукой во время кашля и смеха, подниматься из положения лежа с опорой на руку или подушку, избегая напряжения пресса. Кроме того, можно носить бандаж. Первые дни лучше ограничить себя в ходьбе, затем по мере восстановления нужно регулярно гулять по отделению. Активные движения помогут предотвратить образование спаек в брюшной полости.

На послеоперационный рубец и окружающие ткани проводится лазеротерапия, УВЧ-лечение.

• Первые дни после операции пациенту рекомендуется ограничить себя. Поначалу лучше кушать обезжиренные кисломолочные продукты, жидкую манную кашу на воде, кисели, пить много воды.
• Нужно исключить продукты, вызывающие газообразование и брожение: фасоль, горох, чечевицу, капусту цветную и белокочанную, молоко, конфеты, шоколад, свежий хлеб, булочки, квас.
• Следует свести к минимуму прием блюд, содержащих много жира, соли, перца, других пряностей. Нельзя есть жареное, копченое.
• Через несколько дней после операции рацион можно расширять: овощи и фрукты (не сырые), вчерашний хлеб, диетическое мясо в виде тефтелек и котлет, нежирные сорта рыбы. Все блюда обязаны легко усваиваться и не давать нагрузки на кишечник. Еда должна быть приготовлена на пару, отварена или запечена.
• Возвращаться к привычному рациону следует не раньше, чем через одну-две недели. При этом лучше отказаться или максимально ограничить употребление пищи с «бесполезными калориями»: фастфуд, сладкое, газированные напитки.

Итак, удаления аппендикса в случае его воспаления избежать невозможно. Зато восстановление после операции легко ускорить при помощи физиотерапии и диеты. К тому же соблюдение предписаний врача поможет избежать возникновения осложнений.

источник

Сильные боли в животе могут возникать по разным причинам. Когда воспаляется червеобразный отросток, человек ощущает острые болезненные ощущения в правой стороне живота. Такой воспалительный процесс называется аппендицитом, а сам отросток – аппендиксом. Определить подобное состояние, порой, бывает трудно. Только опытный врач может понять причину таких болей. УЗИ аппендицита – это простой и доступный способ определения воспаления аппендикса. Ультразвуковое исследование дает медикам возможность оценить состояние внутренних органов, рассмотреть патологический очаг и выяснить причину болей в животе.

Обследование ультразвуком хорошо воспринимается людьми и не вызывает страха и недоверия. УЗИ аппендикса имеет преимущества перед другими способами диагностики:

• процедура занимает 10-30 минут. Данные, полученные в ходе обследования, обрабатываются быстро, и заключение выдается немедленно;
• осмотр неинвазивен и безболезнен. При острых болях у детей – это большой плюс;
• отсутствие облучающего момента;
• метод способен выявить другие нарушения в организме;
• сканирование может проводиться несколько раз по необходимости.

Откуда исходит боль, понять сначала трудно. Ее локализация не определяется, она как будто перемещается по брюшной полости. Болевое ощущение может появляться в области пупка справа, в районе желудка вверху, потом смещаться вниз. Человек с трудом передвигается, так как при шевелении боль резко усиливается. Она бывает глухой и едва ноющей, потом переходит в режущую и невыносимую.

По прошествии нескольких часов, боль становится настолько нестерпимой, что человек принимает позу эмбриона, сворачивается калачиком. Передвижение становится невозможным. Ко всему присоединяется пищеварительное расстройство. На этот момент становится понятна локализация боли – она четко фиксируется в животе справа. Для начала заболевания характерно повышение температуры до 38 градусов, а также тошнота и рвота. Температура может упасть до нормальной, но потом вновь подняться до 40 градусов, что предшествует прорыву гноя, а это очень опасно. Такова стандартная картина прогрессии аппендицита.

Заподозрив аппендицит у близкого человека, не стоит впадать в панику. До приезда врачей можно попробовать определить по виду проявлений признаки аппендицита. Для этого следует проделать несколько манипуляций:

• человек может спокойно лежать на правом боку, согнув ноги, в этой «детской» позе боль прекращается. Если положить больного на левый бок и попросить разогнуть ноги, она вернется, это говорит о воспалении аппендикса;
• нет возможности кашлянуть без нарастания боли ;
• при постукивании по правой части живота снизу ощущается боль;
• если чуть-чуть надавить на болевой участок, а потом отпустить, возникает резкая боль – еще один признак аппендицита.

Определение заболевания у себя или у своих близких, конечно, возможно, но зачастую от оказания немедленной помощи зависит жизнь человека. Значит, тратить драгоценные минуты на самостоятельные манипуляции не надо, требуется срочно вызывать врачей.

Когда проявления недуга в результате обследования очевидны, пациентам назначается УЗИ, поскольку последствия бездействия опасны. Сегодня медики спорят, надо ли назначать УЗ-сканирование всем пациентам с клинической картиной аппендицита или только тем группам граждан, у которых имеется нестандартная картина воспаления. Положение отростка у разных людей имеет индивидуальный характер, поэтому симптоматика затруднена. Больные, относящиеся к группам риска (дети, беременные, пожилые), имеют, как правило, нестандартные симптомы. Не вовремя установленное воспаление отростка чревато серьезными осложнениями, при которых право на существование человека ставится в зависимость от своевременности вмешательства врачей без лишних исследований. В этих обстоятельствах УЗИ не выполняется, поскольку пациенту срочно необходимо оперативное решение проблемы. Если из-за воспаления возник сепсис, перитонит или перфорация аппендикса, немедленно проводится срочная операция.

Если аппендикс найден благодаря обследованию, но признаки, характерные для аппендицита, не просматриваются, медик ставит предварительный диагноз (аппендицит) под сомнение. Диагностировать аппендицит без обнаружения признаков воспаления нельзя. В этих обстоятельствах результат определяется, как отрицательный. Если отросток разорвался, могут быть выявлены следующие показатели разрыва:

• структура имеет слоистый и неравномерный характер;
• плотность и эхогенность сальника повышены из-за возникшего воспаления;
• кишечные петли воспалены (абсцесс).

УЗИ может показывать неоднозначные результаты при нестандартности признаков, и для подтверждения диагноза врач назначает допобследования:

• рентген;
• анализы крови и мочи;
• томографию;
• лапароскопию.

Для проведения такой разновидности УЗИ нет необходимости сидеть на диете, устраивать чистку организма, пить много воды. При подозрении на аппендицит датчик двигается по животу больного, испуская волны высокой частоты, которые отражаются от его органов и выводят на монитор общую картину. При выявлении характера воспаления у взрослых и детей медики применяют способ компрессии с дозированной нагрузкой. Врач делает слабые надавливания на анатомическое место аппендикса. При обнаружении отростка врачи обращают внимание на его внешний вид, стенки, размеры и на расположенные рядом органы. Диагноз «аппендицит» выставляется, когда проверка дает картину изменений:

• стенки толще нормы. Норма – менее 3 мм;
• увеличен диаметр (норма – до 6 мм);
• повышенная эхогенность.

Прободение аппендикса имеет показатели:

• стенки неравномерны по толщине;
• слоистость;
• наличие жидкости в аппендиксе и брюшной полости;
• сальник воспален.

Особенности физиологии женского организма затрудняют выяснение у пациентки, страдающей от боли в животе, воспаление аппендикса. При обследовании симптомы воспаления аппендикса очень похожи на проявление «женских» болезней, например, на внематочную беременность, или проявления аппендицита можно спутать с воспалением придатков. Женщины чаще страдают от этого заболевания, чем мужчины. ЖКТ (желудочно-кишечный тракт) женщины почти вплотную прилегает к органам репродукции. Ежемесячные усиления кровообращения вызывают увеличение объема матки. Матка, увеличиваясь, давит на ближайшие органы. Аппендикс тоже подвергается давлению. От воздействия со стороны матки и может развиться воспаление. Осмотр ультразвуком обычно проводится через брюшную стенку, но определить аппендицит у женщины по УЗИ достоверно можно с помощью и трансвагинального обследования. Дело в том, что симптомы аппендицита похожи у женщин на болезни кишечника и репродуктивных составляющих, которые находятся рядом с воспаленным органом.

Увидеть аппендицит у женщины, вынашивающей ребенка, сложно, поскольку растущий внутри малыш давит на все органы, в том числе и на аппендикс. Это снижает снабжение органов кровью и создает благоприятную обстановку для развития инфекции. Будущие матери должны обязательно пройти проверку на аппендицит, так как 3-3,5% больных этим недугом составляют женщины, вынашивающие дитя. По общепринятому положению, воспаление аппендикса происходит из-за забивания расстояния между ним и слепой кишкой. Копролиты (мелкие каловые камешки) закрывают это пространство, чем провоцируют отекание и воспаление. Увеличивающаяся матка растет и занимает в малом тазу все больше и больше места. Она препятствует нормальному кровообращению в отростке и вызывает его воспаление.

