Симптомы аппендицита перитонита холецистита

Аппендицит и беременность.

Аппендицит — воспаление червеобразлго отростка слепой кишки. У 0,7 — 1,4 % беременных наблюдается острый аппендицит (Савельев и соавт., 1986). Летальность беременных от аппендицита за последние 40 лет снизилась с 3,9 до 1,1 %. Смертность детей при остром аппендиците у матери зави­сит от тяжести заболевания и составляет 5 -7 %.

Развитию острого и обострению хронического аппендицита во время бе­ременности способствуют смещение вверх и кнаружи слепой кишки вместе с червеобразным отростком, начиная с 20 — 21-й недели беременности (макси­мально к 37 — 38-й неделе), что в свою очередь приводит к перегибу и растяже­нию его, разрывам старых сращений, нарушению опорожнения, а также ухуд­шению кровоснабжения червеобразного отростка. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, в результате которых происходит застой содержимого кишечника и повышение вирулентности ки­шечной микрофлоры. Определенное значение принадлежит и гормональным сдвигам, приводящим к функциональной перестройке лимфоидной ткани.

В первой половине беременности ведущим сим­птомом острого аппендицита являются боли, появляющиеся внезапно, но ино­гда не столь значительные, как вне беременности. Локализуются боли в эпигастральной области или по всему животу (через 3 — 4 ч они локализуются выше правой подвздошной области). Возможны тошнота, рвота, повышение темпера­туры тела до 38°С или отсутствие гипертермии. Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более. Нарастает нейтрофильный лейкоцитоз (более 1210/л), со вторых суток нарастает СОЭ. При пальпации защитное напряжение мышц жи­вота выражено слабо из-за перерастянутости брюшной стенки и расположения червеобразного отростка за маткой. Симптомы раздражения брюшины в I триместре беременности определяются легко:

а) симптом Ровзинга — усиление болей в об­ласти слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области (не всегда положительный).

б) симптом Ситковского — усиление болей в положении больной на левом боку (не всегда положительный).

в) симптом Бартоломье-Михельсона — усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небе­ременных.

г) симптом Щеткина-Блюмберга — резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания.

В более поздние сроки клиническая картина острого аппендицита выражена нечетко (симптомы раздражения брюшины смазаны, т.к. аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной, будучи смещен кзади и выше беременной маткой).

В первую половину беременности острый аппендицит необходимо диф­ференцировать от раннего токсикоза, почечной колики, пиелонефрита, холеци­стита, панкреатита, острого гастрита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки кисты яичника. Для этого определяют симптом Пастернацкого (отрицательный при аппендиците), мочу (не должна содержать патологических элементов), кал, выслушивают легкие (в сомнительных случаях произво­дят рентгеноскопию), обязательно обследуют беременную бимануально, произ­водят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин не выделяется из обтурированного мочеточника), производят УЗИ для исключения перекрута ножки яичникового образования, внематочной беременности.

Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток распо­ложен высоко, аппендицит особенно трудно дифференцировать от

а) правосто­роннего пиелонефрита. Пиелонефрит начинается с озноба, рвоты, лихорадки, затем появляются боли; аппендицит все­гда начинается с болей, а затем повышается температура тела и появляется рво­та. Максимальная болезненность при пиелонефрите беременных выявляется при пальпации ближе к поясничной области. Пальпацию следует проводить в положении больной на левом боку; в этом слу­чае, благодаря некоторому смещению матки влево, удается более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. Анализ мочи помогает уточнить диагноз острого пиелонефрита. Если остаются сомнения, больную лучше прооперировать, чем проводить консерватив­ное лечение с риском развития аппендикулярного перитонита.

б) холецистита. Правильно диагностировать заболевание можно (как правило) во время лапаротомии или лапароскопии.

Лечение острого аппендицита. Диагноз аппендицита служит показанием для обязательной операции вне зависимости от срока беременности. Операция показана также при картине стихающего приступа аппенди­цита, так как при беременности на фоне измененного иммунологического ста­туса вероятность развития деструктивного процесса значительно возрастает. Когда клиническая картина недостаточно ясна, возможно динамическое на­блюдение не более 3 ч. В случае подтверждения диагноза или невозможности исключить его, показана операция.

1. Оперативное лечение в первой половине беременности. Техника аппендэктомии не отличается от таковой вне беременности. Рана зашивается наглухо. Любое осложнение ап­пендицита (периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, пе­ритонит любой распространенности) являются показанием для дренирования брюшной полости с последующей активной аспирацией и введением антибио­тиков в брюшную полость. Последующий объем лечения определяется распро­страненностью процесса. По желанию женщины аборт производят через 2-3 недели после прове­денной аппендэктомии в первой половине беременности.

2. Оперативное лечение во второй половине беременности. Доступы:

а) несколько выше разреза по Мак-Бернею-Волковичу-Дьяконову.

б) расширенный разрез Мак-Бервея-Волковича-Дьяконова с надсечением края влагалища правой прямой мышцы.

в) нижнесрединная лапаротомия – метод выбора.

В послеоперационном периоде необходимо назначается лечение, направленное на профилактику прерывания беременности. Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений и призна­ков прерывания беременности нет, то женщине разрешается вставать на 4-5 день.

Лечение осложнений острого аппендицита:

1. при наличии разлитого гнойного перитонита при доношенной или почти доношенной беременности (36 — 40 недель) проводят экстраперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки. Затем после ушивания матки производят аппендэктомию и проводят лечение перитонита.

2. при разлитом гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или ган­гренозным аппендицитом, производят родоразрешение путем кесарева сечения с последую­щей ампутацией или экстирпацией матки, брюшную полость дренируют и да­лее проводят лечение перитонита.

Тактика при возникновении острого аппендицита в родах. Тактика при аппендиците в родах зависит от течения родов и от клинической формы острого аппендицита

1. если роды протекают нормально при клинической картине катарального или флегмонозного аппедицнта, то нужно способствовать быстрому естественному родоразрешению и затем произвести аппендктомию.

2. если на фоне нормального тече­ния родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного ап­пендицита, то нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию.

При развитии клинической картины острого аппендицита в послеродовом периоде производят типичную аппендэктомию и последующее лечение.

Острый холецистит и беременность.

По распространенности среди хирургических заболеваний у беременных острый холецистит занимает второе место (после острого аппендицита). Частота распространения 1 на 1000 — 2000 беременных.

Классификация острого холецистита (B.C. Савельев, Е.Г Яблоков):

1. Неосложненный: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

2. Осложненный (калькулезный, бескаменный): механической желтухой, околопузырным инфильтратом¸ околопузырным абсцессом, прободением пузыря, перитонитом, холангитом, наружным или внутренним желчным свищом, острым панкреатитом

Осложнения, возникающие при остром холе­цистите: преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушения сократительной деятельности матки, кровотечения, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная задержка развития плода, перинатальная смертность.

