Тактика лечения хронического аппендицита

Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.

Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.

В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).

Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.

При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.

Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.

При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.

Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.

При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.

Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.

При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.

Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.

Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.

Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:

1) боль различного характера;

3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;

4) напряжение брюшных мышц.

До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.

Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».

Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:

1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);

3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита

4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);

5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);

6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).

Лечение острого аппендицита

В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.

Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.

Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.

Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.

Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.

Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.

При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.

Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.

Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.

В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.

Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.

При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.

Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.

При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.

После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.

Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.

Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.

В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1 : 5000) или сернокислого серебра (1 : 10 000, 1 : 5000).

В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.

Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.

Осложнения острого аппендицита

Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.

В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).

В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.

В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.

После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.

После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.

Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).

Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.

Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.

При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.

Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.

При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.

Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.

Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.

Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.

Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).

Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.

Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.

Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:

1. Осложнения со стороны операционной раны:

4) расхождение краев без эвентрации;

5) расхождение краев с эвентрацией;

7) кровотечение из раны брюшной стенки.

2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:

1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;

2) абсцессы дугласова пространства;

3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:

1) динамическая кишечная непроходимость;

2) острая механическая кишечная непроходимость;

4) желудочно-кишечные кровотечения.

4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

1) сердечно-сосудистая недостаточность;

4) эмболия легочной артерии;

5) кровотечение в брюшную полость.

5. Осложнения со стороны дыхательной системы:

3) плеврит (сухой, экссудативный);

4) абсцессы и гангрена легких;

6. Осложнения со стороны выделительной системы:

Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.

Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.

Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.

В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.

При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.

При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.

При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.

Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.

Лечение хронического аппендицита – хирургическое.

Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.

источник

Хронический аппендицит является показанием к плановому оперативному вмешательству. Основанием для постановки диагноза хронического аппендицита являются приступы аппендикулярной колики в анамнезе, наличие лапароскопически или ирригоскопически подтвержденного хронического аппендицита, консервативное лечение аппендикулярного инфильтрата или операция вскрытия и дренирования аппендикулярного абсцесса в анамнезе.

Аппендэктомии проводятся доступом по Волковичу – Дьяконову. Доступ Ленандера используется крайне редко. В ряде случаев возможно выполнение аппендэктомии видеолапароскопическим способом или из мини – доступа.

Для поиска аппендикса в брюшной полости необходимо обнаружить илеоцекальный угол, продвигаясь по ходу тонкой кишки, или основание аппендикса, обнаружив место схождение трех тений толстой кишки. Проводится типичная аппендэктомия (обработка брыжеечки, затем обработка культи аппендикса) или ретроградная аппендэктомия (обработка культи аппендикса и последующей порционной перевязкой брыжеечки) в зависимости от технических условий. Аппендэктомии предшествует выделение аппендикса и его брыжеечки из спаечного процесса. Проводятся дренирование и постановка тампонов в брюшную полость по показаниям.

Обязательными компонентами ведения послеоперационного периода являются адекватное обезболивание, проведение коррекции водно – электролитных нарушений, профилактики тромбоэмболических осложнений по показаниям, ранняя активизация больного, антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия.

Доступы при хроническом аппендиците

(открытая аппендэктомия)

1. Мак – Бурнея (Волковича – Дьяконова).

2. Ленандера (применяется редко).

3. Срединная лапаротомия (как исключение).

Осложнения после аппендэктомии по поводу хронического аппендицита

1. Гематома послеоперационной раны.

2. Серома послеоперационной раны.

3. Инфильтрат послеоперационной раны.

4. Нагноение послеоперационной раны.

5. Внутрибрюшное кровотечение.

6. Несостоятельность швов культи аппендикса.

7. Продолжающийся послеоперационный перитонит.

8. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости различной локализации (дугласова пространства, межпетельный, подпеченочный, поддиафрагмальный и др.).

10. Послеоперационный парез кишечника.

11. Острая задержка мочеиспускания.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

§ Патологоанатомические формы хронического аппендицита.

§ Классификация хронического аппендицита.

§ Клиника хронического аппендицита.

§ Дополнительные методы исследования при хроническом аппендиците.

§ Провести дифференциальную диагностику хронического аппендицита с язвой желудка.

§ Провести дифференциальную диагностику хронического аппендицита с мочекаменной болезнью.

§ Провести дифференциальную диагностику хронического аппендицита с хроническим колитом.

§ Провести дифференциальную диагностику хронического аппендицита с заболеванием придатков

§ Лечение хронического аппендицита. Сроки операции.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Хирургические болезни. / Под ред. акад. РАН и РАМН В.С. Савельева и чл.-корр. РАМН А.И. Кириенко. – Москва, 2005.

2. Хирургические болезни. / Под ред. акад. АМН СССР М. И. Кузина. — Москва, 1977.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Неймарк И.И. Избранные главы частной хирургии (атлас). – Барнаул, 1977.

2. Олден Х. Харкен, Эрнст Э. Мур. Секреты хирургии. М.: Изд-во БИНОМ, 2004.

3. Русаков В.И. Основы частной хирургии, т. 1.- Москва, 1975.

4. Савельев В.С., Ватер Е.А., Лукомский Г.И. и соавт. Тесты и ситуационные задачи для программированного обучения по хирургическим болезням. – Москва-Пермь, 1991

Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 426 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Аппендицит — одно из самых распространенных заболеваний брюшной полости. Чаще всего с ним сталкиваются люди в возрасте от 15 до 35 лет — на эту категорию населения приходится 75% всех случаев аппендицита. Удаление воспаленного аппендикса — самая «популярная» из неотложных хирургических процедур. По статистике, на нее приходится 60-80% всех экстренных операций. Какими бывают эти операции? Есть ли у пациента выбор?

Аппендицит — это воспаление аппендикса. Аппендикс, в свою очередь — это небольшой отросток слепой кишки. Его еще называют червееобразным из-за внешней схожести с червем. Стенки аппендикса в основном состоят из лимфатической ткани и задействованы в выработке антител. Мышечный слой стенок аппендикса развит слабо, поэтому и перистальтика у него практически не наблюдается. По разным причинам отверстие выхода аппендикса в слепую кишку может закупориться. В результате внутри червеобразного отростка развивается воспаление, которое и называется «аппендицитом».

Вовремя не диагностированный аппендицит может привести к серьезным осложнениям. Без своевременной медицинской помощи пациент погибнет. Успешное самоизлечение от аппендицита без хирургической операции невозможно.

Что является осложнением? По мере развития воспаления, поражаются все более глубокие слои тканей аппендикса. Постепенно развивается абсцесс, имеющий четкие границы, периаппендикулярная флегмона (гнойное воспаление окружающих аппендикс тканей) или местное воспаление брюшины (перитонит). При худшем развитии событий развивается перфорация воспаленного аппендикса с выходом гноя и отмерших тканей отростка в брюшную полость. Это приводит к разлитому перитониту и развитию обширного воспаления, что грозит сепсисом, то есть распространением инфекции по всему организму и смертью человека.

Соответственно, выделяют несколько основных стадий острого аппендицита:

• катаральная стадия. Продолжительность — примерно 6 часов. Начальная стадия воспалительного процесса, когда стенки аппендикса уже повреждены, но необратимых изменений еще нет;
• флегмонозная стадия. Продолжительность — примерно до конца первых суток. Масштабы воспаления растут, начинается формирование абсцессов, флегмоны, возможен перитонит;
• гангренозная стадия. Продолжительность — до конца третьих суток. Развивается некроз (гибель) тканей аппендикса;
• перфорация аппендикса и перитонит. На этой стадии происходит излитие гноя в брюшную полость. Счет идет на часы.

