Состояние проблемы острого аппендицита

Частота заболеваемости острым аппендицитом (ОА) в общей популяции составляет 0,1-0,6% с устойчивой тенденцией к снижению. Большой вклад в это вносит совершенствование методов диагностики.

Диагностические ошибки приводят как к «необоснованной» операции, так и к запоздалому оказанию хирургической помощи, частота их составляет 2,3-34,5%. Не ослабевает интерес к дооперационной диагностике форм острого аппендицита.

Видеолапароскопия — достаточно эффективный метод, однако является инвазивной процедурой. Лапароскопия под местной анестезией малоинформативна. Современные методы дополнительной диагностики основаны на дорогостоящих видах инструментального и лабораторного исследования, зачастую требуют участия высококлассных специалистов и наличия специальной аппаратуры.

В задачи настоящего обзора входило отразить современные направления развития диагностики ОА, оценить существующие методы с точки зрения эффективности и оптимальности.

Клиническая диагностика острого аппендицита традиционно стоит на первом месте в ряду диагностических методов. Однако истинная эффективность многих «специфических» аппендикулярных симптомов невелика.

Данные общеклинического лабораторного исследования ничего специфически связанного с ОА вообще не имеют. Известные способы дифференциальной лабораторной диагностики, основанные на определении степени интоксикации больного по различным индексам (лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (1941), индекс агрегации эритроцитов В.А. Шалыгина (1997), индекс реактивного ответа нейтрофилов Т.Ш. Хабирова (2000)), малоинформативны. Появляются сообщения, что и уровень лейкоцитов не имеет никакого практического значения в диагностике ОА и тем более не позволяет предположить его форму.

Особый интерес при ОА вызывает исследование С-реактивного белка (СРБ) в интервале «субклинических» значений, т.е. до 10 мг/л. Уровень СРБ более 5 мг/л может свидетельствовать о наличии деструктивного аппендицита и является показанием к оперативному лечению. Однако различные моменты, напрямую не связанные с острой хирургической патологией, могут привести к ложноположительным результатам.

Скорость повышения СРБ (CPBv) отличает бактериальное воспаление от небактериального. Так, CPBv более 1,08 мг/л/ч свидетельствует о бактериальной природе воспалительной реакции. Чувствительность, специфичность, точность метода составляют 75,0-98,0, 66,0-87,0, 72,0-96,0% соответственно. Комплексное исследование в виде «тройного теста» (СРБ, уровень лейкоцитов и нейтрофилов) повышает чувствительность (94,4%) и положительную прогностическую ценность (98,7%) метода. Полуколичественный способ определения СРБ дешев и скор в исполнении, но менее точен в сравнении с количественным.

Современные иммунохимические способы диагностики ОА пока не нашли широкого применения, оставаясь теоретическо-прикладными методами в единичных клиниках. К ним стоит отнести: комплексное иммунологическое исследование, определение уровня металлопротеинов в биологических жидкостях, использование полимеразно-цепной реакции с целью индикации и идентификации вирусов, тесты на кальпротектин (S100A8/A9), Е-селектин, сывороточный YKL-40, D-лактат, уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты и альфа-2-гликопротеина в моче. Общими недостатками этих методов являются дороговизна и длительность исполнения иммунохимических тестов.

С конца прошлого века широкое распространение в мире получила шкала диагностики острого аппендицита A. Alvarado. Она основана на определении индекса острого аппендицита (ИОА) путем суммирования баллов 8 признаков:

• миграция боли,
• отсутствие аппетита,
• рвота (тошнота),
• болезненность в правой подвздошной ямке,
• положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
• повышение температуры тела,
• лейкоцитоз,
• смещение лейкоформулы влево.

Точность диагностики составляет 82,7-90,0%, а доля «негативных» аппендэктомий при ее использовании — 14,3-17,5%. Недостатком является то, что шкала основана исключительно на клинико-лабораторных признаках. ИОА при сомнительном ОА зачастую показывает значения «ОА маловероятен». Чувствительность в диапазоне 5-7 баллов («ОА вероятен») составляет всего 58-88%. При использовании компьютерной томографии (КТ) в диапазоне значений 7-8 баллов точность диагностики ОА повышается до 92-98%. Предложены модификации шкалы, включающие дополнительные методы исследования.

В Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова разработана и внедрена в клиническую практику Alvarado-модифицированная диагностическая шкала ОА. Ключевым моментом методики является выполнение УЗИ червеобразного отростка при значениях ИОА «ОА вероятен». Чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов составляют 87,0, 96,7, 94,0 и 89,2% соответственно. «Напрасные» аппендэктомии выполнены в 12,3% случаев.

Разработан и применяется у детей способ диагностики ОА, основанный на определении клинического индекса путем суммирования баллов 6 симптомов: тошнота (2 балла), особенности проявления локальной боли в правом нижнем квадранте живота (2 балла), миграция боли (1 балл), затрудненная ходьба (1 балл), симптом раздражения брюшины или боль при перкуссии (2 балла), количество нейтрофилов более 6,75-103/мл (6 баллов). Больные с индексом менее 5 имеют низкую вероятность развития ОА. Чувствительность шкалы — 96,3%.

В Брунейском RIPAS Hospital разработали свою оригинальную шкалу диагностики ОА. В ней учитываются половая принадлежность пациента, возраст, длительность заболевания, клинико-лабораторные признаки (боль в правой подвздошной области, миграция боли, тошнота, рвота, локальный дефанс, перитонеальные знаки, симптом Ровзинга, лихорадка, лейкоцитоз, изменения в анализе мочи). Чувствительность, специфичность, точность составляют 97,0, 82,0 и 92,0% соответственно. «Необоснованные» аппендэктомии при этом выполнены в 19,4% случаев, а предсказанный показатель «негативной» аппендэктомии —13,5%.

Нами был разработан дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм. Основным его звеном является определение ИОА по шкале, в которой балльные значения признаков в зависимости от их «весовой» значимости просчитаны математически и округлены до целого.

• Лейкоцитоз (уровень лейкоцитов более 8,8·109/л) – 1 балл
• ЛИИ (по Кальф-Калифу) — более 1,6 — 2 балла
• Уровень СРБ — 5 мг/л и более — 2 балла
• Температура тела — 37,0°С и выше — 10 баллов
• Симптом Кохера–Волковича — 10 баллов
• Симптом Щеткина — 2 балла
• Локальный дефанс — 7 баллов
• Наличие двух и более аппендикулярных симптомов — 7 баллов

Интерпретация результатов: «ОА маловероятен» — ИОА до 16 баллов включительно, «ОА вероятен» — ИОА 17-29 баллов, «У больного ОА» — ИОА 30 баллов и выше. Характеристики шкалы: чувствительность — 95,0%, специфичность — 100%, общая точность — 97,5%, ложноотрицательный ответ — 5,0%, ложноположительный ответ — 0%, положительная предсказанная ценность — 95,2%.

Алгоритм применим в учреждениях с различным лечебно-диагностическим потенциалом. В случае значения ИОА «ОА вероятен» показана обязательная госпитализация с активным наблюдением и выполнением УЗИ аппендикса. Если сонографические признаки ОА отсутствуют или невозможно выполнить УЗИ аппендикса, необходимо проводить динамическое наблюдение с повторным определением ИОА через каждые 2 ч.

Нарастание ИОА или сохраняющееся сомнение в диагнозе являются показанием к видеолапароскопии. При значении ИОА «У больного ОА» целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию с трансформацией в лечебную при подтверждении диагноза.

Полезность рутинного ультразвукового исследования червеобразного отростка в настоящее время дискутируется. Неоспоримые преимущества метода: неинвазивность, доступность, возможность проводить исследование в динамике, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал. Чувствительность метода составляет 80,7-95,6%, специфичность 47,0-99,1%, общая точность 71,0-98,0%.

Информативность повышается при цветном доплеровском и энергетическом картировании кровотока. В то же время при позитивном заключении УЗИ неизмененный аппендикс удаляется в 6,7% случаев. Наиболее информативен этот метод при осложненном течении ОА. Для проведения исследования обычно используют линейные и конвексные датчики 3,5— 10 МГц.

Сонографическими признаками острого аппендицита являются: слепо-заканчивающаяся тубулярная структура в точке максимальной болезненности с наружным диаметром более 6 мм, которая не поддается компрессии и аперистальтична, с гиперемией стенки на начальных стадиях воспаления при цветном доплеровском исследовании, толщиной стенки более 2 мм, часто содержит каловый камень. В поперечном сканировании трубчатая структура напоминает «мишень», «кокарду», толщина стромального компонента стенки червеобразного отростка— 1,5 мм и более.

Ультраструктуры червеобразного отростка при сонографии дифференцируются лучше, чем при КТ, что позволяет дооперационно прогнозировать форму ОА. Основным недостатком метода считают существенную зависимость результатов от квалификации специалиста.

