Острый аппендицит—одно из самых распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Аппендэктомия составляет 60—80 % всех ургентных операций у больных с этой группой заболевании. Послеоперационная летальность при остром аппендиците снижается и в последнее время составляет 0.2—0,3 % (простые формы воспаления практически не дают летальных исходов). По данным НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, прн деструктивном аппендиците летальность составляет 1 %, причем более половины умерших лица в возрасте старше 60 лет (Б. А. Петров, 1975).
Течение острого аппендицита характеризуется рядом особенностей. Остро начавшийся, постепенно нарастающий воспалительный процесс, протекающий с явлениями местного перитонита, не выходит за пределы илеоцекальной области в течение 1—2 дней. Однако в последнее время участились случаи, когда в первые б ч от начала заболевания развиваются деструктивные изменения в червеобразном отростке. Довольно быстро возникает общий перитонит. При высоких пластических свойствах брюшины в первые 2—4 сут в илеоцекальной области может возникнуть инфильтрат из спаянных между собой вокруг зоны воспаления сальника, петель кишечника и париетальной брюшины. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться в течение 3—6 нед либо нагноиться (в разные сроки), что, в свою очередь, чревато прорывом абсцесса и опорожнением его в брюшную полость (возможно также самопроизвольное вскрытие абсцесса в просвет кишки, мочевой пузырь). Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является пилефлебит.
Как показывает клинический опыт, наилучшие результаты хирургического лечения острого аппендицита наблюдаются у больных, оперированных в первые 6—12 ч от начала заболевания. Чем позже произведена операция, тем вероятнее возникновение осложнений и наступление летальных исходов. Поэтому все больные с острым аппендицитом, независимо от срока болезни, подлежат немедленному оперативному лечению. Исключение составляют лица, поступившие в поздние сроки, у которых определяется хорошо отграниченный плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков нагноения (А. И. Краковский, А. Н. Уткина, 1981; В. Ф. Егиазарян с соавт., 1984, и др.).
У большинства больных, поступающих в первые 3 сут. от начала заболевания, клиническая картина типична, поэтому установление диагноза не представляет трудностей. У остальных больных диагностика бывает чрезвычайно затруднительной. Это связано с тем, что острый аппендицит имеет сходные с другими патологическими процессами признаки и, кроме того, может протекать атипично.
Часто острый аппендицит приходится дифференцировать с гинекологическими заболеваниями—правосторонним и острым воспалением придатков матки, перекрученной кистой яичника, апоплексией яичника, внематочной беременностью (Г. Ф. Рычковский, 1978; С. М. Луценко, Н. С. Луценко, 1979; В. Н. Буценко и соавт., 1984, и др.). При нормально протекающей беременности, благодаря смешению слепой кишки кзади и кверху, в случае возникновения острого аппендицита боль будет локализоваться в верхних отделах живота. Прн этом может быть установлен ошибочный диагноз острого холецистита или панкреатита и назначено консервативное лечение вместо экстренной операции.
В. К. Константинов и И. И. Клюев (1981) рекомендуют всех женщин детородного возраста с сомнительными признаками острого аппендицита консультировать у гинеколога.
Могут возникать ошибки при дифференциации острого аппендицита с такими заболеваниями органов пищеварения, как острый холецистит, острый панкреатит, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация язв, воспаление дивертикула подвздошной кишки, терминальный илеит. При остром холецистите, сопровождающемся гепатитом, со значительным увеличением печени, воспаленный желчный пузырь смещается в правую подвздошную область, где и ощущается наибольшая болезненность. Кроме того, при остром холецистите инфицированный выпот, спускаясь по правому боковому каналу, скапливается также в правой подвздошной области и обусловливает выраженную болезненность в этой зоне. Аналогичным образом может скапливаться выпот в правой подвздошной области при остром панкреатите. При перфоративных язвах желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно прикрытых, содержимое полых органов также опускается по правому боковому каналу книзу, вызывая боль, в то время как в верхних отделах боль уменьшается в связи с тем, что перфорационное отверстие оказалось прикрытым. Дивертикул и терминальный отдел подвздошной кишки находятся в зоне расположения червеобразного отростка и их воспаление легко может быть принято за острый аппендицит.
Нередко проявления острого аппендицита напоминают симптоматику урологических заболеваний — почечнокаменной болезни при расположении камня в дистальном отделе правого мочеточника, блуждающей правой почки с перегибом мочеточника.
У детей в возрасте до 4 лет острый аппендицит может протекать с диффузной болевой реакцией и высокой температурой тела, а также другими общими явлениями, характерными для большинства заболеваний не только органов брюшной полости, но и грудной клетки, мочеполовой системы и др. В первые часы заболевания дети капризны, беспокойны. По мере нарастания интоксикации они становятся адинамичными. У детей быстрее развиваются деструкция отростка и перитонит. У 12 % детей бывает понос, что создает дополнительные диагностические трудности.
У лиц пожилого и старческого возраста могут вообще отсутствовать характерные симптомы острого аппендицита, и заболевание выявляют лишь тогда, когда развивается общий перитонит.
По нашим данным, заболеваемость острым аппендицитом у лиц обоего пола в возрасте от 15 до 19 лет наибольшая—114,9 на 10000 населения, у детей от 1 года до 4 лет—11,4, у лиц в возрасте 60—69 лет—29,7, 70 лет и старше—15,8; у детей до 1 года (наиболее “опасная” в плане диагностических ошибок группа больных) заболеваемость низкая — 3,48.
У больных любого возраста, особенно у детей, за приступ острого аппендицита может быть принята правосторонняя нижнедолевая пневмония. У некоторых больных с сахарным диабетом может наблюдаться клиника “ложного острого живота” с неопределенной симптоматикой.
Затруднения в диагностике острого аппендицита могут возникнуть при атипичном расположении червеобразного отростка. При его срединном положении в процесс довольно быстро вовлекаются прилежащие петли тонкой кишки, и клиническая картина протекает по типу острой кишечной непроходимости. Аппендицит диагностируют во время операции.
При ретроцекальном расположении отростка, особенно если он расположен ретроперитонеально или замурован в спайках, нет типичных для острого аппендицита явлений раздражения брюшины в правой подвздошной области. Боль может иррадиировать в область почки, могут даже развиться днзурические явления, в связи с чем приступ острого аппендицита может быть расценен как почечная колика. Для уточнения диагноза в таких случаях производят экскреторную урографию.
Известны крайне редкие случаи левостороннего расположения червеобразного отростка. Вместе с тем описан случай обычного расположения отростка у больной с декстракардией (С. Н. Лукашов, 1981).
У больных с острым аппендицитом, поступающих на 3—4-е сутки и позже от начала заболевания, диагностические затруднения носят иной характер. В том случае, если у больного имеются признаки разлитого перитонита, он подлежит экстренному оперативному лечению, а источник перитонита выявляют во время операции. Если больной поступает с аппендикулярным инфильтратом, симптомов раздражения брюшины обычно не бывает, в правой подвздошной области пальпируется плотноватое, четко отграниченное, болезненное, неподвижное образование. Характерный анамнез не оставляет сомнений в диагнозе аппендикулярного инфильтрата, требующего стационарного консервативного лечения. При нагноении аппендикулярного инфильтрата резко возрастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, температура тела приобретает гектический характер, инфильтрат резко болезнен, увеличивается в размерах, иногда удается выявить симптом зыбления. Больные с нагноившимся аппендикулярным инфильтратом подлежат экстренному оперативному лечению. Абсцесс чаще вскрывают из правого бокового внебрюшинного доступа либо используют доступ через влагалище или прямую кишку, в зависимости от прилегания и наличия спаяния с указанными органами.
На статистику острого аппендицита влияют осложнения, возникающие вследствие наличия, особенно у пожилых больных, различных сопутствующих заболеваний, которые могут обостряться или переходить в стадию декомпенсации. К ним относятся сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, почечная недостаточность, тромбоэмболия и диабет.