Опасной можно назвать ситуацию, когда у ребенка возникает подозрение на воспаление аппендикса. Малыш не может рассказать, где и что его беспокоит. Дети плачут и капризничают, ложатся в позу эмбриона, так, как подсказывает им сама природа. Причиной таких проявлений у детей может быть простуда, ангина или заболевание, связанное с вирусом. Особенностью аппендицитных проблем у маленьких пациентов является то, что попутно возникают проблемы и в других органах. Родители теряются и не могут определиться, что же болит у их дитя. В «детском» случае ультразвуковой анализ состояния ребенка просто необходим. УЗИ аппендикса у ребенка делается через брюшную полость, что не пугает его и не приносит неприятных ощущений. Течение недуга у малышей проходит сложнее и тяжелей. Сначала он выглядит, как обычная простуда, расстройство желудка или ангина. Однако ребенок плачет, морщится от боли, и ничего ему не помогает: ни уговоры, ни пилюли. Реагировать надо быстро, поскольку воспаление у малышей развивается стремительно. УЗИ прояснит картину, медики вынесут вердикт по состоянию аппендикса. Установление причины болей у ребенка в животе требует собранности родителей и их оперативности.

Любая городская или районная поликлиника предоставляет больным возможность обследоваться с помощью УЗИ. Частные медицинские центры и организации проводят подобные осмотры, в среднем, за 800 рублей.

В ходе проведения УЗИ при болезненных симптомах монитор показывает однозначную картину: увеличение воспаленного отростка, окруженного экссудатом. Врач сравнивает полученные данные с установленными нормами. Здоровый аппендикс выглядит следующим образом:

• изогнутый, консистенция – трубчатая;
• сечение – круглое;
• окончание – слепое;
• толщина стенок – до 3 мм;
• диаметр – до 6 мм (максимум – 7 мм);
• сокращений стенок нет.

Воспаленный аппендикс имеет признаки:

• структура трубчатая. Окончание – слепое;
• сечение напоминает мишень;
• толщина стенок и диаметр увеличены;
• возможно присутствие калового камня в просвете (1 см).

Бывают случаи, когда аппендикс имеет установленные нормативные показатели, а боли присутствуют, тогда их причину врачи ищут в пороках других органов.

Аппендикс прободенного типа имеет прерывистую структуру в виде слоев. Стенки его утолщены неравномерно. Эхогенность находящейся вокруг него жидкости повышена. Ее окружает воспаленный сальник. В кишечных петлях наблюдаются абсцессы.

Воспаленный аппендикс в сечении напоминает мишень. Он наполнен воздухом, который при нажатии не выходит. Присуща трубчатость. Оканчивается слепо. Толщина стенок – больше 3 мм, а диаметр превышает 6 мм. Постановка диагноза «аппендицит» может осложняться наличием в кишечнике газов, поэтому, если осмотр пациента имеет плановый характер, он должен это учитывать и не употреблять накануне продукты, вызывающие газообразование.

источник

На тему «острого аппендицита» в Интернете можно найти несколько сотен тысяч сайтов. Это очень много. В поисковиках спрашивают практически обо всем. Как протекает данная патология? Как разобраться, аппендицит у меня или нет? Какие осложнения могут быть после аппендэктомии? Как их лечить и вообще распознать?

На мой взгляд, больше всего запросов возникает на последние два вопроса. Говорю я это не голословно, т.к. периодически провожу консультации на некоторых ресурсах в Интернете.

Что читают люди, попадая на сайты, посвященные острому аппендициту? А практически везде одно и тоже: жалобы, клиническая картина, операция, возможные осложнения после нее. Ну и практически все. Написано, в большинстве случаев, как в учебнике для студентов и врачей.

В данной статье я не буду касаться всей патологии – острый аппендицит, а коснусь только основных осложнений после аппендэктомии, но попытаюсь это сделать простым, доступным языком.

Все осложнения острого аппендицита, условно, можно разделить на две группы:

1. Что будет, если не проводить операцию?
2. Послеоперационные осложнения.

Поговорим сегодня об осложнениях после аппендэктомии.

Их тоже можно разделить на две большие группы: ранние и поздние осложнения.

1. В первые часы после операции повязка на послеоперационной ране (где швы) промокла кровью, или сильно, или слабо.

Причина: это может быть тогда, когда в уже затромбированном сосуде при повышении артериального давления, или при кашле, или активных движениях больного, сразу после операции, тромб «вылетает». Кровотечение устраняется наложением груза на рану через повязку (можно мешочек с песком или льдом). Если повязка все равно промокает, то врачу, иногда, прямо в палате, приходится накладывать дополнительный шов для остановки кровотечения. Пугаться в этой ситуации не стоит. Такое бывает.

• У некоторых больных после операции в брюшной полости, через рану, оставляют различного диаметра трубчатые дренажи, по которым периодически происходит выделение патологического выпота. Переживать не надо. Отделяемого, как правило, мало и цвет его бывает от светло-желтоватого до темно-коричневого. Убирают дренаж через сутки – трое.

Если же вдруг из дренажа стала выделяться кровь (жидкая или со сгустками) и вдобавок понизилось артериальное давление, появилась слабость, холодный пот, то есть повод к беспокойству.

Кровь из брюшной полости может быть, чаще всего, когда с брыжейки червеобразного отростка соскальзывает лигатура (по-простому нить, которой перевязана артерия).

Выход из этой ситуации только один – экстренное оперативное лечение с целью остановки кровотечения.

• В раннем послеоперационном периоде, обычно на 5-7 сутки, может появиться уплотнение (инфильтрат) в области швов, повышение температуры тела (от 37 до 38 град. и выше). Только врач может оценить ситуацию визуально, пальпаторно, повторить общий анализ крови, иногда провести УЗИ области швов и окружающих тканей, брюшной полости на наличие скопления жидкости в подкожно-жировом слое, под апоневрозом.

На перевязке врач может развести края раны, иногда даже снять часть швов и посредством зонда (или другим инструментом) провести ревизию подкожно-жировой клетчатки, а возможно и подапоневротического слоя. Результатом этой манипуляции может быть:

а. отсутствие каких-либо посторонних выделений. В этом случае доктор может усилить консервативное лечение сменой антибиотика, направить на физиотерапевтические процедуры, наложить на область швов мазь Вишневского (я иногда применяю данный метод у себя в стационаре с хорошим результатом).

б. при ревизии послеоперационной раны станет выделяться светлая, серозная жидкость (серома). Ничего страшного в этом нет. Доктор в рану может поставить резиновую полоску (а может и не ставить) для дренажа на 2-4 дня и если выделения прекратятся, ее удалят.

в. Иногда, после флегмонозных, гангренозных, перфоративных, с абсцедированием вариантов острого аппендицита, при ревизии раны начинает выделяться гной. Здесь все серьезнее.

Пациент должен быть переведен в отделение для лечения больных с гнойными осложнениями. Кроме консервативного лечения больному должны проводиться перевязки с 3% раствором перекиси водорода, йодинолом, левомеколем и другими препаратами от одного до 2-3 раз в сутки, физиотерапевтические процедуры – УФО на область послеоперационной раны в сочетании с УВЧ и лазеротерапией.

При распространении гноя под апоневроз возможно вскрытие и ревизия гнойника под наркозом. Дальнейшее лечение проводится по тем же принципам. Но в отдаленном послеоперационном периоде, после выписки из стационара, у этой группы больных может возникнуть послеоперационная грыжа на месте рубца. А это, как правило, в дальнейшем повторное оперативное лечение – грыжесечение.

• После любой операции на органах брюшной полости в животе образуются спайки (у кого активно, у кого медленней, а у некоторых их практически не бывает). Повышенное спайкообразование в раннем послеоперационном периоде после аппендэктомии может вызвать грозное осложнение – ранняя спаечная кишечная непроходимость.

Проявляется она вздутием живота, тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, отсутствие стула и газов.

В этой ситуации сначала проводится консервативная терапия, при безуспешности которой проводится операция – лапаротомия, ревизия брюшной полости, рассекаются спайки. В послеоперационном периоде важна ранняя двигательная активность, применение препаратов, стимулирующих перистальтику кишечника.

• Появление боли в животе, повышение температуры тела до 38-40 градусов, озноб, изменение в анализах крови на 8-12 день после операции должны насторожить врача на предмет абсцесса брюшной полости.

Абсцесс может сформироваться и в правой подвздошной ямке, и в малом тазу, и даже быть межкишечным.

Диагноз ставится по данным УЗИ, КТ (компьютерной томографии), рентгенографии.

Причины возникновения абсцессов разные. Зависит это от формы острого аппендицита, наличия перитонита, расположения отростка.