Рентгенологический метод исследования при остром аппендиците имеет вспомогательное значение. Косвенные признаки аппендицита при обзорной рентгенографии живота наблюдаются менее чем в половине случаев. К ним относят: тени аппендиколитов, наблюдаемые у детей в 20-33,0%, а у взрослых — в 10,0% случаев, изолированное растяжение терминальных петель подвздошной кишки с уровнями жидкости, а наличие газа в червеобразном отростке возможно и у здоровых людей.

Ирригоскопия наиболее информативна при аппендикулярном инфильтрате, колоноскопическая аппендикография представляет интерес при диагностике хронического аппендицита.

Точность КТ в диагностике ОА составляет 94,0- 100%, однако доля «негативных» аппендэктомий и в этом случае равняется 3-8,0%. Целесообразность проведения данного исследования при осложненном ОА и в сомнительных случаях практически никем не оспаривается, а полезность рутинной КТ активно дискутируется. Существует мнение, что метод достоверно не снижает частоту «необоснованной» аппендэктомии.

В последнее время исследуются аппаратные методы, основанные на электрических и радиофизических явлениях в воспаленных тканях. По данным трансрезонансной функциональной топографии, глубокой микроволновой радиотермографии, электромиографии, математического анализа вариации сердечного ритма можно косвенно судить о вовлечении в патологический процесс червеобразного отростка.

В современной литературе широко представлены вопросы лапароскопической диагностики ОА. Точность метода достаточно высока и составляет 92,0-95,8%, чувствительность — 92,0-98,7%, специфичность — 91,1%. Лапароскопия является окончательным шагом в диагностике ОА, когда все неинвазивные методы исчерпаны, но остаются сомнения в правильности диагноза.

Одним из преимуществ ее является легкая трансформация в лечебное оперативное пособие. Только видеолапароскопия позволяет провести полноценную ревизию брюшной полости. Диагностические ошибки наблюдаются в 1,7-3,0% случаев, а в 6,6-8,5% наблюдений исследование малоинформативно из-за анатомических особенностей.

При затруднении верификации катарального аппендицита необходимо проводить динамическую лапароскопию. В большинстве клиник за счет видеолапароскопии удалось значительно снизить частоту диагностических ошибок, а в некоторых — полностью исключить катаральную форму ОА.

Применение диагностической лапароскопии позволяет снизить удельный вес аппендэктомий по поводу катарального аппендицита, что приводит к уменьшению количества гнойно-септических осложнений, а также к ощутимому экономическому эффекту.

Таким образом, современное состояние диагностики острого аппендицита можно охарактеризовать следующими основными положениями:

• диагностические критерии ОА полиморфны, не обнаружено ни одного специфического признака;
• отмечается устойчивая тенденция к снижению агрессивности хирургической тактики за счет внедрения дополнительных методов исследования;
• экономические аспекты современной медицины оставляют большинство перспективных методов диагностики ОА в рамках теории и прикладного использования.

Безусловно, в настоящее время приоритетными являются лучевые методы исследования за счет высокой информативности и неинвазивности. Лапароскопия снизила количество диагностических ошибок, однако полностью их не исключила. Нельзя забывать, что адекватная диагностика при этом методе достигается только путем использования наркоза и эндовидеохирургических технологий. Интегральный подход при низком лечебно-диагностическом потенциале лечебного учреждения позволяет оптимизировать диагностику острого аппендицита.

источник

Острый аппендицит. Проблема острого аппендицита продолжает оста­ваться наиболее актуальной в неотложной хирургии

Проблема острого аппендицита продолжает оста­ваться наиболее актуальной в неотложной хирургии. Это определяется большой распространенностью заболе­вания, частым выполнением при нем операций (в СССР производится от 900 тыс. до 1,5 млн. аппеадэктомий в год — А. Н. Поляков, 1973), нередким развитием тяже­лых послеоперационных осложнений и стойкой ле­тальностью, колеблющейся долгие годы в пределах 0,2-0,3%.

Клинические проявления и операционные находки при остром аппендиците зависят от фазности патанатомических изменений в отростке, которые принято де­лить на три периода (А. А. Русанов, 1979). В первом периоде, периоде функциональных расстройств, связан­ных в основном с нарушениями кровообращения в от­ростке по типу вазоконстрикции, макроскопические, а часто и микроскопические изменения отсутствуют; Этот период характеризуется яркими местными проявлениями. Второй период, период интрааппендикулярного процесса, проявляется воспалительным процессом, занимающим отросток, но не выходящим за его пределы. Этот период характеризуется чаще всего четко выраженными мест­ными симптомами и нерезко выраженными проявления­ми интоксикации. Однако в этом периоде возможны диагностические ошибки. Когда наступает гангрена отростка, боли значительно уменьшаются или исчезают полностью. То же иногда наблюдается в ближайшие минуты после перфорации отростка. При этом исчезает гиперстезия кожи, уменьшается напряжение мышц. По­этому этот период иногда клинически выглядит как «стадия иллюзий» (Baily, 1956). Третий период, период осложнений, характеризуется распространением воспа­лительного процесса по брюшине. В этот период общие явления превалируют над местными.

Диагностическая программа включает:

1. Тщательный сбор анамнестических данных.

2. Выявление путем пальпации, перкуссии живота и изменения положения больного симптомов, характер­ных для острого аппендицита.

3. Исключение соматических заболеваний, симули­рующих острую патологию в брюшной полости: диабет, почечная недостаточность, плевропневмония.

4. При подозрении на урологическое заболевание не­обходимо сделать обзорный снимок почек, хромоцистоскопию и провести хлорэтиловую пробу по Борисову, которая снижает на короткое время боли при почечной колике.

5. Ректальное обследование, а у женщин и вагиналь­ное.

Лабораторные исследования включают общий ана­лиз мочи, крови, определение коэффициента нейтрофилы лимфоциты (Н/л) и лейкоцитарного индекса интоксикации (Е. Я. Кальф-Калиф, 1947; В. И. Кузнецов и соавт., 1980). При деструктивном аппендиците наблюда­ется увеличение коэффициента Н/л более 4. Индекс Кальф-Калифа рассчитывают по формуле:

где С — сегментоядерные нейтрофилы; Я — палочко-ядерные; Ю — юные; Ми — миелоцитьциты, Пл — плазмати­ческие клетки; Мо — моноциты; Л — лимфоциты; Э — эозинофилы. Повышение ЛИИ до 2 — 3 говорит о ста­билизации воспалительного процесса, до 4 — 9 — о деструкции (Ю. Н. Шанин и соавт., 1978).

При сомнительном диагнозе производятся: 1) обзор­ный снимок брюшной и грудной полостей; 2) измерение ректальной и подмышечной температуры; увеличение этой разницы больше 1° говорит о воспалительном процессе в брюшине; 3) инструментальное обследование.

А.Хромотермография с помощью жидких кристаллов (Ю. М. Герусов, И. Г. Чистяков, 1972; А. Г. Баиров и соавт., 1973, и др.).

В нашей клинике С. С. Федотов провел хромотермографическое исследование 171 больному с острым аппендицитом и его осложнениями и у 26 больных с коликами различной этиологии. Термографические данные сопоставлялись с клинико-лабораторными исследо­ваниями и операционными находками. При обследова­нии применялась следующая методика. После адапта­ции кожных покровов больного к температуре окружаю­щей среды в течение 10-15 минут на живот наносился экран черной тушью без предварительной обработки кожи. После высыхания туши мягкой кисточкой нано­сился слой жидких кристаллов, предварительно рас­плавленных в водяной бане при температуре +50° С. Через 5—10 минут читалась хромотермограмма распре­деления температуры в исследуемой области. По дан­ным С. С. Федотова, при остром простом аппендиците хромотермографическая картина выражалась в появ­лении пятен и полос зелено-голубого цвета как в правой, так и левой подвздошных областях. Однако в пра­вой подвздошной области интенсивность окраски быва­ет более значительной, чем в симметричном участке слева.

У больных с деструктивным аппендицитом темпера­тура в подвздошных областях повышалась от 37,8 до 41,0° С. При флегмонозном аппендиците появлялась общая зеленая окраска правой подвздошной области с уча­стками синего или фиолетового цвета над очагом деструкции. При гангренозном аппендиците кожная температура в правой подвздошной области повышалась до 41,0°. Тер­мографически это проявлялось в виде участка черного цвета на общем фиолетовом фоне. При диффузных ап­пендикулярных перитонитах термографическая картина была полиморфной. Обычно область повышенной, тем­пературы соответствовала скоплению выпота в правом боковом канале живота или над лоном. Термографи­чески появлялись зоны сине-голубого или сине-фиолето­вого цвета, причем фиолетовый цвет над очагом деструкции был наиболее насыщенным. При почечных и аппен­дикулярных коликах температура в нижних отделах не менялась, что термографически проявлялось в появле­нии пятен и полос красного, цвета. Проведенная клини­ческая оценка жидкокристаллической термографии да­ет возможность использования этого метода с целью экспресс-диагностики в неясных случаях. Причем метод отличается простотой, дешевизной, быстротой получе­ния информации и возможностью использования для экстренной диагностики.