Считаем необходимым особо остановиться на вопросе о лечении больных, у которых острый аппендицит протекает на фоне сахарного диабета.
Выполнение оперативного вмешательства у таких больных связано с необходимостью применения у них простого инсулина, который назначают и больным, получавшим до операции пероральные сахароснижающие препараты. Доза инсулина зависит от содержания глюкозы в крови и моче, которое определяют не реже 3 раз в сутки.
Другой особенностью является то, что больным с сахарным диабетом, даже при неосложненном аппендиците, в послеоперационном периоде следует назначать антибиотики, так как у них повышена опасность возникновения гнойных осложнений.
По данным конъюнктурных обзоров по УССР за 1981 г. в структуре осложнении, закончившихся летальными исходами, удельный вес перитонита оказался наиболее высоким — 42 %. Это, видимо, связано с тем, что перитонит развивается в запущенных случаях, при поздних оперативных вмешательствах, а также при погрешностях оперативной техники.
На втором месте после перитонита стоят тромбоэмболические осложнения (14,5 %). Хотя вероятность развития тромбоэмболий после поздних операций также выше, все же в значительной степени эти осложнения следует связывать с недооценкой наличия у больных тромбоопасных состояний и, как следствие, с отсутствием соответствующей профилактики.
На третьем месте находится сердечно-сосудистая недостаточность—9,2%. В основе предупреждения осложнений острого аппендицита лежит своевременная и безошибочная диагностика острого аппендицита и, что не менее важно, сопутствующих заболеваний. Для этого должны быть использованы все доступные диагностические приемы, которые сводятся к следующему.
1. Тщательный сбор анамнеза и выяснение жалоб больного. Опрос больного начинают с выяснения срока заболевания. Указанное больным время фиксируют в медицинских документах.
Для острого аппендицита характерна остро возникающая боль в животе, вначале в надчревной области, в области пупка или (реже) по всему животу. Вскоре боль локализуется в правой подвздошной области. Продромальные симптомы, как правило, отсутствуют, иногда заболеванию предшествует общая слабость. Нередко приступ боли возникает ночью. Боль постепенно нарастает, носит постоянный характер, при кашле усиливается. Обязательно выясняют наличие аналогичных приступов боли в прошлом, их длительность. Уточняют, не испытывал ли больной тупой боли в правой подвздошной области при быстрой ходьбе или беге (характерна для хронического рецидивирующего аппендицита в межприступный период). Выясняют, есть ли тошнота, была ли рвота (при остром аппендиците рвоты может и не быть), нет ли задержки стула и газов (обычно она имеется, особенно на 2—3-й день и позже). Понос бывает крайне редко, однократно (у детей он отмечается довольно часто). Следует узнать у больного, не перенес ли он недавно грипп или ангину (факторы риска), а также выяснить наличие заболеваний, которые могут симулировать острый аппендицит (почечнокаменная и желчнокаменная болезни, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, диабет, колит, у женщин — гинекологические заболевания). Уточняют, нет ли дизурических явлений, сопутствующих заболеваний.
Стихание боли через несколько часов от начала интенсивного приступа, особенно у больных старческого возраста, возможно в случае развития деструктивных изменений.
2. Исследование состояния органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, определение пульса, АД (при необходимости выполнение ЭКГ). Наличие ослабленного дыхания или хрипов при аускультации легких, другие возможные нарушения, выявляемые при перкуссии и аускультации, требуют проведения рентгеноскопии легких для исключения (или подтверждения) легочной патологии. Необходимо выяснить, нет ли у больного порока сердца, аритмии. Проверяют наличие варикозного расширения вен, трофических изменений, тромбофлебита нижних конечностей (часто у лиц пожилого возраста). У больных пожилого и старческого возраста при распространенном атеросклерозе боль в животе, симулирующая острый аппендицит, может быть обусловлена спазмом сосудов брюшной полости. Поэтому для дифференцирования боли больному дают нитроглицерин. Последний уменьшает боль, связанную со спазмом сосудов, и не изменяет интенсивности боли при острых хирургических заболеваниях, в том числе и при остром аппендиците.
3. Исследование живота. При осмотре определяют конфигурацию живота (при аппендиците она, как правило, не изменена), участие передней брюшной стенки в акте дыхания. При остром аппендиците правая ее половина, особенно подвздошная область, может отставать или не участвовать в акте дыхания. Живот может быть слегка вздут. При пальпации определяется напряжение мышц правой подвздошной области, но при атипичном расположении отростка оно может иметь иную локализацию (при осложнении острого аппендицита перитонитом напряжена вся передняя брюшная стенка).
Описано большое количество болевых симптомов, характерных для острого аппендицита. Наибольшее признание в клинике получили симптом Ровзинга (при толчке, поколачивании левой рукой в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящего отдела ободочной кишки правой рукой надавливают на вышележащий отрезок ободочной кишки; симптом считается положительным, если при этом усиливается боль в правой подвздошной области); симптом Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку), а также симптом скольжения Воскресенского (быстрое движение косо вниз к области слепой кишки через натянутую рубашку II—IV пальцев правой руки хирурга вызывает усиление боли в правой подвздошной области). Исключительное значение имеет симптом Щеткина—Блюм-берга (указывает, как и симптом Воскресенского, на воспаление брюшины). Он вызывается медленным надавливанием пальцами на переднюю брюшную стенку, а затем быстрым отнятием руки. Симптом считается положительным, если при отнятии руки появляется боль. При определения этого симптома врач должен указать степень распространения боли и ее выраженность. Следует помнить, что этот симптом может отсутствовать или быть слабо выраженным при ретро-цекальном расположении червеобразного отростка, даже при деструктивных изменениях в нем. Вместе с тем при таких острых заболеваниях брюшной полости, как воспаление придатков матки, болезнь Крона, воспаление дивертикула подвздошной кишки, острый холецистит (при опущенном книзу пузыре), пер-форативная язва, может быть положительный симптом Щеткина—Блюмберга именно в правой подвздошной области.
У больных с подозрением на острый аппендицит обязательным является определение симптома Пастернацкого с обеих сторон (появление боли при поколачивании рукой по пояснице в области расположения почек). При подозрении на наличие урологических заболеваний, симулирующих клинику острого аппендицита, больному следует выполнить хлорэтиловую пробу по Борисову (исчезновение боли при почечной колике после орошения поясницы хлорэти-лом) либо блокаду по Лорину—Эпштейну (при введении 40—60 мл 0,25 % раствора новокаина в область семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин боль уменьшается при почечной колике и остается неизмененной при остром аппендиците). При необходимости в срочном порядке выполняют урографию и другие исследования, позволяющие установить диагноз.
Обязательно проводят ректальное исследование (наличие локальной болезненности справа при остром аппендиците, нависание стенки прямой кишки при наличии выпота), а у женщин—влагалищное исследование.
При выполнении всех этих исследований необходимо обращать внимание на общее состояние и поведение больного, В начале заболевания острым аппендицитом общее состояние остается вполне удовлетворительным (исключение составляют дети первых лет жизни), затем может прогрессирующе ухудшаться по мере развития перитонита, когда больные стараются меньше двигаться, так как движение усиливает боль. Язык вначале влажный, на 2—3-й день становится суховатым или сухим, обложен белым налетом. Возможна гиперемия зева, так как острый аппендицит, особенно у детей, нередко сочетается с ангиной,
К числу обязательных лабораторных исследований относится анализ крови. Определяют содержание лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ (для острого аппендицита вначале характерны умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия или эозинопения, нормальная СОЭ). Производят также анализ мочи (для дифференциальной диагностики правосторонней почечной колики, пиелита, пиелоцистита и др.). При оценке полученного анализа следует помнить, что при остром аппендиците изменений в моче обычно нет, но при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, при его прилегании к мочеточнику могут быть изменения, не связанные с почечной патологией.