Лечение аппендицита проводится хирургическим путем. По возможности врачи сначала стремятся снять воспаление, а потом приступать к хирургической процедуре. Так, при небольших (до 3 см) абсцессах и флегмонах может быть назначено консервативное лечение при помощи антибиотиков. Если оно дало результат, то удаление аппендикса проводится через 6-8 недель.

Существует два основных метода лечения аппендицита :

• открытая аппендэктомия;
• лапароскопическая аппендэктомия (лапароскопия аппендицита).

Операция «открытая аппендэктомия» проводится в тех случаях, когда лапароскопию делать уже поздно или есть противопоказания к ее проведению, то есть в следующих ситуациях:

• осложнения аппендицита;
• нестандартное расположение аппендикса;
• наличие опухолей червеообразного отростка.

То есть, открытая аппендэктомия необходима в случаях, когда хирург должен иметь обширный свободный доступ к пораженному органу.

Лечение аппендицита методом открытой аппендэктомии заключается в том, что хирург делает 8-10-сантиметровый разрез живота пациента в правой подвздошной области. Через полученный разрез отросток удаляется. Операция проводится под общим наркозом или эпидуральной анестезией и длится не более 1 часа.

Эта процедура до сих пор остается одной из самых популярный в большинстве больниц России. Основные минусы открытой аппендэктомии по сравнению с лапароскопией:

• более длительный период заживления;
• более длительное пребывание в стационаре;
• повышенный риск инфицирования раны из-за ее масштабов;
• косметические дефекты в виде заметного шрама, который остается на всю жизнь.

Лапароскопическая аппендэктомия, или, как ее еще называют пациенты, «лапароскопия аппендицита» — намного более щадящий метод удаления воспаленного отростка слепой кишки. Процедура выполняется без масштабных разрезов тканей, через небольшие разрезы длиной 1,5 см в животе пациента. Обычно процедура проводится под общим наркозом. В ходе операции подается углекислый газ в брюшную полость пациента — это позволяет улучшить «поле для обзора».

Через проколы вводится лапароскоп — металлическая трубка диаметром 5-10 мм, снабженная гибким световодом и системой линз. Современные лапароскопы позволяют передавать изображение брюшной полости на видеокамеру и выводить на монитор, расположенный перед хирургом.

Лапароскоп позволяет не только рассматривать объект аппендэктомии, но и с помощью различных дополнительных приспособлений производить различные манипуляции с ним. Таким образом, в ходе лапароскопии аппендицита воспаленный аппендикс удаляется при помощи манипуляторов лапароскопа, которые вводятся при помощи дополнительных проколов в брюшной полости.

Основные преимущества лапароскопической аппендэктомии:

• малая инвазивность (то есть, минимальная площадь повреждения тканей при проникновении в брюшную полость пациента);
• уменьшение рисков постоперационного инфицирования;
• высокая скорость заживления;
• сокращение пребывания в стационаре;
• минимизация косметических дефектов.

Следует добавить, что лапароскопия имеет и диагностические, и лечебные функции. Данный метод дает возможность попутно оценить состояние и других органов, расположенных в брюшной полости. Например, кисты яичников дают по симптомам схожую с аппендицитом картину. В ходе лапароскопии врач может уточнить диагноз и тут же принять решение о ходе операции.

Аппендицит — серьезное заболевание, которое при отсутствии своевременного лечения может привести к летальному исходу. Современные технологии позволяют провести лечение быстро и с минимумом побочных эффектов в виде шрамов. Но для того необходимо вовремя обратиться к врачу при первом подозрении на воспаление аппендикса.

источник

Автор: Dr. Sakovich · Опубликовано 2017/02/12 · Обновлено 2017/07/02

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка. Тактика врача при остром аппендиците должна быть направлена, в первую очередь, на правильно поставленный диагноз, а далее на правильное лечение. Первым делом ставим диагноз.

Зависит от фазы течения и патологоанатомической формы заболевания. Острый аппендицит: тактика врача

Фазы течения ОА: диспептическая (эпигастральная), воспалительная (подвздошная), перитонеальная.

Диспептическая фаза (2-6 ч. – имеет место у 75-80% больных ОА) характеризуется следующими симптомами: слабость, потеря аппетита, чувство тяжести под ложечкой или в животе, тошнота, отрыжка, рвота (однократная или повторная), иногда – жидкий стул. Боли разлитые, у 50-60% больных локализуются в эпигастрии, спастического характера. К концу этой фазы появляются общие признаки воспаления (Г, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, тахикардия).

Воспалительная фаза (6-48 ч. – имеет место у всех больных ОА) характеризуется постепенным затиханием диспептических явлений. Боли из эпигастрия смещаются в правую подвздошную область (с-м Кохера).В зависимости от расположения отростка боли могут локализоваться в большей степени над лоном, в параумбиликальной зоне, в зоне правого бокового канала, в подреберье; боли, как правило, стого локальные (соматические), весьма часто носят жгучий или пульсирующий характер, постепенно нарастоют. тактика врача при остром аппендиците

Общие признаки воспаления отчетливо выражены, имеют тенденцию к прогрессированию. Наиболее характерные симтомы ОА появляются при переходе диспептической фазы его в воспалительную, поэтому в сомнительных случаях необходимо динамическое наблюдение за больными.

1. С-м болезненности в точке Мак-Бурнея (точка на границе наружной и средней трети линии, мысленно проведенной от пупка к передней верхней ости подвздошной кости).
2. С-м Образцова – усиление болезненности при глубокой пальпации в правой подвздошной области в момент поднятия прямой (не согнутой в суставах) правой ноги.
3. С-м Ровзинга – появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации нисходящей ободочной кишки.
4. С-м Ситковского – появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку.
5. С-м Бартомье-Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку.
6. С-м Крымова – болезненность при пальпации кончиком пальца правого пахового кольца.
7. С-м Думбадзе – болезненность справа книзу при пальпации кончиком пальца через пупочное кольцо.
8. С-м Яурэ-Розанова – болезненность в области треугольника Пти (при ретроцекальном расположении отростка).
9. Локальное напряжение мышц брюшной стенки и др. симптомы раздражения брюшины (см. раздел “Острый перитонит”).
10. С-м Габая – декомпрессионный с-м в области треугольника Пти (ретроцекальное, а возможно, ретроперитонеальное расположение отростка).

В последующие 24-48 часов развиваются и прогрессируют симптомы местного или распространенного перитонита. Существенное влияние на клиническое течение ОА оказывает характер патоморфологических изменений 8 червеобразном отростке.

• Простой.
• Деструктивный: флегмонозный, гангренозный.
• С прободением.
• Без прободения.

Осложнения острого аппендицита.

1. Аппендикулярный инфильтрат.
2. Перитонит.
   • Местный: ограниченный (аппендикулярный абсцесс), неограниченный.
   • Распространенный: разлитой, общий.
3. Прочие осложнения: пилефлебит, мезаденит (простой, гнойный) и др.

Особенности клиники ОА в зависимости от патоморфологических изменений в червеобразном отростке:

1. Интенсивность болей и патоморфологические изменения в отростке не имеют строгой прямой зависимости. Примерно у 20% больных гангренозным аппендицитом имеют место нерезкие, терпимые боли разлитого характера.
2. При гангренозном аппендиците две первые фазы диспептическая и воспалительная резко сокращаются, поэтому около 60% подобных больных поступают в стационар до 24 часов с наличием перфораций отростка (фаза перитонита).
3. При деструктивном ОА, осложнившемся перфорацией отростка иногда наступает фаза мнимого благополучия: интенсивность боли резко снижается, самочувствие больного значительно улучшается.
4. Симптомы эндотоксикоза и общие признаки воспаления при ОА имеют прямую зависимость от глубины патоморфологических изменений в отростке.

