Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей принципиально мало чем отличается от таковой у взрослых. Тем не менее имеется ряд особенностей при оперативном лечении различных форм острого аппендицита, которые наиболее выражены в первые годы жизни ребенка.
Обезболивание у детей, особенно раннего возраста, должно быть только общим. Важным моментом, предшествующим проведению наркоза, является психологическая подготовка больного.
Для удаления червеобразного отростка в детской хирургии наибольшее распространение получил доступ Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова. В связи с более высоким расположением слепой кишки у детей раннего возраста разрез нужно производить на 3—4 см выше проекционной линии, принятой у старших детей и взрослых. Червеобразный отросток удаляют в основном лигатурным методом (без погружения культи в кисетный и 2-образные швы).
При лигатурном методе после перевязки кетгутом брыжейки отростка на основании его у места перехода в слепую кишку накладывают зажим Кохера. На 0,5 см выше места пережатия накладывают второй зажим. По борозде, образованной от первого пережатия, отросток перевязывают шелковой лигатурой (шелк № 5). Лигатура не должна прорезать стенки червеобразного отростка и соскакивать с культи. Вслед за этим отросток отсекают скальпелем непосредственно по нижнему краю второго зажима. Слизистую оболочку культи обрабатывают 5% йодной настойкой. Концы нити отрезают на 0,5 см от узла и культю червеобразного отростка вместе с куполом слепой кишки погружают в брюшную полость (рис. 75).
Рис.75. Лигатурный метод аппендэктомии (а-в). Объяснение в тексте.
Лигатурный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: ускоряет время операции и уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Последнее обстоятельство особенно важно у детей раннего возраста, у которых стенка кишки тонкая. Важно также избежать опасности деформации илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), который у маленьких детей расположен близко к основанию червеобразного отростка: при наложении кисетного шва может возникнуть ее недостаточность или стенозирование (рис. 76).
Ведение больных с неосложнениыми формами аппендицита обычное. В первые 2 сут после операции применяются обезболивающие средства (промедол) в возрастной дозировке.
При отсутствии рвоты через 6—8 ч после хирургического вмешательства ребенка разрешается поить (минеральная вода, раствор 5% глюкозы). Со вторых суток больному назначается питание по следующей схеме: на 2-й день после операции — бульон, кефир, кисель (без хлеба); на 3-й день — протертый суп, жидкая манная каша, белый хлеб; на 4-й день добавляется паровая котлета или протертое мясо; с 5-го дня ребенок переводится на общий стол соответственно возрасту.
Если в течение 3—4 дней после операции отсутствует самостоятельный стул, то обязательно назначается очистительная клизма.
Рис. 76. Осложнения, обусловленные наложением кисетного шва. а — прокалывание иглой тонкой стенки слепой кишки; б — возможная деформация илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) ввиду близкого расположения к нему основания червеобразного отростка; в — возможное образование абсцесса вокруг культи.
Антибиотики целесообразно вводить внутримышечно в течение 5—7 сут. К этому времени всем больным повторяют общий анализ крови. Повышенные цифры СОЭ или увеличение числа лейкоцитов, а тем более ухудшение общего состояния с подъемом температуры являются тревожным сигналом развития осложнений (инфильтрат или абсцесс брюшной полости). Швы снимают на 7-е сутки. В тот же день проводится контрольное пальцевое ректальное исследование для возможного выявления инфильтрата дугласова пространства. При благоприятном течении послеоперационного периода на следующий день ребенка выписывают. При выписке рекомендуют домашний режим в течение недели. Школьники освобождаются от занятий физкультурой на 1 — 11/2 мес.
Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.
источник
Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.
Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.
В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.
Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).
Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.
При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.
Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.
При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.
Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.
Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.
При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.
Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.
При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.
Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.
Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.
Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.
Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):
Дифференциальная диагностика острого аппендицита
Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:
1) боль различного характера;
3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;
4) напряжение брюшных мышц.
До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.
Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».
Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:
1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);
3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита
4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);
5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);
6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).
Лечение острого аппендицита
В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.
Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.
Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.
Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.
Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.
Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.
Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.
Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.
В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.
Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.
При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.
Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.
При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.
После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.
Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.
Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.
В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1 : 5000) или сернокислого серебра (1 : 10 000, 1 : 5000).
В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.
Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.
Осложнения острого аппендицита
Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.
Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.
В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).
В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.
В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.
После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.
После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.
Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).
Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.
Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.
При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.
Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.
При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.
Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.
Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.
Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.
Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).
Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.
Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.
Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:
1. Осложнения со стороны операционной раны:
4) расхождение краев без эвентрации;
5) расхождение краев с эвентрацией;
7) кровотечение из раны брюшной стенки.
2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
2) абсцессы дугласова пространства;
3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
1) динамическая кишечная непроходимость;
2) острая механическая кишечная непроходимость;
4) желудочно-кишечные кровотечения.
4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
1) сердечно-сосудистая недостаточность;
4) эмболия легочной артерии;
5) кровотечение в брюшную полость.
5. Осложнения со стороны дыхательной системы:
3) плеврит (сухой, экссудативный);
4) абсцессы и гангрена легких;
6. Осложнения со стороны выделительной системы:
Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.
Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.
Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.
В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.
При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.
При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.
При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.
Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.
Лечение хронического аппендицита – хирургическое.
Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.
источник
Аппендицит – Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).
Классификация (по В.И Колесову)
2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.
3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,
разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит,
Квалифицированная хирургическая помощь при остром аппендиците обычно заключается в аппендэктомии и оперативном лечении его хирургических осложнений. Операция показана в любые сроки от начала заболевания за исключением тех случаев, когда обнаружение некоторых видов аппендикулярных инфильтратов позволяет воздержаться от срочного оперативного вмешательства. Многолетний опыт лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости убеждает в том, что оперативное вмешательство оправдано и тогда, когда имеется лишь обоснованное предположение о возможности острого аппендицита. Сомнения в его наличии /при отсутствии других признаков заболевания, являющихся показанием к лапаротомии/ при удовлетворительном общем состоянии больного не должны продолжаться более 24 ч. За этот период диагноз острого аппендицита должен быть достаточно обоснованно отвергнут, или больному должна быть проведена аппендэктомия. Клиническое благополучие при наличии даже легкой болезненности в правой подвздошной области не должно быть обстоятельством, оправдывающим воздержание от оперативного вмешательства.
Аппендэктомия является наиболее частой операцией по поводу острого аппендицита. В подавляющем большинстве случаев она может быть выполнена под местным обезболиванием. Эффективность обезболивания, так же как педантичное соблюдение положения и величины кожного разреза во многом определяют последующий ход, а иногда и исход операции. Общее обезболивание показано при осложненном аппендиците /перитонит, ранний прогрессирующий инфильтрат/, атипичных его формах, обильно развитой жировой клетчатке, а также беспокойным пациентам и детям.
Перед операцией – премедикация, если больной ел – выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.
Обезболивание чаще местное (у 80% больных) но тщательное (илеоцекальная область – рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.
Доступы – чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широкий («маленькие хирурги» – маленькие разрезы!). Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и отрицательные стороны).3/ Нижнесредииная лапаротомия (3,3%) – при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе – дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.
Ход операции — последовательность рассечения тканей при разных доступах, суть операции. Шовный материал – на брыжейку – шелк (капрон), на основание отростка – кетгут, кисетный шов – шелк (капрон), брюшная стенка послойно кетгутом, кожа – шелком.
Виды зашивания раны. I. Глухой шов – при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки. 2. «Лодочка» в клетчатку – а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки, 3. Дренирование брюшной полости: а/ при гнойном перитоните, б/ при флегмоне забрю-шинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном гемостазе. 4. Кожа не зашивается или накладываются провизорные швы – при гнойном перитоните, флегмоне клетчатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой. 5. Марлевый тампон – при необходимости отграничения процесса, тампон с ?-аминокапроновой кислотой – при кровоточивости.
Значение бережного отношения к тканям, тщательности гемостаза соблюдение асептики!
Послеоперационный период: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах. 4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам лечения перитонита.
Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа – после его удаления.
«Лодочки» удаляются на второй день, дренажи – на 4-ый день заменяются на короткие и при отсутствии отделяемого удаляются на следующий день.
Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки – при неосложненных формах – 7-8 день, при осложненных – индивидуально. Необходимые указания при выписке.
Сроки временной нетрудоспособности – при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных – больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального – 21 день.
При возникновении осложнений острого аппендицита, после излечения военнослужащие проходят ВВЭ, им предоставляется отпуск или краткосрочное освобождение, при возникновении других осложнений они проходят комиссию по другим статьям приказа.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
При подозрении на острый аппендицит наблюдение ребенка в хирургическом или приемно-диагностическом отделении не должно быть более 12 часов. По истечении этого срока диагноз острого хирургического заболевания должен быть снят за подписями трех врачей, или оперирован (лапароскопия, лапаротомия).
При неосложненном остром аппендиците – доступ в правой подвздошной области по Волковичу–Дьяконову, аппендэктомия выполняется погружным способом с ушиванием брюшной полости наглухо.
При остром аппендиците, осложненным местным неотграниченным перитонитом (клиническая симптоматика не выходит за пределы правой подвздошной области) доступ по Волковичу–Дьяконову, аппендэктомия погружным способом, после санации брюшная полость ушивается наглухо.
При остром аппендиците, осложненным распространенным диффузным перитонитом (клинические проявления выходят за пределы правой подвздошной области), доступ – срединная лапаротомия, после санации брюшной полости она ушивается наглухо.
При остром аппендиците, осложненным распространенным тотальным перитонитом, доступ срединная лапаротомия, после аппендэктомии погружным способом осуществляется тщательная санация брюшной полости с промыванием ее раствором фурацилина 1:5000 и гемодезом с экспозицией до 10 минут, рана брюшной стенки ушивается наглухо.
При остром аппендиците, осложненным распространенным разлитым перитонитом, доступ срединный, при наличии абсцессов различной локализации (межпетлевые, подпеченочные, подселезеночные, поддиафрагмальные и др.) необходимо опорожнение гнойников, аппендэктомия погружным способом, санация брюшной полости (как и в п.4), при достаточной санации брюшной полости и полном спадении стенок абсцессов (что соответствует периаппендикулярному абсцессу 1 ст.) на брюшную стенку накладывается глухой шов.
При местном неотграниченном аппендикуляторном перитоните и распространенных формах (диффузный, разлитой, тотальный) в сочетании с периаппендикулярным абсцессом 1 ст., после опорожнения гнойника и аппендэктомии, брюшная полость ушивается наглухо; при сочетании с периаппендикулярным абсцессом II–III ст., после опорожнения гнойника и аппендэктомии, дренирование остающейся полости производится сигарным дренажом, при местном перитоните последний вводится через раневой канал в правой подвздошной области, а при оперировании через срединный лапаротомный доступ, через дополнительный разрез в правой подвздошной области.
При тотальном перитоните с наличием множественных гнойников в брюшной полости различной локализации и неспадающимися стенками абсцесса на фоне деструктивных изменений в брюшине, гнойном выпоте, плотных наложениях фибрина, после опорожнения гнойников и аппендэктомии показано выполнение операции – лапаростомии.
Техника лапаростомии. После санации брюшной полости и аппендэктомии погружным способом, берется большая марлевая салфетка (матрица) и вводится в брюшную полость между передней брюшной стенкой и внутренними органами глубоко в эпигастрий и во фланги с оставлением краев ее по периметру раны. В образующуюся полость матрицы вводится 4 больших марлевых салфетки, смоченные 0,5% раствором перманганата калия – 2 в правое и левое подреберья и 2 в подвздошные ямки. Операция заканчивается круговым бинтованием живота.
При тяжелых перитонитах в послеоперационном периоде показана продленная эпидуральная блокада; инфузионная терапия проводится в режиме дезинтоксикации; не следует допускать снижения Hb ниже 90 г/л, своевременно восполнять потери калия и белка.
При неосложненном аппендиците лечение детей осуществляется в условиях ЦРБ до выздоровления.
При осложнении перитонитом, необходимо при выходе из критического состояния и при условии транспортабельности ребенка, перевести его в ОДКБ с подробной выпиской из истории болезни; при осложненном течении пооперационного периода осуществить вызов «на себя» хирурга и анестезиолога; вопросы перевода решаются после согласования с хирургической службой ОДКБ.
Повторные операции у данного контингента больных выполняются только в условиях ОДКБ или бригадой из ОДКБ на месте (тяжесть и невозможность транспортировки).
источник
Аппендицит — одно из самых распространенных заболеваний брюшной полости. Чаще всего с ним сталкиваются люди в возрасте от 15 до 35 лет — на эту категорию населения приходится 75% всех случаев аппендицита. Удаление воспаленного аппендикса — самая «популярная» из неотложных хирургических процедур. По статистике, на нее приходится 60-80% всех экстренных операций. Какими бывают эти операции? Есть ли у пациента выбор?
Аппендицит — это воспаление аппендикса. Аппендикс, в свою очередь — это небольшой отросток слепой кишки. Его еще называют червееобразным из-за внешней схожести с червем. Стенки аппендикса в основном состоят из лимфатической ткани и задействованы в выработке антител. Мышечный слой стенок аппендикса развит слабо, поэтому и перистальтика у него практически не наблюдается. По разным причинам отверстие выхода аппендикса в слепую кишку может закупориться. В результате внутри червеобразного отростка развивается воспаление, которое и называется «аппендицитом».