Клиническая картина. Больные жалуются на тошноту и рвоту, которые не приносят облегчения; острую боль в правом подреберье, которая может иррадиировать в правую лопатку, плечо, в спину. Локализация и характер боли у беременных при остром холецистите не изменяются, однако местные симптомы обычно мало выражены: болезненность в области желчного пузыря при пальпации; симптом Ортнера — болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной ду­ге; симптом Мюсси — боль при надавливании над ключицей в точке мужду ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, где идет диафрагмальный нерв; симптом Боаса — боль при надавливании справа от VIII — X грудных позвонков на спине; симптом Керра — боль на вдохе при пальпации правого подреберья.

При катаральном холецистите интоксикации нет, температура субфибрильная или нормальная; симптомы раздражения брюшины локальные в облас­ти правого подреберья или их нет; наблюдается повышение тонуса матки, но при пальпации матка безболезненна; сердцебиение плода нормальное.

При прогрессировании процесса состояние беременной ухудшается, на­растает интоксикация, появляется озноб, температура повышается до 38°С, симптомы раздражению брюшины усиливаются, со стороны матки могут появ­ляться нерегулярные схватки, но изменений со стороны шейки матки нет.

Диагностика. Диагностика острого холецистита и желчнокаменной болезни у беремен­ных такая же, как у небеременных.

1. Лабораторные данные: повышение уровня билирубина в сыворотке (прямого и непрямого); повышение активности аминотрансфераз; появление билирубина в моче (билирубинурия).

3. Рент­генография и изотопное исследование. При проведении рентгенографии с использо­ванием контрастных веществ необходимо экранирование живота.

Тактика ведения беременной и лечение обсуждаются совместно с хирур­гом.

а) аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, обильное питье, после нескольких суток отдыха кишечника (24 — 48 ч) назначают щадя­щую диету;

б) инфузия жидкостей (раствр Рингера, лактосоль, гемодез, реополиглюкин);

в) анальгетики и спазмолитики — но-пша 2%-2 мл, баралгин 5 мл, папаверина гидрохлорид 2%-2 мл, промедол 2%-1 мл;

г) с целью профилактики инфекционных осложнений назначают антибиоти­ки широкого спектра действия (ампициллин или цефалоспорины);

д) антигистаминные препараты (тавегил и др.).

2. Хирургическое. Показания: неэффективность консервативного лечения (в течение 2-3 суток); повторные приступы; механическая желтуха; подозрение на перфорацию желчного пузыря; наличие признаков разлитого перитонита; острый холецистит, осложненный панкреатитом; наличие холангита; деструктивные изменения в стенке желчного пузыря.

Если есть возможность отложить операцию, лучше выполнять холецистэктомию во II триместре беременности, поскольку в I триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре операцию выполнить технически сложнее. При возможности отсро­чить оперативное вмешательство, его проводят через 3-4 недели после начала заболевания, когда нет острых явлений. Техника хирургической операции ти­пичная.

Акушерская тактика: роды ведут через естественные родовые пути, ке­сарево сечение производится при наличии акушерских показаний.

Острая кишечная непроходимость и беременность.

Во время беременности частота ОКН возрастает в 2-3 раза, особенно в III триместре беременности, по сравнению с частотой этой патологии среди больных хирургического стационара, которая составляет 3,5%. Час­тота заболевания во время беременности — 1:40 000-1:50 000 родов.

По клиническому течению заболевания выделяют две формы непроходи­мости:

а) динамическая: паралитическая, спастическая. Во время беременности наблюдается чаще, вследствие снижения возбудимости матки и кишечника в результате действия прогестерона.

б) механическая: обтурационная, странгуляционная, смешанная. Чаще возникает при наличии спаечного процесса в брюшной полости после перенесенных операций, при аномалиях развития органов ЖКТ и брюшной стенки, чрезмерно длинной брыжейке, склонности к атонии кишечника, а также при наличии внутренних грыж, опу­холей в брюшной полости. Наиболее час­то встречается странгуляционная острая кишечная непроходимость (заворот тонкой кишки). Она обычно возникает вследствие усиленной пери­стальтики и развития спаечного процесса в брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина механической непроходимости кишечника бывает самой разнообразной. Наиболее тяжелая картина возникает при перекручива­нии брыжейки или ущемлении петель тонкого кишечника, в результате чего нарушается кровообращение и развивается картина «острого живота» с явле­ниями выраженной интоксикации и гемодинамических нарушений. Клиниче­ская картина проявляется острыми схваткообразными болями в животе. Язык сухой, обложен, наблюдается тошнота, рвота, задержка стула и газов. Пульс до 120-130 уд/мин, дыхание учащено до 30 в мин. При пальпации живота отмеча­ются резкая болезненность и выраженное напряжение мышц передней брюш­ной стенки по всему животу. Раздутые петли кишечника создают впечатление о наличии опухоли в брюшной полости. Наблюдается повышение температуры до 38 — 38,5° С, резко нарастает лейкоцитоз и сдвиг форму­лы влево. При рентгенологическом исследовании брюшной полости видны рас­тянутые газом петли кишечника и горизонтальные уровни жидкости в них (ча­ши Клойбера). При высокой непроходимости тонкого кишечника чаши значи­тельно меньших размеров, чем при низкой непроходимости. Для диагностики можно применять колоноскопию фаброэндоскопом.

Кишечная непроходимость при беременности больших сроков не всегда характеризуется обычными симптомами. Боли могут быть умеренными, непо­стоянными, локализоваться в эпигастральной области или по всему животу. Нередко наблюдается рвота, задержка газов, явления интоксикации. Выражен­ное вздутие живота может отсутствовать.

Дифференциальная диагностика: с перитонитом, острым ап­пендицитом, прободной язвой желудка и 12-перстной кишки, острым панкреа­титом, начавшимся выкидышем, отслойкой нормально расположенной плацен­ты, разрывом матки, преждевременными родами, перекрутом ножки кисты яичника, разрывом печени или селезенки с внутрибрюшным кровотечением, абдоминальной формой инфаркта миокарда.

Акушерская тактика. В первой половине беременности — стремление в сохрании беременности. Во второй половине беременности вопрос о ее сохранении решается индивидуально. Если кишечная непроходимость сопровождается родовой дея­тельностью, то следует произвести родоразрешение через естественные родо­вые пути, а потом выполнить операцию на кишечнике. В отсутствии условий для быстрого родоразрешения производят кесарево сечение, а затем хирургическое лечение кишечной непроходимости. При перитоните производят абдоми­нальное родоразрешение с обязательной надвлагалищной ампутацией матки. Кесарево сечение с последующей экстирпацией матки с трубами в настоящее время применяется только при наличии абсолютных акушерских показаний.