источник

Хронический аппендицит – вялотекущая форма воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки, чаще всего связанная с ранее перенесенным приступом острого аппендицита. Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется дискомфортом, ноющими болями в подвздошной области справа, усиливающимися при физическом напряжении; тошнотой, метеоризмом, диареей или запором, мочепузырными, вагинальными или ректальными симптомами. Диагностика хронического аппендицита основана на исключении иных возможных причин данной симптоматики и может включать изучение анамнеза, проведение обзорной рентгенографии, ирригоскопии, колоноскопии, УЗИ и других дифференциально-диагностических исследований органов брюшной полости. Лечение хронического аппендицита при невыраженных проявлениях – консервативное, при стойком болевом синдроме показана аппендэктомия.

Хронический аппендицит, в отличие от его острой формы, достаточно редко встречающееся в гастроэнтерологии заболевание. При хроническом аппендиците на фоне вялотекущего воспаления могут развиваться атрофические и склеротические изменения в аппендиксе, разрастания грануляционной ткани, рубцы и спайки, приводящие к облитерации просвета и деформации отростка, его сращению с соседними органами и окружающими тканями.

Различают три формы хронического аппендицита: резидуальную, рецидивирующую и первично-хроническую. Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита характеризуется наличием в анамнезе больного одного острого приступа, который закончился выздоровлением без оперативного вмешательства. При хронической рецидивирующей форме отмечаются повторные приступы острого аппендицита с минимальными клиническими проявлениями в стадии ремиссии. Ряд авторов выделяет также первично-хронический (бесприступный) аппендицит, развивающийся постепенно, без предшествовавшего ему острого приступа.

Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита является следствием ранее перенесенного приступа острого аппендицита, купировавшегося без хирургического удаления отростка. При этом после стихания острых проявлений в слепой кишке сохраняются условия для поддержания воспалительного процесса: спайки, кисты, перегибы аппендикса, гиперплазия лимфоидной ткани, затрудняющие его опорожнение.

Нарушение кровообращения в пораженном слепом отростке способствует снижению местного иммунитета слизистой оболочки и активации патогенной микрофлоры. Рецидив аппендицита возможен, как в отсутствие его оперативного лечения, так и после субтотальной аппендэктомии при оставлении отростка длиной от 2 см.

Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется преобладанием неявно выраженных, смазанных симптомов. Хронический аппендицит проявляется ощущением дискомфорта и тяжести, тупыми ноющими болями в правой подвздошной области, постоянными или возникающими эпизодически, после физической нагрузки и погрешностей в диете. Больные хроническим аппендицитом могут жаловаться на расстройства пищеварения: тошноту, метеоризм, запоры или понос. Температура при этом чаще остается нормальной, иногда по вечерам поднимается до субфебрильной.

При хроническом аппендиците могут наблюдаться и другие симптомы: мочепузырный (болезненное и частое мочеиспускание), вагинальный (боль при гинекологическом исследовании), ректальный (болевые ощущения при ректальном исследовании). Повторные приступы острого воспаления слепого отростка проявляются симптомами острого аппендицита.

Диагностика хронического аппендицита вызывает затруднения в связи с отсутствием объективных клинических симптомов заболевания. Легче всего диагностировать хронический рецидивирующий аппендицит, при этом очень важны данные анамнеза (наличие нескольких острых приступов). Во время очередного острого приступа ставится диагноз острого аппендицита, а не обострение хронического.

Косвенными признаками хронического аппендицита при пальпации живота могут быть локальная болезненность в правой подвздошной области, нередко положительный симптом Образцова, иногда – положительные симптомы Ровзинга, Ситковского.

Для диагностики хронического аппендицита обязательно выполняют рентгенконтрастную ирригоскопию толстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета. Проведение колоноскопии помогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, а обзорной рентгенографии и УЗИ – в брюшной полости. Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците, как правило, без выраженных изменений.

При первично-хроническом аппендиците диагноз ставят методом исключения других возможных заболеваний органов брюшной полости, дающих схожую симптоматику. Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического аппендицита с язвой желудка, болезнью Крона, синдромом раздраженного кишечника, хроническим холециститом, спастическим колитом, брюшной жабой, иерсиниозом, тифлитом и илеотифлитом другой этиологии (например, туберкулезной, злокачественной), болезнями почек и мочевых путей, гинекологическими заболеваниями, глистной инвазией у детей и др.

При установленном диагнозе хронического аппендицита и стойком болевом синдроме показано хирургическое лечение: удаление слепого отростка – аппендэктомия открытым способом или лапароскопическим способом. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин болей в правой подвздошной области.

В послеоперационном периоде обязательно проводится антибиотикотерапия. Отдаленные результаты после оперативного лечения хронического аппендицита несколько хуже, чем после острого аппендицита, так как чаще отмечается развитие спаечного процесса.

Если у больного с хроническим аппендицитом отмечается невыраженная симптоматика, применяют консервативное лечение – прием спазмолитических препаратов, физиотерапевтические процедуры, устранение расстройств кишечника.

Макроскопические изменения в аппендиксе при хроническом аппендиците могут быть настолько невыраженными, что выявить их можно только при морфологическом исследовании удаленного отростка. Если слепой отросток оказался неизмененным, есть вероятность, что хирургическое вмешательство может еще более усугубить имеющийся болевой синдром, послуживший основанием для аппендэктомии.

источник

Хронический аппендицит — это хроническое воспаление червеобразного отростка, отходящего от слепой кишки. Данное заболевание встречается достаточно редко и наблюдается гораздо реже, чем острый аппендицит.

В древности аппендицит был известен, как «воспалительная опухоль» или «подвздошные нарывы». Это заболевание считалось смертельным, причем больные умирали в муках. Лишь с развитием и становлением хирургии аппендицит превратился в рутинную болезнь, избавиться от которой можно в любом хирургическом отделении.

С развитием теории эволюции на аппендикс многие ученые стали смотреть, как на ненужный человеку орган, без которого вполне можно обойтись. Это привело к тому, что количество операций по поводу удаления аппендикса неоправданно возросло. Однако после того как были открыты его функции, доктора стали придерживаться более умеренной позиции и сегодня все более активно звучат голоса ученых за сохранение аппендикса и консервативное лечение аппендицита с помощью антибиотиков.

Червеобразный отросток отходит от слепой кишки и располагается практически в самом начале толстого отдела кишечника. Чаще всего он располагается справа и книзу от пупка, однако иногда может обнаруживаться и слева при соответствующем расположении желудочно-кишечного тракта. При микроскопическом исследовании аппендикса было выявлено, что в нем содержится большое количество лимфоидной ткани.

В нижней части живота слева у некоторых людей можно обнаружить еще один отросток — дивертикул Меккеля, который образуется в подвздошной кишке и находится на расстоянии 10 –100 см ее длины от аппендикса и слепой кишки. По этой причине воспаление этого дивертикула (особенно если он располагается недалеко от червеобразного отростка) может напоминать картину острого или хронического аппендицита.

1. Лимфопоэз и иммуногенез. Именно эти функции аппендикса дали право считать этот отросток органом иммунной системы, а многие исследователи называют его «кишечной миндалиной».
2. Размножение кишечной палочки с последующим расселением по кишечнику.
3. Регуляция функции заслонки, отделяющей тонкую кишку от толстой.
4. Секреторная (вырабатывает амилазу).
5. Гормональная (синтез перистальтического гормона).
6. Антимикробная. Некоторые исследователи выяснили, что аппендикс выделяет специальное антимикробное вещество, действие и назначение которого пока до конца не понятны.

