Это неспецифическое воспаление червеобразного отростка.
Заболевание полиэтиологично. Можно выделить несколько моментов:
• нейрогенная теория — нарушение нервной регуляции отростка приводит к развитию спазма мышц и сосудов, что приводит к нарушению» кровообращения в отростке с развитием отека стенки отростка;
• непосредственное раздражения нервных окончаний отростка инородными телами (глистная инвазия, копролиты), что приводит к обструкции проксимального отдела отростка и слизь, которая продолжает вырабатываться в отростке, приводит к его перерастяжению, что обусловлено повышением давления в нем, и как результат нарушается кровообращение в стенке отростка;
• инфекционный момент — инфекция может попасть в отросток как гематогенно, так и лимфогенно, что при наличии нарушения кровообращения в нем приведет к его воспалению
Растяжение стенок отростка с его отеком и ухудшением кровообращения в нем приводит к тому, что слизистая отростка теряет устойчивость к микроорганизмам, которые постоянно находятся в нем, и развивается воспаление.
1. Острый катаральный аппендицит.
2. Острый флегмонозный аппендицит (простой, флегмонозно-язвенный, эмпиема червеобразного отростка, апостематозный аппендицит с перфорацией и без).
3. Острый гангренозный аппендицит: первичный с перфорацией или без, вторичный.
Особенности течения и диагностики у детей:
1. Низкая иммунологическая защита.
2. Большой сальник — сторож брюшной полости недоразвит, и поэтому он не может ограничить очаг воспаления, что приводит к развитию разлитого перитонита.
3. Слепая кишка с аппендиксом расположены высоко, поэтому тоже будет развиваться разлитой перитонит.
4. С самого начала развивается гектическая температура.
6. Очень высокие цифры лейкоцитоза.
8. Легко осмотреть живот под поверхностным наркозом.
9. Шире использовать метод лапароскопии.
10. Бурное течение с быстрым развитием деструктивных форм.
Особенности течения у пожилых.
1. Ареактивность иммунной системы.
2. Болевой синдром выражен слабо.
3. Температура тела чаще нормальная.
4. Защитное напряжение мышц выражено слабо или отсутствует вообще.
6. На фоне склероза сосудов в отростке и из-за невыраженности клинических симптомов часто развиваются деструктивные формы, а поздняя обращаемость приводит к большему числу осложнений.
7. Часто надо дифференцировать с МКБ, холециститом, опухолью.
Особенности течения у беременных:
1. Появление в первой половине беременности не отличается от обычного течения.
2. Во второй половине происходит смещение слепой кишки с отростком
— в 3 месяца он располагается выше гребня повздошной кости, а в 8-9
— может располагаться в правом подпеченочном пространстве.
3. При повороте на левый бок боли уменьшаются из-за уменьшения давления беременной матки. (обратн. Ситковский)
4. При положении лежа на спине боль усиливается, так как матка смещается вправо.
5. В поздние сроки беременности сложно говорить о напряжении мышц.
6. Долго не обращают внимание на боль и рвоту, связывая это с беременностью.
7. Симптомы Воскресенского и Щеткина-Блюмберга выявляются хорошо.
8. Обязательная госпитализация.
1.Брюшная полость сообщается с внешней средой через трубы и матку.
2. Близость правых придатков и отростка.
3. Одни и те же пути лимфооттока от придатков и отростка.
4. Часто в результате висцероптоза у женщин отросток вместе со слепой кишкой может находиться в малом тазу.
5. Надо дифференцировать с апоплексией яичника, внематочной беременностью, заболеваниями придатков, нарушением менструального цикла, овуляторным синдромом, маточно-трубным рефлюксом.
Типичная клиника острого аппендицита. Развивается остро, на фоне благополучия. Появляются боли в правой подвздошной области. Носят ноющий и режущий характер, редко колика и схваткообразного характера. Боли усиливаются при вовлечении париетальной брюшины. Бывает рвота 1-2 раза, которая не облегчает состояния, рвота всегда вторична, а боль первична. Вначале состояние удовлетворительное. При движении (ходьба, повороты, наклоны) боль усиливается. Больной может принимать положения на спине или на правом боку с приведенными ногами. Резкий подъем температуры не характерен, обычно не более 38°С. Тахикардия. Язык суховат, м.б. обложен белым, серо-грязным налетом. При осмотре живота во время дыхания правая подвздошная область отстает.