Многие авторы рекомендуют измерять кожную (для острого аппендицита характерна более высокая температура в правой подвздошной области по сравнению с левой) и ректальную температуру (градиент между кожной и ректальной температурами при остром аппендиците более 1°С), С целью диагностики острого аппендицита используют также тепловизор, жидкокристаллическую термографию (А. А. Лобенко и соавт., 1982, и др.).
Согласно современным взглядам, всех больных с признаками острой хирургической патологии органов брюшной полости надо при поступлении в стационар подвергать рентгенологическому исследованию (см. с. 17). По мнению В. Г. Полежаева и соавторов (1984), при подозрении на острый аппендицит рентгенологическое исследование показано через 12 ч от начала заболевания.
Как, указывают М. К. Щербатенко и Э. А. Береснева (1977, 1981), при остром катаральном аппендиците выявить рентгенологические изменения не удается.
При аппендикулярном инфильтрате на рентгенограммах, произведенных в вертикальном положении больного, или на латерограмме может быть обнаружен горизонтальный уровень жидкости, располагающийся вне просвета кишечника, чаще в правом боковом канале кнаружи от слепой кишки, либо на рентгенограмме. выполненной в горизонтальном положении больного, определяется скопление мелких пузырьков газа на фоне ограниченного затемнения, локализующегося в проекции червеобразного отростка.
В сложных диагностических случаях, наряду с рентгенологическим исследованием, большую помощь может оказать лапароскопия (В. Н. Четверикова, Э. П. Поладько, 1982, и др.).
Значительный процент осложнений при остром аппендиците связан с ошибками, допускаемыми во время операции, а также с погрешностями ведения больных в послеоперационный период.
И. М. Матяшин, Ю. В. Балтайтис (1977) проанализировали 1146 случаев летальных исходов при остром аппендиците, имевших место в лечебных учреждениях УССР в течение ряда лет. Они отметили, что большинство больных (70 %) были оперированы в первые 4 ч от момента госпитализации, а неблагоприятные исходы обусловлены в основном техническими и тактическими погрешностями во время операции. Одной из распространенных ошибок оказался неправильный выбор метода обезболивания. Большинство больных с неосложненным острым аппендицитом могут быть оперированы под местной анестезией. При наличии перитонита необходимо применение общего обезболивания. Последнее показано также больным, у которых предполагаются затруднения в выполнении операции в силу конституциональных особенностей или тяжести патологического процесса.
Как уже указывалось выше, установление диагноза острого аппендицита является абсолютным показанием к экстренной операции, независимо от формы заболевания, возраста больного, времени, прошедшего от начала заболевания. Исключение могут составить лишь больные с наличием плотного, неподвижного, хорошо отграниченного инфильтрата.
У больных с сопутствующими заболеваниями (инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация кровообращения, пневмония и др.), у которых операция может оказаться опаснее самого заболевания, вопрос об оперативном вмешательстве решается консилиумом врачей, индивидуально. При небольшом сроке заболевания, квалифицированном врачебном и лабораторном контроле допустимо применять холод, антигистаминные препараты, спазмолитические средства, антибиотики. Больные с деструктивным аппендицитом, сопровождающимся перитонитом, подлежат безоговорочному оперированию, хотя риск операции очень большой.
Беременность, не исключая первой ее половины, когда клиническая картина острого аппендицита является стертой, не служит противопоказанием к операции при установленном диагнозе. Поскольку изменения в червеобразном отростке могут не соответствовать внешним проявлениям заболевания, выжидание особенно опасно.
Классический оперативный доступ — разрез по Волковичу—Дьяконову. Длина разреза должна быть не менее 8 см, при этом разрез кожи увеличивают пропорционально толщине подкожной жировой клетчатки. Применение маленьких оперативных разрезов при аппендэктомии является грубейшей ошибкой оперативной техники.
Следует, как правило, выполнять аппендэктомию по кисетному способу. При этом культю червеобразного отростка перевязывают кетгутом и погружают в кисетный шов, наложенный шелком или капроном. Брыжейку червеобразного отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, при необходимости порциально.
Важным моментом операции является тщательный гемостаз. Хирург не имеет права закрыть брюшную полость, если у него нет абсолютной уверенности в надежной остановке кровотечения (контроль на гемостаз осуществляют путем введения марлевых тампонов, в том числе в полость малого таза). Успех лечения часто зависит от рационального дренирования брюшной полости. При остром аппендиците дренирование показано в случае обнаружения перитонита (по общим правилам с учетом распространенности процесса); при деструктивных изменениях в червеобразном отростке с наличием воспалительного выпота (см. главу 2).
Удаление червеобразного отростка должно быть всегда оправдано. Недопустима так называемая попутная аппендэктомия во время других вмешательств. Аппендэктомия при неизмененном отростке—вмешательство опасное, так как нередко сопровождается тяжелыми осложнениями, связанными со вскрытием просвета кишки и образованием спаек.
Если макроскопических изменений в червеобразном отростке нет, то необходима ревизия терминального отдела тонкой кишки на расстоянии не менее 1—1,5 м от слепой кишки для исключения воспаления дивертикула подвздошной кишки или терминального илеита.
При терминальном илеите (болезни Крона) вследствие неспецифического воспаления терминальный отдел подвздошной кишки утолщен, отечен, гиперемирован, на серозной оболочке имеются мелкие геморрагии, возможно выделение фибринозного экссудата. Воспаленный участок кишки внимательно осматривают, в брыжейку кишки вводят раствор антибиотиков. Некоторые хирурги зашивают операционную рану наглухо, большинство оставляют микроирригатор для подведения антибиотиков после операции, что более целесообразно.
При воспалении дивертикула подвздошной кишки на расстоянии примерно 60 см от илеоцекального угла (возможны колебания от 20 см до 1,5 м) на подвздошной кишке обнаруживается выпячивание обычно длиной 4—6 см и диаметром от 1 гм (и менее) до ширины подвздошной кишки (изредка встречаются дивертикулы значительной длины). Могут отметаться: катаральные, флегмонозные, гангренозные изменения стенок дивертикула или его перфорация. Воспаленный дивертикул подвздошной кишки подлежит удалению. При диаметре основания менее 1 см применяют методику, аналогичную аппендэктомии. При более широком основании дивертикулэктомию выполняют по типу отсечения или конусовидной резекции кишки. Если же диаметр основания превышает половину диаметра кишки, то рекомендуется циркулярная резекция кишки с наложением анастомоза по типу конец в конец. При ка-тараль!;6м воспалении дивертикула, когда серозный выпот отсутствует или определяется скудное его количество, дренирование брюшной полости не производят, В остальных случаях (флегмонозное воспаление, обильный серозно-гнойный выпот и т. д.) дренирование брюшной полости осуществляют по общим правилам.
Следует обращать внимание на состояние придатков матки, толстой кишки. При дифференциальной диагностике во время операции имеет значение характер экссудата (зеленовато-серого цвета, часто липкий, с кусочками пищи, синеющий при добавлении капли йода — при перфоративной язве; с примесью желчи — при патологии желчного пузыря; геморрагической— при панкреатите, кишечной непроходимости, ущемлении кишечника в грыже, ишемии и инфаркте кишечника). В сомнительных случаях экссудат направляют для срочного лабораторного исследования. Во всех случаях, когда предполагается использование антибиотиков, содержимое брюшной полос и отправляют в бактериологическую лабораторию для определения характера микрофлоры и подбора антибиотика. Поэтому а операционной всегда должны быть стерильные пробирки.
Обнаруженный во время операции общин гнойный перитонит требует соответствующего лечения.
Послеоперационную рану зашивают наглухо при остром катаральном аппендиците. При наличии гнойного выпота, выраженной подкожной жировой клетчатке, когда имеется реальная опасность нагноения, кожные края раны и жировую клетчатку не ушивают (первично-отсроченные или вторичные швы). При значительно развитой подкожной жировой клетчатке многие авторы рекомендуют перед зашиванием раны дренировать ее с углов пучком шелковых нитей в течение 1—2 сут. после операции либо использовать водорастворимые мази для профилактики нагноения.