Различают следующие виды хронического аппендицита:

1. Первично-хронический аппендицит. В этом случае причины возникновения воспаления точно не установлены, и ряд авторов вообще считают такую форму заболевания несуществующей. Такой диагноз устанавливается лишь после тщательного обследования и исключения какой-либо другой патологии органов живота.
2. Вторично-хронический аппендицит. Он может быть:

• резидуальным — возникает после острого аппендицита, который не был прооперирован,
• рецидивирующим — периодически возникают повторные приступы острого аппендицита с минимальным количеством симптомов между ними.

Рецидивирующий аппендицит может развиться даже после удаления аппендикса по поводу острого аппендицита, если осталась его культя более 2 см длиной.

Развитию хронического воспаления в аппендиксе способствуют кисты, спайки, гиперплазия лимфоидной ткани, перегибы аппендикса, нарушение кровообращения в данном органе.

1. Боль. Как правило, это периодические жалобы со стороны пациента на боли в подвздошной или околопупочной области. Эти боли могут быть периодическим или постоянными, чаще всего носят умеренный характер и иррадиируют в правое бедро, пах, поясницу. Усиление болей происходит при повышенной физической нагрузке, кашле, чихании, дефекации, погрешностях в диете.
2. Диспепсические расстройства. Во время обострения могут быть тошнота, рвота.
3. Нарушение стула. При хроническом аппендиците часто наблюдается понос или запор.
4. Нормальная температура тела. Хронический аппендицит, как правило, не сопровождается повышением температуры или достигает субфебрильных значений по вечерам.
5. Относительно хорошее общее состояние. Обычно отсутствуют такие симптомы, как общая слабость, повышенная утомляемость и т. п.
6. Дискомфорт и тяжесть справа внизу живота.
7. Наличие синдромов органов малого таза:

• мочепузырный — частое и болезненное мочеиспускание,
• ректальный — болезненность в области прямой кишки, особенно при ректальном исследовании,
• вагинальный — боли при половом акте, гинекологическом обследовании.

Во время осмотра хирург может обнаружить при пальпации живота небольшое раздражение брюшины, выявить положительный симптом Образцова (усиление болей при поднятии в положении лежа выпрямленной в колене правой ноги).

Во время обострения может развиться классическая картина острого аппендицита. Тогда появляются:

• Интенсивные боли в животе.
• Повышение температуры.
• Белый, обложенный налетом язык.
• Сухость во рту, тошнота.
• Положительные симптомы Аарона, Бартомье-Михельсона, Басслера и т. д.

Диагноз хронического аппендицита ставится на основании клинической картины, характерных жалоб, а также дополнительного лабораторно-инструментального обследования:

• Анализ крови (общий)— незначительное повышение лейкоцитов.
• Анализ мочи (общий) — норма (необходим для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы).
• УЗИ брюшной полости — обнаружение абсцесса или кист аппендикса, исключение патологии органов малого таза и т. д.
• Компьютерная томография — исключение опухолей данной области.
• Диагностическая лапароскопия — визуальная оценка состояния аппендикса.
• Рентгеноконтрастная ирригоскопия — диагностика деформации, формы отростка, сужения его просвета.

Дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями, как:

• язва желудка или 12-перстной кишки,
• спастический колит,
• хронический холецистит,
• болезнь Крона,
• иерсиниоз,
• илеотифлит,
• цистит,
• проктит,
• вагинит.

Лечением острого и хронического аппендицита занимаются преимущественно абдоминальные хирурги или хирурги общего профиля.

Если острый аппендицит лечится преимущественно хирургическим путем, то относительно хронического аппендицита единой тактики пока не разработано, поэтому хронический аппендицит лечат как консервативным способом, так и с помощью операции.

Заключается в приеме противовоспалительных, антибактериальных препаратов, а также противоспастических средств.

Дает хороший эффект в случае развития вторично-хронических форм хронического аппендицита, однако может оказаться неэффективным при первично-хронической форме заболевания. Особенно рекомендуют удалять воспаленный отросток при наличии спаек, рубцовых изменений в стенке аппендикса, а также в первом триместре беременности.

В настоящее время аппендицит удаляют классическим и эндоскопическим способом.

Нельзя греть область живота, употреблять наркотики, слабительные средства, алкоголь. Накануне рекомендуется легко поужинать и ничего не есть в день проведения операции.

Типичная аппендэктомия. Хирургом в правой подвздошной области делается разрез, затем червеобразный отросток выводится в операционную рану, перевязывается его брыжейка, а дальше отсекается сам аппендикс. Культя отростка зашивается специальным видом швов (кисетный, Z-образный) и погружается в слепую кишку.

Ретроградная аппендэктомия. Данная операция используется в тех случаях, когда из–за спаек невозможно вывести отросток в операционную рану. В этом случае сначала аппендикс отсекается от прямой кишки, затем ушивается его культя и погружается в прямую кишку, а после этого хирург поэтапно выделяет отросток, перевязывает его брыжейку и удаляет наружу.

Лапароскопическая аппендэктомия. В стенке живота делаются небольшие проколы, через которые затем вводятся эндоскопические инструменты и производится отсечение аппендикса и извлечение его наружу.

Транслюминальная апендэктомия. Это относительно новый способ удаления червеобразного отростка, когда эндоскопические инструменты вводятся через разрез:

• в стенке желудка — трансгастральная аппендэктомия,
• в стенке влагалища — трансвагинальная аппендэктомия.

В этом случае отсутствуют швы на коже, а выздоровление проходит намного быстрее.

После операции на рану накладываются швы, которые снимаются на 10-е сутки или рассасываются самостоятельно. Первые дни возможна болезненность в области послеоперационной раны, которая проходит после приема обезболивающих средств. Также после операции на некоторое время назначаются антибиотики, дезинтоксикационные препараты, проводятся перевязки.

Как правило, рекомендации хирургов сводятся к следующему:

1. Постельный режим и голод первые 12 часов после операции.
2. Разрешается сидеть после 12 часов с момента операции и мизерными глотками пить воду с лимоном.
3. Через сутки можно вставать и ходить.

Очень важно в первые дни после удаления аппендикса придерживаться специальной диеты:

1–2 день после операции (№0а). Пища жидкая, желеобразная, полностью исключаются кашицеобразные и пюреобразные блюда, сметана, цельное молоко, виноградный и овощные соки, газированные напитки. Разрешается обезжиренный ненаваристый мясной бульон, фруктовый кисель, сладкий отвар шиповника, желе. Прием пищи небольшими порциями (до 300 г), 7–8 раз за сутки.

3–4 день. Разрешается употреблять слизистые супы из крупы, жидкую протертую рисовую или овсяную кашу, паровой омлет из белка, нежирное мясное или рыбное пюре, сырое яйцо.

С 5–7 день (стол №1). Можно протертые супы, мясные и рыбные протертые блюда, овощное и фруктовое пюре, кисломолочные напитки, белые сухари, печеные яблоки.

С 8-го дня пациенту разрешается перейти на общий стол №15 (исключаются острые, слишком жирные продукты, алкоголь).

Срок, когда можно вернуться к привычному образу жизни зависит от вида аппендэктомии и характера течения послеоперационного периода: после эндоскопических вмешательств заживление проходит быстрее. В среднем физическая нагрузка ограничивается на 2 месяца, затем разрешается бег, плаванье, верховная езда, а поднятие тяжестей — лишь через 3–6 месяцев. От посещения бани или сауны воздержаться минимум 3–4 недели.

1. Преобразование в острый аппендицит с последующим хирургическим лечением.
2. Возникновение аппендикулярного инфильтрата. В этом случае его лечат консервативно, используя холод, противовоспалительные, обезболивающие препараты и антибиотики, физиотерапевтические средства. После затихания воспаления рекомендуется удалить аппендикс через 2–4 месяца.
3. Абсцесс аппендикулярного инфильтрата. Лечится оперативным путем (вскрытие и дренирование гнойника, а после излечения — удаление отростка через несколько месяцев).
4. Образование спаек. Лечится физиотерапевтическими методами, а также хирургическим способом.