Лечение кишечной непроходимости проводят вместе с хирургами.

1. Консервативное: сифонная клизма, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, изотонического раствора натрия хлорида (до 2 — 3 л) – ликвидация динамической кишечной непроходимости. Сифонную клизму применяют не только с лечебной, но и с диагностической целью: чем больше жидкости входит одномоментно в кишку, тем выше распо­ложена обструкция. Консервативные мероприятия не должны продолжаться более 2,5-3,5 ч, т.к. возможной причиной является спаечноая кишечная непроходимость.

2. Хирургическое: при отсутствии эффекта от консер­вативной терапии и нарастании клинических и лабораторных признаков ОКН. Вопрос о целесообразности продолжения бе­ременности решается индивидуально. При нарастании интоксикации, ухудше­нии общего состояния женщины ставится вопрос о досрочной прерывании бе­ременности — родо­разрешении через естественные родовые пути.

Подготовка к операции: а) компенсация водно-электролитных нарушений с помощью полиэлектролитных растворов; б) компенсация белкового дефицита; в) восстанавление ОЦК путем переливания СЗП или сыворотки крови; г) нормализация КОС посредством введения 4% раствора на­трия гидрокарбоната 100 — 300 мл; д) вводение кардиотонических средств — коргликон, аскорбиновая кислота.

Ведение послеоперационного периода: постоянная аспирация кишечного содержимого; возмещение дефицита белков, электролитов, крови, витаминов и жидкости; нормализация КОС; назначение антигистаминных и кардиотонических средств, глюкозы с инсулином, панангина, антибиотиков ши­рокого спектра действия; осуществляют профилактику агрегации форменных элементов крови — реополиглюкин, гепарин.

Острый панкреатит и беременность.

В настоящее время наблюдается увеличение острого панкреатита у бере­менных женщин, который протекает крайне тяжело. Частота заболевания со­ставляет 1:3000 — 1:11 000 родов. Наиболее часто панкреатит развивается во II половине беременности. Острый панкреатит у беременных в 39% случаев заканчивается смер­тельным исходом. Перинатальная смертность при этом заболевании составляет 330 %о. С увеличением срока беременности при остром панкреатите повышает­ся материнская смертность.

Причины острого панкреатита: прием лекарственных препаратов — тиазидовые диуретики, фуросемид, валъпроевая кислота и др.; механические, в результате нарушения оттока — при желчнокаменной бо­лезни, стенозе после хирургического вмешательства, воспаления и отека фатерова соска, дивертикулита 12-перстной кишки; инфекции — аскаридоз, эпидемический паротит и другие вирусные инфек­ции, микоплазменная инфекция; метаболические нарушения — гипертриглицеридемия, гиперкалыгаемия ХПН; другие заболевания — острая жировая дистрофия печени, СКВ, пенетрирующая язва желудка или 12-перстной кишки, тромбоцитопеническая пурпура.

Причины хронического панкреатита: алкоголизм; муковисцедоз; гемохроматоз; недостаточность -антитрипсина; недостаточность трипсиногена или энтерокиназы; нарушение питания, cопровождающееся гипоальбуминемией; наследственная предрасположенность.

Клиническая картина острого панкреатита. Чаще острый панкреатит начинается внезапно, с появления острых опоясывающих или постоянных болей в эпигастральной об­ласти, повышения температуры, вздутия живота, болезненности и небольшого напряжения мышц передней брюшной стенки, невыраженных симптомов раз­дражения брюшины. Появляются тошнота, рвота. Боли обусловлены наличием воспалительного процесса ткани железы, давлением ее на солнечное сплетение, отеком брыжейки и сальника. Боли сопровождаются тошнотой и многократной рвотой. Длительные боли могут приводить к сосудистому коллапсу или боле­вому шоку. Больные беспокойны, принимают вынужденное положение, кож­ные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, иногда с желтушным от­тенком, язык обложен, сухой. Иногда наблюдается снижение диуреза, гемату­рия, парез и непроходимость кишечника. У половины больных наблюдается лихорадка.

При осмотре выявляют иктеричность склер. На коже могут появляться самопроизвольные «синячки» или кровоизлияния, участки цианоза на коже бо­ковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (сим­птом Каллена).

Клиническое течение острого панкреатита у беременных и частота ос­ложнений находятся в прямой зависимости от степени выраженности патоло­гического процесса в поджелудочной железе. При остром отеке железы течение заболевания более легкое, чем при геморрагическом панкреонекрозе. Вначале возникает асептический воспалительный процесс, в дальнейшем присоединяет­ся инфекция и развивается гнойно-воспалительный процесс с переходом на брюшину с соответствующей клиникой перитонита. У беременных тяжесть клинической картины острого панкреатита и перитонита, как правило, не соот­ветствуют степени изменения тканей и органов брюшной полости.

1. Лабораторные данные: легкая гипербилирубинемия; повышение уровня амилазы в крови; повышение содержания амилазы (диастазы) в моче; лейкоцитоз; снижение содержания кальция в крови; анемия; гипо- или гиперкалиемия; гипо- или гипергликемия.

2. УЗИ. В сроке 18-20 нед. и более матка может помешать визуализации поджелудочной железы.

3. Лапароскопия при сроке беременности не более 16-18 недель.

Лечение. Проводят совместно с хирургом. Лечение должно быть комплексным и направленным на снятие болевого синдрома, уменьшение секреторной активности поджелудочной железы, инактивацию протеаз, проведение антибактериальной и инфузионной терапии.

а) для подавления функции поджелудочной железы производят отсасывание желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда, исключают прием препаратов и пищевых продуктов внутрь (режим голода и жажды в тече­ние 3-4 дней);

б) холинолитики: атропина сульфат 0,1%-1 мл п/к, платифиллина гидротартрат 0,2%-1 мл п/к;

в) ингибиторы протеаз — гордокс, контрикал, трасилол: сначала по 25000 — 50000 ЕД в/венно, затем 25000 — 75000 ЕД в 5% растворе глюкозы капельно; в следующие дни по 50000 — 25000 ЕД в сутки, уменьшая дозу по мере улучшения клинической картины и результатов лабораторных исследований;

г) купирование боли: 1) спазмолитики — но-шпа 2% по 2-4 мл в/м, папаверина гидрохлорид 1-2% раствор 1-2 мл в/м; 2) аналытетики: анальгин 50% по 1-2 мл в/м, баралгин по 5 мл в/м, или в/в;

д) антигистаминная терапия: супрастин, тавегил, димедрол;

е) антибактериальная терапия — больным с панкреонекрозом для предотвращения нагноения;

ж) мочегонные средства с целью снижения секреторной функции поджелудочной железы и устра­нения ее отека: лазикс 1% 1 — 2 мл в/в;

з) поддержание электролитного баяланса — вводение большого количества жидкости (3-6 л) с электролитами.