Целесообразно непосредственно после операции накладывать груз на рану. На следующий день после операции обязательно меняют повязку.
Выше мы указывали на необходимость дренирования нагноившегося аппендикулярного инфильтрата. Если абсцесса нельзя достичь через правый внебрюшинный боковой доступ (у крыла подвздошной кости), через прямую кишку (инфильтрат нс спаян с ней) или через влагалище, то производят его вскрытие через типичный внутрибрюшинный косой разрез. Для профилактики инфициро-вания брюшной полости следует перед вскрытием абсцесса тщательно отгородить марлевыми салфетками место предполагаемого вмешательства.
Операция у больного с острым аппендицитом—это лишь начало лечения. Часть больных с осложненным острым аппендицитом после операции направляют в палату интенсивной терапии.
Мероприятиям, способствующим своевременной диагностике и профилактике послеоперационных осложнений, относятся ежедневный физикальный, при необходимости рентгеновский контроль состояния органов грудной клетки, консультация терапевта. Лучшими мерами по предупреждению развития пневмонии является раннее вставание (с 1—2-х суток), дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.
Больным с варикозным расширением поверхностных вен голени в целях профилактики тромбоэмболических осложнений необходимо еще до операции производить бинтование конечностей эластичными бинтами (у лиц пожилого и старческого возраста бинтование конечностей способствует стабилизации показателей гемодинамики). При обнаружении до операции повышенных показателей состояния свертывающей системы крови следует через 12 ч после операции назначать внутримышечное введение гепарина (по 5000 ЕД каждые 6 ч).
Уменьшению числа послеоперационных осложнений со стороны раны способствует смена повязки в 1-е я на 3-й сутки после операции. При наличии отека краев раны, покраснения, повышения температуры тела уже на 3-й сутки после операции показано снятие одного-двух швов, разведение на этом участке краев раны, назначение 2—3 сеансов УВЧ. Обязательным является опорожнение гематомы или так называемой серомы. При обнаружении инфильтрата в глубине раны показаны физиотерапевтические методы лечения. В случае обнаружения в ране гнойного отделяемого снимают все швы, разводят края раны. а больного изолируют в специально выделенные палаты или отделение для больных с гнойными осложнениями.
У большинства больных с гладким послеоперационным течением швы следует снимать на 5-е сутки. Лишь у пожилых, ослабленных или тучных больных их снимают на 7—8-е сутки.
Раннее снятие швов (на 3—4-е сутки) и ранняя выписка способствуют уменьшению числа гнойных осложнении. При неосложненном течении острого аппендицита больные молодого и среднего возраста могут быть выписаны на 3— 4-е сутки после операции (швы снимают в поликлинике). Перед выпиской необходимо повторить клинические анализы крови и мочи. При наличии даже незначительного повышения температуры тела обязательно повторное пальцевое ректальное исследование (для исключения абсцесса или инфильтрата в малом тазу). Повышение СОЭ также может свидетельствовать о развивающемся осложнении. После выписки из стационара больной должен явиться в поликлинику не позднее третьего дня. Периодичность последующих осмотров больного в поликлинике не должна превышать 5 дней. Наличие даже незначительного инфильтрата требует назначения физиотерапевтических методов лечения, В случае появления лигатурных свищей, позднего нагноения, с которыми не удается справиться в течение 5—7 дней, необходимо повторное направление больного в стационар.
Острый аппендицит является самым коварным заболеванием среди всей ургентной патологии. При нем допускают ошибки не только молодые, но и квалифицированные специалисты. Поэтому, если больной жалуется на боль в животе, врач должен прежде всего исключить острый аппендицит.
источник
Аппендикс, lat. appendix vermiformis – червеобразный отросток, 5-7 см в длину (иногда 20 см), 1 см в диаметре, слепо заканчивающейся, трубкообразной формы.
Аппендицит – термин с окончанием на (-ит). В медицине такое окончание используется для обозначения воспаления, в данном случае воспаление аппендикса.
Диагноз острый аппендицит является клиническим. Определяется типичной историей заболевания (анамнез) и другими диагностическими признаками. Причина болезни достоверно не установлена и имеет многофакторный характер. Аппендицит может быть вызван обтурацией (перекрытие просвета), погрешностями в питании, наследственностью. Метод выбора (главный метод) в лечении – аппендэктомия (хирургическое удаление аппендикса), которая, все чаще, производится лапароскопическим методом.
Острый аппендицит является ведущей причиной состояний под общим названием «острый живот», которые расцениваются как неотложные ситуации. Частота колеблется в пределах 4-5 человек на 1000 населения в год. Может возникать в любом возрасте, но преимущественно в периоде 11-20 лет. По статистике, имеется некоторое различие в частоте возникновения по половому признаку, в соотношении 1.4 мужчины : 1 женщины. С 1940-х годов в клиниках ученые наблюдают снижение заболеваемости, хотя причина этой тенденции не установлена.
Диагностика острого аппендицита опирается на тщательный анамнез и клинико-лабораторные методы.
Базовый и самый главный признак аппендицита – боль в животе. Патогномоничной (характерной именно для этого заболевания) особенностью является перемещение болезненных ощущений из околопупочной области в подвздошную. Пациент говорит, что вначале боль усиливалась в районе пупка в первые сутки, а потом переместилась в правый бок. Эту особенность впервые заметил и описал в своей практике американский хирург Дж.Б. Мерфи. Перемещение локализации боли характерно для 50% случаев острого аппендицита. Это связанно с особенностями иннервации кишечника. В начале процесса болевые сигналы поступают по висцеральным нервным путям, а затем, в результате прогрессирования воспаления и вовлечения париетальной (пристеночной) брюшины, боль перемещается в правую подвздошную область.
Другими характерными симптомами, которые часто сопровождают острый аппендицит, могут быть потеря аппетита, тошнота, понос, запор.
Обильная, неукротимая рвота свидетельствует о том, что произошел разрыв аппендикулярного отростка и развивается воспаление брюшной полости (перитонит). Для простого аппендицита данный симптом нехарактерен.
Мета-анализ данных симптомов и признаков данного заболевания не позволил сделать какой-то один диагностический вывод, но определил, что миграция боли из околопупочной зоны в правую подвздошную, чаще всего, связана с острым аппендицитом.
Картина болезни у пациентов с крайностями возрастного спектра, таких как младенцы, дети и старики, а также при неспецифичном расположении червеобразного отростка – может сильно отличаться от классического симптоматического представления болезни. Что приводит к сложностям в постановке верного диагноза, поэтому таких пациентов наблюдают с особой настороженностью.
Незначительная эритема (покраснение) кожи, сухость языка, зловонное дыхание и лихорадка до 38ᵒС – общие симптомы, которые объективно наблюдаются при осмотре пациентов с острым аппендицитом.
При обследовании живота определяется напряженность мышц брюшной стенки и повышенная чувствительность в подвздошной области справа. Пациенты сообщают о том, что боль усиливается при движениях или при покашливании. Если провести линию от пупка к передней верхней ости подвздошной кости (наиболее выступающее место костей таза спереди), можно определить точку наибольшей чувствительности (точка Мак-Берни), которая располагается на 2/3 книзу по этой линии.
При ректальном, либо вагинальном осмотре пациента, иногда не выявляется никаких особенностей, хотя может проявляться повышенная чувствительность в правом боку. Ректальный осмотр является дополнительным методом обследования и не может быть определяющим в постановке диагноза.
Существует большое количество приемов, которые используют в диагностике острого аппендицита, все они направлены на выявление признаков раздражения брюшины (именно вовлечение брюшины в воспалительный процесс дает характерные болезненные признаки). Вот некоторые из них:
- Симптом Аарона – при надавливании в правом боку возникает болезненность в области желудка.
- Симптом Бартоломью-Михельсона – при пальпации (надавливании) в правом боку болезненность больше, когда пациент лежит на левом боку.