Чаще всего признаки хронического аппендицита исчезают после удаления отростка. Однако в тех случаях, когда аппендикс оказался практически неизмененным, то боль и прочие симптомы после операции могут только усилиться.

У детей хронический аппендицит практически не встречается. В подростковом возрасте вероятность развития хронического аппендицита увеличивается, если уже имелся приступ острого аппендицита, который не был пролечен хирургическим путем.

Беременность в силу постепенного смещения органов брюшной полости может спровоцировать обострение симптомов хронического аппендицита, поэтому в случае планирования беременности рекомендуют заранее удалить аппендикс.

источник

Хронический аппендицит — длящийся много времени патологический про­цесс, который дает о себе знать в виде рецидива, первичного проявления или остаточных явлений после перенесенного острого аппендицита.

По клиническому течению различают:

хронический остаточный (резидуальный) аппендицит.

При рецидивирующей форме в ЧО во время обострения можно обнаружить все те патоморфологические изменения, которые типичны для острых форм заболевания (простой, флегмонозный, гангренозный, инфильтрат). При пер­вичном хроническом и остаточном аппендиците морфологические изменения в ЧО проявляются склерозом тканей, атрофией, деформацией, облитерацией, водянкой, образованием кист, миксоглобулезом и спаечным процессом в этой области.

Клиническое проявление: при хроническом рецидивирующем аппендиците в период обо­стрения будут все симптомы, типичные для острого процесса, с проявлением болевого, диспептического, воспалительного и перитонеального синдромов и типичных для аппендицита симптомов, выявляемых при исследовании живо­та. В период ремиссии никаких симптомов аппендицита выявить невозмож­но, есть только анамнестические данные о перенесенном в прошлом заболева­нии.

Первичный хронический и остаточный аппендицит проявляются весьма слабыми или умеренными болями в правой подвздошной области. Они могут быть постоянными с периодами затихания и усиления. Болевые ощущения сопровождаются слабо выраженным диспептическим синдромом (тошнота, иногда рвота). При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области. При исследовании живота можно выявить симптом Волковича: слабость брюшной стенки в правой подвздошной облас­ти по сравнению с противоположной стороной — за счет атрофии мышц передней брюшной стенки, вызванной висцеромоторным рефлексом со сторо­ны измененного ЧО. В начальном периоде это проявляется напряжением мышц, а со временем переходит в атрофию, сопровождающуюся слабостью брюшной стенки в этой области. У некоторых больных можно выявить сим­птомы Ситковского или Бартомье —Михельсона, проявляющиеся при нали­чии спаек брюшины в зоне ЧО.

Первичный хронический и резидуальный аппендицит не сопровождаются воспалительными изменениями, температура тела и общий анализ крови оста­ются нормальными. Не выявляется при этом и перитонеальный синдром, ти­пичный для острых форм аппендицита. По сути, при этих двух формах аппен­дицита диагноз основывается на болевом синдроме, слабо выраженных диспептических явлениях, пальпаторной болезненности в правой подвздошной области и положительных симптомах Волковича, Ситковского и Бартомье — Михельсона. Для подтверждения диагноза следует применять прием Бастедо — появление или усиление болезненности в правой подвздошной области при введении воздуха в толстую кишку через прямую. Иногда это сопровождается лейкоцитозом и небольшим повышением температуры тела. В трудных случа­ях диагностики можно применить рентгеноконтрастный метод исследования толстой кишки — ирригоскопию. При заполнении контрастом толстой кишки исключаются другие патологические процессы (рак слепой кишки, колит и др.) и обнаруживаются симптомы хронического аппендицита: цекостаз, аппендикостаз, деформация ЧО и его незаполнение (косвенный признак). При необходимости лапароскопия помогает окончательно подтвердить или исклю­чить диагноз хронического аппендицита.

Хронический аппендицит следует дифференцировать с колитом, хроничес­ким холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной киш­ки, аднекситом и урологическими заболеваниями.

Длительное течение хронического аппендицита рефлекторно влияет на фун­кциональное состояние других органов брюшной полости: желудка, желчных путей, кишечника, придатков матки, мочевыделительной системы, баугиниевой заслонки. Наличие хронического аппендицита диктует необходимость своевременного хирургического вмешательства, так как другого лечения пока не существует.

После операции по поводу хронического аппендицита у 20 — 30 % опериро­ванных остаются нерезко выраженные болевые ощущения и изредка диспептические явления. Это связано с ошибками диагностики и недостаточно полным обследованием больных до операции. Иногда такие явления обусловлены за­крепленной следовой реакцией, особенно при длительном течении патологи­ческого процесса, а иногда они связаны с наличием спаечного процесса в брюш­ной полости, развившегося при хроническом аппендиците и в послеоперационном периоде.

57.Классификация осложнений аппендицита, причины. Диагностика и лечение осложнений острого аппендицита, их профилактика.

В зависимости от периода лечения осложнения аппендицита можно разделить на дооперационные, связанные с выполнением операции, и послеоперационные.

Дооперационные осложнения аппендицита.

До операции наиболее частые осложнения — это аппендикулярный инфиль­трат, прободение ЧО и перитонит.

При аппендикулярном инфильтрате на фоне клиники острого аппендицита в правой подвздошной области пальпиру­ется опухоль. Вначале она носит характер плотного образования, а в более позднем периоде (6—10 дней) — флюктуирующей полости (за счет нагное­ния). Все это протекает на фоне интоксикации и высокой температуры с боль­шими суточными колебаниями. Прободение ЧО сопровождается усилением боли в правой подвздошной области, ухудшением общего состояния больного и преобладанием в клинике перитонеального синдрома. При уже развившемся перитоните основными будут симптомы перитонита, а признаки аппендицита уходят на второй план или закрываются перитонеальными явлениями.

ПРИЧИНЫ: особенности течения процесса и времени, прошедшего от начала заболевания. ПРОФИЛАКТИКА: свя­зана с ранним обращением больного за медицинской помощью и исключением диагностических и тактических ошибок со стороны медицинских работников.

Осложнения во время операции. При грубых действях хирурга может произойти повреж­дение слепой и подвздошной кишок. Кроме повреждения серозного покрова, может быть нарушена целость различных слоев кишки, что чревато опасными последствиями вплоть до проникновения содержимого из просвета органа. Это сопровождается инфицированием брюшной полости и в ряде случаев требует наложения кишечного шва, который после операции является дополнитель­ным источником инфицирования брюшины и развития гнойных осложнений.

Инфицирование брюшины может быть обусловлено неадекватными действи­ями хирурга, вызвавшими нарушение целости стенки измененного отростка, оставленным в брюшной полости экссудатом или инородными телами.

Во время операции может возникнуть кровотечение, источником которого чаще всего является артерия ЧО. Очень редко источником кровотечения могут стать подвздошная вена и артерия.

Весьма неприятным осложнением является «просмотр» другого заболева­ния — воспаления дивертикула Меккеля, болезни Крона, прободной язвы же­лудка, заболевания придатков матки, холецистита и др. Поэтому во время операции при малоизмененном ч. о. хирург обязан провести ревизию этих ор­ганов и исключить возможность других заболеваний. В таких случаях обязате­лен осмотр подвздошной кишки на протяжении 1 — 1,5 м от илеоцекального угла — для исключения воспаления дивертикула Меккеля. При обнаружении другого заболевания объем операции расширяется до необходимого адекватно­го предела. Оставление инородных тел в брюшной полости во время операции всецело связано с нарушением хирургом, его ассистентами и операционной сестрой элементарных правил хирургии.