Вовремя не диагностированный аппендицит может привести к серьезным осложнениям. Без своевременной медицинской помощи пациент погибнет. Успешное самоизлечение от аппендицита без хирургической операции невозможно.
Что является осложнением? По мере развития воспаления, поражаются все более глубокие слои тканей аппендикса. Постепенно развивается абсцесс, имеющий четкие границы, периаппендикулярная флегмона (гнойное воспаление окружающих аппендикс тканей) или местное воспаление брюшины (перитонит). При худшем развитии событий развивается перфорация воспаленного аппендикса с выходом гноя и отмерших тканей отростка в брюшную полость. Это приводит к разлитому перитониту и развитию обширного воспаления, что грозит сепсисом, то есть распространением инфекции по всему организму и смертью человека.
Соответственно, выделяют несколько основных стадий острого аппендицита:
- катаральная стадия. Продолжительность — примерно 6 часов. Начальная стадия воспалительного процесса, когда стенки аппендикса уже повреждены, но необратимых изменений еще нет;
- флегмонозная стадия. Продолжительность — примерно до конца первых суток. Масштабы воспаления растут, начинается формирование абсцессов, флегмоны, возможен перитонит;
- гангренозная стадия. Продолжительность — до конца третьих суток. Развивается некроз (гибель) тканей аппендикса;
- перфорация аппендикса и перитонит. На этой стадии происходит излитие гноя в брюшную полость. Счет идет на часы.
Лечение аппендицита проводится хирургическим путем. По возможности врачи сначала стремятся снять воспаление, а потом приступать к хирургической процедуре. Так, при небольших (до 3 см) абсцессах и флегмонах может быть назначено консервативное лечение при помощи антибиотиков. Если оно дало результат, то удаление аппендикса проводится через 6-8 недель.
Существует два основных метода лечения аппендицита :
- открытая аппендэктомия;
- лапароскопическая аппендэктомия (лапароскопия аппендицита).
Операция «открытая аппендэктомия» проводится в тех случаях, когда лапароскопию делать уже поздно или есть противопоказания к ее проведению, то есть в следующих ситуациях:
- осложнения аппендицита;
- нестандартное расположение аппендикса;
- наличие опухолей червеообразного отростка.
То есть, открытая аппендэктомия необходима в случаях, когда хирург должен иметь обширный свободный доступ к пораженному органу.
Лечение аппендицита методом открытой аппендэктомии заключается в том, что хирург делает 8-10-сантиметровый разрез живота пациента в правой подвздошной области. Через полученный разрез отросток удаляется. Операция проводится под общим наркозом или эпидуральной анестезией и длится не более 1 часа.
Эта процедура до сих пор остается одной из самых популярный в большинстве больниц России. Основные минусы открытой аппендэктомии по сравнению с лапароскопией:
- более длительный период заживления;
- более длительное пребывание в стационаре;
- повышенный риск инфицирования раны из-за ее масштабов;
- косметические дефекты в виде заметного шрама, который остается на всю жизнь.
Лапароскопическая аппендэктомия, или, как ее еще называют пациенты, «лапароскопия аппендицита» — намного более щадящий метод удаления воспаленного отростка слепой кишки. Процедура выполняется без масштабных разрезов тканей, через небольшие разрезы длиной 1,5 см в животе пациента. Обычно процедура проводится под общим наркозом. В ходе операции подается углекислый газ в брюшную полость пациента — это позволяет улучшить «поле для обзора».
Через проколы вводится лапароскоп — металлическая трубка диаметром 5-10 мм, снабженная гибким световодом и системой линз. Современные лапароскопы позволяют передавать изображение брюшной полости на видеокамеру и выводить на монитор, расположенный перед хирургом.
Лапароскоп позволяет не только рассматривать объект аппендэктомии, но и с помощью различных дополнительных приспособлений производить различные манипуляции с ним. Таким образом, в ходе лапароскопии аппендицита воспаленный аппендикс удаляется при помощи манипуляторов лапароскопа, которые вводятся при помощи дополнительных проколов в брюшной полости.
Основные преимущества лапароскопической аппендэктомии:
- малая инвазивность (то есть, минимальная площадь повреждения тканей при проникновении в брюшную полость пациента);
- уменьшение рисков постоперационного инфицирования;
- высокая скорость заживления;
- сокращение пребывания в стационаре;
- минимизация косметических дефектов.
Следует добавить, что лапароскопия имеет и диагностические, и лечебные функции. Данный метод дает возможность попутно оценить состояние и других органов, расположенных в брюшной полости. Например, кисты яичников дают по симптомам схожую с аппендицитом картину. В ходе лапароскопии врач может уточнить диагноз и тут же принять решение о ходе операции.
Аппендицит — серьезное заболевание, которое при отсутствии своевременного лечения может привести к летальному исходу. Современные технологии позволяют провести лечение быстро и с минимумом побочных эффектов в виде шрамов. Но для того необходимо вовремя обратиться к врачу при первом подозрении на воспаление аппендикса.
источник
Аппендикулярный инфильтрат. 2. Периаппендикулярный абсцесс. 3. Перитонит. 4. Абсцесс дугласова пространства. 5. Межкишечные, забрюшинные, поддиафрагмалъные абсцессы. 6. Пилефлебит и абсцессы печени. 7. Сепсис. 8. Нагноение операционной раны
Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат органов /воспалительная опухоль/, куда входят слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, сальник. Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате основывается на сочетании двух основных критериев — давности заболевания и характере инфильтрата. После рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка. Если воспалительный инфильтрат обнаруживается во время операции по поводу острого аппендицита, то при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном инфильтрате — введение тампонов и ниппельной трубки для введения антибиотиков. В этом последнем случае поиски червеобразного отростка могут оказаться тщетными и сопряжены с опасностью разрыва стенки кишки, кровотечении.
Периаппендикулярный абсцесс. Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана срочная операция. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита или прорывом в соседние органы (кишку, мочевой пузырь), в забрюшинное пространство, либо через брюшную стенку наружу
Перитонит При выраженной интоксикации и нарушениях гемодинамики немедленно начинают проводить реанимационные мероприятия. Их продолжают и во время транспортировки. Внутривенно вводят реополиглюкин, растворы Рингера-Локка, Дарроу, 5 % раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 г сухой глюкозы), сердечные гликозиды (дигоксин 1-2 мл 0, 025 % раствора или целанид — 1-2 мл 0, 02 % раствора, предварительно растворив в 10 мл 5% раствора глюкозы), витамины, гидрокортизон (100-150 мг), антигистаминные препараты. Транспортировать больного необходимо на носилках, в положении полусидя. Противопоказано введение анальгетиков, наркотических средств, спазмолитиков.
Абсцесс дугласова пространства. Чаще всего встречаются после операции по поводу деструктивного алпендицита. Это отграничение гноя, которое скапливается в самом низком участке брюшной полости: прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном углублении у женщин. Консервативное лечение сводится к назначению постельного режима, антибиотиков. Но как только распознано скопление жидкого гноя в дугласовой ямке, нельзя медлить с операцией. Перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. У мужчин и детей принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку, и через задний свод влагалища у женщин.
Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы. Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии Техника операции зависит от локализации очага и его отношения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаян с париетальной брюшиной, то желательно опорож-нить его без вскрытия свободной брюшной полости. Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мышечного слоя рекоменду-ется тупым путем дойти до стенки абсцесса и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования пальцем, если необходимо, произво-дится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводится тампон.
Пилефлебит. Абсцессы печени. Одной из форм гнойного тромбофлебита является пилефлебит, источник которого- вены отростка. Тромбоз распространяется на портальную систему. Энергичное комбинированное лечение — операция (вскрытие гнойников в сочетании с применением антибиотиков; по показаниям применение антикоагулянтов) может привести к улучшению исходов пилефлебитов.
Нагноение операционной раны В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов. Лигатурные свищи нередко встречаются после удаления червеобразного отростка. Показано. рассечение свищевого хода под местной анестезией и удаление лигатур, поддерживающих нагноение.
Тактика хирурга при предраковых заболеваниях желудка (хронической язве, полипах желудка, пернициозной анемии, гистаминоустойчивой ахлоргидрии)
Нужно подчеркнуть, что язва двенадцатиперстной кишки никогда не перерождается в рак, в то время как язва желудка очень опасна в этом плане. Причём, чем проксимальнее расположена язва, т. е. чем ближе к кардии, тем выше опасность её перерождения в злокачественную опухоль. Впервые выявленная язва желудка, конечно, подлежит терапевтическому лечению и она может такому лечению поддаться и зажить, но в случае отсутствия эффекта от лечения или образования каллёзной язвы, или рецидива язвы желудка нужно проявить онкологическую настороженность и заняться хирургическим лечением, т. е. делать резекцию желудка. Также производятся ваготомия и гастро-энтеростомия.
При больших полипах на широком основании с признаками малигнизации, кровотечения, а также при рецидивах, возникающих после полипэктомии, показана резекция желудка, объём которой определяется локализацией полипов и общим состоянием больного. У пожилых и ослабленных больных при одиночном полипе возможно иссечение его со срочным гистологическим исследованием. При тотальном полипозе – гастрэктомия.
пернициозной анемии(В-12 дефицитная анемия) Для лечения пернициозной анемии необходим постельный режим, полноценная диета, телячья печень, печеночный экстракт, свежий свиной желудок, гастрокрин, камполон, антианемин, фолиевая кислота, витамины В12, В1 и С. Переливание крови или эритроцитарной массы. Назначается также железо и гемостимулин. До еды рекомендуется соляная кислота с пепсином. При симптоматической форме необходимо лечение основного заболевания.
Дата добавления: 2015-04-24 ; Просмотров: 395 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении воспалённого червеобразного отростка. Вот почему во всех случаях подозрения на это заболевание показана неотложная госпитализация в хирургический стационар. Если диагноз не вызывает сомнений, показана экстренная операция. Лишь в исключительных случаях при катаральном аппендиците у крайне тяжёлых и ослабленных больных, у которых аппендэктомия таит в себе значительно больший риск, чем непосредственно само заболевание, допустима консервативно-выжидательная тактика до полного стихания процесса или появления симптомов раздражения брюшины. Разумеется, в последнем случае, т.е. уже в стадии флегмонозного воспаления, производят экстренную операцию.
Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательство, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При этом бесспорное преимущество имеет современный эндотрахеальный наркоз, дающий возможность широкой ревизии и свободы манипуляций в брюшной полости. Он особенно необходим при распространённом перитоните. В остальных случаях допустимо выполнение операции под местной или спинальной анестезией.
Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменного разреза в правой подвздошной области, известного в отечественной литературе под названием разреза Волковича- Дьяконова или Мак-Бернея. Для проведения кожного разреза служат следующие ориентиры: линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость, делят на 3 равные части и затем на границе наружной и средней трети этой линии перпендикулярно к ней проводят кожный разрез. При этом 1/3 его должна находиться над указанной линией и 2/3 — ниже неё (рис. 43-12).
Рис. 43-12. Хирургические доступы, используемые для аппендэктомии: А — косой переменный (Мак-Бернея); Б — параректальный (Ленандера); В — нижний срединный; Г — надлобковый («бикини»).
Оперируя беременных по поводу острого аппендицита, необходимо изменять локализацию кожного разреза в соответствии со сроками беременности и происходящего соответственно им смещения купола слепой кишки вместе с червеобразным отростком (рис. 43-13).
Рис. 43-13. Оттеснение слепой кишки и червеобразного отростка беременной маткой вызывает необходимость изменения хирургического доступа.
Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 10-12 см — именно такой разрез создаёт максимальные удобства для удаления червеобразного отростка. Необходимо подчеркнуть, что неоправданное уменьшение разреза (особенно у тучных больных) ведёт к большей травме тканей во время операции и создаёт дополнительные предпосылки для послеоперационных осложнений.
После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки производят тщательный гемостаз. Надсекают скальпелем апоневроз наружной косой мышцы и рассекают его ножницами по ходу волокон. В верхнем углу раны обычно разъединяют и саму наружную косую мышцу, а при варианте низкого её окончания приходится надсекать мышцу на значительном протяжении, но также по ходу её волокон. После этого надсекают перимизий внутренней косой и поперечной мышц и разводят их тупыми крючками по ходу волокон, т.е. в перпендикулярном направлении по отношению к кожной ране. Обычно при разведении мышц удаётся вскрыть прилежащую к ним сзади поперечную фасцию, что позволяет обнажить непосредственно брюшину.
Подойдя к брюшине, рану снова изолируют, для чего используют влажные марлевые салфетки во избежание высыхания обнажённых тканей. При вскрытии брюшины следует быть особенно внимательным, чтобы не повредить прилежащей к ней кишки. В этих целях брюшину осторожно приподнимают пинцетом и надсекают, следя, чтобы противоположная бранша ножниц хорошо просвечивала сквозь серозные листки. Одновременно необходимо приготовить марлевый тупфер для того, чтобы сразу же осушить рану, если в неё начнёт изливаться выпот из брюшной полости, а также взять часть смоченной выпотом марли для бактериологического посева.
Проникнув в брюшную полость, отыскивают слепую кишку. Если этому мешают петли тонких кишок, то их осторожно отводят медиально, осматривая область бокового канала и подвздошной ямки. В отличие от тонкой кишки слепая имеет три хорошо выраженные продольные мышечные ленты (taeniae coli). Слепая кишка обладает некоторой подвижностью и, как правило, её удаётся извлечь в рану. Если кишка фиксирована спайками, то их рассекают. Как известно, основание червеобразного отростка и начало его брыжейки находятся в месте слияния всех трёх лент на куполе слепой кишки. В связи с этим чаще всего вместе с куполом слепой кишки удаётся извлечь в рану и червеобразный отросток.
Если же дистальный отдел отростка фиксирован в глубине и не выводится в рану, то необходимо подвести под его основание толстую лигатуру или тесёмку и опустить купол слепой кишки обратно в брюшную полость. Затем после потягивания за тесёмку удаётся увидеть и рассечь сращения, мешающие мобилизации червеобразного отростка. Необходимо помнить, что форсированное извлечение воспалённого червеобразного отростка недопустимо, так как при этом легко можно разорвать его или даже совсем оторвать от слепой кишки и брыжейки. Если после рассечения видимых сращений червеобразный отросток всё же не удаётся вывести в рану, нужно приступить к ретроградной аппендэктомии, техника которой описана ниже.
После выведения червеобразного отростка в рану производят анестезию его брыжейки (при наркозе в этом нет необходимости) и накладывают на неё лигатуру. С этой целью у основания отростка с помощью зажима проводят толстую нить, которой и перевязывают брыжейку, следя за тем, чтобы артерия червеобразного отростка обязательно вошла в лигатуру. При рыхлой и отёчной брыжейке лучше накладывать лигатуру на неё с предварительным прошиванием, чтобы предотвратить в последующем её соскальзывание.
Перевязав брыжейку, отсекают её от отростка на всём протяжении. Вслед за этим пережимают зажимом основание червеобразного отростка, перевязывают его (рис. 43-14а) тонким кетгутом (викрилом либо другой рассасывающейся нитью). Червеобразный отросток отводят кверху и, отступя 1-1,5 см от его основания, накладывают круговой (кисетный) серозно-мышечный шов, для чего используют синтетическую нить 3/00 или 4/00 на атравматической игле (рис. 43-146). Манипуляция эта очень ответственна, так как при глубоком проведении нити возможен сквозной прокол слепой кишки. В связи с этим необходимо следить, чтобы используемая для кисетного шва игла чётко контурировалась в стенке слепой кишки при каждом вколе и выколе. Затем накладывают зажим на 0,3-0,5 см выше наложенной лигатуры и червеобразный отросток отсекают (рис. 43-14в). Культю червеобразного отростка смазывают йодом (калия йодид + этанол, йода раствор спиртовой 5%), затем помощник захватывает её анатомическим пинцетом и погружает внутрь кисетного шва, который затягивает хирург (рис. 43-14г).
Рис. 43-14. Этапы типичной аппендэктомии: а — брыжеечка отростка перевязана. Перевязка основания аппендикса рассасывающейся нитью после раздавливания его зажимом; б — наложение кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка колющей атравматической иглой с нерассасывающейся нитью; в — отсечение аппендикса; г — завершение аппендэктомии двойной инвагинацией культи отростка в кисетный и Z-образный швы.
Поверх кисетного шва аналогичной синтетической нитью на атравматической игле накладывают ещё один Z- образный серозно-серозный шов. После этого купол слепой кишки погружают в брюшную полость.
При выполнении аппендэктомии необходимо помнить следующее:
- нельзя перевязывать основание червеобразного отростка шёлком, так как нерассасывающаяся нить может вызвать образование абсцесса в той замкнутой инфицированной полости, которая образуется после инвагинации культи червеобразного отростка. В тех же условиях быстро рассасывающаяся нить не будет служить препятствием к опорожнению образовавшегося абсцесса в просвет слепой кишки;
- не следует вместо обычного кисетного шва применять так называемые самопогружающие швы, поскольку при этом неизменно происходит инфицирование погружающей лигатуры, что может привести к возникновению абсцесса или даже перитонита;
- не стоит подвязывать к погружающим лигатурам культю брыжейки, так как это вызывает деформацию илеоцекального угла и нарушение пассажа кишечного содержимого вплоть до развития кишечной непроходимости.
Погружение культи червеобразного отростка наряду с наложением лигатуры на брыжейку — наиболее ответственный этап аппендэктомии. Эта манипуляция не всегда легко выполнима при сопутствующих явлениях тифлита, т.е. при воспалённом и инфильтрированном куполе слепой кишки. В этих условиях приходится погружать культю двумя шёлковыми полукисетами или даже отдельными швами. Изредка вследствие значительной ригидности стенки слепой кишки погрузить культю не удаётся совсем, и тогда на неё накладывают лигатуру нерассасывающейся нитью, выжигают выступающую слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют культю свободной в брюшной полости. Если всё же нет уверенности в надёжном наложении лигатуры на культю, то к ней подводят марлевый тампон. При ненадёжном закрытии культи допустима экстраперитонизация зоны культи (по типу цекостомии).
После вправления выведенной для манипуляций слепой кишки тщательно осушают брюшную полость от выпота. Вслед за этим производят контроль гемостаза, опустив в брюшную полость тампон или узкую марлевую полоску. Отсутствие на них следов крови свидетельствует о том, что гемостаз полный, что позволяет приступать к ушиванию раны брюшной стенки.
Вначале зашивают брюшину. Если разрез брюшины небольшой, то его ушивают единственным кетгутовым швом, который герметично затягивают ниже зажимов, удерживающих брюшину; при больших разрезах на брюшину накладывают непрерывный шов. После ушивания брюшины рану промывают натрия хлоридом (натрия хлорида изотонический раствор для инъекций 0,9%) для удаления обрывков тканей, остатков крови и инфицированного выпота. Разделённые внутреннюю косую и поперечную мышцы ушивают отдельными швами, при этом, как правило, накладывают не более 2-3 швов. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают отдельными синтетическими или шёлковыми швами. На подкожную жировую клетчатку, в которой находится поверхностная фасция, накладывают отдельные тонкие швы. Кожу ушивают узловыми синтетическими швами.
Ретроградную аппендэктомию выполняют при невозможности выведения всего червеобразного отростка за пределы брюшной полости. В этом случае тщательно изолируют операционную рану салфетками и подводят под основание червеобразного отростка влажную тесёмку. Затем, используя образовавшееся в брыжейке отверстие, на основание червеобразного отростка накладывают 2 зажима и между ними его пересекают (рис. 43-15а). Вскрытый просвет червеобразного отростка смазывают с обеих сторон йодом [калия йодид + этанол] (йода раствор спиртовой 5%). Под наложенным зажимом перевязывают культю червеобразного отростка и погружают её пинцетом в предварительно наложенный кисетный шов (рис. 43-156).
Рис. 43-15. Ретроградная аппендэктомия: а — основание отростка перевязано, отросток пересекается после наложения зажима; б — на брыжеечку наложен зажим, культя погружается в кисетный шов.
Сверху дополнительно накладывают серозно-серозный Z-образный шов. Для швов, погружающих культю отростка, целесообразно использовать нить с атравматической иглой.
Погрузив культю червеобразного отростка, заправляют купол слепой кишки в брюшную полость и, отводя его вверх, получают больший простор для последующих манипуляций. Затем, поэтапно накладывая на брыжейку зажимы, отсекают от неё и удаляют червеобразный отросток. По мере выделения червеобразного отростка рассекают также фиксирующие его сращения, особенно вблизи верхушки. Взятые в зажимы пряди брыжейки перевязывают, лучше всего с прошиванием. Таким образом, брыжейка оказывается перевязанной не одной, а несколькими лигатурами. Дальнейший ход оперативного вмешательства не отличается от антеградной аппендэктомии.
Ретроперитонеальная аппендэктомия. В редких случаях червеобразный отросток или его дистальная часть расположены забрюшинно. Удаление такого отростка — наиболее трудный вариант аппендэктомии. Встретившись с подобной аномалией, поступают следующим образом. Расширяют оперативный доступ за счёт максимального разведения внутренней косой и поперечной мышц и надсечения края влагалища прямой мышцы (рис. 43-16).
Рис. 43-16. Расширение косого переменного доступа за счёт рассечения передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота.
Затем под основание червеобразного отростка подводят тесёмку и мобилизуют купол слепой кишки, рассекая париетальную брюшину бокового канала и отодвигая слепую кишку медиально. Проникнув таким путём в позадислепокишечную клетчатку, осторожно выделяют из неё дистальную часть отростка. При этом особое внимание обращают на гемостаз, так как лишённый серозного покрова червеобразный отросток интимно сращён с окружающей клетчаткой. В этой же клетчатке проходит и a. appendicularis, которую обязательно нужно отыскать и наложить на неё лигатуру. После выделения всего червеобразного отростка и перевязки артерии выполняют аппендэктомию. Вслед за этим ушивают непрерывным швом рассечённую париетальную брюшину.
источник