Лечение абсцессов брюшной полости только одно – оперативное. При межкишечных абсцессах проводят лапаротомию. Если гнойник в правой подвздошной области надо стараться вскрыть его внебрюшинно (т.е. «не заходя» в брюшную полость). Абсцессы малого таза могут вскрываться через влагалище или прямую кишку.

• Следующим грозным осложнением аппендэктомии является формирование кишечного свища, как правило, толстокишечного. Узнать это легко: из раны начинает отходить кишечное содержимое (жидкий кал).

У некоторых больных возникает шоковое состояние при виде этого, но пугаться заранее не стоит.

Да, это очень неприятно. Но если нет других осложнений, этот кишечный свищ медленно, но закроется сам под воздействием консервативного лечения и перевязок. Приходится прибегать к ношению калоприемника, не забывая при этом обрабатывать кожу вокруг свища цинковой мазью или пастой Лассара. Когда свищ закроется, возможно формирование послеоперационной вентральной грыжи.

• Одно из тяжелейших осложнений острого аппендицита – пилефлебит – гнойный тромбофлебит воротной вены. Выявляется он обычно в ранние сроки, через 2-3 дня и до 2-3 недель после операции.

Развивается бурно: состояние больного тяжелое, боль в правом подреберье, слабость, потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39-40 градусов, проливной пот, желтушность склер и кожных покровов. Отмечается увеличение печени, селезенки, иногда асцит.

Проводят полное обследование. Назначается мощнейшая консервативная терапия с антибиотиками, фибринолитиками, гепарином. Процент летальности при данной патологии остается большой.

Прочитав данную статью Вы, надеюсь, сделаете для себя соответствующие выводы. А они, как не странно, простые.

1. Не заниматься самодиагносцированием и самолечением при появлении боли в животе. Надо всего лишь обратиться к врачу. Только он, после проведенного осмотра и обследования, может исключить или подтвердить наличие острой хирургической патологии в брюшной полости.
2. Проводить вовремя и под контролем врача лечение у себя хронических заболеваний, тем более гнойных.
3. Тяжелее всего переносят оперативное вмешательство люди пожилого и старческого возраста, люди, страдающие ожирением, т.к., как правило, и те, и другие страдают сердечно-сосудистыми, легочными заболеваниями.

Тема «острого аппендицита», как и тема «острого живота» обширна. Если Вас интересует данная тематика, то пишите об этом в комментариях.

А также кому интересно почитать про хронический аппендицит, то можете это сделать ЗДЕСЬ.

Здоровья всем. А. С. Подлипаев

Рекомендации даются исключительно в справочных целях и носят предварительно-информативный характер. По итогам полученной рекомендации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний! Прием рекомендуемых медикаментов возможен ТОЛЬКО ПРИ УСЛОВИИ ИХ ХОРОШЕЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ БОЛЬНЫМ, С УЧЕТОМ ИХ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ!

Подпишитесь и первыми узнаете о новой статье на сайте. + Подарок

Вы успешно присоединились к нашему списку подписчиков! Перейдите в свой почтовый ящик, откройте письмо от меня и подтвердите подписку. Подарок близко!

источник

Не всем известно, что острому аппендициту свойственны тяжелые, а иногда и опасные для жизни осложнения. К таким можно отнести внутрибрюшные гнойники, пилефлебит, перитонит и аппендикулярный инфильтрат. Последний чаще всего выражается на 2-4-й день появлением в правой подвздошной области различной величины, болезненного и неподвижного образования.

В редких случаях может появляться и в других местах. Локальная болезненность определяется во время пальпации. На протяжении нескольких дней может сохраняться симптом Блюмберга — Щеткина. Лейкоцитоз в крови умеренный со сдвигом в левую сторону, а температура повышается до 37-38 градусов.

Раневая инфекция — наиболее распостраненное осложнение при аппендиците.

Является наиболее распространенным осложнением, которое может появляться приблизительно у 15% пациентов. В большинстве случаев воспаление является поверхностным и лечится антибиотиками. У небольшого количества пациентов встречается расхождение краев раны с гнойным отделяемым, и может понадобиться вмешательство хирургов для дренирования скоплений в брюшной стене.

Часто к развитию раневой инфекции ведет преждевременная выписка из лечебного отделения. Обязательно необходимо оговаривать с пациентом вероятность всех возможных осложнений перед его отъездом домой. Как уже отмечалось выше, в большинстве случаев раневая инфекция может возникать после лапароскопической аппендэктомии.

Касательно изменения частоты раневой инфекции с помощью инъекции в рану местного анестетика, что способно уменьшить боли после операции в области раны и особо не имеет клинического значения, точная информация отсутствует. Кожа пациента ушивается непрерывными или узловыми швами, что абсолютно никаким образом не влияет на тактику дальнейшего поведения пациента или частоту его раневой инфекции.

Если возникает существенная контаминация во время перфорации аппендикса, то хирурги могут оставлять открытым разрез кожи. Хотя заживление такого рубца в основном длится несколько недель, последующий его косметический результат все равно остается полностью удовлетворительным.

Диагностировать осложнения можно при помощи УЗИ.

Достаточно часто встречается скопление жидкости возле слепой кишки, которое выражается слабой лихорадкой и сопровождается дискомфортом в области живота. Диагностировать данные осложнения можно при помощи УЗИ и использовать в лечении антибиотики, особенно для детей, или редкую аспирацию.

Необходимость в полноценном дренировании возникает в очень редких случаях. Нечастым осложнением является также абсцесс таза, который проявляется гектической лихорадкой и дискомфортом в животе, а точнее в нижней его части. Первые симптомы могут появляться уже через 10 и более дней, а во время ректального исследования в редких случаях может пальпироваться болезненная, но мягкая опухоль.

И снова с диагностикой поможет УЗИ и даже КТ. В случае выявления гноя, при первой же возможности необходимо установить дренаж. Бывают случаи, когда достаточно сложно дренировать тазовый абсцесс. При таких случаях существует несколько методов лечения: хирургическое дренирование абсцесса через брюшную полость, антибиотиковая терапия и дренирование через прямую кишку.

Выбор одного из методов зависит от состояния самого пациента и местных условий. Также стоит отметить, что необходимо избегать длительного употребления антибиотиков. В случае если во время повторного осмотра через УЗИ еще остается гной, необходимо предпринимать следующие попытки дренирования.

Подробно о осложнениях при аппендиците, узнаете из видеоматериала:

У пациентов, которые подверглись лапароскопической аппендэктомии относительно перфоративного аппендицита, распространенные признаки перитонита начинают развиваться на протяжении первых 48 часов. Это связанно с распространением по брюшной полости инфицированной жидкости, и вполне возможно ее циркуляции совместно с углекислым газом, который применяется для наложения пневмоперитонеума. В данном случае дифференциальная диагностика проводится в большинстве случаев с ятрогенным повреждением самого кишечника.

Вовремя обнаруженный диагноз перфорации аппендикса спасет вам жизнь.

Летальные случаи при проявлении аппендицита зависит от задержки установления диагноза (перфорация аппендикса) и возраста самого пациента. Достаточно интересную публикацию изложил Английский королевский колледж хирургии, согласно которой процент летальности составил 0,24, а частота различных осложнений 7,7 у 6596-ти пациентов, что подверглись открытой аппендэктомии с 1990 года по 1992.

Также был дополнительно рассмотрен прогноз развития трубного бесплодия и его частоты после аппендэктомии. Даже несмотря на сообщения, которое указывает, что после перфоративного аппендицита увеличение риска бесплодия составляет 4,8 для нерожавших пациентов и 3,2 для рожавших неоднократно, современное когортное историческое исследование показало, что отсутствуют какие-либо последствия для фертильности.

Это последнее исследование предоставило контраргумент мнению, которое предпочитает проведение ненужной аппендэктомии, нежели подвергаться риску откладыванием операции с увеличением риска перфорации во время острого аппендицита. Ранее уже отмечалось, что тщательное наблюдение за пациентом в госпитале и его осмотр никаким образом не связан с повышением риска перфорации, поскольку как ранние, так и поздние осложнения при использовании традиционного вмешательства находятся в рамках от 13% до 17%.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

источник

Здравствуйте, уважаемые Доктора!

Помогите пожалуйста советом и мнением! :bc:

Мне 34 года, пол женский. Рост 1.60 вес 47 кг. Не курю, не пью, никакими хроническими болезнями ( в том числе гинекологическими ) не страдаю.

31.08.2009 мне была проведена аппендэктомия, открытым методом с применением эндотрахеального ( с ИВЛ ) наркоза.
После операции довольный хирург сообщил что «никаких проблем не было, все прошло на удивление очень легко и быстро, так как аппендицит оказался слегка катаральным».
За отсутствием проблем дренаж установлен не был, на рану наложили внутренний «косметический» шов, впоследствии беспроблемно затянувшийся первичным натяжением.