Примерно у 30% больных боли сначала возникают в подложечной области» (симптом Волковича-Дьяконова), а затем через 2-4 часа перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера).
При поверхностной пальпации в правой повздошной области определяется защитное мышечное напряжение.
Симптом Ровзинга— встречается у 70%. При пережатии сигмы производят толчкообразные движения выше места пережатия, что приводит к появлению болей в правой повздошной области.
Симптом Ситковского— при повороте на левый бок боли в правой подвздошной области усиливаются.
Симптом Бартомье-Мехельсона— при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку боль усиливается и перемещается ближе к пупку. Этот симптом имеет значение при пальпации тучных людей, так как слепая кишка становится более доступной.
Симптом Воскресенского (рубашки).По натянутой рубашке проводят резкие скользящие движения от эпигастрия вниз вправо и влево.
Симптом Образцова.Пальпируют правую подвздошную область и, не отпуская руку, просят больного поднять правую ногу. Этот симптом нельзя использовать при значительном напряжении брюшной стенки, что опасно разрывом измененного отростка.
Симптом Щеткина-Блюмберга.При пальпации правой подвздошной области резко отпускаем руку, что приводит к резкому усилению боли.
Симптом Менделя. Производят поколачивание в разных точках. Поколачивание в правой подвздошной области усиливает боль.
Симптом Раздольского.При перкуссии правой подвздошной области боль усиливается.
Симптом Завьялова— делают складку в правой подвздошной области и оттягивают ее, что приводит к усилению боли.
Триада Дьеалафуа:боль в правой подвздошной области, напряжение мышц в правой подвздошной области, гиперестезия в правой подвздошной области.
Разница между ректальной и подмышечной температурой больше 0,6С, около 1°С и больше, что может указывать на воспалительный процесс в малом тазу.
Симптом башмака.Поколачивание по пятке, при вытянутой нижней конечности, усиливает боль в правой подвздошной области.
В крови умеренный лейкоцитоз, до 10-12 х 10 9 .
При пальцевом исследовании прямой кишки и низком расположении отростка выявляется болезненность в дугласовом пространстве.
источник
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ (ХИРУРГИЯ)
Острый аппендицит — острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка, начинающееся с его слизистой.
Червеобразный отросток известен с ХVI века, однако причинность его в данном заболевании установлена в конце ХIХ века. До сегодняшнего дня остается наиболее частой причиной перитонита. Заболеваемость 4-5 человека на 1000 населения. На территории СССР производилось 1-1,2 миллиона аппендэктомий в год с летальностью 0,2-0,3%. Первую аппендэктомию выполнил Kronlein в 1884 году.
Эмбриология. К концу 5-ой недели внутриутробной жизни на нижней половине первичной кишки появляется расширение, из которого развиваются слепая кишка и аппендикс. К моменту рождения последний имеет воронкообразную форму, непосредственно переходя в слепую кишку. До 4-5 лет воронкообразность формы аппендикса сохраняется (поэтому в этом возрасте аппендицит редок). Основой аномалий расположения червеобразного отростка со слепой кишкой являются нарушения ротации кишечника, включающей три фазы:
1. Петля срединного сегмента поворачивается на 90° против часовой стрелки, переходя из саггитальной плоскости в горизонтальную, так что тонкий кишечник оказывается в правой половине живота, толстый — в левой (при нарушении слепая кишка оказывается слева).
2. Дальнейшая ротация еще на 180°, так что восходящая ободочная кишка и селезеночный угол занимают обычное положение, но слепая кишка доходит только до правого верхнего квадранта (подпеченочное расположение слепой кишки).
3. Слепая кишка спускается в правую подвздошную ямку, а брыжейка восходящей ободочной кишки фиксируется к задней стенке (при нарушении наличие свободной брыжейки слепой кишки).
Анатомия. Слепая кишка с червеобразным отростком располагаются на m. ileopsoas. Строение червеобразного отростка аналогично строению толстой кишки, но с мощно развитым лимфоидным аппаратом в подслизистом слое. Исходит из купола слепой кишки, продолжая направление tania libera, со всех сторон покрыт брюшиной. Как казуистика, может быть несколько червеобразных отростков. Длина 7-12 см, диаметр 0,3-0,8 см. Кровоснабжается a. apendicularis ветвью a. ileocaecalis. В просвете аппендикса содержится прозрачная слизь, иногда кал.