Б.Измерение электрокожного сопротивления (ЭКС) применяется в клинической практике как метод диаг­ностики различных хирургических заболеваний и, в ча­стности, аппендицита. При остром аппендиците отмеча­ется максимальное уменьшение электрокождого сопро­тивления в правой подвздошной области (М. Б. Дуна­евский, 1956; Н. Э. Татарский, 1957; Л. В. Ложкова, Я. А. Смирнова, 1960, и др.). Имеются сведения, что степень снижения ЭКС при остром аппендиците прямо пропорциональна степени болевых ощущений (Б. М. Во­рошилов, 1978).

Показания ЭКС могут быть использованы и для ориентировочной оценки морфологических изменений в отростке при остром аппендиците. Так, при гиперемии червеобразного отростка наблюдается снижение электро­кожного сопротивления, а при развитии деструктивных изменений в отростке показатели ЭКС, наоборот, возра­стают (С. С. Федотов, 1977; Б, М. Ворошилов, 1978).

В.Электромиография брюшной стенки. Сотрудник нашей кафедры Р. Ш. Шаймарданов провел систем­ное изучение электромиографической картины перед­ней брюшной стенки у 80 больных различными клиническими формами острого аппендицита. Установлено, что как фоновая электрическая активность, так и электро­физиологическая активность мышц при функциональ­ных нагрузках (подъем ног или головы) более выраже­ны на стороне и в зоне воспалительного очага. У боль­ных же с деструктивным аппендицитом без вовлечения в воспалительный процесс париетальной брюшины фо­новая электрическая активность отсутствует. При функ­циональных нагрузках электрическая активность преобладает над воспалительным очагом.

Таким образом, появление фоновой электрической активности у больных острым аппендицитом связано с деструктивным процессом в отростке и с вовлечением в воспаление париетальной брюшины этой зоны вследст­вие наличия патологического выпота или контакта воспаленного отростка с париетальной брюшиной (фено­мен электрофизиологической асимметрии).

Г.Лапароскопия. В последние годы с целью уточ­нения диагноза острого аппендицита и для исключения ненужной операции применяют лапароскопию (В. М. Буя­нов, 1977; Э. Н. Айтаков, П. И. Оспорин, 1977). Сотруд­ник нашей клиники И. А. Ким, проведя 30 лапароско­пии при подозрении на острый аппендицит, лишь у 4 подтвердил диагноз. На основании полученных данных различают прямые и косвенные лапароскопические приз­наки острого аппендицита (В. С. Савельев, В. М. Буя­нов и соавт., 1978). К прямым лапароскопическим приз­накам острого аппендицита относятся изменения, обнару­живаемые при осмотре и инструментальной «пальпации» червеобразного отростка. Косвенные признаки за­ключаются в различных проявлениях местного перито­нита в правой подвздошной ямке (изменения брюшины, выпот, фибрин, спайки и т, д.).

Особенности клинической картины острого аппенди­цита. Острый аппендицит в детском возрасте. Когда го­ворят об особенностях клинического течения острого ап­пендицита в детском возрасте, то имеют в виду детей первых трех лет жизни. Именно в этой возрастной груп­пе клиническая картина заболевания отличается поли­морфизмом и потому бывает нередко сложной и запу­танной. Ведущей особенностью клинической картины этой патологии является превалирование общих симп­томов над местными. Это проявляется в беспокойном поведении детей, нарушении сна, нарастающих бо­лях в животе без определенной локализации, ча­стой рвоте и тошноте, повышении температуры 38,5—39° С, тахикардии, появлении жидкого стула (В. И. Колесов, 1973; Ю. Ф. Исаков и соавт., 1980). При этом боли локализуются не в правой подвздошной области, а вокруг пупка. Выявить локализацию напряжения брюшной стенки и его истинный характер при беспо­койном поведении ребенка без проведения дополнитель­ных мер невозможно. Поэтому лучше начинать пальпа­цию живота со здорового места, проводить одновремен­ную сравнительную пальпацию в обеих подвздошных областях, а главное — обследовать ребенка во время сна.

Пальпация во время сна позволяет выявить «симп­том отталкивания» руки врача. Для ускорения проведения осмотра рекомендуется применение у детей меди­каментозного сна (А. Ф. Дронов, Н. Я. Романенко). С этой целью после очистительной клизмы вводится 3% раствор хлоралгидрата из расчета 10 мл на год жизни. Сон наступает через 15—20 минут. В это время прово­дится обследование живота дли выявления локальной болезненности и истинного напряжения брюшной стен­ки, сохраняющихся во время сна. К приемам, облегчаю­щим диагностику аппендицита у детей раннего возраста, относится и очистительная клизма при вздутии живота. Она позволяет у 20% детей установить диагноз копростаза и исключить острый аппендицит (Ю. Ф. Исаков и со­авт., 1980).

Острый аппендицит в пожилом,и старческом возра­сте характеризуется ранним развитием деструктивных изменений в отростке и склонностью к тромбообразованию (А. В. Смольянников, 1963; Н. С. Утешев и со­авт., 1975). Другой особенностью аппендицита в этом возрасте является слабая выраженность таких основ­ных симптомов острого аппендицита, как боль, болез­ненность при пальпации и выраженность напряжения брюшной стенки. Часто боли у стариков в начале ост­рого аппендицита отличаются неопределенной локали­зацией и малой интенсивностью. По мере прогрессирования процесса в отростке боли концентрируются в правой подвздошной области. Температура остается в значительный промежуток времени нормальной или слегка повышенной а количество лейкоцитов в крови — без изменений. При этом, большее значение больные придают общему недомоганию, задержке стула, сухости языка, поэтому к врачу они обращаются часто с опоз­данием, когда в брюшной полости уже прощупывается инфильтрат. Образование инфильтрата в старческом возрасте наблюдается часто, причем многие из них абсцедируют (А. А. Русанов, 1979). Видимо, все же сле­дует говорить не столько об атипичности клинической картины аппендицита в этой группе больных, сколько о недостаточной выраженности местных клинических признаков болезни.

Острый аппендицит у беременных в первые 3 меся­ца беременности не имеет существенных клинических особенностей. Позднее с увеличением сроков беремен­ности возникают и трудности диагностики аппендицита. Для острого аппендицита беременных наиболее харак­терным являются внезапно появившиеся и постоянные боли без иррадиации, локализующиеся в нижних отде­лах правой половины живота (Г. Д. Шушков, 1968; В. И. Колесов, 1972). Выраженная болезненность при пальпации у них появляется поздно и часто определя­ется не в типичном месте, а выше матки и справа. Не­редко наибольшая болезненность определяется в пояс­ничной области. Для выявления локализации болезнен­ности целесообразна пальпация больной на левом боку. Напряжение брюшной стенки выражено слабо или совсем отсутствует. Таким образом, установить другие симптомы заболевания бывает часто сложно, а иногда и невозможно. Поэтому ранняя госпитализация и динамическое наблюдение за этим контингентом больных просто необходимы.

1. Острый аппендицит является абсолютным, пока­занием к срочному хирургическому вмешательству.

2. Продленное динамическое клиническое наблюде­ние (до 24 часов) возможно у молодых женщин и де­вушек при не совсем ясной клинической картине забо­левания. У них при этом целесообразно выполнить с дифференциально-диагностической целью внутритазовую новоканяовую блокаду по Л. Г. Школьникову — В. П. Се­ливанову. Если после блокады боли в правой подвздошной области при пальпации и вагинальном обследова­нии сохраняются, то речь идет об аппендиците. При вос­палительных заболеваниях гениталий боли после блокады утихают (Н. Я. Романенко, 1978).

3. Противопоказанием к срочной операции является наличие плотного, неподвижного аппендикулярного инфильтрата.

4. При неясном диагнозе ближайшие 12—24 часа должны быть использованы для его уточнения и проведения дополнительных методов диагностики. К ним относятся: применение для установления диаг­ноза жидких кристаллов, измерение электрокожного сопротивления, электротермометрия, электромиография, лапароцентеза, лапароскопии в зависимости от мето­да, наиболее разработанного в данном медицинском уч­реждении.

5. Если по каким-то причинам эти методы невоз­можно применить или они дают неясные результаты, а диагноз острого аппендицита исключить невозможно, показана операция с диагностической целью.

6. Больные с осложненной формой острого аппендицита (перитонит, выраженная интоксикация) должны быть для операции подготовлены, но в кратчайшие сроки. При этом необходимо, помнить о компенсации не только водно-электролитных расстройств, кислотно-щелочного состояния, но и сердечно-сосудистой систе­мы и почек.