и) при наличии гипергликемии — инсулин.

2. Хирургическое — при отсутствии эффекта от проводимой. Вопрос о времени и объеме хирургического вмешательства при остром панкреатите решается хирургом совместно с акушером-гинекологом.

Акушерская тактика. При сроке беременности до 12 недель показано прерывание ее. Родоразрешение необходимо проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение произво­дят по акушерским показаниям, учитывая наличие инфицирования брюшной полости производят экстраперитонеальное кесарево сечение. При наличии пан­креатического перитонита после кесарева сечения следует произвести экстир­пацию матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости.

Клиническая картина хронического панкреатита. Клиника во многом сходна с таковой при его обострении вне беременности.

Лечение осуществляется по тем же принципам, что и при остром панкреа­тите.

1. Диетотерапия: следует принимать пищу 4-5 раз в день. Пища должна содержать избыточное количе­ство углеводов, водорастворимых витаминов, веществ, оказывающих липотропное действие, ограниченное количество жиров при нормальном или повы­шенном содержании белков. Запрещается употребление холодных напитков, тортов, пирожных, крепких мясных или рыбных бульонов.

2. Панкреатин (по 1 г 3 раза в день после еды) или препараты, содер­жащие ферменты желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки: холензим, панзинорм, фестал (по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды).

1. В первые 1-3 дня назначают режим голода и жажды. В последующем рекомендуется диета со значительным ограничением калорийности, с исключением из пищевого рациона жира, пова­ренной соли, азотсодержащих экстрактивных веществ. Назначают преимущест­венно углеводистую и белковую пищу.

2. Спазмолитические и болеутоляющие, антиферментные препараты.

Акушерская тактика. При стойкой ремиссии заболевания, в отсутствии выраженных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, таких как сахарный диабет, беременность при хроническом панкреатите может быть разрешена. С первых недель беременности женщины должны находиться под наблюдением акушера-гинеколога и терапевта, с тем чтобы при появлении пер­вых признаков обострения заболевания была начата терапия. Хрониче­ский панкреатит существенно не влияет на течение второй половины беремен­ности и на ее исход. При обострении заболевания тактика ведения беременно­сти и родов такя же, как при остром панкреатите.

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки и беременность.

Язвенная болезнь по частоте распространения составляет менее 1:1000 среди беременных. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки во время беременности наблюдается редко. Обычно перфорация гастродуоденальных язв возникает в III триместре беременности и в послеродовом периоде.

По клиническому течению различают: прободение в свободнуюбрюшную полость, прободение прикрытое, прободение атипичное.

Клиническая картина. Заболевание характеризуется внезапным появлени­ем резкой боли в эпигастральной области, затем боль распространяется по все­му животу. Рвоты в первые часы заболевания не наблюдается. Беременная ле­жит на спине с подтянутыми к животу ногами. Дыхание частое, выраженная брадикардия, некоторое снижение АД, язык влажный, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Посте­пенно нарастают симптомы разлитого перитонита. Появляется рвота, язык су­хой, пульс до 120-140 уд/мин, перистальтические шумы не выслушиваются. В верхних отделах живота определяется свободный газ, при перкуссии исчезает печеночная тупость, в нижних отделах живота отмечается свободная жидкость.

Дифференциальный диагноз: с острым аппендици­том, панкреатитом, холециститом, кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов, понечной коликой, преждевременной отслойкой пла­центы, разрывом матки и инфарктом миокарда.

Лечение. При установлении диагноза гастродуоденальной язвы показана срочная операция. Объем хирургического вмешательства решается хирургом и зависит от времени перфорации, локализации отверстия, наличия или отсутствия разли­того перитонита.

Акушерская тактика. Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально. При сроке беременности до 12 недель целесообразно ее прервать. При более поздних сроках необходимо проводить сохраняющую терапию. При доношен­ной беременности родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям. При необходимости после кесарева сечения производят экстирпацию матки с трубами и дрениро­вание брюшной полости.

источник

Аппендицит и перитонит являются самыми встречаемыми расстройствами органов брюшной полости. По уровню опасности для пациента, они — не одинаковы, но в обоих случаях необходимо хирургическое вмешательство.

Аппендицит является воспалением аппендикса, а вот перитонит — воспалением брюшины, мембраны, которая окружает все органы брюшной полости.

Чаще всего данное заболевание затрагивает детей и молодых людей. Не всегда удаётся понять истинные причины аппендицита. В некоторых случаях, причиной воспаления аппендикса является непроходимость аппендикса из-за накопления фекальных масс.

Аппендикс является маленьким органом, похожим на цилиндр длиною в 7 — 8 см и диаметром в 4 — 8 мм. Он находятся в зоне соединения прямой кишки с толстой кишкой.

Роль данного органа в организме — очень маленькая и организм прекрасно может обходиться без него.

В результате воспаления аппендикса, для больного характерны такие признаки заболевания:

• боль в правой нижней части живота;
• тошнота или даже рвота;
• умеренная лихорадка (38,0 — 38,5 о С);
• низкая проходимость кишечника;
• во время пальпации больного участка, брюшная стенка спонтанно сокращается.

Иногда труднее поставить диагноз аппендицита из-за необычного положения аппендикса (например, под печенью или в очень низкой зоне брюшной полости).

Как правило, аппендицит является простым воспалением слизистой оболочки аппендикса. Но бывают случаи, когда данная болезнь протекает с появлением гноя. Такие случаи являются очень опасными, из-за возможных осложнений, возникающих при разрыве больного аппендикса. Таким образом, гной проникает брюшину, провоцируя её воспаление (перитонит).

В наши дни, есть очень надежный метод лечения аппендицита. Для этого делается операция (аппендэктомия). Делается такое хирургическое вмешательство под общим наркозом.

В последние годы набирает популярность другой метод лечения данной болезни — целиоскопия. Данный вид операции делается при помощи специального инструмента освещения и камеры (эндоскопа), который внедряется в брюшную полость. Во время данной операции делается маленький надрез, от которого останется маленький шрам.

В ситуации, когда добраться до аппендикса труднее, то только тогда надрез делается больше.

В основном, госпитализация в случае аппендицита — кратковременное (2 — 6 дней), а выздоравливание проходит очень быстро.

Не существуют определенных сроков полного восстановления после аппендицита. Как правило, боли в области шрама должны остановиться после 7 дней от возвращения домой с больницы.

Усталость в результате хирургического вмешательства исчезнет постепенно.

Во время выздоравливания, категорически противопоказано весь день лежать, потому что существует риск возникновения тромбофлебита.