Проблемы начались уже на 2-е сутки, с момента операции не спадала температура ( 38 гр. ), присоединились сильные боли в животе.
По непонятной причине врачи не применяли антибиотики, ставили лишь электролитные капельницы и глюкозу.
Отсутствие антибиотиков в лечении мотивировался тем что у меня «не было сложного случая, незачем травить организм». По причине температуры дали таблетку Парацетамола и сделали укол Вольтарен.
На утро температура спала и по окончанию 2-х суток меня выписали домой.

На 3-е, 4-е сутки температура поднялась до 38.5, боли в животе усилились.
На 5-е сутки вернулась в больницу, сделали УЗИ — обнаружили «небольшое кол-во жидкости в Дугласовом пространстве». Также была проведена КТ брюшной полости, на снимках патологии и признаков абсцесса не обнаружили. Сразу скажу что по поводу результатов КТ у меня есть некоторые сомнения, т. к. ввиду плохого самочувствия смогла выпить контраста немного меньше необходимого.

В больнице находилась 2 дня, была проведена терапия ( внутривенно гентамицин, метронидазол, электролиты ), температуру сбили, и, несмотря на болезненный живот — я снова была выписана с предписанием пить дома Амписид и Флаксон.
Лекарства пропила, но через небольшой промежуток времени опять наступило ухудшение — температура и боль в животе, присоединился также жидкий стул.

По истечении 16 суток после операции и некоторого 3 -х дневного относительного просветления — опять температура 38.5, ноющая боль внутри, в области разреза ( со швом проблем нет ).

В третий раз вынуждена была вернуться в больницу. Опять отправили на УЗИ — жидкости «уже не обнаружили» ( ?? )

В связи с этим, хирург просто напросто «отфутболил» меня, сообщив что все что со мной происходит — это уже не хирургическая, а МОЯ проблема и отправил к терапевту.

По направлению терапевта сдала анализ крови ( перед операцией все показатели крови, тесты на вирусы / гепатиты и т.д. – были все в норме ):

Результаты Норма
Hb 11.8 11.7 — 15.5
Hct 33.7 35.0-45.0
Лейкоциты 14.70 4.5 — 11.00
Гранул. 12.00 1.2-8
% Лимфоциты 14.2 22-45

Лейкоцитарная формула:
Нейтрофилы, палочкояд. — 10.0 5.0
Нейтрофилы, сегмент. — 73.0 36.0 — 66.0
Лимфоциты — 12.0 22 — 40.0

Выяснили, что «в крови лейкоцитоз – есть воспаление», терапевты назначили уколы Zamikan по 500мг утром/вечером и таблетки метронидазол ( 750 мг в сутки ) и отпустили восвояси.

Уже 5 – ый день колю антибиотики, а живот все такой же болезненный.

Уважаемые Доктора, УМОЛЯЮ ВАС, ПОМОГИТЕ СОВЕТОМ !!

На правильном ли пути лечение ? По какой причине возможна подобная ситуация ?:confused:

Мне тут не к кому обратиться, хирург в страхе за свою репутацию, снял с себя всю ответственность за происходящее.

Мне становится все хуже, несмотря на то что миновало уже 20 суток после операции неосложненного КАТАРАЛЬНОГО аппендицита.

Очень прошу, помогите! Подскажите, пожалуйста, что мне делать ? :bc:

Наличие катарального воспаления обычно не радует хирурга, так как говорит о том, что отросток может быть ни при чем. При этом очаг воспаления найти удается не всегда — его может и не быть как такового.
Показаний к антибактериальной терапии после операции Вы не описываете.
Однако сейчас картина очень тревожная — имеются признаки наличия очага бактериального воспаления, возможно — в брюшной полости. Его надо искать.
По всей видимости, приоритетными методами должны быть КТ или МРТ с контрастированием кишечника.

Уважаемый Доктор Iluhin, Спасибо большое за Ваше внимание!

Послеоперационный позитивный настрой хирурга, по его словам, был связан с тем, что «даже не помнит такой легкой и беспроблемной аппендэктомии». Также сообщил, что во время операции «посмотрел матку, яичники и т.д. — никаких проблем нет».

По поводу показаний к антибактериальной терапии после операции — не опускалась температура и болел весь живот — уже через 4-5 суток даже от дыхания были очень болезненные ощущения в животе.

В данный момент у меня сохраняется слабость, потеря аппетита — заставляю себя есть через силу. Впервые в жизни уже дважды теряла сознание — раньше такого никогда не было.
Живот болезненный повсеместно, особенно начиная от пупка к правому бедру. При малейшем движении и даже легком прикосновении болит как огромный ушиб. 🙁

Что касается КТ — на 7 -е сутки после аппендэктомии — в момент ухудшения — прошла это обследование, выпив контраст. К сожалению, смогла выпить немного меньше ( на 50 — 60 гр ), но рентгенолог сказала что выпитого будет достаточно.
В итоге — КТ абсцессов не показала.

Могут ли быть достоверными результаты КТ в данном случае ? Если да, то что могло бы стать причиной такого состояния ?

Стоит ли мне продолжать колоть антибиотики ? Или необходимо более серьезное лечение ?

Огромное Спасибо за Ваши консультации.

Поверьте, они для меня бесценны.

Приведите полностью все выписки и результаты обследований. Осматривал ли Вас гинеколог до операции, после? Какие жалобы были до операции, сколько болели до этого? Была ли температура до операции и какие обследования предшествовали ей?

Уважаемый Доктор Gallen, Спасибо большое за Ваше внимание!

Дооперационная клиника была следующая:

Периодические боли в правой повздошной области, иногда тянущие боли при повороте на левый бок, болезненные ощущения при резких толчках, движениях. Продолжалось довольно долго — до нескольких лет, периодически — боль хватала, но через пару часов или дней уже отпускала.
Но в последнее время не очень сильная, но уже постоянная боль не исчезала как это было раньше. Под вечер иногда наблюдалась субфебрильная температура.
Наблюдалась у хирурга, пару раз отпускал домой. К концу августа повторно сдала кровь на лейкоциты — были на верхней границе нормы — 8.9.
Немного подумав, пощупав живот — решил оперировать, предупредив что на всякий случай «проверит изнутри гинекологию». ( Уже после операции сообщил что все — в полном порядке )

Предложил лапароскопию. Зная о том, что на лапароскопию отводится больше времени и — соответственно — наркоза, я предпочла открытый доступ.

По поводу гинеколога:
Даже без видимых проблем всегда проходила профолактический осмотр — от стоматолога до гинеколога, не реже 2 — х раз в год. При подготовке к операции — повторно прошла ВСЕ анализы — рентген легких, УЗИ брюшной полости, кровь на все вирусы, воспаление, полное гинекологическое обследование. ВСЕ было в норме.
Самое серьезное с чем пришлось столкнуться в жизни — была ветрянка в 12 лет.

После операции идет уже 21 день, живот остается быть очень болезненным, преимущественно справа и в районе пупка, даже при легком прикосновении болит как большой ушиб.
В данный момент у меня тянущие боли под пупком и в области вмешательства, слабость, тошнота и странное полуобморочное состояние. 🙁

Не проходит сильная слабость и сонливость, головокружение, иногда бросает то в жар, то в пот, болезненная бледность, полное отсутствие аппетита.

Обследования: КТ ( на 7 е сутки — абсцессов не увидели )
2 раза УЗИ: на 7 сутки — жидкость в Дугласовом пространстве
на 15 сутки — жидкость уже не обнаружили ( возможно ли такое ? )

Анализ крови на 17 сутки показал:

Гемоглобин 11.8
Гематокрит 33.7
Эритроциты 4.00
Лейкоциты 14.7
Гранулоц. 12.00
% Гранулоц. 82.1
% Лимфоциты 14.2

Лейкоцитарная формула:
Нейтрофил. палочкоядерные 10.0
Нейтрофил. сегмент. 73.0
Лимфоциты 12.0
Моноциты 4.0
Эозонофилы 1.0

Подскажите, пожалуйста, как мне поступить ? 🙁

Спасибо огромное за Ваше внимание и мнение! Я Вам очень благодарна!

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Пациент с острым аппендицитом, как правило, находится в положении лежа на правом боку, согнув обе ноги в коленных и тазобедренных суставах. Такое положение ограничивает движение брюшной стенки, тем самым уменьшая интенсивность боли. Если пациент встает, то он придерживает правую подвздошную область рукой. Внешне больной выглядит удовлетворительно — кожные покровы слегка бледные, пульс учащен до 80 – 90 ударов в минуту.