- Симптом Бриттена – при надавливании в болезненной точке в правом боку правое яичко подтягивается вверх.
- Симптом Воскресенского – натягивается рубашка пациента и резким движением сверху вниз к правой подвздошной области по ней проводят двумя пальцами, при этом в конце движения наблюдается резкая болезненность в правом боку.
- Симптом Иванова – расстояние от пупка к наиболее выступающей части таза справа меньше чем слева.
- Симптом Коупа – боль усиливается, если больной лежит на левом боку и разгибает бедро.
- Симптом Затлера – если пациент сидит и поднимает правую ногу, боль усиливается.
- Симптом Островского – боль усиливается, когда больной лежит и поднимает правую ногу, затем доктор резко опускает ее в горизонтальное положение.
Диагностика аппендицита, в большинстве случаев, не требует каких-либо дополнительных методов обследования и является клинической. Не существует специфичного теста на определение данной патологии, который мог бы точно определить, в конкретном случае, наличие аппендицита. Разумное использование общих анализов мочи, крови, тестов на воспалительные реакции позволяют подтвердить диагноз, полученный при клиническом обследовании, отдифференцировать воспаление аппендикса от других заболеваний. Были предложены определенные схемы и алгоритмы дополнительных методов обследования, но они не получили широкого распространения.
Применение радиоволновой диагностики в определении аппендицита при системном анализе показало, что такие методы должны быть использованы у тех больных, у которых есть определенные сложности в клинико-лабораторном обследовании. Метод УЗИ требует высокого профессионализма от исследователя и имеет более низкую достоверность, чем компьютерная томография (КТ). Но в отличие от КТ, УЗИ не подвергает пациента ионизирующему облучению. Статистические данные показывают, что использование этих технологий достоверно снижают частоту госпитализаций с острым аппендицитом и риск диагностической ошибки.
Острый аппендицит необходимо отличить от всех заболеваний, которым характерна боль в правом боку.
- кишечная непроходимость;
- инвагинация кишечника;
- острый холецистит;
- перфорация при язвенной болезни;
- мезоденит;
- дивертикул Меккеля;
- панкреатит;
- грыжа.
- почечная колика;
- пиелонефрит справа;
- инфекции мочевыводящих путей.
- внематочная беременность;
- апоплексия яичника;
- сальпингоофорит.
- гастроэнтерит;
- нижнедолевая пневмония;
- диабетический кетоацидоз;
- порфирия.
При этом, дифференциальная диагностика не должна выходить за определенные временные рамки, так как «острый живот» – симптомокомплекс, угрожающий жизни пациента.
Герберт Фитц является первым автором, в публикациях которого говорится о необходимости ранней диагностики и оперативного лечения острого аппендицита. Эта тактика лечения актуальна и сегодня, оперативное вмешательство – метод выбора при воспалении аппендикса. Нет достоверных доказательств, подтверждающих идею, что обезболивание при «остром животе» противопоказано на основании возможного риска смазать клиническую картину. Так же пациентам назначают превентивное (предупреждающее) антибактериальное лечение средствами с широким спектром действия, которое необходимо для снижения риска возникновения послеоперационной раневой инфекции.
Недавнее ретроспективное исследование не обнаружило существенных различий между ранней (до 12 часов после подтверждения диагноза) или поздней (12-24 часа после подтверждения диагноза) аппендэктомией. После 36 часов с момента появления первых симптомов вероятность перфорации (разрыва) аппендикса составляет 16-36% и увеличивается на 5% каждые последующие 12 часов. Поэтому, после подтверждения диагноза, операция должна быть выполнена без лишнего промедления.
Традиционно аппендэктомия проводится открытым способом, когда делается разрез в точке Мак-Берни перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю подвздошную ость. Однако, доля открытых оперативных вмешательств существенно снизилась после появления лапароскопических методик.
Преимущества лапароскопической аппендэктомии:
- Снижается риск раневых инфекций.
- Низкий уровень послеоперационных болей.
- Сокращается время пребывания в стационаре.
- Уменьшается длительность периода нетрудоспособности.
Еще одним преимуществом этой методики является возможность предварительно провести лапороскопическую диагностику и выявить альтернативную причину «острого живота».
При том, что лапароскопическая аппендэктомия набирает все большую популярность, этот метод остается более требовательным к техническому оснащению операционной и квалификации хирурга. Выбор оперативной методики определяется уровнем знаний оперирующего хирурга и наличием специального оборудования.
Также, возможно позитивное разрешение аппендицита без хирургического вмешательства, на фоне раннего применения внутривенных антибиотиков. Но высокая частота рецидивов (повторного заболевания) при консервативном лечении и более низкий риск смертности при хирургическом лечении – определяют использование антибактериальной терапии аппендицита только у тех пациентов, которым, по тем или иным причинам, противопоказано оперативное вмешательство.
Аппендэктомия относительно безопасная операция, показатель смертности при простом аппендиците в пределах 0,8 на 1000 случаев, а при перфорации аппендикса 5,1 на 1000. Вероятность перфорации, указанная выше, составляет 16-30%, однако, у пациентов старческого возраста и детей этот показатель может достигать 97%, что связано со сложностями в диагностике. Высокий уровень смертности и осложнений в случаях перфорации аппендикса определяет отрицательные эффекты при аппендэктомии на уровне 20-25%. Различные осложнения не исключены при хирургическом лечении и простого аппендицита, несмотря на позитивные тенденции к снижению их общего числа.
Раневые инфекции возникают в результате интраоперационного обсеменения патогенными микроорганизмами. Вероятность развития данного осложнения колеблется от 5%, при простом аппендиците, до 20%, в случаях гангрены или перфорации аппендикса. Использование в предоперационном периоде антибиотиков значительно снижает количество случаев раневых инфекций.
Интраабдоминальный абсцесс, или абсцесс полости таза, развивается из-за тотального инфицирования, например, при перфорации аппендикса. Для данного осложнения характерны лихорадка и наличие диагностических признаков на УЗИ или КТ исследовании. При абсцессах может возникнуть необходимость в лечении посредством дренажных методик. Количество случаев данного осложнения так же снижается при использовании превентивной антибактериальной терапии.
Аппендикулярный инфильтрат (уплотнение) обычно возникает на 3 сутки от начала заболевания. Это уплотнение, которое хорошо прощупывается, образуется в результате обволакивания воспаленного червеобразного отростка брюшиной либо петлями кишечника. При этом яркая симптоматика, свойственная обычному аппендициту, смазывается. Болезненность слабо выражена, температура либо в пределах нормы, либо субфебрильная. Хорошо поддается диагностике с помощью УЗИ и КТ. Но, необходимо проводить тщательный дифференциальный анализ с опухолевыми процессами, особенно улиц старческого возраста. Аппендикулярный инфильтрат при адекватной антибактериальной терапии может разрешаться без оперативного вмешательства, при этом сохраняется высокий риск повторного заболевания.
Аппендикулярный абсцесс (нагноение) сопровождается ярко выраженной лихорадкой, тахикардией и лейкоцитозом. Чаще всего, абсцесс локализуется в подвздошной области, реже в полости малого таза. Ректальное обследование при этой патологии имеет высокую информативность. Диагноз подтверждается на УЗИ и КТ. Хирургическое лечение только открытым методом с установкой дренажной системы.
Общее количество случаев хронического аппендицита составляет не более 1%. Обычно, это заболевание развивается после приступа острого аппендицита. Причиной могут быть спайки и рубцы, которые сужают просвет отростка, а также оставшаяся инфекция. В периоды ремиссии (временного выздоровления) клинических признаков не наблюдается. С целью предотвратить риск развития острого воспалительного процесса показана плановая аппендэктомия.