После 3 недель от операции, рекомендуется начать какую-нибудь сидячую работу. Если восстановление после операции протекает без проблем, то после 2 — 3 месяцев от хирургического вмешательства можно заниматься спортом и более тяжелым физическим трудом.

Перитонит является воспалением брюшины. Часто данное заболевание появляется в результате осложнения другой болезни — аппендицита.

Перитонит появляется из-за воспаления одного из органов брюшной полости, чаще всего по причине аппендицита.

Как правило, заболевание прогрессирует внезапно.

Могут возникнуть в результате двух ситуации:

• воспаление висцеральной паренхимы, откуда бактерии перемещаются к брюшины;
• перфорация кишечника, откуда его содержимое попадает в брюшину.

Перитонит может затронуть всё брюшную полость, а иногда только определенную её часть.

Известны и случаи хронического перитонита. Обычно, данная форма болезни имеет туберкулёзное происхождение.

Главными признаками перитонита являются:

Нередко, у больного замечаются и такие симптомы:

В некоторых случаях, у пациента замечается ускоренный пульс.

Брюшная стенка становится твердой и болезненной.

В случае локального перитонита, ощущение боли может отличаться от органа к органу (например, при осложнениях аппендицита — боль чувствуется в правой нижней части живота).

Когда речь идёт о данном заболевании, даже не думайте о консервативном лечении, тем более о альтернативной медицине.

Лечение перитонита исключительно оперативное!

При остром перитоните, пациента следует срочно госпитализировать в хирургическое отделение.

Больному назначается перфузия для того чтобы компенсировать потери жидкостей из организма.

Лечение перитонита состоит из двух частей:

• устранение причины перитонита (устранение аппендикса, зашивание прободной язвы желудка итд.);
• очищение и дренирование брюшной полости, для устранения крови или гноя.

Для того чтобы лечение было полным, пациенту также назначаются антибиотики.

Госпитализация при перитоните длится от 8 до 15 дней, но может длиться и до нескольких недель в более сложных случаях.

Лечение локального перитонита не отличается от вышеуказанного исцеления, но повреждения ответственные за воспаление брюшной полости могут быть вылечены труднее (иногда за несколько месяцев).

Иногда очень сложно диагностировать такие заболевания как аппендицит или перитонит. Известно много случаев когда у пациента не замечаются характерные симптомы данных болезней.

В результате неправильной диагностики перитонита или аппендицита существуют такие риски:

В таких ситуациях, медицинская практика базируется на опыт и знания врача.

Если существуют сомнения касающееся диагноза, то пациент остаётся под наблюдением врачей в хирургическом отделении, пока не выяснится реальная болезнь больного.

Ганглий — это тонкостенная киста, в которой содержится тягучая желеобразная жидкость, удаление которой производится с…

Основным заболеванием мочевого пузыря является цистит, т. е. воспаление слизистой оболочки. Цистит нередко сопровождает другие…

Это нарушение является воспалением челюстной лунки. Причины альвеолита Причинами данного расстройства могут быть: вторичное инфицирование…

Пародонтоз является поражением пародонта, характеризующейся дистрофической природой. Причины пародонтоза Основными причинами болезни могут быть: атеросклероз;…

Причины пульпита Пульпитом чаще всего можно заболеть в результате: проникновения инфекции в появившуюся полость больного…

Рак печени обычно диагностируется поздно. Симптомы его неспецифичны: тяжесть в области печени, увеличение печени. Иногда…

источник

Симптом Ровзинга. Если врач совершает толчкообразные надавливания на нижний левый квадрат живота, пациент ощущает боль. Это происходит из-за «миграции» газообразного содержимого из одной части толстого кишечника в другую.

Симптом Воскресенского. При пальпации врач перемещает руку от подложечной области вниз и вправо. Эти действия приводят к появлению у пациента боли с правой стороны.

Симптом Образцова. В горизонтальном положении (лежа на спине) человек выпрямляет ноги и поднимает одну из них – правую. При выполнении данного действия боль нарастает.

Симптом Бартомье-Михельсона. Пациент ложится на левый бок. При надавливании на зону проекции слепой кишки болезненные ощущения усиливаются.

Симптом Кохера–Волковича — смещение болей спустя 2–3 ч от начала заболевания с подложечной области в правую подвздошную.

Симптом Щеткина–Блюмберга — медленно и осторожно плашмя пальцами надавливают на переднюю брюшную стенку, а через 3–5 с быстро отнимают руку. Этим движением вызывается сотрясение брюшной стенки, и при наличии воспаления брюшины больной испытывает резкую боль.

Симптом Хедри–Раздольского — при перкуссии передней брюшной стенки возникает резкая боль в правом нижнем квадранте живота (очаг воспаления брюшины).

Симптом Ортнера–Ситковского–Отта — поворот больного со спины на левый бок вызывает усиление боли в правой подвздошной области, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины.

Симптом Заттлера — больной сидя поднимает выпрямленную правую ногу. При остром аппендиците появляются боли в илеоцекальной области.

Симптом Доннелли — больной находится в положении лежа на спине, ноги подтянуты к животу. При разгибании правой ноги во время глубокой пальпации илеоцекальной области отмечается усиление боли. Признак ретроцекального аппендицита.

Симптом Крымова — усиление болей в правой подвздошной области при введении пальца в наружное отверстие правого пахового канала.

Симптом Бриттена — пальпация илеоцекальной области вызывает ретракцию правого яичка.

Симптом Ларока — у мужчин при остром аппендиците отмечается резкое сокращение m. cremaster, в связи с чем правое, а иногда и оба яичка подтягиваются вверх.

Симптом Хорна — при натяжении правого семенного канатика боль усиливается в илеоцекальном углу.

Симптом Коупа — проба на болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. В положении лежа на спине больной сгибает правую ногу в колене и ротирует бедро кнаружи. При этом боль ощущается в глубине таза справа.

Симптом Вахенгейма–Редера — при расположении отростка в малом тазу при пальцевом исследовании прямой кишки появляется резкая боль в илеоцекальной области.

Симптом Икрамова — надавливание на бедренную артерию приводит к усилению болей в правой области.

Симптом Михельсона — при остром аппендиците у беременных отмечается усиление болей в правой половине живота в положении больной на правом боку вследствие давления матки на воспаленный очаг.

Симптом Промптова — дифференциально-диагностический признак острого аднексита. Симптом считается положительным, когда появляется резкая болезненность матки при отодвигании ее кверху пальцами, введенными во влагалище или прямую кишку. При остром аппендиците симптом, как правило, отрицательный.

Симптом Жендринского, применяемый для отличия острого аппендицита от острого аднексита, заключается в том, что в положении больной на спине пальцем нажимают на живот в точке Кюммеля и, не отнимая пальца, просят больную сесть. Усиление болей свидетельствует об остром аппендиците, уменьшение — об остром аднексите.