Положение червеобразного отростка уникально изменчиво, так как, во-первых, он фиксирован лишь в одной точке. Во-вторых, имеются приобретенные и врожденные причины измененного расположения купола слепой кишки в брюшной полости.
Варианты расположения: в левой подвздошной области (situs viscerum inversum, caecum mobile, медиальное расположение удлиненного червеобразного отростка); низкое (тазовое) расположение (висцероэнтероптоз, тазовое положение удлиненного аппендикса); высокое (подпеченочное) расположение (аномалийно высокое расположение слепой кишки, подпеченочное положение удлиненного аппендикса, при беременности); ретроцекальное расположение (25-30 %) при внутрибрюшинном, забрюшинном и внутристеночном положении аппендикса.
Алиментарный фактор: мясная пища способствует гниению в кишечнике. Эффекты нарушения моторной функции кишечника: 1) застой в слепой кишке и червеобразном отростке (достаточно застоя в одной из крипт аппендикса), 2) перерастяжение кишечной стенки — спазм сосудов.
Реакция лимфоидной системы на воспаление в различных отделах организма вообще (после острого тонзиллита) и в брюшной полости, в частности, (субклинические острые энтериты, гастриты, холециститы и др.).
Аутоинфекция всем, что живет в кишечнике, в том числе анаэробами (Bacteroides).
Воспалительный процесс начинается со слизистого и подслизистого слоя.
1. Катаральный (поверхностный) аппендицит — 6-12 часов. Макроскопически некоторое утолщение отростка, сероза тусклая, гиперемирована. Слизистая ярко красная с кровоизлияниями, в просвете геморрагическая жидкость. Имеется дефект слизистой, покрытый фибрином (клиновидный первичный аффект Ашоффа). В брюшной полости прозрачный серозный выпот.
Не путать с поверхностным вторичным аппендицитом, когда слизистая интактна, а в процесс вовлечена серозная оболочка.
2. Флегмонозный аппендицит (поражение всех слоев с гнойным выпотом в просвете аппендикса) -12-24 часа.
Варианты: простой, флегмонозно-язвенный (на слизистой), эмпиема (при закупорке просвета основания отростка, в просвете гной, редко переходит на брюшину).
Макроскопически: аппендикс утолщен, гиперемирован, с фибринными наложениями. Чаще страдает дистальная часть. Может быть граница между здоровой и флегмонозно измененной отделами. В брюшной полости мутный выпот из-за лейкоцитов.
3. Гангренозный аппендицит (наличие ишемического некроза). Способствуют: каловые камни, инородные тела, хроническая абдоминальная ишемия у стариков, перегибы и натяжения при спайках. Макроскопически отросток грязно-зеленого цвета, рыхлый, с фибринными наложениями, легко рвется. В брюшной полости гнойный выпот с каловым запахом (неспорообразующие анаэробы).
4. Перфоративный аппендицит — спустя 48 часов.
5. Аппендикулярная колика. Этот диагноз можно выставлять в только двух случаях: 1) на операционном столе при достоверном отсутствии островоспалительных изменений в аппендиксе, и 2) после многочасового (не менее 12 часов) наблюдения пациента при стихании острых болей в правой подвздошной области и нормализации показателей крови.
Осложнения: инфильтрат, абсцесс, забрюшинная флегмона, перитониты, сепсис, пилефлебит.
Клиника. Диагностические критерии.
Клиническая картина уникально многообразна и зависит от: 1) места расположения аппендикса; 2) формы морфологического процесса в отростке; 3) стадии, периода болезни; 4) реактивности организма; 5) наличия осложнений. Диагностика должна предусматривать распознавание аппендицита, локализации воспаленного аппендикса и формы воспаления.
Мы выделяем три группы симптомов.
1. Обусловленные собственно воспалением аппендикса и указывающие на основной диагноз (симптом Кохера, боль, усиливающаяся при пальпации в правой подвздошной области, симптом Ровзинга).
2. Обусловленные вторично вовлеченными в воспалительный процесс рядом расположенными органами и тканями. Указывают на локализацию аппендикса и облегчают дифференциальную диагностику: симптомы раздражения брюшины (перитонит), частый жидкий стул (вторичный энтерит), тенезмы (вторичный проктит), частое мочеиспускание с резями (вторичный цистит) и др.