Наиболее частым не акушерским оперативным вмешательством при беременности является аппендэктомия, с частотой от 0,15 до 2,1 на 1000 беременных. Недавнее крупномасштабное исследование со случайной выборкой показало, что у беременных женщин риск развития аппендицита ниже чем у небеременных, особенно в 3-ем триместре. Смещение аппендикулярного отростка, из-за роста беременной матки, существенно осложняет диагностику, аппендицит часто путают с началом родовой деятельности. Возможна нехарактерная картина клинических проявлений. Тошнота и рвота ассоциирована с болью в любых отделах брюшной полости справа. В случаях простого аппендицита материнская смертность незначительна, но увеличивается до 4% при перфорации аппендикса. Смертность плода на уровне 0-1,5% при простом аппендиците, и 20-35% при перфорации.
источник
Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.
Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.
В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.
Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.
В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.
Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.
Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).
Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.
К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.
В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).
Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.
При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.
В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.
Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.
Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.
С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.
При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.
В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.
В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).
Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.
В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.
источник
Если срочно не удалить аппендицит он приводит к осложнениям, которые несут в себе опасность для жизни больного, среди них можно перечислить:
- Разлитой перитонит, когда из-за гангрены происходит разрыв стенок отростка и гнойные или серозные выделения (выпот) выходят в брюшную полость и поражают часть кишечника и другие органы.
- Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, дугласова пространства)
- Кишечный свищ или гнойник
- Аппендикулярный инфильтрат – плотное образование вокруг аппендикса, которое приводит к развитию хронического аппендицита и возникновению аппендикулярных абсцессов
- Пилефлебит – поражение сосудов печени, практически всегда приводящее к смерти, часто лечить пациента в таком состоянии уже поздно.
- Сепсис или общее заражение крови
Самый ранний признак аппендицита – боль в животе. Затем появляются другие клинические проявления болезни. В разном возрасте, у мужчин и у женщин они проявляются по-разному. Ниже приведена таблица, где видно, как заболевание проявляется у разных групп людей.
Симптом | У взрослых | У пожилых | У детей | У беременных |
---|---|---|---|---|
Боль в животе | Приступ начинается с появления характерной боли в районе пупка (эпигастральная область), затем она переходит в нижнюю зону правой половины живота. Наблюдаются нарушения сна. | В зависимости от срока боль появляется в области пупка, или в подреберье на последних неделях | ||
Температура | Субфебрильная. Повышена до 37˚С, а на последних стадиях выше 38˚С | Может не подниматься ввиду возрастных изменений | Выше 38˚С. На последней стадии поднимается до 40˚С | До 38˚С |
Стул | Вздутие живота, метеоризм и диарея (жидкий стул) или в редких случаях, запор | |||
Язык |
| |||
Тошнота | Постоянная | |||
Рвота | Однократная или 2-х кратная | Детский аппендицит сопровождается многократной рвотой | Однократная или многократная в зависимости от расположения отростка | |
Мочеиспускание | Могут наблюдаться дизурические расстройства (учащенные позывы к мочеиспусканию) | |||
Пульс | учащенный |
Для того чтобы поставить точный диагноз, в первую очередь, необходимо, чтобы больного обследовал врач. Поэтому появлении выраженного болевого синдрома, надо срочно вызвать скорую помощь и пока не приедет врач обеспечить больному полный покой и придерживаться ряда противопоказаний. Это значит: ни в коем случае не давать ему обезболивающих, не ставить грелку на живот и не пытаться самим лечить, иначе клиническая картина болезни будет смазана и врач может допустить ошибку при постановке диагноза. Это осложнит ситуацию и может привести к смерти больного.
Если врач из скорой помощи настаивает на госпитализации в лечебном учреждении, не стоит отказываться от этого. Попытка лечить аппендицит без того, чтобы находиться на стационаре в отделении больницы, опасна для жизни пациента. Поэтому находиться в клинике под наблюдением медицинских специалистов надо будет столько, сколько необходимо. Главная особенность патологии заключается в том, что единственный метод лечения – это срочная операция по удалению червеобразного отростка.
Когда больной поступает в хирургическое отделение, его еще раз осматривает хирург, а также проводят все необходимые лабораторные и инструментальные исследования.
При подозрении на аппендицит сначала врач выслушивает жалобы больного, узнает, болеет ли он какими-то хроническими заболеваниями, перенес ли какие-то операции, наличие или отсутствие беременности (у женщин) и т.д. Все это способствует постановке точного диагноза.
После этого больного осматривает врач хирург. В ходе осмотра он применяет классическую диагностическую методику определения особенностей патологии, опираясь на положительную реакцию по ряду аппендикулярных симптомов.
Симптомы по авторам, при классическом расположении:
Симптом | Как проводят анализ реакции на симптом | Наличие аппендицита |
---|---|---|
Кохера | В начале приступа острого аппендицита появляется характерная тупая боль в области эпигастрия. | |
Кохера — Волковича | боль из эпигастральной области иррадиирует или переходит в правую подвздошную область (ППО) | 100% |
Щеткина — Блюмберга | Симптом раздражения брюшины. Врач медленно надавливает на брюшную стенку справа, а потом резко поднимает руку. Если при отнятии руки появляется сильная боль – симптом положительный. | 98% |
Аарона | При надавливании рукой на подвздошную область, появляется боль в области пупка и возникает чувство распирания. | |
Анаргуа – Ичинхорлоо — Гооша | Положительным считается, если при пальпации ППО наблюдается учащение пульса на 10-15 ударов. | |
Бартомье — Михельсона | Больной лежит на левом боку, пальпация проводится в области расположения аппендицита. Если появилась боль реакция положительная. | 60% |
Ситковского | Больного просят из положения лежа перевернуться на левый бок. При повороте появляется тянущая боль в месте расположения аппендицита. | |
Басслера | При надавливании на брюшную стенку, между пупком и правой подвздошной костью, боль усиливается. | |
Видмера | Сравнивают температуру в правой и левой подмышечной впадине. Если справа температура выше, часто обнаруживают аппендицит | |
Воскресенского (симптом рубашки) | Пациент лежит на спине, врач одной рукой натягивают рубашку, а другой рукой делает скользящее движение по рубашке от пупка к нижней правой половине живота и обратно. При нисходящем движении возникает боль в ППО. | 60% – 90% |
Винтера | Пациент дышит животом, в процессе дыхания не участвует нижняя часть брюшной стенки, так как она напряжена | |
Волкова (обратный Кохера) | Иррадиация (перемещение) боли из правой подвздошной области в район пупка. Если симптом положительный говорят о быстром развитии болезни. | |
Думбадзе | Когда врач вводит палец в пупок человека и слегка надавливает в сторону ППО, появляется боль. | |
Образцова — Мельтзера | Пальпация ППО у больного, который лежит на спине с поднятой вверх правой ногой. Если появилась боль – реакция на симптом положительный. | |
Триада Дьелафуа | Во время пальпации ППО врач обращает внимание на три признака аппендицита: наличие боли, мышечного напряжения и особенной чувствительности (гиперестезии). | 99% |
Завьялова | Врач собирает кожу передней брюшной стенки в складку, приподнимает ее и отпускает. При наличии аппендицита в правой части живота процедура причиняет человеку боль. | |
Зайцева | Брюшную стенку подвергают непрерывному сотрясению в течение нескольких секунд, при этом у пациента вызывает напряжение мышц живота и резкое усиление боли. | |