7. Беременность является не противопоказанием к операции при остром аппендиците, а, напротив, насто­ятельной необходимостью, особенно во второй полови­не беременности, когда клиническая картина заболева­ния является стертой.

8. Частой причиной ошибок при остром аппендиците является не излишек, а недостаток применения всего арсенала диагностических методов и приемов и отсю­да запоздалая диагностика (Г. Д. Шушков, 1968).

Обезболивание. У большинства (75—80%) больных при наличии неосложненного острого аппендицита опе­рация может быть выполнена под местной анестезией, и лишь в 20—25% случаев следует прибегать к нарко­зу. В таких случаях эндотрахеальный наркоз является «самым лучшим, удобным и безопасным методом» (В. И. Колесов, 1972). Этот вид обезболивания следует применять у детей, у крепких, физически развитых муж­чин, у лиц с обильной нодкожной клетчаткой, при осложненном остром аппендиците. При необходимости ревизии брюшной полости во время операции лучше воспользоваться масочным наркозом с нейролептанальгетиками. Не следует забывать, что переход от местной анестезии к наркозу всегда хуже, чем наркоз, приме­ненный с самого начала операции.

Операционный доступ. Вид операционного доступа и его объем должны определяться в зависимости от ха­рактера воспалительного процесса в брюшной полости, диагностированного до операции, найденных во время операции патологоанатомических изменений, а также от вида и объема экссудата. У большей части больных аппендэктомия может быть произведена из косого раз­реза Волковича — Дьяконова. Длина разреза должна составлять не менее 6—8 см т. е. достаточной с само­го начала операции. Применение маленьких операцион­ных разрезов является грубейшей ошибкой оператив­ной техники. Нужно всегда помнить: «маленький рубец украшает больного, но маленький разрез не украшает хирурга. Лучше, когда ошибками хирурга занимается косметолог, чем патологоанатом» (Г. Л. Ратнер, 1976).

В ряде случаев этот разрез не дает полноценного до­ступа, сопровождается сильной травматизацией и за­грязнением тканей, что ведет к нагноению раны.

В подобных случаях необходимо до попыток удале­ния отростка расширить операционную рану. В нашей клинике анатомически обоснованным и более «физио­логичным» считается расширение раны по Н. С. Бого­явленскому медиально с пересечением передней и зад­ней стенок влагалища прямой мышцы и последующим отведением ее кнутри. При крайней необходимости пря­мую мышцу после предварительного прошивания можно пересечь.

Удаление червеобразного отростка.

1. Перед перевязкой брыжейки отростка в нее вво­дят 5—10 мл 0,25% раствора новокаина. Брыжейку от­ростка при остром аппендиците следует пересечь по ча­стям путем парциального прошивания и перевязывания.

2. Основание червеобразного отростка пережимает­ся и перевязывается обязательно только кетгутом при отсутствии инфильтрации у основания. При наличии ин­фильтрата у основания для избежания прорезывания лигатуры целесообразно продольно рассечь серозу, изо­лированно перевязать слизистую кетгутом и затем при­крыть это место за счет оставшегося участка серозы по типу «двубортного пиджака» (И. П. Шатилов, 1982).

3. Культя червеобразного отростка после смазыва­ния йодной настойкой погружается в кисет при помощи серо-серозного кисетного шва. Кисет не должен быть большим и обязательно прикрыт сверху z-образным швом. При тонкостенной или раздутой слепой кишке лучше наложить атравматичной иглой. При инфильтри­рованной слепой кишке отросток лучше погрузить за счет отдельных серо-серозных швов и это место подшить к париетальной брюшине.

4. При наличии значительных сращений в дистальной части червеобразного отростка не следует прибегать к стандартной методике, а удалять отросток ретроградно.

5. Обязательным этапом операции является полное удаление экссудата и промывание области операции ра­створом антисептика.

6. У больных с аппендицитом, сочетающимся с под­вижной слепой кишкой, ориентация ведется по большо­му сальнику и поперечноободочной кишке. У подобных больных после аппендэктомии необходимо фиксировать подвижную слепую кишку, подшивая ее к париетальной брюшине и мышцам правой подвздошной ямки (А. И, Чалганов, 1978).

Показана ли аппендэктомия при не подтвердившемся во время операции диагнозе острого аппендицита? Суще­ствует много противоречивых суждений о целесообразности «попутных» аппендэктомии при неподтвердившем­ся диагнозе острого аппендицита. Анализ ближайших и отдаленных результатов говорит о том, что аппендэктомия при неподтвердившемся диагнозе острого аппенди­цита является оправданной лишь тогда, когда после тщательной ревизии подвздошной кишки, области желч­ного пузыря и гениталий не обнаружено патологиче­ских изменений (А. М. Карякин, Г. П. Шипунов, 1978). Гистологические исследования показали, что визуаль­ная, макроскопическая диагностика часто оказывается обманчивой. Даже при наличии флегмонозных измене­ний в отростке хирург может расценить его как неизме­ненный. Не следует при этом забывать о возможности сочетанных воспалительных заболеваний в двух орга­нах.

Показания к дренированию. Дренирование брюш­ной полости после аппендэктомии производится по осо­бым показаниям:

1. При невозможности полного удаления источника инфекции.

2. При вскрытии периаппендикулярного абсцесса.

3. При сомнениях в надежности гемостаза или при паренхиматозном кровотечении из ложа червеобразного отростка.

4. При возможности несостоятельности швов, погру­жающих культю червеобразного отростка, вследствие инфильтрации купола слепой кишки.

5. При наличии ретроцекального аппендицита, ос­ложненного нагноением забрюшинной клетчатки.

Местное лечение аппендицита, осложненного перито­нитом:

1. При деструктивном аппендиците и местном пери­тоните показано подведение к воспалительному очагу полихлорвиниловой трубки для внутрибрюшинной инфузии антибиотиков.

2. При аппендиците, осложненном диффузным пе­ритонитом, показано введение 2—3 полихлорвиниловых трубок проколом брюшной стенки на разных уровнях для внутрибрюшинного введения антибиотиков.

3. При аппендиците, осложненном перитонитом, после санации иногда локазано введение через отдельный разрез в малый таз полихлорвиниловой трубки и марлево-перчаточного «сигарного» дренажа.

4. Наличие разлитого перитонита является показа­нием для проведения перитонеального диализа.

Ушивание послеоперационной раны

1. Для достижения герметичности брюшину и мышцы после аппендэктомии лучше зашивать послойно.

2. Дренирование брюшной полости для лучшего за­живления раны производить через отдельный разрез рядом с основной раной.

3. При значительном загрязнении операционной ра­ны следует чаще прибегать к наложению провизорных швов. При этом в подкожную клетчатку поверх редко ушитого апоневроза укладывается тампон, смоченный антисептиком. Затягивание швов кожной раны произво­дится на 4—5 день при отсутствии признаков воспале­ния в ране.

4. При дренировании брюшной полости брюшная стенка ушивается до дренажа так, чтобы не сдавить его и не нарушить кровообращение в тканях.

1. Сроки окончания дренирования и тампонады; а) гемостатические тампоны должны подтягиваться, на­чиная с 4—5 дня, и удаляться не ранее 8—9 дня в за­висимости от состояния больного; б) не следует вводить в брюшную полость тампоны, смоченные мазью Вишнев­ского; в) не нужно торопиться закрывать свищевой ход при наличии температуры, даже при отсутствий болей в области операционной раны; г) удалять микроирри­гаторы из брюшной полости лишь после ликвидации воспалительных явлений в брюшной полости, но не ра­нее 4—5 дня.

2. Выбор антибиотика. У подавляющего числа боль­ных воспалительный процесс при остром осложненном аппендиците вызывается в основном кишечной палоч­кой (44% случаев), кишечной палочкой в ассоциации (14,3) или стафилококком (32). Кишечная палочка ока­залась наиболее чувствительной к канамицину (92), неомицину (88), ампициллину (68), левомицетину, олеоморфоциклину (43). Стафилококк же — наиболее к ампициллину (74), канамицину (70), эритромицину (68), неомицину (63), тетрациклину (61%). При этом 95% высеваемой при остром аппендиците флоры не чувстви­тельно к пенициллину и стрептомицину (Н. А. Мизуров, 1978). Поэтому однократного введения антибиоти­ка в брюшную полость при осложненном аппендиците явно недостаточно. Отсюда и должна строиться при ост­ром аппендиците рациональная антибиотикотерапия.

Дата добавления: 2015-08-05 ; просмотров: 5 ; Нарушение авторских прав

источник

По данным В. И. Казанского и Л. Г. Харитонова, в больнице МПС в Москве удельный вес больных, поступивших с аппендицитом, увеличился с 8,6% до 31%, то есть в 3,6 раза.

По данным Д. А. Арапова, число перевозок службой скорой медицинской помощи в Москве больных острым аппендицитом выросло с 18 338 до 56 000.