3. Обусловленные выраженностью синдрома интоксикации и указывающие на форму воспаления аппендикса (уровень лихорадки, тахикардии, лейкоцитоз и его особенности и др.).
Распознавание острого аппендицита. Ведущий симптом — перемещение остро развившихся в эпигастральной области или во всем животе болей в правую подвздошную область с метаморфозой из тупых неясных в отчетливо локализованные (Кохера). Локальная болезненность в правой подвздошной области при покашливании, движении, дыхании и пальпации (указывает на расположение отростка).
Здесь же проявления раздражения брюшины: щажение живота при дыхании, напряжение мышц (дефанс) передней брюшной или поясничной (при ретроцекальной локализации) стенок, симптом Щеткина-Блюмберга.
Симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубаху за нижний край (для равномерного скольжения). Кончики 2 , 3, 4 пальцев п р авой руки устанав л ива ю т в под л ожечной об л асти во врем я вдоха больного (когда брюшная стенка расслаблена) кончикам и пальцев быстро ско л ьзит косо вниз к области слепой кишки. В момент окончания » скольжения» отмечается ус ил ение боли.
М енделя — бо ль п ри л егком постукивании кончиками п а л ьцев по передне й брюшной стенке .
Образцова — усиление болезненности при п альпации правой подвздошной области при поднятии больным выпрям л енной в коленном суставе пр авой ноги. Может опреде л ят ь ся при псоите.
Щеткина-Блюмберга- по сле мягкого надав л ивания на брюшную стенку резко отрывают паль ц ы. П р и воспалении париетальной брюшины — болезненность в момент отрыва исследующей руки.
Габая — в област и П етитова треугольника справа нажим а ю т пальце м , потом быстро его о тнимают (как при симптоме Щеткина-Блюмберга). В момент отнятия пальца появляется боль при ретроцекальном аппе н ди ц ите.
Ровзинга — боль в области купола слепой кишки при толчкообразных движениях в левой подвздошной области (пневмоудар перемещаемых по ободочной кишке газов в воспаленный купол цекум и устье аппендикса);
Ситковского — усиление боли в правой подвздошной области при повороте пациента на левый бок (натяжение воспаленной брыжейки аппендикса);
Бартомье-Михельсона — усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении лежа на левом боку (приближение очага к передней брюшной стенке);
Много лет мы проводим обследование больных с подозрением на аппендицит в следующей последовательности: больной лежит на спине, врач справа от него. После выяснения анамнеза и оценки участия всех отделов живота в дыхании проводим последовательно пальпацию передней брюшной стенки, выявление симптомов мышечной защиты, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга. Затем просим больного повернуться на левый бок, выясняя при этом симптом Ситковского. Далее усиливаем последний поднятием ладонью правой руки живота под левую часть и неожиданным отпусканием (в случае аппендиците больной отметит облегчение при поднятии и усиление болей при отпускании). Завершаем эту часть обследования бимануальным определением болезненности и напряжения правой боковой стенки и симптома Бартомье-Михельсона.
Лабораторные методы позволяют оценить выраженность интоксикационного синдрома — умеренного при неосложненном аппендиците.
Диагностическое использование лапароскопии, как правило, результативно, однако, важно помнить, что это операционное исследование. Помощь может оказать УЗИ диагностика, выявляющая утолщенный червеобразный отросток.
“Нужно научиться говорить не об “аппендиците”, а об “аппенди-цитах”, так как к этому заболеванию более чем к другому приложима формула: существуют больные, а не болезнь. “Всегда рассчитывать на одинаковую картину и придерживаться клинической схемы — значит, обречь себя во многих случаях на слепоту” Mondor.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ. Старый человек преуменьшает боль, хуже её локализует. Настроен оптимистично. Синдром интоксикации слабее манифестируется. Может отсутствовать симптом мышечной защиты, причем заболевание разворачивается на фоне хронического метеоризма. Склонность к быстрому развитию деструктивных изменений. Отсюда путь — более активная хирургическая тактика.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ И В ПОСЛЕРО-ДОВОМ ПЕРИОДЕ. Летальность при остром аппендиците у беременных в 3-4 раза выше. Причины диагностических ошибок: 1) смещение слепой кишки и отростка кверху в подреберье (мысль о холецистите, колите); 2) тазовое расположение аппендикса при воспалении можно расценить как начало родовой деятельности, аднексит; 3) ретроцекальное расположение аппендикса дает мысль о почечной колике и пиелонефрите; 4) может не быть напряжения мышц передней стенки.