Иванова — Ко Туи — Мейера | Пупок и белая линия живота смещаются в право из-за того, что мышцы брюшной стенки напряжены. Чтобы определить асимметрию проводят измерение расстояний от пупка до правой и левой остей подвздошных костей. | |
Икрамова — Коупа | Врач пережимает пальцем правый бедренный артериальный сосуд. При этом боль усиливается в месте расположения аппендицита. | |
Коупа | Пациент снова лежит на левом боку. Врач отводит его выпрямленную правую ногу назад. От этого появляется боль в подвздошной зоне. | |
Менделя – Мерфи-Раздольского | Врач поколачивает пальцами по передней части брюшной стенки, если брюшина раздражена, возникает усиление боли в зоне аппендицита. | 85% |
Маделунга – Ленандера — Пасквалиса | Врач измеряет температуру в правой подмышечной впадине и ректальную температуру. Если разница 1,5 градуса, есть риск наличия воспаления в брюшной полости. | |
Яворского – Островского | Больной лежит на спине. Врач просит больного, поднять правую ногу вверх. И одновременно препятствует пациенту, удерживая ногу в области колена. Боль усиливается в правой подвздошной зоне. | |
Кистера | Больной лежит на спине и поднимает вверх левую ногу, а врач в это время надавливает на левую поясничную мышцу, при положительной реакции появляется боль в правой половине живота. | |
Пейсаха (транспортный симптом) | Проводят осмотр по пути в больницу. Тряска в дороге вызывает у больного острую боль, локализующуюся в животе. | |
Пронина – Бойко | Пациент встает и поднимается на носочки, а затем резко опускается на пятки. При сотрясении появляется боль в нижней правой части живота. | |
Химича | При осмотре очень полных людей. Пациент лежит на животе, врач надавливает на переднюю брюшную стенку, пациент почувствует боль, когда он отпускает руку, боль усиливается. | |
Грубе | При осмотре женщин. Врач проводит влагалищное исследование, если при этом усиливается боль, диагностируют аппендицит. | |
Вахенгейма — Редера | Ректальное обследование. Во время обследования у пациента болит в правой подвздошной области. | |
Нелатона – Крымова — Гуревича | При осмотре мужчин. Обследование задней стенки правого пахового канала, через подкожное паховое кольцо, кончиком указательного пальца. Это вызывает усиление боли в правой паховой области. Более ярко видна реакция при кашле. | |
Бриттена | При осмотре мужчин. Врач оттягивает складку кожи в месте максимальной болезненности. Это вызывает напряжение брюшной стенки, и потягивание правого яичка к верхней части мошонки. После осмотра, яичко возвращается на место. |
Симптомы при атипичном расположении аппендицита:
Симптом | Как проводят тест на реакцию |
---|---|
При ретроцекальном расположении | |
Габая | Врач надавливает в треугольнике Пти, больной может почувствовать небольшую боль, а когда врач отпускает руку, болезненность усиливается |
Кобрака | Во время ректального обследования пациент испытывает боль, когда врач надавливает в зоне правого запирательного отверстия |
Яуре – Розанова | О ретроперитонеальном расположении аппендицита говорит боль, которая появляется в треугольнике Пти при надавливании. |
При тазовом расположении | |
Триада«Пайра» | Одновременно у пациента наблюдается гиперестезия (сильная чувствительность) сфинктера, тенезмы (ложные позывы к дефекации, сопровождающиеся болезненностью) и спастический стул или запор, сопровождающийся тем, что повышается образование газов и усиливается боль в кишечнике. |
Мочепузырный | Учащенное болезненное мочеиспускание. |
Супольта – Селье | Пациент делает глубокий вдох. При этом у него появляется боль за мочевым пузырем. |
Аппендикулярные симптомы при беременности:
Симптом | Когда реакция на симптом положительная |
---|---|
Брендо | Врач надавливает на левую часть матки (или на ее правую половину начиная с передней части назад), появляется боль справа. |
Тараненко | Беременная женщина лежит на правом боку. При этом она может почувствовать болезненность. |
Иванова | На первой половине беременности. Женщина лежит на спине (на второй половине срока – на левом боку), врач проводит пальпацию слепой кишки. Во время обследования пациентка может почувствовать некоторую болезненность в районе матки и в эпигастральной области. |
Первое, что делают в больнице – берут кровь для анализа. При наличии воспалительного процесса, должен быть повышен уровень лейкоцитов в крови (лейкоцитоз). Этот признак не позволяет точно определить аппендицит у беременных, так как в это время лейкоциты сами по себе завышены. Норма лейкоцитов – 9, а если этот показатель от 11 – 17, то диагностируют воспалительный процесс, если выше 20-и, то очень высок риск, что обнаружат разлитой перитонит. У пожилых людей, напротив, уровень лейкоцитов даже при воспалении остается нормальным.
При аппендиците в лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофильные лейкоциты (две трети случаев обнаруживается 75% нейтрофилов).
Повышение С-реактивного белка также может указывать на наличие воспаления. Если этот показатель не повышается – аппендицит исключают.
Для женщин также делают анализ уровня гормона ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) который вырабатывается во время беременности. Это делают с целью исключения внематочной беременности.
Анализ мочи является обязательным составляющим диагностических мероприятий. Его берут, чтобы исключить наличие проблем с почками.
При ретроцекальном и тазовом аппендиците в моче изменяется количество лейкоцитов и эритроцитов, это объясняется тем, что воспаление затрагивает мочеточники или мочевой пузырь, встречается в 25% случаев.
На ранних стадиях классического аппендицита изменений в составе мочи нет. На наличие воспалительного процесса также указывает повышение уровня сиаловых кислот (нормальный показатель от 100 до 250). По этому показателю также определяют стадию аппендицита. На первой, катаральной стадии, этот показатель – 290 единиц, а на деструктивных (флегмонозной, флегмонозно-язвенной и гангренозной) – 335.
В сочетании с медицинским осмотром и лабораторными исследованиями анализа крови и мочи, применяют следующие виды инструментального обследования:
- УЗИ,
- Рентгенография,
- Рентгеноскопия,
- Лапароскопия
- Ирригоскопия.
Один из самых доступных методов диагностики аппендицита – УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшной полости. То обследование чаще делают молодым женщинам, детям и пожилым людям, так как у них клиническая картина может быть неявная.
Если обследование проводит опытный врач в 90% случаев по данным УЗИ воспаление отростка можно опознать. Препятствием получения полезных данных может служить ожирение, беременность на поздних сроках, интенсивное образование газов в кишечнике.
Главным признаком является увеличение отростка в диаметре (норма до 4 – 6 мм, а при аппендиците он увеличивается до 8 – 10 мм.), а кроме того стенки аппендикса становятся толстыми (нормальная стенка – 2 мм., воспаленная – 4 – 6 мм.)
На воспаление аппендицита могут указывать следующие косвенные признаки:
- Изменение формы аппендикса
- Инфильтрация брыжейки
- Наличие скопления жидкости в брюшной полости
Как проводится обследование?
Для проведения УЗИ при аппендиците пациенту не нужна дополнительная подготовка (клизма или опорожнение кишечника).
- Пациент лежит на спине
- Датчик прибора устанавливают в максимальной болезненности, врач плавно надавливает на эту точку, уменьшая расстояние до аппендикса до 3см, после чего на экране видна его структура. Обследование женщин проводят также трансвагинально (когда нужно дополнительное обследование).
В 80% случаев рентгеноскопия брюшной полости помогает выявить следующие признаки острого аппендицита:
- Повышенный уровень жидкости в слепой кишке (сторожащая петля)
- Пневматоз правой части ободочной кишки и подвздошной кишки
- Изменение медиального контура слепой кишки
- Наличие газа в брюшной полости может указывать на то, что произошла перфорация отростка.
Самый эффективный метод обнаружения патологий внутри брюшной полости – лапаросокопическое обследование. Эффективность метода – 95% – 98% Оно позволяет увидеть как прямые, так и косвенные признаки наличия воспаления.
К прямым признакам можно отнести:
- Ригидность или потеря способности к сокращению стенок аппендикса
- Напряжение и утолщение отростка, а также налет фибрина
- Очень сильно увеличенный отросток зеленовато-черного цвета с множественными кровоизлияниями указывает на гангренозную стадию заболевания.