Особенности осложнений острого аппендицита после операции. В послеоперационном периоде могут развиться различные осложнения, свя­занные с особенностями течения аппендицита, исходным фоном заболевания, особенностями организма, наличием сопутствующих заболеваний и отсутстви­ем обоснованного профилактического лечения.

Наиболее часты — инфильтрат и нагноение операци­онной раны — 3 —6-й день после операции. ПРИЧИНА: инфицирование краев раны во время операции и в послеоперацион­ном периоде.

Реже – пневмония (на фоне хронического бронхи­та, у пожилых людей за счет ограниченной экскурсии легких и поверх­ностного дыхания и гематогенного (лимфогенного) заноса инфекции).

Задержка мочи после операции носит рефлекторный характер.

Кишечная непроходимость обус­ловлена угнетением перистальтики за счет динамического фактора, инородных тел в животе (тампоны, трубчатые дренажи), развития порочного положения кишечных петель в результате текущего перитонита и склеивания их фибри­ном, откладывающимся на серозной оболочке. В более позднем периоде кишечная непроходимость появляется в результате образова­ния спаек.

Кровотечение — вскоре или на 2 —3-й день после операции и характеризует­ся слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов, обморочными эпизодами, учащением пульса, снижением артериального давления, вздутием живота, появлением признаков раздражения брюшины и притуплением перку­торного звука в отлогих местах брюшной полости. ОАК — ↓Hb, Er, Ht. Требует релапаротомии и остановки кровотечения.

Перито­нит ПРИЧИНА: 1) продолжение того, что был до операции, 2) резуль­тат инфицирования брюшной полости во время операции и после нее. ВИДЫ: разлитой или в виде инфильтратов (абсцессов) брюшной полости. РАЗЛИТОЙ: интоксикация + кишечная непроходимость + про­грессируют перитонеальные симптомы + воспалительные изменения. АБСЦЕССЫ: основной очаг в малом тазу, между петлями тонкой кишки, по правому или левому латеральному каналу, под печенью и диафрагмой или в забрюшинном пространстве. Развитие разли­того перитонита требует повторной операции (релапаротомии), а наличие ог­раниченного перитонита — консервативной терапии в стадии инфильтрации или дренирования в периоде абсцедирования.

Распространение процесса по венозному пути ведет к образованию абсцес­сов в печени и легких: на фоне интоксикации, гектической температуры и нарастания воспалительных изменений появляются признаки увеличения и болезненности печени, желтушное окрашивание кожных покро­вов. УЗИ или КТ вы­являют очаги поражения в печени, заполненные гноем. Абсцесс легкого проявля­ется кашлем, позже — выделением гнойной мокроты, он хорошо обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Абсцессы в печени и легких => сепсис. пилефлебит — тромбофлебит ветвей воротной вены: вы­сокая гектическая температура, интоксикация, понижение уровня Hb, появление фибриногена В, боли по ходу брыжейки тонкой кишки при пальпации.

При деструктивных формах аппендицита и развитии инфильтрата (абсцесса) в патологический процесс вовлекаются стенка слепой или тонкой кишки => развитие кишечного свища, про­являющегося выделением кишечного содержимого наружу.

58.Классификация острого панкреатита. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Острый панкреатит — заболевание, в основе которого лежит воспалительно-некротический процесс, обусловленный аутолитическими процессами.

Патанатомия при панкреатите.

а/ Отек pancreas — набухание, увеличение в размерах, уплотнение, в протоках слизь, межуточная ткань отечная, гиперемия, дегенерация ацинусов.

б/ Геморрагический панкреатит — все то, что при отеке + тромбы в сосудах + некроз межуточной ткани в зоне кровоизлияний, клеточные инфильтраты на границе геморрагий.

в/ Гнойный панкреатит — нейтрофилы, в дальнейшем рубцевание, м.б. абсцесс.

г/ Некротический панкреатит — некротические изменения всей железы или ее части.

б/ геморрагический б/ рецидивный

в/ панкреонекроз в/ болевой

г/ гнойный г/ псевдотуморозный

Может протекать с преобладанием холецистита, панкреатита.

Этиология: (80% — алкогольный и билиарный)

— заболевания желудка и 12-перстной кишки

возраст, пол, изменения сосудов, полнота, аллергия, повторяющаяся рвота

Теория Опи — «общего канала.

Теория Фитца — инфекционная теория.

Теория Ценкера — сосудистая теория (теория ишемии поджелудочной железы).

Теория Соловова — аллергическая теория.

Теория Самарина-Русанова — теория «протоковой гипертензии».

Теория Воскресенского — нейрорефлекторная теория.

Бактериальная и кишечная энтерокиназа активирует трипсиноген => трипсин. => активирует цитокиназу => высвобождает каллекриин. => взаимо­действует с белковыми молекулами, способствуя их трансформации в полипеп­тиды (кинины): изменяют прони­цаемость сосудистой стенки, вызывают ги­перкоагуляцию, способствуют развитию шока, возникновению дистрофиче­ских изменений, вплоть до некроза. Активированные ферменты из поджелудочной железы в значительных количествах попадают в системный кровоток, вызывая повреждающие эффекты в органах и тканях на удалении от поджелудочной железы (ферментативный миокардит, энзиматический пульмонит и т.д.).

Активация ферментов непосредственно в поджелудочной железе => «разгерметизации протоков»: формируются каналы внеорганного транспорта ферментов («ферментные каналы или фистулы»): 80% этих каналов — сброс ферментов в забрюшинную парапанкреатическую клетчатку, 20% — в брюш­ную полость, в 50% случаев — ретро- и интраперитонеально.

Активация ферментов в поджелудочной железе => развитие аутолиза (самопереваривания) панкреатической ткани, ее некрозу:

— Трипсин — колликвационный некроз (ге­моррагический панкреонекроз),

— липаза — коагуляционный некроз (жировой панкреонекроз).

Являясь внача­ле асептическим процессом, в результате инфицирования некротических тканей поджелудочной железы развиваются гнойные осложнения острого панкреатита флегмоны, абсцессы, сепсис.

1. Фаза ферментной интоксикации:

а) раннюю или ферментативную стадию (до 3 суток) — чаще всего про­текает с явлениями шока; в этот период изменения в поджелудочной железе приобретают необратимый характер (развивается некроз);

б) стадия «мнимого улучшения» (с 4-5 суток по 6—8 сутки) — относи­тельное улучшение общего состояния, уменьшение симптоматики; вокруг нек­роза в железе формируется асептическая полиморфноядерноклеточная ин­фильтрация;

в) реактивная стадия (2 неделя) — у 10-15% пациентов формируется парапанкреатический инфильтрат; в дальнейшем, судьбу этого инфильтрата и судьбу больного определяют: характер присоединившейся инфекции, реактив­ность организма и местные особенности первичного очага некроза.

2. Фаза эволюции некротического очага (с 3 недели). Может развиваться по трем путям («сценариям»):

а) рассасывание (склерозирование) некротических очагов в поджелудочной железе и инволюция парапанкреатического инфильтрата. Клинически проявляется полным выздоровлением либо формированием хронического панкреа­тита.

б) прогрессирование асептического демаркационного воспаления с фор­мированием ложных кист поджелудочной железы.

в) септическая секвестрация очагов некроза в поджелудочной железе с развитием гнойных очагов в самой железе и в окружающих тканях. При этом могут развиваться: перитонит, флегмоны клетчаточных пространств, аррозивные кровотечения, свищи с полыми органами, плеврой, сепсис.

стадию панкреатогенного шока (1-24 часа);

стадию фермент­ной токсемии (2-3 суток);

стадию постнекротического инфильтрата (3-12 су­ток);

стадию гнойных осложнений и интоксикации (2-3 неделя).