Симптом Михельсона — усиление боли в правой полови н е живота в положен и и больно й на правом боку, когда матка давит на воспалительный очаг. Характерен для острого аппендицита у беременных.
Правило: совместное наблюдение хирурга и акушера-гинеколога в динамике, отслеживание акушерского статуса, а также изменений болевого синдрома и состояния живота.
ТАЗОВЫЙ АППЕНДИЦИТ. Очень велика ценность пальцевого исследования через прямую кишку, так как симптоматология может быть исключительно тазовой (нет напряжения брюшных мышц и не пальпируется инфильтрат). Резкие боли при ректальном исследовании свидетельствует о перитоните. Левосторонний гнойный периаппендицит в тазу, распространяясь вверх по лимфатически сосудам брыжейки сигмы, ведет к вторичному перисигмоидиту и болям в левой подвздошной области (Б. Л. Осповат, А. И. Копылков, 1971). Особые сложности, когда аппендикс находится высоко при входе в малый таз, но при этом присутствует брюшная симптоматика.
РЕТРОЦЕКАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ дает две различные клинические формы в зависимости от того, находится ли червеобразный отросток внутри или внебрюшинно. Внебрюшинное расположение может быть вторичным за счет спаечного процесса, отграничивающего аппендикс от свободной брюшной полости. При этом течение заболевания сходно и возможно выявление симптомов Кохера, Ровзинга. Отличия состоят в наличии или отсутствии абдоминальных проявлений. При втором варианте воспалительный процесс долго остается замкнутым, изолированным, клиника без заинтересованности брюшной стенки. Ценным является бимануальное брюшно-поясничное исследование в положении на спине и, особенно, на левом боку!
ПРЕРВАВШАЯСЯ ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. На фоне симптомов беременности остро возникают боли внизу живота. При мягком животе резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга (симптом Куленкамфа). Сильнейшая невыносимая боль при надавливании на мягкий податливый свод при вагинальном исследовании — крик Дугласа. Ключ в пункции заднего свода. Полезен симптом иррадиирующих болей в правое подреберье и плечо. Анемический синдром.
ОСТРЫЙ МЕЗАДЕНИТ. Чаще у детей и подростков. Ему предшествует простуда, острая респираторная инфекция. Боли неопределенные, по всему животу, меняют локализацию при изменении положении тела и в процессе течения болезни. Живот вздут при отсутствии напряжения передней брюшной стенки, Может быть значительный лейкоцитоз. При интраоперационном исследовании выявляется наличие в животе серозного выпота, увеличенные лимфоузлы в брыжейке, вторичные изменения аппендикса.
ДИВЕРТИКУЛИТ МЕККЕЛЯ. Клиника аппендицита, но частый жидкий стул, может быть примесь крови.
БОЛЕЗНЬ КРОНА. Тенезмы, частый жидкий стул с примесью крови и слизи, интоксикация. Возможен длительный анамнез.
ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТЫ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Особое место занимают гонококковые. Брюшина более устойчива к гонококку, чем к кишечной палочке, поэтому, а также из-за различия мионевротомов, может выпадать симптом напряжения мышц передней брюшной стенки. Начало внезапное с резким утяжелением состояния, через 1-2 дня сменяется улучшением. Смертность после операций выше, чем при консервативном лечении. Исследование выделений влагалища! Её слизистая красная, отечная, гнойная. Нестерпимая боль при давлении на матку, боль под уретрой и болезненное мочеиспускание. При гонорейном пельвиоперитоните Mondor описал характерное лицо со своеобразным цианозом — синие губы, синяя окраска скул и лба.
ПЕРВИЧНЫЙ (ПНЕВМОКОККОВЫЙ) ПЕРИТОНИТ. У девочек подросткового возраста. Боли в животе (локальные или диффузные) на фоне выраженной интоксикации: фебрильная лихорадка, рвота, понос. Вздутие живота при умеренном напряжении передней брюшной стенки. Несоответствие общего тяжелого состояния менее выраженной симптоматике со стороны живота.