- Гиперемия (переполненность кровью сосудов) висцеральной брюшины и серозной оболочки
- Кровоизлияние на серозной оболочке аппендикса
- Инфильтрация брыжейки
К косвенным признакам относятся:
- Мутный серозно фибринозный выпот в брюшной полости, концентрирующийся в области малого таза и в правой подвздошной ямке
- Инфильтрация стенки прямой кишки
Ирригоскопия – это один из видов рентгенологического исследования. Применяют данный вид обследования только, когда это целесообразно и есть трудности с постановкой диагноза. Перед процедурой больному в кишечник вводят бариеву смесь, которую врач видит при исследовании. Заполнение отростка говорит об о том, что аппендицит отсутствует.
Единственное лечение – это проведение операции по удалению аппендицита, которая называется аппендэктомия. Делать ее можно классическим методом через открытый разрез или через три разреза (менее 1 см.) лапароскопическим методом. Решение, о том, какая тактика проведения операции лучше зависит от того, на какой стадии аппендицит.
Зачастую операцию по поводу удаления аппендицита проводят в экстренном порядке, поэтому ее могут сделать уже через два часа после поступления в хирургическое отделение больницы, поэтому времени для особенной подготовки нет. Сама аппендэктомия может длиться 40 минут, а может несколько часов. Это зависит от того, есть ли осложнения.
Обязательная подготовка пациента включает:
- Обследование состояния сердечно-сосудистой системы
- Определение того, какой наркоз подойдет больному (выполняют проверку, на отсутствие аллергической реакции на обезболивающие препараты)
- Больному внутривенно вводят изотонический раствор, чтобы устранить симптомы интоксикации и чтобы предотвратить обезвоживание.
- Очищают желудок (как правило, больной ничего не ест и не пьет, поэтому этого делать, часто не нужно)
- Удаление волос в области проведения операции
- Дезинфекция кожи
Тактика проведения классической аппендэктомии
- Наркоз. Чаще всего операцию по удалению аппендицита делают под общим наркозом. Иногда применяют местное обезболивание путем введения раствора новокаина.
- Разрез. Перед тем, как оперировать, хирург намечает место разреза в основном по методу Мак-Брунея Волковича Дьяконова, но возможны и другие оперативные способы доступа. Для наглядности ниже приведена таблица, где располагается разрез и какова его длина при каждом доступе.
Оперативный доступ | Тип лапаротомии | Длина разреза | Место разреза |
---|---|---|---|
По Волковичу-Мак Брунею-Дьяконову | Косая переменная | 7 – 8 см. | |
По Ленандеру | Параректальная | 8 – 10 см. | |
По Винкельману | Поперечная | 7 – 8 см. | |
Нижняя срединная (применяется редко) |
Сам разрез хирург делает послойно, по ходу раздвигая и фиксируя края раны. Поврежденные сосуды прижигаются. Мышечную ткань не разрезают, а раздвигают тупыми инструментами.
Проведение аппендэктомии лапароскопическим методом
Лапароскопическое удаление аппендикса проводится под общим наркозом через три небольших разреза диаметром меньше одного сантиметра. Через один хирург вводит лапароскоп, видео с которого можно видеть на экране монитора. С помощью этого инструмента врач может тщательно осмотреть аппендицит и окружающие его ткани. После операции не остается длинного рубца.
Лапароскопия позволяет избегать ошибок в диагностике. В частности этот современный метод уменьшает на 30% количество ошибочных операций на аппендицит. Как правило, сначала процедуру делают для уточнения диагноза, и если он подтверждается, переходят к непосредственному удалению аппендикса.
Так как лапароскопия – самый малоинвазивный метод проведения аппендэктомии, ее назначают при ожирении 2-3 степени и при сахарном диабете.
- Поздние сроки беременности
- Аллергическая реакция на компоненты наркоза
- Инфаркт или предынфарктное состояние
Важно! При перитоните показана только полосная операция.
Этапы проведения лапароскопии
- Рабочую область дезинфицируют
- Делают надрез в околопупочной области для введения трубки нагнетающей углекислый газ (его вводят для того, чтобы расширить внутреннее пространство)
- Затем через этот же разрез вводят лапароскоп с помощью полой трубки.
- Врач осматривает аппендикс и брюшную полость, оценивая степень воспаления. На основании этого осмотра он принимает решения относительно дальнейшего хода операции. Если аппендицит неосложнен, и его можно с помощью лапароскопии дальше делают следующее:
- Врач делает еще два разреза: один над лобком, а второй в правом подреберье для введения инструментов-манипуляторов.
- Проводят удаление аппендикса и выводят его через полую трубку или троакар. При этом придерживаются основного принципа: не допустить, чтобы содержимое аппендикса перешло на другие органы.
- Хирург осматривает еще раз брюшную полость, проводит ее санирование и устанавливает дренажную трубку, если есть такая необходимость.
Длительность реабилитационного периода зависит от того, насколько запущенным был аппендицит, от возраста и состояния здоровья пациента, а также от метода проведения аппендэктомии. Дети младше десяти лет восстанавливаются дольше, также как и люди, страдающие ожирением.
После операции пациенту нужно от двух недель до месяца, чтобы полностью восстановиться. Швы снимают на 7 – 10 день.
Если был установлен дренаж, то его снимают уже на третьи сутки. Как правило, такая необходимость есть, когда у пациента был диагностирован гангренозный аппендицит.
В течение 5 – 7 дней у больного после операции может наблюдаться гипертермия. В это время часто проводится антибактериальная терапия. Чтобы ускорить заживление и избежать осложнений в эти дни нужно строго придерживаться диеты, до того момента как кишечник будет нормально работать. Кроме того, важно серьезно относиться к ограничениям относительно физических нагрузок, и рекомендациям врача, касающихся приема лекарств, посещения бани, употребления алкоголя и отказа от курения.
Больничный лист в связи операцией на аппендицит выписывают максимум на 1 месяц. Но даже после выхода на работу, важно помнить о том, что в течение четырех месяцев нельзя поднимать тяжести больше 10 кг.
Ранние послеоперационные осложнения
- Еще в ходе операции хирург может столкнуться с внутренним кровотечением из культи брыжейки, это осложнение может возникнуть из-за недостаточно прочной перевязки сосуда, питающего аппендикс. Решает проблему повторная перевязка сосуда. Кровь, попавшая в брюшную полость, обязательно удаляется.
- К ранним осложнениям можно отнести образование инфильтрата в толще брюшной стенки. Это может приводить к тому, что необходимо удалить скопившуюся жидкость между краями раны посредством пункции. Наличие температуры и боли в районе раны, указывает, что есть риск возникновения и развития нагноения. Чтобы решить проблему на второй день после операции снимают два, три шва, чтобы вскрыть рану и образовавшийся гной выходит наружу. В сложных случаях рану полностью раскрывают и выполняют дренирование.
- Кишечный свищ. Часто является последствием перитонита. Для устранения осложнения необходимо проведение повторного хирургического вмешательства.
- Дуглас абсцесс. Для устранения вскрывают гнойник через влагалище у женщин или через прямую кишку у мужчин.
- Пилефлебит. Опасное для жизни состояние, которое проявляется повышением температуры до 40 – 41 С˚, повышенной потливостью, рвотой и желтухой. В таком случае в первую очередь устраняют источники воспаления и переходят к интенсивному лечению с применением антибиотиков.
- Кишечная непроходимость. Проблема может появиться как сразу после операции, так и спустя некоторое врем, когда кажется, что рана зажила. Спайки кишок провоцируют резкие боли в животе и рвоту. Если не помогают традиционные способы лечения и состояние ухудшается, для устранения осложнения необходима повторная операция.
По своим симптомам острый аппендицит схож со следующими патологиями:
- Панкреатит
- Холецистит
- Язва желудки или двенадцатиперстной кишки
- Болезнь крона
- Гастрит
- Колит
- Кишечная непроходимость
- Дивертиккулит Меккеля
- Почечная колика
- Пищевая инфекция
- Цистит
- Абдоминальная форма инфаркта миокарда
У женщин схожи по симптомам заболевания половых органов, такими как:
- Правосторонняя апоплексия яичника
- Перекручивание кисты яичника
- Внематочная беременность
- Острый аднексит
источник