Симптом Яуре–Розанова — отмечается болезненность при надавливании пальцем в области правого поясничного (петитова) треугольника. Признак ретроцекального аппендицита.

Симптом Габая — при надавливании пальцами и затем быстром их отнимании боль в области правого поясничного треугольника усиливается. Признак ретроцекального аппендицита.

Симптом Аарона — характеризуется болью или чувством растяжения в эпигастральной области при надавливании в точке Мак-Бурнея.

Симптом Краснобаева — резкое напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации.

Симптом Кушниренко (симптом «кашля») — при кашле больной указывает точку болевой реакции.

Симптом Московского — расширение зрачка правого глаза говорит о наличии острого аппендицита.

Точка Мак-Бурнея — граница между средней и наружной третью linea spinoumbilicalis.

Точка Ланца — граница между наружной и средней третью linea bispinalis (I. biiliaca).

Точка Кюммеля — кнаружи вправо и на 2 см ниже пупка.

Точка Манроу — место пересечения linea spinoumbilicalis с наружным краем правой прямой мышцы живота.

источник

Аппендицит – состояние больного, требующее незамедлительного лечения из-за возможных осложнений и быстрого прогрессирования. Заболевание само по себе не страшно для жизни пациента, угрозу представляют осложнения, особенно перитонит. Аппендицит с перитонитом требует срочного хирургического вмешательства. Заболевание становится не просто осложнением, а угрозой жизни из-за воспаления полости брюшины. При затягивании пациент может умереть. Каковы признаки развития перитонита и последствия, как проходит послеоперационный период – описано в статье.

При развитии перитонита симптомы очень похожи на острый аппендицит. Самый важный признак – нестерпимое чувство боли и жжения в животе в области пупка, под правой стороной рёбер, как при аппендиците. Помимо основного, следует знать и сопутствующие симптомы:

• Пациент теряет аппетит.
• Появляется расстройство кишечника.
• Возможно нарушение в мочеиспускании.
• Гипертермия.
• Живот вздут от скопившихся газов.
• Сердечное недомогание.

Часто присутствует позыв к тошноте и рвоте. Следует обратить внимание на цвет рвотных масс. Они имеют зеленоватый отлив, постепенно возможно добавление кровяных сгустков. При наличии указанных симптомов у пациента требуется срочно вызвать врача или скорую помощь. В противном случае пациенту грозит скорая смерть.

Заболевание подразделяется на виды по степени тяжести заболевания. Выделяются стадии:

Кроме того, патологический процесс может быть как разлитым, так и местным. Разлитая форма болезни представляет наибольшую опасность для жизни. Так как инфекция распространяется по всей полости брюшины, абсолютно все органы подвергаются заражению, сбиваются с работы. Ситуация очень опасна для жизни. Когда перитонит местный, ситуация более стабильна, состояние больного некоторое время остается удовлетворительным, инфицирование сохраняется локализовано, без полного проникновения в брюшину.

Кроме того, перитонит классифицируют по типу жидкости, скапливающейся в брюшине. Классификация подразумевает такие типы, как:

Самым опасным считается гнойный перитонит. Он сопровождается частой обильной рвотой. В начальной стадии в содержании рвотной массы можно разглядеть содержимое желудка, но постепенно там появляются и частицы из кишечника, и даже каловые массы.

Есть ещё несколько видов заболевания. Но, кроме видов, различают и фазы болезни:

• Реактивная – продолжается в течение суток после начала боли. Постепенно боль усиливается, отмечается гипертермия, начинает беспокоить тошнота и рвота.
• Токсическая – продолжается 2-3 дня. Отличается тем, что организм начинает заражаться токсинами через кровь. Пациента мучает бесконечная рвота, наступает обезвоживание. Может сильно понизиться давление.
• Терминальная – отмирают нервные окончания в органах полости брюшины, в связи с чем больной чувствует временное облегчение от боли. Но при этом пациент находится в крайне тяжёлом состоянии, не реагирует на внешние раздражители, речь, прикосновения.

Врачи выделяют ещё и стадии:

1. Заболевание в стадии начальной, когда нет признаков заражения крови.
2. Следующая стадия, при которой наблюдается заражение крови в области органов брюшины.
3. Далее идёт стадия тяжёлого заражения, при которой в органах брюшины развиваются гнойные очаги.
4. Последняя стадия – стадия септического шока, при которой развивается недостаточность органов брюшной полости.

Независимо от стадии или фазы развития заболевания, перитонит крайне опасен, развивается стремительно и требует экстренной помощи пациенту!

Заболевание может быть диагностировано только врачом. Невозможно поставить подобный диагноз самостоятельно либо довериться близкому человеку. Изначально пациент должен быть осмотрен, после чего для подтверждения или снятия диагноза нужно сделать:

• Анализы крови и мочи.
• Обследование при помощи УЗИ внутренних органов.
• Диагностику при помощи МРТ или рентген аппаратуры.

При анализе крови и мочи определяется воспалительный процесс, а увидеть перитонит можно при проведении исследования ультразвуком. При этом врач сможет оценить состояние органов, расположенных в брюшине.

В крайне редких случаях прибегают к лапароскопии. Возможна пункция брюшной полости. Но самый эффективный способ рассмотреть состояние полости брюшины – УЗИ.

Сложно диагностировать болезнь у детей – вследствие их возраста – и у беременных женщин, так как увеличенная матка смещает все органы в брюшине. Боль и дискомфорт ощущаются иначе и не в том месте, где располагается воспаление обычно. Но при использовании УЗИ болезнь определяется безошибочно.

При поступлении пациента на ранней стадии болезни возможно применение антибиотиков для уничтожения части бактериальной среды и уменьшения очагов инфекции. Но при развитии перитонита показана экстренная операция, удаление червеобразного отростка, промывание брюшной полости, после чего устанавливается дренаж для свободного оттока жидкости из живота.

Трубки остаются на некоторое время в полости живота пациента для оттока гноя, который продолжает образовываться в брюшине некоторое время. Оперативное проникновение при перитоните проводится при помощи разреза на животе. Лапароскопия не применяется и считается опасной.

Важной составляющей лечения после острого аппендицита с перитонитом является соблюдение диеты. При несоблюдении условия щадящего питания на индивидуальных условиях возможно развитие осложнений уже после удаления воспалённого органа. Питание подбирается индивидуально к пациенту, но общие рекомендации есть для всех.

В первые сутки после удаления разрешены слабый чай и кисель.

На второй и третий день после операции допускаются:

• Картошка в виде пюре.
• Отварной рис.
• Нежирные бульоны на мясе, ни в коем случае не на кости.
• Кисломолочные йогурты.

Через 3 суток, при удовлетворительном самочувствии, можно дополнить рацион:

• Белым мясом (курица или рыба).
• Яблоками в печеном виде.
• Кашами на воде.

Обязательно следить за поступлением достаточного количества жидкости после перитонита для восполнения потери при острой стадии болезни и для благополучного заживления мест разрезов в ходе операции.

Запрещено употреблять после аппендицита с перитонитом:

• Острую, солёную, копчёную пищу.
• Соусы и майонезы.
• Жирные виды мяса и колбасы.
• Консервы всех видов.
• Выпечку и кондитерские изделия.
• Алкогольные напитки и газированные.

Помимо антибиотиков, диеты важно введение в организм витаминов для поддержания иммунной системы и жизненных сил пациента.

При заболевании важно оперативно среагировать и обратиться за помощью к врачам. При малейшем замедлении и несвоевременном лечении возможно осложнение и неприятные последствия для пациента. Самыми серьёзными считаются:

1. Заражение крови.
2. Гангрена части кишечника.
3. Образование спаечного процесса.
4. Энцефалопатия печени.

Развитие перитонита при остром аппендиците – не самостоятельное заболевание, а вид осложнения. Поэтому профилактики перитонита как таковой нет. Важно следовать общим правилам сохранения здоровья, а при наличии опасной симптоматики обращаться за помощью, не затягивая. При несвоевременном лечении острого аппендицита развивается перитонит, а при промедлении в случае его прогрессирования возникает угроза не только здоровью, но и жизни пациента!

Главное в профилактике заболевания – поддержание организма и иммунитета на высоком уровне. Для этого важно соблюдать распорядок дня, чередования сна и бодрствования, придерживаться основ здорового питания. В осенний и весенний периоды, когда организм нуждается в поддержке, стоит принимать курс поливитаминов. Физическое состояние тоже требует режима и регулярности. Посильные физические нагрузки, прогулки, активность, посещение фитнес-зала – всё это значительно улучшит здоровье и сохранит активность и бодрость на долгие годы.

источник

Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

ТЕМА: СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА»: ОСТРЫЙ АППЕДИЦИТ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.

2. Особенности исследования пациента с подозрением на «острый живот».

3. Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «Острый живот».

4. Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

Понятие «острый живот».

Острый живот — это симптомокомплекс, вызванный раздражением или воспалением брюшины.

Причины: травматическое повреждение органов, острый воспалительный процесс, прободение полого органа, воспаление брюшины.

1. Острые воспалительные процессы в червеобразном отростке, желчном пузыре, поджелудочной железе.

2. Перфорации полого органа.

3. Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство (например, разрыв маточной трубы при трубной беременности или травматические разрывы селезенки и др.).

4. Непроходимость кишечника.

5. Острые нарушения кровообращения, приводящие к инфаркту кишки.

6. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника и др.).

Клиническая симптоматика. Ведущим симптомом является боль, локализованная или распространяющаяся по всему животу, как правило, усиливающаяся при движениях. При обширных и тяжелых поражениях, обусловивших возникновение «острого живота», например травматических разрывах органов брюшной полости, болевой синдром резко выражен и может сопровождаться развитием шока.

Рвота может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва.

Задержка стула и газов связана с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците с тазовым расположением отростка). Важным симптомом является изменение характера кала.

Лечебная тактика.

Характер лечебных мероприятий зависит, прежде всего, от основного заболевания. До постановки окончательного диагноза, решения вопроса о необходимости экстренной операции запрещен прием жидкости и пищи, следует воздержаться от применения анальгезирующих, снотворных средств, слабительных средств, клизм.

При некоторых воспалительных процессах, не угрожающих развитием перитонита, проводят комплексное консервативное лечение, однако в большинстве случаев О. ж. (перитонит, перфорация полых органов, механическая непроходимость кишечника и др.) необходимо экстренное оперативное вмешательство.

Особенности исследования пациента с подозрением на «Острый живот».

Общеклинический анализ крови: повышение количества лейкоцитов свидетельствует о воспалении; низкое гематокритное число предполагает наличие острой кровопотери; повышение концентрации сывороточной амилазы и липазы специфично для острого панкреатита; повышение концентрации печеночных ферментов свидетельствует о наличии заболеваний печени или желчевыводящей системы.

Признаки пиурии в общем анализе мочи свидетельствуют о наличии инфекции мочевыводящих путей, однако пиурия может наблюдаться и при нефролитиазе.

Биохимический анализ крови.

Тест на наличие беременности у всех женщин детородного возраста.

Исследование кала на скрытую кровь.

ЭКГ выполняют у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда.

Обзорная рентгенография органов брюшной

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

Компьютерная томография брюшной полости

Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «Острый живот».

При подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Запрещается введение анальгетических средств, которые могут способствовать мнимому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику.

Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

Аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка — самое распространенное острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.

1) аллергический компонент — пищевая аллергия, глистная инвазия;

2) болезни желудка, кишечника, желчного пузыря;

3) инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни.

1) простой (катаральный) аппендицит;

2) деструктивный аппендицит:

б) гангренозная форма (без перфорации отростка; с перфорацией отростка).

Клиника. Заболевание начинается остро. В начале, появляются симптомы, характерны для многих острых заболеваний органов брюшной полости:

— острая боль в эпигастрии или по всему животу, реже в правой подвздошной области;

— живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;

По мере нарастания процесса становятся характерны такие симптомы, как:

— остро возникшая боль в животе переместилась в правую подвздошную область;

— умеренная тахикардия до 90-100 ударов в минуту;

— живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;

— характерные положительные симптомы:

1) симптом Щеткина-Блюмберга – при медленном надавливании брюшной стенки и быстром отнятии – резкая болезненность;

2) симптом Воскресенского – усиление болей в правой подвздошной области при скользящей пальпации (симптом «рубашки»);

3) симптом Бартомье – пальпация на левом боку вызывает более резкую болезненность;

4) симптом Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок

5) симптом Розвинга – при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области — боль в правой и др.;

— температура тела субфебрильная;

— в крови умеренный лейкоцитоз (9-12 тыс.) без сдвига формулы влево.

Когда воспалительные изменения выходят за пределы отростка, терминальный период, появляются:

— упорно держащаяся или нарастающая боль в правой половине живота, либо стихание, либо внезапное усиление боли;

— тахикардия (100 ударов в минуту и чаще);

— резкая болезненность и напряженность мышц брюшной стенки в правой половине живота — главный перитонеальный симптом;

— перистальтика резко угнетена или отсутствует;

— напряжение и резкая болезненность тазовой брюшины;

— температура тела 38 °С и выше;

— в крови гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Лечение: оперативное. Постельный режим, антибиотики, холод на живот.

Чаще других заболеваний аппендицит осложняется перитонитом.

Перитонит — острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов и систем организма. Под термином «перитонит» понимают острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой.

По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость различают:

1) первичные перитониты — микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Встречаются редко;

2) вторичные перитониты — обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно измененных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов. Встречаются в подавляющем большинстве случаев.

По характеру клинического течения различают:

1) острый перитонит — наиболее частая форма;

По этиологическому фактору:

1) перитониты, вызванные микрофлорой желудочно-кишечного тракта — кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, анаэробами и др. При этом из перитонеального экссудата высевают смешанную микрофлору;

2) перитониты, вызванные микофлорой, не имеющей отношения к желудочно-кишечному тракту, — гонококками, пневмококками и др. При этом высевается монокультура;

3) асептические (абактериальные) перитониты, вызванные попаданием в брюшную полость различных агрессивных агентов неинфекционного происхождения — крови, мочи, желчи, панкреатического сока.

По характеру выпота в брюшной полости:

По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины:

1) отграниченный перитонит (абсцесс) — четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто встречаются периаппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные и тазовые абсцессы;

2) диффузный разлитой перитонит — поражает большую или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению:

а) местный диффузный перитонит — локализован в непосредственной близости от источника инфекции и занимает только одну анатомическую область живота;

б) распространенный диффузный перитонит — занимает несколько анатомических областей живота;

в) общий перитонит — поражение всей брюшины;

В хирургической практике чаще всего встречается разлитой острый гнойный перитонит.

В клинике различают 3 стадии:

— реактивная. В первые часы от начала заболевания преобладает болевой синдром. Наблюдаются тошнота, задержка стула и газов. Брюшная стенка становится напряженной, появляются симптомы раздражения брюшины, тахикардия, повышение температуры. Язык становится сухим. Нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево;

— токсическая, 2-3 дни заболевания. Состояние ухудшается, больной беспокоен, появляются одышка, заостряются черты лица, язык сухой. Появляются признаки пареза кишечника — живот вздут, напряжение брюшной стенки выражено меньше, сохраняются симптомы раздражения брюшины, перестает прослушиваться перистальтика кишечника, наблюдается задержка стула, газов. Рвота усиливается, и рвотные массы приобретают кофейный оттенок. Нарастает лейкоцитоз с резким нейрофильным сдвигом и появлением иных форм. Интоксикация приводит к нарушению функций других органов и в первую очередь к явлению печеночно-почечной недостаточности. Нарастают нарушения электролитного и белкового обмена, усиливается ацидоз. Диурез понижается, в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты;

— терминальная. Может протекать различно. В результате лечения к 3-6 дню с момента заболевания наступает отграничение воспалительного процесса с уменьшением интоксикации и улучшением состояния больного.

При прогрессировании процесса на 4-5 день, а иногда и раньше, наступает мнимое улучшение состояния больного. Боли в животе уменьшаются, однако объективные показания свидетельствуют о тяжелой интоксикации. Черты лица заострены, глаза западают, страдальческое лицо, неподвижное положение тела, частая рвота или срыгивание зеленоватой или коричневатой жидкостью. Живот вздут, мягкий, язык сухой, обложен налетом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. Смерть наступает на 4-7 сутки.

Общие принципы лечения перитонита:

2) санация брюшной полости;

3) адекватное дренирование брюшной полости;

4) адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей;

5) коррекция раствором Рингера, 5%-ным раствором глюкозы;

6) проведение детоксикации путем форсированного диуреза.

7) использование гемо-, плазмо- и лимфосорбции.

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся некрозом паренхима железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу.

Причины: заболевания желчных путей, желудка, печени, 12-перстной кишки, алкоголь, нарушение кровообращение в поджелудочной железе, нарушение обмена веществ, избыточное питание, травмы живота, отравления. Болеют в основном женщины.

Заболевание начинается внезапно после обильного приема жирной и белковой пищи с алкоголем. Больного беспокоят сильные боли в области эпигастрия опоясывающего характера.

Рвота непрерывная с горечью (желчь).

Попытка принять глоток воды в перерыве между приступами вновь вызывает длительный мучительный приступ рвоты.

Из других менее характерных признаков острого панкреатита отмечаются сухость во рту, язык обложен белым налетом, отрыжка горечью и воздухом, икота.

При осмотре отмечается бледность кожных покровов, цианоз слизистых, повышенная влажность кожного покрова, частый нитевидный пульс, незначительное снижение АД.

При осмотре живота отмечается вздутие в надчревной области, отсутствие перистальтики, при пальпации резкая болезненность в надчревной области, напряжение передней брюшной стенки.

Положительные симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона.

Из лабораторных методов исследования наибольшее значение имеет определение альфа-амилазы в моче и сахара в крови. Показатели этих ферментов резко возрастают. В общем анализе крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Рентгенологически обнаруживают газ в поперечной ободочной кишке. УЗИ уплотненной железы.

Вначале проводят консервативное лечение: покой, холод на эпигастральную область, голод на 5-6 дней, антибиотики в/в введение глюкозо-новокаиновой смеси, глюкозы, контрикала, платифиллина, но-шпа, при гнойных формах панкреатита — оперативное лечение.

Холецистит — острое воспаление желчного пузыря, занимает второе место по частоте встречаемости после острого аппендицита и является одним из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита.

Основные причины развития заболевания — наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи.

Существует следующая классификация острого холецистита:

а) с перфорацией желчного пузыря;

б) без перфорации желчного пузыря.

Флегмонозный холецистит. Боли интенсивнее, чем при катаральном холецистите, увеличиваются при дыхании, кашле, перемене положения тела; тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного. Температура тела фебрильная, тахикардия до 110-120 ударов в минуту. За счет пареза кишечника живот несколько вздут. Правая половина брюшной стенки в дыхании не участвует. Пальпаторно определяются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение мышц правой половины брюшной стенки. Нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина, Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Гангренозный холецистит, как правило, является продолжением флегмонозной стадии воспаления желчного пузыря. Среди клинических проявлений на первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого перитонита (особенного при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозный холецистит чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела фебрильная. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны.

В анализах: высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия и цилиндрурия. У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что в значительной мере затрудняет диагностику.

Согласно современным представлениям острый катаральный холецистит подлежит консервативному лечению.

При остром деструктивном холецистите, осложненном перитонитом, показана вынужденная экстренная операция в ближайшие часы.

Основное хирургическое вмешательство, выполняемое при остром холецистите, — холецистэктомия — удаление желчного пузыря как основного очага воспаления и места образования камней. В редких случаях применяют паллиативную операцию — холецистостомию с удалением камней и инфицированного содержимого.

2. Особенности исследования пациента с подозрением на «острый живот».

3. Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «острый живот».

4. Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

Зарянская В. Г., Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии. Ростов-На-Дону, Изд.: ФЕНИКС, 2009.

источник