ПЕРЕКРУТ КИСТЫ ЯИЧНИКА. Сильные схваткообразные боли с иррадиацией в ягодицы. Частые позывы на мочеиспускание. Обмороки. Рвота. Живот вздут. Пальпируется опухоль в животе (не обязательно в нижних отделах). По мере развития некроза в кисте боли становятся постоянными и возникает клиника перитонита.
“Будущее острого приступа аппендицита не может быть предугадано” Mondor. Поэтому на согласительном съезде принято, что диагноз острого аппендицита однозначно требует экстренной хирургии, кроме случаев аппендикулярного инфильтрата у взрослых. Накоплен уже значительный опыт лапароскопических аппендэктомий. В нашей клинике применяется минидоступ при аппендэктомиях.
РАННЯЯ ОПЕРАЦИЯ (изменения ограничиваются в основном аппендиксом — 24-48 часа).
Узловые моменты классической операции:
Доступ: правый косопеременный (идеальный для брюшной стенки) по Mc.Burney (Волковичу-Дьяконову). При необходимости легко продлевается вниз (по наружному краю влагалища прямой мышцы) и вверх.
Поиск: ориентир — место схождения тений, продолжение tenia libera. При отсутствии аппендикса в брюшинной полости мобилизуют купол цекум путем рассечения париетальной переходной брюшины в правом фланке.
Собственно аппендэктомия производится: при возможности свободного выведения аппендикса — антеградно; при фиксации верхушки отростка, когда выделение ее продолжается вторым этапом после обработки культи отростка — ретроградно. Аппендэктомия сравнительно доступна при рыхлом инфильтрате, но чревата кишечными свищами при мобилизации аппендикса из плотного инфильтрата.
Способы обработки культи: 1) лигатурно-инвагинационный, заключается в погружении перевязанной культи аппендикса в стенку слепой кишки кисетным (захватывать в шов культю брыжейки аппендикса) и Z-образным швами, чреват формированием абсцесса культи червеобразного отростка;
2) лигатурный — при тонкостенности цекум, заключается только в перевязке культи аппендикса и мукоклазии видимой слизистой;
Исходы абсцесса культи червеобразного отростка:
А) прорыв гнойника в просвет цекум — благоприятный вариант (больной температурит до 5-7 суток после операции при мягкой передней брюшной стенке, после чего наступает самоизлечение);
Б) прорыв гнойника в брюшную полость — неблагоприятный вариант (на 5-7 сутки возникает клиника прободного перитонита).
Интраоперационная профилактика абсцесса культи червеобразного отростка: ослабление лигатурного шва раздавливанием мышечной и слизистой оболочек зажимом, лигирование культи отростка рассасывающейся нитью, максимальное уменьшение полости при наложении кисетного шва.
При значительной инфильтрации слепой кишки укрывать культю лучше отдельными швами с перитонизацией большим сальником. В случае ненадежности можно экстраперитонизировать купол слепой кишки.
Как вариант, основание отростка может не лигироваться, а зажимом погружаться в просвет кишки непосредственно перед затягиванием кисетного шва с последующим укреплением Z-образным (инвагинационный способ).
Варианты окончания операции: 1) ушивание брюшной стенки наглухо; 2) дренирование брюшинной полости трубкой при значительном количестве выпота); 3) дренирование брюшинной полости марлевыми тампонами и трубками при наличии неудалимого гнойного ложа, периаппендикулярного абсцесса. Как крайне вынужденная мера при резкой инфильтрации купола и прорезывании инвагинационных швов, возможна цекостомия (В. В. Жебровский с соавт., 1990). Запасной вариант — экстраперитонизация купола в месте неуверенных швов.
ПОЗДНЯЯ ОПЕРАЦИЯ проводится при перитоните и аппендикулярном абсцессе.
При длительно существующем аппендикулярном абсцессе задняя брюшина ретроцекального кармана может расплавляться с развитием забрюшинной флегмоны. Абсцесс вскрывается внебрюшинным доступом по Пирогову (разрез 8-10 см параллельно и выше пупартовой связки латеральнее пальпируемой опухоли). Предпочтительно работать дигитально.
источник
Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.
Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.
В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.
Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).
Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.
При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.
Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.
При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.
Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.
Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.
При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.
Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.