Болевой синдром: боли опоясывающего характера (но не всегда), иррадиируют в левую поясничную область и в область сердца (симптом Березняховского). Боли очень интенсивные, постоянного характера, часто больной стонет или кричит от бо­лей в животе.

Диспептический синдром: многократная, мучительная, не приносящая облегчения, рвота. Характерна задержка стула и газов. Если при панкреатите имеет место диарея — это очень плохой прогностический признак, указывающий на наличие панкреонекроза с тяжелым течением болезни.

Воспалительный синдромпри остром панкреатите выраженный: увеличение в крови содержания лейкоцитов с нейтрофильным «сдвигом влево», ускорением СОЭ и повышением температуры тела. При раз­витии гнойных осложнений температура приобретает гектический характер.

Перитонеальный синдром : поздно или рано (при геморрагическом панкреонекрозе). Вначале заболева­ния ферментативный (асептический), при развитии энтеральной недостаточности или в стадию гнойных осложнений он приобретает злокачест­венный гнойный характер с типичными проявлениями и изменениями.

Синдром эндогенной интоксикации : увеличе­нием в крови «маркеров интоксикации» — молекул средней массы, повышени­ем величин лейкоцитарного индекса интоксикации Каль-Калифа, Ябучинского, Островского, Кочнева и др.

Плюривисцеральный синдром: многоорганность пораже­ния при остром панкреатите => Синдром полиорганной недостаточ­ности клинически проявляется печеночной, почечной, церебральной, надпочечниковой, энтеральной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых.

Симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.

Симптом Воскресенского — ослабление или исчезновение пульсации брюшной аорты над пупком.

Симптом Кертэ — боль и резистентность мышц брюшного пресса в про­екции поджелудочной железы.

Симптом Грюнвальда — экхимозы, петехии, синюшные пятна вокруг пупка и на ягодицах.

Симптом Кюллена — желтушные пятна вокруг пупка.

Симптом Грея-Турнера — цианоз кожи живота.

Симптом Холстеда — цианоз колеи боковых поверхностей живота и в поясничных областях.

Симптом Мондора — общий акроцианоз.

Симптом Лагерлефа — цианоз лица при наличии болезненности и резистентности мышц живота в эпигастрии.

Симптом Чухриенко — болезненность в эпигастрии при толчкообраз­ных надавливаниях на живот в гипогастрии.

Симптом Ниднера — пульсация брюшной аорты, воспринимаемая не над пупком, а в левом подреберье.

Симптом Гобье — рефлекторный парез толстой кишки (особенно, попе­речно-ободочной) при отсутствии чаш Клойбера на обзорной рентгенограмме.

Симптом Пчелиной — исчезновение четкости рентгенизображения по­ясничной области.

диагностика острого панкреатита основывается на:

Лабораторных признаках (изменениях воспалительного плана со сто­роны гемограммы, изменениях со стороны биохимического комплекса крови, повышения в крови и моче уровня а-амилазы или трансаминидазы и эластазы).

Фиброгастродуоденоскопии — гиперемия, выбухание задней стенки желудка, симптом «манной крупы», повышение уровня амилазы в желудке.

Ангиографии (селективной и суперселективной) — имеются характер­ные изменения ангиоархитектоники поджелудочной железы.

УЗИ — изменение контуров, ЭХО-изображения поджелудочной желе­зы, скопления жидкости в парапанкреатических пространствах.

Компьютерной томографии или ЯМР-томографии — выявление более специфических изменений со стороны поджелудочной железы или окружаю­щих тканей.

Сцинциграфии — выявление очагов деструкции в поджелудочной же­лезе по изменению плотности накопления изотопа.

Лапароскопии — выявляются прямые и косвенные признаки острого панкреатита

Общие принципы лечения острого панкреатита:оно должно быть 1) своевременным, 2) этиотропным, 3) патогенетически обоснован­ным, 4) интенсивным и 5) комплексным.

Выполнение новокаиновых блокад (паранефральной по А.В. Виш­невскому, круглой связки печени, субксифоидальной, сакроилиальной и др.).

Обезболивание (наркотики, М-холинолитики, спазмолитики). Категорически противопоказан морфин (вызывает спазм сфинктера Одди).

Голод и гипотермия поджелудочной железы. ( снижение функциональной активности поджелудочной железы).

Внутривенное введение новокаин-полиглюкин-антиферментной сме­си (приблизителдьный ее состав: полиглюкина 400 мл, новокаина 1%-ного —40 мл, контрикала 20000 ЕД). В тяжелых случаях хорошим эффектом обладает переливаемая вместе с антиферментами плазма и кровь.

Введение средств, снижающих желудоч­ную секрецию (антацидов, М-холинолитиков и Н2-гистаминоблокаторов).

Для блокирования секреторной активности железы показано назначение: даларгина, соматостатина (сандостатина), цитостатиков, панкреатической РНКазы.

Для предотвращения инфицирования — антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-4-го поколения в сочетании со фторхинолонами; карбопенемы — тиенам или меронема; либо препаратов клавулановой кислоты — амоксиклава, кламоксила и др.).

Дезинтоксикационная терапия (применение методик «форсированного диуреза», дренирования грудного лимфатического протока, лимфосорбции, геМосорбции, плазмафереза, ультрафильтрации крови, непрямого электрохимического окисления крови в сочетании с внутрисосудистым лазерным и ультра­фиолетовым облучением крови).

В ряде случаев (как правило, при развитии каких-либо осложнений) показано проведение оперативного лечения

Все операции, выпол­няемые при остром панкреатите делятся на:

A. Ранние операции (проводимые сразу после поступления больного в стационар или в первые сутки). Показаниями для них служат: 1) затруднитель­ный диагноз (невозможно исключить другое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости); 2) перитонит с тяжелым интоксикационным син­дромом; 3) деструктивные изменения со стороны желчного пузыря (первично-деструктивный холецистит или вторичный ферментативный холецистит); 4) признаки механической желтухи, связанной с обтурацией протока в зоне Фатерова соска (например, вклиненный камень).

Б. Операции в фазе некроза или секвестрации поджелудочной железы (3-4 неделя). При этом выполняются: резекция поджелудочной железы, некрсеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, паракольных и поддиафрагмальных пространств.

B. Поздние (отсроченные или плановые) операции. Они выполняются по поводу ЖКБ и ее осложнений, язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальной непроходимости, парафатерального дивертикула, непроходимости панкреатического протока (кам­ни, стриктуры), кист поджелудочной железы, болевой или рецидивирующей формы хронического панкреатита и др.

Осложнения острого панкреатита, исходы.

Все осложнения, которые развиваются при остром панкреатите, делят на две большие группы:

Кровотечение в брюшную полость и желудочно-кишечный тракт.

Остановка сердца (асистолия).

Перфорация полых органов пищеварительного тракта.

Плеврит, пульмонит, респираторный дистресс-синдром взрослых.

Абсцессы сальниковой сумки, брюшной полости, флегмоны забрюшинных клетчаточных пространств.

Моно- или полиорганная недостаточность.

Переход в хронический панкреатит (болевую форму, хронический рецидивирующий или латентный хронический панкреатит).

Кисты поджелудочной железы.

Вторичный сахарный диабет.

Спленическая форма портальной гипертензии (как следствие перене­сенного тромбофлебита селезеночной вены).

Хроническая печеночная недостаточность.

59.Классификация хронического панкреатита. Этиология, патогенез, клинические формы, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение (консервативное и хирургическое), исходы.

ХР.ПАНКРЕАТИТ: заболевание, в основе которого лежит дегенеративный процесс в железистой ткани, финалом которого является склероз паренхимы органа с утратой экзогенной и эндрогенной секреции.

Клиническая классификация хр.панкреатита (по клиническому течению).

4.Псевдотуморозный или желтушный.