Улучшение диагностики, более ранняя госпитализация и тактика широких показаний к оперативному лечению острых аппендицитов позволили значительно снизить летальность.

Во многих лечебных учреждениях, в том числе в институте хирургии им. А. В. Вишневского, на протяжении ряда лет нет летальности после аппендэктомии. Снизился также процент осложнений. Если, по данным отечественных и зарубежных авторов, общий процент осложнений после операции по поводу острого аппендицита до первой мировой войны определялся от 25% до 55%, то, по сведениям В. И. Колесова, после второй мировой войны (до применения антибиотиков) он колебался между 12-16%. Антибиотики позволили резко снизить этот процент (до 4-3 и ниже). По нашим данным, число осложнений составило 5,7%.

Изложенное может указывать на значительное благополучие в проблеме лечения острого аппендицита. Однако в последнее время появились работы, которые (на основании изучения отдаленных результатов) свидетельствуют о наличии ряда отрицательных сторон в широком оперативном лечении. Это выражается в рецидивах идентичных острых приступов заболевания после аппендэктомии и в наличии осложнений в отдаленные сроки. Следует подчеркнуть, что негативные результаты чаще наблюдаются в случаях катаральной формы аппендицита (особенно при отсутствии выраженных патологоанатомических изменений в отростке слепой кишки).

По данным Л. А. Фатеевой, неблагоприятные результаты после аппендэктомии отмечены у 35% оперированных, преимущественно в случаях, когда удаленный отросток был мало изменен.

О. И. Елецкая и А. В. Миклашевская изучили отдаленные результаты 1040 аппендэктомий. Они констатировали, что при легких формах аппендицита результаты хуже, чем при тяжелых: хорошие результаты при катаральных формах получены в 73% случаев, флегмонозных — 85%, гангренозных — 92%.

А. Г. Бржозовский в своем руководстве писал, что 9-10% оперированных по поводу острого аппендицита продолжают страдать рецидивами болей.

Оценивая отдаленные результаты операций, В. И. Казанский и Л. Г. Харитонов указывают, что при разработке ими 224 историй болезни лиц, поступивших с диагнозом кишечной непроходимости, выяснилось, что 24% больных в прошлом подвергались аппендэктомии.

Н. И. Махов и Е. А. Кутукова у 17 из 56 оперированных по поводу спаечной непроходимости кишечника причиной болезни считают ранее перенесенную аппендэктомию. Трое из них умерли.

Ряд отрицательных результатов аппендэктомий и наличие осложнений в отдаленные сроки побудили некоторые лечебные учреждения придерживаться более строгих показаний к аппендэктомии. В институте имени Н. В. Склифосовского на 4157 человек, поступивших с диагнозом острого аппендицита, срочно оперировано лишь 1525 человек -36%. Кроме того, среди оперированных диагноз гистологически не был подтвержден у 579 человек — в одной трети случаев.

По нашим данным, каждый десятый человек, поступивший с диагнозом острого аппендицита, не нуждался в аппендэктомии и не был оперирован, а расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов составляли в отдельные годы 5-15%.

Д. Н. Федоров и Л. И. Гарвин, основываясь на гистологических исследованиях удаленных отростков слепой кишки, считают, что в 11 % случаев показаний к срочной операции не было.

Большинство авторов остаются на позициях широких показаний к аппендэктомии (даже только при подозрении на острый аппендицит).

А. И. Бакулев считает, что «если мы отойдем от современных установок — ранней операции при малейшем подозрении, — то вернемся к прежним цифрам летальности».

На основе данных литературы и личного опыта мы полагаем, что проблему лечения острого аппендицита нельзя считать решенной. Основным недостатком остается несовершенство существующих методов диагностики заболевания. Следовательно, главной задачей хирургов в настоящее время являются поиски путей более точной диагностики аппендицита.

Мы считаем, что еще не наступило время для пересмотра существующей тактики широкого оперативного вмешательства при установленном диагнозе острого аппендицита. Вместе с тем, сторонникам широких показаний к аппендэктомии следует не переходить границ разумной активности и добиваться высоких показателей ранних операций не ценой удаленных здоровых отростков слепой кишки. Надо признать недопустимой практику профилактических аппендэктомий, которой до сих пор придерживаются американские хирурги.

В случаях сомнительной диагностики вполне уместно наблюдение за больным в хирургическом стационаре в течение 2-3 и даже 6 часов. С целью более глубокого изучения проблемы лечения острого аппендицита рационально дальнейшее накопление опыта высококвалифицированных лечебных учреждений, ограничивающих показания к аппендэктомии. Особое внимание следует обратить на изучение отдаленных результатов аппендэктомий.

В основу данной работы положены материалы по институту им. А. В Вишневского, охватывающие 2125 аппендэктомий. Несмотря на то, что в поздние сроки (от 3 до 6 дней от начала заболевания) в указанные учреждения поступило 254 человека (12%), летальный исход был лишь в одном случае, а процент осложнений не превысил 5,7%. Это подтверждает нашу точку зрения, что при остром аппендиците, за редкими исключениями, следует оперировать во все сроки.

Придавая большое значение правильной диагностике и показаниям к аппендэктомии, мы считаем необходимым обратить внимание на основную симптоматику, методику исследования больного и дифференциальную диагностику заболевания.

В оценке симптоматики аппендицита большое значение имеет анамнез заболевания. Наличие предшествовавших приступов приобретает большое значение в случаях легко выраженной картины заболевания.

В ранние сроки заболевания привычные для нас симптомы часто отсутствуют. При катаральных формах аппендицита мы не всегда обнаруживали симптом напряжения мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Температура тела оставалась нормальной, редко достигая 37,5°. Изменение картины крови отмечено только у 40% больных этой группы (небольшое увеличение количества лейкоцитов). Более выраженные изменения отмечались при флегмонозных и гангренозных формах аппендицита. При флегмонозных формах увеличение количества лейкоцитов в крови было в двух третьих случаев, а при гангренозных формах лейкоцитоз колебался в широких пределах с одновременным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Высокая РОЭ при гангренозных формах отмечалась у двух третей наших больных, при флегмонозных — была нормальной у большинства, при катаральных — нормальной у всех.

Поскольку в первые 12 часов заболевания изменения температуры тела, пульса и картины крови были мало выражены, нам пришлось опираться на ряд других симптомов, полученных, например, при пальпации живота, которую мы проводим с особой тщательностью. Сначала осторожным прикосновением всей ладони в левой подвздошной области снимаем защитный рефлекс брюшной стенки, который неминуемо возникает от внезапного давления рукой. Планомерно передвигаем ладонь в эпигастральную область, затем в правое подреберье, постепенно переходим к правой подвздошной области. Этим определяем сравнительную силу напряжения мышц различных участков брюшной стенки и степень локальной болезненности.

Известно, что для диагностики острого аппендицита предложено много симптомов. Не все они равноценны. Например, одним из распространенных является симптом Щеткина-Блюмберга, который характерен вообще для раздражения брюшины (независимо от источника воспаления). Значимость разнообразных симптомов должна оцениваться лишь в совокупности их, что предопределяет правильный диагноз. Приводим наши данные:
Боли в эпигастрии в начале приступа — 47%;
Тошнота — 49%;
Рвота — 18%;
Вздутие живота — 15%;
Дефанс в правой подвздошной области — 52%;
Боли при пальпации в правой подвздошной области — 100%;
Симптом Щегкина- Блюмберга — 60%;
Симптом Ровзинга — 60%;
Симптом Ситковского — 30%;
Симптом Образцова — 2,6%;
Симптом Пастернацкого — 1%;
Жидкий стул — 3%.

Приступ острого аппендицита важно отдифференцировать от ряда других острых заболеваний брюшной полости. Наиболее частым заболеванием, симулирующим острый приступ аппендицита, является почечная колика. Опорными данными для дифференциальной диагностики служило наличие эритроцитов в моче и дизурических явлений, отсутствие изменений в крови и температурной реакции. В сомнительных случаях производился обзорный рентгеновский снимок мочевыводящих путей, хотя и он не всегда разрешал сомнения. Мы неоднократно диагностировали мочекаменную болезнь у больных, поступивших с диагнозом острого аппендицита. Однако двое больных, оперированных в госпитале с диагнозом катарального аппендицита, в течение того же года поступили с аналогичными приступами болей, причиной которых оказались камни в правом мочеточнике.

При определении острого приступа аппендицита у женщин необходимым условием должно быть исключение гинекологических заболеваний. По нашим данным, при операции по поводу острого аппендицита у двух женщин оказалась внематочная беременность.

Следует подчеркнуть особую важность окончательной постановки хирургического диагноза во время лапаротомии. Необходимо оценить могут ли соответствовать обнаруженные изменения отростка и прилежащих к нему тканей и органов клинической картине заболевания, то есть диагнозу острого аппендицита. В сомнительных случаях обязательна ревизия всего илеоцекального угла и терминального конца подвздошной кишки, органов малого таза и верхнего отдела брюшной полости. У одного из наших больных был диагностирован прободной аппендицит, а на операции отросток слепой кишки был мало изменен. Ревизией верхнего этажа брюшной полости была обнаружена перфорация «немой» язвы двенадцатиперстной кишки.