При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.
Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.
Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.
Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.
Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):
Дифференциальная диагностика острого аппендицита
Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:
1) боль различного характера;
3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;
4) напряжение брюшных мышц.
До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.
Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».
Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:
1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);
3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита
4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);
5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);
6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).
Лечение острого аппендицита
В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.
Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.
Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.
Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.
Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.
Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.
Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.
Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.
В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.
Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.
При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.
Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.
При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.
После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.
Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.
Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.
В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1 : 5000) или сернокислого серебра (1 : 10 000, 1 : 5000).
В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.
Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.
Осложнения острого аппендицита
Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.
Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.
В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).
В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.
В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.
После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.
После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.
Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).
Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.
Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.
При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.
Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.
При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.
Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.
Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.
Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.
Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).
Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.
Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.
Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:
1. Осложнения со стороны операционной раны:
4) расхождение краев без эвентрации;
5) расхождение краев с эвентрацией;
7) кровотечение из раны брюшной стенки.
2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
2) абсцессы дугласова пространства;
3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
1) динамическая кишечная непроходимость;
2) острая механическая кишечная непроходимость;
4) желудочно-кишечные кровотечения.
4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
1) сердечно-сосудистая недостаточность;
4) эмболия легочной артерии;
5) кровотечение в брюшную полость.
5. Осложнения со стороны дыхательной системы:
3) плеврит (сухой, экссудативный);
4) абсцессы и гангрена легких;
6. Осложнения со стороны выделительной системы:
Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.
Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.
Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.
В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.
При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.
При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.
При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.
Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.
Лечение хронического аппендицита – хирургическое.
Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.
источник
Острый аппендицит у детей. Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Федоров К.К., Габинская Т А — М.: Медицина, 1998 — 256 с.: ил. ISBN 5-225-02725-3
Представлены современные взгляды на морфологические формы острого неосложненного аппендицита Изложены особенности клинической диагностики в зависимости от возраста пациента. Экспериментально разработан и апробирован в клинике метод аппендэктомии с погружением в кисетный шов неперевязанной культи червеобразного отростка. Особое внимание уделено начальным проявлениям аппендикулярного перитонита и его лечению с применением лапаростомии.
Для детских хирургов, педиатров, инфекционистов
Русанов А. А. Аппендицит.— Л.: Медицина, 1979.—176 с., ил.
В книге освещены основные вопросы этиологии и патогенеза острого аппендицита. Подробно описана симптоматология заболевания и возможные особенности его течения. Много внимания уделено диагностике и дифференциальной диагностике. Даны краткие сведения по истории вопроса, представлены иллюстрированные соответствующими рисунками анатомические данные. Несколько специальных разделов посвящено лечению аппендицита, послеоперационных осложнений и перитонита. Подробно описана техника аппендэктомии, все этапы которой представлены в деталях па многочисленных рисунках, выполненных автором с натуры.
Издание рассчитано на хирургов и врачей других специальностей, которым в своей практической работе приходится встречаться с больными аппендицитом.
Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте /АМН СССР.— М.: Медицина, 1980, 192 с., ил.
Монография посвящена наиболее актуальному разделу экстренной хирургии детского возраста — острому аппендициту. Авторы на основании многолетнего клинического опыта и научного анализа большого количества наблюдений (20 000 аппендэктомий) освещают различные вопросы этой чрезвычайно важной для практического здравоохранения проблемы. В работе изложены особенности хирургической анатомии правой подвздошной области, этиологии, патогенеза, патологической анатомии острого аппендицита, краткие сведения о физиологии червеобразного отростка. Большое внимание уделено особенностям клиники и диагностики острого аппендицита у детей как раннего, так и старшего возраста. Описаны новые объективные методы диагностики. Детально изложена дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей первых 3 лет жизни и более старшего возраста. Специальная глава посвящена лечению неосложненного аппендицита. Особое значение придается ревизии брюшной полости во время операции при так называемых простых формах аппендицита. Подробно изложены вопросы патофизиологии перитонита у детей. Описана патогенетическая целенаправленная предоперационная подготовка в зависимости от нарушений гомеостаза. Приводится метод санации брюшной полости во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Подробно анализируются ранние и поздние осложнения при различных формах аппендицита. Изучены отдаленные результаты лечения.
Книга рассчитана на детских хирургов, педиатров, хирургов общего профиля и врачей неотложной помощи.