1.Переход острого в хронический;

2.Заболевания желчных протоков и желчного пузыря

3.Заболевания печени (гепатит, цирроз печени)

4.Заболевания желудка и 12п.кишки;

6.Послеоперационный панкреатит (резекция желудка);

1.Наличие в прошлом приступов острого панкреатита.

2.Наличие заболеваний желчных протоков, ж.пузыря, желудка, 12п.к. с появлением опоясывающих болей.

3.Приступообразные ноющие тупые или острые боли в эпигастрии, больше слева.

4.Иррадиация болей за грудину, в правую или левую ключицу, молочную железу.

5.Боль при пальпации поджелудочной железы.

6.Боль в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).

8.Сочетание признаков панкреатита с нарушением углеводного обмена.

9.Диспептические расстройства (тошнота, слюнотечение, метеоризм).

10.Похудание, вялость, астенизация.

11.Склонность к аллергическим заболеваниям.

ЛЕЧЕНИЕ хр.панкреатита. Схема комплексного лечения хр. панкреатита.

а) паранефральные новокаиновые блокады;

б) полиглюкин, реополиглюкин, антиферменты, новокаин, плазма, кровь, АК;

г) овомин 1т 3раза в день 7-10дней,неробол 1т 2раза в день 15дней, ретаболил 1т 2раза в неделю ;

д) панкреатин, метионин, липолкаин, фестал;

е) обезболивание: папаверин, баралгин, промедол;

ж) переливание физ.раствора с витаминами:

з) рентгенотерапия (УВЧ-терапия на область солнечного сплетения) и курортное лечение ( Железноводск, Еснтуки, Трускавец).

-безуспешность консервативного лечения (через несколько месяцев);

-кисты поджелудочной железы;

-обтурационная (механическая) желтуха;

А.Операции на поджелудочной железе:

-резекция п.ж. ампутация с конца, резекция с середины.

-панкреакто-кишечный анастомоз внутр. и нар. панкреатической кисты;

-марсупилизация — наружное дренирование при ложной кисте;

Б.Операция на билиарной системе:

-операция на желудке и 12п.кишке,

В.Операция на вегетативной НС:

-резекция солнечного сплетения;

-маргинальная невротомия и др.

Желчнокаменная болезнь. Острый и хронический холецистит.

60. История, анатомия, физиология, методы исследования, оценка лабораторных данных.

История: до XIX века не применяли хирургического лечения, только лекарственное. Это был период накопления знаний, описательный.

I холецистостомия- 1743 г. Жан Луи Пти., I холецистэктомия- 1882 г. Лангенбух.

Вклад отечественных ученых:

Монастырский 1887 г.- холецистоэнтеростомия, Боткин- хирургическое лечение, теория камнеобразования, Федоров- основал хир. лечение, первое отечественное руководство, Богораз- холецистогастростомия, Спасокукоцкий- дренаж, ранняя операция, Вишневский- новокаиновая блокада, местная анестезия, разрез, дренаж, перевязка пузырного протока, Смирнов- пластика желчных путей, Авдей- комплекс при хирургическом лечении.

I.-до 80 г. XIX века — лекарственное.

II.-до 50 г. XX века — оперативное при осложнениях.

III.-с 50 г.- активная тактика.

Формирование желчных путей:

Балки печеночных клеток (желчный капилляр), прекапилляр, конечный желчный каналец-> сегментарный желчный проток-> правый и левый желчные протоки(ЖП)-> общий желчный проток.

путей — слизистая (кубический эпителий-> цилиндрический эпителий)

Желез не содержит, примесей слизи нет.

— слизистый (цилиндрический эпителий),есть слизистые железы

В области шейки- гартмановский карман

ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: концентрация желчи; хранение концентрированной желчи; выделение желчи в кишку; уд. вес пузырной желчи 1026; емкость желчного пузыря 50-80 мл.

ДВИГАТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ВЫДЕЛЕНИЯ ЖЕЛЧИ В КИШЕЧНИК: секреторное давление печени (до 30 см вод.ст.); сократительная сила желчного пузыря (20-30 см вод. ст.); сокращения мышцы Одди; клапанно-сфинктерная система шейки желчного пузыря (клапаны и мышца Люткенса).

ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), ОАМ (уробилин)

БАК: билирубин +фракции, ферменты (АЛТ, АСТ), общий белок

УЗИ: наиболее информативно (позволяет увидеть кинетику ЖПз и ЖП, толщину стенки, наличие конкрементов)

Rg ОБП (можно увидеть рентгенконтрастные конкременты)

Холангиография (в/в введение билигноста). «-» — не видна толщина стенки

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография, холецистохолангиография

РХПГ (ретроградная холецистопанкреография)

Изотопная холангиография (в норме с пассажем желчи контраст поступает в кишечник через 15-20 мин)

Холестаз: билирубинемия, билирубинурия, Fe, холестерин, щелочная фосфатаза; Цитолиз: альдолаза, АСТ-АЛТ, Fe , билирубин, стеркобилин, уробилин +;

Воспаление: тимоловая проба+, y-глобулин, проба Вельтмана, t – реакция;

Печеночная недостаточность: альбумины, холестерин, щел. фосфатаза, холинэстераза, аммиак

Симптом диссоциации: билирубин, АСТ, АЛТ, щел.фосфатаза.

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1. врожденные заболевания 5. функционнальные заб.ж.путей

2. травмы с поврежд.печени и ж.путей 6. воспалительные заболевания

3. паразитарные заболевания 7. ЖКБ

4. опухоли 8. портальная гипертензия.

Это образование камней в желчных протоках.

75% старше 40 лет 23% в Ж.протоках

Чаще у полных, питающихся мясом 25% на секции

-возраст > 40 лет (снижение обмена, полнота, снижение подвижности)

-пол (особенности обмена, беременность, полнота)

-малоподвижный образ жизни

-нарушение функции внутренних органов

-нарушения в эндокринной системе(гипотиреоз, снижение функции половых желез)

-неправильное питание(переедание, мясо, жиры)

-инфекция желчных протоков

-дискинезия ЖП, усиленный гемолиз крови

-наличие в протоках инородных тел, паразитов

1.застой желчи в ЖП, кристаллизация

2.присоединение воспалительного процесса (воспаление стенки)

5.нарушение обмена, чрезмерное выделение холестерина, усиленный распад Нb, усиленное образование билирубина

10% -холестериновые — белые, перламутровые, плавают, горят, Rg-неконтрастные.

6% -пигментные — билирубин, черные, тонут, Rg-неконтрастные

4% -известковые — белые, тонут, Rg-контрастные

Кончаловский -слизистая ЖП неспособна выделять коллоид, защищающий от выпадения камней, Боткин -нарушение состава и защитной функции коллоида (лецитин, соли жирных кислот – в N ХС:ЖК= 1:22, если ХС:ЖК=1:13 – желчь дитогенная), Федоров -метаболизм + воспаление. Роль микроэлементов: снижение Сu, Мn, Тi -> выпадение камней.

1.Инфицированние камней -> холецистит.

2.Нарушение оттока желчи (печеночная колика).

3.Нарушение пассажа желчи по желчным путям.

4.Камни могут ранить желчные протоки.

Печеночная колика: спазм желчных протоков-> боль, иррадиирующая в правую руку и лопатку.

Патанатомия: гипертрофия, атрофия, пролежни, свищи, спайки, деформация, склероз, сужение протока, холангит, оддит, омелотворение в стенке пузыря, гепатит.

-спазмолитики (в т.ч. нитроглицерин)

-паранефральная новокаиновая блокада

Через 2-3 дня — плановое обследование с оценкой проходимости ЖП

Холецистит: инфицирование и воспаление ЖПз чаще всего на фоне нарушения оттока желчи.

источник