В вопросе о лечении острого аппендицита мы придерживались принципа неотложной операции вслед за установлением диагноза (независимо от сроков заболевания). Лишь в случаях ясно отграниченных инфильтратов (давностью не менее пяти суток) без признаков раздражения брюшины, высокой температуры тела и резких изменений крови мы предпочитали выжидательную тактику, оставляя больного на стационарном лечении. Однако далеко не всякий инфильтрат следует лечить консервативно. Одной из нередких ошибок хирургов является излишняя уверенность в судьбе больного при инфильтративной форме аппендицита. А ведь именно в этих случаях требуется строгое клиническое наблюдение для выбора благоприятного момента к оперативному вмешательству. Надо подчеркнуть, что инфильтраты на протяжении 4-5 суток от начала приступа представляют из себя конгломерат воспаленного сальника, рыхло окутывающего (чаще гангренозно измененный) отросток. Встречающиеся спайки с окружающими тканями еще поддаются разъединению. Лучшей тактикой в этих случаях является немедленная операция.

При консервативном лечении инфильтративных аппендицитов следует иметь в виду, что даже самый спокойный инфильтрат должен закончиться рассасыванием или нагноением. И если в последнем случае упустить благоприятный момент для хирургического вмешательства, то абсцесс может прорваться в свободную брюшную полость. Такой больной с острым аппендицитом в состоянии перитонита к нам был доставлен из подмосковной больницы.

Считалось, что спокойно текущий инфильтрат в стационарных условиях должен рассосаться в течение 1,5-2 месяцев. При более длительном течении необходимо исключить иную природу заболевания — туберкулез или злокачественное новообразование. В настоящее время, при наличии антибиотиков, эти сроки рассасывания инфильтратов надо сократить в два раза.

При спокойно текущих, но затянувшихся инфильтратах уместно применение паранефральной новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому, которая ускоряет рассасывание. В противном случае следует ставить вопрос об оперативном вмешательстве как для уточнения диагноза, так и с целью ускорения выздоровления больного.

При флегмонозных и гангренозных аппендицитах вслед за удалением червеобразного отростка мы стремились максимально эвакуировать выпот, оросить брюшную полость антибиотиками и зашивали ее наглухо.

При перфоративных аппендицитах с явлениями перитонита большое внимание уделялось ликвидации источника инфекции, то есть удалению некротизированного отростка в тканях с надежной изоляцией культи, эвакуации выпота или гноя из брюшной полости с последующим орошением ее антибиотиками. Вопрос о дренировании или зашивании брюшной полости наглухо должен решаться в зависимости от срока перфорации отростка. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев хирурги, документируя операцию перфоративного аппендицита, отождествляют сроки перфорации с началом приступа. Обычно же перфорация возникает значительно позднее начала приступа и совпадает с резким клиническим ухудшением состояния больного, что удается определить при тщательном изучении динамики заболевания.

При неуверенности в полном удалении некротических тканей и эвакуации выпота следует дренировать брюшную полость. Однако при решении вопроса о введении марлевого дренажа в брюшную полость следует учитывать возраст больного и сроки операции. При операциях в сроки более шести часов после перфорации, а также больные старческого или детского возраста должны склонить хирурга к введению марлевого дренажа в брюшную полость.

В заключение следует сказать, что в проблеме острого аппендицита достигнуты значительные результаты в улучшении диагностики, широкого охвата больных госпитализацией и ранних сроков оперативного лечения. Благодаря этому значительно улучшились непосредственные послеоперационные результаты: резко снизилась летальность, уменьшилось число послеоперационных осложнений. Дальнейшие исследования должны быть направлены на усовершенствование диагностики острого аппендицита, более широкое изучение отдаленных результатов, уточнение показаний и сроков оперативного вмешательства.

источник

Симптомы, причины, степени и виды острого аппендицита. Диагностика, лечение и осложнения заболевания. Реабилитация пациента послеоперационного периода. Сотрудничество медицинской сестры с взаймодействующими организациями и службами при уходе за пациентом.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Свердловской области

Государственное Бюджетное Учреждение

Среднее профессиональное образование

Свердловский областной медицинский колледж

«Роль медицинской сестры в профилактике послеоперационного инфицирования при остром аппендиците»

Исполнитель: Токарева Надежда Андреевна

1. Особенности и проблемы при остром аппендиците

1.1 Симптомы, причины, степени и виды острого аппендицита

1.2 Диагностика острого аппендицита

1.3 Лечение острого аппендицита

1.4 Осложнения острого аппендицита

2. Сестринский уход послеоперационного периода при остром аппендиците

2.1 Проблемы пациента при остром аппендиците

2.2 Схема ухода за пациентом

2.3 Реабилитация пациента послеоперационного периода с острым аппендицитом

3. Сотрудничество медицинской сестры с взаймодействующими организациями и службами при уходе за пациентом при остром аппендиците

3.1 Схема взаимодействия медицинской сестры

Проблема аппендицита всегда является очень актуальной, так как по статистике это заболевание относится к числу самых частых острых заболеваний органов брюшной полости. Более того, в странах умеренного климата острый аппендицит является массовым заболеванием, а порой не исключены летальные исходы.

Цель данной работы — узнать, что же представляют собой аппендикс и аппендицит, а также изучить причины, симптомы и меры по оказанию первой помощи при симптомах данного заболевания. Задачей работы является не только получение информации по заболеванию, но и возможной передаче этой информации между людьми при необходимости, так как, как уже известно, неправильные действия могут сопутствовать осложнениям и смерти больного.

Цель исследования: особенности работы медицинской сестры хирургического отделения.

Объект исследования: пациенты хирургического отделения.

Предмет исследования: деятельность медицинской сестры хирургического отделения.

1. Изучить научную литературу

2. Составить алгоритм манипуляции.

аппендицит лечение медицинский уход

1. Особенности и проблемы при остром аппендиците

1.1 Симптомы, причины, степени и виды острого аппендицита

Аппендицит является воспалением особого червеобразного отростка кишечника — аппендикса. Аппендицит — это болезнь, встречающаяся достаточно часто, нуждаясь, как правило, в срочном хирургическом вмешательстве. Аппендицит не признает ни пола, ни возраста и может случиться непредвиденно у любого человека и в любое время.

Аппендицит бывает несколько видов, подразделяясь по клинико-анатомическим, морфологическим и патологическим признакам.

Клинико-анатомические виды аппендицита

Они делят аппендицит на 2 вида:

1. аппендицит острой формы;

2. аппендицит хронической формы.

Первый из них — это воспаление аппендикса слепой кишки, которое вызывается разного рода микрофлорой. Второй — более редкое проявление данного заболевания, представляющее осложнение после перенесенной острой формы. Некоторые медики не исключают варианта первично-хронической формы возникновения аппендицита, без прохождения через стадию острого течения болезни.

Морфологические виды аппендицита

Данное разделение отражает то, как и в какой степени сложности проявляется заболевание, исходя из чего оно бывает:

1. перфоративным (на краях разрыва возникают некротизированные ткани);

2. гангренозным (по сути, это перитонит с некрозом стенок аппендикса);

3. язвенно-флегмонозным (проникновение воспаления во все слои, включая серозную оболочку);

4. апостематозным (возникновение на стенке червеобразного отростка мелких воспаленных точек с некротизированными тканями);

5. флегмонозным (заражение почти всех оболочек и слоев аппендикса);

6. деструктивным (начальная стадия воспаления с проявлением первых признаков серьезных нарушений и проникающего инфицирования);

7. поверхностным (выявление первичных глубоких признаков воспаления);

8. простым (воспаление только слизистой).

Эти же виды относятся и к классификации аппендицита по патологическим проявлениям в картине болезни.

Причины появления аппендицита

Причины появления аппендицита разделяют на три группы:

сосудистая; инфекционная; механическая.

Первая причина появления аппендицита заключается в том, что началом аппендицита острой формы выступают системные васкулиты, которые обычно подразумевают воспалительные поражения стенок кровеносных сосудов. Это — целый ряд сосудистых заболеваний.

Вторая причина появления аппендицита состоит в возникших инфекционных болезнях, которые отрицательно сказываются на функционировании всего организма и желудочно-кишечного тракта в частности. Например, это — брюшной тиф, паразитарные инфекции, туберкулез и проч.

Третья причина появления аппендицита подразумевает активацию микрофлоры кишечника на фоне закрытия его просвета, вызванного каловыми камнями или гиперплазией фолликулов лимфоидальных (в редких случаях — инородными телами и опухолями). В свою очередь все это обуславливает скопление слизи в просвете аппендикса и приводит к развитию микроорганизмов на данном участке слепой кишки, что дает серьезный воспалительный процесс.