Седов В.М. Аппендицит. — СПб.: ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство». — 2002. — 232 с.
В книге освещены основные вопросы этиологии, патогенеза и патологической анатомии острого аппендицита. Подробно описана клиническая симптоматика заболевания. Особое внимание уделено клиническому течению его при атипичных локализациях червеобразного отростка, а также у детей, у беременных и лиц пожилого и старческого возраста. Обсуждаются проблемы диагностики и дифференциального диагноза. Подробно изложены принципы лечения острого аппендицита, техника аппендэктомии, в том числе с использованием лапароскопической технологии. Специальные главы посвящены послеоперационным осложнениям, их профилактике и лечению, а также лечению перитонита при остром аппендиците. Большое внимание в книге уделено анализу диагностических, тактических и технических ошибок. Отдельная глава посвящена хроническому аппендициту.
Издание рассчитано на хирургов и врачей других специальностей.
Н.С. Утешев, Т. А. Малюгина, Т. Н. Богницкая, Г. В. Пахомова. Острый аппендицит Москва «Медицина»–1975– 176 стр.
Книга посвящена одной из важных проблем практического здравоохранения — острому аппендициту. В ней приводится большой клинический материал Научно-исследовательского института скорой и неотложной помощи имени Н. В. Склифосовского, позволяющий на современном уровне осветить многие стороны проблемы. Описаны механизмы клинического развития и морфологические изменения при остром аппендиците, клиника, диагностика, осложнения и лечение этого распространенного заболевания. Особое внимание уделяется трудностям диагностики осложненных форм острого аппендицита, приводятся особенности течения острого аппендицита у больных пожилого й старческого возраста. Разбираются вопросы послеоперационных осложнений. На основании чисто, практических задач, предлагается ряд последовательных приемов техники операции, разработанной коллективом хирургов института. Авторы останавливаются на ошибках врачебной тактики, неправильной оперативной технике, высказывают свою точку зрения на некоторые спорные нерешенные вопросы, на генез острого аппендицита, дают анализ летальности.
Книга рассчитана на хирургов, врачей скорой и неотложной помощи.
АГ. Кригер, А.В. Федоров, П.К. Воскресенский, А.Ф. Дронов. Острый аппендицит. — МЕДпрактика-М, 2002, 244с. ISBN 5-901654-11-0
Книга представляет собой пособие по диагностике и лечению острого аппендицита. Детально описаны клинические симптомы острого аппендицита с большой иллюстративной поддержкой и подрисуночными подписями, что облегчает восприятие и запоминание материала. В разделе дифференциальной диагностики приведены основные варианты, возникающие в практической деятельности врачей различных специальностей. Раскрыты методы современной лабораторной и инструментальной диагностики острого аппендицита, включая УЗИ и лапароскопию. Раздел хирургического лечения острого аппендицита изложен и иллюстрирован в стиле хирургического атласа. Приведены современные принципы лечения местного и распространенного перитонита, послеоперационных осложнений, включая анаэробную неклостридиальную раневую инфекцию. Детально описаны особенности диагностики и лечения острого аппендицита у детей.
Книга рассчитана на студентов медицинских ВУЗов, ординаторов, аспирантов, практических врачей.
Лёнушкин А.И., Ворохобов Л.А., Слуцкая С.Р. Острый аппендицит у детей Москва 1964 – 149 с.
Данная работа отражает опыт лечения 15000 детей, больных острым аппендицитом, в трех крупных больницах Москвы: хирургическом отделении имени Т. П. Краснобаева Детской городской клинической больницы № I, Детской городской клинической больнице № 2 имени И. В. Русакова (клиника детской хирургии ЦИУВ) и Детской городской клинической больнице № 13 имени Н. Ф. Филатова (клиника детской хирургии II ММИ). Нам думается, что этот опыт окажется полезным не только для детских хирургов, но и для педиатров и врачей других специальностей, к которым нередко в первую очередь обращаются родители с больным ребенком. Наш труд не претендует на то, чтобы исчерпывающе осветить всю проблему в целом, но если он принесет пользу практическому врачу в его повседневной работе, мы будем считать свою задачу выполненной.
источник
Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.
Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.
В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.
Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.
В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.
Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.
Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).
Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.
К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.
В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).
Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.
При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.
В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.
Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.
Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.
С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.
При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.
В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.
В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).
Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.
В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.
источник