Внешний вид больного в целом зависит от формы и эволюции аппендицита. При деструктивных формах кожные покровы резко бледные (бескровные), пульс учащается до 100 – 110 ударов в минуту, сознание может быть немного помрачено (пациент сонный, вялый, заторможенный). Язык, при этом, сухой и обложен серым налетом. При катаральном аппендиците – пациент относительно активен, способен самостоятельно передвигаться.

После внешнего осмотра врач приступает к пальпации. Живот пациента с аппендицитом немного вздут, а при наличии сопутствующего перитонита наблюдается выраженное вздутие и напряжение живота. При ярко выраженном болевом синдроме отмечается отставание правой части живота в акте дыхания. Ключевым симптомом при пальпации живота является локальная болезненность и защитное напряжение мышц живота в правом нижнем квадрате (проекция подвздошной области). Для того чтобы выявить болезненность при пальпации, врач сравнивает правую и левую часть живота. Пальпация начинается с левой части и далее против часовой стрелки врач ощупывает надчревную и правую подвздошную область. Доходя до последней, он отмечает, что в этой области мышцы живота более напряжены, чем в предыдущих. Также пациент указывает на выраженность болей именно в данной локализации. Далее врач приступает к выявлению аппендикулярных симптомов.

Диагностическими объективными симптомами при аппендиците являются:

• Симптом Щеткина-Блюмберга – врач надавливает на брюшную стенку в правой подвздошной области, после чего резко забирает руку. Данный маневр сопровождается усилением болей и еще большим напряжением мышц брюшной стенки.
• Симптом Ситковского – при повороте пациента на левый бок, боли в правом усиливаются. Этот симптом объясняется смещением слепой кишки и ее натяжением, что и усиливает боль.
• Кашлевой симптом – при покашливании пациента боли в правой подвздошной области (место проекции червеобразного отростка) усиливаются.
• Симптом Образцова (информативен при атипичном положении аппендикса) – сначала врач надавливает на правую подвздошную область, после чего просит больного поднять правую ногу. Это приводит к усилению болей.

Иногда при стертой клинической картине аппендицита и при малоинформативных данных, полученных в ходе ультразвуковой диагностики, врач прибегает к методу диагностической лапароскопии. Необходимо сразу отметить, что лапароскопия может быть проведена и с целью удаления аппендикса. Однако вначале, для выяснения причин болей у пациента, лапароскопия проводится с диагностической целью, то есть, чтобы выяснить есть аппендицит или нет.

Лапароскопия – это вид малоинвазивного (малотравматичного) хирургического вмешательства, в ходе которого вместо скальпеля используются специальные эндоскопические инструменты. Основным инструментом является лапароскоп, который представляет собой гибкую трубку с оптической системой. Через него врач способен визуализировать на мониторе состояние органов внутри брюшной полости, а именно аппендикса. При этом лапароскопия позволяет визуализировать внутренние органы в тридцатикратном увеличении.

Троакаром или большой иглой в околопупочной области делается небольшой прокол, через который в брюшную полость подается углекислый газ (СО₂). Этот маневр позволяет расправить складки кишечника и более четко визуализировать аппендикс. Далее через это же отверстие вводят лапароскоп, который подсоединен к видеомонитору. Пользуясь специальным зажимом или ретрактором, который также введен в брюшную полость через отдельный прокол, врач отодвигает петли кишечника, чтобы лучше осмотреть аппендикс.

Признаками воспаления является гиперемия (покраснение) и утолщение отростка. Иногда он покрыт белесоватым слоем фибрина, что говорит в пользу развития деструктивных процессов. Если вышеперечисленные признаки присутствуют, то следует предполагать острый аппендицит. Помимо аппендикса врач осматривает конечный отдел подвздошной кишки, слепую кишку, придатки матки. Также внимательно следует осматривать правую подвздошную ямку на наличие воспалительного экссудата.

Специфических анализов, которые бы указывали на острый аппендицит, не существует. В то же время, общий анализ крови указывает на наличие воспалительного процесса в организме, что совместно с другими проведенными исследованиями будет говорить в пользу диагноза острого аппендицита.

Изменениями в общем анализе крови при аппендиците являются:

• увеличение количества лейкоцитов более 9×10 9 – при катаральных формах более 12×10 9 , при деструктивных более 20×10 9 ;
• сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что означает появление в крови молодых форм лейкоцитов;
• лимфоцитопения – снижение числа лимфоцитов.

Ультразвуковую диагностику аппендицита проводят при наличии сомнений в диагнозе. Необходимо отметить, что информативность метода невысока — при катаральных формах аппендицита – 30 процентов, при деструктивных формах – до 80 процентов.
Объясняется это тем, что в норме червеобразный отросток на УЗИ не виден. Однако при воспалительном процессе стенки его утолщаются, что и создает видимость при исследовании. Чем длительнее инфекционный процесс, тем выраженнее деструктивные изменения аппендикса. Поэтому метод ультразвуковой диагностики наиболее ценен при аппендикулярных инфильтратах, хроническом аппендиците.

При простом воспалении на УЗИ отросток визуализируется как трубка со слоистыми стенками. При компрессии датчика на брюшную стенку отросток не сжимается и не изменяет своей формы, что говорит об его упругости. Стенки утолщены, что и обуславливает увеличение диаметра отростка по сравнению с нормой. В просвете отростка может присутствовать воспалительная жидкость, что четко видно при исследовании. При гангренозных формах аппендицита характерная слоистость исчезает.

Разрыв аппендикса приводит к излитию патологической жидкости в брюшную полость. В этом случае отросток перестает быть виден на УЗИ. Главным признаком в этом случае служит скопление жидкости, чаще всего в правой подвздошной ямке.

Эхопризнаками острого аппендицита являются:

• утолщение стенки аппендикса;
• инфильтрация аппендикса и илеоцекального перехода;
• исчезновение слоистости стенки отростка;
• скопление жидкости внутри аппендикса;
• скопление жидкости в подвздошной ямке, между петлями кишечника;
• появление пузырьков газа в просвете аппендикса.

Диагностика хронического воспаления червеобразного отростка проводится на основе исключения остальных заболеваний, которые имеют схожую клиническую картину, и наличие в анамнезе признаков острого аппендицита.

Основными заболеваниями, которые исключают при постановке диагноза хронического аппендицита, являются:

• хроническая форма панкреатита (воспаления поджелудочной железы);
• хроническая форма холецистита (воспаления желчного пузыря);
• язвенная болезньжелудка;
• хроническая форма пиелонефрита (воспаления почек);
• мочекаменная болезнь;
• воспаление половых органов;
• доброкачественные и злокачественные опухоли живота.

Во время обследования больного с подозрением на хронический аппендицит врач назначает ряд исследований и анализов, которые выявляют косвенные признаки воспаления червеобразного отростка.

Исследования, которые проводятся при подозрении на хронический аппендицит

Существует два основных варианта операции при аппендиците. Первый вариант – это классическая полостная аппендэктомия, которая проводится путем лапаротомии. Лапаротомия означает разрезание передней брюшной стенки с последующим вскрытием полости живота. Этот вид хирургического вмешательства называется также открытым.

Второй вариант операции при аппендиците – это закрытая операция – лапароскопическая аппендэктомия. Она проводится с помощью специального инструмента, введенного в полость живота через небольшие отверстия. Каждый вид операции имеет свои особенности, плюсы и недостатки.

В настоящее время при аппендиците чаще всего прибегают к классической операции по удалению аппендикса. Как и любая хирургическая операция, она имеет свои показания и противопоказания.

Показаниями для выполнения классической аппендэктомии являются:

• положительный диагноз острого аппендицита;
• острый аппендицит, осложненный перитонитом;
• аппендикулярный инфильтрат;
• хронический аппендицит.

В случае положительного диагноза острого аппендицита или присутствия признаков перитонита хирургическое вмешательство должно быть проведено в срочном порядке. При аппендикулярном инфильтрате полостная операция проводится только после курса консервативного лечения и является плановой. Обычно она назначается через несколько месяцев после купирования острого процесса. Хронический аппендицит также является показанием к плановой аппендэктомии.

К противопоказаниям для выполнения классической аппендэктомии относятся:

• пациент в состоянии агонии;
• письменный отказ больного от хирургического вмешательства;
• в случае плановой операции – выраженная декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной системы, почек или печени.

Подготовка пациента к полостной аппендэктомии
Для проведения классической аппендэктомии больному не делают никакой особенной предоперационной подготовки. При выраженном водно-солевом дисбалансе и/или перитоните пациенту проводят внутривенное введение жидкостей и антибиотиков.
Весь операционный процесс классической аппендэктомии разделяется на несколько этапов.

Этапами операционного процесса классической аппендэктомии являются:

• анестезия;
• подготовка операционного поля;
• создание доступа через переднюю брюшную стенку;
• ревизия органов брюшной полости и обнажение аппендикса;
• резекция (отсечение) червеобразного отростка;
• санация и дренирование брюшной полости;
• закрытие операционного доступа.

Анестезия
Операции по удалению воспаленного аппендикса полостным методом чаще всего проводятся под общей анестезией. Пациента вводят в наркоз с помощью внутривенных и/или ингаляционных препаратов. Реже при классической аппендэктомии выполняют спинномозговую (эпидуральную или спинальную) анестезию.

Подготовка операционного поля
Подготовка операционного поля начинается с расположения пациента. Во время операции больной находится в горизонтальном положении – лежа на спине. Кожу передней стенки живота в области будущего разреза обрабатывают антисептиками – спиртом, бетадином (повидон-йод) или спиртовым раствором йода.

Создание доступа через переднюю брюшную стенку
Доступ через переднюю брюшную стенку при классической аппендэктомии зависит от места расположения аппендикса. Во время осмотра больного врач определяет точку максимальной болезненности. В этом месте и расположен червеобразный отросток. Исходя из этого, хирург выбирает самый подходящий доступ для его обнажения.

Вариантами доступов через переднюю брюшную стенку при полостной аппендэктомии являются:

• косой надрез по Волковичу-Дьяконову;
• продольный доступ по Ленандеру;
• поперечный доступ.

Косой надрез по Волковичу-Дьяконову чаще всего используется в операциях при аппендиците. Хирург визуально проводит линию от пупка к верхушке крыла подвздошной кости справа, разделив на три отрезка. В точке между средним и нижним отрезком он делает кожный разрез перпендикулярно этой линии. Разрез обычно не превышает 7 – 8 сантиметров. Одна треть длины разреза находится выше визуальной линии и две трети направлены книзу. Продольный доступ получают путем разрезания кожи в нижней части живота вдоль края правой прямой мышцы. Для поперечного доступа надрез выполняется параллельно реберной дуге в средней трети живота.
После рассечения кожных покровов следует послойное разделение всех тканей передней брюшной стенки.

Послойное разделение тканей передней брюшной стенки при полостной аппендэктомии

После рассечения брюшины, ее края оттягиваются зажимами и прикрепляются к тканям операционного поля. Во время послойного разделения тканей на все перерезанные сосуды моментально накладываются швы для избегания больших кровопотерь.

Ревизия органов брюшной полости и обнажение аппендикса
Во вскрытой брюшной полости хирург своим указательным пальцем проводит ревизию толстого кишечника. Главным образом он обращает внимание на присутствие спаек и образований, которые могут помешать обнажению аппендикса. Если таковых нет, то врач вытягивает из полости живота слепую кишку, удерживая ее влажной марлей. Вслед за ней обнажается и воспаленный аппендикс. Остальная часть кишки и брюшная полость отгораживается влажной марлей. Если появляются трудности при высвобождении кишки или червеобразного отростка, разрез увеличивают. Во время всех манипуляций хирург оценивает состояние внутренних органов и брюшины, обращая внимание на любые морфологические дефекты.

Резекция червеобразного отростка
После обнаружения воспаленного аппендикса приступают к его резекции и наложению швов на дефекты в его брыжейке и слепой кишке. Шовным материалом выступают нити из кетгута или синтетического рассасывающегося материала.

Поэтапными манипуляциями резекции червеобразного отростка при классической аппендэктомии являются:

• наложение зажима на брыжейку аппендикса у его верхушки;
• прокалывание брыжейки у основания червеобразного отростка;
• наложение второго зажима на брыжейку вдоль аппендикса;
• наложение швов на сосуды брыжейки или их перевязка;
• отсечение брыжейки от аппендикса;
• наложение зажима у основания аппендикса;
• перевязывание отростка между зажимом и слепой кишкой;
• наложение специального шва на слепую кишку;
• отсечение аппендикса между зажимом и местом перевязки;
• погружение культи отростка в просвет кишки пинцетом или зажимом;
• затягивание шва на слепой кишке и наложение дополнительного поверхностного шва в виде буквы Z.

При аппендиците не всегда получается легко обнажить и вывести в просвет раны червеобразный отросток. Исходя из этого, резекцию аппендикса проводят двумя способами – антеградным и ретроградным. В большинстве случаев острого не осложненного аппендицита, когда отросток легко выводится наружу, оперируют антеградным способом. Этот способ считается стандартным. На первом этапе операции перевязывается и отсекается брыжейка червеобразного отростка. На втором этапе – перевязывают и отрезают сам аппендикс. Когда в брюшной полости обнаруживается множество спаек, которые затрудняют высвобождение отростка, прибегают к ретроградной аппендэктомии. Этапы резекции выполняют наоборот. Изначально производится резекция аппендикса от слепой кишки, и погружается его конец в просвет кишечника. Постепенно отсекаются все спайки, идущие от отростка к окружающим органам и тканям. И только затем перевязывается и отрезается брыжейка.

Санация и дренирование брюшной полости
После резекции червеобразного отростка хирург производит санацию брюшной полости с помощью тампонов или электроотсоса. Если не было никаких осложнений, полость наглухо ушивается. При наличии особых показаний устанавливаются специальные дренажи.

Показаниями для дренирования брюшной полости при полосной аппендэктомии являются:

• перитонит;
• абсцесс в области аппендикса;
• воспалительный процесс в забрюшинной клетчатке;
• неполный гемостаз (остановка кровотечения);
• неуверенность хирурга в полном удалении отростка;
• неуверенность хирурга в надежном погружении культи аппендикса в слепую кишку.

Дренажи обычно представляют собой резиновые трубки или полоски, по которым эвакуируются продукты воспаления. Они помещаются в полость живота через дополнительный разрез. Обычно после аппендэктомии оставляется один дренаж в области удаленного аппендикса. Но при перитоните устанавливают дополнительный дренаж вдоль правого бокового канала брюшной полости. Как только общее состояние организма стабилизируется и исчезают признаки воспаления, дренажи удаляются. Это происходит примерно через 2 – 3 дня.

Закрытие операционного доступа
Закрытие операционного доступа выполняется послойно, в обратном направлении проведения разрезов.

Манипуляциями при закрытии операционного доступа являются:

• закрытие брюшины узловыми швами;
• удаление ретракторов и соединение мышечных волокон косой и прямой мышц живота;
• сближение концов апоневроза наружной косой мышцы живота без наложения швов;
• наложение рассасывающихся швов на подкожную клетчатку;
• наложение прерывистого шва на кожу из шелковых нитей.

Время проведения операции при аппендиците классическим способом в среднем составляет 40 – 60 минут. Наличие осложнений, выраженный спаечный процесс и нестандартное расположение червеобразного отростка могут продлить операцию на 2 – 3 часа. Восстановление общего состояния в послеоперационном периоде происходит в течение 3 – 7 дней. В первые 2 – 3 дня больной должен соблюдать постельный режим. Кожные швы снимаются через 7 – 10 дней с момента операции.

К операциям при аппендиците относится также лапароскопическая аппендэктомия. Этот вид хирургического вмешательства считается малоинвазивным (малотравматичным), так как операционная рана небольших размеров. Удаление воспаленного отростка лапароскопическим методом имеет строгие показания и противопоказания.

К показаниям для лапароскопической аппендэктомии относятся:

• острый аппендицит в первые 24 часа от начала заболевания;
• хронический аппендицит;
• острый аппендицит у ребенка;
• острый аппендицит у пациентов, страдающих сахарным диабетом или ожирением высокой степени;
• желание больного быть оперированным лапароскопическим способом.

В отличие от классической операции по удалению червеобразного отростка, лапароскопическая аппендэктомия имеет более широкий ряд противопоказаний. Все противопоказания можно разделить на две группы – общие и местные.

Противопоказания для проведения лапароскопической аппендэктомии

Подготовка пациента к лапароскопической аппендэктомии
Лапароскопическая операция при аппендиците не требует никакой специальной подготовки больного и должна быть выполнена в самые короткие сроки от начала заболевания. Перед хирургическим вмешательством пациенту устанавливают капельницу с физиологическим раствором или раствором рингера и вводят антибиотики широкого спектра действия. В операционной врач-анестезиолог после введения внутривенной премедикации (успокаивающих лекарств) устанавливает эндотрахеальную трубку с ингаляционным наркозом. Все лапароскопические аппендэктомии обязательно проводятся под общей анестезией.

Техника лапароскопической аппендэктомии
Для удаления воспаленного червеобразного отростка используется медицинский прибор лапароскоп и специальные эндоскопические инструменты. Лапароскоп представляет собой гибкую трубку с оптической системой, которая позволяет визуализировать на мониторе происходящее внутри брюшной полости. Операция выполняется поэтапно и с большой осторожностью.

Этапами операционного процесса лапароскопической аппендэктомии являются:

• обеспечение операционного доступа;
• ревизия органов брюшной полости с обнаружением аппендикса;
• резекция червеобразного отростка с его брыжейкой;
• санация и дренирование брюшной полости;
• закрытие операционного доступа.

Обеспечение операционного доступа
В качестве операционного доступа при лапароскопической аппендэктомии выступают небольшие отверстия в передней брюшной стенке. Изначально делаются три разреза кожи и подкожной клетчатки длиной в 10 – 15 миллиметров. Через эти разрезы прокалывается передняя стенка живота. Два прокола располагаются ниже правого подреберья и соответствуют проекции слепой кишки. Третий прокол делают в районе лобка. В полученные отверстия устанавливаются троакары (металлические «трубки», через которые вводят эндоскопические инструменты).

Ревизия органов брюшной полости с обнаружением аппендикса
Через первый прокол полость живота наполняется углекислым газом, чтобы лучше визуализировать внутренние органы. Затем вводится лапароскоп и обследуется полость живота и ее содержимое. Если обнаруживаются осложнения, которые затрудняют дальнейшие манипуляции, они причисляются к противопоказаниям для лапароскопической аппендэктомии. Лапароскоп вынимается, а последующее удаление аппендикса выполняется классическим открытым методом.

Резекция червеобразного отростка с его брыжейкой
В отсутствие противопоказаний лапароскопическая операция продолжается. В остальные два отверстия вводятся эндоскопические инструменты, которыми проводят практически те же манипуляции по удалению червеобразного отростка, что и при полостной аппендэктомии. Брыжейка аппендикса зажимается и перевязывается или накладываются специальные титановые клипсы. Затем у основания аппендикса накладывается зажим и клипса, и делается разрез ножницами между ними. Отрезанный аппендикс извлекают через троакар наружу. Из-за лимитированного пространства все движения должны быть выполнены с особой осторожностью и профессионализмом.

Санация и дренирование брюшной полости
Лапароскопом подробно исследуется полость живота на наличие кровотечений и скопления патологических экссудатов. Электроотсос помогает удалить все жидкости и осушить полость. При особых показаниях брюшную полость дренируют.

Показаниями для дренирования брюшной полости при лапароскопической аппендэктомии являются:

• признаки перитонита;
• неполный гемостаз;
• неуверенность хирурга в достаточной резекции червеобразного отростка.

Дренажную трубку оставляют в одном из боковых проколов.

Закрытие операционного доступа
После завершения всех манипуляций и извлечения лапароскопа аккуратно удаляются по одному троакары. Затем ушивается подкожная клетчатка рассасывающимися нитями и накладывается шелковый шов на кожу.
Лапароскопическая аппендэктомия без осложнений обычно выполняется за 30 – 40 минут. Послеоперационное восстановление больного происходит достаточно быстро. Удаление дренажа производят на вторые сутки. Через 2 – 3 дня пациента выписывают домой с ограничением физической нагрузки на два месяца.
По сравнению с полостной аппендэктомией лапароскопическая операция имеет широкий ряд преимуществ.

Преимуществами лапароскопической операции при аппендиците являются:

• короткий период госпитализации и реабилитации;
• отсутствие больших косметических кожных дефектов;
• отсутствие выраженного болевого синдрома после хирургических манипуляций;
• не сильно травмируются ткани передней брюшной стенки;
• хорошо визуализируется брюшная полость, что позволяет проводить детальную санацию и выявлять сопутствующие патологии;
• быстро восстанавливается перистальтика толстого кишечника;
• нет строгого постельного режима;
• риск послеоперационных осложнений очень мал.

Несмотря на весь перечень положительных сторон, лапароскопическая аппендэктомия в настоящее время еще недостаточно часто используется в государственных больницах. Причиной этому служат ее некоторые недостатки.

К основным недостаткам лапароскопической операции при аппендиците относятся:

• необходимо специальное дорогостоящее оборудование и инструменты;
• необходим квалифицированный, обученный персонал;
• обязателен общий наркоз;
• у хирурга нет тактильной чувствительности;
• визуализация проходит в двухмерном пространстве.

Исходя из этих недостатков, в частности, дороговизне оборудования, чаще всего аппендицит оперируется классическим полостным методом.

После удаления швов на теле пациента остается шрам, размеры которого зависят от того, каким образом был удален аппендикс. При удалении аппендицита лапароскопическим методом остаются малозаметные рубцы небольших размеров, которые со временем (от года до трех лет) рассасываются. Наибольшую проблему для больных, особенно женского пола, представляют следы, которые остаются после традиционных полостных операций. Размер шва варьирует от 8 до 10 сантиметров и чаще всего он выглядит в виде горизонтальной линии, которая располагается выше линии белья. Если удаление аппендицита сопровождалось осложнениями, длина шва может достигать 25 сантиметров.

Как формируется послеоперационный рубец?
После удаления послеоперационных швов на теле больного остается след после разреза темно-бордового цвета. По мере заживания на месте разреза формируется рубец (примерно 6 месяцев). Рубец состоит из соединительной ткани, при помощи которой организм пытается заполнить рану, оставшуюся после операции. Соединительная ткань отличается повышенной плотностью. Именно поэтому послеоперационные шрамы более твердые на ощупь. Если восстановление пациента после хирургического вмешательства происходит без осложнений, то рана заживает первичным натяжением, и на теле остается неширокий плоский рубец.

Если после операции в ране началось воспаление, и врач делает повторный разрез, то шов заживает вторичным натяжением. В таких случаях возможно формирование рубцов неаккуратной формы, которые спустя длительное время заметно выделяются на теле.

На формирование окончательного внешнего вида рубца оказывают влияние и другие обстоятельства. Одним из первостепенных факторов является профилактический уход с использованием специальных средств.

Профилактический уход за «свежим» шрамом
Существуют специальные рассасывающие препараты, предназначенные для ухода за «свежими» рубцами. Их использование не позволит полностью избавиться от шрама, но поможет сделать его менее заметным. После курса применения правильного выбранного средства шрам становится не таким высоким и объемным, светлеет и делается более мягким.
Начинать использовать такие препараты необходимо сразу после того как послеоперационная рана затянулась, и с ее поверхности исчезли все корочки.

Средства для профилактического ухода за шрамом

Борьба со зрелыми шрамами
Если на протяжении полугода после операции не проводилась профилактика или она оказалась неэффективной, на теле пациента остается шрам с выраженными формами и размерами. Так как за 6 месяцев рубец «взрослеет», использование рассасывающих препаратов в дальнейшем нецелесообразно. Для борьбы со зрелыми шрамами существуют другие, более радикальные методы. Большинство из них не способно полностью устранить этот косметический дефект, но позволяет значительно улучшить внешний вид рубца, делая его более аккуратным и не таким заметным.

Методами, которые помогут улучшить внешний вид зрелого шрама, являются:

• Хирургическая пластика. Метод предполагает повторное рассечение рубца, для того чтобы сделать на его месте более аккуратный шов. В некоторых случаях в область застаревшего шва вводится жировая ткань пациента с других участков тела. Заживая, шрам превращается в тонкую и почти незаметную полоску.
• Шлифовка лазером. При помощи лазера проводится «выпаривание» рубцовой ткани. Это способствует формированию нового эпителиального слоя, который делает шрам более гладким и не таким заметным.
• Криодеструкция. Воздействие на шрам жидким азотом, в результате чего он замораживается и превращается в волдырь. Через некоторое время пузырь покрывается сухой коркой и отпадает. На месте волдыря остается небольшая припухлость розового цвета, которая впоследствии светлеет и уменьшается в размерах.
• Дермабразия. При помощи специального абразивного вещества разрушаются верхние слои рубцовой ткани, в результате чего рубец становится не таким выраженным.
• Химический пилинг. На поверхность рубца наносятся препараты высокой концентрации, которые размягчают шрам и делают его более тонким.

В случае хронического аппендицита со слабовыраженным болевым синдромом и редкими периодами обострения прибегают к консервативному методу лечения. Этот метод представлен медикаментозной терапией и физиотерапевтическими процедурами. Также при хроническом аппендиците необходимо следовать определенной диете.

Основными пунктами диеты при хроническом аппендиците являются:

• исключить острую, жареную, соленую и жирную пищу;
• отказаться от газированных напитков;
• снизить потребление приправ и пряностей до минимума;
• исключить кофе и крепкий черный чай;
• соблюдать баланс жиров, белков и углеводов;
• пятикратное суточное питание небольшими порциями.

Соблюдение диеты при остром аппендиците способствует устранению большинства кишечных расстройств и нормализации пищеварения. Это обеспечивает улучшение качества жизни пациента.

Существует большое количество лекарственных средств, которые используются при лечении хронического воспаления червеобразного отростка.

Основные медикаментозные препараты, применяемые в лечении хронического аппендицита

При хроническом аппендиците в первую очередь назначаются спазмолитики. Эти препараты снимают спазм мускулатуры кишечника и улучшают процессы метаболизма в воспаленных тканях аппендикса. Благодаря этому уменьшается болевой синдром. Для стимуляции иммунных процессов в организме показаны иммуномодулирующие препараты. Они особенно эффективны для пациентов пожилого возраста, страдающими хроническими заболеваниями различных органов и систем. Для устранения расстройств пищеварительного тракта и восстановления нормальной микрофлоры кишечника при хроническом аппендиците необходимо применять витамины и биологически активные добавки.

Следует помнить, что при лечении хронического аппендицита строго противопоказаны слабительные препараты и анальгетики. Слабительные вещества раздражают кишечник и червеобразный отросток, вызывая обострение хронического аппендицита.
Анальгетики, в свою очередь, изменяют реальную клиническую картину болезни, что мешает врачу поставить правильный диагноз и определить тяжесть заболевания.
Если у больного наступает приступ обострения, то его следует уложить и обеспечить покой. Для купирования выраженного болевого синдрома применяются спазмолитики. Пациента госпитализируют в срочном порядке в стационар, где ему оказывают специализированную хирургическую помощь.

После операции пациента перемещают в палату, где под контролем медперсонала он «выходит» из-под наркоза. При отсутствии осложнений после завершения действия анестезии больной может приподняться и сделать осторожные движения руками, ногами. Это устранит дискомфорт и онемение, сопутствующее длительному пребыванию в одной позе. Для уменьшения болевого синдрома пациенту выписывают обезболивающие препараты. Если оперировался острый аппендицит, показан прием антибиотиков для предупреждения осложнений.

Время пребывания в больничной палате зависит от типа проведенной хирургической манипуляции. Если была реализована полостная операция, и состояние пациента позволяет, его выписывают на 7 – 8 день. При лапароскопии больной может отправиться домой на 4 день. Пока пациент находится в стационаре, его состояние систематически подвергают проверке. Контроль физиологических показателей позволяет предотвратить осложнения или предпринять соответствующие меры в случае их появления.
Диагностика состояния пациента предполагает периодическое измерение температуры тела и артериального давления, а также контроль частоты мочеиспускания и дефекации. Параллельно осматривается и перевязывается послеоперационная рана.

Хирургическое вмешательство при аппендиците предполагает снижение многих функций организма. После операции замедляется пищеварение, угнетается дыхательная функция, ослабевает общий физический тонус. Чтобы восстановить работоспособность всех систем и органов, пациенту необходимо соблюдать некоторые меры по реабилитации.

Реабилитационными мероприятиями после аппендицита являются:

• система ограниченного питания;
• употребление требуемого объема жидкости;
• дыхательная гимнастика;
• самомассаж;
• ограничение физических нагрузок.

Система ограниченного питания
Режим ограниченного питания после удаления аппендикса играет ведущую роль в восстановлении пациента. Диета направлена на снижение нагрузки на органы пищеварительного тракта и обеспечение больного ресурсами, необходимыми для реабилитации. Послеоперационный рацион строится на ряде правил, соблюдать которые необходимо примерно полтора месяца после операции. При составлении ежедневного меню необходимо использовать только разрешенные продукты и, соответственно, отказываться от тех, которые запрещены.

Правилами питания после аппендицита являются:

• в первый день после операции любая пища запрещена;
• все продукты первые 2 недели должны употребляться в отварном и протертом виде;
• первые 7 – 10 дней еда готовится без соли и специй;
• температура блюд должна быть средней;
• первоначальный объем порций (50 грамм) необходимо постепенно увеличивать до 300 грамм.

Разрешенные продукты и рекомендации по их употреблению

Запрещенными продуктами в период реабилитации являются:

• мясо и рыба с высоким процентом жира;
• маргарин и другие виды модифицированных жиров;
• продукты, зажаренные или запеченные до сильной корочки;
• кондитерские изделия с большим количеством крема;
• газированные и/или алкогольные напитки;
• продукты, содержащие большое количество химических добавок (красителей, усилителей вкуса);
• соления и маринады промышленного или домашнего приготовления;
• бобовые (в ограниченном количестве могут употребляться с 5 – 6 недели реабилитации).

Употребление требуемого объема жидкости
Первые 3 – 7 дней пациенту необходимо выпивать в сутки не менее полутора литров жидкости. Основной объем должен приходиться на чистую воду без газов. Впоследствии суточное количество жидкости не должно быть меньше, чем 2 литра. Со второй недели разрешены различные самостоятельно приготовленные соки из овощей и фруктов, отвары шиповника, некрепкие чаи.

Дыхательная гимнастика после операции
Упражнения для нормализации дыхания необходимо начинать сразу после операции. Дыхательная гимнастика позволяет ускорить процесс вывода анестетиков из организма и предотвратить развитие интоксикации. Также тренировка дыхания является действенной профилактической мерой против пневмонии, которая относится к распространенным осложнениям после хирургического вмешательства.
Все упражнения проводятся полусидя в кровати, а впоследствии стоя. Вдохи необходимо делать через нос, вдыхая при этом максимально глубоко. Выдохи осуществляются через рот. При этом выдох следует делать громким и длиннее вдоха в 3 раза. Не стоит допускать излишнего мышечного напряжения во время занятий. Гимнастика проводится по несколько раз в день.

Упражнениями дыхательной гимнастики являются:

• правую руку необходимо положить на грудь, осуществляя во время выдоха слабое надавливание;
• руки следует расположить под грудью на ребрах, сдавливая грудную клетку с обеих сторон при выдохе;
• на вдохе нужно поднимать оба плеча, на выдохе опускать их;
• поочередное поднятие и опускание правого, затем левого плеча;
• с вдохом необходимо поднимать руки вверх, с выдохом их опускать.

Кроме этих упражнений для нормализации дыхания пациенту следует каждый час надувать шарики. Также можно выдыхать в бутылку через трубочку, растягивая один выдох на 20 – 30 секунд.

Самомассаж
После операции, находясь в постели, пациенту рекомендуется самостоятельно массировать мочки ушей, виски, лоб, ладони и другие части тела, до которых он дотягивается. Такие действия позволят активизировать кровообращение и устранить онемение тела. Массирование проводится подушечками пальцев круговыми движениями без надавливания.

В целях профилактики запоров рекомендуется проводить самомассаж живота, так как массирование мышц улучшает перистальтику кишечника. Процедура проводится в 3 этапа в положении лежа.

Этапами самомассажа являются:

• Пациент должен привести ноги к животу и делая упор на стопы раскинуть колени в стороны. После этого необходимо начать поглаживание живота обеими руками, двигаясь от ребер к области паха. Действия должны быть плавными и мягкими.
• В течение 2 – 3 минут следует совершать круговые движения в области пупка. Направление движений должно соответствовать ходу часовой стрелки, а усилие быть немного больше, чем в предыдущем упражнении. Массирование выполняется руками, положенными одна на другую.
• После этого нужно перейти к массированию нижней части живота, двигаясь по часовой стрелке от правой стороны к левой. Зону шва массировать нельзя.

Ограничение физических нагрузок
Для того чтобы послеоперационный шов заживал без осложнений, пациенту необходимо придерживаться щадящего режима физических нагрузок. Сразу после операции запрещено поднимать тяжести, вес которых превышает 3 килограмма. Эта рекомендация актуальна для следующих 2 – 3 месяцев. Из спортивных занятий в первый месяц разрешены только прогулки на свежем воздухе и несложные упражнения, в которых не задействованы мышцы пресса. Затем можно заниматься плаванием, спортивной ходьбой, аэробикой. Те виды спорта, которые подразумевают поднятие тяжестей или чрезмерную физическую активность, не разрешены на протяжении 5 – 6 месяцев.

Операция по поводу аппендицита предполагает восстановительный период, в течение которого пациенту предписывается домашний режим. Поэтому людям, перенесшим удаление аппендикса, полагается больничный лист. Продолжительность больничного определяется врачом, который учитывает состояние пациента, тип перенесенной операции и характер профессиональной деятельности больного.

Чаще всего длительность больничного отдыха после стандартных операций не превышает 10 дней. При аппендиците с различными формами осложнений продолжительность больничного составляет минимум 15 – 20 дней.

Если пациенту после выписки из больницы был предоставлен отдых, к примеру, на 10 дней, но в течение этого срока его состояние ухудшается, больничный продлевается. При предоставлении больничного листа врач учитывает также действующее законодательство.

Максимальный срок справки, которую доктор может выписать самостоятельно, не превышает 30 дней. Если в течение этого срока состояние больного не нормализовалось, и он не может выйти на работу, продление больничного осуществляется после согласования со специальной врачебной комиссией.

источник