Аппендициту характерны боли, распространяющиеся по всей брюшной полости — в особенности в начальной стадии заболевания. Они настолько обширны, что человек не в состоянии указать точную зону их расположения, поскольку боли не сосредоточены в каком-то одном месте. Неявная локализация — главный признак того, что проблема заключается в ободочной или тонкой кишке, включая червеобразный отросток. Именно при таких симптомах на вопрос о точке боли больной проводит круговым движением руки по всей середине живота.

Далее проявление приступов изменяется и становится четко определимым, локализованным, поскольку местно воспаление переходит на брюшину и фиксируется в строго указанной зоне. Следующая стадия аппендицита, если не были предприняты никакие меры, вновь приобретает обширный характер — это означает, что инфекция пошла дальше по брюшной полости, и воспалилась вся внутренняя прослойка живота.

Кроме того, помимо резких и острых болей могут наблюдаться рвота с тошнотой, вызванные, скорее всего, плохой проходимостью кишечного тракта. Также возникает повышенная температура тела — как итог воспалительного процесса, присутствующего в организме. Однако в определенных случаях аппендицит протекает без этого симптома.

1.2 Диагностика острого аппендицита

В процессе диагностики острый аппендицит необходимо дифференцировать от гастрита, язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки, острого холецистита, панкреатита, мочекаменной болезни, ЖКБ, внематочной беременности, аднексита, острого орхоэпидидимита, острого цистита и др. заболеваний, протекающих с абдоминальными болями.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др.

Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита — от 10-12х109/л при катаральном воспалении до 14-18х109/л и выше — при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

1.2 Лечение острого аппендицита.

Лечение аппендицита после операции операции по удалению аппендицита пациенту запрещаются любые физические нагрузки в течение двух месяцев. После удаления острого аппендицита больному разрешается пить такие напитки, как вода или чай. Конечно, диета при аппендиците должна определяться врачом с учетом самочувствия пациента, учитывая его вкусы. Можно употреблять в пищу: тушеные овощи; рыбу; сливочное масло; творог; бульоны; жидкие каши; супы. Нельзя употреблять в пищу: острое; жирное; перченое; кислое; соленое; кукурузу, виногдад и любые консервы. Питаться надо в небольших количествах три — четыре раза в день. Ни в коем случае не перегружайте кишечник! Не стоит злоупотреблять фруктами. Всего должно быть в меру. Все должно быть свежее и натуральное. Обязательно в течение первой недели дважды в день измеряйте температуру. Если в послеоперационный период у больного поднялась температура, необходимо срочно вызвать врача. Аппендицит после операции — важный период, в котором требуется адаптация и лечение. Ни в коем случае нельзя пить антибиотики! Можно дать жаропонижающее. Температура может быть как от внутреннего воспаления, так и от возможного другого заболевания.

1.3 Осложнения острого аппендицита

1. Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом

Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на 3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного отростка. При этом болезненность, вначале локализованная в правой подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу.

В этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная стенка с самого начала напряжена «как доска». Симпто Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает. При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка газов и стула.

Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все это можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту.

2. Аппендикулярный инфльтрат

Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой.

В центре инфильтрата располагается воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения невозможно.

Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин.

Живот в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель.

3. Гнойники различной локализации

Дуглас-абсцессы — отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5 день, нередко позже поднимается температура, могут быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы к дефекации.

При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется нависание передней стенки кишки, может быть пропальпирован болезненный инфильтрат или абсцесс. При выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) — выскрытие через прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс — отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве над печенью. Встречаются реже, чем Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного.

Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном обследовании — живот мягкий, может определяться увеличение размеров печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах лекгих справа.

Это распространение тромбофлебита на воротную вену (из аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica superior), что приводит к развитию гнойников печени. До 1935 года встречался в 0.4% всех аппендицитов. Сейчас значительно реже. Развивается через 2-3 дня или через 2-3 недели от начала заболевания.

Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов) с размахами в 1-2 градуса, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония. Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области. Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность.

При значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни весьма серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином, введение фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки печени), вскрытие гнойников печени.

Причины возникновения: вовлечение в воспаление стенок прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; грубая хирургическая техника, сопряженная с десерозированием стенки кишки или неправильная обработка культи червеобразного отростка; пролежни, обусловленные давлением твердых дренажей и тугих тампоном, длительно удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через 4-7 дней после аппендэктомии появляются боли в правой подздошной области, там определяется глубокий болезненный инфильтрат.

У некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана не была зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться кишечное содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации нарастают, могут образовываться затеки кала.

Самопроизвольное вскрытие свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства хирурга. Обычно формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в глубине, сообщаясь с наружной средой через ход, выстланный грануляциями), реже губовидный (слизистая срастается с кожей).

Кишечные свищи аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные исходы. Лечение индивидуально. В процессе формирования свища противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков, восполнение потерь белка и др. Трубчатые свищи обычно закрываются консервативно.

2. Сестринский уход послеоперационного периода при остром аппендиците

2.1 Проблемы пациента с острым аппендицитом

4. Ограничение подвижности

1.Боли в животе и рефлекторная задержка мочи

4. Вторичное инфицирование послеоперационной раны.

Кровотечения в брюшной полости.

Возникают обычно в первые минуты и часы после операции, требуют срочного хирургического вмешательства.

Расхождение швов и инфицирование раны.

Первые признаки — краснота и воспаление в области рубца и кровянисто-гнойные выделения. Нужна антибактериальная терапия.

Необходима экстренная повторная операция и дренаж.

Кишечные свищи (отверстия в стенке кишки).

Используется консервативная терапия, если положительного результата нет в течение нескольких месяцев, хирург проводит оперативное закрытие свища.

Спайки в кишечнике и послеоперационная грыжа.

Запоры, метеоризм, в сложных случаях — острая кишечная непроходимость.

2.2 Схема ухода за пациентом

Уход после операции по удалению аппендицита длится от полутора до четырех недель. Если у пациента есть лишний вес или он является ребенком до 10 лет, время восстановления может быть и более продолжительным. Если же пациент не имеет лишнего веса и молодой, он быстрее придет в норму. Послеоперационным периодом считается время между окончанием операции (когда наложен последний шов на разрезе) и до полного восстановления трудоспособности больного.

Первые часы после операции нужно тщательное наблюдение за больным во время выхода из наркоза. Этот процесс может проходить у всех по-разному, но важно, чтобы больной не задохнулся: при выходе из этого состояния возможна рвота. Также после наркоза может остановиться сердце и дыхание, поэтому нужно контролировать пульс, частоту дыхания и давление.

После операции по удалению аппендицита возможны многие осложнения:

Сильная кровопотеря, послеоперационное кровотечение и нарушение функций сердечно-сосудистой системы;

Нарушения дыхательной функции возможно, если рана слишком болезненна и ограничивает дыхательные движения;

Парез кишечника или мочевого пузыря;

Гнойно-септические воспаления раны;

Тромбоэмболия легочной артерии;

При лапароскопическом удалении аппендицита возможность осложнений намного меньше, чем при обычной хирургической операции.

Уход за больным в первый день должен включать в себя наблюдение за пациентом для того, чтобы выявить признаки кровотечения, детоксикацию организма ( если необходима), контроль за восстановлением физиологических функций. Также первые два дня будет нужна антибиотикотерапия, предотвращающая бактериальные инфекции.

На следующий день больным разрешают двигаться, также рекомендуется дыхательная гимнастика. Первые часы после операции по удалению аппендицита больным нельзя давать воду, как и любую другую жидкость — можно только смачивать губы и ли давать пить по паре маленьких глотков.

При хорошем самочувствии больным нередко дают возможность подняться через день после удаления аппендицита. Но физическая нагрузка все равно долгое время должна быть ограниченной. Так, посещать бассейн и заниматься физкультурой можно только тогда, когда зажил шов. Кстати, уход за швом тоже должен осуществляться даже после выписки из больницы. Его обрабатывают регулярно антисептическими средствами. Ограничение нагрузки тоже входит в уход за шрамом.

Заниматься сексом рекомендуется начинать через 2-3 недели после операции по удалению аппендицита, а носить тяжести можно только через шесть недель. Также после операции по удалению аппендицита рекомендуют носить специальный бандаж. Также уход за швом исключает горячие ванны минимум на 2 недели. После душа нужно обязательно обрабатывать шов.

Воспаление аппендикса нередко возникает из-за неправильного питания, поэтому диета после его удаления — это тоже уход и ключевой момент того, как скоро наступит полное выздоровление и появится возможность вернуться к обычной жизни.

Так, в первый и второй день больным можно есть только жидкую кашу, нежирный бульон из курицы, кисель и овощное пюре. Даже если пациент не может поесть сам, ему должен помочь медицинский персонал. Без этого не запустится пищеварение.

