Меню Рубрики

Тактические ошибки больных с острым аппендицитом

Отчетные данные, публикуемая литература свидетельствуют о том, что нет оснований для самоуспокоенности в вопросах диагностики и лечения острого аппендицита.

За счет организационных мер удалось снизить летальность от острого аппендицита до 0,2-0,3%. Но за последнее время по годовым отчетам отмечается заметное повышение летальности, одной из причин которой является снижение эффективности большинства применяемых антибиотиков. Кроме того, существует и ряд других добавочных обстоятельств.

Повышение летальности на десятые доли процента увеличивает количество летальных исходов в сотни человеческих жизней, в связи с чем задача снижения летальности от острого аппендицита по-прежнему актуальна.

За счет чего можно снизить летальность от острого аппендицита? Весьма важен фактор раннего обращения населения за медицинской помощью и своевременной диагностики острого аппендицита. Считается, что широкая пропаганда медицинских знаний, повышение уровня санитарной культуры населения может привести к резкому улучшению этих показателей. Однако подобные надежды редко оправдываются и отдача от этой работы невелика. Отчетные данные свидетельствуют, что из года в год 25-30% больных поступают в хирургические отделения позже 24 ч при самой совершенной постановке работы службы скорой помощи.

Например, Н. Я. Романенко (1977), будучи главным врачом ЦРБ, настойчиво в течение ряда лет проводил большую организационную работу по снижению летальности при остром аппендиците. Для этого использовали возможности местного радио и газеты. Врачи и фельдшера проводили беседы среди местного населения. С медицинским персоналом вели работу по повышению квалификации. Но своевременная обращаемость больных не повысилась, и если показатели за 1960-1964 гг. были равны 22,6%, то в 1970-1974 гг. эти данные оставались на том же уровне — 22,5%.

Аналогичную точку зрения о низкой эффективности усиленной санитарной пропаганды высказывают А. Л. Гуща и А. С. Никоненко (1984).

Пока что наша хирургическая концепция заключается в выполнении оперативного вмешательства в ближайшие сроки после поступления больного в приемное отделение.

Даже, казалось бы, ясный по своей клинике острый аппендицит по хирургической логике должен был бы верфицироваться до операции всеми диагностическими методами. Однако отсутствие объективно достоверных методик в диагностике острого аппендицита нередко приводит к ошибкам диагностики и расхождению дооперационного и послеоперационного диагноза. Когда эта диагностическая ошибка не влечет за собой послеоперационных осложнений и исправляется по ходу операции (например, острый аппендицит — гинекологическая патология), то эту ошибку не всегда даже фиксируют, и причину ее не всегда должным образом оценивают — все объясняют своеобразием клинической симптоматики, объективными диагностическими трудностями, однако при анализе истории болезни можно установить, что гинекологический анамнез не собирали и вагинальное исследование не проводили.

Значительно сложнее ошибки и трагичнее последствия, когда на этапах госпитализации, а иногда и в стационарных условиях не диагностируют деструктивный аппендицит, который, как правило, начинается с преобладания токсических и рефлекторных сдвигов.

Анализ летальности показывает, что у 80-85% умерших от острого аппендицита причиной смерти является перфоративный аппендицит. Причем клиническое течение гангренозно-перфоративного аппендицита даже у лиц старческого возраста с самого начала сопровождается характерными рефлекторными и токсическими изменениями, а многие врачи нередко диагностируют любую другую патологию, только не грозный по своему исходу деструктивный аппендицит. В последующие дни симптомы развивающегося перитонита, наслаиваясь, тем более маскируют эту сложную по своей клинике форму острого аппендицита.

Особенностям клинического течения, характеру симптоматики гангренозно-перфоративного аппендицита, как нам кажется, следует уделять значительно больше внимания. Тщательное изучение особенности клинического течения гангренозно-перфоративного аппендицита, умение заподозрить его замаскированные первичные проявления — это одна из возможностей снижения летальности от острого аппендицита.

Нет сомнения, что в диагностике острого аппендицита нередко возникают сложные диагностические задачи. Каждый хирург может подтвердить многочисленными примерами из своей практики, когда там, где предполагали несомненный острый аппендицит, причем уже с явлениями перфорации, развивающегося перитонита, в брюшной полости ничего не находили. В других случаях, когда все сомневались в том, что у больного есть острый аппендицит, и предлагали не спешить с вмешательством, на операции обнаруживали настоящий деструктивный аппендицит.

Какими методами можно уточнить дооперационный диагноз острого аппендицита?

При сомнениях в диагнозе верифицировать характер острой патологии брюшной полости может лапароцентез и лапароскопия. Диагностическую пункцию живота с введением «шарящего» катетера и отсасыванием выпота из брюшной полости нужно применять как можно чаще в тех случаях, когда диагноз неясен, но клинические симптомы и лабораторные показатели вызывают тревогу.

Если при отсасывании из катетера не удается получить какой-либо жидкости, можно ввести в брюшную полость 20-30 мл изотонического раствора хлорида натрия, сместить катетер и вторично попытаться получить выпот.

За последние несколько лет мы все чаще прибегаем к этому методу. Конечно, все диагностические проблемы этот метод не снимает, но при лапароцентезе мы получали иногда мутную жидкость, и лабораторный анализ подтверждал наличие в ней большого числа лейкоцитов, в других случаях получали гной, и необходимость вмешательства становилась очевидной.

Наряду с лапароцентезом в сложных по диагностике ситуациях необходимо применить лапароскопию.

В настоящее время диагностическая ценность этого метода в экстренной хирургии не оспаривается. Большинство авторов [Махов Н. И. и др., 1969; Макаренко Т. П., Уточников С. И., 1974; Шапиро М. Я., 1975; Атанов Ю. П., 1981; Никишин В. К., 1984; Lianio R., Sotto А., 1972] считают, что опасность применения лапароскопии при острой патологии брюшной полости преувеличена, и лапароскопию следует применять при всех неясных случаях «острого живота».

При лапароскопии сам червеобразный отросток виден не более чем в 10%, но наличие гиперемии брюшины, ее бархатистость, наличие выпота между петлями кишок, рыхлых спаек и т. д. позволяют судить о характере процесса. Увеличение гиперемии по направлению к правой подвздошной области, обнаружение фибринозных наложений позволяют уверенно, по ряду косвенных признаков, высказаться о наличии или отсутствии острого аппендицита.

Добиваться визуального обследования червеобразного отростка, отодвигая петли кишок зондом или специальным приспособлением, затруднительно, так как отросток может быть запаян, иногда может быть видна только часть его, чаще всего основание, но косвенные признаки позволяют уверенно судить о характере патологии.

Матка и ее придатки обычно хорошо доступны осмотру и при сомнительной клинической картине лапароскопия позволяет уверенно дифференцировать гинекологическую патологию.

Весьма заманчиво применение современной вычислительной техники для диагностики острого аппендицита. Представляется, что в будущем районные и городская больницы могут иметь у себя терминал электронно-вычислительной машины, которая может находиться, например, в областном центре. Машина одновременно с решением основной своей задачи может дополнительно решать и несколько десятков диагностических задач и выдавать на дисплее или отпечатывать на бланке результаты решения.

Программное обеспечение задач по дифференциальной диагностике острого аппендицита уже существует. Конечно, имеется и ряд организационных и технических трудностей, но, несомненно, что в ближайшем будущем ЭВМ в дифференциальной диагностике острой брюшной патологии может найти широкое применение.

Следует учесть, что подключение ЭВМ будет дисциплинирующе воздействовать и на самих хирургов, так как если в программу будут заложены определенные симптомы, то волей-неволей врач будет собирать и оценивать все требуемые данные, иначе машина тут же выдаст отказ или степень достоверности в ответе будет резко снижена (и машина в ответе подчеркнет это), если врач не выявит хотя бы некоторые требуемые программой вопросы.

Для реализации подобной программы нет необходимости иметь супермощную ЭВМ, практически достаточно иметь в больнице так называемую персональную ЭВМ. Подобные портативные ЭВМ уже выпускаются серийно в настоящее время, и стоимость их невелика. С подобной машиной врач может вести диалог, отвечая на вопросы машины, например, о времени, прошедшем с момента заболевания, температуре больного, показаниях лейкоцитоза и т. д. Машина, анализируя, выдает ответ о предполагаемом диагнозе и степени вероятности заболеваний, с которыми проводился дифференциальный диагноз.

С другой стороны, нельзя уповать, что ЭВМ избавит нас от необходимости быть клинически мыслящими врачами. Даже при широком применении ЭВМ и разработке соответствующих программ машинная диагностика всегда будет носить вспомогательный характер.

Детально собранный анамнез, тщательное, неторопливое обследование больного, применение всех возможных инструментальных и лабораторных исследований, вдумчивая дифференциация диагноза с учетом выраженности тех или иных симптомов и имеющегося практического опыта всегда были и будут залогом успеха в точной врачебной диагностике.

источник

Диагностика острого аппендицита до сих пор является несовершенной. Стертые формы клиники острого аппендицита нередко ставят врача в затруднительное положение, особенно специалиста не хирургического профиля, впервые осматривающего больного на участке или в поликлинике. В ряде случаев это приводит к диагностическим ошибкам, сказывающимся на исходе лечения.

Пять-шесть лет тому назад среди причин поздней госпитализации значительное место занимали диагностические ошибки врачей участков, поликлиник, неотложной помощи и станции скорой помощи, т. е. тех врачей, которые первыми встречаются с больными до стационара. Были случаи, когда по несколько дней оставляли больных острым аппендицитом на дому для наблюдения из-за неясности диагноза. Теперь такие случаи единичны.

Основной причиной несвоевременной госпитализации в настоящее время является позднее обращение больных. Это говорит о том, что участковые врачи недостаточно занимаются санитарно-просветительной работой среди населения.

Количество больных острым аппендицитом в Киеве за последние восемь лет стабилизировалось. Колебания в сторону уменьшения или увеличения составляют в абсолютных числах до 200 чел.

Методика хирургов Киева при остром аппендиците едина — ранняя госпитализация, ранняя операция.

Основной причиной поздних операций является необходимость наблюдения за больным, выполнение более сложных исследований, консультаций других специалистов, повторные исследования крови и т. д. Мы считаем, что в условиях хирургического стационара, в случаях неясного диагноза, при отсутствии признаков перитонита, наблюдать за больным определенный период не только допустимо, но и необходимо.

В тех же случаях, когда диагноз ясен, но операция проводится несвоевременно, должны быть приняты все меры к устранению организационных неполадок, т. к. только они служат причиной поздних оперативных вмешательств при остром аппендиците.

За последние пять лет количество аппендэктомий, сделанных в хирургических стационарах Киева, находится примерно на одном уровне. Число флегмонозных аппендицитов увеличилось на 729, надо сказать, что во многих случаях это увеличение объясняется необоснованным промедлением с операцией.

Не будет преувеличением сказать, что нередко диагноз острый аппендицит ставится только на основании боли в правой подвздошной области.

Очень важно, чтобы хирург, не обнаружив во время операции соответствующих изменений в червеобразном отростке, объясняющих тяжесть состояния больного, не ограничился только удалением отростка, а прибегнул к более тщательной ревизии, которая является менее опасной для жизни больного, чем оставление в брюшной полости невыявленной острой кишечной непроходимости, прободной язвы желудка, острого холецистита и т. д.

При ревизии брюшной полости следует стремиться выявить изменения, характерные для других заболеваний.

Одним из важных признаков, указывающих на острое заболевание других органов брюшной полости, является наличие экссудата, крови и содержимого полых органов, не только при неизмененном червеобразном отростке, но и при наличии деструктивных изменений в нем.

Наличие крови указывает на необходимость осмотра тазовых органов у женщин, источником которой чаще всего является внематочная беременность или разрыв яичника.

Желтая окраска жидкости или кислый запах ее обязывает хирурга исключить прободную язву или острый холецистит. Для этого необходимо зашить рану в правой подвздошной области с дренажем или без него в зависимости от количества экссудата. Через дополнительный разрез в верхнем отделе необходимо вскрыть брюшную полость для осмотра желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Следует помнить также о возможности кишечной непроходимости, на что указывает геморрагический характер экссудата и изменение цвета петель кишечника. Червеобразный отросток следует удалить, если имеются, даже незначительные изменения в нем.

К сожалению, есть случаи, когда остаются нераспознанными заболевания других органов, симулирующие острый аппендицит до операции или во время операции, что является тактической и диагностической ошибкой.

Больная, 43 лет, доставлена КСП в дежурное хирургическое отделение через 24 часа от момента заболевания с диагнозом острый аппендицит. Через два часа операция — аппендэктомия. Послеоперационный диагноз: простой аппендицит. Общее состояние оставалось тяжелым. На третьи сутки больная умерла.

Клинический диагноз: острый аппендицит. Двусторонняя крупозная пневмония.
Итоговый диагноз: гнойный калькулезный холецистит. Перитонит. Крупозная пневмония. Острый холецистит не распознан во время операции.

Больной, 72 лет, доставлен в дежурное хирургическое отделение через семь часов от начала заболевания с диагнозом острый аппендицит. Аппендэктомия через 5 часов после поступления. Дополнительных исследований, кроме пальпации живота и исследования крови, не проводилось. Послеоперационный диагноз: простой аппендицит. Состояние больного не улучшилось. Через два дня повторная операция по поводу предполагаемой кишечной непроходимости. На операции обнаружена паралитическая кишечная непроходимость. На 5-й день больной умер.

Клинический диагноз: двусторонняя пневмония. Инфаркт миокарда. Паралитическая кишечная непроходимость.

Итоговый диагноз: туберкулез легких. Туберкулез позвоночника. Размягчение спинного мозга.

Гистологическое исследование червеобразного отростка: хронический аппендицит.

И первая, и вторая операции произведены необоснованно в результате неполноценного обследования больных. К сожалению, подобные примеры не единичны.

Известно, что клиническая картина острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста не соответствует патологоанатомическим изменениям в червеобразном отростке и поэтому обследование этих больных должно производиться более тщательно, а показания к операции ставиться более строго. Анализы историй болезни и клинических наблюдений показывают, что основными причинами диагностических ошибок прежде всего являются:

1. Атипичное течение острого аппендицита, связанное с различными топографо-анатомическими особенностями илеоцекального угла и червеобразного отростка.

2. Недостаточно полное обследование больных.

3. Недостаточная квалификация врача.

В послеоперационном периоде очень важным моментом является своевременное распознавание послеоперационных осложнений (вторичные кровотечения, инфильтраты и нагноения, тазовый и межпетельный абсцессы).

Диагностические ошибки, приведшие к необоснованной операции, составляют 13,2 % по отношению ко всем умершим после аппендэктомии.

Можно ли сократить процент диагностических ошибок и послеоперационной летальности? Безусловно можно! Для этого, прежде всего, необходимо более тщательно и всесторонне обследовать больных и в сомнительных случаях не стремиться во что бы то ни стало оперировать больного в первые шесть часов от момента поступления, если нет признаков перитонита.

источник

Диагностическим ошибкам при остром аппендиците во врачебной практике встречаться свойственно. При достаточно четкой клинической картине даже на догоспитальном этапе обследования пациентов, эти ошибки нередки. Острый аппендицит — заболевание, «проверяющее на прочность» диагноста. Выезды по вызовам скорой помогают выявить среди самих специалистов умение понимать клиническую картину правильно.

Четкая симптоматика при остром аппендиците у больного может оказаться неярко выраженной, что способно вводить в заблуждение не только рядовых диагностов, но и опытных хирургов. Клиническая картина типична не всегл и не протекает как по учебникам, о чем нельзя забывать ни пациентам, ни врачам.

В нестационарных условиях диагностические и тактические ошибки при выявлении острого аппендицита не редкость. На вызовах скорой или на приеме в поликлинике времени на диагностирование может оказаться недостаточно. Опыта — тоже: прощупывающий живот пациента и составляющий клиническую картину терапевт, не специализирующийся на хирургии, может оказаться не в состоянии определить острый аппендицит.

На догоспитальном этапе правильная постановка диагноза крайне важна: меры при остром аппендиците необходимо принимать оперативно. На уточнение диагноза теряется много времени, а острый аппендицит может привести к летальному исходу. Нередки случаи, когда наличие аппендицита устанавливалось прямо на операционном столе.

Несвоевременное диагностирование на догоспитальном этапе происходит по следующим причинам:

  • Клиническая картина не соответствует заболеванию.
  • Болевые ощущения были неправильно трактованы диагностом.
  • Основные симптомы были спутаны диагностом на этапе первичного обследования с симптомами других заболеваний.
  • Клиническая картина оказалась сложна для диагностирования.

Спутать острый аппендицит с другим заболеванием можно. Основные симптомы схожи с проявлениями иных заболеваний, но потеря времени при диагностировании чревата последствиями. При подозрениях на острый аппендицит не стоит откладывать обследование у специалистов в долгий ящик.

Читайте также:  Период адаптации после аппендицита

Бывает и такое, что пациент уже доставлен в больницу, записан в стационар, но диагноз все еще не уточнен и в больничной карте не появилась отметка «острый аппендицит». У диагностов есть все необходимые средства, чтобы провести тщательное обследование пациента не только в «полевых» условиях, уже можно вдумчиво рассматривать симптомы и проводить необходимые процедуры. И все-таки заболевание не выявляется. Почему?

Аппендицит — хитрое заболевание. Поступивший в стационар больной может испытывать несильные боли в животе, а при обследовании и нажатии на брюшную полость не испытывать острой боли, только общие неприятные ощущения. Опытным диагностам ничего не стоит спутать заболевание с любым другим даже на госпитальном этапе: симптоматика таких заболеваний во многом схожа. Атипичная локализация отростка может ввести в заблуждение врача, больного отпустят домой, а в итоге вернут в больницу с приступами острых болей.

Диагностические и тактические ошибки при этом заболевании зачастую выявляются запоздало. Внимание к ним привлекается только в случаях летального исхода, тогда как не менее чем у трех процентов больных, поступающих даже с подозрениями на него, заболевание не выявляется на этапах диагностики.

Тактические или диагностические ошибки могут произойти не только по вине невнимательного терапевта. Проще всего недооценить заболевание, когда с подозрениями на аппендицит поступают следующие группы больных:

  • Дети. Острый аппендицит может наблюдаться даже у маленьких детей, а совершить тактическую и диагностическую ошибку легко: среди симптомов повышенная температура; боли в животе; рвота. Симптомы встречаются у детей с иными, не представляющими особенной опасности заболеваниями по причине того, что организм еще не окреп окончательно.
  • Пожилые. Клиническая картина у людей пожилых вялотекущая. Опять же — к почтенному возрасту организм ослабевает и симптомы могут относиться к иным заболеваниям.
  • Страдающие ожирением пациенты. Из-за жировых отложений проблематично проводить пальпацию, осматривая пациента, можно пропустить червеобразный отросток и не отследить его локацию.

Острый аппендицит встречается часто в любой хирургической практике и зачастую требует немедленного хирургического вмешательства. К сожалению, стопроцентных диагностических методов в арсенале врачей к настоящему времени нет: только опыт и умение распознавать клиническую картину.

источник

Мобилизация червеобразного отростка. Тактические ошибки при остром аппендиците на интраоперационном этапе. Оценка характера выпота в брюшной полости. Шов на операционную рану. Дренирование брюшной полости. Типичные ошибки при перфоративных аппендицитах.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Топография толстой кишки. Синтопия слепой кишки. Положение основания червеобразного отростка в брюшной полости, его воспаление как причина иррадиации болей в бедро. Диагностика острого аппендицита. Пути распространения перитонита при гнойном аппендиците.

презентация [1,5 M], добавлен 03.02.2016

Особенности острого аппендицита, воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Антеградная аппендэктомия: ход операции. Малотравматичный метод лечения острого и хронического аппендицита. Контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости.

презентация [3,1 M], добавлен 19.12.2016

Выбор метода анестезии при различных заболеваниях органов брюшной полости. Направления и мероприятия по проведению интенсивной послеоперационной терапии. Ошибки, опасности и осложнения, которые могут возникнуть на различных этапах анестезии и операции.

реферат [17,9 K], добавлен 20.03.2010

Анатомия илеоцекальной зоны и червеобразного отростка. Варианты расположения купола слепой кишки с червеобразным отростком в брюшной полости. Кровоснабжение червеобразного отростка, его воспаление. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита.

презентация [4,8 M], добавлен 28.03.2016

Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.

реферат [24,4 K], добавлен 12.02.2013

Особенности острого аппендицита у детей ясельного возраста. Этапы обследования ребенка. Трудности в диагностике заболевания, связанные с атипичными положениями червеобразного отростка в брюшной полости. Особенности клинической картины, принципы лечения.

презентация [401,5 K], добавлен 03.12.2013

Показания к направлению в палаты интенсивной терапии больных, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний органов брюшной полости. Диагностика послеоперационного перитонита и кишечной непроходимости. Ведение больных после плановых операций.

реферат [24,3 K], добавлен 24.11.2009

Локализации слепой кишки и червеобразного отростка. Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка. План диагностической программы при остром аппендиците, основные клинические симптомы больного. Осложнения послеоперационного периода.

презентация [1,1 M], добавлен 13.04.2014

Тампонада: понятие, задачи. Дренаж как устройство или приспособление, предназначенное для выведения жидкостей из ран, естественных и патологических, полостей тела. Дренирование брюшной полости после резекции желудка. Понятие о перитонеальном лаваже.

презентация [555,6 K], добавлен 03.12.2015

Исследование дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой, костной систем, нервно-психического состояния. Обоснование диагноза спаечной болезни брюшной полости на основании осмотра и данных лабораторных анализов и назначение лечения.

история болезни [23,4 K], добавлен 27.03.2014

источник

Несмотря на большие успехи в диагностике и хирургическом лечении аппендицита, эта проблема в полной мере еще не удовлетворяет хирургов. Высокий процент диагностических ошибок (15-44.5%), стабильные, не имеющие тенденции к снижению показатели летальности (0,2-0,3%) при массовости заболевания острым аппендицитом подтверждают сказанное [В.И. Колесов, 1972; В.С. Маят, 1976; ЮЛ. Куликов, 1980; В.Н. Буценко и соавт., 1983]

Летальность после аппендэктомии, обусловленная диагностичесюгми ошибками и потерей времени, составляет 5,9% [И.Л. Ротков, 1988]. Причины смерти после аппендэктомии в основном кроются в гнойносептических осложнениях [Л.А. Зайцев и соавт., 1977; В.Ф.Литвинов и соавт., 1979; ИЛ. Ротьков, 1980 и др.]. Причиной осложнений обычно становятся деструктивные формы воспаления ЧО, распространяющегося на другие отделы брюшной полости.

По данным литературы, причины, ведущие к развитию осложнений, приводящих к повторным операциям, следующие.
1. Запоздалая госпитализация больных, недостаточная квалификация медицинских работников, диагностические ошибки из-за наличия атипичных, трудно диагностируемых форм заболевания, что часто встречается у людей пожилого и старческого возраста, у которых морфологические и функциональные изменения в различных органах и системах усутубляют тяжесть заболевания, а иногда выступают на первый план, маскируя имеющийся у больного острый аппендицит. Большинство больных не могут точно назвать начало заболевания, так как вначале они не обращали внимания на несильные постоянные боли в животе.
2. Задержка оперативного вмешательства в стационаре из-за ошибок в диагностике, отказа больного или организационных моментов.
3. Неточная оценка распространенности процесса во время операции, как итог—недостаточная санация брюшной полости, нарушение правил дренирования, отсутствие комплексного лечения в послеоперационном периоде.

К сожалению, позднее поступление больных с данной патологией в стационар еще не является большой редкостью. Кроме того, как ни досадно это признавать, немалая доля госпиталиэированных и оперированных с опозданием больных — результат диагностических и тактических ошибок врачей поликлинической сети, скорой помощи и, наконец, хирургических отделений.

Гипердиагностика острого аппендицита врачами догоспитального этапа вполне оправдана, поскольку она диктуется спецификой их работы: кратковременность наблюдения за больными, отсутствие дополнительных методов обследования в большинстве случаев.

Естественно, подобные ошибки отражают известную настороженность врачей догоспитальной сети по отношению к острому аппендициту и по своей значимости не идут ни в какое сравнение с ошибками обратного порядка. Иногда больные с аппендицитом либо вообще не госпитализируются, либо направляются не в хирургический стационар, что ведет к потере драгоценного времени со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такие ошибки по вине поликлиники составляют 0,9%, по вине врачей скорой помощи — 0,7% по отношению ко всем оперированным по поводу данного заболевания [В.Н. Буценко и соавт., 1983].

Очень важна проблема экстренной диагностики острого аппендицита, ибо в неотложной хирургии от своевременной диагностики заболевания во многом зависит частота послеоперационных осложнений.

Нередко диагностические ошибки наблюдаются при дифференцировании пищевых токсикоинфекций, инфекционных болезней и острого аппендицита. Тщательность обследования больных, наблюдение за динамикой заболевания, консультация с инфекционистом, применение всех доступных в данной ситуации методов исследования очень помогут врачу принять правильное решение.

Следует помнить, что перфоративный аппендицит в некоторых случаях по своим проявлениям может быть очень похож на перфорацию гастродуоденальных язв.

Резкие боли в животе, характерные для перфорации гастродуоденальных язв, сравнивают с болью от удара кинжалом, называют внезапными, резкими, мучительными. Иногда такая боль может быть и при перфоративном аппендиците, когда больные нередко просят о срочной помощи, передвигаться они могут только согнувшись, малейшее движение вызывает усиление болей в животе.

Обманчивым может быть и то, что иногда перед перфорацией ЧО у некоторых больных боли стихают и на какой-то период улучшается общее состояние. В таких случаях хирург видит перед собой больного, у которого произошла катастрофа в животе, однако разлитая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, резко выраженный симптом Блюмберга—Щеткина — все это не позволяет выявить источник катастрофы и уверенно поставить диагноз. Но это не означает, что установить точный диагноз невозможно. Изучение анамнеза заболевания, определение особенностей начального периода, выявление характера возникших острых болей, их локализации и распространенности позволяет более уверенно дифференцировать процесс.

В первую очередь при возникновении абдоминальной катастрофы необходимо проверить наличие печеночной тупости как перкуторно, так и рентгенологически. Дополнительное определение свободной жидкости в отлогих местах живота, пальцевое исследование ПК помогут врачу установить правильный диагноз. Во всех случаях, обследуя больного, у которого отмечаются выраженные боли в животе, напряжение брюшной стенки и другие симптомы, свидетельствующие о резчайшем раздражении брюшины, наряду с перфорацией гастродуоденальной язвы следует заподозрить также острый аппендицит, поскольку перфоративный аппендицит часто протекает под «маской» абдоминальной катастрофы.

Внутрибрюшные послеоперационные осложнения обусловлены как многообразием клинических форм острого аппендицита, патологическим процессом в ЧО, так и ошибками хирургов организационного, диагностического, тактического и технического плана. Частота осложнений, приводящих к РЛ при остром аппендиците, составляет 0,23-0,55% [П.А. Александрович, 1979; Н.Б. Батян, 1982; К.С. Житникова и С.Н. Моршинин, 1987], а по данным других авторов [Д.М. Красильников и соавт, 1992] даже 2,1 %.

Из внутрибрюшных осложнений после аппендэктомии относительно часто наблюдаются распространенный и отграниченный перитонит, кишечные свищи, кровотечения, НК. Подавляющее большинство этих осложнений после операции наблюдается после деструктивных форм острого аппендицита. Из ограниченных гаойно-воспалительных процессов часто наблюдаются перикультийный абсцесс или, как его ошибочно называют, абсцесс культи ЧО, отграниченный в правой подвздошной области перитонит, множественные (межкишечные, тазовые, поддиафрагмальные) абсцессы, инфицированные гематомы, а также их прорыв в свободную брюшную полость.

Причины развития перитонита — диагностические, тактические и технические ошибки. При анализе историй болезни больных, умерших от острого аппендицита, практически всегда выявляют множество врачебных ошибок. Врачи часто игнорируют принцип динамического наблюдения за больными, у которых отмечаются боли в животе, не используют самые элементарные методы лабораторного и рентгенологического исследований, пренебрегают ректальным осмотром, не привлекают для консультации опытных специалистов. Операции, как правило, производят молодые, неопытные хирурги. Нередко при перфоративных аппендицитах с явлениями диффузного или разлитого перитонита аппендэктомию выполняют из косого разреза по Волковичу, не позволяющего полностью санировать брюшную полость, определить распространенность перитонита и тем более произвести такие необходимые пособия, как дренирование брюшной полости и интубация кишечника.

Истинный послеоперационный перитонит, не являющийся следствием гнойно-деструктивных изменений ЧО, обычно развивается вследствие допущенных хирургами тактических и технических ошибок. В этом случае к возникновению послеоперацинного перитонита приводит несостоятельность культи ЧО; сквозное прокалывание СК при наложении кисетного шва; недиагностированные и неустраненные капиллярные кровотечения; грубые нарушения принципов асептики и антисептики; оставление в брюшной полости частей ЧО и т.д.

На фоне разлитого перитонита могут образоваться абсцессы брюшной полости, главным образом в результате ее недостаточно тщательной санации и неумелого использования перитонеального диализа. После аппендэктомии нередко развивается перикультийный абсцесс. Причинами этого осложнения часто являются нарушения техники накладывания кисетного шва, когда допускается прокол всей стенки кишки, применение Z-образного шва при тифлите вместо узловых швов, грубое манипулирование тканями, десероизирование стенки кишки, несостоятельность культи ЧО, недостаточный гемостаз, недооценка характера выпота, а в итоге необоснованный отказ от дренирования.

После аппендэктомии по поводу осложненного аппендицита у 0,35-0,8 % больных могут возникнуть кишечные свищи [К.Т. Овнатанян и соавт., 1970; В.В. Родионов и соавт., 1976]. Это осложнение становится причиной летального исхода у 9,1-9,7% больных [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Возникновение кишечных свищей также находится в тесной связи с гнойно-воспалительным процессом в области илеоцекального угла, при котором стенки органов бывают инфильтрированы, легкоранимы. Особенно опасно насильственное разделение аппендикулярного инфильтрата, а также удаление отростка при сформировавшемся абсцессе [0.Б. Милонов и соавт., 1990].

Причиной кишечных свищей могут стать также длительно находившиеся в брюшной полости марлевые тампоны и дренажные трубки, способные вызвать пролежень кишечной стенки. Большое значение имеет и методика обработки культи ЧО, ее укрытие в условиях инфильтрации СК. При погружении культи отростка в воспалительную инфильтрированную стенку СК путем наложения кисетных швов существует опасность возникновения НК, несостоятельности культи аппендикса и образования кишечного свища.

С целью предотвращения этого осложнения рекомендуется произвести укрытие культи отростка отдельными узловыми швами с использованием синтетических нитей на атравматической игле и перитонизацию этого участка большим сальником. У некоторых больных оправданы экстралеритонизация СК и даже наложение цекостомы, чтобы предотвратить развитие перитонита или образование свища.

После аппендэктомии возможно и внутрибрюшное кровотечение (ВК) из культи брыжейки ЧО. Это осложнение можно однозначно отнести к дефектам хирургической техники. Оно наблюдается у 0,03-0,2% оперированных [B.C. Савельев и соавт., 1986; Н.П. Батян, 1986].

Определенное значение имеет снижение АД во время операции. На этом фоне ВК из пересеченных и тупо разделенных сращений прекращается, но в послеоперационном периоде, когда давление вновь повышается, ВК может возобновиться, особенно при наличии атеросклеротических изменений в сосудах. Ошибки в диагностике также иногда бывают причиной нераспознанного во время операции или возникшего в послеоперационном периоде ВК [Н.М. Заболоцкий и A.M. Семко, 1988]. Чаще всего это наблюдается в тех случаях, когда ставят диагноз острого аппендицита при апоплексии яичника у девушек и производят аппендэктомию, а небольшое ВК и его источник остаются незамеченными. В дальнейшем после таких операций могут возникнуть тяжелые ВК.

Большую опасность в плане возникновения послеоперационных ВК представляют так называемые врожденные и приобретенные геморрагические диатезы — гемофилия, болезнь Верльгофа, длительно существующая желтуха и др. Нераспознанные вовремя или не принятые во внимание при выполнении операции, эти заболевания могут сыграть роковую роль. Следует иметь в виду, что некоторые из них могут симулировать острые заболевания органов брюшной полости [Н.П. Батян и соавт, 1976].

ВК после аппендэктомии весьма опасно для больного. Причины осложнения в том, что, во-первых, аппендэктомия — наиболее распространенная операция в абдоминальной хирургии, во-вторых, ее чаше производят неопытные хирурги, в то время как сложные ситуации при аппендэктомии встречаются отнюдь нередко. Причина в большинстве случаев — технические ошибки [P.T. Панченков и соавт, 1971; С. Николов и М. Райков, 1977]. Удельный вес ВК после аппендэктомии составляет 0,02-0,07% [В.П. Радушкевич, И.М. Кудинов, 1967]. Некоторые авторы приводят и более высокие цифры — 0,2%. Сотые доли процента кажутся очень малой величиной, однако, если учитывать большое количество производимых аппендэктомий, это обстоятельство должно серьезно беспокоить хирургов.

ВК чаще возникают из артерии ЧО вследствие соскальзывания лигатуры с культи его брыжейки. Этому способствуют инфильтрация брыжейки новокаином и воспалительные изменения в ней. В тех случаях, когда брыжейка короткая, ее необходимо перевязать по частям. Особенно значительные трудности при остановке кровотечения возникают тогда, когда необходимо ретроградно удалить ЧО. Мобилизацию отростка производят поэтапно [И.Ф. Мазурин и соавт., 1975; ДА. Дорогань и соавт., 1982].

Читайте также:  Как удаляют аппендицит через рот

Для предупреждения подобных ВК рекомендуется предварительно пережать брыжейку ЧО зажимом Кохера, обязательно прошить, наложив две-три лигатуры в бессосудистых участках.

Нередко встречаются ВК из пересеченных или тупо разделенных и неперевязанных сращений [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Для их предотвращения необходимо добиться повышения АД, если оно снизилось во время операции, произвести тщательную проверку гемостаза, остановить кровотечение путем захвата кровоточащих участков кровоостанавливающими зажимами с последующим прошиванием и перевязкой. Мерами профилактики ВК из культи ЧО являются надежная перевязка культи, погружение ее в кисетный и Z-образные швы.

Отмечено также ВК из десерозированных участков толстой и тонкой кишок [Д.А. Дорогань и соавт, 1982; АЛ. Гавура и соавт., 1985]. Во всех случаях десерозирования кишки необходима перитонизация этого участка. Это надежная мера профилактики подобного осложнения. Если вследствие инфильтрации кишечной стенки серозно-мышечные швы наложить невозможно, следует перитонизировать десерозированный участок подшиванием лоскута сальника на ножке. Иногда ВК возникает из прокола брюшной стенки, сделанного для введения дренажа, поэтому после проведения его через контрапертуру необходимо убедиться в отсутствии ВК.

Анализ причин ВК показал, что в большинстве случаев они возникают после нестандартных операций, при выполнении которых отмечаются те или иные моменты, способствующие возникновению осложнений. Эти моменты, к сожалению, не всегда легко учитывать, особенно молодым хирургам. Бывают ситуации, когда хирург предвидит возможность возникновения послеоперационного ВК, однако техническая оснащенность оказывается недостаточной, чтобы его предотвратить. Подобные случаи встречаются не часто. Чаще ВК наблюдаются после операций, выполненных молодыми хирургами, не обладающими достаточным опытом [И.Т. Закишанский, И.Д. Стругацкий, 1975].

Из других факторов, способствующих развитию послеоперационных ВК, прежде всего хочется отметить технические трудности: обширный спаечный процесс, неправильный выбор метода обезболивания, недостаточный оперативный доступ, затрудняющий проведение манипуляций и увеличивающий технические трудности, а порой и создающий их.
Опыт показывает ВК возникают чаще после операций, производимых в ночное время [И.Г. Закишанский, ИЛ. Стругацкий, 1975 и др.]. Объяснение этому в том, что ночью хирург не всегда может в трудных ситуациях воспользоваться советом или помощью старшего товарища, а также тем, что в ночное время снижается внимание хирурга.

ВК могут возникнуть в результате расплавления инфицированных тромбов в сосудах брыжейки ЧО или аррозии сосудов [АИ. Ленюшкин и соавт., 1964], при врожденных или приобретенных геморрагических диатезах, но основной причиной ВК следует считать дефекты оперативной техники. Об этом свидетельствуют выявленные погрешности при РЛ: расслабление или соскальзывание лигатуры с культи брыжейки отростка, неперевязанные, рассеченные сосуды в спаечных тканях, плохой гемостаз в области основной раны брюшной стенки.

ВК может иметь место и из раневого канала контрапертуры. При технически сложных аппендэктомиях ВК может возникнуть из поврежденных сосудов забрюшинной клетчатки и брыжейки ТК.

Неинтенсивные ВК часто самопроизвольно прекращаются. Анемия может развиваться спустя несколько суток, а нередко в этих случаях вследствие присоединения инфекции развивается перитонит Если инфицирования не происходит, то оставшаяся в брюшной полости кровь, постепенно организуясь, дает начало спаечному процессу.
Чтобы предотвратить возникновение кровотечения после аппендэктомии, необходимо соблюдать ряд принципов, главные из которых — тщательное обезболивание во время операции, обеспечение свободного доступа, бережное отношение к тканям и хороший гемостаз.

Легкие кровотечения обычно наблюдаются из мелких сосудов, повреждающихся при разделении сращений, выделении ЧО, при его ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении, мобилизации правого фланга толстой кишки и в ряде других ситуаций. Эти кровотечения протекают наиболее скрытно, гемодинамические и гематологические показатели обычно существенно не изменяются, поэтому в ранние сроки эти кровотечения, к сожалению, диагностируют очень редко.

Одно из наиболее тяжелых осложнений аппендэктомии — острая послеоперационная НК По данным литературы, она составляет 0,2-0,5% [ИМ. Матяшин, 1974]. В процессе развития этого осложнения особое значение имеют спайки, фиксирующие подвздошную кишку к париентальной брюшине у входа в малый таз. С нарастанием пареза кишечные петли, расположенные выше места перегиба, сдавления или ущемления кишечной петли спайкой, переполняются жидкостью и газами, свисают в малый таз, перегибаясь через соседние, также растянутые петли ТК Происходит как бы вторичный заворот [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Послеоперационная НК наблюдается главным образом при деструктивных формах аппендицита. Частота ее составляет 0,6%. При осложнении аппендицита местным перитонитом НК развивается у 8,1 % больных, а при осложнении его разлитым перитонитом — у 18,7%. К развитию сращений в области илеоцекального угла предрасполагает грубое травмирование висцеральной брюшины во время операции.

Причиной осложнений могут стать диагностические ошибки, когда вместо деструктивного процесса в дивертикуле Меккеля удаляют аппендикс. Однако если учитывать, что аллендэктомию выполняют у миллионов больных [О.Б. Милонов и соавт., 1980], то эту патологию выявляют у сотни и тысячи пациентов.

Из осложнений относительно часто (обычно через 1-2 нед.) встречаются внутрибрюшинные абсцессы (рисунок .5). У этих больных местные признаки осложнений выступают неотчетливо. Чаше превалируют общие симптомы интоксикации, септического состояния и полиорганной недостаточности, которые не только настораживают, но и тревожат. При тазовом расположении ЧО возникают абсцессы прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Клинически эти абсцессы проявляются ухудшением общего состояния, болью внизу живота, высокой температурой тела. У ряда больных отмечаются учащенный жидкий стул со слизью, частое, затрудненное мочеиспускание.

При пальцевом исследовании ПК в ранних стадиях выявляется болезненность ее передней стенки и нависание последней за счет образования плотного инфильтрата. При образовании абсцесса снижается тонус сфинктера и появляется участок размягчения. В начальных стадиях назначают консервативное лечение (антибиотики, теплые лечебные клизмы, физиотерапевтические процедуры). Если состояние больного не улучшается, абсцесс вскрывают через ПК у мужчин, через задний свод влагалища—у женщин. При вскрытии абсцесса через ПК после опорожнения мочевого пузыря растягивают сфинктер ЗП, пунктируют абсцесс и, получив гной, по игле рассекают стенку кишки.

Рану расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку, фиксируют ее к коже промежности и оставляют на 4-5 дней. У женщин при вскрытии абсцесса матку отводят кпереди. Пунктируют абсцесс и по игле рассекают ткани. Полость абсцесса дренируют резиновой трубкой. После вскрытия абсцесса состояние больного быстро улучшается, через несколько дней прекращается выделение гноя и наступает выздоровление.

Межкишечные абсцессы встречаются редко. При развитии длительное время после аппендэктомии держится высокая температура тела, отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При пальпации живота нечетко выражена болезненность в месте расположения инфильтрата. Постепенно увеличиваясь в размерах, он приближается к передней брюшной стенке и становится доступным пальпации. В начальной стадии обычно проводят консервативное лечение. При появлении признаков образования абсцесса его дренируют.

Поддиафрагмальный абсцесс после аппендэктомии встречается еще реже. При возникновении его наступает ухудшение общего состояния больного, повышается температура тела, появляются боли справа выше или ниже печени. Чаще всего у половины больных первым симптомом является боль. Абсцесс может проявляться внезапно или маскироваться неясным лихорадочным состоянием, стертым началом. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов были рассмотрены выше.

В другом случае гнойная инфекция может распространиться на всю брюшину и развиться разлитой перитонит (рисунок 6).

Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является пилефлебит — гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах ЧО и по подвздошно-ободочной вене распространяется на ВВ. На фоне осложнения острого деструктивного аппендицита пилефлебитом могут образоваться множественные гнойники печени (рисунок 7).

Тромбофлебит ВВ, возникающий после алпендэктомии и операции на других органах ЖКТ, — грозное и редко встречающееся осложнение. Оно сопровождается очень высокой летальностью. При вовлечении в гнойно-некротический процесс венозных сосудов брыжейки с последующим образованием септического тромбофлебита обычно поражается и ВВ. Это происходит вследствие распространения некротического процесса ЧО на его брыжейку и проходящие в ней венозные сосуды. В связи с этим в процессе операции рекомендуется [М.Г. Сачек и В.В. Анечкин, 1987] иссекать измененную брыжейку ЧО до жизнеспособных тканей.

Послеоперационный тромбофлебит брыжеечных вен обычно возникает тогда, когда создаются условия для прямого контакта вирулентной инфекции со стенкой венозного сосуда. Этому осложнению характерно прогрессирующее течение и тяжесть клинических проявлений. Оно начинается остро: с 1—2-х суток послеоперационного периода появляются повторный потрясающий озноб, лихорадка с высокой температурой (39-40 °С). Отмечается интенсивная боль в животе, более выраженная на стороне поражения, прогрессирующее ухудшение состояния больного, парез кишечника, нарастающая интоксикация. По мере того как прогрессирует осложнение, появляются симптомы тромбоза брыжеечных вен (стул с примесью крови), признаки токсического гепатита (болезненность в правом подреберье, желтуха), признаки ПН, асцит.

Отмечаются выраженные изменения лабораторных показателей: в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, возрастание СОЭ, билирубинемия, снижение белковообразовательной и антитоксической функции печени, белок в моче, форменные элементы и др. Поставить диагноз до операции очень трудно. Больным обычно производят РЛ по поводу «перитонита», «кишечной непроходимости» и других состояний.

При вскрытии брюшной полости отмечается наличие светлого с геморрагическим оттенком экссудата. При ревизии брюшной полости находят увеличенную пятнистого цвета (из-за наличия множественных подкапсульных гнойников) плотную печень, селезенку больших размеров, паретичный кишечник синюшного цвета с застойным сосудистым рисунком, расширенные и напряженные вены брыжейки, нередко кровь в просвете кишки. Тромбированные вены пальпируются в толще печеночно-двенадцатиперстной связки и мезаколона в виде плотных шнуровидных образований. Лечение пилефлеби-та — трудная и сложная задача.

Кроме рационального дренирования первичного очага инфекций рекомендуется произвести реканализацию пупочной вены и канулнрование ВВ. При канюлировании воротной вены из ее просвета может быть получен гной, который аспирируют до появления венозной крови [М.Г. Сачек и В.В. Аничкин, 1987]. Трансумбиликально вводят антибиотики, гепарин, фибронолитические препараты, средства, улучшающие реологические свойства крови.

Одновременно проводят коррекцию метаболических нарушений, обусловленных развивающейся ПН. При метаболическом ацидозе, сопровождающем ПН, вводят 4%-й раствор бикарбоната натрия, контролируют потери жидкости организма, осуществляют в/в введение растворов глюкозы, альбумина, реополиглюкина, гемодеза — общий объем до 3-3,5 л. Большие потери ионов калия компенсируют введением адекватного количества 1-2%-го раствора хлористого калия.

Нарушения белковообразовательной функции печени корригируют введением 5%-го или 10%-го раствора альбумина, нативной плазмы, аминокислотных смесей, альвезина, аминостерилгепа (аминокровин). Для детоксикаиии применяют раствор гемодеза (400 мл). Больных переводят на безбелковую диету, в/в вводят концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с адекватным количеством инсулина. Применяют гормональные препараты: преднизалон (10мг/кг массы в сутки), гидрокортизон (40 мг/кг массы в сутки). При повышении активности протеолитических ферментов целесообразно в/в введение контрикала (50—100 тыс. ЕД). Для стабилизации свертывающей системы крови вводят викасол, хлористый кальций, эпсилонаминокапроновую кислоту. Чтобы стимулировать тканевый обмен, используют витамины группы В (В1, В6, В12), аскорбиновую кислоту, печеночные экстракты (сирепар, камполон, витогепат).

Для профилактики гнойных осложнений назначают массивную антибактериальную терапию. Проводят оксигенотерапию, в том числе ГБО терапию. Чтобы вывести продукты распада белка (аммиачная интоксикация), рекомендуют промывание желудка (2-3 раза в день), очистительные клизмы, стимуляцию диуреза. При наличии показаний проводят гемо- и лимфоросорбцию, перитонеальный диализ, гемодиализ, обменное переливание крови, подключение алло- или ксеногенной печени. Однако при этом послеоперационном осложнении проведенные лечебные мероприятия бывают малоэффективными. Больные, как правило, умирают от печеночной комы.

Другие осложнения (разлитой гнойный перитонит, НК, спаечная болезнь) описаны в соответствующих разделах.

Любое из перечисленных послеоперационных осложнений может проявляться в самые различные сроки с момента первой операции. Например, абсцесс или спаечная НК у одних пациентов возникает в первые 5-7 дней, у других — спустя 1-2, даже 3 недели после аппендэктомии. Наши наблюдения показывают, что гнойные осложения чаще диагностируются в более поздние сроки (позже 7 суток). Отметим также, что в плане оценки своевременности произведенной РЛ решающее значение имеет не время, прошедшее после первой операции, а время с момента появления первых признаков осложнения.

В зависимости от характера осложнений их признаки у одних больных выражаются местным напряжением мышц с раздражением или без раздражения брюшины, у других — вздутием и асимметрией живота либо наличием пальпируемого инфильтрата без четких границ местной болевой реакцией.

Ведущими симптомами при тойно-воспалительных осложнениях, развивающихся после аплендэктомин, являются болевой синдром, умеренное, а затем нарастающее мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины. Температура при этом чаше бывает субфебрильной и может достигать 38-39 °С. Со стороны крови отмечается увеличение количества лейкоцитов до 12-19 тыс. ЕД со сдвигом формулы влево.

Выбор хирургической тактики во время повторной операции зависит от выявленных патоморфатогических находок.

Резюмируя сказанное, приходим к выводу, что главными этиологическими факторами в развитии осложнений после аппендэктомии являются:
1) запущенность острого аппендицита из-за позднего обращения больных в стационар, у большинства из которых бывают с деструктивной формой патологического процесса, или вследствие диагностических ошибок врачей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения;
2) дефекты хирургической техники и тактические ошибки во время выполнения аппендэктомии;
3) непредвиденные ситуации, связанные с обострением сопутствующих заболеваний.

При возникновении осложнений после аппендэктомии срочность РЛ определяется в зависимости от его характера. Срочные РЛ производятся (в первые 72 ч после первичного вмешательства) по поводу ВК, несостоятельности культи отростка, спаечной НК. Клиническая картина осложнений у данных больных нарастает быстро и проявляется симптомами острого живота. Сомнений в показаниях к РЛ у таких больных обычно не возникает.Так называемые отсроченные РЛ (в период 4-7 сут) выполняются по поводу одиночных абсцессов, частичной спаечной НК, реже при отдельных случаях прогрессирования перитонита, У этих больных показания к РЛ основываются больше на локальных симптомах со стороны живота, которые преобладают над общей реакцией организма.

Для лечения послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью культи аппендикса после срединной лапаротомии и выявления ее через рану в правой подвздошной области, следует вывести купол СК вместе с культей отростка и фиксировать к париетальной брюшине на уровне кожи; произвести тщательный туалет брюшной полости с ее адекватным дренированием и проведением фракционного диализа в целях профилактики послеоперационного прогрессирующего перитонита на почве недостаточности межкишечных анастомозов или ушитой перфорации кишки.

Для этого рекомендуется [В.В. Родионов и соавт, 1982] применять подкожное выведение сегмента кишки со швами, особенно у больных пожилого и старческого возраста, у которых развитие несостоятельности швов прогностически наиболее вероятно. Это делается следующим образом: через дополнительную контрапертуру сегмент кишки с линией швов выводится подкожно и фиксируется к отверстию в апоневрозе. Кожная рана ушивается редкими узловыми швами. Развивающиеся в послеоперационном периоде точечные кишечные свищи ликвидируются консервативным способом.

Наш многолетний опыт показывает, что частыми причинами, приводящими к РЛ после аплендэктомии, являются неполноценная ревизия и санация, неправильно выбранный способ дренирования брюшной полости. Обращает на себя внимание и то, что довольно часто операционный доступ во время первой операции имел небольшие размеры или был смещен относительно точки Мак-Бурнея, создавая дополнительно технические трудности. Ошибкой также можно считать выполнение технически сложных аппендэктомии под местной анестезией. Только наркоз при достаточном доступе позволяет провести полноценную ревизию и санацию брюшной полости.

К неблагоприятным факторам, способствующим развитию осложнений, относятся непроведение предоперационной подготовки при аппендикулярных перитонитах, несоблюдение принципов патогенетического лечения перитонита после первой операции, наличие тяжелых хронических сопутствующих заболеваний, пожилой и старческий возраст. Прогрессирование перитонита, формирование абсцессов, некроз стенки СК у этих пациентов обусловлены снижением обшей резистентности организма, нарушениями центральной и периферической гемодинамики, иммунологическими сдвигами. Непосредственной причиной смерти становится прогрессирование перитонита и острая СС недостаточность.

При аплендикулярном перитоните поздних сроков поступления даже широкая срединная лапаротомия под наркозом с ревизией и радикальной обработкой всех отделов брюшной полости с участием опытных хирургов не может предупредить развитие послеоперационных осложнений.

Читайте также:  Под каким наркозом делают лапароскопию аппендицита

Причиной развития осложнений становится нарушение принципа целесообразности комбинированной антибиотикотерапии, смены антибиотиков в процессе лечения, учета чувствительности к ним флоры и особенно малые дозы.

Нередко пренебрегают и другими немаловажными моментами терапии первичного перитонита: коррекцией метаболических нарушений и мероприятиями по восстановлению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.
Итак, приходим к выводу о том, что осложнения при лечении аппендицита главным образом обусловлены несвоевременной диагностикой, поздней госпитализацией больных, неадекватным операционным доступом, неверной оценкой распространенности патологического процесса, техническими трудностями и погрешностями во время операции, ненадежной обработкой культи ЧО и его брыжейки и неполноценным туалетом и дренированием брюшной полости.

На основании данных литературы и собственного опыта мы считаем, что основной путь снижения частоты послеоперационных осложнений, а следовательно, и послеоперационной летальности при остром аппендиците — это сокращение диагностических, тактических и технических ошибок оперирующих хирургов.
Перейти к списку условных сокращений

источник

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Острый аппендицит
Среди острых заболеваний брюшной полости острый аппендицит занимает по частоте первое место.
В 1952 г. в больницах Москвы было произведено 19 911 аппендэктомий, в 1966 г.— 31 334 (Б. С. Титов, 1966). За такой же промежуток времени в УССР количество операций по поводу острого аппендицита возросло с 90 711 до 139 788 (А. Г. Караванов, 1966). Эти цифры показывают рост больных с острым аппендицитом.
В больницах 30% всех операций составляет аппендэктомия, а в стационарах, где оказывают неотложную хирургическую помощь,— 75 — 85% (Б. А. Петров, 1957; И. И. Неймарк, 1963; А. Г. Караванов, 1968), с летальным исходом — 0,1—0,2%. Летальность у больных с деструктивными формами аппендицита увеличивается до 1% (Д. А. Арапов, К. С. Симонян, 1968). Однако она зависит не только от формы аппендицита, но и от сроков госпитализации и оперативного вмешательства. Так, среди оперированных после 24 часов от момента заболевания летальность увеличивается в 10 раз (А. Г. Караванов, 1968).
При массовом поступлении больных с острым аппендицитом увеличиваются ошибки в его диагностике, нередко с роковыми последствиями. В. В. Ласковский (1968) отмечает, что на 17 605 операций по поводу острого аппендицита количество диагностических ошибок до операций составляло 413 случаев (2,3%).

Снижение летальности после аппендэктомии удалось добиться широким внедрением раннего оперативного вмешательства. На основании статистических данных удалось установить, что летальность среди больных, оперированных в первые сутки заболевания, не превышает 0,3%, если операция произведена на 2-е сутки летальность составляет 1%, на 3-и сутки — 4%; операции, произведенные на 4-е и 5-е сутки, дают до 10% летальных исходов. Тяжелые осложнения после операции наступают в основном при деструктивных аппендектомиях. Чем больше времени прошло с момента заболевания, тем более выражены деструктивные изменения и тропке и тем чаще встречаются осложнения у таких пильных. Раннее оперативное вмешательство дало свои положительные результаты, и при этом резко снизилась летальность от острого аппендицита. Полностью ликвидировать летальность не удается из-за поздней обращаемости за медицинской помощью, несвоевременной госпитализации больных и ошибок врачей в диагностике острого аппендицита.
Мы называем острый аппендицит коварным заболеванием потому, что он встречается иногда без четко очерченной клинической картины, на основании которой можно было бы поставить диагноз. У одних больных при отсутствии выраженной клинической симптоматики во время операции обнаруживаются грубые деструктивные изменения в отростке, у других — при ярко выраженной клинической картине отросток оказывается мало измененным.
Попытаемся привести наиболее часто встречающуюся клиническую картину этого, весьма разнообразно протекающего заболевания.
Как правило, острое воспаление червеобразного отростка начинается внезапно у здоровых людей. Появляются боли в животе, тошнота, рвота, повышается температура и может быть задержка стула. При объективном исследовании больного чаще всего определяется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области, а также симптом воспаления брюшины (Щеткина — Блюмберга). Пульс бывает учащен, и если поднимается температура, щеки становятся розовыми, глаза блестят. В крови определяется лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Такова классическая картина острого аппендицита. Однако отмечаются и другие варианты клинической его картины. Прежде всего острога болей в животе бывает различная: одни спокойно переносят их, лежа в постели, или даже ходят, другие мечутся в постели и не находят себе места, третьи принимают вынужденное положение и лежат на правом боку с приведенными к животу ногами. Хотя чаще всего боли локализуются в правой подвздошной области, иногда они бывают в подложечной области, в правом подреберье, в тазу и, наконец, может отмечаться разлитая боль по всему животу.
Тошнота и рвота являются частыми жалобами, причем может быть лишь только тошнота или рвота, однократная и многократная. Температура бывает нормальной, субфебрильной, иногда поднимается до 38—39° или субнормальной (у стариков).
Нарушение функции кишечника проявляется в виде запора и редко поноса. У некоторых больных стул остается нормальным. Клинические наблюдения показывают, что понос может быть в начале развития воспаления червеобразного отростка и вскоре сменяется характерным для этого заболевания запором. Частый жидкий стул у больного заставляет думать о другом заболевании, например, об остром колите.
При объективном исследовании больного также встречаются весьма разнообразные данные. При пальпации живота болезненность может вовсе отсутствовать или быть выраженной в самой различной степени, иногда отмечаются сильные боли. Локализация максимальной болезненности определяется в правой и левой подвздошных областях, в подложечной области, в правом подреберье и вокруг пупка. Напряжение мышц живота иногда может отсутствовать. Доскообразный живот отмечается при прободной язве желудка, при остром аппендиците чаще не бывает.
Симптом Щеткина — Блюмберга может отсутствовать, быть неясно или четко выраженным.
Необходимо сказать и о других признаках острого аппендицита, которых предложено различными авторами 120! Нет ни одного из них, который был бы специфичным только для острого аппендицита.
Изменения в белой крови могут варьировать, иногда доходя до гиперлейкоцитоза с нейтрофилезом и без пего, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и, наконец, кровь может оставаться нормальной.
Частота отдельных симптомов острого аппендицита, встречающихся на 100 случаев, представлена ниже (Ю. Ю. Джанелидзе, 1935).
Локализованная боль 100
Температура 37—38° 40
» 38—39° 48
Ригидность брюшной стенки 77
Признак Щеткина—Блюмберга 72
Признак Ровзинга 67
Умеренная тахикардия 57
Рвота 42
Тошнота 41
Местная болезненность 40
Болезненность по всему животу 32
Запор 10
Понос 2
Исходя из вышеизложенного, ни один хирург при положении на острый аппендицит у больного не должен пытаться выявить все возможные признаки, упуская время раннего оперативного вмешательства. Это будет тактической ошибкой. Такие же причины ошибок в диагностике острого аппендицита отмечаются не только у молодых хирургов, но и у врачей, имеющих большой клинический опыт.
Источником ошибок при диагностике всегда является поспешное собирание анамнеза и поверхностное клиническое исследование больного. Однако от этих ошибок хирург может всегда сам себя предостеречь.
Нередко острый аппендицит по клинической картине напоминает острый холецистит. В качестве примера приводим следующие наблюдения.
Больной П., 43 лет, поступил в клинику с жалобами на острые боли в правом подреберье и рвоту. Заболел внезапно: после обильного приема довольно жирной и острой пищи появились сильные боли в области правого подреберья, которые отдавали в правое плечо и лопатку. Была однократная рвота. В прошлом ничем не болел и болей в животе никогда не отмечал.
Объективно: больной ожиревший, отмечается незначительная иктеричность склер. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура 37°, язык сухой. Живот вздут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье соответственно локализации желчного пузыря. Поколачивание по правой реберной дуге безболезненное, отмечается незначительное напряжение брюшных мышц в этой области. Кашлевой симптом выражен, но болезненность при нем возникает ниже края печени, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Лейкоцитов 10 000.

После консультации с другим врачом, хирургом назначена операция и больной взят в операционную с диагнозом «острый холецистит».
Под эфирно-кислородным наркозом произведена лапаротомия косым разрезом вдоль правой реберной дуги. При ревизии в области желчного пузыря изменений не обнаружено, а несколько ниже, под печенью, были рыхлые спайки, после разделения которых показался гной и еще глубже оказался замурованным деструктивно измененный червеобразный отросток. Произведена аппендэктомия, в брюшную полость введены антибиотики, рана зашита наглухо. Наступило выздоровление.
В данном случае, несмотря на то что диагноз был поставлен неправильно, операция оказалась своевременной, и только это спасло больного. Разрез, который был сделан не для аппендэктомии, не помешал достаточно удобному выполнению операции, учитывая атипичное положение отростка.
О возможности многих вариантов положения червеобразного отростка хирург никогда не должен забывать. У данного больного, действительно, клиническая картина напоминала симптоматику воспаления желчного пузыря: начало заболевания после приема обильного количества жирной и острой пищи, некоторая иктеричность склер, характерная локализация и иррадиация болей. Столь быстро появившаяся иктеричность скорее указывала на общую интоксикацию организма, нежели на возможность механической закупорки желчных путей, поколачивание по правой реберной дуге не вызывало болезненности и, наконец, для острого холецистита характерен более высокий лейкоцитоз, чем он отмечался у данного больного.
Приведенный пример подтверждает, что ошибки в диагнозе острого аппендицита могут встречаться и у опытных хирургов. Однако не всегда наступает благополучный исход заболевания после допущенных ошибок в диагностике.

У данного больного можно было поставить правильный диагноз до операции. Практическая ошибка допущена хирургом во время операции: он не дренировал брюшную полость через дополнительный разрез в правой подвздошной области, в месте локализации гнойного процесса.
В разделе о прободных язвах желудка приведены наши наблюдения 166 больных с прободными язвами, из них у 22 больных до операции был поставлен диагноз «острый аппендицит», у 7 отросток был удален, после чего была обнаружена прободная язва.
Ошибочный диагноз встречается, если больному с истинной кишечной непроходимостью ставят диагноз «острый аппендицит» и наоборот.
Больной Ш, 49 лет, поступил в хирургическое отделение районной больницы с диагнозом «острый аппендицит». Заболевание началось 2 дня назад с болей в животе и рвоты. Стула не было с момента заболевания.
Объективно: пульс 100 ударов в минуту. Тоны сердца чистые. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, справа определяется напряжение мышц живота. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. С диагнозом «острый аппендицит» больного направили в операционную.
Под местной анестезией вскрыта брюшная полость разрезом Волковича — Дьяконова, появился гной с каловым запахом. Отросток замурован в спайках. Слепая кишка не выводится в рану. Произведена аппендэктомия лигатурным способом. В брюшную полость введены антибиотики (пенициллин и стрептомицин), дренаж. Рана зашита вокруг дренажа.
Послеоперационный период протекал тяжело, газы не отходили, живот вздут. Общее состояние больного тяжелое: язык сухой, глаза запавшие, черты лица заострились. На 3-й день после операции больному произведена рентгеноскопия брюшной полости. В ней обнаружены уровни жидкости. С диагнозом кишечной непроходимости больного оперировали повторно. Под местным обезболиванием произведена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружена перетяжка (штранг) вблизи места владения подвздошной кишки в слепую. При рассечении и отделении штранга обнаружено отверстие в подвздошной кишке, которое ушито. В кишечнике, выше места перетяжки тонкой кишки,— обильное количество жидкости. Сделан прокол в трех местах топкого кишечника (!) и выпущено содержимое. Больной умер через 2 дня от перитонита. Гистологически в червеобразном отростке признаков воспаления не было обнаружено.
Анализ данных истории болезни показывает, что анамнез собран плохо, начало заболевания и подробности его развития не были уточнены, поэтому хирург не установил, что отмечались боли приступообразного характера. Обнаруженные в брюшной полости во время операции изменения хирург расценил неправильно. Слепая кишка не выводилась в рану вследствие того, что подвздошная кишка удерживалась штрангом. Гной, обнаруженный в брюшной полости, появился в результате нарушения кровообращения и проникновения бактерий через стенку кишки, но не вследствие острого воспаления червеобразного отростка. Это подтверждается гистологическим исследованием червеобразного отростка.
Пунктирование тонкого кишечника, которое производил хирург, при самом тщательном выполнении его, всегда грозит инфицированием брюшной полости.
У некоторых больных начало острого аппендицита проявляется болями в правой подвздошной области, не отходят газы и вздувается живот. У таких больных нередко ставят диагноз «частичная кишечная непроходимость или копростаз», по поводу чего врач назначает соответствующую терапию в виде слабительных, клизм и др. После такого лечения процесс обостряется и больные поступают в больницу с опозданием.
Таким образом, когда хирургу приходится проводить дифференциальный диагноз острого аппендицита и кишечной непроходимости, он должен ориентироваться на то, что при аппендиците боли не носят выраженного схваткообразного характера, связанного с перистальтикой кишечника, как это бывает при кишечной непроходимости. Лейкоцитоз и температура в большинстве случаев при аппендиците повышены, в то время как при кишечной непроходимости эти симптомы появляются только в позднем периоде заболевания. Кроме того, необходимо сделать рентгеноскопию органов брюшной полости, которая вносит ясность в диагноз. При непроходимости кишечника живот часто асимметричен, имеется усиленная перистальтика, определяемая аускультацией и даже на расстоянии. При ректальном исследовании у таких больных обнаруживают пустую и расширенную ампулу прямой кишки, а при остром аппендиците исследование прямой кишки пальцем вызывает болезненность в области дугласова пространства.
Среди заболевших острым аппендицитом лица пожилого возраста встречаются в 3—8% случаев, причем многие из них с опозданием поступают в стационар (З. И. Бесфамильная, 1954). Это объясняется тем, что аппендицит у лиц пожилого и престарелого возраста характеризуется стертой клинической картиной. Ю. В. Астрожников (1962) приводит случай течения острого аппендицита, протекающего без болей у больной Ш, 64 лет, оперированной в плановом порядке по поводу неосложненной паховой грыжи. При грыжесечении был удален флегмонозно-гангренозный отросток. В диссертации Л. А. Даниловой (1951) «Причины смерти лиц пожилого возраста» отмечено, что в больнице из 12 умерших от острого аппендицита у 6 больных не был поставлен при жизни этот диагноз, а предполагали, что у 2 — рак желудка, у 2 — инфаркт миокарда, у 1 — непроходимость кишечника и у 1 — гнойный плеврит.
У стариков при аппендиците обычно боли неострые, нарастают постепенно, рвота наблюдается редко, мышечное напряжение часто отсутствует и незначительно выражены симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз не увеличивается, но температура повышается. Часто начало приступа сопровождается нарушением функции кишечника: запор или понос.
У некоторых больных при остром аппендиците слева в животе внезапно возникают боли, сопровождающиеся поносами. В таких случаях больному ставят диагноз «гастроэнтерит, колит или сигмоидит».

Однако не всегда аппендэктомия при ретроцекальном положении червеобразного отростка заканчивается благоприятным исходом. В литературе отмечено наибольшее количество диагностических ошибок при ретроцекальном положении отростка. Таких больных часто оперируют с опозданием и нередко с тяжелыми осложнениями. У данной больной повышенная температура, высокий лейкоцитоз, резкая болезненность в области петитова треугольника и отсутствие, эффекта от блокады дали возможность хирургу поставить правильный диагноз. Надо считать ошибкой, что у больной не был произведен анализ мочи, который необходим для постановки правильного диагноза и исключения гематурии. Однако наличие эритроцитов в моче не исключает полностью острого аппендицита, так как при последнем может быть микрогематурия. Только совокупность клинических симптомов и правильный их анализ, сделанный врачом, приводит к постановке истинного диагноза заболевания.

источник