На третий -четвертый день можно добавлять к рациону черный хлеб и сливочное масло. Также можно включить в меню протертую курятину. Первую неделю рекомендуют включить в рацион нежирные супы и супы-пюре из овощей, а также нежирный творог.

На второй неделе можно есть молочные продукты, мед, сухофрукты.

Но есть и продукты, которые запрещены весь период восстановления. Среди них алкоголь, майонез, жирный йогурт, выпечка, специи, кетчуп, копченое, острое, жареное, а также жирное.

2.3 Реабилитация пациента послеоперационного периода с острым аппендицитом

Как происходит процесс реабилитации в первые дни?

После наркоза может возникать рвота. Во избежание развития аспирационной пневмонии или удушья, пациента необходимо положить на левый бок.

На протяжении нескольких дней после операции назначают антибиотики с целью предотвращения распространения возможной инфекции. Запрещены все физические нагрузки кроме ходьбы. Пациент может начинать ходить уже на третий день после операции.

Проблемы после операции на аппендицит

Какие осложнения могут возникать?

Самое распространенное осложнение, возникающее в послеоперационный период после удаления аппендицита — инфицирование раны. В данном случае есть риск образования абсцесса брюшной полости. Причиной может стать несоблюдение санитарных норм и слабый иммунитет пациента. Лечение в данном случае оперативное, с последующим применением антибиотиков. Помимо этого, есть риск развития следующих нежелательных реакций:

Сильные кровопотери, которые негативно сказываются на функционировании сердечно-сосудистой системы.

Нарушение дыхания возникает в том случае, если послеоперационная рана вызывает сильные болезненные ощущения. Происходит непроизвольное снижение интенсивности дыхательных движений, что может спровоцировать гипоксию тканей. В качестве профилактики рекомендованы специальные упражнения.

Задержка мочи и метеоризм возможны из-за некоторых групп препаратов, использованных во время операции.

Закупорка легочной артерии приводит к летальному исходу. Тромбоэмболия возникает из-за развития тромбофлебита — воспаления стенок вен с последующим образованием тромбов. Тромб может закупорить легочную артерию. Во избежание тромбофлебита пациентам рекомендовано осуществлять двигательные движения нижними конечностями в районе голеностопа и коленного сустава.

Шов снимают на 12 день после проведения операции. Срастание кожного покрова осуществляется быстро, однако процесс восстановления мышечной ткани занимает до нескольких месяцев. В этот период может возникать осложнение в виде паховой грыжи. В данном случае способствовать образованию грыжи могут физические нагрузки: наклоны вперед, приседания. Во избежание данного осложнения, рекомендовано носить специальный бандаж.

Малоподвижный образ жизни в этот период не менее опасен, чем интенсивные физические нагрузки. На начальной стадии восстановления врач может назначить специальный курс лечебной гимнастики. Подбор упражнений осуществляет медицинский персонал. ЛФК помогает предотвратить образование спаек и тромбофлебита.

Правильная диета для восстановления после операции

То, как человек будет питаться в послеоперационный период после удаления аппендицита, играет ключевую роль. Неправильное питание может спровоцировать расхождение швов и развитие перитонита. В том случае, если отсутствует рвотный рефлекс, на протяжении первых часов после операции допускается употребление кипяченой воды. В дальнейшем пища должна быть легкоусвояемой — в форме жидкости или желе. Нельзя употреблять продукты, вызывающие повышенное газообразование или нарушение работы кишечника. В состав меню входят следующие продукты:

Свежевыжатый сок, разведенный водой;

Отвар шиповника, травяной или некрепкий черный чай с небольшим количеством сахара.

Через 2-4 дня, по согласованию с врачом, в рацион можно постепенно вводить следующие продукты:

Каши, которые приготовлены на пару;

Свежие или приготовленные на пару овощи и фрукты;

Кисломолочные продукты с низким процентом жирности;

Свежие ягоды,сухофрукты, мед;

Постное мясо или рыба на пару.

В послеоперационный период после удаления аппендицита пациентам нельзя употреблять копчености, острую пищу, бобовые, наваристые бульоны, алкогольные и газированные напитки.

При соблюдении всех врачебных рекомендаций, только небольшой шрам будет служить напоминанием об удалении аппендицита.

3.Сотрудничество медицинской сестры с взаймодействующими организациями и службами при уходе за пациентом при остром аппендиците

3.1 Схема взаимодействия медицинской сестры

На основе полученной информации можно сделать вывод, что заболевание острым и хроническим аппендицитом не всегда неизбежно. Если вдруг стали беспокоить боли в брюшной полости, не стоит откладывать это на второй план и ждать, что боли сами пройдут. Нужно своевременно обратиться к врачу, иначе может стать только хуже. Тем более, аппендикс, как уже известно, отнюдь не бесполезный орган.

Из основной части узнали, какие виды аппендицита и какие виды острого аппендицита бывают. Острый деструктивный аппендицит тоже, в свою очередь, может принимать различные формы.

Имея представление об основных фазах заболевания, перешли к причинам заболевания. В прошлом существовало много теорий по данному вопросу. Так, многое впоследствии опровергалось и поддерживалось.

Изучив симптомы заболевания, легче сориентироваться. Также узнали о мерах по оказанию помощи больному. Данные знания могут быть использованы как для себя, так и для других, т.е. можно помочь не только себе но и другим людям (предупредить неправильные действия товарища или, при внезапном приступе острого аппендицита, оказать первую медицинскую помощь).

1.Арсений А.К. Диагностика острого аппендицита, Кишинев

2. Дехтярь Е.Г. Острый аппендицит у женщин,

3. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита, Ленинград.

4. Матящин И.М Балтайтис Ю.В Яремчук Н.Г Осложнения аппендицита,Киев

5. Русанов А.А. Аппендицит Ленинград

6. Седов В.М Стрижелецкий В.В Рутенбург Г.М. и др. Лапароскопическая аппендэктомия Санкт-Петербург

7. Утешев Н.С. и др. Острый аппендицит, Москва

Этиология, клиника и диагностика перфоративной язвы желудка. Лечение, осложнения, профилактика. Роль медицинской сестры при уходе за пациентом в послеоперационном периоде (профилактика послеоперационных осложнений). Рекомендации по уходу за пациентом.

дипломная работа [2,8 M], добавлен 25.04.2016

Симптомы, причины, клиническая картина гнойных заболеваний кисти. Их виды: подкожный, сухожильный, суставной, костный, паронихия, подногтевой, пандактилит. Диагностика, профилактика и лечение панариция. Роль медицинской сестры в уходе за пациентом.

курсовая работа [164,4 K], добавлен 20.12.2015

Рахит как болезнь растущего организма и медико-социальная проблема. Последствия заболевания, способы его профилактики, симптомы и признаки. Рентгенологическая картина изменений скелета. Функциональные обязанности медицинской сестры в профилактике рахита.

курсовая работа [39,3 K], добавлен 11.11.2015

Симптомы и причины почечной колики, обследование. Три фазы боли: острая, подострая, угасание. Первая помощь при заболевании. Особенности лечения почечной колики. Главные симптомы острого аппендицита и холецистита. Консервативное лечение при колике.

презентация [183,7 K], добавлен 08.12.2014

Основные симптомы и признаки желчнокаменной болезни, ее причины. Методы диагностики заболевания. Осложнения и последствия желчнокаменной болезни. Определение показаний и противопоказаний к операции. Роль медицинской сестры в предоперационный период.

дипломная работа [2,5 M], добавлен 20.05.2016

Содержание деятельности участковой медицинской сестры при пневмониях. Понятие и классификация пневмоний, этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения, диагностика и лечение, прогноз и профилактика. Организация и методика исследования заболевания.

дипломная работа [215,7 K], добавлен 04.06.2015

Осложнение беременности при остром аппендиците. Сроки и методы родоразрешения при катаральном и флегмонозном аппендиците. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных.

презентация [7,0 M], добавлен 09.03.2015

Изучение бронхиальной астмы как наиболее распространенного хронического заболевания у детей и взрослых. Рассмотрение основ деятельности медицинской сестры профилактике бронхиальной астмы у детей. Углубленный анализ роли медицинской сестры в Астма–школе.

презентация [19,8 M], добавлен 16.06.2015

Виды нарушений мозгового кровообращения. Алгоритм неотложной помощи при признаках инсульта. Обязанности медицинской сестры в профилактике нарушений мозгового кровообращения. Практические рекомендации по предупреждению заболевания медицинским персоналом.

дипломная работа [471,5 K], добавлен 05.07.2015

Этиология, клиника, классификация, гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, принципы и подходы к их диагностике. Организация работы хирургического отделения. Предоперационная подготовка при гнойном перитоните, роль медицинской сестры.

курсовая работа [36,5 K], добавлен 16.06.2015

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник